Baleseti sérültek rehabilitációja Dr. Dénes Zoltán egyetemi docens Osztályvezető főorvos OORI Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztálya
Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet
Semmelweis Egyetem Rehabilitációs Tanszéki Csoport
SE Traumatológia tantárgy 2011. 05. . SE
Orvosi tevékenységünk
Prevenció (primer, szekunder) Gyógyítás (diagnosztika és kezelések) Rehabilitáció Palliáció (hospice)
European definition of the medical act “The medical act encompasses all the professional actions, e.g. scientific, teaching, training and educational, organisational, clinical and medico-technical steps, performed to promote health and functioning,
prevent diseases • provide diagnostic or therapeutic and • rehabilitative care •
to patients, individuals, groups or communities in the framework of the respect of ethical and deontological values. It is the responsibility of, and must always be performed by a registered medical doctor/physician or under his or her direct supervision and/or prescription.” •
European Union of Medical Specialities website www.uems.net
Orvostanhallgatók rehabilitációs képzése (International Federation of Physical Medicine and Rehabilitation)
Célkitűzés: biztosítani, hogy minden orvostanhallgató ismerje: •
mi a fogyatékosság és hogyan alakul ki?
•
melyek a fogyatékosság társadalmi következményei?
•
milyen beavatkozás lehetséges?
Physical Medicine and Rehabilitation (PMR)
Az Egyesült Államokban Dr. Krusen 1936-ban a Mayo Klinikán hozott létre fizioterápiás osztályt
II. Világháború rehabilitációra
Az American Medical Association (AMA) 1947-ben fogadta be a Physical Medicine and Rehabilitation-t egységes szakmaként
során,
fogyatékos
emberek
tömegei
szorultak
Physical and Rehabilitation Medicine (PRM)
Európában a rehabilitációs szakma országonként a különböző hagyományokon alapulva fejlődött
Az egységes szakmai alapelvek
European Union of Medical Specialities (UEMS)
Physical and Rehabilitation Medicine www.euro-prm.org
A rehabilitációs medicina (PRM) • • • •
• •
Önálló, szemléletében egységes, interdiszciplináris klinikai szakterület Tevékenysége az egészségkárosodás miatt fogyatékos személyek funkcióképességének optimalizálására irányul A rehabilitáció elveinek alkalmazása a klinikum minden területén kívánatos A képességek optimalizálása a környezettel való kölcsönhatás figyelembevételével, specifikus módszerek alkalmazásával, multiprofesszionális team munka formájában történik Kórháztól a lakóhely közeli ellátásig az ellátórendszer minden szintjén hozzáférhető Szubspecialitások területén is szolgáltatható
Rehabilitáció Rehabilitáción azt a szervezett segítséget értjük, amit a társadalom nyújt a fogyatékos embernek, hogy megmaradt képességeivel ismét elfoglalhassa helyét a közösségben A rehabilitáció - orvosi - nevelési - foglalkozási - szociális intézkedések tervszerű, együttes és összehangolt az egyénre szabott alkalmazása amiben a fogyatékos ember tevőleges részvétele nélkülözhetetlen
2007 Barcelona
1998. évi XXVI. törvény a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról
A fogyatékos emberek a társadalom egyenlő méltóságú, egyenrangú tagjai, akik a mindenkit megillető jogokkal és lehetőségekkel csak jelentős nehézségek árán vagy egyáltalán nem képesek élni. A fogyatékos emberek hátrányainak enyhítése, esélyegyenlőségük megalapozása, illetve a társadalom szemléletmódjának alakítása érdekében az Országgyűlés összhangban az Alkotmánnyal és a nemzetközi jog által általánosan elismert szabályaival - a következő törvényt alkotja: I. Fejezet ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK A törvény célja 1. § E törvény célja a fogyatékos személyek jogainak, a jogok érvényesítési eszközeinek meghatározása, továbbá a fogyatékos személyek számára nyújtandó komplex rehabilitáció szabályozása, és mindezek eredményeként a fogyatékos személyek esélyegyenlőségének, önálló életvitelének és a társadalmi életben való aktív részvételének biztosítása.
III. Fejezet AZ ESÉLYEGYENLŐSÍTÉS CÉLTERÜLETEI Egészségügy 12. § (1) A fogyaté fogyatékos szemé személy egé egészsé szségügyi ellá ellátása sorá során - az 1997. évi CLIV. tö törvé rvénnyel összhangban - figyelemmel kell lenni a fogyaté fogyatékossá kosságából adó adódó szü szüksé kségleteire. (2) A fogyaté fogyatékos szemé személy szá számára biztosí biztosítani kell - a fogyaté fogyatékossá kosságával összefü sszefüggé ggésben - az állapota javí javításához, az állapotromlá llapotromlása megelő megelőzéséhez szü szüksé kséges rendszeres és haté hatékony egé egészsé szségügyi ellá ellátást. A fogyaté fogyatékos szemé személyeket ellá ellátók speciá speciális ké képzé pzésének és tová továbbké bbképzé pzésének lehető lehetőségét biztosí biztosítani kell. (3) A fogyaté fogyatékos szemé személy egé egészsé szségügyi ellá ellátása sorá során tö törekedni kell arra, hogy az ellá ellátás segí segítse elő elő a rehabilitá rehabilitáció cióját, tá társadalmi beilleszkedé beilleszkedését, tová továbbá bbá, hogy ne erő erősítse a betegsé betegségtudatá gtudatát.
Oktatás, képzés 13. § (1) A fogyaté fogyatékos szemé személynek joga, hogy állapotá llapotának megfelelő megfelelően és életkorá letkorától fü függő ggően korai fejleszté fejlesztésben és gondozá gondozásban, óvodai nevelé nevelésben, iskolai nevelé nevelésben és oktatá oktatásban, fejlesztő fejlesztő felké felkészí szítésben vegyen ré részt a kö közoktatá zoktatásró sról szó szóló törvé rvényben meghatá meghatározottak szerint. (2) Abban az esetben, ha az - az e cé célra lé létrehozott szaké szakértő rtői és rehabilitá rehabilitáció ciós bizottsá bizottság szaké szakértő rtői vé vélemé leményé nyében foglaltak szerint - a fogyaté fogyatékos szemé személy ké képessé pességeinek kibontakoztatá kibontakoztatása cé céljá ljából elő előnyö nyös, a fogyaté fogyatékos szemé személy az óvodai nevelé nevelésben és oktatá oktatásban a tö többi gyermekkel, tanuló tanulóval együ együtt - azonos óvodai csoportban, illetve iskolai osztá osztályban - vesz ré részt. 14. § A fogyaté fogyatékos szemé személy óvodai nevelé nevelését, iskolai nevelé nevelését és oktatá oktatását ellá ellátó óvodá vodát és iskolá iskolát a szü szülő választja ki a szaké szakértő rtői és rehabilitá rehabilitáció ciós bizottsá bizottság vé vélemé leménye alapjá alapján.
Foglalkoztatás 15. § (1) A fogyaté fogyatékos szemé személy lehető lehetőség szerint integrá integrált, ennek hiá hiányá nyában vé védett foglalkoztatá foglalkoztatásra jogosult. (2) A foglalkoztatá foglalkoztatást biztosí biztosító munká munkáltató ltató köteles biztosí biztosítani a munkavé munkavégzé gzéshez szü szüksé kséges mé mérté rtékben a munkahelyi kö környezet, így kü különösen a munkaeszkö munkaeszközök, berendezé berendezések megfelelő megfelelő átalakí talakítását. Az átalakí talakítással kapcsolatos kö költsé ltségek fedezé fedezésére a kö központi kö költsé ltségveté gvetésbő sből támogatá mogatás igé igényelhető nyelhető. 16. § Ha a fogyaté fogyatékos szemé személy foglalkoztatá foglalkoztatása az integrá integrált foglalkoztatá foglalkoztatás kereté keretében nem megvaló megvalósítható tható, úgy szá számára speciá speciális munkahelyek működteté dtetésével a munká munkához való való jogá jogát lehető lehetőség szerint biztosí biztosítani kell. A vé védett munkahelyet a kö központi kö költsé ltségveté gvetés normatí normatív támogatá mogatásban ré részesí szesíti.
Lakóhely 17. § A fogyaté fogyatékos szemé személynek joga van a fogyaté fogyatékossá kosságának, szemé személyes kö körülmé lményeinek megfelelő megfelelő - csalá családi, lakó lakóotthoni, inté intézmé zményi lakhatá lakhatási forma megvá megválasztá lasztásához.
Kultúra, sport 18. § (1) A fogyaté fogyatékos szemé személy szá számára lehető lehetővé kell tenni a mű művelő velődési, kulturá kulturális, sportsport- és má más kö közössé sségi cé célú létesí tesítmé tmények lá látogatá togatását. (2) A fogyaté fogyatékos szemé személy szá számára - sportolá sportolási lehető lehetőségeinek megteremté megteremtéséhez - a sportolá sportolási cé célú, szabadidő szabadidős inté intézmé zmények haszná használatá latát hozzá hozzáférhető rhetővé kell tenni. (3) A fogyaté fogyatékos szabadidő szabadidő- és tö tömegsportjá megsportját a Wesselé Wesselényi Mikló Miklós Nemzeti Ifjú Ifjúsági és Szabadidő Szabadidősport Kö Közalapí zalapítvá tvány, versenyverseny- és élsportjá lsportját a Gerevich Aladá Aladár Nemzeti Sport Kö Közalapí zalapítvá tvány tá támogatja.
IV. Fejezet A REHABILITÁCIÓ
A rehabilitációhoz való jog 19. § A fogyatékos személynek joga van a rehabilitációra. E jog érvényesítését rehabilitációs szolgáltatások, ellátások biztosítják.
20. § A Kormá Kormány a 21. §-ban megjelö megjelölt állami feladat ellá ellátására kö közalapí zalapítvá tványt hoz lé létre. A közalapí zalapítvá tványnak tö törvé rvény vagy kormá kormányrendelet tová további feladatokat állapí llapíthat meg.
A rehabilitációs szolgáltatás, ellátás
21. § A kö közalapí zalapítvá tvány a fogyaté fogyatékos szemé személyek rehabilitá rehabilitáció ciójának megvaló megvalósulá sulása érdeké rdekében az alá alábbi szolgá szolgáltatá ltatásokat nyú nyújtja: a) a fogyaté fogyatékos szemé személy meglé meglévő, illetve fejleszthető fejleszthető képessé pességeinek megfelelő megfelelő programtervezetek kidolgozá kidolgozásához olyan szempontrendszer kiadá kiadása, amely magá magában foglalja a rehabilitá rehabilitáció ciós folyamat sorá során elé elért ké képessé pességfejlő gfejlődés rendszeres felmé felmérését, és lehető lehetővé teszi a rehabilitá rehabilitáció ciós program szü szüksé kség szerinti módosí dosítását, tová továbbfejleszté bbfejlesztését; b) a rehabilitá rehabilitáció ciós programban megjelö megjelölt szolgá szolgáltatá ltatásokhoz, ellá ellátásokhoz való való hozzá hozzáférés megszervezé megszervezése; c) a rehabilitá rehabilitáció ció folyamatá folyamatában kö közremű zreműködő szervezetekkel, szemé személyekkel való való együ együttmű ttműködés, a rehabilitá rehabilitáció ciós tevé tevékenysé kenységük figyelemmel kí kísérése; d) a segé segédeszkö deszköz, valamint a segé segédeszkö deszköz-ellá ellátás fejleszté fejlesztés irá irányainak kidolgozá kidolgozása; e) a segí segítő szolgá szolgálatok, illetve azok há hálózatá zatának kialakí kialakításánál figyelembe veendő veendő szempontok kidolgozá kidolgozása; f) a rehabilitá rehabilitáció ciós folyamatban összegyű sszegyűjtö jtött tapasztalatok alapjá alapján szakmaiszakmai-módszertani ajá ajánlá nlások kidolgozá kidolgozása; g) a szolgá szolgáltatá ltatást nyú nyújtó jtó szervezetekkel és az általuk nyú nyújtott rehabilitá rehabilitáció ciós szolgá szolgáltatá ltatásokkal kapcsolatos adatok, informá információ ciók gyű gyűjté jtése a fogyaté fogyatékos szemé személyek, csalá családtagjaik, segí segítőik tá tájékoztatá koztatása érdeké rdekében.
ORVOSI REHABILITÁCIÓ az a tevékenység, amelyet az orvostudomány saját eszközeivel (diagnosztika, terápia, prevenció, gondozás) nyújt a fogyatékos embernek, - hogy meglévő képességeinek fejlesztésével önállóságát részben vagy egészben visszanyerje és képessé váljon a családba, munkahelyre, társadalomba való beilleszkedésre
Orvosi rehabilitáció Lényege a meglévő funkciók és teljesítőképesség pontos megítélése, kompenzatorikus fejlesztése és tréningje
Funkcionális szemlélet Végtaghiányhoz vezethet: a baleset, a diabetes, érbetegség, vagy fejlődési rendellenesség egyaránt
Az osztályozási rendszer fejlődése •
1893 : a halálokok osztályozása
•
1946 : BNO, a betegségek osztályozása
•
1980 : ICIDH, a károsodás, fogyatékosság, rokkantság mint a betegségek következményeinek osztályozása
•
2001 : FNO, az emberi funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása
A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO: WHO, 2001) egészségi állapot (betegség, rendellenesség)
TEST funkció/struktúra
(károsodások)
TEVÉKENYSÉG (akadályozottság)
környezeti tényezők
RÉSZVÉTEL (korlátozottság)
személyes tényezők
Az orvosi rehabilitáció sajátságai
•
funkcionális szemlélet
•
funkcionális diagnosztika
•
emberszemlélet
•
team munka
AZ ORVOSI REHABILITÁCIÓS TEAM
• • • • •
•
orvos (szak)ápoló fizioterapeuta (gyógytornász) foglalkoztató terapeuta gyógypedagógus szomatopedagógus logopédus pszichopedadógus (testnevelő) tanár
• • • • • •
•
konduktor pszichológus szociális munkás dietetikus ortopéd műszerész asszisztensek a beteg vagy fogyatékos ember (és családja)
Előzmények •
Rehabilitációs tevékenységek nem rendszerbe foglalva
•
Állami Fodor József Gyógyintézetből – 9 évi – átalakítás
•
1975 Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet megalakulása Rehabilitációs hálózat kialakítása, megyei központok – vegyes profilú rehabilitációs osztályok
• •
• •
Új intézet alapjainak lerakása 2000 november 27.
Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet osztályai Ortopédia (Kovács Magdolna) Amputációs (szeptikus) sebészet (Till Attila)
(20 ágy) (30 ágy)
Szeptikus és Amputációs Rehab Oszt (Farkas Péter) (40 ágy) Hemiplégia (stroke) Rehabilitációs Osztály (Szél István) (40 ágy) Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztálya (Dénes Z) (40 ágy) Vegyes Profilú Rehabilitációs Osztály (Boros Erzsébet) (40 ágy) Baleseti sérültek Rehabilitációs O. (Vén Ildikó) (40 ágy) Gerincvelő sérültek Rehabilitációs O. (Klauber András) (40 ágy) Nappali kórház (Szögi Beáta) (40 ágy) Pszichoszomatikus és pszichoterépiás o. (Harmatta J) (60 ágy + 30 NK) összesen
428 ágy
Nem minden fogyatékos személy részesül rehabilitációban ma Magyarországon •
a rehabilitáció és annak jelentősége még mindig nem eléggé ismert
•
a kezelő orvos, a beteg vagy a családja nem motivált rehabilitációra
•
a súlyos akut esetekre nincs elegendő rehabilitációs kapacitás
•
szervezési és finanszírozási okok miatt
Esetismertetés Elmaradt, vagy késői rehabilitáció • • • •
• •
•
• •
46 éves férfi kerékpárral elesett Súlyos agysérülést szenvedett 3 hét intenzív osztály 4 hónap traumatológia, decubitus cornea fekély, septicus állapot miatt elhúzódó kezelések 3 hónap krónikus osztályon Rehabilitációra átvétel (8 hónap után) Csípő, térd, könyök körül heterotop ossificatio Csípőmozgás: 0 fok Könyökmozgás: bo 5, jo 20 fok,
Esetismertetés
Az immobilizáció következményei
Kerekesszékes életmód, az önellátáshoz is jelentős segítség szükséges Mozgásfunkció javítás – csak műtéttel lehetséges
A rehabilitáció ellátási formái, helyszínei Kórházi (bentfekvéses) szolgáltatások: Akut rehabilitáció • Az akut osztályon történő rehabilitációs tevékenység (megelőzés!) Posztakut rehabilitáció Krónikus betegségek rehabilitációja (programozott) • Szanatóriumok !
Ambuláns, Nappali kórházi ellátási formák
Három tinédzser halt meg abban az autóbalesetben, ami vasárnap történt, nem sokkal hajnali 4 óra előtt, Makó határában. A fiatalok a mezőhegyesi diszkóból tartottak hazafelé, amikor az Alfa Romeo amiben öten ültek, tisztázatlan okból egy fának csapódott
A súlyos agysérült beteg ellátása (Neuro) intenzív osztály /szakértelem, Ct, idegsebész,/ idegsebészet traumatológia neurológia rehabilitációs osztály ápolási osztály otthonápolás ambulanter cél: a lehető maximális önellátás, hazabocsátás
Agysérültek ortopéd-traumatológiai akut ellátásának sajátosságai •
Neuro - intenzív és idegsebészeti beavatkozások prioritása
•
Kényszerhelyzetek és megoldások (politraumatizáció)
•
Stabil szintézisre kell törekedni (terhelés stabil)
•
Kommunikációs és orientációs zavar, belátási képesség hiánya miatt együttműködést nem lehet tervezni
A rehabilitációs konzílium Átvételi kritériumok (alkalmasság)
•
a diagnózisok alátámasztása a szükséges vizsgálatokkal stabil vegetatívum (légzési-, keringési-, neurológiai status) terhelhetőség ápolhatóság - kezelhetőség akut interkurrens betegség ne legyen
•
remény a legalább relatív sikeres rehabilitációra
• • • •
Kitűzött rehabilitációs cél! •
fekvőbeteg gyógyintézeti kezelés szükségessége
Az ortopédiai műtétek célja
•
ápolást akadályozó deformitások kezelése higiéniás problémák, életminőség (fájdalom)
•
mobilizálást akadályozó kontraktúrák kezelése
•
funkció javítás
A műtéti beavatkozás ideje
•
Akut ellátás során végzett műtétek
•
Posztakut rehabilitáció során végzett műtétek
•
Stabil neurológiai állapot elérése után (1- 1,5 év is lehet, a baleset után)
A leggyakoribb beavatkozások
• • • • •
Ín-, izomátmetszés, Ínhosszabbítás, transzfer Arthrolysis, arthrodesis, izületplasztika Osteotomia, ostectomia Hegkimetszés, felszabadítás
Mobilizálási nehézség a rehabilitáció során
Mobilizálás, állítás akadálya: flexiós térd-kontraktúra és lábdeformitás (equinus) 24 éves, traumás agysérült, tetraparetikus
Tenotomia m. flex.gen. l.s. Achillotomia et tenotomia m. flex. hall. long. l.u.
Dénes Z: A lábdeformítások kezelése a neurológiai károsodást szenvedett betegek mozgásszervi rehabilitációja során. Magyar Traumatológia 1997;40:393-397.
Leggyakoribb lábdeformitások: equinus, equinovarus
Leggyakoribb műtét a lábon achillotomia + tenotomiák
Lábdeformitás 26 éves, traumás agysérült, tetraparetikus, 1 évvel a baleset, fél évvel az achillotomia után, extenziós térdkontraktúra, mko. equinus kontraktúra, lábujjdeformítások
Talectomia
Dénes Z, Bölcsházy Z, Kállay M: A rehabilitációt akadályozó súlyos lábdeformitás kezelése talectomiával. Magyar Traumatológia 2005;48:227-232.
Post op. kép ortézisben állás
Járásjavítás
M. tibialis anterior transzfer
A felső végtagi műtétek leggyakoribb okai
Könyök flexiós deformitás (H. O.)
Csukló flexiós deformitás
Kézujjak flexiós zsugorodása
Csukló és kéz deformitások •
Műtét célja a • kézfunkció javítása vagy • mindennapi tevékenységet akadályozó kéz deformitás megszüntetése
A mindennapi tevékenységeket akadályozó Fv deformitás
A súlyos csukló-deformitás műtéti korrekciója: - csukló arthrodesis - 6 évvel a baleset után
Csukló deformitás Jó kézfunkció, de a súlyos csukló-flexiós kontraktúra a kézhasználatot jelentősen rontja
Post op. kép és funkció Dénes Z, Kállay M, Bölcsházy Z: A súlyos csuklódeformitás kezelése arthrodesissel a neurorehabilitáció során. Magyar Traumatológia 2007;50:45-49.
Heterotop ossificatio (Központi idegrendszeri károsodás után) Az egyik legsúlyosabb funkciózavart okozó szövődmény
1. Dénes Z. Kállay M. Vass M: Központi idegrendszer-károsodás utáni csípőtáji heterotóp osszifikáció műtéti kezelése. Magyar Traumatológia 1995;38:379-385. 2. Dénes Z. Kállay M: A heterotop ossificatio műtéti kezelésével szerzett tapasztalataink a neurorehabilitáció során. Magyar Traumatológia 2003;46:41-46.
Dg: St. p. cont. cer. Mindkét könyök 45 fokos helyzetben merev (HO)
A műtét eredményességét leginkább befolyásoló tényezők •
A betegség ismerete KIR károsodás, H O, a helyreállás szintje
•
beteg ismerete Meglevő funkciók, várható javulás Kognitív funkciók, együttműködés
•
A műtét beillesztése a rehabilitáció menetébe
Köszönöm a figyelmet!
