Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén

NN Biztosító Zrt.

Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén Kérjük a nyomtatványt olvashatóan, nyomtatott betűkkel kitölteni. Szerződésszám:

Biztosított adatai Neve:

Születési ideje:

Lakcíme:

Bejelentő adatai Neve:

Telefonszáma:

Lakcíme:

Kelt:

Igényt bejelentő aláírása:

Szerződött partner kódja:

Szerződött partner aláírása:

Tájékoztató • Ha korábban nem nyilatkozott arról, hogy adózási szempontból melyik országban rendelkezik illetőséggel, továbbá, hogy hozzájárul-e a biztosítók közötti adatcseréhez, akkor kérjük, a nyomtatványokat töltse le a www.nn.hu-ról és aláírva juttassa el a biztosítóhoz az igénybejelentéssel együtt. • A biztosító által a szolgáltatási igény elbírálásához és a szolgáltatási összeg megállapításához kérhető okiratok és dokumentumok listáját az Általános Életbiztosítási Szerződés 2. sz. melléklete tartalmazza. • Amennyiben a kedvezményezett(ek) hozzájárul(nak) ahhoz, hogy az NN Biztosító Zrt. a személyi azonosító okiratáról/okiratukról és a lakcímet tartalmazó okiratáról/okiratukról másolatot készítsen, úgy azt kérjük mellékelni. Amennyiben a kedvezményezett(ek) vagy a törvényes képviselő/gondnok nem járulnak hozzá a másolat készítéséhez, abban az esetben a személyazonosító okirat és a lakcímet tartalmazó okirat azonosítás céljából bemutatható ügyfélfogadási időben az NN Biztosító Zrt. központjában. (1068 Budapest, Dózsa György út 84/B, H–P: 9–16) • Az igénybejelentő nyomtatvány kitöltésében és a csatolandó dokumentumok listájában, az igénybejelentés ügyfélszolgálatunkra való eljuttatásában kérje szerződött partnerünk vagy TeleCenterünk (06-40-464-464) segítségét!

Form_Death_All_201504_C

oldal 1/5

Az igénybejelentés mellékleteként benyújtandó iratok, dokumentumok • A biztosító által rendszeresített, vagy azzal megegyező tartalmú, kitöltött, a bejelentő és a kedvezményezett által aláírt igénybejelentő nyomtatvány • Idegen nyelvű iratok hivatalos magyar fordítása • A kedvezményezett jogosultságát igazoló okiratok: jogerős hagyatékátadó végzés, jogerős öröklési bizonyítvány, feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg • Kiskorú és gondnokolt kedvezményezett esetén a törvényes képviselő nyilatkozata • A gyámot vagy a gondnokot kirendelő határozat és/vagy bírósági ítélet másolata Általános

• A kedvezményezett aláírásával ellátott nyilatkozat a biztosítási összeg rendeltetési helyéről (bankszámlaszám vagy lakcím), ahová a biztosítási összeg kifizethető • Kifizetésnél a Pénzmosási törvény szerinti azonosító adatokat tartalmazó irat (személyi igazolvány, vagy útlevél, vagy kártya formátumú vezetői engedély és lakcímkártya) másolata vagy személyes bemutatása • Teljes orvosi dokumentáció: diagnózis és felállításának időpontját igazoló iratok, orvosi leírás, orvosi szakvélemény/lelet, zárójelentés, kórházi igazolás, elszámolási nyilatkozat, korábbi orvosi iratok, műtéti leírás, ambuláns (járóbeteg-ellátási) lap, röntgenlelet, ápolási dokumentáció, teljes kórházi kórlap, szövettani lelet, kontrolleredmények • Baleset, közlekedési baleset esetén: a baleset körülményeinek rövid leírása, rendőrségi határozat vagy bírósági végzés másolata, munkahelyi baleset esetén a Munkabaleseti jegyzőkönyv másolata • Halotti anyakönyvi kivonat másolata • Halottvizsgálati bizonyítvány másolata

Halál és baleseti halál esetén

• Boncjegyzőkönyv másolata • Haláleset vagy baleset utáni orvosi jelentés másolata • Hitelfedezeti termék vagy hitelfedezeti záradékos szerződés esetén banki igazolás a hitelszerződés adatairól (pl. hitelszerződés létrejöttének dátuma, fennálló tartozás mértéke stb.)

Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén

oldal 2/5

1. Kedvezményezett adatai és rendelkezése a kifizetési szolgáltatásról Neve: Születési ideje:

Telefonszám:

Lakcím Állampolgársága 1.:

Állampolgársága 2.:

Kifizetés módja Alulírott kifejezetten úgy rendelkezem, hogy a kifizetés az alábbiakban megjelölt módon valósuljon meg:

Postai utalás az alábbi címre (eurós biztosítás esetén postai utalás nem választható): Banki utalás az alábbi számlaszám ra: Bankszámla típusa:

Forint

Számlaszám: Bankszámla típusa:

–

–

Deviza

Az utalást

devizában kérem indítani.

SWIFT-kód:

IBAN-számlaszám:

Számlatulajdonos neve: Számlavezető pénzintézet megnevezése: Alulírott kedvezményezett hozzájárulok ahhoz, hogy forintban vezetett bankszámla megadása esetén az eurós biztosítási szolgáltatást az NN Biztosító Zrt. számlavezető bankja a teljesítés napján érvényes devizavételi árfolyamán forintra váltsa, és így a biztosító a részemre járó összeget forintban utalja át a megadott bankszámlára. Tudomásul veszem, hogy az átváltás az árfolyamkockázattal jár, mely árfolyamkockázat engem terhel. Euróalapú biztosítás esetén a haláleseti biztosítási összegből: €-t a

jelű forint-/euróalapú biztosítási szerződés

€-t a

rendszeres

eseti díjaként könyveljen át.


rendszeres


Forintalapú biztosítás esetén a haláleseti biztosítási összegből: Ft-ot a


Ft-ot a

rendszeres



rendszeres


Forintalapú szerződésre történő utalás esetén kérem, hogy a biztosító a haláleseti biztosítási összeg általam meghatározott részét a biztosító forint-díjbevételi bankszámlájára (számlaszám: Első díjnál: 13700016-01853038, Folyamatos díjnál: 13700016-01853021) utalja át. Tudomásul veszem, hogy a biztosító forint számláján az összeg a jóváírás napján érvényes, a számlát kezelő ING Bank N.V. Magyarországi Fióktelepe által meghatározott devizavételi árfolyamon kerül könyvelésre, majd a megjelölt biztosítási szerződésen jóváírásra, ha az létrejön. A fent megjelölt utalás(ok) feltétele, hogy a haláleseti biztosítási összeg kifizetéséhez szükséges valamennyi dokumentum a biztosító rendelkezésére álljon. Az utalás(ok) megtörténtéig a biztosító a haláleseti biztosítási összeget kamatmentes letétként kezeli.

Kelt:

Kedvezményezett/Meghatalmazott aláírása:

Törvényes képviselő/Gondnok aláírása:

Amennyiben a biztosításnak több kedvezményezettje van, kérjük, töltsön ki több példányt jelen dokumentumból! Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén

oldal 3/5


Telefonszám:





Forint


–

–

Deviza

Az utalást


SWIFT-kód:

IBAN-számlaszám:



€-t a

rendszeres



rendszeres




Ft-ot a

rendszeres



rendszeres



Kelt:




oldal 4/5


Telefonszám:





Forint


–

–

Deviza

Az utalást


SWIFT-kód:

IBAN-számlaszám:



€-t a

rendszeres



rendszeres




Ft-ot a

rendszeres



rendszeres



Kelt:




oldal 5/5

Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén

Recommend Documents