Arthritis psoriatica Szűcs Gabriella Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Reumatológiai Tanszék
Epidemiológia I. • • • • •
Psoriasis: 2-4 % (fehér bőrűek) PsA: 0.1-1.2%. PsA psoriasisos betegek között: 20-30 % 30-50 éves kor között kezdődik férfi: nő arány 1:1, kivéve az axialis érintettséget, itt 6:1
Shbeeb M, Uramoto KM, Gibson LE, O'Fallon WM, Gabriel SE. The epidemiology of psoriatic arthritis in Olmsted County, Minnesota, USA, 1982-1991. J Rheumatol. 2000; 27:1247-50. GladmanD. Psoriatic arthritis. In: Isenberg DA, et al (eds) Oxford Textbook of Rheumatology, 3rd edition, Oxford, UK, Oxford University Press, 2004
Epidemiológia II bőr ~ arthritis • 75 %: psoriasis hamarabb • 15 %: arthritis hamarabb • 10 %: párhuzamosan • 60 %: erosiv arthritis • 20 %: ACR III-IV fokú funkcionális károsodás • A psoriasis bármely formája vezethet arthritishez Gladman DD, Shuckett R, Russell ML, Thorne JC, Schachter RK. Psoriatic arthritis (PSA)--an analysis of 220 patients. Q J Med. 1987; 62:127-41. Gladman DD, Brockbank J. Psoriatic arthritis. Expert Opin Investig Drugs. 2000; 9: 1511-22. Pitzalis C. Skin and joint disease in psoriatic arthritis: what is the link? Br J Rheumatol. 1998; 37:480-3.
Genetikai tényezők • első fokú rokonok között PsA → 5-10x rizikó • PsA-val asszociált allélek: – – – –
HLA-A1, B17, DR7 Korán megjelenő forma: HLA-Cw*0602 Krónikus súlyos betegség: HLA-DR7 Sacroileitis: HLA-B27 50-75%
Hohler T, Marker-Hermann E. Psoriatic arthritis: clinical aspects, genetics, and the role of T cells. Curr Opin Rheumatol. 2001;13: 273-9. Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T, Enerback C, Enlund F, Samuelsson L, Yhr M, Wahlstrom J. Genetic counselling in psoriasis: empirical data on psoriasis among first-degree relatives of 3095 psoriatic probands. Br J Dermatol. 1997; 137:939-42.
Pathomechanizmus Limfocita TNF-α Monocita/makrofág TNF-α, IL-1 IL-6, GM-CSF
Kondrocita
Oszteoklaszt Szinovialis fibroblaszt
Metalloproteinázk és más effektor molekulák
Ízületi destrukció
PsA klinikai alcsoportjai • Polyarthritis (szimmetrikus és asszimmetrikus) (30-60%) • Asszimmetrikus oligo- és monarthritis (20-40%) • Dominálóan DIP arthritis (5-20%) • Dominálóan gerinc betegség (3-5%) • Arthritis mutilans (5%)
Polyarthritis
Asszimmetrikus oligoarthritis (20-40%) • Oligo-/monoarticularis • DIP, PIP, MCP, MTP, térdek, bokák, csípők • „sugárszerű” elrendeződés • Dactylitis („kolbászujj”)
DIP arthritis (5-20%) • • • •
ujj és köröm elváltozások Asszimmetrikus/szimmetrikus Distalis erosiok Jelentős funkcionális rokkantság
PsA
Arthritis mutilans (5%) • kéz DIP és PIP ízületei • Osteolysis - az ujjak teleszkóp deformitása • Súlyos erosiok, deformitások • Jelentős funkcionális károsodás
Gerinc/axiális érintettség (3-5%) • 5%: csak axialis érintettség • 20-40%: axialis + perifériás érintettség • HLA-B27 asszociáció • Tünetmentesek is lehetnek
Ízületi érintettség PsA-ban és RA-ban • Kéz és láb radiológiai manifesztációi hasonlóak • Jelentős fokú gyulladás és eróziók korai stádiumban • A nyomásérzékeny ízületek száma: RA PsA
Buskila D, Langevitz P, Gladman DD, Urowitz S, Smythe HA. Patients with rheumatoid arthritis are more tender than those with psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1992;19:1115-9.
Extra-articularis jellemzők • Köröm
• Szem
• Enthesopathia
Diagnózis • Nehézség : korai és enyhe formák • Fontosság: a betegek felének már porc vagy csontdestrukciója van)
Lefolyás és prognosis • Ízületi károsodások progressziója – 20%-ban súlyos betegség • Károsodott funkciók • Romló életminőség • Mortalitás – 15 éves betegség fennállás után a standardizált halálozási arány: 1.62
Kezelés • Bőrtünetek: – lokális kezelés – phototerápia
• PsA: erosio, destructio veszélye Első vonalbeli szerek: •NSAID-ok •Analgetikumok •intra-articularis steroid injekciók
Második vonalbeli szerek: •Csak ízületre hatók •Bőrre és ízületre egyaránt hatók
Kezelés: második vonalbeli szerek Compound
•Sulfasalazine Csak ízületre hatók (5)
Arthritis
Skin
• Ízületre és bőrre Marginal None egyaránt hatók
Methotrexate (1)
Improvement in Improvement – Sulfasalazine Physician Global in area of skin – Plaquenil – Methotrexate Assessment only involvement only – Corticosteroidok* – Leflunomide
Cyclosporine (abs.)
Marginal – CyclosporinGood
Gold (1)
Marginal – Azathioprine None
Azathioprine (1)
– TNF alfa gátlók Marginal None – Egyéb biológiai terápiák
Leflunomide (1) * Ronthatja a bőrtüneteket
PsARC 59% ACR20 36.3%
Median PASI improvement 23.8%
Arthritis psoriatica ízületi elváltozásainak patofiziológiája
Biológiai terápia psoriasisban és PsA-ban • • • •
Bőr: PASI (Psoriasis Area and Severity Index) DAS28 BASDAI (SPA) Radiol. károsodás: mSharp score, Ratingen skála
• Indikáció: – Aktív bőrtünetek – Axialis AP – Perifériás AP: 3 hónapig – 20mg/hét Mtx // 20 mg/die leflunomid // 2000mg/die sulfasalazin // 2.5 mg/tskg/die cyclosporin A – Radiol. károsodás 10% 3 hónap alatt
GRAPPA ajánlás a PsA kezelésére (The Group for Research and Assessment of Psoriasis and PsA)
GRAPPA ajánlás
Az infliximab-ot minden tünet kezelésében említi, a jelöltek esetében kizárólagosan javasolja.
PsA – Etanercept (Fázis III) - 2 év: ACR20 Response 70
Percentage of Patients
60
Placebo (n=104) Etanercept 25 mg biw (n=101)
40
50% *
59% *
50
M A I N T E N A N C E
38% *
30 15%
20 10 0
Weeks 0
4
8
12
16
20
63%
P E R I O D
13%
11%
64%
24
Etanercept 25 mg bw Etanercept 25 mg biw (rolled over from placebo) BL
Double-blind, Intent-to-treat Analysis Etanercept Placebo/Etanercept
12
24
36
48
Open-label, On-treatment Analysis (n=85) (n=81)
(n=82) (n=79)
(n=79) (n=75)
(n=78) (n=76)
(n=75) (n=70)
*P <0.001 vs placebo 46% of patients receiving etanercept achieved an ACR 50 response at 96 weeks. 18% of patients receiving etanercept achieved an ACR 70 response at 96 weeks. Enbrel® (etanercept) Prescribing Information, Immunex Corporation, Thousand Oaks, Calif.; Data on file, Amgen; Mease P, et al. Arthritis Rheum. 2004;50:2264-2272; Mease P, et al. J Rheum. 2006;33:1-10.
PsA – Etanercept (Fázis III) - 2 év Mean Annualized Change From Baseline in TSS (Standard Error)
Total Sharp Score (TSS) 1,00
Placebo Etanercept 25 mg biw (n=71) Etanercept 25 mg biw (rolled over placebo)
0.50
0,50
0,00
-0,38 -0,50 0
6 Months Double-blind, Intent-to-treat Analysis
12 Months Maintenance Period
24 Months
Open-label Period
Data are shown for all patients having a 2-year radiograph or who discontinued between year 1 and year 2 that had a radiograph taken at the time of withdrawal (n = 141). Per protocol, in order to compare the radiographic images at year 2 with images from baseline, 6 months, and at 1 year, all images were reread. Because of the known variability in evaluation of radiographic images in psoriatic arthritis, all radiographs were reread and blinded to patient and time point by two of four physicians. Radiographic scores were reported as an average from the two readers. Thus, the year 2 scoring of the radiographic images is compared to a new reading at year 1. Data on file, Amgen.
Mease P, et al. J Rheum. 2006;33:1-10.
TNF-alfa gátlók • Mellékhatás: • …… • Autoimmun-like tünetek: – Lupus-szerű tünetek – Kp. Idegrendszeri demyelinisatio/perif. Neuropathia – Vasculitis – Psoriasis – sarcoidosis, interstitialis pneumonitis, antifoszfolipid szindróma, gyulladásos myopathia, gyulladásos szemészeti kórképek, autoimmun hepatitis
