Ústav silniční a městské dopravy Praha 1, Jánský vršek 13 oddělení psychologie
ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika)
Poučení: Na otázky dotazníku odpovídejte celou větou, výstižně a naprosto pravdivě. Vaše údaje a odpovědi slouží potřebám odborného psychologického vyšetření. Budou pokládány za přísně důvěrné. Odpovězte na všechny otázky. Prosíme, pište čitelně!
1
2
1. Jméno a příjmení ............................................................................................................................. 2. Důvod psychologického vyšetření ................................................................................................................................................................ 3. Datum narození ..........................................
5. Místo narození ............................................
4. Bydliště trvalé ......................................................................... PSČ ............................. telefon ......................................................... 5. Bydliště přechodné ................................................................... PSČ .............................. 6 Rodinný stav ....................................
7. Počet dětí .................................................. a jejich věk ................................................
8. Základní vojenská služba vykonána v letech ................................................... 9. Byl jste během vojenské služby zařazen jako řidič?
ANO
NE
10. Vyučen (obor, rok, podnik) . ................................................................................................................................................................ 11. Které školy jste absolvoval, příp. co v současné době studujete? název školy
kde
počet tříd
od roku/do roku
12. Vaše všechna předchozí zaměstnání: název společnosti
pracovní pozice
kde
2
od roku/do roku
název společnosti
pracovní pozice
kde
od roku/do roku
13. Váš současný zaměstnavatel:
název společnosti
kde
pracovní pozice
od roku
14. Další vzdělání, kurzy, školení: 15. Máte vlastní automobil nebo motocykl?
ANO
NE
Jestliže ANO, kolik kilometrů najezdíte průměrně ročně soukromým vozidlem? 16. Kdy jste získal řidičský průkaz a jaké kategorie? 17. Jaké kategorie je Váš dnešní řidičský průkaz? Zakroužkujte: A, B, C, D, E, M, T 18. Jste-li řidič z povolání, jakým vozidlem jezdíte (uveďte typ) a kolik kilometrů ročně najezdíte? 19. Kolik asi kilometrů celkem jste najezdil za celou dobu své řidičské praxe? (stačí hrubý odhad)
20. Měl jste již dopravní nehodu - včetně nehod se soukromým vozidlem - při které došlo ke škodě, ke zranění nebo která byla vyšetřována Policií? ANO
NE
Jestliže ANO, odpovězte na níže uvedené otázky:
3
Datum
Příčina nehody
vina vlastní/cizí
21. Měl jste v posledních dvou letech nějaké dopravní přestupky?
Došlo ke hmotné škodě/zranění/usmrcení?
ANO
NE
Jestliže ANO, vypište jaké:………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. 22. Byl Vám již někdy odebrán řidičský průkaz?
ANO
NE
Jestliže ANO, z jakého důvodu? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….
23. Máte v současné době nějaké starosti nebo obtíže? Zakroužkujte příslušnou číslici.
velké průměrné(ne příliš vážné)
žádné
rodinné
2
1
0
pracovní
2
1
0
společenské
2
1
0
finanční
2
1
0
zdravotní
2
1
0
jiné
2
1
0 4
24. Co Vás ve Vaší práci těší? (vypište) ............................................................................................... Co Vám ve Vaší práci vadí (vypište) ...............................................................................................…………………………………………. 25. Byl jste vychováván rodiči, příbuznými nebo v dětském domově? 26. Manželství Vašich rodičů bylo spíše harmonické nebo spíše konfliktní? 27. V případě, že Vám někdo z rodičů zemřel nebo že se rodiče rozvedli, vypište podrobněji a uveďte, kolik Vám tehdy bylo let: 28. Jaká povolání převážně vykonávali Vaši rodiče? otec:……………………………………………………………………………………………… matka……………………………………………………………………………………………… 29. Kolik jste máte nebo jste měl sourozenců?………………………….. 30. vyskytly se u rodičů a sourozenců nějaké závažné choroby, zejména nervové, duševní, alkoholismus, pokusy o sebevraždu? Vypište je:
31. Jaké jste prodělal vážnější nemoci, operace, úrazy, léčení v nemocnici? Vypište jaké a v kolika letech: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 32. Pijete alkoholické nápoje? Jaké? Jak často? 33. Měl jste někdy kvůli pití alkoholických nápojů nepříjemnosti nebo problémy? 34. Byl jste někdy vyšetřen nebo léčen : na protialkoholním oddělení? na psychiatrickém oddělení? na neurologickém oddělení?
ANO NE Kdy? ANO NE Kdy? ANO NE Kdy?
5
35. Máte v současné době nějaké zdravotní obtíže? Léčíte je? Neléčíte? ………………………………………………………………………………………………………… 36. Užíváte nějaké léky? jaké?
ANO
NE jak často?
................................................................................................................................................................ 37. Byl jste v posledních dvou letech po delší dobu nepřítomen v zaměstnání z důvodu nemoci? Uveďte druh nemoci a její dobu trvání: 38. Pijete černou kávu? ............... Kolik šálků v průměru denně? ........... 39. Jste kuřák? ................. Od kolika let? .............. Kolik cigaret denně? ...................... 40. Které události na Vás ve Vašem životě velmi zapůsobily a případně ovlivnily Váš další život? a) radostné události ................................................................................................................................ b) nepříjemné události ........................................................................................................................... 41. Co považujete ve svém dosavadním životě za nejvýznamnější úspěchy?
42. Měl jste nějaké disciplinární nebo soudní řízení (i během vojenské služby)? Vypište jaké:
43. V případě,že jste ženat (rozvedený, ovdovělý) po druhé, případně po třetí, uveďte bližší okolnosti. 44. Jaké zaměstnání má Vaše manželka?…………………………………………………… 45. Jste-li řidičem z povolání, proč a za jakých okolností jste se pro tuto práci rozhodl? 46. Vaše z á j m y (podtrhněte, případně doplňte): cestování, činnost ve společenských organizacích a spolcích, chataření, fotografování, kutilství, malování, posezení s přáteli, rybaření, sběratelství, tanec, zahrádkářství, ………………………………………………………………………………………………………... 6
47. VZTAH K ŘIDIČSKÉMU POVOLÁNÍ /vyplní pouze řidiči z povolání/ Jaký je Váš postoj k řidičskému povolání, jaký k němu máte vztah? Zakroužkujte číslice nadepsané charakteristikám, které nejlépe odpovídají vašim skutečným pocitům. Nadepsané číslice jsou pomůckou a představují stupnici s plynulým přechodem od záporného vztahu (6) ke vztahu bezvýhradně kladnému (1). V každé ze tří řádek zakroužkujte tedy jednu číslici, po přečtení všech odpovědí na řádce.
1
2
3
4
zvykl jsem si na 100%, povolání řidiče je mě jako dělané
zvykl jsem si,je to dobré, cítím se v tomto povolání dobře
celkově jsem si spíše zvykl, i když mně některé stránky vadí
zvykl jsem si zatím jsem si jen na něco, nezvykl, zdaleka ne "nesedí mi" na vše, nesžil jsem se
na řidičské povolání si vůbec nezvyknu, nevyhovuje mi
1
2
3
4
5
6
povolání řidiče mě velmi zajímá, zcela určitě bych nechtěl měnit
mám zájem o toto povolání a měnit je nechci
o povolání řidiče mám zájem, ale myslím si, že by mně vyhovovala i jiná zaměstnání
o povolání řidiče zatím bližší zájem nemám, možná, že se to časem změní
je mi celkem jedno, co dělám, něčím se člověk živit musí
povolání řidiče mne vůbec nezajímá, asi je brzy vyměním za jiné
1
2
3
4
5
6
být řidičem mne velmi uspokojuje, těší mne to a mám z toho radost
práce řidiče mne většinou uspokojuje a raduji se z ní
ze své práce řidiče mívám uspokojení a radost
práce řidiče mi jen někdy přináší uspokojení a radost
práce řidiče mi přináší jen málo uspokojení a radosti
práce řidiče mi nepřináší vůbec žádné uspokojení ani radost
7
5
6
48. Kolik hodin pracujete měsíčně přesčas? Průměrně měsíčně asi ............... hodin. 49 Jakou máte představu o průměrném měsíčním příjmu? .............................................. 50. Jak snášíte zvýšené pracovní zatížení?……………………………………………. 51. Pracujete-li jako řidič z povolání více let, pozorujete za ta léta u sebe nějaké (i menší) změny? Uveďte změny příznivé i nepříznivé! 52. V případě, že sportujete, preferujete individuální či skupinovou činnost? 53. Co děláte nejraději ve volných chvílích? Čím se nejvíce pobavíte a osvěžíte? 54. Obvykle spím asi ...................... hodin denně. Na dnešek jsem spal ....................hodin. 55. Cítím se dnes spíše dobře - špatně. V případě, že se necítíte dobře, uveďte důvod (jako např. stav po nemoci, nepříjemnost, konflikt): ................................................................................................................................................................ 56. Psychologickému vyšetření jsem (mimo základní vojenskou službu) jsem se již podrobil: ANO
NE
Jestliže ANO, uveďte kdy: .................................................................................................................... kde: .................................................................................................................... výsledek: ...........................................................................................................
................................................................ místo a datum psychologického
............................................................. podpis 8
vyšetření
9
