•2014.10.17.
Népegészségügyi háttér - A születéskor várható élettartam a gazdasági fejlődéssel növekszik
Az egészségbiztosítás
- Az orvostudomány fejlődik - A népesség csökken - „Egészségdeficit” – aktív munkaerő állomány eü állapota rossz
Előadó: dr. Kártyás Gábor
- Prevenció olcsóbb, mint későbbi beavatkozás
[email protected]
- Pazarlás = másnak kevesebb ellátás jut - Esélyegyenlőség - Emberi terhelhetőség véges
KSH: Társadalmi helyzetkép 2010 - Nemzetközi összehasonlításban kirívóan rossz a lakosság egészségi állapota és alacsony az eü ráfordítások aránya - Várható élettartamok: Férfi
Nő
Együtt
2000
2010
2000
2010
2000
2010
Magyarország
67,5
70,7
76,2
78,6
71,9
74,7
Ausztria
75,2
77,9
81,2
83,5
78,3
80,8
Bulgária
68,4
70,3
75,0
77,4
71,6
73,8
Csehország
71,7
74,5
78,5
80,9
75,1
77,7
Franciaország
75,3
78,3
83,0
85,3
79,2
81,9
Svédország
77,4
79,6
82,0
83,6
79,8
81,6
Alapelvek - Klasszikus társadalmi kockázatokra: betegség, baleset, anyaság - Pénzbeli ellátások: járulékfizetéssel arányosan (biztosítási elv) - Természetbeni szolgáltatások: azonos „szakmai tartalommal” minden jogosultak (szolidaritási elv) - Term.beni pénzre nem váltható! - Tájékoztatás elve: az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez
Egészségbiztosítási ellátások
Alapelvek - Szolgáltatások igénybevételének speciális feltételei:
- Egészségügyi szolgáltatás - Pénzbeli ellátások: - terhességi-gyermekágyi segély (tgyás)
- TAJ-szám (hatósági igazolvány kell) - az adott ellátásra az eü szolgáltató finanszírozási szerződést kötött
- gyermekgondozási díj (gyed) - táppénz - Baleseti ellátások:
- beutaló (értesítés), orvosi rendelvény stb.
- baleseti egészségügyi szolgáltatás - baleseti táppénz - baleseti járadék -
Megváltozott munkaképességű személyek ellátásai: - rokkantsági ellátás - rehabilitációs ellátás
•1
•2014.10.17.
Egészségügyi szolgáltatások I. Térítésmentesen igénybe vehető - Preventív egészségügyi szolgáltatások
Az egészségügyi szolgáltatások
- betegségek megelőzésére, korai felismerésére - pl. iskolai és egyéb szűrővizsgálatok - térítésmentes ellátás feltétele lehet
- Gyógykezelés céljából végzett ellátások - háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátás (tanácsadás, otthoni vizsgálatok, igazolások is, szabad orvosválasztás) - fogászati ellátás (biztosítási alapú teljes körű fogászati ellátás csak szűk körben, pl. 18 éves korig, kismamáknak stb.)
Egészségügyi szolgáltatások I. Térítésmentesen igénybe vehető (folyt.) - Gyógykezelés céljából végzett ellátások (folyt.) - járóbeteg-szakellátás - fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás (étkezés és a „rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú” elhelyezés is az indokolt időre; várólista)
- Egyéb egészségügyi szolgáltatások - szülészeti ellátás (meddőség kezelése, abortusz, anyatejellátás is) - orvosi rehabilitáció - betegszállítás, mentés
Egészségügyi szolgáltatások
Egészségügyi szolgáltatások II. Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető - Pl. gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz, javítási és kölcsönzési díj is - utazási költségtérítés (nem helyi) III. Részleges térítés mellett igénybe vehető Pl. fekvőbeteg-gyógyászati ellátás beutaló nélküli, vagy a beutalási rendtől eltérő igénybevétele, kényelmi szolgáltatások, egyes fogászati ellátások)
Egészségügyi szolgáltatások
IV. Méltányosságból igénybe vehető
V. Külföldön történő gyógykezelés
- Részleges térítési díj (részleges) átvállalása - Támogatással nem rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, tápszer árához támogatás - Gyógyászati segédeszköz árához a jogszabályban előírtnál nagyobb gyakorisággal támogatás
- Harmadik államban igénybe vett gyógykezelés költségét akkor térítik, ha: - a biztosított munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen tartózkodik külföldön, - az ellátás elmaradása életét vagy testi épségét veszélyeztetné, vagy maradandó egészségügyi károsodással fenyegetne - a költségeket az ellátás igénybevételekor érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben térítik
•2
•2014.10.17.
Egészségügyi szolgáltatások V. Külföldön történő gyógykezelés (folyt.) - Kedvezményes szabályok a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban állókra - EGT államban: az 883/2004/EK rendelet szerint - Kétoldalú nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó államban igénybe vett sürgősségi ellátások költségeit nem kell megtéríteni - Magyarországon hozzá nem férhető gyógykezelésekhez egyéni elbírálás alapján támogatás nyújtható
Párhuzamos ellátások tilalma - Ebt. 39. § - Pénzbeli ellátások közül egyszerre csak 1 járhat - Családtámogatások mellett nem járhat - Egy háztartásban nevelt gyermek után csak az egyik szülő igényelhet ellátást - Ha ütközés: jogosult (szülő) választhat
Általános szabályok - Hat hónapra visszamenőleg igényelhető - Kifizetőhelyen, vagy munkáltatón keresztül (formanyomtatványok) - Elbírálás során személyes megjelenés írható elő - Tgyás, gyed folyósításának szüneteltetése kérhető - Méltányosság: - Biztosítási idő hiánya esetén (csak biztosítottnak) - Gyermekápolási táppénz hosszabb időre - Segély állapítható meg
A pénzbeli ellátások
Párhuzamos ellátások tilalma - Kivételek: - Gyed kombinálható! - Különböző korú gyermekek - Családtámogatás vagy gyed mellett vállalható munka esetén (baleseti) táppénz jár - Gyermekápolási táppénzt nem zárja ki, ha másik szülő kap már családtámogatási, vagy pénzbeli TB ellátást
1) Terhességi-gyermekágyi segély - Biztosítási esemény: gyermek szülése - Csecsemőt örökbefogadónak, gyámnak is jár - Férfinak is járhat (ha egyedül fogad örökbe, az anya/örökbefogadó nő meghal, vagy eü okokból kikerül a háztartásból)
- Jogosultsági feltételek: - Szülést megelőző két évben 365 napot biztosított volt - Szülés: a biztosítás tartama alatt vagy - ezt követő 42 napon belül, vagy - ezt követően a baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy - ezt követően a folyósítás megszűnését követő 28 napon belül
•3
•2014.10.17.
Terhességi-gyermekágyi segély
TGYÁS - számokban
- Kizáró feltételek: - keresőtevékenységet végez (kivéve szerzői alkotások, nevelőszülői foglalkoztatási jogviszony tiszteletdíja, szja mentes tiszteletdíj)
- Ellátás időtartama: - Szülési szabadság időtartama (24 hét)
- Ellátás mértéke: - TB átlagkereset 70%-a (általában egy naptári év /180 nap jövedelme alapján) - Ha nincs irányadó időszak, vagy nincs jövedelem: minimálbér kétszerese alapján, vagy a tényleges jövedelem alapján, ha ez alacsonyabb
2) Gyermekgondozási díj - Biztosítási esemény: kisgyermek nevelése - Jogosultsági feltételek: - Szülést/igénylést megelőző két évben 365 napot biztosított volt - Gyermekét saját háztartásban neveli - Kizáró feltételek: - keresőtevékenységet végez gyermek egyéves koráig (kivéve szerzői alkotások, nevelőszülői tiszteletdíj), vagy
Összes kiadás Igénybevevők, havi átlag Átlagos havi összeg egy főre
2012
2013
38.098,9 millió Ft
38.173,5 millió Ft
25.223 fő
24.230 fő
kb. 125.000 Ft
Forrás: OEP Statisztikai Évkönyv és Zsebkönyv
„Gyed extra” - Gyermek 1 éves kora után keresőtevékenység végezhető az ellátás mellett is - Elveszik a keresetpótló funkció! - Ha az igénylő a gyermek 1 éves kora után igényli először a gyed-et, 60 napig nem kaphat ellátást, ha mellette keresőtevékenységet végez (kivéve: tgyást is kapott, vagy eredeti igénylő meghalt)
- rendszeres pénzbeli ellátást kap, vagy - a gyermek kikerül a háztartásból
Hallgatói gyed
Hallgatói gyed
- ha nem jogosult általános szabályok szerint gyed-re,
- Gyermek születésétől 1 évig jár
- a gyermeke születését megelőző két éven belül államilag elismert felsőoktatási intézményben magyar nyelvű nappali képzésben legalább két félév aktív hallgatói jogviszonnyal rendelkezik,
- Vér szerinti apa is kaphatja, ha anya meghalt, vagy nem jogosult
- a gyermeke e hallgatói jogviszony fennállása alatt vagy a hallgatói jogviszony szünetelését, illetve megszűnését követő 1 éven belül születik,
- Összege: havi minimálbér vagy a garantált bérminimum 70%-a
- a gyermeket saját háztartásában neveli, - Magyar/ EGT állampolgár - a szülés időpontjában rendelkezik magyarországi bejelentett lakóhellyel.
•4
•2014.10.17.
Gyermekgondozási díj
GYED - számokban
- Ellátás időtartama: - Tgyás után, a megelőző 2 évben megszerzett biztosítási jogviszonyban töltött napok számáig, legfeljebb a gyermek 2 éves koráig - Ikrek esetén további egy évig
Összes kiadás
2012
2013
89.417 millió Ft
94226,4
81.839 fő
81.234 fő
Igénybevevők,
- Ellátás mértéke: - TB átlagkereset 70%-a, de legfeljebb a minimálbér kétszeresének 70%-a (144.900 Ft – gyermekenként)
havi átlag Átlagos havi összeg egy főre
kb. 93.000 Ft
Forrás: OEP Statisztikai Évkönyv és Zsebkönyv
3) Táppénz
Táppénz
- Biztosítási esemény: keresőképtelenség
- Ellátás időtartama: - Betegszabadság (15 munkanap/év) lejárta után (kiv. szülői táppénz)
- betegség miatt munkáját nem tudja ellátni; - terhesség, szülés, ha tgyás-ra nem jogosult - gyermek gondozására tekintettel (pl. 12 év alatt otthoni gondozásra) - fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás ideje - közegészségügyi, járványügyi, állat-egészségügyi zárlat - méltányosságból adható táppénz - Orvosi szakkérdés, jogviszonyonként külön vizsgálandó
- Legfeljebb 1 évig, megelőző 1 éven belüli keresőképtelenség egybeszámítandó - Gyermekápolási táppénz külön számítandó! - Naptári napra jár!
- Ellátás mértéke: - TB átlagkereset 60%-a, legalább 2 éves folyamatos biztosítási idő esetén
- Visszamenőleg 5 napra, kivételes 6 hónapra igazolható
- TB átlagkereset 50%-a, rövidebb biztosítási időnél, vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás alatt
- Együttműködési kötelezettség!
- Táppénz 1/3-át a munkáltató fizeti
Táppénz - számokban 2012
2013
Összes kiadás
56,544 millió Ft
59,873 millió Ft
Táppénzesek napi átlagos száma
64.300 fő
A baleseti ellátások
Forrás: OEP Statisztikai Évkönyv és Zsebkönyv
•5
•2014.10.17.
Alapfogalmak - Üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén (minősítéséről határozatot kell hozni) - Üzemi baleset (Ebt. 52. §): - a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben éri, vagy - amelyet a biztosított munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben szenved el (úti baleset), vagy - a biztosítottat közcélú munka végzése vagy - egyes TB ellátások igénybevétele során éri.
- Foglalkozási betegség: - az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának a különös veszélye folytán keletkezett.
Rokon jogterületek A munkáltató kártérítési felelőssége (Mt. 166. §) - Objektív felelősség, ha a kár a munkaviszonnyal összefüggésben következett be - Mentesülési esetek: - A kárt az ellenőrzési körén kívül első ok okozta, amellyel nem kellett számolnia, és nem volt elvárható, hogy elkerülje, vagy elhárítsa. - A kárt kizárólag a károsult elháríthatatlan magatartása okozta.
Alapfogalmak Nem üzemi baleset az a baleset, amely a) kizárólag a sérült ittassága miatt, vagy b) munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy c) azon úti baleset, amely indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során történt. Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, baleseti ellátásra nem jogosult.
Rokon jogterületek Munkabaleset fogalma (Mvt. 87. §) - az a baleset, amely a munkavállalót a szervezett munkavégzés során vagy azzal összefüggésben éri, annak helyétől és időpontjától és a munkavállaló (sérült) közrehatásának mértékétől függetlenül. - közlekedés, anyagvételezés,tisztálkodás, szervezett üzemi étkeztetés stb. is összefügg a munkaviszonnyal - nem munkabaleset az a baleset, amely a sérültet a lakásáról (szállásáról) a munkahelyére, illetve a munkahelyéről a lakására (szállására) menet közben éri, kivéve, ha a baleset a munkáltató saját vagy bérelt járművével történt.
Megengedőbb szabályok Ebt. VI. fejezet - Baleseti eü szolg.: teljes térítés - Baleseti táppénz: - 1+1 évig jár - 100%-os mértékű ellátás (úti baleset: 90%)
Köszönöm a figyelmet!
- Baleseti járadék: 13% feletti egészségkárosodásnál - baleseti táppénz után, 2 évig (20% felett időkorlát nincs) - 4 baleseti fokozat - 8-30%-os mértékű ellátás
•6
