BÜKKAR ANYOS KÖZSÉG ÖNKORM ÁNYZ AT A
3554 BÜKKARANYOS, PETŐFI S ÚT 100.. TELEFON : 06 – 46 / 476-352 /FAX: 06 – 46 / 576-263
KÉRELEM Települési lakásfenntartási támogatás megállapítására Kérem az általam lakott lakás vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos kiadások viseléséhez a települési lakásfenntartási támogatás megállapítását.
I.
Személyi adatok
A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: …………………………………………………………………………………………… Születéskori neve:……………………….………anyja neve…………….…………………….. Szül. hely,:………………………………………szül. idő…………..…………………………. Családi állapota: ………………………….…… TAJ száma………….....………………..…... Bejelentett lakóhely: …………………..…………………..………………………… Tartózkodási helye: …………………………………………………………………. Telefonszám:……………………..E-mail cím: (nem kötelező megadni):.…………………… A személyi adatait a kérelme beadásakor a személyi okmányaival igazolnia kell! II. A háztartás / lakás adatai A fent megjelölt lakásban, (tartózkodási helyen) a kérelmezővel együtt élő, itt bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek száma:………....fő. /az igénylő kivételével / NÉV
Születési hely és idő
Jogcím (rokonsági fok)
Anyja neve
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. A személyi adat- és lakcímnyilvántartásban szereplő adatokkal egyeztetésre kerülnek!
TAJ
-
2 -
Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának a időpontjában a táblázatban feltüntetett személyek között van olyan: a) aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ………….fő, b) aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma ……..fő, c) aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma ………….fő. III.
Lakásviszonyok
Az ellátást igénylő lakáshasználati jogcíme: * tulajdonos, főbérlő, társbérlő, albérlő, szívességi lakáshasználó, jogcím nélküli lakáshasználó, családtag, haszonélvező,
A lakás típusa :*
családi ház, udvari lakás, társasház, szolgálati lakás, zártkerti hegyi építmény
Komfort fokozata: * összkomfortos,
komfortos,
önkormányzati bérlakás
félkomfortos,
komfort nélküli
Előrefizetős (kártyás)gáz- vagy áramfogyasztást mérő készülékkel rendelkezem:-igen -nem* Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót: ………………………………………… (Kártyás fogyasztásmérővel rendelkező kérelmező esetén a támogatás kizárólag ezen közszolgáltató részére utalható) Nyilatkozom, hogy a támogatással érintett lakás nagysága : …………. m2 (pontos adatot kérünk)
A lakás nagyságának hitelt érdemlő módon történő igazolása szükséges! Jelölje meg azokat a közüzemi szolgáltatókat, akikkel szerződéses kapcsolatban áll! Azt a szolgáltatót jelölje első helyen, ahol a számla megfizetésének elmaradása a lakhatását a legnagyobb mértékben veszélyezteti. A lent megjelölt szolgáltató által kiállított utolsó havi számlát kell csatolni, amelyen jól látható a fogyasztói azonosító szám: Szolgáltató neve: ____________________________________________________________ Szolgáltató neve: ____________________________________________________________ Tudomásul veszem, hogy a támogatás elsősorban természetbeni ellátásként kerül megállapitásra és az általam megjelölt közszolgálató(k) – ÉMÁSZ, TIGÁZ, Borsodviz számlájára történő közvetlen átutalással történik a folyósitás. Tudomásul veszem, hogy amennyiben, gáz vagy ivóviz szolgáltatóval nincs közszolgáltatási szerződésem akkor a támogatás a kötelezően igénybe vett szemétszállitás költségeire kerül átutalásra a MiReHuKöz Nonprofit Kft. részére.
•
a megfelelő aláhúzandó
-3IV. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele egy lakásban élő személyek havi jövedelme forintban: A.
B.
C.
A jövedelem típusa
Kérelmező
A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Gyermekgondozási támogatások (GYES, GYET, családi pótlék) 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem (tartásdij, osztalék stb.) 7. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem 8 Összes nettó jövedelem
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), - az általam szolgáltatott adatok és a nyilatkozataimban foglaltak a valóságnak megfelelnek, Tudomásul veszem, hogy a kérelmemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelmemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Bükkaranyos, ……….év ……….………..hó …….. nap ..………………………………………. kérelmező aláírása …………………………………………. a háztartás nagykorú tagjának aláírása
…………………………………………. a háztartás nagykorú tagjának aláírása
…………………………………………. a háztartás nagykorú tagjának aláírása
…………………………………………. a háztartás nagykorú tagjának aláírása
…………………………………………. a háztartás nagykorú tagjának aláírása
..……………………………………….. a háztartás nagykorú tagjának aláírása
VAGYONNYILATKOZAT (Abban az esetben is ki kell tölteni, ha vagyonnal nem rendelkezik. Jelölje ezt a rovatok kihúzásával!) I. A kérelmező személyes adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................... Lakóhely: ..................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a lakásban élő valamennyi személy vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ……………………….. város/község …………………….. út/utca .......... hsz. alapterülete: ……… 2 m , tulajdoni hányad: ………….., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ……………………… város/község .................................. út/utca ......... hsz. alapterülete: ........... 2 m , tulajdoni hányad: .................., a szerzés ideje: ............... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület -(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: 2 ........... m , tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: …………………… címe: 2 ………………… város/község ................................... út/utca .......... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: .................., a szerzés ideje: ............... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
. / .
- 2 -
B. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi: .................................................. típus ................................... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................................. Becsült forgalmi érték:** .............................................. Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízivagy egyéb jármű: ...................................................... típus …………………….. rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................................. Becsült forgalmi érték:** .............................................. Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: Bükkaranyos, .......... év .............................. hó ............ nap
....................................................................... aláírás
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
