Az alvásfüggő légzészavarok következményei
Faludi Béla Neurológus Klinikai neurofiziológus Szomnológus (ESRS certified) Alvásdiagnosztikai és Terápiás Laboratórium Neurológiai Klinika PTE
Alvásfüggő légzészavarok
Centrális alvási apnoe szindróma
Obstruktív alvási apnoe szindróma
Alvásfüggő hypoventilációs/hypoxemiás szindrómák
Belgyógyászati betegségekhez kapcsolódó hypoventilációs/hypoxemiás szindrómák
Más alvásfüggő légzészavarok
Mikroébredések – alvásfragmentáció - aluszékonyság
Cardio és cerebrovasculáris következmények Kognitív következmények
OSAS:
A normál alvásszerkezet (sematikus ábrázolás)
Alvásstádium Alvásstádium Éber Éber REM REM 1 1
2 2 3
3 4 4
SWS
REM Paraszomniák Alvásidő Alvásidő
Az OSAS kardiovaszkuláris következményei: Hipertónia Kardiális arritmia Bradikardia szinusz bradikardia AV blokk Tahikardia Szupraventrikulási Pitvarfibrilláció Ventrikuláris Bal kamrai szisztólés diszfunkció
Bal kamrai diasztólés diszfunkció Kongesztív szívelégtelenség Koronáriabetegség Pulmonális hipertenzió
OSAS és Hipertónia
Számos vizsgálat – hipertónia prevalenciája OSAS-ban: kb. 60-70%. Sleep Heart Health Study: 6132 páciens
hipertónia prevalenciája AHI mértékével párhuzamosan emelkedik Lavie és mtsai (2000): 2677 páciens AHI +1: 1% növekedés a hipertónia relatív rizikójában
10% O2 csökkenés: hipertónia kockázatát 10%-kal növeli Wisconsin Sleep Cohort Study: 709 páciens, 4 éves utánkövetés hipertónia relatív rizikója:
AHI<5 – 1.42 AHI>15 – 2.89
Negatív intratorakális nyomás és következményei „Müller kísérlet”
OA – Garatelzáródás Mellűri nyomás csökken Tranzmurális nyomás csökken Extracelluláris folyadék Vénás beáramlás Mikroébredések, alvásfragmentáció
OSAS felmerül okként, alvásvizsgálat javasolt
Terápiarezisztens, Non-dipper jellegű, Dominálóan diasztólés magasvérnyomás European Society of Hypertension Scientific Newsletter 2005: 6, No.25. Update on Hypertension Managemnt JNC 7 Report. JAMA 2003, 289: 2560-2571
Oxidatív stressz Repetitív deszaturációreoxigenáció ROS képződés
Ritmuszavarok: Bradikardia-tachikardia swing Ventrikuláris arritmiák non-REM: kisebb metabolikus igény – védettség De: 38000 pciens – 15%-ban alvás alatti ventrikuláris arritmiák REM: szimpatikus aktivitás! Ventrikuláris arritmiák esélye nagyobb OSAS: szimpatikus aktivitás fokoztt – trigger
Aszisztole: non-REM: paraszimpatikus túlsúly – AV átvezetés megnyúlik – AV blokk Pitvarfibrilláció: OSAS 2x-esére emeli kockázatot (szimpatikus túlsúly) OSAS: bradiarritmiák, szinusz arrest, aszisztolia, szuprav. és ventrikuláris arritmiák
Hematokrit emelkedés, Policitémia Eredete:
repetitív alvás alati hipoxia (eritropoetin termelés fokozódása) hipovolémia (RR emelkedés, ANF szint emelkedés) CPAP terápia mellett csökken
(Chest 1990, 97(3):729-30)
Hematokrit csökkenés nem korrelál a CPAP terápiát kísérő vizeletmennyíség csökkenéssel. (Eur. Respr. J. 1992, 5(2):228-33.)
Súlyos OSAS-ban Htc magasabb, AHI függő! Pozitív korreláció BMI-vel, Vérnyomással, AHI-val, 90% alatti O2 szaturáció idővel. Alvás alatti hipoxia nem vezet minden esetben policitémiához (Sleep Breath. 2006, 10(3): 155-60)
Diabétesz
Inzulin rezisztencia
Obezitás
Alvási apnoe
Diabetesz Autonóm neuropátia
Diabetesz – OSAS: (centrális és) obstruktív légzészavar autonóm neuropátia SHHS: DM betegek közt nagyobb arányban OSAS DM: fokozott centrális, csökkent perifériás CO2 kemoszenzitivitás, Periódusos légzés OSAS – Diabetesz: Nurses’ Health Study 69852 nő, 10 éves követés Horkolás, DM iránti relatív rizikó: 2.03 (független kortól, BMI-től)
Hypoxia – stressz – szimpatiko-adrenergiás rendszer aktivitása nő
Akut vs. Krónikus hatások:
Akut:
Apnoe kapcsolt repetitív szimpatikotónia Tct aggregábilitás fokozódása Ritmuszavarok Mikrocirkuláció változása
Krónikus:
gyulladásos mechanizmusok ROS endothel diszfunkció stb.
Rizikó
Idő
Rizikó
Kardio- és cerebrovaszkuláris események fellépésének napszaki ingadozása
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Akut koronária szindróma fellépése alvásfüggő légzészavarban szenvedő pácienseken:
Szívinfarktuson átesett pácienseknél OSAS gyakorisága 2x-3x gyakoribb!
ICD terápia napszaki megoszlása (OSAS vs. NonOSAS)
A kardiális eredetű hirtelen halál napszaki megoszlása:
Kardio- és cerebrovaszkuláris események fellépésének napszaki ingadozása
? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Az eloszlásgörbe alappatológia függvénye!
A kora reggeli esethalmozódás lehetséges okai:
Szimpatikus aktivitás fokozódás Endothel diszfunkció Emelkedett plazma katekolamin szint
Emelkedett tct aggregációs készség Mikrocirculáció változása
Alvásfüggő légzészavarok következtében ezek kialakulnak!
Szimpatikus aktiváció Repetitív apnoék alatt: Hemodinamikai paraméterek oszcillációja HR, BP, cardiac output Apnoe kezdetén RR csökken, majd emekedik az apnoe végéig 15-80 Hgmm
A Tct agregábilitás napszaki változása.
Tct
+OSAS!
NEJM 1987: 316, 1514-8
Hosszútávú hatások
ROS Endothel károsodás Stb.
Cerebrovasculáris következmény:
!
A fennálló alvásfüggő légzészavar súlyosbodik stroke-ot követően
Sroke-ot követően alvásfüggő légzészavar alakulhat ki. -60-70%-nál SDB (TIA esetén 50%) -Típusa:
Obstruktív és centrális apnoe, hypopnoe, Cheyne-Stokes légzés
Mind a két esetben az ischemiás penumbra további károsodása következik be. Patogenezis: Beidegzési zavar (felső légutak, intercostális izmok, rekesz) „szabályozási zavar” (CO2 érzékenység változás – nyúltvelő féltekei - CSB)
Stroke-ot követő légzészavar - időviszonyok:
SDB javul a stroke-ot követő 6-9 hétbe
QMJ 2002, 95(11)
Lacunáris stroke esetén rosszabb SDB OSAS patofiziológiája inkább lacunáris stroke kialakulásának kedvez. 95%-os átlagos O2 szint alatt a 3 hónapos mortalitás magasabb Magas T90 esetén 3 hónapos mortalitás magasabb
AZ AHI a vizsgált páciensek 40%ában normalizálódott Stroke 2006 37:967-972. Centrális apnoe javul kifejezettebben Am J Resp Crit Care Med. 2000, 161:375-380. Első 24 óra (néhány nap) – kiemelt jelentőségű!
Stroke-osok 43%-ában progresszió az akut szakban, ennek 87%-a az első 48 órában történik. Arch. Neurol. 1995: 52: 670-675
Kognitív váltrozások:
- Memóriazavar (rövid távú) - Munkamemória érintettsége - Koncentrációcsökkenés - Dizexekutív szindróma - Dementia
Összefoglalás (helyett):
A klinikailag szignifikáns OSAS-ban szenvedő páciensek 85%-a nem kerül diagnosztizálásra. (nem magyar adat!!!)
