5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
KRIOPRESIPITAT Kriopresipitat merupakan plasma yang tidak terlarut pada suhu dingin yang disiapkan dari fresh frozen plasma (FFP) dengan mencairkannya secara perlahan pada 4-6⁰ C. Hasil presipitat kemudian dipisahkan dari supernatant dan dibekukan kembali untuk disimpan. Kriopresipitat mengandung 80 sampai 100 IU faktor VIII, 150 to 300 mg (4.4-8.8 µmol/L) fibrinogen, von Willebrand factor (vWF), 40 to 60 IU faktor XIII dan fibronektin pada konsentrasi yang tinggi, dan ditemukan dalam plasma, dan persiapan ini normal dalam langkah pertama dalam fraksi plasma dan rutin diproduksi di pusat-pusat komunitas darah. (Contreras M,et al, 1995; Klein HG et al 2005; Sweeney JD,et al 1999; Council on Human Blood and Transfusion Services 2011, UTD UI 2007) Sekitar 5% dari total protein berasal dari faktor VIII dan vWF. Protein lainnya didalam konsentrat termasuk fibronectin (20-25% total protein), IgG (5-8%), IgM (1% - 2%), dan albumin (5% - 8%).(Allain JP,1984) Fibrinogen dan faktor XIII konsentrat pada Kriopresipitat baik untuk pengobatan hipofibrinogenemia dan defisiensi faktor XIII. Transfusi Kriopresipitat direkomendasikan untuk pendarahan yang berhubungan dengan hipofibrinogenemia pada DIC, Transfusi darah yang masif dan agen trombolitik, dengan permintaan Kriopresipitat sebagai contoh ketika level fibrinogen sangat rendah (<1 g/L). (Contreras M,et al, 1995)
6
Kriopresipitat juga di transfusi pada pasien dengan defek herediter platelet baik sebelum prosedur invasif atau di mana ada perdarahan, dan ini diketahui untuk mempersingkat waktu perdarahan pada pasien ini. Penggunaan Kriopresipitat di dalam hemofilia A ( defisiensi faktor VIII ) atau penyakit von Willebrand ini sekarang biasa, sebagai pengobatan yang lebih sesuai. Kriopresipitat diindikasikan untuk pendarahan atau sebelum prosedur invasif pada pasien dengan signifikan hypofibrinogenemia (< 100 mg/dL). (Sweeney JD,et al 1999) 2.2.
PERSIAPAN PEMBUATAN KRIOPRESIPITAT Satu unit Kriopresipitat dibuat dari satu unit FFP yang di bekukan
sampai -18⁰C sampai 8 jam dari pengambilan, jika diambil di dalam antikoagulan Citrate-Phosphate-Dextrose (CPD), Citrate-Phosphate-DoubleDextrose (CP2D) atau Citrate-Phosphate-Dextrose Adenine (CPDA-I) , atau 6 jam jika diambil di dalam antikoagulan Acid Citrate Dextrose (ACD). Sebelum dibuat, Kriopresipitat beku dicairkan 10-15 menit pada 30–37 °C. Sebelum dibuat, Kriopresipitat biasanya di endapkan untuk lebih mudah di infus; ini membutuhkan tambahan 10-15 menit. Oleh karena itu, diperlukan waktu lebih dari 30 menit untuk mengendapkan Kriopresipitat. Beberapa pusat-pusat darah dan layanan transfusi telah mulai memproduksi dan menyimpan prepooled Kriopresipitat, yang memudahkan proses pencairan dan pembuatan, terutama dalam masa darurat seperti transplantasi hati dan trauma. Setelah pencairan, Kriopresipitat di pertahankan antara 20–24 ° C. Sejak dicairkan, satu unit Kriopresipitat selesai dalam 6 jam. (Bucur SZ,et al 2001; Hillyer CD et al, 2007; UTD UI 2007 )
7
Setiap unit Kriopresipitatharus berisi minimal 150 mg fibrinogen (biasanya berisi 250–350 mg) dan minimum 80 IU faktor VIII (biasanya berisi 80-120 IU). Selain itu, Kriopresipitat mengandung 30-60 mg fibronectin, 40-60 IU faktor XIII dan 80 IU VWF. Di Inggris, Kriopresipitat dibuat dari satu unit FFP dengan rapid freezing dibawah -30 ° C kemudian dicairkan perlahan hingga 4 ° C.Pedoman saat ini memerlukan 75% dari unit Kriopresipitat termasuk setidaknya 140 mg fibrinogen dan 70 IU/ml faktor VIII dengan periode penyimpanan 24-bulan. (Hillyer CD et al, 2009) Untuk prosedur pembekuan dan pencairan yang berulang mungkin mengubah kandungan protein dari Kriopresipitat. Sekali diperoleh, Kriopresipitat kembali dicampur dalam 510 ml pengencer dari plasma sisa dan kembali dibekukan di 18⁰ C untuk maksimal 1 tahun. Kriopresipitat jarang dibekukan dalam 1520 ml plasma, dan produk ini dikenal sebagai ''wet cryo''. Wet cryo memiliki keuntungan tidak memerlukan pengencer ketika diendapkan. (Bucur SZ,et al 2001; Hillyer CD et al 2007) 2.3. FAKTOR VIII. Faktor VIII adalah suatu glikoprotein rantai tunggal dengan berat molekul 330 kd yang memiliki beberapa fungsi fisiologik. Faktor VIII dibentuk di sel sinusoidal hati. Produksi F VIII dikode oleh gen yang terletak pada kromosom X (Xq28). Faktor VIII juga dikenal sebagai anti-hemophilic faktor. Faktor ini mampu menormalkan waktu pembekuan pada pasien hemofilia A. Faktor ini dahulu disebut sebagai VIII:C. Faktor VIII adalah salah satu dari beberapa protein pembekuan yang tidak seluruhnya disintesa di hati, dan zat ini tampaknya juga disintesis oleh sel endotel semua jaringan. Faktor VIII
8
memiliki waktu paruh biologis yang singkat, yaitu sekitar 12 jam dan menghilang cukup cepat dari plasma yang disimpan di lemari pendingin. Faktor ini juga terdapat dalam konsentrasi yang tinggi dalam fraksi Kriopresipitat plasma. (Sacher et al, 2004) Protein ini beredar dalam aliran darah dalam bentuk tidak aktif, terikat dengan molekul lain yang disebut von Willebrand factor, sampai cedera yang merusak pembuluh darah terjadi. VwF adalah protein dengan berat molekul besar yang dibentuk di sel endotel dan megakariosit. Fungsinya sebagai protein pembawa F VIII dan melindunginya dari degradasi proteolisis. Di samping itu faktor von Willebrand juga berperan pada proses adhesi trombosit. Faktor VIII berfungsi pada jalur intrinsik system koagulasi yaitu sebagai kofaktor untuk F IXa dalam proses aktivasi F X (lihar skema koagulasi). Pada orang normal aktivitas faktor VIII berkisar antara 50 – 150%. Pada hemofilia A, aktivitas F VIII rendah. Faktor VIII termasuk protein fase akut yaitu protein yang kadarnya meningkat jika terdapat kerusakkan jaringan, peradangan, dan infeksi. Kadar F VIII yang tinggi merupakan faktor resiko trombosis. (Setiabudy R ,2002; Rosén S,et al )
9
Gambar 2.1 Skema kaskade Koagulasi (Rosén S,et al)
Faktor VIII merupakan non-enzimatik plasma protein yang penting untuk koagulasi darah yang normal. Defisiensi aktifitas faktor VIII pada manusia berhubungan dengan penyakit pendarahan kongenital, yang disebut hemofilia A, Pasien Hemofilia A dapat diobati dengan faktor VIII konsentrat untuk mengontrol hemostasis normal, tetapi pengobatan profilaksis sayangnya tidak digunakan secara umum di seluruh dunia. Selama beberapa tahun rekombinan Faktor VIII telah disetujui untuk penggunaan terapi, yang meminimalkan resiko transmisi virus. Sekarang juga tumbuh bukti bahwa peningkatan aktivitas faktor VIII adalah faktor risiko untuk trombosis. Oleh karena itu, tingkat faktor VIII adalah penting untuk mengukur tidak hanya untuk mendiagnosa dan pemantauan hemofilia. Tapi juga untuk thrombophilia. (Rosen S)
10
Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan faktor VIII diantaranya yaitu : 1. Antikoagulan Untuk pemeriksaan koagulasi antikoagulan yang dipakai adalah natrium sitrat 0,109 M dengan perbandingan 9 bagian darah dan 1 bagian natrium sitrat.Untuk hitung trombosit antikoagulan yang dipakai adalah Na2EDTA.Jika dipakai darah kapiler, maka tetes darah pertama harus dibuang. 2. Penampung Untuk mencegah terjadinya aktivasi faktor pembekuan, dianjurkan memakai penampung dari plastik atau gelas yang telah dilapisi silikon. 3. Semprit dan Jarum Dianjurkan memakai semprit plastik dan jarum yang cukup besar. Paling kecil nomor 20. 4. Cara pengambilan darah Pada waktu pengambilan darah, harus dihindari masuknya tromboplastin jaringan. Yang dianjurkan adalah pengambilan darah dengan memakai 2 semprit. Setelah darah dihisap dengan semprit pertama, tanpa mencabut jarum, semprit pertama dilepas lalu pasang semprit kedua. Darah semprit pertama tidak dipakai untuk pemeriksaan koagulasi, sebab dikhawatirkan sudah tercemar oleh tromboplastin jaringan. 5.Penyimpanan dan pegiriman bahan Pemeriksaan koagulasi sebaiknya segara dikerjakan, karena beberapa faktor pembekuan bersifat labil. Bila tidak dapat diselesaikan dalam waktu 4 jam setelah pengambilan darah, plasma disimpan dalam tempat plastik
11
tertutup dan dalam keadaan beku. Untuk pemeriksaan APTT dan assay faktor VIII atau IX, bahan yang dikirim adalah plasma citrat dalam tempat plastik bertutup dan diberi pendingin, tetapi untuk PT dan agregasi trombosit jangan diberi pendingin karena suhu dingin dapat mengaktifkan F VII tetapi menghambat agregasi trombosit. 2.4. KRIOPRESIPITAT DAN KONSENTRAT FAKTOR VIII UNTUK TERAPI 2.4.1. KRIOPRESIPITAT ANTI HEMOFILIA FAKTOR Kriopresipitat anti hemofilia faktor (AHF) merupakan bagian plasma yang dingin dan tidak larut, yang diproses dari FFP. Kriopresipitat adalah residu gelatinosa yang diperoleh dengan membekukan dan mencairkan secara lambat plasma yang baru diambil. (Sacher,2004; Wintrobe 2004) Kriopresipitat bermanfaat untuk mengobati pendarahan ringan sampai sedang, pada pasien dengan penyakit vWF. Plasma beku segar dan Kriopresipitat merupakan satu-satunya produk tranfusi yang mengandung fibrinogen dan vWF faktor, yang tidak terdapat di banyak konsentrat faktor VIII komersial. Kecenderungan yang sekarang meningkat adalah pemakaian Kriopresipitat untuk menyediakan fibrinogen, yang kemudian dapat diaktifkan menjadi fibrin oleh trombin topikal di tempat perdarahan selama pembedahan. “Lem fibrin” ini sekarang juga menjadi prosedur standar di banyak prosedur bedah vaskular. (Sacher,2004; Wintrobe,2004). Pengobatan Kriopresipitat pada penderita hemofilia disesuaikan dengan berat ringannya pendarahan. Pada pendarahan ringan bila kadar F VIII mencapai 30% sudah cukup untuk menghentikan pendarahan. Perdarahan sedang memerlukan kadar F VIII 50% dan pada perdarahan
12
berat memerlukan F VIII 100%. Jumlah Kriopresipitat yang dibutuhkan dapat dihitung dengan ketentuan bahwa 1 u F VIII/kgBB akan menaikkan kadar FVIII 2% (Tambunan KL.1990) Setiap kantong presipitat mengandung 150 U faktor VIII, sedangkan Kriopresipitat produksi LPTD-PMI ditaksir hanya mengandung 100 U faktor VIII/kantong. Hal ini disebabkan karena darah yang diambil dari donor lebih sedikit. Cara pemberian Kriopresipitat secara intra vena langsung. Komponen tidak tahan pada suhu kamar, jadi pemberiannya sesegera mungkin setelah komponen mencair. (Djajadiman G) Tabel 2.1. Pengobatan hemofilia dengan Kriopresipitat.(Tambunan KL,1990) Jenis Perdarahan
Kadar faktor yang diinginkan (%)
Dosis F VIII (u/kg/bb)
Ringan
30%
Sedang
50%
Berat
100%
Dosis mula tidak diperlukan diberikan 15u/kgBB tiap 12 jam selama 2-4 hari Dosis mula 30 u/kgBB dilanjutkan 10—15 u/kgBB tiap 8 jam selama 1-2 hari, selanjutnya dosis yang sama tiap 12 jam Dosis mula 40 -50 u/kgBB diteruskan sesuai dosis sedang
2.4.2. KONSENTRAT FAKTOR VIII Kejadian perdarahan pada pasien hemofilia A dapat dikelola dengan pemberian faktor VIII. Beberapa produk plasma tersedia untuk digunakan meningkatkan faktor VIII ke level hemostasis. FFP dan Kriopresipitat keduanya mengandung faktor VIII dan merupakan produk yang tersedia untuk pengobatan. Kerugian dari plasma ini volumenya besar dan harus di infuskan
13
untuk mencapai dan mempertahankan bahkan level minimal dari faktor VIII (William.2006) Kriopresipitat mengandung lebih kurang 80 U dari faktor VIII dalam 10 ml larutan, dapat digunakan untuk mencapai kadar normal faktor VIII. Dosis Faktor VIII hanya dapat diperkirakan, dan produk ini harus disimpan beku. Dosis faktor VIII dapat ditentukan sebagai berikut, Jika 1 U dari faktor VIII permilimeter plasma dianggap 100 persen, normal dosis yang dibutuhkan untuk meningkatkan level ke nilai yang diberikan tergantung pada volume plasma pasien (Sekitar 5% dari berat badan dalam kilogram) dan tingkat dimana FVIII akan dinaikkan. Jadi volume plasma dari 70 kg orang dewasa kira-kira setara 3500ml (5%x 70 kg=3.5 kg=3500mg, kira-kira setara 3500ml). untuk mencapailevel normal FVIII dari 1 U/ml (100%), 3500 U FVIII harus diberikan. Skenario ini diasumsikan 100% recovery dari dosis yang diberikan. Recovery telah mendekati 100% dalam studi tergantung dari metode pengukuran dan FVIII standar yang digunakan untuk membandingkan. Setelah pemberian dosis awal FVIII, dosis selanjutnya berdasarkan waktu paruh 8-12 jam. (William,2006). 2.5.KADAR PEMULIHAN FAKTOR VIII Ketersediaan konsentrat Kriopresipitat faktor VIII sejak 1965 telah menghasilkan peningkatan yang luar biasa dalam pengelolaan klinis hemofilia A. Persiapan yang sederhana dan mudah membuatnya mungkin bagi sebuah bank darah untuk menyediakan bahan ini dalam jumlah dan pada biaya rendah dibandingkan membuat konsentrat yang lebih kompleks. Memang,
14
dari semua teknik konsentrat yang tersedia, hanya cryoprecipitation yang dapat memenuhi kebutuhan terapi negara ini Faktor-faktor yang mempengaruhi faktor VIII dalam Kriopresipitat telah dipelajari dalam konteks program pembuatan komponen darah. .Pengukuran In vitro dan in vivo digunakan untuk menilai efek pada aktivitas FVIII. Variabel seperti antikoagulan, tas plastik, pencampuran selama pengambilan, dan kontaminasi trombosit tidak berpengaruh signifikan pada aktivitas FVIII dalam Kriopresipitat. Di antara critical factors yang paling mempengaruhi hasil adalah waktu penyimpanan whole blood dan prosedur untuk pembekuan, pencairan dan kadar pemulihan factor VIII. Prosedur berikut ditemukan untuk menjamin kadar pemulihan FVIII sebanyak 60% dalam Kriopresipitat:1) Pengolahan dari whole blood dalam waktu enam jam dari pengambilan;2) penggunaan teknik untuk membekukan plasma dalam waktu 30 menit baik dalam 70 0C etanol bathtub atau freezer-85 0C; 3) Penairan cepat (1% jam atau kurang) 4 0C didalam circulating water bath; 4) sentrifugasi pada 4.500 x g selama 10 menit di 4 0C diikuti oleh pengeringan supernatant di ruang dingin 4 0C ; 5) Penyimpanan presipitat pada -20 0C sampai siap untuk digunakan; 6) pencairan dalam water bath 37 0C selama setidaknya 15 menit diikuti dengan penambahan 20 ml saline 0.15 M untuk waktu 20 menit pada suhu kamar, dan campur dengan lembut sebelum penggabungan unit untuk transfusi. Kadar pemulihan faktor Vlll dalam Kriopresipitat muncul terbatas untuk sekitar 65% oleh karena kelarutan dalam plasma di 4 0C. Oleh karena itu, upaya lebih lanjut untuk meningkatkan jumlah yang tersedia untuk pengobatan harus melibatkan peningatan pengobatan harus melibatkan
15
peningatan pasokan plasma untuk persiapan dan penurunan biaya pengolahan. (Slichterr SJ,1976) Selain dari itu banyak aspek dari produksi Kriopresipitat yang dipelajari untuk menentukan metode yang menghasilkan recovery terbesar dari faktor VIII. Rekomendasi berikut menghasilkan: 1) darah harus dicampur dengan antikoagulan pada proses phlebotomy; 2) darah harus disentrifugasi dalam beberapa jam dari pengambilan; 3) kantong darah yang lebih besar harus digunakan untuk volume biasa plasma, misalnya, 200 ml plasma harus dibekukan dalam kantong 600-ml 4) plasma harus disentrifugasi segera setelah pencairan lengkap, 5)Kriopresipitat harus di bekukan lagi pada dry ice; 6) Kriopresipitat harus disimpan pada atau di bawah -30 0C; dan 7) penyimpanan plasma beku atau Kriopresipitat dalam waktu yang lama harus dihindari. (Kasper CK,1975) Pada proses pembuatan cryopresipitat harus melalui prosedur pembekuan, dan pelarutan serta pemutaran/ centrifugasi. Sehingga menurut teori prosedur ini dapat membuat hilangnya sebagian aktivitas faktor VIII. Maka untuk menghitung kadar pemulihan F VIII adalah sebagai berikut : 1 kantong darah berisi 300 cc, mengandung 90 IU/ml F VIII maka total F VIII adalah 300cc x 90 IU = 27.000 IU / dalam 1 kantong. Kemudian kita buat cryopresipitatnya, baru kita cek lagi F VIII nya. Misalkan F VIII nya 500 IU/ml. Kita lihat berapa cc cryopresipitat tersebut, misalkan cryopresipitatnya 40 cc, jadi totalnya 40 cc X 500 IU = 20.000 IU dalam 40 cc cryopresipitat. Maka recovery FVIII adalah (20.000 : 27.000) x 100 % = 74 %. Maka kadar pemulihan yang hilang adalah adalah 26 %. (Hariman, 2013)
16
2.6. KERANGKA KONSEP
Darah (F VIII)
Proses Donor pembuatan Cryoprecipitate
Efek thermofisika seperti bag terletak di temperature ruangan,dll
Efek Mechanical Damege seperti centrifugation, separation
Loss of F VIII
F VIII Recovery
