AZ

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected] Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid Koning Albert II-laan 35, bus 33 1030 Brussel Tel. 02 553 36 71 – Fax 02 553 36 16 E-mail: [email protected]

Auditverslag Sint-Jozefkliniek Bornem-Willebroek December 2009

Opdrachtnr. 2009/014/IT/AZ

Inhoud Inhoud..................................................................................................................................................3 Artikel I.Inleiding................................................................................................................................4 1.1. Toepassingsgebieden...............................................................................................................4 1.2. Definities..................................................................................................................................4 1.3. Auditproces..............................................................................................................................5 1.4. Samenstelling van het auditteam............................................................................................6 Artikel II.Situering van de instelling .................................................................................................7 Artikel III.Leiderschap......................................................................................................................10 Artikel IV.Beleid en strategie............................................................................................................12 Artikel V.Middelen.............................................................................................................................15 Artikel VI.Medewerkers ...................................................................................................................17 Artikel VII.Processen........................................................................................................................20 Artikel VIII.Resultaten......................................................................................................................31 Artikel IX.Zorg voor moeder en kind ............................................................................................................................................................35 Artikel X.Zorg voor psychiatrische patiënten ............................................................................................................................................................41 Artikel XI.Zorg voor chirurgische patiënten....................................................................................44 Artikel XII.Zorg voor kritieke patiënten...........................................................................................50 Artikel XIII.Zorg voor geriatrische patiënten..................................................................................60 Artikel XIV.Zorg voor oncologische patiënten.................................................................................65 Artikel XV.Zorg bij het levenseinde..................................................................................................68 Artikel XVI.Milieu en hygiëne .........................................................................................................70 Artikel XVII.Infectieziektenbeheersing ...........................................................................................79

2

Artikel I.

Inleiding

In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Daarna worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 17/12/2009. Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd gepland op 04/03/2010 in het Ellipsgebouw te Brussel.

1.1. Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg • toetsing van de federale erkenningsnormen. • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie 3 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van nonconformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.

1.3. Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld. De Sint-Jozefkliniek heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, patiëntenrechten, centrum voor chronische nierinsufficiëntie, chirurgisch dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie afdeling, materniteit en N*, melkkeuken, opvang van kinderen, zorgprogramma geriatrie, revalidatie, palliatieve functie, gespecialiseerde spoedgevallen, intensieve zorgen en operatiekwartier en recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek.

De audit vond plaats op volgende data: 3 december 2009

Audit

8 december 2009

Audit

14 december 2009

Opmaak verslag

4

17 december 2009

Presentatie verslag

Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis, … Er werden 55 uren interview en rondgang in het ziekenhuis georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 4 directieleden, 5 stafleden, 8 artsen, 31 verpleegkundigen waarvan 20 hoofdverpleegkundigen, 1 verzorgende, 1 ergotherapeut, 1 apotheker, 1 psycholoog, 1 ombudspersoon, 1 kwaliteitscoördinator en 1 FONA-verantwoordelijke. De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis worden in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor moeder en kind, psychiatrische, chirurgische, kritieke, geriatrische en oncologische patiënten komen achtereenvolgens aan bod. Tenslotte wordt ook de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep.

1.4. Samenstelling van het auditteam Koenraad Fierens

Hoofdauditor IVA Inspectie WVG

Michaëla Daelemans

Auditor IVA Inspectie WVG

Veerle Meeus


5 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

Nele Van Cauteren


Tania Vandommele


Inge Maes

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Frank Noorts


Koen Schoeters


6

Artikel II. Situering van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax Website e-mail Erkenningsnummer

Sint-Jozefkliniek Kasteelstraat 23 2880 Bornem 03/890 16 11 03/890 16 08 www.sjk.be [email protected] 104

Inrichtende macht VZW Sint-Jozefkliniek Kasteelstraat 23 – 2880 Bornem Ondernemingsnummer: 0416.851.659 Oprichtingsdatum: 22/11/1976

Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. M. Heyvaert

Directiecomité: Algemeen directeur: Directeur verpleging: Hoofdgeneesheer: Administratief directeur: Directeur gebouwen, techniek en hoteldiensten: Directeur beleidsinformatie, informatica en telecommunicatie (BIT):

Jan Hertog Kristin Tinel Dr. M. Callaert Inge Blondeel Marcel Zoons Peter Van Hoye

Recente ontwikkelingen: De vzw Sint-Jozefkliniek verkreeg op 24 januari 2003 een goedkeuring van haar zorgstrategisch plan. Hierdoor kon de voorziening haar masterplan uitwerken. Progressief worden de oudere gedeelten (jaren 50 en 70 van vorige eeuw) in Bornem vervangen door nieuwbouw. Op 30 juni 2006 heeft deze vzw de ziekenhuiscampus Willebroek van het voormalige Dodoensziekenhuis overgenomen. De minister keurde de fusie tussen de Sint-Jozefkliniek te Bornem en het Dodoensziekenhuis A.V. campus Willebroek goed met exploitatie op de 2 vestigingsplaatsen. Beide campussen hebben nu een acuut karakter. Men wil campus Willebroek 7 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

uiteindelijk integreren in campus Bornem. Hiertoe werd eind 2007 een bijlage toegevoegd aan het zorgstrategisch plan. Op 12 januari 2009 werd het eerste project gestart. De afwerking van het nieuwbouwgedeelte is voorzien midden 2010. Het ziekenhuis wenst zonder onderbreking het masterplan verder te kunnen afwerken. De voorziening hoopt de bouw van project 2 te kunnen starten op 01 januari 2011. Men wil de campus in Willebroek ten laatste tegen 2015 ontruimen. Hier zou dan enkel nog poliklinische activiteit behouden blijven.

De Sint-Jozefkliniek is erkend voor 239 bedden onder volgende kenletters:

Campus Bornem Campus Willebroek

C

D

42

60

30

G

M 15

72

Splocomot 20

Totaal 137 102 239

Van de 72 G-bedden worden er op het moment van de audit slechts 41 uitgebaat. De Sint-Jozefkliniek is ook erkend voor: - Ziekenhuisapotheek - Palliatieve functie - N* (Bornem) - Chirurgisch en niet-chirurgisch dagziekenhuis (Bornem en Willebroek) - Geriatrisch dagziekenhuis (Willebroek) - Gespecialiseerde Spoedgevallenzorg (Bornem) - Eerste opvang spoed (Willebroek) - Intensieve zorgen (3C + 3D) (Bornem) - 10 bedden van intensieve aard (i) - Oncologisch basisprogramma (Bornem en Willebroek) - Cardiale pathologie A (Bornem en Willebroek) en P (Bornem) - Bloedbank (Bornem en Willebroek) - CT-scan (Bornem en Willebroek) - Geriatrisch ZP: Bornem: geriatrisch consult. Willebroek: erkende G-dienst, geriatrisch consult, externe liaison.

8

Artikel III. Leiderschap Beleidsorganen • Er is een formele beschrijving van de bevoegdheden van de Raad van Bestuur en van het directiecomité. (AV) • De Raad van Bestuur van de Sint-Jozefkliniek telt momenteel 10 leden. Het elfde lid (een advocate) verliet recent de Raad. In de RvB wordt het OCMW van beide gemeenten vertegenwoordigd, naast de oorspronkelijke religieuze orde, de onderwijswereld, bestuurders van het AZ Nikolaas, een arts en de algemene directeur van de Sint-Jozefkliniek die afgevaardigd bestuurder is. (AV) •

De medische raad telt 9 leden en vergadert 14 maal per jaar. De verslagen zijn beschikbaar voor alle medische stafleden en voor de algemene directeur. De hoofdgeneesheer wordt soms voor specifieke onderwerpen uitgenodigd op de vergaderingen van de medische raad. (AV)

•

Er zijn tal van overlegstructuren waardoor het medisch departement betrokken is bij het beleid van het ziekenhuis. (SP) Naast de vergaderingen van de wettelijk verplichte financiële commissie is er 6 maal per jaar een overlegraad medische raad - Raad van Bestuur, er zijn twee maal per maand vergaderingen van het medisch strategisch kerncomité tussen directie en medische raad en er is een jaarlijkse vergadering van de adviesraad voor financiële regelingen met de artsen (ARFRA).

•

De wettelijk verplichte comités betreffende medicatie- en medisch materiaalbeleid zijn onvoldoende actief waardoor een kwaliteitsvol beleid onvoldoende kan gegarandeerd worden. In 2008 waren er 2 vergaderingen van het medisch farmaceutisch comité, er werd slechts één verslag opgemaakt. Er was de voorbije twee jaar één vergadering van het medisch materialencomité, hiervan werd geen verslag gemaakt. De antibioticatherapiebeleidsgroep komt slechts één maal per jaar samen. Overleg is nog te veel georganiseerd via informele contacten. (TK)

•

Via de werking met stuurgroepen (algemeen directeur, hoofdgeneesheer, directeur verpleging, directeur administratie en een bestuurlijk coördinator) en kerncomités (artsen, verpleegkundig diensthoofd, hoofdgeneesheer, hoofdverpleegkundigen,…) tracht men de multidisciplinaire werking van bepaalde zorgaspecten te verbeteren. Zo is er de stuurgroep geriatrische zorg, diabeteszorg, het PSST en heel recent ook de stuurgroep operatiekwartier. Een stuurgroep beslist over fundamentele en structurele onderwerpen die vooral een departementeel overschrijdend karakter hebben. Een kerncomité komt (maandelijks of minstens om de 2 maanden) samen en bespreekt de dagelijkse werking en aangelegenheden en bereiden de onderwerpen voor waarover in de stuurgroep moet beslist worden. (SP)

•

De lokale ethische commissie, die vorig jaar vier maal vergaderde, telt zes artsen (waaronder een huisarts), een verpleegkundige, een apotheker, een ethicus en een pastor. De voorzitter is neuropsychiater in de Sint-Jozefkliniek. Tijdens de vergaderingen van 2009 werden, naast de beoordeling van klinische studies, een aantal algemeen ethische thema’s uitgewerkt zoals DNR, euthanasie, prenatale diagnostiek en abortus. (SP) Er worden weinig vragen van artsen en


zorgverleners ontvangen door het ethische comité. Advies om het ethisch comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit is mogelijk via infobrochures, vermelding in de opnamebrochure en op de website, of een eigen stek op het intranet. De oprichting van een specifiek ethisch meldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou ook een optie kunnen zijn. (Aanb) Er is een ethische reflectiegroep in opstart waarin het verpleegkundig departement meer aan bod zou kunnen komen. (AV)

Organisatiestructuur •

De Sint-Jozefkliniek functioneert volgens een klassieke departementale organisatie, zowel voor het medische als voor het verpleegkundige luik. Het organogram is zeer uitgebreid en beslaat zes pagina’s. Beide campussen vinden hier nog een afzonderlijke plaats, hoewel het om één ziekenhuis gaat. We adviseren om het organogram te actualiseren zodat het eenvoudiger wordt en in overeenstemming met de reële toestand. (Aanb)

•

De hoofdgeneesheer is sinds 2007 halftijds aangesteld in deze functie; daarnaast is zij halftijds ziekenhuishygiënist. Concreet besteedt zij 7 halve dagen per week aan het hoofdgeneesheerschap. (AV) Zij wordt bijgestaan door een voltijds stafmedewerker aan wie een aantal taken zijn gedelegeerd. (SP)

•

Naast de wettelijk voorziene medisch diensthoofden, zijn er voor de organisatie van elke verpleegafdeling ook medische afdelingshoofden aangesteld. Per subdiscipline is verder een disciplineverantwoordelijke aangesteld als aanspreekpunt voor beleidsoverleg. (AV) Er bestaat op sommige afdelingen een vermenging van verantwoordelijkheden, bevoegdheden en taken. Taakafbakening op het gebied van medische aansturing is niet steeds even duidelijk voor de verpleegkundigen of voor externen (bv. huisartsen). (Aanb)

•

De voltijdse directeur van het verpleegkundig departement is ook directeur van de laboranten en de ergotherapeuten. Andere, zelfstandige paramedici worden aangestuurd door de hoofdgeneesheer. De diëtisten worden aangestuurd door de directeur hoteldiensten. De verpleegkundige directrice wordt bijgestaan door drie verpleegkundige diensthoofden die een gecombineerde lijn en staffunctie vervullen. Daarnaast zijn er drie verpleegkundige staffuncties die allen instaan voor het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de verpleegkundige zorg en voor de aankoop van verpleegkundig materiaal. Voor de Campus Willebroek is er een verpleegkundig operationeel manager die campusverantwoordelijke is en daarnaast ook de functie van ombudspersoon voor Willebroek op zich neemt. (AV) Eén verpleegkundig diensthoofd heeft zijn bureau op de campus te Willebroek om ook daar ‘aanwezig’ te zijn. (SP)

•

Men beschikt niet over een schriftelijk opgestelde verpleegkundige directiewacht. (NC)

•

Er is geen duale of multidisciplinaire sturing op afdelingsniveau. De onduidelijkheid betreffende taakafbakening van medische afdelingshoofden en medische diensthoofden compliceert deze situatie nog. Het medische departement staat bijna overal los van het verpleegkundige. De beleidsplannen en de jaarverslagen zijn meestal exclusief verpleegkundige documenten. We bevelen aan om de multidisciplinaire samenwerking structureel in de organisatie te verankeren. (Aanb)

10

•

Communicatie naar de werkvloer gebeurt via verschillende kanalen, zoals rechtstreekse toelichting op de werkvloer door de verpleegkundige staffunctionarissen, ZINET en ZIDOC, hoofdverpleegkundigenvergaderingen, via mail en nieuwsbrieven. (AV)


Artikel IV. Beleid en strategie Beleidscyclus • De missie en de visie van de Sint-Jozefkliniek werd geactualiseerd in 2007, na de fusie met campus Willebroek. Deze werden vertaald in strategische en operationele doelstellingen. Er gebeurde een SWOT-analyse (Kwadrant-kompas) van het ziekenhuis door de directie en de middenkaders. Het algemeen beleidsplan opgemaakt voor het ziekenhuis, met doelstellingen per departement. Het beleidsplan werd niet verder operationeel gemaakt op afdelingsniveau. Doelstellingen worden omschreven met één woord en zijn enkel voor de betrokkenen duidelijk verstaanbaar. (Aanb) In 2009 werd gestart met de opmaak van beleidsplannen per medische discipline. Deze beleidsplannen variëren sterk qua inhoud en zijn nog niet gestructureerd opgemaakt. Aan de hand van een schema maken de hoofdverpleegkundigen van elke afdeling een verpleegkundig jaarverslag en beleidsplan op. (AV) Naast het verpleegkundig jaarverslag (overzicht van activiteiten) en een SWOT analyse stelde de verpleegkundige directrice ook een verslag op i.v.m. opvolging van de kwaliteit betreffende verpleegkundige zorg. (SP) • Het algemeen jaarverslag van het ziekenhuis bestaat uit activiteitsgegevens, de beschrijving van de beschikbare middelen en de organisatiestructuur. Het jaarverslag 2008 van het medisch departement geeft een overzicht van de overlegvergaderingen die georganiseerd werden, met de respectieve behandelde thema’s. Het verpleegkundig jaarverslag gaat een stap verder en beschrijft verschillende processen waarmee doelstellingen werden bereikt. We bevelen aan om, naast een overzicht gegeven van activiteitscijfers, ook de bestaande meetgegevens en kwaliteitsindicatoren te integreren.. (Aanb) Op afdelingsniveau werden geen multidisciplinaire jaarverslagen aangetroffen die zowel een beeld gaven van de organisatie en de activiteiten als van de kwaliteit van de zorg. We bevelen aan om jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te stellen (medisch-verpleegkundig-paramedisch-…) en dit meer te kaderen in een geheel. (Aanb) • Er werd geen klinische sterkte-zwakte analyse opgemaakt door het ziekenhuis. Naast een sterkte-zwakte analyse gebaseerd op MKG gegevens, is het belangrijk dat het ziekenhuis zelf actief op zoek gaat naar gegevens en informatie over hun klinische performantie. Het is belangrijk om op basis van deze gegevens en analyses een duidelijk zicht te krijgen op de huidige stand van zaken van de klinische activiteiten in deze instelling. Het is op basis van deze inzichten dat gemotiveerde keuzes kunnen gemaakt worden naar verbetering. Deze besprekingen moeten volgens het kwaliteitsdecreet leiden tot minstens één verbeterdoelstelling binnen de klinische performantie. (NC)

Lerende omgeving Situering •

12

Tot voor de fusie in juni 2006 had de Sint-Jozefkliniek enkel een campus te Bornem. Dit heeft zijn weerslag op het beschreven kwaliteitsbeleid en het kwaliteitshandboek. De algemene evaluatie van het gevoerde kwaliteitsbeleid (1997-2004) is het gevoerde kwaliteitsbeleid van de

•

toenmalige Sint-Jozefkliniek te Bornem. Van de campus Willebroek van het voormalige Dodoensziekenhuis is geen informatie beschikbaar voor deze periode. (AV) . Het kwaliteitsbeleid dat sinds 1997 werd gevoerd kreeg gestalte door kwaliteitsprojecten. Het ziekenhuis beperkte zich niet tot de opgelegde projecten, maar werkte nog andere projecten uit met als doel de kwaliteit van zorg te verbeteren. Momenteel gaat de aandacht ruimer dan de verbeteracties gekozen binnen de 4 opgelegde domeinen. (AV)

Beleid en strategie •

In de loop van 2004 werd de kwaliteitsstructuur in vraag gesteld. Het comité kwaliteit werd als gevolg hiervan ontbonden. De taken werden verdeeld onder de stuurgroep kwaliteit en de (multidisciplinaire) werkgroepen. Er werd eveneens gekozen om kwaliteit vorm te geven via het managementmodel Kwadrant. Alle leden van de stuurgroep (met inbegrip van de directie) volgden hier omtrent een opleiding en er werd aan de hand van Kwadrant een zelfevaluatie opgezet. (SP)

•

De ziekenhuisbrede missie en visie werd concreet vertaald naar doelstellingen met bijbehorende strategie. Verschillende projecten vloeien hieruit voort. (SP)

•

De stuurgroep kwaliteit bestaat uit het voltallige directiecomité, de kwaliteitscoördinator (tevens ombudsvrouw), de medewerker kwaliteit en de hoofdapotheker. (AV)

•

Binnen de vier domeinen van het kwaliteitsdecreet worden volgende projecten uitgewerkt: (AV) o Klinische performantie: decubituspreventie. o Operationele performantie: schoonmaakproject (meting en verbeteracties), enkel de campus Bornem. Het is de bedoeling de meting nog dit jaar uit te breiden naar de campus Willebroek. o Evaluatie door de gebruikers: via beoordelingsformulieren is er een continue algemene patiëntentevredenheidsbevraging. De resultaten worden teruggekoppeld naar de respectieve diensten, departementen. Enkel de overkoepelende acties worden opgevolgd door de kwaliteitscoördinator/stuurgroep Q. Het is tevens de bedoeling dat ook verbeteracties opgestart worden op afdelingsniveau. De stuurgroep Q / kwaliteitscoördinator heeft geen volledig zicht op deze opgestarte acties. o Evaluatie door de medewerkers: in 2007 gebeurde een tevredenheidsbevraging van medewerkers via Delta. Deze zal in 2011 herhaald worden. Naast de gekozen onderwerpen binnen de vier domeinen zijn er tal van andere verbeterprojecten lopende in het ziekenhuis. (SP)

• Het kwaliteitshandboek is onvolledig uitgewerkt. De verschillende stappen, zoals de regelgeving voorschrijft, zijn niet allemaal even goed uitgewerkt. De gegevensverzameling waarop een analyse en een gemotiveerde keuze naar verbeterdoelstellingen dient te gebeuren, ontbreekt voor alle onderdelen binnen het kwaliteitshandboek. Momenteel is het niet duidelijk welke knelpunten het ziekenhuis voor elk domein heeft opgelijst, hoe zij hiertoe gekomen zijn en waarop men de uiteindelijke selectie heeft gebaseerd. (TK)


•

Men heeft geen volledig zicht op alle kwaliteitsinitiatieven binnen het ziekenhuis. Hierdoor kan het gebeuren dat soortgelijke projecten los van elkaar in ontwikkeling gebracht worden en dat er zo onnodig en dubbel werk geleverd wordt. (TK) Het is belangrijk te streven naar een systeem waardoor projecten gelokaliseerd kunnen worden en projecten gebruik kunnen maken van het Q-team als facilitator bij de uitbouw van hun project. (Aanb)

Medewerkers •

De kwaliteitscoördinator is sinds 1999 aangesteld en situeert zich in het organogram als stafmedewerker van de directie. Zij is tevens ombudsvrouw. De kwaliteitscoördinator wordt bijgestaan door een stafmedewerker vanuit het verpleegkundig departement, die zich eveneens toespitst op Q projecten en tal van werkgroepen begeleidt. Deze beide functies zijn overkoepelend voor beide campussen. Op de campus Willebroek is tevens een halftijdse kwaliteitscoördinator aanwezig. Deze persoon combineert dit met de functie van campusverantwoordelijke. Een naderende pensionnering van deze campusverantwoordelijke en een groot aantal op te volgen kwaliteitsprojecten binnen het gehele ziekenhuis zal ervoor zorgen dat een aantal taken begin 2010 anders ingevuld zullen worden. De functieomschrijvingen en taakverdelingen werden al uitgeschreven en recent goedgekeurd. Concreet betekent dit dat de huidige kwaliteitscoördinator zich hoofdzakelijk zal toespitsen op haar functie als ombudsvrouw en de functie van kwaliteitscoördinator overgenomen wordt door de huidige medewerker kwaliteit. De kwaliteitsverantwoordelijke voor de campus Willebroek verdwijnt op termijn. Er is voldoende aandacht voor een evenwichtige spreiding en samenstelling van beide campussen in de werkgroepen en projecten. (AV)

•

Binnen het ziekenhuis is een medewerker belast met de interne controle. Uit gesprek blijkt dat dit vooral een financiële aangelegenheid is. We bevelen aan om kwaliteit te linken met zoveel mogelijk verschillende invalshoeken en aspecten. Een financieel uitgangspunt kan mits kadering ook waardevolle informatie bieden naar kwaliteitsvol werken. We bevelen aan om op regelmatige basis ook hier een uitwisseling te doen van informatie. (Aanb)

•

Hoewel de hoofdgeneesheer voorzitter is van het comité kwaliteit en patiëntveiligheid, zijn het medische departement en de artsen nog te weinig actief betrokken bij het verbeterbeleid binnen het ziekenhuis. (TK) o Een SWOT van de klinische performantie gebeurde niet. (NC) o Een gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit gebeurt niet. Er worden geen klinische indicatoren geregistreerd en opgevolgd. Er gebeuren geen medical audits. o Incidenten kunnen gemeld worden via het systeem voor incidentmeldingen. Artsen maken hier ook gebruik van. o Medische incidenten worden soms in vertrouwen besproken met de hoofdgeneesheer, het is niet duidelijk of hieruit verbeteracties volgen. o Er zijn geen medische initiatieven ontwikkeld op het gebied van patiëntveiligheid. o De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis. (Aanb)

14

Processen •

Binnen het ziekenhuis bestaan er momenteel in de twee campussen FONA registraties, waarbij de nadruk vooral ligt op het registreren van fouten, ongevallen en bijna accidenten. (AV) Jaarlijks en per semester wordt er een rapport over de Fona-meldingen (soort incidenten, benadeelden, ongevallen met gevolgen en conclusies) opgemaakt door een verpleegkundig diensthoofd. In 2008 werden er 50 formulieren ingevuld door verpleegkundigen. De terugkoppeling bestaat voornamelijk uit een statistische verwerking van de gegevens en feedback naar de afdelingen. Gestructureerde analyses en verbeteracties werden niet systematisch georganiseerd. Indien verbeteracties opgestart werden, werden deze niet bijgehouden en gelinkt aan de desbetreffende incidenten, wat een volledige opvolging bemoeilijkt. (TK)

• Het veiligheidsmanagementsysteem is in uitbouw, implementatie wordt pas volgend jaar voorzien. Momenteel is men het eens over welk software programma gebruikt zal worden om de incidenten te registreren. De uitgebreidheid van de vragenlijst en de verschillende mogelijkheden hierin, maken nog volop deel uit van discussie. Uit gesprek blijkt dat heel wat mogelijke knelpunten op het gebied van communicatie, registratie, gedragenheid en implementatie vooraf goed ingeschat worden. (AV) De instelling is mee ingestapt in het FOD-project rond de patiëntenveiligheid. De uitbouw van het nieuwe incidenten-meldingssysteem is goed doordacht met aandacht voor anonimiteit. Er zijn lessen getrokken uit de ervaringen met de FONA-registratie en de cultuurmeting. (SP) • We bevelen aan het volledige project rond incidentenmelding als project uit te werken met duidelijke acties, doelstellingen en hieraan gekoppelde timing. Belangrijk hierbij is de inschatting van mogelijke knelpunten en weerstanden duidelijk mee te verwerken in het project, zodat heel gericht naar een optimale implementatie kan toe gewerkt worden. (Aanb) •

Naast tal van procedures beschikt men op de verpleegafdelingen over standaardverpleegplannen bv. per chirurgische dagingreep, zorgpad baby, zorgpad vaginale bevalling, … De procedures i.v.m. decubitus en malnutritie worden onderworpen aan een interne audit. (SP) Aanbeveling om implementatie van procedures te controleren. (Aanb)

Resultaten •

Het kwaliteitshandboek geeft onvoldoende zicht op het gevoerde kwaliteitsbeleid in het Ziekenhuis. (TK) o Er is geen duidelijke link terug te vinden, voor de campus Willebroek, tussen het gevoerde kwaliteitsbeleid in het verleden en het huidige kwaliteitsbeleid. Er is geen informatie beschikbaar in het kwaliteitshandboek van de kwaliteitsprojecten die men binnen het vorige kwaliteitsdecreet had opgezet. o De motivatie betreffende de keuze van verbeterprojecten ontbreekt vaak: welke verschillende gegevensbronnen werden geanalyseerd? Hoe gebeurde de analyse van deze gegevens? Welke knelpunten werden hiermee gedetecteerd? Wat waren de criteria voor prioritering? (bv. de bespreking van Navigatorindicatoren ontbreekt, hoewel deze wel gebeurde)


o Projecten zijn niet steeds voldoende SMART (specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch en tijdsgebonden) geformuleerd. Zo ontbreken soms duidelijk meetbare doelstellingen en is er geen timing met actieplannen opgesteld. (bv.X) o Verbeterresultaten van projecten zijn niet steeds terug te vinden in het handboek. o In het kwaliteitshandboek wordt slechts een fractie weergegeven van alle kwaliteitsinitiatieven die lopende zijn. Het is belangrijk om een overzicht te behouden over het geheel van projecten en over het gevoerde beleid doorheen de tijd. •

Een SWOT van de klinische performantie gebeurde niet. Klinische performantie-indicatoren worden niet systematisch verzameld, gegroepeerd en geanalyseerd binnen het medisch departement. (NC)

•

We bevelen aan het incidentenmeldingsysteem te beschouwen als één van de kanalen waarlangs mogelijke risico’s kunnen gedetecteerd worden. Het is aangewezen om los van het meldingsysteem ook andere kanalen aan te spreken. Zo is de link met klachten en met kwaliteitsverbetering in het ziekenhuis noodzakelijk om een ruimer beeld te verkrijgen. Ook de klinische aspecten moeten voldoende aan bod komen binnen het globale risicomanagement van het ziekenhuis. Het is belangrijk om naast het meldingsysteem ook actiever op zoek te gaan naar mogelijke klinische risico’s (bv. onderzoek van onverwachte overlijdens, …). (Aanb)

Formele afspraken •

De algemene regeling, het medisch reglement en de financiële regeling werden in 2008 geactualiseerd. In het medisch reglement zijn de functieomschrijvingen terug te vinden van een medisch diensthoofd, een medisch afdelingshoofd en de disciplineverantwoordelijke. (AV) Het medisch reglement werd op dienstniveau verder uitgewerkt voor de materniteit, neonatale afdeling, geriatrie, revalidatie, spoedgevallen en operatiekwartier. (SP)

•

Er zijn duidelijke afspraken gemaakt i.v.m. de organisatie van zaalrondes. Artsen dienen hun patiënten te bezoeken voor 14u30. (SP) Op sommige afdelingen houden artsen zich niet aan deze afspraken. (TK)

•

Er zijn door het management heel wat keuzes gemaakt betreffende beleid en visie (opnamebeleid kinderen, vorming, centralisatie toediening chemotherapie, organisatie zaalrondes, …). (AV) Heel wat afspraken bestaan enkel informeel, andere zijn neergeschreven. In de praktijk slaagt men er niet in om deze volledig te implementeren op de werkvloer. Afspraken dienen geformaliseerd en geautoriseerd te worden zodat ze afdwingbaar zijn bij alle medewerkers (volledige cyclus van het formaliseren van beleid, communiceren, controle van toepassing). (TK)

16

Artikel V. Middelen Infrastructuur •

De vzw Sint-Jozefkliniek verkreeg op 24 januari 2003 een goedkeuring van haar zorgstrategisch plan. Hierdoor kon de voorziening haar masterplan uitwerken. Progressief worden de oudere gedeelten (jaren 50 en 70 van vorige eeuw) in Bornem vervangen door nieuwbouw. Op 30 juni 2006 heeft deze vzw de ziekenhuiscampus Willebroek van het voormalige Dodoensziekenhuis overgenomen. De minister keurde de fusie tussen de Sint-Jozefkliniek te Bornem en het Dodoensziekenhuis A.V. campus Willebroek goed met exploitatie op de 2 vestigingsplaatsen. Beide campussen hebben nu een acuut karakter. In overeenstemming met het advies van de overheid wil men campus Willebroek uiteindelijk integreren in campus Bornem. Hiertoe werd eind 2007 een bijlage toegevoegd aan het zorgstrategisch plan. Op 12 januari 2009 werd het eerste project gestart. De afwerking van het nieuwbouwgedeelte is voorzien midden 2010. De voorziening hoopt de bouw van project 2 te kunnen starten op 01 januari 2011. Dit zal voor een stuk afhangen van het vrijkomen van de toegezegde gelden (VIPA). Men wil de campus in Willebroek ten laatste tegen 2015 ontruimen. Hier zou dan enkel nog poliklinische activiteit behouden blijven. (AV)

• De Sint-Jozefkliniek heeft een geldig brandweerattest voor beide campussen. (AV) • Er is op verschillende afdelingen (IZ, verpleegafdelingen) in het ziekenhuis een tekort aan gespreksruimtes. (TK) • De campus in Willebroek is verouderd en wordt niet volledig gebruikt, sommige lokalen bevinden zich in lege onverwarmde gangen. Op de geriatrische afdeling en op de recovery vertonen muren duidelijke gebreken (afbladderende muren, gaten in deuren …) waardoor er onvoldoende garantie is op een volledige reiniging volgens de hygiënische normen. (NC) •

Advies om voldoende aandacht te besteden aan de veiligheid van infrastructuur op verpleegafdelingen (bv. toegankelijke leegstaande gangen, kaarsen in speelhoek M, kuisproducten in niet afgesloten berglokalen, automatische deuren zonder beveiliging, toegang tot oude traphal). (Aanb)

• Er is in de sanitaire cellen van de kamers geen oproepsysteem bereikbaar voor patiënten die zich aan de wastafel bevinden. Er is een tekort aan bergruimte. (TK) Hierdoor wordt op enkele afdelingen de badkamer gebruikt als opslagruimte voor infuusstandaarden en rolstoelen.

Patiëntendossier • Het ziekenhuis leverde reeds grote inspanningen op vlak van het elektronisch patiëntendossier. Niet alle artsen en medewerkers maken optimaal gebruik van deze mogelijkheden. Op tal van diensten werd een versnipperd patiëntendossier aangetroffen. (TK) 17 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

o Sinds 2003 wordt een medisch elektronisch dossier gebruikt in het ziekenhuis (C2M). Op moment van de audit gebruikt 90% van de artsen dit dossier. 10% gebruikt andere elektronische pakketten, die soms zelf werden ontwikkeld binnen een discipline. (bv. orthopedie, ORL) Daarnaast bestaan er nog papieren documenten als onderdeel van het medisch dossier (bv. verwijsbrieven). Sommige artsen wensen enkel een papieren dossier te gebruiken. Het medisch dossier is toegankelijk voor verpleegkundigen zolang de patiënt op de afdeling verblijft. (AV) o Naast het elektronisch medisch dossier (C2M) waar ook verpleegkundige observaties en verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen en medicatieschema’s worden in gerapporteerd is er een papieren verpleegkundig dossier waar men o.a. de planning voor de zorg in maakt en parameters in weergeeft. o Op sommige afdelingen noteren kinesisten niet in het verpleegkundig dossier of in C2M; Verpleegkundigen hebben geen zicht op de behandeling of evolutie van de patiënt. (TK) o De sociale dienst, de geriatrische interne liaison, het PSST en de overige paramedici gebruiken elk eigen onderdelen van C2M. o Medicatiebeleid wordt op de meeste afdelingen elektronisch genoteerd. Zowel artsen als verpleegkundigen kunnen medicatie invoeren, maar medicatie wordt niet afgeleverd voor de arts gevalideerd heeft. Enkele afdelingen gebruiken papieren medicatieorders en voorschriften. o Bij ontslag van de patiënt worden alle papieren documenten, zoals verwijsbrieven en verpleegkundig dossier, ingescand. (AV) o Voor de geriatrische afdelingen en de revalidatie-afdeling werden pluridisciplinaire patiëntdossiers ontworpen in C2M. (SP) • Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (TK) o De verpleegkundige anamnese is niets steeds even nauwkeurig ingevuld. Allergieën en sociale gegevens ontbreken soms, één dossier was zelfs blanco. (5 van de 6 ingekeken dossiers op D1 en Sp-loco). o Medische dossiers zijn zeer wisselend ingevuld. Bij nazicht bleek er op spoed door de spoedartsen goed genoteerd te worden. Bij consulterende artsen bleek dit echter heel wat minder uitgebreid of soms niet aanwezig te zijn. Sommige medische dossiers bevatten quasi geen gegevens. Zo werden op de chirurgische afdelingen een aantal dossiers ingekeken waarbij medische anamnesegegevens ontbraken, de notities i.v.m. klinisch onderzoek en evolutie van de patiënt, evenals het operatieverslag. (NC) Het anesthesieblad is echter wel erg gestructureerd uitgewerkt en zeer volledig. (SP) Geriaters noteren zeer uitvoerig en transparant in het multidisciplinair geriatrisch dossier. (SP) Bij nazicht van 4 dossiers van eenzelfde arts op een afdeling waren er bij 3 dossiers geen medische notities terug te vinden, zelfs vijf dagen na opname. In één dossier beperkte de 18

informatie zich tot 1 lijn. Sommige artsen noteren rechtstreeks in ontslagbrieven, maar hierbij is niet duidelijk welke informatie dateert van vroegere opnames en welke informatie over de huidige opname handelt. Bij nazicht van 11 elektronisch medische dossiers in het chirurgisch dagziekenhuis te Bornem, bleken 6 dossiers van verschillende behandelende chirurgen (NKO, stomato, oftalmo, 1 van de gynaecologen) de week na ontslag blanco te zijn. Hierin was noch een OK-verslag, noch een ontslagbrief in terug te vinden. (NC) De anesthesieverslagen waren bij alle gecontroleerde patiëntendossiers steeds aanwezig en uitgebreid opgesteld. (SP) o DNR codes zijn niet steeds ingevuld in het dossier. Niet bij elke patiënt wordt een DNR code besproken, waardoor het niet correct is om patiënten bij wie er geen code ingevuld is, gelijk te stellen met code 0. Zo werd er bij een terminale patiënt die gevolgd werd door het PSST en waarbij de slechte prognose zowel met patiënt en familie besproken was, geen notitie teruggevonden over bespreking van de DNR code. (TK)


Artikel VI. Medewerkers Personeelsbeleid • •

In het directiecomité van de Sint-Jozefkliniek is geen aparte HRM-functie voorzien. (AV) De aansturing van paramedici en psychologen gebeurt vanuit het medische en het verpleegkundige departement. Paramedici in loondienst worden vanuit het verpleegkundige departement aangestuurd, paramedici op zelfstandige basis worden vanuit het medische departement aangestuurd. (AV) o Kinesitherapeuten en logopedisten werken in het ziekenhuis op zelfstandige basis en worden vanuit het medisch departement aangestuurd. o Ergotherapeuten werken in loondienst en worden aangestuurd door het verpleegkundig departement. o Er zijn zowel diëtisten en psychologen in loondienst als op zelfstandige basis aangeworven, zij worden door de verschillende departementen aangestuurd naargelang hun contract. Voor psychologen in loondienst zijn functieomschrijvingen opgemaakt. o Laboranten werken in loondienst, worden aangestuurd door het verpleegkundig departement en beschikken over een functieomschrijving. Ergotherapeuten en kinesitherapeuten zijn toegewezen aan afdelingen (geriatrie, orthopedie, materniteit, revalidatie). Ze nemen er deel aan patiëntenbesprekingen. Enkel voor de ergotherapeuten in loondienst zijn er functieomschrijvingen opgemaakt. (Aanb)

• De functie van hoofdverpleegkundige zou moeten evolueren naar een meer superviserende rol waarbij de verpleegkundigen hun eigen verantwoordelijkheid zien toenemen. (Aanb) o Hoofdverpleegkundigen hebben in 2007 allen een tweedaagse opleiding genoten voor het voeren van functioneringsgesprekken. Voor het voeren van functioneringsgesprekken werd overeengekomen dat binnen de drie jaar iedereen een functioneringsgesprek moet gehad hebben. (Streefcijfer is 8 gesprekken op 1 jaar). Er zijn grote verschillen tussen de afdelingen. Op bv. materniteit, C1,C2, D1, mobiele equipe, en de spoedgevallendiensten heeft men in 2008 geen functioneringsgesprekken gevoerd. Op andere afdelingen werd maximum met 6 personen een functioneringsgesprek gevoerd. (AV) Aanbeveling om dit strikter op te volgen. (Aanb) Voor de verslagen van deze gesprekken werd een sjabloon ontworpen. De inhoud van het gesprek is vertrouwelijk tussen de hoofdverpleegkundige en de medewerker. Het verslag komt niet bij de directie terecht. (AV) Nog niet op alle afdelingen worden systematisch functioneringsgesprekken gevoerd met alle medewerkers. (bv. G1: 10 % en G2: 30%) o Hoewel men streeft naar een werking met patiëntentoewijzing aan een team van zorgverleners, waarbij de eindverantwoordelijkheid rust bij de verpleegkundige, slaagt men hier niet steeds in. Niet op alle afdelingen is het werken volgens dit principe volledig doorgedreven, bv. medicatiebedeling is op sommige afdelingen nog taakverpleegkunde. Zo zijn wegens een tekort aan verpleegkundigen hoofdverpleegkundigen genoodzaakt om mee in te staan voor medicatiebedeling en het verzorgen van wonden, waardoor men op sommige momenten naar taakverpleging over gaat. Men dient erover te waken dat het 20

afgesproken concept ten allen tijde gehanteerd wordt. (TK) Zaalrondes en overleg met artsen gebeuren systematisch met hoofdverpleegkundigen. Over het tijdstip van de zaalrondes werden in 2007 afspraken gemaakt tussen de hoofdverpleegkundigen en de medische diensthoofden. o Naast de terugkoppeling van maandelijkse verblijfsstatistieken en VG-MZG gegevens zullen in de nabije toekomst semesterieel per afdeling overzichtelijke rapporten (ZIDOC) worden opgemaakt over de opvolging van de organisatie en werking van de verblijfsafdelingen a.d.h.v. indicatoren. Zo kunnen hoofdverpleegkundigen beter zicht krijgen op hun functioneren en over de werking van hun dienst. Benchmarking zal hierbij mogelijk zijn. (AV) • Op heel wat afdelingen (bv. M, Sp, D2, Spoed Willebroek, C3, G2 en G1) werken verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. Deze verpleegkundigen werken geen enkele periode in dagverband. Vaste nachten nemen deel aan de dienstvergaderingen en bijscholingen. Het verdient aanbeveling om alle verpleegkundigen in vast nachtdienstverband op reguliere basis in dagdienst te laten werken. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven op het gebied van afspraken in het ziekenhuis en technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. (Aanb) • Deeltijdse personeelsleden in de zorg worden soms ingezet voor halve dagen om pieken in de zorg op te vangen. (D1) (SP) •

Het hoofd van het verpleegkundig departement is volgens de wetgeving rechtstreeks verantwoordelijk voor de organisatie en de coördinatie van de verpleegkundige verzorging voor alle diensten. Er zijn heel wat (20) verpleegkundigen tewerkgesteld door artsen die assisteren in het operatiekwartier of de polikliniek.(gynaecologie, orthopedie, stomatologie, …) De verpleegkundige directrice heeft wel zicht op hun diploma, maar niet over het functioneren, volgen van vorming en inzetbaarheid op de dienst. Deze verpleegkundigen staan niet vermeld in het organogram. (NC)

• Het aanwervingsbeleid is actief via verschillende kanalen: (AV) o Op de website van het ziekenhuis, van CareJobs en de VDAB kan men alle vacatures terugvinden. o Jaarlijks neemt men deel aan een jobbeurs o Tweemaal wordt er een jobdag georganiseerd. o Voor nieuwe medewerkers voor de G en Sp-afdelingen wordt voorzien in een bijzondere attractiviteitspremie. Men maakt plannen om een promoteam Geriatrie op te starten, waarbij medewerkers van het ziekenhuis in de scholen zich gaan profileren en zo studenten warm te maken voor de geriatrische patiënten. Een promotietekst voor Carejobs i.v.m. de ‘geboorte van een revalidatiedienst’ werd door de hoofdverpleegkundige opgesteld. (AV) o Naast een aantal extra legale voordelen (hospitalisatieverzekering, fietsvergoeding, maaltijdcheques, …) legt men meer het accent op het behoud van medewerkers. Zo realiseerde men een aantal verbeterpunten na de Delta-medewerkersbevraging (bv. werken met verantwoordelijken i.v.m. materiaal en middelenbeheer, opleiding i.v.m. communicatie). (AV) 21 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

o In het kader van toekomstige potentiële aanwerving worden jobstudenten ingezet als zorgkundigen. Het ziekenhuis streeft er naar een goede begeleiding en optimale leermogelijkheden te geven. Dit vertaalt zich in het beperkt aantal studenten dat tegelijkertijd op een afdeling toegelaten wordt. Op de afdelingen wordt er voldoende tijd besteed aan de evaluatie en bijsturing van de student. door regelmatige contacten tussen de stagementor (van het ziekenhuis) en de stagebegeleider (van de school). goede opvolging van de stagementor op de afdeling. De evaluatie van iedere student wordt doorgegeven aan de personeelsdienst die deze bijhoudt in een bestand. Deze informatie is nuttig bij een eventuele aanwerving later. (SP) o Referentieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten krijgen geen extra verloning maar krijgen wel de mogelijkheid om meer vorming te volgen. (AV) • Exitinterviews worden systematisch afgenomen door het betrokken verpleegkundig diensthoofd of door de verpleegkundige directrice. De rede van uitdiensttreding wordt vermeld in een gedeeld personeelsbestand (Zidoc) door de verpleegkundige directrice, de verpleegkundige diensthoofden en de personeelsdienst. (AV) • Voor medewerkers is er geen gestructureerd aanbod debriefing na schokkende gebeurtenissen (bv. reanimatie, doodgeboorte …). (TK) Men geeft wel aan dat het PSST team op vraag ondersteuning kan bieden en dat het vaak verpleegkundige diensthoofden zijn die ondersteuning bieden. (AV)

Artsen •

In het Sint-Jozefziekenhuis werken 109 artsen. Er zijn in principe geen artsen-specialisten-inopleiding (ASO’s) vanuit het ziekenhuis. (AV) In het OK werd tijdens de audit een ASO aangetroffen die, onder supervisie, een heelkundige ingreep uitvoerde. Individuele chirurgen van de Sint-Jozefkliniek zouden hiervoor afspraken maken met het UZ Gent. Het is onduidelijk of de directie hier zicht op heeft. (TK)

•

Nieuwe artsen worden een jaar op proef aangesteld. Het proefjaar wordt afgesloten door een evaluatiegesprek door een evaluatiecomité (bestaande uit hoofdgeneesheer, voorzitter medische raad, medisch diensthoofd en eventueel disciplineverantwoordelijke). Bij twijfel wordt de proefperiode verlengd met een extra jaar. (SP) We bevelen aan om op regelmatige basis ook voor de artsen functioneringsgesprekken te organiseren. (Aanb)

•

Advies om brede associatievorming te stimuleren vanuit het ziekenhuisbeheer. (Aanb)

Vrijwilligers • Er zijn 9 vrijwilligers actief binnen de pastorale dienst van het ziekenhuis. (AV)

22

Vorming, Training en Opleiding (VTO) •

Er is weinig aandacht voor de permanente vorming van de ziekenhuisartsen. Men laat dit grotendeels over aan hun persoonlijk initiatief. Op directieniveau heeft men geen duidelijk zicht op de bijscholingen die artsen volgen. Er werden door het ziekenhuis slechts enkele specifieke vormingen voor artsen georganiseerd (bv. medicatiebeheer, ICT) We bevelen aan om voor alle medische diensthoofden een opleiding betreffende management, kwaliteit, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren. We bevelen aan om een aantal artsen te stimuleren om de opleiding ziekenhuismanagement te volgen. (Aanb)

• Begeleiding van nieuwe medewerkers kent nog ruimte voor verbetering: o Men opteerde om de voltijdse functie van begeleider (her)-intreders (verpleegkundig begeleider) te verdelen over verschillende verpleegkundigen op de afdelingen die hiervoor 1 à 2 uur vrijgesteld zijn van hun normale dienstactiviteiten. Bepaalde diensten hebben geen verpleegkundig begeleider: polikliniek, diabeteszorg, low care, palliatieve dienst en sociale dienst. Een verpleegkundig diensthoofd is coördinator en organiseert overlegvergaderingen (3 keer in 2008) met de verpleegkundige begeleiders en de stagementoren. Een functieomschrijving verpleegkundige begeleider en een jaarverslag werd opgesteld. (AV) o De eerste opvang en rondleiding van een nieuwe werknemer gebeurt 14 dagen voordat de werknemer van start gaat. Er is een algemeen inscholingsprogramma dat aan actualisatie toe is. (TK) o Introductiedagen organiseert men voorlopig niet meer. Trimesterieel organiseert men een broodjeslunch voor nieuwkomers (worden aangenomen door verpleegkundig diensthoofden) waar de verpleegkundige directrice en de algemeen directeur ook aanwezig is. Elke nieuwkomer geeft dan één maand na indiensttreding en via een voorgedrukt formulier 3 sterke en zwakke feedbackpunten op i.v.m. de opvang. (AV) o Op afdelingsniveau verloopt de inscholing minder gestructureerd. Slechts op een aantal afdelingen is er een individueel afdelingsspecifiek begeleidingsinstrument maar deze worden niet steeds gebruikt als continu werkinstrument, wegens o.a. tijdsgebrek. (TK) Men beschikt op het operatiekwartier in Willebroek, D1 en spoed Bornem niet over een dienstspecifiek inscholingsprogramma. Het inscholingsprogramma voor OK Willebroek is in ontwikkeling. Het OK van Bornem beschikt wel over een uitgewerkt inscholingsprogramma, maar dat wordt nooit uitgevoerd door tijdgebrek. (TK) o Nieuwkomers krijgen in het eerste jaar drie evaluatiegesprekken. Deze worden mee opgevolgd door de personeelsdienst. (AV) • Het beleid rond permanente vorming van personeelsleden is onvoldoende uitgewerkt en gekend. (TK) o Sommige personeelsleden volgen veel vorming, andere geen of zeer weinig. o Er zijn streefdoelen vastgelegd in verband met een minimum aantal uren vorming per jaar. Het is voor personeel niet steeds duidelijk of er een streefdoel is voor een minimum aantal uren vorming per jaar. Personeelsleden die niet het aantal verplichte uren bijscholing volgen, worden hierop niet aangesproken. o Op verschillende afdelingen (D1, OK, spoed, G) wordt vastgesteld dat er onvoldoende ruimte is om vorming toe te laten wegens personeelstekorten. o Vorming is geen vast onderwerp van functioneringsgesprekken. o Het streefdoel voor het aantal medewerkers met BBT is telkens de ganse equipe. Dit wordt stelselmatig opgebouwd. (AV) 23 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

o Hoofdverpleegkundigen hebben zicht op de gevolgde vorming van hun medewerkers. (Zidoc) (AV)

Bestaffing •

Voor iedere dienst werd bepaald wat de minimumbestaffing is per dag (week en weekend). Hiernaast wordt jaarlijks de ‘interne norm’ per dienst bepaald. Deze ligt hoger dan de erkenningsnorm. Voor de berekening van de interne norm wordt rekening gehouden met de vereiste minimumbestaffing en een aantal elementen: o Een medewerker werkt slechts 85% effectief o ADV-dagen o Uren externe bijscholingen die zijn toegekend o Uren opleiding o 12u/medewerker voor het bijwonen van dienstvergaderingen, werkgroepen en functioneringsgesprekken o … Op deze manier kan men de nood aan bestaffing spiegelen t.o.v. de werkelijke bestaffing. (SP)

•

Er is tekort aan verpleegkundigen: (NC) o op de afdeling Sp-locomotorisch: 1,9 VTE bachelors verpleging. o Op G1: 3,49 VTE verpleegkundigen.

•

De ploeg van anesthesisten is onderbemand. Er zijn 6.1 VTE voor een uitgebreid takenpakket. Er zijn in totaal 7 OK-zalen, 2 in Willebroek en 5 in Bornem, die gelijktijdig operationeel kunnen zijn. Eén anesthesist is medisch diensthoofd spoedgevallen, één anesthesist is medisch diensthoofd IZ en de anesthesisten staan grotendeels in voor de medische permanentie van IZ. Er gebeuren peridurale verdovingen op het verloskwartier. Het gebeurt dat twee patiënten gelijktijdig onder narcose zijn onder toezicht van slechts één anesthesist. Af en toe komen ‘freelance’ anesthesisten van elders in het OK van Bornem werken. (TK) Het aantal anesthesisten en/of de organisatie van hun werking dient aangepast te worden aan de reële werkbelasting.

• In de nabije toekomst zullen er op campus Willebroek (G-)bedden extra opgesteld worden. Men dient er over te waken dat het personeelsbestand zodanig uitgebreid wordt dat de bestaffing overdag in functie van de activiteiten is en er ook ’s nachts indien vereist een bijkomende verpleegkundige aanwezig is. (Aanb)

Artikel VII. Processen Organisatie van zorg • Niet op alle hospitalisatieafdelingen worden de afspraken in verband met zaalrondes gerespecteerd. o Artsen binnen een zelfde discipline hebben niet steeds afspraken over zaalrondes, waarbij elke arts zijn eigen patiënten toert op allerhande tijdstippen van de dag. 24

o Binnen eenzelfde discipline zijn er soms afspraken tussen een beperkt aantal artsen in verband met zaalrondes waarbij 1 arts alle patiënten toert. De andere arts toert zijn eigen patiënten. o Artsen toeren soms alleen, waarbij ze de wijzigingen aanbrengen in C2M zonder de verpleegkundigen te briefen. Goede afspraken betreffende zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de verpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt beter te plannen. (TK) •

Niet alle patiënten worden multidisciplinair besproken (bv. IZ, C3). (Aanb) Waar multidisciplinaire patiëntenbesprekingen georganiseerd worden, is er soms geen deelname van artsen.(TK) Verslaggeving van multidiciplinaire patiëntbesprekingen is vaak niet terug te vinden in het patiëntdossier. (TK)

•

Secundair (niet gemedicaliseerd en medisch begeleid) en intercampustransport, wordt uitbesteed aan externe firma’s. (AV)

Procedurebeheer • Via het intranet (Zinet/Zidoc) hebben medewerkers zicht op de procedures die in het ziekenhuis van toepassing zijn. • Procedures verschillen binnen eenzelfde specialisme per arts. (TK) o Er is geen overeenstemming tussen de artsen onderling over wat de behandelwijze is bij een bepaalde pathologie. Er zijn bv. verschillen per arts wat betreft materiaal (chirurgische instrumenten) en positionering van patiënten tijdens een ingreep. Procedureboeken op OK zijn opgemaakt per arts. o Een uroloog hanteert eigen klinische paden o Bestaande ziekenhuisbrede protocols worden door spoedartsen niet gerespecteerd (vb diabeteszorg, wondzorg). In een ziekenhuis moet de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken.

Fixatiebeleid •

Er bestaat in het ziekenhuis sinds 2005 een procedure ‘Lichamelijk letsel voorkomen door fixatie, isolatie, beveiliging en toezicht’. Deze is van toepassing op alle verpleegafdelingen. (AV) Deze procedure is onvolledig en dient verder aangevuld te worden. (TK) o Een visie op een fixatiearm beleid is er onvoldoende in uitgewerkt. o Beperkte duur van fixatie wordt niet benadrukt als streefdoel. o Alternatieven voor fixatie zijn niet benoemd.


o Artsen en paramedici worden onvoldoende betrokken bij het fixatiebeleid, fixatie wordt als een zuiver verpleegkundige handeling gezien, zonder inbreng van bv. de behandelende arts. Zo zijn artsen bv niet betrokken bij het zoeken naar achterliggende oorzaken en het uitproberen van alternatieven. Volgens de procedure wordt de behandelende arts enkel ingelicht over het ‘waarom’ van de fixatie. Bespreking van de fixatiemaatregel in een multidisciplinaire context wordt niet vernoemd in de procedure. o Overleg met patiënt en familie wordt niet vermeld in de procedure. Strikt genomen moeten patiënt en familie volgens de wet op de patiëntenrechten voor deze maatregelen toestemming geven. Er is enkel vermeld dat familie ingelicht wordt over het ‘waarom’ van de fixatie. (NC) o Verhoogd toezicht van gefixeerde patiënten is niet uitgewerkt: om de hoeveel tijd controle, van welke parameters? Ook het verhoogd toezicht van patiënten in de isolatiekamer dient verder uitgewerkt te worden. De frequentie van toezicht wordt niet toegelicht en het is niet duidelijk hoe het toezicht georganiseerd wordt. Enkel observatie via camera of het kijkgat in de deur kan niet als een degelijk toezicht beschouwd worden. o Er is onvoldoende bepaald welke gegevens precies in het patiëntendossier dienen genoteerd te worden. In het verpleegdossier is bovendien geen plaats voorzien om gedetailleerde nota’s neer te schrijven. o Niet voor alle materiaal zijn gebruiksaanwijzingen voorhanden (bv. niet voor trappelzak). Voor- en nadelen van de verschillende fixatietechnieken zijn niet beschreven. o Gebruik van voorzettafel wordt in de procedure in principe niet als fixatie beschouwd en dient door verpleegkundigen zelf beoordeeld te worden. o Er zijn geen verantwoordelijken aangesteld voor de controle van fixatiemateriaal na gebruik. •

In de fixatieprocedure wordt de mogelijkheid voorzien om enkel te fixeren met een lendenriem in bed, met onrusthekkens (risico op verstikking). Daarnaast wordt de mogelijkheid van fixatie enkel d.m.v. polsbandjes of enkel met enkelbandjes vooropgesteld. Deze fixatiemethoden houden risico’s in naar patiëntveiligheid. Bij fixatie dient steeds minstens een driepuntsfixatie voorzien te worden. (TK)

•

Er worden regelmatig dwangmaatregelen toegepast op de afdeling IZ. In principe wordt hiervoor de fixatieprocedure van het ziekenhuis toegepast. De meest voorkomende indicaties zijn: agressie, delirium, vermijden uittrekken katheter, vermijden autoextubatie en wanen. De fixatie wordt bijna altijd door een verpleegkundige ingesteld. Dit wordt zeer summier genoteerd op het verpleegdossier. Men beschikt niet over een specifiek document voor fixatie, er wordt niet geregistreerd, er is geen verhoogd toezicht voorzien, er is geen zicht op een eventuele controle van een arts, men noteert niet met wie de dwangmaatregel eventueel besproken werd. Meestal wordt geopteerd voor tweepuntsfixatie, in combinatie met opstaande bedsponden. Quasi alle (postoperatieve) beademde patiënten worden met de polsen aan de zijkanten van hun bed vastgemaakt. (TK)

•

Er gebeurt in het ziekenhuis geen registratie van fixatiemaatregelen met het oog op analyse en verbetermogelijkheden. (TK)

26

•

Bij controle van patiëntendossiers op de verschillende verpleegafdelingen bleek een grote variatie te bestaan in het gehanteerde fixatiebeleid. De praktijk bleek niet steeds in overeenstemming met de procedure en soms was de procedure zelfs niet gekend door verpleegkundigen. o Op G1 werd een voorbeeld van fixatie arm beleid geobserveerd. Bij een patiënt bleek er in overleg met de familie afgesproken te zijn om de patiënt – indien nodig- te fixeren na het uitvoeren van een chirurgische ingreep om te voorkomen dat de patiënt redons zou uittrekken, wat bij een vorige ingreep de genezing aanzienlijk bemoeilijkt had. Dit overleg was gedocumenteerd in het patiëntendossier en de patiënt was op moment van de audit niet gefixeerd omdat dat op dat moment als niet nodig geëvalueerd werd. (SP) o Op de verpleegafdeling C2 werd een verpleegdossier ingekeken van een geriatrische patiënt die gedurende een week gefixeerd werd (er was 1 gefixeerde patiënt op deze afdeling). De fixatie gebeurde ’s nachts met een lendengordel en onrusthekkens aan het bed en overdag met een lendengordel in de zetel (deze fixatiemaatregel is niet voorzien in de procedure). De reden voor de fixatie was wegloopgedrag bij dementie. Deze verpleegafdeling beschikt niet over toegangscontrole. In het verpleegdossier werden slechts summiere gegevens over de fixatiemaatregel genoteerd: FI, ON en aanduiding van lendengordel in het keuzelijstje. Er zijn in het dossier tijdens deze week opname geen gegevens genoteerd i.v.m. alternatieven, verhoogd toezicht, over de bespreking met familie en de evaluatie van de fixatiemaatregel (de interne liaison heeft in zijn verslag wel vraagtekens gesteld bij deze fixatiemaatregel, maar het is niet duidelijk of er iets werd ondernomen n.a.v. deze opmerking). (TK) o Bij nazicht van 2 dossiers van patiënten waarbij een voorzettafel gebruikt werd op de verpleegafdelingen van D2 en van revalidatie bleek hier niets over terug te vinden in het dossier. Voor de hoofdverpleegkundigen was het niet duidelijk of het hier nu wel of niet over fixatie ging. (TK) o Op D1 werd er bij navraag of er momenteel patiënten gefixeerd waren, ontkennend geantwoord. Nochtans bleek een dementerende patiënt, opgenomen voor de neuroloog, van bij opname gefixeerd te zijn (5 dagen) wegens desoriëntatie, wegloopgedrag en naakt rondlopen op de gang. Enkel de reden en het gebruikte materiaal werden genoteerd in het dossier. Er waren duidelijke veiligheidsrisico’s aanwezig. Het gebruikte fixatiemateriaal was niet steeds volgens de procedure aangebracht en bleek afwisselend te gaan om fixatie met een lendengordel, buikgordel en trappelzak of voorzettafel. Het fixeren met een lendengordel zonder minimum een driepuntsfixatie, houdt een reëel risico in op verstikking. Bij navraag bleek dit in combinatie te zijn met onrusthekkens, wat een verhoogd risico op valincidenten met ernstige letsels tot gevolg inhoudt. Het combineren van een lendengordel en een trappelzak is geen handeling die de procedure voorschrijft (en ook niet wenselijk is) en houdt opnieuw (verhoogd) risico op verstikking in. Fixatie met voorzettafel was niet genoteerd in het dossier. Er was geen enkele observatie terug te vinden waaruit een verhoogd toezicht af te leiden was. Bovendien bleek de maatregel niet besproken te zijn met de familie (geen notities in dossier), werd de maatregel niet systematisch geëvalueerd in team en beschouwt de arts deze maatregel niet als zijn verantwoordelijkheid. Alternatieven of uitlokkende factoren werden niet besproken (constipatie en volle blaas). (TK)

•

Het isolatiebeleid van psychiatrische patiënten op de dienst spoedgevallen is ontoereikend. (TK)


o Men beschikt niet over een procedure afzondering. o Bij isolaties wordt de neuropsychiater niet steeds in consult gevraagd of kan niet steeds bereikt worden. o Het registratieformulier voor isolaties, dat bewaard wordt in een isolatiemap, wordt niet steeds ingevuld. (NC) o De ingevulde registratieformulieren bevatten niet alle wettelijk verplichte onderwerpen en kent ruimte voor verbetering: Formulieren worden losbladige bewaard in een map Men kent geen volgnummers toe per jaar. Er is niet steeds een start en einduur ingevuld, waardoor men geen zicht heeft op de duur van de isolatie. Er was niet steeds een handtekening van de verantwoordelijke verpleegkundige aanwezig. Er was niet steeds een handtekening van de verantwoordelijke arts aanwezig. De follow-upgegevens zijn niet steeds beschikbaar. o In de praktijk blijken artsen niet steeds even betrokken te zijn bij isolatie. Bij één patiënt (reden opname delier, epistaxis) was er geen enkele medische observatie aangaande de isolatie zelf in het medisch dossier terug te vinden en beperkte de notities zich tot de behandeling van de epistaxis. Bij een andere patiënt was er geen enkele medisch gegeven terug te vinden. •

Naast een degelijke procedure is er nood aan vorming i.v.m. dwangmaatregelen en fixatie zowel voor artsen en verpleegkundigen, als voor andere zorgverleners. (TK)

Medicatiedistributie Situering • De apotheek van campus Bornem levert ook medicatie aan de campus Willebroek. Er zijn drie leveringen per dag, waarvan de eerste om 11u30 is. De wachtdienst is sinds ’94 geregeld met de ziekenhuizen AZ-Nikolaas en AZ Lokeren. (AV) • De apotheek beschikt over 2,71 VTE apothekers en 3,8 VTE (apotheek assistenten, logistieke assistenten en administratieve medewerkers). Er is een subspecialisatie binnen de groep van apothekers. (AV)

Beleid en strategie • De hoofdapotheker neemt niet systematisch deel aan het directiecomité. Op vraag, zowel vanuit het directiecomité als op vraag van de apotheker zelf, kan een deelname wel. Er bestaat geen gestructureerd overleg tussen de hoofdgeneesheer en de apotheker. Er is verder een goed overleg tussen de algemene directeur en de apotheker. (AV) • Er zijn verschillende overlegmomenten zowel binnen de apotheek als tussen de apotheek en diensten/afdelingen/werkgroepen/comités, … Niet alle overlegmomenten worden formeel bekrachtigd door een verslag en agenda. Het is belangrijk naar opvolging en efficiëntie dat deze 28

vergaderingen een formeler karakter krijgen toebedeeld en er steeds een schriftelijke neerslag wordt opgemaakt. (Aanb) • De apotheek is actief in verschillende comités en werkgroepen binnen het ziekenhuis. O.a. comité ziekenhuishygiëne, transfusiecomité, comité rampenplan, stuurgroep kwaliteit, wondzorg werkgroep, pijn werkgroep, nutritieteam, patiëntenveiligheid, … (SP) •

De werking van de antibioticabeleidgroep is recent terug op poten gezet en resultaatsgericht uitgebouwd. Er is een halftijdse apotheker specifiek hiervoor in dienst genomen, welke op korte tijd al heel wat verwezenlijkt heeft en als aanspreekpunt aanvaard is binnen het artsenkorps. (SP)

Middelen •

De beschikbare oppervlakte voor de apotheek te Bornem voldoet niet aan de norm i.f.v. het aantal bedden. De som van de oppervlakten van alle apotheeklokalen is 229 vierkante meter. Dit is een tekort van ongeveer 57 vierkante meter. Houdt men hierbij rekening dat: o de apotheeklokalen niet aan elkaar aansluiten en zelfs op verschillende verdiepingen gelegen zijn, o Er geen rechtstreeks toezicht is op de picking- en distributieruimte vanuit de apothekersruimte, o De bereidingsruimtes voor steriele en cytostatica bereidingen niet over een sas beschikken, Men kan stellen dat de optimale organisatie binnen de apotheek bemoeilijkt wordt door de infrastructurele tekortkomingen. (TK)

•

Het ziekenhuis beschikt niet over een herverpakkingsmachine. Medicatie welke niet verkrijgbaar is in unit dosis wordt in de apotheek manueel herverpakt en voorzien van vervaldata. (AV) Op de afdelingen worden deze er soms weer uitgehaald waardoor controle niet meer mogelijk is. (TK)

Processen •

Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit gedaan: (TK) o Verpleegkundigen noteren de medicatie in het elektronisch medicatiebeheerpakket. Deze worden niet steeds dagelijks gevalideerd door de artsen. Hierdoor zijn verpleegkundigen genoodzaakt om medicatie uit de afdelingsvoorraad te gebruiken. Op deze manier wordt door verpleegkundigen medicatie toegediend vooraleer de controlefunctie van de arts en de apotheek vervuld werd. Bij nazicht bleek dit voor een patiënt te gaan over een 20-tal toedieningen op 5 dagen (gemiddeld 4 toedieningen per dag). o Medicatie wordt niet vooraf klaargezet (bv. C3). Verpleegkundigen halen net voor toediening de medicatie uit de individuele voorraad van de patiënt. Men beschikt over verpleegkarren met laptop en medicatiebakjes per patiënt. (SP) Niet alle medicatie voor de patiënt wordt echter in deze karren bewaard. Toediening van


o

o o o o o o o o o

o o o

o •

medicatie wordt achteraf elektronisch genoteerd, niet steeds op de kamer bij toediening. Medicatie IV wordt soms vooraf klaargezet. Op moment van audit werden vier vooraf klaargemaakte perfusies teruggevonden in de verbeddingsruimte van OK in Willebroek. Er worden ampulles KCl bewaard in de algemene medicatievoorraden op verpleegafdelingen. De hoofdverpleegkundige heeft geen zicht op de volledigheid van de stock verdovende medicatie. Stockcontrole gebeurt volledig vanuit de apotheek. Controle van vervaldata van medicatie op verpleegafdelingen gebeurt door de apotheek. Er werden losse en gehalveerde pillen teruggevonden in de individuele voorraad van patiënten. Bij “zo nodig”-medicatie staat niet steeds het minimum aantal uren tussen twee toedieningen vermeld. Men werkt met naschriften i.p.v. voorschriften wanneer men medicatie uit de afdelingsvoorraden neemt. In de vuile utility stond een medicatiekar met inhoud. Er werden geopende flacons H2O2 aangetroffen zonder vermelding van openingsdatum. Verknipte blisters werden teruggevonden in de individuele voorraad van de patiënten en in de afdelingsvoorraad, waardoor controle van vervaldata niet meer mogelijk is. (D1) Medicatie uit blister in een afgesloten potje met enkel kamernummer op. In de individuele voorraad van patiënten werden losse pillen en gehalveerde pillen teruggevonden. (D1) Allergieën zijn niet opgenomen in de elektronische medicatiefiche. Afdelingen (D1) beschikken over een aanzienlijke afdelingsvoorraad. Persfusievloeistoffen, oplosmiddelen en bepaalde medicatie (bv. Fraxiparine®) wordt steeds uit de afdelingsvoorraad gehaald en niet uit de individuele voorraad van de patiënt. Reden voor het niet geven van medicatie is niet steeds weergegeven in het dossier.

Voorbeeld van sterkte in het proces van medicatiedistributie: (SP) o Er wordt geen orale medicatie op voorhand klaargezet op de afdelingen. De medicatie wordt op het moment van toediening uit de individuele voorraad van de patiënt gehaald. Men beschikt hiervoor over gespecialiseerde karren met laptop voor het elektronisch medicatievoorschrift. Alle verblijfsafdelingen beschikken over een elektronisch patiëntendossier, dit dossier is gelinkt aan een software programma voor apotheek, welke voorziet om medicatie elektronisch voor te schrijven. Het voorschrijfprogramma laat controle toe op de voorschrijver (SP). De medischtechnische diensten werken met klassieke voorschriften. (AV) Wanneer een arts de medicatie voorschrijft in het elektronische programma, wordt dit automatisch gevalideerd door het programma (via icoontjes). Wanneer een verpleegkundige medicatie voorschrijft (volgens de afspraken kan dit enkel voor: inbrengen thuismedicatie, staande orders, telefonische orders), wordt deze medicatie als niet gevalideerd weergegeven in het programma. Bijgevolg wordt deze medicatie ‘in wacht geplaatst’ (via icoontjes). De arts dient deze medicatie te controleren en te valideren zodat deze medicatie kan vrijgegeven

30

worden. Apotheek stelt enkel gevalideerde medicatie af te leveren. Controle op apotheek van verschillende voorschriften bevestigen deze werkwijze. Tijdens de audit werd vastgesteld dat deze werkwijze en afspraken op verschillende afdelingen niet nageleefd wordt. (TK) Zo blijkt het valideren door artsen nog steeds een probleem te zijn en brengen de verpleegkundigen vaak de volledige voorschriften in in het elektronische systeem. Een aantal medicatie (uit de noodkasten) wordt bijgevolg toegediend aan de patiënt vooraleer de medicatie gevalideerd werd door de arts en dit zowel bij de elektronische als bij de klassieke voorschrijfmethodes. (AV) Medicatie voorschrijven is een medische handeling. (NC) •

Het software programma zal eerstdaags (januari 2010) toelaten om ook geneesmiddeleninteracties elektronisch te signaleren aan de apothekers (AV).

•

Er is één uniform voorschrift voor de bereiding van cytostatica. Nazicht van de voorschriften leert dat gewicht, lengte, vaak niet ingevuld wordt door de arts en de voorschriften zo naar apotheek doorgestuurd worden. Een juiste bereiding van cytostatica kan enkel gegarandeerd worden als ook deze belangrijke parameters mee gecontroleerd kunnen worden. Een patiëntveilige zorg komt zo in het gedrang. Artsen dienen de cytostatica voorschriften correct en volledig in te vullen. (NC)

•

We bevelen aan over te schakelen naar een elektronisch cytostaticavoorschrift waar ingebouwde controles zitten. (Aanb)

•

De bereiding van de cytostatica gebeurt door apotheek assistenten zonder rechtstreeks toezicht van de apotheker. (NC) De voorbereiding en het eindproduct wordt wel gecontroleerd door de apotheker, de eigenlijke bereiding niet. Deze controle momenten kunnen nooit volledig sluitend zijn en houden bijgevolg een risico in.

Resultaten •

Er werd een jaarverslag opgemaakt met een analyse van het volledige geneesmiddelenverbruik, per dienst en per arts. (AV)

•

We bevelen aan om meer metingen te doen en onderbouwing door cijfers. O.a. het registreren van correct ingevulde cytostatica voorschriften; cijfers over validatie artsen (o.a. tijd tussen voorschrijven en autoriseren); … (Aanb)

•

In februari 2009 werd er in het ziekenhuis een dubbele studie uitgevoerd, enerzijds naar de problemen bij toedienen van medicatie en anderzijds naar voorschrijffouten bij het gebruik van het elektronisch voorschrift. Deze studie vergeleek de resultaten van de klassieke voorschrijfmethodes met de elektronische voorschrijfmethodes. De resultaten werden teruggekoppeld naar het directiecomité en wegen in het voordeel van de elektronische werkwijze. (AV)

•

De apotheek heeft een start genomen om structureel te werk te gaan, zo werd een SWOT opgemaakt en wordt in het jaarverslag vermelding gemaakt van de doelstellingen en realisaties voor het betreffende jaar. (SP) Het is belangrijk deze manier van werken nog verder uit te


bouwen , meer cijfergegevens (van werking, onregelmatigheden, incidenten ..) te registreren en deze te gebruiken om de werking objectief en onderbouwd richting te geven. (Aanb) •

De apotheek neemt niet deel aan de FONA-registraties binnen het ziekenhuis. Onregelmatigheden worden wel geregistreerd voor de federale overheid. Een link of terugkoppeling naar de eigen FONA is niet voorzien. (TK)

Sterilisatie- en desinfectieprocessen Situering •

Momenteel beschikt het ziekenhuis over 2 CSA’s, één op elke campus. Het is de bedoeling om binnen het masterplan in 2014 de CSA’s te centraliseren tot 1 centrale sterilisatie afdeling. Tijdens de audit werd de CSA van Willebroek bezocht, de CSA van Bornem werd bevraagd via de apotheker. (AV)

•

Op campus Willebroek is de centrale sterilisatie eenheid geïntegreerd in het operatiecomplex. (AV)

•

Er is geen wachtdienst voor de CSA in Willebroek. (AV)


Hoewel de samenwerking van CSA met de apotheek vlot verloopt, zijn de overlegmomenten te schaars en te informeel. De apotheker (verantwoordelijk voor CSA) dient actiever op te treden en in overleg te gaan met andere diensten zoals OK, endoscopie, … zodat de belangen van de CSA ten volle verdedigd kunnen worden en de kwaliteit van het proces maximaal gegarandeerd. Verder dient zij een actievere inbreng te hebben bij het mee uitwerken van CSAprocedures. (TK)

•

We bevelen aan een structureel overkoepelende werkgroep CSA op te richten, waarbij belangrijke ziekenhuisbrede thema’s/procedures uitgewerkt kunnen worden. De nodige expertise van ziekenhuishygiëne kan ingeroepen worden zodat ook het totale overzicht op de high level desinfectie en sterilisatie duidelijk wordt en de samenwerking formeel geregeld wordt, evenals de kritische controles en opvolging. (Aanb) Dit orgaan kan een bijdrage leveren aan de voorziene centralisatie van de beide CSA’s tegen 2014.

•

De CSA’s hebben slechts een minimale inspraak in de OK-planning. We bevelen aan om dit te herbekijken zodat men een garantie heeft dat het nodige instrumentarium steeds ter beschikking kan zijn voor de geplande ingrepen. (Aanb)

•

Op de campus Willebroek worden de dienstvergaderingen samen met het operatiekwartier georganiseerd. In 2008 waren er drie overlegmomenten.(AV)

•

Overleg met de artsen betreffende aankoop van materiaal wordt niet structureel georganiseerd. (TK)

32

Middelen •

Er is geen scheiding tussen de vuile, reine en steriele zone voor de CSA te Bornem. De afbakening gebeurt door lijnen op de grond. (NC)

•

De CSA (Willebroek) binnen het OK ligt in de kritische zone. De CSA bevindt zich recht tegenover een operatiekamer. Wanneer beide deuren tegelijkertijd opengaan is de afstand tussen beide ruimten zeer klein. Er is geen scheiding tussen de vuile, reine en steriele zone. (NC) o De afdeling bestaat uit twee ruimtes: enerzijds is er de reine / steriele ruimte die rechtreeks aansluit op de gang van het operatiekwartier. Een tweede lokaal herbergt de wasstraat maar is achter de eerste ruimte gelegen waardoor het vuile materiaal moet aangevoerd worden via de reine / steriele zone. o De autoclaaf die van het doorgeeftype is, wordt niet als dusdanig benut. De uitlaadzone voor het steriele materiaal bevindt zich in de aanvoerzone van het vuile materiaal.

•

Er is geen sluitend traceersysteem op de CSA’s. Momenteel beperkt de traceerbaarheid zich tot op niveau van de set, en dit nog niet voor alle sets (60 à 70%) (TK). Een ideaal traceersysteem maakt het mogelijk om te traceren tot op niveau van de patiënt. (Aanb) • Er is een tekort aan materialen voor de disciplines orthopedie, urologie, NKO, algemene chirurgie. (TK)

•

De CSA in Willebroek werd gerenoveerd in 2006. Men beschikt over 1 wasmachine, 1 ultrasoonapparaat en 1 autoclaaf. Daarnaast wordt er gebruik gemaakt van onderdompeling van rigide scopen in chloordioxide (Tristel®). (AV)

•

Ondanks het feit dat beschermmaatregelen beschikbaar zijn, worden deze niet steeds gebruikt. Men beschikt over handschoenen, schorten, beschermbril en spatraam. Op moment van de audit droeg het personeelslid bij de manuele reiniging van het materiaal enkel handschoenen. (TK)

Medewerkers •

We bevelen aan de beschikbare tijd voor de schoonmaakploeg van de apotheek en de CSA te herbekijken. Momenteel kan binnen de voorziene tijd enkel een basis schoonmaak uitgevoerd worden. Het is belangrijk om systematisch ook in een grondige schoonmaak te voorzien. (Aanb)

•

Aangezien op verschillende plaatsen in het ziekenhuis gesteriliseerd wordt, worden medewerkers van buiten de CSA ingeschakeld in dit proces. Deze personeelsleden zijn niet opgeleid hiervoor. Ook de personeelsleden op de CSA zelf zijn niet steeds even goed opgeleid tot sterilisatiedeskundigen. Ook een dienstspecifiek inscholingsprogramma is niet uitgewerkt voor de centrale sterilisatie afdeling. Het is belangrijk dat voorzien wordt in een opleiding voor alle medewerkers , die sterilisatieactiviteiten uitvoeren. (TK)


•

De CSA in Willebroek beschikt over 2.75 VTE personeel (verzorgenden). (AV) Niemand van hen heeft een specifieke opleiding op het gebied van sterilisatietechnieken genoten. (TK) Er is geen inscholingsprogramma voor nieuwe medewerkers uitgewerkt. (TK) Er is weinig aandacht voor permanente vorming. Twee van de drie personeelsleden hadden minder dan 3 u vorming in 2008. (TK)

•

De aansturing van het personeel van de sterilisatie eenheid van Willebroek gebeurt door de hoofdverpleegkundige van het operatiekwartier. (AV)

•

Het operatieprogramma en de capaciteit van de CSA (Willebroek) zijn niet op elkaar afgestemd. Hierdoor komt het regelmatig voor dat het personeel na openingsuren verder werkt om het gebruikte materiaal te steriliseren voor de volgende dag. (TK)

•

Bij ziekte van het CSA personeel (Willebroek) worden personeelsleden van OK ingeschakeld op de CSA. Deze personeelsleden hebben geen specifieke opleiding genoten. (TK) Bovendien is hun ervaring veel beperkter. Gezien sterilisatie in steeds toenemende mate een professionele aangelegenheid wordt, dient deze werkwijze in vraag gesteld te worden.

Processen •

Er wordt nagenoeg in alle campussen buiten de CSA materiaal gereinigd en gedesinfecteerd, o.a. op het dagziekenhuis, endoscopie en op OK. (AV) De CSA heeft onvoldoende zicht zowel op het volledige verloop van deze activiteiten als op de kwaliteit van het eindproduct. (NC) Er wordt op sommige afdelingen gebruik gemaakt van onderdompelsystemen (perazijnzuur). Men heeft geen zicht op de validatie van de sterilisatietoestellen opgesteld buiten de CSA. (NC) Er zijn geen (volledige) procedures opgemaakt voor alle verschillende activiteiten en methodes op al deze locaties. Bovendien hebben de personeelsleden op de verschillende afdelingen geen opleiding rond sterilisatie genoten. (TK)

•

Er werd tijdens de audit gepeild naar de sterilisatie van de endoscopen doorheen het ziekenhuis. De rigide endoscopen worden behandeld in de CSA, de flexibele endoscopen worden behandeld op de consultaties. (AV) De CSA heeft onvoldoende zicht op de reiniging en de desinfectie van alle endoscopen. (NC) Er is geen volledige procedure uitgeschreven voor de behandeling van de endoscopen. (TK) De bestaande procedures zijn niet rigide genoeg opgemaakt en missen een aantal basisprincipes en uitgangspunten. Een procedure dient sluitend opgemaakt te zijn zodat de eindproducten voldoen aan dezelfde kwaliteitseisen als de eindproducten afkomstig vanuit CSA. Het is belangrijk dat de apotheek (en CSA) een duidelijk zicht krijgt op de kwaliteit van al deze behandelingen op OK, verpleegafdelingen, en consultaties. Duidelijke acties dienen alle verplichte stappen te beschrijven in een procedure, met inbegrip van richtlijnen (wat, wanneer wel, wanneer niet, hoe, keuze programma…) en principes (wanneer steriel en high level desinfectie) en ingebouwde controle en toetsingsmomenten. (TK)

34

•

Er wordt binnen het ziekenhuis niet aan snelsterilisatie gedaan. Van de ‘snelsterilisatoren’ werd het snelprogramma afgehaald, zodat enkel de volledige cyclus kan ingesteld en gebruikt worden. (SP)

•

Dezelfde opmerking geldt voor de procedure hersterilisatie van wegwerpmateriaal. Momenteel schat men de hersterilisatie van wegwerpmateriaal op een 200 tal shavers op de campus Bornem een 50 tal op de campus Willebroek (2008). Voor deze werkwijze is geen procedure uitgewerkt. Er zijn wel een aantal richtlijnen hieromtrent. Ook hier dient men een sluitende procedure uit te werken, zodat men met voldoende zekerheid kan stellen dat alle stappen consequent uitgevoerd worden. De verantwoordelijkheid verdient hierbij bijzondere aandacht. De fabrikant kan niet verantwoordelijk gesteld worden bij hersterilisatie van een wegwerpmateriaal tenzij met uitdrukkelijke toestemming van de fabrikant. (TK)

•

Er is onvoldoende gesystematiseerd en formeel overleg tussen de apotheek en de CSA’s en tussen de CSA’s onderling. Het is belangrijk richtlijnen en processen formeel te bespreken en werkwijzen af te stemmen. Zodat deze richtlijnen en processen dan ook officieel als ziekenhuisbrede richtlijnen erkend kunnen worden. Het is belangrijk een update te maken van alle procedures en uit te filteren wat behouden dient te blijven en wat veranderd moet worden. Er dient een duidelijk statuut toegekend te worden aan de procedures. (TK) Verder dient men de samenstelling van bepaalde werkgroepen te bewaken, zo is het belangrijk dat rond procedures welke de CSA aanbelangen, naast de CSA verantwoordelijken ook steeds de apotheker aanwezig is en in de meeste gevallen ook de expertise van de ziekenhuishygiënisten en OK-verantwoordelijken een meerwaarde kunnen betekenen. (Aanb)

•

Er is onvoldoende materiaal beschikbaar voor sommige disciplines (orthopedie en urologie) om het operatieprogramma te ondersteunen. Hierdoor wordt instrumentarium dat machinaal gereinigd kan worden, onder tijdsdruk vaak handmatig gereinigd. (TK) Het materiaal dat manueel gereinigd werd, is niet thermisch ontsmet en moet steeds beschouwd worden als potentieel risicohoudend bij het verder behandelen. Machinaal reinigen draagt de voorkeur weg boven het handmatig reinigen.

•

De opslag van de steriele goederen te Willebroek biedt geen garantie op steriliteit aangezien ze een risico inhoudt tot scheuring van verpakkingen en ze opgeslagen worden samen met andere niet-steriele (en bevuilde ) materialen. (TK) o Instrumentensets voor de oftalmologische ingrepen en de door de eigen CSA gesteriliseerde leensets worden opgeslagen in de vuile utility waar ook de bedpannenspoeler geïnstalleerd is. De sets zijn daarbij rechtstreeks op elkaar gestapeld wegens plaatsgebrek. o De steriele berging voor instrumentensets doet eveneens dienst als bureau voor de anesthesisten. Daarnaast wordt dit lokaal ook gebruikt als gesprekslokaal bij gebrek aan een apart afsluitbaar lokaal voor de hoofdverpleegkundige. o Steriele sets worden vooraf klaargezet in de operatiezalen.

Resultaten •

De helixtest wordt niet uitgevoerd binnen de CSA’s. Deze test is belangrijk aangezien hij garant staat voor de steriliteit binnen de holle instrumenten. (TK)


•

Niet alle autoclaven worden jaarlijks gevalideerd. (TK) Men heeft geen zicht of de desinfectie aparaten opgesteld buiten de CSA over de nodige jaarlijkse validatie attesten beschikken. (TK) De sterilisatoren binnen de CSA krijgen ook jaarlijks geen validatie, enkel bij aanpassingen aan de sterilisatoren wordt een validatie aangevraagd. Dit betekent dat een aantal sterilisatoren een validatie attest hebben van ongeveer 5 jaar oud. Een attest dat aantoont dat de sterilisator werkt in overeenstemming met de specificaties en dat de ijking van de toestellen zich binnen de gedefinieerde limieten voor de afstelling, de weergave en de registratie bevinden, is onontbeerlijk. (momenteel enkel technische en onderhoudscontroles)

•

De werkingen en organisatie van de beide CSA’s wordt te weinig in cijfergegevens omgezet. Cijfergegevens worden te weinig gebruikt en kenbaar gemaakt om het beleid binnen de CSA vorm te geven. (TK) Het is belangrijk dat via objectieve metingen en cijfers bepaalde afspraken en het naleven van afspraken bedongen en onderbouwd kunnen worden.

•

De apotheek berekent jaarlijks de totale kostprijs van de dienst sterilisatie en de kostprijs per mand (bij gemiddelde belading) (SP). Men zou dit systeem/berekening kunnen uitbreiden met verschillende wegingscoëfficiënten (grootte, tijd, complexiteit, …). De verkregen informatie kan gebruikt worden om objectief de noodzaak en de financiële meerwaarde van het herbekijken van de samenstelling van sets aan te tonen of om bepaalde onregelmatigheden objectief en tevens financieel aan te kaarten bij de directie. Zo zou men de kostprijs kunnen berekenen voor deze sets die vlug gesteriliseerd moeten worden en waarbij niet gewacht wordt op een volledige optimale belading van de autoclaven. (Aanb)

•

In 2008 werden 1192 sets gesteriliseerd in de CSA Willebroek. (AV)

•

Er is op de CSA in Willebroek slechts 60%, in Bornem 70% traceerbaarheid op het niveau van de set. We bevelen aan om 100 % traceerbaarheid tot op niveau van de patiënt en tot op niveau van het instrument na te streven. (Aanb)

Klachtenmanagement Situering •

Klachtenmanagement werd bevraagd op campus Bornem bij de ombudspersoon en op campus Willebroek met de dagelijkse verantwoordelijke van deze campus.


Tweemaal per jaar wordt de ombudsvrouw formeel uitgenodigd op het directiecomité om feedback te geven i.v.m. klachtenmanagement. Daarnaast verlopen contacten met directie vooral informeel. (AV)

Middelen

36

•

De ombudsdienst is met contactgegevens vermeld in de algemene onthaalbrochure van het ziekenhuis en op de website. Daarnaast hangt er centraal in de inkomhal van elke campus een eigen postbus voor de ombudsdienst met voorgedrukte invulformulieren voor het noteren van klachten of opmerkingen. (SP) De ombudsdienst heeft geen eigen informatiefolder om patiënten in te lichten over de klachtenbemiddeling. (Aanb)

•

Op campus Bornem heeft de ombudsdienst geen eigen ruimte. De ombudsvrouw deelt een bureau met andere collega’s. Dit bureau is gelegen buiten het eigenlijke ziekenhuis, in een tijdelijk prefabgebouw aan de overzijde van de straat waar tal van bureaus zijn gelokaliseerd, o.a. van directie. Gesprekken met klagers worden gevoerd in een gemeenschappelijk gesprekslokaal in het tijdelijke bureelgebouw. Er is in de inkomhal van beide campussen geen signalisatie naar het bureel van de ombudsdienst. (TK)

•

De klachtenprocedure is onvolledig en dient verder uitgewerkt te worden op het gebied van: (TK) o Klagers moeten steeds de mogelijkheid hebben om hun ongenoegen rechtstreeks bij de ombudsdienst te uiten (ook als het gaat om ‘klachten betreffende de dienst zelf’ die de klager niet wenst uit te praten op die dienst); o Het verschil tussen formele en informele klachten is niet duidelijk; o De mogelijkheid om een klacht mondeling te melden is niet beschreven; o Bij de fases van behandeling is de mogelijkheid van bemiddelingsgesprek met klager en betrokkenen niet vermeld; o De medewerker op campus Willebroek is niet vermeld in de klachtenprocedure; o De procedure vermeldt niet wie de ombudspersoon vervangt bij afwezigheid of ziekte. • Er is in het ziekenhuis geen procedure voor inzage in het medisch patiëntendossier, over vragen rond dit onderwerp worden geen gegevens geregistreerd. (TK) Er is enkel een procedure afschrift van medisch dossier. Regelmatig zijn er artsen die vragen hebben bij de richtlijnen voor inzage van een medisch dossier. (AV)

Medewerkers •

De ombudsdienst bestaat uit een ombudsvrouw die aanwezig is in Bornem, en een medewerker op campus Willebroek. o De ombudsvrouw combineert de ombudsfunctie (0,25 VTE) met de taak van kwaliteitscoördinator en verantwoordelijke PR. Zij is voor 0.8 VTE in dienst van het ziekenhuis. o De medewerker op campus Willebroek is er ook dagelijks verantwoordelijke en verantwoordelijke kwaliteitsbeleid. In 2010 is, na de pensionnering van de dagelijkse verantwoordelijke van campus Willebroek, een herschikking van taken voorzien en zal de ombudsvrouw haar tijdsbesteding voor klachtenmanagement uitbreiden naar 0.5 VTE. (AV)

•

De ombudsvrouw heeft geen specifieke opleiding klachtenbemiddeling gevolgd, advies om dit te voorzien. Verder lijkt het aangewezen om een vorming over het beleid van klachtenmanagement te voorzien voor directie, personeel en artsen. Dit vanuit het oogpunt van de mogelijkheden op het


gebied van verbeterbeleid voor het ziekenhuis. (Aanb) •

Op het vorige symposium voor specialisten, huisartsen en thuiszorg dat tweejaarlijks wordt georganiseerd, werd een workshop communicatie gegeven. Op deze vorming was een grote belangstelling van artsen. (SP)

Processen •

Klachten die op campus Willebroek worden geuit, worden behandeld door de ombudsmedewerker daar. De ombudsvrouw behandelt de klachten van campus Bornem en de klachten die rechtstreeks aan haar worden geformuleerd. (AV)

•

Niet alle klagers krijgen een schriftelijke ontvangstmelding, dit gebeurt niet bij mondelinge en telefonische meldingen. (Aanb)

Resultaten • •

38

In 2008 werden 132 klachtendossiers behandeld. (AV) Uit het grote aandeel telefonische (48%) en mondelinge (24%) meldingen kan de laagdrempeligheid van de ombudsdienst vermoed worden. (SP)

Artikel VIII.

Resultaten

Kwaliteitsindicatoren •

Naast de terugkoppeling van maandelijkse verblijfsstatistieken en VG-MZG gegevens zullen in de nabije toekomst semesterieel per afdeling overzichtelijke rapporten (ZIDOC) worden opgemaakt over de opvolging van de organisatie en werking van de verblijfsafdelingen a.d.h.v. indicatoren. Zo kunnen hoofdverpleegkundigen beter zicht krijgen op hun functioneren en over de werking van hun dienst. Benchmarking zal hierbij mogelijk zijn. (AV)

Toegankelijkheid van zorg •

De financiële toegankelijkheid van de zorg wordt goed bewaakt. Alle artsen hanteren conventietarieven en ereloonsupplementen op eenpersoonskamers zijn beperkt tot 100%. Er worden in principe geen voorschotten gevraagd bij opname van de patiënt, bij ontslag wordt aan de patiënt een voorafbetaling gevraagd op basis van een voorlopige kostenraming. (SP)

•

De campus Willebroek is zeer moeilijk te bereiken met het openbaar vervoer. Er zijn momenteel besprekingen tussen de ziekenhuisdirectie en de lijn om mogelijkheden tot verbeteracties te onderzoeken. (AV)

Patiëntgeoriënteerde zorg •

Het beleid i.v.m. informeren van patiënten kan nog verder uitgewerkt worden. o Er zijn tal van brochures voor patiënten beschikbaar via de website, o.a. een hele lijst medische informatieve folders. (SP) o Advies om infofolders te vertalen in functie van de doelgroepen en hierbij het gebruik van medisch jargon te vermijden. (Aanb) o Weinige (verpleeg)afdelingen hebben een specifieke onthaalbrochure. Advies om dit voor alle afdelingen te ontwikkelen. (Aanb) o Op de spoeddienst beschikt men over geen enkele infofolder voor patiënten. (TK)

•

Op de campus Willebroek werkt men sinds 1 december 2009 met maaltijdbedeling aan bed in buffetvorm, waarbij er een groot aanbod is voor normale en dieetvoeding en waarbij de patiënt een keuze kan maken op het moment van de maaltijd zelf. De bediening aan de kar wordt verzorgd door een voedingsdeskundige vanuit de centrale keuken. Deze wordt bijgestaan door een logistieke medewerker van de afdeling zelf. Een lijst met diëten wordt steeds meegenomen.


Er is veel aandacht voor ondervoeding. Bij geriatrische patiënten op de geriatrische afdelingen is er bij opname systematisch een screening op ondervoeding. Het project malnutritie (vanuit de FOD) wordt eveneens geïntegreerd in de werking van het interne liaisonteam geriatrie, zodat ook geriatrische patiënten op niet G afdelingen gescreend en opgevolgd kunnen worden. (SP) •

Men heeft voor het chirurgische dagziekenhuis in de nieuwbouw de keuze gemaakt om in de toekomst te gaan werken volgens het klantvriendelijke en patiëntgeoriënteerde concept van Cambridge. (AV)

Continuïteit van zorg •

Op de campus Bornem bestaat de medische permanentie enerzijds uit een 24-uurs permanentie van een spoedarts. Daarnaast is er een medische permanentie voor IZ. Deze bestaat voornamelijk uit anesthesisten, aangevuld met chirurgen en internisten. De spoedarts staat ook in voor de urgenties in het beddenhuis (zoals reanimatie-oproepen). Op de campus Willebroek en de functie eerste opvang spoedgevallen daar is er overdag van maandag tem donderdag een geneesheerspecialist die verantwoordelijk is voor de permanentie (anesthesisten, chirurgen en internisten). Vrijdag overdag, tijdens het weekend en ’s nachts zijn er inslapende poortartsen, omnipractici. (AV)

•

Er wordt bij transfer van IZ naar een verpleegafdeling een gestructureerd papieren transferdocument gehanteerd voor informatieoverdracht. (SP) Medicatie dient van dit document door de verpleegkundige overgetypt te worden in het elektronisch medicatiebeheersysteem, dit kan een risico inhoud qua overtypfouten. (TK) Voor transfers vanuit de dienst spoedgevallen wordt een transferblad van het elektronisch dossier gebruikt. (SP)

•

Verpleegkundigen van sommige afdelingen hebben geen zicht op welke patiënten ergotherapie en/of kinesitherapie krijgen. (TK)

• Door het multidisciplinair karakter van het geriatrisch dossier en de grote toegankelijkheid voor de verschillende zorgverstrekkers die bij de zorg voor de patiënt betrokken zijn, wordt de continuïteit van de zorg sterk gegarandeerd tijdens het verblijf van de patiënt. Het individuele behandelplan en de evolutie van de patiënt zijn zeer duidelijk op te volgen. De mogelijkheid om automatisch een multidisciplinaire ontslagbrief te generen, draagt bij tot verzekeren van de zorgcontinuïteit na ontslag. (SP) • Op de meeste afdelingen wordt het dossier niet meegenomen tijdens de zorg. (TK) Door het gebruik van overdrachtformulieren bestaat het risico dat deze informatie niet altijd even consequent overgenomen wordt in het patiëntendossier. Men zou tot een werking moeten komen waar de zorgplanning gebeurt aan het bed van de patiënt en de uitgevoerde zorg direct zijn weerslag vindt in het patiëntendossier. Op de afdelingen op campus Willebroek wordt het dossier meegenomen tijdens de zorg. (SP) Hierdoor vindt de uitgevoerde zorg direct zijn weerslag in het patiëntendossier. • De patiëntenbespreking op Sp-loco gaat wekelijks door op de kamer van de patiënt. (SP) Ergotherapeut, logopedist, kinesist, arts en hoofdverpleegkundige zijn hierbij aanwezig. In het 40

verpleegdossier is terug te vinden wie aanwezig was bij de bespreking en in C2M is er een verslag van de bespreking terug te vinden.

Samenwerking •

De Sint-Jozefkliniek heeft tal van samenwerkingsverbanden/associaties met andere gezondheidszorgstructuren: (AV) o Samenwerkingsovereenkomst met volgende R.V.T.-diensten: Seniorencentrum Onze Lieve Vrouw Bornem (voorheen O.L.Vrouwtehuis): 23/1/1998 De Vlietoever Bornem: 30/1/1998 Sint-Pieter Puurs: 1/3/2005 OCMW rusthuis St. Amands: 1/2/2005 Herfstdroom Buggenhout: nog in bespreking Berkenhof Willebroek: februari 2003 ’s Gravenkasteel Lippelo: 24/4/2009 De Reiger Temse: 24/4/2009 Blauwhof Steendorp o Overeenkomst met E-dienst van A.Z. Maria Middelares voor het heelkundig daghospitaal vanaf februari 2002. o Overeenkomst met Intensieve Neonatale dienst (NIC) van A.Z. Middelheim. o Overeenkomst met P*-functie van UZA MIC (maternele intensive care) NIC (neonatale intensive care) o Overeenkomst met UZA voor Trommelvlies- en Gehoorbeentjestransplantatie. o Overeenkomst met Bloedtransfusiecentrum Antwerpen. o Overeenkomst met NMR-dienst Sint-Niklaas. o Overeenkomst met Cedri BVBA voor radio-isotopendienst o Samenwerking met hartcatheterisatiedienst Imeldaziekenhuis Bonheiden o Samenwerkingsovereenkomst voor het zorgprogramma cardiale pathologie A & P met: Imeldaziekenhuis Bonheiden (erkend zorgprogramma cardiale pathologie B, P en E) UZA Antwerpen (erkend zorgprogramma cardiale pathologie B, P, E en T) O.L.Vrouwziekenhuis Aalst (erkend zorgprogramma cardiale pathologie B, P, E en T) o Samenwerkingsovereenkomst voor het zorgprogramma oncologie met: UZA, consulentschap medisch oncoloog Sint-Augustinus Wilrijk Sint-Maarten Duffel AZ Middelheim Antwerpen UZ Brussel O.L.Vrouwziekenhuis Aalst o Universitaire Radiotherapie Antwerpen, samenwerkingsverband (UZA/ZNA), consulentschap radiotherapeut o Samenwerkingsovereenkomst met PET-scandienst UZA o Overeenkomst met regionaal screeningcentrum UZA Antwerpen in het kader van borstkankerscreening in de Vlaamse Gemeenschap


o o o o o o o o o o o o o o o o

o

o

o

Samenwerkingsovereenkomst met Palliatief Netwerk Mechelen Samenwerkingsovereenkomst met de Vlaamse Liga tegen Kanker VZW Samenwerking met Elite voor extern interkliniekenvervoer van zieken Overeenkomst met Gemeente Bornem voor de ambulancedienst Overeenkomst met Kind & Gezin voor prenatale voorlichting Overeenkomst met Sp-palliatieve dienst AZ Maria Middelares Sint-Niklaas Overeenkomst met Sp-palliatieve dienst AZ Sint-Blasius Dendermonde Overeenkomst met IDEWE betreffende de aanduiding van een preventieadviseur psychosociale belasting, geweld, pesterijen, ongewenst seksueel gedrag op het werk. Samenwerkingsovereenkomst met ThuiszorgOverleg Mechelen vzw. (T.O.M.) vanaf 2004. Aansluiting samenwerkingsplatform op het gebied van ziekenhuishygiëne bij regio Antwerpen (AZ Monica) in kader van KB van 25/04/2002. Lid Samenwerkingsverband Palliatief Netwerk Arrondissement Mechelen vzw. Lid van overlegplatform suïcidepreventie provincie Antwerpen vanaf 2004. Lid van de Commissie Dringende Geneeskundige Hulpverlening Antwerpen. Orgaandonatieproject onder coördinatie van Rudy Van Den Mooter. Participatie aan het Netwerk Klinische Paden sedert 1/9/2006 Overeenkomst tussen de gemeente Bornem en de Sint-Jozefkliniek voor de uitbating van de dienst dringende geneeskundige hulpverlening ook dienst 100 genoemd. Overeenkomst voor 9 jaar met ingang van 1/1/2005, per jaar opzegbaar mits vooropzeg van 6 maanden. Samenwerkingsakkoord i.k.v. radiotherapeutische oncologie tussen ZNA Middelheim en Sint-Jozefkliniek. Overeenkomst voor onbepaalde duur met ingang van 1/10/2006, opzegbaar mits vooropzeg van 3 maanden. Samenwerkingsovereenkomst tussen mammografische eenheid en regionaal screeningscentrum betreffende het Vlaamse bevolkingsonderzoek naar borstkanker, overeenkomst met Centrum voor Borstkankeropsporingscentrum van de provincie Antwerpen (campus Willebroek). Participatie aan pilootproject inzake het aanstellen van een voedingsverantwoordelijke en een voedingsteam in het kader van het Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voor België.

•

In Bornem is een gemengde artsenkring actief van huisartsen en specialisten. (AV) Er is geen gestructureerd overleg van de Sint-Jozefkliniek met de verwijzende huisartsen. Overleg gebeurt ad hoc n.a.v. specifieke onderwerpen (bouw, nieuwe afdelingen) met elke huisartsenkring individueel. Meer systematiek in zulk overleg met schriftelijk vastleggen van afspraken lijkt aangewezen. (Aanb)

•

Er is geen overleg van de Sint-Jozefkliniek met de omringende ziekenhuizen in de regio. Er is soms contact op beheersniveau met enkele ziekenhuizen waarmee een samenwerkingsovereenkomst werd afgesloten. Afstemming rond zorgtrajecten met andere ziekenhuizen lijkt nochtans onontbeerlijk voor een klein basisziekenhuis. Zo is de zorg voor psychiatrische patiënten een onderwerp waarrond meer afspraken nodig zijn, gezien de moeilijkheden die de Sint-Jozefkliniek ondervindt voor doorverwijzing van deze patiëntengroep. (TK)

•

Er is 2 keer per jaar een gestructureerd overleg met rusthuizen. Hiervan wordt een verslag gemaakt ter opvolging van de gemaakte afspraken en de knelpunten. (SP)

42


Artikel IX. Zorg voor moeder en kind 9.1 Zorg voor zwangere vrouwen Situering •

De materniteit van het Sint-Jozefkliniek bevindt zich op de eerste verdieping van de campus te Bornem en bestaat uit het verloskwartier (drie gecombineerde arbeids-bevallingskamers), de N*dienst, de postpartumafdeling en de consultatie vroedvrouw. De melkkeuken bevindt zich ook op deze afdeling. Op het moment van de audit staan er 18 bedden opgesteld op de postpartumafdeling, verdeeld over 2 tweepersoonskamers en 13 eenpersoonskamer. De materniteit heeft 15 erkende bedden. (AV) De verpleegafdeling, het verloskwartier, N* en de melkkeuken werden er bezocht.

•

Sectio’s gebeuren in het operatiekwartier. Sinds september 2009 kan peridurale anesthesie plaatsvinden in het verloskwartier, waardoor foetale monitoring en opvolging mogelijk is. Voordien gebeurde dit in het operatiekwartier. (AV)


I.v.m. het borstvoedingsbeleid is er een vroedvrouw lactatiedeskundige vrijgesteld waarbij men op afspraak terecht kan voor advies. Zij gaat ook langs op de kamers bij alle moeders die borstvoeding geven. (SP) Het borstvoedingsbeleid is nog niet helemaal in overeenstemming met de WHO-richtlijnen. o Vroedvrouwen hebben slechts een beperkte vorming i.v.m. borstvoeding gevolgd. Aanbeveling om het borstvoedingsbeleid en het praktische advies dat gegeven wordt door de lactatieverpleegkundige kenbaar te maken bij alle vroedvrouwen zodat iedereen het nodige advies kan geven bij afwezigheid van de lactatieverpleegkundige (= vuistregel 2 van WHO i.v.m. borstvoedingsbeleid). (Aanb) o Men slaagt er niet in om na een sectio de baby binnen het uur na de geboorte aan te leggen bij de moeder voor borstvoeding (= vuistregel 4 van WHO). Moeders verblijven na een sectio tijdens de dag 1 à 2 uur op de recovery, terwijl de baby met de vader naar de neonatologie gaat en daarna naar de kamer. (TK) Tijdens de nacht slaagt men hier wel in. o Naast prenatale infoavonden georganiseerd door Kind en Gezin (grote groepen) en het ziekenhuis (kleinere groepen) zijn er ook borstvoeding infoavonden. (SP) Advies om te bewaken dat deze informatie op elkaar afgestemd is. (Aanb)

•

Men beschikt over een verpleegkundig jaarverslag en beleidsplan (doel, indicatoren, actieplan en middelen). (SP)

44

•

Het laatste overleg met de P*-functie van UZA en ZNA Middelheim waarmee een samenwerkingsovereenkomst is gesloten kan de hoofdverpleegkundige zich niet meer herinneren. (NC) Dit dient minstens twee maal per jaar te gebeuren.

•

In de toekomst wil men op de neonatologieafdeling ook overgaan tot de toepassing van CPAP. (AV)

•

De hoofdverpleegkundige delegeerde een aantal verantwoordelijkheden naar andere vroedvrouwen. (o.a. lactatieverpleegkundige, verantwoordelijke verloskwartier, verantwoordelijke neonatologie) Op de dienstvergaderingen (2008: 4 en 2009:5) komen deze ‘verantwoordelijken’ systematisch aan bod. Dit vindt ook zijn weerslag in het verslag. (SP)

•

Het verdient aanbeveling om de gegevens, aangereikt door het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie, niet alleen met de gynaecologen en hoofdvroedvrouw, maar ook met de vroedvrouwen kritisch te bespreken waarbij mogelijke werken aandachtspunten voor alle medewerkers kunnen worden uitgelicht. (Aanb) Om de werking van de vroedvrouwen op de dienst en de activiteiten van de gynaecologen minder te storen bestaat de mogelijkheid om voor ambulante monitoring en advies, ook op afspraak te komen bij een vroedvrouw. Observaties worden ingevoerd in C2M. Dit is raadpleegbaar door de vroedvrouwen en gynaecologen. (SP)

Middelen •

In het verloskwartier beschikt men over 3 gecombineerde arbeidsverloskamers met een relaxatiebad. De meeste technische toestellen worden opgeborgen onder het huiselijke brede bevallingsbed, de lievelingsmuziek van de mama kan worden gespeeld. (AV)

•

Op M, verloskamer en N* beschikt men over te weinig bergruimte. Hierdoor staan linnenkarren en verzorgingskarren opgesteld in de gang en moet men vaak een ruimte (bv. consultatiebureau) vrij maken voordat men kan beginnen werken. (TK) Eén patiëntenkamer beschikt niet over een badkamer; deze moeder en baby moeten door de gang naar hun badkamer. (TK) Rooming-in van de partner kan in de eenpersoonskamers. Er wordt dan in de kamer een ander ziekenhuisbed van de afdeling (indien er één vrij is) bij gezet, of men maakt gebruik van de zetel of brengt zelf een veldbed mee. (AV) Een gesprekslokaal en dagzaal zijn er niet. (NC) Kinderartsen en hoofdverpleegkundigen hebben geen eigen bureau en doen administratieve taken in de verpleegpost. (TK)

•

De neonatologieafdeling bestaat uit een knuffelhoek met relaxzetels en gordijnen voor privacy, 4 medium care bedjes en 4 low care bedjes. Alle kinderen geboren via een sectio worden hier gewassen en samen met de papa opgevangen. Daarna gaan ze naar de kamer. (AV) De afdeling is niet toegankelijk met een bed. (TK) Instructies i.v.m. handhygiëne hangen niet uit. (NC)

•

Op aanraden van de kinderartsen werd in de gang van de materniteit een speelhoekje voorzien voor kinderen die op bezoek komen. (SP) Vlak naast dit speelhoekje branden 2 kaarsjes bij een


religieus beeld. In het kader van de veiligheid bevelen we aan om deze situatie te herbekijken. (Aanb)

Medewerkers •

Men beschikt over 1 medisch diensthoofd en 5 gynaecologen. Er zijn 2 kinderartsen. (AV)

•

Men beschikt in totaal over 18,81 VTE (7,96 VTE van de 18,81 VTE zijn toegewezen aan de N*) vroedvrouwen, van wie er 5 de opleiding neonatologie gevolgd hebben, 1 vroedvrouw pediatrische verpleegkundige en 1 vroedvrouw lactatiedeskundige is. Er zijn 1,5 VTE kinderverzorgsters. Men beschikt over 0,5 VTE logistiek assistente. (AV)

•

Sinds eind augustus 2009 voorziet men in een permanentie van 3 vroedvrouwen voor het verloskwartier, de materniteit en de neonatologie.(AV) Uit gesprek en het uurrooster blijkt dat er niet steeds (bv. 25 december 2009 slechts 2 vroedvrouwen) een permanentie van 3 vroedvrouwen is. (NC)

•

Iedere vroedvrouw volgde in 2008 de bijscholing i.v.m. NIDCAP (neonatal individualized developmental care and assessment) en beschikt over een STAN- certificaat. (SP)

•

De kinderartsen geven jaarlijks bijscholing i.v.m. CPR van de neonatus (2x praktijkles en 1x theorie). (SP)

Processen •

De pas bevallen moeders en hun baby gaan na de bevalling in het verloskwartier in bad. (AV)

•

Op de kraamafdeling worden gynaecologische chirurgische patiënten (o.a. laparoscopie, curettage, hysterectomie, …) opgenomen. In 2008 waren dat 33 chirurgische en 6 geneeskundige patiënten. (NC) Er is geen advies van het Comité voor Ziekenhuishygiëne met richtlijnen i.v.m. exclusiecriteria voor opname op de kraamafdeling, noch zijn er richtlijnen uitgeschreven voor de kamertoewijzing en de verzorging i.f.v. patiëntentoewijzing. (TK) Op een kraamafdeling mogen volgens de ziekenhuiswetgeving enkel kraamvrouwen worden opgenomen.

•

Men beschikt over een uitgebreid onthaalmapje. Hierin zit informatie over zwangerschap, arbeid en bevalling, verloop verzorging van de baby, ouderparticipatie, borstvoeding, wiegendood, … (SP)

•

Er zijn verpleegkundige zorgpaden in gebruik op de materniteit voor vaginale bevalling, sectio, baby en observatie. Daarnaast zijn er zeer veel procedures uitgeschreven. (AV)

•

Men heeft op de afdeling zelf geen zicht op het technisch onderhoud van de monitors en reanimatieapparatuur. Dit wordt momenteel centraal manueel opgevolgd. We bevelen aan om dit ook via de facilitymanager online op te volgen zodat de frequentie van halfjaarlijkse controle gegarandeerd kan worden. (Aanb)

46

•

In het verloskwartier en voor baby’s wordt een papieren medicatievoorschrift gebruikt, voor de postpartums een elektronisch. (AV)

•

Advies om anderstalige patiëntenbrochures op te stellen, wegens het groeiende aantal anderstaligen op deze afdeling. (Aanb)

Resultaten •

Het inductiecijfer in 2008 bedroeg 28,96% (Vlaams gemiddelde 2008 = 25,3%). Het sectiocijfer was 23,39% (Vlaams gemiddelde 2008 = 19,5%). (AV) Aanbeveling om wegens het hoge sectio- en inductiecijfer de criteria te bespreken en per arts te registreren, zodat er gericht acties kunnen ondernomen worden. (Aanb)

•

Op het moment van de audit bedraagt het borstvoedingspercentage bij start 69,51%. Het bezettingspercentage van de materniteit was in 2008 87,59%. (AV) Aanbeveling om te registreren hoeveel % borstvoeding wordt gegeven bij ontslag van de moeder. (Aanb)

•

Naast de algemene beoordelingsformulieren van het verblijf worden de infoavonden ook geëvalueerd. En worden er verbeterpunten getraceerd waar acties aan worden gekoppeld. (SP)

MELKKEUKEN Situering •

Er is een melkkeuken op de afdeling materniteit. De melkvoedingen worden klaargemaakt voor 24u door de vroedvrouwen van de afdeling.

Middelen •

De melkkeuken gelegen is ruim en bestaat uit een rein en onrein gedeelte. (AV)

•

Men maakt sinds kort gebruik van wegwerpflesjes. 100% is eigen bereide voeding. (AV)

Medewerkers •

Enkel bij indiensttreding wordt vorming i.v.m. het bereiden van melkvoeding en HACCP gegeven. We bevelen aan om ook voor deze personeelsleden permanente vorming te voorzien. (Aanb)

Processen 47 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

•

9.2

De klaargemaakte flesjes worden enkel voorzien van een voornaam of van een kamernummer. (TK)

Zorg voor kinderen

Situering •

De Sint-Jozefkliniek heeft geen kinderafdeling. Er zijn twee pediaters verbonden aan de materniteit met N* van de Sint-Jozefkliniek. Zij hebben enkel activiteiten op campus Bornem. Kinderen worden voor dagingrepen opgenomen in het dagziekenhuis. Volgens de procedure gebeuren dagingrepen in principe steeds op campus Bornem en enkel bij uitzondering op campus Willebroek. Kinderen komen ook terecht op de spoedgevallendiensten op de campussen Bornem en Willebroek.

•

Er is een samenwerkingsovereenkomst met AZ Nikolaas voor het zorgprogramma voor kinderen.

•

Opvang van kinderen werd bevraagd op beleidsniveau, op het gemengd dagziekenhuis van campus Willebroek, het chirurgisch dagziekenhuis van campus Bornem, de spoedgevallendiensten van beide campussen en op enkele verpleegafdelingen. Het ziekenhuis stelde gedetailleerde cijfers ter beschikking over opnames van kinderen.


Er werd geen globale visie betreffende een kindvriendelijk beleid in de Sint-Jozefkliniek uitgeschreven. (NC) Er is geen uitgeschreven beleid voor opvang van kinderen op de dienst spoedgevallen. De directie gaat er van uit dat alle artsen de ziekenhuisvisie over het opnamebeleid van kinderen kennen: dat er in principe geen kinderen opgenomen worden in klassieke hospitalisatie. Deze visie is niet neergeschreven, bv. in een procedure of visienota. (TK) Er bestaat wel een procedure voor opvang van kinderen in het dagziekenhuis: ‘opnamebeleid chirurgisch daghospitaal voor kinderen < 15 jaar’ als bijlage 57 bij het medisch reglement en de procedure MED 113 heelkundig daghospitaal: opname en behandeling van kinderen < 15 jaar’. Een aantal aspecten van kindvriendelijkheid komen in deze procedure aan bod. (AV)

•

Hoewel het beleid van de Sint-Jozefkliniek op het gebied van dagingrepen bij kinderen stelt dat dit in principe dient te gebeuren op campus Bornem, blijkt uit de activiteitscijfers dat er toch regelmatig kinderen op campus Willebroek worden opgenomen voor een dagingreep, voor 14 verschillende artsen (92 in 2008, 75 tem 30/11/2009). Op campus Willebroek is geen pediater aanwezig, ook niet tijdens de dagopnames van kinderen. (NC)

•

Kinderen worden voor een hospitalisatie niet steeds doorverwezen naar de kinderafdeling van een ander ziekenhuis. Kinderen worden regelmatig gehospitaliseerd in de Sint-Jozefkliniek, op alle verpleegafdelingen voor volwassenen. Dit gebeurt bij een onvoorziene overnachting na daghospitaal, bij een overnachting na een urgente ingreep via spoed of bij een overnachting na

48

een geplande ingreep in daghospitaal, maar waarbij op voorhand al geweten is dat een overnachting nodig zal zijn. Volgens de directie dient het verblijf dan beperkt te blijven tot 1 nacht. Kinderen mogen niet gehospitaliseerd worden op verpleegafdelingen voor volwassenen. (NC)

Middelen •

Er is geen volledig gescheiden zorgtraject voor dagingrepen bij kinderen en volwassenen: (TK) o Voor de opvang van kinderen beschikt het dagziekenhuis in Willebroek niet over een aparte wachtzaal voor kinderen. (NC) Een stukje van de gang is ingericht met een beperkte speelhoek maar kinderen die hier opgenomen worden, verblijven hier nooit. Kinderen worden gescheiden van volwassenen in een kamer opgenomen doordat men steeds een eenpersoonskamer dicht bij de verpleegpost voorziet. (AV) o Het chirurgisch dagziekenhuis in Bornem heeft geen wachtzaal, noch voor volwassenen, noch voor kinderen. (NC) Kinderen worden er nooit samen met een volwassene in een patiëntenkamer opgenomen: ofwel gebruikt men eenpersoonskamers, ofwel worden twee kinderen samen opgenomen op een tweepersoonskamer. (AV) o De dagziekenhuizen zijn op het gebied van infrastructuur niet kindvriendelijk ingericht. Er is geen specifiek kindvriendelijk materiaal ter voorbereiding van kinderen op het dagziekenhuis voorzien. (TK) o Kinderen kunnen in de recovery van het OK in Willebroek en Bornem niet visueel en auditief gescheiden worden van volwassenen. (NC) In Willebroek legt men kinderen bij voorkeur op de laatste plaats, waarbij er inkijk is in de gang van OK.

•

Men beschikt over twee infobrochures voor kinderen die opgenomen worden voor een chirurgische dagingreep, één voor kinderen <8 jaar, en één voor kinderen tussen 8 en 12 jaar. Deze brochures zijn ook via de website van het ziekenhuis beschikbaar. (SP) Op campus Willebroek worden deze brochures in het dagziekenhuis niet gebruikt, de chirurgen geven deze brochures niet mee bij de planning van de dagingreep. Op campus Bornem gebruiken de meeste artsen deze folders wel, enkele artsen gebruiken ze niet. (TK)

Medewerkers •

Er is geen pediatrische verpleegkundige binnen de personeelsequipe van het dagziekenhuis van Willebroek, noch in het chirurgische en internistische dagziekenhuis van Bornem, hoewel er kinderen worden opgenomen. (NC)

•

Verpleegkundigen van het dagziekenhuis volgen regelmatig een opleiding reanimatietechnieken voor kinderen. (AV)

Processen


•

Ouders mogen steeds bij hun kind blijven op de dagziekenhuizen in Bornem en Willebroek. (AV)

•

Ouders mogen in de operatiekwartieren van beide campussen mee tot inductie van hun kind. In Bornem gaat 99% van de ouders mee tot in inductie, in Willebroek 80% van de ouders. Tijdens de operatie wachten ouders in het daghospitaal. (AV)

•

Op campus Willebroek kunnen ouders op recovery bij hun kind aanwezig zijn tijdens het ontwaken na de ingreep. Op campus Bornem kan dit niet, kinderen worden er bij het ontwaken overgebracht naar het chirurgisch dagziekenhuis. (AV)

•

De opvang van kinderen is niet optimaal georganiseerd op de spoedafdelingen. (TK) o Er zijn geen afspraken over wanneer de pediater in consult wordt gevraagd (“als de spoedarts het noodzakelijk vindt”) en in praktijk gebeurt dit wisselend, afhankelijk van de spoedarts die de permanentie opneemt. - Bij kinderen die opgenomen worden voor heelkundige pathologie, wordt de pediater in praktijk nooit in consult geroepen. - De pediater komt zelden naar spoed om het kind te zien op moment dat het kind zich aanbiedt. Frequent gebeurt het dat ouders op de spoed van Bornem gevraagd wordt om de dag nadien tijdens kantooruren met het kind naar spoed terug te komen,waar de pediater het kind dan komt “consulteren”. - De poortarts van spoed Willebroek kan een telefonisch consult vragen aan de pediater, in de praktijk komt de pediater het kind nooit onderzoeken op de spoed. Kinderen worden voor onderzoek door een pediater doorgestuurd naar de campus Bornem of naar een ander ziekenhuis (bv. het kinderziekenhuis van ZNA Middelheim). Er waren geen cijfers beschikbaar over het aantal keren dat de poortarts telefonisch contact had met een pediater en de consulten door pediaters. - Kinderen worden soms doorgestuurd naar andere ziekenhuizen met een kinderafdeling, hierbij kunnen ouders (naar keuze) zelf instaan voor het transport. Doorverwijzing gebeurt op basis van telefonisch contact met de pediater, zonder dat deze het kind op spoed kwam zien. o Er is een pijnprotocol voor kinderen beschikbaar, gebaseerd op pijnscores, maar deze worden bijna nooit uitgevoerd. Er is een procedure “Kalinox” beschikbaar, maar deze wordt niet door alle spoedartsen of poortartsen in Willebroek gebruikt. o Lessen in verband met pediatrische urgenties werden niet gevolgd door het personeel. o Ouders mogen enkel bij hun kind blijven op voorwaarde dat ze “niet obstructief zijn voor de behandeling”. Er is geen specifieke opvang voorzien voor de opvang van de ouders en de kinderen.

•

Hoewel er een degelijke procedure bestaat in het ziekenhuis voor vermoeden van kindermishandeling, is men op geen van beide spoedgevallenafdelingen op de hoogte hiervan en is de werkwijze sterk variabel. (TK) o Op de eerste opvang spoed Willebroek doet men bij “vermoeden” enkel vaststellingen en onderneemt men verder geen stappen. Men stelt dat men bij “overduidelijk bewijs” stappen zou ondernemen, maar kan geen werkwijze beschrijven. Indien begeleidende personen een vermoeden uitspreken verwijst men

50

door naar de politie. Noch de pediater, noch het vertrouwenscentrum wordt ingeschakeld. o Op de gespecialiseerde spoedgevallen in Bornem is, door gebrek aan kennis over de richtlijnen en het ontbreken van een uniforme gedragscode, de werkwijze afhankelijk van de spoedarts die de permanentie opneemt (soms contact met de psycholoog van het ziekenhuis, soms een verwijzing naar vertrouwensartscentrum). Men stelt dat deze problematiek zich niet zo vaak voordoet. o Noch artsen, noch verpleegkundigen van beide spoedgevallendiensten hebben vorming gehad op het gebied van herkennen van kindermishandeling. Belangrijk is dat alle actoren, betrokken bij de zorg voor kinderen, op de hoogte zijn van signalen die kindermishandeling doen vermoeden en dat ze handelen volgens een vooraf afgesproken gedragscode.

Resultaten •

In 2008 werden in de Sint-Jozefkliniek 358 kinderen opgenomen voor een dagingreep, 266 in Bornem en 92 in Willebroek. In 2009 (tem 30/11/2009) werden er 453 kinderen opgenomen voor een dagingreep, 378 in Bornem en 75 in Willebroek. Er zijn geen specifieke registratiecijfers over kinderen voorhanden i.v.m. onvoorziene overnachtingen na een dagingreep. (AV)

•

In 2008 werden van de dienst spoedgevallen 27 kinderen doorverwezen naar andere ziekenhuizen. In 2009 (tem 30/11/2009) werden 51 kinderen doorverwezen naar andere ziekenhuizen. In 2008 hebben 656 kinderen zich aangemeld op de spoeddienst van campus Willebroek, hiervan werden er 8 doorgestuurd naar een ander ziekenhuis. In 2009 (tem 30/11/2009) waren er op spoed van campus Willebroek 578 kinderen, van wie er 11 werden doorgestuurd naar een ander ziekenhuis. (AV)

•

In 2008 bedroeg het aantal hospitalisaties (exclusief N*) van kinderen op campus Bornem 48, met een gemiddelde ligduur van 2.5 dagen. In 2009 (tem 30/11/2009) werden er in Bornem 35 kinderen gehospitaliseerd voor gemiddeld 2.8 dagen. Op campus Willebroek werden in 2008 17 kinderen gehospitaliseerd voor gemiddeld 2.8 ligdagen, in 2009 (tem 30/11/2009) waren er 6 hospitalisaties in Willebroek van kinderen met een zelfde gemiddelde ligduur als in 2008. (AV)

•

Indien kinderen gehospitaliseerd worden in het ziekenhuis, bestaat steeds de mogelijkheid voor één van beide ouders om te blijven overnachten op de kamer van het kind. Hiervoor wordt een prijs van 8.5 Euro (exclusief maaltijden) aangerekend. (AV)


Artikel X. Zorg voor psychiatrische patiënten

Situering •

Het ziekenhuis beschikt niet over een PAAZ afdeling. Patiënten met psychiatrische problematiek komen op spoedgevallen en op niet-PAAZ verpleegafdelingen (IZ en preferentieel D1) terecht.

•

Er zijn 2 neuropsychiaters en 5 psychologen verbonden aan het ziekenhuis.

•

Tijdens de audit werd de opvang van psychiatrische patiënten beoordeeld op basis van het gesprekken op beleidsniveau en de audit op verschillende afdelingen waar patiënten met psychiatrische problemen worden opgenomen (bv. D1, D2, IZ en G1). Tijdens het bezoek aan de spoeddienst was de zorg voor psychiatrische patiënten een specifiek aandachtspunt. Er werden 7 isolatieregistraties ingezien.


Het beleid op het gebied van opvang van psychiatrische patiënten is onvoldoende uitgewerkt (opnamecriteria, zorgtraject, samenwerking met andere ziekenhuizen, vorming personeel, infrastructuur). o Er is geen nauwe samenwerking met psychiatrische ziekenhuizen of algemene ziekenhuizen met PAAZ afdeling in de regio. Er gaat geen systematisch overleg door met deze instellingen. Doorverwijzing van patiënten met acute psychiatrische pathologie blijkt eerder moeilijk te verlopen. (TK) o Op de afdeling voor intensieve zorgen worden volgens de opnamecriteria psychiatrische patiënten (bv. toxicomanie, ethylisme, depressie) opgenomen en behandeld. De opnamecriteria en ontslagcriteria dienen duidelijker geformuleerd te worden in functie van een high care profiel van de patiënt. (TK) Als deze beademd worden, neemt de anesthesist de coördinatie van de behandeling over en blijft de neuropsychiater in consult komen. o Patiënten met psychiatrische problemen (depressie, middelengebruik, suïcidepoging, psychose …) worden opgenomen op niet PAAZ afdelingen. Zij worden opgevolgd door de neuroloog. Patiënten gaan dagelijks langs bij de psychologen op consultatie. (AV) o Er is geen ziekenhuisbreed suïcidepreventiebeleid ontwikkeld. Er is geen zorgtraject voor suïcidepogers uitgewerkt. (TK)

Middelen 52

•

De niet PAAZ afdelingen waar psychiatrische patiënten worden opgenomen, zijn qua infrastructuur niet aangepast voor de opvang van patiënten met suïciderisico (bv. handgrepen, gordijnenrails en handdoekenrek in de sanitaire cellen van de kamers). Het is eveneens niet duidelijk of de glazen deuren bestaan uit veiligheidsglas. We bevelen aan om de afdelingen technisch te laten screenen op suïciderisico en in het kader van veiligheid voor patiënten en personeel. (Aanb)

Medewerkers • Op de afdelingen (hoofdzakelijk IZ en D1) en op spoed waar psychiatrische patiënten worden opgenomen, zijn geen psychiatrische verpleegkundigen tewerkgesteld. Verpleegkundigen beschikken er niet over de nodige expertise of een specifieke opleiding opvang van psychiatrische patiënten of een vorming rond omgaan met agressie (bv. op D1 niemand) en. (TK) In het verleden werden verpleegkundigen geconfronteerd met een aantal agressieincidenten waarbij bleek dat ze niet over de nodige expertise beschikten. Uit gesprek blijkt dit bij verpleegkundigen een groot onveiligheidsgevoel te geven. (suïcidepoging waarbij een patiënt een raam had stukgeslagen, brandstichting, extreme agressie….)

Processen •

Op de afdeling voor intensieve zorgen worden psychiatrische patiënten (bv. toxicomanie, ethylisme, depressie) opgenomen en behandeld, ook zonder high care zorgprofiel. Als deze beademd worden, neemt de anesthesist de coördinatie van de behandeling over en blijft de neuropsychiater in consult komen. De verpleegkundigen hebben geen vorming noch expertise in het opvangen van psychiatrische patiënten. (TK)

•

Er worden regelmatig dwangmaatregelen toegepast op de afdeling IZ. In principe wordt hiervoor de fixatieprocedure van het ziekenhuis toegepast. De meest voorkomende indicaties zijn: agressie, delirium, vermijden uittrekken katheter, vermijden autoextubatie en wanen. De fixatie wordt bijna altijd door een verpleegkundige ingesteld. Dit wordt zeer summier genoteerd op het verpleegdossier. Men beschikt niet over een specifiek document voor fixatie, er wordt niet geregistreerd, er is geen verhoogd toezicht voorzien, er is geen zicht op een eventuele controle van een arts, men noteert niet met wie de dwangmaatregel eventueel besproken werd. Meestal wordt geopteerd voor tweepuntsfixatie, in combinatie met opstaande bedsponden. Quasi alle (postoperatieve) beademde patiënten worden met de polsen aan de zijkanten van hun bed vastgemaakt. (TK)

•

De opvang van psychiatrische patiënten op spoed is niet optimaal georganiseerd (TK) o Bij acute zuiver psychiatrische problematiek wordt de patiënt vanuit spoed nagenoeg nooit doorverwezen naar een ziekenhuis met PAAZ afdeling of naar een Psychiatrisch ziekenhuis in de regio. (SP) o De neuroloogpsychiater wordt niet steeds in consult gevraagd bij patiënten met psychiatrische problemen op spoed of komt niet steeds naar spoed wanneer hij gecontacteerd wordt. Tijdens de audit werd op spoed een dossier ingekeken van een patiënt die zich aandiende op spoed met een acute psychose en ethylabusus. Na contact met een gespecialiseerde psychiatrische eenheid bleek deze patiënt niet verwezen te kunnen worden.


Patiënt werd ambulant ontslagen na een nacht in de isolatiecel. De neuroloog was tweemaal telefonisch gecontacteerd, maar was niet langs geweest. o Voor gemengde somatisch – psychiatrische problematiek wordt eerst de neuropsychiater gecontacteerd, waarna deze andere disciplines in consult dient te vragen. o Suïciderisico bij patiënten wordt momenteel ingeschat door de spoedartsen. Men hanteert hiervoor geen gestandaardiseerd instrument of men heeft geen specifieke opleiding genoten. (TK) De neuroloogpsychiater wordt bij suïciderisico op spoed niet in consult gevraagd. De patiënten worden opgenomen op de buffereenheid of op een interne afdeling, waar de dag na opname een psychiatrische analyse uitgevoerd wordt door de psycholoog. o Wanneer patiënten met psychiatrische pathologie ambulant (bv. na nachtje roes uitslapen in de buffereenheid) op spoed gezien worden, wordt de neuropsychiater enkel telefonisch op de hoogte gebracht de volgende dag. •

Het isolatiebeleid van psychiatrische patiënten is ontoereikend. (TK) o Men beschikt niet over een procedure afzondering. (TK) o Bij isolaties wordt de neuropsychiater niet steeds in consult gevraagd of kan niet steeds bereikt worden. (TK) o Het registratieformulier voor isolaties, dat bewaard wordt in een isolatiemap, wordt niet steeds ingevuld. (NC) o De ingevulde registratieformulieren bevatten niet alle wettelijk verplichte onderwerpen en kent ruimte voor verbetering: Formulieren worden losbladige bewaard in een map Men kent geen volgnummers toe per jaar. Er is niet steeds een start en einduur ingevuld, waardoor men geen zicht heeft op de duur van de isolatie. Er was niet steeds een handtekening van de verantwoordelijke verpleegkundige aanwezig. Er was niet steeds een handtekening van de verantwoordelijke arts aanwezig. De follow-upgegevens zijn niet steeds beschikbaar. o Het toezicht is onvoldoende geregeld. De frequentie van toezicht wordt niet gespecificeerd en het is niet duidelijk hoe het toezicht georganiseerd wordt. Enkel observatie via camera of het kijkgat in de deur kan niet als een degelijk toezicht beschouwd worden. o Verpleegkundige observaties in het kader van verhoogd toezicht zijn nagenoeg nooit ingevuld. o Van toegediende medicatie is niet steeds een tijdstip van toediening terug te vinden. o In praktijk blijken artsen niet steeds even betrokken te zijn isolatie. Bij één patiënt (reden opname delier, epistaxis) was er geen enkele medische observatie aangaande de isolatie zelf in het medisch dossier terug te vinden en beperkte de notities zich tot de behandeling van de epistaxis. Bij een andere patiënt was er geen enkele medisch gegeven terug te vinden.

Resultaten •

54

Verpleegkundigen beschikken over onvoldoende medische gegevens of richtlijnen om zicht te hebben over de evolutie en de risico’s bij individuele patiënten. Dit is nochtans noodzakelijk om adequaat te kunnen reageren op gedrag van patiënten of in geval van incidenten. Zo was er voor een patiënt die al 15 dagen was opgenomen wegens depressie (psychische decompensatie en

weinig copingstrategieën), geen multidisciplinair overleg (arts – verpleegkundigen – psychologen) geweest.


Artikel XI. Zorg voor chirurgische patiënten Situering •

Het dagziekenhuis te Willebroek is een gemengd dagziekenhuis en beschikt over 24 posities, waarvan 20 bedden en 4 zetels. Op campus Bornem is er een apart chirurgisch en internistisch dagziekenhuis. Het chirurgisch dagziekenhuis beschikt er over 11 bedden. Deze dagziekenhuizen hebben geen eigen operatiezalen maar benutten het gewone operatiekwartier van hun site.

•

Het operatiekwartier van campus Bornem telt vijf operatiezalen en vijf posities voor recovery (TK). In Willebroek heeft men twee operatiezalen ter beschikking en vier recoveryplaatsen. De respectieve CSA’s zijn architectonisch geïntegreerd in de operatiekwartieren.

•

Tijdens de audit werden het operatiekwartier en het chirurgisch dagziekenhuis van campus Bornem bezocht. Het operatiekwartier en het dagziekenhuis van Willebroek werden kort bezocht in het kader van onderlinge afspraken en planning en de opvang van kinderen. De verpleegafdelingen C1, C2 te Bornem en C3 in Willebroek werden bezocht.


De campusoverschrijdende OK-commissie bestaat in zijn huidige vorm ongeveer een half jaar. Deelnemers: medische diensthoofden chirurgie + anesthesie, medisch afdelingshoofd anesthesie, hoofdgeneesheer, verpleegkundig diensthoofd (middenkader cluster) en de hoofdverpleegkundigen OK (Bornem en Willebroek). De commissie doet 6 vergaderingen per jaar met verslaggeving. Tot nu toe handelden de vergaderingen alleen over de uitbouw van het nieuwe OK in het kader van het masterplan. (AV) We adviseren om deze commissie voldoende slagkracht te geven en evenwichtig uit te bouwen met ook vertegenwoordiging van CSA en chirurgisch dagziekenhuis. Het lijkt ook wenselijk om met één duidelijk medisch diensthoofd voor het OK te werken. (Aanb)

•

Buiten de OK-commissie is er geen gestructureerd interdisciplinair overleg voor OK. Zulk operationeel platform van artsen en verpleegkundigen kan een meerwaarde hebben voor de dagelijkse werking en het snel aanpakken van opduikende problemen op dienstniveau. (Aanb) Er is wel 4x/j overleg tussen verpleegkundigen (met verslag) en 2x/j overleg tussen artsen (zonder verslag).

•

De dienstvergaderingen van het operatiekwartier en de centrale sterilisatieafdeling in Willebroek gaan 4 maal per jaar samen door om de werking op elkaar af te stemmen. (AV) Er is geen gestructureerd overleg tussen het operatiekwartier en het dagziekenhuis in Willebroek. Het dagziekenhuis heeft geen inspraak in de OK-planning en heeft geen zicht op het traject van de chirurgische patiënt in het operatiekwartier.

56

Middelen •

Het instrumentarium niet uniform voor dezelfde ingrepen. Procedures voor eenzelfde ingreep op OK verschillen per arts. (TK) Elke arts kan zelf zijn chirurgische sets samenstellen en is verantwoordelijk voor de aankoop. Slechts 5% van het materiaal is eigendom van het ziekenhuis. Indien het materiaal voor een bepaalde ingreep van een arts niet beschikbaar is, kan hij een set van een collega (onderlinge afspraken) gebruiken voor dezelfde ingreep met een mogelijks verschillende inhoud. Uit gesprekken en documenten blijkt dat er een tekort is aan chirurgisch materiaal voor meerdere disiplines. Het verdiend aanbeveling om dit laatste te objectiveren en te kwantificeren zodat gericht actie kan ondernomen worden. In een ziekenhuis moet de medische activiteit er zo georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen, inclusief materiaal, zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken.

•

Het operatiekwartier te Bornem is klein en onaangepast aan de vereisten van een hedendaags OK. o Er is geen goede scheiding van verschillende zones (sluiszone, reine zone en aseptische zone) binnen het operatiekwartier. Er zijn geen gescheiden circulatiestromen mogelijk, noch voor materiaal (steriel, vuil), noch voor personen (geopereerden, preoperatieve patiënten) die elkaar in de enige gang moeten kruisen. De kleedkamers vervullen geen sasfunctie vermits hun enige toegang ook naar dezelfde gang is. o De “septische zaal” is te smal voor majeure ingrepen. Nochtans moeten daar soms dringende ingrepen doorgaan zoals sectio’s of abdominale chirurgie. o De scrubruimte van operatiezaal 4 te Bornem ligt aan de overzijde van de enige gang op meer dan 10 meter afstand. De steriele chirurg moet tussen bedden en materiaalkarren laveren om dan via en niet-automatische deur zijn operatiezaal te kunnen betreden. Er is hierbij een verhoogd risico op accidentele contaminatie. o Er is geen verbeddingsruimte. Patiënten wachten in hun afdelingsbed, zonder privacy, op de enige gang. Afdelingsbedden worden systematisch in de operatiezalen binnengereden. o Men beschikt over onvoldoende bergruimte zodat materiaal en apparatuur verspreid opgesteld staat. De manoeuvreerruimte, bv. in de enige gang, wordt hierdoor beperkt. o Er zijn te weinig en te kleine afsluitbare kastjes in de kleedkamers. o Er is geen bureau voor de hoofdverpleegkundige. o De nooduitgang van OK Bornem is niet aangeduid en de doorgang is versperd met afbraakmateriaal.

•

Van de vijf beademingstoestellen in Bornem zijn er drie dezelfde en telkens één verschillend in de twee overige zalen.


•

Het operatiekwartier van campus Willebroek geeft een verouderde indruk. Op recovery was er een gat in de deur, waardoor de hygiënische voorwaarden niet vervuld zijn (gemakkelijk afwasbaar). (NC)

•

Het operatiekwartier in Willebroek kampt met een groot gebrek aan bergruimte. (TK) o Ontsmettingsvloeistoffen, steriel materiaal, medicatie en steriele instrumentensets worden gestockeerd in de vuile utility waar ook de bedpannenspoeler opgesteld staat. o Materiaal en toestellen worden opgeslagen in de scrubruimte tussen de twee operatiezalen, waardoor één van de twee wasbekkens niet bereikbaar is. o De steriele berging voor instrumentensets doet tevens dienst als bureau voor anesthesisten. o Materiaal (bv. operatietafel, infuusstandaard) wordt in de verbeddingsruimte geplaatst, waardoor de wastafel het op moment van de audit moeilijk bereikbaar was wat de handhygiëne bemoeilijkt. o Door het gebrek aan bergruimte is er veel materiaal in de zalen aanwezig.

•

Er zijn geen aparte kleedkamers voor mannen en vrouwen in het OK te Willebroek. Voor het OK te Bornem werd dit een tijdje geleden gecorrigeerd. (TK)

•

Er is een noodzaak om een ander opbergsysteem te voorzien voor het steriele materieel in het OK te Bornem. De huidige rekken nemen relatief veel plaats in voor de bergruimte die ze bieden en ze bevatten scherpe uitsteeksels die het personeel kunnen kwetsen en de verpakkingen van steriele sets kunnen beschadigen. (TK)

•

Bij nazicht van 11 elektronisch medische dossiers in het chirurgisch dagziekenhuis te Bornem, bleken 6 dossiers van verschillende behandelende chirurgen (NKO, stomato, oftalmo, 1 van de gynaecologen) de week na ontslag blanco te zijn. Hierin was noch een OK-verslag, noch een ontslagbrief in terug te vinden. (NC) De anesthesieverslagen waren bij alle gecontroleerde patiëntendossiers steeds aanwezig en uitgebreid opgesteld. (SP)

•

Eén van de tweepersoonskamers van het chirurgisch dagziekenhuis van Bornem bevindt zich op de verpleegafdeling C2. Het chirurgisch dagziekenhuis dient een architectonisch geheel te vormen. (NC)

•

Op de dagziekenhuizen van Bornem en Willebroek worden een 30-tal gestandaardiseerde verpleegdossiers gebruikt voor specifieke chirurgische ingrepen. (SP)

Medewerkers •

Er zijn 21,90 VTE chirurgen verbonden aan het ziekenhuis met campusoverschrijdende activiteit op OK. Er werd tijdens de audit in Bornem een assistent heelkunde aangetroffen die onder supervisie van een chirurg een ingreep uitvoerde. Het gaat om een privéarrangement van de chirurgen zelf met het UZ Gent, zonder controle van het ziekenhuis. (TK)

•

Alle 7 anesthesisten (6,1 VTE) zijn zowel in Bornem als in Willebroek in het OK actief. (SP) Er zijn steeds twee anesthesisten aanwezig in het operatiekwartier te Willebroek. Deze staan naast het operatiekwartier ook in voor de pijnkliniek en voor de bedden van intensieve aard. Er

58

is een gemeenschappelijke wachtdienst van de anesthesisten, die gecumuleerd wordt met de permanentie voor IZ. Af en toe komen freelance anesthesisten van elders werken op het OK te Bornem. Het is onduidelijk hoe vertrouwd ze zijn met de organisatie en de apparatuur in het OK. Het gebeurt dat een patiënt onder narcose in de operatiezaal ligt zonder direct toezicht van een anesthesist. Dit betekent een risico voor de patiënt en druist in tegen het good practice advies van de beroepsvereniging van anesthesisten. (TK) •

Drie van de zes anesthesisten zijn verbonden aan de pijnkliniek en houden aparte consultaties. Infiltraties gaan door op het operatiekwartier (zonder scopie op recovery en onder scopie in de operatiezaal). (AV)

•

Er is een klein normatief personeelsgebrek en een onderkwalificatie van het personeel voor het chirurgisch dagziekenhuis in Bornem. (NC) Op basis van het aantal chirurgische dagingrepen (3431 in 2008) is er normatief nood aan 5.3 VTE personeelsleden, van wie 4.3 VTE gegradueerde verpleegkundigen. Op het moment van de audit beschikt men er 5 VTE personeel, waarvan 2.73 gegradueerde verpleegkundigen, 0.8 VTE gebrevetteerde verpleegkundigen, 0.47 VTE logistieker en 1 VTE administratie.

•

Alle instrumenterenden (verpleegkundigen of artsen) werkzaam op het OK zijn privé tewerkgesteld door de chirurgen. Het vaste team verpleegkundigen van OK werkt enkel als omloop- of als recoveryverpleegkundige. Buiten de normale werkuren verzorgen deze vaste verpleegkundigen de permanentie voor OK te Bornem. Dan moeten ze wel instrumenteren, hoewel ze op dit vlak quasi geen expertise hebben. Er bestaat geen functiebeschrijving voor instrumenterende verpleegkundige. (TK) Men heeft hierbij zicht op het opleidingsniveau van deze personen (deels verpleegkundigen of artsen), maar niet op gevolgde bijscholing in het kader van permanente vorming. Zij nemen niet deel aan intern georganiseerde vormingen. Er worden geen functioneringsgesprekken gevoerd met dit personeel. Hun aanwezigheid is vooraf gekend. Alle verpleegkundigen dienen deel uit te maken van het verpleegkundige team onder toezicht en controle van de hoofdverpleegkundige (vorming, functioneringsgesprekken, overleg, controle op het naleven van algemeen geldende afspraken, …). Aangezien alle verpleegkundige activiteiten die in de instelling gesteld worden, vallen onder de eindverantwoordelijkheid van de directeur verpleging en hij de verpleegkundige activiteit dient te integreren in het geheel van het ziekenhuis, dient deze minimaal zicht te hebben op deze personeelsleden.

•

De hoofdverpleegkundige van het chirurgisch dagziekenhuis Bornem is tevens hoofdverpleegkundige van het internistisch dagziekenhuis. Een deel van de verpleegequipe (0.8 VTE) wordt zowel op het chirurgisch als op het internistisch dagziekenhuis ingezet, afhankelijk van de werkdruk en het aantal afwezige personeelsleden, deze verpleegkundigen worden de mobiele equipe van het dagziekenhuis genoemd. (AV)

•

Slechts één verpleegkundige op OK van Willebroek heeft de opleiding radioprotectie gevolgd. Voor het OK van Bornem volgden vijf verpleegkundigen deze vorming. (TK)

•

Er wordt te weinig interne vorming georganiseerd op het OK. De artsen zouden hier meer tijd en energie kunnen insteken. (Aanb) Er was in 2008 onvoldoende ruimte voor permanente vorming door personeelsgebrek op OK. Meerdere personeelsleden van beide campussen hadden geen enkele vorming gevolgd, terwijl anderen minder dan 4 uur volgden. Men kan geen beroep doen op de mobiele equipe voor de


operatiezalen, wegens te weinig expertise, maar wel voor recovery. Ook op afdeling C3 was er het voorbije jaar ook onvoldoende ruimte voor vorming. (TK) •

Bij ziekte van het CSA personeel worden personeelsleden van OK ingeschakeld op de CSA. Deze personeelsleden hebben geen specifieke opleiding genoten. Bovendien is hun ervaring veel beperkter. Gezien sterilisatie in steeds toenemende mate een professionele aangelegenheid wordt, dient deze werkwijze in vraag gesteld te worden. (TK)

•

Men beschikt op het operatiekwartier in Willebroek niet over een dienstspecifiek inscholingsprogramma. Het OK van Bornem beschikt wel over een uitgewerkt inscholingsprogramma, maar dat wordt nooit uitgevoerd door tijdgebrek. (TK)

•

De werkdruk op C3 wordt als hoog ervaren. o Gezien de veelheid aan pathologie is het zeer belastend voor het verpleegkundig personeel om expertise op te bouwen binnen al deze specialiteiten. o In 2009 volgden niet alle personeelsleden voldoende vorming (11/15 volgden minder dan 7uur) o Bij overbezetting, verblijven patiënten overdag tijdelijk op het dagziekenhuis en worden getransfereerd naar C3 na ontslag van patiënten op C3 en de openingsuren van het dagziekenhuis. Hierdoor is er een hergebruik van bedden op de afdeling, wat de turnover zeer hoog maakt en een zware administratieve belasting vormt. o De inscholing van nieuwe medewerkers is belastend voor de equipe. Men hanteert een programma dat over 1 jaar loopt en waarbij men eerst dubbel loopt met een collega. o Hoewel men dagelijks een score moet geven op het gebied van werklast, kan men weinig beroep doen op de mobiele equipe. Het meetinstrument geeft geen reëel beeld van de werklast doordat heel wat activiteiten, eigen aan deze afdeling (vele kleinere verbanden, voorbereiding pre operatief en handelingen in het kader van een snelle revalidatie post operatief) niet steeds worden in rekening gebracht. We bevelen aan om de werklast nauwgezet in kaart te brengen en op te volgen. (Aanb)

Processen •

Er is een centrale opnameplanning die zich in het onthaal in Bornem bevindt. Artsen plannen daar hun te opereren patiënten en moeten dan nog eens de hoofdverpleegkundige van OK verwittigen. Er bestaan verschillende aanvraagformulieren (sommige artsen gebruiken C2M, sommigen doen het op het officiële manueel in te vullen opnameblad, nog anderen gebruiken eigen software), waarvan telkens minstens een kopie in opnameplanning en een kopie bij HVPK OK blijft. De hoofdverpleegkundige plant vervolgens de patiënt en de ingreep voor de arts in het Access-planningssysteem van het OK. (AV)

•

Het huidige planningssysteem (eigen ontwikkeling in Access) is onvoldoende efficiënt en niet gelinkt met andere applicaties buiten het OK. (TK) Deze Access-planning wordt slechts door enkele medewerkers van OK voldoende beheerst om het te kunnen gebruiken. Operatietijden worden toegekend per chirurg. Alle zalen van het OK (te Bornem) worden dagelijks vol gepland. Het planningssysteem laat overboeking toe. Meerdere keren per week loopt het programma in één of meerdere zalen uit, terwijl andere zalen soms voor het einde van

60

het geplande programma vrijkomen. In sommige gevallen is het uitlopen te wijten aan urgente bijkomende interventies, maar ook gebeurt het regelmatig dat chirurgen hun benodigde operatietijd onderschatten. Men heeft zicht op de operatieduur per chirurg en per ingreep maar deze gegevens worden onvoldoende gebruikt om de toewijzing van de operatietijden bij te sturen. Ook wordt er bij de samenstelling van het operatieprogramma niet steeds rekening gehouden met de capaciteit van de sterilisatie of de opnamecapaciteit van het dagziekenhuis. Het registeren van objectieve gegevens, zoals operatietijden, voorbereidingstijden, wachttijden, in een al dan niet geïnformatiseerd (plannings)systeem kan het werk aangaande planning vergemakkelijken en een aantal problemen of tekortkomingen helpen voorkomen of detecteerbaar en bespreekbaar maken. De installatie van een geautomatiseerd elektronisch planningssysteem, liefst met links naar de verpleegafdelingen, met CSA en met IZ, kan hieraan tegemoet komen en zal de administratieve last van het huidige systeem verminderen. (Aanb) •

20% van de patiënten die in Bornem opgenomen worden voor een chirurgische dagingreep komen niet terecht op het chirurgisch dagziekenhuis, maar verblijven op het internistisch dagziekenhuis of op een verpleegafdeling (cijfers jaarverslag chirurgisch dagziekenhuis Bornem). (TK)

•

Er is een goed uitgewerkt pijnprotocol voor het ziekenhuis, hierin is premedicatie opgenomen, pijnprotocol voor recovery en opsplitsing kinderen en volwassenen. Er komt dagelijks een pijnverpleegkundige langs op het chirurgisch dagziekenhuis. (SP) Naast het pijnprotocol met luik premedicatie wordt nog een andere aparte procedure gebruikt voor premedicatie bij kinderen. Vanuit het oogpunt patiëntveiligheid dient men de verschillende zorgaspecten op elkaar af te stemmen en lijkt het nuttiger om beide procedures te integreren. (Aanb)

•

Na ontslag uit het dagziekenhuis krijgt de patiënt telefoonnummers van het dagziekenhuis en de (eerste opvang) spoed mee. Men dient één van de twee diensten te verwittigen bij problemen of complicaties. Wanneer een patiënt zich aanbiedt op spoed, heeft men daar echter geen zicht op het verloop van de uitgevoerde ingreep. Men wordt niet gebrieft over relevante inhoud van het patiëntendossier, noch heeft men toegang tot het dossier dat zich op het medisch secretariaat bevindt na sluitingsuren van het dagziekenhuis. (TK)

•

Er is geen verbeddingsruimte in het OK te Bornem. Patiënten wachten in hun afdelingsbed, zonder privacy, op de enige gang en worden dan in de regel verbed in de operatiezaal. Er is in dit verband geen formele goedkeuring of richtlijnen van het comité voor ziekenhuishygiëne gekend op OK. (TK)

•

Patiënten worden verbed in de ruimte naast recovery te Willebroek. De verpleegkundige van recovery staat in voor het toezicht op gepremediceerde patiënten, maar rechtstreeks toezicht is niet mogelijk zonder het openzetten van de tussendeur. Patiënten beschikken niet over een oproepsysteem. Patiënten die wachten op een operatie worden geconfronteerd met geopereerde patiënten aangezien er geen scheiding is van beide patiëntenstromen. (TK)

•

Chirurgen staan in voor het ontslag van de patiënten in het dagziekenhuis. Doordat sommige artsen pas toeren na het afwerken van hun operatieprogramma, kunnen wachttijden voor patiënten sterk oplopen, waardoor patiënten pas ontslagen worden na de openingsuren van het dagziekenhuis. (TK) Enkele artsen komen na een lang operatieprogramma niet meer langs op het dagziekenhuis om


patiënten te zien voor ontslag, zij regelen dan het ontslag telefonisch met de verpleegkundige. (NC) •

Er wordt in het chirurgisch dagziekenhuis een goed opnamebeleid gehanteerd. Zo zijn de activiteiten en de werkdruk evenredig verdeeld over de week en worden patiënten gespreid over de voormiddag opgenomen i.f.v. het tijdstip van de ingreep. (SP)

•

Ouders mogen steeds bij hun kind blijven op het dagziekenhuis. Kinderen hebben voorrang in de planning: ze worden eerst ingeschreven en naar de afdeling begeleid. Kinderen worden eerst opgenomen in de operatieplanning. De pediater wordt telefonisch gewaarschuwd van de aanwezigheid van een kind op het dagziekenhuis, maar is niet aanwezig op de campus. (NC)

•

Op het operatiekwartier worden sets en materiaal voor volgende operaties al in de zaal klaargezet. We bevelen aan om dit buiten de zaal te doen en enkel het materiaal dat nodig is voor de ingreep zelf in de zaal te hebben. (Aanb)

•

In de verbeddingsruimte naast recovery worden perfusies vooraf klaargemaakt. (TK) Op moment van de audit waren er vier perfusies klaargemaakt, terwijl er 1 patiënt in de verbeddingsruimte aanwezig was.

•

Van ontsmettingsvloeistoffen, vloeistoffen voor sterilisatie, medische gassen en steriele vloeistoffen zijn veiligheidsvoorschriften betreffende gebruik voorhanden in een map in het operatiekwartier. (SP)

•

Er is een uitgebreid overkoepelend reglement van inwendige orde (RIO) voor de operatiekwartieren binnen de Sint-Jozefkliniek (versie juni 2009). Dit document werd recent goedgekeurd door de medische raad. Men slaagt er echter niet in om dit RIO te implementeren op OK, omdat een aantal artsen sommige bepalingen die erin opgenomen zijn niet willen toepassen. (TK) De nieuwe OK-commissie, die dient toe te zien op de toepassing van het RIO, moet een (faciliterende) rol spelen door met de artsen een discussie aan te gaan en gezamenlijk tot een correct en aanvaard reglement te komen waar iedere betrokkene zich kan en moet achter zetten. In een reglement van inwendige orde, dat ook de bepalingen van het huishoudelijk reglement bevat, zijn duidelijke afspraken tussen OK management, chirurgen en algemene directie opgenomen met betrekking tot de dagelijkse planning van het operatieschema. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Men kan best het comité voor ziekenhuishygiëne, CSA en de apotheek hierbij te betrekken. Bijzondere aandacht moet besteed worden aan (Aanb): o Toewijzing van de operatietijden o Functiebeschrijvingen o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer in het operatiekwartier; o De maatregelen die moeten worden getroffen om te beletten dat het vuil of niet steriel materiaal in aanraking zou komen met rein of steriel materiaal; o De reinigingstechnieken van het operatiekwartier; o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmetting van een lokaal van het operatiekwartier. o Het beschikken over de resultaten en de te volgen procedure i.g.v. afwijkende waarden van preoperatieve onderzoeken

62

o o o o o o o •

Afspraken met het daghospitaal (bv. voorrang aan kinderen bij de programmatie) Regeling van de medische en verpleegkundige permanentie Beschikbaarheid van intensieve bedden Afspraken met de centrale sterilisatie afdeling Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën Traject kinderen Maatregelen in geval van overbezetting

Gezien het beperkte aantal zalen is er niet steeds een aparte zaal beschikbaar voor urgente ingrepen. Men wacht dan tot een zaal vrijkomt om de urgente ingreep daar te laten plaatsvinden. Dit betekent niet alleen uitstel van een geplande ingreep, maar kan vooral ook leiden tot discussies en tijdverlies en houdt zo een risico in bij hoogdringende ingrepen. Men dient te onderzoeken hoe een zaal kan vrijgehouden worden voor urgente ingrepen en te bewaken dat deze ingrepen steeds binnen de “kortst mogelijke tijd” kunnen plaatsvinden. (Aanb)

Resultaten •

Beleidsplannen en jaarverslagen voor OK zijn zeer summier. (TK) Het zijn documenten die opgesteld werden door de hoofdverpleegkundige, quasi zonder inbreng van de artsen. Het opstellen van een jaarverslag en de daarop gebaseerde ontwikkeling van en beleidsplan voor OK zou een taak kunnen zijn van de operatiecommissie. Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende jaar, kan het kwaliteits- en vormingsbeleid helpen structureren. Daarin worden best ook de resultaten van registraties, die een beeld geven van de kwaliteit van zorg, opgenomen (infectieziekten, wachttijden, ongeplande heringrepen…). Het Kwadrantmodel biedt hiertoe mogelijkheden. (Aanb)

•

In 2008 gebeurden op campus Bornem 3431 chirurgische dagingrepen, op campus Willebroek waren het er 1669. Er waren in Bornem 49 onvoorziene overnachtingen na dagingrepen, in Willebroek 40. (AV)

•

Advies om te onderzoeken welke activiteitscijfers, registratiegegevens en kwaliteitsindicatoren gegenereerd kunnen worden uit het elektronisch patiëntendossier. Op dit moment worden op het dagziekenhuis dagelijks manueel gegevens bijgehouden voor evaluatie. De analysemogelijkheden van deze gegevens zijn erg beperkt en bovendien brengt dit manueel registreren veel onnodige werklast mee. (Aanb)

•

De jaarverslagen van het chirurgisch dagziekenhuis en van de OK’s bevatten weinig gegevens m.b.t. kwaliteitstoetsing. Knelpunten komen er niet in aan bod en analyses van cijfermateriaal worden niet gemaakt. (TK)

•

Er zijn heel wat infofolders opgemaakt per chirurgische ingreep, die bij ontslag geïndividualiseerd worden en meegegeven aan de patiënt. (SP) We bevelen aan om de inhoud van deze infofolders te linken met de gegevens van het elektronisch patiëntendossier en zo te komen tot een alomvattende en geautomatiseerde ontslagbrief na dagingrepen. (Aanb)


64

Artikel XII. Zorg voor kritieke patiënten 12.1 Spoedgevallen Situering •

Er zijn binnen het ziekenhuis twee spoedgevallendiensten, waaronder een eerste opvang spoed op campus Willebroek en een gespecialiseerde spoedgevallendienst in Bornem. o Tijdens de audit werd er op de gespecialiseerde spoedgevallen op campus Bornem gesproken met de hoofdverpleegkundige en de spoedarts die op dat moment van permanentie was. o De functie eerste opvang spoed in Willebroek werd kort bezocht in het kader van opnamecriteria en medische en verpleegkundige permanentie. Er werd gesproken met de hoofdverpleegkundige en een verpleegkundige op spoed.


Het medische diensthoofd van de gespecialiseerde spoedgevallen dienst vult deze functie in de praktijk niet meer in. Hij is niet actief op de spoedgevallendienst. Hij is noch overdag, noch tijdens de nacht of WE permanentie ingeschakeld op spoed en neemt niet deel aan overleg aangaande spoed.(NC). Naast deze arts is er geen enkele andere arts die in het bezit is van de bijzondere beroepstitel voor urgentiegeneeskunde. Er is een openstaande vacature.

•

Er is onvoldoende aandacht voor overleg (TK): o Er is geen gestructureerd overleg tussen beide spoedgevallendiensten. o Er is op spoed Bornem geen formeel overleg tussen de hoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd. Artsen zijn niet aanwezig op de dienstvergaderingen. o Er is geen gestructureerd overleg tussen de groep van artsen die de permanentie van spoed opnemen. o Er is geen gestructureerd overleg met de diensten waarmee men nauw samenwerkt (RX, OK, IZ, opnamedienst …) Gesprekken gaan enkel door op vraag en geven geen aanleiding tot verslaggeving. o Er is geen overlegplatform tussen spoed en de specialisten in het ziekenhuis. Momenteel zijn er enkel informele babbels met individuele artsen en de spoedarts. Er wordt geen verslag opgemaakt. o Er is geen apart overlegplatform tussen spoed en de huisartsen. In het verleden was er een kwaliteitsproject opgestart betreffende verwijzingen door huisartsen waarvoor er een aantal keer overleg plaatsvond, maar dit is de laatste jaren niet meer doorgegaan.

•

De ziekenwagen voor het 100 transport is gestationeerd in het ziekenhuis (campus Bornem) en wordt permanent bemand door een ambulancier (brandweer) en een verpleegkundige van de gespecialiseerde spoedgevallendienst. Het PIT project van de Federale overheid is niet goedgekeurd. (AV)


•

Het personeel van spoed staat op beide campi in voor de organisatie van de interne MUG. (AV)

Middelen •

Artsen noteren op beide spoedgevallendiensten in het elektronisch dossier, dat beschikbaar is voor verpleegkundigen zolang de patiënt op spoed verblijft. (SP)

•

De eerste opvang spoed op campus Willebroek bestaat uit een verpleegpost en drie behandelboxen die telkens specifiek ingericht zijn als gipskamer, box voor kleine ingrepen en opvang van patiënten met internistische pathologie. Er is geen box specifiek ingericht voor kinderen. In elke box is monitoring aanwezig. Omwille van de nauwe samenwerking streeft men naar uniformiteit tussen de twee diensten (medium care en spoed) in Willebroek: (SP) o de monitoren op spoed en medium care (ook IZ genoemd) zijn identiek, waardoor patiënten op spoed kunnen gevolgd worden op de centrale monitor van IZ. o De twee reanimatiekarren zijn identiek. o Men beschikt gezamenlijk over een toestel voor bloedgasanalyse. o Gekoelde medicatie en het toestel voor bloedgasanalyse staat opgesteld in de gedeelde vuile utility voor spoed en medium care Willebroek. (TK) Controles van materiaal worden in Willebroek structureel ingebouwd in de dagelijkse werking en gebeuren aan de hand van checklisten. (SP)

•

De spoedgevallen Bornem bestaat uit een reanimatiezaal, een zaal voor kleine ingrepen, een gipskamer en twee behandelboxen, waarvan er één is ingericht als kinderbox. De boxen zijn uniform ingericht. (SP) De boxen en de 100 ziekenwagen beschikken over een compatibele monitor van het pick-up type, zodat ook de data van de prehospitale fase niet verloren gaan. (SP) Men beschikt over een isolatiecel en een nachthospitaal bestaande uit een zaal met vier bedden. (AV) Binnen het nachthospitaal zijn de posities van elkaar gescheiden door een gordijn en kan de privacy van de patiënten onvoldoende gegarandeerd worden. (TK)

•

Er is op spoed Bornem geen aparte reanimatiekar voor de interne MUG. (TK) Op moment van een oproep is er op spoed enkel een defibrillator en medicatie aanwezig, maar is er geen intubatiemateriaal in de reanimatiebox aanwezig. In de reakar voor interne MUG oproepen beschikt men niet over reanimatiemateriaal voor kinderen. (TK)

Medewerkers •

Er is geen uitwisseling tussen het personeel van de twee spoedgevallendiensten. (AV)

•

Men beschikt over een team van 10.5 VTE verpleegkundigen voor spoed en de medium care afdeling samen in Willebroek, waarbij personeelsleden preferentieel ingezet worden op spoed of op medium care, maar onderling wel hulp bieden. (AV) Vanaf vrijdag avond tot maandagmorgen is de medium care gesloten. Het uurrooster geeft aan dat er minimaal een verpleegkundige 24-uur permanentie wordt georganiseerd.

66

•

De verpleegkundige basisbestaffing op spoed in Bornem is 2 verpleegkundigen tijdens de vroege shift, 3 verpleegkundigen tijdens de late shift en 2 verpleegkundigen tijdens de nacht (14 keer in december 2009, gerealiseerd door bijkomende inzet vanuit mobiele equipe). (AV)

•

In totaal beschikt men voor de spoed in Bornem over 14 VTE verpleegkundigen, van wie 9 VTE over een BBT beschikt. Op basis van de keuze om de 100 ziekenwagen te bestaffen met een verpleegkundige vanuit de spoedequipe en tal van andere (niet spoedgerelateerde) taken, kan men stellen dat er een personeelstekort is. De personeelsleden die vanuit de mobiele equipe ingezet worden, kunnen niet meegeteld worden voor de berekening van de basisbestraffing. Normatief, rekening houdend met de activiteiten, beschikt men over onvoldoende personeel. (NC) o Tijdens een uitruk van de ziekenwagen valt de permanentie terug op 1 verpleegkundige op spoed tijdens de vroege en nachtshift. Overdag wordt tijdens de vroege shift systematisch iemand van de mobiele equipe naar spoed geroepen. ’s Nacht is er een bijkomende loopwaak hiervoor ingeschakeld. o De spoedequipe wordt na 18 u en in het weekend ingeschakeld op de dienst medische beeldvorming. (AV) Iedereen heeft de opleiding stralingsprotectie genoten. (SP) Na 18 uur wordt de verpleegkundige wachtdienst voor medische beeldvorming opgenomen door de spoedequipe. (AV). Overdag in het weekend worden radiografieën standaard genomen door de spoedequipe en wordt de wachtdienst voor medische beeldvorming (vanuit RX equipe) slechts opgeroepen bij extreme drukte. o De equipe van spoed staat in voor de organisatie van de interne MUG. o Men neemt de portierfunctie waar na openingsuren en aanvaardt leveringen na openingsuren. o Men biedt hulp op andere afdelingen bij agressie-incidenten. o Men kan geen beroep doen op een administratieve medewerker. De functie spoed dient normatief te beschikken over een eigen specifiek verpleegkundig team, waarbij een permanentie van 24u op 24u wordt verzekerd door ten minste 2 verpleegkundigen, waarvan 1 drager is van de bijzondere beroepstitel van gegradueerde verple(e)ger(ster) in de intensieve zorg en spoedgevallenzorg. Voor de bestaffing van de 100 wagen dient bijkomend personeel te worden voorzien. Gezien de verschillende extra taken dient men de bestaffing en de activiteiten op elkaar af te stemmen. Bovenop de al geleverde inspanningen (inzet mobiele equipe, wachtdienst RX tussen 18 en 21u vanaf februari 2010) bevelen we aan om de werklast nauwgezet op te volgen. (Aanb)

•

Op de gespecialiseerde spoedafdeling op campus Bornem verloopt de inscholing weinig gestructureerd. Men beschikt niet over een actuele dienstspecifieke inscholingshandleiding. Eén van de medewerkers staat samen met de hoofdverpleegkundige in om het nieuwe personeelslid te begeleiden. De duurtijd voor inscholing bedraagt slechts 6 weken. (TK)

•

Hoewel er volgens het beleidsplan van de gespecialiseerde spoed voor iedereen een functioneringsgesprek gepland was in 2009, is er slechts één gesprek doorgegaan. (TK)

Processen 67 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

•

Op campus Willebroek is er een inslapende poortarts die eveneens instaat voor de opvang van de patiënten op de eerste opvang spoed. (AV)

•

Er zijn geen (uniforme) afspraken rond het in consult vragen van specialisten op de gespecialiseerde spoedgevallendienst op campus Bornem. Dit is verschillend per discipline en zelfs per arts. Het is hierbij niet steeds duidelijk is wie de verantwoordelijkheid voor de patiënt draagt. (TK) o In principe worden alle patiënten gezien door de spoedarts. Na onderzoeken en het instellen van de behandeling, waarschuwt de spoedarts de specialist waarvoor de patiënt zal opgenomen worden. Het gebeurt frequent dat specialisten die de patiënt op spoed zien vooraleer hij naar de kamer gaat, bijkomende onderzoeken aanvragen of de ingezette behandeling wijzigen omdat er onvoldoende afstemming is tussen beide artsen over de te volgen behandeling. o Bestaande ziekenhuisbrede protocols worden door de spoedartsen niet gerespecteerd (bv. diabeteszorg, wondzorg). Afwijken van deze protocols is arts gebonden en niet gelinkt aan patiëntgerelateerde factoren. o Men beschikt niet over een intern reglement waarin de modaliteiten opgenomen zijn betreffende de samenwerking met de arts-specialisten waarop men beroep moet kunnen doen. Het “draaiboek voor artsen”, dat hierover werd opgesteld door de spoedarts, werd nooit goedgekeurd door alle betrokken specialisten en spoedartsen en is niet gedragen door de volledige groep. o In het draaiboek staat uitdrukkelijk dat de spoedarts verantwoordelijk is voor de patiënt die zich op spoed bevindt tot die opgenomen wordt. De spoedarts wijst alle verantwoordelijkheid van de patiënt die zich op spoed bevindt, af vanaf het moment dat hij de specialist op de hoogte heeft gebracht. (NC) o Patiënten worden opgenomen voor de arts naar wie er verwezen is door de huisarts, ook wanneer de pathologie en vereiste behandeling hiermee niet overeenstemmen, hoewel het handboek hier duidelijk andere richtlijnen geeft. Men stelt dat het de verantwoordelijkheid van de specialist is om de patiënt door te sturen. Men dient een gestructureerd overlegplatform tussen spoed enerzijds en de specialisten van het ziekenhuis anderzijds te organiseren, om duidelijke, uniforme afspraken te maken die het belang van de patiënt voor ogen hebben. Dit moet resulteren in een intern reglement dat door alle betrokken partijen goedgekeurd wordt. Verslaggeving van vergaderingen kunnen een middel zijn om deze afspraken nauwgezet te kunnen opvolgen.

•

Er is onvoldoende ondersteuning en gestructureerde werking op het gebied van de inzet van verpleegkundigen bij ritten voor de 100 opdrachten. (TK) o Er zijn nagenoeg geen goedgekeurde staande orders voor de verpleegkundigen die ingezet worden. o Verpleegkundigen hebben geen extra opleiding gehad en beschikken niet allemaal over een BBT. o De verpleegkundige permanentie op spoed kan niet steeds snel gegarandeerd worden bij een 100 uitruk waardoor de permanentie op spoed terugvalt op 1 verpleegkundige. De hulp die ingeroepen wordt om de permanentie te waarborgen wordt ingevuld door personen die niet steeds een specifieke opleiding voor spoed hebben genoten.

•

De opvang van psychiatrische patiënten op spoed is niet optimaal georganiseerd (TK)

68

o Op campus Willebroek kan de poortarts de neuroloog (actief is op deze campus) consulteren, maar dit gebeurt niet steeds. o Bij acute zuiver psychiatrische problematiek wordt de patiënt vanuit spoed nagenoeg nooit doorverwezen naar een ziekenhuis met PAAZ afdeling of naar een Psychiatrisch ziekenhuis in de regio. (SP) o De neuroloogpsychiater van campus Bornem wordt niet steeds in consult gevraagd bij patiënten met psychiatrische problemen op spoed of komt niet steeds naar spoed wanneer hij gecontacteerd wordt. Tijdens de audit werd op spoed een dossier ingekeken van een patiënt die zich aandiende op spoed met een acute psychose en ethylabusus. Na contact met een gespecialiseerde psychiatrische eenheid bleek deze patiënt niet verwezen te kunnen worden. Patiënt werd ambulant ontslagen na een nacht in de isolatiecel. De neuroloog was tweemaal telefonisch gecontacteerd, maar was niet langs geweest. o Voor gemengde somatisch – psychiatrische problematiek wordt eveneens eerst de neuropsychiater gecontacteerd, waarna deze andere disciplines in consult dient te vragen. o Suïciderisico bij patiënten wordt momenteel ingeschat door de spoedartsen. Men hanteert hiervoor geen instrument of heeft geen specifieke opleiding genoten. (TK) De neuroloogpsychiater wordt bij suïciderisico op spoed niet in consult gevraagd. De patiënten worden opgenomen op de buffereenheid of op een interne afdeling, waar de dag na opname een psychiatrische analyse uitgevoerd wordt door de psycholoog. o Personeel heeft geen vorming gevolgd over psychiatrische urgenties. o Wanneer patiënten met psychiatrische pathologie ambulant (bv. na nachtje roes uitslapen in de buffereenheid) op spoed gezien worden, wordt de neuropsychiater enkel telefonisch op de hoogte gebracht de volgende dag. •

Het isolatiebeleid van psychiatrische patiënten is ontoereikend. (TK) o Men beschikt niet over een procedure afzondering. (TK) o Bij isolaties wordt de neuropsychiater niet steeds in consult gevraagd of kan niet steeds bereikt worden. (TK) o Het registratieformulier voor isolaties, dat bewaard wordt in een isolatiemap, wordt niet steeds ingevuld. (NC) o De ingevulde registratieformulieren bevatten niet alle wettelijk verplichte onderwerpen en kent ruimte voor verbetering: Formulieren worden losbladige bewaard in een map Men kent geen volgnummers toe per jaar. Er is niet steeds een start en einduur ingevuld, waardoor men geen zicht heeft op de duur van de isolatie. Er was niet steeds een handtekening van de verantwoordelijke verpleegkundige aanwezig. Er was niet steeds een handtekening van de verantwoordelijke arts aanwezig. De follow-upgegevens zijn niet steeds beschikbaar. o Het toezicht is onvoldoende geregeld. De frequentie van toezicht wordt niet gespecificeerd en het is niet duidelijk hoe het toezicht georganiseerd wordt. Enkel observatie via camera of het kijkgat in de deur kan niet als een degelijk toezicht beschouwd worden. o In praktijk blijken artsen niet steeds even betrokken te zijn isolatie. Bij één patiënt (reden opname delier, epistaxis) was er geen enkele medische observatie aangaande de isolatie zelf in het medisch dossier terug te vinden en beperkte de notities zich tot de behandeling van de epistaxis. Bij een andere patiënt was er geen enkele medisch gegeven terug te vinden.

•

De opvang van kinderen is niet optimaal georganiseerd op spoed. (TK)


o Op de eerste opvang in Willebroek komt de pediater het kind nooit onderzoeken op de spoed. Er waren geen cijfers beschikbaar over het aantal keren dat de poortarts telefonisch contact had met een pediater. o Er is geen pijnprotocol voor kinderen beschikbaar. Er is een procedure Kalinox beschikbaar, maar deze wordt niet door alle spoedartsen of poortartsen in Willebroek gebruikt. o Er zijn geen afspraken over wanneer de pediater in consult wordt gevraagd (“als de spoedarts het noodzakelijk vindt”) en in praktijk gebeurt dit wisselend, afhankelijk van de spoedarts die de permanentie opneemt. Bij kinderen die opgenomen worden voor heelkundige pathologie, wordt de pediater in praktijk nooit in consult geroepen. o Kinderen worden soms doorgestuurd en hierbij kunnen ouders (naar keuze) zelf instaan voor het transport. Het doorverwijzen gebeurt op basis van telefonisch contact met de pediater zonder dat deze het kind op spoed kwam zien. o De pediater komt zelden naar spoed om het kind te zien op moment dat het kind zich aanbiedt. Frequent gebeurt het op de spoed van Bornem dat ouders de dag nadien tijdens kantooruren met het kind naar spoed moeten terugkomen,waar de pediater het kind dan komt “consulteren”. o Lessen in verband met pediatrische urgenties werden niet gevolgd. o Ouders mogen enkel bij hun kind blijven op voorwaarde dat ze “niet obstructief zijn voor de behandeling”. Er is geen specifieke opvang voorzien voor de opvang van de ouders en de kinderen. •

Hoewel er een degelijke procedure bestaat in het ziekenhuis voor vermoeden van kindermishandeling, is men op geen van beide spoedgevallenafdelingen op de hoogte hiervan en is de werkwijze sterk variabel. (TK) o Op de eerste opvang spoed Willebroek doet men bij “vermoeden” enkel vaststellingen en onderneemt men verder geen stappen. Men stelt dat men bij “overduidelijk bewijs” stappen zou ondernemen, maar kan geen werkwijze beschrijven. Indien begeleidende personen een vermoeden uitspreken verwijst men door naar de politie. Noch de pediater, noch het vertrouwenscentrum wordt ingeschakeld. o Op de gespecialiseerde spoedgevallen in Bornem is, door gebrek aan kennis over de richtlijnen en het ontbreken van een uniforme gedragscode, de werkwijze afhankelijk van de spoedarts die de permanentie opneemt (soms contact met de psycholoog van het ziekenhuis, soms een verwijzing naar vertrouwensartscentrum). Men stelt dat deze problematiek zich niet zo vaak voordoet. o Noch artsen, noch verpleegkundigen van beide spoedgevallendiensten hebben vorming gehad op het gebied van herkennen van kindermishandeling. Belangrijk is dat alle actoren, betrokken bij de zorg voor kinderen, op de hoogte zijn van signalen die kindermishandeling doen vermoeden en dat ze handelen volgens een vooraf afgesproken gedragscode.

•

Wachttijden zeer sterk kunnen oplopen voor patiënten op spoed op campus Bornem. (TK) o De vier bedden voor nachthospitalisatie doen vaak dienst als buffer. Door moeilijke doorstroming naar de verpleegeenheden, verblijven patiënten hier soms lange tijd (tot meer dan 24 uren) in afwachting dat er een kamer vrijkomt of totdat een kamer gepoetst is. o Wachttijden lopen op doordat specialisten lang op zich laten wachten vooraleer ze de patiënt komen zien.

70

Naast het feit dat dit een erg patiëntonvriendelijke organisatie is, houdt ze bovendien ernstige risico’s in m.b.t. patiëntveiligheid. Omwille van de krappe bestaffing moeten deze patiënten het immers langere tijd zonder verpleegkundig toezicht stellen. Wacht- en doorstroomtijden worden niet systematisch geregistreerd. Men dient de doorstromingsproblemen duidelijker in kaart te brengen om geschikte oplossingen naar voren te kunnen brengen. De bedden op de eenheid voor spoedgevallenzorg dienen voorbehouden te worden voor tijdelijke hospitalisatie met het oog op observatie. •

Men kan voor de opvang van familie beroep doen op de pastorale dienst, de sociale dienst of de klinisch psychologen. Geen van hen kan ingeschakeld worden na kantooruren. (AV) Slechte nieuwsgesprekken worden in principe gevoerd door de spoedarts en de verpleegkundige samen. (SP) Enkel de hoofdverpleegkundige beschikt over een specifieke opleiding hierover. We bevelen aan om meerdere leden van de equipe een soortgelijke opleiding te laten volgen. (Aanb)

Resultaten •

In 2008 waren er 7596 patiënten op de gespecialiseerde spoed. Dit komt gemiddeld neer op een 21 patiënten per dag. Het aantal patiënten stijgt elk jaar. Er waren 975 ritten in 100 opdracht. (gemiddeld 2.7 ritten per dag). (AV)

•

Er kan meer aandacht besteed worden aan het informeren van de patiënt. (TK) Zo gebruikt men op dit moment geen infofolders voor patiënten en worden patiënten niet systematisch geïnformeerd over wachttijden. Enkele maanden geleden werden een drietal folders ontwikkeld (wondhechting, skintears, gips) en voorgelegd aan de directie. Deze werden nog niet goedgekeurd. We bevelen aan om verder infobrochures te ontwikkelen over frequent voorkomende urgenties. (Aanb)

•

Door het personeel van spoed, IZ en medische beeldvorming worden jaarlijks lessen CPR binnen het ziekenhuis georganiseerd (sinds 2009 gekoppeld aan de dienstvergaderingen van afdelingen). (AV) Pediatrische BLS wordt niet voorzien, hoewel er binnen het ziekenhuis kinderen worden opgenomen. (TK)

•

Op de spoedgevallendiensten wordt men soms geconfronteerd met agressie vanwege patiënten en/of hun begeleiders. (AV) Er is onvoldoende aandacht voor de veiligheid van het personeel: o Men beschikt niet over een procedure voor omgang met agressieve en geagiteerde patiënten. o Slechts 2 medewerkers van spoed volgden een opleiding omgaan met agressie. We bevelen aan om dit jaarlijks te herhalen voor de volledige equipe (Aanb). o Agressie-incidenten worden geregistreerd via de agressiemonitor op intranet o Momenteel heeft men de mogelijkheid om bijstand van de politie te vragen, maar moet dit via de telefoon (geen verkort nummer).

•

Er worden geen kwaliteitsparameters opgevolgd. (TK) We bevelen aan om het jaarverslag van spoed uit te breiden met activiteitengegevens en ook gegevens op te nemen die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg (bv. wachttijden, opname intensieve zorgen, % ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, % doorverwijzingen, aantal activiteiten en


tijdsinvestering bij gehospitaliseerden, aantal en duur van de isolaties, resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- patiëntentevredenheid …) (Aanb)

12.2 Intensieve zorgen Situering •

De Sint-Jozefkliniek beschikt over zes erkende bedden voor intensieve zorgen. Deze bevinden zich in de eenheid IZ op de campus Bornem. Daarnaast zijn er op de verpleegafdelingen nog acht bedden van intensieve aard te Bornem en twee bedden van intensieve aard te Willebroek opgesteld. Deze zijn bestemd om patiënten met een medium care zorgprofiel op te vangen. In Bornem werd enkel de eenheid IZ bezocht tijdens deze audit. In Willebroek werden de bedden van intensieve aard bezocht in het kader van opnamecriteria en permanentie. (AV)

•

Er worden nooit kinderen opgenomen op de eenheid IZ te Bornem, noch in de bedden van intensieve aard te Willebroek. (AV)


Een coherent en duidelijk ziekenhuisbreed beleid op het gebied van de opvang van kritieke patiënten ontbreekt. (TK) Men beschikt op de eenheid voor intensieve zorgen te Bornem en voor de overige bedden van intensieve aard niet over uitgeschreven opname- en exclusiecriteria noch over expliciete transfercriteria. o Naast de intensivist en andere anesthesisten nemen verschillende andere disciplines (cardiologie, pneumologie, neuropsychiatrie, …) patiënten op als er bedden beschikbaar zijn in IZ Bornem. Er wordt een zeer heterogene patiëntenpopulatie verzorgd op deze dienst met een belangrijk aandeel van patiënten met een medium care zorgprofiel. De coördinatie van de behandeling van beademde patiënten in Bornem wordt systematisch door een anesthesist behartigd. o Op campus Willebroek worden de intensieve bedden hoofdzakelijk ingevuld door postoperatieve patiënten en voor het stabiliseren van intensieve patiënten voor transport naar IZ in Bornem. Daardoor verblijven er soms voor beperkte periode beademde patiënten. Men beschikt over alle apparatuur hiervoor (bv. een eigen toestel voor bepalen van bloedgaswaarden). Men spreekt in verschillende documenten over de IZ afdeling, terwijl er tijdens het gesprek de term medium care gehanteerd wordt. Deze eenheid beantwoordt niet aan de normen voor een functie IZ en is niet als dusdanig erkend. Er mogen dus geen high care patiënten behandeld worden.

•

72

Er bestaat geen uitgeschreven procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van de dienst intensieve zorgen. In zulke procedure dient minstens vermeld te worden welke stappen moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd indien geen bed beschikbaar is. In het geval van afkondigen van een “opnamestop” moeten de criteria en de bevoegde personen duidelijk vastgelegd zijn. (TK)

•

Er is geen systematisch interdisciplinair overleg. Beleidsmatig overleg tussen de hoofdverpleegkundige en het medische diensthoofd gebeurt op een ad hoc basis. Er is geen verslaggeving van dit overleg. (TK) Een gestructureerd multidisciplinair overleg met goede verslaggeving is belangrijk voor de opvolging van de genomen beslissingen. (Aanb)

•

Het jaarverslag voor de functie Intensieve Zorgen is niet multidisciplinair uitgewerkt. Er is geen opvolging van indicatoren betreffende kwaliteit van de zorg. (TK) Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende jaar kan het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Hierin worden, naast een activiteitenverslag, best ook de resultaten van registraties die een beeld geven van de kwaliteit van zorg opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf op intensieve zorgen, ongeplande heropnames…). (Aanb)

Middelen •

De eenheid voor intensieve zorgen te Bornem beantwoordt niet aan de architectonische vereisten voor een hedendaagse functie IZ. (NC) Deze dienst is veel te klein, zowel wat betreft de enige “multifunctionele” personeelsruimte als betreffende de plaats waar de bedden opgesteld staan. Men beschikt niet over sanitair, luchtverversing moet gebeuren door het openzetten van de ramen naast de patiënt, er is geen afgescheiden vuile utility, er is bijna geen bergruimte, er is geen gespreksruimte, geen wachtzaal, geen ontspanningsruimte, geen bureau voor artsen of verpleegkundigen. Patiënten hebben op hun posities geen daglicht of staan met hun hoofdeinde naar het raam geplaatst. Er is een gebrek aan privacy omdat de bedden dicht bij elkaar staan en enkel gescheiden zijn door gordijnen. In de kamer met sas is geen visueel toezicht mogelijk van op de verpleegpost. De apparatuur is wel actueel en grotendeels uniform. Deze zal meegenomen worden bij de verhuis naar een nieuwe IZ-eenheid, voorzien in april 2010. Op plan is deze nieuwe afdeling modern en conform.

•

De medium care afdeling te Willebroek bestaat uit 1 zaal waar twee patiënten opgenomen kunnen worden. De verpleegpost bevindt zich in dezelfde ruimte en de posities worden van elkaar gescheiden door een gordijn. (AV) De privacy van patiënten kan hierbij onvoldoende gegarandeerd worden. (TK)

Medewerkers •

Anesthesisten zijn verantwoordelijk voor de patiënten op de medium care afdeling te Willebroek. De medische permanentie wordt verzorgd door de inslapende poortwacht voor de campus. De anesthesist geeft voor zijn vertrek aan welke patiënt kan getransfereerd worden bij overbezetting. In IZ Bornem wordt de medische permanentie verzekerd door de zeven anesthesisten, van wie er vier ook intensivist zijn. Deze wachtlijst wordt gepubliceerd op Zinet. (AV)

•

Men beschikt over een team van 10.5 VTE verpleegkundigen voor spoed en de medium care afdeling samen in Willebroek, waarbij personeelsleden preferentieel ingezet worden op spoed of op medium care, maar onderling wel hulp bieden. (AV) Vanaf vrijdag avond tot


maandagmorgen is de medium care gesloten. Het uurrooster geeft aan dat er minimaal een verpleegkundige 24-uur permanentie wordt georganiseerd. Op IZ te Bornem werken 16 (12 met BBT) verpleegkundigen (12,6 VTE) en 1 VTE verzorgende die een gedetailleerde functiebeschrijving heeft. De minimumpermanentie van twee verpleegkundigen wordt steeds gewaarborgd. •

Op de IZ-afdeling te Bornem zijn er indicaties voor een relatief personeelstekort. o Er is op moment van de audit een zwangere en een langdurig zieke medewerker. o De mobiele equipe is onvoldoende gespecialiseerd om ingezet te worden op IZ. o Het aantal overuren loopt gestaag op en bedraagt meer dan 400. o De hoofdverpleegkundige moet meewerken in de zorg en zijn administratieve taken na de werkuren mee naar huis nemen of uitstellen. o Men kan het gevraagde verlof niet steeds toekennen. o De recent toegevoegde zorgkundige verlicht aanzienlijk de last op logistiek vlak voor de verpleegkundigen, maar toch blijft de perceptie van de werkdruk hoog, zeker als de zorgkundige er niet is. We bevelen aan om met een gestandaardiseerde (bv. NAS/TISS) meting van de zorgzwaarte/workload voor de functie IZ objectieve gegevens te verzamelen en te analyseren om te bekijken of de bestaffing in proportie is. (Aanb) Men hecht, niettegenstaande de werkdruk, veel belang aan de opleiding van het personeel. Men beschikt over een uitgewerkt inscholingsprogramma met stappenplan voor de functie IZ. Men slaagt er in om alle medewerkers minstens 16u vorming per jaar te gunnen. Men tracht de verpleegkundigen aan te moedigen tot het behalen en behouden van de BBT spoed en intensieve zorg. (SP)

Processen •

Voor de meeste kritieke patiënten gebeurt er geen multidisciplinaire bespreking. Men doet dit enkel indien de behandelende arts oordeelt dat hij de problemen niet alleen kan oplossen. (TK) Van dit overleg wordt niet steeds een verslag gemaakt. Verslagen kunnen zich bevinden in C2M, op het verpleegkundig volgblad of in het verpleegdossier.

•

Men werkt met een systeem van patiënttoewijzing. De zaalrondes gebeuren met de verantwoordelijke verpleegkundige en de coördinerende arts. Artsen kunnen op elk moment komen toeren, hoewel men tracht tot betere afspraken te komen. (Aanb)

•

Op de afdeling voor intensieve zorgen worden volgens de opnamecriteria psychiatrische patiënten (bv. toxicomanie, ethylisme, depressie) opgenomen en behandeld. De opnamecriteria en ontslagcriteria dienen duidelijker geformuleerd te worden in functie van een high care profiel van de patiënt. (TK) Als deze beademd worden, neemt de anesthesist de coördinatie van de behandeling over en blijft de neuropsychiater in consult komen.

•

Er worden regelmatig dwangmaatregelen toegepast op de afdeling IZ. In principe wordt hiervoor de fixatieprocedure van het ziekenhuis toegepast. De meest voorkomende indicaties zijn: agressie, delirium, vermijden uittrekken katheter, vermijden autoextubatie en wanen. De fixatie wordt bijna altijd door een verpleegkundige ingesteld. Dit wordt zeer summier genoteerd op het verpleegdossier. Men beschikt niet over een specifiek document voor fixatie,

74

er wordt niet geregistreerd, er is geen verhoogd toezicht voorzien, er is geen zicht op een eventuele controle van een arts, men noteert niet met wie de dwangmaatregel eventueel besproken werd. Meestal wordt geopteerd voor tweepuntsfixatie, in combinatie met opstaande bedsponden. Quasi alle (postoperatieve) beademde patiënten worden met de polsen aan de zijkanten van hun bed vastgemaakt. (TK) •

Slecht-nieuwsgesprekken, functioneringsgesprekken gebeuren in de keuken van de nabijgelegen verpleegafdeling of, indien de keuken bezet is, op de gang. (NC)

•

De procedure voor therapeutische beperkingen (DNR) wordt niet steeds gevolgd. Bij controle van een dossier van een patiënt met een gewijzigde code (van 2 naar 0) werd vastgesteld dat noch de datum van de wijziging, noch de identificatie van de arts aanwezig was op het verpleegdossier. In C2M was evenmin informatie hierover terug te vinden. Er werd geen specifiek DNR-formulier in het dossier teruggevonden. Verpleegkundigen moeten ofwel op het intranet de procedure nakijken, ofwel een aangeplakte print-out in de multifunctionele personeelsruimte consulteren indien de toestand van de patiënt achteruit gaat. (TK)

•

Er is te weinig aandacht voor interne vorming vanuit het medische departement. De intensivisten zijn te weinig beschikbaar om dit (mee) te organiseren en te begeleiden. (TK)

•

De functie IZ beschikt niet over een RIO (reglement van inwendige orde) / huishoudelijk reglement waarin alle aspecten aan bod komen. (TK) We bevelen aan om de bestaande onvolledige versie waar nodig te actualiseren en aan te vullen. In een degelijk RIO, dat best ook de bepalingen van het huishoudelijke reglement kan bevatten, zijn duidelijke afspraken tussen het IZ-management, behandelende artsen en de directie opgenomen met betrekking tot de dagelijkse werking en de permanentie. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Het comité voor ziekenhuishygiëne kan actief deelnemen aan de opmaak van dit reglement. Bijzondere aandacht kan o.a. besteed worden aan: o o o o o o o o o o o o

De opname- en exclusiecriteria De definities van high-care en medium-care patiënt De algemene organisatie van de dagelijkse werking, o.a. zaalrondes De ontslagregeling De regeling van medische en verpleegkundige permanentie Afspraken met het OK, spoed en de andere afdelingen De lijst met protocols, procedures, standing orders, klinische paden De reinigingstechnieken van de dienst De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmettelijkheidsrisico van een patiënt De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer en -stockage op de dienst De afspraken met betrekking tot opname of bezoek van kinderen De procedure i.g.v. overbezetting (eventueel afkondigen van opnamestop)

Het reglement wordt best ook formeel door de medische raad geautoriseerd. (Aanb) •

Steriel materiaal en vuil materiaal blijven niet strikt apart in de huidige architectuur van de dienst. Vuil en rein materiaal en vooral steriel materiaal dient gescheiden te worden. (TK)


•

Op de afdeling IZ was er geen geïntegreerd patiëntendossier. Het papieren verpleegdossier is specifiek voor IZ. Op dit dossier is ruimte voorzien voor paramedische notities, doch deze worden niet benut. Er is een afzonderlijk elektronisch medisch dossier (C2M) waarin ook resultaten van technische onderzoeken zitten. Er bestaat een verpleegkundig volgblad waar onder andere de kinesist in schrijft. Men heeft geen zicht op de bevindingen van ergotherapeut en logopedist. Medicatie wordt door de artsen voorgeschreven via een eigen, volledig manueel, systeem. Multidisciplinaire gegevens worden niet consequent op eenzelfde plaats opgenomen in het dossier van de patiënt. (TK) Idealiter evolueert men naar een uniform multidisciplinair dossier, zodat men op de eenheid steeds beschikt over alle noodzakelijke informatie, ondermeer om de familie te woord te staan.

•

Artsen schrijven de medicatie steeds eigenhandig voor. De medische voorschriften zijn altijd ondertekend. (SP)

Resultaten •

Het aantal opnames op de eenheid IZ te Bornem bedroeg 545 in 2008, met een sterftecijfer van 35. Het bezettingspercentage was 60,48 %. De gemiddelde ligduur was 2,57 dagen.

•

Er waren 19 reanimaties in 2008, waarvan 8 geslaagd.

•

Een psycholoog (PSST) is voor patiënt of familie beschikbaar op vraag, maar ook voor het personeel na potentieel traumatische incidenten. (SP)

•

We adviseren om voor de functie IZ een eigen onthaalbrochure te ontwikkelen. (Aanb)

76

Artikel XIII.

Zorg voor geriatrische patiënten

Situering •

Het zorgprogramma geriatrie binnen het AZ St Jozefziekenhuis omvat de volgende aspecten: o Geriatrische consultaties worden door beide geriaters georganiseerd op campus Willebroek en niet op campus Bornem. o Het geriatrisch dagziekenhuis (6 posities, 2 bedden en 4 zetels) met beperkte openingsuren situeert zich voorlopig nog op de afdeling G1, waarbij de eerste kamers van de korte gang hiervoor worden voorbehouden. In de toekomst zullen 2 kamers op het gemengd dagziekenhuis hiertoe aangewend worden. o Interne liaison is opgestart op alle afdelingen (laatste was C3 in Willebroek) en op alle afdelingen zijn referentieverpleegkundigen aangeduid. o Externe liaison is opgestart. o Men beschikt over 72 erkende G-bedden, waarvan er momenteel 41 uitgebaat worden op 2 afdelingen te Willebroek, in afwachting van de nieuwbouw. • Er worden op de campus Bornem geen patiënten opgenomen op de naam van de geriaters. • Tijdens de audit werd er gesproken met het medisch diensthoofd, de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma (tevens verpleegkundige coördinator interne liaison geriatrie), de hoofdverpleegkundige van G1 en de referentieverpleegkundige geriatrie op C3. Bij het bezoek aan de hospitalisatieafdelingen en spoed was de opvang van geriatrische patiënten een aandachtspunt.


Het zorgconcept is uitgeschreven, met de focus op een goede functionele status bij ontslag en een betere pijncontrole om te komen tot een betere levenskwaliteit en een hogere kans op ontslag naar huis. Er is ruime aandacht voor uitgebreide, multidisciplinair uitgewerkte screenings naar specifieke geriatrische problemen (visus, gehoor, valrisico, malnutritie, cognitieve stoornissen, mentale en sensoriële toestand en validiteit, …), zowel bij patiënten op de geriatrische afdelingen als bij patiënten die gevolgd worden door het interne liaisonteam. Op deze manier kan er van bij opname een individueel zorgprofiel opgemaakt worden. (SP)

•

We bevelen aan om het geriatrisch handboek verder uit te schrijven en alle praktische afspraken met betrekking tot alle aspecten van het zorgprogramma erin op te nemen. (Aanb)

•

Er is geen differentiatie tussen de twee geriatrische afdelingen. Hiervoor werd gekozen om de werklast te verdelen en omdat de grootte van de afdelingen dit niet ondersteunt. (AV) We bevelen aan om in de toekomst, wanneer alle geriatrische bedden zullen opgesteld staan, te onderzoeken op welke manier dit een meerwaarde kan bieden. (Aanb)

•

De opnamecriteria voor de geriatrische afdelingen en de interne afdelingen zijn duidelijk uitgeschreven en goedgekeurd sinds juni 2009. Ze werden bekendgemaakt op de hoofdverpleegkundigenvergadering en de medische diensthoofdenvergadering van de internisten. (SP) Deze worden niet steeds opgevolgd. (TK) Eén op zes patiënten weigert een


opname op de geriatrische afdelingen in Willebroek omwille van historisch gegroeide cultuurverschillen en de slechte verbinding met openbaar vervoer naar deze campus. Daarnaast weigeren ook sommige artsen om hun patiënten te laten transfereren naar de geriatrieafdeling in Willebroek. •

Complementaire doelgroepen voor Sp en G werden in samenwerking met het diensthoofd Sp bepaald. (AV) Er is een procedure voor de gezamenlijke opvolging van de Sp patiënten door de revalidatie arts en de geriater. • De bekendmaking van het zorgconcept en de deelaspecten van het zorgprogramma naar verwijzers gebeurde via verschillende kanalen (via het overleg met de thuisvervangende instellingen en op verschillende huisartsenkringen en op de website). (AV) Ook patiënten dienen correct en volledig geïnformeerd te worden. (TK) We bevelen aan om de verschillende aspecten van het geriatrisch zorgconcept te integreren in de recent ontwikkelde brochure voor de geriatrische afdelingen. (Aanb) Het geriatrisch handboek ligt niet ter inzage van patiënten en hun vertegenwoordigers. Het is ter beschikking op het bureau van de interne liaison te Bornem, maar dit wordt nergens bekendgemaakt. (NC).

•

Er is veel aandacht voor overleg. (SP) o Wekelijks en maandelijks (beleidsmatig) overleggen de twee geriaters onderling. o Maandelijks komt het kerncomité geriatrie samen. Hierin zetelen de geriaters, het verpleegkundige diensthoofd, de beide hoofdverpleegkundigen, verpleegkundige coördinator van het zorgprogramma en de hoofdgeneesheer. o Er is twee maal per jaar overleg met de rustoorden en RVT’s. Hiervan wordt een document gemaakt ter opvolging van de gemaakte afspraken en de knelpunten. o Per onderdeel van het zorgprogramma zijn er multidisciplinaire overlegstructuren.

•

Het interne liaisonteam staat niet alleen in voor het geven van adviezen, maar neemt ook de taak op om de patiënt tot ontslag te blijven opvolgen. (AV)

•

Op G1 werd een patiënt opgemerkt waarbij het fixatiearme beleid toegepast werd. Bij deze patiënt bleek er in overleg met de familie afgesproken te zijn om de patiënt – indien nodig- te fixeren na het uitvoeren van een chirurgische ingreep om te voorkomen dat de patiënt redons zou uittrekken, wat bij een vorige ingreep de genezing aanzienlijk bemoeilijkt had. Dit overleg was gedocumenteerd in het patiëntendossier en de patiënt was op moment van de audit niet gefixeerd omdat dat op dat moment als niet nodig geëvalueerd was. (SP)

Middelen •

78

De afdeling G1 geeft een sterk verouderde en verwaarloosde indruk. Er zijn volgende architecturale tekortkomingen: o De aanwezige eet- en zitplaats is te klein en biedt geen plaats aan alle patiënten. (TK) o De muren zijn op verschillende plaatsen stuk (bv. in de kamers t.h.v. het hoofdeinde van het bed). (NC) o De gangen ogen niet huiselijk en gezellig. Er zijn onvoldoende rustmogelijkheden voor de patiënten in de gang. (NC)

o De oefenzaal voor ergo bevindt zich aansluitend aan G1 en is gelegen in een gang die verder niet wordt gebruikt, waardoor het temperatuursverschil bij transfer groot is. (TK) de zaal beschikt over een hoog-laagkeuken. (SP) o Spiegels zijn niet aanpasbaar voor rolstoelgebruikers.(NC) o Er is geen onderzoekskamer op de dienst aanwezig. (NC) o De badkamer is gelegen buiten de afdeling. Ze is klein, sterk verouderd en door het vaste, hoge bad, niet aangepast aan noden van de doelgroep. (NC) Ondanks inspanningen in het verleden om een vaste tillift te installeren (wat niet mogelijk bleek wegens onvoldoende draagkracht van het plafond) en de aankoop van een douchebrancard, kan men onmogelijk het comfort bieden dat volgens hedendaagse normen verwacht kan worden. Dit heeft zijn weerslag op de badfrequentie voor de patiënten (baden wordt niet gepromoot, maar enkel aangeboden wanneer strikt noodzakelijk uit hygiënische overwegingen of verstrekt op vraag van patiënten zelf). o In de sanitaire cel van de patiëntenkamers is geen oproepsysteem bereikbaar voor een patiënt die zich aan de wastafel bevindt. (NC) o De oefenzaal voor kinesitherapie is buiten de afdeling gelegen en er zijn geen rolstoeltoegankelijke toiletten in de buurt ervan. (NC) •

We bevelen aan om de berging met onderhoudsproducten af te sluiten voor patiënten. (Aanb)

•

De geriatrieafdelingen zijn beveiligd tegen wegloopgedrag. (AV)

•

Het elektronisch geriatrisch dossier is multidisciplinair opgebouwd in C2M en toegankelijk voor de verschillende zorgverstrekkers die bij de zorg voor de patiënt betrokken zijn. Het individuele behandelplan en de evolutie van de patiënt zijn zeer duidelijk op te volgen.(SP) De multidisciplinaire voorbereiding en het verslag van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen zijn hierin opgenomen. Een uitgebreid verslag wordt de dag na opname verstuurd naar de huisarts. De mogelijkheid om automatisch een multidisciplinaire ontslagbrief te generen, draagt bij tot verzekeren van de zorgcontinuïteit na ontslag. (SP)

Medewerkers •

Er zijn twee voltijds geriaters die samenwerken en in beurtrol verantwoordelijk zijn voor de afdelingen zodat alle patiënten gekend zijn door de geriaters. Beide doen consultaties op campus Willebroek. Op campus Bornem worden geen consultaties georganiseerd. Daarnaast volgen de geriaters de patiënten van de Sp afdeling op, in samenwerking met de revalidatiearts. (AV)

•

Gezien gemiddeld 50 % van de doelgroep dementerende geriatrische patiënten zijn, is de nood aan een specifieke hulpverlening reëel. Momenteel kan men beroep doen op de neuroloog en de neuropsycholoog. In samenwerking met hen is de dementiescreening op vrijdag in het dagziekenhuis opgestart. (SP)

• •

De medische permanentie wordt verzekerd door de permanentie voor interne. (AV) Voor de kinesisten, logopedisten en psychologen die geen deel uitmaken van de vaste zorgequipe op de geriatrieafdelingen, is het niet steeds duidelijk wat hun tijdsbesteding op deze afdelingen is.


o Op moment van de audit zijn er problemen met de tijdsbesteding van de kinesist (niet aanwezig op patiëntenbespreking, onvoldoende uren therapie) op afdeling G1. In de contracten met deze personeelsleden op zelfstandige basis wordt het takenpakket eerder vaag omschreven als “instaan voor de permanentie van de behandelingen en dagelijks aanwezig zijn”. o Op psychologen kan nagenoeg geen beroep gedaan worden. o Logopedisten zijn tewerkgesteld op zelfstandige basis en komen op vraag. Het niet deel uitmaken van de zorgequipe op de geriatrische afdeling en de verschillende aansturingen bemoeilijken de multidisciplinaire en uniforme aanpak. (TK) We bevelen aan om deelname aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op te nemen in de contracten met personeelsleden die op zelfstandige basis tewerkgesteld worden. (Aanb) •

•

Er is een normatief personeelstekort van 3.49 VTE verpleegkundigen op G1. Men dient voor 26 G bedden te beschikken over 10.84 VTE verpleegkundigen, van wie 5.42 VTE met een bijzondere beroepstitel in de geriatrie. Men beschikt over 7.35 VTE verpleegkundigen. Er is een kwalitatief personeelstekort op de geriatrische afdelingen door de verhouding verpleegkundigen/verzorgenden. (NC) Omwille van deze personeelstekorten werden er minder bedden opgesteld dan het aantal erkende bedden (AV) en niet voor alle medewerkers kon voldoende permanente vorming aangetoond worden. (TK) Om een antwoord te bieden op langdurig openstaande vacatures biedt men vanaf 1 oktober 2009 een attractiviteitpremie aan contractuele personeelsleden, werkzaam op hospitalisatieafdelingen geriatrie en Sp-locomotorische revalidatie. (AV) De hoofdverpleegkundige van G2 beschikt niet over een BBT. (TK)

Processen •

80

Het zorgconcept voor de geriatrische patiënt is nog niet volledig gerealiseerd. Er is onvoldoende aandacht en de mogelijkheden ontbreken voor het optimaal organiseren van het psychosociale klimaat en revalidatiemogelijkheden.(TK) o Op G1 kunnen patiënten wegens gebrek aan een voldoende grote eetzaal de maaltijden onvoldoende gezamenlijk gebruiken (slechts 3 patiënten op moment van de audit). o Men slaagt er onvoldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen. Op moment van de audit niemand op G1 en naar schatting gemiddeld 10% op G2. o Op moment van de audit verbleven nagenoeg alle patiënten op hun kamer (vier patiënten in de dagzaal op G1 op moment van de audit). De gangen worden onvoldoende vrij gehouden van verzorgingskarren en er zijn geen rustplaatsen voorzien om veilig wandelen toe te laten. o Het therapieaanbod en aanbod van socioculturele activiteiten is onvoldoende uitgewerkt. Kinesitherapie gebeurt hoofdzakelijk individueel; er zijn geen therapieën in groepsverband. Ergotherapie beperkt zich voornamelijk tot ADL training (een 4-tal patiënten per dag). Animatie of socioculturele activiteiten gaan voor de patiënten slechts 1 maal per week door. Slechts een beperkt deel van de patiënten (naar schatting een derde) wordt hiermee bereikt. o Oriëntatietraining beperkt zich tot een klok op de gang, een seizoensbord in de eetzaal en kalenders op de kamers.

•

We bevelen aan om bij de plannen voor de nieuwbouw na te gaan welke infrastructurele ondersteuning noodzakelijk is voor de doelgroep (bv. aandacht voor belichting, doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten, aanduiding lokalen en dagindeling … in het kader van revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0, een fixatie arm beleid, valpreventie en ROT (Realiteits Oriëntatie Training)). (Aanb)

•

Elke patiënt die gevolgd wordt door het GST, wordt wekelijks multidisciplinair besproken. Het verslag van de patiëntenbespreking van het GST wordt genoteerd in C2M en is transparant voor de verpleegkundigen op de afdelingen. (SP) Op de afdelingen geriatrie wordt elke patiënt wekelijks multidisciplinair besproken.

•

Het ontslagmanagement verloopt gestructureerd. (SP) o Voor de geriatrische patiënten is er een netwerk uitgebouwd voor samenwerking met de verwijzende instellingen. Tweemaal per jaar is er overleg met de verschillende rustoorden en RVT’s, waarbij niet enkel de ontslagmanager maar ook de hoofdgeneesheer aanwezig is. o Ontslag wordt voorbereid van bij opname. o Thuisbezoeken worden wanneer nodig uitgevoerd door de ergotherapeuten en de sociale verpleegkundige ter voorbereiding van het ontslag. o Door de dienst ergotherapie werden tal van informatiebrochures voor patiënten en familie ontwikkeld die de terugkeer naar huis ondersteunen (goede schoenen, valpreventie, huren en aankopen van hulpmiddelen …) o Volgens duidelijk uitgeschreven criteria kan er een zorgoverleg gepland worden met thuisdiensten, huisarts, familie …. bij ontslag. Dergelijke overlegmomenten zijn belangrijk voor de continuïteit van zorg. Op G1 werden er in 2008 vijf zorgoverlegmomenten gepland. o Ontslagdocumenten zijn multidisciplinair opgesteld en bevatten alle noodzakelijke informatie om de continuïteit te waarborgen.

Resultaten •

De bedbezetting voor de geriatrische afdelingen op campus Willebroek is 80.35%. De gemiddelde ligduur bedraagt 20.72 dagen. (AV)

•

Nog niet alle 75-plussers worden gescreend op geriatrisch zorgprofiel (NC), maar men kende een sterke stijging sinds vorig jaar. o Van de 2208 75-plussers in 2008 werden er 1646 gescreend met het ISAR instrument (Identification of Seniors At Risk). Daarvan werden 1149 patiënten met een geriatrisch risicoprofiel weerhouden vanaf score 3. Hiervan werden 60 patiënten opgevolgd door het interne liaisonteam (IL nog maar twee maanden actief). o In 2009 werden van de 1682 75 plussers die niet opgenomen werden op een geriatrische afdeling 1615 patiënten gescreend en hadden 696 patiënten een ISAR score van 3 of meer. Daarvan werden er 607 patiënten opgevolgd.

•

Het dagziekenhuis is open op dinsdag en vrijdag. Men focust voornamelijk op diagnostiek (95%) en minder op therapeutische behandelingen en revalidatie. Enkel de huisarts kan een aanvraag doen tot opname in het geriatrisch dagziekenhuis. In onderlinge afspraak wordt het


volledige rapport na multidisciplinair overleg (resultaten en adviezen) verstuurd naar de huisarts die instaat voor de bespreking met de patiënt en familie. (SP) In 2008 waren er 24 patiëntencontacten. (AV) Er werd een specifieke brochure voor patiënten en huisartsen ontwikkeld. (SP) •

82

Er loopt een kwaliteitsproject rond voeding. Sinds begin december 2009 is men gestart met het aanbieden van de broodmaaltijden in buffetvorm. Patiënten kunnen hierbij kiezen wat ze willen eten op moment van de maaltijd zelf. Er is een ruim aanbod voor gewone maaltijden en dieetmaaltijden. Hierbij wordt een voedingsassistente vanuit de keuken ter beschikking gesteld om de bediening aan de gekoelde buffetkar te organiseren en staat de logistieke assistente van de afdeling voor de distributie naar de patiënten. (SP) Bij opname op de geriatrische afdelingen worden patiënten systematisch gescreend op ondervoeding. Verder is het opsporen van malnutritie geïntegreerd in de werking van het interne liaisonteam. (SP)

Artikel XIV.

Zorg voor oncologische patiënten

Situering •

De Sint-Jozefkliniek is op beide campussen erkend voor een zorgprogramma voor oncologische basiszorg. Tijdens de audit werden de afdelingen D1 en D2 bezocht: Verschillende artsen behandelen hier een gevarieerde internistische pathologie. Ook het dagziekenhuis en de apotheek werden bekeken in het kader van de behandeling van kankerpatiënten.

•

Pneumologen en gastroenterologen volgen hun oncologische patiënten zelf op, waarbij de oncoloog een consulterende functie vervult bij de bespreking van deze patiënten op de wekelijkse MOC vergaderingen. (AV) Binnen de groep van pneumologen en gastroenterologen is het steeds dezelfde arts die deze patiënten opvolgt. (SP)


Toediening van cytostatica is gecentraliseerd op het internistisch dagziekenhuis in Bornem. Gehospitaliseerde patiënten gaan van de verpleegafdelingen in Bornem naar het dagziekenhuis voor hun chemotherapie. Indien er uitzonderlijk geen plaats is op het dagziekenhuis, komt personeel van het dagziekenhuis de chemotherapie toedienen op de verpleegafdeling. (SP) Op campus Willebroek wordt in principe (maar niet in praktijk) geen chemotherapie toegediend. (AV)

•

Op campus Willebroek worden in het dagziekenhuis oncologische patiënten opgenomen voor de toediening van chemotherapie. Sinds het vertrek van één van de oncologen beperkt dit zich tot de patiënten van één van de pneumologen ( 55 patiënten sinds begin 2009). De opvang is niet optimaal georganiseerd. (TK) o Het personeel is niet opgeleid voor de opvang van oncologische patiënten of het toedienen van chemotherapie, noch kan men, gezien het lage aantal patiënten, de nodige expertise opbouwen. (TK) o Doordat de eerste levering vanuit de apotheek om 11u30 is, kan chemotherapie pas laattijdig opgestart worden of wordt de medicatie de avond vooraf bereid en op het dagziekenhuis bewaard. (AV) o De arts schrijft de chemobehandeling voor op basis van bloedresultaten die de dag vooraf gekend zijn, maar niet op basis van een klinisch onderzoek aangezien hij / zij de patiënt niet ziet voor de start van de behandeling. o Op campus Willebroek is er, vanuit de beleidsoptie tot concentratie van oncologische patiënten op campus Bornem, geen actief aanbod georganiseerd van het PSST naar oncologische patiënten. (AV) Oncologische patiënten die behandeld worden op het dagziekenhuis in Willebroek kregen tot nog toe geen aanbod van het PSST. (TK)


•

Chemopatiënten op D1 en D2 gaan voor de toediening van de chemotherapie naar het daghospitaal en komen enkel voor naspoelen en de overnachting naar de afdeling. (AV)

•

Het Sint-Jozefziekenhuis heeft een breed psychosociaal support team (PST) dat instaat voor verschillende doelgroepen (palliatieve patiënten, oncologische patiënten, perinatale sterfte, begeleiding personeel). Alle oncologische patiënten krijgen van het PST een actief aanbod voor psychosociale ondersteuning binnen een visie van ‘continuing care, van cure tot waar nodig ook care’. (SP)

Middelen •

Hoewel er vraag is vanuit de patiënten, wordt de badkamer op D1 niet als dusdanig gebruikt omwille van de slechte staat waarin ze zich bevindt. Men gebruikt ze als bergruimte voor rolstoelen. (Aanb)

•

De zitplaats op D1 is niet beschikbaar voor verblijvende patiënten omdat ze wordt gebruikt voor het onthaal van patiënten in het kader van diabetesconventie en men het materiaal daar heeft opgeslagen. We bevelen aan om op de momenten dat de medewerkers van de conventie niet actief zijn, de zitplaats open te stellen voor patiënten op de afdeling. (Aanb)

•

Men beschikt op de afdeling D1 over een extravasatiekit. Voor de toediening van chemotherapie beschikt men op het daghospitaal over gesloten toedieningssystemen. (AV)

•

De zitplaats van D1 wordt tijdens de nacht soms gebruikt om patiënten met storend gedrag af te zonderen van medepatiënten. De zitplaats is rechttegenover de verpleegpost gelegen, laat rechtstreeks toezicht mogelijk en beschikt over een sanitaire cel. De patiënt kan echter niet beschikken over een oproepsysteem dat vanuit het bed bereikbaar is. (NC) We bevelen aan om een geschikt en efficiënt oproepsysteem te voorzien, naar analogie van het systeem dat gebruikt wordt op G1.

•

Er is een gebrek aan gespreksruimtes in het ziekenhuis. Slecht nieuws gesprekken dienen zo te gebeuren in de keukentjes van de verpleegafdelingen of in de gang. (TK)

Medewerkers •

Het brede psychosociaal support team bestaat uit 3.2 VTE personeelsequipe: 3 palliatief artsen (gastro-enteroloog, pneumoloog en anesthesist), 2 verpleegkundigen, 2 psychologen en een sociaal verpleegkundige en een pastor op vraag. Voor de oncologische patiënten is er daarnaast een oncologisch verpleegkundige / borstverpleegkundige aangesteld. (AV)

•

Advies om de bestaffing kritisch te bewaken. Door de verbreding van de doelgroep van het PSST (nu ook alle oncologische patiënten) en het grote takenpakket, staat de bestaffing nu al onder druk. Zo zijn snelle ad hoc patiëntenbesprekingen in team bij acute problemen (naast de wekelijkse patiëntenbesprekingen) om deze reden niet mogelijk. Aangezien het brede aanbod voor oncologische patiënten nog van recente datum is, zal het aantal patiënten in de toekomst

84

nog groeien. (Aanb) •

De coördinator van het PSST volgt de opleiding van psycho-oncologie. (SP)

•

De medewerkers van D1 staan mee in voor de educatie van diabetespatiënten (vb. inspuitingen leren zetten). Men voorziet hiervoor een 20-tal minuutjes per dag en bouwt leermomenten in tijdens de zorg. (SP)

•

In 2010 zal er extra nadruk gaan van het PSST naar vorming. Zo zal er specifiek voor artsen vorming rond waarheidsmededeling georganiseerd worden. (AV)

Processen •

Er zijn wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen van de oncologische patiënten. (SP) Aan deze patiëntenbesprekingen nemen de behandelende artsen niet deel. (TK)

•

Hoewel het beleid stelt dat er in principe geen chemotherapie wordt toegediend op campus Willebroek, houden sommige artsen zich niet aan deze afspraken. (TK) Op campus Willebroek worden in het dagziekenhuis oncologische patiënten opgenomen voor de toediening van chemotherapie. De opvang is er niet optimaal georganiseerd. (TK) o Het personeel is niet opgeleid voor de opvang van oncologische patiënten of het toedienen van chemotherapie, noch kan men, gezien het lage aantal patiënten, de nodige expertise opbouwen. (TK) o Doordat de eerste levering vanuit de apotheek om 11u30 is, kan chemotherapie pas laattijdig opgestart worden of wordt de medicatie de avond vooraf bereid en op het dagziekenhuis bewaard. (AV) o De arts schrijft de cytostaticabehandeling voor op basis van bloedresultaten die de dag vooraf gekend zijn, maar niet op basis van een klinisch onderzoek aangezien hij / zij de patiënt niet ziet voor de start van de behandeling. o Op campus Willebroek is er vanuit de beleidsoptie tot concentratie geen actief aanbod georganiseerd van het PSST naar oncologische patiënten. (AV) Oncologische patiënten die behandeld worden op het dagziekenhuis in Willebroek kregen tot nog toe geen aanbod van het PSST. (TK)

•

Er is één uniform voorschrift voor de bereiding van cytostatica. Nazicht van de voorschriften leert dat gewicht, lengte, vaak niet ingevuld wordt door de arts en de voorschriften zo naar apotheek doorgestuurd worden. Een juiste bereiding van cytostatica kan enkel gegarandeerd worden als ook deze belangrijke parameters mee gecontroleerd kunnen worden. Een patiëntveilige zorg komt zo in het gedrang. Artsen dienen de cytostatica voorschriften correct en volledig in te vullen. (NC)

•

We bevelen aan over te schakelen naar een elektronisch cytostaticavoorschrift waarin ingebouwde controles zitten. (Aanb)

•

De bereiding van de cytostatica gebeurt door apotheek assistenten zonder rechtstreeks toezicht van de apotheker. (NC) De voorbereiding en het eindproduct wordt wel gecontroleerd door de apotheker, de eigenlijke bereiding niet. Deze controle momenten kunnen nooit volledig sluitend zijn en houden bijgevolg een risico in.


•

Er is onvoldoende aandacht voor het neerschrijven van observaties in het kader van preventie van decubitus. Bij een patiënt met bedrust, waarbij er geen wisselhouding kon toegepast worden en waar de patiënt een alternating matras weigerde, was er geen enkele observatie terug te vinden betreffende niet wegdrukbare roodheid. (TK)

Resultaten •

In 2008 kregen 140 patiënten cytostatica toegediend op campus Willebroek, in 2009 (tem 30/11/2009) kregen 55 patiënten er cytostatica toegediend. (AV)

•

We bevelen aan per soort chemotherapeuticum een fiche te ontwerpen met informatie over de verschillende mogelijke nevenwerkingen. Dergelijke fiche kan dan toegevoegd worden aan een individuele patiënten/communicatiemap. (Aanb)

86

Artikel XV. Zorg bij het levenseinde Situering •

De Sint-Jozefkliniek heeft een breed psychosociale support team (PSST). Naast de palliatieve zorgen, worden ook oncologische patiënten psychosociaal bijgestaan, staat men in voor opvang na slecht nieuws gesprekken en geeft men begeleiding bij perinatale sterfte en bij beslissingen bij het levenseinde. Verder staat het PSST ook in voor nazorg van nabestaanden bij euthanasie en voor de opvang van personeel, verpleegkundigen, verzorgenden en artsen, na euthanasie.

•

Er werd tijdens de audit gesproken met de coördinator van het palliatief team. Zorg bij het levenseinde was ook een aandachtspunt tijdens de bezoeken aan de algemene verpleegafdelingen.


Er is al sinds 1997 een palliatieve equipe in het ziekenhuis. In 2002 werd een visietekst over palliatieve zorgen opgemaakt. In 2004 werd in de Sint-Jozefkliniek een visietekst over een zorgzaam euthanasiebeleid uitgeschreven, naast een procedure ‘leidraad voor het handelen bij een euthanasievraag’. (SP)

•

In 2009 ging veel aandacht naar het verbreden van psychosociaal support voor oncologische patiënten. Alle oncologische patiënten krijgen een aanbod van het PSST binnen een visie van ‘continuing care, van cure tot waar nodig ook care’. (SP)

Middelen •

Palliatieve zorgen staan vermeld in de algemene onthaalbrochure en op de website van het ziekenhuis. Het PSST beschikt daarnaast over een folder palliatieve zorgen en een folder ‘voor patiënten met kanker en hun familie’. (SP)

•

De procedure voor inschakeling van het palliatief team is aan actualisatie toe. Hierin wordt nog vermeld dat de behandelende arts een akkoord dient te geven voor opstart van een palliatieve begeleiding. Ondertussen is men al geëvolueerd naar een werkwijze waarbij de behandelende arts geïnformeerd wordt over de palliatieve begeleiding. De informatie in de patiëntenfolder is wel actueel. (Aanb)

•

De palliatieve equipe beschikt over een ‘Palliatief mobiele kamer’. Het gaat om extra meubilair en materiaal (een relaxzetel met eettafel, een zetelbed, een salontafeltje met 4 bijpassende stoelen, een commode, een sfeerlamp met leeslampje, een muziekinstallatie, een waterkoker, een ventilator, zesdelig koffieservies en bestek, aangepast tafelkleed) waarmee een kamer comfortabeler kan ingericht worden. Het is de bedoeling om een tweepersoonskamer vrij te maken voor 1 patiënt en de extra ruimte huiselijker in te richten. Omdat men het belangrijk vindt dat de patiënt op de afdeling kan blijven waar hij is opgenomen, heeft men geopteerd voor een mobiele kamerinrichting, zodat op elke afdeling deze kamer kan ingericht worden.


(SP) •

Er zijn leidraden beschikbaar voor verpleegkundigen en artsen over braken, dyspnoe, mondzorg en reutel. (SP)

•

Er is sinds 2007 een procedure DNR orders en codering. (AV) Deze DNR-procedure wordt door de behandelende artsen onvoldoende toegepast. Vaak is de DNR-procedure enkel in het papieren verpleegkundig dossier genoteerd en niet in het elektronisch medisch dossier. Bij sommige patiënten werd vastgesteld dat de problematiek wel met patiënt en familie werd besproken, maar dat er hierover geen notities werden neergeschreven in het dossier. (TK)

•

Er is een gebrek aan gespreksruimtes in het ziekenhuis. Slecht nieuws gesprekken dienen zo te gebeuren in de keukentjes van de verpleegafdelingen. (TK)

Medewerkers •

Het brede psychosociaal support team bestaat uit 3.2 VTE personeelsequipe: 3 palliatief artsen (gastro-enteroloog, pneumoloog en anesthesist), 2 verpleegkundigen, 2 psychologen en een sociaal verpleegkundige en een pastor op vraag. Beide internisten wisselen maandelijks af als palliatief arts van de equipe en zijn zo beurtelings aanwezig bij de patiëntenbesprekingen. (AV)

•

Advies om de bestaffing kritisch te bewaken. Door de verbreding van de doelgroep van het PSST (nu ook alle oncologische patiënten) en het grote takenpakket, staat de bestaffing nu al onder druk. Zo zijn snelle ad hoc patiëntenbesprekingen in team bij acute problemen (naast de wekelijkse patiëntenbesprekingen) om deze reden niet mogelijk. Aangezien het brede aanbod voor oncologische patiënten nog van recente datum is, zal het aantal patiënten in de toekomst nog groeien. (Aanb)

•

In 2010 zal er extra nadruk gaan van het PSST naar vorming. Zo zal er specifiek voor artsen vorming rond waarheidsmededeling georganiseerd worden. (AV)

Processen •

Er zijn wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, adviezen of besluiten worden genoteerd in het elektronisch patiëntendossier. Maandelijks zijn er beleidsmatige teamvergaderingen van het PSST. (AV)

•

Nog niet alle palliatieve patiënten krijgen de palliatieve zorgen waar ze recht op hebben. Sommige artsen zien palliatieve begeleiding nog te eng als terminale zorg. (TK)

Resultaten •

88

In 2008 waren er 238 overlijdens in de Sint-Jozefkliniek. Er waren 236 begeleidingen en er werden 197 patiënten begeleid, hiervan waren 165 patiënten in een palliatieve fase en 32 oncologische patiënten in een curatieve fase. Gemiddeld duurde een begeleiding 19 dagen. Er

overleden 93 patiënten met palliatieve begeleiding in het ziekenhuis, 141 begeleide patiënten werden naar huis ontslagen. Er werden 10 euthanasieprocedures uitgevoerd. (AV) •

Vanaf 2009 werden nieuwe definities gehanteerd voor registratie van oncologische versus palliatieve patiënten die begeleid worden door het PSST. (AV)

•

In 2008 werd de palliatief mobiele kamer 17 keer gebruikt, voor gemiddeld 5 dagen. Vaak (13 keer) wordt enkel de relaxzetel gebruikt voor het verhogen van het comfort van inslapende familie. (AV)


Artikel XVI.

Milieu en hygiëne

Milieuvergunningen Algemene vaststellingen •

De vergunningstoestand van de Sint Jozefkliniek campus Bornem met betrekking tot de exploitatie van het ziekenhuis: o een ARAB-vergunning werd door de deputatie afgeleverd op 11 mei 1983 voor een termijn verstrijkend op 22 september 2010 o een lozingsvergunning verleend op 20 december 1984 o uitbreidingen toegestaan door college van burgemeester en schepenen voor een termijn verstrijkend op 22 september 2010 o een milieuvergunning voor het uitbreiden van een ziekenhuis werd verleend voor een termijn die eindigt op 22 september 2010 en omvat de Vlaremrubriek 51.2.1 (ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor activiteiten van maximaal risiconiveau 2 in het labo klinische biologie).

•

Er bestaat een ontwerp voor een nieuwe milieuvergunningsaanvraag voor de campus Bornem met een actualisering van de huidige toestand. Het voorwerp van de aanvraag bevat de volgende G-rubrieken: o rubriek 49.2: algemeen ziekenhuis met 137 bedden o rubriek 51.2.1: ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor activiteiten van maximaal risiconiveau 2 in het labo klinische biologie

•

De nieuwe milieuvergunning voor het exploiteren van de Sint Jozefkliniek campus Willebroek werd verleend voor een termijn die eindigt op 29 maart 2027 en omvat onderstaande Grubrieken: o Rubriek 49.2: algemeen ziekenhuis met 102 bedden. o Rubriek 51.2.1: ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor activiteiten van maximaal risiconiveau 2 in het labo klinische biologie.

Non-conformiteit •

Op dit ogenblik is op de campus Bornem de actuele toestand met betrekking tot de vergunningsplichtige activiteiten zodanig gewijzigd dat een nieuwe milieuvergunning moet aangevraagd worden. Er wordt aangenomen dat de veranderingen van dien aard zijn dat ze een bijkomend risico voor de mens of een aantasting van het leefmilieu inhouden en waarschijnlijk ook de bestaande hinder vergroten.

Verbouwingen (campus Bornem) Algemene vaststellingen

90

•

In de toekomst worden nog belangrijke wijzigingen en verbouwingen uitgevoerd: o.a. intensieve zorgen, operatiekwartier, administratieve en technische diensten, afdeling geriatrie, laboratorium, e.a. Einde van de bouwfasen is 2015.

•

Wij namen kennis van de procedures met preventieve maatregelen betreffende hygiëne en hinder bij nieuwbouw en verbouwingen.

•

De directie van het ziekenhuis sluit een schriftelijke overeenkomst af met de aannemer(s) in geval van verbouwingen die een potentiële bron kunnen vormen voor hinder aan patiënten, bezoekers, personeel en het milieu.

Sterk punt •

Wegens het reële risico van stofhinder en van overdracht van ziektekiemen houden de verantwoordelijken voor ziekenhuishygiëne deskundig toezicht tijdens verbouwingswerken. De controles van aanwezigheid op micro-organismen gebeuren op luchtstalen. Op kritieke locaties zoals operatiekwartier worden drukverschillen aangehouden en gaat de luchtgroep zelfs over HEPA-filters.

Aanbevelingen •

De Vlaamse overheid moet kunnen vaststellen dat een verandering aan een vergunningspichtige inrichting van dien aard is dat zij een bijkomend risico voor de mens of een aantasting van het leefmilieu inhoudt of de bestaande hinder vergroot. Wij stellen daarom voor dat elke belangrijke wijziging aan het ziekenhuis altijd en tijdig gemeld wordt aan de bevoegde overheid.

Ziekenhuisafval (campus Bornem) Algemene vaststellingen Er bestaan geschreven procedures ivm afvalsortering en –verwijdering.

• •

Ordelijke sortering van de volgende afvalcomponenten: risicohoudend medisch afval, TLlampen, glas, papier en karton, niet risicohoudend medisch afval, restafval, e.a. . Het personeel wordt geïnformeerd aan de hand van procedures op het intranet.

• •

Er is regelmatige ophaling van de afval van de verpleeg- en technische afdelingen naar het containerpark. Deze site is gelegen binnen het terrein van het ziekenhuis, op één centrale plaats, aan het zicht onttrokken en op een locatie die gemakkelijk bereikbaar is voor de interne en externe transportmiddelen. De toegang tot de site is niet afgesloten voor onbevoegde personen.

•

Het lokaal voor risicohoudend medisch afval is permanent gesloten en goed verlucht. Aan de buitenzijde zijn alle vermeldingen aangebracht. 91 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

•

Er gebeurt preventieve ongediertebestrijding door een professioneel bedrijf in en rond de afvalopslagplaatsen.

Tekortkoming •

De opslagplaatsen voor niet risicohoudend afval (containerpark) moeten verboden worden voor onbevoegden. Dit moet duidelijk aangeduid worden aan de ingang van de centrale locatie.

Aanbevelingen

•

•

De constructie van de plaatsen waar afvalstoffen vóór de definitieve ophaling zijn opgestapeld moet zodanig uitgevoerd zijn dat accidenteel ontsnappende vloeistoffen, morsvloeistoffen en uitlogingen op een vloer terecht komen. Deze vloer moet voorzien zijn van opvanggoten en vervolgens naar één of meerdere opvangputten kunnen geleid worden.

•

Om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen moeten de inzamelruimten en de locaties waar de containers of perscontainers staan na elke ophaling gereinigd en indien nodig gedesinfecteerd worden. We bevelen aan om reinigingsschema’s op te stellen en toe te voegen aan de schriftelijke richtlijnen over het opslaan en behandelen van ziekenhuisafval.

Wij bevelen aan dat de personeelsleden via duidelijke affiches met gekleurde flow-charts (stroomdiagrammen) kunnen kennis nemen van de interne instructies inzake de verschillende afvalstromen. Het principe achter de stroomdiagrammen is gebaseerd op de prioriteiten die in de wetgeving worden vastgelegd voor de verwerking van afvalstoffen en voor risico’s tijdens het transport en de manipulatie van het afval (cf. de aanbevelingen van OVAM).

Drinkwaterdistributie (campus Bornem) Algemene vaststellingen •

Patiënten en bezoekers krijgen flessenwater aangeboden.

•

Er zijn geen drinkwaterfonteinen aanwezig in het ziekenhuis.

Aanbeveling •

92

Het drinkwater uit het openbare waterleidingnet ondergaat op de terreinen van het ziekenhuis nog een ontkalkingbehandeling. Er bestaat dus een risico op bacteriële contaminatie van het water. Daarom bevelen wij aan om dit water regelmatig te analyseren op de microbiologische kwaliteitsnormen. De monsters moeten zodanig genomen zijn dat ze representatief zijn voor de kwaliteit van het verbruikte drinkwater in het ziekenhuis.

Biotechnologie en bioveiligheid Campus Bornem Algemene vaststellingen •

Wij noteren dat een toelating eerste gebruik werd verleend voor het uitvoeren van activiteiten in de L2-faciliteiten van het klinisch labo (tot 22 september 2010).

•

In het labo worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als maximale risicoklasse 2. Stalen voor BK-onderzoek worden niet geopend doorgestuurd naar UZ Brussel.

•

Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd met de afvalstromen van het ziekenhuis.

•

Voor de hygiënische handontsmetting wordt gebruik gemaakt van desinfecterende gel. Het personeel heeft de beschikking over een lavabo met niet-manuele bediening.

Tekortkomingen •

Er wordt beschermende kleding gedragen (vb. labojas). Deze beschermende kleding mag niet buiten de ingeperkte zone gedragen worden (vb. tijdens de koffiepauze).

•

Het biorisicoteken staat niet op alle toestellen die biologisch materiaal van risicoklasse 2 of hoger kan bevatten (vb. Eppendorf-centrifuge).

Aanbevelingen •

De arbeidsgeneeskundige dienst vormt een belangrijke schakel in de bioveiligheidsmaatregelen tussen het personeel en de buitenwereld. Er moet een intensieve betrokkenheid van de arbeidsgeneesheer aanwezig zijn met regelmatige contacten tussen de arbeidsgeneeskundige dienst en het personeel van het bacteriologisch labo.

•

De beginselen van goede microbiologische praktijk bepalen dat de blootstelling van de werkplek en het milieu aan pathogenen tot een minimum moet beperkt blijven. Dit verklaart ondermeer waarom een L2-labo een voorbehouden toegang heeft, een zelfsluitende toegangsdeur, de ramen gesloten blijven tijdens de manipulaties en het personeel een labojas draagt. Dit betekent ook dat de administratieve activiteiten fysisch moeten gescheiden zijn van het laboratorium waar de manipulaties gebeuren en dat er geen bureaus binnen het laboratorium geplaatst worden.

•

Om ongewenste contaminatie met pathogene organismen te vermijden, mogen er geen papieren documenten uitgewisseld worden tussen het L2-labo en andere administratieve kantoren.


Campus Willebroek Algemene vaststellingen •

Wij noteren dat een toelating eerste gebruik werd verleend voor het uitvoeren van activiteiten in de L2-faciliteiten van het klinisch labo (tot 04 september 2018).

•

In het labo worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als maximale risicoklasse 2. Stalen voor BK-onderzoek worden niet geopend doorgestuurd naar UZ Brussel.

•

In het bacteriologisch labo staat een laminair-flowkast. Laatste keuring op 07/10/2009.

•

Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd met de afvalstromen van het ziekenhuis.

•

In de ingeperkte L2-ruimte worden zeer veel papieren documenten bewaard (boeken, analyseverslagen, notitiebladen, boeken, bibliotheken, e.a.).

•

Voor de hygiënische handontsmetting wordt gebruik gemaakt van desinfecterende gel. Het personeel heeft de beschikking over een lavabo met niet-manuele bediening.

Tekortkomingen •

Er wordt beschermende kleding gedragen (vb. labojas). Deze beschermende kleding mag niet buiten de ingeperkte zone gedragen worden (vb. tijdens de koffiepauze).

•

Het biorisicoteken staat niet op alle toestellen die biologisch materiaal van risicoklasse 2 of hoger kan bevatten (vb. centrifuge, broedstoof, koelkast, e.a.).

Aanbevelingen •

De arbeidsgeneeskundige dienst vormt een belangrijke schakel in de bioveiligheidsmaatregelen tussen het personeel en de buitenwereld. Er moet een intensieve betrokkenheid van de arbeidsgeneesheer aanwezig zijn met regelmatige contacten tussen de arbeidsgeneeskundige dienst en het personeel van het bacteriologisch labo.

•

De beginselen van goede microbiologische praktijk bepalen dat de blootstelling van de werkplek en het milieu aan pathogenen tot een minimum moet beperkt blijven. Dit verklaart ondermeer waarom een L2-labo een voorbehouden toegang heeft, een zelfsluitende toegangsdeur, de ramen gesloten blijven tijdens de manipulaties en het personeel een labojas draagt. Dit betekent ook dat de administratieve activiteiten fysisch moeten gescheiden zijn van het laboratorium waar de manipulaties gebeuren en dat er geen bureaus binnen het laboratorium geplaatst worden.

•

Om ongewenste contaminatie met pathogene organismen te vermijden, mogen er geen papieren documenten uitgewisseld worden tussen het L2-labo en andere administratieve kantoren.

94

Bestrijding en preventie van ongedierte Algemene vaststellingen •

In het ziekenhuis worden de preventieve maatregelen uitgevoerd door een professioneel bedrijf voor ongediertebestrijding.

•

Het betreft maatregelen tegen knaagdieren, kruipende en vliegende insecten.

Aanbeveling •

Op, in en rond de vier volgende locaties is het toepassen van preventieve maatregelen betreffende ongediertebestrijding aanbevolen: o centrale afvalopslagplaats (inclusief de verzamelplaats voor etensresten) o mortuarium o centrale keuken o laboratoria

Opslag gevaarlijke producten Algemene vaststellingen •

Aan de hand van de verkregen inlichtingen en de documenten die ons werden gegeven, kunnen wij niet nagaan of de aanwezige gevaarlijke stoffen overeenstemmen met de aard en de hoeveelheden, zoals ze voorkomen op de lijst van als hinderlijk beschouwde inrichtingen (zie rubrieken 16 en 17 van de bijlage 1 in titel I van het Vlarem).

Tekortkoming •

Er moet een lijst (register) opgehangen worden van alle gevaarlijke stoffen (irriterende, corrosieve, explosieve, oxiderende en schadelijke, Vlaremrubrieken 16 en 17) waarop vermeld staan het gebruik, de hoeveelheden en de exacte plaats waar het product is opgeslagen.

•

Aanbevelingen Wij adviseren om het gemiddelde verbruik van gevaarlijke stoffen per jaar en per verbruiker te registreren, op te volgen en grondig te evalueren.

•

Op een verpleegafdeling mag slechts een voorraad opgeslagen worden die nodig is voor het verbruik van 1 week.

•

Afvullen naar kleine verpakkingen moet vermeden worden.


Mortuarium Algemene vaststellingen •

Enkel campus Bornem beschikt over een vergund mortuarium. De Vlaremnormen worden niet nageleefd. De directie heeft besloten om in de toekomst de activiteiten van de Vlaremrubriek 35 (rouwkamers) niet langer op te nemen in de milieuvergunning.

•

De volgende procedure wordt toegepast op 2 campussen: bij overlijden van een patiënt in het ziekenhuis worden de lijken zo snel mogelijk en ten laatste binnen de 3 uur overgebracht worden naar een rouwkamer, een afdeling anatomo–pathologie of naar een afzonderlijk en hiervoor geschikt lokaal. In dit laatste geval wordt het lijk binnen de 24 uur na het vaststellen van het overlijden overgebracht naar een externe en vergunde rouwkamer.

Aanbevelingen •

De manipulaties van de stoffelijke overschotten mag enkel gebeuren door ziekenhuispersoneel met kennis van de hygiënische aspecten in verband met overdraagbare aandoeningen.

•

Lijkverzorging door familieleden of door geestelijke begeleiders mag alleen toegestaan worden onder toezicht van het ziekenhuispersoneel.

Legionellabeheersing Algemene vaststellingen •

Het ziekenhuis maakt uitsluitend gebruik van stadswater.

•

Het water wordt onthard.

•

Er worden geen alternatieve beheersmaatregelen gebruikt.

•

Er zijn geen koeltorens aanwezig.

•

Er zijn tandartsunits aanwezig.

•

Er is een beheersplan aanwezig opgesteld in 2004.

•

Het sanitair warmwater wordt verwarmd door middel van boilers.

Non-conformiteit

96

•

Er is een beheersplan aanwezig in het ziekenhuis, maar dit dateert van 2004. Sindsdien zijn er praktisch geen wijzigingen meer aangebracht alhoewel de installatie reeds wijzigde. Een grondige herziening van het beheersplan en de risicoanalyse is noodzakelijk. Ook het register moet overeenstemmen met de risicoanalyse en het beheersplan. De installatie wordt niet grondig opgevolgd. Dit kan leiden tot risicovolle situaties in het kader van de legionellaproblematiek.


Artikel XVII. Infectieziektenbeheersing Algemene vaststellingen •

De arts ziekenhuishygiëne, die ook hoofdgeneesheer is, werkt 0,5 FTE voor ziekenhuishygiëne. Er zijn 2 verpleegkundigen ziekenhuishygiëne, die respectievelijk 0,75FTE en 0,25FTE werken voor ziekenhuishygiëne. In de praktijk wordt één verpleegkundige als “gezicht” van ziekenhuishygiëne naar het personeel voorgesteld.

•

Het comité ziekenhuishygiëne komt 4x per jaar samen. Het team ziekenhuishygiëne komt wekelijks samen en overlegt ook regelmatig informeel.

•

De ziekenhuishygiënisten zijn vertegenwoordigd op het regionaal platform ziekenhuishygiëne en in verscheidene werkgroepen in en buiten het ziekenhuis.

•

Volgende verslagen zijn door het comité ziekenhuishygiëne besproken en goedgekeurd: het jaarlijks beleidsplan 2009, jaarlijks activiteitenverslag 2008, jaarlijks werkingsverslag team ziekenhuishygiëne.

•

Er is gekozen om niet met referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne te werken. Enerzijds omdat er referentieverpleegkundigen voor andere thema’s werkzaam zijn, anderzijds omdat de omvang van het ziekenhuis het toelaat om met deze bezetting qua team ziekenhuishygiëne alles op te vangen.

•

Het ziekenhuis deed mee aan de campagnes handhygiëne. De informatie van de sensibilisering hierrond is nog steeds duidelijk zichtbaar in het ziekenhuis.

•

De ABTBG kwam in 2008 en 2009 slechts 1 keer samen. Het jaarrapport werd ingediend volgens het model BAPCOC.

•

De keuken van Bornem verzorgt sinds 1 december ook de maaltijden van Willebroek. In Willebroek zijn enkele hostessen die de voedselbedeling in goede banen leiden. Zij kregen een opleiding en worden begeleid door de verantwoordelijke van de keuken in Bornem. De afwas van Willebroek wordt in Bornem verwerkt na de maaltijden.

•

De verantwoordelijke pendelt in deze opstartfase dagelijks tussen Bornem en Willebroek wat erg belastend is. De keuken in Bornem zorgt ook voor de warme maaltijden van het kinderdagverblijf. De maaltijden worden koud naar het kinderdagverblijf gebracht, en worden daar opgewarmd in 2 regeneratieovens.

•

Het laatste verslag van het FAVV dateert van oktober 2008.

•

Er zijn in 2009 twee gedocumenteerde vergaderingen geweest van het HACCP-team.

•

De opvolging van de MRSA-procedure gebeurt voornamelijk door de verpleegkundige ziekenhuishygiëniste die de isolatiemaatregelen checkt, en ook de transportfiches en

98

ontslagdocumenten in orde brengt. Bij ontslag van een positieve patiënt wordt ook telefonisch contact opgenomen met de thuiszorg of de instelling. •

Via het labopakket Glims wordt bij bepaalde positieve laboresultaten een automatische mail verstuurd naar het team ziekenhuishygiëne zodat isolatiemaatregelen snel kunnen opgevolgd worden.

•

Naast de verplichte registratie van MRSA en Clostridium registreert het ziekenhuis ook pneumonieën en bacteriemieën op intensieve zorgen.

Sterke punten •

De verpleegkundige ziekenhuishygiëne is zeer intens aanwezig op de werkvloer voor opleiding en controles, informatie en opvolging van isolaties.

•

Ze neemt initiatief om op al dan niet ludieke manier de verschillende personeelsgroepen interactief te betrekken bij het verbeteren van de kwaliteit van ziekenhuishygiëne. De ziekenhuishygiëniste is zeer goed gekend op de werkvloer en de drempel om haar te contacteren is bijgevolg klein.

•

Bevraagde medewerkers op de afdelingen heelkunde en geneeskunde op campus Bornem vonden vlot de verschillende procedures ziekenhuishygiëne. Er werd op de verschillende afdelingen aangetoond dat er regelmatig controles handhygiëne geweest zijn en dat hierover teruggekoppeld werd.

•

De verpleegkundige ziekenhuishygiëniste helpt ook in de praktijk om praktische problemen op te lossen op de werkvloer (vb. opnieuw inpakken van alle sets op OK na stofwolk) en ze zette zich actief in tijdens de campagne griepvaccinatie, in en buiten het ziekenhuis, bij personeel én patiënten.

•

Op ZINET is veel informatie inzake procedures ziekenhuishygiëne gebundeld. Zo wordt er per kiem een overzicht gegeven van de recentste procedure en isolatiemaatregelen, extra achtergrondinformatie, folders en typebrieven die in het ziekenhuis gebruikt worden.

•

De drie verpleegkundigen in het comité zijn bewust uit verschillende settings gekozen om een zo breed mogelijke input te hebben vanuit het werkveld.

Non conformiteiten •

Er werden in de keuken verschillende personen gezien met juwelen en horloges. Om een goede handhygiëne te kunnen toepassen moeten de handen en onderarmen juwelenvrij zijn.

•

De keuken moet gesloten zijn voor onbevoegden zonder uitzondering voor personen waarvoor het tot nu toe oogluikend werd toegestaan. Het keukenpersoneel en de dienst ziekenhuishygiëne hebben dit al herhaaldelijk aangekaart. Het is aan de directie om een duidelijk standpunt in te nemen en stappen te ondernemen naar onbevoegden.


•

Het is niet toegelaten dat persoonlijke voedingswaren in de koelkast van de ziekenhuiskeuken gestockeerd worden.

•

Daarnaast is het niet toegelaten dat iemand voedingswaren uit de keuken voor persoonlijk gebruik recupereert. Dit gebeurt momenteel door een zuster die voeding recupereert om uit te delen aan bekenden.

•

In de koelkast van de ziekenhuiskeuken werden verschillende geopende verpakkingen van levensmiddelen (kaas) opgemerkt die niet correct verpakt waren en niet geëtiketteerd waren. Daarnaast was er een vervallen product aanwezig (Actimel).

•

Het comité ziekenhuishygiëne moet toezicht houden op de methode van wassen van linnen. Er kan geen document voorgelegd worden om de kwaliteit van de interne wasmethode te garanderen.

Tekortkomingen •

Volgens het KB van 26/4/2007 (wijziging erkenningsnormen) moeten alle beslissingen die binnen het comité ziekenhuishygiëne genomen worden, geacteerd worden in een register en als advies overgemaakt worden aan de directeur van het ziekenhuis. Er werd binnen Toezicht Volksgezondheid een standpunt ingenomen over de vorm van dit register, zodat bij controles snel en overzichtelijk kan gezocht worden naar bepaalde thema’s zonder de volledige verslagen te moeten doornemen. Dit stramien werd tijdens de audit overhandigd aan de ziekenhuishygiëniste.

•

Het algemeen strategisch plan ziekenhuishygiëne is zeer summier opgesteld, niet besproken of goedgekeurd op het comité ziekenhuishygiëne en niet SMART opgemaakt.

•

Het is aan de directie en hoofdgeneesheer om stappen te ondernemen om de strikte toepassing van de procedure handhygiëne ook te garanderen bij de artsen. Hierbij zijn het dragen van korte mouwen en het volledig vrijhouden van de handen en voorarmen, alsook het gebruik van alcoholgel essentieel.

•

Noch in de procedure handhygiëne, noch in een aparte procedure Clostridium difficile, noch in procedures voor het onderhoudspersoneel wordt de aandacht gevestigd op Clostridium difficile als indicatie voor het wassen van handen met zeep (zoals geformuleerd in de adviezen van de Hoge Gezondheidsraad.)

•

In de procedure handhygiëne staat niet vermeld dat enkel korte mouwen aanvaardbaar zijn voor een goede handhygiëne. Handen en voorarmen moeten vrij zijn. Dit geldt voor alle beroepsgroepen, inclusief artsen.

•

De zin: “Bij patiënten met een normale weerstand is handhygiëne niet noodzakelijk voor lichamelijk onderzoek, verpleegkundige handelingen als pols tellen, wassen van de patiënt en recht leggen van kussens en dekens of sociale contacten zoals een hand geven.” die vermeld staat in de procedure handhygiëne (binnen procedure bronisolatie) is in strijd met de

100

aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad ivm de indicaties voor handhygiëne, en hoort bijgevolg niet thuis in de procedure. •

In 2005 al gaf de Hoge Gezondheidsraad volgend advies van : “Identificatie van gekoloniseerde en /of geïnfecteerde patiënten en gezondheidswerkers is een zeer belangrijke stap in het opsporen en controleren van MRSA-epidemieën. Het screenen van patiënten leidt tot een vroegtijdige identificatie van ongekende dragers en zal het risico van blootstelling verminderen door vroegtijdige isolatie en decontaminatie.”

•

In het ziekenhuis worden enkel gekende MRSA-dragers gescreend (uitgezonderd op Sp loc). Hierdoor resulteert het huidige MRSA-screeningsbeleid in een niet-realistisch beeld van MRSA in het ziekenhuis, met een onjuist cijfer voor nosocomiale MRSA. Te weinig eenpersoonskamers mogen geen reden zijn om niet te screenen. Het MRSA-beleid moet aangepast worden aan de realiteit binnen het ziekenhuis en niet omgekeerd. Om een realistisch beeld te krijgen is screening nodig.

•

De temperaturen van de koelkasten in de ziekenhuiskeuken moeten geregistreerd worden. De laatste gedocumenteerde controle gebeurde op 23 oktober 2009.

•

De ingangscontroles van geleverde voedingsmiddelen in de ziekenhuiskeuken gebeuren onvoldoende, volgens de nota’s in de keuken ongeveer eens per maand of minder.

•

Er is slechts één handwasbak voorzien in de ziekenhuiskeuken, en deze staat in de ruimte waar men charcuterie verdeeld. Deze ruimte is met plastiek afgesloten van de grote keuken. De uitgietbak in de keuken wordt volgens de verantwoordelijke van de keuken niet als handwasbak gebruikt, enkel als uitgietbak. Bij verbouwingen moet hier rekening mee gehouden worden. In tussentijd is het belangrijk voldoende alcoholgel aan te bieden op verschillende plaatsen in de keuken om handen te ontsmetten als ze niet zichtbaar bevuild zijn, zoals nu gebeurt.

Aanbevelingen •

De laatste opleiding ziekenhuishygiëne voor keukenpersoneel dateert van eind 2007-begin 2008. Rekening houdend met de non-conformiteiten en tekortkomingen die vastgesteld werden in de keuken raden we aan om een opleiding in te plannen in 2010.

•

Om handhygiëne nog beter te implementeren op de werkvloer raden we aan om alle spoelruimten en afdelingskeukens te voorzien van de nodige alcoholdispensers, zeep, wegwerphanddoeken en reminders.

•

We raden aan de inhoud van de procedures voor het onderhoudspersoneel logisch op te bouwen. Het onderhoudspersoneel beschikt over de nodige informatie maar de richtlijnen (van proper naar vuil, WC als laatste poetsen) komen niet overeen in de opbouw van de procedure waar eerst info wordt gegeven over het poetsen van het toilet en toiletbril, dan over deurklinken en lichtknopjes (punt 2.4. in procedure).


•

102

Aangifteplichtige infectieziekten worden momenteel niet doorgegeven aan Toezicht Volksgezondheid, noch via de behandelende artsen noch door het labo. We raden aan dat de hoofdgeneesheer in het kader van het besluit van de Vlaamse regering en het bijhorende Ministerieel Besluit van 19/6/2009, waar de aangepaste lijst van te melden infectieziekten wordt opgelijst, de nodige stappen neemt om de procedure aan te passen en te implementeren.

De hoofdauditor,

De auditoren,

Fierens Koenraad

Daelemans Michaëla Meeus Veerle Van Cauteren Nele Vandommele Tania

AZ

Recommend Documents