Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Allianz Inkomensverzekeringen

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier

1

Aanvraag Arbeidsongeschiktheidsverzekering

1

Nieuwe aanvraag

Machtiging incasso**

Wijziging AOV

Alleen invullen als u gaat betalen door middel van automatische incasso.

Polisnummer

Incasso door: Allianz Nederland Schadeverzekering Coolsingel 139, 3012 AG ROTTERDAM (NL) Incassant ID: NL13ZZZ593954350002

Verzekeringnemer (aanvrager)

Naam Voornamen



Man

Adres

Nr.

Woonplaats



Incasso door uw Tussenpersoon



Straat en huisnummer

Vrouw

Postcode

Telefoon

Postcode

E-mail

Woonplaats

Website

Land

IBAN*



Incassant ID

BIC**



tussenpersoon



* Let op: IBAN moet op naam staan van de verzekeringnemer



**alleen invullen als IBAN niet begint met NL

In te vullen door tussenpersoon U gaat akkoord met incasso van het onder 1 ingevulde IBAN.

Waar in dit aanvraagformulier ‘u’ is vermeld, dient daaronder te worden verstaan:

** Wij hebben onze aanvraagformulieren aangepast aan SEPA (Single Euro

1. de verzekeringnemer (aanvrager);

Payments Area). SEPA is een Europees project en heeft als doel om het

2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd;

betaalverkeer in euro’s in Europa net zo makkelijk te maken als nationale

3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk hier-

betalingen. Zo wordt het ook mogelijk om een automatische incasso te doen in

bij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap

het buitenland. Eén van de gevolgen daarvan is dat er strengere richtlijnen gelden

en de VOF. De vragen gelden dan ook voor, de statutaire directeur(en)/

voor incassomachtigingen. Onze aanvraagformulieren voldoen voortaan aan die

bestuurder(s) van de rechtpersoon of aandeelhouders(s) met een belang

richtlijnen.

van 33,3 % of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair

Door ondertekening van onderstaande machtigt u bovengenoemde incassant om

directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.

doorlopende SEPA incasso opdrachten te sturen naar uw bank om de premie van 2

uw rekening af te schrijven voor verzekeringsdiensten.

Te verzekeren persoon

Naam Voornamen



Adres

Man

Vrouw

Nr.

Woonplaats

Postcode

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. De incassant informeert u bij eerste of gewijzigde

Telefoon

incasso tenminste vijf dagen voor incassodatum.

Geboortedatum



Nationaliteit

Plaats

Burgerservicenr.

Datum Handtekening

3

Nieuwe verzekering Ingangsdatum Premiebetaling per



(dag/ maand / jaar) jaar

halfjaar (3% toeslag)

kwartaal (5% toeslag)

maand (6% toeslag)*

* automatische incasso verplicht, vul de machtiging in.

2



Ingangsdatum en premiebetaling

4

Gewenste dekking

4.3

Kies de door u gewenste AOV.

Compact AOV of Ongevallen Plus AOV

Allianz AOV, zie 4.1

Compact AOV, zie 4.3

Essentie AOV, zie 4.2

Ongevallen Plus AOV, zie 4.3

Uitkeringsdrempel arbeidsongeschiktheid eerstejaarsrisico 45%

Absoluut AOV, zie 4.2

55%

65%

80%

60

90

Eigen risicoperiode in dagen 14

4.1

€

Verzekerd bedrag eerstejaarsrisico

30

180

Allianz AOV €

Verzekerd bedrag eerstejaarsrisico

Uitkeringsdrempel arbeidsongeschiktheid eerstejaarsrisico 25%

35%

45%

55%

30

80%

45%

60

90

180 €

45%

beroepsarbeidsongeschiktheid

55%

65%

passende arbeid jaar

Indexering Geen indexering of Uitkering

80%

Tarief



1%

2%

3%

combi

passende arbeid 5 jaar

Eindleeftijd (minimaal 55 en maximaal 65) Indexering Geen indexering of Uitkering of Verzekerd bedrag en uitkering



80%

Eindleeftijd (minimaal 55 en maximaal 65)

Arbeidsongeschiktheidscriterium na- eerstejaarsrisico

Tarief

65%

beroepsarbeidsongeschiktheid

Uitkeringsdrempel arbeidsongeschiktheid na-eerstejaarsrisico 35%

55%

Arbeidsongeschiktheidscriterium na- eerstejaarsrisico

Verzekerd bedrag na-eerstejaarsrisico 25%



Uitkeringsdrempel arbeidsongeschiktheid na-eerstejaarsrisico 65%

Eigen risicoperiode in dagen 14

€

Verzekerd bedrag na-eerstejaarsrisico

standaard

Bedrijf, beroep, opleiding en activiteiten

Naam bedrijf Adres



Nr.

1%

2%

3%

Woonplaats

1%

2%

3%

Rechtsvorm

combi

Postcode

Inschrijving Kamer van Koophandel te

Optionele dekkingen Allianz AOV



a. Wilt u uw meewerkende partner meeverzekeren?

Ja

Naam en voorletters meeverzekerde partner

a. Welk beroep oefent u uit?



b. Bent u een vrije beroepsbeoefenaar?

Geslacht meeverzekerde partner

Man

Vrouw

Ja

Nee uren

c. Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week?

Geboortedatum meeverzekerde partner

d. Hoeveel procent van uw tijd besteedt u aan: Administratieve werkzaamheden

%

Nee

Verkopen/Leidinggeven (niet reizend)

%

€ 12.000

Verkopen/Reizen**

%

Fysieke werkzaamheden (handenarbeid)

%

Wordt uw partner door de fiscus gezien als meewerkend partner?

onder nummer

Nee



Gewenste verzekerd bedrag

Ja € 6.000

Let op: wanneer u uw meewerkende partner mee wilt verzekeren dan dient deze

** Wanneer de beroepswerkzaamheden hoofdzakelijk uit het besturen van een

ook een gezondheidsverklaring af te geven.

b. Wilt u een extra kapitaaluitkering bij ongeval meeverzekeren?

Ja

Nee

voertuig bestaan (bijvoorbeeld: chauffeur/machinist) zien wij dit als fysieke

werkzaamheden. e . Heeft u nog een nevenberoep?

4.2

Essentie AOV of Absoluut AOV

Nee €

Verzekerd bedrag eerstejaarsrisico

Ja, namelijk:

(Het verzekerd bedrag mag bij de Absoluut AOV niet hoger zijn dan € 75.000. Bij een



Werkt u hier in loondienst?

verzekerd bedrag boven € 35.000 moet de kandidaat-verzekerde minimaal 3 jaar als



Hoeveel uren werkt u hier per week?

zelfstandig ondernemer werkzaam zijn.)

f. Hoe lang werkt u reeds als zelfstandige?

Uitkeringsdrempel arbeidsongeschiktheid eerstejaarsrisico 25%

35%

45%

55%

80%

60

90

180

35%

45%

55%

Ja, welke beroepen?

65%

80%

passende arbeid jaar

Eindleeftijd (minimaal 55 en maximaal 65) Indexering Geen indexering of Uitkering Tarief



jaar

Nee

Arbeidsongeschiktheidscriterium na- eerstejaarsrisico beroepsarbeidsongeschiktheid

standaard

Nee

i. Heeft u hiervoor andere beroepen gehad? €

Uitkeringsdrempel arbeidsongeschiktheid na-eerstejaarsrisico 25%

Ja

Zo ja, hoeveel ? h. Hoe lang oefent u uw huidige beroep uit?

Verzekerd bedrag na-eerstejaarsrisico

Nee uren jaar

g. Heeft u werknemers in dienst? 65%

Eigen risicoperiode in dagen 30

Ja





jaar



jaar



jaar



jaar

j. Wat is uw hoogst afgeronde opleiding? 1%

2%

3%

combi

3

k. Welke beroepsopleidingen/aanvullende opleidingen heeft u afgerond?

7

Vroegere verzekeringen

a. Bent u bij Allianz verzekerd of verzekerd geweest voor een Ongevallen-, Ziekte- of Arbeidsongeschiktheidsverzekering? l. Bent u in het bezit van de voor uw bedrijf/beroep benodigde vakdiploma’s?



Nee



Ja

Nee



Zo ja, polisnummer

Ja, welke?



Soort verzekering



b. Heeft enige maatschappij u of de kandidaat-verzekerde ooit een verzekering



geweigerd of opgezegd?

m. Reist u beroepshalve buiten de EU?



Nee

Nee

 Ja, welke maatschappij, waarom en wanneer?

Ja, hoeveel keer per jaar? dagen Gemiddeld aantal dagen per keer? Welk(e) land(en)?

c. Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot ongevallen, ziekte of km

n. Hoeveel kilometer reist u per jaar beroepshalve met de auto? o. Wilt u motorrijden (geen sport) meeverzekeren?

Ja

arbeidsongeschiktheid bijzondere voorwaarden of een premieverhoging

Nee

voorgesteld? Nee

(alleen wanneer de verzekerde jonger is dan 24 jaar, vanaf 24 jaar standaard meeverzekerd)

p. Doet u aan sport?

Ja, welke maatschappij, waarom, wanneer en welke?

Nee Ja, welke?

Amateur

(Semi-)Professioneel d. Heeft u al een verzekering tegen inkomensderving?

6 Inkomen

Nee

a. Hoe groot was de winst/uw winstaandeel uit onderneming of bij loondienst uw

Ja, bij welke maatschappij?

bruto inkomen uit arbeid volgens uw aangifte inkomstenbelasting? € afgelopen jaar

Voor welk verzekerd bedrag?

2 jaar geleden

€



Tot welke datum bent u elders verzekerd?

3 jaar geleden

€



Is/wordt de verzekering per bovenstaande datum opgezegd?

€

Ja

Nee

e. Heeft u ooit een uitkering ontvangen in verband met arbeidsongeschiktheid? Aanvraag Absoluut AOV

Nee

Indien u de keuze heeft gemaakt voor de Absoluut Arbeidsongeschiktheids­

Ja, bij welke instantie, waarom en wanneer?

verzekering verzoeken wij u de volgende zaken met het aanvraagformulier mee te sturen: • een door een bank of accountant goedgekeurd ondernemersplan; • een balans, winst- en verliesrekening over de afgelopen 3 jaar.

f. Vraagt u nu bij een andere maatschappij een arbeidsongeschiktheidverzekering of inkomensaanvullende verzekering aan?

b. Hebt u in het verleden een uitkering ontvangen of ontvangt u op dit moment een uitkering krachtens een of meer sociale verzekeringswetten of voorzieningen?

Nee Ja, bij welke maatschappij?

Nee Ja, welke?

Ingangsdatum

Datum beëindiging

4

Voor welk verzekerd bedrag? Is deze verzekering goedgekeurd?

€ Ja

Nee

8

Slotvragen

10

Beschikt u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, nog over informatie

Regeling informatieverstrekking

a.  Nederlands recht. Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onder-

die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van

worpen aan het Nederlands recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen.

belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen

De rechter in Rotterdam of Amsterdam is bevoegd over eventuele geschillen

is verstrekt?

uitspraak te doen.

Nee

b Klachten? Klachten over onze producten en diensten kunt u aan uw assurantie­

Ja, toelichting

adviseur voorleggen. Mocht dit niet tot een bevredigende oplossing leiden, kunt u zich met de klacht tot het intern klachtenbureau wenden op het adres van Allianz Inkomensverzekeringen, Postbus 139, 3000 AC Rotterdam onder vermelding van uw naam, adres en polisnummer. Als uw klacht niet naar tevredenheid wordt opgelost, kunt u uw klacht voorleggen aan Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, www.kifid.nl.

Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar,

11

als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking

Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij

geweest met politie of justitie in verband met:

om persoonsgegevens. Wij gebruiken die voor het aangaan en uitvoeren van uw

• Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering,

verzekeringsovereenkomst of financiële dienst en het beheren van de daaruit

bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;

Privacybescherming

voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klanten-

• Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging,

bestand, voor marketingactiviteiten, voor statistische analyses, om te voldoen aan

mishandeling, afpersing en bedreiging of enig misdrijf gericht tegen de

de wet en voor de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie,

persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;

medewerkers en cliënten. Wij kunnen uw gegevens delen met aan ons gelieerde

• Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische

ondernemingen en derden. Met hen hebben wij afspraken gemaakt om zorgvuldig

delicten?

met uw gegevens om te gaan.

Nee Ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is

Wij houden ons aan de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële

gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten

Instellingen’ van het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag,

uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan

telefoonnummer 070-333 85 00, www.verzekeraars.nl). Om een verantwoord

of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja,

acceptatie-, risico- en fraudebeleid te voeren wisselen wij ook gegevens uit met de

tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie

Stichting Centraal Informatiesysteem (Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag,

desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

www.stichtingcis.nl). Wij houden ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS. U hebt recht op inzage in en correctie en eventuele verwijdering van uw persoonsgegevens. Hiervoor kunt u contact opnemen met onze Functionaris

Gegevensbescherming, per post of via onze klantenservicepagina op www.allianz.nl.

N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van

Ons privacybeleid wijzigt van tijd tot tijd. Op www.allianz.nl vindt u de volledige en

de verzekeringnemer (aanvrager) bepalend, maar ook die van ieder ander persoon

actuele tekst.

wiens belang wordt meeverzekerd, gelet op de onder vraag 1 vermelde toelichting. Wilt u geen informatie over onze producten ontvangen, dan kunt u dit 9

Verzekeringsvoorwaarden

hier aankruisen. U kunt dit ook later aan ons doorgeven.

De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden heeft u bij

12

Verzwijging en fraudepreventie

de offerte ontvangen van de assurantieadviseur en zijn te downloaden via

U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te

www.allianz.nl. U ontvangt ze nogmaals bij het afgeven van de polis.

beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de 16-jarige leeftijd heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

5

13

Gezondheidsverklaring; schriftelijk of telefonisch

14 Ondertekening

Vergeet uw gezondheidsverklaring niet. U kunt het hiervoor bestemde formulier

Plaats

invullen en dit samen met dit aanvraagformulier opsturen. Het is ook mogelijk om uw

Datum

gezondheidsverklaring telefonisch af te geven aan een van onze medisch acceptanten.

Handtekening van de verzekeringnemer (aanvrager)

De papieren gezondheidsverklaring hoeft dan niet te worden ingevuld. Telefonische Medische Acceptatie



Maakt u gebruik van de mogelijkheid om uw gezondheidsverklaring telefonisch af te geven dan neemt u samen met de medisch acceptant van

Maatschappij Incasso:

Allianz Inkomensverzekeringen een aantal gezondheidsvragen door.

Tussenpersoon Incasso:

Het voordeel hiervan is dat u zaken direct kunt toelichten. Na afloop ontvangt

Assurantieadviseur:

u de door de acceptant opgestelde gezondheidsverklaring. Deze dient u

Tussenpersoonnr:

(Indien mogelijk)

ondertekend terug te sturen. Dit formulier kunt u opsturen naar: Maak een keuze uit onderstaande mogelijkheden

Allianz Inkomensverzekeringen

Ik stuur de gezondheidsverklaring per post op.

Postbus 139

Waneer u geen gezondheidsverklaring heeft ontvangen dan kunt u

3000 AC Rotterdam

deze alsnog verkrijgen bij uw assurantieadviseur of downloaden op www.allianzinkomensverzekeringen.nl Ik wil de gezondheidsverklaring telefonisch afgeven, en daarvoor een afspraak maken. Mijn E-mailadres: U ontvangt per e-mail een link van Allianz om online een afspraak te maken. Deze link ontvangt u binnen 2 werkdagen, nadat Allianz uw aanvraagformullier heeft ontvangen. Voorlopige dekking Allianz Inkomensverzekeringen verleent vanaf het moment van ontvangst van de aanvraag gratis voorlopige dekking aan de kandidaat-verzekerde indien deze: • in Nederland woonachtig is; • volkomen gezond en zonder gebreken is; • niet ouder dan 55 jaar is (voor de Compact AOV en Ongevallen Plus AOV is dit50 jaar); • niet eerder voor een arbeidsongeschiktheids-, levens- of ongevallenverzekering is afgewezen of onder beperkte voorwaarden is geaccepteerd. De voorlopige dekking wordt verleend voor het risico van arbeidsongeschiktheid als gevolg van een ongeval, op basis van het begrip ongeval zoals omschreven in de polisvoorwaarden. De maximale duur van de dekking is 90 dagen na ontvangst van het aanvraagformulier. Als de verzekering niet of niet op normale voorwaarden wordt geaccepteerd, eindigt de dekking drie dagen na de datum waarop de brief met de afwijzing of het acceptatievoorstel door Allianz Inkomensverzekeringen is verzonden. De dekking wordt verleend voor de aangevraagde verzekerde bedragen tot maximaal € 65.000.

Allianz Inkomensverzekeringen is een onderdeel van Allianz Benelux N.V. Coolsingel 139, Postbus 139, 3000 AC Rotterdam Tel. 088 - 577 19 49, www.allianz.nl AFM nummer 12042158, inschrijfnummer KvK 59395435 6

L2929.55