MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta
ANALÝZA VYUŽITÍ KOCHLEÁRNÍCH IMPLANTÁTŮ VE VZDĚLÁVÁNÍ ŽÁKŮ A STUDENTŮ S TĚŽKÝM SLUCHOVÝM POSTIŽENÍM
Habilitační práce
Brno 2012
Kateřina Hádková
Prohlašuji, že jsem habilitační práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu se zákonem č. 21/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů.
V Praze dne 30. 9. 2012
……………………………………… vlastnoruční podpis autora
Poděkování Dovoluji si poděkovat paní PhDr. Evě Vymlátilové za dlouhodobou spolupráci, paní prof. PhDr. Marii Vítkové, CSc. za cenné rady, paní PhDr. Blance Ohlídkové, CSc., Mgr. Marii Mlčkové, Ph.D. a PhDr. Lence Gajzlerové za pomoc s technickým zpracováním, rodičům za trpělivost a podporu.
OBSAH ÚVOD ............................................................................................................................... 7 1 TEORETICKÁ VÝCHODISKA ............................................................................ 12 1.1 Paradigmata speciální pedagogiky ...................................................................... 12 1.2 Metodologická východiska ................................................................................. 28 1.2.1 Výzkumné strategie oboru speciální pedagogika ...................................... 28 1.2.2 Současná výzkumná praxe v České republice ........................................... 31 1.3 Terminologická východiska ................................................................................ 37 1.3.1 Řeč, jazyk, komunikace, komunikace sluchově postižených .................... 37 1.3.2 Sluch, sluchové vady, jejich etiologie, výskyt a diagnostika..................... 52 1.3.3 Vymezení populace sluchově postižených – okruh osob se sluchovým postižením a jejich komunikační metody .................................................. 81 1.4 Historiografická východiska vývoj péče o neslyšící ........................................... 88 1.5 Současný stav speciálně pedagogické intervence u dětí, žáků a studentů se sluchovým postižením v České republice ........................................................... 98 1.5.1 Pojetí vzdělávání z filozofického hlediska ................................................ 98 1.5.2 Legislativní rámec pro vzdělávání žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami ............................................................................. 99 1.5.3 Současný systém
poradenských
služeb
a vzdělávání
sluchově
postižených .............................................................................................. 102 2 KOCHLEÁRNÍ IMPLANTÁTY JAKO
NÁSTROJ PRO ROZVOJ
KOMUNIKACE NESLYŠÍCÍCH......................................................................... 110 2.1 Základní aspekty kochleárních implantací ........................................................ 110 2.1.1 Technické aspekty – vývoj kochleárních implantátů, současný stav, popis kochleárního implantátu Nucleus ................................................... 110 2.1.2 Medicínské aspekty – podmínky a průběh implantace ............................ 125 2.1.3 Speciálně pedagogické aspekty – rozvoj komunikace uživatelů CI ........ 141 2.2 Predikce úspěšnosti kochleárního implantátu ................................................... 153 2.2.1 Faktory ovlivňující přínos kochleárního implantátu ................................ 153
2.2.2 Vybrané výzkumy zaměřené na přínos kochleárního implantátu pro život jeho uživatele .................................................................................. 159 2.3 Vzdělávání žáků a studentů s kochleárním implantátem .................................. 187 2.3.1 Vzdělávání žáků s kochleárním implantátem v Austrálii ........................ 187 2.3.2 Vzdělávání žáků s kochleárním implantátem ve Spojených státech amerických ............................................................................................... 192 2.3.3 Vzdělávání žáků a studentů s kochleárním implantátem ve vybraných evropských zemích .................................................................................. 199 2.3.4 Vzdělávání žáků a studentů s kochleárním implantátem v České republice................................................................................................... 210 3 VÝZKUMNÝ PROJEKT ...................................................................................... 233 3.1 Formulace výzkumného problému .................................................................... 233 3.2 Výzkumné metody ............................................................................................ 246 3.2.1 Měřící nástroje ......................................................................................... 248 3.2.2 Design výzkumu ...................................................................................... 255 3.3 Realizace výzkumného šetření .......................................................................... 257 3.3.1 Příprava výzkumných instrumentů .......................................................... 257 3.3.2 Průběh jednotlivých etap ......................................................................... 265 3.3.3 Popis a charakteristiky zkoumaného souboru .......................................... 271 4 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ VÝZKUMU ..................................................... 280 4.1 Výsledky vztahující se k úvodní otázce ............................................................ 280 4.2 Výsledky vztahující se k první výzkumné otázce ............................................. 285 4.3 Výsledky vztahující se ke druhé výzkumné otázce ........................................... 299 4.4 Výsledky vztahující se ke třetí výzkumné otázce ............................................. 340 4.5 Výsledky vztahující se ke čtvrté výzkumné otázce ........................................... 357 ZÁVĚR ......................................................................................................................... 373 SHRNUTÍ .................................................................................................................... 384 SUMMARY ................................................................................................................. 386
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ....................................................................... 388 SEZNAM OBRÁZKŮ, SCHÉMAT, TABULEK A GRAFŮ ................................. 389 SEZNAM LITERATURY A ELEKTRONICKÝCH ZDROJŮ............................. 394 PŘÍLOHY .................................................................................................................... 431
ÚVOD Kochleární implantace jsou v současné době velmi aktuálním, diskutovaným a poměrně novým tématem nejen v České republice ale i ve všech ostatních zemích Evropy a vyspělých zemích celého světa. Je to téma, které se neustále rozvíjí a přináší nové poznatky, názory a diskuze v řadách odborníků, laiků, rodičů neslyšících dětí i samotných neslyšících a těžce sluchově postižených osob, nedoslýchavých i osob se souběžným postižením více vadami, pokud jednou z vad je vada sluchu. Bylo popsáno v mnohé odborné literatuře, informačních materiálech pro veřejnost a rodiče neslyšících dětí a prezentováno v médiích. U nás je toto téma aktuální od roku 1993, kdy byl v České republice zahájen program kochleárních implantací. Sluchová vada omezuje příjem zvukových informací, znesnadňuje rozvíjení mluvené řeči a komunikaci se slyšící populací, znemožňuje orientaci v prostoru podle zvuku. Nahradit poškozené vláskové buňky ve vnitřním uchu zatím není možné, ale přesto se odborníci desítky let snažili nahradit sluch pacientům, kterým ani nejvýkonnější sluchadlo neumožňovalo rozumět mluvené řeči, a to se jim podařilo. Jedinečnou příležitost k rehabilitaci neslyšících osob přináší kochleární implantát. J. Holmanová (2003, s. 513) uvádí, že „současné implantační systémy využívají sluchové informace o akustických signálech, které se objevují v přirozeném prostředí. Tyto signály jsou přenášeny prostřednictvím elektrických impulzů na různá místa sluchového nervu“. Cílem kochleární implantace tedy je maximalizovat dostupnost zvuku, a tak neslyšícím dětem umožnit rozvoj sluchu a řeči, nebo ohluchlým dětem a dospělým navrátit možnost sluchové percepce. Jedním z nejdůležitějších aspektů úspěšného vzdělávání dětí, žáků a studentů s kochleárním implantátem je zvolení vhodné formy vzdělávání. V současné době se na celém světě mění model přístupu k osobám se speciálními vzdělávacími potřebami, je kladen důraz na vzdělávání dětí, žáků a studentů v přirozeném, nerestriktivním prostředí. Rozvoj technických kompenzačních pomůcek pro sluchově postižené, tedy i implantačních systémů tomuto trendu napomáhá. Vstřícné postoje k inkluzi nabývají ve vyspělejších zemích vrchu, protože mohou být nabízeny v širších souvislostech, než přístupy integrační. V podmínkách České republiky se zatím používají termíny integrace a inkluze souběžně. Legislativní rámec ve školství byl v době, ve které probíhal sběr dat
7
k předkládané práci, nastaven k podpoře integrace žáků se speciálními vzdělávacími potřebami. Habilitační práce je jednak shrnutím aktuálních poznatků z oblasti problematiky sluchového postižení a kochleárních implantací, jednak shrnutím výsledků vlastní výzkumné práce v letech 1996-2010. Rámcovým cílem práce je ověřit přínos kochleárních implantátů pro edukaci jedinců s těžkým sluchovým postižením a přispět tak k novým trendům inkluzivního vzdělávání. Dílčí cíle práce jsou následující: -
Zpracovat
ucelený
a publikovaných
přehled
výsledků
dostupných výzkumů
poznatků
odborníků
z odborné
z medicíny,
literatury audiologie,
psychologie, pedagogiky i příslušných technických oborů. -
Dlouhodobě sledovat v ČR uživatele kochleárního implantátu Nucleus s ohledem na vývoj jejich komunikačních kompetencí.
-
Zjistit
postoje
ke
vzdělávání
uživatelů
kochleárního
implantátu
tří
zainteresovaných skupin: oborníků z Centra kochleárních implantací u dětí, rodičů dětí s kochleárním implantátem a pedagogů. -
Výzkumným šetřením v oblasti edukace posoudit způsobilost uživatelů kochleárního implantátu ke vzdělávání ve školách hlavního vzdělávacího proudu.
-
Přispět k odborné diskusi na téma inkluze či integrace dětí, žáků a studentů s kochleárním implantátem do škol hlavního vzdělávacího proudu.
-
Zvýšit didaktickou úroveň kurzů oboru Speciální pedagogika člověka se sluchovým postižením na Pedagogické fakultě Karlovy univerzity.
-
Umožnit komplexnější podporu rodin s dětmi – uživateli kochleárního implantátu.
-
Zlepšit informovanost veřejnosti. Habilitační práce je členěna do čtyř kapitol. První dvě kapitoly tvoří teoretický
základ zvoleného tématu, kapitola třetí a čtvrtá je věnovaná výzkumu. První kapitola je věnována teoretickým východiskům, kromě paradigmatu speciální pedagogiky jsou uvedena historiografická, terminologická a metodologická východiska oboru speciální pedagogiky a speciální pedagogiky člověka se sluchovým postižením. Probírá komunikaci se zřetelem na sluchové postižení a vymezení osob se 8
sluchovým postižením a jejich komunikační techniky, současný stav speciálně pedagogické intervence u dětí, žáků a studentů se sluchovým postižením a legislativní rámec pro jejich vzdělávání v České republice. Druhá kapitola prezentuje teoretické podklady pro část empirickou, týká se kochleárních implantátů jako nástroje pro rozvoj komunikace neslyšících. První část této kapitoly je věnována vývoji kochleárních implantátů, technickým, medicínským a speciálně pedagogickým aspektům kochleárních implantací. Další podkapitola se zabývá
predikcí
úspěšnosti
kochleárního
implantátu
na
příkladech
českých
i zahraničních studií. Poslední podkapitola druhé kapitoly mapuje vzdělávání žáků a studentů s kochleárními implantáty. Kromě vzdělávání žáků a studentů v Austrálii, USA a vybraných zemích Evropy, se věnuje České republice. Zejména zařazování uživatelů kochleárního implantátu do škol hlavního vzdělávacího proudu nebo do škol pro žáky a studenty se speciálními vzdělávacími potřebami (se sluchovým postižením) a specifickým rysům jejich vzdělávání v ČR. Teoretická část práce je zpracována monografickou procedurou za použití technik kritické obsahové analýzy literárních zdrojů a dokumentů a jejich komparace. Cílem této části práce je shromáždit a vybrat teoretická východiska speciální pedagogiky potřebná pro zpracovávané téma a především přinést nové informace týkající se kochleárních implantací a kochleárních implantátů, rehabilitace po kochleární implantaci, edukace žáků a studentů s kochleárním implantátem. Analyzovat přístupy k uživatelům kochleárního implantátu ve vybraných výzkumných šetřeních českých i zahraničních. Paralelně tato část sleduje i didaktické cíle, zejména formou zpracování, kde využívá metodu názorné prezentace didaktiky (Rádl, Z., Ohlídková, B. 1998). Kapitola třetí spadá do výzkumné části. Vytyčuje výzkumný problém, formuluje výzkumné otázky a vymezuje východiska jejich řešení. Předkládá design výzkumného šetření a upozorňuje na možné zdroje zkreslení a limitace výzkumu. Poslední část 3. kapitoly je věnována realizaci výzkumu. Sem spadá popis zkoumaného souboru, použité metody a výzkumné instrumenty, průběh jednotlivých etap a jeho zhodnocení. Čtvrtá kapitola se zabývá interpretací výsledků výzkumu a návrhem možných aplikací v praxi. Jednotlivé podkapitoly odpovídají položeným čtyřem výzkumným otázkám. Poslední podkapitola přináší shrnutí získaných výsledků výzkumného šetření.
9
Cílem výzkumné části práce je analyzovat souvislosti mezi aspekty kochleární implantace a studijním zařazením uživatelů kochleárního implantátu do škol hlavního vzdělávacího proudu a škol pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami, konkrétně se sluchovým postižením, z hlediska vybraných faktorů (délky trvání hluchoty a věku při kochleární implantaci – tj. včasnosti implantace). Dále pak analyzovat souvislosti mezi úrovní komunikačních kompetencí uživatelů kochleárního implantátu Nukleus a jejich
studijním
zařazením.
K tomuto
účelu
byla
dlouhodobě
měřena
a shromažďována data od všech dětských uživatelů kochleárního implantátu v celé České republice. Aby bylo dosaženo všestrannějšího pohledu bylo třeba získat posouzení školního zařazení uživatelů kochleárního implantátu do škol hlavního vzdělávacího proudu z pohledu odborníků Centra kochleárních implantací u dětí (klinických logopedů a klinického psychologa) prostřednictvím rozhovorů, jejich analýzy a kategorizace a dále také z pohledu speciálních pedagogů prostřednictvím dotazníků a konečně zjistit i náhled rodičů nebo jejich zákonných zástupců na úroveň komunikačních kompetencí dětí s kochleárním implantátem a na jejich školní zařazení do škol hlavního vzdělávacího proudu nebo škol pro žáky se sluchovým postižením, opět pomocí dotazníkového šetření. V empirické části práce je využito sekvenční triangulace. Kvalitativně orientovaná studie vycházející z rozhovorů s odborníky byla dokončena před započetím šetření metodami kvantitativními. Jimi je zpracována stěžejní část výzkumného šetření. Pracuje s výsledky logopedických testů zaměřených na sluchovou percepci, produkci a srozumitelnost řeči, získanými sběrem dat z měření logopedickými testy v rozmezí let 1996-2010 a dále s výsledky testu čtení s porozuměním naměřenými roku 2010 a doplněnými daty z dotazníků distribuovaných speciálním pedagogům a rodičům. Z teoretických východisek vyplynuly výzkumné hypotézy ověřované relevantními statistickými testy a faktorovou variační analýzou. Výzkumné šetření probíhalo v rámci dlouhodobé spolupráce Foniatrické kliniky Fakultní nemocnice Motol s Katedrou speciální pedagogiky Pedagogické fakulty Karlovy univerzity. Závěr práce konfrontuje dosažené výsledky se záměry a hodnotí celkový průběh realizace i spolupráci se všemi účastníky rehabilitačního a vzdělávacího procesu a naznačuje možnosti aplikace v praxi. Výsledky, jichž bude dosaženo v této práci, mohou být použity několika způsoby. Především by měly poskytnout odborníkům zabývajícím se problematikou kochleárních implantací a vzděláváním uživatelů kochleárního implantátu Nucleus přehled o výsledcích dosahovaných v této oblasti 10
v České
republice
na
přelomu
uplynulého
století
a v první
dekádě
století
jednadvacátého. Vzhledem k úplnosti sledovaného souboru mohou se pro ně shromážděná data stát podkladem pro vlastní vědeckou práci. Pro rodiče dětí s kochleárním implantátem mohou být jednak zdrojem odborných informací, jednak mohou doložit, že znevýhodnění jejich dítěte způsobené vadou sluchu je v případě, že je uživatelem kochleárního implantátu, značnou měrou zrovnoprávňuje s jeho slyšícími vrstevníky. Pro speciální pedagogy mohou výsledky práce znamenat jistou zkratku na cestě k získávání odborných informací a vhledu do struktury skupiny uživatelů kochleárního implantátu Nucleus implantovaných v letech 1994-2006. Učitelům škol hlavního vzdělávacího proudu nabízí nejen možnost dozvědět se bližší informace o problematice kochleárních implantací, ale zejména ujasnit si, kterými faktory je studijní úspěšnost uživatelů kochleárního implantátu ovlivněna a umožnit jim zasvěcenější přípravu na výuku těchto žáků a studentů. Také pro studenty speciální pedagogiky mohou být shromážděné informace i dosažené výsledky užitečné. Některé části teoretického zpracování mohou být využity jako studijní pomůcky. Shromážděná data mohou sloužit jako zdrojový materiál pro seminární, kvalifikační práce, případně výzkumné projekty. Do určité míry je tato práce vhodná k získání základních informací i pro širší veřejnost, která se z různých důvodů o problematiku vzdělávání neslyšících blíže zajímá.
11
1 TEORETICKÁ VÝCHODISKA 1.1 Paradigmata speciální pedagogiky I když historie toho, čím se obor speciální pedagogiky zabývá, je stará jako lidstvo samo, je speciální pedagogika jako věda velmi mladá, protože její odborné základy nejsou systematicky budovány tak dlouho jako v jiných oborech, například v přírodních vědách. Můžeme říci, že z historického hlediska prožíváme v současné době období velmi dynamických změn vztahu společnosti ke znevýhodněným. I v celosvětovém měřítku dochází v posledních letech ke změně paradigmatu v pohledu majoritní společnosti na člověka s postižením (Slowík, J. 2007). Obor speciální pedagogika se postupně profiloval při hledání optimálních přístupů k lidem se zdravotním postižením, zdravotním či sociálním znevýhodněním a ve snaze je vychovávat, vzdělávat a celkově rozvíjet, aby byli schopni prožívat kvalitní život. J. Klenková (2006, s. 11) definuje speciální pedagogiku takto: „Speciální pedagogika je jednou z významných pedagogických disciplín, zabývající se zákonitostmi výchovy a vzdělávání dětí a žáků se speciálními vzdělávacími potřebami a osobami, které z důvodu znevýhodnění vyžadují speciálně pedagogický přístup, podporu při pracovním a společenském uplatnění.“ Obdobnou definici uvádí J. Slowík (2007, s. 15): „Speciální pedagogika je disciplína
orientovaná
na
výchovu,
vzdělávání
a celkový osobnostní
rozvoj
znevýhodněného člověka s cílem dosáhnout co možná nejvyšší míry jeho sociální integrace, a to včetně pracovních a společenských možností a uplatnění.“ Podle J. Pipekové (1998, 2006, 2010) pojem speciální pedagogika může být chápán v širším smyslu - vztaženo k pedagogice obecné - jako označení každé pedagogiky, která je speciálně zaměřená podle věku nebo podle předmětu, který sleduje. Předmětem se zde rozumí zdravotně nebo sociálně znevýhodněná osoba, která potřebuje podporu v oblasti výchovy, vzdělávání a pracovního a společenského uplatnění. V užším smyslu je speciální pedagogika chápána jako věda o zákonitostech speciální výchovy a speciálního vzdělávání jedince, který z důvodu znevýhodnění vyžaduje při vzdělávání speciálně pedagogický přístup, podporu při pracovním a společenském uplatnění. Speciální pedagogiku pak J. Pipeková (1998, s. 23) definuje „jako vědu o zákonitostech speciální výchovy, speciálního vzdělávání, pracovního
12
a společenského uplatnění jedince, který trpí handicapem (znevýhodněním zdravotním, sociálním), vyžaduje proto zvláštní, tedy speciální přístup“. Pojem speciální pedagogika se v průběhu historie měnil a specifikoval. U nás se jím cca od sedmdesátých let dvacátého století označují nejen teoretické problémy, ale i praktické výchovné působení na postiženého jedince. Ve světě není pojmenování tohoto vědního oboru dosud jednotné, po obsahové stránce jsou však přístupy odborníků blízké (např. Special Education, Sonderpädagogik,
Heilpädagogik,
Behindertenpädagogik). Obvykle autoři (např. Kysučan, J., Kuja, J. 1996; Pipeková, J. 1998, 2006, 2010) uvádějí termíny, s nimiž se ve vývoji názvu speciální pedagogiky můžeme setkat, je to např. pedopatologie, léčebná pedagogika, nápravná pedagogika, defektologie. Termín speciální pedagogika podle J. Pipekové užil poprvé v roce 1957 Bohumír Popelář a od roku 1972 ho začal užívat významný český speciální pedagog Miloš Sovák. Speciální pedagogiku můžeme klasifikovat podle jednotlivých druhů postižení, jednotlivé kategorie dětí i dospělých vyžadují specifické formy výchovy, vzdělávání a pomoci při socializaci. Jednotlivé druhy postižení mají své východisko v omezení zraku, sluchu, řeči, podpůrných a pohybových funkcí, inteligence nebo emocionality, která se projevují klinickým obrazem nebo určitým chronickým onemocněním. Častým případem jsou kombinace postižení. Z tohoto pohledu se speciální pedagogika původně členila na šest oborů, jejichž označení má svůj původ v Sovákově systému speciální pedagogiky (Sovák, M. 1975, 1986). V zahraničí a v současné době i u nás se spíše se používá termín (speciální) pedagogika se zaměřením na příslušný druh postižení.
Psychopedie Somatopedie Logopedie Surdopedie Tyflopedie (oftalmopedie) Etopedie
Edukace žáků se speciálními potřebami
Speciální pedagogika člověka s mentálním postižením s tělesným postižením, s chronickým a dlouhodobým onemocněním s narušenou komunikační schopností se sluchovým postižením se zrakovým postižením s poruchami chování se souběžným postižením více vadami se specifickými poruchami učení nebo chování s poruchou autistického spektra ze specifických minorit nadprůměrně nadaných
Tab. 1: Speciálně pedagogické disciplíny
13
V Německu se navíc speciální pedagogika sluchově a zrakově postižených člení na
další
subdisciplíny,
jimiž
jsou
pedagogika
neslyšících
a nedoslýchavých
a pedagogika nevidomých a slabozrakých (Leonhardt, A. 2010).
Schéma 1: Rozdělení SPPG na jednotlivé discipliny v Německu (Leonhardt, A. 2010, s.32)
Současné pojetí speciální pedagogiky se zabývá problematikou znevýhodněného jedince od narození až po jeho stáří. V dnešní době se pojem postižený, handicapovaný člověk stále více nahrazuje jinými termíny, např. znevýhodněný člověk nebo jedinec se speciálními potřebami, a to, jak uvádí M. Vítková (2012), z několika důvodů. Především nastal posun ve formálně právním postavení postižených. Tyto osoby nejsou pouze předmětem začleňování do společnosti, ale přispívají také k její rozrůzněnosti. Mají jen v různých fázích svého života své specifické potřeby. V návaznosti na anglo-americký termín (special educational needs) se dává v Německu od poloviny 90. let 20. století přednost používání pojmu jedinec se speciálními vzdělávacími potřebami (sonderpädagogischer Förderbedarf) před pojmem jedinec s postižením (Behinderung) (Vítková, M. 2004b). Speciální vzdělávací potřeby se vztahují k osobě, které má být poskytnuta podpora, a k prostředí, které tuto podporu poskytuje. 14
Změna úhlu pohledu od individuálního poškození ke speciálním vzdělávacím potřebám a k podpoře je od 90. let trvalým jevem zvláště ve školství. Způsob uvažování o pojmu postižení v sociální dimenzi se vyvíjel i na půdě Světové zdravotnické organizace (International Classification of Impairments, Disabilities a Handicaps, ICIDH, WHO 1980). V definici z roku 1980 se rozlišuje mezi poškozením (impairment, Schädigung), omezením
(disability, Beienträchtigung) a postižením
(handicap,
Behinderung). Existující poškození tělesného, smyslového nebo mentálního druhu u jednoho člověka nemusí totiž nutně vést k omezení všech jeho schopností a dovedností. I když jeho kompetence jsou kvůli určitému omezení zúženy, nemusí být sociálně znevýhodněn. Tato změna pohledu přinesla současně odlišení individuálního poškození (ve smyslu deficitu nebo nedostatku) a postižení, které z něho vzniklo (ve smyslu sociálních následků poškození). Postižení je v tomto klasifikačním modelu WHO sociální kategorií (Vítková, M. 2006, Pipeková, J. 2006). V roce 1997 vývoj pojmového aparátu Světové zdravotnické organizace (WHO) pokračoval a termíny poškození (impairment), omezení (disability) a postižení (handicap) byly nahrazeny pojmy
poškození,
aktivita
a participace
(Internationale
Klassifikation
von
Behinderung, WHO 1999). Nový přístup ke klasifikaci WHO (ICF, Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, 2005) vede mnohem více k rozvíjení možností samostatnějšího života osob s postižením a zdůrazňuje jejich společenskou integraci. K tomu je třeba brát v úvahu celý kontext individuálního životního prostředí osoby
s postižením.
Společenská
integrace
směřuje
k perspektivním
cílům
pedagogických snah podpořit osoby vyrovnávající se s postižením. Pojem postižení se tak stal definitivně relativní kategorií (Lindmeier, B. 1993 in Bartoňová, M. 2005), kterou lze přesně chápat jen v souvislosti s personálními, sociálními a ekologickými zdroji člověka. Postižení se proto vždy definuje v určitém sociálním kontextu (srov. Bleidick, U. 1998 in Bartoňová, M. 2005). Předmětem speciální pedagogiky je zdravotně, event. sociálně znevýhodněná osoba, která potřebuje podporu v oblasti výchovy, vzdělávání, při pracovním a společenském uplatnění (Pipeková, J. 2010). Rámcovým cílem speciální pedagogiky je zkoumání podstaty a zákonitostí výchovy a vzdělávání jedinců se speciálními potřebami z aspektu etiologie, symptomatologie, možnosti aplikace speciálně pedagogických
metod
a profylaxe
neadekvátního
(Renotiérová, M., Ludíková, L. 2004). 15
vyrovnání
se
s postižením
„Cílem speciální pedagogiky je maximální možný rozvoj osobnosti postiženého nebo znevýhodněného jedince a dosažení maximálního stupně socializace“ uvádí J. Pipeková (1998, s. 27). Cíle speciální pedagogiky vycházejí z principu humanismu, tj. uznání hodnoty a svébytnosti každého člověka, tedy i toho, který se nějakým způsobem odlišuje od tzv. průměrné normy (Renotiérová, M., Ludíková, L. 2005). Následující cíle jsou dle J. Kysučana a J. Kuji (1999): 1. Cíl humanitární – zajistit osobám se speciálními vzdělávacími potřebami právo na respektování jejich osobnosti a na její rozvoj. 2. Cíl výchovný – poskytnout takové vzdělání, které zajišťuje jejich optimální rozvoj deklarovaný v bodu 1. 3. Cíl ekonomický – nalézt vhodné pracovní uplatnění. Úspěšný proces rozvoje osobnosti znevýhodněného jedince probíhá s využitím dostupných speciálně pedagogických metod. Speciálně pedagogické metody se zaměřují na překonávání a zmírnění následků postižení. Mezi speciálně pedagogické metody řadíme reedukaci, kompenzaci a rehabilitaci (srov. Pipeková, J. 2010, Renotiérová, M., Ludíková, L. 2005 ad.). V původním pojetí (Sovák, M. 1975) byly chápány takto: Reedukace (z lat. re = opět, znovu, educatio = výchova) byla definována jako postup/postupy zaměřené na rozvoj a zlepšení těch funkcí, které se v důsledku orgánového poškození dostatečně nerozvinuly. Např. reedukaci sluchu chápeme jako rozvoj sluchového vnímání u jedinců se zbytky sluchu. Metodami kompenzace (z lat. compensatio = vyrovnání, vyvážení, náhrada) se zdokonaluje výkonnost jiných funkcí než těch, které jsou postiženy. Např. při ztrátě sluchu se sluchová funkce kompenzuje pomocí zraku, taktilního a proprioceptivního vnímání. Ve skutečnosti jsou obvyklá i jiná významová spojení, např. pomocí sluchadla/sluchadel kompenzujeme ztrátu/ztráty sluchu. Metody rehabilitace (z lat. re = znovu, opět, habilitas = schopnost, způsobilost) se chápou ve speciální pedagogice v širším slova smyslu, nejen ve významu znovuuzpůsobení (rehabilitace), ale zejména ve významu uzpůsobení (habilitace). Jsou to speciálně uzpůsobené, modifikované výchovně-vzdělávací metody, které se využívají s cílem eliminovat následky postižení a dosáhnout tím i socializace osoby s postižením (Vítková, M. 2006).
16
Speciální pedagogika je významným vědním oborem, který je orientován na výchovu,
vzdělávání,
pracovní
a společenské
uplatnění
zdravotně
a sociálně
znevýhodněných osob. Souběžně také na řešení výzkumných problémů oboru. V současném pojetí speciální pedagogiky se mnoho autorů orientuje na vymezení pojmů integrace a inkluze. Např. V. Lechta (2010) ale i jiní autoři (Požár, L. 2006; Horňáková, M. 2006; Leonhardt, A., Lechta V. a kol., 2007; Schmidtová, M. 2007) upozorňují na vymezení termínu inkluzivní pedagogika. Podle Lechty (2010) jde především o diferencování edukačních konceptů integrace a inkluze. Koncept integrace ve světovém měřítku je podle něj charakteristický pro 80. léta 20. století, pro diskusi o inkluzi jsou typická 90. léta 20. století a zejména začátek 21. století. V. Lechta (2010) a M. Horňáková (2006) píší, že koncept integrace vychází především z potřeb postiženého dítěte a koncept inkluze se koncentruje na práva všech dětí. Integrace je široký pojem. Zahrnuje v sobě integraci sociální, školskou, pracovní, funkční, fyzickou a jiné (evropská integrace atd.). Záleží na tom, z jakého úhlu pohledu na ní nahlížíme. P. Farrell a M. Ainscow (2002) popisují třístupňovou integraci dětí se speciálními vzdělávacími potřebami. Při lokalizované integraci jsou speciální třídy pouze umístěné v prostorách škol hlavního vzdělávacího proudu (děti se speciálními vzdělávacími potřebami se v podstatě ani nekontaktují s intaktními dětmi). Při sociální integraci dochází mezi skupinami dětí se speciálními vzdělávacími potřebami a intaktními k interakci v rámci některých sociálních aktivit (při dopravě do školy, stravování atd.). Při funkční integraci jsou podle těchto autorů děti se speciálními vzdělávacími potřebami umístěné do běžných tříd. Integrace ale není jen jednorázovým krokem, který začíná nápadem integrovat dítě a končí jeho zařazením do třídy v běžné škole. Integrace je dlouhodobý, náročný proces, který má svá pozitiva i negativa. Jeho smyslem je rozvinout a připravit dítě/dítě s CI na integraci v majoritní/slyšící společnosti v jeho dalším životě. P. Mühlpachr (2004, s. 15) uvádí, že: „Pozitivní integrací je začlenění zdravotně či sociálně postiženého jedince do sociální reality, rodiny, skupiny vrstevníků, sousedských struktur.“ Ve speciálně pedagogickém ohledu se objevují termíny „integrovaná výchova“ v předškolním věku a „integrované vzdělávání“ ve školním věku. O termínu „integrované vzdělávání“ mluví N. Janotová (1996, s. 10) takto: „Přístupy a vzdělávání žáků se zvláštními vzdělávacími potřebami do hlavních proudů vzdělávání a do běžných škol. Cílem je poskytnout i žákům s těžkými a trvalými zdravotními obtížemi společnou 17
zkušenost s jejich zdravými vrstevníky, a přitom respektovat jejich specifické potřeby. Má různé stupně: od oddělených tříd ve škole hlavního vzdělávacího proudu až po individuální zařazení žáka do libovolné školní třídy.“ V dnešní době se od původního významu slova integrace jakožto nejvyššího stupně socializace v Sovákově pojetí (1978) ustupuje. Nejde pouze o snahu člověka se zdravotním postižením zapojit se a splynout s majoritou, ale také o vstřícné a pomocné kroky ze strany většinové společnosti. Proto se hovoří o inkluzi. J. Michalík (2001, s. 10) definuje inkluzi takto: „Inkluze znamená vytvořit ve třídě takové prostředí, které vítá a oceňuje odlišnost.“ V zahraničí se používá termín „mainstreaming“, což znamená vzdělávání dětí s postižením v hlavním vzdělávacím proudu, tedy v běžných školách společně s nepostiženými dětmi. L. Požár (2006) zdůrazňuje, že skutečný koncept integrace a inkluze by měl připravit také intaktní lidi na život ve společnosti, ve které byli, jsou a budou i lidé s různými druhy postižení. Inkluze v pravém smyslu je otázkou obecně odborné, ale i osobní i profesní vyspělosti pedagogů na příslušných stupních a typech škol, aby oni sami dokázali stimulovat a posilovat pozitivní přístupy svých studentů k „odlišným“ spolužákům. Je potřebné, aby se do vědomí pedagogů i žáků a studentů natrvalo dostalo, že fyzický, mentální či sociální handicap nelze chápat jako důvod k vyřazení studenta z hlavního vzdělávacího proudu, k jeho vzdělávání, v odděleném prostoru označeném jako „speciální“, nýbrž jako výzvu k přetváření společného školního, potažmo životního prostoru, v zájmu obohacení všech. Soulad ve školním soužití nutně nevyžaduje jednotné zájmy, cíle a způsoby jednání, ale mnohem více ochotu považovat názory, postoje, potřeby a zájmy druhých za rovnocenné a nikoliv zvláštní či odchylné. Inkluzivní proces v tomto smyslu probíhá jako dialektický proces vymezení (být si jistý svým postojem) a sblížení (rozumět a zohledňovat stanoviska jiných). Pokud má mít dlouhodobou účinnost, musí být v předškolním, školním, středoškolním i vysokoškolském věku uskutečňován na různých úrovních (Hájková, V. 2005).
18
Schéma 2: Úrovně procesu inkluze (Hájková, V. 2005, s. 45)
Na vnitřní psychické úrovni individuálního jedince jde o schopnost jedince akceptovat ostatní v jejich individuálních zvláštnostech a právech, při interakci s nimi přiměřeně prosazovat vlastní zájmy. Na úrovni mezilidské (interpersonální, interakční) se jedná o zvládání prakticky účinných existujících způsobů chování při společném jednání o nějaké věci, v konfliktu či ve vyhrocených situacích. Na úrovni institucionální se jedná o administrativní základ vzdělávací inkluze, soubor didaktických změn a úprav ve školách aj. Na úrovni celospolečenské jde o účinek její normativní síly procesu inkluze (uznání rovných práv a příležitostí, změny v pojetí a v přístupech ke zdravotně postiženým apod). V. Hájková (2005, s. 45) dále uvádí, že tyto úrovně na sebe vzájemně dynamicky působí. Procesy psychických prožitků a osobních zkušeností individua mají však vliv všechny ostatní úrovně, neboť se při nich zásadním způsobem formují společenské postoje lidí. V. Hájková (2005, s. 43) o inkluzi píše, že jde o: „Vývojový proces, při kterém dítě vrůstá do společnosti, osvojuje si její hodnotový systém a vytváří si sociální identitu, probíhá od raného dětství. V raném a předškolním věku se formuje i přístup jedince k odlišnosti, stejně jako schopnost ji akceptovat bez výhrad a předsudků.“ Tyto inkluzivní postoje si dítě v raném a předškolním věku vytváří pomocí mechanismu nápodoby a identifikace s postoji osob ve svém sociálním okruhu. Současný stav předškolní výchovy u nás překonal stadia modelu a otázky realizace a strukturálních změn v elementární oblasti nabývají na společenském významu.
19
Podstatou inkluzivního modelu vzdělávání je rovné zacházení s rozdílností intelektových schopností i fyzických schopností, s etnickými, jazykovými nebo kulturními rozmanitostmi. V. Hájková a I. Strnadová (2010) uvádějí, že termín zacházení s různorodostí se používá k označení takového pedagogického jednání, které je založeno na akceptaci rozdílnosti žáků v edukačním procesu a neusiluje o překonání této rozdílnosti strategiemi selekce či asimilace. Zvládání heterogenity probíhá v obecné rovině na pozadí následujících společenských přístupů, jak uvádí V. Hájková (2005, 2010): 1. segregativního: přináší akcent na odlišnost lidí s handicapem a preference odděleného vzdělávání „odlišných“ ve speciálních školách a ústavních zařízeních; 2. asimilačního: odlišnost je ignorována, popř. korigována terapií a rehabilitací s cílem splynutí jedince s většinou; 3. integračního: odlišnost je akceptována, společné soužití rozdílných je vnímáno jako žádoucí a nezbytné za podmínky vyrovnávání příležitostí těm, kteří jsou odlišností znevýhodněni; 4. inkluzivního: pracuje s termínem různorodost, která je vnímána jako přínosná a obohacující pro společnost, jednotlivce i pro školu. Důvodů k inkluzivnímu pojetí rozdílnosti (odlišnosti) žáků uvádí S. Bendl (2003) hned několik: 1. důvody humánní; 2. důvody právní; 3. důvody pragmatické (z kontaktu s odlišnými lidmi sami profitujeme, vystupujeme z izolace, získáváme informace atd.). „V inkluzivním vzdělávání nejsou rozdílné schopnosti žáků (rozdílná pozornost, rozdílné pracovní tempo, rozdílné pohybové a komunikační předpoklady a schopnosti, kognitivní či mentální omezení) posuzovány jako rušivé faktory, které je třeba v zájmu hladkého průběhu vyučování eliminovat, ale jako individuální podmínky, které determinují činnost každého žáka v procesu učení“ (Hájková, V., Strnadová, I. 2010, s. 44). Podle G. Feusera (1995) může každý žák dosáhnout optima vlastního vývoje, pokud je splněna podmínka, že „každý žák stojí ve středu zájmu učitele“. V. Hájková a I. Strnadová (2010) uvádějí, že v české vzdělávací politice na konci prvního a počátku druhého desetiletí 21. století je cílem zajištění rovného přístupu osob ke vzdělávacím příležitostem a současně zavedení nutných opatření k ukončení segregační vzdělávací praxe. Důraz na zvýšení inkluzivního charakteru českého školství je zaznamenán i v některých dokumentech, které byly v České republice přijímány. 20
Např. Národní plán podpory a vyrovnání příležitostí přijímaný v gesci Vládního výboru pro zdravotně postižené, Střednědobá koncepce přístupu státu ke zdravotně postiženým, Usnesení vlády ČR č. 605 z roku 2004, Národní program rozvoje vzdělávací soustavy v ČR, tzv. Bílá kniha (2001) a Národní plán podpory a integrace občanů se zdravotním postižením na období 2006 – 2009. V roce 2010 přibyl ještě dokument MŠMT Národní akční plán inkluzivního vzdělávání. Základním cílem tohoto materiálu je zvýšit míru inkluzivního pojetí výchovy a vzdělávání v českém vzdělávacím systému a působit preventivně proti sociální exkluzi jednotlivců i celých sociálních skupin. Inkluzí se v tomto dokumentu rozumí takové uspořádání běžné školy, které nabízí studium respektující speciální vzdělávací potřeby dětí, žáků a studentů s ohledem na jejich individuální rozdíly a přispění k jejich úspěšnému zapojení do společenských, politických a ekonomických aktivit občanské společnosti. Úkoly a opatření Národního akčního plánu inkluzivního vzdělávání překračují rámec školství jako takového a jsou významným příspěvkem k rozvoji lidských zdrojů v České republice. Inkluzivní charakter českého školství ovlivňuje vzdělávací podmínky nejen v případě žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami, ale týká se všech jeho účastníků1. K významnému kroku směrem k inkluzi patří ratifikace Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením Českou republikou v září 2009 (zákon č. 198/2009 Sb. o rovném zacházení a právních prostředcích ochrany před diskriminací a o změně některých zákonů – antidiskriminační zákon) a schválená Valným shromážděním OSN v prosinci 2006. Cílem Úmluvy je zajistit osobám se zdravotním postižením přístup k fyzickému, ekonomickému, sociálnímu a kulturnímu prostředí, ke vzdělávání, rehabilitaci, k informacím a ke komunikaci. Úmluva je založena na principu rovnosti, jejím cílem je chránit a zajistit rovný přístup k právům a svobodám pro osoby se zdravotním postižením a zajistit respektování jejich závažnosti. Speciální pedagogika člověka se sluchovým postižením vymezená jako speciálně pedagogická disciplína, která spolu s ostatními speciálně pedagogickými disciplínami participuje na výstavbě speciální pedagogiky jako vědy s uceleným systémem teoretických a praktických poznatků o edukaci postižených v širším smyslu. Vzhledem k posunu ve vývoji a pojetí speciální pedagogiky člověka se sluchovým 1
Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR [online]. [Cit. 2012-04-14]. Dostupné na WWW: <www.msmt.cz/socialni-programy>.
21
postižením ji v současnosti můžeme vymezit jako vědní obor v soustavě speciálně pedagogických věd, který se zabývá teorií a praxí edukace a rehabilitace jedinců se sluchovým postižením v biodromálním kontextu. Cílem speciální pedagogiky člověka se sluchovým postižením je maximálně možný komplexní rozvoj osobnosti jedince se sluchovým postižením, což znamená nejen zabezpečení adekvátních podmínek pro edukaci, ale i přípravu na povolání, následné pracovní zařazení a plnohodnotné společenské uplatnění. Úspěšný proces dosažení nejvyššího stupně socializace jedince se sluchovým postižením probíhá s využitím speciálně pedagogických metod. Cílovou skupinou speciální pedagogiky člověka se sluchovým postižením jsou v současné době jedinci se sluchovým postižením (různého stupně i typu) od narození po stáří. Předmětem speciální pedagogiky člověka se sluchovým postižením je zkoumání edukačního procesu jedinců se sluchovým postižením, tedy jakými metodami, prostředky, zásadami a organizačními formami dosahujeme cíle speciální pedagogiky člověka se sluchovým postižením s přihlédnutím na individuální specifika fyzického a psychického vývoje každého jedince se sluchovým postižením a specifika vyplývající ze samotného postižení. Speciální pedagogiku člověka se sluchovým postižením jako vědní obor můžeme zařadit do soustavy pedagogických věd jako vědu o člověku, v užším pojetí do soustavy speciálně pedagogických věd, přičemž speciální pedagogika je výchozím oborem.
Obr. 1: Zařazení speciální pedagogiky člověka se sluchovým postižením
Speciální pedagogika člověka se sluchovým postižením, tak jako jiné speciálně pedagogické disciplíny, se úzce váže na další vědecké obory, s kterými kooperuje.
22
Proces speciální výchovy a vzdělávání nelze naplňovat bez studia přírodních věd, společenských věd, filozofických věd, ale i technických věd. Ve speciální pedagogice se musíme opírat o poznatky z biologie člověka, medicíny. Medicína a její speciální obory jsou pojímány v komplexu. V současné době je jedním z prvních odborníků genetik, neonatolog, pediatr, neurolog, foniatr, audiolog, ale i další odborníci z medicínských oborů. Odborně je i provázána s psychologií. Psychologie a její poznatky jsou využitelné při práci s rodiči postižených dětí (Potměšil, M. 2003). Nepostradatelné jsou disciplíny,
jako
je
obecná
psychologie,
vývojová
psychologie,
psychologie
pedagogická, sociální, speciální, obecná a speciální psychopatologie, patopsychologie. Dalším oborem společenských věd je sociologie a sociální patologie. M. Potměšil (2003) píše o tom, že sociologie by měla umět odpovídat na otázky o vztahu slyšících a neslyšících jako dvou rozdílných jazykových prostředí, z nichž jedno je většinovým. Sociální pracovník by měl pomoci rodinám v orientaci v sociálně právním systému. Velmi úzký vztah můžeme sledovat s obecnou pedagogikou a didaktikou. Vzájemný vztah obecné a speciální pedagogiky je určen obecným filozofickým principem dialektické jednoty obecného a speciálního, jedinečného (Vítková, M. 2012). Obecná pedagogika ve spojení dalších oborů, jako je srovnávací pedagogika, didaktiky a metodiky předmětů, předškolní a primární pedagogika, pedagogika dospělých, teorie výchovy a podobně, se speciální pedagogikou člověka se sluchovým postižením (i ostatních speciálně pedagogických disciplín) dosahuje velmi úzkého vzájemného propojení a poskytuje dobrý základ ke stanovování cílů a metodických postupů pro výchovu a vzdělávání jedinců se sluchovým postižením, zejména vzhledem ke stále sílícím integračním a inkluzivním tendencím. SPPG člověka se sluchovým postižením úzce souvisí i s jazykovědou a jejími speciálními obory, jako např. s fonetikou. Jazykověda pomáhá při vytváření metodických postupů pro vyučování jazyka i řeči. V posledních letech vstoupila jazykověda do výzkumu znakového jazyka. Do procesu vzdělávání jedinců se sluchovým postižením vstupují i další speciální disciplíny – psycholingvistika, sociolingvistika, sémantika, sémiologie, lexikologie (Potměšil, M. 2003). Oborem, který posouvá neustále speciální pedagogiku člověka se sluchovým postižením vpřed a je přínosný při potřebě srovnávat a vysvětlovat příčiny jevů, je historie. Jako vědu, která nabízí možnost utvářet životní názory jedince a usiluje o vyslovení všeobecných zákonitostí vývoje světa, společnosti a myšlení a zabývající se teoriemi a metodami poznání, nemůžeme opomenout základní obor, jímž je filozofie. 23
Filozofie podle M. Potměšila (2003) pomáhá hledat odpovědi na otázky, týkající se společenských norem, etiky a morálky, hodnot a mezilidských vztahů, jejich vliv je patrný při výchově a vzdělávání jedinců se sluchovým postižením (i ostatních jedinců se zdravotním a sociálním znevýhodněním). Zmínit můžeme i ekonomii a právo, především legislativní podporu. V posledních letech do speciální pedagogiky člověka se sluchovým postižením velmi intenzívně vstoupily technické vědy, především se svými disciplínami protetikou, informatikou a kybernetikou. Technika zásadně změnila některé způsoby a postupy práce. Velmi podstatně změnila diagnostiku sluchových vad. I ve výchově a vzdělávání jsou patrné pozitivní změny ve smyslu technického pokroku, vytyčit můžeme digitální sluchadla, která jsou efektivnější než analogová, pojítka s infračerveným a rádiovým přenosem, osobní zesilovače, kochleární implantáty, vibrotaktilní a elektrotaktilní pomůcky, světelné signalizační pomůcky, technické pomůcky usnadňující komunikaci na dálku (psací telefon, mobilní telefon, fax atd.) i ty, které usnadňují získávání informací (televize, počítač, internet, video a DVD záznamy atd.). Důsledkem
technického
pokroku
jsou
počítačové
výukové
programy,
logopedické programy, zejména zviditelňovače parametrů mluvy a osciloskopy (příkladem může být IBM Speech Viewer, nebo PILP). Pro rozvoj komunikace jedinců se sluchovým postižením má velký význam využití možnosti záznamu děje pro opakování, pozdější diskuzi i rozvoj dovedností. Výpočetní technika umožnila v posledních letech např. záznam a ukládání znaků znakového jazyka, který nemá psanou formu. Speciální pedagogiku člověka se sluchovým postižením můžeme vnitřně členit na subdisciplíny. Dva základní aspekty vnitřní diferenciace vědní disciplíny speciální pedagogiky člověka se sluchovým postižením – horizontální a vertikální – nám dávají prostor pro její systematické a přehledné rozdělení. Z vertikálního aspektu můžeme speciální pedagogiku člověka se sluchovým postižením členit podle věku jedinců se sluchovým postižením. Jedincům se sluchovým postižením je potřebné věnovat speciálně pedagogickou podporu během celého života (viz schéma 3). Ve speciální pedagogice člověka se sluchovým postižením raného věku akceptujeme zejména včasnou diagnostiku a v návaznosti na ní včasnou speciálně pedagogickou podporu dětem a jejich rodině. Cílem je včasný komplexní rozvoj dítěte se sluchovým postižením od narození nebo diagnostiky sluchové vady minimálně do tří 24
let věku. Raná intervence je v současné době zajišťována v prostřednictvím střediska rané péče. Ve speciální pedagogice člověka se sluchovým postižením předškolního věku dominuje rozvoj percepční a kognitivní složky osobnosti dítěte od tří let do šesti, sedmi let (do nástupu do základní školy). Dítě v tomto věku vstupuje do mateřské školy pro sluchově postižené, nebo do běžné mateřské školy. Speciálně pedagogickou podporu přejímá zpravidla speciálně pedagogické centrum. Veškeré snahy jsou zaměřeny na rozvoj řeči a jazyka mluveného nebo znakového a rozvoj dalších komunikačních prostředků
a kompenzačních mechanismů, rozvoj
představivosti, orientace v prostoru atd.
Schéma 3: Speciální pedagogika člověka se sluchovým postižením
25
motoriky,
myšlení,
paměti,
Speciální pedagogika člověka se sluchovým postižením školního věku bývá členěna ještě podrobněji. Někteří autoři (např. Vágnerová, M. 2000) dělí školní věk na raný, střední a starší (bývá nazýván také dospíváním, pubescencí). My se držíme rozdělení na mladší (6-10/11 let), střední (10/11-15/16 let) a starší školní věk (15/16-20 let) v návaznosti na rozdělení základní školy na první a druhý stupeň a střední školu podle A. Kucharské (in Bendl, S., Kucharská, A., 2008). Žáci se sluchovým postižením v rámci primárního vzdělávání mohou navštěvovat základní školy pro sluchově postižené, nebo být v integraci a navštěvovat základní školy hlavního vzdělávacího proudu. Zde dominuje edukační složka a její součásti. Předmětem je zkoumání jedince se sluchovým postižením v procesu výchovy a vzdělávání za využití speciálních metod, zásad, prostředků a organizačního uspořádání. Důležitý je individuální přístup především z hlediska velké různorodosti sluchových vad. Důraz se klade na rozvoj komunikace jako podmínky pro úspěšnou socializaci jedinců se sluchovým postižením. Speciální pedagogika člověka se sluchovým postižením v době adolescence bývá ohraničena vstupem studenta se sluchovým postižením na střední školu, tj. v 15 letech (u jedinců se sluchovým postižením vzhledem k odkladům školní docházky a možnosti prodloužení na 10 let se hranice vstupu na střední školu prodlužuje na 16, 17 let) a trvá do 20-22 let. Studenti se sluchovým postižením v rámci sekundárního vzdělávání mají možnost studovat gymnázium, střední odborné školy, střední odborná učiliště a odborná učiliště pro jedince se sluchovým postižením, kde mají výběr v aktuální široké škále oborů s profesním zaměřením podle pracovních možností a příležitostí. Také mají možnost studovat gymnázia, střední odborné školy, střední odborná učiliště a odborná učiliště hlavního vzdělávacího proudu. Důraz se klade na socializaci jedinců se sluchovým postižením, výchovu k společensky uznávaným hodnotám, kariérní poradenství, předpřípravu a přípravu na budoucí povolání. Finalizuje se rozvoj kompetencí potřebných pro běžný život – osobní, společenský, pracovní. Ze speciální pedagogiky člověka se sluchovým postižením dospělého věku musíme vyčlenit speciální pedagogiku sluchově postižených vysokoškoláků. V rámci terciárního vzdělávání mají jedinci se sluchovým postižením možnost studovat, buď obory přímo pro neslyšící, nebo na běžných vysokých školách za určité podpory dané jejich individuálními potřebami, které jsou odlišné především způsobem jejich komunikace. Podpora studentů se speciálními potřebami na většině vysokých škol a univerzit v České republice probíhá prostřednictvím poraden a poradenských center. 26
V dospělém věku obecně se jedná o celoživotní vzdělávání a další vzdělávání. Dále sem patří problematika zaměstnanosti a profesního poradenství, dostupnost a kvalita sociálních služeb pro neslyšící, organizace pro sluchově postižené. Pro tuto subdisciplínu můžeme použít pojem speciální andragogika sluchově postižených. Andragogika obecně je aplikovaná věda o výchově a vzdělávání dospělých lidí, která respektuje zvláštnosti s tím spojené. Mezi andragogické subdisciplíny můžeme zařadit speciální andragogiku, aplikaci andragogiky ve sféře vzdělávání, podpory a poradenství jedinců se speciálními potřebami. Speciální andragogiku sluchově postižených můžeme definovat jako vědu o výchově, vzdělávání, podpoře a poradenství u jedinců se sluchovým postižením, respektující zvláštnosti populace dospělých a zabývající se jejich personalizací, socializací a enkulturací (Šerák, M., Dvořáková, M. 2009). Do speciální pedagogiky člověka se sluchovým postižením ve stáří nebo také speciální pedagogiky seniorů se SP můžeme zařadit mezi formy vzdělávání Univerzity třetího věku, Akademie třetího věku, Kluby třetího věku. Zde můžeme použít pojem speciální gerontagogika. Gerontagogika je součást andragogiky zabývající se vzděláváním starších lidí, také bývá definována jako teorie výchovy ve stáří a pro stáří (Palán, Z., Langer, T. 2008). Speciální gerotagogika SP se pak zabývá vzděláváním, ale také podporou a poradenstvím seniorů se sluchovým postižením. Z horizontálního aspektu jde o diferenciaci jedinců se sluchovým postižením podle hloubky postižení. Rozlišujeme speciální pedagogiku člověka nedoslýchavých, neslyšících a ohluchlých. Vzhledem ke stále narůstající skupině uživatelů kochleárních implantátů, kteří jsou specifickou skupinou nezapadající do tohoto výčtu, zařazujeme i speciální pedagogiku uživatelů kochleárního implantátu. Tito jedinci jsou sice neslyšící, ale jsou vybaveni velmi dokonalou technickou pomůckou, která pro ně maximalizuje dostupnost zvuků a tím jim umožňuje optimální rozvoj mluvené řeči a jazyka a očekává se plnohodnotné zařazení uživatelů CI do majoritní společnosti.
Schéma 4: Speciální pedagogika člověka se sluchovým postižením
27
Speciální pedagogika člověka nedoslýchavých je charakterizovaná využíváním speciálních metod, zásad, forem a prostředků v procesu celoživotní edukace. Důraz je kladený na využívání zachovaných zbytků sluchu a jejich podporu v kompenzačních mechanismech, rozvoj mluvené řeči a odezírání. Speciální pedagogika člověka neslyšících je orientovaná na podporu kompenzačních mechanismů jedince, na podporu oblastí důležitých pro běžný život neslyšících jedinců a především na vizuálně motorické komunikační systémy, které jako prostředek přenosu informace používají specifické vizuálně pohybové prostředky. V této subdisciplíně se na neslyšící pohlíží jako na jazykovou a kulturní minoritu. Speciální pedagogika člověka ohluchlých sleduje zásady, metody, prostředky a formy edukace po ztrátě sluchu v průběhu života. Prvním jazykem ohluchlých osob je jazyk mluvený, přičemž je nutné za podpory logopedické péče udržet kvalitu formální stránky mluveného projevu, rozšiřovat obsahovou stránku, podporovat rozvoj odezírání a cvičit mluvní pohotovost. Speciální pedagogika uživatelů kochleárních implantátů je specifickou subdisciplínou. Speciálně pedagogická podpora je orientovaná na rozvoj percepce sluchu, mluvené řeči a odezírání. Středem zájmu jsou především dětští uživatelé CI, ale i dospělí, v zahraničí je velký trend implantovat seniory.
1.2 Metodologická východiska 1.2.1 Výzkumné strategie oboru speciální pedagogika Věda si klade za cíl zodpovídat otázky vznikající v nejrůznějších oblastech současného světa a jedním z nástrojů, který používá je výzkum. Nejde jen o technické nebo přírodní vědy, ale stále více o sociálně vědní obory, které se zabývají důležitými otázkami a problémy plynoucími z každodenního životního stylu. Existují dvě široká pojetí vědy – statické a dynamické. Ze statického hlediska je věda považována za masu faktů a jejím cílem je přispět k systematizaci informací o světě. Dynamické hledisko pokládá vědu spíše za činnost, pro niž je současný stav vědění důležitý hlavně jako východisko. Základním cílem vědy je teorie - nalezení obecných vysvětlení přirozených jevů. Další metodology vytýčené cíle – porozumění
28
a předpověď – lze pokládat za cíle dílčí. Pro kterýkoliv vědní obor lze vyčlenit čtyři metavědecké disciplíny: filosofii, historiografii, psychologii a sociologii vědy. Filozofie vědy zahrnuje tři složky: teorii poznání, metodologii a metateorii. Popsaná struktura tvoří rámec, v jehož rozmezí se lze zaobírat metodologickými a koncepčními problémy pedagogického výzkumu. Metodologie je nauka o všeobecných metodách vědecké činnosti a v našem případě o speciálních metodách konkrétního vědního oboru – speciální pedagogiky. Zabývá se jejími empirickými metodami, popisuje a analyzuje problémy týkající se např. obecného pozorování, experimentování, případových studií, měření, testování apod. (Ohlídková, B. 1977). Každý vědní obor má svoji metodologii, která je důležitá pro výzkum a nacházení
nových
poznatků
v příslušném
oboru.
Metodologie
se
zabývá
systematizací, posuzováním a navrhováním strategií a metod výzkumu, ve vědě však neexistuje jednotný metodologický koncept, jak uvádí J. Hendl (2008). Obecný metodologický přístup k řešení výzkumné otázky se někdy nazývá výzkumnou strategií. Výzkum v oblasti humanitních věd má své významné postavení. Pedagogický výzkum představuje činnost zaměřenou na vytvoření organizované sumy poznatků o jevech, kterými se zabývají pedagogové, zejména na struktury chování žáků, které si mají osvojit ve výchovném a vzdělávacím procesu. Sumu vědeckých poznatků získaných pedagogickým výzkumem netvoří pouhá fakta, ale i zobecnění a zákony, které lze použít k řešení řady problémů. Pedagogický výzkum poskytuje poznatky o tom, kterých výchovných cílů lze dosáhnout a poskytuje účelné metody k jejich dosažení. Ve výzkumných strategiích oboru speciální pedagogika se hledají nové způsoby individuální integrace žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami do škol hlavního vzdělávacího proudu, analyzují se rámcové vzdělávací programy, kurikulum a jeho schopnost naplnit vzdělávací potřeby každého žáka, příprava a celoživotní vzdělávání pedagogů a vědeckých pracovníků na práci s osobami se zdravotním postižením, pracovní uplatnění osob se speciálními potřebami, moderní technické kompenzační pomůcky a jejich přínos pro děti, žáky, studenty i dospělé, informační technologie a komunikační kompetence zdravotně postižených, v posledních letech se zejména na mezinárodní úrovni řeší inkluzivní vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami.
29
Obor speciální pedagogika patří v současnosti mezi velmi žádané humanitní obory, v nichž má výzkum velký význam. Jedná se o výzkum zabývající se teoretickými otázkami a teoretickým porozuměním, tedy výzkum základní, tak i aplikovaný, jehož cílem je hledání řešení praktických problémů a uplatnění poznatků v praxi (Hendl, J. 2008). V pedagogice se hovoří o pedagogickém výzkumu, jeho hlavní dvě kategorie tvoří kvalitativní a kvantitativní výzkumné strategie. I ve speciální pedagogice se používá výzkum jak kvantitativní, tak kvalitativní, kdy při zkoumání musíme zohledňovat individuální speciální potřeby každého žáka či studenta. V souvislosti se změnami, k nimž v posledních desetiletích v pedagogice došlo, se objevuje i otázka přehodnocení významu a adekvátnosti jednotlivých typů výzkumu, ať již jde o rozlišení výzkumu základního a aplikovaného, behaviorálních výzkumů a výzkumu ex post facto, nebo výzkumu historického a metodologického. Strukturu výzkumu obecně vyjadřují tři pojmy: -
Problém, jehož řešení je cílem výzkumu.
-
Metody použité při řešení.
-
Výsledky získané výzkumem a jejich interpretace. Kvantitativní výzkum bývá spojován s hypoteticko-deduktivním modelem vědy,
využívá náhodné výběry, experimenty a silně strukturovaný sběr dat pomocí měření, prezentuje objektivní realitu bez odrazu našeho přesvědčení. Při kvantitativním výzkumu analyzujeme získaná data statistickými metodami s cílem explorovat, popisovat je, nebo ověřovat pravdivost našich představ o vztahu sledovaných proměnných (Hendl, J. 2008). V kvalitativním
výzkumu
vyhledává
a analyzuje
výzkumník
informace
k osvětlení výzkumných otázek a provádí deduktivní a induktivní závěry. Sběr dat a jejich analýza probíhají současně, podle výsledků se výzkumník rozhodne, která data potřebuje a začne s dalším sběrem a analýzou, kdy své domněnky a závěry přezkoumává, tedy ověřuje popisnou, interpretační nebo teoretickou validitu výsledků v delším časovém úseku. Kvalitativní výzkum zpracovaný na základě podrobného popisu práce v terénu, citací z rozhovorů a poznámek, kazuistických studií speciálním pedagogům pomáhá při hledání způsobu aplikace nových metod, edukačních postupů, pomůcek, terapií. Nevýhodou kvalitativního výzkumu je, že je realizován na pouze omezeném výzkumném souboru, získaná data proto nelze zobecňovat, kvalitativní výzkum může být navíc ovlivněn osobou výzkumníka. 30
V současné době je stále častěji používaný výzkum smíšený, kombinující metody kvalitativního a kvantitativního výzkumu v jedné výzkumné akci. „Smíšený výzkum je definován jako obecný přístup, v němž se míchají kvantitativní a kvalitativní metody, techniky nebo paradigmata v rámci jedné studie“ (Hendl, J. 2008, s. 58). Výzkumná činnost patří k základní práci každého akademického pracovníka, výsledky výzkumů jsou zveřejňovány v Rejstříku informací o výsledcích (RIV), monografiích, odborných periodikách, na konferencích atd.
1.2.2 Současná výzkumná praxe v České republice Vysoké školy mají vytvářet podmínky pro rozvoj špičkového výzkumu a vývoje a výsledky tohoto výzkumu a vývoje aplikovat v praxi. Výzkum a vývoj na jednotlivých univerzitách České republiky vyplývá z hlavního úkolu příslušné fakulty dané univerzity. Výzkumná činnost je součástí činnosti každé fakulty. Obor speciální pedagogika je většinou součástí pedagogických fakult, které se orientují zejména na oblast vzdělávání a oblast základních pedagogických disciplín. Cílem pedagogických fakult je pak příprava a výchova učitelů všech stupňů a typů škol. Současný výzkum v oboru speciální pedagogika se zaměřuje především na inkluzivní vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami ve školách hlavního vzdělávacího proudu. Na Pedagogické fakultě Masarykovy univerzity (MU) v Brně2 pracují dvě výzkumná pracoviště, v obecné pedagogice se jedná o Institut výzkumu školního vzdělávání, v oblasti speciálně pedagogické o Institut výzkumu inkluzivního vzdělávání (IVIV). Pod vedením prof. PhDr. M. Vítkové, CSc. je řešen výzkumný záměr Speciální potřeby žáků v kontextu Rámcového vzdělávacího programu pro základní vzdělávání (MSM 0021622443), který je realizován jako výzkum aplikovaný. Předmětem činnosti v rámci výzkumného záměru je systematická tvůrčí činnost v oblasti integrace a inkluze žáků se speciálními vzdělávacími potřebami do základní školy, přičemž důraz je kladen na postupnou implementaci Rámcového vzdělávacího programu pro základní vzdělávání (RVP ZV) a výuku podle školních vzdělávacích programů (ŠVP).
2
Pedagogická fakulta Masarykovy univerzity [online]. Brno: MU, Pedagogická fakulta, 2007 - [cit. 2012-04-24]. Dostupné na WWW:
.
31
Pedagogická fakulta Univerzity Palackého (UP) v Olomouci3 se pravidelně zapojuje do projektů Grantové agentury ČR, do programů Fondu rozvoje VŠ a programů národních ministerstev. Podporuje zapojení studentů do tzv. specifického výzkumu, kterým je část výzkumu na vysokých školách, jež je bezprostředně spojena se vzděláváním a na níž se podílejí studenti, především aktivitami na jednotlivých pracovištích, k čemuž jsou studenti (zejména doktorských studijních programů) vedením fakulty podněcováni a instruováni. Členové Katedry speciální pedagogiky Pedagogické fakulty Ostravské univerzity4 jsou zapojováni do vědeckých a výzkumných aktivit a programů, jejich zaměření souvisí s hlavním zaměřením výzkumné činnosti katedry - integrací, speciálními vzdělávacími potřebami osob s kombinovaným postižením, podporou vzdělávání mentálně postižených, pedagogickou diagnostikou, rozvojem kompetencí učitelů pro vzdělávání žáků se speciálními potřebami a s moderními trendy speciální pedagogické intervence. Katedra sociálních studií a speciální pedagogiky Fakulty přírodovědněhumanitní a pedagogické Technické univerzity v Liberci5 se v rámci výzkumu a vývoje na vysokých školách zapojuje do projektů specifického výzkumu a aktivně se podílí na rozvinutí inkluzivního prostředí základní školy v Libereckém kraji a vytváření materiálů zaměřených na oblast osobnostní a sociální výchovy v inkluzivním vzdělávání žáků se speciálními vzdělávacími potřebami. Katedra speciální pedagogiky na Pedagogické fakultě Univerzity Karlovy (UK) v Praze úspěšně realizovala v letech 2009 až 2011 projekt GAČR Speciální pedagogika v podmínkách inkluzivního vzdělávání (406/09/0710) pod vedením Doc. PhDr. Ley Květoňové,
Ph.D.
Cílem
grantového
projektu
bylo
zjištění
míry
adaptace
vysokoškolských studentů se zdravotním znevýhodněním na podmínky inkluzivního vzdělávání. V současné době v rozmezí let 2010 až 2013 realizuje druhý projekt GAČR Kvalitativní monitoring efektů institucionálních procesů v životě mladých dospělých se zdravotním postižením6 (P407/11/2009) řešitele Doc. PhDr. Jana Šišky, Ph.D. Cílem 3
4
5
6
Pedagogická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci [online]. Olomouc: UP, Pedagogická fakulta. [Cit. 201204-24]. Dostupné na WWW: . Pedagogická fakulta Ostravské univerzity [online]. Ostrava: OU, Pedagogická fakulta. [Cit. 2012-04-24]. Dostupné na WWW: . Technická univerzita v Liberci Fakulta přírodovědně-humanitní a pedagogická [online]. Liberec: TUL, Fakulta přírodovědně-humanitní a pedagogická. [Cit. 2012-04-24]. Dostupné na WWW: . Projekt probíhá i v několika zemích Evropy The qualitative tracking with young disabled people in european states (quali-tydes).
32
projektu je zkoumat, jaký vliv mají životy mladých dospělých postižených jedinců na vývoj v globální, evropské a národní politice. Speciální pedagogika člověka se sluchovým postižením V oboru speciální pedagogiky člověka se sluchovým postižením je velmi významný a dlouhodobě trvající lingvistický výzkum českého znakového jazyka. Podle A. Macurové (2008) a L. Okrouhlíkové (2012) existuje tradice výzkumu znakového jazyka v USA od roku 1960, zatímco u nás ještě donedávna probíhal zápas o status českého znakového jazyka jakožto jazyka7. S poznáváním primárního komunikačního prostředku českých Neslyšících jsme na tom obdobně, jako byli Američané v 70. letech 20. století s poznáváním ASL8. Intenzivně se začala lingvistika znakových jazyků rozvíjet až v 70. letech 20. století, kdy v roce 1971 vznikla Stokoeova Jazyková výzkumná laboratoř na Gallaudetově univerzitě a v roce 1972 začal vycházet odborný časopis Sign Language Studies věnovaný lingvistice znakových jazyků (Macurová, A. 2008). Podmínky pro zahájení výzkumu českého znakového jazyka vznikly v České republice teprve po roce 1989. Výzkum českého znakového jazyka se začal realizovat teprve roku 1993 tedy plných 33 let po Stokoeho průkopnické studii Sign Language Structure. Toto zpoždění má i své výhody, protože můžeme těžit z výsledků práce lingvistiky znakových jazyků v zemích, kde se nacházejí v pokročilejším stádiu, a vyvarovat se tak chyb, jichž se dopouštěli na začátku výzkumu v USA, Velké Británii, Skandinávii a jinde. V první polovině 90. let 20. století byl výzkum v ČR vázán na Institut pro neslyšící v Berouně (byl zaměřený zejména na vypracování notačního systému pro český znakový jazyk) a v širších souvislostech pak na přínosnou práci Federace rodičů a přátel sluchově postižených. Federace rodičů a přátel sluchově postižených, jak uvádí L. Okrouhlíková (2012), byla v raných devadesátých letech jedinou institucí, která české společnosti otvírala svět nových názorů na hluchotu i na vzdělávání neslyšících. Od druhé poloviny 90. let 20. století je komunikace neslyšících systematicky studována v Ústavu českého jazyka a teorie komunikace Filozofické fakulty
7
8
„Nové“ poznatky nejsou ostatně přijímány ani dnes, v prvním desítiletí třetího tisíciletí. I v současnosti publikují odborníci (ne-lingvisté) názory, že znakový jazyk je“stručnější“, že „nevyjadřuje gramatické vztahy“ nebo že „do určité míry limituje rozvoj řeči“….“ (Macurová, A. 2008, s. 49). „… výzkum českého znakového jazyka ale vstupoval do svým způsobem podobného kontextu jako výzkum amerického znakového jazyka o tři desetiletí dříve (zvl. pokud jde o převládající postoje k hluchotě, k českému znakovému jazyku, k neslyšícím lidem)“ (Macurová, A. 2008, s. 47).
33
Univerzity Karlovy v Praze.9 Na výzkumu se v nemalé míře podílejí i slyšící a neslyšící studenti oboru Čeština v komunikaci neslyšících (otevřen v roce 1998), kteří již vypracovali celou řadu přínosných projektů, bakalářských i diplomových prací10 (podrobněji k tomu Macurová, 2008). Na výzkumech zabývajících se úrovní vzdělávání neslyšících se v letech 19971999 podílel především prof. PhDr. PaedDr. Miloň Potměšil, Ph.D. v rámci projektů Národní výzkum úrovně vzdělávání neslyšících I. (RS 97 – 126 1998) a Národní výzkum úrovně vzdělávání neslyšících II. (RS 99004 1999). Cílem projektů bylo provést výzkum úrovně vzdělávání neslyšících ve školách pro sluchově postižené v České republice, zjištěné výsledky analyzovat a navrhnout opatření ke zlepšení v oblasti odborné - speciálně pedagogické, legislativní, organizační i ekonomické. Součástí byl i návrh na změny v profesionální přípravě a dalším vzdělávání pedagogických pracovníků v návaznosti na jednotlivé specifické výchovně vzdělávací metody pro práci se sluchově postiženými žáky a studenty. Důležitým cílem bylo i rozšíření studijních možností neslyšící populace jako předpokladu pro její plnohodnotné začlenění do společnosti. Z hlediska zjišťování kvality sociálního klimatu ve školní třídě byla zajímavým šetřením Reflexe sociálního klimatu ve třídách a Sebereflexe u dětí se sluchovým postižením. Výzkumný úkol zabývající se integrací sluchově postižených řešil v roce 2007 Mgr. Jiří Langer, Ph.D. pod názvem Integrace dětí se sluchovým postižením – popis aktuálního stavu. Tento autor se dále zabývá problematikou hluchoslepých osob, v letech 2006-2008 řešil výzkumný projekt GAČR Taktilní znakový jazyk pro hluchoslepé (406/06/P184). Dále lze jmenovat výzkumné úkoly MŠMT ČR Analýza komunikačních strategií dětí s kongenitální hluchoslepotou ve vzdělávacím procesu v roce 2006 a v roce 2007 Možnosti aplikace taktilní formy znakového jazyka u žáků s hluchoslepotou. V oblasti
výzkumu
kochleárních
implantací
byly
v České
republice
realizovány dva velké výzkumné projekty v rámci ORL kliniky 2. LF UK a FN
9
10
„Z lingvistické perspektivy jsou popisovány a analyzovány čtyři okruhy otázek: (1) obecná problematika intrakulturní a interkulturní komunikace českých neslyšících, nebo jinak: specifika jejich jazykové a komunikační situace, (2) psaná čeština českých neslyšících v aspektu produkčním i recepčním, (3) český znakový jazyk, jeho struktura a fungování a – přímo už v aplikacích – (4) česká situace ve výchově a vzdělávání dětí a mládeže s vadou sluchu (zvl. neslyšících) v synchronním i diachronním úhlu pohledu“ (Macurová, 2008, s 50). Seznam všech absolventských prací je k dispozici na stránkách FF UK oboru Čeština v komunikaci neslyšících. Univerzita Karlova v Praze [online]. Praha: UK, Filozofická fakulta. [Cit. 2012-04-24]. Dostupné na WWW: .
34
v Motole, Foniatrického oddělení a Centra kochleárních implantací u dětí, které se zabývaly přínosem kochleárního implantátu pro život uživatele kochleárního implantátu. Tyto výzkumy vedla PhDr. Eva Vymlátilová se svým řešitelským týmem. První v letech 1997-1999 pod názvem Program kochleárních implantací u dětí v České republice – včasná diagnostika a rehabilitace 3938-3. Druhý v letech 2002-2004 pod názvem Program kochleárních implantací u dětí – rozšíření diagnostických možností a hodnocení faktorů ovlivňujících přínos implantace NE 7259-3. V rámci Univerzity Karlovy byl řešen mezinárodní projekt Qualification of educational staff working with hearing-impaired children ( Q E S W H I C ) . Projekt byl podpořen Evropskou unií jako jeden z COMENIUS akcí v rámci programu Sokrates. Do tohoto projektu byly zapojeny: Ernst Lehnhardt Nadace v německém Hannoveru, University of Navarra v Pamploně ve Španělsku, Univerzita Karlova v Praze, Akademie speciální pedagogiky ve Varšavě, Heidelberg University, jako hlavní koordinátor. Projekt byl zahájen v dubnu 2003. Cílem projektu bylo vyškolit učitele, terapeuty a další odborníky, pracující se sluchově postiženými dětmi a mládeží. Dílčím cílem bylo profesionálně vybavit učitele a odborníky dovednostmi a znalostmi, které jim umožní odborně vést rodiče dětí se sluchovým postižením s cílem maximalizovat sluchový potenciál k rozvoji mluveného jazyka. V rámci tohoto projektu byl vyhotoven studijní materiál v podobě 12 publikací. Vedle projektů výzkumu a vývoje je zde na místě uvést i některé projekty nevýzkumného, podpůrného charakteru, které pomáhají rozvíjet vybrané činnosti a aktivity organizací pro sluchově postižené s přesahem do celého oboru surdopedie. V souvislosti s šířením odborných informací o znakovém jazyce vznikl v letech 2006-2008 projekt České komory tlumočníků znakového jazyka Vyškolení lektorů a vytvoření výukových materiálů pro tlumočníky znakového jazyka, transliteráty znakované češtiny a vizualizátory mluvené češtiny. Na projektu participovali kromě jiného i lektoři z Ústavu českého jazyka a teorie komunikace Filozofické fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Cílem projektu bylo vytvořit kvalitní výukové materiály (44 tištěných publikací a 28 elektronických publikací) pro tři specializace tlumočnické profese a v důsledku vzrůstajících nároků na tlumočnickou profesi vyškolení lektorů – tlumočníků znakového jazyka, transliterátů znakované češtiny a vizualizátorů mluvené češtiny. Dalším projektem ČKTZJ, který probíhá již řadu let, je projekt ESF Tlumočník očima neslyšícího dítěte. 35
Významnými projekty pro praxi oboru surdopedie byly např. Internet jako potenciální zdroj nových pracovních příležitostí pro neslyšící a Brána k jazykům. Projekt Federace rodičů a přátel sluchově postižených Internet jako potenciální zdroj nových pracovních příležitostí pro neslyšící (CZ/00/B/F/PP134029) byl řešen v rámci programu Leonardo da Vinci Evropské unie v České republice. Mezinárodním koordinátorem projektu byl doc. ing. Jaroslav Hrubý, CSc., projekt probíhal v letech 2000-2002. Cílem tohoto unikátního projektu bylo vytvořit a ověřit v mezinárodní spolupráci odborníků v oblasti sluchového postižení (z nichž někteří byli sami sluchově postižení) programy o informačních a komunikačních technologiích, které by byly srozumitelné sluchově postiženým lidem a dále nalézt nové metody, jak zvýšit schopnosti sluchově postižených ve čteném a psaném národním jazyce, v angličtině a určení oblastí internetu, ve kterých by mohly informační a komunikační technologie zvýšit konkurenceschopnost sluchově postižených na trhu práce a zvýšit (re)kvalifikaci sluchově postižených uchazečů o práci tak, aby se mohli uživit i prostřednictvím internetu. Od listopadu 2008 do června 2011 realizovalo Jazykové centrum Ulita, které vzniklo v lednu 2008 jako stanice zájmových činností Střední školy, základní školy a mateřské školy pro sluchově postižené Výmolova 169, Praha 5, projekt OPPA Brána k jazykům. Hlavním cílem projektu bylo posilovat jazykovou gramotnost sluchově postižených žáků a studentů. Výstupní jazykové dovednosti sluchově postižených po absolvování ZŠ, SOU a SŠ jsou neuspokojivé a jsou jednou z nejvíce řešených otázek speciálního školství zaměřeného na vzdělávání sluchově postižených. Učení se českému jazyku je pro sluchově postižené složitý a dlouhodobý proces, který mnohé z nich odrazuje od dalšího vzdělávání. Projekt si klade za cíl podpořit hodnotovou orientaci sluchově postižených směrem ke vzdělání, poskytnout neslyšícím a nedoslýchavým základ pro celoživotní vzdělávání v oblasti jazykové gramotnosti s ohledem na jejich specifické vzdělávací potřeby, prohlubovat jejich orientaci ve světě slyšících, a tím zlepšit jejich šance na trhu práce. Na tento projekt navazuje Zvládneme to sami. Tento projekt probíhá v současné době - květen 2012 až červen 2014 a cílem projektu je zvýšení jazykových kompetencí a čtenářské gramotnosti v českém jazyce u žáků střední školy pro sluchově postižené a minimalizování jazykové a informační bariéry s okolním světem, zvýšení orientace v profesním poradenství a orientace na trhu práce a usnadnění přechodu ze školy do pracovního procesu. 36
Organizace zastupující osoby s různými sluchovými vadami a pracující ve prospěch sluchově postižených osob nebo rodičů sluchově postižených dětí se podílejí na realizaci nejrůznějších projektů, poskytujících speciálně pedagogickou podporu, předcházení sociálnímu vyloučení této skupiny ze společnosti slyšících a napomáhání k seberealizaci v majoritní společnosti. Jako příklad můžeme uvést projekt Asociace organizací neslyšících, nedoslýchavých a jejich přátel Tlumočnické služby pro neslyšící, v roce 2005 grant Agentura profesního poradenství Neslyšících, jehož cílem bylo zlepšit postavení neslyšících na trhu práce, podpořit nezaměstnané v hledání práce s doplněním všech dovedností, které jsou k tomu zapotřebí a rozšíření jejich kvalifikace. Federace rodičů a přátel sluchově postižených řeší v současné době např. projekt Včasnou diagnostikou sluchového postižení k plnohodnotnému životu dítěte a jeho rodiny, jehož cílem je zavést účinný systém zachycující včas děti s podezřením na sluchové postižení, eliminovat důsledky dosud neexistujícího plošného vyšetření sluchu, vytvořit funkční kanály komunikace mezi odborníky (neonatolog, pediatr, foniatr a poradce rané péče) a nabídnout dětem se sluchovým postižením a jejich rodičům adekvátní odbornou péči.
1.3 Terminologická východiska 1.3.1 Řeč, jazyk, komunikace, komunikace sluchově postižených Definování pojmu řeč se věnovala řada autorů z oboru lingvistiky, psychologie, logopedie, medicíny i filozofie, přičemž řeč definovali např. z pohledu komunikační funkce, sociální funkce nebo individuálního výkonu. Podle encyklopedie Diderot (1999, s. 1279) je řeč „schopnost vyjádřit artikulovanými zvuky obsah vědomí, specifická dovednost člověka používat v komunikaci výrazové prostředky slovní (mluva, písmo) i mimoslovní (posunky, mimika, gesta, chování). Slovní forma řeči, kterou užívá určitá společenská skupina, se nazývá jazyk“. Foniatr M. Seeman (in Sovák, M. 1978, s. 21) definuje řeč jako „nejsložitější výkon lidského intelektu, … velmi složitý a jemně odstupňovaný pohybový výkon, jehož se účastní pohyby svalstva ústrojí dýchacího, hlasového a hláskovacího.“ Neurolog K. Popek (in Sovák, M. 1978, s. 21, 22) vytyčuje rozdíl mezi řečí zevní
37
a vnitřní: „Zevní řeč je funkce motorická, expresívní, je to tvorba hlásek, jimiž předvádíme jiným lidem vlastní psychické pochody…Vnitřní řeč je naučený pochod duševní, myšlenkový, který je částí naší paměti. Existence vnitřní řeči je podmínkou pro existenci zevní řeči.“ M. Sovák (1978, s. 23) definoval řeč z pohledu sdělovacího procesu: „Lidská řeč je schopnost individua užívat sdělovacích prostředků (výrazových) za účelem sociální interakce.“ Schopnost řeči je podle M. Sováka dána individuální výkonností nervového systému, orgánů smyslových i hybných a rozvíjením této výkonnosti v podmínkách společenského bytí, vlivem výchovy a učení, na podkladě vrozených dispozic. Je to tedy schopnost individuální a zároveň obecně lidská. J. Klenková (2006, s. 27) uvádí, že „řeč je specificky lidskou schopností. Jedná se o vědomé užívání jazyka jako složitého systému znaků a symbolů ve všech jeho formách. Slouží člověku ke sdělování pocitů, přání, myšlenek.“ Dále uvádí, že schopnost řeči nám není vrozená, pouze určité dispozice k řeči, které se rozvíjejí až při verbálním styku s mluvícím okolím. „Řeč není pouze záležitostí mluvních orgánů (zevní řeč), ale především mozku a jeho hemisfér (vnitřní řeč). Úzce souvisí s kognitivními procesy a myšlením“. I. Jedlička (2003, s. 89) definuje řeč „jako biologickou vlastnost člověka, systém, kterým lze přenášet informace pomocí jazyka.“ Z hlediska fylogenetického existuje v historii vývoje člověka několik základních mezníků, které způsobily vyvolání potřeby rozvoje komunikace a tím i vývoje řeči. Nejdůležitějším je období, kdy se člověk začal sdružovat do tlupy, což znamenalo potřebu interpersonálního sdělování, nutnost komunikace. Tato socializace spadá do období asi před 800 tisíci lety. Z hlediska ontogenetického začíná vývoj řeči obdobím novorozeneckého křiku, pokračuje obdobím broukání (8. - 10. týden), které postupně přechází do období žvatlání (vyvíjí se akusticko - fonační reflex). Období rozumění (mezi 8. a 9. měsícem) se nejprve týká suprasegmentální složky řeči (melodie, přízvuk, dynamika, barva hlasu). Období rozumění jednotlivým segmentům řeči je závislé na mluveném jazyce, v češtině se jedná o začátek prvního roku života. Období napodobování je situováno do 9. měsíce, ale jde o napodobování zvuků, ve spojení s obsahovým významem se první slova objevují kolem 12. měsíce. Otázka ukončení vývoje řeči je stále diskutována, v logopedické literatuře se uvádí věková hranice kolem 5. – 6. roku věku dítěte (Jedlička, I. 2003), v surdopedické dokonce až 7. rok věku dítěte (Krahulcová, B. 1996). I. Jedlička (2003) dále uvádí, že nezbytné podmínky k správnému vývoji řeči jsou 38
nepoškozená centrální nervová soustava, normální intelekt, normální sluch, vrozená míra nadání pro jazyk a adekvátní sociální prostředí stimulující k řeči. Vývoj řeči nelze odlišit od ostatních schopností člověka. Pokud vývoj všech schopností a dovedností neprobíhá tak, jak by měl odpovídat věku, není možné rozvíjet ani dětskou řeč na této úrovni. Opožděný vývoj řeči se může vyskytovat jako součást jiných vývojových poruch. M. Sovák (1978) viděl příčiny opožděného vývoje řeči především ve faktorech biologických (dědičnost, individuální schopnosti, lehká prenatální a perinatální neložisková poškození nebo opožděné vyzrávání centrálního nervového systému) a sociálních (patologie výchovného prostředí). I v současné logopedické literatuře uvádí např. E. Škodová (2003), že opožděný vývoj řeči může být symptomem jiných onemocnění nebo postižení. Z hlediska průběhu vývoje řeči může být opožděný vývoj řeči prostý (dědičnost, negativní výchovné vlivy, lehká porucha sluchu), omezený vývoj řeči (při mentálním postižení, při vadách sluchu), přerušený (po úrazech, nádorových onemocněních mozku, ohluchnutí před ukončeným vývojem řeči), scestný (odchylný) v některé z rovin řečového vývoje (vadná artikulace, deformace zvukové stránky řeči). Definici jazyka vymezuje např. filozof W. Brugger (1994, s. 188), podle kterého jazyk znamená „za prvé obecně lidskou činnost sloužící k využívání systému znaků podle určitých, všude předpokládaných formačních pravidel a za druhé historicky a společensky podmíněné formy obecné lidské jazykové funkce, jednotlivé jazyky.“ V rámci jednotlivého jazyka je podle něj nutno rozlišovat „a) celek znaků a forem, jichž může mluvčí využívat (to, co se dá říci), b) duševně-tělesný výkon řeči, c) vyslovené a slyšené slovo (promluva).“ W. Brugger dále pokračuje: „V původním smyslu je jazyk zvukovou reprezentací myšlenek. Nositelem jazyka je člověk, který jediný ze všech viditelných bytostí má myšlenky, jež může sdělit jiným lidem, a který jediný ze všech duchovních bytostí je schopen vyjádřit je smyslově vnímatelnými zvuky. Jazyk proto odráží tělesně-duchovní podstatu člověka a řídí se jejími zákony. Jako zvuk, existuje jazyk jen v promluvě.“ K tomu W. Brugger dodává, že člověk dovede zvukové znaky nahradit jinými znaky - např. v písmu, kdy zvukové znaky nahrazuje znaky časově trvalejšími, grafickými. Zobrazení myšlenek se však dá realizovat i bez zvukových znaků přímo písemnými či jinými znaky. Prvním základním tvarem zvuku je slabika, prvním základním tvarem významunosného jazykového znaku je slovo, prvním základním tvarem jazyka samého je věta. Teprve větou se vyslovuje úplná myšlenka, z jazykové situace a z celku věty 39
nabývají slova určitého významu. W. Brugger (1994, s. 189) na toto navazuje: „Přestože jazyk není nevyhnutelnou podmínkou duchovního poznání, slouží velkou měrou určitosti a jasnosti pojmového myšlení. Jelikož jazyk vznikl z potřeby jednotlivce jako člena společnosti, není ani vynálezem jedince, ani není ve svém zachování a vývoji myslitelný mimo společnost. Organickou a přirozenou jazykovou pospolitostí, která se nejvíce podílí na utváření jazyka, je národ, přičemž obráceně jazyk má velký význam při utváření národa. Bez jazyka by nemohla existovat ani lidská společnost, ani vyšší stupeň kultury.“ Z hlediska jazykovědy je jazyk11 „sytém vyjadřovacích a dorozumívacích prostředků znakové povahy“. Jazyk může být charakterizován z různých hledisek jako: přirozený (užívaný příslušníky lidského společenství k ústnímu i písemnému sdělování), mrtvý (s ukončeným vývojem, nepoužívaný v běžném životě), živý (dosud užívaný a rozvíjející se), umělý (nevznikl přirozeným vývojem), dorozumívací (užívaný v mnohojazyčných oblastech, kde pro podstatnou část uživatelů není mateřštinou), úřední (zákonem stanovený), národní (jazyk národa, jeho reprezentativní znak), mateřský (který si mluvčí osvojil v dětství jako první), druhý (v bilingvním prostředí ovládaný na úrovni mateřského, ale osvojený později ne výukou), cizí (jazyk jiného národního společenství, osvojený učením). Z hlediska psychologie12 pak je jazyk nástrojem „komunikace, sdělování, dorozumívání, předpoklad a nejrůznější forma sociálního styku, spočívající ve vysílání a přijímání signálů či poselství“. Existuje řada dalších definic jazyka, např. M. Sovák (1978, s. 25) definuje jazyk jako „souhrn výrazových prostředků a vyjadřovacích způsobů, které v podmínkách společenského bytí vytvářela a zdokonalovala skupina lidí zvaná národ“. K tomu dodává, že řeč je výkonem individuálním, jazyk je jevem a procesem společenským. Řeč slouží objektivnímu sdělování až teprve jazykovými prostředky. J. Klenková (2006, s. 27) definuje jazyk následovně: „Jazyk je soustava zvukových a druhotných dorozumívacích prostředků znakové povahy, schopná vyjádřit veškeré vědění a představy člověka o světě a jeho vnitřní prožitky.“ Studiem jazyků se zabývá lingvistika. V jazyce rozlišujeme stránku významovou (sémantickou), formální (syntaktickou), lexikální (slovník), fonetickou (výslovnost), ale i např. slohovou (styl), historickou aj. V řečové produkci se sledují jazykové roviny, 11 12
Podle encyklopedie Diderot (1999, s. 641). Podle encyklopedie Diderot (1999, s. 723).
40
jsou to: foneticko-fonologická jazyková rovina (zvuková), morfologicko-syntaktická jazyková rovina (gramatická), lexikálně-sémantická jazyková rovina (lexikální, význam slov a vět), pragmatická jazyková rovina (sociálního uplatnění, aspekty komunikace). Úvahy o jazyce, o jeho původu, o vztahu jazyka a poznání, o problematice jazyka a řeči atd. mají ve filozofii bohaté zastoupení. Ke konstituování lingvistiky a filozofie jazyka přispěla řada myslitelů jako, např. Herakleitos, Sókrates, Platón, Aristoteles, sv. Augustin, sv. Tomáš Akvinský, Francis Bacon, J. A. Komenský, John Lock. Pro XVIII. a XIX. století je z hlediska rozvoje filozofie jazyka a lingvistiky významný především romantismus, podle nějž jazyk není pouze nástrojem logického myšlení, nýbrž má úzký vztah i k citovým procesům, k umění, ke kultuře (Semrádová, 2004). Mezi prvními, kdo takovéto pojetí prosazovali, byl J. G. Herder a předevšímWilhelm von Humboldt. M. Petříček (1990) píše o tom, že především filosofie XX. století se snaží vyrovnat s problémem jazyka (její kořeny však sahají k myslitelům XVIII. a XIX. století - jako Herder nebo Humboldt). Je to filosofie, která se inspiruje zkušeností s jazykem. Při výkladu, co je jazyk, navazuje tato filosofie na lingvistický strukturalismus, jehož zakladatelem byl švýcarský jazykovědec Ferdinand de Saussure. Podle Saussurovy lingvistiky je jazyk forma, nikoli substance a jazyk je znakové povahy. Jazyk je podle něj „rastr“ či „mřížka“ položená přes původně nediferencovanou substanci („významovou substanci“), a právě tato „struktura“- tento systém vzájemných diferencí je jazyk. Principem identifikace jednotlivých elementů daného jazyka je systém diferencí, které vymezují, jaké prvky k danému jazyku patří. Tyto jednotlivé prvky (např. slova) jsou definovány ne „obsahem“, ale výlučně svými rozdíly, to znamená, že význam jednoho prvku sahá tam, kde začínají hranice významu jiných prvků. Z toho vyplývá, že různé znakové systémy (různé jazyky) se člení různým způsobem. Podle F. de Saussura nejsou znaky „přirozené“, ale „umělé“: jejich význam je dán určitým jazykem či kódem. Znaky je označuje proto, že existuje jazyk jako struktura jejich vzájemného vymezování. Toto pojetí platí pro všechny znakové systémy. Lze říci, že za každou událostí, která je nositelem významu, např. za aktem řeči nebo rozsvícením světla na křižovatce, je určitý systém, díky němuž tato událost něco značí, má pro nás nějaký význam. „Význam jakéhokoli znaku je tedy dán jeho funkcí a místem v systému“ (Petříček, 1990, s. 136).
41
Podle autorů K. Liessman a G. Zenaty (1994) německý učenec Wilhelm von Humboldt upozorňoval na to, že jazyk není jen dílo (ergon), něco udělaného, hotového, ale především aktivní činnost (energeia). Každý hovořící člověk se zapojuje nejen pasivně do hotového jazyka, ale svým mluvením i aktivně. Anglický filosof John Langshaw Austin učinil objev, že pomocí řečových projevů se nevyměňují jen informace, ale realizují i různé druhy jednání, tzv. řečové akty (nevztahuje se právě na akt řeči, ale na to, že mluvím, kladu zcela určité jednání). Hovoří-li se o aktu mluvení, nazývá to Austin lokutivním aktem. Je-li řeč o tom, co se tímto mluvením uvádí do pohybu u druhého nebo u sebe samého, pokud se týká emocí a reakcí, hovoří Austin o ilokutivním aktu. Jazyk se realizuje jako jednání ve zcela určitém prostředí, na němž závisí význam řečového aktu. Pro německého filosofa Martina Heideggera je řeč „základem lidského bytí“. Svou identitu, své sebevědomí, své pocity získáváme prostřednictvím jazyka, do něhož vrůstáme, jímž hovoříme, jazykem není míněn jen současný jazyk (němčina, angličtina), ale i forma, v níž jazyk ovládáme, postoj, který k němu máme. Podle rakouského filosofa Ludwiga Wittgensteina se v řeči nejen odehrává naše sociální jednání, ale je rozhodující i pro naši poznávací schopnost. Co se nedá říci, to uniká z našeho horizontu. Poznatek, že existují zcela různé jazykové formy, rozdílně strukturované jazyky, vedlo L. Wittgensteina k tomu, že různé řečové aktivity začal nazývat tzv. řečovými (jazykovými) hrami (základní prvky jsou znaky a pravidla gramatika). Podle L. Wittgensteina je možné za řečovou (jazykovou) hru považovat takový proces používání slov, který je částí určité činnosti nebo určité životní formy. K jazykovým hrám je podle něj možné řadit činnosti jako např. hraní divadla, překládání z jednoho jazyka do druhého, formulování domněnek o nějakém dění, mluvní akty jako prosba, děkování, rozkazování atd. L. Wittgenstein (in Liessman, K., Zenaty, G. 1994, s. 52-53) uvádí, že: „Jazyk, kterým mluvím, řečová hra, kterou hraji, určují, jaký mám obraz světa.“ Jazyk a sociální život jsou navzájem spjaty. Dále píše o tom, že: „Naše mluvení, naše myšlení je mírou všech věcí.“ Filosofie Ludwiga Wittgensteina vychází ze zkušeností s jazykem. Poukazuje na to, že se nelze zabývat filosofií, nemluvíme-li o tom, co je jazyk. U L. Wittgensteina od poloviny 30. let 20. století je v popředí zkoumání jazyka, jakým způsobem se význam slova spojuje s jeho nositelem (zvukem, písemným záznamem). Rozumění jazyku je podle něj cosi jako schopnost, cosi, co souvisí s naší praktickou schopností konat.
42
M. Petříček (1990, s. 154-5) píše, že L. Wittgenstein chápe jazyk takto: „Jazyk je soubor různých „praktik“, různých způsobů „jednání“, z nichž každé má svou vlastní logiku a své vlastní zákonitosti.“ Problém významu slova proto netkví ve vztahu mezi slovem a věcí, nelze studovat izolovaně jako vztah slova k předmětu, ale je třeba zkoumat jazyk, jak funguje, jak je používán a dále uvádí: „Význam výrazu je to, jak je výraz v jazyce používán.“ Tato představa vychází z toho, že někdo vysloví slovo a ukáže na pojmenovaný předmět, aby někoho naučil znát jeho význam. Avšak podle L. Wittgensteina dotyčný musí již znát „jazykovou hru“ zvanou ostenzivní definice slova. Ostenzivní definice již cosi předpokládá, vztah pojmenování nemůže být tedy základem významu. M. Petříček (1990, s. 155-156) pokračuje: „Proto Wittgenstein tvrdí: jazyk se učím používat stejně, jako se učím chodit tím, že do fungování jazyka jakoby vrůstám, že se jej učím používat. a co znamenají slova, to se dozvídám tak, že se jich učím používat. Rozumění významu tedy není nějaká událost v mysli, nýbrž je to cosi jako „ovládnutí určité techniky“. Při učení se jazyku se učím používat pravidla používání určitých výrazů. Porozumění znamená vědět, jak to či ono vykonat, vědět znamená být něčeho schopen, tedy v případě jazyka: být schopen používat správně slov. a tedy: Jazyk je forma života.“ V souvislosti s řečovými (jazykovými) hrami se hovoří o tzv. Wittgensteinově pragmatickém obratu. Onen pragmatický obrat od logicko-sémantických analýz významu slov a vět k situačně-kontextovému chápání významu je ve filozofii, podobně jako pragmatický obrat v jazykovědě, velmi důležitý. Důležitost tohoto posunu spočívá především v tom, že veškeré snahy o zachycení významu (smyslu) slov a vět byly po značně dlouhou dobu věnovány pouze zcela izolovaným textovým jednotkám. Nemalé úsilí tak bylo věnováno tomu, abychom zjistili, jak je potřeba interpretovat význam slov, nebo význam vět. V pojetí smyslu či intenze znaků jsou dosud veliké rozdíly. Smysl lze chápat jako postulovanou abstraktní entitu, jako koncept, jako množinu všech logicky ekvivalentních výrazů, všech synonymních výrazů, jako to, co je invariantní při jakémkoliv správném překladu znaku aj. Zatímco kritéria pro zjištění totožné denotace jsou podstatně jednodušší, jsou taková kritéria pro zjištění totožného smyslu mnohem obtížnější a jsou dosud předmětem obsáhlých diskusí (Tondl, L. 1996). Pokud se na jazyk budeme dívat z pragmatického hlediska, musíme uvést, co to pragmatika je. Pragmatika vznikla z řeckého pragma, neboli skutek. Pragmatika nebo také pragmatická lingvistika je moderní vědecká disciplína na pomezí lingvistiky 43
a filosofie, která se zabývá řečovými akty (promluvami, výpověďmi) jako účelnou praxí řeči: člověk, který mluví, nejen něco říká, ale obvykle tím sleduje i nějaký záměr. Na rozdíl od sémantiky se pragmatika nespokojuje s ideálním (slovníkovým) významem slov, nýbrž všímá si záměru i strategie mluvčího, situace a kontextu výpovědí, všímá si především informační hodnoty jazykových vyjadřovacích prostředků. Vedle významu výpovědi se zajímá i o její mimořečové účinky a důsledky (Klimeš, L. 1998). Starší lingvistika se zabývala především jazykem, jako systémem a jeho pravidly. Pokud si všímala výpovědí, byla to pouze tvrzení, u nichž si klademe otázku, zda jsou pravdivá nebo nepravdivá. Od prvních indických jazykovědců a od Aristotela měla tak velmi blízko k logice. Jazykové praxe a jiných typů výpovědí si všiml jako jeden z prvních Augustinus ve svém spise „O učiteli“, kde rozebírá situaci a postup rozhovoru. Zakladatel moderní lingvistiky, Ferdinand de Saussure zavedl důležité rozlišení mezi jazykem a řečí: Jazyk (francouzsky langue) je vícevrstevný systém fonetiky, lexiky a gramatiky, který představuje souhrn možností, jež má mluvčí k dispozici. Americký lingvista Noam Chomsky mluví o jazykové kompetenci. Řeč (francouzsky parole) je souhrn aktuálních promluv čili praktických použití tohoto systému, v novější terminologii řečových aktů. Obě stránky přitom spolu těsně souvisejí: kdo mluví, musí ovládat jazyk, ale naučil se jej tím, že se pokoušel mluvit (Saussure, F. de 1989). Podle M. Petříčka (1990) různé významové situace a praktické souvislosti řeči studoval již zmiňovaný rakouský filosof Ludwig Wittgenstein, zejména ve svém pozdním díle „Filosofická zkoumání“, které je z velké části věnováno zkoumání tzv. řečových her. Rozhovor není jen výměnou informací, protože účastníci v něm často sledují cíle, někdy i vzdálené přímému obsahu řeči. „Filosofická zkoumání“ lze tedy pokládat za zakladatelské dílo pragmatiky, na něž navázali zejména anglicky mluvící badatelé. Britský filosof John Langshaw Austin si všiml, že vyslovení určitých vět může přímo způsobit nějakou společenskou skutečnost. Na jeho posmrtně vydané dílo „Jak udělat něco slovy“ (1962) navázal jeho žák John Searle a rozlišil pět typů ilokučních („oslovovacích“) aktů: -
Reprezentativní čili asertivní (ujišťující), kde mluvčí něco tvrdí.
-
Direktivní, jimiž chce mluvčí osloveného pohnout, aby něco udělal.
-
Zavazující čili komissivní, jimiž se mluvčí k něčemu zavazuje. 44
-
Expresivní, jimiž mluvčí vyjadřuje své pocity.
-
Deklarativní, jimiž mluvčí způsobí nějako změnu. Britsko-americký filosof Paul Grice zdůraznil rozdíl mezi doslovným obsahem
promluvy, tím, co mluvčí zamýšlí, a tím, co příjemci dává najevo. V rozhovoru hrají důležitou roli sdílené předpoklady a významy, P. Grice jim říká konverzační implikatury. Rozhovor kromě toho předpokládá u všech účastníků jisté „kooperativní principy“, o nichž se sice nemluví, na něž se ale všichni spoléhají, mluvit jasně a stručně. Poznání, ať už získané empirickou nebo logickou cestou, ať jisté nebo tušené, se dá sdělovat nebo zobrazovat jen jedním způsobem: jazykem. Dalším, kdo se k jazyku vyjadřuje je současný filozof J. Sokol (1994, s. 64) a vymezuje jazyk takto: „Jazyk je v nejširším smyslu každý ucelený znakový a symbolický systém. Ve vlastním smyslu tzv. přirozený jazyk, nejširší a základní symbolický systém, v němž a jímž nejen hovoříme, ale také myslíme a vnímáme věci, a který je nezbytným základem všech ostatních „jazyků“.“ Do specificky lidského světa jazyka vstupujeme v dětství, kdy se nám otevírá svět prostřednictvím mateřského jazyka, na jehož základu se můžeme učit dalším jazykům (cizím, umělým, nebo dokonce strojovým). Dále J. Sokol (1994, s. 64) pokračuje: „Je důležité rozlišovat jazyk jako symbolický systém vůbec, jazyk jako určitý jazykový systém (souhrn jazykových možností včetně slovníku a gramatiky), jazyk jako jistý typ či rovinu užívání tohoto systému (diskurz) a jednotlivé jazykové či řečové akty (promluvy).“ Pojem jazyk se používá v nejrůznějších souvislostech. Primárně jsou jím označovány všechny jazyky, jimiž hovoří lidé, např. čeština, němčina, angličtina, čínština atd., pak jazyky specifické, mezi které patří např. úřední jazyky, odborné jazyky (terminologie matematiků, chemiků, filosofů atd.), mrtvé jazyky (starořečtina, staroslověnština, latina, polabština, akkadština, gótština atd.), umělé jazyky (basic english, esperanto, europanto, interlingua atd.), fiktivní jazyky (klingonština, quenijština, newspeak). Patří sem i znakový jazyk - český, americký, britský, mezinárodní atd. (Semrádová, I. 2004). Na rozdíl od jazyka pojem komunikace vysvětluje J. Sokol (1994, s. 64) následovně: „Komunikace je takové vzájemné jednání mezi lidmi, jehož cílem je porozumění. Ve společnosti rovných je nezbytnou podmínkou koordinace činností, kooperace, rozdělování.“ Termín komunikace vznikl z latinského výrazu communicatio a communicare,
který
označuje
spojování, 45
přenášení,
sdělování,
svěřování,
dorozumívání a je základem interakce (tj. vzájemné a oboustranné působení, jednání, ovlivňování dvou nebo více činitelů). Např. P. Hartl (1994, s. 89) uvádí následující definici komunikace: „Komunikace = dorozumívání, sdělování. Obecně komunikace není specificky lidským jevem, existuje i u živočichů, na rozdíl od jazyka, v psychologii především přenos myšlenek, emocí, postojů a jednání od jedné osoby ke druhé.“ Komunikaci můžeme chápat jako výměnu sdělení realizovanou pomocí znakových systémů. Komunikace předpokládá existenci následujících složek:
Schéma 5: Složky komunikace (Lehečková, H. 1997, s. 156)
Mezilidská komunikace je jedním z nejsložitějších a nejdůležitějších faktorů lidského života. M. Sovák (1978, s. 112) se k mezilidské komunikaci vyjadřuje: „Mezilidskou komunikací označujeme složitý proces, jímž člověk přijímá, zpracovává, uchovává, vytváří a vydává informace. Zdrojem informací je prostředí hlavně společenské, v němž vytvářené informace zase zpětně směřují. Výměna informací je jednou ze základních potřeb společenského života.“ Dále M. Sovák (1978, s. 112) pokračuje: „Přijímání a předávání informací je nejen podmínkou společenského života, ale je dokonce i biologickou potřebou jedinců.“ K. Neubauer (1997, str. 8) komunikaci charakterizuje takto: „Mezilidská komunikace je proces, v němž jsou mezi účastníky předávány informace, zahrnuje motivovaný záměr, výběr prostředků a jejich užití – dále příjem informace, její zpracování, rozumění obsahu a tvorbu odpovědi.“ B. Krahulcová (1996, s. 12) uvádí: „Intraindividuální, extraindividuální a interindividuální komunikace znamená obousměrný tok informací uvnitř jediného subjektu, zachycení signálů ze zevního světa a obousměrný tok informací mezi lidmi. Komunikace se uskutečňuje sdělovacím procesem, jímž individuum vzhledem k jiným lidem projevuje své city (složka projevová), svou vůli (složka vybavovací) a své 46
myšlenky (složka dorozumívací). Její úkol je informační a usměrňovací.“ Zpětnou vazbou je jakýkoliv druh reakce na obdrženou informaci. Tyto reakce mohou být slovní, emocionální nebo jako tělesné projevy. J. Klenková (2006, s. 25) pak formuluje komunikaci takto: „Komunikace znamená obecně lidskou schopnost užívat výrazové prostředky k vytváření, udržování a pěstování mezilidských vztahů. Komunikace významně ovlivňuje rozvoj osobnosti, je důležitá v mezilidských vztazích, je prostředkem vzájemných vztahů.“ Komunikace, její způsoby, komunikační prostředky a cesty jsou základem pro vytvoření
efektivního
lidského
společenství.
Je
základem
lidského
soužití,
předpokladem pro duševní stabilitu, jestliže se v životě nedaří nalézat druhé lidi, kteří jsou potřební k utvoření spolehlivé identity, k uvědomění si vlastního já, pak vznikají frustrace. Komunikaci lze podle J. Klenkové (2006) chápat jako složitý proces výměny informací, jehož základ tvoří čtyři stavební prvky, které se vzájemně ovlivňují. Jsou to: -
komunikátor (zdroj informace, osoba sdělující něco nového),
-
komunikant (příjemce informace, který na ni nějakým způsobem reaguje),
-
komuniké (nová informace, obsah sdělení),
-
komunikační kanál (obě strany musí používat předem dohodnutý kód, aby si rozuměly). B. Krahulcová (2003) uvádí, že komunikace je filozofická kategorie znamenající
styk, kontakt, je pojímána jako uvědoměle navazovaná vzájemná závislost protikladná smlouvě. Za prostředek komunikace se považuje diskuse, během níž se lidé přesvědčují o tom, že je rozdělují obecně přijaté normy myšlení, a spojuje to, v čem se liší, protože jsou individuálně neopakovatelní. Ve filozofii bylo vystřídáno paradigma vědomí paradigmatem komunikace a mnozí myslitelé XX. století se ztotožňují s představou tzv. lingvistického obratu ve filozofii. I. Semrádová (2004, s. 44) dodává: „Dokonce se hovoří a píše o komunikativním
apriori
s ohledem
na
to,
že
díky
interdisciplinárnímu
a transdisciplinárnímu úsilí se rozvíjejí možnosti pochopení světa jako diferentního, pochopení plurality hodnot a jinakosti druhého, druhých.“ Pochopení otevírá cestu k jiným kulturám, jiným lidem. Nahlédnutí na význam jinakosti je předpokladem pochopení a dialogu různých jazyků, které představují lingvistické prostory. Ohled na druhého je nezbytný vzhledem k možným interpretačním chybám. 47
Norbert Wiener (in Semrádová, I. 2004, s. 44) upozorňuje, že nikdo neví, co řekl, dokud neslyší otázku jako výpověď o tom, jak druhý řečenému rozumí. Poukazuje na to, že: „Pokud nesetrváme na primitivních a z hlediska axiologického a estetického neúnosných pozicích nadřazenosti naší civilizace, našeho typu vzdělání, naší kvalifikační a profesní orientace, pak jsme připraveni k potencování kreativity vlastní i jiných, k rozvíjení plnohodnotné komunikace, která bude směřovat k vytváření znalostí a nikoli k pouhému registrování a přidávání informací,…Za plnohodnotnou komunikaci lze považovat tu, v níž se prolínají kognitivní, hodnotové, emocionální a „akční“ dimenze, v níž dochází k vzájemnému setkávání a „obohacování.“ Aby mohl člověk jednat adekvátně, účinně, optimálně a smysluplně, musí reagovat na dynamiku přetváření světa a společenství neustálým sebepřeměňováním prostřednictvím vzdělávání a akceptováním hodnot, což je založeno v kvalitě komunikativních procesů a v akceptaci rozvoje transversálního rozumu, což souvisí s rozvojem vlastní identity. V našem diferentním světě, jehož součástí je „digitální prostředí“, získáváme velké množství dílčích informací prostřednictvím médií a informačních a komunikačních technologií, které představují civilizační síly. Jeden z nejuznávanějších evropských teoretiků komunikace, P. Watzlawick, se zaměřuje na nejvýznamnější axiomy komunikace: -
Člověk nemůže nekomunikovat.
-
Každá komunikace zahrnuje obsahový a vztahový aspekt (vztahový aspekt determinuje aspekt obsahový).
-
Každý člověk komunikuje, jak v digitální, tak v analogové formě.
-
Komunikační
procesy
jsou
strukturovány,
buď
symetricky,
nebo
komplementárně. Kvalita komunikačních procesů se prokáže prostřednictvím zpětnovazebních reflexivních mechanismů. Možnosti individualizace komunikace i prostřednictvím a využitím ICT jsou ještě nedostatečně využívány. Komunikační a informační prostředí, kyberprostor, tvořené z celosvětového propojení počítačů, televizí, rádií a dalších terminálů, přináší na jedné straně zvyšující se možnosti poznání reality a na druhé straně i problematizaci vztahu virtuality a reality a možnosti adekvátního poznání tak ohrožuje. Internet jako součást kyberprostoru, poskytuje nové formy komunikace. I. Semrádová (2004) uvádí, že např. nejpoužívanější službou v současné době je e-mail (komunikace zprostředkovaná sdělovací technikou), chat (např. ICQ), tzv. Mud 48
(„virtuální svět“, účastníci získávají „virtuální identitu“ v rolích postav, které si sami vytvoří), tzv. konference, e-learning (internetové kurzy, studijní banky, virtuální univerzity). J. Klenková (2006) rozlišuje v sociální komunikaci tři skupiny kanálů – verbální komunikaci, neverbální komunikaci a komunikaci činem. Dále uvádí, že z historického pohledu byla prvotní komunikace činem, doprovázená komunikací neverbální. Do skupiny verbální (pojmové) komunikace řadí J. Klenková (2006, s. 29) „všechny komunikační procesy, které se realizují za pomoci mluvené nebo psané řeči.“ Do neverbální skupiny zahrnuje všechny dorozumívací prostředky neslovní (nepojmové) podstaty. Neverbální chování podléhá společenskému kodexu konkrétní společnosti a podle
Klenkové
vykazuje
individuální
interkulturní,
etnické,
mezinárodní
a geografické odlišnosti. K. Neubauer (1997) řadí mezi základní formy komunikace komunikaci slovní (verbální) a neslovní (neverbální). Komunikace slovní, řečová, verbální (výraz je odvozen od latinského „verbum“ = slovo) je podle K. Neubauera (1997) jednak orální (hlasitá či šeptaná, bezhlasá) a jednak psaná (čtená). Mluvená řeč je bezprostřední a obohacovaná – i zpětnovazebně – neslovními formami. To řeč psaná postrádá. Verbální komunikace je většinou vědomý proces; nevědomé bývají slovní klišé, podvědomé jsou tendence v takzvaných chybných výkonech mluvení i naslouchání. Slovními prostředky argumentujeme, interpretujeme, dotazujeme se a odpovídáme, žádáme a poskytujeme vysvětlení. Zásadní rozdíl mezi oběma formami je v procesu osvojování. Osvojování schopnosti písemně komunikovat je řízený proces, zatímco osvojování mluvené řeči probíhá spontánně. Moderní česká surdopedická literatura řadí k verbální komunikaci i český znakový jazyk. Ten se od mluveného českého jazyka liší pouze sdělovacím kanálem. Zákon o znakové řeči č.155/1998 Sb. ze dne 21. 5. 1998 a jeho novelizace Zákon o komunikačních systémech neslyšících a hluchoslepých osob č.423/2008 Sb. ze dne 20. 10. 2008 o znakovém jazyce neslyšících píší: „Český znakový jazyk je přirozený a plnohodnotný komunikační systém tvořený specifickými vizuálně-pohybovými prostředky, tj. tvary rukou, jejich postavením a pohyby, mimikou, pozicemi hlavy a horní části trupu. Český znakový jazyk má základní atributy jazyka, tj. znakovost, systémovost, dvojí členění, produktivnost, svébytnost a historický rozměr a je ustálen po stránce lexikální i gramatické.“ Charakterizuje tedy znakový jazyk jako jazyk s vlastní gramatikou, je tedy možné jej zapisovat, překládat do mluvené podoby jazyka a není tedy možné považovat jej dále za příklad neverbální komunikace. Je to 49
plnohodnotný komunikační systém. Znakový jazyk i prstová abeceda13 patří mezi vizuálně pohybové způsoby verbální komunikace (Strnadová, 1998). Znakové jazyky jsou podle Macurové (2001, s. 70) „jazyky nevokální (neopírají se o zvuk) a od mluvených jazyků se tak liší způsobem své existence: jsou to jazyky vnímané zrakem (ne sluchem), jsou to jazyky založené na tvarech, pozicích a pohybu (ne na zvuku)“. Neslovní, neverbální, nonverbální komunikace je podle K. Neubauera (1997) velmi rozmanitá. Do nonverbální komunikace řadí komunikaci pohybovou, zrakovou, komunikaci uměním, čichovou komunikaci, ale i hlasové popřípadě bezhlasé projevy v modulacích, ve smíchu, v pláči atp. Neverbální formy komunikace jsou vesměs reflexní činnosti nevědomé. Neverbálními prostředky sdělujeme převážně city a postoje a zdůrazňujeme nebo popíráme jimi obsah toho, co jsme řekli slovy. Neslovní komunikace má oproti slovní komunikaci daleko širší škálu dorozumívacích prostředků. Je to vývojově starší způsob dorozumívání, tím je přirozenější, spontánnější, a je tedy velmi těžko ovládána vůlí. Neslovní nebo také mimoslovní komunikace umožňuje člověku přijímat informace více smysly. Člověk nejen slyší, ale také vidí, případně se dotýká. Beze slov sdělujeme: city, pocity, sympatie, nálady; zájem o sblížení, navázání kontaktu; určitý dojem o druhém člověku; snahu o záměrné ovlivnění názoru partnera. Podle J. Křivohlavého (1980) pojem neverbální komunikace zahrnuje tyto podskupiny: Mimika – výrazy obličeje jsou tvořeny různým postavením obličejových svalů. V mimickém výrazu jsou nejlépe vyjádřeny vnitřní psychické stavy. Bohužel jsme často natolik uchváceni slovy, že nám výraz obličeje uniká. Rozlišujeme emoce pravé (skutečně prožívané) a emoce hrané (stylizované, záměrně vytvářené). Žádný jiný druh mimoslovního sdělení není tak často předstírán, jako právě výraz lidské tváře. Řeč očí – zrakový kontakt bývá obvykle prvním prostředkem k navázání kontaktu. Ještě dříve než druhého pozdravíme, podíváme se mu nejprve do očí. S tím, kdo se na nás nedívá, se kontakt navazuje špatně. Proxemika (fyzické oddálení nebo přiblížení) – fyzická vzdálenost mezi osobami bývá pociťována jako vzdálenost psychická. Sociální psychologové rozlišují 13
„Prstové abecedy jsou vizuálně-motorické kódy, v nichž ustálené formalizované tvary jedné nebo obou rukou znázorňují v prostoru tvary písmen abecedy používané pro písemný záznam místního mluveného jazyka“(Zákon č.155/1998 Sb., o znakové řeči a změně dalších zákonů). Svou vizuálně-motorickou povahou jsou prstové abecedy blízké znakovým jazykům, avšak jsou závislé na mluveném většinovém jazyce (jeho psané podobě). Prstová abeceda bývá též nazývána daktylní abeceda. Dělení prstových abeced je na jednoroční a dvouruční.
50
čtyři základní vzdálenosti mezi lidmi: intimní, osobní (přátelskou), pracovní (formální) a veřejnou. Nejlepší pro navázání dobrého osobního kontaktu je vzdálenost osobní (přibližně na délku natažené paže). Posturologie – zahrnuje sdělování prostřednictvím postoje. Postoj je dán rozložením váhy těla na nohy a orientací páteře. Je velký rozdíl v tom, jestliže s druhým hovoříme otočení celou přední plochou těla k němu, nebo jsme natočení bokem, či dokonce na druhého člověka hovoříme na odchodu, otočení zády. Základní postoje jsou dva: otevřený (přátelský) a uzavřený (odmítavý). Pokud stojíme čelem k druhému, ruce mírně rozpažené s dlaněmi natočenými dopředu, nohy mírně rozkročené a hlava trochu nakloněná k rameni, pak máme pravděpodobně přátelský vztah k tomu, s kým hovoříme – otevřený přátelský postoj. Kinestetika – zahrnuje různé pohyby rukou, nohou (způsob chůze) a hlavy. Pohyby výrazně charakterizují osobnosti mluvčího a jeho temperament. Gestika – jde o sdělování pohyby rukou, gesty. Gesta by měla být používána úměrně a především ve shodě s verbálním obsahem sdělení. Bez rukou nelze navázat fyzický kontakt. Haptika – jde o bezprostřední dotyk. Některé části těla jsou dotýkány a vyhledávány častěji (vlasy, ramena, ruce), jiné jsou víceméně opomíjeny (břicho, krk, nohy). Mezi nepsaná pravidla haptiky patří také fakt, že více a častěji se dotýkají lidé s přátelským vztahem, než ti, co si jsou navzájem nepříjemní, lhostejní apod. Tělesný kontakt je dnes často opomíjený a podceňovaný, ale „jeden laskavý dotyk je za desítky slov“. Paralingvistika – představuje vše, co doprovází slovní projev, tj. hlasitost, výška a barva hlasu, intonace, rychlost řeči, výskyt a častost pazvuků (slovních parazitů), přestávky (pomlky) v řeči, ale i vzájemný poměr dialogu. Intonace je jedním z nejdůležitějších neverbálních prostředků, protože díky ní můžeme dávat větám s naprosto stejným obsahem zcela odlišný význam. Tón (výška) hlasu vyjadřuje zájem o předmět, vztah k posluchači (emoce) a vnitřní jistotu. S jistotou souvisí také tempo řeči. Celkový vzhled – jde o upravenost, úroveň oblečení, účes atd. je chybou, když se na tyto znaky zapomíná nebo se jim nepřikládá dostatečná důležitost. „Šestý smysl“ – je „dovednost integrovat vše viděné do smysluplného a význam nesoucího celku“. Pokud se člověk nenaučí správně dešifrovat to, co druzí sdělují, bude
51
neustále mimo kontext, protože nebude ve skutečnosti nikdy reagovat na to, co druhá strana míní a chce, ale na své vlastní falešné představy.
1.3.2 Sluch, sluchové vady, jejich etiologie, výskyt a diagnostika Sluch je pro život člověka jedním z nejdůležitějších smyslů, spolu se zrakem tvoří důležité informační zdroje. Zatímco zrakem jsou vnímány zejména prostorové vztahy, sluch je prvořadý pro lidskou komunikaci. U člověka má sluch největší význam pro interindividuální komunikaci při navazování a udržování společenských vztahů. Má zásadní význam pro rozvoj řeči, jazyka a myšlení, rozvíjení psychiky, pro podporu emocionálních vazeb na okolí i v získávání tělesných dovedností. Na základě sluchu se vytvořila řeč jako sluchový reflex, proto se jedinec s těžkým sluchovým postižením od narození nenaučí sám orální řeči. Sluch působí jako součást zpětnovazebního systému, který kontroluje řeč ve všech jejích složkách – segmentální i suprasegmentální, melodii, dynamice a rytmu řeči (Novák, A. 1994). Vnímání zvukového pozadí umožňuje podvědomou orientaci v prostoru, dává pocit životnosti a reálnosti prostředí, znamená pro nás osobní jistotu a bezpečnost. Zvuky prostředí nás mohou upozorňovat na náhlost nebo nebezpečnost situace, ale také nás mohou uklidňovat a obohacovat po estetické a psychické stránce. Sluch se zásadním způsobem podílí na využívání náhodného učení a procesu sociálního učení (Potměšil, M. 2003). Slyšící člověk si mnohdy ani neuvědomuje, kolik informací získává sluchovou cestou. Teprve při setkání se sluchově postiženým jedincem zjišťujeme, jak jeho vada omezuje přísun těchto informací. Omezený je zvláště přísun běžných sdělení, potřebných ke každodennímu životu. Jedinci se sluchovým postižením tvoří velmi heterogenní skupinu, proto je potřeba některé pojmy blíže specifikovat. Sluchové postižení je širším, lze říci zastřešujícím termínem, který kromě nedokonalého vnímání zvuků a řeči, zahrnuje i sociální důsledky. Dále je potřeba terminologicky upřesnit rozdíl mezi pojmem porucha a vada. Porucha sluchu, jak uvádí A. Novák (1994), je stav, kdy onemocnění sluchového orgánu jakékoliv etiologie je provázeno příznakem nedoslýchavosti, ale je stavem pouze přechodným. Sluchová vada je na rozdíl od sluchové poruchy stavem trvalým, který se léčbou nedá zlepšit, naopak se může zhoršovat. M. Potměšil (2003, s. 25) definuje vadu sluchu jako: „poškození orgánu nebo funkce tak, že je nějakým způsobem snížena kvalita či kvantita slyšení“.
52
Vady sluchu můžeme klasifikovat z různých hledisek. Sluchová vada může být jednostranná a oboustranná a může se hodnotit podle doby vzniku jako vrozená nebo získaná vada, podle místa vzniku jako převodní, percepční a centrální, podle velikosti ztráty jako nedoslýchavost (lehká, střední, těžká), hluchota (praktická, úplná), ohluchlost. M. Potměšil (2003) zařazuje ještě mezi nejpoužívanější termíny pojem zbytky sluchu14. V závislosti na čase výstavby pojmů a slovní zásoby a následné schopnosti komunikovat mluvenou řečí se můžeme setkat s termíny prelingvální (před ukončením vývoje řeči) a postlingvální (po ukončeném vývoji řeči) vada sluchu. Každá vada sluchu má za následek nedokonalé vnímání řeči, při němž vznikají komunikační potíže, které mohou negativně ovlivňovat nejen samotný komunikační proces, ale i psychiku člověka a jeho společenské vztahy. Dokonce může dojít k poruchám citových vztahů, k nedůvěře vůči okolí, ke snížení sebevědomí a komplexu méněcennosti. Sluchově postižení mají pak tendenci jednat impulzivně a řešit situace zkratkovitě, mají sklon k iracionálním reakcím, k vznětlivosti či agresivitě. Jejich chování závisí na vlastních pocitech a potřebách (Vágnerová, M. 1999). Toto je velice individuální, samozřejmě záleží na typu a stupni sluchové vady, na době jejího vzniku, kvalitě odborné péče, rodinném prostředí a dalších faktorech, především na samotné osobnosti člověka, jeho síle a přístupu k životu. Rozvoj dětí s kongenitální15 sluchovou vadou je od počátku omezen. Jak uvádějí N. Janotová a K. Svobodová (1996), vnímání okolního světa je zjednodušené až deformované z důvodu nedostatečných zážitků a zkušeností nabytých sluchovou cestou, hůře srozumitelná řeč ztěžuje sociální kontakty dítěte, její nižší úroveň mu plnohodnotně neumožňuje uplatnit své intelektové schopnosti a sociální chování a orientace v mravních hodnotách jsou také postihnuty. I život celé rodiny dítěte se sluchovým postižením je podstatně zasažen, rodiče se musí naučit vyrovnávat s problémy, které s sebou sluchové postižení přináší. Tato tvrzení však nelze zobecňovat. K takovým závažným důsledkům sluchového postižení nemusí dojít, pokud má dítě průměrné schopnosti, výborné rodinné zázemí, kvalitní a včasnou odbornou péči a „fungující“ komunikační strategii – ať už je jí mluvená řeč, znakový jazyk nebo totální komunikace. Za těchto podmínek nemusí strádat a pociťovat své „postižení“ jako handicap. Záleží na přání a rozhodnutí, s jakou skupinou lidí – zda slyšící či neslyšící – 14
15
Zbytky sluchu – neúplná ztráta sluchu (vrozená nebo získaná), spojená s absencí mluvené řeči, která se spontánně nevyvine. Kongenitální – vrozený, kongenitální vada může být buď dědičná, nebo může vzniknout u plodu v průběhu nitroděložního života až do okamžiku porodu (Lejska, M. 2003).
53
se dítě bude identifikovat, ale nemělo by se zapomínat, že všichni – včetně neslyšící komunity - žijeme v majoritní slyšící společnosti se všemi jejími výhodami i nevýhodami. Většinová společnost není ještě dostatečně informována o závažnosti a hloubce důsledků sluchové ztráty či poruchy. Nedostatečná informovanost je také zapříčiněna poměrnou uzavřeností komunity neslyšících vůči slyšící většině. Záleží také na přístupu a postojích obou skupin. Ať už se zvolí jakákoliv komunikační strategie a jakýkoliv přístup, je nezbytné osvojit si komunikaci většinové společnosti, což má více důvodů. N. Janotová (1990, s. 10) píše: „Znalost mluvené (zvukové) řeči má význam nejen pro kontakt sluchově postižených s populací slyšících, ale je důležitým předpokladem pro rozvíjení schopnosti číst, pro výchovu ke čtenářství, a tím pro možnost dalšího vzdělávání.“ Sluchové postižení tedy představuje nejtěžší bariéru v komunikaci jedince a následně se odráží do celého vývoje osobnosti. Je to jedno z nejzávažnějších postižení z hlediska potřeby mezilidské, ale i didaktické komunikace, která je ztížena a omezena sluchovými ztrátami. Sluchová vada je pouze primárním problémem a nese s sebou potíže především ve vývoji mluvené řeči, v oblasti poznávacích procesů, psychických vlastností, navazování sociálních vztahů, orientace v prostoru, zhoršení pohybové koordinace, ztráta zvukového pozadí snižuje pocit sebejistoty a bezpečnosti a zvyšuje pocit úzkosti. Spektrum
možností
k překonávání
komunikačních
bariér
na
základě
individuálních schopností sluchově postižených jedinců je veliké. V současnosti existuje otevřený systém diferencovaných edukačních a rehabilitačních programů pro sluchově postižené. Přesto se musí každý jedinec naučit ovládat standardní řeč – mluvenou a její psanou podobu, která je důležitá z hlediska gramotnosti a je hlavním předpokladem pro fungování komunikačních systémů při telefonování, elektronické komunikaci i sledování televize, aby došlo k porozumění. Patologie sluchových funkcí vznikají orgánovými změnami některé části sluchového analyzátoru - buď periferní části, nebo centrální části. Podle I. Šlapáka a P. Floriánové (1999) mezi periferní části patří vnější, střední, vnitřní ucho, sluchový nerv až po jádra sluchového nervu. Mezi centrální pak podkorová a sluchová korová centra. Poškození kterékoliv části sluchového analyzátoru se projeví sníženou kvalitou, kvantitou sluchového vnímání až celkovou ztrátou sluchové funkce. Orgánové postižení sluchové funkce může být buď vrozené, nebo získané, a to v dětském věku před ukončeným vývojem řeči nebo po ukončení vývoje řeči, anebo až v dospělosti 54
následkem různých onemocnění, úrazů, organických změn, presbyakuze neboli stařecká nedoslýchavost16. Ti jedinci, kteří se narodili nebo ztratili sluch před vytvořením řeči, se řadí mezi prelingválně sluchově postižené a jedinci, kteří ztratili sluch po spontánním vytvoření řeči, se řadí mezi postlingválně postižené jedince. Dědičné, genetické sluchové postižení je nejčastěji vrozené, ale vyjímečně se může projevit i později (Hádková, K. 2007). Orgánové změny sluchového analyzátoru mohou zasáhnout, jak uvádí B. Krahulcová-Žatková (1993), přívodní ústrojí - při poškození boltce trpí sluchová orientace - poznávání směru zvuku, ucpání zevního zvukovodu mazovou zátkou, cizím tělesem nebo nádorem tlumí přívod zvukových vln do středního ucha, převodní ústrojí - bubínek a sluchové kůstky trpí nejčastěji následky různých zánětů a úrazů, zasáhnout mohou i oválné okénko i Eustachovu trubici. Následkem léze v oblasti přívodního a převodního ústrojí vzniká převodní porucha nebo vada sluchu různého stupně. Dále, a to nejčastěji, mohou orgánové změny zasáhnout část vnímací, kdy trpí ta část hlemýždě, která je nejcitlivější a nejméně odolná, tj. nejužší část bazilárlní membrány na začátku prvního hlemýžďového závitu, Cortiho ústrojí v hlemýždi, nebo sluchový nerv v dolní části. Poškození labyrintu bývá provázeno snížením horní sluchové hranice, jak u vzdušného, tak u kostního vedení17. Následkem léze v oblasti vnitřního ucha vzniká percepční vada různého stupně. V neposlední řadě mohou orgánové změny zasáhnout i korovou část sluchového analyzátoru. Slyšené zvuky a jejich význam si uvědomujeme ve sluchových ústředích v mozkové kůře spánkového laloku. Sluchové nervy přicházejí z každého ucha k centru opačné a částečně i stejné strany. To znamená, že zničením korové sluchové oblasti jedné strany se nevyřadí úplně z činnosti ani jedno ucho. Korová hluchota nemůže nastat jen z jednostranného postižení korové oblasti. Operativní odstranění celých spánkových laloků obou hemisfér způsobí jen dočasnou hluchotu, sluch se sice postupně vrací, ale jen pro celkem jednoduché zvuky, ne pro zvuky řeči. Odstraněním celé kůry obou hemisfér zmizí všechny sluchové podmíněné reflexy a zůstanou jen nižší nepodmíněné reflexy na zvuk. Hluchota vzniká chronickým zánětem, zničením, 16 17
Latinsky presbyacusis - předpona presby- znamená v řečtině starý a acusis označuje sluch. Ke zjišťování stavu sluchu slouží speciální elektroakustické přístroje zvané audiometry. Při audiometrickém vyšetření se zaznamenávají prahové hodnoty slyšení čistých tónů. Při tomto vyšetřování se určuje práh slyšení pro vzdušné i kostní vedení. Vzdušným vedením je zvuk veden ze sluchátka audiometru do zevního zvukovodu, přes bubínek a středoušní systém do vnitřního ucha, kde je mechanický podnět měněn na nervový vzruch. Kostním vedením je zvuk veden skeletem lebky přímo do vnitřního ucha. Středoušní systém je tak obcházen, zvuk je převáděn kostí.
55
přerušením sluchového nervu v jeho zakončení nebo průběhu. Následkem léze v oblasti korové části sluchového analyzátoru vzniká centrální hluchota. Podle typu se sluchové vady dělí na periferní (mohou být jednostranné nebo oboustranné) a centrální (Hádková, K. 2007; Šlapák, I., Floriánová, P. 1999). Centrální vady jsou způsobeny poškozením centrálního nervového ústrojí sluchového analyzátoru. I. Šlapák a P. Floriánová (1999) uvádějí, že postihují podkorový a korový systém sluchových drah. J. Klozar et al. (2005) a I. Hybášek (1999) uvádějí, že jde o poškození na úrovni II. – V. neuronu sluchové dráhy. Příznaky jsou rozmanité a mohou být způsobeny organickou nebo funkční změnou. Nečastější příčinou je trauma nebo tumor. Periferní vady se dále dělí na převodní a percepční. Převodní neboli konduktivní jsou způsobené poškozením v oblasti od zevního zvukovodu k oválnému okénku středního ucha. Je-li porušena činnost převodního ústrojí, jedinec slyší špatně zvuky hluboké. Z mluvních celků se ztrácejí nepřízvučná slova, ze slov se vytrácejí hlavně koncové slabiky. Takovýto jedinec sice slyší málo řeč hlasitou, ale šeptanou řeč slyší dobře. Jde o poruchu tzv. kvantitativního rázu. V současné době lze většinu převodních vad a poruch operativně řešit. Proto se tento typ postižení považuje spíše za poruchu, která není trvalého charakteru oproti vadě. Nikdy nevede k úplné hluchotě. Nejjednodušší převodní poruchou je ucpání vnějšího zvukovodu ušním mazem. J. Hrubý (1998, s. 41) uvádí, že zhoršení sluchu může být až o 30-40 dB. Deformity vnějšího či středního ucha mohou způsobit vrozenou převodní vadu, kterou lze však v současné době úspěšně chirurgicky řešit. Nejzávažnější vliv na sluchovou funkci mají následky otosklerózy, čímž je omezeno vlnění perilymfy, a tím znehybnění blány okrouhlého okénka. Otoskleróza neboli znehybnění ploténky třmínku nárůstem kostní tkáně v oblasti oválného okénka je dalším příkladem převodní vady. J. Hrubý (1998, s. 41) uvádí, že v 90 % případů dochází k otoskleróze v obou uších, jde o typickou převodní vadu, která lze většinou operativně odstranit. Přerušení řetězu středoušních kůstek (např. při úrazu) lze řešit též operativně (středoušní implantáty z umělé hmoty). Záněty vnějšího zvukovodu (otitis externa) způsobované bakteriemi, plísněmi a viry, i alergiemi způsobují též převodní poruchy. Častý je zánět středního ucha (otitis media), je to mikrobiální nebo virová infekce středoušní dutiny, kdy hnis svým tlakem způsobuje bolest, přetlak se řeší propíchnutím bubínku, tzv. paracentézou. Zjizvení bubínku (častější po prasknutí bubínku, kdy je jizva větší než po propíchnutí otorhinolaringologem), perforace, 56
ztluštění nebo úplné zničení, narušení středoušních kůstek, jejichž změny vznikají různými chorobnými procesy, které omezují nebo znemožňují jejich pohyblivost, mohou vést k převodním poruchám, které lze též operativně korigovat. Cholesteatom je cysta ve středním uchu, tvořená šupinatou hmotou s cholesterolem, postupující cysta rozkládá kost. Převod zvuku může být zhoršen i neprůchodností Eustachovy trubice, čímž je zamezena výměna vzduchu ve středouší. Nitroušní neboli percepční jsou způsobené postižením blanitého labyrintu vnitřního ucha, vláskových buněk nebo sluchového nervu. V tomto případě, který bývá častější, ztrácí jedinec slyšitelnost vysokých tónů postupně k nižším. V mluvené řeči hlasitě pronášené slyší hlas, ale nerozeznává jednotlivé elementy řeči. Jde o tzv. vadu kvalitativního rázu, která nikdy nemá tendenci ke zlepšení, spíše naopak. V průběhu porodu může novorozenec získat percepční vadu v důsledku přidušení. Další vrozené vady mohou být způsobeny infekcemi matky např. infekce cytomegalovirem, zarděnky (virová infekce v průběhu prvních 6 měsíců), toxoplasmóza, ale i inkompatibilita Rh faktoru v krvi matky a dítěte. Bakteriální meningitida (pneumokoková, hemofilová, meningokoková) – hnisavý zánět mozkových blan může způsobit až úplnou hluchotu. Může dojít k zánětu sluchového nervu a jeho přerušení nebo zkostnatění blanitého hlemýždě. Úrazy hlavy mohou způsobit přetětí sluchového nervu, a tím percepční vadu. Přetětí může být i nevyhnutelné při operativním vynětí nádoru sluchového nervu (neurinomu akustiku). Percepční vada může vzniknout mimo jiné i chronickým hnisavým zánětem ve středním uchu, kdy vznikají velké abscesy a mohou způsobit píštěl labyrintu, což je jeho chorobné proděravění do středoušní dutiny. Poškození labyrintu
může
způsobit
percepční
vadu
vrozenou
i získanou
i následkem
degenerativních pochodů ve vnitřním uchu, ale i způsobené prací ve velkém hluku, v prostředí s měnícím se tlakem vzduchu. Mezi percepční vady patří i presbyakuzie neboli stařecká nedoslýchavost, což je postupné odumírání vláskových buněk. V odborné literatuře (např. Hrubý, 1998) se uvádí, že tato choroba postihuje stále mladší jedince, k postupnému odumírání vláskových buněk začíná docházet přibližně od 20. roku věku jedince vlivem zvyšování hluku v životním prostředí. Dále mohou percepční vadu způsobit i některá antibiotika, jsou to tzv. ototoxická18 tzn., že jsou jedovatá pro sluchové smyslové buňky.
18
Zhoubný vliv ototoxických antibiotik na Cortiho orgán je způsoben tím, že jejich hladina v kapalinách hlemýždě klesá pomaleji než jejich hladina v krvi. Aby antibiotika byla schopna likvidovat bakterie, musí se udržovat jejich koncentrace v krvi na účinné hladině. Po podání hladina v krvi vzroste a s časem exponenciálně klesá, v momentě
57
Tzv.“mycinové“ řady – gentamycin, kanamycin, streptomycin, viomycin, neomycin. Ototoxická je i řada průmyslových chemických látek – soli rtuti, olova, arzénové sloučeniny, organická rozpouštědla, anilín, salyciláty. Totéž platí i při požívání ototoxických látek, jako jsou např. nápoje s chininem v těhotenství matky, následky má i používání drog. Někteří autoři jako např. J. Klozar et al. (2005) a I. Hybášek (1999) dělí percepční vady ještě na kochleární a retrokochleární. Mezi kochleární řadí poškození hlemýždě, kdy etiologicky se může jednat o presbyakuzi, socioakuzi, Ménièrovu chorobu, ischemické nebo toxické poškození vnitřního ucha. Mezi retrokochleární patří poškození sluchového nervu a jeho jader, nejčastěji se jedná o zánět, trauma či tumor (vestibulární schwannom). Smíšené, kombinované vady – kombinované z obou předchozích typů. Zvláštní skupinou sluchových vad jsou ušní šelesty nebo hluky - tinnitus aurium. J. Hrubý (1998, s. 44) definuje tinnitus jako: „Tinnitus je sluchový vjem v jednom nebo obou uších bez jakéhokoliv vnějšího podnětu. Postižená osoba slyší různě silné hučení, syčení, pískání, cvrlikání, šustění, atd. a to buď trvale, nebo záchvatovitě.“ Podle příčiny můžeme tinnitus rozdělit na objektivní a subjektivní. Objektivní vznikají ve sluchovém orgánu nebo v jeho blízkosti. Jsou dvojího typu cévní a svalové. Etiologii se podaří u tohoto druhu obvykle identifikovat, ale vyskytují se jen v 1-2 % (Novotný, M. 2010). Objektivní ušní šelesty cévní - vznikají na podkladě patologie cévního zásobení ucha nebo jeho okolí, např. zúžená cévka. Tyto šelesty mají rytmický charakter a jsou synchronní s tepem. V tomto případě pomáhají léky roztahující cévy tzv. vazodilatancia. Šelesty svalové vznikají ve středoušních svalech, buď musculus stapedius, nebo musculus tensor tympani. Jsou to kratší praskavé šelesty, přicházející obvykle v salvách na nejrůznější podněty. Často jsou spojeny se spasmy příslušné inervační oblasti. Léčba je většinou chirurgická. Subjektivní tinnitus je nefysiologická percepce zvuků vnímaného pacientem, nezávisle na vnějším zdroji. Je to porucha sluchového vnímání, vznikající v kterékoliv části sluchového orgánu, tj. od kochleárního receptoru, přes sluchové dráhy až po jejich konečnou projekci v temporálním laloku (Novotný, M. 2010). J. Hrubý (1998) uvádí, že u subjektivního tinnitu vláskové buňky mohou vysílat své impulsy do nervu i bez
poklesu pod účinnou hladinu, musíme podat další dávku. V okamžiku podání vzroste i jeho koncentrace ve vnitřním uchu, kde tato koncentrace klesá pomaleji než v krvi, podáním dalších dávek se koncentrace postupně zvyšuje, až překročí mez a dojde k likvidaci vláskových buněk.
58
vnějšího podráždění. Ušní šelesty vadí postiženým více v tichu. Zde žádná medikace nepomáhá, význam mívá skupinová psychoterapie. Světová zdravotnická organizace (WHO) vydala v roce 1980 doporučenou klasifikaci stupňů sluchového postižení (podle velikosti ztráty). Sluchové ztráty se vypočítávají jako průměr hodnot audiogramu (výsledek audiometrického vyšetření sluchu, jako jednoho ze základních vyšetření vjemu čistých tónů) na kmitočtech 500, 1000, 2000 Hz (Novák, A. 1994, Krahulcová, B. 2002). Podle této klasifikace rozeznáváme: Normální sluch Lehká ztráta sluchu (lehká nedoslýchavost) Střední ztráta sluchu (střední nedoslýchavost) Středně těžká ztráta sluchu (středně těžká nedoslýchavost) Těžká ztráta sluchu (těžká nedoslýchavost) Velmi těžká ztráta sluchu až úplná ztráta sluchu (velmi těžká sluchová vada)
0-25 dB 26-40 dB 41-55 dB 56-70 dB 71-90 dB nad 91 dB
Tab. 2: Přehled stupňů sluchových vad
Etiologie sluchových vad mohou být vrozené (genetické a ne-genetické vrozené vývojové
vady),
získané
(způsobené
záněty,
nádory,
úrazy,
degenerativním
onemocněním), nebo v důsledku traumatického poškození (úrazy, poškození toxické a hlukem). Podle doby vzniku se etiologie sluchových vad může dělit na prenatální, perinatální, postnatální a involuční. Mezi prenatální a perinatální patří genopatie, gametopatie (postižení tohoto původu bývají nejen sluchová, ale zpravidla multiplicitní), blastopatie, embryopatie (sluchová organogeneze začíná ve čtvrtém týdnu těhotenství, škodliviny, které mohou zasáhnout do vývoje embrya - psychogenní, karenční, toxické, infekční, imunologické). Dále fetopatie (toxická fetopatie může nastat vlivem změn růstového hormónu, metabolickými poruchami, ototoxickými léky užívanými matkou, dále např. vrozený lues vyvolává luetický zánět mozkových blan a následkem toho k zánětu vnitřního ucha a hluchotě, toxoplasmóza, která postihuje 1-2 % novorozenců, jak uvádí B. Krahulcová - Žatková (1993), vyvolává zánět mozku a mozkových blan s proniknutím do sluchových struktur). Porodní sluchové postižení představuje podle B. Krahulcové – Žatkové (1993) asi 3 %. Příčinami jsou protrahované, překotné nebo komplikované porody. Poškození způsobují krvácení do mozku a labyrintu, asfyxie, hypoxie,
59
hypoglykémie. Poporodní sluchové postižení souvisí s ranou nemocností novorozence, způsobenou nedostatečnou odolností, s poškozením sluchu v inkubátoru apod. Mezi postnatální příčiny patří především infekce, jako je zánět mozkových blan, příušnice, neštovice, zarděnky, tyfus, malárie, chřipka, pásový opar, lues. Bakteriální meningitida postihuje sluch v 8 %, jak uvádí B. Krahulcová – Žatková (1993). Úrazy jsou dalšími příčinami, např. zlomenina skalní kosti, fraktury sluchových kůstek, protržení labyrintu, krvácení do labyrintu, otřes labyrintu, barotrauma, úrazové záněty středouší, úrazové stenózy zvukovodů.
Prenatálně
Perinatálně
Postnatálně
Příčiny hluchoty - Hereditární porucha - Infekční onemocnění v těhotenství – rubeola, CMV, toxoplasmóza, lues - Kraniofaciální malformace - Chromozomální aberace - Nejasné syndromy Porodní váha nižší než 1500g Porod před 33. Týdnem těhotenství Apgar skóre pod 5 Neurologické postižení Více než 4 hod mechanické ventilace Hyperbilirubinemie vyžadující transfúzi Infekce – meningitis, parotitis, rubeola Trauma Ototoxické léky, látky
Tab. 3: Členění příčin hluchoty
Alergie poškozují sluch hydropsem vnitřního ucha při Meniérově nemoci sérózním recidivujícím zánětem středního ucha, alergickou reakcí z nachlazení v Eustachově trubici. Dále se jedná o nádory a neznámé příčiny. Mezi involuční příčiny sluchových vad patří presbyakuzie (stařecká nedoslýchavost). Schematické členění příčin vzniku hluchoty uvádí Z. Kabelka19 v tabulce 3. Z negenetických příčin se podle Z. Kabelky (2006) nejvíce uplatňují teratogenní vlivy (CMV, rubeola), prematuritas, postnatální infekce (meningitis, otitis), ototoxické léky a trauma. Genetické příčiny postižení sluchu mohou být spojeny s některými syndromy, tzv. syndromální (významný je především Usherův syndrom), nebo jsou bez zjevného spojení s dalším poškozením, tzv. nesyndromální. Z hlediska diagnostiky a genetického
19
Kochleární implantace [online]. Praha: 2.lf FN Motol, ORL, 2006 - [cit. 30. června 2012]. Dostupné na WWW: <www.lf2.cuni.cz/info2lf/ustavy/orl/kim.doc>.
60
poradenství je významné, že 50 % autosomálně recesivních nesyndromálních prelingválních hluchot je způsobeno mutací genu pro protein intercelulárních můstků („gap-junction“ protein) podpůrných buněk Cortiho orgánu – jde o gen pro connexin 26 (Cx 26 - GJB2) loku DFNB1 chromozomu 13q12. Ztráta funkce nejčastěji vzniká ztrátou báze guaninu na 35. pozici (35delG)20.
Obr. 2: Příklad znázornění části genomu
Horní obrázek ukazuje normální sled bází v DNA. Na dolním obrázku schází jeden z šestice guaninu, o jeho místo se zkracuje celý řetězec. Pro sluch důležitá strukturální bílkovina (Connexin 26) se nevytvoří (Kabelka, Z. 2006). V praxi se nejčastěji používá dělení sluchového postižení podle hloubky sluchové vady a v souvislosti s tím se kategorizují sluchově postižení jedinci na nedoslýchavé, neslyšící a ohluchlé. Nedoslýchavost je vrozená nebo získaná částečná ztráta sluchu, která bývá příčinou opožděného nebo omezeného vývoje mluvené řeči (Potměšil, M. 2003). Ztrátu sluchu mohou nedoslýchaví jedinci úspěšně kompenzovat kvalitními digitálními sluchadly, FM systémy, případně dalšími elektroakustickými kompenzačními pomůckami, které jsou schopny transformovat zvukový signál na světelný či vibrační, jak uvádí E. Souralová (2006). E. Souralová dále uvádí, že nedoslýchaví se zpravidla dobře orientují ve slyšícím prostředí, dorozumívají mluvenou řečí za podpory odezírání hlasité řeči, protože preferují mluvený jazyk majoritní společnosti jako primární komunikační médium. Neslyšící jedinci, u nichž došlo ke ztrátě sluchu před ukončením základního vývoje řeči, jejichž slyšení je poškozeno v takovém rozsahu, že nemohou vnímat zvuky mluvené řeči ani s největším zesílením, jsou při komunikaci odkázáni na vizuálně 20
Nositelé této poruchy bývají kandidáty pro kochleární implantaci.
61
motorické komunikační prostředky – znakový nebo znakovaný jazyk a prstovou abecedu. Ve slyšící společnosti představují specifickou jazykovou a kulturní minoritu (Souralová, E. 2006). Mluvený jazyk se za pomoci logopedických aktivit buduje vzhledem k možnostem komunikačního systému s většinovou společností, ale je pro ně velmi obtížný, protože pro něj nejsou senzoricky disponováni. Jejich mluvený projev je pro slyšící nesrozumitelný a i v psaném projevu je patrná nedostatečná jazyková kompetence, jak uvádí E. Souralová (2006). Neslyšící jsou permanentně vystaveni dvěma odlišným systémům komunikace – orálně auditivnímu - mluvenému jazyku slyšící společnosti a vizuálně motorickému - jejich primárnímu znakovému jazyku, to umožňuje přijetí bilingválního systému komunikace ve výchově a vzdělávání neslyšících. Velký zásah do života neslyšících a pojetí hluchoty přineslo zavedení kochleárního implantátu. Ohluchlost je stav, kdy dochází ke ztrátě sluchu v důsledku úrazu nebo onemocnění v průběhu života. Dojde-li k ohluchnutí po ukončení základního vývoje řeči [např. B. Krahulcová (1996) uvádí po 7. roce života], řeč se již zpravidla neztrácí, ale zůstává zachována pouze při soustavné péči (Slowík, J. 2007). Cílem logopedické péče je udržet kvalitu formální stránky mluveného projevu, rozšiřovat obsahovou stránku, podporovat rozvoj odezírání a cvičit mluvní pohotovost. E. Souralová (2006, s. 6) o ohluchlých v pozdějším věku píše: „Prostřednictvím zvukové formy jazyka již nejsou schopni informace z okolního světa difundovat do svých kognitivních struktur, mohou však mluvený jazyk celkem bez problémů produkovat. Jsou odkázáni především na vizualizovanou podobu mluveného jazyka, např. na různé formy psaného textu, skryté titulky v televizi, elektronickou poštu, Internet.“ Včasnost odborné péče má podstatný význam pro vývoj jedince se sluchovým postižením každého typu a stupně, s vrozeným sluchovým postižením především. Již v prvních letech života dítěte je položen základ pro rozvoj jeho osobnosti, který probíhá zejména v procesu komunikace s okolím. V této souvislosti je patrné, že těžká vrozená sluchová vada či ztráta sluchu v prelingválním21 období, která vede k omezení nebo narušení komunikace jedince s jeho okolím, může mít za následek opoždění či zastavení rozvoje řeči. To může mít negativní dopad na rozvoj psychických funkcí, jež jsou na
21
Prelingvální (před ukončením vývoje řeči) a postlingvální (po ukončeném vývoji řeči) sluchové postižení, což je vztahováno k hodnocení vad sluchu v závislosti na čase výstavby slovní zásoby a následné schopnosti komunikovat mluvenou řečí.
62
slovní řeč vázány. Je nesmírně důležité všemi dostupnými prostředky rozvíjet komunikační schopnosti a možnosti vývoje sluchově postižených jedinců. Aby se zabránilo negativním důsledkům sluchového postižení v co největší míře, je absolutně nezbytné diagnostikovat sluchovou vadu u dítěte co nejdříve, v případě kongenitální sluchové vady tedy už v kojeneckém věku. Dnes je díky moderním vyšetřovacím metodám možné stanovit podezření na sluchovou vadu již v prvních dnech novorozeneckého věku pomocí zkoušky OAE22. Např. v Německu se vyšetřuje sluch všech novorozenců v každé porodnici, přičemž u dětí z rizikových těhotenství je toto vyšetření zvláště podrobné. Zkouška OAE není diagnostická, ale screeningová metoda. Pokud existuje podezření na sluchovou vadu, provede se další vyšetření tzv. objektivní audiometrie AABR (Automatic Auditory Brainstem Response), aby se diagnóza potvrdila a upřesnila, nebo vyvrátila (Flikingerová, 1999). Např. přístroje německé společnosti Fischer-Zoth (součást společnosti Natus Medical Inc.) EchoScreen umožňují v jednom přístroji kombinovat vyšetření otoakustických emisí (TEOAE i DPOAE) a objektivní audiometrie, přičemž všechna vyšetření jsou plně automatická a vyhodnocení výsledků provede přístroj. Algoritmus pro vyšetření TEOAE, DPOAE a AABR využívá binomickou (dvojčlennou) statistickou analýzu, patentovanou společností Fischer-Zoth. Tato metoda umožňuje automatické vyhodnocení výsledků metodou PASS/REFER (výbavné/nevýbavné) s přednastavenými screeningovými parametry a minimalizuje riziko falešně pozitivních nebo falešně negativních výsledků V článku Jaroslavy Příhodové (2005) se uvádí, že je screening sluchu v České republice pomocí vyšetření OAE zaveden jen v některých velkých porodnicích jako je Praha (Ústav pro péči o matku a dítě), Brno, Plzeň, Hradec Králové, Ústí nad Labem, České Budějovice, Olomouc, Ostrava, Mladá Boleslav a Sokolov. Někde se provádí u všech novorozenců, jinde jen u rizikových. Pozitivem této sluchové zkoušky je, že dokáže odhalit i méně závažné sluchové vady. Tato služba se dále sice rozšiřuje, ale celoplošný novorozenecký screening sluchových vad ještě nebyl v České republice zaveden.
22
OAE – zkouška otoakustických emisí, objektivní metoda, založena na registraci velmi slabých zvuků, které vznikají pohybovou aktivitou zevních vláskových buněk Cortiho orgánu po zvukovém podráždění, časově nenáročná, neinvazivní, lze provést již v několika dnech po porodu, ideální pro screening a jako první vyšetření při podezření na poruchu sluchu (Jedlička, I. 2003).
63
Schéma 6: Postup diagnostiky sluchové vady u fyziologického novorozence23
Pokud není proveden sluchový screening v novorozeneckém období, sluchovou vadu u dítěte nejčastěji objeví jeho rodiče mezi 2. až 6. měsícem jeho věku (Holmanová, J. 2002). O. Bendová (2005) uvádí jiný časový údaj – v průměru kolem 10. měsíce věku. Kroky rodičů vedou nejprve k dětskému lékaři, který doporučí dítě k odbornému foniatrickému vyšetření. Je-li sluchové postižení diagnostikováno, musí být neprodleně zahájena odborná lékařská a intenzivní speciálně pedagogická péče o dítě a jeho rodinu. Rodiče se mohou také obrátit přímo na CKID24 v Praze 5. Zde proběhne odborné vyšetření foniatrické, logopedické a psychologické. V případě pozitivního závěru dítě dostává na základě indikace foniatra sluchadla, která musí nosit nejméně půl roku, aby se ukázalo, zda mu pomáhají nebo ne. Pokud ne, může být navržena kochleární implantace.
23 24
Fyziologický novorozenec (Slavíková, H. 2008). CKID – Centrum kochleárních implantací u dětí, zřízeno Ministerstvem zdravotnictví ČR roku 1996 na ORL klinice 2. LF UK a Fakultní nemocnici Praze-Motole jako jediné pracoviště v ČR, které se zabývá problematikou kochleárních implantací u dětí a mladistvých do 18 let, jeho diagnosticko-rehabilitační část, kde jsem vykonávala svou odbornou praxi, sídlí na adrese U Mrázovky 15, v Praze 5.
64
Schéma 7: Postup diagnostiky sluchové vady u rizikového novorozence25
Zásadní je intenzivní práce logopeda-surdopeda: sluchová výchova, řečová výchova, nácvik odezírání a spolupráce s rodiči dítěte. Je nutné rodičům poskytnout potřebnou podporu a také dostatek kvalitních informací. Jsou nejdůležitějšími vychovateli dítěte, proto by měl být mezi nimi a odborníkem nastolen vztah důvěry a vzájemného respektu. O. Bendová (2005) píše ve svém článku o případech s velkým časovým odstupem mezi podezřením rodiny a termínem vyšetření, přestože se preventivní prohlídky u pediatrů - včetně vyšetření sluchu - v průběhu prvního roku věku dítěte opakují. Takovému dítěti se pak nedostává ani lékařské péče, ani péče speciálně pedagogické. Dostatečně se nerozvíjí nejen po stránce řečové, ale i rozumové, sociální a osobnostní. Jeho stav se začne řešit pozdě, když už nejdůležitější roky svého vývoje promeškalo. Splňuje-li přesto podmínky kochleární implantace, jeho pokroky a výsledky ve sluchové a řečové rehabilitaci pravděpodobně nedosáhnou takové úrovně a kvality jako u dítěte, které bylo raně diagnostikováno, následně brzy operováno a kterému byla poskytnuta odborná speciálně pedagogická péče včas. J. Příhodová (2005) uvádí, že v prvních dvou letech života je mozek nejplastičtější, což znamená, že je nejlépe připraven na rozvoj sluchových a řečových 25
Rizikový novorozenec (Slavíková, H. 2008).
65
schopností. Právě v tomto období musí mít dítě dostatek sluchových a řečových vjemů, v opačném případě budou příslušné oblasti mozku určené k příjmu a zpracování sluchových podnětů kompenzovány korovými funkcemi zodpovědnými za jiný druh vyšší psychické činnosti. Na dosaženou kvalitu úrovně komunikačních schopností, jak zdůrazňuje autorka článku, má zásadní vliv každý týden, a proto je velmi důležité využít raný věk dítěte k jeho rozvoji co nejvíce. M. Lejska (2003, s. 76) uvádí, že: „Šance na vznik sluchové kůry je podle současných výzkumů přibližně jen asi do konce 4. roku věku dítěte.“ Kromě lékařské podpory se sluchově postižený dostává do intervence klinického logopeda nebo speciálního pedagoga-surdopeda. Je nezbytné co nejdříve vytvořit rehabilitační program a podmínky, ve kterých se bude rozvíjet jeho osobnost tak, aby kompenzace sluchové vady byla maximální. Speciálně pedagogická diagnostika se zaměřuje na posuzování individuálních zvláštností dítěte a jeho speciálních vzdělávacích potřeb a speciálně pedagogická diagnóza pak vystihuje stupeň celkového rozvoje dítěte a stanovuje vhodnou pedagogickou intervenci. Speciální pedagog se v rámci speciálně pedagogické diagnostiky podílí na rozboru anamnestických údajů (osobní anamnéza, rodinná anamnéza, anamnéza životních podmínek) a studiu zdravotnické dokumentace, vybírá vhodnou komunikační metodu a pomáhá s osvojováním komunikačních prostředků, pomáhá při výběru vhodné vzdělávací cesty dítěte a doporučuje úpravy vzdělávacích podmínek dítěte, integraci dítěte a vypracovává potřebnou dokumentaci. V literatuře nacházíme nejrůznější údaje o počtu sluchově postižených dětí, žáků a osob se sluchovým postižením. Počet sluchově postižených osob u nás se většinou pohybuje v rozmezí od 100 00026 do 500 000. Z úvodních internetových stránek časopisu Gong27, kde jsou uvedeny výsledky dotazníkové akce na českých školách pro sluchově postižené, vyplývá, že je v ČR zhruba 0,5 milionu sluchově postižených. Rozhodující část z nich představují ti, jejichž sluch se zhoršil v důsledku stárnutí. Dále se z tohoto zdroje dozvíme, že v ČR je zhruba 15 000 sluchově postižených, kteří se s vadou sluchu narodili, nebo jejichž vada vznikla v dětství.
26
27
Národní plán vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením z roku 1998 uvádí orientační počet 100 000 sluchově postižených občanů, z toho 15 000 zcela hluchých. Gong [online]. [Cit. 2006-03-30]. Dostupné na WWW: .
66
Graf 1: Výskyt sluchových vad podle věku (Krüger, M. 1991 in Leonhardt, A. 1999, s. 61)
Podle posledních odhadů J. Hrubého (2009) je celkem u nás 1 000 000 sluchově postižených lidí, z nichž velkou část tvoří starší lidé, jejichž sluch se zhoršil z důvodu věku. Z toho těžce sluchově postižených je 50 000, 15 000 sluchově postižených, kteří se se sluchovou vadou narodili, nebo vada vznikla v raném dětství. Praktická prelingvální hluchota (ztráty sluchu v rozmezí 71-90 dB) se vyskytuje u 4 000 osob a prelingvální úplná hluchota (ztráty sluchu větší než 91 db) se vyskytuje u 3 500 osob. Z jeho údajů plyne i celkový počet uživatelů znakového jazyka, který se pohybuje kolem 7 500 lidí se sluchovým postižením. Ročně je implantováno kolem 35 dětí a 8 dospělých. O. Bendová (2005) uvádí, že ročně se u nás narodí asi 90 dětí s těžkou sluchovou vadou a 10 dětí i ospělých ohluchne. Z. Kabelka (2009) uvádí podobný údaj, v Česku ročně ohluchne zhruba deset dětí a asi 50 dospělých, asi sto dětí se narodí s vážným postižením sluchu. Zvláštnosti ontogenetického a psychického vývoje sluchově postiženého dítěte uvádíme v následujícím textu. M. Nakonečný (1995, str. 364) vymezuje ontogenezi takto: „Ontogeneze pojednává o celkovém vývoji jedince, tělesném i duševním. Tento vývoj probíhá určitými stadii a uplatňují se v něm určité zákonitosti, jakož i vliv souhry vrozených dispozic a získaných zkušeností (vývoj psychiky).“ Ontogeneze zahrnuje podle J. Machové (1993, 2008): prenatální období, rané dětství, které začíná narozením a pokračuje obdobím novorozence (od narození do 1 měsíce), obdobím kojence (od 1 měsíce do 1 roku) a věkem batolete (od 1 roku do 3 let), potom následuje předškolní věk (od 3 let do konce
67
6 roku), mladší školní věk (od 6 do 11, 12 let)28, dospívání – puberta (od 11, 12 do 15 let), adolescence (od 15 do 20-22 let), dospělost - časná (od 20-22 let do 31 let), střední (od 31 let do 45 let), pozdní (od 45let do 65 let)29 a stáří (od 65 let do smrti)30. M. Vágnerová (2000) pak vymezuje tři hlavní oblasti psychického vývoje. Biosociální vývoj zahrnuje podle Vágnerové tělesný vývoj a veškeré proměny s ním spojené. Kognitivní vývoj zahrnuje všechny psychické procesy, které se spolupodílejí na lidském poznání. Psychosociální vývoj pak zahrnuje proměny způsobu prožívání, osobnostních charakteristik a mezilidských vztahů. Rozdíl mezi celkovými projevy a psychickou činností slyšícího a sluchově postiženého dítěte v počátečním vývoji (0-1 rok) je prakticky nepatrný, zpočátku nepostřehnutelný. Velmi důležitá je sociální komunikace matky s novorozencem, v níž se uplatňuje tělesný kontakt. Je žádoucí, aby tento kontakt byl navázán co nejdříve po porodu a trval denně co nejdéle. Je to důležitý činitel pozitivní citové stimulace. Novorozenecké období trvá přibližně jeden měsíc. M. Vágnerová (2000) toto období charakterizuje obdobím adaptace na podmínky nového prostředí. Novorozenec reaguje na základě reflexů a vrozených způsobů chování. M. Potměšil (2007) uvádí, že u slyšícího novorozence je z hlediska rozvoje percepce a kognitivních schopností pravděpodobně nejvyvinutější sluch. Novorozenec pozná hlas matky a reaguje na něj zpozorněním, reaguje zklidněním a má tendenci natáčet hlavu ke zdroji zvuku. Komunikace se projevuje neverbálně. Dítě signalizuje své potřeby pláčem a křikem. Své potřeby a pocity dává najevo projevy libosti a nelibosti, klidu a neklidu. M. Potměšil (2007) dále uvádí, že pláč novorozence lze také považovat za projev nespokojenosti při pocitu osamění. Vyvíjí se první sociální potřeba, potřeba kontaktu s matkou. Potměšil dále k tomuto ranému období dodává, že se doporučuje na dítě mluvit, komentovat a pojmenovávat předměty a činnosti, zpívat. Novorozenec dostává cestou taktilních počitků zprávy o vlastní existenci. Kojenecké období trvá do jednoho roku věku dítěte. V tomto období se začínají projevovat individuální rozdíly v chování, prožívání a celkovém vývoji u jednotlivých dětí. M. Vágnerová (2000) vysvětluje, že osobnostní rysy dětí jsou dány jak 28
29
30
M. Vágnerová (2000) školní věk (tj. období základní školy) rozděluje na tři dílčí fáze. Raný školní věk (od nástupu do školy, tj. od 6-7 let do 8-9 let). Střední školní věk (od 8-9 let do 11-12 let, tj. do doby, kdy dítě přechází na 2. stupeň a začíná dospívat). Starší školní věk, který trvá do ukončení základní školy (přibližně do 15 let). Starší školní věk trvá do ukončení základní školy, bývá označován jako pubescence. Dospělost M. Vágnerová (2000) dělí na období mladé dospělosti, střední dospělosti (35-45 let), starší dospělosti (45-60 let). Stáří dělí M. Vágnerová (2000) na období raného stáří a pravé stáří.
68
dispozičními základy, tak i ranou zkušeností, kojenecké období nazývá receptivní fází. V prvních měsících je tedy kojenec schopen přijímat podněty z okolního prostředí, objevuje se tendence k nápodobě. Dítě se velmi rychle učí, podle M. Potměšila (2007) je dítě k učení a získávání nových dovedností motivováno, pokud se nachází v pozitivním a stimulujícím prostředí. Při dostatečném množství pozitivní stimulace je dítě motivováno natolik, že opouští úroveň pláče a kolem třetího měsíce začíná dítě broukat. Jde o vrozenou reflexní schopnost. V sociálním kontaktu začíná používat smích. M. Potměšil (2007, s. 22) se zmiňuje i o spontánním uvědomování si sebe sama: „Sebeuvědomování se prohlubuje hraním si a manipulací s vlastním tělem. V interakci při hře začíná používat střídání rolí – velmi potřebnou dovednost pro komunikaci.“ V období mezi čtvrtým a osmým měsícem se dále rozvíjí úroveň komunikačních kompetencí, dítě napodobuje zvuky a mimiku osob ze svého okolí a kolem šestého měsíce začíná žvatlat. M. Potměšil (2003, s. 18) uvádí, že „první propojení sluchu a produkce zvuku lze zaznamenat již mezi 17. a 26. týdnem, kdy dítě slyšící začíná spojovat svůj hlasový projev s možností reakce na něj formou zvuků a zvučků, broukáním a žvatláním“. Kojenecký věk je dobou senzomotorické fáze ve vývoji poznávacích procesů, je tedy vázáno na konkrétní činnosti a kvalitu zrakového vnímání a motorické aktivity. Podle M. Potměšila (2007) k vlastnímu vymezení v období od osmého do dvanáctého měsíce přispívají dva faktory – rozvoj chůze a řeči. K vymezení vlastní osoby vůči sociálnímu prostředí přispívá celá škála her typických pro toto období (např. dítě se schovává a z pohledu partnera ve hře „není vidět“), kterými baví celé okolí. Zpětné informace, kterých se dítěti dostává, se podílí na výstavbě chápání vlastní osoby. Pochopení existence vlastní bytosti, základní orientace v nejbližším prostředí, vytvoření základních vztahů k prostředí a posilování pocitu jistoty ve vztahu k vlastní existenci i ke světu považuje M. Vágnerová (2000) za vývojové mezníky, kterých dosáhne slyšící dítě na konci prvního roku. Komunikace je podstatným zdrojem informací kojeneckého období. J. Holmanová (2003) uvádí, že první slova se mohou objevit u slyšícího dítěte ve věku od deseti měsíců, dítě v tomto období aktivně hledá zdroj zvuku, používá úsměv jako reakci na řeč, reaguje na vlastní jméno, poznává ostatní osoby, rozumí slovu ne a v jeho projevu převládají gesta, gestikuluje nebo vokalizuje, aby vyjádřilo přání nebo potřebu. Opakuje činnost, která vzbudila smích a své chování mění podle emočních reakcí jiných osob. Vývoj těžce sluchově postiženého dítěte probíhá v prvním roce života ve všech složkách, s výjimkou řeči a částečně i sociálního chování bez větších nápadností. 69
V prvním období po narození (0-6 týdnů) vydává sluchově postižené dítě stejně jako slyšící prvotní křik - jako reflexní reakci na změnu prostředí a podnětů. Od 6. týdne se postupně pod vlivem dozrávání nervových drah mění charakter dětského křiku. Každé dítě křikem projevuje nepříjemné pocity. Později diferencuje příjemné pocity vyjádřením křiku s měkkým hlasovým začátkem a nepříjemné pocity tvrdým hlasovým začátkem (Lechta, V. 2002). Těžce sluchově postižené dítě sice začíná broukat jako pudový a vrozený projev. Je to komplex jemných pohybů mluvidel, spojených s výdechem, nezávisí na řečovém okolí, nezávisí na sluchových podnětech. U sluchově postižených dětí je broukání méně rytmické a výrazné. Postupně méně časté a omezené, objevuje se jen ve chvílích zvláštního vzrušení, rozčílení. U těžce sluchově postižených dětí tím, že chybí zpětná vazba, postupně předřečový projev přestává a nevyvíjí se u nich napodobovací žvatlání. Sociální kontakt je omezen pouze na vizuální a taktilně kinestetické podněty. U lehce až středně těžce sluchově postižených dětí je vývoj opožděn a záleží na včasnosti přidělení kompenzačních pomůcek. U slyšících dětí, jak již bylo řečeno výše, se v dalším období formuje napodobování zvuků. To, že dítěti chybí sluchové podněty, ovlivňuje sociální interakci až ke konci prvního roku života, kdy zdravé dítě začíná rozumět formální i obsahové složce řeči. Ochuzení obsahové úrovně komunikace se odrazí, jak v socializačním vývoji dítěte, tak i v menší diferencovanosti citového vývoje. Může to mít za následek i určitou míru sociální deprivace. V průběhu vývoje sluchově postiženého dítěte (1-3 roky) se rozdíly zvyšují. Příčinou je omezený přívod informací následkem postižení sluchového analyzátoru. Aby se tyto rozdíly dále nezvyšovaly, musí nastoupit systematické odborné speciálně-pedagogické působení. Ontogeneze řeči závisí na věku, kdy sluchové postižení vzniklo, na stupni a typu sluchového postižení, na osobních dispozicích a speciálně-pedagogické intervenci. Rozhodující význam pro každé dítě se sluchovým postižením má brzká volba komunikační strategie, která je velmi individuální a musí se pečlivě zvážit. Je to důležitý mezník pro celý další vývoj dítěte. Nemá-li dítě nemá možnost osvojit si jazyk ve svém raném dětství, má to důsledky pro jeho vývoj po celý život, což se nejvíce projeví v dospělosti, kdy takovýto jedinec není schopen fungovat plně a samostatně ve společnosti. Člověk, který nemá přístup k plnohodnotné komunikaci, jež by mu umožňovala srozumitelně chápat okolní svět a rozvíjet svůj potenciál, dosáhnout dobrého vzdělání a žít samostatný život, má sklon být v dospělosti závislý na svých rodičích, nemá důvěru ani v sebe, ani v okolní svět, stahuje se do ústraní a dochází 70
k jeho izolaci. U těchto lidí může vznikat následně i mnoho neurotických a psychických problémů, protože žijí v neustálém neporozumění a strachu, což se promítá do způsobu jejich vnímání okolí i sebe sama a následně jejich chování (Vymlátilová, E. 2003). Znakový jazyk jako plnohodnotný jazykový systém může nahradit slovní mluvenou komunikaci, ale v kontaktu se slyšící většinovou společností přetrvává bariéra. Znakový jazyk si děti osvojují především ve styku s vrstevníky a je důležité, aby si ho osvojovaly s dospělými neslyšícími. Identita se v dětství tvoří převážně tím, že se dítě identifikuje s dospělým. Vzorce chování, které vnímá u dospělého, si postupně osvojuje a začlení do svého vlastního chování. Neslyšící děti se od dospělých neslyšících lidí mohou naučit různé zvyky a vzorce chování, které jsou velmi užitečné pro jejich budoucí život, a zároveň mohou dospělí neslyšící lidé napomoci dětem na cestě k sebepoznání a sebepřijetí. Mnohé z neslyšících dětí jsou však jedinými neslyšícími v rodině. Jejich slyšící rodiče se často brání kontaktu s komunitou neslyšících. Pokud však svým dětem kontakt s neslyšícími neumožní, nastává nebezpečí, že při jejich vývoji může dojít k narušení identity – neschopnosti přijmout sám sebe. Dítě si vytváří identitu podle toho, jak k němu přistupuje jeho okolí. Batolecí etapa je období od jednoho do tří let, v tomto období dochází podle M. Vágnerové (2000) k výraznému rozvoji dětské osobnosti, je obdobím autonomie. Zejména období od dvanáctého do dvacátého čtvrtého měsíce, probíhá podle M. Potměšila (2007) ve znamení pocitu sebestřednosti. Toto období provází otázka „Co je to?“ a koncem druhého roku vstupuje dítě do období prvního vzdoru, kdy se učí prosazovat vlastní nezávislost. Porozumění řeči je spojeno s činnostmi a pokusy o komunikaci. M. Vágnerová (2000) udává, že v batolecím věku se velmi rychle rozvíjí sémantická složka řeči, a to jak její pasivní slovník, který charakterizuje úroveň porozumění, tak aktivní slovník, který označuje rozsah aktivně používané slovní zásoby. Podle J. Holmanové (2003) v období jeden až dva roky dítě napodobuje intonaci vět, které slyší, často opakuje oblíbená slova, používá 3-20 slov. Kolem dvou let rozumí asi 300 slovům, označuje sebe samo jménem, k označení vlastnictví používá slova můj, moje, jeho slovník má asi 50 slov a začíná kombinovat dvě slova do vět, tj. jakýchsi primárních vět. Ve věku dvou až tří let rozumí 500 slovům a používá asi 200 srozumitelných výrazů a odpovídá na otázky Kde? a Kdo? Kolem věku tří let už rozumí asi 900 slovům a používá až 500 slov, odpovídá na otázky Kdo, co dělá?, užívá množné
71
číslo a více sloves v přítomném čase. První řečové projevy jsou agramatické. Naslouchá příběhům asi 15 minut. Potměšil z hlediska vývoje řeči charakterizuje batolecí věk slyšícího dítě obdobně, uvádí, že začne používat 50 až 300 výrazů a skládat věty do srozumitelných celků. M. Potměšil (2007, s. 24) uvádí: „Promluva se stává zdrojem impulzů pro výstavbu sebepojetí a následně i sebereflexe.“ Jedná se o vyjádření pocitů a vztahů. M. Potměšil dále udává, že formou sebevymezení jsou i záchvaty vzteku (provázející toto období), do kterých se dítě dostává, nezvládá-li komunikační situaci vlivem komunikačního stresu. Negativismus považuje M. Vágnerová (2000) za jeden z faktorů, který pomáhá vymezit novou pozici dítěte ve světě. Období batolecího věku je podle M. Vágnerové (2002) fází první emancipace, které má velký význam pro rozvoj vlastní identity. Důležitou a převažující činností je hra. V období batolete dochází k rychlému vývoji všech psycho-motorických funkcí - dítě rychle roste, začíná se samostatně pohybovat, zdokonaluje se řečová komunikace, začíná si osvojovat hygienické návyky, diferencují se jeho emocionální reakce, diferencuje se jeho sociální vývoj, zapojuje se do života rodiny. U sluchově postiženého dítěte, které vyrůstá ve slyšícím prostředí, dochází v tomto věku k celkovému opoždění, zvláště pak vlivem nedostatečného rozvoje řeči jsou ovlivněny poznávací procesy. Poznávání je značně fixováno na konkrétní činnost. Zrakové informace nemohou nahradit informace sluchové. Zrakem je možné sledovat jen změny, které je schopné pojmout zrakové pole (méně než 50 % prostoru). Sluchově postižené dítě zkoumá prostor mnohem pečlivěji než slyšící dítě. Absence sluchu vyvolává narušení celistvosti vnímání. Podstatnější rozdíly ve zrakovém vnímání mezi slyšícími
a sluchově
postiženými se projevují kolem prvního roku a prohlubují se ještě více v průběhu druhého a třetího roku. Zrakové vnímání probíhá u sluchově postižených mnohem rychleji než vnímání hmatové. Představy a fantazie se vyvíjejí v těsné souvislosti s vývojem mluvené řeči (Štefanovič, J. 1987), proto sluchově postiženému dítěti chybí při budování základů duševního života kromě tisíce zvukových počitků, vjemů i celá řada představ. Absence se netýká jen akustických představ, ale i sluchové složky zrakových představ. Pozornost sluchově postižených je nezralá, spontánně a bezděčně vázaná spíše nápadnými podněty. Děti si snadněji zapamatují to, co je upoutalo, a nezafixují si podstatné vlastnosti. Nezralost a netrénovanost pozornosti se projevuje
72
v povrchní koncentraci. Představy těchto dětí bývají často obsahově odlišné (Mandzáková, M., Žatková, B. 1985). Omezenější může být i rozsah zapamatovaných informací a často i jejich přesnost. Potíže při zapamatování slov u sluchově postižených jsou podmíněny zvláštnostmi osvojování řeči a nemožností sluchové kontroly. Velký problém působí rozlišování významu slov, která jsou si hláskově podobná, nemusí vždy přesně pochopit význam jednotlivých slov. Vliv znakového jazyka na mluvenou řeč u těžce sluchově postižených dětí se projevuje při osvojování slov a jejich významů a vztahů mezi slovy ve větě. U sluchově postižených se vytvářejí v paměti dlouhodobé složité systémy, ve kterých se odráží vzájemné působení obou jazykových systémů. Myšlení je v počátku vývoje na úrovni praktické činnosti. Rozvoj symbolického myšlení je nepříznivě ovlivněn. Předpokladem tohoto vývojového procesu je vytvoření množství představ a jejich využití při řešení nové situace, tzn. schopnost jednoduchého zobecnění nějaké zkušenosti. Zkušenost těžce sluchově postižených dětí je v této době vázána zejména na úroveň rozvoje vlastního znakového systému. Myšlení nemůže překročit časovou a prostorovou bariéru, kterou je vazba na omezující konkrétní aktivitu, pokud se nerozvine znakový systém, který umožňuje určité zobecnění. Určitým problémem může být i pochopení nějakého řádu a pravidel, která jsou potřebná k účelnému učení. U sluchově postižených dětí pozorujeme opožděný vývoj abstraktního myšlení, nediferencovanost citových reakcí, sklon k nereálným názorům, nedostatek racionální kontroly, časté impulsivní až agresivní reakce v chování. Sluchově postižené děti, jak uvádějí M. Mandzáková a B. Žatková (1985) mohou být méně přizpůsobivé a neurotické. V oblasti socializace chybí komunikativní funkce řeči, dítě nemůže dobře rozumět svému okolí, má omezené možnosti vyjádřit svoje potřeby a pocity, protože užívá jiný komunikační systém. Dítěti většinou rozumí jen členové rodiny, tím se omezuje rozvoj nových sociálních kontaktů. V oblasti sociální jde spíše o izolaci, protože dítě méně rozumí okolnímu světu. Větší obtíže v pochopení požadavků a pravidel chování se projevují často v projevech negativismu. Empatie je obtížná a v dětské osobnosti přetrvává infantilní egocentrismus i v pozdějším věku. Vývoj dítěte v období předškolního věku přibližně od tří do šesti let probíhá podle M. Potměšila (2007) ve znamení stále se zvyšující míry jeho socializace, mimo svých potřeb si začíná uvědomovat i potřeby ostatních. Důležité je dostatečně stimulující prostředí, ve kterém dítě získává hodnotící informace, pomáhající vytvářet 73
vlastní názor. V tomto období mají velký význam pohádky, které mají význam nejen pro rozvoj gnostických a jazykových kompetencí, ale i v utváření morálních a mravních hodnot. Dítě přebírá stereotypy chování a jednání. V tomto období je dominující formou činnosti hra, která dostává vývojově nové formy (hra na někoho, na něco), umožňuje chápat sociální role a osvojovat si pravidla chování. Realitu dítě interpretuje tak, aby byla pro ně srozumitelná a přijatelná, někdy kombinuje reálné vzpomínky s fantazijními představami, ale jak uvádí M. Vágnerová (2000, s. 106) právě „fantazie má v tomto období harmonizující význam“. Vágnerová dále uvádí, že rozvoj poznávacích procesů v předškolním věku ovlivňuje i sebepojetí, děti začínají chápat sebe sama jako subjekt, a tak vzniká vědomí vlastní identity. Identitu definuje M. Vágnerová jako subjektivní obraz vlastní osobnosti dítěte. Myšlení předškolních
dětí
je
podle
M.
Vágnerové
charakteristické
útržkovitostí,
nekoordinovaností, nepropojeností a chybí mu komplexní přístup. Dítě ve třech až čtyřech letech podle J. Holmanové (2003) rozumí 1200 slovům a aktivně jich používá asi 800, jeho řeč se stává srozumitelnou. Koncem věku čtyř let už rozumí 1500-2000 slovům, používá 800-1500 slov, rozpoznává velké množství barev, odpovídá na otázky Kolik?, Jak dlouho?, vypráví příběhy a běžně používá první osobu jednotného čísla – „já mám“. Dítě v období pěti až šesti let umí podle J. Holmanové (2003) pojmenovávat některá písmena a číslovky, zvládá početní úkony do deseti, opíše křestní jméno a číslovky od jedné do pěti, dovede převyprávět příběh z obrázkové knihy. Předškolní období zdůrazňuje aktivitu a sebeprosazení. Tato potřeba se u těžce sluchově postižených dětí realizuje především motorickou činností. Aktivita je spontánní, špatně ovlivnitelná, děti jsou impulzivní a často reagují afektivními výbuchy. Jejich iniciativa není regulovatelná, pokud chybí komunikace. Dítě většinou nechápe, jaké jsou normy chování. Výrazné opoždění sluchově postižených dětí je patrné v tomto věku, kdy běžně dochází k přechodu na tzv. názorové, intuitivní myšlení, to předpokládá rozvoj v oblasti pojmů, i když zatím značně konkrétních. Jestliže těžce sluchově postiženému dítěti chybí v předškolním věku speciálně pedagogická péče, nerozvíjí se vůbec mluvená řeč a znakový jazyk pouze v omezené míře, dítě ve vývoji ještě více zaostává. Chybění pojmů a omezení pouze na zrakové představy vede ke stagnaci myšlení na počáteční symbolické úrovni (Mandzáková, M., Žatková, B. 1985). Období mladšího školního věku je spojeno s nástupem do školy, do výchovně – vzdělávacího procesu, což je důležitým sociálním mezníkem. Dítě podle M. Vágnerové 74
(2000) získává novou roli školáka. Tato role je přesně časově určena a ritualizována, přináší dítěti vyšší sociální prestiž, ale také různé zátěžové situace. M. Vágnerová (2000, s. 134) roli školáka limituje dosažením věku a odpovídající vývojové úrovně a dále píše: „Proto je obecně chápána také jako potvrzení normality dítěte“. Dále M. Vágnerová (2000, s. 163) spojuje nástup do školy „s nutností osamostatnění, přijetí zodpovědnosti za vlastní jednání a jeho následků“. Většina autorů (např. Holmanová, J. 2003; Potměšil, M. 2007) uvádí, že pojmová zásoba slyšícího dítěte v šestém roce se pohybuje mezi 10 000 až 14 000 položkami. Typický pro toto období je způsob myšlení, který prochází fází konkrétních logických operací, vázaný na reálné zkušenosti. Školní děti si postupně osvojují různé strategie a řešení problémů může probíhat v tomto věku různým způsobem, M. Vágnerová (2000) hovoří o učení pokusem a omylem, logickým odvozováním a usuzováním na správné řešení na základě předchozí zkušenosti (tj. dedukce) a učení nápodobou. Dítě se z hlediska osobnostního vývoje dokáže prezentovat v různých rolích, období kolem sedmého roku je charakteristické pro snahu se identifikovat a srovnávat s ideálem. Důležité pro toto období je přijímání dítěte v sociálních skupinách. Rozvoj sociálních a komunikačních kompetencí probíhá ve vzájemné interakci. Získané zkušenosti a strategie chování jsou ovlivněny sociokulturní úrovní rodiny. V období mladšího školního věku je u nedoslýchavých dětí věnována značná péče rozvoji mluvené řeči. Nutnost odezírat v kontaktu se slyšícími znamená velkou zátěž, zejména pozornosti. Sluchově postiženým chybí spontánní a rychlé porozumění kontextu. Verbální komunikace přináší spíše napětí než uspokojení. Podle M. Potměšila (2007) většina sluchově postižených žáků ve školách pro sluchově postižené využívá nabídky internátního ubytování, které je zpravidla organizováno jako týdenní pobyt. „Z hlediska komunikační saturace ve vztahu k potřebám věku a rozvoji intelektu lze vážně pochybovat o srovnatelné úrovni s prostředím slyšících dětí nebo těch sluchově postižených dětí, jejichž vada byla kompenzována technickou pomůckou, a mohou se tak aktivně zúčastnit práce v běžné základní škole“, uvádí M. Potměšil (2007, s. 27). Ten dále pokračuje, že „problém nacházíme i u dětí, jejichž komunikace a celkový osobnostní vývoj probíhaly srovnatelně jako u dětí slyšících, protože se svými neslyšícími rodiči používaly funkční komunikační
mód.“
Těžce
sluchově
postižené
děti
reagují
na
neúspěchy
a neporozumění v sociálním kontaktu většinou afektivním výbuchem nebo jinou 75
zkratovou reakcí. Nižší úroveň rozvoje volní autoregulace se projevuje nezralostí sebeovládání, nízkou frustrační tolerancí a adaptačními potížemi. Nástup do školy bývá vývojově vázán na přechod do fáze tzv. konkrétních logických operací. Pro tento způsob myšlení je typické vytváření pojmových systémů empirického charakteru a používání i zdokonalování konkrétních operací. U těžce sluchově postižených dětí tato fáze nastává později, protože chybí verbální zkušenost na úrovni pochopení vztahu mezi slovem a označovaným objektem. M. Vágnerová (1999) uvádí, že rozvoje logických operací dosahují jen dostatečně inteligentní a dobře výchovně vedení jedinci. Sluchově postižení mají těžkosti s fixací psané podoby slova. Paměť se v průběhu školní docházky neustále rozvíjí. K podstatnějšímu rozvoji poznávacích procesů dochází až ve školním věku, protože tyto děti potřebují speciální pedagogické vedení. Avšak větší vazba na konkrétní realitu a převaha názorových logických operací přetrvává i v dospělosti. Omezení v oblasti sluchové percepce se projeví především opožděním adekvátního rozvoje řeči, které je nejzávažnější překážkou normálního vývoje těžce sluchově postižených dětí. Období pubescence lze podle M. Vágnerové (2002) definovat jako druhou fázi emancipace. Emancipace v tomto období znamená odpoutání od hodnotového systému rodiny a velký význam přejímají normy stanovené vrstevníky. Tento věk je obdobím přípravy na dospívání. M. Potměšil (2007) a M. Vágnerová (2000) z pohledu sebereflexe pro toto období zavádějí pojem osobní standard dítěte, dosažitelnost dítěti známé a pro dospělé přijatelné úrovně. Vývoj probíhá v oblasti sociálních vztahů, srovnávání výsledků vlastní činnosti s vrstevníky ovlivňuje vytváření vlastní identity. Součástí identity v tomto období je i sociálně profesní role (volba další školy). M. Potměšil (2007) toto období charakterizuje zvýšenou mírou sebereflexe, počínající fáze sebepřijetí a sebepojetí se zaměřují na různá sociální prostředí a aktivity. M. Vágnerová (2000) popisuje znaky pubescenta ve čtyřech hlavních bodech. 1. Hyperkritičnost - dítě prosazuje svůj názor jako jediný možný, nepřipouští kompromisy. 2. Polemizování - jako možnost vyzkoušení spojení intelektuálního rozvoje, komunikačních kompetencí a sociálních dovedností. 3. Jedinečnost a výjimečnost svých prožitků, myšlenek, zkušeností a názorů – určitá forma projevu egocentrismu, důsledkem je nepřiměřené chování, snížená schopnost sebekontroly a sebezáchovy.
76
4. Vztahovačnost - důsledek nezralosti a nevyrovnanosti sebevědomí. K tomu lze ještě přiřadit výkyvy v impulzivitě, snížení schopnosti sebeovládání a střídání nálad.
Pro
komunikaci
pubescenta
s dospělými
je
typické
vzájemné
neporozumění a zvýšené napětí. Komunikační styl je typický užíváním určitých obratů, preferencí některých slov a specifických oslovení (Vágnerová, M. 2000). Vytváření vlastní identity v pubertě je u těžce sluchově postižených ovlivněno jejich určitou komunikační izolací a infantilním autoregulačním systémem, který vede k různým nápadnostem v chování, především ve smyslu značné impulzivity, emotivity a nedostatečného sebeovládání i obtížnějšího podřízení autoritě. Těžce sluchově postižení jedinci jsou více závislí na kvalitě výchovného prostředí a jeho schopnostech kompenzovat nedostatky dané primárním handicapem. Adolescence je druhou fází poměrně dlouhého období dospívání, je to předstupeň dospělosti, formuje se úroveň sebevědomí a pokusy o životní filozofii. Toto období je ohraničeno dvěma sociálními mezníky, ukončením povinné školní docházky a dovršením přípravného profesního období. Jedním ze sociálních mezníků v životě adolescenta je dosažení plnoletosti. Podle M. Vágnerové (2000, s. 256) je v tomto období zevnějšek „ prostředkem k dosažení sociální akceptace a prestiže“. Existence společenské normy krásy omezuje dosažení větší individualizace a vede k tendenci k uniformitě. V adolescenci se dotváří vztah k výkonu, pojetí úspěšnosti neoceňuje kvalitu výkonu, ale schopnost jej dobře sociálně prezentovat (Vágnerová, M. 2000). Vývoj identity adolescenta pokračuje fází postupné stabilizace a fází psychického osamostatnění. M. Vágnerová (2000, s. 264) uvádí, že mnozí adolescenti vytváří svou vlastní identitu „nápodobou vzorů, které znají a považují je za přijatelné“. Komunikační styl adolescentů se začíná přibližovat běžnému standardu. I sociální role se v průběhu adolescence stále více přibližuje dosažení role dospělého. U sluchově postižených v období dospívání stále přetrvává určitá zaostalost v oblasti sociálních vztahů a potřeb. Sluchově postižení musí vynaložit mnohem více energie k získávání informací potřebných k řešení běžných životních situací, v mnoha případech jsou závislí na pomoci a radách slyšících. Člověk s neucelenou sebeidentitou nedokáže většinou sám sebe vnímat jako plnohodnotnou osobnost, neumí vnímat své pocity, své prožívání a mnohdy ani své potřeby (Vágnerová, M. 1999). V případě, kdy má člověk limitované sociální schopnosti, reaguje a chová se neobvykle a nevhodně vzhledem k situacím, do nichž se dostává. Nezná nebo neumí 77
přijmout všeobecně uznávaná, tzv. nepsaná společenská pravidla. Při narušení sebeobrazu vzniká pocit méněcennosti, který může neslyšícího dostávat až do nebezpečných situací. S pocitem méněcennosti mnohdy vzniká přehnaně důvěřivý vztah k neslyšícímu a zejména pak slyšícímu okolí. Příliš důvěřiví lidé nemají realistický a dostatečně kritický pohled na druhé. Dospělost je obdobím životní stabilizace a životního realismu. M. Vágnerová (2000) spojuje dospělost se samostatností a nezávislostí, s ekonomickou soběstačností a se svobodnou volbou autentických přátelských a partnerských vztahů. V sebepojetí mladého dospělého se projeví vědomí nově nabyté samostatnosti a nezávislosti, která vede k větší sebedůvěře a sebejistotě a pocit svobody. Změna myšlení se projeví i ve vztahu k vymezení vlastní identity, je zde zřejmý ústup od radikalismu, jak uvádí M. Vágnerová (2000). Mladý dospělý má potřebu naplnění své vlastní identity a vzhledem k tomu je motivován k přijetí nových rolí. M. Vágnerová (1999) uvádí, že jsou důležité především dvě role, rodičovská role a zvládnutí profese. Uspokojení potřeby seberealizace má širší význam především v aktivizaci mnoha dovedností a schopností. V rámci pracovní aktivity se udržují mnohé sociální kompetence, sociální normy a zvyklosti, komunikace v běžném kontaktu. Neporozumění v komunikaci ze strany zdravých jedinců a negativní zkušenosti sluchově postižených zvyšují riziko vzniku agresivního chování vůči zdravým a jejich generalizovaného odmítání. Je důležité zdůraznit, že osoby se sluchovým postižením netvoří homogenní skupinu. Jejich vývoj je zcela individuální a nelze příliš zobecňovat. Jejich psychický vývoj záleží na mnoha faktorech, které uvádí E. Vymlátilová (1995, 2003): -
Závažnost sluchové vady. Dvěma nejkritičtějšími faktory jsou doba vzniku sluchové vady a stupeň ztráty. K nejzávažnějším následkům dochází u vady vrozené nebo získané v raném věku.
-
Poznávací procesy. Narušený vývoj řeči negativně ovlivňuje vývoj všech poznávacích procesů i socializace. Myšlenkové pochody se opírají především o konkrétní činnosti, obtížněji se tvoří obecné pojmy. Myšlení většinou dosahuje stadia symbolických operací, chudá slovní zásoba znesnadňuje pochopení čteného textu. E. Vymlátilová (2003) uvádí, že podle výzkumů se ukazuje, že absolventi škol pro neslyšící jsou v průměru na čtenářské úrovni slyšícího dítěte ve 3. ročníku základní školy. Mají problémy s významovým obsahem i gramatickou formou textu.
78
-
Bezděčné učení. Pomocí sluchu je zajištěn nepřetržitý kontakt dítěte s okolím, a tak nepřetržitý příjem informací. Sluchově postižené děti, pokud dostatečně nekompenzují ztrátu sluchu, především zrakovou cestou, nemají žádné informace. Chybí jim kontinuita dění, což má důsledky pro jejich chování, ale i pro chápání událostí.
-
Sociální chování. Omezené komunikační možnosti poznamenávají nejen rozvoj poznávacích procesů, ale působí i na sociální kontakty a dovednosti. Děti často nechápou motivy jednání svého okolí, neorientují se v mezilidských vztazích. Sluchově postižené dítě ve slyšícím prostředí nedokáže vyjádřit své potřeby a pocity. Je závislé na pochopení, informovanosti a rozumném jednání svého okolí.
-
Poruchy učení. Jedním z nejdůležitějších faktorů, kterým je v současné době věnována pozornost, je etiologie sluchových vad. Mnohé z hlavních příčin postižení sluchu jsou zároveň příčinami dysfunkcí centrálního nervového systému. Např. nedonošenost, perinatální hypoxie, zarděnkový syndrom, meningitida, inkompatibilita Rh - faktoru. Mnoho problémů v učení a v chování nemusí být důsledkem sluchové ztráty, i neslyšící dítě může mít dyspraxii, dyskalkulii, dyslexii, dysfázii a podobně. E. Vymlátilová (1995) udává, že kombinované vady se vyskytují u 11 - 40 %
sluchově postižených (např. mentální retardace, dětská mozková obrna, vady zraku, srdeční vady). Podle ní má 50 % vad sluchu genetickou příčinu. (Geneticky podmíněná trvalá sluchová vada může být zděděna v důsledku poškození jednoho nebo více genů. Nejobvyklejší typ vrozené sluchové vady je vada genu DFNB1, který kóduje bílkovinu Connexin 26 nezbytnou pro správný rozvoj vnitřního ucha. Tato autozomálně recesivní genetická vada tvoří až 50 % případů ne-syndromické trvalé sluchové vady.) Děti s dědičnou vadou sluchu dělají zpravidla rychlejší pokroky ve vývoji. Jsou klidnější, soustředěnější, méně trpí poruchami učení a jsou snadněji výchovně ovlivnitelné. Dále uvádí, že vývoj všech poznávacích procesů, včetně řeči, probíhá lépe u dětí narozených v neslyšící rodině. Neslyšící rodiče nemají problém s přijetím svých stejně postižených dětí, kladou na ně i menší nároky. -
Přístup rodičů. E. Vymlátilová (2003) uvádí, že 90 % dětí se sluchovými vadami se rodí slyšícím rodičům. Pokud se rodiče se sluchovým postižením nemohou vyrovnat, má to v budoucnu vliv na emoční i kognitivní vývoj dítěte. 79
Postižení dítěte mohou považovat za vlastní selhání. Naprosto jiná situace je v neslyšících rodinách, kde rodiče považují své neslyšící dítě za zcela normální, naváží s ním přirozený kontakt pomocí znakového jazyka, což umožňuje vybudování silného citového pouta. Slyšící rodiče oproti tomu často nevědí, jak se svým neslyšícím dítětem jednat, jak se dorozumívat, tím mu mohou dávat najevo jeho odlišnost a ukazovat řečové nedostatky, to pak často poznamenává sebevědomí dítěte, i jeho vztah mezi rodiči a dítětem. -
Separace dítěte od rodiny. Školy pro sluchově postižené se zřizují jako internátní, a tak některé děti žijí mimo rodinu až do dospělosti. Jedná až o polovinu populace sluchově postižených (Vymlátilová, E. 1995). Citová a podnětová deprivace v takovém případě nutně poznamenává zrání osobnosti neslyšícího a ovlivňuje rodinné vztahy. Ty pak oboustranně trpí vlivem omezených komunikačních schopností, ale i nedostatkem společně prožívaných situací. Každé dítě, zejména postižené, potřebuje častý zrakový a fyzický kontakt s osobami, na které je citově vázáno. Také vývoj řeči u dítěte s vadou sluchu závisí na mnoha faktorech.
J. Holmanová (2002) považuje za velmi důležitý věk, kdy byla sluchová vada diagnostikována, příčinu sluchového postižení, typ a stupeň sluchové vady, účinnost kompenzačních pomůcek (sluchadel nebo kochleárního implantátu), aktivizaci sluchového vnímání a nadání pro řeč, vyspělost dítěte a jeho IQ, povahové vlastnosti a schopnosti, celkový zdravotní stav (především souběžné postižení více vadami), přítomnost nebo nepřítomnost syndromu ADHD, ADD, citové vazby v rodině, výchovné klima a míra účasti rodiny na rehabilitaci, schopnosti a dovednosti terapeuta. Velmi významnou roli zde hraje včasnost diagnózy. Důležité je, opět si uvědomit, že sluchově postižení nejsou homogenní skupinou. Prelingválně neslyšící dítě je v horší situaci než dítě postlingválně ohluchlé, které má již osvojenou slovní zásobu avzafixovanou artikulaci. U nedoslýchavosti záleží na době jejího vzniku, stupni sluchové ztráty a typu sluchového postižení (Lechta, V. 2002). Řeč sluchově postižených dětí charakteristické znaky, a to i v případě speciální logopedické péče. Dýchání postrádá plynulost a koordinaci mezi výdechem a vdechem. Hlas je nevyrovnaný, s neustálenou mluvní polohou, děti mají častý sklon zesilovat a zvyšovat svůj hlas. Výslovnost je nedokonalá, nezřetelná nebo naopak přehnaná a tvrdá, délka hlásek ve slovech je nevyrovnaná, melodie řeči je nepřirozená s kolísáním 80
hlasové výšky, přízvuk i tempo řeči jsou narušené - některé hlásky vyslovují zkráceně, jiné prodlouženě. Řeč sluchově postižených je velice nápadná a často trpí srozumitelnost řeči. Kromě dyslalie V. Lechta (2002) uvádí dysprozódii, dysfonii, narušené dýchání a huhňavost jako typické poruchy řeči u neslyšících dětí. Neslyšící děti mají problém s výstavbou pojmů, která probíhá déle než u slyšících dětí. Chápání pojmů je neúměrně generalizující nebo naopak příliš konkrétní. Zvláště komplikované je porozumění významu abstraktních slov. Častý je dysgramatismus, zejména správné používání rodů, pádů a časů činí těmto dětem značné potíže. Pochopit a dobře tvořit věty není pro neslyšící děti lehká záležitost. U dětí s lehkým až středně těžkým sluchovým postižením je ontogeneze řeči specifická. Prvním příznakem je opožděný vývoj řeči a snížená sluchová pozornost. V průběhu vývoje řeči se vyskytují charakteristické změny ve výslovnosti, změny modulačních faktorů řeči, změny v gramatické a syntaktické stavbě řeči, změny kvality hlasu. Používají krátké věty, omezují dorozumívání s prostředím. Při těžších stupních se mění výška hlasu, tempo řeči je zpomalené, rytmus nepravidelný, řeč monotónní. U získaného sluchového postižení závisí vývoj řeči na době, kdy došlo ke ztrátě sluchu. Děti ohluchlé po ukončeném vývoji řeči postupně ztrácejí kontrolu a regulaci vlastní řeči, postupně získávají vlastnosti a charakteristiku řeči dětí s lehkým sluchovým postižením až neslyšících. Slovní zásoba se snižuje, výslovnost zhoršuje, mění se modulační faktory řeči, dorozumívání s okolím se omezuje, zhoršuje. Čím dříve ke sluchovému postižení v ontogenezi řeči dítěte dojde, tím těžší jsou následky.
1.3.3 Vymezení populace sluchově postižených – okruh osob se sluchovým postižením a jejich komunikační metody Mezi sluchově postiženými, tak jako mezi slyšícími, jsou velké individuální rozdíly. Osobnost těžce sluchově postiženého se může v některých případech odlišovat od slyšící populace určitou závislostí na okolí (zvláště na tom, které je zvyklá), nesamostatností, ale i velkou důvěřivostí. Důvěřivost může v krajních případech vést až k náchylnosti podléhat nebezpečným vlivům. Dále určitou sociální izolací, snížením altruismu a schopností empatie, odlišným morálním vývojem, což vede ke zkreslenému pohledu na normy a postoje okolí. Nezřídka dochází i k neurotickým potížím, emočním 81
poruchám, pocitům méněcennosti a vztahovačnosti. Toto všechno mohou zapříčinit zcela jednoznačně již zmiňované komunikační problémy, nedostatečná slovní zásoba, s tím spojený nedostatek informací o světě až určitá sociální zaostalost. Související jsou i odlišnosti ve vývoji myšlení, zaostávání v zobecňování, a naopak ulpívání na detailech a již osvojených postojích a jedinci přijatelných řešení, zpomalení vývoje abstrakce. Nemožnost slyšení nebo omezená možnost slyšení způsobuje také nedostatky v mimovolním učení, které mohou vést právě k sociálním problémům. Podstatná - a mnoho dalších problémů způsobující - je sociální separace, separace od slyšícího prostředí, která je dána komunikační bariérou nejen ze strany neslyšících, kteří se komunikaci se slyšícími často vyhýbají, protože jejich řeč bývá pro laiky obtížně srozumitelná, ale i ze strany slyšících, kteří se komunikace se sluchově postiženými obávají a neberou je za rovnocenné partnery. Obousměrná komunikace je předpokladem i důsledkem mezilidských vztahů. Důsledky sluchových vad jsou dalekosáhlé a provázejí jedince po celý život. B. Krahulcová (2003) uvádí, že za historicky nejzávažnější důsledek sluchového postižení je považováno neúplné smyslové vnímání a komunikační bariéra, omezení v ontogenetickém vývoji řeči a jazyka a omezení v pragmatické rovině majoritní komunikace. Sluchově postižený naráží neustále na překážky a řešení životních situací, které jsou pro ně ztížené, často ne zcela pochopené až neřešitelné, právě v důsledku omezené nebo absentující funkce sluchového analyzátoru. Důsledky sluchových vad jsou závislé na více faktorech. Závisí na stupni a typu sluchové vady, na době vzniku sluchové vady, na samotné osobnosti postiženého, na citovém, rodinném a podnětném prostředí atd. Každé sluchové postižení znamená zásah: -
Do ontogeneze řeči a poznávacích procesů. Ontogeneze řeči je závislá na stupni, typu a dalších postiženích - zrakových, tělesných, mentálních atd. Vývoj řeči sluchově postižených je opožděný, omezený, odchylný a může být i přerušený (při ohluchnutí). Absence sluchových podnětů způsobuje odlišný vývoj myšlení, paměti, pozornosti, představ, celkového vývoje pojmotvorného procesu i osobnosti.
-
Do rodinné výchovy, výchovy a vzdělávání v předškolním a školním zařízení. Absence sluchu vyžaduje intenzivní speciálně pedagogickou podporu v rodinné výchově i ve školních zařízeních.
82
-
Do vytváření sociálních vazeb ve společnosti. Komunikační problémy významně ztěžují dorozumívání se slyšícími v běžných životních situacích. Opakovaná nedorozumění mohou vést k izolaci sluchově postižených.
-
Do pracovního zapojení v životě. Absence sluchu zapříčiňuje omezené a zúžené možnosti výběru studijního oboru i výběru konkrétního zaměstnání i přes uplatňování mechanismů podpory speciálních potřeb. Aby si sluchově postižený jedinec vybudoval nezávislou existenci, musí si
osvojit přiměřené komunikační a sociální kompetence. Úspěšný průběh komunikace lidí je závislý na vzájemné znalosti komunikačních prostředků a postupů. V literatuře se uvádí (např. Vymlátilová, E. 2003), že 90 % dětí se sluchovým postižením se rodí slyšícím rodičům. Postižení dítěte mohou rodiče považovat za vlastní selhání, což může mít až negativní vliv na emoční a kognitivní vývoj dítěte. Slyšící rodiče nevědí, jak se svým dítětem komunikovat a jsou postaveni před rozhodnutí výběru komunikační strategie. Zcela jiná situace nastává v neslyšících rodinách, kde své dítě považují rodiče za zcela normální, naváží s ním přirozený kontakt pomocí znakového jazyka, který umožní vybudování silného citového pouta (Vymlátilová, E. 2003). Každý přístup a každá metoda s sebou nese určité výhody i nevýhody. Důležité je velmi důkladné zvážení možností každého sluchově postiženého dítěte. Výběr metody je velmi individuální a záleží na rodičích dítěte, jakou metodu komunikace a vzdělávání pro své dítě považují za nejvhodnější, a kterou tudíž zvolí. V teoriích komunikace sluchově postižených existuje více dorozumívacích systémů. Důležitým faktorem je potřeba obousměrně přijatelného kódu informace, je důležitá komunikace mezi matkou a dítětem, mezi učitelem a žákem. Pro dítě je v rozvoji komunikativních schopností důležitá pozitivní zpětná vazba. Hledáním optimální komunikační techniky a optimálního vzdělávacího programu sluchově postižených se zabývá historie i současnost speciálně pedagogické intervence. Hlavním problémem je vysoká individuální odlišnost jedinců se sluchovým postižením. Z hlediska komunikační techniky a jejího použití vymezuje M. Potměšil (2003, s. 73) „pět skupin sluchově postižených, které jsou z pohledu nároků na komunikaci různé a velmi specifické a vyžadují: 1. orální přístup 2. přístup s využitím totální komunikace 3. přístup postavený na bilingvální komunikaci 83
4. komunikační techniky vhodné pro sluchově postižené žáky v integraci 5. komunikační techniky vhodné pro práci s dětmi s kochleárním implantátem“. Aby se následky sluchového postižení co nejvíce omezily, je důležité co nejdříve sluchovou vadu diagnostikovat a zahájit intenzivní rehabilitační práci. Předpokladem úspěšné rehabilitace je výběr komunikační metody, což závisí na rodičích ve spolupráci s odborníky. J. Holmanová (2003) vybírá z široké škály komunikačních metod používaných v současné praxi tyto hlavní: metoda orálně-auditivní, metoda bilingvální (bilingvní), metoda totální komunikace. B. Krahulcová (2003) uvádí orální metodu, bilingvální metodu, metodu totální komunikace a ještě uvádí metodu simultánní. Simultánní komunikace je podle B. Krahulcové (2003, s. 33) systém, „kdy se používá většinového jazyka (mluveného národního jazyka) dané oblasti, státu, ovšem paralelně s ním i nejrůznějších dalších doplňujících komunikačních forem. Jejich funkcí je zpřesňování výpovědí a jsou nejčastěji vizuálně motorické. Simultánní komunikační systém reprezentuje pokus o vyrovnání orální a vizuálně motorické jazykové komunikační produkce.“
Orální
přístup
je
podle
M.
Potměšila
(2003)
nejstarším
a nejpropracovanějším komunikačním přístupem používaným při výchově a vzdělávání sluchově postižených, kdy se učí mluvené řeči, za pomoci odezírání31, zbytků sluchu a psaného systému. V této práci se budeme držet klasifikace komunikačních a rehabilitačních metod používaných v současné praxi podle J. Holmanové (2003). Cílem orálně-auditivní metody je osvojení mluvené, hláskové řeči. H. Vavříková (2009) uvádí, cílem této metody je umožnit dětem, aby se naučily poslouchat, rozumět a mluvit. „Hlavní zásadou této metody je maximální využití zbytků sluchu a bezpodmínečné vedení dítěte k řečové produkci od nejútlejšího věku“ (Holmanová, J. 2003, s. 491). Volba rehabilitace orálně-auditivní metodou je v současnosti, kdy jsou k dispozici výkonná digitální sluchadla a kochleární implantáty, velkým přínosem. Orálně-auditivní přístup se řídí přirozenými vývojovými vzorci rozvoje slyšení, řeči, jazyka, poznávání a komunikace (Holmanová, J. 2003). Je nezbytné podporovat sluchové vnímání a řečový rozvoj dítěte prostřednictvím
31
„Odezíráním nazýváme dovednost jedince vnímat mluvenou řeč zrakem a pochopit obsah sdělení nejen podle pohybů úst, ale i podle mimiky obličeje, výrazu očí, gestikulace, pohybu celého těla. Je to specifická forma vizuální percepce řeči“(Janotová, N. 1999, s. 5).
84
individuálně prováděné rehabilitace, jejíž součástí je kromě sluchové a řečové výchovy i nácvik odezírání. Činnost prováděná speciálním pedagogem nebo klinickým logopedem při rehabilitaci má být návodem k činnosti doma při běžných aktivitách. Hlavní podmínkou k zahájení rehabilitace je diagnostikovat sluchovou vadu co nejdříve, jak již bylo zmíněno výše. Úspěšnost orálně-auditivní metody rehabilitace ve velké míře závisí na výběru a volbě kompenzačních pomůcek. Sluchadla jsou ideální pro skupinu sluchově postižených jedinců, jejichž sluchové ztráty se pohybují v pásmech lehké ztráty sluchu (26-40 dB), střední ztráty sluchu (41-55 dB) a středně těžké ztráty sluchu (56-70 dB) /v literatuře se uvádí pásmo středně těžké nedoslýchavosti jako hranice přijatelné sluchové funkce pro osvojení mluvené řeči (Hrubý, J. 1999; Krahulcová, B. 2003). Pro děti s těžkými vadami (71-90 dB) až úplnou hluchotou (91 a více dB) kongenitální nebo ohluchlé prelingválně je ideální kochleární implantát. Optimální je podle J. Příhodové (2003) operovat mezi 1. - 4. rokem věku (fyziologické období, kdy se rozvíjí řeč, nejpozději do 6 let). E. Vymlátilová (2009) dokonce za optimální věk pro operaci dětí s vrozenou hluchotou považuje kolem druhého roku věku. U starších dětí se postupuje individuálně. Další kategorií kandidátů na kochleární implantát jsou postlingválně ohluchlí pacienti, kteří by měli být implantováni co nejdříve po ohluchnutí. Podmínkou je dobře rozvinutá řeč. U dětí s kochleárním implantátem se volí rehabilitace orálně-auditivní metodou už před implantací a předpokládá se, že tyto děti budou komunikovat orální cestou32. Ne všichni jedinci, kde je jednoznačný deficit sluchového kanálu, mohou být implantováni, důvodů proti může být víc. Většina rodin neslyšících se staví ke kochleárním implantacím negativně33 a jejich děti komunikují ve vizuálně motorickém systému. Vizuálně
motorické
komunikační
systémy
neslyšících
můžeme
podle
N. Janotové a K. Řehákové (1990, s. 90) považovat za „souhrn výrazových prostředků a dorozumívacích způsobů, které jsou vyjadřovány pohybově a vnímány převážně vizuálně“. Termín vizuálně motorické systémy je nadřazen především: vlastnímu
32
33
U některých dětí s kochleárním implantátem i přes veškeré snahy o komunikaci orální se nevyhneme vizuálně motorickým prostředkům, buď jako podpůrné metodě, nebo jako hlavnímu komunikačnímu modu. Jedná se převážně o děti se souběžným postižením více vadami. Kochleární implantace je z pohledu Neslyšících nepřirozená, dítě s CI si nebude jisto svou identitou, zda patří mezi slyšící či neslyšící. Dále uvádí zdravotní riziko plynoucí ze samotné operace, CI není zárukou úspěchů ve sluchovém vnímání a v mluvené řeči. Některým neslyšícím lidem vadí holení hlavy před operací a nápadnost vnějších částí CI. V neposlední řadě panují i mýty, že CI je chirurgický zásah do mozku (což je pravdivé tvrzení pouze v případě implantace kmenové protézy).
85
znakovému jazyku neslyšících (český znakový jazyk, americký znakový jazyk, rakouský
znakový
jazyk,….),
znakovanému
národnímu
(českému)
jazyku
[tzv. znakované češtině, tj. umělý jazykový systém, který usnadňuje dorozumívání mezi slyšícími a neslyšícími.
„Spolu s jednotlivými českými slovy jsou pohybem
a postavením rukou ukazovány jednotlivé znaky, převzaté z českého znakového jazyka“(Zákon
č.423/2008
Sb.,
o komunikačních
systémech
neslyšících
a hluchoslepých osob).], daktylní (prstové) abecedě (soustavě poloh prstů, doplněných pohyby ruky a znázorňující jednotlivá písmena) jednoruční i obouruční, pomocným artikulačním znakům (splňujícím funkci daktylních znaků při analýze a syntéze slov, které jsou spjaté s hláskami a podporují správnou artikulaci), jiným pomocným fonemickým posunkům k podpoře odezírání nebo artikulaci (např. cued speech, chirografie, Hand-Mund systém). Součástí vizuálně - motorické výpovědi jsou gesta, mimika, situační významový kontext, pantomima, obrazy, logické souvislosti, intuice, významným doplňkem je i psaná podoba jazyka. Poznámka: Neuvádíme zde výčet technik
augmentativní
a alternativní
komunikace, protože předpokládáme, že jsou vhodné pro osoby s mentálním či souběžným postižením více vadami, a ty nespadají do naší cílové skupiny. Dětmi s kochleárním implantátem a žáky v integraci se budeme podrobněji zabývat v dalších kapitolách, jsou cílovou skupinou naší práce se zaměřením na mladší, střední školní věk (dospívání, pubescenci) a starší školní věk (adolescenci), tedy žáky s kochleárním implantátem v základních a středních školách. Bilingvální metoda komunikace užívá ve výchově a vzdělávání sluchově postižených dvou jazyků nezávisle na sobě, konkrétně menšinového - národního znakového jazyka neslyšících a většinového – národního mluveného, orálního jazyka, přičemž se preferuje psaná podoba národního jazyka. Jako pomocný komunikační prostředek se používá jednoruční (nebo obouruční) prstová abeceda. V raném věku dítěte se dává přednost znakovému jazyku. S dětmi se tedy od útlého věku komunikuje znakovým jazykem a jazyk svého okolí se dítě musí učit pomocí čtení a psaní. Mluvení je poslední fází, která přichází až poté, co dítě rozumí mluvenému jazyku čtením. Platí zásada, že mluvený jazyk se dítě má učit, až když si plně osvojí znakový jazyk. Důsledně se dodržují mateřské metody výuky jazyka, např. neslyšící učitel používá k výuce výhradně znakový jazyk neslyšících a naopak slyšící učitel orální řeč. Oba jazyky se používají odděleně, nedochází k přímému překladu mezi jazyky.
86
Akceptování obou jazyků umožňuje podle E. Souralové (2006) reagovat na bikulturní identitu minoritní skupiny neslyšících a zajišťovat rozvoj jejich interkulturní i intrakulturní komunikace. Tato komunikace sluchově postižených se začala používat v 60. letech 20. století ve skandinávských státech. J. Holmanová (2003) uvádí, že ve světě existuje několik směrů, které se od sebe liší. Jedná se především o bilingvální model vzdělávání v USA. Konkrétně J. Holmanová (2003, s. 490) píše: „V USA jsou některé směry, které propagují výchovu dětí ve znakovém jazyce, angličtinu se děti učí pouze písemnou formou“. Z Evropy je u nás nejvíce známý skandinávský model a model hamburský. „Ve Švédsku je rodičům neslyšících dětí doporučeno, aby se naučili znakový jazyk a umožňovali komunikovat dětem přirozeně jejich „mateřským“ jazykem. Mluvený jazyk si dítě osvojuje až ve škole“ (Holmanová, J. 2003, s. 490). U nás se začala tato metoda používat experimentálně v 90. letech 20. století, pomineme-li tzv. Frostovu kombinovanou metodu vzdělávání sluchově postižených v pražském ústavu pro hluchoněmé v 19. století, kterou lze považovat podle J. Hrubého (1999) za základ bilingvální metody. J. Holmanová (2003) dále uvádí, že v některých rodinách se tento přístup osvědčuje, záleží pouze na rodičích, jakou metodu pro výchovu svého dítěte zvolí. Podle M. Potměšila (2003): „Úspěšnost bilingválního programu předpokládá aktivní účast dospělých neslyšících, kteří by měli být na velmi dobré úrovni bilingvní, tedy znalí dobře obou jazyků.“ Ve školách pro sluchově postižené to znamená větší zapojení sluchově postižených pedagogů. Totální komunikace je spíše filozofií přístupu ke sluchově postiženým než metodou, jak uvádí M. Potměšil (2003). Totální komunikace užívá všech dostupných prostředků, k dosažení cíle naučit dítě komunikovat. J. Hrubý (1997, s. 203) uvádí: „Neslyšící dítě má právo naučit se používat všechny dostupné komunikační prostředky, které mu umožní získat jazykovou kompetenci. To znamená, že každé neslyšící dítě by mělo dostat příležitost naučit se jak orální, tak manuální komunikační schopnosti a dovednosti, které by měly zahrnovat mluvu, znaky, přirozené posunky, řeč těla, prstovou abecedu, odezírání, čtení a psaní, stejně jako by se mu mělo dostat maximálního rozvoje všech využitelných zbytků sluchu.“ Termín totální komunikace v sobě tedy zahrnuje všechny komunikační formy použitelné k dosažení účinného a obousměrného předání informace, systém představuje komplexnost, a tím vysokou účinnost. B. Krahulcová (1996, s. 31) výčet komunikačních prostředků považuje za otevřený systém a doplňuje ještě o pomocné artikulační znaky, ale i např. o film, 87
televizní pořady, videoprogramy, počítačové komerční a didaktické programy. Výběr komunikačních forem je přísně individuální. Tím že bere zřetel na individualitu každého dítěte, vytváří možnost volby přístupu a volby forem pro každého jedince tak, aby nebyl veden pouze jedním směrem, ale aby byla respektována jeho omezení a jeho přednosti. M. Potměšil (2003, s. 78) považuje totální komunikaci za komunikaci dvoustrannou, kde „každá strana respektuje a uznává jazyk druhé strany i její způsob vyjadřování“. Tento systém vznikl v 70. letech 20. století v USA a rozšířil se odtud i na další kontinenty. Vznikl jako reakce na uplatňování převážně orálních metod ve výchově a vzdělávání sluchově postižených. Totální komunikace souvisela se změnou celospolečenského přístupu k lidem s postižením, nepředstavovala pouze prostředky, metody, formy z oblasti auditivní, orální a manuální, ale byla novou filozofií v komplexním nahlížení na problematiku komunikace sluchově postižených (Stryková, E. 2003). E. Stryková dále uvádí, že totální komunikace tak poskytla sluchově postiženým i slyšícím právo svobodné volby ve využívání všech dostupných a dosud známých komunikačních metod a prostředků k efektivní komunikaci od nejranějšího věku. Osoby v okolí dítěte musí vždy používat všechny komunikační prostředky. Orální a manuální komunikační prostředky jsou naprosto rovnocenné. Ve školách pro sluchově postižené, kde preferují totální komunikaci, mají žáci ve třídě zaveden společný jazyk, který je založený na znakové i mluvené řeči. M. Potměšil (2003, s. 79) dále zdůrazňuje, že „díky dobrým výsledkům v komunikaci lze u dítěte úspěšně budovat sebeúctu, pomáhat hledat vlastní identitu, položit již v útlém dětství kvalitní základy k výstavbě osobnosti“.
1.4 Historiografická východiska vývoj péče o neslyšící V každé době a každém lidském společenství byli lidé s postižením, kteří se s ním narodili, či získali v důsledku úrazu nebo onemocnění. Přístupy společnosti k těmto jedincům byly podle jednotlivých historických období různé. B. Titzl (2000), M. Kocúrová (2002) nebo J. Slowík (2007) uvádějí periodizaci přístupů společnosti ke znevýhodněným osobám a jejich charakteristiku převládajících 88
tendencí v postojích společnosti vůči těmto jedincům nebo skupinám v konkrétních dějinných etapách. Jedná se o represivní přístup, charitativní přístup, humanistický přístup, rehabilitační přístup, preventivně integrační přístup a inkluzivní přístup. Podrobněji je uvedeno na obrázku 3 na následující stránce.
Obr. 3: Přehled historie péče o osoby s postižením
Vzdělávání neslyšících bylo v nejstarších dobách omezeno na okruh rodiny. Jsou dochovány zmínky o tom, že ve starověkém Řecku a Římě byly neslyšící děti po dosažení šesti let, kdy bylo zjevné, že neslyší, odňaty rodičům a usmrceny. Židé věřili, že zdravotní postižení vznikají z boží vůle, proto je chránili. I ve Starém zákoně v Knize Mojžíšově Druhé a Třetí najdeme zmínky o neslyšících (Hrubý, J. 1999). Patrně největším učencem a filozofem ve starověku, který se zabýval hluchotou a ve své knize Historie živočichů, Kniha 4. o neslyšících psal, byl Aristoteles. Ten se domníval, že neslyšící od narození se nenaučí mluvit, ani myslet. Zastával názor, že slyšení se děje v uzavřené dutině ušní naplněné vzduchem. Tuto Aristotelovu představu se podařilo vyvrátit až v roce 1760 neapolskému učiteli anatomie Domenicu Cotugnovi, který zjistil, že je vyplněná kapalinou. Myšlenky Aristotelovy se staly po téměř dvě tisíciletí nepřekonatelnými. Dalším, kdo se zabýval problémem „hluchoněmoty“ byl katolický biskup svatý Augustin. Ani ten však nevěřil, že se neslyšící mohou vzdělávat. Prvním historicky doloženým neslyšícím (na přelomu našeho letopočtu) byl neslyšící
89
syn konzula Quinta Pedia Quintus Pedius Publicola a je zdokumentováno, že byl velmi úspěšný v umění. Počátky systematického vzdělávání neslyšících jsou kladeny do Španělska v 16. století, za prvního učitele neslyšících je považován šlechtic a benediktinský mnich Pedro Ponce de Leon. Dalším Španělem zabývajícím se problematikou neslyšících byl Manuel Ramirez Carrión. Kladl důraz na písmo, učil nejdříve číst, potom artikulovat. Jednalo se o vzdělávání dětí z bohatých rodin mnichy, kteří učili své svěřence mluvit za pomoci písma, názoru, někteří odezírání a využívání prstových abeced. Prvním, kdo se zmiňoval o odezírání, byl na začátku 17. století Juan Martin Pablo Bonet, autor nejstarší dochované učebnice vyučování neslyšících, vydané v roce 1620. Bonetova jednoruční prstová abeceda sloužila jako podpora odezírání. V polovině 17. století uveřejnil anglický lékař John Bulwer dvě knihy zabývající se komunikací sluchově postižených. V první se zabýval prstovou abecedou a znaky, druhá jeho kniha se stala první prací zabývající se systematicky odezíráním. Kromě Bulwera své názory na vzdělávání neslyšících popsal jiný Angličan George Dalgarno ve své knize v roce 1680, kde zavrhoval orální metodu a za základ vzdělávání neslyšících považoval psaní a čtení. Vymyslel vlastní „prstovou abecedu“, která měla podobu rukavice s napsanými písmeny, na které se ukazovalo. Autorem patrně nejstarší dochované obouruční prstové abecedy byl Angličan John Wallis. Za zakladatele oralismu je považován Johann Konrád Amman, švýcarský lékař žijící v Holandsku na přelomu 17. a 18. století. Přirozené posunky i uměle vytvořené znaky odmítal. Praktikoval nejdříve artikulaci hlásek a slov, potom písmo. Jeho metoda se tedy považuje za čistě orální. J. Hrubý ve své publikaci (1999) uvádí příklad vynikajícího neslyšícího žáka a později i neslyšícího učitele na konci 17. století. Ve Francii se okolo roku 1669 narodil Etienne de Fay, který byl od narození neslyšící. V pěti letech byl dán na výchovu do opatství sv. Jana v Amiens. Získal nejen znalost čtení a psaní, ale zvládal také matematiku, geometrii, mechaniku, kreslení, měl hluboké znalosti historie, stal se architektem, byl i vynikajícím řezbářem a knihovníkem. Stal se učitelem několika neslyšících žáků, učil je pomocí znakového jazyka. Nejznámějším žákem byl neslyšící šlechtický synek Azy d´Etavigny, jehož vzdělání se v roce 1746 ujímá další vynikající učitel neslyšících Jacob Rodrigues Pereira. Používal písmo a přizpůsobený druh jednoruční prstové abecedy-pojmenoval ji daktylologie, ve které jednotlivé znaky neodpovídaly
písmenům,
ale
fonémům. 90
Odezírání
považoval
za
doplňující
a nedokonalé. Při vyučování používal posunky, při vyvozování orální, artikulované řeči u nedoslýchavých využíval zbytků sluchu. Maximálně využíval odhmatávání vibrací hlasivek, aby svým žákům přiblížil zvuk. 18. století a začátek 19. století bylo ve znamení vzniku prvních škol pro neslyšící. Školy byly soukromé nebo církevní. 1770 založil první veřejnou školu s internátem pro neslyšící v Paříži, později Národní institut pro neslyšící francouzský jansenista abbé Charles Michel de l´Epée. Kromě založení školy se pro dějiny vzdělávání neslyšících stal průkopníkem používání znakového jazyka. Vycházel z přirozených posunků – znaků, které si neslyšící sami vytvářeli a považoval je za jejich mateřský jazyk, ale pro potřeby vyučování nestačily. Proto vytvořil systém umělých posunků, které nazval metodickými značkami. Svou dobu předběhl v tom, že byl přesvědčen, že neslyšící mohou myslet ve znacích. Artikulaci nebránil, vytvořil i řadu logopedických pomůcek (Hrubý, J. 1999). Jeho nástupce Roch Ambraise Sicard vydal první slovník znakového jazyka „Teorie znaků“. Sicardovým nástupcem v pařížském Institutu se stal Roch Ambroise Auguste Bébian, který si vzal jako asistenta mladého neslyšícího žáka Laurenta Clerca, který se později stal prvním neslyšícím učitelem neslyšících v USA. Metoda vzdělávání neslyšících pomocí znakového jazyka, prstové abecedy a písma se začala nazývat francouzskou metodou. Jádrem francouzské vyučovací metody byl umělý znakový jazyk. Z historického hlediska lze konstatovat, že tzv. francouzská škola vytvořila základ pro jazykový rozvoj znakového jazyka neslyšících. V roce 1778 založil ústav v Lipsku Samuel Heinicke, který je považován za hlavního otce německé metody. Vzhledem k odlišnému pojetí od francouzské školy byl tento proud označen jako tzv. škola německá. Orální metoda se formovala pouze v rámci školy v Lipsku. V Evropě začaly vznikat v 18. století i další ústavy pro hluchoněmé, v nichž se formovalo odlišné pojetí komunikačních systémů. V roce 1779 byl založen ústav ve Vídni, v roce 1784 v Římě a jako pátý evropský ústav v roce 1786 v Praze. Zakladateli pražského ústavu byli svobodní zednáři v čele s hrabětem Küniglem, který se stal jeho prvním ředitelem. Prvním pedagogickým ředitelem ústavu pro vychovávání hluchoněmých v Praze byl Karel Berger. Tzv. vídeňská škola považovala za základní komunikační prostředek písmo, artikulovanou orální řeč pouze za pomocný prostředek k upevnění psané řeči. Z vídeňské školy se vytvořila gramatická metoda. Vycházela ze zásad výuky cizích jazyků. Další školou v severoněmeckém Šlesvicku - Holštýnsku byla tzv. šlesvická 91
škola, která nepovažovala artikulovanou řeč za cíl vyučování, pouze za prostředek k upevnění psané podoby jazyka. B. Krahulcová (1996) srovnává s vídeňskou školou, kdy i zde byl vyučovací postup dán gramatickou metodou. Využívání posunků nebylo limitováno, schopnější žáci se učili artikulovaně mluvit, využívala se prstová abeceda. Tzv. berlínská škola byla původně čistě orální, postupně se připustilo i používání posunků, ale jednodušších než ve škole vídeňské. Nepoužívalo se zde prstové abecedy, ale používalo se odezírání, tzv. spolumluvení. Počátkem 19. století se uskutečnil v Německu první pokus o integraci neslyšících do škol běžného typu, prosadil ho Johann Baptista Graser, který v roce 1821 otevřel speciální třídu při běžné škole v Bayreuthu. Jedním z reformátorů čisté orální metody v Německu byl Friedrich Moritz Hill, který objevil tzv. „mateřskou metodu“, nabývání mluvy a vědomostí dítětem v každodenním kontaktu s matkou. Od počátku 19. století vznikalo velké množství škol a ústavů pro neslyšící v celé Evropě, nejvíce v Německu, kde byly zakládány v letech 1825-1878 i tzv. učitelské přípravky pro nastávající učitele neslyšících. Nejosvícenější státy Evropy začaly zavádět povinnou školní docházku pro neslyšící: např. v roce 1817 Dánsko, v roce 1883 Norsko, v roce 1889 Švédsko, v roce 1893 Anglie a Wales, v roce 1913 Německo a v roce 1882 byl ve Francii přijat zákon o bezplatném vyučování neslyšících a nevidomých. Vývoje názorů na vzdělávání neslyšících a jejich systémy komunikace ovlivnil mezinárodní sjezd učitelů neslyšících v Miláně 6. září v roce 1880, který jednoznačně určil za jedinou správnou vyučovací metodu - metodu orální. Hlavním propagátorem oralismu v Anglii byl Thomas Arnold a v USA Alexander Graham Bell. Typickým představitelem čisté orální metody19.století byl frankfurtský učitel a od roku 1874 ředitel ústavu pro neslyšící ve Frankfurtu nad Mohanem Johannes Vatter. Při vyučování vyloučil jakýkoliv posunek a pohyb ruky. Artikulaci vyvozoval na základě fonetických pravidel, řečový vývoj modifikoval na základě gramatických pravidel. Vycházel ze slova jako pojmu, ale každé slovo analyzoval. Základem artikulace se stal nácvik artikulačních prvků, jejichž skládáním se vytvářela hláska, skupina hlásek vytvářela slabiku a kombinací slabik se vytvořilo slovo. Tato vyučovací metoda vyžadovala mnoho námahy. V důsledku nedostatečného řečového rozvoje zaostával i duševní rozvoj neslyšících, což se projevovalo ve společenské izolovanosti (Krahulcová, B. 1996). Vlivem tlaků na orální dorozumívání byly propagovány tzv. mateřské metody. Nejvýznamnější propagátorkou byla v USA Emma Garretová. Představitelem belgické 92
globální orální metody byl Alexander Herlin. Jeho speciální program byl založen na psaných globálních celcích. Základem řečového vývoje bylo čtení a psaní, které v důsledku tzv. globalizační funkce vytváří podklad pro rozvoj napodobovací mluvní funkce. Metoda založena na umělé demutizaci, neoddělovala řeč od myšlení (Krahulcová, B. 1996). U nás se rozšířila tzv. Malischova metoda. Konstantin Malisch se podílel na reformě vzdělávání neslyšících v Německu na přelomu 19. a 20. století. S výchovou neslyšících začínal až v sedmém roce, vycházel od přípravných cvičení, jako jsou dechová, hlasová a napodobovací, k cvičení slov artikulačně nenáročných, vylučoval vyvozování izolovaných hlásek, které se neshoduje se zásadami mateřské metody. Postupně zvyšoval náročnost v artikulaci slov, poté nacvičoval krátké agramatické věty. Používal odezírání a doplňoval vnímání o hmatové vjemy. Vyučovací metody v Čechách se rozvíjely pod vlivem tzv. Frostovy metody a na Moravě pod vlivem tzv. Vatterovy metody. Tzv. pražskou školu ovlivnila vídeňská, po vzoru vídeňského ústavu se i u nás začal rozvíjet znakový jazyk, ale v období ředitele Václava Frosta lze mluvit o tzv. kombinované Frostově metodě, event. pražské metodě, B. Krahulcová (1996, s. 24) tuto metodu nazývá jako pražskou syntetickou metodou. Václav Frost svou metodou předběhl dobu, jeho metoda odpovídá bilingválnímu vzdělávání neslyšících, které bylo znovuobjeveno v 60. letech 20. století ve Skandinávii. Ředitel ústavu pro hluchoněmé v Praze v letech 1840-1865 Váslav Frost zavedl vyučování orální řeči ve zvláštních hodinách, náboženství a jiné předměty byly vyučovány znakovým jazykem. Považoval posunkový (znakový) jazyk za mateřský jazyk neslyšících, ale usuzoval, že ve vztahu k ostatním lidem se musí neslyšící naučit i řeči mluvené. Za jednoho z nejvýznamnějších českých učitelů neslyšících je považován Karel Malý. Od roku 1867 byl učitelem v českém oddělení. Zavedl názorné vyučování hláskové řeči, metodu zveřejnil v roce 1895 pod názvem „Cvičení řeči pro hluchoněmé“. Podle Malého se nejdříve cvičily samohlásky (a, o, u, e, i), pak souhlásky (p, f, t, s, ť, š, ř, k, ch, v). Další ústavy, které vznikaly u nás: 1832 Brno, 1858 Litoměřice, 1871 České Budějovice, 1894 Lipník a Ivančice, 1907 Šumperk, 1911 Valašské Meziříčí, 1913 Hradec Králové. 1926 První český ústav pro hluchoněmé v Praze Radlicích. V letech 1927-1948 nesla škola název Výmolův ústav podle jeho zakladatele MUDr. Karla Výmoly. 1932 byl založen ústav pro hluchoněmé děti v Brně.
93
Orální metody lze rozlišit na unisenzorické a multisenzorické. Stoupenci unisenzorického přístupu se domnívají, že dítě má vždy zachované zbytky sluchu, které se dají rozvinout. Mluví na dítě zezadu, aby nemohlo odezírat. Naproti tomu multisenzorického (aurálně orální) přístup připouští odezírání. Čistě orální metody se řadí k přístupu multisenzorickému, znamenají vytváření mluvy a nácvik odezírání, kategoricky odmítají posunky, prstové abecedy, čtení a psaní. Pouhým povolením psaní nebo prstové abecedy vznikají tzv. kombinované metody. V literatuře se můžeme setkat s řadou odrůd čistě orální metody, např. gramatická metoda, metoda Hillova, Vatterova, Malischova, metoda belgická, metoda mateřská, reflexní mateřská metoda van Udenova atd. (Hrubý, J. 1999). Za zmínku ještě stojí Gallaudetova univerzita ve Washigtonu. Bývá někdy nazývána Mekkou neslyšících, jindy centrem vzdělanosti, kultury a hrdosti. Za zakladatele lze považovat Amose Kendalla, který byl vysokým vládním úředníkem. J. Hrubý (1999) uvádí, že v roce 1857 přesvědčil Kendall Kongres, aby zřídil Kolumbijský institut pro vzdělávání hluchoněmých a slepých (The Columbia Institution for the Instruction of the Deaf and Dumb and the Blind) a přijal Edwarda Minera Gallaudeta jako prvního ředitele. 1857 měl Institut 17 neslyšících žáků, v r. 1860 už 30. V roce 1864 prezident Abraham Lincoln podepsal zákon, kterým se při Institutu zřidila College (Národní vysoká škola pro hluchoněmé, National College for Deaf and Dumb) s právem udělovat vysokoškolské hodnosti. V roce 1865 přejmenoval Institut jako celek na Kolumbijský institut pro hluchoněmé (Columbia Institution for Deaf and Dumb) a College na Národní vysokou školu pro hluchoněmé (The National Deaf-Mute College), v té době tam studovalo 25 studentů. V roce 1891 bylo zřízeno oddělení pro výuku slyšících učitelů neslyšících. V roce 1894 se měnil název College na The Gallaudet College a v roce 1954 se zákonem Kongresu měnil název celého Institutu na The Gallaudet College. V roce 1969 byla při Gallaudet College zřízena Modelová střední škola pro neslyšící (Model Secondary School for the Deaf) a v roce 1970 se zákonem Kongresu Kendallova škola měnila na Kendallovu demonstrační základní školu (Kendall Demonstration Elementary School), která měla za úkol šířit nejmodernější poznatky o vzdělávání neslyšících. V roce 1986 se zákonem Kongresu Gallaudet College změnila na Gallaudet University.
94
Obr. 4: Detail historického přehledu osobností podílejících se na výchově a vzdělávání neslyšících v časové ose
založen 1770 1777 1778 1779 1784 1785 1786 1786 1787 1788 1790 1793 1799 1802 1804 1805 1812 1817 1818 1820 1820 1822 1825 1825
Ústavy pro sluchově postižené Místo založen Paříž 1826 Angers 1827 Leipzig 1829 Wien 1829 Řím, Karlsruhe 1830 Rouen 1832 Praha 1832 Kresfeld, Staufen, Bordeaux 1833 Schleswig, Riom 1835 Berlin, Lübeck 1835 Groning 1844 Tournai 1847 Kiel 1858 Weizen, (Vács), Genua 1858 München 1860 Milán 1870 Linz 1871 Varšava, Gmünd 1880 Königsberg 1881 Camberg, Würzburg, 1883 Aschaffenburg, Wildeshausen 1894 Erfurt, Ansbach, Bern 1907 Frankenthal, Luttich, 1911 Schw. Gmund 1913
Tab. 4: Přehled ústavů založených v období 1770-1913
95
Místo Curich Bremen Dresden, Halberstadt, Weissenfels, Hildesheim Lemberg (Lwóv), Verona Brno, Köln, Graz Salzburg, Nürnberg Pressburg, Riehen Hall /S., Bamberg, Straubing Christianie, Mikulov Dillingen Litoměřice Gotha Abo, Moskva Antverpy České Budějovice Fredericia Hradec Králové Drážďany Ivančice, Lipník n/Bečvou Olomouc Valašské Meziříčí Plzeň
Obr. 5: Vznik Ústavů pro neslyšící ve Francii (Truffaut, B. 1989, s. 93) 34
Diskuse ohledně jazyka sluchově postižených a zodpovězení otázky „jaký jazyk je vhodný pro děti se sluchovým postižením“ existují od dob, kdy jsou sluchově postižení mezi námi. Tyto diskuse a polemiky se prohloubily se vznikem prvních pokusů vzdělávání neslyšících, tj. v 16. století a institucionálního vzdělávání v 18. století. V souvislosti s těmito diskusemi a polemikami ve vzdělávání neslyšících hovoříme o tzv. orálně - manuální kontroverzi. Jedná se tedy o rozpor dvou základních přístupů k neslyšícím Medicínský přístup vychází z předpokladu, že normální je slyšet, považuje za první jazyk neslyšících češtinu (mluvenou i psanou) a přístup ke vzdělání orální. Hlavním cílem je naučit se mluvit (artikulovat) tak, aby se neslyšící domluvili se slyšící společností. Naopak kulturní přístup je založen na respektu k jinakosti a neslyšící chápe jako příslušníky kulturní a jazykové menšiny. Za první jazyk neslyšících považuje ten, který si neslyšící sami vyberou, který jim vyhovuje, nejčastěji je to český znakový jazyk, češtinu pak chápe jako jazyk druhý - cizí (s preferencí psané formy). Tento přístup je označován manuální. Od Milánského kongresu učitelů neslyšících v roce 1880, kdy byl orální přístup označen jako jediný správný, tento přístup u nás přetrvával až do 90. let minulého století. Teprve v posledních letech se začíná uplatňovat znovu i přístup manuální. Dítě, 34
Ve Francii byly v roce 1789 ústavy pro neslyšící v Paříži, Bordeaux, Angers a Rouenu. V roce 1815 byl jejich celkový počet 7. Byly zakládány z iniciativy opatů a náboženských kongregací. V roce 1830 už jich bylo 28.
96
které se mělo naučit mluvit, nesmělo v komunikaci použít žádný jiný prostředek, než mluvení a odezírání. Děti se učily artikulovat jednotlivá slova a holé věty od svých pedagogů nebo logopedů na základě odhmatávání vibrací z hrudníku, krku, brady, úst, tváří, nosu, temene hlavy a odezíráním z úst, za pomocí názoru – většinou obrázků a globálního čtení (čtení slova jako celku). Děti v podstatě neměly žádný prostředek, kterým by se mohly vyjádřit, ani způsob, jak získávat informace o okolním světě, žily v tzv. bezjazyčí. Informační deficit nemohlo dítě nikdy dohnat, pokud se mu v raném věku žádného jazyka nedostalo, protože neuronové struktury v mozku určené k osvojení jazyka, pokud se včas nezačnou stimulovat, zaniknou. Docházelo pak k naprosté sociální izolaci. Dnes je situace jiná. S velkým technickým rozvojem v oblasti kompenzačních pomůcek se naskýtá řada možností, jak sluchové postižení zmírnit a přiblížit se tak normálu. Medicínský přístup, zastává tedy názor, že je nezbytné nedoslýchavým jedincům přidělit co nejdříve a co nejkvalitnější sluchadla, která dokážou využitelné zbytky sluchu natolik zesílit, že jich lze využít pro výstavbu mluvené řeči nebo u zcela neslyšících jedinců, kteří splňují stanovená kritéria, co nejdříve voperovat kochleární implantát a co nejdříve začít se sluchovou a řečovou rehabilitací. Tomuto způsobu rehabilitace říkáme nyní orálně - auditivní metoda. Tato metoda přináší výsledky, pokud se sluchová vada diagnostikuje co nejdříve, roli zde hraje i celá řada dalších faktorů, jako např. typ a stupeň sluchové vady, kombinace sluchové vady s jinou vadou, účinnost sluchadel nebo kochleárního implantátu, povahové vlastnosti dítěte, inteligence, nadání pro řeč, rodinné zázemí, schopnosti a dovednosti terapeuta. Pozitivní výsledky můžeme vidět na mnohých příkladech integrace sluchově postižených do škol typu hlavního vzdělávacího proudu, uvádí se, že přibližně 50 % dětí s kochleárním implantátem je integrováno v běžných mateřských, základních, středních i vysokých školách. Šetření E. Vymlátilové (2009) dokumentuje 60 % uživatelů CI zařazených ve školách běžných (mateřských, základních, středních, středních odborných učilištích) a 5 % na školách vysokých, zbylých 35 % ve školách pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami (mateřských, základních, středních, středních odborných učilištích). Výsledky šetření z roku 2005, provedené na základě analýzy dat klientů Centra kochleárních implantací v Praze, nám ukazují, že „58 % žáků s kochleárním implantátem navštěvuje ZŠ pro žáky se speciálními potřebami a 42 % ze všech uživatelů kochleárních implantátů plnících povinnou školní docházku navštěvuje běžné základní školy“ (Hádková, K., Ingallová, L., Květoňová, L. 2008, s. 143). 97
Většina slyšících rodičů preferuje komunikaci mluvenou řečí, proto pro své neslyšící děti raději volí kochleární implantáty a orálně auditivní metodu. Jiná situace se přirozeně vyskytuje u neslyšících rodičů, kteří sami komunikují českým znakovým jazykem, chtějí se svými neslyšícími dětmi komunikovat svým jazykem, přirozeným jazykem neslyšících. Zde se i ve vzdělávání bude uplatňovat manuální přístup, který umožňuje výuku v jazyce, který je neslyšícím přístupný. Manuální přístup se v posledních letech i u nás uplatňuje v podobě bilingválního vzdělávání. Podle bilingvální metody se děti ve školách pro sluchově postižené učí ve znakovém jazyce, přesto se nezapomíná ani na národní jazyk, který se učí jako jazyk cizí. M. Komorná (2008, s. 16) uvádí. „Hlavním cílem bilingválních a bikulturních programů je umožnit dětem s vadou sluchu dosáhnout maximálního osobnostního, sociálního a kognitivního rozvoje“. Výsledkem bilingválního vzdělávání by měli být neslyšící, kteří jsou schopni komunikovat na určité odborné téma ve znakovém jazyce, u nás českém znakovém jazyce, ale také na toto dané téma rozumět psanému textu v národním jazyce, v češtině. Problémem této metody u nás je stále ještě nedostatek pedagogů, kteří jsou schopni vést vyučování ve znakovém jazyce, nedostatek neslyšících učitelů i nedostatek neslyšících asistentů pedagoga.
1.5 Současný stav speciálně pedagogické intervence u dětí, žáků
a studentů se sluchovým postižením
v České
republice 1.5.1 Pojetí vzdělávání z filozofického hlediska Filozofie a pedagogika se prolínají v axiologické dimenzi, protože problém člověka je problémem hodnot, problém výchovy člověka je problémem jeho výchovy k hodnotám. Současná doba, mnohými filozofy a sociology nazývaná jako postmoderní, chápe výchovu - na rozdíl od tradičního pojetí - jako záměrné činnosti, jako jednu ze základních sociálních funkcí, spočívající v permanentním formování osobnosti člověka (jako společenské bytosti) a jeho přípravě pro výkon jeho sociálních rolí (Mühlpachr, P. 2004). Z hlediska kvality objektu výchovy rozlišuje V. Jochmann (1964) výchovu
98
klasickou - výchovu „normálních“ jedinců a výchovu speciální - výchovu jedinců s postižením, kteří se odchylují od některé normy. S touto uvedenou klasifikací úzce souvisí problematika hodnot a norem. Problém hodnot zůstává stále diskutovanou otázkou filozofie, kterou řešili myslitelé, učenci a filozofové od počátku lidské existence. K základní problematice axiologie v dějinách filozofie patři zkoumání podstaty hodnot. Hodnoty jsou produktem lidské společnosti, vznikají v sociálních skupinách, transferují se na členy těchto skupin. Člověk si nevolí, jaké hodnoty má mít okolní svět, je do světa hodnot vsazen. Výběr hodnot jedincem je ovlivňován výchovou v rodině i působením společnosti. Každý sociální útvar má své normy, které tvoří normativní systém. Norma je základ hodnocení. Hodnotí se vzhledem k určité normě. Na všechny členy společnosti se vztahují normy. Norma je relativní, není absolutní. Normální je ten, kdo se pohybuje v mezích normy. Stanovení normality je základním předpokladem diagnostiky. Kritéria normality jsou v podstatě normativní, nemohou být ani pravdivá, ani nepravdivá (Mühlpachr, P. 2004). Zdravotní (fyzické a duševní) „nenormální“ stavy jsou problémem tak starým, jak je stará kulturní historie medicíny vůbec. Stav péče o jedince s různým postižením probíhal ve svém historickém vývoji vždy v souvislosti s filozofickými směry, přírodovědeckými znalostmi a kulturní vyspělostí každé jednotlivé etapy společenského vývoje lidstva. Speciální pedagogika chápe jako objekt svého intencionálního působení jedince s různým druhem a stupněm postižení. Právě handicap těchto jedinců v hodnotícím procesu k obecně uznávané normalitě předurčuje postiženého do sociálního systému abnormit, ve kterém mu společnost umožňuje jistou míru seberealizace a plněni sociálních rolí (Mühlpachr, P. 2004).
1.5.2 Legislativní rámec pro vzdělávání žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami Školství a vzdělávání prochází v České republice v současné době procesem transformace. Cílem této transformace je vytvoření demokratické a humánní školy, která by poskytovala všem členům společnosti stejné šance na dosažení odpovídajícího stupně vzdělání. Zajišťuje každému občanovi uplatnění práva na rozvoj svých individuálních předpokladů (Zprávy o národní politice ve vzdělávání, 1996, 99
Vítková, M. 2004). Podle Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením (New York, 2006, Praha, 2010) má každé dítě právo na přístup k inkluzívnímu vzdělávání. V současné době se u nás používá termín děti/žáci/studenti se speciálními vzdělávacími
potřebami
(Special
Educational
Needs,
Sonderpadagogischer
Forderbedarf) a je jim v běžných školách věnována speciálně pedagogická podpora (Vítková, M. 1998, 2004). Situace je taková, že ve školách pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami se vzdělávají zejména žáci s těžším postižením a souběžným postižením více vadami, zatímco žáci s lehčím až středně těžkým postižením dochází do běžných typů škol a vzdělávají se v tzv. hlavním výchovně vzdělávacím proudu (Vítková, M. 1994, 1998, 1999, 2004). Vzdělávání v České republice upravuje školský zákon č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání. Úplné znění zákona č. 561/2004 bylo vyhlášeno 2. září 2008 a zohledňuje všechny změny zákona, které nabyly účinnosti do tohoto data. Od 5. března 2009 nabývá účinnosti zákon č. 49/2009 Sb., kterým se mění zákon č. 561/2004 Sb. Od 1. ledna 2012 nabyla účinnosti novela školského zákona č. 472/2011 Sb. § 16 školského zákona charakterizuje vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami. Dítětem, žákem a studentem se speciálními vzdělávacími potřebami je míněna osoba se zdravotním postižením, zdravotním znevýhodněním nebo sociálním znevýhodněním. Osobou se zdravotním postižením se pro účely tohoto zákona rozumí osoba s mentálním, tělesným, zrakovým nebo sluchovým postižením, vadou řeči, souběžným postižením více vadami, autismem a vývojovými poruchami učení nebo chování. Osoba se zdravotním znevýhodněním je pro účely tohoto zákona definována jako osoba se zdravotním oslabením, dlouhodobou nemocí nebo lehčí zdravotní poruchou vedoucí k poruchám učení a chování, které vyžadují zohlednění při vzdělávání. K osobám se sociálním znevýhodněním pak patří osoby žijící v rodinném prostředí s nízkým sociálně kulturním postavením, ohrožené sociálně patologickými jevy, s nařízenou ústavní výchovou nebo uloženou ochrannou výchovou, nebo azylanti a účastníci řízení o udělení mezinárodní ochrany na území České republiky. Na školský zákon navazuje vyhláška č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných. Speciální vzdělávání žáků/studentů se zdravotním postižením je zajišťováno formou individuální integrace, formou skupinové integrace, ve škole samostatně zřízené 100
pro žáky/studenty se zdravotním postižením, nebo kombinací forem výše uvedených. Mezi typy škol speciálně zřizovaných pro děti, žáky, studenty se sluchovým postižením podle § 5 této vyhlášky patří mateřská škola pro sluchově postižené, základní škola pro sluchově postižené, střední škola pro sluchově postižené (střední odborné učiliště pro sluchově postižené, odborné učiliště pro sluchově postižené, praktická škola pro sluchově postižené, střední odborná škola pro sluchově postižené a gymnázium pro sluchově postižené). Od 15. března 2011 vstoupila v platnost Vyhláška č. 147/2011 Sb., kterou se mění vyhláška č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných. Základní vzdělávání v České republice podle § 46 školského zákona v běžné základní škole má 9 ročníků a člení se na první stupeň a druhý stupeň. První stupeň je tvořen prvním až pátým ročníkem a druhý stupeň šestým až devátým ročníkem. Základní vzdělávání pro žáky se zdravotním postižením, kteří se vzdělávají ve třídách nebo školách s upraveným vzdělávacím programem, může trvat deset ročníků. První stupeň je pak tvořen prvním až šestým ročníkem a druhý stupeň sedmým až desátým ročníkem. Podle § 47 mohou být zřizovány přípravné třídy základní školy pro děti v posledním roce před zahájením povinné školní docházky, které jsou sociálně znevýhodněné a u kterých je předpoklad, že zařazení do přípravné třídy vyrovná jejich vývoj. O zařazování žáků do přípravné třídy základní školy rozhoduje ředitel školy na žádost zákonného zástupce dítěte a na základě písemného doporučení školského poradenského zařízení. Z § 55 plyne, že žákovi se zdravotním postižením může ředitel školy ve výjimečných případech povolit pokračování v základním vzdělávání do konce školního roku, v němž žák dosáhne dvacátého roku věku. Ve školách hlavního vzdělávacího proudu, kde jsou vzděláváni žáci/studenti se speciálními vzdělávacími potřebami, mají ředitelé možnost zřídit funkci asistenta pedagoga. Asistenta pedagoga se legislativně dotýká zákon č. 563/2004 Sb., o pedagogických pracovnících a vyhláška č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných. Podle § 2 zákona č. 563/2004 Sb. je pedagogický pracovník ten, kdo koná přímou vyučovací, přímou výchovnou, přímou speciálně pedagogickou nebo přímou pedagogicko-psychologickou činnost přímým působením na vzdělávaného, kterým uskutečňuje výchovu a vzdělávání. Přímou pedagogickou činnost vykonává učitel, vychovatel, speciální pedagog, psycholog, pedagog volného času, asistent pedagoga, trenér, nebo vedoucí pedagogický pracovník. 101
Na školský zákon navazuje i vyhláška č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních a její novela z 15. dubna 2011, vyhláška 116/2011 Sb. Poradenské služby jsou podle § 1 této vyhlášky poskytovány dětem, žákům, studentům, jejich zákonným zástupcům, školám a školským zařízením. Mezi typy školských poradenských zařízení patří pedagogickopsychologická
poradna
a speciálně
pedagogické
centrum.
Činnost
školských
poradenských zařízení obecně definuje § 116 školského zákona35.
1.5.3 Současný systém poradenských služeb a vzdělávání sluchově postižených Speciálně pedagogická centra jsou školská zařízení, zřizovaná většinou při základních školách pro sluchově postižené, zajišťují komplexní speciálně pedagogickou a psychologickou péči dětem a mládeži se sluchovým postižením od raného dětství až po ukončení přípravy na povolání (od 3 let do 19 let) a jeho rodině a slyšící děti neslyšících rodičů, jejíž kvalita má rozhodující význam pro další vývoj dítěte. Jejich základní tým je tvořen zpravidla dvěma speciálními pedagogy (pro předškolní a školní věk), psychologem, sociálním pracovníkem a může být doplněn i dalším odborníkem. Speciálně pedagogická centra (SPC) zahájila svou činnost v roce 1990. Mezi formy práce SPC patří ambulantní činnost ve SPC, ale i návštěvy speciálních pedagogů v rodinách a ve školách integrovaných žáků, odborné semináře pro rodiče, učitele mateřských, základních a středních škol a širokou veřejnost a internátní pobyty rodičů s dětmi. Kromě speciálně pedagogického centra může sluchově postižené dítě raného věku navštěvovat středisko rané péče. Jedná se o jednu ze sociálních služeb, legislativně zakotvených v zákonu č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Sociální službou se podle § 3 tohoto zákona rozumí činnost nebo soubor činností zajišťujících pomoc a podporu osobám za účelem sociálního začlenění nebo prevence sociálního vyloučení. Základem programu střediska rané péče (SRP) je široká podpora rodiny dítěte se sluchovým postižením nebo kombinovaným postižením od doby, kdy bylo sluchové postižení diagnostikováno, do doby nástupu do výchovně vzdělávacího procesu, případně i déle 35
Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR [online]. [Cit. 2012-02-02]. Dostupné na WWW: .
102
při pomoci na vytváření a plnění výchovně vzdělávacího plánu dítěte v předškolním nebo školním zařízení, nejvýše však do 7 let věku dítěte. Velký důraz klade na podporu plnoprávného vztahu všech členů rodiny k péči o dítě. Zaměřuje se na podporu sociální integrace celé rodiny. Mezi formy rané péče patří především návštěvy speciálního pedagoga v rodině, kde se jedná především o seznámení rodičů s nabídkou SRP, podporu rodiny v kritické situaci, pozorování dítěte v běžných situacích, seznámení se změnami v životě celé rodiny, přímou systematickou práci s dítětem podle individuálního plánu, zhodnocení aktivity prováděné rodiči, předvedení nových aktivit, vyslechnutí problémů rodičů a návrh na řešení. Dále rehabilitační pobyty, jsou to výjezdní pobyty zpravidla týdenní pro 10-15 rodin a tým speciálních poradců, kde se odborníci zaměřují na komplexně na intervenci v rodině, rehabilitaci. Pobyty jsou vhodné z hlediska sociální roviny, kdy se rodiny kontaktují s rodinami s podobným problémem. Dále se zde vypracovává individuální program rehabilitace dítěte a intenzivně pracuje, jak s dětmi, tak jejich matkami, popř. jinými členy rodiny. V rámci ambulantní péče se realizují návštěvy dítěte ve středisku rané péče, kde odborníci poskytují speciálně pedagogickou diagnostiku, vedení rehabilitace, ale i využití některých pomůcek a přístrojů, které nelze použít doma, rozvoj schopnosti dítěte adaptovat se na nové prostředí, odborné konzultace. V neposlední řadě i odborné semináře pro rodiče i odbornou veřejnost. Ve SRP působí minimálně dva speciální pedagogové, psycholog, zdravotnický pracovník a externí spolupracovníci – lektor znakového jazyka, tlumočník znakového jazyka, klinický logoped, sociální pracovník. Pro všechny interní zaměstnance je nezbytné absolvování rekvalifikačního kurzu rané péče, akreditovaného pro činnost poradce rané péče MŠMT ČR. Středisko rané péče Tamtam vzniklo v roce 2001 v Praze a v roce 2004 otevřelo pobočku v Olomouci. Mateřské školy pro sluchově postižené jsou většinou zřizovány při základních školách pro sluchově postižené. Kromě obecných cílů a úkolů, plní i cíle specifické. Hlavním cílem mateřské školy pro sluchově postižené děti s různým stupněm a typem sluchové vady je rozvoj komunikačních schopností a dosažení funkční komunikace. Podle vybrané komunikační metody se jedná o rozvoj a navazování komunikace v českém znakovém jazyce, nebo v mluveném jazyce. Kromě rozvoje komunikačních schopností během běžných denních aktivit, k tomuto rozvoji dochází během individuální logopedické péče (dále ILP). V rámci ILP se realizují i specifické úkoly mateřské školy pro sluchově postižené. Tyto úkoly u orálně auditivní metody spočívají 103
především v dosažení trojí souběžné činnosti – respirace, fonace a artikulace. Dýchání se při tvoření řeči u sluchově postižených dětí musí věnovat mimořádná pozornost. Nesprávný způsob dýchání má nepříznivý vliv na kvalitu řeči, proto se děti učí účelně hospodařit s výdechovým proudem, provádí se speciální dechová cvičení. Stejně nutné je vyvolání fonace a upravení do optimální podoby, což se provádí též speciálními cvičeními nebo pomocí počítačového programu Speech Viewer. Vytváření hlásek převážně na základě zrakového, taktilního a proprioceptivního vnímání a za maximálního využití zbytků sluchu je těžké a časově náročné. Při nácviku artikulace se důsledně uplatňuje zásada individuálního přístupu. Individuální logopedická péče v mateřské škole pro sluchově postižené děti obsahuje tyto složky - sluchová cvičení, dechová cvičení, hlasová cvičení, rozvoj slovní zásoby, tzv. aktivní slovník – vlastní artikulace a tzv. pasivní slovník - odezírání a globální čtení. V mateřské škole pro sluchově postižené se na plnění daných cílů a úkolů podílí speciální pedagogové, event. asistent pedagoga (většinou rodilý mluvčí českého znakového jazyka) s využitím názorných pomůcek a her. „Dominující aktivitou v tomto věku dítěte je hra, kterou lze definovat jako hlavní poznávací prostředek, nejvyššího stupně dětského vývoje, jako nejčistší a nejduchovnější výplod člověka.“(KvětoňováŠvecová, L. 2004, s. 89) Během předškolního věku přecházejí děti od individuálních her na hry párové a ve starším předškolním věku na hry kolektivní. Hra v kolektivu vede k rozvoji komunikace dítěte. Hra dítěte se sluchovým postižením předškolního věku bývá typická svou jednotvárností, malou nápaditostí, zpravidla děti napodobují činnost ostatních. Učení na základě napodobování osob a jevů se považuje za významnou formu sociálního učení. a právě v této sociální oblasti chybí dětem se sluchovým postižením při vstupu do mateřské školy zkušenosti. Tato děti jsou při vnímání svého okolí obvykle mnohem pasivnější než slyšící děti, protože jim chybí nebo je omezena široká nabídka sluchových podnětů, které aktivizují dítě a přinášejí s sebou i určité množství zrakových a jiných informací. Všechny schopnosti je zapotřebí rozvíjet v návaznosti na rodinnou výchovu. Edukace v mateřské škole je vymezena Rámcovým programem pro mateřské školy a legislativa týkající se mateřských škol pro sluchově postižené je vymezena Vyhláškou č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných. Tato vyhláška stanoví typy speciálních škol, zásady a cíle speciálního vzdělávání, formy speciálního vzdělávání žáků se zdravotním postižením, organizaci speciálního vzdělávání, počty žáků, 104
individuální vzdělávací plán, asistenta pedagoga atd. Kromě mateřských škol pro děti se sluchovým postižením, je možné zařazení dítěte se sluchovým postižením do běžné mateřské školy. Podle V. Hájkové (2005) současný stav předškolní výchovy u nás překonal stadia modelu inkluzivního modelu vzdělávání. J. Barvíková a J. Konečná (2009) uvádějí, že při zařazení nedoslýchavého dítěte nebo dítěte s kochleárním implantátem do běžné mateřské školy nebývají výrazné problémy, protože v tomto období je kladen větší důraz na výchovu než na vzdělávání. E. Vymlátilová (2003) potvrzuje, že mnohem snazší bývá začlenění dětí s kochleárním implantátem do běžné mateřské školy než do základní školy. Nároky na zařazení do mateřské školy nejsou velké a slyšící vrstevníci přijímají děti s jakýmkoli handicapem bez předsudků, pokud jsou akceptovány učitelkou. Podle J. Barvíkové a J. Konečné (2009) se doporučuje se v mateřské škole, kde jsou zařazené děti se sluchovým postižením, dodržovat zajištění podpory odpovídajících akustických podmínek (jako je např. vybavení místností koberci a závěsy, používání FM systému pro učitele a pro dítě), odpovídajících světelných podmínek pro snazší odezírání (např. dobré osvětlení místnosti, postavení učitele před děti při mluvení), udržování očního kontaktu při komunikaci s dítětem a kontrolu porozumění zpětnou vazbou. Nástup do školy v životě dítěte je významným sociálním mezníkem. Předpokladem úspěšného zvládnutí tohoto období je dosažení určité úrovně socializačního vývoje, kdy dítě dokáže diferencovat roli učitele jako autority a role spolužáků. Dítě by mělo respektovat určité normy chování. U dětí s handicapem je splnění těchto předpokladů mnohem obtížnější, zvláště u dětí se sluchovým postižením vzhledem k jejich komunikaci a učitelé škol pro sluchově postižené s tím musí počítat (Vágnerová, M. 2004). Původní kategorizace škol podle stupně postižení (ZŠ pro neslyšící, žáky se zbytky sluchu a nedoslýchavé) byla zrušena v roce 1991 Vyhláškou MŠMT ČR č. 399/1991 Sb. V současné době je vymezena Vyhláškou č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných. Volba vzdělávacího programu je v kompetenci ředitele školy v souvislosti s rámcovým vzdělávacím programem. Žáci mohou být vzděláváni podle vzdělávacího programu národní školy, základní školy nebo základní školy pro sluchově postižené. Přístup ke vzdělávání mohou školy zvolit orálně auditivní, bilingvální nebo totální komunikaci. Docházka do školy může být prodloužena o 1 rok, zpravidla se učivo 105
prvního nebo posledního ročníku rozkládá na dva roky. V současné době máme 13 základních škol pro sluchově postižené. Součástí většiny těchto škol jsou internáty. Na internátech bývají děti rozděleny do výchovných skupin podle různých hledisek, nejčastěji podle věku. M. Komorná (2008) uvádí, že kritikům na internátech a internátní výchově vadí především odtržení dítěte od přirozeného rodinného prostředí, přerušení vazeb s rodiči, prarodiči, sourozenci, izolace od reálného života. Obdobné argumenty uvádí i M. Vágnerová (2004), která zdůrazňuje, že zařazení do internátu znamená omezení vlivu rodiny, ztrátu citových kontaktů i známého prostředí. Modelem sociálního chování se pak stávají prakticky jen pedagogové a vychovatelé, kteří jsou autoritou, která reguluje dodržování norem chování, avšak v úzkém rozsahu, protože různost situací na internátě je dosti stereotypní. Pokud dítě se sluchovou vadou žije v internátní škole, vytváří se odlišná situace, než u dítěte žijícího v rodině. Navíc takovéto dítě má příležitost k navázání kontaktu většinou jen s vrstevníky obdobně postiženými. J. Barvíková a J. Konečná (2009) uvádějí určité výhody a nevýhody při docházce do mateřské a základní školy pro sluchově postižené. Výhodu spatřují v zajištění komplexní speciálně pedagogické péče o dítě. „Speciální metody, prostředky a formy práce se sluchově postiženými dětmi umožňují kvalitní odbornou rehabilitaci“ uvádí Barvíková a Konečná (2009, s. 185). Dalšími výhodami podle H. Vavříkové (2009) může být individuální přístup věnovaný dětem v těchto školách díky malému počtu žáků ve třídě, pravidelné hodiny individuální logopedické péče (2 hodiny týdně), rozložení zpravidla 1. třídy na dva roky, postupné zvyšování zátěže ve výuce, rozložení lavic vedle sebe do oblouku, aby měly děti stejné podmínky pro odezírání, a pro dobré akustické podmínky bývají ve školách pro SP koberce a závěsy. Nevýhodou podle J. Barvíkové a J. Konečné (2009) může být absence správného řečového vzoru. Dodávají však, že jiná situace nastává ve třídách, kde se vzdělávají pouze žáci s CI nebo nedoslýchaví. Ve školách pro SP, kde je větší počet žáků s CI, je možné mít třídy s těmito žáky a je pak zpravidla volena komunikace orálně auditivní metodou vzdělávání, v rámci níž se pro komunikaci využívá mluvená řeč. Zařazení dítěte se sluchovým postižením do běžné třídy s sebou nese opět řadu pozitiv, ale i překážek, které musí překonávat především dítě a jeho rodiče. Vyžaduje připravenost pedagoga a metodické vedení speciálním pedagogem ze SPC. O přijetí sluchově postiženého dítěte do základní školy hlavního vzdělávacího proudu rozhoduje ředitel dané školy na základě doporučení odborného týmu spolupracovníků ze SPC pro 106
sluchově postižené. Písemné podklady pro integraci pro vedení školy bývají vyhotoveny na základě speciálně pedagogického a psychologického vyšetření dítěte v SPC a vyjádření foniatra, uvádějí J. Barvíková a J. Konečná (2009). E. Vymlátilová (2003) hovoří o tom, že návrh na školní zařazení musí především respektovat možnosti a potřeby dítěte, teprve potom očekávání rodičů. Velmi často se jedná o děti s kochleárním implantátem, u kterých se klade důraz na orálně auditivní přístup. Není výjimkou, když je žák zařazen do běžné školy s asistentem pedagoga. Posun ve vzdělávání sluchově postižených nastal po roce 1989, kdy začaly vznikat střední školy pro sluchově postižené, kde mohou získat maturitu, i mnoho nových učebních oborů, které umožňují širší škálu profesních zaměření a pracovních možností a příležitostí, než tomu bylo před sametovou revolucí. Dále je možné zařazení studenta se sluchovým postižením do střední školy hlavního vzdělávacího proudu (střední odborné školy, středního odborného učiliště, odborného učiliště, gymnázia). Kurikulární dokumenty jsou v České republice tvořeny na úrovni státní a školní. Úroveň státní představuje Národní program rozvoje vzdělávání v České republice (Bílá kniha) a Rámcové vzdělávací programy (RVP). Jedná se o závazné rámce pro jednotlivé fáze vzdělávání, tedy o RVP pro předškolní, základní, gymnaziální a střední odborné vzdělávání. Úroveň školní představují Školní vzdělávací programy (ŠVP), podle kterých se uskutečňuje vzdělávání na jednotlivých školách. Školy si tvoří ŠVP individuálně. ŠVP vychází z RVP pro určitý stupeň vzdělávání a mohou být přizpůsobeny speciálním vzdělávacím potřebám žáků se sluchovým postižením. Za tvorbu ŠVP zodpovídá ředitel školy (Bartoňová, M., Vítková, M. 2007). Studium na vysoké škole mohou sluchově postižení zvládnout za určité podpory dané jejich individuálními potřebami, které jsou odlišné především způsobem jejich komunikace. V České republice platí pro studium na vysokých školách Zákon 111/1998 Sb. o vysokých školách, v posledním znění z roku 2006. Zde je obecně definována struktura a organizace studia na vysokých školách, průběh přijímacího řízení (je pro sluchově postižené uchazeče o studium první bariérou), formy studia, pravomoci akademických představitelů i studentů. Podpora studentů se speciálními potřebami v ČR nemá zatím jednotná pravidla. Na většině vysokých škol v České republice probíhá podpora studentů se speciálními potřebami, tedy i se sluchovým postižením, při jejich studiu prostřednictvím poraden a poradenských center, zřizovaných při jednotlivých vysokých školách a univerzitách. Např. na UK na celouniverzitní úrovni působí Kancelář pro studenty se speciálními 107
potřebami. Ve své činnosti zabezpečuje koordinační, konzultační, informační, evidenční a koncepční činnost a též metodickou pomoc v oblasti potřeb uchazečů o studium a studentů se speciálními potřebami. Na úrovni fakult je zaveden systém kontaktních osob a v kompetenci každé z fakult Univerzity Karlovy je zřizovat specializovaná informačně poradenská pracoviště pro zajišťování potřeb uchazečů o studium a studentů, tedy i studentů se speciálními potřebami. V rámci Univerzity Karlovy vešel v platnost Opatřením rektora č. 25/2008 dne 1. 10. 2008 dokument Minimální standardy podpory poskytované studentům a uchazečům o studium se speciálními potřebami na Univerzitě Karlově. Tento dokument vznikl na základě potřeby věcně podchytit a standardizovat podporu poskytovanou uchazečům o studium a studentům se speciálními potřebami napříč všemi fakultami Univerzity Karlovy. Dokument je rovněž reakcí na celoevropské úsilí o standardizaci podpory poskytované uchazečům o studium a studentům se speciálními potřebami na evropských univerzitách (Seznam minimálních standardů pro univerzity, které jsou členy UNICA – Network of Universities from the Capitals of Europe). Materiál svým posláním a obsahem naplňuje Dlouhodobý záměr Univerzity Karlovy v oblasti studentů se speciálními potřebami (Aktualizace Dlouhodobého záměru Univerzity Karlovy v Praze pro rok 2006/2007, čl. 4 Sociální zabezpečení studentů a zaměstnanců). Kromě toho mají sluchově postižení v ČR možnost výběru dvou speciálních studijních programů. V oboru „Čeština v komunikaci neslyšících“ (CNES) na FF UK je možné studovat od roku 1998 kromě odborné a pedagogické větve i tlumočnickou. V oboru CNES studují neslyšící studenti v českém znakovém jazyce. Tuto možnost mají i při studiu na Janáčkově akademii múzických umění v Brně na oboru „Výchovná dramatika pro Neslyšící“.
Shrnutí Kapitola představuje vícerozměrná teoretická východiska, vycházející z paradigmat současné speciální pedagogiky a metodologie a výzkumných strategií oboru. Opírajíc se o terminologická a historiografická východiska interdisciplinárního oboru speciální pedagogika člověka se sluchovým postižením mapuje současný stav speciálně pedagogické intervence u dětí, žáků a studentů se sluchovým postižením v České
108
republice. Představuje základ, ze kterého jsme vycházeli při konstruování výzkumného šetření. Na úvod jsou stručně představeny speciálně pedagogické disciplíny a srovnány s německou a anglickou terminologií. Kontinuálně přecházíme v podobor speciální pedagogiky - speciální pedagogiku člověka se sluchovým postižením, která má ve speciální pedagogice své nezastupitelné místo. Klademe důraz na její vývoj v souladu se současnými změnami v edukačních přístupech k žákům se speciálními vzdělávacími potřebami směrem k inkluzivní pedagogice spojené se změnami ve školské legislativě. Integrace dětí, žáků a studentů se sluchovým postižením patří mezi aktuální trendy ve speciální pedagogice. Metodologická východiska představují výzkumné strategie oboru speciální pedagogika a podoboru speciální pedagogika člověka se sluchovým postižením, které jsou aktuálně zaměřeny především na výzkum integrace a inkluze dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami. V této kapitole představujeme odborníky a vybrané výzkumy, které jsou nebo byly realizovány v posledních letech v České republice, včetně některých projektů nevýzkumného, podpůrného charakteru, které však napomáhají rozvíjet některé aktivity sluchově postižených s přesahem do celého oboru. Pro pochopení vybrané problematiky vycházíme z obecného vymezení a definování pojmů řeč, jazyk a komunikace z pohledu lingvistického, medicínského, logopedického, psychologického a filozofického. Nezapomínáme ani na vymezení pojmů sluch, sluchová vada, etiologie a diagnostika sluchových vad a vymezení osob se sluchovým postižením a jejich komunikačních technik, s nimiž operujeme ve výzkumném šetření. Historiografická východiska vývoje péče o neslyšící představují přední odborníky v mezinárodním kontextu, kteří se zasloužili o rozvoj poznatků o komunikačních metodách a vývoji institucionálního vzdělávání osob se sluchovým postižením. V podkapitole je stručně představeno formování přístupů k osobám se sluchovým postižením ve vybraných zahraničních zemích a u nás. Na vzdělávání z pohledu historie navazujeme současným stavem speciálně pedagogické intervence u dětí, žáků a studentů se sluchovým postižením v České republice. Opět vycházíme z filozofie a dostáváme se k současnému legislativnímu rámci pro vzdělávání žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a systému poradenství a vzdělávání sluchově postižených.
109
2 KOCHLEÁRNÍ IMPLANTÁTY JAKO NÁSTROJ PRO ROZVOJ KOMUNIKACE NESLYŠÍCÍCH 2.1 Základní aspekty kochleárních implantací Co je to kochleární implantát definuje, např. J. Holmanová (2002, s. 59) takto: „Kochleární (nitroušní) implantát je elektronická funkční smyslová náhrada, která neslyšícím přenáší sluchové vjemy přímou elektrickou stimulací (drážděním) sluchového nervu uvnitř hlemýždě vnitřního ucha.“ T. Tichý (2009) specifikuje blíže, kochleární implantáty zvuk sejmutý mikrofonem analyzují, přetvářejí na sled elektrických impulzů, kterými jsou vlákna sluchového nervu stimulována. Tím jsou v nervových vláknech vytvářeny vzruchy, které jsou ve sluchových centrech vyhodnoceny jako zvuk. Kochleární implantát tedy nevyužívá zbytkových schopností vnitřního ucha, ale můžeme říci, že vnitřní ucho „obchází“. Ve zdravém uchu se na analýze zvuku podílejí tisíce senzorických (vláskových) buněk, u implantovaných lidí je k dispozici maximálně 22 nezávislých stimulačních elektrod umístěných na jemném elektrodovém svazku voperovaném do nefunkční kochley (hlemýždě). Dále Tichý uvádí, že volbou stimulované elektrody určujeme výšku tónu, intenzitou stimulace jeho hlasitost. Díky kochleárnímu implantátu je sluch prvním a zatím jediným smyslem, který jde účinně nahradit.
2.1.1 Technické aspekty – vývoj kochleárních implantátů, současný stav, popis kochleárního implantátu Nucleus Zájem o biologickou aplikaci elektrického proudu pro lékařské účely podle M. Lehnhardt (2003) trvá již staletí. V roce 1937 popsal Stevens první případ „elektrofonického sluchu”. K tomuto typu sluchu dochází, když se střídavý elektrický proud ve slyšitelné frekvenci přechází z elektrody do kůže. Výsledkem je sice sluchový vjem, ale elektrofonická stimulace nepomáhá sluchově postiženým, jak uvádí M. Lehnhardt (2003). Vědecké experimenty ohledně stimulace sluchového nervu přímou aplikací elektrody začaly probíhat v 50. letech 20. století ve Francii. J. Hrubý (1998) a M. Lehnhardt (2003) uvádějí, že první zpráva o přímé elektrické stimulaci
110
sluchového nervu pochází z Francie z roku 1956. Jejími průkopníky byli fyzik André Djourno a otolaryngolog Charles Eyries, kteří jako první vyvinuli a v únoru roku 1957 také
implantovali
jednokanálový
elektrický
sluchový
stimulátor
pacientovi
s oboustrannou parézou lícního nervu a úplnou oboustrannou hluchotou, podrobnou zprávu o zavedení jednokanálové neuroprotézy uvedli její autoři 25. 2. 1957. U pacienta se vyvinula určitá schopnost rozpoznávat běžná slova a došlo ke zlepšení jeho schopností odezírat. Bezpečnost přímé nervové stimulace pro rehabilitaci sluchu však nadále zůstala velkým otazníkem a vědecké diskuse byly velice sporné. Další práce tohoto týmu s sebou přinesla zlepšení ve formě miniaturizovaného vícekanálového implantátu. J. Hrubý (1998) i M. Lehnhardt (2003) dále píší, že vývojem kochleárních implantátů se také zabývali australští a američtí vědci. William House a Doyle (House Ear Institute, Los Angeles, USA) popsali přístup ke sluchovému nervu implantací elektrody přes scala tympani. V roce 1961 voperoval doktor William F. House pětielektrodový systém se vzdálenou referenční elektrodou. K realizaci kochleární neuroprotézy, která zprostředkovává lidskou řeč, vedl v roce 1963 objev F. Zöllnera a W. D. Keidela, kteří stanovili konkrétní kritéria pro funkci řečového procesu. Německý lékař Fritz Zöllner (Freiburg) a fyziolog Wolf Dieter Keidel (Erlangen-Nürnberg) publikovali svou koncepci otevření hlemýždě přes okrouhlé okénko. Popsali vhodné umístění elektrod ve scala tympani až do středního závitu hlemýždě a domnívali se, že k přenosu dostatečných informací pro porozumění řeči by bylo zapotřebí 20 až 100 elektrod. V roce 1964 Simmons (Stanford University, USA) uveřejnil v USA výsledky stimulace sluchového nervu bipolární elektrodou u hluchého člověka a v roce 1968 provedl
Michelson
experimentální
studie
na
zvířatech
a ověřil
bezpečnou
a dlouhodobou funkci elektrod. V roce 1971 provedl svou první implantaci doktor R. P. Michelson z USA a od roku 1972 začal doktor William F. House implantovat pacientům ve větším měřítku jednokanálovou neuroprotézu. Podle J. Hrubého (1998) a M. Lehnhardt (2003) prováděl Graeme Clark v Melbourne rovněž od 50. let minulého století pokusy, kdy s úspěchy dráždil elektrickými impulsy vlákna sluchových nervů u zvířat. V roce 1977 zveřejnili zprávu o svém implantátu doktor Clark a doktor Tong z Austrálie, z tohoto implantátu se vyvinula dnes nejpoužívanější neuroprotéza Nucleus (Dr. Clark zahájil výzkum už v roce 1967). V roce 1978 a 1979 provedl implantaci u prvních tří dospělých pacientů 111
s těžkou sluchovou vadou. Elektrodový svazek se skládal z dvaceti samostatných prstenců obalených kolem silikonového válce, vodiče byly vedeny do prstence středem válce. Z dvaceti prstenců bylo deset aktivních elektrod. J. Hrubý (1998) i M. Lehnhardt (2003) dále uvádějí, že v roce 1977 implantační program zahájily i v Anglii, NSR, Rakousku, Španělsku a Švýcarsku. Další centra v oblasti implantací pracovala např.: ve Francii - C. Chouard v Paříži, v Rakousku Ingeborg Hochmair-Desoyer, Erwin S. Hochmair a Kurt Burian ve Vídni, Ellis Douek v Anglii, Ugo Fisch, Norbert Dillier a Spillmann ve Švýcarsku, P. Banfai v Německu, Marquet, E. Offeciers a Peeters v Belgii. CI výzkumné centrum v San Francisku (University of Caroliny), R. P. Michelson, M. M. Merzenich a R. A. Schindler a centrum
Utažské
univerzity
(University
of
Utah)
s D.
K.
Eddingtonem
a D. E. Brakmannem. Na rozvoji kochleární neuroprotézy se podíleli angličtí odborníci Fraser, Graham a Gray, jejich snahou bylo vyvinout levnější evropský kochleární implantát. V roce 1977 Ingeborg a Erwin Hochmair vyvinuli ve světě první multikanálový mikroelektronický kochleární implantát. Do konce roku, konkrétně 16. prosince 1977, byl tento vícekanálový implantát voperován prvnímu pacientovi. V roce 1978 byl vyvinut první vícekanálový výzkumný implantát Nucleus. O čtyři roky později vznikl 22 kanálový kochleární implantát s první technologií titanového pouzdra. Z materiálů firmy Cochlear (2002, 2005) vyplývá, že titanové pouzdro chrání části implantátu, aby nedošlo k jejich zlomení. Tento implantát přímo a účinně stimuluje sluchový nerv v hlemýždi. V roce 1982 proběhla jeho první komerční operace na australské univerzitě v Melbourne. První implantaci australského implantátu Nucleus v Evropě provedl v roce 1984 prof. Ernst Lehnhardt v Hannoveru. Roku 1985 FDA36 schválila Nucleus 22 jako první systém pro použití u dospělých od 18 let a roku 1990 pro použití u dětí od 2 do 17 let věku. To z něj učinilo nejrozšířenější implantát ve světě. Už ale v letech 1985-1986 zavedl prof. Clark implantát prvním dvěma dětským uživatelům. V roce 1993 se udála první operace kochleárního implantátu do mozkového kmene37. V roce 1989 byla založena v Innsbrucku firma Med-El, a tak byla zajištěna 36
37
FDA (Food and Drug Administration), zkratka Amerického úřadu pro potraviny a léčiva, schvaluje a kontroluje výrobu a užívání léčiv a lékařské techniky v USA. Implantace kmenové protézy je podle I. Jedličky (2003, s. 461): „Neurochirurgický zásah, kdy se místo do hlemýždě implantuje malá destička s elektrodami pod strop čtvrté mozkové komory k jádrům nejnižší etáže sluchové dráhy.“ Příčinou hluchoty je poškození sluchového nervu.
112
komerční produkce kochleárních implantátů v Rakousku (první typ Comfort). V roce 1991 uvedla Med-El na trh jako první na světě závěsný řečový procesor. V roce 1994 uvedla implantát Combi 40 a v roce 1996 představila nový kochleární implantát Combi 40+, který se implantoval jako první bilaterálně pro účely oboustranného slyšení. V roce 1999 uvedla firma Med-El první vícekanálový a vysokorychlostní stavebnicový a závěsný (BTE) řečový procesor Tempo+38. V letech 1997-1998 představila firma Cochlear zlepšený implantační systém Nucleus 24, který má dvě referenční elektrody navíc. Rok 1998, 10 let později od vzniku
prvního
vícekanálového
implantátu,
zaznamenal
vyvinutí
prvního
vícekanálového závěsného zvukového procesoru (BTE), ESPrit. Počet dětských uživatelů CI Nucleus dosáhl čísla 10 000. Už o dva roky později byl počet dětských i dospělých uživatelů CI Nucleus přes 30 000. V témže roce 2000 FDA schválila implantát firmy Cochlear jako jediný vhodný pro implantaci u dětí už od 12 měsíců. V roce 2002 byl vyvinut vysokorychlostní zvukový procesor třetí generace BTE ESPrit 3G, který může být nastaven i na šepot, má vestavěnou snímací cívku a usnadňuje telefonování. V roce 2009 schválila FDA používání bilaterálních kochleárních implantátů. Firma Cochlear vyvinula v roce 2005 první zvukový procesor odolný vůči tekoucí vodě, pocení a vlhkosti - Nucleus Freedom. V roce 2004 Med-El přišla na trh s implantátem Pulsar CI 100 a v roce 2005 se systémem Duet, což je první přístroj pro kombinovanou elektricko-akustickou stimulaci (EAS), která integruje kochleární implantát a technologii sluchadla do jednoho přístroje. V roce 2006 zavedla nové řečové procesory Opus 1 a Opus 2 ovládaný bezdrátově na dálku. Kromě kochleárního implantačního systému Maestro jsou v nabídce firmy Med-El i kombinovaný (hybridní) systém elektricko-akustické stimulace EAS (Duet 2) a středoušní implantační systém Vibrant SoundBridge a implantát pro kostní vedení Bonebridge. Kochleární implantační systém Pulsar CI 100/Opus 1 obdrželi i první pacienti v ČR. Implantáty Med-El se operují ve více než 1600 klinikách39. V roce 2005 jenom kochleární implantát Nucleus užívalo ve světě 67 500 lidí40. Uživatelů implantátů vyráběných rozličnými firmami bylo v tomto roce ve světě více
38
39
40
Kochleární implantáty MED-EL [online]. [Cit. 2012-06-30]. Dostupné na WWW: . Kochleární implantáty MED-EL [online]. [Cit. 2012-06-30]. Dostupné na WWW: . Cochlear[online]. [Cit. 2005-10-28]. Dostupné na: .
113
než 80 000, přičemž přes polovinu tvořili dětští uživatelé41. V roce 2008 bylo ve světě 160 000 uživatelů kochleárních implantátů, z toho užívajících Nucleus 110 000. Na začátku roku 2009 bylo na celém světě 200 000 uživatelů CI a 150 000 lidí používalo kochleární implantáty Nucleus, v průběhu roku 2009 počet sluchových pomůcek společnosti Cochlear vzrostl na více než 180 000 (Cochlear, 2009). V roce 2010 bylo např. v USA 42 600 dospělých uživatelů CI a 28 400 dětských uživatelů a v roce 2011 bylo na celém světě 250 000 uživatelů kochleárních implantátů42. V roce 2011 umožnila společnost Cochlear řešit více než 250 000 lidem jejich vadu sluchu pomocí jejich kompenzačních pomůcek43 ve 100 zemích světa. Ve Velké Británii bylo v roce 2011 implantovaných 6 000 dětí a každoročně jich přibývá kolem 60044. V České republice přibývá v současné době ročně kolem 35 dětských uživatelů CI a jejich průměrný věk se snižuje.
Graf 2: Snižování průměrného věku kochleární implantace
Graf 3: Počty implantovaných v letech 1996-2010
41 42
43 44
Údaj z informačních materiálů SUKI (Sdružení uživatelů kochleárního implantátu), listopad 2004. Arlinger, S. Prezentace - Introduction. Praha: Mezinárodní seminář Nové pohledy na rehabilitaci sluchu, pořádaný CKID a 1. a 2. LF UK v Praze. [Cit. 20. 12. 2011]. Přinášíme nejlepší sluchový výkon. 2011, s. 20. Archbold, S. Prezentace - CI in children: what did we expect and chat did we get? Praha: Mezinárodní seminář Nové pohledy na rehabilitaci sluchu, pořádaný CKID a 1. a 2. LF UK v Praze. [Cit. 20. 12. 2011].
114
Rok 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Počet dětských uživatelů CI Nucleus45 1 2 7 12 15 19 18 18 20 22
Rok 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Počet dětských uživatelů CI Nucleus46 25 25 26 32 35 35 37 36 3347 37
Tab. 5: Počet implantovaných dětí v ČR
Graf 4: Počet uživatelů kochleárních implantátů ve světě
Graf 5: Počet uživatelů kochleárních implantátů Nukleus
Ve světě vyrábí v současné době kochleární přístroje několik obchodních společností – Advanced Bionics Corporation (Clarion) z USA, rakouská Med-El (Maestro), firma MXM z Francie (Digisonic), v Belgii firma Philips Hearing Implants (implantát Laura) a australský Nucleus od firmy Cochlear, který se používá v ČR 45 46 47
Podle interní databáze CKID. Podle interní databáze CKID. V červenu 2010, kdy bylo dokončeno naše šetření, bylo za rok 2010 implantováno 17 dětí, celkem 402.
115
nejvíce (nově i rakouský Med-El48). My se nadále budeme věnovat australskému kochleárnímu implantátu Nucleus, protože všichni dětští pacienti používají v České republice zatím tento implantát. V naší zemi je začátek vývoje kochleárních implantátů spojen se jmény doc. Ing. J. Hrubého a lékaře J.Syka. Pod jejich vlivem se Laboratoř elektronických a smyslových náhrad Ústavu fyziologických regulací ČSAV v 80. letech 20. století podílela na vzniku první československé jednokanálové neuroprotézy, která byla voperována prvnímu pacientovi v roce 1987. Bohužel toto zařízení pro technickou vadu materiálů selhalo u všech deseti pacientů, kterým bylo implantováno (Kolářová, B. 2001). V roce 1992 v německém Hannoveru bylo prof. Ernstem Lehnhardtem operováno první české dítě, postlingválně ohluchlý chlapec. Zkušenosti s implantacemi mají v Hannoveru od roku 1988 a první rehabilitační Centrum kochleárních implantací vzniklo v Německu v roce 1990. Během dalších tří let se zvýšil počet klinik, kde se provádějí implantace a implantačních center na 2049 (Leonhardt, A. 1997, s. 17). V roce 1993 proběhly pod vedením prof. E. Lehnhardta na ORL klinice v pražské nemocnici v Motole další dvě operace dětských pacientů. Jeho metodu si osvojil doc. MUDr. Zdeněk Kabelka, který operuje dětské kandidáty na ORL klinice 2. LF UK v Praze v Motole. Dospělí kandidáti jsou operováni na ORL klinice 1. LF UK v Praze v Motole MUDr. Jiřím Skřivanem. Od roku 1995 je implantace kochleární neuroprotézy plně hrazena Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a některými dalšími zdravotními pojišťovnami. Na začátku roku 2006 bylo v České republice 238 dětských uživatelů CI Nucleus a 9450 dospělých uživatelů CI. Na konci roku 2009 dosáhla Česká
48
49
50
Kochleární implantační systémy rakouské firmy Med-El je možné v České republice implantovat od roku 2005. Počet pacientů, kteří v České republice obdrželi tento implantát, je na rozdíl od okolních zemí, stále velmi a jedná se prozatím o pacienty dospělé malý (k 31. 7. 2012 bylo implantováno 10 dospělých pacientů CI Maestro od firmy Med-El, poslední pacient byl operován implantabilní částí Concerto s řečovým procesorem Opus 2 XS v 2. implantačním centru pro dospělé v Brně). Obchodním zástupcem firmy Cochlear u nás je společnost AIMA a zástupcem firmy Med-El je společnost Audionika. Ta navázala spolupráci s nově vzniklým implantačním centrem při FN u sv. Anny v Brně, které úzké spolupracuje se zkušeným a ceněným implantačním centrem ve Vídni. Rakouský CI firmy Med-El uvádíme v příloze P2.3. Současný výčet klinik s CI programem v Německu: Chemnitz, Dresden, Pirna, Lipsko, Halle, Gera, Jena, Regensburg, Dessau, Weimar, Potsdam, Bad Saarow, Berlin, Erfurt, Nürnberg, Erlagen, Magdeburg, Suhl, Halberstadt, München, Bad Aibling, Wolfsburg, Waren/Müritz, Braunschweig, Göttingen, Bad Hersfeld, Ulm, Hannover. Příhodová, J. Prezentace - Kochleární implantáty a jejich praktické aspekty. Praha: Rehabilitační kurz pro rodiče 0-3 letých dětí s těžkou sluchovou vadou, pořádaný Foniatrickým oddělením ORL kliniky 2. LF UK. [Cit. 24. 11 2005].
116
republika 500 uživatele. Z 500 uživatelů implantátu bylo 365 dětí51. Na konci roku 2011 bylo v České republice 444 implantovaných dětských pacientů 52. Ke 30. dubnu 2012 bylo u nás jednostranně implantovaných 470 dětí53 a 180 dospělých. K 31. červenci 2012 bylo u nás 10 dospělých implantováno CI Maestro54.
Obr. 6: Počty implantovaných dětí CI Nucleus v rámci krajů ČR
1967 Profesor Graehame Clark z Univerzity Melbourne začíná výzkum v oblasti implantabilních pomůcek pro osoby trpící senzorineurální ztrátou sluchu. 1998
První vícekanálový závěsný zvukový procesor.
1977
1978
1982
1997
První pacient dostává implantát založený na kostním vedení.
Rod Saunders se stává prvním uživatelem vícekanálového kochleárního implantátu.
První technologie titanového pouzdření.
První implantát pro bezpečné MRI.
2000
2005
Uvedení elektrodového svazku Nucleus 24 Contour.
První závěsný zvukový procesor odolný vůči vodě Nucleus Freedom.
2008 Procesor Nucleus Freedom kompatibilní se všemi kochleárními implantáty vyrobenými společností Cochlear. Uvedení produktové řady Hybrid.
2009 Více než 180 000 lidí na celém světě používá kochleární implantát Nucleus nebo sluchové pomůcky Baha založené na kostním vedení.
Tab. 6: Důležité mezníky ve vývoji kochleárního implantátu Nucleus55 51
52
53
54 55
Kochleární implantáty vrátily v Česku sluch už pětistému pacientovi [online]. [cit. 2009-12-07] Dostupné na WWW: . Kabelka, Z. Prezentace - Quo vadis kochleární implantace v ČR. Praha: Mezinárodní seminář Nové pohledy na rehabilitaci sluchu, pořádaný CKID a 1. a 2. LF UK v Praze. [Cit. 20. 12. 2011]. Podle interní databáze CKID. Na ORL klinice 2. LF UK v Praze v Motole bylo MUDr. Zdeňkem Kabelkou operováno 463 dětských pacientů a 7 dětí operoval na ORL klinice 1. LF UK v Praze v Motole MUDr. Jiří Skřivan. Odstrčilík, J. Prezentace - CI Maestro firmy MED-EL. Jasenice 108, Lešná: Audionika. [Cit. 2. 8. 2012]. Přestavujeme systém Cochlear Nucleus. 2009, s. 18, 19.
117
Obr. 7: Typy kochleárního implantátu Nucleus z hlediska vývoje r. 1982-9756
Obr. 8: Typy kochleárního implantátu Nucleus z hlediska vývoje, r. 2000-2009
Celý systém kochleárního implantátu Nucleus se skládá z vnějších a vnitřních (implantabilních) částí. Vnější část tvoří mikrofon, vysílací cívka a zvukový procesor57. Zvukový procesor je elektronické zařízení, které zpracovává a upravuje přicházející zvuky. Vyrábí se ve dvou podobách jako tzv. závěsný zvukový procesor, který je zabudován společně s mikrofonem v jednom krytu a je připevněn (zavěšen) za ucho (behind the ear = BTE), nebo tzv. krabicový procesor, který se nosí připevněný v kapse na těle nebo na opasku. Tento druhý typ používají spíše dětští uživatelé kochleárního implantátu, převážně kvůli velikosti závěsného procesoru vzhledem k velikosti ucha a z důvodů bezpečnostních i finančních. Současná nabídka závěsných zvukových procesorů je všech barev - od nápadných až po průhledné nebo tělové. Směrový mikrofon se nosí podobně jako sluchadlo zavěšen za uchem. Vysílací cívka drží pomocí 56 57
Přestavujeme systém Cochlear Nucleus 5 - pro odborníky. 2009, s. 26, 27. Dříve se používal pojem řečový procesor, v současné době se dává přednost obsahově širšímu pojmu zvukový procesor.
118
magnetu na vnější straně hlavy v místě skalní kosti přímo nad samotným implantátem. Vnitřní část je složena z přijímače (stimulátoru) a svazku elektrod. Přijímač tvoří tělo kochleárního implantátu. Obsahuje počítačový čip, který chrání pouzdro z titanu a silikonový obal. Chirurg jej umístí pod kůži za uchem do lůžka ve skalní kosti. S vysílací cívkou jej pojí zmiňovaný magnet. Z přijímače vychází svazek elektrod, které jsou vedeny přímo sluchovým hlemýžděm, jehož tvaru se přizpůsobí. Počet elektrod závisí na typu daného implantátu (většinou 22 a 2 elektrody referenční).
Obr. 9: Umístění multielektrody (Nucleus) v hlemýždi (Hrubý, J. 1998)
Na rozdíl od sluchadla, které zvuk zesiluje, aby byl pro člověka s určitou sluchovou ztrátou hlasitější, a tím lépe slyšitelný, kochleární implantát je indikován takovému jedinci, který má velmi závažnou percepční vadu sluchu – silně poškozené vláskové buňky vnitřního ucha, které nemohou zvuk zpracovat. Ve zdravém uchu tyto vláskové buňky mění přicházející mechanické zvukové vibrace na elektrický signál, který je následně vysílán do sluchového centra v mozku. Kochleární implantát tyto poškozené vláskové buňky obchází a pomocí elektrických impulsů stimuluje zachovaná vlákna sluchového nervu (Cochlear 2001, 2002). V našem následujícím výzkumném šetření je nejvíce frekventovaný kochleární implantát Nucleus 24. CI Nucleus 24 Contour má samonavíjecí 22 kanálový svazek elektrod umožňující bezpečné umístění každé stimulující elektrody do blízkosti vnitřní stěny kochley. To umožňuje stimulaci odpovídajících nervových vláken. Digitální krabicový zvukový procesor Sprint je velmi odolný, proto je vhodný pro malé děti. Má viditelný displej, zamykatelná ovládací tlačítka a zvukové upozornění na slabé baterie, které jsou zdrojem všech zvukových procesorů. Má nastavitelnou optimalizaci dynamického rozsahu Adro, která automaticky zesiluje tiché zvuky v tichém prostředí a zeslabuje hlasité zvuky v hlučném prostředí. 119
Dalším typem je kochleární implantát Nucleus Freedom. Procesor má novou zvukovou technologii. SmartSound Beam je určen pro cílený poslech v prostředí, kde je mnoho lidí. Beam pracuje tak, že ztiší okolní rušivé zvuky, a tím usnadní soustředit se na konverzaci. Technologie SmartSound Whisper je určena pro poslech tichých a vzdálených zvuků. Whisper zdůrazňuje tiché zvuky tak, aby byly jasnější a mohly se lépe rozlišovat. Třetí technologií je SmartSound Adro, je určen pro dynamické prostředí. Adro umí (v hlučném prostředí s měnícími se zvukovými podněty) rozčlenit zvuk do 22 různých pásem, automaticky přizpůsobuje a vyvažuje zvuky, aby byly jasnější a příjemnější. Zeslabí pouze ta pásma, která obsahují rušivý šum a naopak zesílí pásma s tichými zvuky. Svazek elektrod v imlantabilní části je speciálně tvarován, aby při operaci chránil citlivé stěny sluchového hlemýždě a nepoškodil tak zbylé vláskové buňky a umožnil tak zachovat zbytky sluchu (tzv. Softip). Nucleus Freedom umožňuje připojení k různým zvukovým zařízením (k poslechu walkmana, TV/HiFi, k FM systémům užívaným například při vzdělávání ve školách). U implantátu Nucleus Freedom lze pomocí konektorového systému přeměnit závěsný ovladač na kapesní nebo opačně. Další výhodou je možnost vyšetření magnetickou rezonancí. Také díky tvaru titanového pouzdra je při operaci potřeba menší rozsah vrtání do kosti, což zjednodušuje chirurgický zákrok a umožňuje posunutí věkové hranice implantace již do kojeneckého věku. U nás je Nucleus Freedom plně hrazen pojišťovnami (Cochlear, 2005). V roce 2009 představila firma Cochlear kochleární implantát Nucleus 5 – kompletní systém, který se skládá ze čtyř komponent. Kromě implantabilní části CI500 a zvukového procesoru Nucleus CP810 je to ještě dálkový ovladač Nucleus CR110 a programovací systém Custom Sound Suite 3.058. CI Nucleus 5 (mplantabilní část) je zatím nejtenčí vyvinutý implantát na světě (o 40 % tenčí než předchozí generace CI). Je odolnější proti nárazům a má optimalizovaný tvar, který odpovídá tvaru hlavy. Cívka má vyjímatelný magnet, který usnadňuje dočasné vynětí magnetu pro vysoce kvalitní lékařská
vyšetření
s minimálním
narušením
obrazu
magnetem.
Referenční
extrakochleární elektroda je kratší. Nucleus 5 má 22 polokruhovitých platinových elektrodových kontaktů, které umožňují cílenou stimulaci oblasti spirálních gangliových buněk v hlemýždi. Preformovaná zahnutá pružná elektroda s hrotem Softip napomáhá jemnému zavedení do hlemýždě. V kombinaci s chirurgickou technikou AOS (Advance Off-Stylet) může pomoci chránit jemné struktury hlemýždě, které jsou pro sluch 58
Díky tomuto programovacímu systému je možné zvukové procesory u oboustranných uživatelů naprogramovat současně.
120
důležité. Zároveň je minimalizováno potenciální trauma z příliš hluboké inzerce a tlaku na laterální stěnu. Tato elektroda je určena k zavedení na 450 stupňů do hlemýždě, pokrývá tak hlavní oblast spirálních gangliových buněk a zajišťuje vynikající frekvenční rozsah. Svazek elektrod odpovídá přirozenému tvaru hlemýždě. Při použití patentované chirurgické techniky AOS lze elektrodu uložit přesněji v hlemýždi do scala tympani (Cochlear, 2009). Zvukový procesor CP810 je malý a dva všesměrové mikrofony zachycují více zvuku a zlepšují směrové slyšení. Inovací je automatická detekce telefonu, nová funkce Auto Telecoil automaticky aktivuje snímací cívku, pokud se telefon přidrží u zvukového procesoru. Největší inovací je SmartSound 2 – zpracování vstupního signálu, které umožňuje snadné programování s ohledem na poslechové prostředí. Programy (běžné nastavení, směrový poslech, hlučné pozadí, poslech hudby) lze měnit stisknutím tlačítka na zvukovém procesoru nebo dálkovém ovladači. Dálkový ovladač Nucleus CR110 je určen na doplnění zvukového procesoru, změny provedené na zvukovém procesoru se zobrazí i na obrazovce dálkového ovladače. Další inovací je úchyt Snugfit, který drží procesor pevně za uchem a jeho nošení je bezpečné zvláště u malých dětí. Systém LiteWear umožňuje nosit modul baterie na těle, díky tomu je procesor lehčí a vhodný i pro nejmenší děti (Cochlear, 2009). Všechny výše jmenované kochleární implantáty se u nás implantují pouze jednostranně. V každodenním životě je však důležité mít směrové slyšení a slyšení v nepříznivých podmínkách (v hlučném prostředí). Lokalizace zvuku v prostoru bez binaurálního sluchu je velmi obtížná a vede i k nižší schopnosti vnímat jednotlivé okolní zvuky odděleně od sebe, hluk a odrazy zvuku činí tento úkol ještě obtížnějším. T. Tichý (2009) uvádí, že obecně se hovoří o zhoršení výsledků ve složitých poslechových situacích. Ve světě se v současné době stále více rozšiřují bilaterální (oboustranné) implantace umožňující prostorové slyšení. M. Lehnhardt (2003) uvádí, že základní charakteristikou binaurálního slyšení je skutečnost, že signály zachycené oběma ušima jsou zpracovávány společně sluchovou dráhou a sluchovou kůrou, tak jsou rozpoznávány a vyhodnocovány podobnosti a rozdíly. V průběhu vývoje v dětském věku se v mozku rozvíjí komplexní neuronální síť v závislosti na zvucích, které přichází z různých směrů a jsou přijímány pomocí obou uší. Když přichází zvuk z jednoho směru, zachytí jej nejdříve bližší ucho, pak to vzdálenější. Např. zvuky o vyšší frekvenci (sirény) jsou slyšet také o něco slaběji v druhém uchu než prvním. Přestože jsou rozdíly minimální, sledováním těchto nepatrných odlišností je mozek schopen vytvářet představu „trojrozměrného zvuku“. 121
V případě sluchových vad je tato schopnost binaurálního zpracování značně omezena a to vede obvykle k potížím s porozuměním. Když člověk slyší jen na jedno ucho, mozek nedostává informace o druhém vstupu, které jsou nezbytné na sledování rozdílu, není pak schopen určit místo, odkud zvuk přichází, ani se zaměřit na jeden hlas v davu lidí. U dětí by bylo možno předpokládat, že binaurální stimulace v průběhu zrání sluchové dráhy by mohla napomoci vývoji binaurální interakce. Binaurální posluchači intuitivně umí lokalizovat místo zdroje zvuku, proto se umí zaměřit na jediný hlas uprostřed mnoha podobných hlasů. Díky tomu může např. školák nevnímat šum ve třídě a soustředit se jen na to, co říká učitel. Náměty, jak získat co nejvíce výhod binaurálního slyšení a zlepšit úroveň poslechu ve třídě se zabývá Leo De Raeve (2008) ve svém článku Auditory Rehabilitation Therapy Guidelines for Optimizing the Benefits of Binaural Hearing. V materiálech firmy Cochlear (2007) najdeme: „V porovnání s uživateli jednostranných CI mají uživatelé oboustranných CI významně vyšší úroveň pocitu osobní bezpečnosti právě díky schopnosti lokalizovat směr přicházejícího zvuku.“ V roce 2007 se sešla řada světových klinických expertů zabývajících problematikou kochleárních implantátů na 3. Konferenci o sluchových implantátech v Marseille ve Francii a shodla se na společném závěru o zavádění bilaterálních CI. Podle odborníků dochází ke zlepšení poslechového výkonu v souvislosti s rozvojem sluchového ústrojí v raném věku, v němž oboustranná stimulace přináší nejpříznivější výsledky. Ideální je chirurgický zákrok u obou uší najednou, kdy zákrok sice trvá o 1 a půl hodiny déle, ale dítě je ušetřeno další celkové anestézie. Simultánní oboustranná kochleární implantace podle odborníků nepřináší žádná velká rizika a je možná už od šesti měsíců po kompletním lékařském vyšetření. Tvar elektrody Nucleus s unikátním měkkým zakončením Softip poskytuje maximální ochranu jemných struktur hlemýždě a umožňuje i částečné zachování zbytků sluchu. J. Murphy a G. O´Donoghue (2007) uvádějí, že ze 37 odborných studií založených na klinických důkazech vychází konsenzus, že bilaterální kochleární implantace poskytují „evidentní přínosy“, které při používání jediného CI nejsou dosažitelné. Dále uvádí, že při porovnání výkonů uživatelů jednostranných a oboustranných CI byly prokázány až o 56 % lepší výsledky při porozumění mluvenému slovu a více než dvojnásobná přesnost při určení směru příchozího zvuku. Další praktické poznatky z klinické praxe podává ve své publikaci Rattionale for Bilateral Cochlear Implantation in Children and Adults B. R. Peters (2006). 122
B. R. Peters uvádí, na základě svých výzkumných šetření, že bilaterální implantace má pro uživatele s normální anatomií kochley až o 30 % větší přínos. Děti implantované na obě uši ve věku 12 – 36 měsíců dosahují lepších výsledků v řečové produkci i srozumitelnosti řeči, než děti implantované na jedno ucho. Považuje za velmi důležité u dětí jednostranně implantovaných používat na druhém uchu alespoň sluchadlo. Uvádí, že pak je možné voperovat u těchto dětí implantát na druhé ucho i u dětí starších 12 let. Základními principy a přínosy binaurálního slyšení se zabývá ve své publikaci Binaural Hearing R. Y. Litovsky (2006). R. Y. Litovsky vysvětluje lepší efektivitu binaurálního slyšení pro děti i dospělé, které nabízí kombinaci několika výhod, mezi něž patří lepší účinky pro ucho, sumace binaurálního efektu a binaurální odmaskování. V současné době u nás mají podle J. Skřivana (2011) dva dospělí uživatelé CI oboustranný kochleární implantát, jinak někteří uživatelé CI se zbytkovým sluchem na druhém uchu používají sluchadlo (bimodální stimulace). Ve světě je situace výrazně odlišná, z 12 500 bilaterálně implantovaných uživatelů CI je kolem 8 000 dětí, uvádí se, že v roce 2010 bylo 22 % bilaterálně implantovaných a vyspělé ekonomické státy dokonce uvádí až 40 % bilaterálně implantovaných uživatelů. Např. ve Švédsku a Norsku implantují oboustranné CI v 90 % (Skřivan, J. 2011). Firma Cochlear uvádí, že ve světě je přibližně 7 000 oboustranně implantovaných kochleárním implantátem Nucleus, z čehož je 80 % dětí. Pro kochleární implantace je důležitou otázkou biologická bezpečnost. Je třeba předejít odmítavé reakci těla na přítomnost cizorodého tělesa a je nutné zabránit poškození vláken sluchového nervu, která budou dlouhodobě elektricky stimulována. V medicíně jsou dlouhodobě implantovány s minimálními zánětlivými reakcemi silikonové elastomery. Lze tedy předpokládat, že jsou pro vnitřní komponenty implantátu bezpečné jako materiál používaný pro přijímač/stimulátor. Platina použitá na elektrody vyhovuje z elektrochemického hlediska. Pouzdro implantátu je titanové. Titan je schopen odolat silnému nárazu, deformuje se, ale nezlomí. Dalším vhodným materiálem je keramika, která je ovšem křehká a méně odolná vůči nárazu (používá se u CI Med-El). Díky získaným zkušenostem je možno považovat používané CI systémy za biokompatibilní (Lehnhardt, M. 2003). Pro kandidáty kochleárních implantátů, rodiče i klinické pracovníky je velice důležitá spolehlivost kochleárních implantátů. Spolehlivost je definována jako „pravděpodobnost, že zařízení plní svůj účel odpovídajícím způsobem po dobu zamýšlenou při daných provozních podmínkách" (Asociace elektronického průmyslu 123
USA). Je důležité pochopit, že spolehlivost souvisí s pravděpodobností, je v ní tedy obsažena určitá míra jistoty a statistické úvahy (Lehnhardt, M. 2003). Spolehlivost se odhaduje u nejnovějších modelů na 99 % a výzkum se zaměřuje na neustálé zvyšování spolehlivosti (Kabelka, Z. 2005).
Obr. 10: Spolehlivost kochleárních implantátů59
Další stupeň ve vývoji sluchových neuroprotéz představuje elektrická stimulace vyšších etáží sluchové dráhy. Praktickou klinickou aplikací je sluchová kmenová neuroprotéza. Při operaci kmenové neuroprotézy se destička s elektrodami zavádí do blízkosti sluchových jader v mozkovém kmeni. Elektrody implantátu mají tvar terčíků na plochém nosiči, aby se mohly “položit” na sluchová jádra (Lehnhardt, M. 2003). Optimální umístění elektrod je usnadněno monitorováním elektricky evokovaných sluchových kmenových odpovědí v průběhu operace. K operaci jsou indikováni pacienti s oboustrannou poruchou sluchového nervu, u nichž nelze použít klasický kochleární implantát, protože není možný přenos elektrických impulzů, vzniklých v zakončení sluchového nervu v hlemýždi, do vyšších etáží sluchové dráhy. Jde především o pacienty s neurofibromatózou2 (nádorové onemocnění), s oboustrannými nádory sluchového nervu, případně o děti s oboustrannou kongenitální aplázií sluchových nervů (Skřivan, J. 2006). Auditory Brainstem Implant (dále ABI) stimuluje centrální sluchové cesty podobným způsobem jako kochleární implantát u pacientů trpících hluchotou vnitřního 59
Představujeme systém Cochleas Nucleus 5 pro odborníky. 2009, s. 9.
124
ucha. První pokusy s ABI učinili v roce 1982 House a Hitselberger. Zavedení ABI se obvykle provádí zároveň s odstraněním nádoru. Může být provedeno také později, jako samostatný chirurgický zákrok. Je pravděpodobné, že pacienti s ABI v budoucnosti několikrát podstoupí vyšetření MRI, a proto musí být součástí implantátu odnímatelný magnet. Programování je obdobné jako u kochleárních implantátů, výsledky jsou však rozhodně méně efektivní. I přes skromnější výsledky jsou pacienti s ABI velice spokojeni. Všichni pacienti potvrzují lepší kvalitu života vyplývající z dokonalejší sluchové orientace v prostředí a lepších schopností odezírání (Lehnhardt, M. 2003). Kromě klasických kochleárních implantátů a sluchových kmenových neuroprotéz se můžeme setkat se systémy Baha. Systém Baha používá v současné době 80 000 pacientů60 po celém světě, kteří trpí buď převodní nebo kombinovanou nedoslýchavostí, nebo mají jednostrannou hluchotu. Systém Baha používá pro svou činnost přímého kostního vedení zvuku ze zvukového procesoru připevněného k malému titanovému implantátu, který je za uchem. Kost přenáší zvuk do hlemýždě a obchází tak zvukovod a střední ucho. V současné době firma Cochlear nabízí tři druhy. Baha Divino, který je ideální při převodní nedoslýchavosti s prahem kostního vedení do 40 dB, nebo při jednostranné hluchotě. Umožňuje digitální zpracování signálu. Baha Intenso, který je zvláště vhodný při kombinované nedoslýchavosti s prahem kostního vedení do 55 dB, při těžké nedoslýchavosti, nebo pro jednostrannou hluchotu s vysokým poklesem kostního vedení. Umožňuje digitální zpracování signálu. Baha Cordelle II, který je vhodný pro pacienty s těžkou kombinovanou nedoslýchavostí s prahem kostního vedení do 65 dB. Zpracování signálu je analogové. Všechny tyto Baha systémy je možné pomocí audioadaptéru připojit k osobním přehrávačům,
TV
apod.
Snímací
cívka
umožňuje
zlepšení
kvality
zvuku
a srozumitelnosti řeči v budovách s indukční smyčkou (Cochlear, 2008).
2.1.2 Medicínské aspekty – podmínky a průběh implantace Indikace kochleárních implantátů se v průběhu let dramaticky změnila. V roce 1985 schválil Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv vícekanálový CI pro 60
Arlinger, S. Prezentace - Introduction. Praha: Mezinárodní seminář Nové pohledy na rehabilitaci sluchu, pořádaný CKID a 1. a 2. LF UK v Praze. [Cit. 20. 12. 2011].
125
kandidáty starší 18 let. Trvalo 5 let, než FDA schválil CI pro děti, starší dvou let. V současné době je věk kandidátů od 4 měsíců do 86 let. Souběžná postižení více vadai již nejsou kontraindikací, ani epilepsie není omezujícím faktorem. Je možné vyřešit i kongenitální nitroušní malformace výběrem vhodné chirurgické metody a vhodného typu implantátu (Lehnhardt, M. 2003, Archbold, S. M. 2011). V některých případech, kdy se jedná o velmi těžká kombinovaná postižení, především hluchoslepotu, např. Usherův syndrom, kde jedinci chybí přísun informací, jak sluchovou, tak zrakovou cestou, hraje důležitou roli alespoň percepce sluchových vjemů využitelných především pro orientaci v okolním světě, zde může sehrát důležitou roli právě kochleární implantace. Nejčastějšími kontraindikacemi k odmítnutí dítěte jako vhodného kandidáta pro kochleární implantaci podle J. Holmanové (2005) jsou: zbytkový sluch, který je využitelný pro rozumění a rozvoj řeči pomocí sluchadel, příliš dlouhá doba trvání hluchoty vzhledem k věku dítěte, zdravotní kontraindikace, nezajištěná péče v rodině, totální obliterace sluchového hlemýždě, nebo poškozený sluchový nerv. Výběr vhodných kandidátů zahrnuje hlediska audiologická, psychologická, rehabilitační, sociální (Jedlička, I. 2003). Důležitým kritériem pro voperování kochleárního implantátu je neporušený sluchový nerv61. Pomocí promontorní stimulace je ověřen funkční stav sluchového nervu, event. vyšetřením magnetickou rezonancí. Měly by být splněny i audiologické podmínky, tzn. oboustranná hluchota nebo těžká nedoslýchavost62, kde sluchadla s maximálním výkonem nemají efekt na rozvoj řeči. Pro implantaci se většinou dává přednost uchu s horšími audiologickými výsledky. Na následujícím obrázku 13 představuje tmavě hnědé pole základní audiometrické kritérium doporučené českou ORL společností a vyžadované našimi zdravotními pojišťovnami.
61
62
Pokud je příčinou oboustranné hluchoty poškození sluchového nervu, objevuje se v posledních letech možnost provádět implantaci kmenové protézy, kdy se neurochirurgicky implantuje malá destička s elektrodami pod strop čtvrté mozkové komory k jádrům nejnižší etáže sluchové dráhy. Tónový audiogram: ztráty na frekvencích 500, 1000, 2000, 4000 Hz jsou rovné a vyšší než 90 dB. Tónový audiogram se sluchadlem: ztráty sluchu na frekvencích 500, 1000, 2000, 4000 Hz jsou vyšší než 55 dB. Sluchadlo s maximálním výkonem nemá efekt na rozvoj řeči a jsou vyzkoušeny alespoň tři typy sluchadel. Hodnoty prahu BERA vyšetření pomocí filtrovaných kliků jsou větší než 95 dB. Vyšetření otoakustických emisí je negativní.
126
Obr. 11: Tónový audiogram63: průměrné ztráty sluchu na frekvencích 500, 1000, 2000 a 4000 Hz jsou rovné a vyšší než 90 dB HL
Průchodnost hlemýždě se ověřuje pomocí vyšetření výpočetní tomografie s vysokým stupněm rozlišení. U etiologií s vyšší incidencí kochleární obliterace (meningitis, otosklerosa) je nutné provést vyšetření magnetickou rezonancí. Neurologické vyšetření by nemělo prokázat poruchu vyšších etáží sluchové dráhy a CNS, která by znemožňovala využití kochleárního implantátu. K provedení operace v celkové anestézii nesmí být interní kontraindikace (např. srdeční vada, hemofilie, hydrocefalus apod.). Nesmí být ani známky floridních zánětlivých změn ve středouší. Součástí základního vyšetření je i vyšetření očním lékařem a neurologem. Podle potřeby se mohou doplnit příslušná vyšetření pediatrem, kardiologem, dětským anesteziologem, genetikem, radiologem. Důležité je psychologické vyšetření, které by mělo vyloučit závažné psychopatologické rysy kandidáta. Uchazeč o kochleární implantát by měl mít schopnosti a vlastnosti, které umožní spolehlivé naprogramování řečového procesoru a využití kochleárního implantátu. Výsledky speciálních testů mají posoudit schopnost kandidáta absolvovat rehabilitační program a dobrou prognózu řečového rozvoje. 63
Kochleární implantáty MED-EL [online]. [Cit. 2012-06-30]. Dostupné na WWW: .
127
Velmi důležitým kritériem je informovanost kandidáta nebo rodiny dětského kandidáta o možnostech, omezeních a rizicích kochleární implantace. Souhlas s pravidelnými kontrolami a aktivní účast na dlouhodobé pooperační rehabilitaci. Rehabilitační péče musí být dobře zajištěna kombinací péče v místě bydliště s vedením a pravidelným sledováním pacienta v Centru kochleárních implantací u dětí. Rehabilitační péče začíná už v době přípravy uchazeče na operaci. Doba od okamžiku, kdy uchazeč požádá o vyšetření, do stanovení definitivní indikace by neměla přesáhnout jeden rok. Vyšetření provádějí a o výběru kandidátů CI rozhodují akreditovaná centra kochleárních implantací. K zařazení sluchově postiženého dítěte do programu kochleárních implantací je nutné souhlasné stanovisko všech členů základního týmu – implantujícího chirurga, foniatra, klinického psychologa, specializovaného logopeda a ORL lékaře – koordinátora programu. Závěr stanoví na základě komplexního posouzení předepsaných vyšetření. Toto pracoviště zajistí a odpovídá za kompetentnost provedených vyšetření. Postlingválně ohluchlí dospělí pacienti by měli být implantováni co nejdříve po ohluchnutí. Podmínkou je dobře rozvinutá řeč. Pokud ohluchlý pacient komunikuje orálně a jeho řeč je nesrozumitelná, lze po implantaci očekávat zlepšení formální stránky řeči. Etiologie není podstatná, pouze oboustranné přerušení sluchového nervu u fraktur base lební je kontraindikací. Pacient, kterému nepomáhá sebelepší sluchadlo v rozumění, ani v kontrole vlastní řeči, má v současné době jedinou možnost, jak zlepšit schopnost orální komunikace a tou je právě kochleární implantát (Skřivan, J. 2011). 1. implantační centrum pro dospělé je na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku UK, 1. LF a FN v Motole, V Úvalu 84, Praha 5 pod vedením prof. MUDr. Jana Betky, DrSc. Kromě kochleárních implantací provádí jako jedno z mála světových center unikátní implantaci do mozkového kmene u pacientů s oboustrannou poruchou sluchového nervu. Implantujícím chirurgem je MUDr. Jiří Skřivan, CSc. 1. implantační centrum pro děti je na Klinice ušní, nosní a krční UK, 2. LF a FN v Motole, V Úvalu 84, Praha 5 pod vedením doc. MUDr. Zdeňka Kabelky, Ph.D. Velmi důležitá
je
rehabilitační
část
tohoto
centra
pracující
pod
vedením
PhDr. Evy Vymlátilové v samostatné budově U Mrázovky 15, Praha 5. Děti ohluchlé postlingválně se operují též co nejdříve po ohluchnutí, ne však dříve než za půl roku. Pouze v případě jasně prokázané hluchoty po meningitidě lze operovat dříve. Důvodem je osifikace hlemýždě. 128
Děti s hluchotou kongenitální nebo ohluchlé prelingválně lze operovat optimálně mezi 1. - 4. rokem věku (ideální do 3. let, tzv. fyziologické období, kdy se rozvíjí řeč, nejpozději do 6 let). U starších dětí se postupuje individuálně (Holmanová, J. 2005). U nás v republice jsou nejmladší implantované děti kolem 1 roku věku, v zahraničí i mladší (kolem půl roku věku). Kochleární implantace Nucleus v České republice probíhají ve dvou již zmiňovaných implantačních centrech64, ve Fakultní nemocnici v Motole - na Klinice ORL a chirurgie hlavy 1. LF UK jsou operováni a předoperačně i pooperačně vyšetřováni dospělí pacienti, na ORL klinice 2. LF UK děti. Předoperační a pooperační rehabilitace, programování zvukového procesoru, vyšetření a výběr pacientů, se odehrávají na detašovaných pracovištích. U dětí na Foniatrickém oddělení ORL kliniky 2. LF UK v Centru kochleárních implantací u dětí (dále CKID) U Mrázovky 15, Praha 5, které je jediným specializovaným pracovištěm v celé ČR zabývající se problematikou kochleárních implantací u dětí a mladistvých do 18 let jejich věku. U dospělých na Foniatrické klinice v Žitné 24, Praha 2. Kromě těchto pracovišť probíhá i spolupráce s logopedy v místě bydliště uživatelů CI, u některých dětí také se speciálními pedagogy ve Speciálně pedagogických centrech. Dítě se nejčastěji stává klientem CKID na základě doporučení foniatra, pediatra, ORL lékaře nebo přání samotných rodičů. V období předcházejícím kochleární implantaci probíhají odborná vyšetření foniatrická, logopedická a psychologická, která provádí tým pracovníků v CKID. Tato vyšetření se opakují, aby se předešlo unáhlenému závěru o vhodnosti či nevhodnosti indikace kandidáta ke kochleární implantaci. Dítě je v průběhu diagnostické rehabilitace sledováno po dobu několika měsíců (alespoň půl roku) a tým participujících odborníků pečlivě zaznamenává každý jeho pokrok. Foniatr hodnotí především stav sluchu a sluchové ztráty, psycholog pak povahové vlastnosti, rozumové schopnosti, přítomnost specifických poruch učení nebo chování, rodinné zázemí. Logoped sleduje zejména následující oblasti: -
percepci řeči se sluchadlem (dítě většinou reaguje pouze na vibrace a z Lingových zvuků detekuje většinou jen některé samohlásky),
-
64
současný stav řeči (jakékoliv pronesené citoslovce),
2. implantační centrum pro děti a dospělé vzniklo v Brně při Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Pekařská 53. CI MED-EL implantuje dospělým prof. MUDr. Rom Kostřica, CSc. a dětem prof. MUDr. Ivo Šlapák, CSc. Nastavování řečových procesorů MED-EL probíhá pro dospělé tamtéž a pro děti na Klinice dětské ORL, Černopolní 212/9, Brno – Černá Pole.
129
-
nadání pro řeč (hodnotí se na základě třístupňové posuzovací škály, kdy v průběhu diagnostické rehabilitace klinický logoped, klinický psycholog a rodič zaznamenává do záznamových archů pokroky dítěte v osvojování nových pojmů, celkový výkon je hodnocen jako průměrný, nadprůměrný nebo podprůměrný),
-
schopnost odezírání (dítě sleduje obličej mluvčího),
-
způsob dosavadní komunikace (orální komunikace, komunikace znakovým jazykem, totální komunikace),
-
schopnost dítěte přizpůsobit se novému prostředí, přijmout nový úkol a soustředit se na jeho plnění,
-
zájem a spolupráci rodičů při rehabilitaci (úroveň spolupráce rodičů, postoj k dítěti a míra informovanosti o něm se hodnotí pomocí posuzovacích stupnic a přímého pozorování nebo rozhovoru). Součástí psychologické diagnostiky je hodnocení povahových vlastností dítěte.
Povahové vlastnosti lze zachytit pomocí posuzovacích technik, obvykle se jedná o vícestupňové posuzovací škály, které o dítěti vyplňuje rodič, logoped, nebo učitel z mateřské či základní školy. Při vyšetření kognitivních schopností dětí v kojeneckém a batolecím věku se využívá vývojových škál, nejčastěji Gesselův test nebo škála Bayleyové. Tyto metody obsahují položky zaměřené na úroveň jemné a hrubé motoriky, adaptivního chování, řeči a sociálního chování. Součástí vyšetření je i podrobná anamnéza zaměřená na hereditu a psychomotorický vývoj. Na závěr se určuje vývojový kvocient jako odhad mentální kapacity daného dítěte (Vymlátilová, E. 2003). Při vyšetření kognitivních schopností dětí v kojeneckém a batolecím věku se využívá vývojových škál, nejčastěji Gesselův test nebo škála Bayleyové. Tyto metody obsahují položky zaměřené na úroveň jemné a hrubé motoriky, adaptivního chování, řeči a sociálního chování. Součástí vyšetření je i podrobná anamnéza zaměřená na hereditu a psychomotorický vývoj. Na závěr se určuje vývojový kvocient jako odhad mentální kapacity daného dítěte (Vymlátilová, E. 2003). Děti v předškolním věku se vyšetřují Stanford-Binetovou zkouškou, která obsahuje neverbální úkoly. Po pátém roce věku dítěte poskytnou odhad úrovně rozumových schopností Ravenovy barevné progresivní matice, kdy se uplatňuje kvalita vnímání, myšlení a pozornosti dítěte. Zkouška je závislá především na vrozených dispozicích. Použít se může i Leiterova performancí škála, která byla standardizovaná na neslyšící populaci od dvou let věku. 130
U dětí školního věku se používají neverbální subtesty Pražského dětského Wechslera. K určení inteligenčního potenciálu neslyšícího dítěte se užívají neverbální testy. IQ získané na základě neverbálních testů spíše predikuje úspěch v aritmetice, předpoklady pro rozvinutí řeči a schopnost odezírat měří jen nepřímo. Zkoušky speciálních schopností se u neslyšících dětí používají především k diagnostice organicity. Nejčastěji se jedná o difuzní postižení nervové soustavy, k němuž došlo během těhotenství, porodu, nebo v důsledku prodělaného zánětu mozkových blan. Na celkovém obraze se vždy podílejí i osobnostní rysy dítěte a výchovný vliv prostředí. V průběhu vyšetření můžeme pozorovat velmi často hyperaktivitu, poruchy koncentrace pozornosti a psychomotorický neklid. Výjimečně se můžeme setkat s hypokinetičností. Děti s difuzním postižením nervové soustavy bývají labilní, dráždivé, impulzivní, málo odolné vůči zátěži. Mají velké výkyvy ve výkonech a selhávají v úkolech náročných na pozornost nebo paměť, hůře se adaptují v novém prostředí (Vymlátilová, E. 2003). Součástí psychologického vyšetření je i vyšetření očekávání rodičů na začátku a na konci diagnostického období. Používá se řízený rozhovor a Kampfe-Harrisonův dotazník. Rodiče, kteří v průběhu předoperačního období získali k přínosu implantace realistický postoj, budou s jejím výsledkem spokojeni. Očekávání rodičů úzce souvisí s jejich potřebami, pokud si přejí mít dítě, které slyší a komunikuje mluveným jazykem, budou do implantátu vkládat větší naděje, než rodiče, kteří důraz kladou na jiné schopnosti svého dítěte (Vymlátilová, E. 2003). Psycholog a ostatní členové týmu by měli rodičům vždy zprostředkovat objektivní náhled na přínos implantace. Profil ideálního kandidáta ke kochleární implantaci je následující. Oboustranná těžká sluchová vada, nepoškozený sluchový nerv, zachované centrální sluchové dráhy, negativní výsledek při měření OAE, negativní výsledek při hodnocení evokovaných kmenových potenciálů, pozitivní výsledek promontorního testu, průchodnost kochley, dobrý zdravotní stav, bez kontraindikace k operaci, věk kandidáta mezi 1. – 3., maximálně do 4. roku věku dítěte, co nejkratší délka trvání hluchoty, orální způsob komunikace65, motivace kandidáta a jeho rodiny, pozitivní přístup k implantaci, vhodné rodinné prostředí, připravenost k dlouhodobé rehabilitaci, rozumové, osobnostní a vývojové vlastnosti odpovídající psychologickým kritériím, nadání pro řeč. I po kochleární implantaci zůstávají dětští uživatelé CI klienty CKID, kde je 65
Orální způsob komunikace již před implantací je sice ideální, ale důležitý je rozvoj komunikace vůbec, takže možná je i komunikace znakovým jazykem (viz pojednáno v kapitole 2.1.3).
131
v pravidelných intervalech hodnocen stav sluchu a řeči. Podle E. Vymlátilové (2009, s. 88): „V prvním roce po operaci se provádí u každého dítěte komplexní týmové vyšetření dvakrát za rok a jedenkrát za rok v letech dalších. K hodnocení jsou používány posuzovací škály a testy zaměřené na stav sluchu a řeči.“ Operace trvá přibližně tři hodiny v celkové anestesii. Při operaci umístí chirurg implantabilní vnitřní část (tělo) implantátu pod kůži za uchem, kde vytvoří mělké lůžko v kosti a pod mikroskopem zavede jemný svazek elektrod do hlemýždě vnitřního ucha. Tento svazek elektrod je velmi jemný a ohebný a má speciální tvar, aby snadno pronikl do hlemýždě. Z. Kabelka (2009, s. 153) popisuje operační zákrok takto: „ Velmi jemnými nástroji se uvolní pohled do středouší a otevře se drobný otvůrek do hlemýždě – široký asi 1 milimetr. Tímto otvůrkem se zavede svazek elektrod a uloží a zafixuje se celá vnitřní část. Po ověření její funkčnosti pomocí tzv. stapediálního reflexu (podráždění sluchového nervu miniaturním elektrickým impulzem vyvolá reflexní stah drobného svalíčku ve středouší, stah pozorujeme mikroskopem) se uzavře rána a změří se odpověď sluchového nervu na podráždění. Po skončení operace tak máme představu, jak sluchový nerv reaguje na stimulaci pomocí implantátu.“ Už implantační systémy jako je Nucleus 24 umožňují při operaci ověřit, jestli bude implantát účinně fungovat díky měření NRT (Neutral Response Telemetry). Tato metoda se dá použít i při programování zvukového procesoru. Při implantaci velmi malých dětí je třeba brát v úvahu dva hlavní faktory, anatomii spánkové kosti a vliv růstu lebky na implantované zařízení. Kochlea je plně vyvinuta před dosažením 1 roku. Chirurgové ponechávají 2,5 cm rezervu pro elektrodový vodič v mastoidu kvůli růstu hlavy (Lehnhardt, 2003). Implantační systémy jsou podle Z. Kabelky (2009) vyráběny tak, aby byly pro organismus inertní (nevyvolávající reakci). Po operaci je nutné zůstat asi týden v nemocnici kvůli sterilnímu ošetřování a zhojení rány. Jizva po operačním řezu je zpravidla jemná a později zakrytá vlasy Z. Kabelka (2009) uvádí, že v pooperačním období se jizva postupně vytrácí a zůstává v podobě bělavé čárky. Existuje několik způsobů, jak měřit nervové odpovědi uživatelů CI. Sluchové odpovědi mozkového kmene, odpovědi se střední latencí a pozdní potenciály, to vše bylo zaznamenáno jako odpověď na elektrickou stimulaci sluchového ústrojí. Úkolem je změřit stav sluchového nervu elektrofyziologickými metodami a posoudit potenciál úspěšnosti jednotlivce s CI. Nejpřímějším měřením činnosti sluchového nervu u uživatelů CI je elektricky 132
evokovaný složený akční potenciál (ECAP-electrically evoked compound action potential). Je to synchronizovaná odpověď periferních sluchových nervů na impulsy elektrického proudu doručené intrakochleární elektrodou. V minulosti bylo možné zaznamenávat tento potenciál pouze intraoperativně nebo u uživatele CI s implantátem s perkutánním konektorem. Telemetrie nervových odpovědí je rychlým
a neinvazivním způsobem
zaznamenání ECAP periferních sluchových nervů. V roce 1995 byl na Curyšské univerzitě (University of Zürich) ve Švýcarsku vyvinut software Neural Response Telemetry (dále NRT). První odpovědi NRT byly zaznamenány u uživatelů implantátu Nucleus 24 v roce 1996. Míra úspěšnosti měření podle zveřejněných zpráv dosahuje více než 95 %. NRT poskytuje klinickým pracovníkům cenné informace pro programování prahů a hladin „příjemného slyšení“, které pak utvářejí mapy zvukových procesorů. T. Tichý (2009) uvádí, že bylo zjištěno, že profil prahů NRT přes jednotlivé kanály svým tvarem odpovídá profilu prahů vjemu (T-levels) a prahů nepříjemného vjemu (C-levels). Intraoperativní hladiny NRT mohou být použity jako vodítko při programování,
což
představuje
značnou
výhodu
při
práci
s velmi
malými
nespolupracujícími dětmi, s dětmi se souběžným postižením více vadami a zrychlit práci u dětí ostatních (Tichý, T. 2009). Podle T. Tichého (2009, s. 203) princip metody spočívá v tom, „že implantát stimuluje z určité elektrody definovanými impulsy nerv a následně sousední elektrodou snímá elektrickou odpověď nervu na tuto stimulaci“. Získané údaje mohou napomoci dokonalejšímu mapování hlasitosti, mohou napomoci při odhadování rozdílů ve funkčnosti zachovaných nervových vláken. NRT prováděné v průběhu operace slouží ke kontrole integrity implantovaných elektrod. Jednou z hlavních výhod této diagnostické metody je skutečnost, že není potřeba žádné další vybavení a malým dětem nemusí být podávána sedativa. Po voperování kochleárního implantátu jeho uživatel hned neslyší, je nutné zvukový procesor kochleárního implantátu naprogramovat. Podle J. Holmanové (2009, s. 128) je „cílem programování nastavení optimálního rozsahu stimulace jednotlivých elektrod implantátu tak, aby vyhovoval individuálním potřebám dítěte“. Nastavování intenzity dráždění jednotlivými elektrodami se děje za aktivní spolupráce dítěte, která úzce souvisí s jeho věkem, schopnostmi a předimplantační připraveností, kdy je s dítětem nacvičována podmíněná reakce na zvukový podnět. Složitý proces programování provádí klinický inženýr, který pomocí zvláštního počítačového 133
programu vyhledává práh slyšitelnosti a práh příjemnosti intenzity dráždění pro jednotlivé elektrody. Intenzita dráždění sousedních elektrod je navzájem vylaďována. Elektrody nebývají všechny zapojeny poprvé, ale děje se tak postupně. Proces programování implantátu se také nazývá „mapování“, získává se tak několik výsledků měření na elektrodách, které jsou ukládány ve zvukovém procesoru (Lehnhardt, M. 2003). Klinický inženýr pracuje za účasti zkušeného logopeda. Logoped musí volit takový postup označování intenzity dráždění, který je přiměřený vývojovým možnostem a individuálním zkušenostem dítěte, dítě k této opakující se činnosti soustavně motivuje. Čím je mladší dítě, tím musí být tento postup propracovanější a připravený v předcházející etapě. Děti dostávají poslechové úkoly a pomocí umísťování hraček na určitá místa dávají najevo, zda a jak slyší zvuk. Na každé elektrodě se hledá zvuk, na který dítě reaguje a je schopno určit začátek a konec. J. Holmanová (2009) udává, že se programování poprvé provádí po čtyřech až šesti týdnech od operace a dále se opakuje v pravidelných intervalech, zpočátku dvakrát týdně, později v týdenních nebo ve čtrnáctidenních intervalech, pak se intervaly návštěv rodičů s dítětem prodlužují na jednou měsíčně či několikrát ročně podle individuálních potřeb dítěte. Při nastavování zvukového procesoru je důležitá aktivní spolupráce všech zúčastněných, je potřebné, aby pacient při stimulaci jednotlivých elektrod implantátu dokázal určit nejtišší zvuk, který je schopen zaslechnout (hodnota T) a nejhlasitější zvuk, který ale ještě nepůsobí nepříjemně nebo by působil bolest (hodnota C). Na základě vyhodnocení reakcí pacienta se vytvoří zvuková mapa, která se během pravidelných nastavování stále zlepšuje. K optimalizaci mapy je možné využít různé způsoby stimulace. Způsob stimulace je dán konfigurací elektrod, tj. které elektrody jsou stimulovány vůči sobě navzájem (monopolární, bipolární, „Common-ground“ způsob). Na nastavování zvukového procesoru lze dětského pacienta připravit v rámci předoperační rehabilitace s klinickým logopedem. B. Bertram (in Leonhardt, A. 1997) uvádí, že první nastavování zvukového procesoru u dětí je náročný technický a pedagogicko-psychologický úkol. Proto zdůrazňuje spolupráci lékařů, audiologů, akustiků (klinických inženýrů), pedagogů sluchově postižených dětí, logopedů a speciálních pedagogů, která je důležitá pro terapii trvající dalších 10 až 15 let. Zabývá se faktory, které ovlivňují první nastavování zvukového procesoru. Každé první nastavování je velmi individuální. Především je důležitá důvěra ve spolupráci. Věk dítěte, jeho pozitivní nebo negativní zkušenosti 134
s lékařským a pedagogickým personálem, jeho způsoby chování, metodicko-didaktické způsoby během nastavování, prostorové možnosti a atmosféra jsou podle B. Bertrama (1997) rozhodující pro průběh nastavování. První nastavování zvukového procesoru staví děti i rodiče po operaci před novou zátěž66, protože je to něco nového a neznámého. Dítě, které dosud neslyšelo, může od prvního nastavení CI slyšet. Pedagogický přístup je ovlivněn individuálními charakteristikami dítěte: -
schopností sociální vazby o např.:družný – nepřístupný nebo odmítající, společenský, vnímavý nebo nezúčastňující se,
-
citovým založením o např.: lze ho normálně psychicky zatížit nebo nelze, je vstřícné, citlivé – uzavřené,
-
náladou o např.: otevřené – uzavřené, vyrovnané – náladové nebo dobře naladěné – nevrlé,
-
temperamentem o např.:chová se zdrženlivě – je impulsivní, stálé – labilní, živé nebo klidné,
-
způsoby chování o vstřícnost, citlivost, samostatnost, vitalita, o schopnost abstrakce, schopnost pochopení, o koncentrace a pozornost, o schopnost reagovat na podněty, o sociální chování, o porozumění řeči a jazyku dítěte, které mají významný vliv na úspěch prvního nastavování zvukového procesoru. Dále B. Bertram (in Leonhardt, A. 1997) uvádí, že předpokladem pro první
nastavení CI je bezvadné fungování implantátu a jeho externích částí. Fungující implantovaný systém a adekvátní hardware a příslušný speciální software umožňují
66
Předchází čas před rozhodnutím se pro implantaci, ten je pro mnoho rodičů časem pochybností a nadějí, neboť pro ně operace představuje velké riziko, žádá se po nich důvěra v technický přístroj a v jeho spolehlivost. Rodiče si uvědomují, že to velmi ovlivní i pozdější život dítěte.
135
zjišťovat důležitá psychofyzikální data dítěte během nastavování, zpracovat v programu (tzv. mapa) a ukládat je do zvukového procesoru. Cílem prvního nastavování je, aby po nastavení a zapojení zvukového procesoru jej dítě nosilo, to umožní optimální vnímání pro něho nezvyklých sluchových vjemů. V odborné literatuře (Holmanová, J. 2002, 2003, Vymlátilová, E. 2003) se píše o faktorech, které ovlivňují úspěšnost kochleární implantace a následné rehabilitace dětí s kochleárním implantátem. J. Holmanová (2002) uvádí základní faktory, jimiž je podmíněn pokrok a celková úspěšnost rehabilitace: věk, kdy byla sluchová vada diagnostikována a dosažený rozvoj řeči; příčina sluchového postižení; typ a stupeň sluchové vady; účinnost sluchadel nebo kochleárního implantátu; aktivizace sluchového vnímání a nadání pro řeč; vyspělost dítěte a jeho IQ; povahové vlastnosti a schopnosti; celkový zdravotní stav, je-li další postižení; přítomnost nebo nepřítomnost syndromu ADHD/ADD; citové vazby v rodině, výchovné klima a míra účasti rodiny na rehabilitaci; schopnosti a dovednosti terapeuta. Velmi důležitým faktorem je nadání pro řeč. U nás, ani ve světě, bohužel neexistují specifické techniky, které by cíleně zkoumaly předpoklady neslyšícího dítěte pro orální komunikaci a rozvoj řeči. E. Vymlátilová (2009) udává, že u slyšících dětí se jedná o specifickou schopnost ve spojitosti s předpoklady pro studium cizích jazyků. Podle E. Vymlátilové (2009) má několik dílčích složek – slovní paměť, smysl pro rytmus, hudební sluch, fonematický sluch67, artikulační obratnost. P. Kopecká (2009) přidává k těmto faktorům ovlivňujícím rozvoj dítěte ještě včasnou funkční komunikaci s dítětem (prostřednictvím znakového jazyka). Uživatel, který má implantován kochleární implantát, zůstává i po kochleární implantaci člověkem s těžkým sluchovým postižením. Vnímání zvuků není stejné jako u slyšícího člověka. Lidé, kteří dříve slyšeli, jej popisují jako „elektronické“. Vzhledem k velké přizpůsobivosti mozku si ale na tento poslech zvyknou a zvuky začnou vnímat jako přirozené. Neužívá-li člověk, ať už z jakéhokoliv důvodu, vnější části kochleárního implantátu, neslyší. Výsledek kochleární implantace záleží na věku, kdy došlo ke ztrátě sluchu a kdy byla provedena operace, na délce trvání hluchoty, kvalitě rehabilitace řeči a sluchu před i po implantaci, rodinném zázemí a mnoha dalších faktorech. V každém případě je ale důležité, aby uživatel nosil vnější části kochleárního implantátu (zvukový procesor,
67
Schopnost rozlišovat podobné hlásky.
136
mikrofon a vysílací cívku) celodenně tak, aby byl neustále vystaven sluchovým a řečovým podnětům. V běžném životě ovšem mohou nastat situace, kdy není možné vnější části kochleárního implantátu používat. Vnější části CI se musí chránit proti extrémně vysokým a nízkým teplotám (nad 50 stupňů C a pod 5 stupňů C), elektrostatickým výbojům (např. při hře na plastických skluzavkách, oblékání či svlékání svetru přes hlavu, šouravé chůzi po koberci), vlhkosti při plavání, koupání ve vaně, sprchování nebo pobytu na dešti (pokud jde o starší typy CI, novější CI jsou odolné proti vlhkosti a potu, přesto nejsou vodotěsné, nemůže se s ním tedy potápět, (potápění se nedoporučuje ani kvůli velkým změnám tlaku). Ve všech těchto případech musí dítě, pokud to zvládne samo, nebo rodič, odpovědný dospělý, vnější části CI sundat, což se činí i při spaní, nebo v jakýchkoliv situacích, kdy by mohlo dojít k jejich mechanickému poškození. Proti tomu se musíme bránit i při provozování některých druhů sportů – např. jízdě na kole či kolečkových bruslích, při lyžování, hraní fotbalu, míčových hrách, rovněž se nedoporučují sporty jako je box – všude tam, kde hrozí pád a úraz hlavy (Kaltounková, T. 2002). Vnitřní části CI Nucleus jsou velmi odolné proti mechanickému poškození – mají titanové pouzdření a chrání je silikonový obal, který při silném nárazu působí tzv. “polštářovým efektem“. Vnitřní implantát je konstruován tak, aby vydržel svému uživateli sloužit celý jeho život. Z. Kabelka (2009) uvádí, že záruka pro vnitřní část implantátu je deset let. V České republice došlo od roku 1993, kdy se s programem kochleárních implantací u nás začalo, pouze k jedinému případu nutného vyjmutí a opětovného zavedení implantátu kvůli vážnému úrazu hlavy při pádu na roh stolu (Příhodová, J. 2005). Životnost vnějších částí (mikrofon, vysílací cívka, kabely) je podrobena způsobu zacházení s nimi a jejich údržbě. Kabely se mění celkem často za nové, neboť užíváním dochází k jejich opotřebování. Zvukový procesor má životnost osobního počítače. Děti většinou dostávají krabicový typ, a když dospějí, závěsný typ procesoru. Kochleární implantát „Nucleus Freedom“ už umožňuje snadné přepnutí závěsného procesoru na kapesní (uživatel může mít k dispozici oba typy procesoru). U vnějších částí většinou platí, že je lze opravit nebo vyměnit. Záruční doba zvukového procesoru je podle Z. Kabelky (2009) tři roky. V naší zemi existuje servisní středisko Laboratoř elektronických a smyslových náhrad v Praze 5 - Stodůlkách, kde inženýři provádějí nejrůznější opravy vnějších částí a krabicového typu zvukového procesoru pro celou východní Evropu (závěsný typ zvukového procesoru se opravuje v Basileji). 137
Uživatel CI nebo rodič/zákonný zástupce dítěte musí pravidelně dobíjet baterie, jejichž energii implantát pro svou dobrou funkci potřebuje, nejlépe přes noc, kdy uživatel spí a jsou sundané vnější části CI. Povrch zevních částí je nutné čas od času vyčistit. Je nutné dbát na to, aby se zvukový procesor nezanesl drobnými nečistotami, jako je např. písek. Kromě toho pro dobrou funkci kochleárního implantátu odborníci doporučují každodenní kontrolu vnějších částí. J. Holmanová (2009) doporučuje krátký test samohlásek „a, e, i, o, u“ a souhlásek „s, š, m“. Tato orientační zkouška testuje funkci zařízení v celém řečovém spektru. Při této kontrole mohou rodiče odhalit chybu přístroje. Další otázkou je cestování letadlem a pohyb po letištních terminálech. Při startu a přistání letadla má být zvukový procesor vypnutý (stejně jako ostatní elektronická zařízení). Při průchodu detektory kovů na letištích, zabezpečovacích zařízeních v obchodních domech nebo bankách může dojít díky silnému elektromagnetickému poli, které se vytváří, k jejich aktivaci nebo zkreslení příchozího zvuku, takže je dobré zvukový procesor raději vypnout a mít u sebe „Identifikační kartu uživatele kochleárního implantátu“, kterou se člověk může v takovéto situaci prokázat. Vyskytuje-li se uživatel CI v blízkosti rádiových nebo televizních přijímačů (až do 1,6 km od vysílače), může dojít k dočasnému zhoršení kvality zvuku. Také mobilní telefony mohou rušit činnost zvukového procesoru a zkreslovat tak příchozí zvuky do vzdálenosti 1 - 4 metrů (Kaltounková, T. 2002). Z některých vyšetřovacích metod a zákroků také plynou jistá omezení. Vyšetření MRI (magnetickou rezonancí) je možné podstoupit už s CI Nucleus 24 u skenerů do 1,5 Tesla bez vyjmutí vnitřního magnetu a do 3,0 Tesla s přechodným vyjmutím magnetu z implantátu (Cochlear, 2005). T. Kaltounková (2002) uvádí, že se u uživatelů CI nesmí provádět léčba pomocí elektrošoků a chirurgické zákroky pomocí elektrického proudu, protože by mohlo dojít k poškození tkáně sluchového hlemýždě nebo poškození implantátu. Je nutné vždy informovat zdravotnický personál o užívání kochleárního implantátu. Před každým lékařským vyšetřením nebo zákrokem je nutné upozornit lékaře na voperovaný kochleární implantát, ten posoudí další postup. Magnetická rezonance (dále MRI) je zobrazovací metoda, která používá velice silné magnetické pole a radiofrekvenční pole k vizualizaci měkkých tkání. Tato metoda se používá také před implantací v případě, že existuje podezření na obliteraci (ztráta průchodnosti) kochley nebo nepřítomnost sluchového nervu. MRI se stává běžně používanou diagnostickou metodou a je tedy velká pravděpodobnost, že rovněž 138
uživatelé CI se v průběhu dalšího života s tímto typem vyšetření setkají. Z těchto důvodů bylo úkolem výrobců CI tuto problematiku zpracovat a vyřešit. (Lehnhardt, M. 2003) CI a magnetické a radiofrekvenční pole vytvořené skenerem MRI na sebe mohou vzájemně působit, což by mohlo mít určité následky. Vyšetření MRI u uživatelů CI umožňuje vyjímatelný magnet, který mají implantáty Nukleus 24. I uživatelé implantátu Nucleus Freedom mohou bezpečně podstoupit MRI vyšetření o vysoké síle od 1.5 Tesla do 3.0 Tesla díky odstranitelnému magnetu. Postup vyjímání magnetu je snadný a lze jej provést v lokální anestezii. Při MRI vyšetření do 1.5 Tesla může být magnet ponechán na místě. Pacienti s typem Nucleus 22 odstranitelný magnet nemají, a proto je pro ně MRI kontraindikací a nesmějí se ani pohybovat v místnosti, kde je MRI scanner68. Některé medicínské zákroky či metody mohou být kontraindikací kochleárnímu implantátu. Při operaci na hlavě nebo na krku pacienta s CI nesmějí být použity monopolární elektrochirurgické nástroje. Bipolární elektrochirurgické nástroje mohou být použity na hlavě a krku pouze v případě, že se elektrody kauteru nedostanou blíže než 1cm od extrakochleárních elektrod implantátu. Elektrokonvulzní terapie nesmí být nikdy použita u pacienta s CI. Může způsobit poškození tkáně hlemýždě nebo poškodit implantát. Nesmí se provádět diatermie (léčebná metoda používající vysokofrekvenčního proudu, který při průchodu tělem působí vznik tepla) nebo neurostimulace přímo nad implantátem. Indukovaný proud ve svazku elektrod by mohl způsobit poškození hlemýždě nebo trvale poškodit implantát. Rozlišují se intraoperativní a postoperativní komplikace. N. L. Cohen et al. (1998) zavedli klasifikaci komplikací souvisejících s implantací: na „vážné“ – vyžadující další chirurgický zákrok nebo hospitalizaci a „lehké“ – vyřešené s minimálním nebo žádným léčením. Kromě rozpadu rány jsou vážné komplikace vzácné. Velice vážnou komplikací může být paralýza lícního nervu. Krátkodobá slabost lícního nervu se uvádí u řady pacientů, trvalá paralýza je vzácná. Pooperační stimulaci lícního nervu lze obvykle vyřešit vhodným přeprogramováním. Dalším obvykle přechodným problémem je především v pooperačním období zvonění v uších, tinnitus nebo potíže s rovnováhou.
68
Představujeme systém Cochleas Nucleus 5 pro odborníky. 2009, s. 7.
139
Komplikace u dětí jsou vzácné. Méně častý bývá po implantaci zánět středouší. Hodně diskutovaným problémem byla meningitida. Studie zatím prokazují, že výskyt meningitidy u příjemců CI je srovnatelný s výskytem u běžné populace. Malé děti v běžné populaci nesou vyšší riziko meningitidy. Komplikace závažné, nevýznamné a peroperační analyzují ve své studii M. Profant a Z Kabátová (1999). V závěru uvádějí, že kochleární implantace je bezpečná chirurgická operace s přiměřeným množstvím komplikací, které jsou dány specifiky konkrétních pacientů. Celkovým zdravotním stavem pacienta a jeho pohotovostí ke vzniku komplikací, chorobnými procesy a stavy, které vedly k hluchotě a anatomickými variacemi. I Z. Kabelka (2009) pojednává i o některých rizicích, podle něj se můžeme setkat s anomálními cévami a různě velkým krvácením, dále jak už bylo zmíněno s pooperační poruchou funkce lícního nervu. Někdy se i může stát, že až při operaci se zjistí, že hlemýžď není průchodný a implantát není možné zavést. U některých vývojových anomálií existuje volné propojení tekutin vnitřního ucha a nitrolební, což komplikuje utěsnění svazku elektrod a umožňuje průnik infekce z ucha do mozku. Existují infekce, které si pro vyléčení (dlouhodobé zajištění antibiotiky) vynutí odstranění implantátu, jak uvádí Z. Kabelka (2009), teprve po doléčení se zavádí nový implantát. Celkově však označuje Z. Kabelka (2009) operační postup za propracovaný, mnohonásobně ověřený a bezpečný i pro malé děti. Pokud dojde k poruše vnitřní části kochleárního implantátu, je nutné provést reimplantaci v celkové anestézii, Z. Kabelka (2009, s. 155) uvádí: „v původní jizvě se otevře přístup k přístroji, uvolní se jizvy kolem elektrod, a to až k místu vstupu do hlemýždě, a pak se rychle vymění svazek elektrod nefungujícího a fungujícího přístroje“. Reimplantace může být indikována při poruše zařízení, extruzi zařízení (výronu na povrch) nebo při přání pacienta vyměnit jednokanálové zařízení za vícekanálové. Z. Kabelka (2009) ještě doplňuje výčet indikací případem, kdy po silném úderu do hlavy může dojít k posunutí magnetu centrujícího vysílací a přijímací cívku. Pro chirurga není reimplantace problémem.
140
2.1.3 Speciálně pedagogické aspekty – rozvoj komunikace uživatelů CI Kochleární implantáty umožňují těžce sluchově postiženým uživatelům, kterým nedokáží pomoci ani sebevýkonnější sluchadla, slyšet. Svému uživateli pomáhají zkvalitnit život, i když jsou mezi implantovanými jedinci velké rozdíly. Někdo bude s kochleárním implantátem „pouze“ rozeznávat okolní zvuky, které využije při orientaci ve svém okolí, někdo se snadněji a lépe dorozumí se svým okolím mluvenou řečí a někdo jiný může dokonce i používat telefon. N. L. Cohen et al. již v roce 1998 popsal, že 23 % dospělých pacientů vykazovalo významnou míru schopnosti komunikace po telefonu. Výsledky, které s sebou kochleární implantát přináší, jsou u každého člověka velmi individuální, protože záleží na splnění řady podmínek z doby předcházející i následující po implantaci (věk při vzniku hluchoty, délka trvání hluchoty, počet zachovaných vláken sluchového nervu…). Především jde o to, zda se jedná o dítě kongenitálně (prelingválně) neslyšící nebo člověka ohluchlého postlingválně, protože potřeby a očekávání těchto dvou rozdílných skupin se samozřejmě liší. Rehabilitace u postlingválně ohluchlých probíhá snadněji a rychleji než u dětí, co nikdy předtím neslyšely nebo slyšely jen po velmi krátký časový úsek svého života. Při následujícím obecném výčtu přínosu CI pro jeho uživatele vycházíme z údajů T. Kaltounkové (2002), L. Ingallové (2006) a ze zkušeností v CKID. 1. Pro skupinu dětí, které jsou neslyšící kongenitálně nebo prelingválně, může mít kochleární implantát význam v následujících oblastech. Rozvoj řeči, zlepšení artikulace a modulace řeči díky zpětné sluchové kontrole, lepší srozumitelnost řečového projevu sluchově postiženého dítěte, lepší porozumění mluvené řeči (dokonce i bez odezírání), ulehčení odezírání, rozvoj auditivních schopností (schopnost slyšet a rozeznávat zvuky), zlepšení orientace v běžných každodenních životních situacích, možnost se lépe a snadněji vzdělávat orální metodou, možnost zařazení do škol hlavního vzdělávacího proudu, pozitivní vliv na psychiku dítěte (změny v chování – přestávají být izolované a závislé, cítí se klidněji a bezpečněji, roste jejich sebevědomí), pozitivní vliv na nejbližší okolí dítěte – rodiče, plné začlenění dítěte mezi slyšící většinu (širší možnosti vzdělávání, zaměstnání, získávání informací, zájem o kontakt se slyšícími lidmi…). 2. Druhou skupinu tvoří jedinci, kteří ohluchli později ve svém životě, až po rozvoji a upevnění mluvené řeči, tedy postlingválně. Pro tyto lidi může kochleární implantát
141
znamenat: znovuzískání sluchového vnímání; možnost udržet a dále rozvíjet orální řeč včetně její artikulace a modulace (pozitivní vliv zpětné sluchové vazby); znovu zařazení mezi slyšící jedince; ulehčení odezírání; pozitivní vliv na psychiku člověka; pozitivní vliv na rodinu a blízké okolí člověka, který ztratil sluch; návrat ke vzdělávání se ve školách hlavního vzdělávacího proudu nebo možnost vykonávat své původní zaměstnání. Pokroky při užívání kochleárního implantátu se zjišťují pomocí různých testovacích metod. K testování schopností sluchového vnímání se používají metody, které jsou přizpůsobeny věku dítěte. Posuzuje se detekce, diskriminace, identifikace, rozpoznání a porozumění zvuků a řeči. K dispozici je obrovský počet testů v různých jazycích (např. v angličtině se používají testy CID, MAIS, v němčině test TAPS, Freiburgerský, Göttingenský, Hannoverský. Míra obtížnosti testů se liší a při předkládání
výsledků
rozumění
řeči
z otevřeného
či
uzavřeného
souboru,
jednoslabičných slov a čísel, je důležité vždy se zmínit o tom, který test byl použit (Lehnhardt, M. 2003). Jedním ze způsobů testování je tzv. “tracking řeči” (poslech a následné opakování čteného textu), který zavedli De Filippo a Scott v roce 1978. Terapeut přečte dvě až deset slov uživateli, který je musí opakovat. Pokud pacient slovu nerozumí, terapeut poskytne více informací o obsahu tohoto slova a naslouchající dostane “druhou šanci” porozumět. Pokud jsou všechna slova správně zopakována, následuje prezentace další části textu. Měří se zisk (počet slov za minutu) mezi nasloucháním bez řečového procesoru (odezírání) a s řečovým procesorem. Zjišťuje se rovněž počet slov, která je naslouchající schopen během minuty správně zopakovat. “Tracking řeči” je možno srovnávat s běžným rozhovorem a je méně formální než testy ostatní, lze jej považovat za dobré měření skutečného výkonu v reálných životních situacích. Pro zjišťování úrovně sluchového vnímání a percepce řeči se v České republice používá
sedmistupňová
Nottinghamská
škála
CAP
(Categories
of
Auditory
Performance, Archbold, S. M. 1994), která vznikla v anglickém implantačním centru v Nottinghamu. M. Lehnhardt (2003) uvádí, že skóry percepce řeči u malých dětí s CI v porovnání s dětmi se sluchadlem naznačují, že větší přínos při percepci řeči mají děti s CI. K signifikantnímu zlepšení dochází až po 5-6 letech po implantaci. Dále uvádí, že poslední studie potvrdily, že nejdůležitější známé determinanty percepce řeči u malých dětí s CI jsou nízký věk v době implantace a orální způsob komunikace. Jedna studie 142
Nottinghamské skupiny uvádí působivé výsledky – 23 % dětí je schopno rozumět rozhovoru bez odezírání v druhém roce po operaci, zatímco v šestém roce po operaci to zvládne 82 % dětí. To dokazuje, že zkušenosti s CI jsou dalším důležitým faktorem. Uspokojivá míra rozumění řeči bez odezírání je velice důležitá, avšak z důvodu začlenění do slyšícího světa je stejně důležitá srozumitelnost řeči a komunikační schopnosti. Opět je k dispozici řada nejrůznějších testů určených k testování řeči. U nás se srozumitelnost řeči dětských uživatelů CI hodnotí podle stupnice SIR (Speech Intelligibility Rating Scale, Allen M. C. et al., 1998). Tato škála je opět převzatá z implantačního centra v Nottinghamu. Významná korelace byla zjištěna mezi skóry percepce řeči a produkce řeči 48 měsíců po implantaci (Lehnhardt, M. 2003). Produkce řeči se u nás hodnotí podle vytvořené Šupáčkovy stupnice (Šupáček I. a kol., 1996)69. Srozumitelnost řeči nepostačuje k tomu, aby dítě bylo schopné navštěvovat školu hlavního vzdělávacího proudu, pokud si rovněž neosvojí míru mluveného jazyka odpovídající danému věku. Jazyk se učí rozvíjením a kombinací čtyř jazykových rovin foneticko-fonologické, lexikálně-sémantické, morfologicko-syntaktické a pragmatické. G. A. Young a D. H. Killen (2002) považují za důležité dosáhnout u dětí s CI komunikačních úspěchů ve všech jejích složkách. Vyšetření řečové produkce je jedním z klíčových úkolů. Sledují se úrovně jazykových rovin foneticko-fonologické, morfologicko-syntaktické, lexikálně-sémantické a pragmatické. Jejich hodnotící kritéria popsala J. E. Jamesová (in Bernstein, D. K., Tiegerman E. et al., 1989). Ve foneticko-fonologické rovině J. E. Jamesová doporučuje sledovat především proces substituce a asimilace a proces strukturování slabik (redukování a vynechávání slabik). V lexikálně-sémantické rovině doporučuje J. E. Jamesová sledovat nejen chápání významu slov a vět, ale i přesné významy slov a jejich používání při komunikaci) i využívání homonym, synonym, antonym, dvojznačných výrazů a metafory). V morfologicko-syntaktické rovině se Jamesová zaměřuje zejména na existenci jednotlivých slovních druhů v promluvě a v rámci syntaxe zjišťuje výskyt vedlejších a složených vět. V pragmatické rovině pak sleduje schopnost vyjádřit rozličné komunikační záměry a schopnost konverzovat. K prostředkům vhodným k vyšetření řečové produkce patří řízený rozhovor, popis obrázků, hračky, reprodukce textu, vyslechnutého příběhu, melodických
69
Stupnice k hodnocení stavu sluchové percepce, srozumitelnosti řeči a produkce řeči.
143
a rytmických vzorců, rozšířená reprodukce (doplňování vět), udržování tónu, psaní a čtení. Z četných studií (např. Tait M. et al., 2000, 2001, Holmanová, J. 2009) je patrné, že děti, které obdrží implantát později než ve věku 2 let, vykazují opoždění v jazyce. Kromě věku v době implantace, má na rozvoj komunikačních schopností u dětí s velmi těžkou nedoslýchavostí významný způsob komunikace a doba, která uplynula od implantace. Děti používající orální způsob komunikace vykazují významně lepší rozpoznání mluveného slova, srozumitelnost řeči a expresivní jazykové schopnosti ve srovnání s dětmi používajícími totální komunikaci. Děti navštěvující školy, kde je prostředkem komunikace znakový jazyk, nebudou mít skutečný přínos z CI. Učit se slyšet a mluvit s CI může být dlouhý proces. Mozek člověka, který neslyšel dlouhou dobu nebo dítěte, které neslyšelo nikdy, potřebuje určitý čas, aby si zvykl na stimulaci přicházející z implantátu. Vyžaduje to dlouhodobý rehabilitační program. Sluchově postižené dítě je zpravidla v péči klinického logopeda již před implantací. Logoped navazuje kontakt s dítětem a s rodinou, snaží se vytvořit prostředí důvěry a získat rodinu ke spolupráci. Poznává dítě, rodinu a širší sociální zázemí. Seznamuje se s úrovní vývoje řeči dítěte a komunikace vůbec. Dítě a rodina jsou připravováni na spolupráci při nastavování zvukového procesoru (Svobodová, K. 1997). U malých dětí je vhodné procvičovat zvláště reakci na konec přerušovaných podnětů, nejlépe zvuků a rozlišování pojmů málo, dobře, moc pro pozdější určování hlasitosti. Starší děti se učí rovněž pojmy pro určování mezistupňů hlasitosti více, méně. J. Holmanová uvádí (2009), že podle vyspělosti dítěte se volí stupnice s obrázky nebo slovním označením – málo, půl, víc, moc, bolí. Nejvhodnější a nejúčinnější bývá učení hrou, která střídá jednotlivé činnosti a hračky. Aby klinický logoped dítě motivoval k vyššímu soustředění, nesmí chybět ani motivace pochvalou. Součástí logopedické terapie je rozvoj slovní zásoby, cvičení schopnosti odezírání a sluchová cvičení. Dále nácvik správného dýchání a tvoření hlasu. Rozvíjení motorických schopností artikulačních orgánů, nácvik vnímání rytmu a melodie. Do procesu rehabilitace je třeba zapojit rodiče, kteří jsou informováni a vedeni k cílené rehabilitaci v domácím prostředí (před operací a hlavně po operaci). Rodičům je zdůrazňována důležitost komunikace s dítětem v průběhu celého dne, využívání všech běžných životních situací a podporování zájmu dítěte o nabízené předměty i komunikující osobu. Výsledky implantace jsou pak velmi individuální. 144
Mezi základní logopedická vyšetření zařazuje V. Lechta (1990, 2003) osm kroků, které se provádějí na začátku logopedické intervence, jedná se o navázání kontaktu, sestavení anamnézy, vyšetření sluchu, vyšetření porozumění řeči, vyšetření řečové produkce, vyšetření motoriky, vyšetření laterality, průzkum sociálního prostředí. Tyto jednotlivé součásti se aplikují individuálně podle aktuálních potřeb konkrétních případů. Pro účely tohoto šetření je nejdůležitější vyšetření porozumění řeči a řečové produkce. Pooperační intervence je dalším klíčovým faktorem k zajištění co nejlepších výsledků (Leonhardt, A. 1997). Tomu předchází nastavování zvukového procesoru. Frekvence nastavování zvukového procesoru byla uvedena v předešlé kapitole. Důležité je, aby si dítě zvyklo co nejdříve na celodenní užívání implantátu. Pooperační rehabilitace dětí s kochleárním implantátem je dlouhodobý, řadu let trvající proces. B. Bertram (in Leonhardt, A. 1997) uvádí, že rehabilitační proces probíhá u dětí po CI minimálně 10 až 15 let. Zahrnuje výchovu sluchovou, řečovou, nácvik odezírání, celkový rozvoj komunikačních schopností a sociálních dovedností (Mimrová, D. 2003). Objektem rehabilitace je nejen dítě, ale také jeho rodina. Díky skutečnosti, že dítě slyší řeč, lépe udržuje pozornost, i když sdělení nerozumí. Děti rády spontánně opakují slova a nazpaměť se učí snadněji než před implantací. Řeč se spontánně vyvíjí a mluvní projev se stává srozumitelnější. Hlasy dětí jsou melodičtější. Jazyk se vyvíjí přirozenějším způsobem. U dětí s kochleárním implantátem pozorujeme podobné kroky při vývoji, jaké vidíme u dětí slyšících.
Dítě s CI
v období
Nevnímá žádné zvuky
Před CI
Vnímá zvuky okolí
3 měsíce po 1. nastavení po CI
Rozlišuje zvuky okolí
Do 1 roku po CI
Rozlišuje slova bez odezírání podle obrázků
Po 1. roce po CI
Rozlišuje věty bez odezírání podle obrázků
Po 2. roce po CI
Opakuje jednoslabičná slova bez odezírání
Mezi 2. - 3. rokem po CI
Odpovídá na jednoduché otázky bez odezírání
Mezi 2. – 3. rokem po CI
Tab. 7: Jak se rozvíjí sluchové a řečové schopnosti dětí s CI
Součástí vyšetření, která se provádějí ve všech centrech kochleárních implantací po kochleární implantaci, je zjištění stavu vnímání zvuků z okolí a zvuků řeči. Správně
145
rozvinuté sluchové vnímání je nezbytné především pro komunikaci a orientaci v okolním světě, pro rozvoj mluvené řeči, ale také pro nácvik čtení. Od rehabilitace sluchu se pak odvíjí a prolíná rehabilitace řeči a další součásti. K vyšetření porozumění řeči u dětí s kochleárním implantátem je vhodné použít předměty denní potřeby, obrázky nebo pokyny, instrukce k určité činnosti. U obrázků je vhodné využít i obrázků se situačním dějem v běžných životních situacích. U používání instrukcí ke splnění konkrétní činnosti se doporučuje vyšetřit nejen porozumění slovům, ale zvláště porozumění větám prostřednictvím pokynů, které má vyšetřovaná osoba realizovat. Stupeň náročnosti se zvyšuje délkou věty, použitím záporů, dvojznačnými výrazy, synonymy, homonymy (Lechta, V. 2003). V rámci procesu rehabilitační intervence je nutné uvést i problematiku používání znakového jazyka. Názory na využívání znakového jazyka u dětí s kochleárním implantátem jsou různé. Někteří odborníci jsou zásadně proti, jiní se mu nebrání a někteří ho doporučují. Např. J. Hrubý (1998, s. 149) píše: „Při rozhodování o implantaci se někdy setkáváme s tím, že rodiče jsou varováni, že pokud bude dítě před implantací používat znakový jazyk, nebude pro implantaci doporučeno, protože možnost orální rehabilitace těchto dětí je pak omezená. Jde však skutečně pouze o ničím nepodloženou diskriminaci znakového jazyka ze strany některých lékařů či psychologů, kteří sami mají ke znakovému jazyku negativní postoj.“ Za poslední roky se však názory některých odborníků změnily. Lingvistické studie poukazují na existenci tzv. kritické periody pro osvojování syntaxe, gramatických pravidel jazyka. Proto I. Jungwirtová (2009) doporučuje, aby si dítě v období kritické periody osvojilo jeden jazyk (v tomto případě znakový), nebude mít v budoucnosti problém osvojit si další jazyk. Pokud si dítě neosvojí žádný jazyk na dostatečné úrovni, může být do budoucna negativně ovlivněna i schopnost zvládnout mluvenou řeč. Znalost jazyka je důležitá pro rozvoj kognitivní, zejména rozvoj myšlení, a sociální rozvoj dítěte. I. Jungwirthová (2007) uvádí: „Rodiče by s dítětem měli komunikovat ve znakovém jazyce, i když uvažují o implantaci. Je důležité, aby si dítě vytvořilo jazyk, ve kterém může myslet. Po implantaci některé děti samy od sebe preferují mluvenou řeč a znaky začínají vynechávat.“ Dále pokračuje: „Děti, s nimiž rodiče začali znakový jazyk používat hned po zjištění sluchové vady, se kognitivně i komunikačně rozvíjejí úplně stejně jako děti slyšící. V době implantace bývají na vývojové úrovni svého věku a nejeví žádné známky kognitivního opoždění. Komunikace ve znacích navíc nesmírně posílí rodinné kompetence…“ Většinou tyto 146
děti samy přestanou znaky používat ve chvíli, kdy se pro ně komunikace mluvenou řečí stává jednodušší. Děti ke znakům nejprve přidávají slova. Později slova, která bezpečně znají, nevyjadřují už znakem. V další fázi se znaky znakového jazyka stávají pouze doplňkem mluvené řeči. Děti, které se dobře umí vyjádřit v mluvené řeči a okolí jim rozumí, nemají důvod znakový jazyk dále používat. Jak říká J. Hrubý (1998, s. 149): „Pokud je totiž implantace kochleární neuroprotézy úspěšná, zajistí dítěti tak mohutný akustický vstup, že se dítě prostě přepne na to, k čemu je od přírody uzpůsobeno – na přednostní využívání mluvené řeči.“ Někteří odborníci (např. Jungwirthová, I. 2007) tvrdí, že u těchto dětí pak následné osvojování si řeči probíhá dokonce rychleji než u dětí, které do implantace neměly vybudovanou žádnou komunikaci. Kognitivní rozvoj těchto dětí je na vyšší úrovni. Zastávají názor, že komunikace ve znakovém jazyce řečový vývoj dětí nebrzdí, naopak. Tyto děti umí pojmenovat věci kolem sebe znaky, které pak jen nahradí slovy. Některá slova jsou zpočátku pro motoriku mluvidel dětí náročná. Dítě, které znakuje může toto slovo nejdříve (než ho bude umět vyslovit) nahradit znakem a stále mít pocit úspěšné komunikace. Pokud nemůže být dítě z různých důvodů (např. kvůli vývojové dysfázii) plnohodnotně rozvíjeno, vzděláváno a vychováváno orálně auditivní metodou, pak je to právě znakový jazyk, který může dítěti zajistit přirozený vývoj. J. Holmanová (2003, s. 497) vymezuje stadia poslechu a mluvení od narození do šesti let věku dítěte. Stejnými stadii prochází dítě po kochleární implantaci v rámci poimplantační rehabilitace. Mezi základní složky rehabilitace po kochleární implantaci patří sluchová výchova, řečová výchova a odezírání. V průběhu rehabilitace je snahou rozvíjet sluchové vnímání od rozeznávání přítomnosti zvuků, přes jejich rozlišování, určování až po porozumění zvuků a řeči v běžné komunikaci. Přirozeně je rozvíjena slovní zásoba podle zájmu dítěte. U malých pacientů je nutná spolupráce rodičů a soustavná práce doma pod vedením zkušeného logopeda.
147
Narození
Poslech
Mluvení
vědomí sluchu
pláč
pozornost
vrnění
lokalizace zvuku
úsměv
diskriminace
smích
sluchová zpětná vazba
vokalizace
sledování hlasů
žvatlání a časté opakování jedné hlásky
časování
napodobování
sluchové zpracování
foukání a šeptání
porozumění
žargon první slova kombinace slov věty rozhovor
Věk 6 let
porozumění na vyšší úrovni
téměř dokonalá gramatika
Tab. 8: Stadia poslechu a mluvení (Holmanová, J. 2003)
Na pokroky v rehabilitaci sluchu a řeči mají podle J. Holmanové (2002, 2003) vliv následující faktory. Nadání dítěte pro řeč, celková motorika, využití zbytků sluchu, hlas70, dýchání, motorika mluvidel, paměť, modulační faktory řeči (melodie, rytmus, tempo). Metodický postup při sluchové výchově je seřazen podle vzrůstající náročnosti na sluchové vnímání. Detekce (uvědomění si sluchového podnětu) – diskriminace (srovnání a rozlišení dvou podnětů) – identifikace (srovnání a výběr určitého podnětu z uzavřeného souboru možností) – porozumění. Sluchová výchova je součástí celého dne. Dítě detekuje, diskriminuje a identifikuje ty zvuky, které jsou mu blízké a které ho zajímají. Kromě cílených sluchových cvičení, je důležité využívat běžných situací v prostředí, kde se dítě pohybuje. Můžeme je rozdělit na dvě části. První částí jsou sluchové zkušenosti doma v rodině, pro které je třeba, např.: Dávat dítěti zvukové hračky; zkoušet, jaké zvuky slyší a jaké mu jsou příjemné; upozorňovat na zdroj zvuku; upozorňovat na zvuky
70
Při hlasové produkci může pomoci i počítačový systém Speech Viewer. Počítač je doplněn speciální zvukovou kartou od firmy IBM, mikrofonem s reproduktorem připojeným na multimediální adapter, který zajišťuje převod hlasu do digitální formy a speciálním softwarem, tzv. SV Software (Brodská, K. 1993/94; Hádková, K. 1999). Vlastní výuka probíhá formou hry, kdy se na základě hlasových či řečových aktivit dítěte (do mikrofonu) na monitoru počítače objevuje grafické znázornění kvality tohoto projevu, které dítě průběžně sleduje a dostává se mu tak zpětné kontroly svého projevu.
148
v domácnosti; oblíbeným hračkám přiřadit zvuky (á-letadlo, ú-vlak); mluvit, obklopit dítě zvuky a řečí, využít denních rituálů k opakování slov. Druhou částí jsou intenzivní sluchová cvičení a nacvičování podmíněných reakcí na zvukový a hlasový podnět. Tyto rehabilitační postupy sluchové výchovy J. Holmanová (2003) rozděluje takto: 1. Detekce -
Spontánní vědomí zvuku.
-
Selektivní pozornost zvuku.
-
Detekce a později identifikace řady různých původců hluku a zvuků okolního prostředí.
-
Detekce a později také identifikace zvuků oblíbených hraček a jmen nejbližších osob.
-
Detekce a identifikace zvuků (a, o, e, i, u, š, s, m – tzv. Lingovy zvuky).
-
Reakce na konec řady přerušovaných zvuků.
-
Seznamujeme dítě s pojmy nic, málo, víc, dobře, moc.
-
Podmíněná reakce na zvuk.
2. Diskriminace -
Rozlišování dvou nebo více hudebních nástrojů.
-
Rozdíl mezi tichým a hlasitým zvukem.
-
Rozdíl mezi krátkým a dlouhým zvukem.
-
Rozdíl mezi vysokým a hlubokým zvukem.
-
Rozdíl mezi pomalu a rychle se opakujícím zvukem.
-
Diskriminace počtu slabik.
-
Rozdíl mezi slovy (počtem slabik – auto/lopata, délkou – dům/pes, samohláskou – kos/kus, souhláskou – máma/bába).
-
Rozdíl v koncovce jednotného a množného čísla (bota/boty).
3. Identifikace -
Identifikace nejrůznějších zvuků (prezentovaných v počítačovém programu).
-
Identifikace slov v zavřeném souboru.
-
Identifikace slov v polootevřeném souboru (soubor podnětů, který je určen nebo omezen nějakou podmínkou).
-
Identifikace slov v otevřeném souboru. 149
-
Reakce na vlastní jméno a jména jiných lidí.
-
Identifikace krátkých vět při jednoduché otázce, jak dělají zvířata.
-
Identifikace krátkých vět s opakováním jednoho slova (Auto jede tú, tú, tú.).
-
Identifikace dvouslabičných slov je jednodušší než identifikace slov jednoslabičných.
-
Poznávání mužských, ženských a dětských hlasů (základní kmitočet mužského hlasu je 125 Hz, ženského hlasu 250 Hz a dětského hlasu 325 Hz).
-
Identifikace krátkých vět s různými podstatnými jmény, slovesy a přídavnými jmény (Táta má auto, kolo, boty, bundu…).
-
Při procvičování používáme známé pokyny a běžné fráze (Obuj si boty. Oblékni si bundu. Umyj si ruce. Podej balon. Kde je děda?).
4. Rozumění -
Provádění jednoduchých pokynů (počkej, dávej pozor).
-
Provádění dvou pokynů (Zavři dveře a sundej si boty).
-
Pokyny rozšiřujeme o přídavná jména a číslovky (na velkém stole).
-
Sluchové a řečové schopnosti procvičujeme v jednoduchém rozhovoru.
-
Dvojice, trojice a čtveřice dějově navazujících obrázků.
-
Vyprávění nebo konverzace týkající se běžného života dítěte a rodiny. Řečová výchova je těsně spojena s výchovou sluchovou a s odezíráním. Je
důležité na dítě mluvit co nejčastěji a nejpřirozeněji, mluvit více než na dítě slyšící. Používat srozumitelná slova v opakujících se situacích. Mluvit v celých větách. Užívat správné tvary, neužívat zdrobněliny. Potřebná slova zdůraznit. Dbát na to, aby terapeut a rodina používali jednotný slovník. Holmanová (2003) uvádí pět zásad pro práci se sluchově postiženým dítětem: najít vhodný čas v denním režimu; pracovat doma pravidelně každý den; měnit často úkoly; zážitek má předcházet mluvení nebo na ně navazovat; nikdy nezapomínat pochvalu či odměnu. Velmi vhodným rehabilitačním materiálem je vytváření deníku dítěte. Je základním zdrojem ke konverzaci o tom, co dítě prožívá a co ho zajímá. Do deníku mohou rodiče s dítětem kreslit, co v daný den prožili, lepit fotografie, vstupenky z výstav, divadla, výstřižky z časopisů atd. N. Janotová (1999, s. 5) definuje odezírání takto: „Odezíráním nazýváme dovednost jedince vnímat mluvenou řeč zrakem a pochopit obsah sdělení nejen podle 150
pohybů úst, ale i podle mimiky obličeje, výrazu očí, gestikulace, pohybu celého těla. Je to specifická forma vizuální percepce řeči.“ U dětí předškolního věku jsou základní fáze odezírání rozděleny následovně: primární, lexikální a integrální. Při primárním odezírání si dítě na základě častého opakování vytváří přímé spojení mezi pojmem a faciálním obrazem. Při lexikálním odezírání dochází k asociacím mezi faciálním zobrazováním slova, podporovaným proprioceptivním vnímáním vlastní artikulace a konkrétním jevem. Integrální odezírání je výsledná forma, v níž jedinec zrakem vnímá komplexně projev mluvící osoby a dokáže si pro pochopení obsahu doplňovat to, co se mu nepodařilo odezřít (Janotová, N. 1999). Úspěšnost odezírání záleží na mnoha faktorech, které nelze většinou ovlivnit. Schopnost naučit se odezírat na vlohách člověka. Pro správné odezírání musí být splněny určité podmínky. Jsou subjektivní a objektivní. Subjektivní, neboli vnitřní podmínka odezírání závisí především na zrakovém analyzátoru, zrakové paměti, soustředěnosti jedince atd. Objektivní, neboli vnější podmínka odezírání je závislá především na osvětlení místnosti, postoji mluvícího a odezírajícího, vzdálenosti komunikujících osob (optimální je 0,5m-3-4m), navázání zrakového kontaktu. Dále na způsobu, jak osoba mluví, což může odezírání usnadňovat nebo omezovat. Je třeba nepřehánět artikulaci, není účelné jedno slovo opakovat několikrát, lepší je nahradit je synonymem nebo větu přeformulovat, je žádoucí dělat pauzy. Nesnadné odezírání je při rozčilení, spěchu, únavě, kdy dochází ke změně mluvního stylu. Těžší je odezírání, pokud se mluvčí usmívá, pohybuje hlavou, žvýká, chodí nebo je pozorován z profilu. Odezírání znesnadňují sluneční brýle, u mužů i vousy, neklidné prostředí s rušivými vlivy, přehnaná gestikulace (je důležité nerozhazovat rukama). I když se odezírání považuje za záležitost zrakové percepce, existují i další faktory, které ovlivňují tento dorozumívací prostředek sluchově postižených. Mezi složky odezírání řadíme složku: technickou a psychickou. Technická složka vychází z viditelnosti hlásek. Viditelnost jednotlivých hlásek není stejná, snadno lze zrakem zachytit samohlásky – tzv. body optické opory, které mohou být zřetelnou oporou odezírání. Dlouhé samohlásky jsou zachytitelné zrakem lépe než krátké. N. Janotová (1999) uvádí, že: samohlásky tvoří 41,30 % všech hlásek; krátkých je 32,12 %; dlouhých je 8,29 %; dvojhlásek je 0,89 %; souhlásek je pak 58,70 %.
151
Odezírání souhlásek je daleko složitější. Dobrou zrakovou oporu poskytují souhlásky retné a retozubné: b, p, m, v, f – 22,61 %. Dílčí zrakovou kontrolu poskytují na základě místa a způsobu tvoření: t, d, n, c, s, z, č, š, ž, l, r, ř – 55,05 %. Zbytek – tvrdopatrové, měkkopatrové, hrtanové – netvoří žádnou oporu: ť, ď, ň, j, k, g, h, ch – 22,34 %. Základní tvar jednotlivých hlásek je abstrakcí, mění se totiž vlivem okolních hlásek. Při mluvení dochází v tzv. fonických řadách k těsnému spojení jednotlivých hlásek k tzv. koartikulaci (tedy k určitým změnám jejich realizace) – pohyby mluvidel nejsou identifikovány jako jedna hláska, ale jako jedna ze skupiny hlásek. Při mluvení dochází k tomu, že i jednopísmenné předložky (s, v, k, u), které píšeme samostatně, vyslovujeme vždy ve spojení s hláskami dalšího slova. Přízvuk se přenáší na předložku před substantivem, takže při odezírání vzniká jeden optický celek. Velkou roli při vnímání řeči hraje slabika. Slabika je základní jednotka souvislé řeči a je tvořena jedním artikulačním pohybem. Při odezírání mají nejdůležitější úlohu první slabiky ve slově. Při nácviku odezírání se nové souhlásky začínají nacvičovat v první otevřené slabice. Lépe se odezírají delší slova. Problémem jsou cizí slova. Při odezírání dětí s kochleárním implantátem má velký význam sluchová percepce a odezírání napomáhá tzv. bisenzorické vnímání řeči – tj. vnímání mluvené řeči současným odezíráním a slyšením. Obě cesty se vzájemně doplňují, podíl zrakového a sluchového vnímání se mění podle stupně sluchové vady a kvality kompenzační pomůcky (většinou sluchadla). Při pouhém odezírání se nedá vnímat melodie řeči ani intenzita a zabarvení hlasu, proto je důležité využít i nepatrné zbytky sluchu. Pomáhají vnímat i dynamiku, upřesňovat kvantitu samohlásek a doplňovat komplexní vnímání mluvy. Důležitou roli při odezírání hraje i znalost jazyka, je důležité znát slova, aby sluchově postižený jedinec pochopil obsah sdělovaného. Pro dobré odezírání nestačí rozvíjení slovní zásoby, ale stejně důležitým předpokladem je i znalost potřebných zákonitostí jazyka, tj. tvarosloví a skladby. Mezery, nedostatky a neúplnost ústních obrazů je třeba doplňovat tak, aby mohl vzniknout srozumitelný, smysluplný celek, tomu napomáhá psychický činitel, tzv. psychická složka odezírání. Sluchově postižený, na základě vlastních zkušeností a znalostí, dokáže domýšlet a kombinováním doplňovat obsah sdělované informace. Rozsah osobní zkušenosti vysvětluje rozdíly v kvalitě odezírání u jednotlivců. Kromě
152
toho zde hraje roli věk sluchově postiženého jedince, jinak odezírají děti a jinak dospělí jedinci. Obě složky se prolínají.
2.2 Predikce úspěšnosti kochleárního implantátu 2.2.1 Faktory ovlivňující přínos kochleárního implantátu Kochleární implantace je spojena s otázkou úspěšnosti a přínosu implantace, kterou si kladou nejen odborníci, ale především rodiče neslyšících dětí. V počátcích programu kochleárních implantací byla testování zajišťující přínos CI jejich uživatelům zaměřena na zjišťování stavu sluchového vnímání, zejména pak schopnosti uživatele CI porozumět mluvené řeči. V posledních letech se pozornost přesunuje i na sledování jiných oblastí, jako např. posuzování komunikačních kompetencí a s nimi úzce souvisejících studijních výsledků a možnost integrace do škol hlavního vzdělávacího proudu a slyšící společnosti vůbec. Díky tomu, že CI umožňuje vytvoření akustických percepčních struktur a pro neslyšící dítě je základnou pro rozvoj základních auditivních schopností jako je učení slyšet a rozumět zvukům okolí (percepce audio stimulů) a akustické řízení jednání v běžných životních situacích (přínos výstražných, signalizačních a orientačních funkcí slyšení), je základem pro rozvoj mluvené (orální) řeči. CI podstatně ulehčuje i odezírání, protože je možná auditivní řečová percepce jak suprasegmentálních, tak segmentálních složek orálně řečových informací. Díky rozvoji auditivní zpětné vazby můžeme očekávat příznivé ovlivnění artikulace, protože uživatel je schopen prostřednictvím účinné sebekontroly ovlivňovat výšku, intenzitu a trvání hlasu. Tato okolnost ukazuje rovněž příznivý zpětný vliv na procesy řečových pohybů (motorika artikulačních orgánů), které se vyvíjejí mnohem přirozeněji. Stimulace vláken sluchového nervu elektrickými impulsy umožňuje v závislosti na délce trvání hluchoty aktivaci sluchových drah a zrání sluchové kůry. Tím se dospěje k nervovým propojením a k sebeorganizaci nervových systémů, a to je předpokladem pro rozvoj diferenciační auditivní schopnosti vnímání orálně řečových signálů a jejich kognitivního zpracování ve sluchovém kortexu (Bertram, B. 1997).
153
V odborné literatuře (např. Vymlátilová, E. 2009), ale i v praxi se stále častěji objevuje otázka, proč některým dětem přináší kochleární implantát obrovský zisk a jiné děti jej využívají relativně málo. V jaké míře bude mít jedinec vybavený kochleárním implantátem z něho užitek pro osvojení mluvené řeči s podporou slyšení, závisí na působení řady intrapersonálních a interpersonálních proměnných. V odborné literatuře (např. Holmanová, J. 2003, Vymlátilová, E. 2003) můžeme najít výčet základních faktorů ovlivňujících výsledek implantace: -
Věk při vzniku hluchoty.
-
Věk, kdy byla sluchová vada diagnostikována (kdy byla dítěti přidělena sluchadla a zahájena rehabilitace).
-
Délka trvání hluchoty (od vzniku hluchoty do provedení kochleární implantace71).
-
Věk při kochleární implantaci. Vliv těchto faktorů na přínos implantace byl prokázán výzkumy i dokumentován
v odborné literatuře. „Včasná implantace však sama o sobě není dostatečnou zárukou úspěchu. I uvnitř skupiny nejmenších implantovaných dětí existují signifikantní rozdíly ve schopnosti využít implantát, které jsou nezávislé na věku v době implantace, ale závisí na psychických charakteristikách daného jedince“ (Vymlátilová, E. 2003, s. 484). Obecně však platí, že je třeba obnovit sluchové vjemy co nejdříve, abychom se vyhnuli senzorické deprivaci a ztrátě plasticity mozku, které mají na rozvoj sluchu a řeči obrovský vliv, a také plně využili veškerý čas působením na dítě v období fyziologického rozvoje řeči (u postlingválně ohluchlých do půl roku od stanovení diagnózy). Malé dítě navíc přistupuje k rehabilitaci jako ke hře a raná implantace umožňuje dostatečný rozvoj řečových a jazykových schopností před nástupem dítěte do školy. Podle zkušeností J. Holmanové (2003) platí, že čím je dítě implantováno dříve, „tím přirozenější je proces rozvoje sluchové percepce, tím jednodušší je rozvoj řeči a artikulace a tím rychleji se zpravidla dostane na úroveň slyšících vrstevníků.“ Tato tvrzení lze podložit výsledky výzkumu CKID, které v roce 2003 sledovalo rehabilitační pokroky prelingválně neslyšících dětí s CI v závislosti na věku při implantaci. Předmětem zkoumání byla dosažená úroveň sluchové percepce a řečové produkce u 47 dětí s CI vzhledem k věku, kdy u nich byla kochleární implantace
71
Takto je délka trvání hluchoty vymezována v CKID (v interní databázi klientů).
154
provedena. Zkoumaný vzorek byl rozdělen do dvou skupin – skupina dětí implantovaných před třetím rokem života a skupina dětí implantovaných po třetím roce věku. S laskavým svolením CKID si na tomto místě dovolíme výsledky uvedeného výzkumu prezentovat.
Graf 6: Sluchová percepce a řečová produkce klientů CKID v závislosti na věku, kdy byla provedena kochleární implantace72 .
Z grafu 6 vyplývá, že výsledky dětí implantovaných dříve jsou lepší, než výsledky skupiny dětí operovaných po třetím roce a později. Ze závěrů tohoto šetření vyplývá, že 37 dětí (tj. 78 % ze zkoumaného vzorku) dosahuje výborných výsledků nejen ve sluchové percepci, ale i v řečové produkci. Dále je v prezentovaném grafu vidět, že pokroky dětí každým rokem, který uplyne od implantace, stoupají. Proto je také vhodné děti implantovat brzy, aby měly čas dostatečně a kvalitně rehabilitovat svůj sluch a řeč ještě před nástupem povinné školní docházky. Příčina sluchového postižení. Sluchová vada může být vrozená, získaná v útlém věku (prelingválně), nebo při ohluchnutí dítěte ve věku, kdy byla řeč již rozvinutá (postlingválně). Typ a stupeň sluchové vady. Převodní vadu můžeme zpravidla dobře korigovat sluchadly. Percepční vadu podle velikosti sluchových ztrát můžeme korigovat opět sluchadly, nebo v případech, kdy se jedná o velmi těžké ztráty sluchu až úplnou ztrátu sluchu právě kochleárním implantátem. Počet zachovaných vláken sluchového nervu. Toto je velmi důležitý faktor. Souvisí s etiologií sluchové vady a délkou trvání hluchoty. Čím více vláken sluchového
72
Převzato z interního materiálu CKID.
155
nervu má dítě zachováno, tím lepší je výsledek kochleární implantace.73 Sluchová zkušenost. Sluchová zkušenost souvisí s předcházejícím faktorem. Pokud dítě po určitý časový úsek svého života slyšelo, má to pozitivní vliv na pozdější rehabilitaci – slyšení a porozumění zvukům a řeči. Stupeň rozvoje řeči Čím větší stupeň rozvoje řeči před implantací, tím lépe pro rehabilitaci po CI a její výsledky. Nadání pro řeč a jazyk. Pod tento specifický pojem E. Vymlátilová (2003) zahrnuje několik dílčích složek, mezi něž patří verbální paměť, smysl pro rytmus, hudební nadání, fonematický sluch, artikulační obratnost. Podle dosavadních zkušeností se jeví jako nejsilnější prediktor přínosu implantace. Nicméně je to poměrně těžko uchopitelný a měřitelný činitel. U neslyšícího dítěte, které nemá rozvinutou řeč, na něj lze usuzovat pouze nepřímo z reakcí dítěte, ze zájmu o komunikaci, z očního kontaktu, který navazuje s komunikátorem, z pokroků předoperační rehabilitace. Kognitivní schopnosti. Lze chápat jako jeden z nejdůležitějších faktorů, jak uvádí E. Vymlátilová (2003). Děti s vyšší inteligencí se snadněji učí, dokáží dobře použít získané zkušenosti, a proto kochleární implantát lépe využijí k svému prospěchu. Přínos implantace je ovlivněn nejen celkovou úrovní rozumových schopností, ale především jejich rozložením. Svůj význam má i paměť, schopnost koncentrace a individuální schopnosti dětí zpracovat nové informace a spolupracovat při rehabilitaci. Osobnostní a psychické zvláštnosti dítěte. Výsledky implantace ovlivňuje celková vyspělost, psychická odolnost a povahové vlastnosti dítěte. Motivace. Zde se jedná především o motivaci dítěte s CI k rehabilitaci a dosažení maximální možné úrovně sluchového a řečového rozvoje. Rehabilitační intervence před kochleární implantací a po ní. Předimplantační a poimplantační rehabilitační intervence, její kvalita, intenzita, délka a také znalosti, zkušenosti, přístup, zájem logopeda, hraje významnou roli. Dále je důležité, zda a v jaké míře dítě používalo před kochleární implantací sluchadla, a samozřejmě také, jaká rehabilitační metoda se používala před operací a po ní. Rehabilitační metody. Rehabilitační metodu mají právo a povinnost volit rodiče. Žádné univerzální doporučení, která metoda je vhodná pro jejich dítě, neexistuje, ale je nutné, aby rodičům byla poskytnuta dostatečná míra informací o možnostech
73
Příhodová, J. Prezentace - Kochleární implantáty a jejich praktické aspekty. Praha: Rehabilitační kurz pro rodiče 0-3letých dětí s těžkou sluchovou vadou, pořádaný Foniatrickým oddělením ORL kliniky 2. LF UK. [Cit. 24. 11 2005].
156
výchovy a vzdělávání jejich dětí, tedy i neslyšícím rodičům74. Někteří rodiče používají na začátku rehabilitace znakový jazyk a po implantaci postupně nahrazují znaky slovy. Orálně auditivní metoda se pak řídí přirozenými vývojovými vzorci rozvoje slyšení, řeči, jazyka, poznávání a komunikace. Rodinné prostředí. Kvalita a intenzita spolupráce rodičů při rehabilitaci (před i po kochleární implantaci) má na jejím výsledku zásadní podíl. Rodiče znají své dítě nejlépe, tráví s ním nejvíce času, a tak mají na průběh i úspěch rehabilitace obrovský vliv, což si z jejich strany vyžaduje velkou trpělivost, píli a optimismus. Samozřejmě záleží na volbě komunikační metody, pro kterou se rozhodnou. Přednost má přirozený způsob orální komunikace, který matka používá každodenně v různých situacích a který je možné doplňovat přirozenými posunky nebo znaky. Očekávání rodičů ohledně přínosu kochleárního implantátu pro jejich dítě by mělo být realistické, neboť přílišný tlak a vysoké nároky ovlivňují výkon dítěte spíše negativně. Protože očekávání a postoje rodičů mohou výkon implantovaného dítěte významně ovlivnit, je důležité znát motivaci rodičů k získání implantátu. Souběžné postižení více vadami. Na výsledky implantace má významný vliv celkový zdravotní stav dítěte. Některé diagnózy je možné určit až v pozdějším věku. Například přítomnost vývojové dysfázie nebo syndromu ADHD/ADD. Rozvoj komunikačních schopností dítěte je pomalý až problematický a ovlivňuje využití implantátu negativně. Kromě toho se nacházejí v kombinaci se sluchovým postižením i další zdravotní postižení, jako např. zrakové, mentální, ale i DMO, autismus. U velmi těžkých souběžných postižení více vadami, jako je např. hluchoslepota, je kochleární implantát důležitý alespoň pro vnímání sluchových vjemů využitelných především pro orientaci v okolním světě. Užívání vnějších částí CI. Pozitivní vliv se objeví při co nejčastějším užívání vnějších funkčních částí CI, optimálně celodenně. Kvalita nastavení zvukového procesoru, spolupráce při jeho programování. Zvukový procesor se přizpůsobí individuálním potřebám uživatele tím, že klinický inženýr pomocí speciálního počítačového programu vytvoří pro implantovaného jeho speciální program, tzv. poslechovou mapu, případně několik programů pro různé situace, se kterými se ve svém životě setkává (pro běžný poslech, do hlučného prostředí,
74
Např. v Německu byla vydána informační brožura pro neslyšící rodiče. Leonhardt, A., Vogel, A. CI fur Kinder. Informationen fur gehorlose und schwerhorige Eltern uber das Cochlea Implant. Illertissen: Schnecke, 2009. ISBN 978-3-00-024509-1.
157
pro fokusované slyšení, kdy procesor přijímá zvuky jen z úzkého úhlu zepředu, pro poslech hudby). Ve zvukovém procesoru lze uložit čtyři takové programy (Tichý, T. 2009). Vlivu faktorů na výsledek kochleární implantace se věnovala řada výzkumů v implantačních centrech po celém světě i u nás. Opakovanému zkoumání byl podroben především faktor délky trvání hluchoty a byl vyhodnocen prediktorem sluchového výkonu. Pacienti s kratší dobou trvání sluchového postižení mají lepší výsledky v percepci sluchu. Z výzkumného šetření E. Vymlátilové a kolektivu (1999) je patrné, že faktor délky trvání hluchoty má predikční hodnotu pouze pro percepci a srozumitelnost řeči, ale ne pro její produkci. Z toho plyne, že osvojení mluvené řeči je složitý proces a jeho úspěšné zvládnutí nezávisí pouze na dobrém sluchu a nelze ho předpovědět pouze z včasnosti implantace. Výsledky ukazují, že včasnost implantace (do půl roku po ohluchnutí, nebo v období fyziologického rozvoje řeči u dětí s vrozenou hluchotou) není sama o sobě zárukou úspěchu, hrají zde významnou roli i další faktory. Z českých výzkumů dále vyplývá, že velkou predikční hodnotu mají faktory, jako jsou kognitivní schopnosti a syndrom ADHD. Dowellovo šetření z roku 2002 opět poukazuje na délku trvání hluchoty a dobu vzniku hluchoty jako na nejdůležitější faktory. V některých zahraničních studiích se dále ukazuje, že významnou souvislost s řečovou percepcí má způsob komunikace (Quittner, A. L. a Steck, J. T. 1991, Dowell R. C. et al., 1995, 1997, Meyer, T. A. et al., 1998, Hodges A. et al., 1999, Sarant J. et al., 2000). Zbytky sluchu jsou podle J. E. van Dijka a kolektivu (1999) důležitým prediktorem sluchového výkonu. Tatáž studie uvádí, že věk, kdy dojde ke ztrátě sluchu, nepatří vždy mezi nejpodstatnější determinanty výkonu implantovaného jedince. Úroveň zbytkového sluchu před implantací, počet použitých elektrod a psychosociální rozvoj mohou ovlivňovat účinky implantace u některých dětí daleko podstatněji. Včasná implantace u dětí s vrozenou těžkou vadou sluchu však zvyšuje možnost rozvoje řečového vnímání. Na výsledek implantace má vliv i doba zkušenosti s daným zařízením, což potvrzují studie, které informovaly o zlepšeních ve schopnostech řečového vnímání u prelingválně ohluchlých dětí (Osberger, M. J., Miyamoto, R. T., Zimmeman-Phillips, S. et al., 1991, Walzman, S. B., Cohen, N. L., Spivak, L. et al., 1990, Walzman, S. B., Cohen, N. L., Shapiro, W. H. 1992, Fryauf-Bertschy, H., Tyler, R. S., Kelsay, D. M. et al., 1992, Miyamoto, R. T., Osberger, M. J., Robbins, A. M. et al., 1992).
158
Metodou zabývající se predikcí přínosu kochleární implantace je testovací škála ChIP (Children´s Implant Profile, Hellman, S. A. 1991). Pomocí škály ChIP je možné získat již v předoperačním období cenné informace, na jejichž základě je možné sestavit individuální rehabilitační plán pro každé dítě. Do mezinárodně používané škály ChIP patří: kalendářní věk dítěte, délka trvání hluchoty, spolehlivost vyšetření sluchu, abnormality hlemýždě, přítomnost dalšího postižení, stupeň rozvoje řeči, rodinné prostředí, očekávání rodičů, typ komunikace a dostupnost rehabilitační péče. Na základě výzkumu E. Vymlátilové a kol. (2005) byly nalezeny další faktory ovlivňující přínos implantace, které ve škále ChIP nejsou zahrnuty. Proto byla vytvořena Česká adaptace škály ChIP. Modifikovaná Česká adaptace škály ChIP vznikla se svolením autorů původní škály. Jedná se o 9 faktorů: věk, trvání hluchoty, pokroky v rehabilitaci – řeč, pokroky v rehabilitaci – odezírání, rodinné prostředí, komunikace a výchovné prostředí, kognitivní schopnosti, syndrom ADHD, souběžná postižení více vadami.
2.2.2 Vybrané výzkumy zaměřené na přínos kochleárního implantátu pro život jeho uživatele V České republice byly realizovány dva velké výzkumy v rámci ORL kliniky 2. LF UK a FN v Motole, Foniatrického oddělení a Centra kochleárních implantací u dětí, které se zabývají přínosem kochleárního implantátu pro život uživatele CI. Výzkumné šetření pod názvem Program kochleárních implantací u dětí v České republice – včasná diagnostika a rehabilitace, kterého se účastnil řešitelský tým Vymlátilová, E., Šupáček, I., Kabelka, Z., Příhodová, J., Holmanová, J., Mimrová, D., Švabová, J., Doubnerová, M. a Levá, Z. v letech 1997 - 1999, bylo zaměřeno kromě jiného na nalezení standardních psychologických testů a metod, pomocí kterých by bylo možné předpovědět, do jaké míry dítě užije kochleární implantát; zavedení analýzy videozáznamu
podle
Margarety
Tait,
která
umožňuje
monitorovat
pokroky
v komunikačních schopnostech neslyšících dětí již v předverbálním období; doplnění a rozšíření dosavadních rehabilitačních postupů o modifikované metody, které čerpají ze zahraničních zkušeností; navržení koncepce spolupráce logopedů CKID a logopedů z terénu, aby byla zajištěna komplementární péče o všechny děti užívající kochleární implantát.
159
Nás zajímala především predikce úspěšnosti kochleární implantace na základě logopedického a psychologického vyšetření. Z výzkumného šetření plyne, že tým sledoval a hodnotil v roce 1998 stav sluchu pomocí Nottinghamské stupnice a testů percepce řeči u 30 dětí, které užívaly kochleární implantát minimálně 2 roky. Všechny sledované děti byly hodnoceny před operací v následujících oblastech: Kognitivní schopnosti: Brunet-Lézine škála, Vývojová škála Baleyové, Stanforrd-Binetův test, Ravenovy progresivní matice pro děti, Pražský dětský Wechsler, Leiterova škála. Aktuální stav řeči: opoždění řeči o méně než dva roky – mírné, opoždění od dvou do devíti let – středně závažné, opoždění větší – závažný problém, převzato z posuzovací škály ChIP, Children´s Implant Profile. Nadání pro řeč: třístupňová posuzovací škála vytvořená na základě dlouholetých klinických zkušeností, výkon dítěte byl hodnocen jako průměrný, nadprůměrný, podprůměrný. Posuzováno bylo: 1. Schopnost dítěte napodobit artikulaci předříkávaných slov. 2. Schopnost dítěte utvářet obecný pojem, kdy význam slova není spojován s jedinou konkrétní situací nebo předmětem. 3. Kolik opakování potřebuje dítě k zapamatování nového slova a jak rychle se zvětšuje jeho slovní zásoba. Soustředěnost: přítomnost syndromu ADHD je nejčastější příčinou, která ovlivňuje soustředění, ale i důvody obvyklé v běžném životě mohou snižovat schopnost soustředění a ztěžovat adaptaci na CI. Spolupráce rodiny: vzhledem k důležitosti rodičovské angažovanosti bylo žádoucí dosáhnout dobrého rozlišení a byla užita pětistupňová hodnotící škála. Stav sluchového vnímání byl hodnocen po dvou nebo více letech používání kochleárního implantátu. K hodnocení bylo použito Nottinghamské stupnice CAP (Categories of Auditory Performance) a podle dosažené úrovně některý z testů percepce řeči: Identifikace slov v uzavřeném souboru (TAPS – test for Auditory Percepcion of Speech), Identifikace slov v polootevřeném souboru (Svobodová, K. 1997), Identifikace slov v otevřeném souboru (Svobodová, K. 1997). Autoři výzkumu zjistili, že 67 % uživatelů CI rozumí řeči bez odezírání, pokud hovoří se známou osobou, 20 % rozumí bez odezírání běžným pokynům a 13 % identifikuje zvuky řeči a rozumí izolovaným slovům, rovněž bez odezírání. Výsledky srovnali s výsledky předoperačního psychologického vyšetření a snažili se najít faktory, které ovlivňují využití kochleárního implantátu. Na základě statistického zpracování výsledků zjistili, že využití kochleárního implantátu ovlivňují kognitivní schopnosti 160
dítěte, jeho nadání pro řeč, schopnost koncentrace pozornosti a kvalita spolupráce rodičů při rehabilitaci. Mezi každým z těchto faktorů a přínosem implantace byla nalezena kladná korelace na 1 % hladině významnosti. S dosaženou úrovní sluchového vnímání korelovala kladně i doba vzniku a délka trvání hluchoty na 5 % hladině významnosti. Statistické hodnocení prokázalo, že dobrý přínos kochleární implantace můžeme očekávat u dětí, které nemají syndrom ADHD, korelace je záporná na hladině významnosti 1 % mezi přínosem kochleární implantace a syndromem ADHD. V průběhu roku 1999 se sledovaný soubor zvětšil na 50 dětí, které byly po implantaci minimálně 2 roky a 5 měsíců. Zde se řešitelský tým zaměřil především na skupinu 12 dětí, kterým implantát přinášel nejmenší zisk a jejichž řeč měla dysfatický charakter. Tu pak porovnali se skupinou 30 dětí, které byly ideálními uživateli kochleárního implantátu. Děti v obou skupinách užívaly implantát v průměru přibližně stejnou dobu, srovnatelná byla u obou skupin i délka trvání a etiologie hluchoty. Skupinu 12 dysfatických uživatelů CI pak ještě porovnali se skupinou 12 slyšících dětí s vývojovou dysfázií. Sledované děti byly vyšetřovány stejnými metodami a byly hodnoceny před operací a po operaci v 6 měsíčních intervalech. Na základě zhodnocení výsledků bylo konstatováno, že u uživatelů CI s dysfatickými rysy byl vývoj jazyka hrubě narušen. Dítě nebylo schopno slovu, buď porozumět, nebo ho vyslovit. Převažoval deficit v oblasti percepce mluvené řeči nebo motoriky mluvidel, v obou případech bylo ztíženo zapamatování i vybavování slova a nedocházelo k vytvoření pojmu. V době, kdy úspěšní uživatelé CI rozuměli mluvené řeči a komunikovali v rozvitých větách, tvořily dysfatické děti holé věty a byly schopny porozumět pouze jednoduchým a stále se opakujícím příkazům nebo frázím. Psychopatologické příznaky (syndrom ADHD), které se vyskytovaly u dysfatických uživatelů CI, byly nalezeny i u slyšících dětí s diagnózou vývojová dysfázie. Vývoj komunikačních schopností byl hrubě narušen u obou skupin, obě skupiny dětí měly potíže s percepcí řeči (špatný fonematický sluch), trpěly artikulační neobratností, měly špatnou slovní paměť a nebyly schopny zacházet s gramatickými strukturami jazyka. V anamnézách obou porovnávaných skupin se vyskytoval vysoký počet perinatálních traumat. Dalším výzkumem, který byl realizován u nás v rámci Foniatrického oddělení a Centra kochleárních implantací u dětí v letech 2002 – 2004, byl výzkum zabývající se především vlivem výše uvedených faktorů na přínos kochleárního implantátu pro život uživatele CI pod názvem Program kochleárních implantací u dětí – rozšíření 161
diagnostických možností a hodnocení faktorů ovlivňujících přínos implantace. Řešitelský tým pracoval ve složení Vymlátilová, E., Kabelka, Z., Šupáček, I., Bendová, O., Myška, P., Holmanová, J., Doubnerová-Crháková, M. Autoři výzkumu si mimo jiné stanovili za cíl určit významnost faktorů, které ovlivňují přínos kochleární implantace a k jejich vymezení použít posuzovací škálu Children´s Implant Profile (ChIP). Na základě dosavadních výsledků implantovaných dětí pak identifikovat další faktory, které ovlivňují přínos kochleární implantace, ale nejsou obsaženy v posuzovací škále ChIP. Na základě komplexní analýzy a stanovení významnosti všech faktorů ovlivňujících výsledek kochleární implantace vypracovat co nejpřesnější metodiku, která by umožňovala predikci výsledků implantovaných dětí. Metoda ChIP hodnotí na třístupňové posuzovací škále (problém: žádný, mírný, závažný) následujících 10 faktorů. Kalendářní věk dítěte, délka trvání hluchoty, spolehlivost vyšetření sluchu, abnormality hlemýždě, přítomnost dalšího postižení, stupeň rozvoje řeči, rodinné prostředí, očekávání rodičů, typ komunikace a dostupnost rehabilitační péče. Soubor 82 dětí byl před operací vyšetřen škálou ChIP a každý z faktorů byl pomocí korelační analýzy porovnán s výsledky implantovaných dětí. Ve sledovaném souboru bylo 49 dětí s vrozenou hluchotou, 13 dětí ohluchlých prelingválně a 20 dětí ohluchlých postlingválně. Všechny děti byly minimálně čtyři roky po operaci. Ke zhodnocení přínosu implantace byla opět použita Nottinghamská stupnice – Categories of Auditory Performance (CAP), která hodnotí sluch od vnímání okolních zvuků až po porozumění mluvené řeči. Pro spolehlivější hodnocení byl použit ještě soubor testů TAPS (Test of Auditory Perception of Speech for Children). Ukázalo se, že obě metody spolu korelují na 1 % hladině statistické významnosti. Vyšetřování implantovaných dětí bylo rozšířeno o škálu SIR (Speech Intelligibility Ratting Scale), hodnotící srozumitelnost řeči a dále o škálu vypracovanou CKID zaměřenou na produkci řeči (Šupáček I. a kol., 1996). Všechny sledované faktory korelovaly na 1 % hladině významnosti s výsledky implantovaných dětí. Faktor délka trvání hluchoty byl významný pro percepci a srozumitelnost řeči, ne pro produkci řeči. To znamená, že děti operované včas by měly dobře rozumět mluvené řeči a mluvit srozumitelně. Včasnost implantace však nezaručuje, že budou mít dobře rozvinutou řeč. Významná korelace nebyla nalezena u faktoru Abnormality kochley. V případě průkazně obliterované kochley chirurg operaci neprovádí. Pro potřebu programu CI
162
u dětí lze ze škály ChIP vyřadit i další tři faktory – očekávání rodičů, dostupnost rehabilitační péče a sluch75. U faktorů škály ChIP byla hodnocena nejen jejich významnost, ale i jejich predikční hodnota, za tímto účelem bylo ke statistickému zpracování předoperačních a pooperačních výsledků použito metody postupné vícenásobné regrese. Bylo zjištěno, že ze všech posuzovaných položek má predikční hodnotu pouze faktor postižení více vadami. Autoři výzkumu dále zjišťovali a ověřovali, zda existují další faktory, které ovlivňují přínos implantace, ale škála ChIP je nebere v úvahu. Tyto faktory byly vymezeny na základě dosavadních zkušeností. Některé byly posuzovány před implantací a pomocí statistického hodnocení bylo zjištěno, jak ovlivňují pooperační výsledky. V případech, kde nebylo předoperační hodnocení provedeno vzhledem k věku, byl posuzován korelační analýzou vztah mezi sledovaným faktorem a přínosem CI v době, kdy byly děti minimálně 3 roky po implantaci a z toho vyvozeny důsledky pro předoperační hodnocení. Neverbální inteligence ovlivnila přínos implantace na 1 % hladině významnosti u vyšetřovaných dětí. Korelovaly předoperační výsledky Leiterovy škály, event. škály Bayleyové a přínos CI, mezi inteligencí a úrovní komunikačních schopností byl nalezen stejně významný vztah i u dětí, které byly minimálně 3 roky po implantaci, vyšetřovaných neverbální částí škály WISC III (Wechsler Intelligence Scale for Children). Z WISC III bylo provedeno pět subtestů: Doplňování obrázků, Řazení obrázků, Skládanky, Kostky a Kódování. Škála WISC je klinickým nástrojem, který měří výkon v odlišných standardizovaných úkolech. Na základě norem pro neverbální část škály lze z výsledků usuzovat na obecnou inteligenci sluchově postižených dětí. Na základě dvou subtestů Kaufmanovy hodnotící baterie byla sledována krátkodobá paměť slovní a pohybová, na základě jednoho subtestu ze souboru specifických zkoušek Žlaba byla hodnocena paměť sluchová. Výsledky nejlepších a nejhorších uživatelů CI se lišily na 1 % hladině významnosti. Pracovní paměť korelovala se schopností porozumět mluvené nebo psané řeči. Ani ideální uživatelé CI nedosahovali ve slovní a pohybové paměti skóre, které je ve slyšící populaci hodnoceno jako průměrné, problémy s pamětí mají uživatelé CI pravděpodobně ve všech situacích,
75
Tyto faktory patří v České republice mezi základní kritéria výběru vhodného kandidáta k CI.
163
které vyžadují sekvenční zpracování informací. Nejvýraznější potíže s pamětí a s učením se vyskytují u dětí s dysfatickými rysy ve vývoji řeči. Pozornost byla hodnocena na třístupňové posuzovací škále. Mezi pozorností a přínosem CI byl nalezen statisticky významný vztah odpovídající 1 % hladině významnosti. Hyperaktivní, nesoustředěné děti se ve svých výkonech lišily od ostatních dětí již před implantací, takže bylo i bez statistického hodnocení zřejmé, že budou CI využívat obtížněji. Jemná motorika, vizuomotorická koordinace, koordinace pohybů a pravolevá orientace byly hodnoceny souborem Žlabových zkoušek. Čtyři Žlabovy subtesty (diagnostika ADHD u dětí) byly modifikovány. Bylo zavedeno vlastní jednodušší bodové hodnocení. Zjišťována byla koordinace pohybů končetin u ribstolu, pravolevá orientace, kresba podle předlohy (Matějček, Z., Strnadová, M. 1974) a reprodukce rytmu pomocí elektrického bzučáku (7 znaků Morseovy abecedy). Ve všech schopnostech byli ideální uživatelé CI lepší na 1 % hladině významnosti než jejich problematičtí vrstevníci. Oproti původní škále ChIP, kde jsou sledovány výsledky audiologických testů a nošení vhodných sluchadel, bylo zjišťováno, zda ovlivňuje velikost zbytků sluchu přínos CI. Sluchové ztráty byly zjišťovány pomocí SSEP, přínos CI pomocí škály CAP. Souvislost mezi velikostí sluchových ztrát a výsledky hodnocení sluchové percepce se nepodařilo nalézt. Z pokroků při rehabilitaci před implantací lze předvídat, jak se bude dítě s CI rozvíjet po implantaci, tato domněnka byla ověřena na 1 % hladině významnosti. Závěrem lze konstatovat, že byly nalezeny faktory ovlivňující přínos implantace, které ve škále ChIP nejsou zahrnuty. Proto byla vytvořena Česká adaptace škály ChIP. Modifikovaná Česká adaptace škály ChIP vznikla se svolením autorů původní škály. Z původní škály byly nejprve vyřazeny faktory Sluch, Abnormality kochley, Dostupnost rehabilitační péče a Očekávání rodičů. V další fázi byl faktor Řeč a jazyk zjišťující opoždění v této oblasti nahrazen dvěma faktory: Pokroky v rehabilitaci-řeč a Pokroky v rehabilitaci-odezírání. Dále byla škála ChIP rozšířena o faktor Syndrom ADHD a pod něj bylo zařazeno několik dílčích faktorů: Perinatální anamnéza, Pozornost, EEG nález, Motorika, Vizuomotorická koordinace a Paměť. Posledním faktorem, který byl přidán, byl faktor Kognitivní schopnosti. Při porovnávání výkonů výborných a problematických uživatelů CI bylo zjištěno, že faktorem výrazně ovlivňujícím výsledek kochleární implantace je paměť 164
(Vymlátilová, E. 2004). Tento faktor není možné měřit u nejmenších uchazečů o implantaci, ani u nejmenších uživatelů CI, nejen s ohledem na věk, ale i vzhledem k dosud nerozvinutým komunikačním schopnostem. Na základě praxe a dlouhodobých zkušeností však bylo zjištěno, že z pokroků při rehabilitaci před implantací lze předpokládat rozvoj dítěte po implantaci. Tyto zkušenosti tým CKID ověřoval. V průběhu vyšetřování zájemců o CI, kdy jsou pacienti ve sledování nejméně půl roku, v průběhu tzv. předoperační diagnostické rehabilitace, hodnotí klinický logoped a klinický psycholog nejen, jak je rodič schopen pracovat s dítětem, ale především, jaké pokroky je dítě schopné dělat. Protože velká část uchazečů o CI je v kojeneckém a batolecím věku, byla pro ověření předpokladů vytvořena vlastní vyšetřovací technika (Vymlátilová, E. 2003), která se stala součástí komplexního vyšetření. Vznikla tak třístupňová posuzovací škála. V průběhu diagnostické rehabilitace hodnotí klinický logoped, klinický psycholog a rodič, jak snadno a rychle si dítě osvojuje nové pojmy. Hodnocení se provádí a zaznamenává do záznamových archů v pravidelných intervalech po dobu šesti měsíců. Posuzuje se schopnost dítěte napodobit artikulaci předříkávaných slov a schopnost utvářet obecný pojem. Sleduje se, kolik opakování potřebuje dítě k zapamatování nového slova, a jak rychle se rozšiřuje jeho slovní zásoba. Výběr prezentovaných slov vychází z klinických zkušeností. Je určován věkem dítěte, délkou předcházející rehabilitace a dosavadním stupněm rozvoje řeči. Pozorovatelé hodnotí dítě nezávisle na sobě. Celkový výkon dítěte je hodnocen jako průměrný, nadprůměrný, nebo podprůměrný. Hodnocení pozorovatelů se obvykle shoduje a koresponduje s pooperačním výkonem dítěte. Z celého souboru implantovaných dětí byly vybrány ty děti, které byly minimálně tři roky po CI a ve věku 5-13 let, čímž se získal soubor jednoho sta dětí. U tohoto souboru byly porovnány výsledky předoperačního hodnocení komunikačních schopností s přínosem CI po třech letech užívání, kdy byla hodnocena sluchová percepce, produkce řeči a její srozumitelnost. K vyšetření kvality sluchové percepce byl použit soubor TAPS (Tests of Auditory Perception of Speech for Children, Cochlear AG, Basel 1992) a posuzovací škála CAP (Categories of Auditory Performance, Archbold, S. M. 1994). Vzhledem k tomu, že výsledky obou metod spolu korelovaly na 0,1 % hladině významnosti, bylo publikováno pouze hodnocení sluchové percepce podle stupnice CAP, kde byly některé body upraveny tak, aby lépe vyhovovaly pokrokům dětí ve sluchovém vnímání. Řečová produkce byla hodnocena podle již dříve vytvořené a v praxi používané stupnice SUP (Šupáček I. a kol., 1996). K hodnocení 165
srozumitelnosti řeči byla použita stupnice SIR (Speech Intelligibility Rating, Allen, M. C. et al., 1998). Vzájemný vztah předoperačních a pooperačních dat byl vyhodnocen pomocí korelační analýzy. Podle výkonu v Nottinghamské stupnici byly děti rozděleny do dvou skupin po 36. Do první skupiny byli zařazeni optimální uživatelé kochleárního implantátu, kteří v ottinghamské škále dosahovali stupně 6-7, byli schopni běžné komunikace se svým okolím a byli dobře integrováni mezi běžnou populaci. Druhou skupinu tvořily děti, které dosahovaly v Nottinghamské škále stupně 4-5, s okolím komunikovaly pomocí jednoduchých vět, často agramatických a bez odezírání rozuměly nanejvýš běžným frázím a pokynům, jejich integrace mezi běžnou populaci byla více či méně problematická. Výsledky testů specifických a kognitivních schopností porovnávali autoři se stavem sluchu. Úroveň sluchového vnímání a percepce řeči byly hodnoceny již výše uvedenou sedmistupňovou Nottinghamskou škálou. Obě skupiny se lišily ve všech posuzovaných schopnostech. Zjištěné rozdíly byly statisticky významné, a to na 0,1 % hladině významnosti. Ze zjištěných výsledků autoři vyvodili, že u dětí s omezeným přínosem CI se velmi často vyskytuje syndrom ADHD. Děti s tímto syndromem mají problémy s rozvojem komunikačních schopností a dovedností i v případě nepřítomnosti sluchové vady. Autoři ověřili, že děti s ADHD se obvykle po implantaci zklidní. Zmírní se jejich hyperaktivita, jejich zájem o komunikaci se postupně zvyšuje. Z výsledků srovnání lze předpokládat, že u dětí, které budou vykazovat dobré výsledky v souboru specifických zkoušek, je možné vyloučit syndrom ADHD a budou dosahovat dobré výsledky v rozvoji řeči po implantaci. Testování specifických a kognitivních schopností u starších dětí, jejichž rodiče mají zájem o implantaci, pomůže predikovat výsledky kochleární implantace. Výsledky testů budou důležité i z hlediska prognózy pokroků již implantovaných dětí, a tím pro sestavení rehabilitačních plánů a pro pozdější výběr školního zařazení. Závěry z výzkumu autoři aplikovali i na výběr kandidátů CI, u nichž vzhledem k nízkému věku nebylo možné výše uvedené schopnosti vyšetřit. Na základě psychologických a neurologických vyšetření, zkušeností získaných dlouholetou praxí a pozorováním chování dětí při rehabilitaci je možné poměrně přesně určit, zda se u dítěte jedná o syndrom ADHD, či nikoliv. Z výsledků výzkumu vyplývá, že rehabilitace dětí se
166
syndromem ADHD je náročnější a pokroky dítěte neodpovídají vynaloženému úsilí rodičů a odborníků (Doubnerová-Crháková, M. 2005). V prognózách je nutná opatrnost u dětí, které v předoperačním období stagnují, nebo jsou jejich pokroky velmi malé. Je nutné si uvědomovat, že vývoj dítěte probíhá ve skocích a šestiměsíční období diagnostické rehabilitace může právě do této vývojové etapy zasahovat. Musí být tedy zohledňovány veškeré vývojové souvislosti a takové případy musí být posuzovány přísně individuálně. Vzhledem k tomu, že jsou k implantaci vybírány stále mladší děti a děti se souběžným postižením více vadami, bývá předoperační hodnocení jejich pokroků v rehabilitaci stále složitější a je nutné pozorovat i ty nejmenší pokroky (mimoslovní komunikace, hrubá motorika atd.) Většinou jsou zaznamenávány v předoperačním období problémy u dětí s ADHD, kde dojde obvykle po implantaci ke zklidnění, zmírnění hyperaktivity, implantát jim umožní vnímání zvukových podnětů z okolí a zájem o komunikaci. Existuje
skupina
dětí,
u kterých
výsledky
hodnocení
škálou
ChIP
nepředpokládají problémy v rozvoji komunikačních schopností. Z průběhu předoperační rehabilitace však bylo možné omezený přínos z kochleární implantace předvídat. Tyto děti měly velmi malou slovní zásobu, kterou se dařilo v průběhu předoperační rehabilitace rozšiřovat i přes značnou snahu pouze obtížně. Děti byly hyperaktivní, měly problémy s motorikou mluvidel a obtížně si osvojovaly nová slova. Při hodnocení po implantaci byla diagnostikována u většiny dětí těžká forma vývojové dysfázie, která se projevila až po implantaci. U těchto dětí, kromě zlepšování v oblasti sluchové percepce, zůstává i přes veškerou snahu terapeutů rozvoj řeči a její srozumitelnost na velmi nízké úrovni (Holmanová, J. 2005). Ukázalo se, že pokroky dítěte v průběhu diagnostické rehabilitace před kochleární implantací korelují na 0,1 % hladině významnosti s přínosem kochleárního implantátu. Pokud dítě v předoperačním období dobře spolupracuje a dělá v rehabilitaci přiměřené pokroky, můžeme předpokládat s vysokou pravděpodobností dobrý rozvoj řeči po implantaci. Na základě výsledků studie autoři zjistili, že mohou přidat do posuzovací škály ChIP položku „Pokroky dítěte v rehabilitaci před implantací“, neboť pomocí statistického hodnocení prokázali, že tato položka umožňuje predikovat přínosy CI.
167
Průběžné výsledky, které získal tým autorů do roku 2004, kde hodnotili sluchovou
percepci,
řečovou
produkci
a srozumitelnost
řeči
jsou
uvedeny
v následujících grafech 7-9.
35 29 1 Vnímá zvuky okolí 2 Reaguje na zvuky řeči 3 Identifikuje zvuky okolí 4 Identifikuje slova v ZS
30
6
5 Rozumí běžným frázím 6 Rozumí běžné řeči 7 Užívá telefon
Graf 7: Sluchová percepce – hodnocena podle Nottinghamské stupnice CAP (Categories of Auditory performance)76
34 22
1 Jednotlivá slova 2 Jednoduché věty s četnými agramatismy
10
1
33
3 Jednoduché věty s občas. agramatismy 4 Rozvité věty s občas. agramatismy 5 Rozvité věty gramaticky správné
Graf 8: Řečová produkce - hodnocena podle Šupáčkovy škály SUP
34 22
1 Zcela nesrozumitelná
10
2 Téměř nesrozumitelná
3
31
3 Srozumitelná jen rodině a odb. 4 Srozumitelná s dyslálií 5 Zcela srozumitelná
Graf 9: Srozumitelnost řeči - hodnocena podle škály SIR (Speech Intelligibility Ratting Scale) 76
Grafy 6-8 jsou převzaty z interního materiálu CKID .
168
V poslední fázi výzkumného šetření byla spolehlivost upravené škály ChIP statisticky ověřena na rozšířené skupině 124 neslyšících dětí. Vyšetřovaná skupina zahrnovala soubor dětí, které byly v době hodnocení minimálně 3 roky po implantaci. Z uvedeného souboru se 89 dětí narodilo neslyšících a 35 dětí ohluchlo. U většiny ohluchlých dětí došlo ke ztrátě sluchu následkem meningitity, 17 dětí ohluchlo prelingválně a 18 postlingválně. V době implantace byly děti ve věku od 18 měsíců do 18 let, v průměru ve věku 3 roky a 4 měsíce. Všechny děti byly uživatelé vícekanálového CI Nucleus a před operací měly se sluchadly ztráty vyšší než 60 dB HL na frekvencích 0,5-4 kHz (Vymlátilová, E. et al. 2005). Faktory Kognitivní schopnosti, Syndrom lehké mozkové dysfunkce a Délka trvání hluchoty měly predikční hodnotu odpovídající 5 % hladině významnosti a faktor Délka trvání hluchoty měl predikční hodnotu pouze pro percepci a srozumitelnost řeči, ne pro její produkci.
F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9
Chronologický věk Trvání hluchoty Pokroky v rehabilitaci – řeč Pokroky v rehabilitaci – odezírání Rodinné prostředí Komunikace a výchovné prostředí Kognitivní schopnosti Syndrom lehké mozkové dysfunkce Postižení více vadami
Tab. 9: Faktory adaptované škály ChIP, česká verze (Vymlátilová, E. 2005)
Graf 10: Výsledky kandidátů implantace ve škále ChIP, n=124.77
77
Grafy 9-12 převzaty z Vymlátilová, E. (2005).
169
Graf 11: Percepce řeči uživatelů CI podle škály CAP, n=124
Graf 12: Produkce řeči uživatelů CI podle Šupáčkovy škály SUP, n=124
Graf 13: Srozumitelnost řeči uživatelů CI podle škály SIR, n=124
Ačkoliv je škála ChIP používána při výběru kandidátů v mnoha zahraničních centrech, podrobně se jejím významem pro predikci přínosu CI zabývaly jen dvě práce. Daya a spol. (2001), kteří určovali jen celkové skóre vyšetřovaných dětí a k významnosti jednotlivých faktorů se nevyjádřili a T. P. Nikolopolous a spol. (2004), 170
kteří přizpůsobili škálu pro potřeby Nottinghamského programu a považují za nejdůležitější prediktory výsledků implantace krátkou délku trvání hluchoty, zapojení rodičů do rehabilitace a učební styl CI dětí. Závěrem lze shrnout, že Česká adaptace škály ChIP respektuje kritéria výběru kandidátů platná v České republice a zohledňuje zkušenosti týmu odborníků z CKID. Pomocí škály ChIP je možné získat již v předoperačním období cenné informace, na jejichž základě lze sestavit individuální rehabilitační plán pro každé dítě. Autoři Johannes E. van Dijk, Adriaan F. van Olphen, Margreet C. Langereis, Lucas H. M. Mens, Jan P. L. Brokx, Quido F. Smoorenburg se pokusili o nalezení předoperačních
faktorů,
které
predikují
pooperační
výsledky
u dospělých
implantovaných už v roce 1999 s názvem Prediktory výkonu kochleárního implantátu. Do studie bylo zařazeno 37 dospělých, postlingválně neslyšících uživatelů CI s průměrným věkem 46 let a s průměrnou délkou trvání hluchoty 15 let z univerzitní nemocnice v Utrechtu a Nijmegen. Deset pacientů bylo ohluchlých po meningitidě. Jedenáct mělo jiné příčiny hluchoty než meningitidu a v 16 případech nebyla příčina vůbec známá. Zahrnutá kritéria byla: postlingvální hluchota, rozlišení fonémů méně než z 15 %, žádné medicínské kontraindikace, normální anatomie ucha, dobrý zdravotní stav, realistické očekávání přínosu implantátu, schopnost participovat v rehabilitačním programu s terapeutem. Kromě předoperačních vyšetření tónovou audiometrií, elektrické stimulace oválného okénka a zvukovodu, psychologických a zobrazovacích testů (CT a MRI), bylo měřeno řečové porozumění ve sluchových, vizuálních a audiovizuálních podmínkách. Shodné testy byly prováděny po 6 a 12 měsících po implantaci. Před operací bylo provedeno několik testů pro zhodnocení vizuálních a sluchových (se sluchadly) komunikačních schopností. Po operaci, byly provedeny stejné testy, a to 6 a 12 měsíců po implantaci s cílem odhalit přínos implantátu. Testovalo se pouze za sluchových podmínek. Rozeznání vnějších zvuků bylo měřeno pomocí SOU testu (SOUnds) (Brokx, J. P. L., Beynon, A. J., van Durme, M., Timmermans, B. 1987) v případě kategorie a (pouze za sluchových podmínek). Zvuk byl představen a pacient měl vybrat jednu ze čtyř možností. Porozumění slovům v kategorii a bylo hodnoceno pomocí SPO testu (SPOndees) (Brokx, J. P. L., Beynon, A. J., van Durme, M., Timmermans, B. 1987), ve kterém byla představovaná izolovaná spondee slova (slova se dvěma dlouhými slabikami, které jsou výrazně vyslovovány se stejným důrazem, jak na první, tak na druhé slabice) a pacient měl vybrat jednu ze čtyř 171
možností. Dodatečně byl proveden CVC test (slova typu konsonant – vokál konsonant) (Bosman, A. J. 1989), který byl testován v otevřeném souboru slov. Connected discourse tracking (CDT) test byl prováděn v živých situacích za podmínek A, V a AV. V tomto testu je postupně prezentován příběh větu po větě. Úkolem pacienta je zopakovat každou dílčí větu. Pokud není slovu správně porozuměno, je zopakováno nebo jsou dávány určité nápovědy dle striktního protokolu. Počty slov, kterým je během jedné minuty správně rozuměno, jsou zaznamenány. Dva testy jsou prezentovány pomocí videa: VLS test, tzv. video seznamy vět, ve kterých jsou seznamy vět prezentovány za podmínek A, V a AV, a které má pacient za úkol zopakovat. U všech podmínek (A, V i AV) jsou prezentovány dva seznamy, přičemž každý je tvořen deseti větami. Věty jsou vyzískány z příběhů R. Plomp a A. M. Mimpen (1979), které jsou součástí testu afázie (Pijfers, L., de Vries, L. A., Merks, I., Arts, C. 1967). Dodatečně byl proveden VSS test, tzv. krátký video příběh, ve kterém byl prezentován krátký příběh v AV podmínkách. Věty měly být opětovně opakovány. S ISEG testem (Ijsseldijk, F. 1990) byly věty prezentovány z CD systému za AV podmínek. Skóre z výsledků SOU a SPO testů, což jsou výběrové testy (výběr jedné správné možnosti ze čtyř), byly korigovány pro možnost náhody (Osberger, M. J., Miyamoto, R. T., Zimmerman-Phillips, S., Kemink, J. L., Stroer, B. S., Firszt, J. B., Novak, M. A. 1991).
Testy SOU SPO CVC CDT VLS VSS ISEG
Podmínky A A A A, V, AV A, V, AV AV AV
Materiály zvuky z okolí „spondee“ slova slova konsonant-vokál-konsonant plynulá rozmluva nad textem věty krátký příběh věty
Provedení kazeta kazeta kazeta živě video video CD
Počet položek 20 zvuků 20 slov 192 slov 400 slov 20 vět 150 slabik 10 vět
Tab. 10: Popis testů, které byly použity při hodnocení
Základní soubor dat, získaný po šesti a dvanácti měsíční zkušenosti pacientů s implantátem, byl analyzován a zredukován z rozsáhlého souboru pooperačních proměnných na menší soubor nezávislých faktorů. Následná analýza byla prováděna kombinací souborů dat ze šestého a dvanáctého měsíce. Skóre jednotlivých uživatelů implantátu korelovalo s jejich předoperačními parametry. Postupná a mnohočetná
172
regresivní analýza určila, jaké předoperační parametry mají tu nejvyšší predikční hodnotu. Postupná vícenásobná regresní analýza určila, které parametry významně korelovaly s faktorovým skóre (dále FS) FS-A a FS-V, které lze nejlépe použít jako prediktor pooperačního výkonu. Ukázalo se, že věk při implantaci významně souvisí s FS-V, ale ne s FS-A. Uživatelé nízkého věku korespondovali s vysokým FS-V. Toto indikuje, že mladší uživatelé zaznamenávají lepší výsledky testů provedených ve V stavu. Doba trvání sluchového postižení negativně přímo souvisí s FS-A. Krátká doba sluchového postižení korespondovala s vysokým FS-A. Výsledkem těchto dvou zjištění je, že doba sluchového postižení souvisí, jak s FS-A, tak s FS-V. Toto souhlasí i s výsledky ostatních studií (Gantz, B. J. et al. 1988, Shea, J. J. et al. 1990, Kileny, P. R. et al. 1991, Blamey, P. J. 1992, Gantz, B. J. et al. 1993, Shipp, D. B., Nedzelski, J. M. 1994, Shipp, D. B., Nedzelski, J. M. 1995, Ito, J. 1993). Tři parametry, které souvisí s předoperačními sluchovými schopnostmi uživatelů implantátu, souvisí s FS-A: jedná se o prahy čistého poslechu měřené v 1 kHz, o výsledky testu SOU (zvuky z okolního prostředí) a testu SPO (spondee slova). Tyto výsledky ukazují, že velikost zbytků sluchu, je indikátorem pro pooperační výkon. Toto souhlasí s výsledky testů B. J. Gantze et al. (1988). Testy provedené s aktivní elektrodou ve zvukovodu (předoperační elektrická stimulace) se ukázaly být málo důležitými. Úspěšnější je umístění elektrody blízko oválného okénka. Další detaily o umístění elektrody jsou popsány v jiných studiích (van Dijk, J. E., van Olphen, A. F., Smoorenburg, G. F. 1993, Spies, T. H., Snik, A. F. M., Mens, L. H. N., van Den Broek, P. 1993, Smoorenburg, G. F., van Olphen, A. F. 1987). V této studii nebyly prahy a maximální přípustné hranice prediktory pooperačního výkonu, čímž se shodují s několika dalšími studiemi (Gantz, B. J. et al., 1988, Waltzman, S. B., Cohen, N. L., Sharpiro, W. H., Hoffman, R. A. 1990, Blamey, P. J. et al. 1992, Gantz B. J. et al. 1993, Battmer, R. D., Gupta, S. P., Allum-Mecklenburg, D. J., Lenarz, T. 1995). Nicméně TDL (temporální diferenční prahy) významně přímo souvisely s FS-A. Nízké TDL korespondovaly s vysokým skóre FS-A, což bylo objeveno i S. B. Waltzmanem a kol. (1990). Dále byla nalezena vysoká korelace mezi předoperačními výsledky testů provedených ve V stavu a FS-V. Není překvapením, že uživatelé CI, kteří jsou schopni velice dobře odezírat před operací, si ponechávají tuto schopnost i po ní. Několik uživatelů implantátu si myslelo, že jejich schopnost odezírat se po operaci zhoršila. Po 173
implantaci se ukázalo, že všechny individuální výsledky byly stejně dobré, nebo i lepší, než tomu bylo před operací. Výsledky psychologických dotazníků nekorelovaly s faktickými výsledky, což je v souladu s ostatními zjištěními (Knutson, F. J. et al. 1991). Nicméně toto může být způsobeno tím, že pacienti s vysokým skóre, které poukazovalo na možné psychické poruchy, byli ze studie vyloučeni. Etiologie nemohla být určena v 16 případech, proto nebyla zahrnuta do této studie jako jeden z predikačních parametrů. Autoři výzkumu objevili významnou korelaci mezi prahovými hodnotami a FS-A u uživatelů CI ohluchlých po meningitidě. U uživatelů s jinými nebo neznámými příčinami sluchového postižení prahové hodnoty nijak významně nekorelovaly. Ačkoli počet pacientů (devět) je příliš malý, aby z něj bylo možné vyvozovat nějaké závěry, tyto korelační koeficienty naznačují, že pokud je příčina sluchového postižení známá, dostáváme více specifických prediktorů pooperačního výkonu. V této studii s 37 implantovanými uživateli CI bylo nalezeno pět falešných pozitivních (žádné obliterace navzdory údajům z CT scanů) a tři falešné negativní CT scany (obliterace se vyskytly navzdory normálním CT scanům), které souhlasí se studií R. J. Wieta et al. (1990), který zjistil, že CT scany nejsou plně spolehlivé v předpovídání
obliterace
kochley.
Korelační
analýza
mezi
předoperačními
a pooperačními výsledky ukázala, že délka trvání hluchoty a zbytky sluchu jsou nejdůležitějšími prediktory, kratší délka trvání hluchoty přináší lepší řečové porozumění s implantátem. Velmi zajímavá informace plynoucí z tohoto výzkumu je vztah mezi zbytky sluchu a výkonem implantátu. B. J. Gantz et al. (1988) nalezli pozitivní vztah mezi zbytky sluchu a výkonem implantátu. Většina publikací a studií toto neuvádí, protože za kandidáty CI byli vybíráni ti, kteří žádné zbytky sluchu neměli. Někteří autoři uvádějí, že pacienti, kteří v minulosti užívali sluchadlo, nebo je užívají na kontralaterálním uchu, využívají implantát lépe. Závěry této studie jsou následující: Pooperační výkony uživatelů implantátu mohou být popsány dvěma faktory, jeden reprezentuje výkon pouze ve sluchovém prostředí, druhý reprezentuje výkon ve zrakovém prostředí. Výkon v audiovizuálním prostředí může být popsán díky kombinaci obou předchozích faktorů. Délka trvání sluchového postižení je prediktorem sluchového výkonu. Pacienti s kratší délkou trvání sluchového postižení mají lepší sluchové výsledky. 174
Zbytky sluchu jsou prediktorem sluchového výkonu. Pacienti s nějakými zbytky sluchu před implantací mají lepší sluchové výkony po CI. Ze všech měření získaných díky předoperační elektrické stimulaci mají pouze temporální diferenční prahy nějakou predikační hodnotu. Dobré temporální výsledky indikují dobré sluchové výkony. U několika pacientů ohluchlých po meningitidě, kteří byli zahrnuti do této studie, sklon prahové křivky ukázal predikační hodnotu. Věk při implantaci je prediktorem zrakového výkonu, ale nikoli sluchového výkonu. Pacienti s vyšším věkem mají nižší zrakové skóre. Schopnost odezírání slabě narůstá po implantaci. Ukázalo se, že psychologické dotazníky nemají predikační hodnotu. Pacienti s různými příčinami sluchového postižení, mohou mít specifické prediktory pooperačního výkonu. Výzkum, zabývající se faktory, které ovlivňují řečovou percepci u dětí s CI, uvádí autoři R. T. Miyamoto, M. J. Osberger, S. L. Todd, A. M. Robbins, B. S. Stroer, S. Zimmerman-Phillips, A. E. Carney pod názvem Proměnné ovlivňující výkon implantátu u dětí publikovaný už v roce 1994. Jejich studie zkoumala proměnné, které přispívají k velkým individuálním rozdílům ve schopnostech řečové percepce dětí s multikanálovým kochleárním implantátem Nukleus. V této studii bylo celkem testováno 61 dětí ve 4 měřeních řečové percepce: dva testy rozpoznání uzavřené skupiny slov, jeden test rozpoznání otevřené skupiny frází a jeden test otevřené skupiny jednoslabičných slov, hodnoceno bylo procento správně rozpoznaných slov a fonémů. Výsledky sérií mnohočetných regresivních analýz odhalily, že proměnné jako je typ procesoru, délka trvání hluchoty, styl komunikace, věk ohluchnutí, délka užívání implantátu a věk při implantaci jsou považovány za příčinu zhruba 35 % rozporů ve dvou testech rozpoznání uzavřené skupiny slov a 40 % rozporů v měřeních, které hodnotí rozpoznání slov nebo fonémů v otevřených skupinách. Délka používání implantátu je považována za příčinu nejvíce rozporů u všech typů měření řečové percepce. Jednalo se o 61 dětí s těžkým sluchovým postižením, které byly implantovány multikanálovým implantátem Nucleus. 55 dětí se narodilo neslyšících nebo ztratily sluch před 3. rokem života, zbývajících 6 dětí přišlo o sluch po 5. roce. Z 55 pacientů s časným počátkem hluchoty se 26 narodilo hluchých a 29 ohluchlo v důsledku meningitidy mezi narozením a 3. rokem. 11 z 55 pacientů, kteří ohluchli před 3. rokem, bylo implantováno nejdříve v 10 letech. Zbývající pacienti byli implantováni před 10. rokem. 27 pacientů používalo totální komunikaci, 34 orální komunikaci. 29 pacientů bylo implantováno na Univerzitě v Michigenu (Medical 175
Center), Boys Town National Research Hospital (Omaha), nebo v institutu St. Joseph pro hluché. Zbývajících 32 dětí bylo implantovaných na Indiana University School of Medicine. Vztah mezi vlastnostmi uživatelů CI a výkonem řeči byl zkoumán ve 4 testech, které hodnotí rozsah schopností sluchového vnímání. Dva testy se používají v uzavřeném souboru, dva v otevřeném. Test byl prováděn naživo - nahlas, zkoušející seděl u stolu naproti dítěti. Zkoušející držel zástěnu v části svého obličeje, takže uživatel CI nemohl odezírat ze rtů. Tým složený ze čtyř zkoušejících (jeden audiolog a tři logopedi), kteří prováděli rozsáhlý test s živým hlasem, hodnotili děti. Podněty byly jasně formulovány způsobem popsaným M. A. Pichenym et al. (1985) a byly prezentovány na úrovních, které se pohybovaly zhruba od 70 – 75dB SPL (hlasitá konverzace). Testové položky byly nabídnuty jen jednou, zmeškané položky nebyly zopakovány. Test MTS (Monosyllable-Trochee-Spondee; monosyllable = jednoslabičná slova, trochee = slova, kde po přízvučné slabice následuje nepřízvučná, spondee = slova se dvěma dlouhými slabikami, které jsou výrazně vyslovovány se stejným důrazem, jak na první, tak na druhé slabice) se skládá z 12 podstatných jmen s třemi rozdílnými přízvuky, slova jsou předkládána na kartičkách s obrázky. Každá položka je uvedena dvakrát v náhodném pořadí a uživatelovo skóre se zprůměruje z dvou pokusů. Výkon je vyjádřen v procentech slov správně porozuměných. Test minimálních párů je obtížnější (uzavřená sada slov) rozpoznávací test než MTS, protože dítě musí identifikovat slova, která se liší malým fonetickým rozdílem. Test se skládá z párů slov na obrázcích označenými čísly, které určují rozdílnou výšku samohlásek, artikulační místo samohlásky, druh souhlásky, zvuk souhlásky nebo artikulační místo souhlásky. Test obsahuje 20 slovních párů, 12 rozdílů mezi souhláskami a 8 mezi samohláskami. Každé slovo v páru je prezentováno jako položka v náhodném pořadí, tvořící 40 rozdílných položek. Každá položka je představena dvakrát v náhodném pořadí, tvořící 80 pořadí v celém testu. Výkon je vyjádřen v procentuálním poměru slov správně identifikovaných (50 %). Test běžných frází byl vyvinutý k hodnocení porozumění známých frází z běžné každodenní situace. Děti jsou při tomto testu motivovány představou, že budou schopny snáze rozpoznávat známé fráze než jednoslabičná slova. Dítěti je ukázána řada 10 obrázkových položek a řečena jednoduchá otázka, příkaz nebo konstatování. Kartičky s obrázky se před začátkem testování odstraní. Výkon se vyjadřuje v procentuálním 176
poměru správně porozuměných frází. To znamená, že dítě musí zopakovat správně všechna slova ve frázi, aby se uznala položka. Tedy dítě musí prokázat pochopení v celé testové položce. Pokud si je zkoušející nejistý, zeptá se dítěte, zda tuto položku správně pochopilo. Pokud ne, nezískává body za tuto položku. Tento přísný bodovací systém se používá proto, že je vysoká předvídatelnost známých frází a seznamovacího testu, což by bylo nežádoucí. Test foneticky vyvážených slov pro mateřské školy (PBK) se používá k posuzování rozpoznání jednoslabičných slov v otevřeném souboru. Každá odpověď je přepsaná tak, aby odpovědi mohly být vyhodnoceny na základě počtu fonémů či slov, které se správně pochopí. Když dítě neodpoví správně žádné z prvních 10 slov nebo fonémů, test se přeruší a dítěti se připíše skóre 0 %. Maximální počet prezentovaných slov je 25. Uživatelé CI používající totální komunikaci jsou požádáni o použití prstové abecedy k jejich odpovědím. Pokud je špatné porozumění řeči dítěte, jsou požádáni k napsání odpovědí, nebo jejich rodiče či učitelé asistují při výkladu orální odpovědi dítěte. Výkon se vyjádří v procentuálním poměru správně porozuměných slov a fonémů. Grafy 14 a 15 zachycují průměrné skóry a standardní odchylky v uzavřených souborech ve dvou testech – MTS (levý panel) a Test Minimálních párů (pravý panel) získané v průběhu testování dětských uživatelů multikanálového CI Nucleus.
Užívání implantátu (v letech) Graf 14: Průměrné skóry a standardní odchylky v MTS
Užívání implantátu (v letech) Graf 15: Průměrné skóry a standardní odchylky v MTS
Data byla získaná během 1 – 5 let díky uživatelům, kteří používají zařízení mezi 177
1 měsícem až rokem (n=24), 1,5 a 2,0 roky (n=14), 2,5 a 3,0 roky (n=6), 3,5 a 4,0 roky (n=12) a 4,5 a 5 let (n=5). Série analýz byly provedeny pro zjištění přínosu těchto proměnných na výkon funkce rozpoznávání řeči: věk při vzniku hluchoty, věk při implantaci, délka trvání hluchoty před implantací, komunikační kód, délka používání implantátu a typ procesoru. Bylo použito pět porovnání, každá z těchto opatření pro porozumění řeči: MTS, Minimal Pairs (Minimální páry), Common phrases (Společné fráze), PBK: Word score (Slova – skóre), PBK: Phoneme score (Fonémy – skóre). Vztah mezi trváním užívání implantátu a schopnostmi sluchového vnímání je ilustrován v grafech. Výsledky byly rozloženy průměrně napříč uživateli, používajícími implantát v době trvání od jednoho měsíce po 1 rok, v intervalu roku 1. Dále 1,5 až 2 roky v intervalu roku 2, potom 2,5 až 3 roky užívání v intervalu roku 3, atd. Data, uvedená v grafech, odhalila jasný trend zlepšení výkonu v každém z měření provedených během času. Změny ve výkonu během času se vyskytovaly častěji v testech na uzavřené řečové rozpoznávání, než v měření v otevřeném řečovém rozpoznávání. Relativně velký nárůst v průměrném skóre na MTS a v testech základních dvojic byl evidentní potom, co děti užívaly implantát mezi 1,5 a 2 lety. Hlavní hodnoty těch, kteří nosili implantát mezi 4,5 a 5 lety dosahovaly 90 % na MTS a 61 % na testech základních dvojic. Tyto výsledky jsou v ostrém kontrastu s výsledky v MTS a v testech základních dvojic u těch, kteří využívali implantát jeden rok či méně (29 % na MTS a 18 % na základních dvojicích). Průměrný výsledek v testu běžných frází a v PBK testech neukázal podstatný nárůst mezi dětmi s různým množstvím zkušeností s implantátem, dokud nebylo zařízení používáno mezi 3,5 a 4 lety. Průměrný výsledek uživatelů implantátu v prvním intervalu (ti, co měli implantát 1 rok či méně) dosáhl jenom 20 %, zatímco subjekty, mající implantát mezi 4,5 a 5 lety, dosáhly 63 %. Ukázala se také relativně malá změna během provádění výzkumu v jejich rozpoznávání PBK: Slova. Oproti tomu zlepšení ve výkonu bylo evidentní s přibýváním zkušeností s implantátem, kdy výsledky PBK testu byly dosaženy v daném procentuálním pásmu u porozumění fonémů. Vliv typu procesoru na výkon může být těžko interpretován, protože proměnlivost získaných dat se zdála zastíněna délkou užívání implantátu. Výsledky studie nasvědčují tomu, že nejdůležitější faktor, přispívající k individuálním rozdílům mezi uživateli implantátu, byla doba zkušenosti s daným zařízením. Tento výsledek potvrzuje výsledky i jiných zkoumání, které informovaly 178
o zlepšeních ve schopnostech řečového vnímání u prelingválně ohluchlých dětí (Osberger, M. J., Miyamoto, R. T., Zimmeman-Phillips, S. et al. 1991, Walzman, S. B., Cohen, N. L., Spivak, L. et al. 1990, Walzman, S. B., Cohen, N. L., Shapiro, W. H. 1992, Fryauf-Bertschy, H., Tyler, R. S., Kelsay, D. M. et al. 1992, Miyamoto, R. T., Osberger, M. J., Robbins, A. M. et al. 1992). V současné studii se stejně jako v podobných výzkumech (Osberger, M. J., Miyamoto, R. T., Zimmeman-Phillips, S. et al. 1991, Walzman, S. B., Cohen, N. L., Spivak, L. et al. 1990, Walzman, S. B., Cohen, N. L., Shapiro, W. H. 1992, Fryauf-Bertschy, H., Tyler, R. S., Kelsay, D. M. et al. 1992, Miyamoto, R. T., Osberger, M. J., Robbins, A. M. et al. 1992) ukázalo podstatné zlepšení v řečové percepci vždy po delší zkušenosti s implantátem. Naopak uživatelé s postlingvální hluchotou vykazovali dramatické zlepšení ve všech testech percepce už po šesti měsících zkušenosti s implantátem (Fryauf-Bertschy, H., Tyler, R. S., Kelsay, D. M. et al. 1992). Tato studie to potvrdila ve výsledcích šesti jedinců, kteří ztratili sluch po 5. roce života. V průměru po přibližně 2 letech užívání implantátu dosáhli 95 % v testu běžných frází a 38 % v PBK: slovním testu, což je v souladu se závěry dalších výzkumníků (Fryauf-Bertschy, H., Tyler, R. S., Kelsay, D. M. et al. 1992). Zřejmá nesrovnalost mezi závěry této studie a dřívějšími výzkumy odráží fakt, že děti v této studii užívaly kochleární implantát mnohem déle ve srovnání s uživateli CI z dřívějších studií. Stejně tak děti s relativně dlouhou zkušeností s implantátem, mohly s ohledem na další faktory způsobovat individuální rozdíly v podaných výkonech. Dalším faktem je to, že vzorek z této studie byl v podobném věkovém období, když došlo ke ztrátě sluchu. 55 jedinců ohluchlo před dosažením 3 let, dále 44 jedinců dostalo implantát před 10. rokem života. Věk v době ztráty sluchu může být podstatnější faktor pro vysvětlení rozdílů mezi uživateli, což lze vidět na vzorku této studie, který zahrnoval více uživatelů s postlingvální hluchotou, nebo jedince s dříve nastalou hluchotou, kteří nezískali implantát, dokud nedosáhli puberty. Nicméně část dětí z této studie reflektuje typ dítěte, které nejčastěji bývá dnes implantováno. Výsledky této studie jsou povzbuzující, protože naznačují, že faktory, které nemůžeme ovlivnit, jako je např. věk, kdy dojde ke ztrátě sluchu, nejsou vždy nejpodstatnějšími determinantami výkonu implantovaného jedince, alespoň ne pro jedince z této studie. Výsledky též naznačují, že každé dítě s vrozenou hluchotou má potenciál získat značný přínos z kochleárního implantátu.
179
Další studií, která se zabývá výzkumným šetřením stavu řečové percepce u dětí, je Vnímání řeči u dětí s kochleárními implantáty: předpověď dlouhodobých výsledků autorů Richarda C. Dowella, Shani J. Dettman, Petra J. Blamey, Elizabeth J. Barker, Graeme M. Clarka z roku 2002. Jsou zde prezentovány výsledky hodnocení 120 dětí užívajících kochleární implantát v řečové percepci v šesti měsíčních intervalech. Skupina zahrnovala rozsáhlou škálu věků, typů sluchových vad, doby vzniku sluchové vady, zkušeností s používáním kochleárních implantátů a komunikačních módů. Pouhá detekce a diferenciace zvuku nezajistí, že dítě bude schopné shromáždit sluchové informace a použít je v souvislé řeči pro smysluplný jazyk. Ani schopnost sluchového rozlišování nezaručuje, že konečné koordinované řízení motoriky, které je nezbytné pro srozumitelnou řeč, se bude rozvíjet. Na druhé straně je ale rozumné předpokládat, že vnímání a porozumění řeči je důležitou složkou při vývoji mluveného jazyka, a že opatření vztahující se k percepci řeči bude mít nějaký vztah k řeči a jazykovým schopnostem (Geers, A. a Moog, J. S. 1987). Rozbor výsledků percepce řeči v tomto výzkumném šetření je interpretován z hlediska predikce dlouhodobého výkonu v percepci řeči u předoperačních faktorů. To může poskytnout užitečné informace pro poradenství rodičům zvažujících kochleární implantaci pro své dítě. Do této studie byly zahrnuty všechny děti, které podstoupily chirurgickou kochleární implantaci na Klinice kochleárních implantátů v Melbourne v letech 1986 až 1998. Takto se otestovalo 154 dětí implantovaných v Melbourne. Každé dítě bylo hodnoceno v přibližně šesti měsíčních intervalech po implantaci. Baterie testů na percepci řeči obsahovaly uzavřený soubor samohlásek (Dawson, P. W. 1991, Dettman S. J. et al., 1995), soubor jednoslabičných slov (Plant, G. 1984), otevřený soubor foneticky vyvážených slov pro mateřské školy (PBK) (Haskins, J. 1949), test NUCHIPS uzavřený soubor souhláskové diskriminace (Elliot L. L. a Katz, D. R. 1980) a otevřený soubor Bench-Kowal-Bamford (BKB) větný test (Bench, J. et al. 1979). Konkrétní set testů používaných na speciálních sezeních se lišil v závislosti na věku, kognitivních schopnostech a spolupráce dítěte. Vybrán byl pouze jeden otevřený soubor výsledků řečové percepce slova a věty, který byl dostupný pro 102 dětí starých okolo 4 let ze září 1999. Děti byly posuzovány pomocí otevřeného souboru PBK slov a otevřeného souboru BKB vět v přibližně šestiměsíčních intervalech následujících po kochleární implantaci. Testy pro děti mladší 6 let byly prováděny použitím hlasu a řeči audiologa nebo logopeda se zkušenostmi v posouzení vnímání řeči. Všechny testy byly prováděny 180
pomocí audiopředehrávky s vizuální podporou, včetně odezírání ze rtů. Starší děti byly posuzovány jen pomocí nahraného materiálu. Výsledky byly natočeny na video a vyhodnoceny nezávisle dvěma audiology nebo logopedy se zkušenostmi v přepisování mluvené řeči dětí se sluchovým postižením. Ve třetině případů byly rozdíly mezi dvěma výsledky větší než 5 %. Konečný výsledek byl vytvořen průměrem dvou výsledků v nejbližší shodě. Existují tři PBK soubory slov, kde každý obsahuje 50 slov. PBK soubor slov byl vyhodnocen na základním počtu správných slov a počtu správných fonémů. PBK seznamy slov obsahují mezi 155 a 158 fonémů, včetně některých shluků souhlásek. Dowell R. C. et al. použili seznam dvaceti BKB vět upravených pro australské použití. Ty obsahují 16 vět skórovaných na základě 50 klíčových slov v baterii (tři nebo čtyři slova ve větě). Následující informace byly shromážděny pro každé dítě a kódovány do čtyř intervalových proměnných a pěti binárních kategorických proměnných. Prognostické proměnné byly vybrány po zvážení existujících studií o faktorech ovlivňujících výsledky dětí s kochleárním implantátem (Miyamoto, R. T. 1994, Dowell, R. C. et al., 1995, 1997, Copan, R. S. et al., 1997, Snik A. F. M. et al., 1997, Archbold S. M. et al., 1998, Hodges A. et al., 1999, Nikolopoulos, T. P. et al., 1999, Sarant J. et al., 2000, Waltzmann, S. B. 2000). Intervalové proměnné: AGE
věk v době implantace
ONSET věk propuknutí sluchových ztrát DUR
délka trvání hluchoty (sluchových ztrát) před kochleární implantací
EXP
zkušenosti s kochleárním implantátem
Binární kategorické proměnné: MEN
zda ztráta sluchu byla způsobená meningitidou, 1 = ano, 0 = ne
PROG
zda ztráta sluchu byla progresivní, 1 = ano, 0 = ne
COMM zda dítě používá výhradně orální komunikaci v prvních dvou letech po kochleární implantaci, 1 = ano, 0 = ne DEL
zda existují doložené důkazy o vývojovém opoždění, 1 = ano, 0 = ne
STRAT signál kódování používaný v době hodnocení, 1 = řeč, 0 = více komunikačních kanálů
181
Tyto proměnné byly použity jako prediktory ve vícenásobné regresní analýze, kovariance proměnných byla studována pomocí analýzy hlavních komponent. To ukázalo, že pouze sedm z devíti uvedených proměnných přispělo nezávisle k rozptylu celé skupiny. Ty byly přímo související s AGE nebo DUR, ale ne s obojím, s ONSET nebo PROG, ale ne s obojím, s MEN, COMM, DEL, EXP a START. Analýza hlavních komponent identifikovala proměnné, které měly významné vztahy. Použití vysoce souvztažných prognostických proměnných ve vícenásobné regresní analýze bylo nevhodné. DUR a ONSET byly použity v následných analýzách, spíše než AGE a PROG. Sedm nesouvztažných prognostických proměnných (AGE, ONSET, EXP, COMM, START, MEN, DEL) bylo pak užito ve vícenásobné lineární regresní analýze s PBK slovním skóre, PBK fonémovým skóre a BKB větným skóre jako závislé proměnné. Regresní rovnice pak byly určeny pro významné prognostické proměnné. PBK foném skóre Tato analýza zahrnovala 318 testů získaných od 102 dětí, v době od tří měsíců do 10 let po implantaci. Délka trvání hluchoty, věk při vzniku sluchových ztrát, způsob komunikace po implantaci, strategie zpracování řeči, zkušenosti s kochleárním implantátem a vývojové zpoždění prokázaly, že mají významnou predikční hodnotu pro PBK foném skóre. Celkově těchto šest proměnných zodpovídalo za 52 % rozptylu ve foném skóre. PBK slovní skóre Tato analýza také zahrnovala 318 testů získaných od 102 dětí, v době od tří měsíců do 10 let po implantaci. Délka trvání hluchoty, věk při vzniku sluchových ztrát, způsob komunikace po implantaci, strategie zpracování řeči, zkušenosti s kochleárním implantátem a vývojové opoždění prokázaly, že mají významnou predikční hodnotu pro PBK slovní skóre. Celkově těchto šest proměnných zodpovídalo za 37 % rozptylu ve slovním skóre. BKB větné skóre Tato analýza zahrnovala 245 testů od 80 dětí, v době od tří měsíců do 10 let po implantaci. Délka trvání hluchoty, věk při vzniku sluchových ztrát, způsob komunikace po implantaci, strategie zpracování řeči a vývojové opoždění prokázaly, že mají 182
významnou predikční hodnotu pro PBK slovní skóre. Těchto pět proměnných tvořilo 40 % rozptylu ve větném skóre. Klinický význam prognostických proměnných Grafy dokládají vliv významných proměnných na PBK fonémů pro tuto skupinu dětí. Každý následný graf ukazuje zbytkový účinek konkrétní proměnné na celkové skóre poté, co účinek předchozích proměnných byl odstraněn. Chybové úsečky vymezují standardní odchylky 2 od průměru na každé straně. Pořadí zpracovaných proměnných je založeno na množství různých možností. To znamená, že tato variabilita přispívá k velké rozptýlenosti možností (řečové vývojové strategie) a tímto je považována za důležitější než věk a ztráty sluchu. Průměrné skóry percepce řeči pro PBK otevřeného souboru slovního testu (foném skór) pro skupinu 102 dětí používajících multikanálový CI Nucleus rozdělenou podle signálního procesoru s užitím během testování je na následujícím grafu 16. Chybové úsečky vymezují standardní odchylky 2 od průměru.
Graf 16: Průměrné skóry percepce řeči78
Průměrné skóre percepce řeči PBK fonémů pro skupinu 102 dětí používajících multikanálový CI Nucleus rozdělenou podle režimu komunikace následující po implantaci zachycuje graf 17. Ani zde se vliv strategie zpracování řeči nezohlednil a chybové úsečky vymezují standardní odchylky 2 od průměru
78
Grafy 16-21 převzaty z DowelL, R.C. (2002).
183
Graf 17: Průměrné skóry percepce řeči PBK
Průměrné skóry percepce řeči PBK fonémů pro skupinu 102 dětí používajících multikanálový CI Nucleus rozdělenou podle ve vztahu k trvání těžkého SP v délce měsíců jsou na grafu 18.
Graf 18: Průměrné skóre percepce řeči PBK fonémů
Průměrné skóre percepce řeči PBK fonémů pro skupinu 102 dětí používajících multikanálový CI Nucleus rozdělenou podle zkušeností s CI v měsících viz graf 19. Vliv strategie zpracování řeči, způsobu komunikace a trvání hluchoty se zde nebral v potaz. Chybové úsečky vymezují standardní odchylky 2 od průměru.
184
Graf 19: Průměrné skóre percepce řeči PBK fonémů
Průměrné skóry percepce řeči PBK fonémů pro skupinu 102 dětí používajících multikanálový CI Nucleus rozděleného na základě přítomnosti vývojového opoždění zachycuje graf 20. Vliv strategie zpracování řeči, způsobu komunikace, trvání hluchoty a zkušenosti s implantátem se zde nebral v potaz. Chybové úsečky představují 2 standardní odchylky od průměru.
Bez opoždění vývoje (n = 276)
Opožděný vývoj (n = 42)
Graf 20: Průměrné skóre percepce řeči PBK fonémů
Graf zachycuje průměrné skóry percepce řeči PBK fonémů pro skupinu 102 dětí používajících multikanálový CI Nucleus rozděleného podle věku, kdy ztráta sluchu vznikla.
185
Graf 21: Průměrné skóry percepce řeči PBK fonémů
V porovnání výsledků otevřeného souboru řečové percepce u dětí s výsledky postlingválně neslyšících dospělých se ukázalo, že je výhodnější dávat kochleární implantát co nejdříve po vzniku těžké sluchové vady. Dalšími faktory zjištěnými v této studii, které je třeba brát v úvahu u dětí se získanou ztrátou sluchu, jsou věk, kdy vznikla těžká sluchová vada, způsob komunikace a vývojová opoždění. Další otázkou, která může být důležitá, je míra efektivního používání sluchových pomůcek před implantací (Dowell, R. C. et al. 1995, Copan, R. S. et al. 1997). Tato studie poukázala na soubor faktorů, které mají významný vliv na výsledky sluchové percepce u dětí s CI. Z analýzy 563 jednotlivých hodnotících posudků úrovně vnímání řeči u 102 dětí plyne skutečnost, že pokud po implantaci děti užívaly výhradně orální způsob komunikace, jejich řečové vnímání bylo lepší. Včasná implantace u dětí s vrozenou těžkou vadou sluchu zvyšuje možnost rozvoje řečového vnímání. Pro děti se získanou těžkou vadou sluchu byl důležitý věk, kdy vada vznikla a délka jejího trvání. Řečové vnímání se po implantaci soustavně zlepšuje, pouze vývojové opoždění může tento proces zpomalovat. Znalost všech těchto faktorů může napomoci posoudit vlivy implantace u každého z kandidátů. Nicméně spolehlivost takových předpovědí zůstává omezená a měla by sloužit pouze jako vodítko. Autoři výzkumu došli k závěru, aby bylo možné lépe vysledovat vzájemné vztahy mezi řečovými schopnostmi a řečovým vnímáním u implantovaných dětí, bylo by třeba provést další výzkumy. Podobně by bylo dobré prozkoumat vliv dalších faktorů, jako např. úroveň zbytkového sluchu před implantací, psychosomatická kritéria, počet použitých elektrod a elektrodynamické rozsahy a psychosociální otázky, které mohou ovlivňovat účinky implantace u některých dětí. Tato studie nabízí jasný důkaz toho, že vícekanálové CI umožňují dětem se sluchovým 186
postižením lépe rozvíjet řečové vnímání a dále poskytuje znalost jednotlivých faktorů, díky nimž je možné odhadnout účinky implantace před samotnou operací. Způsob komunikace ukazuje významnou souvislost s výsledky řečové percepce u dětí s implantací, jak se o tom hovoří v řadě předchozích studií (Quittner, A. L., Steck, J. T. 1991, Dowell R. C. et al. 1995, 1997, Meyer, T. A. et al. 1998, Hodges, A. et al., 1999, Sarant, J. 2000). Výsledky výzkumu provedeného P. J. Blameyem et al. (1998) poukázaly na úzký vztah mezi obecnými řečovými schopnostmi a řečovým vnímáním u dětí se sluchovým postižením využívajících CI nebo jiné sluchové pomůcky. Výsledky současné studie mohou být interpretovány podobně, totiž že řečové schopnosti jsou určujícím faktorem pro rozvoj řečového vnímání. Je pravděpodobné, že samotná kochleární implantace nezaručí, že se u dítěte rozvine dobrá sluchová percepce pro komunikační schopnosti. Pro uspokojivé výsledky je přispění vhodného prostředí podporujícího vývoj sluchových a řečových schopností naprosto zásadní, a to i v případě, že je dítě implantováno ve velmi raném věku.
2.3 Vzdělávání žáků a studentů s kochleárním implantátem 2.3.1 Vzdělávání žáků s kochleárním implantátem v Austrálii Austrálie je spojena se jménem Dr. Graeme Clarka, průkopníka v oblasti kochleárních implantací na Universitě v Melbourne, a kochleárním implantátem Nucleus. Firma Cochlear se podílí na budování strategií v rehabilitaci dětských i dospělých uživatelů
CI a prostřednictvím
svých pracovníků
šíří
informace
o rehabilitačních metodách v zemích, kde probíhá program kochleárních implantací Nucleus. Vzhledem k tomu, že rozvoj těchto technologií i rehabilitačních strategií má v Austrálii dlouholetou tradici, má přirozeně i australské školství dlouholetou tradici a zkušenosti ve vzdělávání uživatelů CI. Z těchto důvodů jsme vybrali právě studii týkající se australského vzdělávání uživatelů CI. R. Punch a M. Hyde publikovali v roce 2010 studii Children with Cochlear Implants in Australia: Educational Settings, Support, and Outcomes, která se zabývala výzkumem komunikačních, akademických a sociálních výsledků dětských uživatelů CI z pohledu pedagogické práce s nimi. Děti,
187
které se účastnily výzkumu, byly ve věku od 1 roku do 18 let a v té době navštěvovaly různá vzdělávací zařízení, předškolní a školní pedagogiky. Výzkumný dotazník, jehož otázky byly zaměřeny na jedno dítě s CI v péči daného pedagoga, vyplnilo 151 učitelů a s 15 z nich byl veden rozhovor. Učitelé zodpovídali otázky týkající se toho, jakým způsobem vnímají a hodnotí dané výsledky dětí s CI v oblasti komunikace, akademických a sociálních schopností a dovedností, soběstačnosti a chápání identity. Získané výstupy ukázaly, že děti s CI jsou v rámci čtenářské a matematické gramotn.osti, sociálního vývoje pod úrovní dané věkové skupiny a zaostávají tak za .svými spolužáky. Australský vzdělávací systém začíná tzv. pre-primárním, nebo-li předškolním vzděláváním, které trvá většinou 1 rok. Vzdělávací systém je dále rozdělen do 5 stupňů: -
Primary schools
-
Secondary schools
-
Private languages courses
-
Vocational education and training (VET)
-
Higher education (universities)79. Primární vzdělávání pak ve většině států trvá sedm let, na což navazuje pět let
sekundárního vzdělávání, v některých státech trvá primární i sekundární vzdělávání shodně šest let. Vzdělávání je povinné do 15 let, v Tasmánii do 16 let. V roce 1999 bylo v Austrálii 9590 škol, z toho 6970 státních a 2620 soukromých. Přitom 70 % připadá na primary schools, 15,6 % na secondary schools, 10,6 % škol kombinuje primary a secondary schools. 3,8 % tvoří speciální školy. Školy prezenčně navštěvovalo 3 226 650 studentů, z toho 69,7 % školy státní80. V Austrálii veřejné školství zabezpečuje vláda každého ze šesti států a dvou teritorií. Ačkoli jsou mezi jednotlivými státy a teritorii určité rozdíly ve vzdělávání dětí se sluchovým postižením, školní docházka je na území Austrálie poskytována většině těchto dětí (předpokládaných 83 %) v běžných třídách s podporou tzv. „putovního“ učitele pro neslyšící, tzv. itinerant teacher of the deaf (ITOD, též označovaný „visiting teacher“ nebo „peripatetic teacher)81 (Power, D., Hyde, M. 2003). 79
80
81
Australský vzdělávací systém [online]. [Cit. 2012-08-28]. Dostupné z www: . Pazourek, K. Příprava a další vzdělávání učitelů sekundárních škol v Austrálii [online]. [Cit. 2012-08-28]. Dostupné z www: < kdf.mff.cuni.cz/vyuka/pedagogika/semin_prace/.../australie.doc>. Více se roli speciálního pedagoga tzv. itinerant teacher věnuje výzkum autorů D. Power a M. Hyde pod názvem Itinerant Teachers of the Deaf and Hard of Hearing and Their Students in Australia: some state comparisons. In International Journal of Disability, Development and Education, 2003. Volume 50, Number 4. Pp. 385-401.
188
ITOD je pedagog pro neslyšící a žáky s těžkou ztrátou sluchu, který navštěvuje školy ve svém okolí a funguje jako určitý prostředník mezi školou a rodinou dítěte. Jeho klíčovou rolí je zajišťovat, aby dotyčnému žákovi byla poskytována vhodná podpora odpovídající míře jeho postižení. Monitoruje jazykový vývoj žáka, jeho „sluchový trénink“ a schopnost používat kompenzační pomůcky. ITOD pedagog má ve většině případů magisterské či bakalářské vzdělání v oblasti surdopedie, znalost znakového jazyka, přehled o kompenzačních pomůckách a je seznámen s kurikuly konkrétního vzdělávacího programu. (Berke, J. 2009) Žáci ve většině případů používají orálně auditivní formu komunikace, jen malé množství žáků využívá v některých situacích i podporu znakování prostřednictvím tlumočníka a navštěvují běžné třídy na různé úrovni. Většina zbývajících je umístěna ve třídách nebo zařízeních pro neslyšící studenty v rámci běžné školy, kde se využívá manuálních forem komunikace (jedná se o tzv. Auslan – znakový australský jazyk nebo o znakovanou angličtinu – Australasian Signed English). Velmi malé procento navštěvuje speciální školy pro děti se sluchovým postižením, které nabízí výuku v bilingvální formě zahrnující Auslan a angličtinu vyučovanou jako druhý jazyk. V každém státě je vytvořen alespoň jeden bilingvální program nabízející Auslan, ve většině případů je tomu v hlavních městech jednotlivých států. Ve většině australských států rozhodují o nejvhodnějším umístění dítěte do daného vzdělávacího zařízení orgány státní školy. Učitelé neslyšících, zástupci vzdělávacích zařízení, rodiče a specialisté (jako jsou např. logoped, psycholog, foniatr) tvoří jakousi komisi, která vydá doporučení o umístění a úrovni podpory. Konečné rozhodnutí o umístění, ale leží na rodičích. Rozhodnutí zohledňuje individuální potřeby dítěte, zejména jejich schopnost či neschopnost učit se v mluveném jazyce. Je důležité vést v patrnosti, že i když jedinec se sluchovým postižením dosáhne vysoké úrovně mluvené komunikace, stále bývá zapotřebí určité podpory a možnost využití specializovaných zařízení. Pravidelná spolupráce mezi pedagogy, centry kochleární implantace a centry rané péče probíhá prostřednictvím setkávání terapeuta z daného centra podílejícího se na implantaci dítěte a jeho následné terapii, tento specialista přímo do školy dochází. Z australského výzkumu plyne, že děti s CI byly v průměrném věku 10,37 let, v rozsahu od 1,33 do 18,67 let. Průměrný věk provedení implantace byl 4,11 let, v rozsahu od 0,67 do 16,58 let. Většině dětí, a to konkrétně 56,2 %, byl CI voperován před dosažením věku 3 let. 92,2 % dětí pocházelo z rodin slyšících, 4,9 % neslyšících 189
nebo nedoslýchavých komunikujících orálně, a 2,9 % z rodin Neslyšících. Z toho 7,9 % byli žáci z neanglicky hovořícího prostředí a 5,3 % z rodin původních obyvatel Austrálie. Dle informací z výzkumu (Punch, R., Hyde, M. 2010) většina dotyčných dětí využívala v době výzkumu CI neustále, a to v 95,4 %, nebo po většinu času, který tráví ve školním zařízení, a to konkrétně 1,3 %. Pouze u 3,3 % dětí pedagogové uvedli, že tito žáci kochleární implantát během školní činnosti nevyužívají. Mnoho dětí navíc používalo další možné kompenzační pomůcky (sluchadla, FM systémy) na neimplantované ucho, 14,6 % mělo CI bilaterálně. Více jak polovina dětí, konkrétně 52,0 % navštěvovalo běžná školní zařízení, běžné třídy, kde je jim obvykle poskytována podpora ve formě „putovního“ pedagoga pro neslyšící (ITOD) nebo v podobě tzv. „co-teacher support“, což jde o formu výuky, kdy se procesu účastní dva vyučující, kteří zajišťují ale různé role. Obecně lze hovořit o pěti různých možnostech pedagogické spolupráce: vedení a podpora, po skupinách, paralelní, alternativní verze a týmové vyučování. Při využívání rolí „vedení a podpory“ (lead and support) jeden z pedagogů vede celou hodinu a druhý je v pozici určitého asistenta, který poskytuje potřebnou individuální nebo skupinovou práci s dětmi, kterou si předem rozvrhne a naplánuje společně s vedoucím pedagogem. Při verzi práce ve skupinách (station teaching) jsou studenti rozděleni do dvou heterogenních skupin, se kterými pracuje jeden zúčastněný pedagog a po předem dohodnutém časovém úseku se skupiny prohodí. Pokud se do procesu zapojují učitelé paralelně (parallel teaching) je taková forma společného vyučování popsána jako proces, kdy pedagogové opět společně plánují celou hodinu, včetně instrukcí, ale každý je uděluje určité skupině nebo polovině v rámci třídy. Při alternativní formě (alternative teaching) jeden pracuje s malou skupinou žáků, aby je připravil na hlavní obsah pedagogického sdělení, nebo aby látku zopakoval, případně dodal informace navíc či dovysvětlil zadané instrukce, zatímco druhý se věnuje skupině majoritní. V době výzkumu 44,7 % dětí navštěvovalo speciální zařízení, z toho 6,7 % uživatelů CI bylo umístěno v zařízeních, jako jsou přípravná centra pro neslyšící (tzv. early intervention centres for deaf children), nebo výukové jednotky zřízené při běžných školách v 32,1 %, či při školách speciálních v 5,9 %. Zbylých 3,3 % dětí využívalo služeb denních center, nebo byly vyučovány doma. Z australského výzkumného šetření dále plyne, že celkově si žáci s CI vedou dle slov svých učitelů ve své podstatě dobře, ale v některých oblastech přeci jen za svými 190
vrstevníky zaostávají. Ve většině každodenních situací vyžadujících běžné řečové schopnosti reagují a fungují tito žáci naprosto přirozeně. Jejich řeč je srozumitelná a např. komunikace s rodinou je bez problémů, ale pouze něco přes 50 % je skutečně schopno užívat telefon a zaznamenat tiché zvuky jako je např. šepot. Také situace, kdy hovoří více lidí zároveň, jsou vnímány jako problematické. Diskuzi ve skupině žáků je schopno sledovat méně než 40 % dětí s CI. Z pohledu dotazovaných učitelů jen něco málo přes polovinu žáků s CI je sociálně na úrovni odpovídající jejich věku. Statisticky 77,0 % dětí je naprosto v normě akceptováno svými slyšícími spolužáky a pouze 48,2 % si snadno mezi majoritou dělá nové přátele. Na úrovni akademických dovedností jen 37,3 % se aktivně zapojuje během výuky, ačkoli více než polovina je přítomna v běžné třídě. Takřka shodné procento 38,9 % dosahuje očekávané úrovně dovedností a znalostí pro danou věkovou skupinu. Méně než jedna polovina se chová nezávisle adekvátně jejich věku. Aktivně se zapojit ve školním prostředí jako dítě slyšící, ve smyslu dovedností a schopností, dokáže pak téměř jedna třetina z diskutovaných žáků. I ti, kteří si prostřednictvím CI úspěšně osvojí mluvenou řeč a jsou schopni vést samostatně konverzaci za optimálních podmínek, mohou mít velkou nevýhodu v situacích, kdy se konverzace odehrává v hlučném prostředí, či v takovém, ve kterém je ztížena možnost odezírání. Mluvíme o tzv. sociální hluchotě. Ta ovlivňuje nejen sociální interakci dítěte jako je hra a komunikace s vrstevníky, ale také proces učení ve třídě. Např. pokud je založena na převážně týmové kooperaci s vrstevníky, vyžadující dialogy žák-žák, ve kterých si zúčastnění procvičují své schopnosti ve vedení diskuze (vyjednávání, vedení konverzace, představení svého názoru a projevování respektu k názoru ostatních). Co se týká bližší specifikace podpory, která je jim poskytována, jen minimu žáků je pomáháno v rámci vyučování se zapisováním poznámek či s řečovou terapií. Načež se kolem 55,0 % pedagogů domnívá, že potřeby žáka jsou v rámci zařízení dostatečně uspokojovány. Přesto, dle výsledků výzkumu, akademické znalosti a dovednosti žáků s CI se pohybují na nižší úrovni mediánu (69,2 %), nebo pod ním (30,8 %). Výuka většiny žíků s CI je v 58,3 % vedena metodou auditivně orální, v 13,9 % metodou auditivně verbální. Znatelná část dětí s CI využívá přístupy využívající znakování, 19,2 % využívá metodu totální komunikace (také uváděné jako „simultaneous communication“) a bilingvální metodu (v tomto případě angličtinu a Auslan) 9,3 % dětí s CI. K tomuto výčtu ještě přibývá skupina 7,9 %82 uživatelů CI, 82
Konečný procentuální součet je více než 100 %, protože určitý počet respondentů zvolil více než jednu z možností odpovědi.
191
kteří uvedli kombinování přístupů, např. jakousi formu Auslan, užívající anglickou gramatiku či hovorovou angličtinu doplněnou Auslanem. Tlumočníka mělo k dispozici 20,5 % žáků s CI. Většina využívala tlumočení do Auslanu a nebo i do znakované angličtiny, u tří dětí bylo uvedeno tlumočení prostřednictvím orálních tlumočníků. Počet hodin tlumočení během týdne se v Austrálii pohybuje od 1,5 hodiny až po všechny vyučovací, přes polovinu dětí z tohoto šetření využívalo tlumočníka více než 15 hodin týdně. Sociální dovednosti jsou velmi citlivou oblastí u dětí s CI a v rámci integrace jde především o to, aby se žáci byli schopni zapojit ve svých třídách, ať už jde o jakékoli téma. S ohledem na akademické znalosti bylo pedagogy deklarováno, že ačkoli dle výsledků jsou na úrovni relativně vysoké, sociální účast na dění v hodině tomu ve většině případů neodpovídá. V reálu to pak může vypadat tak, že žák ačkoli odpověď zná, tak je v situaci, kdy je třída dotazována učitelem, pasivní a diskuze se neúčastní. O úspěšné integraci podle pedagogů lze hovořit u 41,5 % dětí, které po celý den navštěvují věkově odpovídající třídu běžné školy, u 43,0 % žáků integrovaných pouze na část dne (zbylý čas je jim zprostředkováno doplňující vzdělávání či speciální pomoc) a u 15,5 % těch, jejichž umístění je ve speciálních školách nebo i přípravných třídách běžných škol. Z pohledu nezávislosti je plně soběstačných, tedy nevyžadujících asistenci, skutečně jen několik. Přes 40 % je schopno dosáhnout nezávislosti s určitou pomocí (např. akusticky výhodná pozice ve třídě, možnost využít zesilovačů, úprava akustických podmínek) a velmi malé procento vyžaduje skutečnou asistenci ve formě doplňujících zápisků, tlumočníka či dalšího pedagoga. Současná ideologie handicapu v Austrálii je legislativně zakotvena v Disability Services Act z roku 1986, kde kromě jiného stojí „lidé s postižením mají stejná práva jako jiní členové společnosti na přístup ke službám, které mají zajistit přijatelný stupeň kvality života člověka“ (Commonwealth Department of Health, Housing and Community Services et al., 1992, Bazalová, B. 2006).
2.3.2 Vzdělávání žáků s kochleárním implantátem ve Spojených státech amerických Vzdělávání ve Spojených Státech Amerických začíná pro více než 60 % amerických dětí již ve věku 3-5 let. Toto předškolní vzdělávání je poskytováno státními 192
i soukromými zařízeními. Klasická škola (Primary Education) začíná v 6 letech věku prvním ročníkem (first grade) a trvá mezi 4 a 7 lety v závislosti na konkrétním státu a místní politice. V některých státech se ještě rozdělují ročníky na Elementary School (1. až 3. ročník) a Middle School (4.-8. ročník). Celkem přes 97 % dětí školního věku je vzděláváno ve veřejných či soukromých školách, ostatní jsou vzdělávány formou domácí školy. Střední školy (Secondary School, High School) začínají mezi 7. a 9. ročníkem a končí 12. ročníkem, tedy trvají 4-5 let. Některé střední školy se dělí ještě na nižší a vyšší (Junior a Senior High School), předěl bývá většinou mezi 10. a 11. ročníkem83. V USA vzniklo na konci šedesátých let 20. století hnutí Independent Living, které si kladlo za cíl dosáhnout plné rovnoprávnosti lidí s postižením a zdravých lidí. Lidem se zdravotním postižením musí být dána rovnocenná příležitost podílet se na stanovení vlastních potřeb a podílení na rozhodování o záležitostech spojených s jejich životem, a to na všech úrovních (Bazalová, B. 2006). Situace kolem kochleárních implantací v USA je taková, že díky včasné diagnostice sluchového postižení (věk diagnostiky sluchové vady se rapidně snižuje díky novorozeneckému screeningu) narůstá i počet raně implantovaných dětí. Informovanost o možnostech kochleárních implantací v USA je cílená a je podpořena výsledky systematického výzkumu. Kritéria nutná pro získání implantátu se stále snižují, především z hlediska stupně ztráty sluchu. V USA jsou kochleární implantace z větší části hrazeny pojišťovnami a rodiče mají možnost výběru kochleárního implantátu od tří společností vyrábějící CI - Cochlear, Med-El, Clarion. V případě odhalení sluchové vady v rámci neonatálního screeningu je dítě zařazeno do registračního systému a pozváno na další vyšetření (diagnostické testy), konečný výsledek je znám kolem 6. měsíce věku dítěte. Kromě audiologa je rodičům k dispozici sociální pracovník, který je dovede až k procesu kochleární implantace. Po implantaci je dítě zapojeno do některého z programu raného vzdělávání. Rodina může, buď docházet do centra rané péče, nebo pracovníci centra dochází za rodinou. Je možné také obojí kombinovat. Centra nabízejí, buď pouze orální či auditivně orální přístup, nebo mohou na přání rodičů, zvláště těsně po implantaci, nabízet spíše totální komunikaci či znakový jazyk v kombinaci s intenzivní logopedickou péčí. Velkou roli hrají sluchové možnosti dítěte po implantaci, ale také informovanost rodičů. Ve věku, 83
Vzdělávací systém U.S.A. [online]. [Cit. 2012-08-28]. Dostupné z www: < http://kdf.mff.cuni.cz/vyuka/ pedagogika/semin_prace/ls2001/usa-1.htm>.
193
kdy má dítě nastoupit do první třídy, je většinou integrace logickým vyústěním předchozího snažení, což byla intenzivní logopedická průprava dítěte, předškolní výchova probíhající ve slyšícím kolektivu a kochleární implantace umožňující dobrý sluchový příjem. V rámci školy hlavního vzdělávacího proudu mohou být integrovány děti s CI v jednotlivých třídách se slyšícími dětmi, nebo má škola tzv. speciálně zaměřenou třídu – např. jen pro děti se sluchovým postižením. Rozsáhlá studie Cochlear implants in children: Ethics and choices vedená Gallaudet Research Institute, ve které odpovídalo 439 rodičů dětí s CI, zjistila, že děti s CI navštěvují různorodá školská zařízení. 58 % bylo ve školním roce 2001/2002 plně integrováno v běžných třídách, 13 % v samostatně zřízených třídách pro děti se sluchovým postižením, 15 % navštěvovalo speciální školy pro žáky se sluchovým postižením a 14 % jiná zařízení (Christiansen, J. B., Leigh, I. W. 2002). V jiné studii Trends in educational services for children with cochlear implants 64 % ze skupiny náhodně vybraných dětí s CI napříč USA navštěvovalo ve školním roce 2003/2004 školu hlavního vzdělávacího proudu, dalších 27 % školy poskytující služby pro sluchově postižené a 8 % bylo ve školách pro neslyšící nebo nedoslýchavé žáky (Sorkin, D. L., Zwolan, T. A. 2004). Dále vycházíme z příspěvku M. Šmídové Poznatky a zkušenosti se vzděláváním dětí s kochleárním implantátem v USA84, která uvádí, že v USA existuje zákon o vzdělávání osob se zdravotním postižením (IDEA). Ten umožňuje rodičům zvolit si vzdělávací prostředí, které se jim zdá pro jejich dítě nejvhodnější. Většina rodičů volí pro své děti vzdělání v integračních podmínkách se slyšícími vrstevníky, i když to vždy nemusí být ta nejlepší varianta pro jejich dítě. Výzkumy ukázaly, že většina neslyšících dětí s CI integrovaných ve školách se slyšícími dětmi, pochází spíše ze středních vrstev majoritní společnosti, kdy rodiče mají vyšší vzdělání. S vyšším vzděláním rodičů, především s vyšším vzděláním matek, se zvyšuje i pravděpodobnost, že i jejich dítě bude mít kvalitnější vzdělání. Rodiče mají lepší orientaci ve společnosti, lepší přehled o daných zákonech i vzdělávacích možnostech, snadnější přístup k informacím a mnohdy se snadněji vyrovnávají s problémovými situacemi. Naproti tomu většina dětí ve školách pro sluchově postižené pochází z tzv. minoritních skupin85 a z rodin spíše
84
85
Šmídová, M. Poznatky a zkušenosti se vzděláváním dětí s kochleárním implantátem v USA. Info-Zpravodaj, 2006, roč. 14, č. 1, s. 10-12; č. 2, s. 3-5. Podle Šmídové (2006) jsou to především děti hispánského původu, s rodiči mluvícími španělsky.
194
ekonomicky slabších, kde angličtina není prvním jazykem a rodiče mají často nízké vzdělání. Tomu potom také odpovídají akademické výsledky daných škol. Mezi nejčastější náměty k diskusím ke zlepšení integračního procesu (akademických dovedností a celkové socializace) neslyšících dětí podle M. Šmídové (2006) patří: úroveň a intenzita podpory dítěti ze strany rodičů; spolupráce rodiny se školou; výuka a podpora čtení a psaní – doučování dětí; učení se jazyku – způsob, jakým si ho neslyšící dítě osvojuje; přátelství dětí a jejich sociální dovednosti; mimoškolní aktivity (sdílené se slyšícími dětmi); spolupráce mezi učiteli a speciálním pedagogem, logopedem; sebeadvokacie dětí; vysoká očekávání rodičů; spolupráce mezi pracovníky v systému rané péče. Aby dítě po implantaci v běžné třídě uspělo, potřebuje systematickou podporu širokého spektra odborníků. Školy hlavního vzdělávacího proudu však mívají jen psychologa či školního poradce, ale nemají vždy speciálního pedagoga, logopeda, foniatra, fyzioterapeuta, či sociálního pracovníka, který by navíc ještě rozuměl sluchovému postižení (oproti školám pro sluchově postižené). Každé dítě se speciálními potřebami má svůj individuální vzdělávací plán, ať je umístěno ve speciální škole, či integrováno. Speciální vzdělávací plán je pro dítě vytvořen od chvíle, kdy je zařazeno do systému rané péče, nebo vzdělávacího systému – od nejnižšího stupně až po střední školu. Vzdělávací plán se reviduje a modifikuje podle potřeb dítěte na začátku školního roku, v polovině a na konci školního roku a při přestupu dítěte do nové instituce. Na tvorbě individuálního vzdělávacího plánu se podílejí pod vedením koordinátora všichni odborníci, kteří s dítětem pracují (učitel, speciální pedagog, logoped, psycholog, sociální pracovník, fyzioterapeut, audiolog, dětský lékař, atd.). V rámci školy hlavního vzdělávacího proudu se v poslední době osvědčují podpůrné služby, které pomáhají dětem uspět. M. Šmídová (2006) tyto podpůrné služby shrnuje do osmi bodů: 1. Doučování (nebo také „předučování“) dané učební látky – intenzivní opakování s tutorem prováděné individuálně či v malé skupině. 2. Trénink a školení učitelů – aktuálně ve třídě, série seminářů mimo školu, pomocí internetu, videokonference zaměřené na zaučování třídních učitelů, kteří mají ve třídě děti se sluchovým postižením, tedy i děti s CI.
195
3. Modifikace učebních plánů a vyučovacích metod (nikoliv redukce učebních osnov) – např. úprava mluvy učitele, délky času pro čtení, vizualizace samotné výuky. 4. Koordinátor IVP (tzv. „cestující učitel“) – pomoc speciálního pedagoga třídnímu učiteli a samotnému dítěti (monitoring integračního procesu). 5. Psychologická podpora, školní poradenství (podpora dítěte, učitelů, rodičů – pokud se objeví problémy, nebo předcházení problémům se socializací). 6. Akustika třídy – vybavení třídy FM systémem, kobercem, závěsy atd. 7.
Péče o individuální sluchové vybavení dětí – pravidelná kontrola CI (případně sluchadel).
8. Technické
pomůcky
–
světelný zvonek,
fax,
mobil,
počítač/internet,
videoprojektory, diaprojektory, dataprojektory, speciální osvětlení atd. Významnou funkci zastává v USA tzv. „cestující učitel“ (CU). Je to specializovaný pracovník, většinou pedagog se speciálním odborným vzděláním zaměřeným na poradenství, který navštěvuje jednotlivé školy a třídy, kde jsou integrované děti se sluchovým postižením (i s CI). Jeho úkolem je pomáhat dítěti se adaptovat a být mu také poradcem např. v otázkách sebeprosazení a advokacie svých potřeb, dítě musí umět svému učiteli říct, co je pro něj v dané chvíli nejlepší (umístění ve třídě, hlasitost třídy, světlo ve třídě, mluva učitele… apod.). „Cestující učitel“ také pomáhá třídnímu učiteli s úpravou školních osnov či materiálů podle potřeb dítěte, informuje ho o konkrétních potřebách a problémech daného dítěte (např. pokud má dítě problémy s určitou školní látkou nebo se spolužáky ve třídě), komunikuje i s dalšími odborníky (sociální pracovník, logoped, psycholog, školní poradce, tlumočník) a rodiči dítěte a většinou také koordinuje vytváření individuálního vzdělávacího plánu pro dané dítě. Ve třídách s integrovanými dětmi se sluchovým postižením nebývá v USA zvykem mít asistenta pedagoga. Asistent86 je pouze ve třídách, které navštěvují děti s tělesným, mentálním či kombinovaným postižením. Ideální situace je, když jsou děti s CI integrovány velmi brzy, aby si začaly co nejdříve zvykat na slyšící vrstevníky (a obráceně). Také proto, aby si osvojily v přirozeném prostředí (v kolektivu stejně starých slyšících dětí) sociální dovednosti a rychleji se „rozmluvily“. Samozřejmě záleží na možnostech a schopnostech každého
86
Plní funkci osobního asistenta.
196
jednotlivého dítěte, ale také na lokálních podmínkách. Děti, které jsou velmi dobře komunikačně „vyladěné“ již před implantací, se kterými se začalo pracovat brzo po diagnostikování sluchové vady v rámci komunikační terapie, nemají další fyzické či mentální překážky, jsou celkově klidnější, situace v rodině je příznivá (rodiče poskytují dítěti přiměřenou péči a podporu, spolupracují s odborníky v centrech rané péče), mají velkou šanci na úspěch ve slyšícím prostředí brzy po implantaci (samozřejmě s nabídkou podpůrných služeb). V praxi se ukazuje, že děti, se kterými rodiče komunikovali před implantací znakovým jazykem, mají komunikační náskok před ostatními neslyšícími dětmi, což se projevuje i v období po implantaci (zvláště časně po implantaci, rodiče mohou s dítětem snadněji komunikovat a dítě se necítí izolováno). Vedle dětí vzdělávaných ve školách hlavního vzdělávacího proudu či ve školách pro sluchově postižené najdeme v USA i několik málo oficiálních programů s duální výukou jazyků – angličtiny (v případě dětí s CI – nejen psané, ale i mluvené angličtiny) i znakového jazyka. Jedním z nich je i program ve škole s centrem kochleárních implantátů v objektu Gallaudetovy university87. Centrum kochleárních implantátů na Gallaudetově univerzitě vzniklo v roce 2000 a je určeno pro děti a studenty Gallaudetovy university od jejich narození až po střední školu. Centrum funguje jako informační a poradenské zařízení zaměřené na význam kochleární implantace pro oblast vzdělávání a celkového vývoje neslyšících dětí. Centrum provádí servis pro místní děti a studenty, jejich rodiče, učitele a další odborníky pracující s neslyšícími dětmi. Dále pořádá semináře pro učitele, logopedy, speciální pedagogy a školní audiology v USA. Filosofií Centra je pomáhat dětem s kochleárními implantáty vytvářet jazykově bohaté prostředí pro rozvoj amerického znakového jazyka (ASL) a angličtiny (psané i mluvené) a pomáhat s rozvojem vzdělávacího prostředí, které umožňuje dětem s CI využívat znakový jazyk i mluvenou řeč. I když cílem kochleární implantace je maximalizovat dostupnost zvuku a tudíž neslyšícím dětem umožnit optimální rozvoj sluchu a řeči, pracovníci Centra věří, že děti s CI by měly mít příležitost si osvojit i znakový jazyk. Podpora celkové jazykové uvědomělosti a vyspělosti pomáhá neslyšícím dětem zvýšit úroveň jejich vzdělanosti.
87
Americká Gallaudetova univerzita vzdělává neslyšící studenty v americkém znakovém jazyce. Byla založena 8. 4. 1864 ve Washingtonu. Neslyšícími bývá někdy nazývána „Mekkou neslyšících“. V areálu je základní, střední a vysoká škola, koleje, jídelna, knihovna se studovnou, galerie, divadlo, hotel, sportovní hřiště, posilovna, krytý bazén, dokonce i pošta.
197
Centrum nabízí tyto služby (Šmídová, M. 2006): rodinné vzdělávání a poradenství (před a po implantaci); sluchový a řečový trénink (logopedie); poradenství pro studenty s CI; vybavení tříd technickými a akustickými pomůckami; spolupráce s implantačními centry; monitoring činnosti CI (jednoduché mapování, první technickoaudiologická pomoc);
speciální
program
pro
jazykový rozvoj;
psychologické
poradenství a podpůrné skupiny pro studenty. Program, který je určen pro rodiče s malými dětmi, zahrnuje poradenství a zvyšování informovanosti rodičů před implantací a po implantaci. Rodiče jsou vyučováni základům vizuální komunikace a interakce (oční kontakt, hlava/ústa natočená k dítěti, získání pozornosti dítěte), jsou instruováni v oblasti vybavení dítěte sluchadly nebo CI, u dětí jsou zajištěny počátky stimulace sluchu, rozvíjení mluvené řeči a celkový rozvoj jazyka a komunikace. S rodinou je na počátku rané péče a raného vzdělávání vypracován tzv. individuální, na rodinu zaměřený vzdělávací plán. S dětmi a rodiči pracují slyšící i neslyšící profesionálové, pro komunikaci je využíváno tlumočníků znakového jazyka. Program v jeslích je strukturovanější, vizuálně založený, zaměřený na rozvoj dvou jazyků – amerického znakového jazyka a angličtiny (v mluvené a psané formě). Instrukce jsou pouze ve znakovém jazyce, děti s CI mají vedlejší aktivity s logopedem jak individuálně, tak skupině s dalšími dětmi s CI stejného věku. V mateřské škole a základní škole pokračuje program rozvíjející oba dva jazyky. Instrukce jsou ve znakovém jazyce. Děti s CI mají společnou výuku s ostatními neslyšícími dětmi. Mají ale navíc intenzivní výuku mluvené řeči a probíhá u nich stimulace sluchu, a to jak individuálně, tak ve skupině. Intenzivní logopedická průprava je založená na vizualizaci řeči, tzn., že vše, co se dítě učí či nacvičuje při produkci řeči, musí být co nejvíce viditelné. Pro dítě je vypracován tzv. individuální vzdělávací plán. Tento plán je vypracován ve spolupráci s rodiči a dalšími zainteresovanými odborníky (třídní učitel, logoped, audiolog, atd.). Na střední škole počet studentů s CI na Gallaudetově universitě rok od roku narůstá. Mezi studenty na střední škole jsou studenti mající nově získaný implantát, ať již byli studenty na této škole, nebo na Gallaudetovu universitu přicházejí z jiných škol. Školní instrukce jsou pouze ve znakovém jazyce, střední škola je celkově spíše zaměřená na rozvoj znakového jazyka a psané angličtiny. Pokud studenti s CI chtějí, mohou rovněž využívat služeb logopeda.
198
Program Gallaudetovy university je velmi kvalitní a oblíbený nejen mezi rodiči, ale i mezi odborníky z řad učitelů dětí se sluchovým postižením či logopedů. Můžeme se zde setkat s úzkými kontakty mezi profesionály, rodiči a dětmi.
2.3.3 Vzdělávání žáků a studentů s kochleárním implantátem ve vybraných evropských zemích Ze zemí Evropy, kde probíhají programy kochleárních implantací, jsme vybrali Německo a Velkou Británii. Důvody výběru pramení ve spolupráci našich odborníků s odborníky těchto zemí. V roce 1992 bylo v německém Hannoveru prof. Ernstem Lehnhardtem operováno první české dítě a v roce 1993 proběhly pod vedením prof. Lehnhardta na ORL klinice v pražské nemocnici v Motole další dvě operace dětských pacientů. Jeho metodu si osvojil doc. MUDr. Zdeněk Kabelka. S institucí The Ear Foundation v britském Nottinghamu spolupracuje naše CKID, které odtamtud převzalo některé logopedické testy (např. CAP, SIR a další), které se používají pro měření výkonů při rehabilitaci dětí s CI. Německo Vzdělávání v Německu je řízeno jednotlivými spolkovými vládami, podmínky škol a jejich osnovy se ve všech 16 spolkových zemích liší. Centrální řízení federální vládou je omezeno pouze na regulaci a koordinaci profesní přípravy a vědeckého výzkumu. Jinak mají školství ve své kompetenci zemské orgány a úřady, federální vláda jejich činnost koordinuje a vytváří jakýsi společný rámec. Vedle sebe fungují školy státní, soukromé a církevní. Všechny tyto školy v jednotlivých státech tvoří vlastní rámec vzdělávání, který musí respektovat široký spolkový rámec. Pro všechny spolkové země je stejná délka povinné školní docházky, zajištění návaznosti všech stupňů, označení vzdělávacích zařízení a vzájemné uznávání. Povinná školní docházka v Německu začíná šestým rokem žáka. Zpravidla trvá 9 - 10 let jako plná povinná docházka, další tři roky jako částečná docházka pro učně, celkem tedy 12 let. Dále je možnost navštěvovat dobrovolně navíc jeden rok školy, jehož absolvování znamená dokončení úplného středního vzdělání. Základní škola Grundschule - trvá 4 roky (1. - 4. třída), po té navazuje hlavní škola -Hauptschule 5-6 let studia a poskytuje všeobecné vzdělání a umožňuje přístup k přípravě na povolání 199
i na další vzdělávání (5. – 9. nebo 10. Třída). V současnosti tyto školy navštěvují převážně děti imigrantů, které nejsou tak jazykově vybaveny. Reálná škola Realschule - 6 let studia (5. – 10. třída) a ukončení tohoto typu studia je předpokladem pro další vzdělávání na středních školách, gymnáziích, odborných gymnáziích a vyšších odborných školách. Gymnázium - Gymnasium – v Německu trvá 9 let studia, zpravidla se jedná o 5. - 13. ročník88. Právo dítěte se zdravotním postižením na výuku a vzdělávání je zakotveno v Zemské ústavě, zajišťování podpory stanovuje školská legislativa a správa vzdělávacího systému příslušné spolkové země. Práci šestnácti ministrů pak koordinuje stálá konference ministrů školství a kultury (Bazalová, B. 2006). V Německu existuje 10 typů speciálních škol (Sonderschule, pro profesní přípravu Berufsschule), podle kategorie speciálních potřeb nás zajímali školy pro sluchově postižené (Schwerhörige) a školy pro neslyšící (Gehörlose). Podporu v raném věku zajišťuje resort sociálních věcí a je nabízena dětem od 4 měsíců věku, předškolní vzdělávání začíná ve 3 letech, pro děti v 5 letech jsou zřizovány tzv. Vorklassen, které je připravují na vstup do školy. Děti, které dosáhly věku pro zahájení povinné školní docházky, ale úroveň jejich rozvoje jim nedovoluje prospívat v základních školách, navštěvují tzv. Schulkindergärten. Jinak v Německu existují speciální mateřské školy Sonderkindergarten, podporující mateřské školy Förderkindergarten a integrační mateřské školy Integrations-Kindergärten (Bazalová, B. 2006). B. Bazalová (2006) dále ve své publikaci píše „speciální vzdělávací potřeby jsou zde chápány jako specifická podpora pro žáky s postižením“ a uvádí existující formy podpory: preventivní opatření (rady učitelům, rodičům a dalším, přičemž důležitá je spolupráce v raných stádiích asistence); škola hlavního vzdělávacího proudu; speciální školy; kooperace (spolupráce speciálních škol se školami hlavního vzdělávacího proudu ve formě společných aktivit); speciálně pedagogická centra (sonderpädagogische Förderzentren); podpora v tzv. speciálních jednotkách (co nejblíže domovu); speciální třídy (např. třídy zaměřené na diagnostiku Diagnose-Förderklassen, třídy pro žáky s narušenou komunikační schopností Kombi-Klassen, třídy pro žáky nezvládající učivo jednoho roku Langzeitklassen, kde se vzdělávají 1,5 až 2 roky); speciální vzdělávání v profesní přípravě a během přechodu škola-povolání.
88
Německý vzdělávací systém [online]. [Cit. 2012-07-11]. Dostupné na WWW: .
200
Statistické údaje o integraci sluchově postižených žáků a studentů v celém Německu89 jsou rozporuplné. J. Schmitt (2003) poukazuje na to, že variabilita v počtech sluchově postižených nespočívá jen ve velikosti spolkové země, v její hustotě osídlení, politicko-vzdělávacích cílech, ale záleží i na její hospodářské situaci. Často uskutečňovaná forma integrace je tzv. individuální, ale stále častěji se uskutečňuje zvláštní forma společného učení dětí sluchově postižených se slyšícími dětmi, která se v Německu nazývá jako preventivní, neboli otočená integrace, kdy jsou do školy pro sluchově postižené přijati slyšící žáci. Tento model byl poprvé využit v roce 1978 v mateřské škole ve Falckém institutu pro sluchově postižené ve Frankenthalu. V současnosti je tato forma v oblasti základního školství využívána např. v Bavorsku v rámci otevřených tříd, které pak pracují podle učebního plánu všeobecných tříd. Předností této formy je, že učební podmínky v těchto školách pro sluchově postižené jsou optimálně připraveny a následuje sociální interakce a společné učení sluchově postižených se slyšícími. A. Leonhardt (2008) uvádí situaci v Německu v roce 2006, kdy podle statistik Ministerstva kultury bylo z celkového počtu 14 436 žáků se sluchovým postižením 3 269 integrováno do škol hlavního vzdělávacího proudu, tedy necelých 23 %. Toto zapojení je v jednotlivých spolkových zemích různé. A. Leonhardt a G. Kellermann (2009) popisují v rámci výzkumného projektu Integrace sluchově postižených dětí a mládeže (Integration hörgeschädigter Kinder und Jugendlicher) situaci ve spolkové zemi Bayern (s průměrnou vzdáleností 52 km jízdy) ve školním roce 2008. Z celkového počtu 219 sluchově postižených žáků (67 % dívek a 33 % chlapců), kteří se účastnili této studie, bylo 42,9 % zařazeno do čtyřleté základní školy (Grundschule), 13,7 % do hlavní školy (Hauptschule), 20,1 % do reálné školy (Realschule), 21,9 % do gymnázia a 1,4 % do dalších škol. V obsáhlé výzkumné studii, která proběhla na univerzitě v Mnichově, uvádí A. Leonhardt (2009), že zůstává většina integrovaných žáků od první do poslední třídy všeobecné školy. Jen nepatrná část žáků přestoupí do školy pro sluchově postižené. J. Schmitt (2003) uvádí, že v průběhu školní integrace dochází k častým kritickým fázím. Jedna z nich bývá při přechodu ze 2. třídy, po zdařilém vstupu probíhají zpravidla 2 roky bez problémů, ale od 3. třídy se zvyšují nároky na řečové
89
Baden-Württemberg 376, Bayern 741, Berlin 135, Brandenburg 169, Bremen 5, Hamburg 78, Hessen 51, Mecklenburg-Vorpommern 20, Niedersachsen 36, Nordrhein-Westfalen 162, Rheinland-Pfalz 383, Saarland 71, Sachsen 124, Sachsen-Anhalt 16, Schleswig-Holstein 424, Thüringen 28 (Schmitt, J. 2003, s. 42).
201
kompetence žáků. Tehdy se zřetelněji projevují deficity sluchově postižených žáků a nastávají potíže. Např. v matematice dělají problémy slovní úlohy, především v porozumění jim a chápání nových pojmů a adekvátní zažazení. Pro úspěšnou školní integraci je důležité porozumění řeči, jazyku. S. Born (2009) a K. Steiner (2009) se shodují v tom, že za určitých podmínek a přiměřeného způsobu výuky během školní docházky může být integrace zdařilá. K tomu patří nejen sledování funkčnosti individuálních sluchadel a kochleárních implantátů, ale i používání FM systémů, omezení hluku ve třídě na minimum, dobře strukturovaná výuka. Je také nutná správná výslovnost učitele i spolužáků. Žáci se sluchovým postižením musí také dobře odezírat, a to je ztíženo, mění-li se často učitelé podle předmětů. A. Leonhardt (2009) uvádí, že pro rozhodnutí se rodičů pro školné integraci byly pozitivní zkušenosti s integrací v mateřské škole, což uvedlo 70 % dotázaných rodičů z jejího výzkumného šetření. Dále z výzkumu plyne, že školní integraci kladně ovlivňuje to, že děti nemusí být v internátu školy pro sluchově postižené (což je u škol pro sluchově postižené časté), ale mohou chodit do stejné školy jako jejich sourozenci a kamarádi. H. Jacobs (in Leonhardt, A. 1996) uvádí situaci v německé spolkové zemi Hessensko. V roce 1995 z celkového počtu 942 sluchově postižených žáků 33,4 % (315) neslyšících a těžce sluchově postižených navštěvovalo základní školy hlavního vzdělávacího proudu a 66,6 % (627) školy pro sluchově postižené. Dále uvádí, že u těžce sluchově postižených žáků, tedy i u žáků s kochleárním implantátem, klady a zápory školní integrace. Ty jsou podle H. Jacobs (in Leonhardt, A. 1996, s. 37-39) subjektivně individuální, co je u některého dítěte pozitivní, je pro jiné dítě nevýhodné. Jako přednosti školní integrace uvádí: větší nabídka jazykové reprodukce, vyšší úroveň řeči, obsáhlejší nabídka školního učení, více sociálních kontaktů se slyšícími dětmi, výchova k větší samostatnosti, vývoj vyšší tolerance k frustraci, lepší pracovní zařazení, menší sociální zatížení pro stát. Jako nevýhody školní integrace uvádí: velké heterogenní třídy zabraňující individuálnímu vývoji, nutné vyšší úsilí při učení, vyšší míra školního a sociálního stresu, větší nebezpečí sociální izolace, častější stigmatizace postižených, žádný kontakt se žáky se sluchovým postižením, nutná rozsáhlá a intenzivní spolupráce matky/rodičů, méně ohledů a pochopení u učitelů školy hlavního vzdělávacího proudu, špatné akustické podmínky ve třídách, nedostatečné elektro-akustické podmínky, obtížné 202
řečové a komunikační situace, přetížení nebo nedocenění rámcových podmínek, častější výměna odborných učeben na sekundárním stupni vzdělávání. V roce 2012 A. Leonhardt90 upřesňuje a přibližuje aktuální situaci v Německu s ohledem na neslyšící děti s kochleárním implantátem a uvádí, že okolo 50 % žáků s kochleárním implantátem je v současné době integrováno do škol hlavního vzdělávacího proudu. Klade důraz především na věk při implantaci, kdy děti implantované v raném věku mají větší šanci k integraci. Dále pak uvádí, že velkou roli v umístění dítěte s CI do školy hraje vzdálenost bydliště od školy pro sluchově postižené. Většina rodičů volí raději integraci do školy hlavního vzdělávacího proudu před umístěním dítěte v internátu školy pro sluchově postižené. Dále uvádí, že s nárůstem oboustranně implantovaných dětí (nyní v mateřských školách), lze očekávat nárůst žáků ve školách hlavního vzdělávacího proudu. Berlínské zkušenosti s kochleárními implantáty V Německu se používají implantační zařízení od tří různých firem. V. Meyer (in Leonhardt, A. 1997) uvádí, že v Implantačním centru „Wilhelm Hirte“ na HNO klinice lékařské fakulty Hannover se používají 2 implantační systémy – australský Nucleus od firmy Cochlear a americký Clarion od firmy Advanced Bionics. Kromě toho se Clarion implantuje např. na univerzitní klinice v Aachen. Na klinice Charité v Berlíně se používá CI Maestro od rakouské firmy Med-El. Kromě Berlína tento implantační systém používají odborná pracoviště Starnberg, Hannover, Bochum, Friedberg. Berlínské zkušenosti s kochleárními implantáty od firmy Med El shrnuje H. Ilchmann (in Leonhardt, A. 1997) z kliniky Charité Berlin, kde měli v péči za posledních 6 let91 50 školních dětí. Všechny děti byly prelingválně neslyšící. Rehabilitace následovala podle konceptu, na jehož základě klinika koordinovala kromě terapie i rehabilitaci (viz následující schéma 8).
90 91
Leonhardt, A. Prezentace – Kochleární implantáty pro děti neslyšících rodičů. Praha: Pedf UK. [Cit. 19. 3. 2012]. V té době (v roce 1995) byla autorka práce na této klinice na týdenní stáži v rámci měsíčního studia na Humboldt Universität zu Berlin.
203
Schéma 8: Koncept rehabilitace, klinika Berlín (Ilchmann, H. 1997)
K úkolům univerzitní kliniky podle H. Ilchmann (1997) patří při CI rehabilitaci především: preoperativní diagnostika; podpora při nastavování CI; postoperativní terapie; koordinace osob zapojených do rehabilitace; poradenství a pomoc rodičům při CI rehabilitaci; spolupráce s pedagogy v jednotlivých vzdělávacích institucích; informace pro pedagogy, jak pracovat s CI; kontrola průběhu terapie; vývoj software; výzkum/vzdělávání studentů. K úkolům rodičů podle H. Ilchmann (1997) patří: koordinace obsluhy zařízení CI; zajištění procvičování (návrh školní radě na výuku, organizace soukromého vyučování
a logopedů);
organizace
pobytů
na
klinice;
účast
na
cvičeních;
organizace/zajištění prostředků od zdravotních pojišťoven (pro sluchového terapeuta a na přístrojové zařízení); práce s vlastním dítětem – v každodenních situacích, při hře, při poslechovýchcvičeních. Při rehabilitaci se používá vedle konvenčních metod (poslechy, jazyková cvičení) počítačového software – balík, který se skládá z 5 různých programů: trénování pojmů, trénování poslechu zvuků, trénování poslechu řeči, trénování poslechu vokálů a konsonantů
a Sprechspiegel
(SpeechViewer,
„řečové
zrcadlo“).
Program
k provičování poslechu zvuků a řeči je vyvíjen ve spolupráci kliniky s firmou Rehaelectronic. Tento software se může používat i pro děti používající sluchadla. Počítač nemůže nahradit terapeuty, učitele, ani rodiče, ti nesmí při terapii, ani v pedagogickém procesu chybět, dítě díky tomu získává potřebnou motivaci. V současnosti se děti s CI vzdělávají ve spolkové zemi Berlin v následujících vzdělávacích zařízeních: v CI třídách ve školách pro neslyšící; integrovaně ve
204
všeobecných školách; integrovaně ve školách pro nedoslýchavé; integrovaně ve školách s poruchami učení; integrovaně ve školách pro řečově postižené; v CI třídách ve školách pro nedoslýchavé; ve třídách pro neslyšící. Rodiče, škola a klinika se musí společně před operací dohodnout, jaké vzdělávací zařízení bude dítě navštěvovat. To závisí na individuálním vývojovém stavu dítěte a rodinných možnostech. V každém případě je nutné, aby všechny školní záležitosti byly zcela podporovány rodiči. Školní dítě většinu dne tráví ve školním zařízení, proto také zde musí být přihlíženo k CI rehabilitaci. Pedagogové, kteří děti s CI vyučují, musí vést výuku tak, aby mohly být zároveň plněny rehabilitační záměry. H. Ilchmann (in Leonhardt, A. 1997) uvádí, že prelingválně neslyšící žáci díky CI akusticky vnímají, mohou tak být srovnáváni s dětmi, které jsou nedoslýchavé a mají sluchadla a mohou být společně s nimi vyučováni. Jejich jazykový vývoj je totiž podobný. U školního dítěte nemusí probíhat CI rehabilitace podle předem daného programu, častěji se obsah a výběr látky upravuje podle výuky. Tím pro dítě odpadne to, že by muselo zvládat rozdílné metodické a obsahové nároky kliniky a školy. Je důležité, aby existovala spolupráce mezi vzdělávacími institucemi. Opatření k podpoře CI rehabilitace v pedagogickém procesu podle H. Ilchmann (1997) jsou následující: motivace a vůle dětí s CI podporovat a chválit i při malém úspěchu; analytická práce s mluvenou řečí ve vztahu ke komunikačnímu účinku; vědomá práce při vytváření jazykových vazeb za pomoci poslechu a mluvení; uvědomování si jazykových vazeb a pojmů i při věcném vyučování; základní sluchová výchova v průběhu vyučování; koordinace postupů s klinikou. K podpoře efektivního CI rehabilitačního procesu slouží podle H. Ilchmann (1997) následující opatření: organizovat další vzdělávání pro vybrané pedagogy; jmenovat jednoho pedagoga jako odpovědného za CI proces; pozorovat a dokumentovat vývojový proces dítěte s CI; přibrat ke spolupráci logopedku; přibrat ke spolupráci psycholožku; zajistit individuální jazykové vyučování; vytvořit odpovídající software k výuce poslechu. Učit se s CI slyšet a vytvářet řečovou komunikaci je dlouhodobý proces a jen terapie na klinice nestačí, proto H. Ilchmann (in Leonhardt, A. 1997) klade důraz na CI rehabilitaci a zapojení rodičů.
205
Velká Británie V důsledku odlišného kulturně historického vývoje není vzdělávací systém jednotný ve všech historických zemích Spojeného království. Vzdělávání ve Velké Británii je odlišné v každé z jejích částí – v Anglii, Walesu, Severním Irsku a Skotsku. Změny ve vzdělávání dětí s postižením se odehrály ve Velké Británii už po roce 1944, kdy byla prolomena hranice mezi speciálním a běžným školstvím vznikem speciálních tříd, poradenských a rehabilitačních center a možností domácího vyučování. Ve školském zákoně z roku 1944 je jako hlavní princip zakotven rovný přístup ke vzdělávání pro všechny mladé lidi, který se v praxi uplatňuje jako svoboda vzdělávání podle schopností, sociálního postavení a ekonomických možností rodiny, zájmu a konkurence mezi žáky. Mezi další výrazné rysy patří především decentralizovanost vzdělávací politiky a diverzita struktury vzdělávacího systému. Cílem vzdělávání, jak je také uvedeno v zákoně o školské reformě (Education Reform Act) z roku 1988, je prostřednictvím vzdělání zmírňovat rozdíly mezi skupinami obyvatel a všem poskytnout možnost dosáhnout libovolného postavení ve společnosti. Podle B. Bazalové (2006, s. 90) zde platí, že „ve Velké Británii musí mít všichni budoucí učitelé alespoň základy speciální pedagogiky, musí být schopni rozpoznat, ohodnotit a splnit speciální vzdělávací potřeby žáka ve třídách škol hlavního vzdělávacího proudu.“ Výchova učitelů probíhá v pedagogických kolejích (colleges of education), které tvoří jeden z proudů vysokoškolského vzdělávání. 3-4leté studium vede k bakalářskému titulu (Bachalor of Education, Bachalor of Arts, Bachalor of Science). Odborné pedagogické jednoroční kursy probíhají na univerzitách, na fakultách nebo katedrách pedagogiky. Povinná školní docházka trvá ve Velké Británii 11 let, a to od 5 do 16 let. Předškolní výchova (pre-education) je poskytována v několika formách státem i soukromým sektorem. Do věku 5 let probíhá nepovinná předškolní výchova v mateřských školách (nursery school) nebo ve třídách předškolní výchovy zřizovaných při základních školách (nursery classes). Dále existují různé neformální skupiny (pre-school playgroups) provozované soukromým sektorem. Tato zařízení jsou velice různorodá a v průměru je navštěvuje 36 % dětí ve věku 3-5 let92. Mateřské školy jsou zřizovány i při některých nezávislých středních školách (pre-preparatory schools). Ve veřejném sektoru je předškolní výchova bezplatná a bývá rozdělena do dvou cyklů: pro 92
Vzdělávací systém Velké Británie [online]. Praha: Univerzita Karlova, [cit. 2012-08-28]. Dostupné z www: < kdf.mff.cuni.cz/vyuka/pedagogika/semin_prace/.../britanie.doc>.
206
děti ve věku 3-4 roky a pro děti ve věku 4-5 let. Organizovaná předškolní výchova je brána jako prostředek pro vyrovnání rozdílů mezi dětmi z různých sociálních skupin a jako období pro získávání přehledu o schopnostech dětí z hlediska jejich dalšího rozvoje. Britský vzdělávací systém se dělí na tři stupně vzdělávání. Základní (primary education) trvá od 5 do 11 let dítěte, základní škola je ještě členěna na dva stupně - nižší stupeň (infant school) pro děti od 5(4) do 8 let a vyšší stupeň (junior school) pro děti od 8 do 11 let. Základní školu mohou děti absolvovat v různých institucích: základní škola (primary school) pro děti ve věku 5-11 let, která se dělí na dva stupně – infant department a junior department; v samostatných školách nižšího stupně (infant school) pro děti ve věku 5-8 let; v samotných školách vyššího stupně (junior school) pro děti ve věku 8-11 let; v počáteční škole (first school) pro děti ve věkových skupinách 5-8, 5-9, 5-10, nejběžnější formou je skupina 5-8 let; v prostřední škole (middle school) pro děti ve věkových skupinách 8-12, 9-13, 10-13 let, nejběžnější formou je skupina 8-12 let; ve školách, které zřizují soukromé školy (independent school), v tzv. přípravných školách (preparatory school nebo prepschool) pro děti ve věku 8-13 let nebo 5-13 let. Cílem výuky na základních školách je naučit děti základním dovednostem (číst, psát, počítat), rozlišit jejich schopnosti a připravit je ke studiu na středních školách (Váňová, M. 1994). Střední školy realizují druhý stupeň (secondary education) povinné školní docházky, kam spadají studenti od 11 do 16 let a zahrnují i tzv. advanced level programme, studenty od 16-18 let (A-levels = zkouška na úrovni naší maturity). Střední vzdělání se uskutečňuje na několika typech středních škol. Klasická střední škola (grammar school), pro studenty ve věku 11-16, resp. 18 let. Připravuje na vysokoškolské studium a poskytuje všeobecné vzdělání vysoké úrovně. Střední technická škola (secondary technical school), pro studenty ve věku 11-16, resp. 18 let. Poskytuje všeobecné vzdělání se zaměřením na technické obory. Střední moderní škola (secondary modern school), pro studenty ve věku 11-16 let. Jedná se o střední školu se všeobecným profilem pro ty žáky, kteří chtějí po ukončení povinné školní docházky nastoupit do zaměstnání nebo do některého druhu odborné přípravy. Výuka je ve velké míře zaměřena na praktické předměty. Jednotná střední škola (comprehensive school), pro studenty ve věku 11-16, resp. 18 let. Je zaměřena na všeobecné vzdělání s tím, že volba dalšího zaměření je posunuta do vyšších ročníků. Nezávislé střední školy (independent school) přijímají žáky na základě přijímacích zkoušek (entrance exam) ve
207
13 letech. Studium na těchto školách končí v 16, resp. 18 letech. Jedná se o vyšší úroveň studia, internátní forma vzdělávání a financování škol z jiných zdrojů, než je státní rozpočet (Váňová, M. 1994). Vzdělání dospělých (further education), které se dále větví na obecné (general), odborné (vocational training) a technické (technical). Vysoké školství (higher education) je tvořeno autonomními institucemi (univerzity) a veřejnými institucemi (polytechniky, pedagogické koleje). Vzdělávání je poskytováno do 19 let zdarma a podle Národního kurikula. Národní kurikulum je rozděleno do pěti stupňů. Předškolní výchova ve věku 3-5 let tvoří základní stupeň (Foundation stage). První stupeň (Key stage 1) je tvořen 1. - 2. ročníkem (5-7 let), druhý stupeň (Key stage 2) 3. - 6. ročníkem (7-11 let), třetí stupeň (Key stage 3) 7. - 9. ročníkem (11-14 let) a čtvrtý stupeň (Key stage 4) 9. - 11. ročníkem (14-16 let). Školy si každý rok vytvářejí vlastní plány pro každý trimestr a pro každý školní rok. Žáci jsou hodnoceni na základě národních testů (známých pod zkratkou SAT) na konci každého stupně v měsíci květnu. Rodiče se mohou rozhodnout pro vzdělávání svých dětí doma. V takovém případě musí kontaktovat Local Authority, která tuto možnost odsouhlasí93. Integrace se ve Velké Británii uplatňuje v co největší míře, musí být zajištěno naplnění speciálních vzdělávacích potřeb, ale na druhou stranu nesmí být integrace žáka s postižením na úkor jeho spolužáků. Většina žáků je tak vzdělávána ve školách hlavního vzdělávacího proudu a pouze 1 % je vzděláváno segregovaně. Speciální školy navštěvují děti, žáci a studenti, kteří vyžadují zvláštní péči s ohledem na své speciální potřeby. Velká pozornost se věnuje jazykové přípravě dětí z rodin přistěhovalců. Mnoho speciálních škol spolupracuje se školami hlavního vzdělávacího proudu a žáci se tak mohou vzájemně navštěvovat. Integrace ve Velké Británii existuje úplná i částečná (speciální třídy ve školách HVP). Většina škol s integrovanými žáky má asistenty. Třídnímu učiteli napomáhá podpůrný učitel či asistent. Ve školách je pedagog, který plní funkci koordinátora speciálních potřeb studentů tzv. SENCo (Special Educational Needs Coordinator). Škola je pak zodpovědná za identifikaci potřeb u žáka. Učitel nejdříve konzultuje s učiteli ze školy, pak se teprve může obrátit na specialisty z tzv. LEA (Local Education Athorities).
93
Vzdělávací systém v Anglii [online]. [Cit. 2012-08-28]. Dostupné z www: .
208
Schéma 9: Kritéria posuzování a způsoby podpory dětí, žáků a studentů zařazených do registru SEN ve Velké Británii (Králová-Conolly, D. 2012)
Vzdělávání sluchově postižených žáků a studentů ve Velké Británii probíhá většinou ve školách hlavního vzdělávacího proudu. V těchto školách existující třídy pro sluchově postižené děti, které jsou v různé míře zapojené do dění škol, někdy je to jen koexistence. Také speciálně pedagogická podpora je velmi různé kvality a úrovně. Učitelé v těchto třídách postrádají kontakt s odborníky a zkušenějšími kolegy ze speciálních škol. Studie z roku 1997 (Cowan, R. S. C.) zjistila, že polovina neslyšících dětí ve Velké Británii odchází ze školy ve věku 16 let a s dobrým porozuměním řeči, avšak jejich průměrný věk čtení je 9 let a není známo, že by se poté čtení zlepšovalo (Marschark, M., Harris, M. 1996, Musselman, C. 2000). Mnoho studií dokládá, že většina neslyšících dětí dosahuje významně nižší úrovně řeči než jejich vrstevníci (Allen, T. E. 1986, Harris, M., Moreno, C. 2004). Se zavedením kochleárních implantací došlo ve Velké Británii k velké diskusi mezi klinickými odborníky a speciálními pedagogy. U těchto vznikala obava o další uplatnění, z rušení speciálních škol, z intervence lékařů a techniků do jejich oboru. Lékaři považovali kochleární implantáty za „vyléčení“ hluchoty a domnívali se, že
209
nadále není potřeba speciálního vzdělávání. Většina nákladů spojených s kochleárními implantacemi šla na zdravotní péči. Zajímavý je také fakt, že ve Velké Británii došlo ve stejné době k zahájení kochleárních implantací a k prosazení znakového jazyka do vzdělávání sluchově postižených. Nejdříve byli ve velké Británii od roku 1980 implantováni jen dospělí ohluchlí. Prosazení kochleárních implantací u dětí bylo kolem roku 1985 provázeno velkými kontroverzemi a až hysterickou kampaní neslyšících. Kromě ztráty identity a sebepojetí neslyšícího, byla argumentem vysoká cena, podle neslyšících se prostředky měly raději věnovat na speciální vzdělávání a služby. Odpůrci dokonce dosáhli zákazu reklamy implantátů, takže nebyly všeobecně dostupné informace o kochleárních implantátech. Od roku 1988 byly implantované jen ohluchlé děti po 9. roce věku, aby se samy mohly vyjádřit k této trvalé změně. Důsledkem této situace bylo, že někteří rodiče odváželi své děti k implantaci do USA, Německa, Austrálie. V roce 1989 bylo ve Velké Británii implantované první tříleté ohluchlé dítě a vznikl multidisciplinární tým v Nottinghamském centru pro CI. V roce 1993 bylo implantováno první dítě s kongenitální hluchotou. Navzdory výsledkům výzkumů a racionální debatě trvaly diskuse po celá 90. léta. Ve Velké Británii byla situace ve školním roce 2001/2002 ve vzdělávání žáků s kochleárním implantátem následující: 38 % implantovaných dětí minimálně 3 roky po operaci navštěvovalo běžné školy, 57 % navštěvovalo speciální třídy v běžných školách a 5 % bylo zařazeno do škol pro neslyšící (Archbold, S. M., Nikolopoulos, T. P. Lutman, M. E. et al. 2002).
2.3.4 Vzdělávání žáků a studentů s kochleárním implantátem v České republice Uživatelé CI u nás bývají zařazeni a navštěvují školy hlavního vzdělávacího proudu nebo školy pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami, přičemž zpravidla se jedná o školy pro sluchově postižené, ve výjimečných případech, kdy se jedná o souběžné postižení více vadami, o školy praktické. Určitou výhodu ve školách pro sluchově postižené můžeme spatřovat v odborné kvalifikaci pedagogů, speciálních pedagogů – surdopedů a asistentů pedagoga, kteří bývají rodilí mluvčí českého znakového jazyka. Dále v menším počtu žáků/studentů ve 210
třídách a tím možnosti individuálního přístupu, v zajištění lepších akustických podmínek, v pravidelných hodinách individuální logopedické péče atd. Nevýhodu pak v chybění správných řečových vzorů a převážně komunikaci vizuálně motorickými prostředky, především českým znakovým jazykem s ohledem na výběr vzdělávací metody. V některých případech z důvodu špatné dostupnosti školy pro sluchově postižené v ubytování v internátu školy a odtržení od přirozeného rodinného prostředí. My se podrobněji budeme věnovat situaci vzdělávání žáků/studentů s kochleárním implantátem ve školách hlavního vzdělávacího proudu. Zařazování
žáků/studentů
s kochleárním
implantátem
do
škol
hlavního
vzdělávacího proudu, kritéria zařazování Možnost integrace u dětí s kochleárním implantátem je poměrně vysoká. Výsledek kochleární implantace záleží, jak již bylo řečeno, na mnoha faktorech. Pokud jsou tyto faktory v kladném slova smyslu naplněny, lze u dětí s CI předpokládat zařazení do slyšící společnosti, tedy i do škol hlavního vzdělávacího proudu. Velmi významnou roli hraje věk dítěte při implantaci. Jiná je situace u dítěte postlingválně ohluchlého, které se po implantaci navrací do slyšícího prostředí, které už zná, a dítěte s kongenitální nebo prelingvální sluchovou vadou. Má-li takové dítě dostatek času na rozvoj sluchu a řeči před nástupem povinné školní docházky, je-li implantováno ideálně již v 1 roce, ještě i ve 2 až 3 letech, bude pravděpodobnost nástupu hned do první třídy ZŠ hlavního vzdělávacího proudu veliká. Je také možné dítě zařadit do přípravného ročníku základní školy pro SP žáky s deseti ročníky, po jehož absolvování bude dítě integrované do první třídy ZŠ hlavního vzdělávacího proudu. Dítě si během prvního roku zvykne na školní režim a dopředu se seznámí s učivem, které bude další rok znovu probíráno, což mu umožní držet tempo s vrstevníky ve škole hlavního vzdělávacího proudu. Integrované dítě zůstává stále dítětem neslyšícím, i když ho zařadíme do školy hlavního vzdělávacího proudu mezi slyšící vrstevníky, jeho vada a s ní spojené problémy nezmizí, byť je uživatelem CI, který mu může být skvělou kompenzací, stále potřebuje speciálně pedagogickou podporu. Velká část (až 90 %) dětí se sluchovými vadami se rodí slyšícím rodičům (Vymlátilová, E. 2003, s. 466). Vzhledem k této skutečnosti budou vyrůstat ve slyšící společnosti s jejími zvyklostmi, hodnotami, tradicemi i způsobem komunikace – mluvený a psaný český jazyk. Ne každé dítě má ale potřebné předpoklady pro zvládnutí orálně auditivní metody. U některých implantovaných dětí byla navíc diagnostikována 211
např. vývojová dysfázie nebo specifické vývojové poruchy učení, které jim znesnadňují, až znemožňují naučit se mluvit. Takové dítě by při zařazení do školy hlavního vzdělávacího proudu mělo velké problémy a přínos pro něj, učitele nebo vrstevníky ve třídě by byl sporný. Proto bývá každé dítě odborně vyšetřeno v poradenském zařízení Speciálně pedagogickém centru (dále SPC), kde odborníci doporučí nebo nedoporučí dané dítě k zařazení do školy hlavního vzdělávacího proudu. K vhodnosti zařazení do školy hlavního vzdělávacího proudu se také vyjadřují odborníci v CKID. SPC může rodičům (zákonným zástupcům) pomáhat i s výběrem vhodné školy. Na základní školu hlavního vzdělávacího proudu se pohlíží jako na náročnější prostředí, které ale dítě do života připraví lépe než škola pro žáky se sluchovým postižením (Vymlátilová, E. 2003). Míra sociálních zkušeností, způsob a náročnost výuky spolu a mezi slyšícími vrstevníky pro dítě s CI znamenají pokračování v cestě, která se před ním operací otevřela. Pokud to je možné a pro dítě žádoucí, měla by mu být dána tato šance, totiž šance zcela obyčejného a základního práva být vzděláván jako většina. Situace dětí s CI je opravdu poněkud hraniční. Nenachází se ve stejné situaci jako neslyšící děti (bez CI), i když se v mnohém podobají, ale nejsou ani dětmi slyšícími, i když mohou mít s CI skvělé výsledky, kdy nezasvěcený pozorovatel nemusí postřehnout odlišnost. Tyto děti potřebují speciální přístup spolu s respektováním jejich zvláštního statusu jakési „biexistence“ ve slyšícím a neslyšícím světě. Žák s CI, který je v základní škole hlavního vzdělávacího proudu zůstává nadále v péči speciálního pedagoga ze SPC. Jeho rodiče jsou součástí týmu spolu se speciálním pedagogem ze SPC a učitelem školy hlavního vzdělávacího proudu. Vhodné je, když se žák s CI se školou může seznamovat postupně již před jeho zařazením do ní. Optimální je uskutečnit hospitaci školy za přítomnosti rodičů ještě před letními prázdninami, aby se dítě seznámilo s novým prostředím. Kromě samotného žáka a jeho rodiny, musí být připravena i škola a třída. Je nutné zajistit takové podmínky, aby znevýhodnění žáka/studenta s CI v co nejmenší míře limitovalo školní adaptaci a úspěšnost. Materiální vybavení by mělo být na takové úrovni, aby byl dopad handicapu co nejúčinněji eliminován. O zařazení rozhoduje ředitel školy, který by měl respektovat názor učitele, do jehož třídy má být dítě integrováno. Pokud ředitel rozhodne o zařazení žáka do školy, škola (a zejména pak učitel dítěte s CI) bude spolupracovat s příslušným SPC, nejčastěji formou hospitací speciálního pedagoga ze SPC ve škole nebo formou vzájemných konzultací a návštěv. SPC má podle Vyhlášky MŠMT ČR č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních 212
povinnost poskytovat diagnostickou a speciálně pedagogickou péči o děti s CI, posuzuje vhodnost integrace u konkrétního případu, v rámci předoperační a pooperační rehabilitace spolupracuje s CKID, připravuje dítě na vstup do školy a na vyučování, poskytuje odbornou a metodickou pomoc učitelům dítěte s CI, zapůjčuje potřebné pomůcky do školy nebo domů, spolupodílí se na vypracování individuálního vzdělávacího programu, podle kterého bude dítě vzděláváno, dohlíží na průběh procesu integrace a spolupracuje s rodinou dítěte. Je to přínosná cesta pro všechny zúčastněné strany. Učitel a speciální pedagog ze SPC se vzájemně o dítěti informují tak, aby pružně reagovali na konkrétní potřeby dítěte a efektivně rozvíjeli jeho schopnosti, o což by mělo jít především. Důležitá je připravenost učitele, jak uvádí P. Mühlpachr (2004, s. 15): „Pouhý entuziasmus bez základních znalostí příslušné oblasti speciální pedagogiky nestačí.“ Ze strany učitele školy hlavního vzdělávacího proudu je nutný vhodný přístup k žákovi s CI, na který musí být odborně zaškolen ještě před nástupem dítěte do školy. Speciální pedagog ze SPC by měl informovat učitele o speciálních vzdělávacích potřebách konkrétního dítěte, dále může podle J. Barvíkové a J. Konečné (2009) zapůjčovat odbornou literaturu a pomůcky, měl by informovat o pomůckách technické podpory dítěte (např. o CI, FM systémech, sluchadlech) a spoluvytvářet individuální vzdělávací plán dítěte. Pro úspěšný průběh integračních snah je i podmínkou bezproblémové přijetí postiženého dítěte spolužáky. Tomu by měla předcházet příprava třídního kolektivu před příchodem zdravotně postiženého žáka. Učitel by měl připravit na zařazení žáka s CI nejen své kolegy, ale především ostatní žáky své třídy. V prvních dnech nástupu dítěte do školy mu musí být umožněno, aby se v novém prostředí školy dobře zorientovalo. V tomto období by na něho neměly být kladeny výrazné požadavky. Podle J. Barvíkové a J. Konečné (2009) je optimální, když speciální pedagog 3-4 týdny zpočátku školní docházky dojíždí do školy a poskytuje nezbytné informace všem, kdo s dítětem pracují. Učitel postupně získává vlastní zkušenosti a mapuje individuální potřeby daného žáka, poté může precizovat individuální vzdělávací plán. Integrační proces je složitý a náročný děj v čase, který může mít dobrý začátek, ale špatný průběh s nejistým výsledkem, nebo velmi těžký začátek, ale uspokojující průběh s dobrou prognózou. Jak je patrno z předešlého textu, svou roli hraje více faktorů. P. Mühlpachr (2004, s. 15) se domnívá, že „integrace postiženého bude úspěšná, pro klienta pozitivní, budou-li kladné aspekty integračního procesu převyšovat 213
nad aspekty zápornými, bude-li součet pomyslných kladných bodů vyšší, než kdyby dítě navštěvovalo speciální školu.“ Je nutné, aby žák nezůstal v dané societě sociálně izolován. Je třeba si uvědomit, že integrace dítěte s CI do základní školy hlavního vzdělávacího proudu má své výhody i nevýhody. Uvádíme výčet předpokládaných pozitiv zařazení žáka s CI do školy hlavního vzdělávacího proudu: poskytování dostatečného množství sluchových podnětů; podněcování řečového vývoje dítěte; dítě vyrůstá ve své rodině, je s ní v každodenním styku, je součástí jejího chodu, mohou se tak rozvíjet silné emocionální vazby mezi rodiči a dětmi, mezi sourozenci a ostatními příbuznými; sociální zkušenosti díky životu v rodině a jejím vazbám k okolí; mluvní vzory; hodnoty a způsob života slyšící společnosti, ve které se bude celý život pohybovat; není izolované od své rodiny a slyšící majority v internátním zařízení; překonávání překážek spojených s životem s těžkou sluchovou vadou ve slyšící společnosti, což může mít pozitivní vliv na samostatnost, sebevědomí a zdravou asertivitu dítěte; identifikace se slyšícími vrstevníky, slyšící většinou; zvýšené výukové požadavky na dítě ze strany školy jej stimulují v jeho vývoji a růstu; možnost dalšího vzdělávání, větší nabídka vzdělávacích oborů; možnost pracovní integrace a posléze i společenské integrace. Integrace s sebou nemusí nést vždy jen pozitiva, můžeme se setkat i s pravým opakem. Proto zde uvádíme i výčet možných negativ spojených se zařazením dítěte s CI do školy hlavního vzdělávacího proudu: nedostatečný zisk z náročné výuky ve škole hlavního vzdělávacího proudu, kdy učitel nemůže z důvodů organizačních, časových, nebo jiných zajistit podporu speciálních vzdělávacích potřeb dítěte; izolace, nespokojenost dítěte v prostředí slyšících vrstevníků; přetížení dítěte; dlouhodobá frustrace z neúspěchů; riziko ztráty možnosti kontaktu s Neslyšícími, ohrožení identifikace se skupinou sluchově postižených lidí; psychická újma kvůli bezohlednosti a opakovaným záporným reakcím slyšícího okolí, vyplývajících z nedostatečné informovanosti nebo netolerance či snahy ublížit; zvukově příliš náročné prostředí, které dítě unavuje a stresuje; riziko omezeného nebo odchylného vývoje řeči dítěte, z důvodu přidružené vady nebo jiných nepříznivých okolností. Závěrem lze konstatovat, že rodiče/zákonní zástupci, učitelé i odborníci zainteresovaní do rehabilitace dítěte s kochleárním implantátem při rozhodování o tom, do jakého typu základní i střední školy dítě zařadit, by měli respektovat speciální vzdělávací potřeby daného dítěte. 214
Zařazování žáka/studenta s CI do školy hlavního vzdělávacího proudu je proces. Předchází mu a provází ho mnoho faktorů. Mluví se o určitých kritériích, která by měla být posuzována u každého dítěte s CI, u něhož o integračním procesu uvažujeme, aby bylo možné dosáhnout co nejlepších výsledků. Důležitá je otázka, kdy je nejlépe dítě s CI zařadit do školy hlavního vzdělávacího proudu. V odborné literatuře se dočteme, že dítě s CI by mělo být zařazeno do ZŠ hlavního vzdělávacího proudu do 10–12 let věku, kdy je jeho přizpůsobivost okolním vlivům největší (Janotová, N., Svobodová, K. 1996). Pozdější přechod ze ZŠ pro SP žáky do podmínek ZŠ hlavního vzdělávacího proudu může být velmi obtížný, dítě s CI je už zvyklé na sluchově postižené spolužáky, speciální přístup učitele a klima celé školy. Pokud to je možné, je vhodné dítě s CI zařadit do ZŠ hlavního vzdělávacího proudu co nejdříve, aby si zvyklo na slyšící vrstevníky a oni na něho. V tomto prostředí bude muset rozvíjet své sociální dovednosti a také se bude spíše zlepšovat ve sluchovém vnímání i řečovém vývoji. Uvažujeme-li o zařazení do školy hlavního vzdělávacího proudu, mělo by mít dítě s CI, zastání a podporu především ve své rodině. Dítě musí být odolné vůči tlaku, který na něj škola vyvíjí. Musí se také naučit překonávat překážky a umět se vyrovnat s případným neúspěchem. Velmi důležitá je odborná podpora dítěte s CI a zajištění dlouhodobé průběžné intervence ze strany SPC, CKID a klinického logopeda. Rodiče (zákonní zástupci) dítěte spolupracují se školou více než rodiče zdravých dětí a musí být v častém kontaktu s učitelem. Výsledky kochleární implantace jsou u každého dítěte s CI jiné, ale řeč a sluch těchto dětí musejí být v případě integrace přiměřeně rozvinuté. Určitá kritéria musí být sledována na straně dítěte, rodiny i školy. V publikaci N. Janotové a K. Svobodové (1996) jsou uvedena obecná kritéria pro sluchově postižené žáky, které lze aplikovat a rozšířit vzhledem k zařazení dítěte s CI do školy hlavního vzdělávacího proudu: Na straně dítěte Dostatečná schopnost vnímání a rozumění řeči; dostatečně rozvinutá řeč po stránce obsahové i formální s perspektivou zlepšování; srozumitelný řečový projev pro učitele i spolužáky; dostatečná schopnost odezírání, aby mu pomáhala při dorozumívání ve sluchově náročném prostředí třídy a školy; věk, kdy byla provedena implantace, resp. jak dlouhé období bylo v důsledku toho využito k rehabilitaci sluchu a řeči dítěte s CI; systematická kvalitní rehabilitace v oblasti sluchového vnímání a rozvoje řeči dítěte, která dosud probíhala a která musí být dítěti poskytována i nadále; úroveň ovládání 215
a zacházení s vnějšími částmi CI, zda umí řečový procesor vypnout a zapnout, sundat vnější části při plavání a sportech, kde hrozí pád a úraz hlavy; intelekt alespoň v mezích normy; jazykový cit a nadání pro řeč; typ osobnosti, povahové rysy a vlastnosti; komplexní příprava pro školní docházku v ZŠ/SŠ HVP formou rehabilitační intervence v SPC; dobrá sociabilita, sociální zralost a emocionální zralost, dobré adaptační schopnosti; dostatečná frustrační tolerance, aby nedošlo k pocitům méněcennosti a poruchám sebehodnocení, schopnost přijmout kritiku a vyrovnat se s ní; motivace, pozitivní vztah ke škole; odborné posouzení o vhodnosti dítěte k zařazení do ZŠ/SŠ HVP ze strany odborníků v SPC, CKID – psycholog, speciální pedagog, logoped, předškolní zařízení, kam dítě docházelo; školní zralost v případě, že se jedná o zahájení povinné školní docházky; stupeň sluchového postižení je kritérium, které se uvádí, ale u dětí s CI se většinou jedná o oboustrannou percepční těžkou sluchovou vadu; zda se jedná pouze o sluchovou vadu a dítě nemá přidružené jiné poruchy nebo vady, např. vývojovou dysfázii. Na straně rodiny Dostatečná informovanost rodičů (zákonných zástupců), znát výhody i zápory zařazení do školy HVP; ochota a připravenost k aktivní dlouhodobé spolupráci s logopedem ze SPC, s CKID, učitelem/učiteli školy, kam dítě chodí; pravidelná pomoc při přípravě na vyučování, ale nikoliv nadměrná péče a nadměrné požadavky, které mohou výkonnost dítěte ovlivnit spíše negativně; dostatečně podnětné rodinné prostředí. Na straně učitele a školy Trpělivost a porozumění učitele; ochota mít dítě s CI ve své třídě zařazené; klidný a jednoznačný způsob chování učitele; jasná a zřetelná řeč; dobrá informovanost o problematice sluchového postižení, kochleární implantace; připravenost třídního kolektivu a ostatních pedagogů na příchod dítěte s CI; snížený počet žáků ve třídě; spolupráce školy s rodinou a SPC, CKID; zajištěné technické podmínky: prostorové uspořádání třídy, světelné a zvukové podmínky ve třídě. Velikost třídy, kde se bude žák s CI vyučovat, by neměla být kvůli nadměrné rezonanci příliš velká a s vysokými stropy, ani příliš malá kvůli zvýšené hlučnosti. Roli hraje i počet a velikost oken, protože velké plochy negativně ovlivňují prostorovou akustiku (odraz zvuku).; prostorové uspořádání ve třídě si vyžaduje upravený zasedací pořádek s ohledem na 216
žáka s CI.; na místě jsou i tzv. podpůrná opatření pro žáka se speciálními vzdělávacími potřebami, která umožňují modifikaci studijních podmínek podporující úspěšný průběh studia. Jedná se především o srozumitelnost výuky a dostupnost potřebných informací. Patří sem i kompenzační pomůcky: např. FM systémy jsou vhodnou pomůckou v prostředí školní třídy, kdy se zesílí hladina sluchu až o 20 dB a zároveň se odstraní rušivé zvuky okolí94, jiné technické pomůcky – dataprojektor, zpětný projektor, videoprojektor, diaprojektor; individuální vzdělávací program (IVP95), který vychází ze školního vzdělávacího programu dané školy, závěrů speciálně pedagogického a psychologického vyšetření školského poradenského zařízení a vyjádření pediatra či dalšího odborníka, kterým je v případě dětí s CI klinický logoped z CKID; odborná školení vyučujících, školní poradenství – psycholog, speciální pedagog, osobní asistent žáka s CI, asistent pedagoga. Kritéria z hlediska spolužáků dítěte s CI jsou někdy opomíjena, ale mají zásadní vliv na to, jak se zařazené dítě bude v prostředí třídy a školy cítit. Proto je důležité, aby byli na příchod dítěte s CI dobře připraveni, aby věděli, co je sluchové postižení a jaké to je neslyšet. Pak se do situace svého spolužáka lépe vcítí. Specifické rysy integrace žáka s kochleárním implantátem Podmínky výuky, zkušenosti z praxe Kromě přípravné fáze na zařazení žáka s CI do třídy ve škole hlavního vzdělávacího proudu je po jeho nástupu nutné zajistit celou řadu organizačních podmínek a úprav prostředí. Co se týká způsobu organizace ve třídě, uvádí M. Pulda (2000), že není vhodné, když dítě s CI sedí v první lavici, protože sice uvidí a uslyší učitele, pokud stojí vpředu u tabule, ale již nebude mít kontakt s ostatními spolužáky. Doporučuje se, aby dítě sedělo ve druhé až čtvrté lavici v uličce, kde učitel stojí nejčastěji. Není dobré, aby učitel stál přímo u lavice dítěte, které je pak nuceno odezírat ze špatného úhlu. Když učitel hovoří k žákům, měl by být směrem k nim obrácen obličejem. V některých situacích to ale není možné, řešením pak mohou být FM systémy. Školní třída je plná různých zvuků i nechtěných, které vydává učitel a ostatní spolužáci. Doporučuje se proto na zem (případně i na stěny třídy) umístit koberec, který 94
95
Roučková, J. Prezentace - Rehabilitace v SPC a zařazování dětí do škol. Praha: Rehabilitační kurz pro rodiče 0-3 letých dětí s těžkou sluchovou vadou, pořádaný Foniatrickým oddělením ORL kliniky 2. LF UK. [Cit. 23. 11. 2005]. IVP je součástí povinné dokumentace individuálně integrovaného žáka a je závazným dokumentem pro zajištění speciálních vzdělávacích potřeb žáka (školský zákon, § 6).
217
tlumí rušivé zvuky okolí, snižuje akustický odraz. Pro dítě s CI je velmi namáhavé koncentrovat se na výklad učitele po celou vyučovací dobu. Je pro něj těžké vnímat a rozumět mluvené řeči v hlučném zvukovém pozadí. Mělo by mu být umožněno častěji odpočívat a otáčet se na promlouvající spolužáky podle potřeby. Dalším požadavkem na organizační formy práce je úprava některých typů úloh, diktátů, společných aktivit se spolužáky, kde se informace získávají výhradně odposlechem a vyžadují následné zpracování. Upravené požadavky jsou nutné i při výuce cizích jazyků (především se jedná o výslovnost a intonaci) a v hudební výchově (Potměšil, M. 2003). Důležitý je individuální přístup k žákovi s CI. Žák s CI potřebuje pro práci v hodinách většinou více času. Všechny informace nemusí zaznamenat sluchovou cestou, doplňuje je odezíráním, takže je nutné navázání tzv. zrakového kontaktu mezi učitelem a žákem. Někdy výkladu látky neporozumí, pak situace vyžaduje častější opakování, nebo vyjádření informací pomocí synonym, která žák s CI zná. Učitel by měl být informovaný o přínosu i omezeních kochleárního implantátu a v případě potřeby dítěti pomoci řešit možné nedostatky technického rázu, jako je například zapnutí nebo vypnutí řečového procesoru. Funkční zrakový kontakt je důležitou podmínkou. Je vhodné, probíhá-li rozhovor nebo řečové sdělení ve stejné výškové hladině obličejů, protože odezírání ze špatného úhlu může zapříčinit nedokonalé nebo jinak zavádějící pochopení informací. Odpovídající neverbální komunikace, která koresponduje s obsahem promluvy, je velmi důležitá. Dobré světelné podmínky ve třídě jsou také potřebné. Dítě musí vidět na obličej mluvícího. Světlo o dostatečné intenzitě má dopadat především na ústa i obličej mluvící osoby, který by neměl mluvit příliš rychle, ale ani příliš pomalu a měl by jasně a zřetelně artikulovat, ne přehnaně, to by mohlo narušit přirozený rytmus řeči a její srozumitelnost. Zvyšovat hlas není také potřeba. Žákovi s CI má být odezírání vždy umožněno, ať už promlouvá kdokoliv ve třídě. Je lepší, děje-li se tak bez pohybu, v klidu a na jednom místě. Ústa mluvčích není vhodné skrývat za ruku, knihu nebo sešit (Pulda, M. 2000). Odezírání mu může sice usnadnit porozumění důležitým informacím, ale též je velmi náročné z hlediska koncentrace. Uvádí se, že dospělý sluchově postižený se dokáže na odezírání s porozuměním soustředit maximálně 20 minut, u dítěte je to podle věku různé. Učitel by měl respektovat žákovo individuální pracovní tempo, učivo členit do kratších úseků, mezi něž je vhodné řadit krátké přestávky potřebné pro regeneraci dítěte s CI (Pulda, M. 2000).
218
M. Potměšil (2003, s. 93) uvádí následující požadavky na komunikaci v prostředí integrace: „mluvená řeč musí být jasná, zřetelná a dostatečně hlasitá. Musí být směrována k žákovi a nikdy ne mimo něj. To platí pro pedagoga, ale také pro spolužáky.“ M. Potměšil dále navrhuje soubor zásad, kterými je třeba se řídit v případě integrovaného sluchově postiženého dítěte, tedy i žáka s CI: diagnostikovat včas a včas rozhodnout o integraci; zajistit ve školní třídě potřebné materiální i sociální podmínky; zabezpečit právo na návrat při nepodařené integraci; vytvářet komunikativní situace ve vyšší míře, než je tomu v běžných třídách se slyšícími žáky; být připraven na pravděpodobné komunikační obtíže a na jejich pozitivní řešení; věnovat zvýšenou pozornost názornosti výuky; akceptovat zvýšenou potřebu zpětné vazby mezi učitelem a žákem; zaměřit se na nácvik sociálních situací a jejich řešení; realizovat řízenou a efektivní spolupráci se SPC. Odbornou podporu speciálního pedagoga jako důležitou podmínku integrace jsme zmiňovali v předchozí kapitole. To však není v tomto procesu plně dostačující, důležitá je i pregraduální a postgraduální speciálně pedagogická příprava učitelů ve školách hlavního vzdělávacího proudu a vzdělání podpůrného personálu. K. Svobodová (2005) vymezuje specifické podmínky integrace dítěte s kochleárním implantátem, ke kterým v běžném životě, a tedy i ve škole, dochází a o kterých by měl být jeho učitel dobře informován a také být na ně připraven následovně: -
Rozvoj sluchového vnímání. Je ovlivněn množstvím sluchových podnětů, četností jejich opakování a jejich souvislostí s běžnou denní zkušeností dítěte. Je velmi individuální, zejména v časovém uspořádání.
-
Rozvoj řeči. Souvisí s rozvojem sluchu, projevuje se zvětšující se slovní zásobou, dítě se při vyučování seznamuje s novými pojmy, které se díky vyučování upevňují, u starších dětí roste zájem o četbu.
-
Únava sluchové funkce. Sluchová funkce je pro dítě novou a namáhavou funkcí, proto učitel musí předcházet chybování dítěte z únavy tím, že včas nabídne činnost, ve které dítě zapojí ostatní analyzátory (zrakový, hmatový), nebo použije relaxační techniky.
-
Pozornost a výběr podnětů. Mohou být pro dítě s CI v hlučném prostředí třídy s velkým množstvím různých zvuků velmi namáhavé, proto žák s CI těžko poznává individuální charakteristiky hlasu, je pro něj obtížné sledovat více mluvčích vedoucích rozhovor. Pedagog zde může pomoci tak, že dítě dopředu 219
upozorní na to, na co má zaměřit svou pozornost, a zrekapituluje mu podstatné body z rozhovoru. -
Absence sluchu. Touto podmínkou K. Svobodová rozumí stav dítěte s CI, které zůstává i po implantaci dítětem neslyšícím, na což učitel nesmí zapomenout, např. při činnostech jako je plavání.
-
Přechodné zhoršení sluchového vnímání. Může k němu dojít, když je dítě unavené, ve stresu, emocionálně nevyrovnané, při zánětu horních dýchacích cest i jiných nemocech, kdy se jedná o přechodné zhoršení sluchu, což musí učitel respektovat.
-
Adaptace na nové sluchové podněty. Je nezbytné časté opakování v individuálně dlouhém čase, neboť každé dítě má jiné tempo svého rozvoje.
-
Provoz řečového procesoru. Může nastat situace, kdy procesor nebude fungovat a dítě tak přestane slyšet. Učitel by měl být schopen si v takovém případě poradit (magnet přiložit na správné místo, dobít baterie, zapnout omylem vypnutý procesor…). Studijní problémy integrovaného žáka s CI v základní škole hlavního
vzdělávacího proudu, které mohou nastat v jednotlivých předmětech, vymezuje B. Kolářová (2001) a obdobné problémy uvádí i H. Vavříková (2009) s žáky s CI zařazenými v jedné třídě v Základní škole pro sluchově postižené v Ostravě – Porubě. Potíže mohou mít žáci s CI zejména se čtením. Od počátku školní docházky se buduje u dětí s CI slovní zásoba, přesto děti často nerozumí některým slovům, slova sice slyší, ale nemají k nim vytvořenou konkrétní představu. H. Vavříková (2009) tuto situaci přirovnává k situaci, jako když se učíme cizí jazyk, slova slyšíme, ale nerozumíme jim. Musíme se naučit význam slovíček. Navíc analyticko-syntetická metoda není vždy vhodná, protože poznávat a chápat izolované hlásky, slabiky a slova činí dětem s CI obtíže. Při čtení se musí hodně soustředit, a pak jim uniká porozumění obsahu čteného textu. Kontrolní otázky ze strany učitele jsou nutné. Sledovat čtení spolužáků je zejména ze začátku výuky možné jen pomocí sluchu, protože děti čtou se skloněnou hlavou (žák s CI nemůže odezírat), což rozhodně k lepšímu porozumění nepřispívá (Kolářová, B. 2001). H. Vavříková (2009) doporučuje alespoň zpočátku vést sešit ve čtení (deník), kam si děti lepí obrázky nových věcí a slov. Později, když už děti umí psát, mohou si tam zapisovat slova a k nim kreslit obrázek, nebo lepit obrázky z časopisů atd. Důležité je budovat čtení s porozuměním. Podle H. Vavříkové (2009) se 220
děti naučí číst technicky velmi dobře, ale ne každý ví, co čte. Je to velmi individuální. O problematice čtení s porozuměním podrobněji pojednáváme v této kapitole dále. Děti se sluchovou vadou i děti s CI mají většinou problémy v diktátech. H. Vavříková (2009) doporučuje psát nejdříve písmena, pak slabiky, slova a jednoduché věty. Dále doporučuje dávat diktát po přípravě (např. na tabuli, za domácí úkol atd.), aby žák s CI slova, nebo text znal. Učitel může zadávat žákovi s CI diktáty společně s ostatními žáky, je ale nutné poskytnout mu více času, možnost odezírat z úst učitele, nebo je vhodnější variantou doplňovací cvičení. Děti s CI mají problémy s pochopením gramatických pravidel a syntaxe českého jazyka. Pro děti je také obtížné naučit se abstraktní básničky. H. Vavříková (2009) uvádí, že je vhodné vybírat básničky a písničky, které se dají vyjádřit pohybem a dramatizací. Básničky se učí proto, aby se zlepšovala dětem nenásilně paměť. Totéž platí v hudební výchově. Žák s CI by neměl být nucen ke zpěvu nebo poznávání hudebních skladeb. Je to předmět, který může být pro dítě zdrojem potřebných rytmických podnětů. V matematice jsou velkou překážkou slovní úlohy, které souvisí opět se čtením s porozuměním, protože obsahují slovní obraty, které dítě s CI nezná a jen těžko pochopí. H. Vavříková (2009) uvádí, že při slovních úlohách je důležité dětem vysvětlit text, zjednodušit otázku a naučit správný postup při řešení. Na začátku školní docházky může činit problémy sluchově diferencovat číslovky dvě, pět a devět. Učitel musí dbát, aby toto nesprávně nevyhodnotil jako chybu při počítání. H. Vavříková (2009) doporučuje v hodinách matematiky využít programy na počítači (např. matematické doplňovačky, puzzle, násobilku atd.). U předmětů jako je prvouka, přírodověda a vlastivěda je důležité, jaké má dítě dřívější znalosti, slovní zásobu a jak se mu věnuje rodina (např. čte dětem knihy, encyklopedie, chodí do lesa atd.). Ve výuce těmto předmětům je důležité vše vysvětlovat jednoduše, názorně, užívat zpětnou vazbu, pracovat s pracovními listy, doplňovačkami, přiřazování pojmů k obrázkům apod. (Vavříková, H. 2009). Během hodin tělesné výchovy jsou zvýšené nároky na bezpečnost dítěte s CI z hlediska kochleárního přístroje, aby nedošlo k poškození jeho vnějších částí. Také je zde riziko úrazu hlavy. Při plavání, míčových nebo jiných kontaktních sportovních hrách je lepší vnější části implantátu sundat a svěřit do péče učitele. Problémů přibývá na druhém stupni, protože roste počet předmětů, rozsah a složitost učiva, stoupají nároky na samostatnost, pohotovost a domácí přípravu,
221
střídají se různí učitelé. Každý učitel má jiný způsob výuky a komunikace se žáky, jiné tempo řeči, používá jinou slovní zásobu. Naukové předměty jako je přírodopis, dějepis, zeměpis, kde se používají odborné termíny a kde jsou mluvená řeč učitele a četba z učebnic a knih hlavním prostředkem výkladu učební látky, mohou být skutečně náročné. Dítě by se nemělo bát přiznat, že něčemu neporozumělo. Komunikační problémy jsou poměrně časté, což vyplývá ze samotného postižení dítěte. Učitel žákovi s CI pomůže, když použije jednodušší větnou strukturu a jinou slovní zásobu, kterou dítě bezpečně zná. Důležité informace, potřebné pro pochopení, orientaci a zapamatování si učební látky, také úkoly zadané k vypracování, je užitečné napsat na tabuli. K výkladu nové látky je dobré použít názor. Zápisky z výkladu učitele do sešitu mohou žákovi s CI také činit potíže. Zpomalí-li vyučující svou řeč a přizpůsobí se pracovnímu tempu žáka s CI, může tím negativně ovlivnit kázeň nebo množství předání informací učební látky daného předmětu. Řešením by tak mohly být pracovní listy pro žáka s CI, možnost používat diktafon, notebook, okopírovat si poznámky od spolužáka, mít podklady k výkladu látky, což mu umožní soustředit se na výklad učitele a nestresovat se zapsáním si potřebné informace. Vizualizace učiva pomáhá k lepšímu pochopení i zapamatování. Dítěti s CI pomůže, když mu učitel dopředu poskytne seznam nových pojmů i s příklady v jednoduchých větách tak, aby se mohlo doma připravit. Někdy se stává, že dítě s rostoucími školními obtížemi zejména na druhém stupni musí být přeřazeno do základní školy pro sluchově postižené žáky, což může být přijatelným řešením. Není žádoucí dítě s CI frustrovat přibývajícími neúspěchy. Učitel nesmí dopustit situaci, kdy se dítěti s CI věnuje na úkor ostatních spolužáků, ale samozřejmě nemůže speciální vzdělávací potřeby žáka s CI přehlížet. Důležitý je přístup učitele k žákovi s CI jako k rovnocennému členu třídy, kdy se na dítě pohlíží jako na člověka, který není o nic více a méně výjimečný, než je každý z nás. Pokud se podaří vytvořit kladné sociální vazby mezi dítětem s CI a jeho spolužáky, je vytvořena atmosféra vzájemné tolerance a aktivní pomoci, bude se proces integrace zajisté dařit ve větší míře než tam, kde dítě s CI zůstává nepochopeno a nepřijato. Nejúspěšnější integrace je u takového dítěte, které má nadprůměrný intelekt, je psychicky vyrovnané, má dobré rodinné zázemí, pevné základy orální komunikace a rozvinuté abstraktní myšlení (Souralová, E. 2001). Tyto postřehy a problémy se zařazením uživatele CI do školy HVP jsou typické pro sluchově postižené jedince, což svědčí o tom, že i když kochleární implantát 222
napomáhá percepci zvuků a řeči a orientaci v okolí, přesto nemůže nahradit 100 % sluchové vnímání slyšícího jedince, uživatel CI zůstává i nadále neslyšícím, CI je pouze kompenzační pomůckou. Problematika čtení s porozuměním žáků a studentů s CI Dosažení určité úrovně porozumění psanému textu je nejen základní podmínkou vzdělávání, ale funkční gramotnost je i důležitou součástí socializace člověka vůbec. „Funkční gramotností rozumíme efektivní využívání psaných/tištěných informací. Základem funkční gramotnosti je gramotnost formální, osvojení si elementárního čtení a psaní, tj. schopnosti rozpoznávat jednotlivá písmena, skládat je do slov a slova do vět“(Komorná, M. 2008, s. 10). Psaná podoba jazyka je důležitá nejen vzhledem ke komunikaci s většinovou populací a v komunikaci s neslyšícími např. formou zpráv sms, e-mailů…, ale především umožňuje neslyšícím přístup ke vzdělání a k informacím z okolního světa vůbec. Psaná čeština zaujímá v životě sluchově postižených zásadní postavení. Z. Šedivá (2010) uvádí, že v diskusi, jakými metodami vzdělávat žáky se sluchovou vadou, tedy i žáky s CI, by se dosažení co nevyšší míry funkční gramotnosti v souvislosti s jejich interindividuálními rozdíly mělo stát společným jmenovatelem všech vzdělávacích metod bez ohledu na způsob jejich komunikace. Čtení s porozuměním je jednou z nejdiskutovanějších dovedností žáků se sluchovým postižením. K jejímu budování dochází pomalu a obtížně, u části sluchově postižené populace zůstává nerozvinuta a stává se překážkou dalšího vzdělávání i problémem při běžném fungování ve společnosti. Podle Z. Šedivé (2010), ani výsledky výzkumů, ani uplatňování různých metod při výuce čtení, nevedou jednoznačně k pozitivnímu výsledku. Podle J. Hrubého (1997) je z výsledků zahraničních čtenářských testů prováděných ve školách pro neslyšící patrné, že čtenářské dovednosti sluchově postižených absolventů základních škol odpovídají v celkovém průměru čtenářským dovednostem slyšících dětí ve věku 9 let. Podle Výzkumného ústavu pedagogického v Praze, který řešil zvyšování čtenářské gramotnosti u neslyšících žáků, byla v roce 1998/99 gramotnost absolventů pražských škol pro sluchově postižené v průměru na úrovni slyšících žáků 3. ročníku (Málková, M. 2006). E. Vymlátilová (2003, s. 465) uvádí stejný údaj, „že absolventi škol pro neslyšící jsou v průměru na čtenářské úrovni slyšícího dítěte 3. ročníku základní školy.“ Z. Šedivá (2010) uvádí, že obtíže nejsou v technice čtení, ale v oblasti lexikální (nižší slovní zásoba, nepřesné vymezení obsahu 223
mnoha pojmů, problémy v morfologii), v oblasti syntaxe (problémy ve znalosti jazykových prostředků, jimiž vyjadřujeme vztahy mezi slovy a větami) a v oblasti frazeologie (problémy ve znalosti ustálených obratů, rčení, frází a přenesených významů). Dále uvádí, že stejně jako při rozvoji komunikačních schopností, existují zásadní interindividuální rozdíly, závisející na charakteristikách a předpokladech toho kterého jedince. M. Komorná (2010) uvádí 5 hlavních problémů neslyšících při recepci textu. Jsou jimi především znalosti jazykové (tzv. jazyková kompetence), jedná se o znalosti slovní zásoby a gramatiky – morfologie a syntaxe – jazyka, tedy jazykových jednotek a pravidel jejich spojování, znalosti frazeologie daného jazyka), dále prostředky parajazykové96 a neverbální. Dále znalosti věcné, encyklopedické (znalosti světa), především pak znalosti a zkušenosti čtenáře s tématem textu. Za třetí znalosti interakční, důležité pro to, aby si partneři porozuměli (ilokuční; znalosti komunikačních norem, principů; znalosti metakomunikační; znalost textových struktur). Také znalosti strategické spojené s produkcí textu, tj. schopnost vybírat z výše uvedených „zásobníků“ znalostí prostředky s ohledem na adresáta a vývoj (komunikační) situace. Za páté pak speciální znalosti (též strategické povahy) využívané při recepci a interpretaci textu, jako např. schopnost odhadovat, posuzovat komunikační situaci i sociální kontext, partnera, vytvářet si určité hypotézy a s tímto spojeným očekáváním stále porovnávat výsledky své interpretace textu, při níž se propojí poznatky z textu s vlastními znalostmi a zkušenostmi. Tento proces probíhá postupně a cyklicky. Z mnoha zahraničních studií, zabývajících se čtením s porozuměním u dětí s CI, můžeme vybrat např. sérii studií vedených A. Geers (2002, 2003, 2004). Testováno bylo 136 dětí, které byly 4-6 let po kochleární implantaci, pomocí subtestu rozpoznání a porozumění čtenému z Pennsylvania Individua Achievement Test, který posuzoval čtecí dovednosti a pomocí subtestu z Woodcock Reading Mastery test, který poskytl srovnání fonetických a lexikálních dovedností. A. Geers (2002) zjistila, že lepší čtecí skóre souviselo s věkem (devítiletí četli lépe než osmiletí), kdy došlo ke ztrátě sluchu (lépe četly děti, které ohluchly postlingválně) a s vyšší nonverbální inteligencí. Oproti ostatním studiím (Connor, C. M., Hieber, S, Arts, H., Zwolan, T. 2000, Archbold, S. M., Nicolopoulos, T. P., O´Donoghue, G. M. 2006, Marschark, M., Spencer, P. E. 2006) A. Geers nezjistila souvislost mezi věkem implantace a lepšími 96
Parajazykové prostředky = prostředky, které doprovázejí mluvený projev, jako např. intonace, síla hlasu, tempo promluvy, její rytmus, frázování atp.
224
čtecími výkony. Invarianty jako řečová terapie, rodičovská angažovanost a soukromé versus státní školství nesouvisely se čtecími dovednostmi, ale děti, které byly zařazeny do škol hlavního vzdělávacího proudu a používaly mluvenou řeč, byly lepšími čtenáři. Z toho A. Geers usoudila, že u dětí, které získaly CI brzy, je důležité klást důraz na mluvenou řeč a volit jako vzdělávací metodu orální komunikaci. A. Geers (2004) dále informovala o výsledcích testování 181 dětí 8-9 letých a prezentovala data od 133 dětí s kongenitální hluchotou a s IQ 80 a vyšším, ani v této studii nebyl věk implantace, ani délka používání CI v souvislosti s porozuměním čteného textu. Geersovy studie ukázaly, že šíře sluchových zkušeností předcházející ztrátě sluchu a délka doby mezi ztrátou sluchu a implantací souvisí s lepšími čtecími dovednostmi. Čtecí dovednosti 8-9 letých se blížily běžné populaci. Další data (2005) získala A. Geers, když tyto děti chodily na střední školu, když jim bylo 15-16 let (9. - 10. třída). V té době byly v průměru skoro o dva roky pozadu za úrovní běžné populace. Podle zjištění A. Geers děti s CI dosahovaly na začátku školní docházky lepších výsledků než děti se sluchadly, ale nedosahovaly výsledků běžné populace stejně starých dětí, avšak v průběhu let se výsledky ve čtení zhoršily, děti měly problémy s porozuměním čtenému textu v souvislosti s rostoucí slovní zásobou a obtížností textů na střední škole. C. M. Connor a T. Zwolan (2004) zkoumali čtecí dovednosti ve studii zahrnující 91 dětí s CI, jejichž průměrný věk byl 11 let, používaly CI nejméně čtyři roky, deset dětí bylo implantováno před třetím rokem života, 14 mezi třetím a čtvrtým, 26 mezi čtvrtým a pátým rokem, 51 po pátém roce (32 před devátým rokem a 19 mezi jedenácti a čtrnácti
lety).
Využívaly
mluvenou
řeč,
nebo
totální
komunikaci.
Čtení
s porozuměním bylo hodnoceno za použití Passage Comprehension subtest z Woodcock Reading Mastery Test – revize. C. M. Connor a T. Zwolan (2004) zjistili, že časnější implantace souvisela s lepším porozuměním čtenému, komunikační metoda porozumění čtenému neovlivnila. S. M. Archbold et al. (2006) zkoumali vliv věku implantace na schopnost čtení ve studii obsahující 105 dětí, které obdržely CI mezi 1,3 a 6,9 lety (průměr 4,1 let). Pět let po implantaci děti dosáhly průměrného opoždění ve čtenářské úrovni 0,9 let. Při opakované studii S. M. Archbold et al. (2006) po sedmi letech zjistili průměrné opoždění o 2,2 let. 100 % dětí implantovaných mezi 6. a 7. rokem četly s ročním zpožděním za svou věkovou úrovní. Mezi dětmi implantovanými mezi 4. a 5. rokem četlo 81 % nejméně o jeden rok pod svou věkovou úrovní. 44 % dětí implantovaných 225
mezi 1. a 3. rokem četlo alespoň jeden rok pod svou úrovní, 46 % četlo v rámci své úrovně a 10 % četlo více než jeden rok nad svou věkovou úrovní. S. M. Archbold et al. (2006) zdůraznili důležitost včasné implantace vzhledem k čtecím dovednostem, ale zároveň stejně jako A. Geers (2004) také potvrdili, že samotná CI negarantuje úspěch ve čtení s porozuměním. A. Vermeulen, W. van Bon, R. Scheuder, H. Knoors a A. Snik (2007) zkoumali porozumění čtenému a pochopení izolovaných slov u dětí v Nizozemí. Studie obsahovala 50 dětí a studentů s CI ve věku mezi 7 a 22 lety a byla srovnávána se studií L. N. Wauterse, V. H. J. van Bona a A. E. J. M. Tellingse (2006), které se účastnilo 504 neslyšících dětí se sluchadly a se skupinou slyšících studentů. Průměrný věk ztráty sluchu byl 1,1 roku a průměrný věk implantace byl 6,2 let, všechny děti měly s používáním CI minimálně tříletou zkušenost. Čtyřicet pět z těchto 50 dětí mělo prelingvální hluchotu. A. Vermeulen et al. (2007) zjistili, že vzdělávací umístění před implantací nemá dopad na čtecí dovednosti. Porozumění čtenému u dětí s CI významně přesahovalo porozumění dětí se sluchadly, ale zaostávalo za slyšícími dětmi. Lepší výsledky ve slovním rozpoznávání měli studenti s CI před studenty se sluchadly jen na střední škole, na základní nikoliv. A. Vermeulen et al. (2007) dospěli k názoru, že probandi z jejich studie získali kochleární implantát relativně pozdě (mezi dvěma a dvanácti lety, v průměru 6,2 let). E. Thoutenhoofd (2006) uvedl studii obsahující 152 neslyšících dětí s CI ve školním věku, vybraných z populace 1752 neslyšících žáků ve Skotsku. Věk dětí se pohyboval v rozmezí mezi pěti a dvanácti lety (průměr 8 let), kdy tyto děti obdržely svůj CI průměrně ve věku tří let a měly v průměru čtyřletou zkušenost s používáním CI. E. Thoutenhoofd (2006) používal Curriculum National Tests se standardním hodnocením. S ohledem na skóre ve čtení zjistil, že starší studenti s CI byli pozadu ve svých čtenářských dovednostech (na svůj chronologický věk) v porovnání s mladšími dětmi, což jsou stejná zjištění jako A. Geers (2005). Žáci ve věku 11-13 let zaostávali za svými slyšícími vrstevníky ve čtení s porozuměním zhruba o 3 roky, zatímco studenti ve věku 15-17 let zaostávali o 4-5 let. Uvedené zahraniční studie naznačují, že děti s CI často čtou lépe než sluchově postižení vrstevníci se sluchadly, ale za svými slyšícími vrstevníky stejně zaostávají. Vztah mezi věkem implantace a délkou používání CI je poměrně rozporuplný, popisuje značnou heterogenitu neslyšících dětí oproti slyšícím (Marschark, M. 2007). Výsledky výzkumů také zdůrazňují pozitivní vztah mezi časnými dovednostmi expresivního 226
jazyka a pozdějšími výkony související s jazykem u dětí s CI, bez ohledu na jejich komunikaci před implantací (Spencer, P. E., Marschark, M. 2003, Yoshinaga-Itano, C. 2006). Dále studie A. Geers (2005) a E. Thoutenhoofd (2006) naznačují, že dobrá úroveň čtení u mladších dětí nemusí vydržet na střední školu. Časné uspokojivé výsledky mohou slábnout i z důvodu, že někteří studenti během 10 let upouštějí od intenzivních rehabilitačních služeb, které jim v nižším věku poskytují výhody (Wauters L. N. et al., 2003). Tato zjištění reflektují fakt, že neslyšící děti s CI nemají sluchové, řečové a jazykové schopnosti plně srovnatelné se slyšícími vrstevníky i přesto, že spadají do průměru (Yoshinaga-Itano, C. 2006). Většina dětí s CI funguje jako nedoslýchavé dítě. Tyto děti jsou nejspíše v nevýhodě v souvislosti s fonologickým zpracováváním a fonémickým uvědomováním informací. Zajímavé výsledky byly zjištěny v šetření Z. Šedivé (2010), která, kromě jiného, sledovala úroveň čtení s porozuměním u žáků se SP při přechodu z 1. na 2. stupeň ZŠ (4. - 5. ročník). Celkem šlo o 59 žáků v průměrném věku 12,3 let. Věkový rozptyl ovlivňovala kromě různého věku při zahájení školní docházky i různá organizační struktura ZŠ pro SP (ve škole v Ječné ul. začínal 2. stupeň 6. ročníkem, ve škole v Radlicích od 5. ročníku). Kompletním vyšetřením prošlo 38 žáků školy podle orálního programu (J), bez verbálního testu pak dalších 21 žáků skupiny R. Výsledek subtestu Čtení s porozuměním odpovídá ve skupině 59 probandů celkově 9,2 rokům vývojového věku, je tedy přibližně o 3 roky opožděn. U skupiny J (N=27, žáci s těžkou sluchovou vadou vzděláváni podle orálního programu) bylo opoždění mezi kalendářním věkem a vývojovým věkem pro čtení -2,75, u skupiny R (N=20, žáci s těžkou sluchovou vadou vzdělávaní podle programu s využitím znakového jazyka) - 4,5, u skupiny CI (N=10, žáci s kochleárním implantátem vzdělávaní podle orálního programu) o - 2,4 a u skupiny G (N=2, maturanti Gymnázia pro sluchově postižené) pouze o -1 rok. Výsledky skupiny G (N=2) bylo možné užít pouze orientačně, protože v době, kdy absolventi Gymnázia pro SP byli žáky ZŠ, vyšetření při přechodu na druhý stupeň se teprve začalo provádět a jejich počet je proto malý.
227
Graf 22: Vyšetření v 5. ročníku při přechodu na 2. stupeň ZŠ (Z. Šedivá, 2010)
Přidružené poruchy jako komplikující faktor Z. Šedivá (2010) uvádí, že stejně jako u běžné populace se i u sluchově postižených projevují různé poruchy učení, řeči, syndrom ADHD, ADD apod., které jim dále ztěžují rozvinutí vrozených předpokladů a mnohdy jsou z hlediska dosažení formálního vzdělání limitující. Výsledky řečové produkce i srozumitelnosti řeči i úroveň celé komunikace neovlivňuje tedy jen sluchová vada, ale i řada jiných faktorů nebo spolupůsobení jiné poruchy (např. elektivní mutismus, autismus, mentální retardace, specifické poruchy chování a školních dovedností, vývojové poruchy řeči, citová nebo podnětová deprivace apod.). Často diagnostikovaná je porucha pozornosti ADD (Attention Deficit Disorder) a hyperaktivita s poruchou pozornosti ADHD (Attention Deficit Hyperaktivity Disorder). Mezi symptomatiku syndromu ADHD patří poruchy kognitivních funkcí, percepce, emocí a afektů, impulzivita a sociální maladaptace. U většiny sluchově postižených dětí lze podle Z. Šedivé (2010) některý z těchto symptomů vypozorovat. Dále uvádí, že v praxi lze odlišit děti, které mají „jenom“ sluchovou vadu a které mají ještě drobné poruchy CNS podle četnosti symptomů a intenzity jejich projevů. Zdá se, že závažnou symptomatiku ADHD nacházíme více mezi dětmi se sluchovým postižením slyšících rodičů, její etiologie je často shodná s etiologií sluchové vady. Někdy se vedle tohoto syndromu objevují ještě další poruchy, kterými jsou specifické poruchy školních dovedností nebo vývojové poruchy řeči. U některých dětí se sluchovým postižením se objevuje intenzivní forma afektivních a emočních
228
poruch a maladaptace ne jako nutná součást sluchové nebo organické poruchy, ale jako výsledek nevhodného výchovného přístupu k dítěti. Vývojové poruchy, jimiž jsou dyslexie, dysgrafie, dysortografie, dyskalkulie apod. se u sluchově postižených dětí slyšících rodičů objevují poměrně často a rovněž mohou souviset s pre- nebo perinatální etiologií sluchové vady. Příčiny vývojových poruch však mohou být rovněž genetické, dítě je může podědit a mohou se tedy objevovat, jak u dětí se sluchovým postižením, tak v jejich rodinách. Diagnostika těchto poruch je obtížná, protože je jen zčásti možno využít stávajících testových metod a hlavně norem pro slyšící populaci. Z. Šedivá (2010, s. 43) uvádí, že „určitým vodítkem mohou být disproporce ve struktuře neverbální inteligence, problematické zpracování sukcesivních podnětů, které se liší od zpracování simultánního, chápání číselného počtu apod. Většinou je suspektní diagnózu nutno upřesnit sledováním procesu učení v oblasti zvládnutí symbolických funkcí.“ Vývojové poruchy řeči lze rovněž mezi sluchově postiženými pozorovat ve zvýšené míře. Z. Šedivá (2010) uvádí, že stejně jako vývojové poruchy školních dovedností mohou etiologicky souviset se vznikem vady sluchu, ve značné míře se rovněž objevují u sluchových vad vzniklých po meningitidách. Dále uvádí, že někdy u dítěte, jehož sluchová vada vznikla jako následek meningitidy na konci prelingválního, nebo i počátkem postlingválního období, dojde k rozpadu už částečně rozvinuté řeči a při rehabilitaci je nutné začít s výstavbou řeči od začátku, často i s velkými problémy. Mnohdy ani časné přidělení kochleárního implantátu nevrátí řeč dítěte na úroveň před nemocí a její rozvoj pokračuje pomalu. Vývojová dysfázie je porucha postihující vývoj řeči, toto postižení řečových center v mozku má velmi různorodý charakter a často ho nelze přesně lokalizovat. Postižena může být kterákoli složka verbálního aktu (senzorická, motorická, obě), na základě tohoto poškození se pak u dětí objevují charakteristické rysy této poruchy, zasahující v různé míře do všech složek jejich řečového projevu. Rozdělení a popis různých typů vývojových dysfázií nejsou v literatuře jednotné. Nejobvyklejší dělení podle Mezinárodní klasifikace nemocí (Škodová, E., Jedlička, I. 2003) je na dysfázii senzorickou – percepční (receptivní), ta se projevuje poruchou vnímání, paměti a rozumění řeči (znamená to, že dítě slyší, ale nedokáže zvuky diferencovat, takže zvuk nepřináší informaci - porušena jsou sluchová centra řeči). Dále motorickou – expresivní, ta se projevuje jako porucha řečového vyjadřování (dítě nevysloví hlásku nebo slovo porušeny jsou motorické řečové zóny). Nebo smíšenou, tam dochází k poruše vnímání 229
řeči i její produkce (nejčastější). Mezi charakteristické znaky dysfázie patří opožděný vývoj řeči, porucha sluchového a zrakového vnímání. Opožděný vývoj řeči se projevuje zejména na úrovni foneticko-gramatické, syntaxi a sémantice. Tedy postihuje zvukovou skladbu hlásek a jejich řazení do slabik a slov, stavbu vět a jejich gramatickou strukturu, obsahovou úroveň vět. Slovní zásoba je chudá, výrazy zvukově podobné jsou nesprávně využívány, věty jsou jednoduché, dysgramatické, nesprávné je skloňování, předložkové vazby, spojky, pomocná slovesa nebo zvratná zájmena. Porucha sluchového vnímání, tzn. porušená sluchová analýza a syntéza, fonematický sluch, uchování informací (akusticko-verbální paměť) se projevuje jako špatná schopnost reprodukce melodie, rytmu a dynamiky řeči. Porucha zrakového vnímání spočívá ve špatném rozlišování figur proti pozadí, špatné diferenciaci tvarů, pravolevé a prostorové orientaci, optické paměti. Porušena je i motorika, postižena je jemná i hrubá motorika i orofaciální svaly. U dětí školního věku se často objevuje propojení se specifickými poruchami učení (zejména dysgrafií, dysortografií, dyslexií). Problémy v mluvené řeči se tak přenášejí dále do čtení a psaní a nadále obtíže prohlubují (Škodová, E., Jedlička, I. 2003). Tak jako u slyšící populace i u dětí s CI se vyskytuje dyslalie, která vzniká vývojem výslovnosti, kdy se fixují mluvní stereotypy. J. Klenková (2006, s. 99) uvádí definici: „ Dyslalie je porucha artikulace, kdy je narušena výslovnost jedné hlásky nebo skupiny hlásek rodného jazyka, ostatní hlásky jsou vyslovovány správně podle příslušných jazykových norem.“ V. Lechta (1990, s. 112) pak podobnou: „Dyslalie je neschopnost používat jednotlivé hlásky anebo skupinu hlásek v komunikačním procesu podle příslušných jazykovým norem.“ Mezi nejčastější příčiny vzniku dyslalie u dětí s kochleárním implantátem patří narušené sluchové vnímání (vady sluchu, které snižují schopnost diferencovat a analyzovat jednotlivé fonémy), ale i narušené zrakové vnímání, dále vliv dědičnosti, vliv prostředí (nesprávné mluvní vzory v prostředí dítěte, vady výslovnosti rodičů, vady výslovnosti sourozenců, kamarádů a spolužáků, nedostatek citových prožitků, výchovné chyby). Další příčinou může být poškození dostředivých a odstředivých nervových drah (toto poškození ovlivňuje narušenou řečovou percepci a produkci). Dále to mohou být anomálie mluvních orgánů.
230
Shrnutí Kochleární implantáty jako nástroj pro rozvoj komunikace neslyšících představujeme v této kapitole v kontextu tří základních aspektů – technického, medicínského a speciálně pedagogického. Vycházíme z vývoje kochleárních implantátů a postupujeme až k současnému stavu ve světě i u nás. Tento aspekt doplňujeme technickým popisem kochleárního implantátu Nucleus. Na to navazujeme podmínkami a průběhem vlastních kochleárních implantací, včetně možných omezení a komplikací. a jako třetí neméně důležitý uvádíme aspekt speciálně pedagogický, ve kterém se zaměřujeme především na poimplantační rehabilitační intervenci rozvíjející komunikační kompetence dětských uživatelů kochleárních implantátů. Predikce úspěšnosti kochleárních implantací zajímala a stále zajímá odborníky spjaté s touto problematikou, proto jsme tuto oblast zařadili do další podkapitoly a zaměřili se na faktory, které ovlivňují přínos kochleárních implantací. Tyto faktory jsou podrobněji prezentovány ve dvou výzkumných studiích z České republiky a také ve vybraných zahraničních výzkumech, zaměřených na přínos kochleárního implantátu pro život jeho uživatele. Dále jsou v těchto výzkumech světovými výzkumníky analyzovány řečové kompetence uživatelů kochleárních implantátů. V poslední subkapitole se dostáváme k problematice vzdělávání žáků a studentů s kochleárními implantáty. Opět vycházíme ze zahraničních zkušeností. Vybrali jsme Austrálii, která je spojena s vyvinutím kochleárního implantátu Nucleus a budováním strategií v oblasti rehabilitace v čele se sekcí Coordination of Pediatric Habilitation in Cochlear. Jako druhého reprezentanta jsme zvolili USA, protože se tam zaměřují na dosažení cílené informovanosti o kochleárních implantacích, přičemž tato snaha je podpořena výsledky systematického výzkumu a přináší dobré výsledky. Ze zemí Evropy, jsme kromě popisu situace v České republice, zvolili Velkou Británii, kde je realizován The Nottingham Paediatric Cochlear Implant Programme, o kterém máme, díky navázané spolupráci, dostatek informací. Druhou evropskou zemí, jejíž přístup k problematice kochleárních implantací je pro nás inspirativní, je sousední Německo. V Hannoveru byl v roce 1992 implantován první český pacient profesorem E. Lehnhardtem. Kromě toho máme navázánu spolupráci na výzkumném projektu s Ludwig-Maximilians-Universität München. V České republice sledujeme situaci zařazování žáků a studentů s kochleárními implantáty do škol hlavního vzdělávacího proudu nebo do škol pro sluchově postižené, 231
zaměřujeme se na kritéria zařazování, specifické rysy vzdělávání žáků s kochleárním implantátem, podmínky výuky a zkušenosti z praxe, problematiku čtení s porozuměním žáků a studentů s kochleárními implantáty a nezapomínáme ani na přidružené poruchy jako komplikující faktor přínosu kochleární implantace.
232
3 VÝZKUMNÝ PROJEKT 3.1 Formulace výzkumného problému Zajímalo nás, do jaké míry se v České republice daří plnit záměr deklarovaný zastánci kochleárních implantací a zda se potvrzují předpokládané podmínky jeho úspěšnosti. Zkoumání naznačených souvislostí je předmětem předkládané práce. Protože se týkají široké oblasti dané problematiky, byla práce vzhledem k oboru působnosti autorky zúžena, a zaměřuje se na zkoumání v oblasti školní docházky primárního a sekundárního stupně vzdělávání. Vymezení cílů Hlavním výzkumným cílem je analýza souvislostí mezi aspekty kochleární implantace a školním zařazením uživatelů CI Nucleus. Sledovanými aspekty implantace jsou zde délka trvání hluchoty, věk při kochleární implantaci (včasnost implantace) a další vybrané faktory. Školním zařazením je míněno zařazení do škol hlavního vzdělávacího proudu (ZŠ nebo SŠ) nebo do škol pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami – se sluchovým postižením. Dalším cílem je analýza souvislostí mezi úrovní komunikačních kompetencí97 uživatelů CI Nucleus a jejich školním zařazením. Pro splnění tohoto cíle byla dlouhodobě měřena a shromažďována data od všech dětských uživatelů CI Nucleus ve školním věku v celé České republice. Dílčí cíle výzkumu tvoří posouzení školního zařazení uživatelů CI Nucleus do škol HVP z pohledu odborníků z Centra kochleárních implantací u dětí a speciálních pedagogů a posouzení úrovně komunikačních kompetencí dětí s CI Nucleus a jejich školního zařazení z pohledu rodičů nebo jejich zákonných zástupců. Výzkumné otázky Při plánování výzkumného šetření si klademe několik otázek, mapujících situaci v České republice v letech 1996-2010. Úvodní otázka slouží k základní orientaci
97
Komunikační kompetence je soubor všech znalostí, které umožňují mluvčímu, aby mohl komunikovat v určitém kulturním společenství. Tento soubor nezahrnuje pouze znalost jazyka (tzv. jazykovou kompetenci), ale i znalost toho, jak užívat jazyk v různých komunikačních situacích. Komunikační kompetence je i např. znalost toho, kdy hovořit, kdy mlčet, jakou varietu jazyka užít v dané situaci atd. (Encyklopedický slovník češtiny, 2002).
233
v problematice a reprezentuje vnímání problému odborníky z Centra kochleárních implantací u dětí, vycházející z jejich praktických zkušeností. Úvodní otázka Jaké jsou postoje odborníků ke vzdělávání uživatelů CI ve školách hlavního vzdělávacího proudu? Dílčí otázky: 1) Co ovlivňuje integraci dítěte s kochleárním implantátem do školy hlavního vzdělávacího proudu? 2) Jaké přínosy očekáváte od zařazení uživatele kochleárního implantátu do školy hlavního vzdělávacího proudu? 3) V jakých případech je potřebná podpora uživateli kochleárního implantátu při zvládání učební látky a přípravě na vyučování? 4) Co znesnadňuje uživateli CI vzdělávání ve škole hlavního vzdělávacího proudu? 5) Co chybí učitelům škol hlavního vzdělávacího proudu při přípravě na integraci žáků / studentů s kochleárním implantátem?
Výzkumná otázka 1 Jak ovlivňují věk při kochleární implantaci, délka trvání hluchoty a další vybrané faktory98 vzdělávací příležitosti a studijní perspektivy neslyšících? Dílčí otázka 1.1 Jak souvisejí faktory věk při kochleární implantaci a délka trvání hluchoty se zařazením dítěte s kochleárním implantátem Nucleus do školy hlavního vzdělávacího proudu? Dílčí otázka 1.2 Jak souvisejí výkony ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnosti řeči uživatelů CI Nucleus s faktory věk při kochleární implantaci a délka trvání hluchoty?
98
Rodinné prostředí, včetně míry spolupráce rodičů se školou, kognitivní schopnosti uživatelů CI, souběžné postižení více vadami (vývojová dysfázie).
234
Dílčí otázka 1.3 Ovlivňuje faktor rodinné prostředí zařazení uživatele kochleárního implantátu Nucleus do školy hlavního vzdělávacího proudu a následné plnění povinné školní docházky nebo úspěšné studium střední školy v hlavním vzdělávacím proudu? Dílčí otázka 1.4 Jaká je míra spolupráce rodičů se školou, Centrem kochleárních implantací u dětí, Speciálním pedagogickým centrem a s klinickým logopedem (popř. se Střediskem rané péče)? Dílčí otázka 1.5 Odpovídají kognitivní schopnosti uživatele kochleárního implantátu Nucleus vzdělávaného ve škole hlavního vzdělávacího proudu tomuto typu školy? Dílčí otázka 1.6 Ovlivňuje faktor vývojová dysfázie (VDF) zařazení uživatele kochleárního implantátu Nucleus do školy hlavního vzdělávacího proudu?
Výzkumná otázka 2 Jaká je souvislost mezi komunikačními kompetencemi uživatelů CI a typem školy, na které studují? Dílčí otázka 2.1 Jak spolu souvisejí výkony ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnosti řeči uživatelů CI Nucleus s typem školy (HVP nebo pro SP), na které studují nebo plní povinnou školní docházku. Kontrolní otázka Ovlivňují volbu typu školy pro dítě s kochleárním implantátem intervenující proměnné: a) vzdálenost školy od bydliště a její dopravní dostupnost, b) obavy z odloučení od rodiny a dosavadních sociálních vazeb?
235
Doplňující otázka – 2 – faktorová variační analýza Jaká je interakce a efekty mezi proměnnými věk CI, typ školy a výkony v logopedických testech? Dílčí otázka 2.2 Jak spolu souvisejí výkony ve čtení s porozuměním uživatelů CI Nucleus s typem školy HVP nebo pro SP, ve které studují? Dílčí otázka 2.3 Jaký je rozdíl mezi výkony ve čtení s porozuměním mezi žáky s CI a jejich slyšícími vrstevníky? Dílčí otázka 2.4 2.4.1
Jaká je míra shody mezi rodiči dětí a logopedickými testy v hodnocení výkonů uživatelů CI v percepci, produkci a srozumitelnosti řeči a ve čtení s porozuměním?
2.4.2
Jaká je míra shody mezi rodiči dětí a speciálnímí pedagogy v hodnocení komunikačních kompetencí a psaného a čteného projevu dětí s CI?
Výzkumná otázka 3 Zlepšují se s kochleární implantací vzdělávací příležitosti neslyšících? Dílčí otázka 3.1 Jaký byl v červnu 2010 poměr počtu uživatelů CI Nucleus vzdělávajících se ve školách hlavního vzdělávacího proudu a ve školách pro sluchově postižené? Dílčí otázka 3.2 Došlo od roku 2005 do roku 2010 ke změně v zařazování žáků užívajících CI Nucleus do základních škol HVP nebo do ZŠ pro SP a v jejich vzdělávání?
Výzkumná otázka 4 Je zařazení uživatelů CI Nucleus (žáků/studentů) do škol hlavního vzdělávacího proudu přínosné?
236
Dílčí otázka 4.1 Jaké přínosy očekávají odborníci z Centra kochleárních implantací u dětí od zařazení uživatele CI Nucleus do školy v hlavním vzdělávacím proudu? Dílčí otázka 4.2 Jak hodnotí speciální pedagogové přínosy v zařazení uživatele CI Nucleus do školy v hlavním vzdělávacím proudu? Dílčí otázka 4.3 Jak hodnotí rodiče přínosy v zařazení svého dítěte s CI Nucleus do školy v HVP? Dílčí otázka 4.4 Jak hodnotí speciální pedagogové a odborníci z Centra kochleárních implantací u dětí (kliničtí logopedi a klinický psycholog) připravenost učitelů ze škol hlavního vzdělávacího proudu na práci s uživateli kochleárních implantátů?
Východiska řešení výzkumných otázek Ad1)
Jak ovlivňuje věk při CI a další vybrané faktory vzdělávací příležitosti a studijní perspektivy neslyšících? Vycházeli jsme z dříve uvedených výzkumů a položili si otázku, které faktory se
v těchto výzkumech opakují a jeví jako důležité vzhledem k rozvoji komunikačních schopností u dětí s CI a jejich studijním zařazením do jednotlivých typů škol. Z těchto výzkumů vyplývá, že některé faktory mají větší či menší vliv na výsledky výkonů uživatelů CI, tedy i na zařazení do škol HVP. E. Vymlátilová et al. (1999) klade velký důraz na faktor délka trvání hluchoty, který podle výzkumného šetření má predikční hodnotu pro percepci a srozumitelnost řeči. Důležitá je včasnost implantace, ale výzkum dále ukázal, že tento faktor není sám o sobě zárukou úspěchu.
237
Obr. 12: Věk vhodný při implantaci (Příhodová, J. 2003)
Dalším určujícím faktorem jsou kognitivní schopnosti a syndrom ADHD. U dětí s vývojovou dysfázií je podle E. Vymlátilové et al. (1999) vývoj komunikačních schopnost í hrubě narušen. Šetření R. C. Dowella et al. (2002) opět poukazuje na délku trvání hluchoty a dobu vzniku hluchoty jako nejdůležitější faktory. Dowell et al. dále zmiňují jako důležitý faktor způsob komunikace a přispění vhodného prostředí podporujícího vývoj sluchových a řečových schopnost í za naprosto zásadní. J. E. Van Dijk et al. (1999) uvádí, že důležitým prediktorem sluchového výkonu jsou kromě délky trvání hluchoty zbytky sluchu. Úroveň zbytkového sluchu před implantací, počet použitých elektrod a psychosociální rozvoj mohou ovlivňovat účinky implantace u některých dětí podstatně. U nás se implantují děti pouze s minimálními nebo žádnými zbytky sluchu, které nejsou využitelné pro řeč a počet použitých elektrod je vždy 22. R. T. Miyamoto et al. (1994) se kloní k tomu, že nejdůležitější faktor, přispívající k individuálním rozdílům mezi uživateli implantátu, je doba zkušenosti s daným zařízením. Toto šetření ukázalo podstatné zlepšení v řečové percepci vždy po delší zkušenosti (4 - 5 let a víc) s implantátem. Výsledky studie R. T. Miyamota et al. (1994) jsou povzbuzující, protože naznačují, že faktory, které nemůžeme ovlivnit, jako je např. věk, kdy dojde ke ztrátě sluchu, nejsou vždy nejpodstatnějšími determinantami výkonu implantovaného jedince. Výsledky též naznačují, že každé dítě s vrozenou hluchotou má potenciál získat značný přínos z kochleárního implantátu, pokud je včas implantováno.
238
Ačkoliv je významnost faktoru délka trvání hluchoty dokumentována ve všech uvedených výzkumech a v odborné literatuře nejčastěji opakovaně zkoumána, nezmiňuje se tento faktor v souvislosti se zařazením dětí s CI do škol. Proto jsme považovali za potřebné zaměřit výzkum také na vliv faktoru délka trvání hluchoty na zařazení uživatelů CI do škol hlavního vzdělávacího proudu nebo škol pro žáky se speciálně vzdělávacími potřebami (v našem případě pro sluchově postižené). Důraz je kladen také na včasnost implantace u dětí s kongenitální sluchovou vadou, proto jsme i tento faktor sledovali v souvislosti se zařazením uživatelů CI do škol podle věku implantace.
Ad2)
Jak souvisejí výsledky logopedických testů a testu čtení uživatelů CI Nucleus s tím, na jakém typu školy studují? Vycházeli jsme z toho, že v praxi obecně existuje málo nástrojů k ohodnocení
pokroku při rehabilitaci malých neslyšících dětí s CI (i s jinými sluchovými pomůckami). Z odborné literatury jsme vysledovali, že Nothingham Early Assesment Package (NEAP) nabízí prostředky k hodnocení sluchu, jazyka a komunikace v situacích
běžného
života.
Zahrnuje
sedm
nástrojů
vyvinutých
speciálně
v Nothinghamském implantačním programu a další test modifikovaný. K nim byly doplněny ještě dva testy komerční. Tyto testy pokrývají oblasti: 1. Sluchová percepce (testy LiP - Listening skills, CAP - Category of auditory performance, MAIS - Everyday use of sound). 2. Rozvoj komunikace a jazyka (PLS Developmental langure
pre-cursors, TAIT
VIDEO ANALYSIS
–
preverbal
communication skills, PPECS - Pragmatic skills, SNAP - Story/Narative development). 3. Rozvoj srozumitelnosti řeči (PASS - Early Speach production video analysis, SIR Speach Intelligibility). Testy užívané v Nottinghamu jsou jednoduché, spolehlivé, časově úsporné a vhodné pro klinickou praxi. Je možné je užít k dlouho i krátkodobému hodnocení. Dovolují rozpoznat další problémy a oblasti obtíží, schopnosti a dovednosti, a tak umožní určit vhodné intervenční strategie. V české praxi se užívají dva z těchto testů, CAP – Categories of Auditory Performance a SIR - Speach Intelligibility Rating.
239
Test CAP – Categories of auditory performance Test CAP měří globálně výsledky rozvoje sluchových schopnost í neslyšících dětí. Použití je možné už od 6 měsíců věku dítěte. Provádí se pozorováním, užívá standardní kriteria a hodnotí fungování dítěte v každodenních situacích. Pokrývá rozsah schopností od zaznamenání okolních zvuků po rozlišení zvuků mluvené řeči, porozumění běžným frázím a konverzaci bez odezírání po telefonování se známým mluvčím. CAP je použitelný ve všech stupních hodnocení sluchových schopností, jak při použití různých sluchových pomůcek, tak i při použití CI. Použití hned po CI ukazuje změny v krátké době, ale i dlouhodobě (Nikopoulos, T. P. et al. 1999, Nikopoulos, T. P. et al. 2000, Archbold, S. M., Nikopoulos, T. P. et al. 2002, O´Donoghue, G. M. et al. 1998, O´Neill, C. et al. 2002). Test SIR – Speech Intelligibility Rating Test SIR měří srozumitelnost řeči neslyšících dětí, které užívají CI nebo jiné sluchové pomůcky. Je to pěti bodová hierarchická škála popisující různé stupně srozumitelnosti řeči od nesrozumitelné po srozumitelnou každému posluchači. SIR měří pokrok v řečové způsobilosti, a to konkrétně od stadia před prvními slovy po stadium souvislé řeči. Použití je možné od 9 měsíců věku dítěte. Pomocí SIR je možné sledovat vývoj řeči dlouhodobě, test není vhodný pro zjištění změn po krátké době. Je srozumitelný odborníkům, rodičům i neprofesionálům a poskytuje realistický výklad výsledku měření (Nikopoulos, T. P. et al. 2005). Protože obtíže hodnocení malých dětí byly známé, používané testy byly problematické v reliabilitě a konzistenci výpovědi, byl navržen CAP tak, aby byl přístupný všem zúčastněným. Je užíván v mnoha CI centrech UK a Evropy. Učitelé (Boothroyd, A. 1991, Osberger, M. J. et al. 1991, Staller, S. et al. 1991) jej cení i pro hodnocení dětí se sluchovými pomůckami. Poskytuje měřítko pro posouzení v 8 kategoriích, podle klesajících obtíží. Děti v Nottinghamském implantačním programu byly hodnoceny před CI, v 0 (několik dní po úvodní stimulaci), 3, 6, 12 měsíců po CI a pak každoročně. CAP nenahrazuje klinické testy. Poskytuje srozumitelné měření a důležité sdělení pro rodiče, profesionály a napomáhá při rozhodování. Studie prokázala opakovatelnost, robustnost CAP. Vzhledem k tomu, že většina žáků s CI je ve Velké Británii (odkud pochází tyto testy) vzdělávána ve školách hlavního vzdělávacího proudu, nejsou ve studiích 240
uskutečněných v rámci NEAP řešeny výsledky těchto testů v souvislosti se zařazením uživatelů CI do jednotlivých typů škol. Proto tento aspekt zkoumáme v empirické části práce. Diskuze se vedou nejen o logopedických testech měřících pokroky v mluvené řeči po CI, ale i o problematice čtení s porozuměním dětí s CI jako předpokladu pro vzdělávání. Hledali jsme studie zkoumající čtení s porozuměním u dětí s CI. Z mnoha zahraničních studií, zabývajících se čtením s porozuměním u dětí s CI, můžeme jmenovat např. sérii studií vedených A. Geers (2002, 2003, 2004), která zjistila, že lepší čtecí skóre souviselo s věkem, kdy došlo ke ztrátě sluchu a s vyšší nonverbální inteligencí. Její šetření ukázalo, že šíře sluchových zkušeností předcházející ztrátě sluchu a délka doby mezi ztrátou sluchu a implantací souvisí s lepšími čtecími dovednostmi. Čtecí dovednosti 8-9 letých se blížily běžné populaci, oproti tomu čtecí dovednosti 15-16 letých byly už v průměru skoro o dva roky pozadu za úrovní běžné populace. Vývoj dovednosti číst se u neslyšících dětí s věkem čím dál více odchyluje od výkonu slyšících vrstevníků. Pokud mají děti malou zkušenost s mluvenou řečí99, je to základ problémů ve čtení. S. M. Archbold et al. (2006) zkoumali vliv věku implantace na dovednost čtení ve studii z roku 2006100 zahrnující 105 dětí z Nothinghamského CI programu (z celé UK), které obdržely CI v průměrném věku 4,1 let. Studie sleduje vliv věku CI na výkony čtení po 5 a 7 letech. Autoři si položili dvě otázky: 1) Jaký je vztah mezi chronologickým věkem a dovedností čtení v době po 5 a 7 letech po CI? 2) Je 5 a 7 let po CI schopnost číst ve vztahu k věku CI? Použili test čtení Edinburg Reading Test (Educational Assesment UnitUoE, 2002), který udává normovaná data pro slyšící děti a umožňuje spočítat tzv. věkovou úroveň čtení („věk čtení“) pro každé dítě. Použitelnost testu je od 7 let věku, všechny děti v souboru tedy vyhovovaly. Některé (N=77) mohly plnit test i o 2 roky dříve, tedy 5 let po CI. Edinburský test zahrnuje subtesty pro oblasti slovníku, sekvenčního zpracování a porozumění větám. Testování prováděli učitelé Nothinghamského centra ve spolupráci se školními učiteli dětí s CI. Protože rozpětí věku testovaných dětí bylo 99
Důležitá je fonologická pohotovost – schopnost identifikovat fonémy. Dekódování řeči odezíráním je podle studií klíčovou dovedností dokonce i u dětí komunikujících znakovým jazykem. CI situaci sice mění, ale zjištění o dosažení gramotnosti dětí s CI nejsou dosud konzistentní. 100 Reading abilities after CI: The effect of age at implant. (In Cochlear Implants International. 2006. Vol. 7, p. 7791).
241
velké, byla zavedena proměnná „net reading age“ (NET) jako rozdíl chronologického věku a „čtenářského“ věku. (Např. u dítěte se shodným chronologickým a čtenářským věkem je NET=0, při zpoždění o rok je NET= -1 atp.) S. M. Archbold et al. (2006, 2008) zjistili, že pět let po implantaci děti dosáhly průměrného opoždění ve čtenářské úrovni 0,9 let. Při opakované studii po sedmi letech zjistili průměrné opoždění o 2,2 let. 100 % dětí implantovaných mezi 6. a 7. rokem četlo s ročním zpožděním za svou věkovou úrovní. Mezi dětmi implantovanými mezi 4. a 5. rokem četlo 81 % nejméně o jeden rok pod svou věkovou úrovní. 44 % dětí implantovaných mezi 1. a 3. rokem četlo alespoň jeden rok pod svou úrovní, 46 % četlo v rámci své úrovně a 10 % četlo více než jeden rok nad svou věkovou úrovní. Z těchto zjištění S. M. Archbold et al. (2006, 2008) usoudili, že včasná implantace je důležitá vzhledem k dovednostem čtení, ale zároveň a stejně jako A. Geers (2004) také potvrdili, že samotná CI negarantuje úspěch ve čtení s porozuměním. Podle Geers (2003) existuje vztah mezi úrovní čtení dětí s CI a nonverbální inteligencí. Proto testovali celý soubor implantovaných dětí a zařadili do šetření podmnožinu N=71 dětí, které spadaly do percentil 35 a více v Ravenově testu inteligence (Raven coloured progressive matrix). Test je obecně užíván i pro neslyšící děti. Mohou jej administrovat i učitelé neslyšících dětí, kteří nemají rozsáhlejší školení v psychomotorickém testování. Výsledky ukázaly, že věk při CI má výrazný vliv (vysoká korelace, korelační koeficient r = - 0.80) na výsledky ve čtení. Regresní analýza ve studii ukázala nepřímou lineární závislost mezi věkem implantace a opožděním ve čtení. V České republice v CKID se ke zjištění stavu čtení s porozuměním používá Kaufmanova subtestu 16 (Čtení/porozumění), který je nonverbální, avšak je určen jen pro děti ve věku 7-12,5 let.
Ad3)
Zlepšují se kochleární implantací vzdělávací příležitosti neslyšících? E. Vymlátilová (2003) považuje situaci ohledně zařazení žáků s CI Nucleus do
škol hlavního vzdělávacího proudu u nás za zcela nejednoznačnou. Na dítě s CI se i nadále pohlíží jako na dítě sluchově postižené, proto se při rozhodování o jeho zařazení do školy posuzují v prvé řadě jeho možnosti, teprve potom přání a očekávání rodičů. E. Vymlátilová (2003) dále uvádí, že začlenění dětí s kochleárním implantátem do mateřských škol hlavního vzdělávacího proudu obvykle probíhá bez problémů, ale
242
v podmínkách našich základních škol je reálné zařazení dětí ohluchlých, pokud měly dobře rozvinutou řeč již před operací. O zařazení dětí prelingválně neslyšících je možné uvažovat, pokud mají dobře rozvinutou řeč, dobrou obecnou inteligenci, jsou přizpůsobivé a psychicky odolné. Proto jsou sledovány klinickým psychologem a klinickým logopedem z implantačního centra a také pracovníky speciálně pedagogických center při školách pro sluchově postižené. Ti poskytují odborné konzultace jejich učitelům ve školách HVP. Při výchově a vzdělávání dítěte s CI je kladen důraz na auditivně-orální přístup, který má v našich školách pro sluchově postižené dlouholetou tradici a učitelé jsou připraveni na požadavky na ně tímto přístupem kladené. „Z tohoto důvodu je zařazení do školy pro sluchově postižené pro většinu našich uživatelů vhodné a doporučujeme ji i u dětí s relativně dobře rozvinutou řečí, pokud mají sníženou frustrační toleranci. Chceme se u nich vyvarovat vzniku pocitů nedostačivosti a poruch sebehodnocení, které by je mohly trvale poznamenat“ uvádí E. Vymlátilová (2003, s. 486). V souvislosti se vzdělávacími příležitostmi nesmíme opomenout ani současný posun hranic souvisejících s technologií. V průběhu času vývoj kochleárního implantátu Nucleus s sebou přináší řadu změn a ovlivňuje přínos jeho uživatelům, jednak změnami v ovládání CI Nucleus a v zacházení s ním, jednak změnou kvality slyšení. Také zvedení oboustranných implantací zlepšuje výrazně efekt CI. Podle odborné literatury (Cochlear, 2005, 2009) mají dokonalejší technologie vliv na přínos CI pro jeho uživatele. Binaurální slyšení (Arlinger, S. 2011, Litovsky, R. Y. 2006) má podle výzkumů taktéž vliv na přínos CI pro jeho uživatele. Kromě vlivu dokonalejších CI a binaurálního slyšení nesmíme zapomínat ani na posun věku při CI (včasnost implantace). Pokud jsou implantovány v zahraničí děti už v půl roce věku, u nás podle Z. Kabelky (2011) v jednom roce, mohou se vývojově vyrovnat slyšícím dětem. V souvislosti s včasností bude mít vliv na přínos i více zkušeností s užíváním CI Nucleus a rehabilitací (delší doba užívání CI). Neopomenutelný je i nárůst počtu dětských uživatelů CI Nucleus se souběžným postižením více vadami, k němuž u nás přispěla změna kritérií ve výběru vhodných kandidátů CI v roce 2007.
243
Ad4)
Je zařazení uživatelů CI Nucleus do škol hlavního vzdělávacího proudu přínosné? Autorky V. Krejčová a J. Kargerová (2003, s. 186-187) ve své publikaci uvádějí
přínos integrace pro děti se zdravotním postižením, pro zdravé děti, pro učitele a pro rodiče. My jsme jejich poznatky aplikovali na uživatele CI a sledovali přínos zařazení a plnění docházky uživatelů CI ve školách HVP z pohledu žáka/studenta s CI, jeho spolužáků/vrstevníků, učitele školy HVP a rodiče dítěte s CI. Zařazení uživatele CI Nucleus ve škole hlavního vzdělávacího proudu je přínosné pro žáka/studenta s CI především z důvodu jeho začlenění do většinové společnosti, kde získává sociální zkušenosti, také díky životu v rodině a jejím vazbám k okolí, kde získává mluvní vzory, hodnoty a způsob života slyšící společnosti, ve které se bude celý život pohybovat. Dítě není izolované od své rodiny a slyšící majority ve škole pro sluchově postižené a v internátním zařízení. Prostředí školy HVP poskytuje uživateli CI dostatečné množství sluchových podnětů a vzorů řečového vývoje, dítě se identifikuje se slyšícími vrstevníky, slyšící většinou. Překonávání překážek spojených s životem s těžkou sluchovou vadou ve slyšící společnosti může mít pozitivní vliv na samostatnost, sebevědomí a zdravou asertivitu dítěte, navíc zvýšené výukové požadavky na dítě ze strany školy HVP je stimulují v jeho vývoji a růstu. Posléze mu přinášejí možnost dalšího vzdělávání, pracovního a společenského zapojení do slyšící společnosti. V. Hájková a I. Strnadová (2010, s. 66) uvádějí příklad šetření T. Booth et al. (2000), „kteří dokázali, že žáci se speciálními vzdělávacími potřebami, kteří se vzdělávají v běžných školách, mají z inkluzivního vzdělávacího prostředí větší prospěch v oblasti vzdělávání i sociálního chování než žáci se speciálními vzdělávacími potřebami, kteří se vzdělávají ve speciálních školách“. Zařazení uživatele CI ve škole hlavního vzdělávacího proudu je přínosné i pro jeho slyšící vrstevníky/spolužáky. Společné vzdělávání má pozitivní vliv na slyšící spolužáky, kteří se stávají citlivějšími k odlišnostem žáka/studenta s CI a lépe je akceptují. Žáci se učí respektovat speciální potřeby svého spolužáka s CI. V. Hájková a I. Strnadová (2010, s. 66) uvádějí příklad šetření H. Demeris et al. (2007, in Jordan, A. et al. 2009), „kteří dospěli ve svém výzkumu k přesvědčení, že počet žáků se speciálními vzdělávacími potřebami, kteří jsou integrováni ve třetích třídách základních škol, nemá negativní vliv na výsledky ostatních žáků v oblasti vzdělávání“.
244
I pro učitele školy HVP zařazení uživatele CI může být přínosné. Zlepšuje jejich informovanost o problematice sluchového postižení a kochleárního implantátu, rozšiřuje znalosti a zkušenosti se speciálními vzdělávacími potřebami dítěte s CI. V. Hájková a I. Strnadová (2010, s. 67) uvádějí, „že pro postoje101 pedagogů je neméně důležitá pozitivní zkušenost s výsledky vzdělávání žáků se speciálními vzdělávacími potřebami“. Dále uvádějí, že M. F. Giangreca et al. (1993) ve svém výzkumu dospěli k závěru, že postoje pedagogů k inkluzivnímu vzdělávání se mohou změnit na základě vlastních pozitivních zkušeností s prací s žáky se speciálními vzdělávacími potřebami v běžných školách. Postoje rodičů k zařazení jejich dětí s CI do škol HVP bývají často pozitivní. Výuku ve školách pro SP považují za málo náročnou. Pokud mají nějaké obavy, jejich zdrojem je „že se jejich dítěti nebude věnovat pedagog obeznámený s výukovými metodami, osvědčenými u dětí se speciálními vzdělávacími potřebami“(Hájková, V., Strnadová, I. 2010, s. 67). Obávají se také možné sociální izolace svých dětí a nedostatku potřebných pomůcek (Elkins, J., Van Kraayenoord, C. E., Jobling, A. 2003; Leyser, Y., Kirk, R. 2004). J. Elkins, Van Kraayenoord, A. a C. E. Joblingová (2003) zdůrazňují, že 70 % rodičů klade důraz na trpělivější pedagogy. V. Hájková a I. Strnadová (2010, s. 68) uvádějí, že „rodiče, kteří stojí před rozhodnutím, zda své dítě zařadit do běžného vzdělávacího proudu nebo do speciální školy, vyjadřují řadu obav z inkluzivního vzdělávání“. Řadí mezi ně: bezpečnost svého dítěte; postoje ostatních žáků vůči jejich dítěti; profesionální úroveň zaměstnanců školy; kvalitu vzdělávacího programu dané školy; způsob a finanční náročnost dopravy; možnost selhání inkluzivního vzdělávání; verbální nebo fyzickou šikanu ze strany spolužáků; ztrátu či redukci služeb; sociální izolaci. Obavy rodičů ze znevýhodnění dítěte v komunikaci daného sluchovou vadou jsou podle našeho názoru částečně opodstatněné, pokud se jedná o redukovaný počet sociálních kontaktů a nedostatečný počet sociálních vazeb ve škole i v soukromí, sociální odmítnutí a následnou izolaci dítěte s CI i možnost selhání inkluzivního vzdělávání. Ne vždy se daří dítěti zvládat učivo běžné školy bez problémů, zvláště problematické a obávané je čtení s porozuměním a psaný projev žáků se SP. Sluchově postižené děti jsou většinou nesamostatné, neumí se samy učit, jsou zvyklé se spoléhat 101
Postoj je v psychologické literatuře definován jako „sklon ustáleným způsobem reagovat na předměty, osoby, situace a na sebe sama“ (Hartl, P., Hartlová, H. 2004, s. 442).
245
na podporu rodičů a ve škole podporu spolužáků. Spolužák bere po určitém čase tuto podporu jako zátěž a může se vzbouřit, nebo se dítěti s CI začne vyhýbat. Potíže s dopravou můžeme u škol HVP vyloučit, ta naopak bývá komplikujícím faktorem při zařazení do školy pro SP. Ztrátu či redukci služeb můžeme chápat jako částečně opodstatněnou obavu, ve školách HVP přicházejí žáci oproti školám pro SP např. o tlumočnické služby, děti mívají k dispozici pouze asistenta pedagoga, či osobního asistenta (při kombinovaných postižení). Inkluzivní vzdělávání by mělo mít podle V. Hájkové a I. Strnadové (2010) pozitivní vliv na spolužáky dítěte s CI, kteří se stávají citlivějšími k odlišnostem mezi lidmi, takže obavy z postojů ostatních žáků můžeme minimalizovat. Šikana je možná ve všech typech škol. Rovněž obavy z výběru zaměstnanců školy mohou mít rodiče ve všech typech škol, lze je ovlivnit pečlivým výběrem konkrétní školy.
3.2 Výzkumné metody Teoretický rámec studia byl volen pragmaticky, jde o aplikovanou studii. Z analýzy cílů a výzkumných otázek vyplynulo, že část problému byla řešena kvantitativním a část kvalitativním výzkumem. V kvantitativní části byla použita technika statistické šetření. Z hlediska strategie našeho výzkumu se jedná o metodu dlouhodobého šetření, kdy opakovaná měření se prováděla u stejné skupiny osob. Tento výzkumný přístup je založen na sledování určených vývojových změn u stále stejného souboru jedinců po nějakou dobu - náš sběr dat probíhal v letech 1996 – 2010. V rámci průběžné dlouhodobé studie systematicky analyzovali některé dílčí výsledky už v roce 2005. Při zpracování výsledků kvantitativního výzkumného šetření jsme využili proceduru statistickou, která je pro kvantitativní výzkumy typická. Použili jsme prostředky deskriptivní statistiky a výpočtů testujících platnost hypotéz statistickými testy102. Faktorovou variační analýzou jsme zjišťovali případné vzájemné působení
102
Chí-kvadrát test nezávislosti, dvou výběrový t-test Mann-Whitney, neparametrický Friedmanův test, Wilcoxonův test, Fisherův kombinatorický test, Kruskal Wallis test.
246
faktorů věku CI, typu školy, do níž byl uživatel CI později zařazen, a výsledky dosažené v logopedických testech. Zkoumali jsme celou populaci, tj. úplný soubor dětí implantovaných v ČR, neprovádělo se šetření na vzorcích. Pro hledání souvislostí se školním zařazením jsme se zaměřili na soubor všech implantovaných dětí navštěvujících školu. V určitých částech kvantitativní studie jsme zpracovali zvlášť podsoubor s kongenitální sluchovou vadou, který rozsahem zcela převažuje. Účelem bylo omezit nehomogenitu zkoumaného souboru školních dětí, již způsobuje dílčí soubor ohluchlých dětí implantovaných, rozsahem malý, ale velmi heterogenní. Proměnné, které jsme zahrnuli do studie, jsou tyto: věk při CI, délka trvání hluchoty, typ školy kde dítě plní povinnou školní docházku nebo studuje, výkony v testech komunikačních schopnost í (sluch percepce, produkce a srozumitelnosti řeči, čtení s porozuměním), dále rodinné prostředí, spolupráce rodičů s institucemi. Definice proměnných: Proměnná délka trvání hluchoty je rovna (i) rozdílem mezi věkem ztráty sluchu a implantace, (ii) věku při implantaci u kongenitální sluchové vady; měří se v letech a měsících (píše se např. 3-11) a ve výpočtech se užívá převedena na desetinné číslo (např. 3,5=3-6). Proměnná věk CI je hodnota chronologického věku v čase implantace; měří a vyjadřuje se stejně jako délka trvání hluchoty (označuje se v tabulkách také VĚK_CI). Obě proměnné jsou typu metrická poměrová. V případě kongenitální sluchové vady platí, že věk při CI = délka trvání hluchoty. Proměnná typ školy nabývá dvou hodnot: „škola hlavního vzdělávacího proudu“ a „škola pro sluchově postižené“. Je typu kategoriální dichotomická. V tabulkách se označuje také synonymy škola běžná, škola HVP, KL ŠKOLA, NORM (testových tabulkách NORM_SP), a pak škola SP, škola pro SP nebo jen SP. Proměnná měřící sluchovou percepci je kategoriální ordinálního typu a nabývá celočíselných hodnot 0 až 7. Je označována CAP, v tabulkách také cap (cap_souč při měření v červnu 2010) Významy hodnot jsou následující: 0 – Nedetekuje zvuky okolí. 1 – Detekuje zvuky okolí. 2 – Reaguje na zvuky řeči. 3 – Identifikuje zvuky okolí. 4 – Diskriminuje zvuky řeči bez odezírání. 5 – Rozumí běžným frázím bez odezírání. 6 – Rozumí řeči bez odezírání. 7 – Používá telefon.
247
Proměnná měřící produkci řeči je kategoriální ordinálního typu a nabývá celočíselných hodnot 1 až 5. Je označována SUP, v tabulkách také př nebo př_souč - to při měření v červnu 2010. Významy hodnot jsou následující: 1- Používá jednotlivá slova. 2 – Tvoří jednoduché věty. 3 – Tvoří víceslovné věty s agramatismy. 4 – Tvoří rozvité věty a souvětí s agramatismy. 5 – Tvoří rozvité věty a souvětí bez agramatismů. Proměnná měřící srozumitelnost řeči je kategoriální ordinálního typu a nabývá celočíselných hodnot 1 až 5. Je označována SIR, v tabulkách také sř nebo sř_souč při měření v červnu 2010. Významy hodnot jsou následující: 1 – Řeč je nesrozumitelná. 2 – Řeč je srozumitelná v izolovaných slovech. 3 – Řeč je srozumitelná blízkým osobám, rodině. 4 – Řeč je srozumitelná odborníkům. 5 – Řeč je srozumitelná. Proměnná měřící úroveň čtení s porozuměním je metrická diskretní a nabývá celočíselných hodnot od 55 do 144. Je v tabulkách označována Kaufman. Čísla znamenají hodnoty standardizovaného skóru s průměrem 100 a SD=15. viz dále popis nástroje k měření úrovně čtení s porozuměním. Vymezení popisných proměnných z dotazníkových šetření je uvedeno u jejich zpracování.
3.2.1 Měřící nástroje Pro populaci sluchově postižených existuje jen velmi málo dostupných standardizovaných metod, jimiž lze měřit pokroky ve vývoji řeči. Logopedické testy jsme převzali z The Ear Foundation v Nottinghamu, kde z mnoha testů posuzujících přínos CI jsou tyto vybrané testy a jejich posuzovací škály Categories of Auditory Performance a Speech Intelligibility Rating ověřenými výzkumnými instrumenty s dlouholetou tradicí a výsledky jejich použití byly publikované v různých odborných materiálech (např. Archbold, S. M. 1994, 1995, 1998, 2010; Allen, M. C. et al., 1998). Dále pak z CKID v Praze, kde byl na základě dlouholetých praktických zkušeností vytvořen test k posuzování řečové produkce MUDr. Ivanem Šupáčkem, CSc. a kolektivem jeho spolupracovníků (Šupáček, I. a kol., 1996).
248
Logopedická vyšetření u jednotlivých dětských uživatelů CI Nucleus jsme měřili pomocí posuzovacích škál103. K hodnocení sluchové percepce u dětí s CI Nucleus jsme použili mezinárodně používané testovací Nottinghamské srovnávací škály CAP (Categories of Auditory Performance, Archbold, S. M. 1994). Je to škála pro měření výsledků CI v situacích každodenního života. Testem Categories of Auditory Performance se podrobněji zabývá studie Archbold, S., M., Lutman, M. E., Nikopoulos, T. P. Young deaf children with hearing aids or cochlear implants: Early assessment package for monitoring progress (1998). Protože se pokrok v kochleárních implantacích dětí v UK rychle rozvinul, do konce roku 1996 bylo 600 dětí implantováno, bylo potřeba standardizovaného hodnocení výsledků CI na národní úrovni. Existuje velká proměnlivost v přínosu u dětí s CI a chyběla opatření, aby bylo možno ukázat pokrok v průběhu dlouhé doby. Takové měření musí zahrnout širokou oblast výsledků CI a škálované po celém rozsahu. I když je objektivní měření důležité, nemusí jeho výsledky být všem srozumitelné ani odrážet stav v každodenní situaci doma a ve škole. S. Vidas, R. Hassan a L. S. Parnes (1992) zjistili, že klinické testy sluchu a řeči neodrážejí situaci v praxi, a také hodnocení rodiči, učiteli a klinickými logopedy se velice lišily (Selmi, A. 1985, Cunningham, J. K. 1990). Je založena na subjektivním hodnocení, a proto bylo důležité stanovit, zda je hodnocení různými osobami porovnatelné. Byla proto zkoumána inter-subjektivní reliabilita, a to v různých intervalech po CI. Analýza skórů ukázala velmi vysokou shodu (korelační koeficient 0,97). Tento výsledek stanovil reliabilitu CAP pro dlouhodobé hodnocení v implantačním programu. Podrobněji z této studie: Náhodně 23 dětí bylo hodnoceno svými učiteli z CI centra a hned poté a nezávisle i svými školními učiteli neslyšících. Ačkoliv obojí učitelé mohli diskutovat o každém dítěti, o jejich schopnostech z kategorií hodnocení, nediskutovali o celkovém provedení CAP. Čtyři učitelé z CI centra a 23 učitelů dětí se účastnilo této studie. Zahrnuty byly děti s kongenitální i získanou hluchotou, s krátkou i delší dobou hluchoty a z různých vzdělávacích prostředí. Měření probíhalo od doby před implantací do 5 let po CI. Porovnány byly hodnoty od obou učitelů. Zjištěna velká míra shody – byly jen dva rozdíly, maximálně o jednu kategorii. Regresní analýza stanovila korelační
103
V pedagogickém výzkumu se vyskytuje řada jevů, které se nedaří přesně změřit, přesto badatele zajímají a věnují se jejich zkoumání. K těmto účelům se používají ratingové metody. Základem všech ratingů jsou posuzovací škály, zajišťující určitou objektivnost a umožňující kvantitativní zachycení posuzovaného jevu.
249
koeficient 0,97. Tři rozdíly v kategorizaci nastaly při 1. měření hned po CI, 6 měsíců a 4 roky po CI. Dvakrát hodnotil školní učitel výše, jedenkrát učitel CI centra výše. Shoda mezi učiteli dětí, kteří vidí dítě denně, a učiteli CI centra ukazuje opakovatelnost CAP tedy jeho reliabilitu. Bylo to demonstrováno na široké třídě dětí. Učitelé CI centra mohli užít i jiné měřicí nástroje. Hodnocení je opakovatelné také v různých intervalech po CI, tedy dlouhodobě (od období před CI do 5 let po CI). CAP je snadnou použitelností a srozumitelností osvojitelná i pro neodborníky a rodiče, kteří nemají zkušenosti s testováním nebo jinými hodnotícími metodami pro neslyšící děti (Archbold, S. M. 1998, Nikopoulos, T. P. et al. 2005). Ke zjištění stavu produkce řeči se v Notthingham Early Assesment Package používají testy jako např. PLS, TAIT, PPECS, SNAP, ale v našem šetření ke zjištění stavu řečové produkce po 4 letech po CI, u některých i po 8 letech po CI (podle věku dítěte a věku při CI) a současného stavu řečové produkce byla použita škála vytvořená a používaná v CKID v České republice (Šupáček, I. a kol., 1996). S touto testovací škálou ke zjištění úrovně produkce řeči mají odborníci v CKID dlouholeté zkušenosti. Ke zjištění stavu srozumitelnosti řeči po 4 letech, u některých uživatelů i po 8 letech po kochleární implantaci (podle věku dítěte a věku při CI) a současného stavu srozumitelnosti řeči byla použita mezinárodně používaná škála SIR (Speech Intelligibility Ratting Scale, Allen, M. C. et al., 1998). SIR měří pokrok v řečové způsobilosti, a to od stadia před prvními slovy po stadium souvislé řeči. Tedy pomocí SIR je možné sledovat vývoj řeči dlouhodobě. Nerozliší však malé změny, tedy není vhodná pro zjištění změn po krátké době. Hodnotí spontánní běžnou řeč. Tento test byl shledán praktickým klinickým nástrojem, který může být snadno použit pro širokou skupinu neslyšících malých dětí v dlouhém období, bez omezení na věk a řečové schopnosti. Je reliabilní inter-subjektově, tedy různí pozorovatelé naměří shodné výsledky u téhož dítěte. Není třeba, aby děti měly jazykové dovednosti, či aby byly schopny produkce elementů řeči. Navíc je škála SIR srozumitelná odborníkům, rodičům i neprofesionálům (Nikopoulos, T. P. et al. 2005). Z mnohých studií (Vymlátilová, E. 2000, Miyamoto, R. T. 1994, Dowell, R. C. 2002) plyne, že nejvíce pokroků udělají děti do 4 let po implantaci, pak je jejich řečový rozvoj pomalejší. Proto byl zvolen mezník 4 let po CI pro výběr dětí do zkoumaného souboru. U všech uživatelů CI Nucleus byly naměřeny výsledky výkonů 4 roky po CI a potom v současnosti (v červnu 2010).
250
Stupnice
pro
posuzování
sluchových
schopností
dětí
s kochleárním
implantátem podle CI programů v Nottinghamu CAP (Categories of Auditory Performance, Archbold, S. M. 1994).
0 1 2 3 4 5 6 7
Nedetekuje zvuky okolí. Detekuje zvuky okolí. Reaguje na zvuky řeči. Identifikuje zvuky okolí. Diskriminuje zvuky řeči bez odezírání. Rozumí běžným frázím bez odezírání. Rozumí řeči bez odezírání. Používá telefon.
Tab. 11: Stupnice pro posuzování sluchových schopností
Stav sluchové percepce v našem šetření bude zjišťován dlouhodobě v intervalech.
Schéma 10: Intervaly měření sluchové percepce
Řečová produkce se posuzuje podle vytvořené stupnice SUP (Šupáček, I. a kol., 1996). 1 2 3 4 5
Používá jednotlivá slova. Tvoří jednoduché věty. Tvoří víceslovné věty s agramatismy. Tvoří rozvité věty a souvětí s agramatismy. Tvoří rozvité věty a souvětí bez agramatismů.
Tab. 12: Řečová produkce
Srozumitelnost řeči se posuzuje podle stupnice SIR (Speech Intelligibility Rating, Allen, M. C. et al., 1998). 1 2 3 4 5
Řeč je nesrozumitelná. Řeč je srozumitelná v izolovaných slovech. Řeč je srozumitelná blízkým osobám, rodině. Řeč je srozumitelná odborníkům. Řeč je srozumitelná.
Tab. 13: Srozumitelnost řeči
251
K měřením sluchové percepce, produkce řeči a srozumitelnosti řeči jsme přidali test ke zjištění porozumění čtenému textu. Kaufmanův test Čtení / porozumění Jedná se o subtest 16 z Kaufmanovy hodnotící baterie pro děti K-ABC. V tomto testu se sleduje schopnost provést výzvu, která je písemně zprostředkovaná. Subtest je určen pro děti slyšící populace ve věku 7-12,5 let104. Měřicí charakteristiky: Škála hrubých skórů, které jsou přímým výsledkem měření úrovně čtení, je v rozsahu 0 až 24 bodů. Test je standardizován (průměr 100, SD=15) a normalizován na velmi rozsáhlém reprezentativním vzorku populace 7-12,5 let, který zahrnoval také minoritní skupiny. Standardizované skóry se pak použijí jako výsledné měřítko výkonu. Jsou k dispozici převodní tabulky pro věkové skupiny po půl roce, z nichž zjistíme standardní skór výkonu pro danou věkovou skupinu. Rozsahy standardních skórů pro výkonová pásma deficitu, podprůměru, průměru, nadprůměru jsou pro každou věkovou skupinu tabelovány. Takto lze porovnat výkon dítěte s ostatními dětmi stejné věkové skupiny, a také zjistit věkovou úroveň čtení, jíž dosáhlo konkrétní dítě.
Tab. 14: Meze intervalů standardních skórů pro věkové skupiny
Použitý subtest byl vybrán z Kaufmanovy hodnotící baterie pro děti K-ABC autorů Alana S. Kaufmana a Nadeena L. Kaufmana z USA, v české úpravě I. Poledňové 104
Standardizace tohoto subtestu je jen do 12,5 let, ale pro účely našeho výzkumného šetření byl použit i u starších SP dětí, protože všechny výzkumy zahraniční i naše ukazují, že dochází k jistému opoždění ve čtenářských dovednostech. Z. Šedivá (2010) uvádí v průměru o 3 roky. J. Hrubý (1997) dokonce píše, že čtenářské dovednosti sluchově postižených absolventů základních škol odpovídají v celkovém průměru čtenářským dovednostem slyšících dětí ve věku 9 let. M. Lehnhardt (2003) uvádí, že průměrné neslyšící dítě v 17 letech odpovídá z hlediska čtení dítěti ve věku 9-12 let.
252
a J. Vonkomera (2000). Kaufmanova hodnotící baterie pro děti (K-ABC) je metoda, která měří inteligenci dětí a výkony ve školních dovednostech. Měření intelektových schopností je odděleno od měření stavu získaných schopností (učení, vědomosti), aby mohly být tyto rozdílné rozsahy mentálního výkonu pochopeny jednotlivě, ale i v porovnání mezi sebou. Test je standardizován pro slyšící populaci a jeho použití je individuální, je určen pro děti od 2,5 – 12,5 let. Doba administrace celé K-ABC roste s věkem, např. ve věku 7 let představuje 75-85 minut a výše. Podle autorů je obezřetnost nutná především v oblastech, kde vstupuje do výkonu úroveň řeči, nutné je sledovat porozumění instrukcím. Administrátoři, kteří standardizovali K-ABC, se striktně drželi prováděcích pravidel, takže normy jsou založeny na údajích získaných za těchto specifických podmínek. Každá odchylka od předepsaného postupu představuje porušení základních pravidel a normy se stávají až nepoužitelné. Examinátor nesmí měnit, ani zjednodušovat pravidla a pokyny, proto např. nevyslovuje žádná slova během subtestu Čtení/porozumění. Má pak možnost porovnat výkon daného dítěte s výkonem mnoha jiných dětí jeho věku. U sluchově postižených dětí pak porovnat výkon s výkonem slyšících vrstevníků a zjistit tak případné opoždění. Subtest Čtení/porozumění hodnotí schopnost dítěte demonstrovat pochopení čtení tím, že vykoná příkazy dané ve větách. Děti mají vykonat gesta nebo fyzické pohyby, aby demonstrovaly význam toho, co právě přečetly, což se vyhýbá proměnným, jako je krátkodobá paměť nebo interpretace vizuálních podnětů a koncentruje se přímo na schopnost dítěte odvozovat význam z napsaného slova nebo výroku. Použití neverbální (gestikulační) odpovědi k demonstrování pochopení čteného slouží dalšímu účelu požadovanému integrovanými mozkovými funkcemi. Ukázalo se, že obě hemisféry, jak uvádí S. P. Springer a G. Deutsch (1981), jsou v procesu čtení angažovány z různých hledisek, čtení je považováno za funkci levé hemisféry a komunikace pomocí gest za funkci pravé hemisféry. Čtení/porozumění je velmi závislé na bohatosti raného prostředí, vnímavosti k prostředí, kulturních příležitostech, četbě vnějšího prostředí, dostupnosti časopisů a novin, zájmech, domácí přípravě a školnímu vyučování. Čtení/porozumění používá vizuálně motorický komunikační kanál a originálně měří pochopení čteného a komunikaci pomocí gest (K-ABC, 2000).
253
Techniky analýzy dat Pracovali jsme se středně rozsáhlým souborem dat. K jejich zpracování jsme použili nejprve prostředky popisné statistiky - tabulky četností, relativních a kumulativních četností, procent, validních procent a dále grafy (histogram, koláčový a spojnicový) tak, abychom zjistili základní konfigurace a tendence v datech. Kvartilové grafy jsme užili pro exploraci a také pro porovnání skupin dat. K vystižení velkého množství dat jsme uvedli souhrnné popisné statistické charakteristiky (přesněji parametry, jde o celou populaci implantovaných školáků). Uvedli jsme míry centrální tendence a rozptýlenosti dat: resistentní medián a kvartily, aritmetický průměr se směrodatnou odchylkou, variační koeficient. Prováděli jsme nejprve jednorozměrnou analýzu proměnných ze statistického souboru. Při dvourozměrné analýze dat jsme použili k posouzení vztahů proměnných převážně robustních neparametrických testů, ačkoli jsou méně účinné; to je dáno typem našich dat, také jsme nemohli vždy prokázat splnění podmínek pro použití parametrických testů. Pearsonův 2 test a Fisherův kombinatorický test jsme použili k posouzení závislosti dvou kategoriálních proměnných (typ školy a věk CI dle hranice 4 let i další faktory s typem školy, odpovědi na tutéž otázku z různých dotazníků). Dále je použit neparametrický dvouvýběrový test Mann-Whitney k posouzení rozdílu skupin v průměrech věku CI. Neparametrickým Friedmanovým testem jsme zjišťovali existenci rozdílů mezi některými skupinami opakovaných měření na stejném souboru. K porovnání jsme užili také průměrů pořadí naměřených hodnot (Mean Rank) a součtů pořadí (Sum of Ranks). T- test rovnosti průměrů dvou skupin vyžaduje zjištění rovnosti variací u porovnávaných skupin. Byl použit Levene’s pre-test. Pro porovnání významnosti rozdílů výkonů více skupin škol jsme použili neparametrický mediánový test Kruskal-Wallisův pro nestejně velké skupiny. Ke korelační analýze souvislosti výkonů v logopedických testech s věkem při CI jsme užili neparametrický test Spearmanův, když jsme nemohli předpokládat linearitu vztahu a normalitu rozdělení dat, jak vyžadují testy parametrické. Spearmanův test jsme použili také k posouzení shody mezi hodnocením řečových výkonů dětí s CI, rodiči a testy.
254
3.2.2 Design výzkumu Výzkum byl plánován dlouhodobě a navržený postup byl následující. Sběr dat probíhal od 1. září 1996 do 30. června 2010 nejprve ve spolupráci FK FN Motol v rámci pravidelných stáží, později jako součást vědecké činnosti Katedry speciální pedagogiky, Pedagogické fakulty UK v Praze. Pro sběr dat jsme použili několik nástrojů: -
diskuse s odborníky z CKID o CI
-
měření pomocí logopedických testů
-
polostrukturované rozhovory s odborníky a učiteli
-
test čtení s porozuměním
-
dotazníky (při jejichž konstrukci bude využito analýzy rozhovorů). Následně jsme provedli rozsáhlou a systematickou analýzu získaných dat
a jejich statistické zpracování. Šetření proběhlo v sedmi fázích -
V první, nejdelší, fázi bylo prováděno měření výkonů žáků/studentů navštěvujících základní a střední školy logopedickými testy sluchové percepce, produkce řeči a srozumitelnosti řeči v rámci rehabilitačního procesu. V průběhu šetření byly děti postupně přibírány tak, jak dorůstaly a vstupovaly do školy, přičemž byla zachována podmínka minimální doby po CI 4 roky. Paralelně byly shromažďovány údaje o uživatelích CI relevantní zkoumaným problémům (stáří, věk při CI, etiologie SP, typ školy, ve které plní povinnou školní docházku nebo studuje (ZŠ nebo SŠ).
-
Ve druhé fázi byly vedeny polostrukturované rozhovory s odborníky CKID (jeden klinický psycholog a tři kliničtí logopedi) a vyhodnoceny, také pro potřebu konstrukce výzkumného nástroje dotazníku. Byly doplněny rozhovory s učiteli HVP.
-
Třetí fází bylo zpracování výsledků šetření zabývajícího se školním zařazením dětí s kochleárním implantátem v jednotlivých typech škol v roce 2005.
-
Do čtvrté fáze výzkumného šetření spadala příprava dotazníků pro speciální pedagogy a rodiče/zákonné zástupce dětí s CI Nucleus na základě vybraných
255
kategorií z rozhovorů pro odborníky z CKID (kvalitativní šetření). Také jsme využili vybraných zdrojových zahraničních dotazníků. -
V páté fázi - v květnu 2010 proběhla aktualizace školního zařazení uživatelů CI a souběžně i pilotní ověřování dotazníků v rámci CKID, pražských SPC a dobrovolníků z řad rodičů.
-
V šesté fázi v červnu 2010 proběhlo samotné dotazníkové šetření a souběžně poslední měření sluchové percepce, produkce řeči a srozumitelnosti řeči105. Dlouhodobé sledování aspektů implantace bylo doplněno vyšetřením stavu čtení s porozuměním pomocí Kaufmanova subtestu 16. Subtest Čtení/porozumění byl realizován (pod vedením psychologa) u uživatelů CI Nucleus, kteří spadali v červnu 2010 do věkového intervalu 7-12,5 let106, pro které je standardizován.
-
V sedmé,
konečné
fázi
výzkumu
byla
nasbíraná
data
analyzována
a interpretována v souvislosti se studijním zařazením žáků a studentů s CI Nucleus do škol HVP nebo do škol pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami (sluchově postižené). Možné zdroje zkreslení a limitace výzkumu Logopedická data měřená a posuzovaná z pohledu výzkumníka, ačkoliv byla ve snaze o maximální objektivitu měření přeměřována ještě pracovníky CKID (logopedy a psychologem), mohou přesto zachycovat subjektivní hledisko, které nemůžeme zcela vyloučit, pouze minimalizovat. Názory odborníků z CKID prezentované v rozhovorech byly v obecné rovině, ne o konkrétních uživatelích CI. Posouzení školního zařazení uživatelů CI Nucleus do škol HVP z pohledu speciálních pedagogů mohlo být zatíženo subjektivním vnímáním jednotlivých žáků/studentů s CI Nucleus, spolužáků, učitelů škol HVP, rodičů/zákonných zástupců a ostatního okolí uživatelů CI Nucleus a zkreslovat výsledky. Taktéž posouzení úrovně komunikačních kompetencí rodiči/zákonnými zástupci dětí s CI, školního zařazení jejich dětí, spolupráce se školou a institucemi zajišťujícími rehabilitaci po CI, jejich zapojení do rehabilitačního procesu po CI mohlo mít tendenci nadhodnocovat výsledky svých dětí a lišit se od názoru odborníků. Pro objektivitu výsledků se výzkumné šetření zaměřilo na analýzu situace z více pohledů: odborníci z CKID, speciální pedagogové
105 106
Uváděné v tabulkách jako současný stav. Pro úplnost dat i zjištění stavu starších uživatelů CI jsme nakonec tento test provedli u celého zkoumaného souboru a porovnali s průměrnými výsledky 12,5 leté populace.
256
a rodiče. Hodnota výzkumu spočívá v tom, že zpracovaná data jsou obrazem celé populace uživatelů CI Nucleus v České republice.
3.3 Realizace výzkumného šetření Realizaci logopedických měření pro kvantitativní studii předcházela jejich příprava na základě diskuse s odborníky z CKID. Součástí této přípravy bylo pozorování práce odborníků z CKID s dětskými uživateli CI Nucleus. Následovalo seznámení dětí s výzkumníkem na Foniatrické klinice FN Motol. Logopedická měření byla prováděna průběžně, v obvyklých většinou čtyřletých intervalech. Vlastní měření s každým uživatelem CI Nucleus bylo individuální (v rozsahu cca 20 minut). Poslední měření se uskutečnila v červnu 2010. Aby se zvýšila objektivita výzkumu, všechna měření byla konfrontována s měřeními odborných pracovníků CKID realizovanými pro potřeby CKID. Kromě testů sluchové percepce, produkce a srozumitelnosti řeči byla sledována i kvalita čtení s porozuměním. Protiváhou dat z logopedických měření byly údaje získané v dotazníkovém šetření zaměřeném na názory dvou skupin zainteresovaných na vzdělávání dětí s CI. Jednou z nich byli rodiče dětí se sluchovým postižením kompenzovaným CI a druhou pedagogové, kteří zajišťují institucionální podobu vzdělávání. Sestavení dotazníků předcházel průzkum postojů odborníků z CKID. Jeho výsledky se staly jedním ze zdrojů pro konstrukci dotazníků. Proběhly formou polostrukturovaných rozhovorů. Stejným způsobem jsme oslovili i učitele škol HVP.
3.3.1 Příprava výzkumných instrumentů Rozhovory Cílem rozhovorů s odborníky z CKID bylo získat jednak názory na přínosy integrace uživatelů CI do škol hlavního vzdělávacího proudu, jednak podklady pro tvorbu otázek dotazníků. Vytipováním reprezentativních témat jsme dospěli k pěti okruhům vztahujícím k integraci dítěte s CI do školy HVP:
257
I. VLIVY II. PŘÍNOSY III. POTŘEBY IV. OBTÍŽE V. INTERVENCE V jejich rámci byly vedeny polostrukturované rozhovory. V polostrukturovaném rozhovoru byly variovány následující otevřené otázky. -
Co ovlivňuje integraci dítěte s CI do školy HVP?
-
Jaké přínosy očekáváte od zařazení uživatele CI Nucleus do školy HVP?
-
V jakých případech je potřebná podpora uživateli CI při zvládání učební látky a přípravě na vyučování?
-
Co znesnadňuje uživateli CI vzdělávání ve škole HVP?
-
Co chybí učitelům škol HVP při přípravě na integraci žáků / studentů s CI? Použití strukturovaného rozhovoru snižuje pravděpodobnost, že se výpovědi
v jednotlivých
rozhovorech
výrazně
strukturně
liší.
Používá
se,
chceme-li
minimalizovat variaci otázek kladených dotazovanému. Díky tomu, že struktura informací je dána sekvencí otázek může být průzkum zopakován v jiném časovém okamžiku a jinou skupinou vědců, což se nám pro budoucí záměry jevilo důležité. Relativní nevýhoda spočívá v restrikci na předem daná témata. Pružnost sondování je omezenější, než v jiných typech rozhovorů. Proto jsme se rozhodli pro formu rozhovoru polostrukturovaného. Rozhovory předcházely celému výzkumnému šetření, abychom získali pohled na situaci školního zařazení uživatelů CI Nucleus vzhledem k odborným zkušenostem klinického psychologa a klinickým logopedům z CKID. Abychom tento pohled rozšířili, využili jsme metodologické sekvenční triangulace s využitím kvantitativních metod. Vzhledem k tomu, že vést rozhovory s dalšími odborníky (speciálními pedagogy) participujícími na rehabilitačním a vzdělávacím procesu a rodiči/zákonnými zástupci dětí s CI Nucleus v rámci celé České republiky by bylo velmi časově a ekonomicky náročné, volili jsme kvantitativní metodu dotazníku.
258
Dotazníky Dotazníková metoda107 byla použita pro zjištění názorů speciálních pedagogů a rodičů/zákonných zástupců uživatelů CI na jejich integraci do škol HVP. Při tvorbě dotazníků jsme vycházeli z rozhovorů a jejich kategorizace. Ke zjištění dalších údajů o uživatelích CI Nucleus a jejich zařazení do jednotlivých typů škol jsme použili explorativní dotazníkové metody. Byl sestaven “Dotazník pro speciální pedagogy v SPC” a “Dotazník pro rodiče dětí s CI Nucleus”. Protože jsme mezi dotazníky používanými u nás, ani v zahraničí nenašli k danému tématu vhodný dotazník, vytvořili jsme dotazníky vlastní. Oba naše dotazníky vznikly na základě rozhovorů s odborníky z CKID s využitím dotazníků pro učitele a rodiče dětí s CI, zaměřených na integraci a dotazníků vztahujících se k rehabilitační práci s dítětem. Adresáty prvního dotazníku byli speciální pedagogové ze SPC. Jedním z důvodů byla pravděpodobná vysoká návratnost dotazníků (všechna SPC spolupracují s CKID, a tím byla i naše spolupráce podpořena). Druhým důvodem byla objektivita posuzování integrace uživatele CI Nucleus do školy HVP108. Dotazníky byly použity pro řešení otázek 1.3 – 1.5, 2.4, 4.2-4.4 a k doplnění dat získaných v rámci logopedických měření. Při sestavování obou dotazníků jsme vycházeli kromě získaných hlavních kategorií z rozhovorů, ze standardizovaného dotazníku R. F. Antonaka a H. Livneha (1988, in Antonak, R. F., Larrivee, B. 1995). Tito autoři zkoumali škály používané k měření postojů vůči integraci studentů se speciálními vzdělávacími potřebami. Nejvýše hodnocená škála byla „Opinions Relative to Mainstreaming scale“. Vzhledem ke změně terminologie v oboru speciální pedagogiky v posledních desetiletích provedli R. F. Antonak a B. Larrivee (1995) revizi této škály. Výsledkem je škála „Opinions Relative to Integration (ORI) scale“, a to v adaptaci Evanse, D. et al. (2007). Dotazník „The survey Opinion Relating to the Integration of Students with Disabilities (ORI)“, adaptovaný D. Evansem et al. (2007) pomáhá zkoumat přístupy a představy dotazovaných o konkrétních problémech spojených se společným vzděláváním osob intaktních a osob handicapovaných ve společném výukovém prostoru, např. vztahy ve
107
Dotazníková metoda patří ve společenských vědách mezi velmi často používané výzkumné prostředky pro svou dostupnost a snadnou administraci, umožňující současně a stejnou formou oslovit velký počet respondentů. Údaje získané dotazníkovou technikou lze plně kvantifikovat, na druhé straně však musíme počítat s určitou subjektivitou výpovědí. 108 Speciální pedagogové znají, jak žáka/studenta s CI, tak učitele školy HVP, učitele školy pro sluchově postižené, tak třídní kolektiv spolužáků, tak rodinu uživatele CI.
259
třídě, výhody a nevýhody vzdělávací inkluze, postoje a vytíženost pedagogů v kontextu inkluzivního vzdělávání apod. (Evans, D. et al. 2007). Ze souboru škálovacích otázek označují respondenti každý z výroků na šestibodovém kontinuu od -3 do +3, ze kterého vybírají vždy jednu možnost. -3 = „Zásadně nesouhlasím“ -2 = „Spíše nesouhlasím“ -1 = „Částečně nesouhlasím“ +1 = „Částečně souhlasím“ +2 = „Spíše souhlasím“ +3 = „Zásadně souhlasím“ Vybrané otázky jsme doplnili otázkami z dotazníků používaných společností Cochlear, zpracovaných podle Listening skills questionnaire – parent vision, Nottingham 1990 a Listening skills questionnaire – teacher vision, Nottingham 1990. Otázky převzaté z dotazníku ORI jsou parametrické s využitím škály ORI. Kromě identifikačních otázek v obou dotaznících, další otázky nabízejí výběr uzavřených odpovědí, doplněných otázkami s možností otevřených odpovědí. V dotazníku pro speciální pedagogy je i možnost otázky polootevřené. V obou dotaznících musely být uvedeny osobní údaje uživatelů CI kvůli přiřazení dat z dotazníků k datům získávaným v průběhu celého šetření, po uzavření sběru dat byla v rámci anonymity jednotlivým uživatelům přiřazena čísla, pod kterými bylo šetření dále zpracováváno. Byl taktéž ve spolupráci s CKID opatřen informovaný souhlas od zákonných zástupců uživatelů CI Nucleus s využitím získaných dat pro účely zpracování výzkumného šetření. Ve výzkumném šetření jsme se snažili dodržovat etické zásady výzkumu a dodržovat etický kodex českého pedagogického výzkumu. Dotazníky pro speciální pedagogy, vztahující se ke každému žákovi/studentovi s CI zařazenému do ZŠ/SŠ HVP, byly poměrně časově náročnou technikou. Abychom zajistili jejich stoprocentní návratnost, osobně jsme je distribuovali do jednotlivých SPC v České republice, někteří speciální pedagogové vyplňovali dotazníky samostatně, s některými byl veden telefonický rozhovor, během kterého výzkumník do formuláře sám zaznamenával odpovědi. Dotazník zajišťoval posouzení školního zařazení uživatelů CI do škol HVP z pohledu speciálních pedagogů spolupracujících se školou, v některých případech i rodinou žáka/studenta s CI.
260
Dotazník
pro
rodiče/zákonné
zástupce
sloužil
k posouzení
úrovně
komunikačních kompetencí jejich vlastních dětí s CI Nucleus, školního zařazení jejich dětí, spolupráce se školou a institucemi zajišťujícími rehabilitaci po CI a zapojení rodiny do rehabilitačního procesu po kochleární implantaci. Pilotní ověření dotazníků pro speciální pedagogy proběhlo v květnu 2010 mezi klinickými logopedy v CKID a ve třech pražských SPC. První verze dotazníku určeného pro speciální pedagogy v SPC sledovala úrovně jazykových rovin (fonetickofonologická, morfologicko-syntaktická, lexikálně-sémantická a pragmatická) v rámci vyšetření řečové produkce a měla zjistit data porovnatelná s daty zjišťovanými v rámci logopedických vyšetření dětí v CKID daného šetření tak, aby šla zpracovat pomocí korelační analýzy. Tyto jazykové roviny sledují i některé zahraniční výzkumy, konkrétně G. A. Young a D. H. Killen (2002), které uvádějí, že ačkoliv byl všeobecně přijat předpoklad, že řeč dětí s kochleárním implantátem se rozvíjí směrem k řeči jejich slyšících vrstevníků, jde o výsledky hodnocení řeči pouze v širším měřítku obecného řečového výkonu. Efektivní využití řeči vyžaduje úspěšný rozvoj a integraci řady jazykových schopností, především všech rozhodujících složek komunikace, včetně pragmatiky, sémantiky, syntaxe, morfologie a fonologie. Proto komplexní evaluace každé z těchto oblastí byla shledána jako důležitá pro měření komunikačních výsledků. Identifikace „normálních řečových schopnost í“ nemůže být potvrzena bez věkově přiměřeného výkonu napříč těmito různými schopnostmi a dovednostmi. V jedné ze studií se receptivní a expresivní slovník a expresivní pojmy u dětí s CI rozšířily, zatímco porozumění syntaxi a morfologii se vyvíjelo pomaleji. Když byla morfologie a syntax zkoumána u těchto dětí po dobu dvou let, každé dítě vykazovalo nějaký posun dopředu, ale rychlost tohoto pokroku se lišila od dítěte k dítěti. V jiné jejich studii děti s kochleárním implantátem vykazovaly lepší výsledky v oblasti slovní zásoby než v rozvoji morfologie a dávaly přednost použití obsahu slov před funkcí slov. V rámci morfologických dovedností zde byl také rozdílný pokrok v různých oblastech morfologické složky. Bylo učiněno důležité zjištění: dobrý rozvoj slovní zásoby nestačí k tomu, aby došlo k rychlému rozvoji gramatiky. Jak se ukázalo v pilotním ověřování dotazníků, otázky směřující ke zjištění úrovně jazykových rovin, se příliš rozcházely v odpovědích a navíc adekvátně neodpovídaly nasbíraným datům z CKID tak, aby bylo možné data porovnat, proto byl dotazník upraven a zjednodušen. 261
Zároveň byl v květnu 2010 pilotně ověřován dotazník pro rodiče dětí s CI Nucleus, kteří v té době navštívili se svým dítětem CKID. Zde byly kromě otázek týkajících se přínosu integrace, také zařazeny otázky směřující ke klasifikaci jejich dětí s CI Nucleus, ale vyplynulo, že hodnocení učitelů v různých školách je velmi individuální, nelze srovnávat hodnocení dětí ve školách hlavního vzdělávacího proudu a školách pro sluchově postižené, v některých školách používají i slovní hodnocení, takže tyto odpovědi by tvořily velmi nesourodé výsledky. Tyto výsledky pilotní verze dotazníku potvrzuje i odborná literatura, J. Barvíková a J. Konečná ve svém příspěvku (2009) dokumentují, že při integraci do základní školy jsou akcentovány specifické možnosti týkající se hodnocení a klasifikace žáka s CI Nucleus, kdy je možné přihlédnout k charakteru postižení. Doporučují pak podle potřeby slovní hodnocení, nebo neklasifikování (např. neklasifikování chyb vyplývajících z přeslechů). Proto byly otázky, týkající se hodnocení a klasifikace dětí ve škole, v konečné verzi vynechány. Za studijní úspěch můžeme například považovat zařazení uživatele CI Nucleus do školy hlavního vzdělávacího proudu a jeho setrvání v této škole, popř. její absolvování. Formulace hypotéz pro kvantitativní výzkum K výzkumné otázce 1 Věcná hypotéza H 1.1 Zařazení žáků/studentů s kochleárním implantátem Nucleus do škol hlavního vzdělávacího proudu nebo do škol pro sluchově postižené je ovlivňováno délkou trvání hluchoty resp. věkem při implantaci (včasností implantace109). Věcná hypotéza H 1.2 Výkony uživatelů CI Nucleus ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnosti řeči závisejí na věku při kochleární implantaci a na délce trvání hluchoty.
109
Pro účely této práce za včasnost pokládáme co nejranější implantaci (okolo 1 roku života dítěte, nejpozději do 4 let věku dítěte).
262
K výzkumné otázce 2 Věcná hypotéza H 2.1 Zařazení žáků/studentů s kochleárním implantátem Nucleus do škol hlavního vzdělávacího proudu nebo do škol pro sluchově postižené souvisí s jejich výkony ve sluchové percepci, řečové produkci a srozumitelnosti řeči. Věcná hypotéza H 2.2. Žáci s CI Nucleus ze škol hlavního vzdělávacího proudu mají lepší výkony ve čtení s porozuměním než žáci s CI ze škol pro sluchově postižené. Věcná hypotéza H 2.3 Ve čtení s porozuměním jsou výkony žáků s CI Nucleus horší, než výkony stejně staré slyšící populace. K výzkumným otázkám 3 a 4 Jedná se o zjišťování stavu, reprezentovaného názory respondentů - využijeme popisné statistické metody, nikoliv ověřování hypotéz.
Statistické hypotézy Pro ověření věcných hypotéz k jednotlivým výzkumným otázkám, jsme formulovali následující statistické hypotézy. Statistická H 1.1a) Rozdíl mezi průměrnou hodnotou věku při implantaci u skupin žáků s kongenitální sluchovou vadou zařazených do škol HVP a do škol pro SP je statisticky významný na hladině významnosti 0,05. Statistická H 1.1b) Rozdíl mezi průměrnými délkami trvání hluchoty u skupin žáků zařazených do škol HVP a do škol pro SP je statisticky významný na hladině významnosti 0,05.
263
Statistická H 1.2a) Výkony uživatelů CI Nucleus s kongenitální sluchovou vadou ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnosti řeči po 4 letech závisejí na jejich věku při kochleární implantaci (hladina významnosti 0,05). Statistická H 1.2b) Výkony uživatelů CI Nucleus ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnosti řeči jsou nepřímo úměrné délce trvání jejich hluchoty (hladina významnosti 0,05). Statistická H 2.1 Rozdíly mezi průměry výkonů v testech sluchové percepce CAP, řečové produkce SUP a srozumitelnosti řeči SIR žáků/studentů s CI studujících ve školách hlavního vzdělávacího proudu a ve školách pro sluchově postižené jsou statisticky významné na hladině 0,05. Statistická H 2.2 Rozdíl
mezi
průměrným
výkonem
v Kaufmanově
subtestu
16
(Čtení / porozumění) uživatelů CI Nucleus studujících ve školách HVP a pro SP je statisticky významný na hladině významnosti 0.05. Pomocná statistická H 2.2 Rozdíl mezi průměrným výkonem ve čtení s porozuměním žáků s kochleárním implantátem Nucleus ve věku 7-12,5 let a slyšících vrstevníků je statisticky významný na hladině 0.05.
264
3.3.2 Průběh jednotlivých etap Způsob sběru dat Sběr logopedických dat probíhal dlouhodobě od 1. září 1996 do 30. června 2010 ve spolupráci FK FN Motol a s KSPPG. Měření Kaufmanovým testem čtení s porozuměním se uskutečnilo v červnu 2010. Všechna data byla pro kontrolu a objektivitu měření sbírána nezávisle na našich měřeních ještě jednou pracovníky (logopedy a psychologem) z CKID. Pokud se výsledky měření lišily, následovalo společné posouzení. Druhým zdrojem dat a podkladem pro tvorbu dotazníků byly polostrukturované rozhovory s otevřenými otázkami, vedené v roce 2004 s odborníky z CKID a doplněné dvěma „deviant case“ (rozhovory s učitelkami působícími ve školách HVP). Třetím zdrojem dat byly dotazníky, určené jednak pro speciální pedagogy ze Speciálně pedagogických center, jednak pro rodiče/zákonné zástupce uživatelů CI Nucleus ze sledovaného souboru. Testování komunikačních schopností Logopedická měření testem CAP v rozmezí od roku 1996 do roku 2010 probíhala v předepsaných intervalech – první měření před implantací, druhé 6 měsíců po implantaci a dále v pravidelných dvouletých odstupech. Posledním měření bylo uskutečněno v červnu 2010. Předností testu CAP je právě to, že umožňuje častá měření, která poskytnou lepší vhled do pokroků v rehabilitaci jednotlivých uživatelů CI Nucleus. Sledovaný soubor měl 175 členů vybraných tak, že v roce 2010 byli mezi nimi pouze uživatelé minimálně 4 roky po CI, t.č. školáci a studenti, bez souběžného postižení více vadami. Tím je dáno, že úplné údaje jsou u prvních čtyř měření a měření posledního (v roce 2010), přičemž toto poslední měření může být totožné s některým z předchozích (podle data narození). Zároveň to znamená, že data z roku 2010 zachycují výkony uživatelů CI s různou délkou zkušenosti s CI. Ukázka struktury tabulky s naměřenými hodnotami, upravená tak, aby zaručovala anonymitu uživatelů CI, je v následující tabulce.
265
Tab. 15: Struktura tabulky s hodnotami měření CAP
Testování čtení s porozuměním Kaufmanův test čtenářských dovedností, konkrétně subtest 16, byl předkládán v roce 2010 všem žákům a studentům s CI, u kterých k implantaci došlo dříve než před 4 roky. Protože se jedná o psychologický test, probíhalo testování pod vedením klinické psycholožky PhDr. Evy Vymlátilové. Vzhledem k tomu, že test je standardizován pro věkovou kategorii dětí ve stáří sedm až dvanáct a půl let, bylo třeba rozdělit testované uživatele CI do dvou skupin. Ukázku výsledků měření pro první kategorii podává následující tabulka. V prvním sloupci jsou náhodně přiřazená pořadová čísla, ve druhém skóry z Kaufmanova testu. Ve třetím sloupci věk uživatele CI vyjádřený v letech a měsících, v dalším jeho stáří při implantaci. Údaje v těchto dvou sloupcích slouží k posouzení včasnosti implantace a k určení doby, po kterou na dítě s CI působil faktor školního prostředí. V posledním sloupci je rozlišeno pohlaví uživatele CI, aby bylo možné posoudit, zda výsledky jsou rozdílné u dívek nebo chlapců.
266
Tab. 16: Ukázka výsledků Kaufmanova testu
Průběh rozhovorů Cílem našeho kvalitativního výzkumu bylo zjistit, jaké postoje mají odborníci a pedagogové ke školní integraci či inkluzi dětí, žáků a studentů s CI. Zvolili jsme formu polostrukturovaných rozhovorů, strukturovaných na základě tzv. guide listu. Jasným formulováním otázek jsme získali strukturou nepříliš odlišná data. Výhodou ústního dotazování byla možnost doplňujících otázek. Vzhledem k zaměření našeho výzkumu jsme zvolili účelový výběr vzorku. Na počátku každého rozhovoru byl účastnici výzkumu předán k prostudování a podepsání informovaný souhlas. Rozhovory jsme vedli s účastnicemi na podzim 2004, což bylo v době před započetím výzkumné sondy vztahující se ke školnímu zařazení sledovaných uživatelů CI. Nahrávali jsme je pomocí diktafonu, po přepisu a přenesení dat do kódovací tabulky jsme nahrávky v souladu s prohlášením v informovaném souhlasu vymazali. Uskutečnili jsme čtyři rozhovory s odborníky CKID – klinického psychologa a tří klinických logopedů. Pro získání dalšího pohledu na danou problematiku jsme měli v úmyslu vést rozhovory s učiteli škol HVP, kteří mají ve své třídě integrovaného žáka s CI. Oslovili jsme proto telefonicky učitele těchto žáků a studentů s CI na základě údajů získaných v databázi CKID s možností vést rozhovory osobně, telefonicky nebo prostřednictvím ICT technologií, ale z oslovených 10 pedagogů z Prahy a okolí, se nakonec uvolily pouze dvě učitelky, proto jsme se rozhodli, použít je jako tzv. deviant case – nerelevantní vzorek přinášející jiný pohled na problematiku. Tyto dvě účastnice 267
měly diametrálně odlišný profil. První - byla učitelka ze SOU HVP z Plzně s dlouholetou zkušeností s integrací SP studentů včetně uživatele CI, ale bez jakéhokoliv SPPG vzdělání. Druhá - učitelka z 1. stupně ZŠ HVP v Praze, absolventka VOŠ se zaměřením na speciální pedagogiku, doplňující si magisterské studium SPPG. Ve třídě měla dva žáky s CI. Struktura rozhovoru byla následující. Nejprve jsme seznámili každou účastnici s cílem rozhovoru a položili jí úvodní identifikační otázky. Následovala žádost o její informovaný souhlas. Po jeho získání přišly na řadu otázky pro potřeby šetření. Protože účastníky byli odborníci, pohybující se v oblasti vědy a výzkumu, odpovídali velmi fundovaně, proto jsme k převodu mluveného projevu do písemné podoby (z diktafonů) mohli použít doslovné transkripce. Od všech účastníků jsme získali informovaný souhlas a ve shodě s podmínkami v něm uvedenými byly zvukové záznamy po přepisu zničeny. Výsledný záznam vznikl segmentací a kódováním - pro komparativní zobrazení textových dat jsme využili tematickou tabulku pro třídění a uspořádání dat realizovanou programem Excel. Nejprve jsme formulovali popisné, interpretativní a strukturní kódy nám pak sloužily k vymezení výsledných kategorií, tvořících základ pro konstrukci obou dotazníků. Analýzou uspořádaných dat jsme dospěli jednak k formulaci tématických okruhů do dotazníků, jednak ke shrnutí názorů účastníků na výzkumné otázky 4.1 a 4.4.
Dotazníkové šetření Dotazník pro speciální pedagogy ze SPC Velikost zkoumaného souboru N=95. Počet navrácených dotazníků 95 odpovídá počtu všech uživatelů kochleárního implantátu zařazených ve školách hlavního vzdělávacího proudu, kdy speciální pedagog ze SPC spolupracuje se školou, do které je žák/student s CI zařazen. (Metodicky a odborně vede pedagogy škol hlavního vzdělávacího proudu při vytváření a realizaci individuálního vzdělávacího plánu integrovaného dítěte.) Návratnost distribuovaných dotazníků tedy byla 100 %. Dotazník pro speciální pedagogy obsahoval jedenáct otázek, u některých s možností podotázek s otevřenou odpovědí.
268
Dotazník pro rodiče nebo jejich zákonné zástupce Velikost zkoumaného souboru N=85. Z celkového počtu 175 rozdaných dotazníků rodičům/zákonným zástupcům žáků s CI se navrátilo 85, celková návratnost tedy činila 48,6 %. Z celkového počtu respondentů – rodičů/zákonných zástupců N=85 byl počet respondentů – uživatelů CI zařazených do škol hlavního vzdělávacího proudu N=54. Dotazník pro rodiče/zákonné zástupce obsahoval 17 otázek, u některých s otázkou nebo podotázkou s možností otevřené odpovědi.
Obr. 13: Ukázka z vyplněného dotazníku pro rodiče, 17. otázka
269
Zhodnocení průběhu Díky pečlivé přípravě, kterou umožnila ochota pracovníků CKID a pracovníků Foniatrické kliniky FN diskutovat o způsobech své práce a svých zkušenostech během stáží, se nám podařilo vlastní měření uskutečnit bez obtíží a v souladu s časovým harmonogramem. V roce 2005 jsme měli dostatek potřebných měření, aby bylo možné realizovat plánovanou třetí etapu. Již během první fáze jsme se z neformálních rozhovorů dozvěděli tolik důležitých informací, že jsme se rozhodli vztáhnout výsledky měření k problematice edukace dětí s CI, protože oblast vzdělávání ve školním prostředí poskytuje možnost hodnotit úspěšnost CI ve vztahu k cíli „návrat do běžné společnosti“, deklarovanému zastánci kochleárních implantací. To nás vedlo k tomu, že jsme polostrukturované rozhovory s odborníky z CKID zaměřili k tématu integrace, která byla v té době v ČR aktuální. S rozhovory jejichž účastníci byli z CKID, nebyly žádné problémy, ani při přepisu, ani při pozdějším kódování. Výsledky jsme využili podle plánu při konstrukci dotazníků pro rodiče a speciální pedagogy. Problém nastal se druhou skupinou, na kterou jsme se chtěli zaměřit – učiteli ze základních a středních škol z HVP, kteří mají nějakou zkušenost s integrací dítěte s CI. Z oslovených deseti učitelů s námi byli ochotni spolupracovat pouze dva. Proto jsme se rozhodli použít je jako „deviant case“. Třetí etapu tvořilo šetření, vedené autorkou spolupracující s Mgr. Lenkou Ingallovou v rámci její diplomní práce. Vznikla sonda, jejímž cílem bylo zjistit počet žáků s kochleárním implantátem v jednotlivých typech základních škol v České republice k září 2005. Zajímalo nás, kolik žáků s kochleárním implantátem bylo zařazeno do základních škol hlavního vzdělávacího proudu a kolik z nich navštěvovalo základní školy pro sluchově postižené, eventuálně jiný typ školy pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami. Zařazení žáků s kochleárním implantátem do jednotlivých škol jsme sledovali z hlediska věku při vzniku hluchoty, délky trvání hluchoty, percepce sluchu a z hlediska spoluexistence dalšího zdravotního postižení. Stav zařazení uživatelů kochleárních implantátů byl zjišťován k 30. 9. 2005 a vztahoval se na skupinu žáků s kochleárním implantátem plnících povinnou (devítiletou) školní docházku a zahrnoval i děti s kombinovaným postižením. Čtvrtá fáze – příprava dotazníků sice zabrala více času, než jsme původně předpokládali, ale byla dokončena dostatečně včas na to, aby mohla proběhnout 270
distribuce pilotních dotazníků, plánovaná ve fázi páté. Na základě analýzy připomínek a výstižnosti odpovědí respondentů došlo k některým změnám a následným úpravám konečných verzí. V páté etapě se ještě uskutečnila aktualizace školního zařazení uživatelů CI, při které jsme využili databázi CKID, která byla pro potřeby výzkumu aktualizovaná. Časově nejnáročnější při pořizování dat byla etapa šestá, ve které probíhaly jednak tři logopedické testy, měření aktuální úrovně čtení
s porozuměním
Kaufmanovým testem, jednak distribuce a sběr dotazníků od rodičů / zákonných zástupců uživatelů CI a od speciálních pedagogů ze SPC příslušných k uživatelům CI integrovaným do školy z HVP. Sběr dotazníků byl ukončen v záři 2010. Obtíže této části spočívaly hlavně v nedokonalé návratnosti rodičovských dotazníků, kterých jsme získali zpět jen necelou polovinu. Objevily se problémy dané obezřetností některých speciálních pedagogů, kteří vyžadovali informovaný souhlas rodičů, přestože jsme měli k dispozici informované souhlasy rodičů poskytnuté CKID v rámci našeho výzkumného šetření. To jsme museli řešit případ od případu. Sedmá etapa se již týká zpracování dat.
3.3.3 Popis a charakteristiky zkoumaného souboru Výchozí soubor tvořili klienti Centra kochleárních implantátů u dětí (CKID). Velikost souboru byla v červnu 2010 N=402110. Patřili do něj všichni dětští uživatelé CI Nucleus z celé České republiky, přičemž toto označení se vztahuje k době implantace. Do konce června 2010 bylo operováno na ORL klinice 2. LF UK v Praze v Motole MUDr. Zdeňkem Kabelkou 396 dětských pacientů a 6 dětí operoval na ORL klinice 1. LF UK v Praze v Motole MUDr. Jiří Skřivan. Věkovou strukturu základního souboru zachycuje tabulka 19 s grafem 23. Vzhledem k tématu šetření, které se týká analýzy školního zařazení uživatelů CI Nucles v základních a středních školách hlavního vzdělávacího proudu a základních a středních školách pro sluchově postižené, jsme se z výchozího souboru konkrétně zaměřili na všechny uživatele CI Nucleus ve věku od 7 do 20 let (rok narození 1990-
110
K 30. dubnu 2012 bylo u nás jednostranně implantovaných 470 dětí.
271
2003), kteří byli k červnu 2010 nejméně 4 roky111 po kochleární implantaci (N=200, červen 2010). Do výzkumu nebyli zařazeni uživatelé CI nesplňující podmínku 4let po CI. Kvůli zachování homogenity souboru nebylo do něj zařazeno ani dalších 25 dětí: dvě děti s centrální poruchou sluchu, nenosící CI, jedno dítě nenosící CI z neznámých důvodů (sociálně slabé rodinné zázemí), 22 dětí s kombinovaným postižením. Mezi vyřazenými dětmi se souběžným postižením více vadami byl u pěti dětí diagnostikován autismus, u jednoho dítěte autismus a MR, u pěti dětí MR, u šesti dětí MR a DMO, u tří dětí MR a zraková vada, u jednoho 1 dítěte MR, DMO a zraková vada, u jednoho dítěte DMO a zraková vada. E. Vymlátilová (1995) udává, že kombinované vady se vyskytují u 11- 40 % sluchově postižených. V našem souboru uživatelů CI bylo uživatelů CI se souběžným postižením více vadami 12,5 %. S. M. Archbold (2011) uvádí 40 % neslyšících dětí se souběžným postižením více vadami ve Velké Británii, kromě zrakových a tělesných postižení se většinou jedná o specifické poruchy učení. Konečný zkoumaný soubor uživatelů CI měl v červnu 2010 velikost N=175 a tvořili jej uživatelé s vrozenou hluchotou, s hluchotou získanou prelingválně s průměrným věkem při ohluchnutí 2,0 a se závažnou percepční vadou sluchu s progresí. Tento úplný vzorek žáků a studentů užívajících CI lze považovat za homogenní. Kongenitální sluchové vady mohou být geneticky podmíněné nebo vzniknout ne-genetickým poškozením během nitroděložního vývoje. Genetické příčiny vad sluchu mohou být spojeny s některými syndromy – syndromální (např. Usherův syndrom), nebo jsou bez zjevného spojení s dalším poškozením – nesyndromální. Nejobvyklejší typ vrozené sluchové nesyndromické vady je vada genu é vDFNB1 chromozomu 13q12, který kóduje bílkovinu Connexin 26 nezbytnou pro správný rozvoj vnitřního ucha. Ztráta funkce nejčastěji vzniká ztrátou báze guaninu na 35. pozici (35delG). Podle Z. Kabelky (2003) jsou nositelé této vady jasnými kandidáty pro kochleární implantaci. Podle E. Vymlátilové (2003) má 50 % vad sluchu genetickou příčinu. K obecným příčinám progresivních ohluchnutí se řadí traumata, infekční onemocnění jako např. meningitida, vrozená cytomegalovirová infekce, v těhotenství může být příčinou i toxoplazmóza. Mezi specifické příčiny patří např. Usherův syndrom, jde 111
4 roky je podle CKID hranice, kdy se po kochleární implantaci rehabilitační pokroky stabilizují, pak už dochází jen k drobným zlepšením.
272
o závažné onemocnění genetického původu, které postihuje současně zrak a sluch, vada sluchu bývá progresivní. Dalšími příklady příčin hluchoslepoty, kde bývá sluchová vada progresivní, jsou např. Rosenbergův syndrom, syndrom de Toni-Fankoni. Z hlediska etiologie sluchových vad bylo rozvrstvení sledovaných uživatelů CI (N=175) následující: z velké většiny měly děti diagnostikovanou kongenitální hluchotu, tj. ve 145 případech (82,9 %). U 15 dětí byla diagnostikována meningitis (8,6 %), u dvou dětí encefalitis (1,1 %), u čtyř dětí nejasná etiologie (pravděpodobně viróza) (2,3 %), u jednoho dítěte byla diagnostikována hluchota po dlouhodobém bezvědomí v důsledku multiorgánového selhání (0,6 %), u jednoho dítěte toxická hluchota (po léčbě ototoxickými cytostatiky) (0,6 %), u sedmi dětí závažná sluchová vada s progresí112 (4,0 %). Uživatelé CI (klienti CKID) Skupina předškolní a batolata (1-7 let) Skupina základní a středoškolské vzdělávání (7-20 let) Skupina vysokoškolské vzdělávání, zaměstnání (20-33 let) Celkem (výchozí soubor)
Počet 158 209 35 402
% 39,3 52,0 8,7 100,0
Tab. 17: Dětští uživatelé CI podle příslušnosti k dané věkové kategorii
Uživatelé CI - klienti CKID
Skupina předškolní a batolata (1-7 let)
Skupina základní a středoškolské vzdělávání (7-20 let) Skupina vysokoškolské vzdělávání, zaměstnání (20-33 let)
Graf 23: Dětští uživatelé CI podle příslušnosti k dané věkové kategorii Žáci a studenti ZŠ/SŠ Žáci a studenti s SV, kteří nebyli 4 roky po CI Žáci a studenti se souběžným postižením více vadami Zkoumaný soubor (žáci a studenti se SV, 4 roky po CI) Celkem
Počet 9 25 175 209
% 4,3 12,0 83,7 100,0
Tab. 18: Žáci a studenti s CI základních a středních škol (N=209, červen 2010) 112
U těchto 7 dětí byla diagnostikována progresivní sluchová vada v raném věku (v některých případech i jako vada kongenitální), ale k implantaci mohlo dojít až v době, kdy se zbytky sluchu vytratily, a bylo splněno audiologické kritérium implantace, proto jsme všechny tyto děti zařadili mezi děti se získanou SV. Konkrétně se jednalo o věk 5 let+4 měsíce, 6 let+ 2 měsíce, 7 let +3 měsíce (u 2 dětí), 7 let+6 měsíců, 10 let+7 měsíců, 11 let+1 měsíc.
273
Graf 24: Žáci a studenti s CI základních a středních škol (N=209, červen 2010)
Klienti CKID Výchozí soubor Zkoumaný soubor (sledovaní žáci a studenti s SV, 4 roky po CI) Ostatní (vyřazení)
Počet 402 175 227
% 100,0 43,5 56,5
Tab. 19: Dětští uživatelé CI - klienti CKID (N=402, červen 2010)
Graf 25: Dětští uživatelé CI - klienti CKID (N=402, červen 2010) Kombinovaná postižení Autismus Autismus a MR MR MR a DMO MR a zraková vada MR, DMO a zraková vada DMO a zraková vada Centrální porucha sluchu Nenosící CI Celkem
Počet 5 1 5 6 3 1 1 2 1 25
% 20,0 4,0 20,0 24,0 12,0 4,0 4,0 8,0 4,0 100,0
Tab. 20: Spoluexistence sluchového postižení u uživatelů CI a dalšího zdravotního postižení (N=25, červen 2010)
274
Kombinované postižení Autismus Autismus a MR MR MR a DMO MR a zraková vada MR, DMO a zraková vada DMO a zraková vada Centrální porucha sluchu Nenosící CI Graf 26: Spoluexistence sluchového postižení u uživatelů CI a dalšího zdravotního postižení (N=25, červen 2010) Etiologie SV Kongenitální hluchota Meningitis Encefalitis Nejasná etiologie Multiorgánové selhání Toxická hluchota Progrese Celkem
Počet 145 15 2 4 1 1 7 175
% 82,8 8,6 1,1 2,3 0,6 0,6 4,0 100,0
Tab. 21: Uživatelé CI podle etiologie sluchové vady (N=175, červen 2010)
Etiologie SV Kongenitální hluchota Meningitis Encefalitis Nejasná etiologie Multiorgánové selhání Toxická hluchota Progrese Graf 27: Uživatelé CI podle etiologie sluchové vady (N=175, červen 2010)
Valid
Kongenitální hluchota Encefalitis Meningitis Multiorgánové selhání Nejasná etiologie Progrese Toxická hluchota Total
Frequency 145 2 15 1 4 7 1 175
Percent 82,9 1,1 8,6 0,6 2,3 4,0 0,6 100,0
Valid Percent 82,9 1,1 8,6 0,6 2,3 4,0 0,6 100,0
Cumulative Percent 82,9 84,0 92,6 93,1 95,4 99,4 100,0
Tab. 22: Statistika k rozvrstvení uživatelů CI podle etiologie sluchové vady (N=175, červen 2010)
275
Etiologie SV Kongenitální hluchota Získaná hluchota Celkem
Počet 145 30 175
% 82,8 17,2 100,00
Tab. 23: Uživatelé CI podle etiologie sluchové vady, obecně (N=175, červen 2010)
Graf 28: Uživatelé CI podle etiologie sluchové vady, obecně(N=175, červen 2010)
Podle etiologie sluchové vady byl zkoumaný soubor rozdělen na skupinu uživatelů CI, kteří se s těžkým sluchovým postižením narodili (N=145). Jedná se o sluchové vady geneticky podmíněné, nebo kongenitálně získané prenatálně a perinatálně. a skupinu uživatelů CI, kteří získali sluchové postižení později (N=30). Hranici prelingvální a postlingvální hluchoty, tedy období vzniku sluchové vady před, nebo po ukončeném vývoji řeči, uvádí odborná literatura rozdílně, např. I. Jedlička (2003, s. 90) mezi 5. - 6. rokem, B. Krahulcová (1996, s. 65) 7 let, M. Lejska uvádí (2003, s. 26) 6 - 8 let. Odborníci v CKID hovoří o tom, že tato hranice ukončeného vývoje řeči je velmi individuální. Pohlaví Dívky Chlapci Celkem
Počet uživatelů CI 93 82 175
% 53,1 46,9 100,0
Tab. 24: Struktura zkoumaného souboru z hlediska pohlaví (N=175, červen 2010)
Graf 29: Struktura zkoumaného souboru z hlediska pohlaví (N=175, červen 2010)
276
Z hlediska pohlaví byl soubor sledovaných uživatelů CI (N=175) rozložen na 93 (53,1 %) uživatelů CI ženského a 82 (46,9 %) mužského pohlaví. Mírně v něm tedy převažují dívky. Strukturu sledovaného souboru jsme zkoumali i z hlediska typu CI. Zajímalo nás, který typ kochleárního implantátu byl nejfrekventovanější. Zjistili jsme, že v našem souboru bylo 83 %113 uživatelů CI Nucleus 24114.
F M Total
Valid
Frequency 93 82 175
Percent 53,1 46,9 100,0
Valid Percent 53,1 46,9 100,0
Comulative Percent 53,1 100,0
Tab. 25: Statistika ke struktuře zkoumaného souboru z hlediska pohlaví (N=175, VI. 2010) Typ CI Nucleus 22 Nucleus 24 Nucleus Freedom
Počet uživatelů CI 28 145 2
% 16,0 82,9 1,1
Tab. 26: Počet uživatelů CI podle typu CI (N=175, červen 2010)
Graf 30: Počet uživatelů CI podle typu CI (N=175, červen 2010)
Na následující stránce je ukázka části zdrojových dat – identifikační údaje o uživatelích CI, jako je datum narození a datum implantace, ze kterých se dopočítávají další údaje potřebné pro výzkum (délka trvání hluchoty, včasnost implantace. Dále etiologii sluchové vady, pohlaví a další relevantní údaje, zejména údaje o školním zařazení.
113
Z tohoto důvodu jsme souvislosti novějších typů CI Nucelus (Freedom, Nucleus 5) s výsledky v testech hodnotící komunikační schopnosti uživatelů CI a zařazení do jednotlivých typů škol nesledovali. 114 Podle informací CKID byl tento typ implantován nejvíce. K 30. dubnu 2012 z celkového počtu N=470 implantovaných dětí, Nucleus 22 byl implantován v 11,9 %, Nucleus 24 v 39,6 %, Nucleus Freedom v 30,2 % a Nucleus 5 v 18,3 %. Z tohoto důvodu jsme souvislosti novějších typů CI Nucelus (Freedom, Nucleus 5) s výsledky v testech hodnotící komunikační schopnosti uživatelů CI a zařazení do jednotlivých typů škol nesledovali.
277
Tab. 27: Ukázka průběžně získávaných identifikačních údajů o uživatelích CI (čísla uživatelů neodpovídají skutečnosti – kódováno)
278
Shrnutí Třetí kapitolou přechází práce do výzkumné části. Jsou v ní formulovány cíle výzkumu a předložen výzkumný problém, jeho obecná východiska i konečná specifikace - do jaké míry se v České republice daří plnit záměr deklarovaný zastánci kochleárních implantací a zda se potvrzují předpokládané podmínky jeho úspěšnosti. Výzkumný problém bylo třeba vzhledem k jeho širokým souvislostem zúžit, takže v předkládané podobě se práce zaměřuje na jeho řešení v oblasti školní docházky primárního a sekundárního stupně vzdělávání. První část kapitoly přináší výzkumné otázky a teoretická východiska, ze kterých vycházelo jejich řešení. Druhá část kapitoly je věnována metodám výzkumu, formulaci hypotéz pro kvantitativní výzkum a plánování průběhu výzkumu. Jsou zvažovány i možné zdroje zkreslení a limitace výzkumu. Třetí část popisuje realizaci výzkumného plánu. Specifikuje použité metody a výzkumné instrumenty. Přibližuje způsob sběru dat a komentuje průběh jeho jednotlivých etap: testování komunikačních schopností, realizace rozhovorů, průzkumu školního zařazení v roce 2005 a dotazníkového šetření v roce 2010. Následuje zhodnocení průběhu výzkumného šetření. V závěru je popsán výsledný zkoumaný soubor, včetně důvodů jeho redukce v souladu s výzkumným záměrem.
279
4 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ VÝZKUMU 4.1 Výsledky vztahující se k úvodní otázce Jaké jsou postoje odborníků na vzdělávání uživatelů CI ve školách hlavního vzdělávacího proudu? Shody v odpovědích na první otázku nám ukazují, že podle odborníků z CKID je škola HVP dobrou průpravou pro život uživatele CI, ale „otázku školního zařazení je třeba řešit individuálně, případ od případu“ (R1/2). „V některých indikovaných případech je vhodná, ale záleží na mnoha okolnostech“ (R2/1). Odborníci se shodují v tom, že pokud se jedná o sluchové postižení, záleží především na stavu rozvoje řeči, na úrovni rozumových schopností, nadání pro řeč a jazyk, psychických a povahových vlastnostech dítěte, určité odolnosti vůči zátěži, zda se jedná o vrozenou nebo získanou vadu115. Velmi důležité je rodinné prostředí, nezbytná je angažovanost učitelky. Jedná se o faktory ovlivňující přínos CI. „Hraje zde roli více faktorů, jako je např. délka trvání hluchoty, věk v době operace, kognitivní schopnosti, důležitou roli má rodinné prostředí a pravidelná práce s dítětem“ (R1/11, 12). To potvrzuje i „deviant case“: „Záleží na mnoha faktorech“ (R6/2). „A samozřejmě závisí na dítěti s CI - myšlení, paměť, IQ, soustředění, využívání CI, vyvinutá řeč“ (R6/4). Integrace v mateřské škole, i když není u dítěte s CI ještě dostatečně rozvinutá mluvená řeč, probíhá zpravidla dobře. Ještě i první třída, kdy se dítě seznamuje s psaním a čtením slov a jednoduchých vět, učitel používá hodně názorných pomůcek a využívá individuální přístup ke všem dětem. Celý první stupeň, kdy mají žáci s CI jednoho učitele, může probíhat celkem bez problémů, ty nastávají většinou na 2. stupni a středních školách, kdy je markantní nárůst učiva a střídání učitelů podle předmětů, kteří nemusí vždy dodržovat zásady správné komunikace se SP. „Dítě nesmí být ve třídě jen trpěno, ale aktivně zapojováno do výuky a spravedlivě hodnoceno“ (R2/7). Určitou možností je integrace s asistentem pedagoga. Při integraci do školy HVP mívají děti s CI potíže se v kolektivu svých spolužáků se prosadit. „Většina integrovaných dětí není podle mě zapojena do kolektivu 115
V jiné situaci jsou uživatelé, kteří ohluchli po ukončeném vývoji řeči a v jiné uživatelé s kongenitální sluchovou vadou a rovněž uživatelé CI ohluchlí v prelingválním období.
280
třídy“ (R4/15). „Většinou si uvědomují svou odlišnost i své nedostatky, a proto jsou nejisté, zranitelné, někdy až ustrašené“ (R1/15), většinou příliš fixované na rodinu a mezi slyšícími spolužáky se necítí dobře. Problém je především v omezené úrovni komunikačních schopností. Adaptace v kolektivu vrstevníků je důležitou podmínkou integrace, jinak hrozí sociální izolace. Shody v odpovědích na druhou otázku nám ukazují, že odborníci považují za důležitý dostatečný rozvoj komunikačních kompetencí uživatelů CI, od kterého se pak celkem logicky odvíjejí i přínosy pro samotného uživatele CI, spolužáky, učitele i rodinu. Podle odborníků z CKID dítě s CI ve škole HVP získává celou řadu zkušeností a komunikačních příležitostí mluvenou řečí. „Pobyt mezi spolužáky běžné školy ho může obohatit správnými řečovými vzory, zvláště důležitý je řečový vzor u učitele“ (R1/19). Stejný názor plyne i z rozhovoru „deviant case“: „Myslím si, že je pobyt mezi spolužáky běžné školy obohatí o řečové vzory“ (R5/10). Škola HVP jim umožňuje zapojení do aktivit se slyšícími spolužáky i získání kamarádů mimo školu, a tak posiluje jejich sebevědomí a samostatnost. „Ideálně se integrované dítě zapojí do aktivit ve třídě, získá kamarády a bude mít slyšící kamarády i mimo školu“ (R2/10). Nutnost komunikace se slyšícími vrstevníky přispěje k posílení řečových schopností a bude podporovat jejich praktický nácvik. „Umožní jim více sociálních kontaktů se slyšícími a posílí jejich sebevědomí a samostatnost“ (R1/21). „Integrace mezi slyšící spolužáky vede děti s CI i k větší samostatnosti“ (R3/20). Dosáhnou vyšší odolnosti vůči frustraci. To potvrzuje i „deviant case“: „Budou odolnější a nepodlehnou snadno frustraci“ (R5/14). Absolvování školy HVP přináší více vzdělávacích příležitostí a možností dalšího studia, pracovního uplatnění a začlenění do intaktní společnosti. „Vystuduje střední a možná i vysokou školu a získá zaměstnání“ (R2/11). Toto konstatuje i další účastnice: „Absolvování školy HVP přináší více vzdělávacích příležitostí a lepší vyhlídky na pracovní uplatnění“ (R4/22). „Pro slyšící vrstevníky je integrace žáka/studenta s CI přínosná, protože se učí akceptovat odlišnosti“ (R1/24). „Integrace je přínosná pro vrstevníky pouze, pokud má dítě dostatečně rozvinutou řeč, když ne, spolužáci se mu raději vyhýbají“ (R4/24). V takovém případě přináší integrace pro dítě s CI větší nebezpečí sociální izolace. Pro učitele školy HVP je integrace žáka/studenta s CI přínosná, je výzvou, která ho nutí hledat nové metody edukace, zamýšlet se nad optimálními postupy výuky a usilovat o individuální přístup, který je nejlepším způsobem výuky i pro slyšící žáky. 281
Integrace uživatele CI přispívá k profesnímu rozvoji učitele. „Integrace uživatele CI přispívá k rozvoji pedagogické osobnosti učitele“ (R1/27). Shody v odpovědích na třetí otázku nám ukazují, že pro zařazení žáka se speciálními vzdělávacími potřebami je pro úspěšné vzdělávání potřeba modifikace podmínek a vytvoření nerestriktivního prostředí. Většina pedagogů pokládá za nejdůležitější aby se rodiče více věnovali domácí přípravě s žákem na školu. To potvrzují i účastníci našich rozhovorů. „Pomáhat při zvládání učební látky žákům ve školách HVP je potřeba téměř vždy, a to nejen neslyšícím, vždy se najde skupinka žáků, potřebují speciální podporu“ (R1/28, 29). „Záleží na tom, jak je uživatel inteligentní, jak je psychicky odolný a dobře začleněný ve třídě“ (R2/13). Jedním z kritérií kochleární implantace je podmínka zapojení rodičů do rehabilitace po CI, dokonce jedním z faktorů, které ovlivňují přínos CI, je faktor rodinného prostředí. Proto většině uživatelů CI pomáhají i s přípravou na vyučování rodiče. „Závisí na rodině žáka, zda ho bude či nebude podporovat a jakým způsobem“ (R6/26). Někdy je pomoc ze strany rodičů pro úspěšné absolvování školy HVP nezbytná. „V praxi je situace taková, že pokud rodiče, event. prarodiče se pravidelně dítěti věnují, pomáhá mu to při zvládání učební látky. Někdy se osvědčuje i tzv. předučování. Ale je nutné odhadnout rozumnou míru a dítě nepřetěžovat“ (R3/22, 23, 24). „Oni dítě motivovali k práci a měli i přiměřené nároky (chlapec učivo zvládal)“ (R6/15). Důležitá je spolupráce učitele a rodiče, popř. speciálního pedagoga ze SPC s učitelem i rodiči. Učitel by měl přistupovat k žákovi s CI individuálně, ale jeho pomoc by neměla představovat snižování nároků. „Učitel by měl hledat cesty k vyrovnání podmínek učení ve třídě pro slyšící žáky i pro ty, kterým slyšení zprostředkuje CI“ (R5/18). Zde by mohl zastat určitou pozitivní roli asistent pedagoga. „Učitel by měl vychovávat ostatní žáky, aby pomoc uživateli CI chápali jako přirozenou součást své školní práce“ (R5/19). Přínosná bývá i podpora slyšících spolužáků, ale i ta musí mít správnou míru a nesmí být vynucovaná. Toto funguje spíš na vyšším stupni ZŠ, SŠ a především VŠ. „Podle mých informací na vysokých školách pomáhají neslyšícím studentům jiní studenti. Ti zajišťují zápisy z přednášek, individuální konzultace, tlumočníky ZJ, individuální výuku cizích jazyků“ (R2/16, 17). V literatuře se objevují názory, že způsob vnímání osob s postižením se mění s věkem, malé děti ve svých postojích k vrstevníkům s postižením přistupují bez předsudků, čím jsou starší, tím se můžeme setkávat s negativními reakcemi. Zde i záleží na tom, jak se formují postoje dětí ve 282
školách HVP. Postoje dětí vůči vrstevníkům s postižením jsou formovány postoji jejich rodičů, učitelů a ředitelů škol (Hájková, V., Strnadová, I. 2010). Shodné názory plynoucí z odpovědí na čtvrtou otázku nám ukazují, že neporozumění jak mluvenému, tak psanému textu může znesnadňovat život uživateli CI, zvláště přináší obtíže ve školním vzdělávání. Z rozhovorů s odborníky plyne, že nejvíce znesnadňuje uživatelům CI vzdělávání se ve škole HVP neporozumění mluvené řeči, neporozumění čtenému textu a omezené schopnosti vyjadřovat se mluvenou řečí. „Výuka ve škole HVP je založena na porozumění mluvené řeči, porozumění čtenému textu a schopnosti vyjadřovat se mluvenou řečí“ (R1/47). „Nelze očekávat, že slyšení dítěte s CI bude stejně dokonalé jako u slyšícího dítěte, drobné problémy budou u většiny dětí přetrvávat“ (R1/49). „Nároky na integraci dítěte s CI vzrůstají od 3. třídy ZŠ, kdy ve škole přibývají předměty, které vyžadují rozvinutou řeč“ (R1/52). „Dlouho chybují v předložkách, časování a skloňování, problémem bývají zvratná zájmena“ (R5/11). Nároky na integraci dítěte s CI vzrůstají v momentě, kdy přibývá cizí jazyk, vlastivěda a přírodověda, předměty, které vyžadují rozvinutou řeč. Problémy se ještě prohlubují ve vyšších ročnících. „Hodně integrovaných dětí má potíže s porozuměním textu, problémy se prohlubují na 2. stupni, kdy je učební látka náročnější“ (R2/19). Může se pak stát, že žák s CI není schopen porozumět výkladu učitele a samostatně ani textu v učebnici. Problémy mívají děti se souběžným postižením více vadami. „Velké problémy mívají děti s diagnostikovanou vývojovou dysfázií (R4/42). Pro tyto děti je vzdělávaní ve škole HVP nepřiměřenou zátěží. Bohužel se vyskytují v kolektivu mezi slyšícími spolužáky děti, které nejsou ochotné být vůči žákovi s CI vstřícné a chovají se vůči němu až odmítavě, přezíravě, někdy i agresivně. Takové chování zahání dítě s CI do sociální izolace, což znesnadňuje jeho studium ve škole HVP a působí jako taktéž. To potvrzuje i názor „deviant case“: „Nebude-li rozumět bude trpět, nebude vědět, jak se chovat ve společnosti, většinou (podle zkušeností) volí negativní chování, a nebo se uzavře do sebe“ (R6/19). „Je to opět individuální“ (R2/18). Problém nastává a vzdělávání ve škole HVP se stává obtížné, když rodiče neposkytují dítěti pomoc a podporu, protože nesnesou takové zatížení, nebo mají jiné priority, případně na to nestačí. Na toto reagovala i „deviant case“ svou vlastní zkušeností: „Jedni rodiče (spíše matka) se nesmířila s "postižením" svého dítěte, motivace velice nízká a nároky nepřiměřeně vysoké jeho možnostem (chlapec učivo 283
nezvládal)“ (R6/24). Mezi uživateli CI je však i dost dětí, které školu HVP zvládnou bez výrazné pomoci a obětování rodiny. „Takových pacientů máme zatím málo, ale několik jich je“ (R2/12). Shodné názory odborníků z CKID na pátou otázku ukazují, že ve školách HVP jsou učitelé obecně málo informováni o problematice sluchově postižených a na zařazení uživatele CI spíš připraveni nejsou, záleží na ochotě jednotlivých učitelů a jejich pedagogických schopnostech a dovednostech. Na otázku v rozhovorech, co chybí v přípravě učitelů škol HVP, odpovídali účastníci (odborníci CKID i „deviant case“) jednoznačně, že speciálně pedagogické vzdělání. „Často zásluhou individuálního úsilí jednotlivých učitelů, kteří si z vlastní iniciativy doplňují odborné vzdělání o základy speciální pedagogiky nebo sami studují konkrétní případy“ (R5/41, 42). „Velkou práci udělají SPC, která integraci zajišťují, ale i tady záleží na schopnostech a aktivitě jednotlivých pracovníků“ (R2/24). Třídní učitel, který se zařazením žáka či studenta s CI souhlasí, by si měl uvědomit klíčovou roli pedagoga v tomto procesu a měl by se dostatečně připravit i na budování pozitivního třídního klimatu. Situace se podle odborníků z CKID pomalu zlepšuje, někteří učitelé si své vzdělání rozšiřují i v rámci celoživotního vzdělávání. „Přibývá učitelů, kteří si z vlastního zájmu vzdělání rozšiřují různými kurzy, školení a dálkovým studiem oboru SPPG“ (R1/66). „Deviant case“ z vlastní zkušenosti toto potvrzuje: „Potřeba doplnit si informace o problematice osob se spec. potřebami a okolnosti blízké tomuto tématu se pro mne stala důvodem ke studiu na VŠ tohoto zaměření“ (R6/28). Aktuální jsou i odborné informace v médiích, tisku a zajímavých publikacích. „Velmi potřebná je odborná literatura…“(R5/43). „Významnou roli hrají i publikace přibližující problematiku laikům srozumitelným způsobem“ (R4/50). Odborníci z CKID upozorňovali na situaci, kdy třídní učitel má informace o kochleárních implantátech a speciálních potřebách jeho uživatele, ale ostatní učitelé nemusí mít žádné informace a zkušenosti a nemusí tím pádem brát zřetel na komunikační zásady se sluchově postiženým, s žákem/studentem s CI. „Doplní si informace a poznatky o dané problematice v rámci různých kurzů pro pedagogy, nebo studium v rámci celoživotního vzdělávání. Ale právě ostatní učitelé nemusí mít žádné informace a zkušenosti, neberou zřetel na komunikační zásady se sluchově postiženým. To nastává na 2. stupni ZŠ, obzvláště pak na SŠ“ (R3/34, 35, 36). Vhodná integrace je s asistentem pedagoga. „Domnívám se, že výhodnější je asistent pedagoga, který pomáhá učiteli i s jinými dětmi a CI dítě tak není vyčleněno z kolektivu“ (R2/25). To 284
potvrzuje i další výpověď: „Pokud je v běžné třídě asistent pedagoga, je obvykle k dispozici všem integrovaným žákům, nejen uživateli CI“ (R1/72). „Podporu asistenta pedagoga vyžadují uživatelé CI především v hodinách českého a anglického jazyka“ (R4/51). K odborné přípravě asistentů se nevyjádřil nikdo z účastníků. „O tom, zda jsou asistenti dobře připraveni, se netroufám vůbec vyjádřit, nevím o tom“ (R2/29). Někteří z odborníků soudili, že asistenti pedagoga jsou doménou škol pro sluchově postižené. „Ti jsou spíš ve školách pro SP, kde zastávají roli neslyšícího učitele a jsou to tedy rodilí mluvčí znakového jazyka“ (R3/43). „Osobního asistenta mají k dispozici jen ti z uživatelů CI, kteří mají kombinované vady a ti jsou většinou ve speciálních školách“ (R1/73). Oslovení odborníci pokládají integraci uživatelů kochleárního implantátu do škol hlavního vzdělávacího proudu za přínosnou, jsou-li jejich komunikační schopnosti a sociální dovednosti na dostatečné úrovni. Zdůrazňují význam institucionální podpory a spolupráce s rodinou.
4.2 Výsledky vztahující se k první výzkumné otázce K dílčí otázce 1.1 Jak souvisejí faktory věk při CI a délka trvání hluchoty se zařazením dítěte s kochleárním implantátem Nucleus do školy hlavního vzdělávacího proudu? Z našich dat vyplývá, že průměrný věk při kochleární implantaci je u celého zkoumaného souboru (N=175) roven 3,8 let. Průměr věku při CI žáků škol HVP byl 3,5 let (N=95). U žáků škol pro SP byl průměr věku při CI roven 4,1 (N=80). Mediány výkonů jsou u obojích škol nižší než průměry, data nejsou symetricky rozdělena. Testování statistické hypotézy H 1.1a) Typ školy včasnost implantace Včasnost implantace jsme sledovali pouze u uživatelů CI s kongenitální SV (sluchovou vadou), N=145. Důvodem bylo, že u uživatelů CI se získanou SV (prelingválně i postlingválně) je doba implantace dána věkem, kdy k ohluchnutí došlo. Včasnost je v tomto případě ovlivněna kritériem pro CI – operovat nejdříve půl roku po ohluchnutí (s výjimkou diagnózy meningitis, kdy se může operovat dříve, protože může 285
dojít k osifikaci hlemýždě). Jednalo se sice o malý soubor uživatelů CI se získanou SV s různým věkem při vzniku hluchoty, ale velmi by zvýšil heterogenitu zkoumaného souboru implantovaných dětí, tedy jsme jej vyloučili. V námi sledovaném souboru věk při CI určuje včasnost implantace. Průměr věku při CI (kongenitální SV, N=145) žáků / studentů škol HVP činí 3,3 let (σ = 1,25, var. koeficient 38 %) a u žáků škol pro SP je to 4,1 let (σ = 1,55, var. koeficient 37,7 %). Průměr věku celého souboru školních uživatelů s kongenitální SV při kochleární implantaci byl 3,6 let (σ = 1,44). Variace je u obou skupin dosti velká, průměry vystihují data ne zcela dobře. V obou skupinách žáků škol HVP a SP se liší hodnoty mediánu od průměru – medián je v obou nižší (to působí výskyt marginálních vyšších hodnot v datech a nesymetrické rozložení dat), výrazněji u škol HVP. Dále je použit neparametrický test Mann-Whitney k posouzení rozdílu obou skupin v průměrech věku při CI. Výsledky statistického testu dovolily odmítnout na hladině 0,01 nulovou hypotézu o náhodnosti rozdílu průměrů, tedy podpořily naši alternativní statistickou hypotézu H 1.1a): Rozdíl mezi průměry věku při implantaci u skupin žáků s kongenitální SV zařazených do škol HVP a do škol pro SP je statisticky významný na hladině 0,05. Statistika Z je záporná, tj. asociace je negativní. Test prokazuje jen statistickou významnost rozdílu průměrů, ne příčinnou souvislost. Z časové souslednosti implantace a zařazení do školy můžeme učinit závěr o statistické závislosti - čím dříve byly děti implantovány, tím větší pravděpodobnost zařazení a školní docházky ve škole HVP. Testování statistické hypotézy H 1.1b) Typ školy hranice 4 let věku při CI V literatuře uváděná optimální hranice implantace 4 roky nás vedla k rozdělení zkoumaného souboru podle ní na dvě části (Příhodová, J. 2003, Vymlátilová, E. 2000). Zjistili jsme, že více než dvě třetiny dětí byly implantovány před 4. rokem a cca jedna třetina po 4. roce věku. Výsledky u dětí operovaných až po pátém roce života se jeví zpravidla jako méně slibné (Holmanová, J. 2002). Čím dříve bylo dítě implantováno, tím větší šance na zařazení do školy HVP. E. Vymlátilová (2009, s. 89) se k včasnosti implantace vyjadřuje takto: „Klinická zkušenost opakovaně ukázala, že u dětí s vrozenou nebo časně získanou hluchotou, které byly operované kolem druhého roku věku, dojde k dobrému rozvoji sluchového vnímání a mluvené řeči s větší pravděpodobností než
286
u dětí implantovaných později. Včasná implantace však sama o sobě není dostatečnou zárukou
úspěchu.
Závisí
i na
dalších
faktorech,
například
na
psychických
charakteristikách daného dítěte. Chceme proto ověřit také statistickou významnost hranice 4 roky při CI pro zařazení dětí do škol HVP nebo SP. Porovnáváme zde tedy nestejně velké skupiny. Dětí implantovaných do 4 let je téměř 70 %. Zajímavé výsledky přináší graf rozložení uživatelů CI s kongenitální SV podle typu školy a vzhledem k věkové hranici 4 let při implantaci.
Graf 31: Zařazení uživatelů CI do škol vzhledem k věku při CI
Poměr počtu uživatelů CI ve školách pro SP implantovaných před a po 4. roce byl velmi vyrovnaný, téměř 1 : 1, kdežto ve školách HVP to bylo přibližně 2 : 1. Z dětí implantovaných do 4 let věku navštěvovaly 2/3 školu HVP, zatímco z dětí implantovaných po 4. roce byla v HVP jen 1/3. K posouzení statistické závislosti obou kategoriálních proměnných jsme použili χ2 testy. Podmínky testů o četnostech byly splněny. Fisherův kombinatorický test závislosti ukazuje velmi nízkou pravděpodobnost 0.001 chyby I. druhu, stejně tak Pearsonův χ2, tedy dovolily odmítnout nulovou hypotézu o náhodnoti rozdílu a přijmout, že v zařazení do typů škol existuje statistická závislost (asociace) u skupin dětí implantovaných před a po 4 letech věku. Protože hladina významnosti ve všech těchto testech je dostatečně nízká a opačná závislost není možná, lze i jen z těchto testů odvodit následující závěr. Pro dílčí soubor dětí s kongenitální sluchovou vadou platí u faktoru věku při implantaci, že hranice čtyř let je statisticky významná na hladině 0,01 pro pozdější
287
zařazení těchto dětí do sledovaných typů škol. Věk do 4 let při implantaci statisticky významně více asociuje se zařazením do škol HVP. Statistická H 1.1b) byla podpořena. Testování statistické hypotézy H 1.1c) Typ školy délka trvání hluchoty Rozdíl mezi průměrnými délkami trvání hluchoty je u skupin žáků zařazených do ZŠ HVP a ZŠ pro SP nehledě na etiologii statisticky významný na hladině 0,05. Výsledky měření všech 175 implantovaných žáků ukazují, že skupina zařazených do škol HVP vykazuje průměr délky trvání hluchoty 3,3 let (standardní odchylka 1,76 variační koeficient 54,8 %). Žáci/studenti s CI zařazení do škol pro SP spolu vykazují průměr délky trvání hluchoty 3,9 let (se standardní odchylkou 1,80, variačním koeficientem 46,5 %). Variace je tedy velká, větší je dokonce u skupiny HVP. To je zřejmě způsobeno vyššími hodnotami u ohluchlých dětí, kde často jde o progresivní onemocnění a tedy značně delší doby trvání hluchoty než nyní u kongenitálních SV. V
celém
zkoumaném
souboru
N=175
byl
nalezen
rozdíl
0,57
let
(tj. cca 7 měsíců) mezi průměry délek trvání hluchoty žáků obou typů škol. Rozdíl se může jevit jako důležitý pro zařazení uživatelů CI do jednotlivých typů škol. Budeme dále zkoumat statistickou významnost tohoto rozdílu. Levene’s pre-test nevyvrátil rovnost variací dat z obou typů škol (podmínka pro použítí t-testu). Na základě toho výsledek t-testu říká, že rozdíl 0,57 roku, o který se liší průměry délek trvání hluchoty žáků s CI sledovaných typů škol je statist. významný na hladině 0,036. Taktéž neparametrický Mann-Whitney test ukázal signifikanci rozdílu 0,57 roku průměrů z délek trvání hluchoty žáků s CI ze škol HVP a ze škol pro sluchově postižené, a to na hladině významnosti 0,004. Záporná Z-hodnota vysoce indikuje přijetí významnosti rozdílu těchto průměrů. Shoda obou dvou testů nastala díky značné velikostí souboru (N=145). Podle obou testů se skupiny dětí škol HVP a SP průkazně lišily v průměrech hodnot proměnné „délka trvání hluchoty“. Výsledky měření poskytují evidenci k zamítnutí nulové stat. hypotézy116 a podporují přijetí naší alternativní statistické hypotézy H1.1c).
116
Nulová hypotéza předpokládá, že rozdíl průměrů je v mezích náhody.
288
Podle časové souslednosti lze i jen z testu významnosti rozdílu vyvodit, že věcná hypotéza H1.1 může být přijata. Faktor délky trvání hluchoty statisticky významným způsobem ovlivnil zařazení žáků/studentů s kochleárním implantátem do příslušných typů škol – škol hlavního vzdělávacího proudu a škol pro sluchově postižené. Testování dokládá nepřímou statistickou závislost - kratší délka trvání hluchoty je asociována s větší šancí na zařazení do školy HVP. Tedy že šance na zařazení uživatele CI do školy HVP je v nepřímém vztahu k délce trvání hluchoty. Závěr z testování hypotéz k dílčí otázce 1.1 Statistické testy prokázaly negativní statistickou závislost jak věku při implantaci (u uživatelů CI s kongenitální SV), tak délky trvání hluchoty (pro všechny žáky s CI) a pozdějšího studijního zařazení dětí s CI do škol HVP nebo SP. Můžeme přijmout věcnou hypotézu 1.1. Pro soubor všech implantovaných žáků/studentů platí statistická závislost zařazení do školy HVP nebo SP na délce trvání hluchoty. Pro soubor implantovaných žáků/studentů s kongenitální vadou bylo zařazení do škol hlavního vzdělávacího proudu anebo do škol pro sluchově postižené ovlivněno věkem při implantaci (včasností implantace); věk do 4 let při CI statisticky průkazně častěji souvisel se zařazením do škol HVP. K dílčí otázce 1.2 Věk při CI výkony v řečových testech Nejprve uvádíme statistické zpracování výsledků měření výkonů celého zkoumaného souboru školních dětí s CI (N=175) po 4 letech a v červnu 2010 („v současné době“) ve sluchové percepci, produkci řeči, srozumitelnosti řeči. Výsledky korelační analýzy souvislosti výkonů s věkem při CI jsou uvedeny v tabulce. Užíváme neparametrický test Spearmanův, protože nemůžeme předpokládat linearitu souvislosti ani normalitu rozdělení dat. Statistický nález: Korelační koeficienty od -0,15 do -0,20 jsou slabé. Jsou podobně velké 4 roky po CI jako v červnu 2010 i po delším čase jsou výkony ve stejné (slabé) relaci. Při větším souboru dat váha korelačního koeficientu roste. (Hendl, J. 2009) Všechny koeficienty vycházejí signifikantní na hladině nejvýše 0.05, většina ještě méně, a všechny jsou záporné. Protože závislost nemůže být opačná, znamená to, že pro tento celý zkoumaný soubor školních dětí (N=175), který není homogenní, platí slabá 289
statistická závislost (relace): s nižším věkem při implantaci, tím lepších průměrů výkonů v testech spolu uživatelé CI Nucleus dosáhli. Test statistické hypotézy H 1.2 Vztah věku při CI a výkonů v testech u kongenitálních. SV Výkony uživatelů CI Nucleus s kongenitální SV ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnosti řeči po 4 letech od CI závisejí na jejich věku při CI (hladina významnosti 0,05). Uvádíme zde zpracování dvojích dat (z měření 4 roky po CI a z měření v červnu 2010), zjištěných na homogenním dílčím souboru (N=145) dětí s kongenitální sluchovou vadou v testech sluchové percepce, produkce a srozumitelnosti řeči). Užíváme neparametrický test Spearmanův. Statistický nález: Všechny korelace jsou záporné. Jsou sice nepříliš silné (od 0,23 do -0,29), soubor však je velký, tedy váha korelací roste, a co je důležitější, jejich hladina významnosti Sig. je řádově lepší, dokonce nepřesáhne p=0.005. Poznámka: Porovnejme korelace souboru „kongenitálních“ s předešlými korelacemi výsledků celého souboru žáků s CI (N=175). Silnější jsou korelace u souboru s kongenitální SV. U ní jsou mnohem větší i rozdíly mezi testovýmni výsledky 4 roky po CI a v červnu 2010, tedy pokrok je výraznější. Zaznamenáváme i velké rozdíly mezi hladinami významnosti korelačních koeficientů ve prospěch souboru „kongenitálních“ oproti celému souboru žáků s CI (N=175). V něm jsou zařazeny i případy ohluchnutí, a soubor je proto mnohem méně homogenní. Data tedy podporují rozhodnutí o zamítnutí nulové hypotézy (tj. že neexistuje žádný statisticky významný vztah mezi včasností implantace a výsledky dosaženými v logopedických testech) a podpořila statistickou H1.2 a). Pro zkoumaný podsoubor žáků s CI s kongenitální hluchotou platí, že existuje negativní statistický vztah mezi včasností implantace a jejich výsledky logopedických testů po čtyřech a více letech. Z časové souslednosti jevů můžeme vyvodit, že jde o závislost - čím jsou děti dříve implantovány, tím je větší (průměrná) šance na lepší výsledky v testech sluchové percepce, produkce a srozumitelnosti řeči. Z hlediska logopedického hodnocení uživatelů CI je tedy důležitý faktor věku při implantaci.
290
K dílčí otázce 1.3 Faktor rodinné prostředí typ školy (dotazníkové šetření) Ovlivňuje rodinné prostředí zařazení uživatele CI do škol HVP? Faktor „rodinné prostředí“ ovlivňuje nepochybně vývoj řeči po kochleární implantaci. Pro zkoumání souvislostí se vzděláváním jsme si vybrali dílčí charakteristiku „každodenní práce rodičů s dítětem v rámci domácí rehabilitační intervence a její důsledky. V dotazníku pro rodiče117 jsme položili otázku, zda rodiče pracují se svým dítětem každý den, jak předpokládají kritéria výběru kandidáta CI. Přičemž jsme měli na mysli logopedická cvičení a pomoc při přípravě do školy. Rodiče odpověděli kladně v 80 %, že denně se svým dítětem pracují. Do zbývajících 20 % patřily internátní děti (5), žáci a studenti vyšších ročníků základních škol a především středních škol (7), kteří se připravují do školy samostatně, a rodiče, kteří uvedli, že pracují se svými dětmi v případě potřeby 4-5x týdně (5). Výrazná většina tj. 2/3 uživatelů CI, s nimiž rodiče pravidelně denně pracují, plní povinnou školní docházku ve školách HVP. V případě uživatelů CI, s nimiž rodiče pravidelně denně nepracují, je poměr mezi školami HVP a SP vyrovnanější. V dotazníkovém šetření se zúčastnili ze 2/3 rodiče dětí s CI ze škol HVP a 1/3 rodičů dětí s CI ze škol pro SP. V praxi se běžně mluví o tom, že s dětmi s CI pracují matky, v ojedinělých případech otcové, pokud jsou rodiče sluchově postiženi, tak prarodiče. Proto jsme zjišťovali, jaká je skutečná situace mezi respondenty dotazníku pro rodiče dětí s CI. Na otázku 7, kteří členové rodiny jsou zapojeni do práce s dítětem s CI, 40 % respondentů odpovědělo, že celá rodina (rodiče, prarodiče, sourozenci), přibližně 30 % jen matka, oba rodiče v 16,5 %, pouze otec v 6 %, pouze prarodiče v 2,4 %, pouze sourozenci v 1,2 % a téměř 5 % rodičů uživatelů CI odpovědělo, že děti pracují samostatně bez pomoci okolí - jednalo se o uživatele CI (4) na středních školách. Jako doplněk k předchozím otázkám jsme v dotazníku pro rodiče položili otázku 8, ve kterou denní dobu s dítětem členové rodiny pracují. Odpovědi zahrnovaly velký časový interval od 8 do 21 hodin. Největší frekvence odpovědí byla mezi 16-17 hod118. Čtyři respondenti uvedli, že pracují dvoufázově. Ranní hodiny uváděli o víkendech.
117 118
V následujících tabulkách používáme zkratku Dotazník rodiče/zákonní zástupci = D-ROD. 16-17 hod. 22 % a mezi 15-17 hod. 18 %.
291
K dílčí otázce 1.4 Spolupráce rodičů s institucemi typ školy (dotazníkové šetření) Jaká je spolupráce rodičů s institucemi (se školou, s CKID, se Speciálně pedagogickým centrem a s klinickým logopedem, popř. se Střediskem rané péče)? Kromě každodenní rehabilitační intervence a přípravy na vyučování jsme sledovali, zda se rodiče zapojovali do spolupráce se školou, která je důležitá vzhledem k individuálnímu a speciálnímu přístupu k dítěti s CI. Nejprve jsme pomocí dotazníků zjišťovali, zda dotazovaní rodiče žáků/studentů s CI spolupracují se školou. Podle dotazníků pro rodiče z celkového počtu (N=85) spolupracuje se školami HVP 54 rodičů žáků/studentů s CI, a se školami pro SP 31 rodičů, tedy v době výzkumného šetření všichni respondenti spolupracovali se školou. Mohli bychom se domnívat, že spolehlivost těchto údajů není velká, spočívá na sebehodnocení respondentů, kteří přejímají a uvádějí, co je společensky očekávané. Máme však také vyjádření speciálních pedagogů k úrovni této spolupráce, které odpovědi rodičů z velké části potvrzuje. Vyjádření obojích respondentů k úrovni spolupráce se školou se téměř shodují. Dále jsme pomocí dotazníků zjišťovali, s kým rodiče spolupracují kromě školy event. spolupracovali v předškolním věku. Tato spolupráce je velmi důležitá z hlediska domácí rehabilitační intervence, neboť klinický logoped z CKID metodicky vede práci rodičů, speciální pedagog ze SPC i klinický logoped v místě bydliště koriguje, poskytuje rady rodičům v logopedických cvičeních a rozvoji komunikace jejich dítěte, speciální pedagogové mohou být nápomocni i v záležitostech týkajících se přípravy na vyučování a být prostředníky mezi školou a rodiči. Tato otázka byla rodičům položena jako kontrolní - z CKID totiž víme, že všichni uživatelé CI jsou klienty CKID. Na otázku č. 4a dotazníku, zda spolupracují s CKID, opět 100 % odpověděli, že ano. Všichni dětští uživatelé CI jsou v péči CKID (kromě logopedické, psychologické, foniatrické dochází na pravidelná nastavování CI). Ve školách hlavního vzdělávacího proudu bylo 54 (64 %) uživatelů CI - dětí respondentů a ve školách pro SP 31 dětí (37 %) z celkového počtu N=85 respondentů. Zjišťovali jsme také souvislost spolupráce rodičů se Speciálně pedagogickými centry a zařazením dětí do obou typů škol. Testy χ2 ukázaly na vysoce nenáhodný výsledek, průkaznou relaci mezi typem školy HVP a spoluprací rodičů se Speciálně pedagogickým centrem. Důležitá pro průkaznost byla dosažená hladina p=0,001. Spolupráce rodičů při rehabilitaci je jedním z faktorů, který může do určité míry ovlivnit přínos CI Nucleus. E. Vymlátilová (2009, s. 90) toto potvrzuje slovy: 292
„V odborné literatuře se často předpokládá optimální přínos implantátu v případě, že rodiče s dítětem dobře pracují. Aktivní zapojení rodičů do rehabilitace je nezbytné, ale meze její úspěšnosti jsou většinou předem dané.“ Z dotazníků pro rodiče je patrné, že 2/3, tj. většina respondentů spolupracuje se SPC119. Dále z dotazníků plyne, že z počtu 54 respondentů, jejichž děti navštěvovaly školy HVP, spolupracovalo se SPC 78 %. Zbytek, 12 rodin nespolupracovalo se žádným SPC. Ze 31 respondentů –rodičů dětí zařazených do škol pro SP spolupracovalo se SPC pouze 39 %. Nelze vyloučit, že někteří rodiče spolupráci se SPC neuvedli, protože ji pokládali za součást školních služeb. Test svědčí pro průkazný rozdíl mezi typy škol v četnostech spolupráce rodičů se Speciálně pedagogickým centrem. Pouze se SPC a žádnými jinými odborníky spolupracovalo 63 %, z celkového počtu 54 respondentů. Ostatní respondenti (37 %) spolupracovali kromě SPC také s klinickým logopedem v místě bydliště. Otázku spolupráce rodičů žáků a studentů s CI se SPC jsme ještě analyzovali z hlediska stupně školy, tedy ZŠ a SŠ. Zjistili jsme, že z celkového počtu 13 respondentů-rodičů středoškoláků s CI jich asi polovina spolupracovala se SPC. Z respondentů-rodičů školáků s CI základních škol spolupracovalo se SPC dvě třetiny. Výsledky testů χ2 neukazují na významný rozdíl mezi oběma stupni školy ve spolupráci rodičů se SPC. Podmínka testu je přitom porušena jen marginálně a výsledek to příliš nezkresluje. Podle nezávislého vyjádření speciálních pedagogů 100 % tj všech těchto 85 respondentů dotazníku pro rodiče školáků s CI spolupracuje se SPC. S klinickým
logopedem120
podle
vyjádření
samotných
rodičů,
jich
spolupracovalo 42 %. Pouze s klinickým logopedem a se žádným jiným odborníkem spolupracovalo 44 % z nich a 56 % klientů klinického logopeda spolupracovalo ještě také se SPC. Z celkového počtu respondentů, jejichž děti navštěvují školy HVP, jich 39 % spolupracovalo s klinickým logopedem. Z celkového počtu respondentů, jejichž děti navštěvují školy pro SP, spolupracovalo 48 % s klinickým logopedem. Test ukázal, že data neposkytují evidenci pro průkaznost rozdílu škol HVP a škol pro SP ve 119
Z dotazníků pro speciální pedagogy (otázka 9) plyne, že všichni rodiče/zákonní zástupci žáků/studentů s CI zařazených ve školách HVP spolupracují se SPC. Podle speciálních pedagogů je situace taková, že speciální pedagogové ze SPC spolupracují se školami HVP, kde mimo jiné metodicky vedou učitele a podílejí se na tvorbě IVP, i se školami pro SP, kde se SPC nacházejí a uživatelé CI do nich automaticky spadají. Rodiče si pak ke spolupráci při rehabilitaci mohou vybrat mezi speciálním pedagogem ze SPC, nebo klinickým logopedem v místě bydliště. 120 Otázka 4d z dotazníku pro rodiče.
293
spolupráci rodičů s klinickým logopedem. Typy škol se v tomto aspektu neliší statisticky významně. Otázku spolupráce rodičů žáků a studentů s CI s klinickým logopedem jsme ještě analyzovali z hlediska stupně školy, tedy ZŠ a SŠ. Ukázalo se, že z celkového počtu středoškolských studentů jich spolupracovalo s klinickým logopedem pouze 23 %, U žáků s CI základních škol to byla téměř polovina rodičů (46 %) Neprůkazný Výsledek χ2 testu byl však opět neprůkazný (p>0,05), tedy ani v tomto případě není rozdíl mezi ZŠ a SŠ ve spolupráci rodičů s klinic. Logopedem statisticky významný. Do rodičovského dotazníku byla zařazena i otázka na spolupráci se Střediskem rané péče (SRP). Ze všech 85 respondentů jen 7 uvedlo, že se SRP spolupracují. U této otázky jsme zápornou odpověď víceméně očekávali, protože spolupráce se SRP by měla probíhat v raném věku dítěte se SP, do doby nástupu do výchovně vzdělávacího procesu. Pak by měla navazovat spolupráce se SPC. Otázka byla zařazena jako kontrolní, zda se rodiče/zákonní zástupci orientují v těchto institucích neodpovídají bezmyšlenkovitě. Nikdo z rodičů neuvedl, že by se SRP spolupracoval ve školním věku.121 V raném věku spolupracovalo z celkového počtu 85 dotazovaných respondentů pouze 6 rodin, což činí 7,0 %. V době výzkumného šetření tři z těchto dětí navštěvovaly školy HVP a tři školy pro SP. Z těchto dotázaných respondentů 2 rodiny spolupracovaly se SRP do nástupu dítěte do školy, pak navázali spolupráci se SPC, ostatní 4 respondenti navázali spolupráci s klinickým logopedem. Je zajímavé, že pouze 6 respondentů z 85 využívalo nabízené služby SRP, které je v Praze od roku 2001 a v Olomouci od roku 2004. Patrně rodiče po diagnostikování sluchové vady u svého dítěte, kdy se stanou kandidáty pro CI, spolupracují s CKID. Závěrem o spolupráci rodičů s institucemi lze říci Výsledky
dotazníkového
šetření
ukazují,
že
rodiče/zákonní
zástupci
žáků/studentů s kochleárním implantátem zařazených do škol hlavního vzdělávacího proudu spolupracují se školou, se speciálními pedagogy ze Speciálně pedagogického centra, klinickými logopedy, Centrem kochleárních implantací u dětí a v raném a předškolním věku se Střediskem rané péče.
121
Otázka 4c z dotazníku pro rodiče.
294
Rodiče žáků/studentů s CI zařazených do škol HVP spolupracovali více se speciálními pedagogy ze SPC, než rodiče žáků/studentů zařazených do škol pro SP. Stejně tomu bylo se spoluprací rodičů s klinickým logopedem v místě bydliště. Dotazníkové šetření ukázalo, že všichni dotázaní rodiče/zákonní zástupci žáků/studentů s CI spolupracovali v době výzkumného šetření se školou a CKID, se SRP ve školním věku nespolupracoval nikdo. V předškolním věku spolupracovalo se SRP pouze 7 % rodin a polovina z toho byly děti, které nastoupily do škol hlavního vzdělávacího proudu, a druhá polovina do škol pro sluchově postižené. Úroveň spolupráce rodičů s institucemi K úrovni spolupráce se školou a logopedy či speciálními pedagogy se vztahují otázky z dotazníku pro rodiče č. 3 a 5. Otázkou č. 3 v dotazníku pro rodiče jsme sledovali, jaká byla podle jejich názoru úroveň spolupráce rodičů se školou/školním zařízením. Tuto otázku jsme pro ověření správnosti dat položili i speciálním pedagogům z SPC v dotazníku pro SPC č. 9. Otázkou č. 5 rodičům jsme sledovali jimi hodnocenou úroveň jejich spolupráce s klinickým logopedem nebo speciálním pedagogem ze SPC. Z výsledků dotazníkového šetření vyplývá, že úroveň spolupráce je podle názoru rodičů celkově dobrá, s výjimkou dvou případů ve školách HVP, kde ji rodiče určili jako částečně nevyhovující. K otázce 3, zda je spolupráce se školou z jejich pohledu vyhovující, byly odpovědi v 60 %, „zásadně vyhovující“, ve 26 % „spíše vyhovující“. Částečně vyhovující pak ve 12 %, a pouze v 2,3 % byla spolupráce se školou částečně nevyhovující. Četnosti odpovědí byly celkem vyrovnané v obou typech škol. Na úroveň spolupráce rodičů se školou jsme se ptali i speciálních pedagogů ze SPC. Na otázku, zda dobře rodiče spolupracují se školou, speciální pedagogové zásadně souhlasili v 79 %, spíše souhlasili ve 14 % a částečně v 5 %. Spíše a částečně nesouhlasili shodně pouze v 1 %, což byl vždy jen jeden případ. To znamená, že podle speciálních pedagogů dvoje rodiče se školou prakticky nespolupracují, ostatní ano. Úroveň spolupráce s klinickým logopedem nebo speciálním pedagogem byla hodnocena rodiči/zákonnými zástupci pouze kladnými hodnotami na škále od 3 do -3. Zásadně vyhovující byla v 67 %, spíše vyhovující v 22 % a částečně vyhovující v 11 %. Nikdo z rodičů nepoužil zápornou odpověď. Hodnocení rodičů na škále se jen málo lišilo u škol HVP a škol pro SP.
295
Výsledky dotazníkového šetření ukazují, že spolupráce se školou a klinickým logopedem
nebo
speciálním
pedagogem
je
z pohledů
rodičů
žáků/studentů
s kochleárním implantátem zařazených do škol hlavního vzdělávacího proudu vyhovující spíše a zásadně, tedy lze shrnout. Rodiče/zákonní zástupci žáků/studentů s kochleárním implantátem zařazených do škol hlavního vzdělávacího proudu spolupracují se školou, se speciálními pedagogy ze Speciálně pedagogického centra, klinickými logopedy, Centrem kochleárních implantací u dětí a jsou s touto spoluprací spokojeni. Při porovnání výsledků z obou dotazníkových šetření úrovně spolupráce rodičů se školou jsme zjistili, že rodiče i speciální pedagogové se shodli v počtu záporných odpovědí. Podrobnější analýza ukázala, že k záporným odpovědím z dotazníku SPC jsme neměli odpovídající rodičovský dotazník a u dvou záporných odpovědí z rodičovského dotazníku posuzovali speciální pedagogové spolupráci rodičů se školou naopak jako zásadně vyhovující. K dílčí otázce 1.5 Kognitivní schopnosti žáků s CI typ školy V odborné literatuře se můžeme dočíst, že jedním z nejdůležitějších faktorů, ovlivňujících
využití
kochleárního
implantátu,
jsou
rozumové
schopnosti
implantovaných dětí. E. Vymlátilová (2009, s. 89) uvádí: „Děti s vyšší inteligencí jsou geneticky lépe vybaveny k využití v implantátu, protože se snadno učí, získané zkušenosti lépe aplikují a jsou schopny kompenzovat i případná omezení implantátu.“ Význam jazyka pro kognitivní rozvoj roste s věkem dítěte. Kognitivní schopnosti žáků/studentů s CI Nucleus zařazených ve školách HVP odpovídaly podle speciálních pedagogů navštěvovanému typu školy v 96 %122. Pouze ve 4 % (což byly podle údajů speciálních pedagogů 4 případy) navštěvovanému typu školy kognitivní schopnosti žáků neodpovídaly a tito žáci by měli být podle speciálních pedagogů zařazeni do školy pro SP123. Podle údajů z databáze CKID víme, že neverbální složka rozumových schopností u zkoumaného souboru uživatelů kochleárního implantátu Nucleus je ve Wechslerově inteligenčním testu v průměru IQ 98 a v Ravenových progresivních maticích percentil 50. 122 123
Tj. 52,0 % z celého zkoumaného souboru. Tj. 2,3 % z celého zkoumano souboru.
296
Kromě kognitivních schopností je důležité i nadání pro řeč a jazyk. Kochleární implantát lépe využívají děti s jazykovým nadáním. Nadání pro jazyk, stejně jako inteligence a řada dalších schopností a dovedností jsou z větší části předurčeny geneticky. E. Vymlátilová (2009, s. 90) nadání pro jazyk definuje takto: „Je to specifická schopnost, kterou mí v určité míře každý jedinec. Míra této schopnosti určuje, jak neslyšící dítě využije sluchadlo nebo kochleární implantát. U slyšících dětí se o ní mluví především ve spojitosti s předpoklady pro studium cizích jazyků.“ Dále uvádí, že toto nadání má několik dílčích složek, mezi něž patří slovní paměť, smysl pro rytmus, hudební sluch, fonematický sluch a artikulační obratnost. U neslyšících dětí, pokud nemají rozvinutou řeč, nemůžeme tyto složky hodnotit, proto logoped i psycholog může usuzovat jen nepřímo z pokroků při předoperační rehabilitaci a z výsledků speciálních testů a škál. Zde je opět nutné upozornit na aktivní zapojení rodičů do rehabilitace, které může výsledky testů a škál rehabilitace ovlivnit, ale meze její úspěšnosti jsou většinou dané předem. K dílčí otázce 1. 6 VDF a dyslalie typ školy Faktor „vliv souběžného postižení více vadami“ jsme v našem výzkumném šetření nesledovali, neboť jsme tyto uživatele ze zkoumaného souboru vzhledem k jeho homogenitě vyřadili. Někdy se i přes veškeré snahy logopeda a rodiny objeví problémy ve zpracování řeči a až v průběhu rehabilitace po kochleární implantaci se u dítěte diagnostikuje vývojová dysfázie. Vývojová dysfázie se nedá předvídat, lze ji diagnostikovat až s vývojem mluvené řeči, tedy u neslyšících dětí se projeví až po kochleární implantaci. Podle J. Holmanové (2009) jsou problémy patrné v jejich řečové produkci, která nekoresponduje s pokroky ve sluchové percepci. Dítě není schopno se vyjádřit, nemluví vůbec nebo vydává pouze zvuky. Mívá svůj vlastní slovník, kterému rozumí často jen nejbližší osoba. Již naučená slova dítě komolí. Tyto děti se uchylují spíše ke znakovému jazyku. V průběhu již rozběhlého výzkumného šetření byla v souboru N=175 diagnostikována centrální porucha vývoje řeči - vývojová dysfázie u 34 dětí s CI, tj. 19,4 %. U dětí školního věku se často objevuje propojení se specifickými poruchami učení (zejména s dysortografií, někdy dysgrafií, dyslexií). Problémy v mluvené řeči se 297
tak přenášejí dále do čtení a psaní a nadále obtíže prohlubují. Z těchto důvodů jsme předpokládali, že i vývojová dysfázie má vliv na zařazení žáků s CI do škol HVP anebo škol pro SP.
Graf 32: Zastoupení žáků a studentů s vývojovou dysfázií v obou typech škol (N=175, červen 2010)
Z celkového počtu žáků (N=175) s CI jich je 31 % zařazených ve školách pro SP a jen 9,5 % ve školách hlavního vzdělávacího proudu. Pokud budeme posuzovat pouze děti s CI a diagnostikovanou VDF, zjistili jsme, že z celkového počtu (N=34) jich bylo ve školách pro SP zařazeno 74 %, tedy převážná většina, a ve školách hlavního vzdělávacího proudu jen 26 %. Souvisí to s vývojem jejich komunikačních schopností. Naše zjištění souhlasí se zjištěními uvedenými v odborné literatuře (např. Vymlátilová, E. 2000). Podrobnou analýzou dat jsme zjistili, že vývojová dysfázie byla diagnostikována u 31 dětí s kongenitální negeneticky podmíněnou sluchovou vadou a u 3 dětí po meningitis. Navíc u dětí s VDF byl ještě v 10 případech diagnostikován syndrom ADHD. Ve školním věku se také mohou u dětí s CI diagnostikovat poruchy artikulace – dyslalie, jako součást narušené komunikační schopnosti v důsledku SV, nebo způsobené vývojovou dysfázií. Děti mohou určitou hlásku vynechávat, nahrazovat jinou hláskou, nebo tvořit nesprávným způsobem. U dětí s CI se ve většině případů vyskytuje dyslalie multiplex.
298
Graf 33: Zastoupení sledovaných žáků a studentů s dyslalií (N=175, červen 2010)
Ve zkoumaném souboru N=175 jsme dyslalii zjistili v 8,0 %. U 9 dětí byla dyslalie diagnostikována ve spojení s vývojovou dysfázií, tyto děti byly zařazeny do škol pro SP. Uvedené četnosti výskytu dyslálie u žáků s CI se v obou typech škol se příliš neliší.
4.3 Výsledky vztahující se ke druhé výzkumné otázce K dílčí otázce 2.1 Výkony v logopedických testechtyp školy K ověření hypotézy H2.1 jsme zvolili výsledky naměřené 4 roky po CI. Hodnotili jsem statisticky také průběžná data z měření sluchové percepce (0, ½, 2 a 4 roky po CI). Pokroky ve vývoji řeči do 4 let od CI Jak již bylo řečeno dříve, mnohé studie uvádějí (Miyamoto, R. T. et al. 1994, Vymlátilová, E. a kol. 2000, Dowell, R. C. et al. 2002), že nejvíce pokroků udělají děti do 4 let po implantaci, pak je jejich řečový rozvoj pomalejší. Podle G. A. Young a D. H. Killen (2002) je možné až i do 5 let po CI sledovat u dětí pokroky v rozvoji řeči.
299
My jsme se řídili zkušenostmi CKID (Vymlátilová, E. 2000). Mezník 4 let po CI byl zvolen také proto, že byly v tomto období naměřeny výsledky u všech uživatelů CI. Volbu mezníku 4 roky potvrdily dodatečně i výsledky našeho šetření. Podrobnou analýzou zpracovaných dat jsme zjistili, že v měřeních sluchové percepce udělaly tři čtvrtiny uživatelů CI největší pokrok do 4 let po CI. Při bližším rozboru čtvrtiny, která dosáhla pokroku později, se ukázalo, že výrazná většina z těchto uživatelů CI dosáhla pokroku okolo pěti let od implantace a pouze malá část až po šestém roce od CI.
Graf 34: Pokroky v percepci řeči podle věku při CI
V produkci řeči největší pokrok do 4 let po CI udělala nadpoloviční většina všech dětí. Z třetiny později pokročivších se jich opět výrazná většina zlepšila po pátém roce a pouze desetina až po osmém roce od CI.
Graf 35: Pokroky v produkci řeči podle věku při CI
300
Ve srozumitelnosti řeči byla situace obdobná. Výrazná většina uživatelů CI udělala pokrok do 4 let věku, ze zbytku pak 84 % pokročilo okolo pátého roku, a jen malá část až po 8 letech používání CI. Naše výsledky šetření jsou v souladu s uvedenou odbornou literaturou – rozhodující pro rozvoj řeči jsou 4 roky, popřípadě 5 let po CI.
Graf 36: Pokroky v srozumitelnosti řeči podle věku při CI
Výsledky logopedických měření 4 roky po CI Sluchová percepce Měřením sluchové percepce jsme sledovali právě ty důsledky CI, u kterých jsou podle odborné literatury patrné největší pokroky od situace před CI, a jsou současně podmínkou dalšího rozvoje řeči. Použili jsme tuto škálu NS CAP. Naše výsledky ukazují zřetelný posun k lepším hodnotám u žáků/studentů zařazených do škol hlavního vzdělávacího proudu (dále jen škol HVP), N=95. Ti dosahovali v CAP stupnici k posuzování sluchové percepce i nejvyššího stupně 7 již po čtyřech letech od CI, a to šedesát procent z nich, a šestého stupně 31,5 % z nich. (Výsledky žádného z žáků/studentů škol HVP po 4 letech po CI neodpovídaly nejnižším stupňům 0 až 3 a jen v jednom případě byly na úrovni čtvrtého stupně; na úrovni pátého stupně pak jen v sedmi případech.) To svědčí o tom, že implantace a následná rehabilitace byly již po 4 letech od CI u více než 90 % dětí natolik úspěšné, že jejich výkony odpovídaly dvěma nejvyšším stupňům (6. „rozumí mluvené řeči bez odezírání“ a 7. „používá telefon“). Nejvyššího 7. stupně přitom dosáhly dvě třetiny z nich. Pro školu je podstatné rozumět mluvené řeči bez odezírání. Ve školách pro sluchově postižené (dále jen školy pro SP), N=80, téměř polovina žáků/studentů po čtyřech letech po operaci rozuměla běžným frázím bez odezírání,
301
o něco méně jich rozumělo řeči bez odezírání, ale jen necelá desetina zvládla i používání telefonu. Produkce řeči V návaznosti na sluchovou percepci jsme sledovali produkci řeči, kdy by po 4 letech po CI měl nastat významný řečový rozvoj. Měření sluchové percepce probíhalo v kratších intervalech (0, 6, 24, 48, 72, a 96 měsíců), protože test dokáže rozdíl rozlišit. K měření produkce a srozumitelnosti řeči docházelo vždy po 4 letech (4, 8, a 12 let po CI124), aby výsledky byly rozlišitelné použitou škálou. Výsledky výkonu (stupnice podle Šupáčka – SUP) žáků/studentů s CI v produkci řeči zřetelně ukazují, že uživatelé CI zařazení do škol HVP dosahovali po čtyřech letech po CI téměř v polovině případů nejvyššího stupně 5 – tvořili rozvité věty a souvětí bez agramatismů. Rozvité věty a souvětí s agramatismy – stupeň 4 tvořila méně než pětina a stupeň 3 – víceslovné věty s agramatismy dosáhla přibližně jedna třetina z nich. Všechny výkony po čtyřech letech byly vyšší než stupeň první a druhý stupeň se vyskytl jen v pěti procentech případů. Oproti tomu uživatelé CI, kteří byli zařazeni ve školách pro SP, dosáhli po 4 letech stupně 3 ve 42,5 % (tvořit víceslovné věty s agramatismy) a 36,3 % z nich tvořilo jen jednoduché věty. Vyšších stupňů dosahoval jen málokdo. Srozumitelnost řeči Současně s řečovou produkcí jsme sledovali také pokroky ve srozumitelnosti řeči, která je především důležitá z hlediska komunikace se slyšící populací. Použili jsme škálu SIR: I tyto výsledky měření 4 roky po CI ukazují na rozdíl mezi uživateli CI ze škol HVP a ze škol pro SP. Nejvyššího stupně – řeč je srozumitelná dosáhlo 60 % uživatelů CI z HVP a šestkrát méně uživatelů CI ze škol pro SP. Dva nejnižší stupně výkonu se na školách HVP nevyskytly vůbec, na školách pro SP v 10 % případů. Pravděpodobně preferují komunikaci znakovým jazykem a také nelze vyloučit, že se jedná o děti s VDF. Výkony na nízkém stupni 3 se objevily u uživatelů CI v poměru 11 % z HVP ku 38 % z SP. Nejnižší úroveň 1 a 2 srozumitelnosti se vůbec v HVP nevyskytla, ve školách pro SP celkem v deseti procentech. Ve výzkumu zabývajícím se školní 124
Uživatelů měřených 12let po CI bylo tak málo a jejich výsledky už se neměnily, takže je neuvádíme samostatně (jen v r. 2010).
302
způsobilostí se jeví rozumné přiřadit stupeň tři k prvním dvěma, protože pro školní výkon je podstatná nejen produkce, ale i srozumitelnost řeči nejen blízkým osobám. V tom případě se poměr nízkých výkonů jeví takto: 11 % na HVP vůči 48 % na školách pro SP, zatímco výkony vyšší (4.-5. stupeň) jsou v poměru 89 % ku 52 %. Čtyři roky se tedy jeví jako poměrně krátká (ne zcela dostatečná) doba na výrazné pokroky v produkci a srozumitelnosti řeči. Proto je nutné, aby logopedická intervence i nadále pokračovala. Souvislost s typem školy – porovnání výkonů v logoped. Testech 4 r. po CI Statisticky významné rozdíly (hladina významnosti 0,0) mezi školami HVP a školami pro SP ve výkonech žáků po 4 letech od CI, a to ve všech třech logopedických měřeních, ukázal neparametrický Mann-Whitney test rozdílů průměrů těchto dvou skupin měření. Testové hodnoty U, W, Z u jednotlivých logopedických testů se navzájem jen málo lišily, odlišnost obou typů škol byly podobné u všech tří. Data dovolila odmítnout platnost nulových statistických hypotéz125 a přijmout pro všechny tři logopedické testy alternativní statistickou hypotézu H 2.1. Výkony žáků s CI škol HVP byly čtyři roky po CI průkazně lepší ve všech třech testech řeči (sluchové percepci, produkci řeči a srozumitelnosti řeči) podle porovnání obou typů škol statistickým testem.
1. Detailní analýza průběžných měření sluchové percepce do 4 let od CI, souvislost s typem školy K měřením sluchové percepce máme také průběžné výsledky naměřené u zkoumaného souboru během šetření až do vytyčeného mezníku čtyř let po. Pro celý zkoumaný soubor je tedy k dispozici pět měření: – jsou to výsledky z doby před CI, 6 měsíců po CI, 2 roky po CI, 4 roky po CI a „současný stav“ tj měření v červnu 2010. K otázce o souvislosti budoucího zařazení dětí s CI do škol mohou tato data také přispět; budeme je analyzovat z tohoto pohledu. Před operací dosahoval zkoumaný soubor v percepci sluchu průměrné hodnoty méně než 1 (detekuje zvuky okolí), po 6 měsících už téměř hodnoty 4 (diskriminuje zvuky řeči bez odezírání), po dvou letech hodnoty 5,5 (což je mezi stupněm 5 rozumí
125
Rozdíl v průměru výkonů v testu je v mezích náhodné variace.
303
běžným frázím bez odezírání a stupněm 6 rozumí řeči bez odezírání) a po 4 letech hodnoty 6 (rozumí řeči bez odezírání). Překvapilo nás, že se vyskytly hodnoty minimální – stupně 2 po dvou letech a stupně 3 po čtyřech letech rehabilitace, to jsou hodnoty velmi nízké. Maximálních hodnot stupně 7 (používá telefon) dosahovali někteří uživatelé CI již po 6 měsících od implantace. Variace měření celého souboru uživatelů CI N=175 se v čase výrazně zmenšuje, výkony se vyrovnávají. To by mohlo ukazovat na silný vliv právě CI oproti dalším mnoha vlivům působícím parciálně v přirozeně heterogenní skupině implantovaných. Na následujících kvartilových grafech je posun v čase ve výkonech celého souboru zřetelně patrný.
Graf 37: Kvartilové grafy rozložení průběžných výsledků měření sluchové percepce
Neparametrický Friedmanův test dále zjistil, že mezi některými skupinami opakovaných měření našeho souboru je statisticky významný rozdíl (p=0), sám tento test však neurčí, mezi kterými měřeními rozdíl nastal. Souvislost s typem školy – vyhodnocení průběžných do 4 let od CI Ilustrativní je srovnání průměrů pořadí naměřených hodnot i průměrů hodnot samotných u obou typů škol. Skupina dětí zařazených později ve školách pro SP dosahovala před implantací ve sluchové percepci nepatrně vyššího průměru pořadí výsledků (a také průměru hodnot) než skupina dětí zařazených později ve školách HVP. 304
To ovšem může být výsledek náhodný daný heterogenitou zkoumaného souboru dětí. Po implantaci jsou vidět prohlubující se rozdíly ve výsledcích – jak v průměrném pořadí, tak v průměrech naměřených hodnot. Už po dvou letech po CI dosahuje rozdíl průměrů hodnot téměř celého jednoho stupně. Variační koeficient ukazuje na postupně zmenšující se rozptyl výkonů ve sluch. Percepci, tedy vyrovnávání výkonů. U skupiny pozdějších žáků škol HVP je rozptyl vždy menší a tedy vyrovnanost výkonů lepší. K posouzení rozdílů výkonů v percepci u obou skupin (žáci škol HVP a škol SP) byl použit neparametrický test statistické významnosti Mann – Whiney pro průběžné výsledky percepce řeči (naše data nemají pro obě skupiny symetrické normální rozdělení, mediány a průměry se liší). Závěr z tohoto testu je, že už od šesti měsíců po kochleární implantaci existuje statisticky významný rozdíl na hladině 0,02 mezi výkony ve sluchové percepci uživatelů CI zařazených v budoucnu do škol HVP a škol pro SP. Závěr k hypotéze H2.1 a odpověď na otázku 2.1 Sluchová percepce je podmínkou rozvoje řeči. Průběžné výsledky měření sluchové percepce podporují průkaznost rozdílu výkonů skupin žáků obou typů škol po celou dobu 4 let rehabilitace po CI. Data o výkonech žáků/studentů s kochleárním implantátem 4 roky po CI ve sluchové percepci podle stupnice CAP, v řečové produkci podle stupnice SUP a ve srozumitelnosti řeči podle stupnice SIR podporují přijetí hypotézy H2.1, že mezi těmito výkony a zařazením žáků do škol HVP a SP je průkazný statistický vztah relace. Vzhledem k tomu, že po celé čtyři roky126 předcházela rehabilitace zařazení do škol, je doložen i vliv výkonů v logopedických testech na školní zařazení uživatelů CI. Odpověď na dílčí otázku 2.1 tedy můžeme formulovat takto: Výkony ve sluchové percepci, produkci řeči a srozumitelnosti řeči mají vliv na zařazení žáků/studentů s kochleárním implantátem do škol hlavního vzdělávacího proudu anebo do škol pro sluchově postižené. Uživatelé CI, které jsme sledovali po 4 letech po CI127, zůstali žáky a studenty školy HVP, což také potvrzuje, že jejich zařazení bylo oprávněné.
126 127
Až na nepatrné výjimky (např. při získaných vadách). Kromě jednoho případu, kdy student ze SOU v HVP přešel do SOU pro SP.
305
2. Detailní analýza vývoje produkce a srozumitelnost řeči ve zkoumaném souboru (0-4 roky a po 4. roce od CI) Vzhledem k tomu, že nás zajímá působení faktoru školní prostředí, věnovali jsme pozornost i analýze pokroků v komunikačních schopnostech. Období 0 až 4 roky po CI Ze zpracování dat získaných při měření logopedickými testy vyplývá: porovnáme-li výkony před CI a šest měsíců po CI, vidíme, že nejvíce uživatelů dosáhlo zlepšení o tři stupně. Pouze u tří nenastalo žádné zlepšení, jeden uživatel se zlepšil naráz o 6 stupňů a jeden dokonce o sedm, čili dosáhl maxima již v 6 měsících od implantace. Hodnoty a počty v rozmezí těchto extrémů odpovídají zhruba normálnímu rozložení, viz následující graf.
Graf 38: Rozložení zlepšení výkonů v CAP měřených před CI a 6 měsíců po CI
Rozložení zlepšení výkonů mezi 6 měsíci a 2 lety po CI má poněkud odlišný průběh. Nejčastěji docházelo ke zlepšení o dva stupně, méně často o jeden stupeň. Zlepšení o tři stupně dosáhlo jen 24 uživatelů, o čtyři stupně pouze 6 jednotlivců.
Graf 39: Rozložení zlepšení výkonů v CAP měřených 6 měsíců a 2 roky po CI
306
Rozdíly mezi výkony při testování 4 roky po CI a testováním 2 roky po CI ukazují, že necelá polovina uživatelů se zlepšila o jeden stupeň, o dva nebo tři stupně jen půl procenta a naprostá většina výkonů zůstala beze změny. Zde je ovšem třeba vzít v úvahu fakt, že mezi nimi jsou i tací, kteří dosáhli nejvyššího stupně a tedy se zlepšovat nemohou, těch bylo 26, tj. 26 %.
Graf 40: Rozložení zlepšení výkonů v CAP měřených 2 a 4 roky po CI
Z porovnání rozdílů ve výkonech mezi jednotlivými měřeními je patrné, že zlepšení, k nimž dochází v dalších letech, je málo, jednak proto, že roste počet uživatelů, jejichž výkon dosáhl maximální hodnoty, jednak proto, že celkový počet měření klesá, protože mnozí ještě nedosáhli potřebného věku šesti a více let po implantaci. Sledování dalšího vývoje po 4. roce od CI Při měření byly užívány stupnice SUP a SIR. Měření probíhala v době 4 roky po CI, osm let po CI a v roce 2010, přičemž poslední měření byla v některých případech totožná s některým z předchozích (podle data narození). Například uživatel CI narozený v roce 2000, implantovaný v roce 2002, má v roce 2006 první měření a další v roce 2010 tj. po 8 letech, čili měření po 8 letech je totožné s měřením v roce 2010. Ukázalo se, že téměř u poloviny uživatelů není k dispozici měření po 8 letech (nedosahují potřebného věku). Z těch, kteří oběma testy prošli, se zlepšil výkon pouze ve třetině případů. Mezi těmi, kteří se nezlepšili, jsou ovšem i ti, kteří dosáhli nejvyššího stupně.
307
U 79 uživatelů, kteří nebyli měřeni po osmi letech, jsme provedli srovnání jejich výkonu 4 roky po CI a v roce 2010. Šestnáct z nich se zlepšilo o jeden stupeň a 63 se nezlepšilo (z nich většina proto, že dosáhli nejvyššího stupně). Rozdíly v měření srozumitelnosti řeči v intervalu 4 let a v roce 2010 se projevily následovně.
Graf 41: Pokroky ve srozumitelnosti řeči
Zlepšení výkonu ve srozumitelnosti řeči mezi 4 a 8 lety po CI Z celkového počtu 175 uživatelů CI se o 1 bod zlepšilo 35, beze změny byl výkon 61 uživatelů, z nichž 38 dosahovalo nejvyššího dosažitelného stupně, takže už neměli co zlepšit. Těch, kteří stagnovali, bylo tedy jen 23. U 79 nedošlo k měření po 8 letech od CI. Z těchto 79 uživatelů se při měření v roce 2010 o jeden bod zlepšilo 14 a beze změny jich zůstalo 65 (z nichž 24 dosáhlo maximálního stupně 5). V roce 2010 se oproti měření po osmi letech zlepšilo sice jen 7 uživatelů CI, ale z 89, jejichž výkon se nezměnil, většina (62) už podala nejvyšší výkon. Z další analýzy dat vyplynulo, že někteří z uživatelů CI sice nedosahovali vyšších výsledků (CAP 7, 6, SUP 5, 4, SIR 5, 4), a přesto byli zařazeni do školy HVP. Překvapivý je např. výskyt pěti případů velmi slabé řečové produkce – stupeň 2 – na škole HVP. Zde mohl sehrát roli vliv rodičů / zákonných zástupců. Někteří rodiče dávají přednost zařazení svých dětí do školy HVP, i když k tomu nemají všechny předpoklady, před zařazením do školy pro SP a celotýdenním ubytováním v internátě. Tomuto problému je věnována kontrolní otázka.
308
Kontrolní otázka k 2.1 Ovlivňují volbu typu školy pro dítě s CI intervenující proměnné: a) vzdálenost školy od bydliště a její dopravní dostupnost, b) obavy z odloučení od rodiny a dosavadních sociálních vazeb? Vzhledem k tomu, že z podrobné analýzy získaných výsledků po 4 letech po CI (tedy přibližně v době zařazení do základní školy) jsme zjistili, že některé děti dosahovaly nízkých výkonů (u sluchové percepce podle CAP jen stupně 4 a 5, v produkci řeči podle SUP jen stupně 2 a 3 a ve srozumitelnosti řeči podle SIR jen stupně 3), položili jsme si otázku, zda volbu typu školy mohly ovlivnit intervenující proměnné vzdálenost školy od bydliště a její dopravní dostupnost a/nebo obavy z odloučení od rodiny a dosavadních sociálních vazeb. Podrobnějším rozborem bylo zjištěno, že při měření po 4 letech od CI celkem 37 uživatelů CI ze 175 (21 %) bylo zařazeno do škol HVP, aniž by dosahovali předpokladů k tomuto zařazení, a to na všech třech hodnotících škálách CAP, SUP, SIR. V jednom ze tří měření nedosahovalo 23 žáků žádoucích výsledků (4 nebo 5 v SIR a SUP, 6 nebo 7 v CAP). Ve dvou měřeních jich neuspělo deset a ve všech třech jen čtyři žáci. Pokud se jednalo o kombinaci dvou výsledků, byla to v 6 případech kombinace produkce a srozumitelnosti řeči, ve 4 případech sluchová percepce a produkce řeči. Konkrétně 8,5 % (8) uživatelů CI vykázalo stupně 4 a 5 ve sluchové percepci CAP; 36,8 % (35) stupně 2 a 3 v produkci řeči podle SUP; 10,5 % (10) stuoeň 3 ve srozumitelnosti řeči podle stupnice SIR. Z podrobnější analýzy dat o těchto uživatelích vyplynulo o jejich zařazení do škol HVP následující: -
Osm uživatelů CI, tj. 8,4 % bylo zařazeno do škol HVP v místě bydliště128 a to do SŠ a SOU, kde získávají odbornou kvalifikaci, kterou by ve školách pro SP nezískali. Z těchto osmi uživatelů jich pět bylo integrováno až od 1. ročníku SŠ/SOU. Ty můžeme vyloučit, protože důvody jejich zařazení byly jiné než v kontrolní otázce zvažované.
-
Sedm uživatelů CI, tj. 7,4 % bylo zařazeno do škol HVP, i když se jednalo o města, kde se nachází ZŠ pro SP (Kyjov, Ostrava, Olomouc, Praha). Zařazeni byli na přání rodičů a na doporučení speciálního pedagoga či klinického
128
Brno, Kyjov, České Budějovice, Jirkov, Horky nad Jizerou, Praha 4, Zlín, Frýdek Místek.
309
logopeda129, kteří pravděpodobně usoudili, že dítě i přes aktuální nepříznivé výsledky v některém z testů, má studijní předpoklady pro školu HVP. Ani zde tedy nebyla důvodem dopravní dostupnost nebo pobyt v internátě. -
Analogicky ani dalších 13 uživatelů CI (13,7 %) s dobrou dostupností školy pro sluchově postižené130 nespadá do zkoumané skupiny. Jako hranici dobré dostupnosti jsme zvolili vzdálenost bydliště od nejbližší školy pro SP do 50 km, možnost přímého autobusového či vlakového spoje, nebo časovou dostupnost do 1 hod. Pouze devět uživatelů CI bylo zařazeno do škol HVP v místě bydliště131, které
bylo značně vzdálené od školy pro SP a bez dobré dopravní dostupnosti. Přímé potvrzení důvodu obava z odloučení od rodiny a ztráty sociálních vazeb nebylo nalezeno Výsledky analýzy logopedických testů 4 r. po CI ukazují, že pouze ve čtvrtině ze 37 podezřelých případů mohla být důvodem pro zařazení uživatele CI do školy HVP vzdálenost školy pro SP od místa bydliště a její dopravní dostupnost. To představuje pět procent z celkového počtu 175 dětí. Zkoumali jsme dále, zda došlo po čase k zlepšení slabých výsledků v logopedických testech. Výkony uživatelů CI v HVP se slabšími výsledky z měření 4 roky po CI132 jsme analyzovali ještě později, v červnu 2010. Celkem se jednalo o 16133 výkonově slabších uživatelů CI (tj. 9,1 % ze všech uživatelů zařazených do škol HVP), kteří ani v roce 2010 nesplňovali teoretické předpoklady ke studiu134. V roce 2010 pouze čtyři z nich mohli být zařazeni do školy HVP v místě bydliště kvůli snazší dopravní dostupnosti135. Další čtyři byli zařazeni do SŠ HVP, kde získávají odbornou kvalifikaci, kterou by ve školách pro SP nezískali136. 129
Zde se pravděpodobně jednalo o děti s dobrou perspektivou komunikačního rozvoje v průběhu další rehabilitace. Velké Meziříčí, Protivín, Křemže, Dolní Němčí, Malý Újezd, Třebíč, Úsov, Bernartice, Písek, Prachatice, Chrudim, Český Krumlov. 131 Verměřovice, Vranov nad Dyjí, Čáslav, Karlovy Vary, Most, Dlouhá Třebová, Bohuslavice, Kravaře, Louny, Kadaň. 132 Stupně 4 a 5 sluchové percepce ve stupnici CAP, stupně 2 a 3 v produkci řeči ve stupnici SUP a stupeň 3 ve srozumitelnosti řeči ve stupnici SIR. 133 Konkrétně sedm uživatelů CI vykázalo stupně 4 a 5 na stupnici CAP, dalších 13 uživatelů CI - stupně 2 a 3 na stupnici SUP a tři uživatel CI stupně 3 na stupnici SIR. 134 Tito uživatelé nedosahovali nejvyšších výsledků alespoň v jednom z měření (10), ve dvou měřeních (5) a ve všech třech (1 uživatel CI). Pokud se jednalo o kombinaci dvou výsledků, šlo ve 3 případech o kombinaci sluchové percepce a produkce řeči, ve 2 případech o produkci a srozumitelnost řeči. 135 Kravaře, Most, Karlovy Vary, Vranov nad Dyjí. 136 Do SŠ 3x a SOU 1x, Kyjov, Praha 4, Horky nad Jizerou, Zlín. 130
310
Dva byli na přání rodičů integrováni do ZŠ (ve městech České Budějovice a Olomouc, kde se nachází i škola pro SP) a šest ještě do škol HVP, přestože měli k dispozici školu pro SP s dobrou dopravní dostupností137. Závěr ke Kontrolní otázce ke 2.1 Výsledky podrobné analýzy logopedických měření 4 roky po CI a v červnu 2010 vykazují, že zařazování žáků, popř. studentů do škol hlavního vzdělávacího proudu se dělo v 79 % na základě dobrých výsledků ve sluchové percepci, řečové produkci a srozumitelnosti řeči. Ze zbývajících 21 % tři čtvrtiny vykázaly různé jiné důvody zařazení než dvě uvažované intervenující proměnné. Můžeme dále konstatovat, že v roce 2010 bylo 90,9 % uživatelů CI zařazeno na základě dobrých výsledků. Pouze u 2,3 % žáků s CI připadá v úvahu, že důvodem jejich zařazení do škol HVP mohly být intervenující proměnné, zkoumané v této kontrolní otázce. Výsledky z roku 2010 vykazují pozitivní posun oproti měřením v předchozích letech. Zkoumané intervenující proměnné tedy významně neovlivnily zařazování žáků, popř. studentů do škol hlavního vzdělávacího proudu a do škol pro sluchově postižené.
3.
Detailní analýza individuálních výkonů v produkci a srozumitelnosti řeči 4, 8 a více let po CI Naše výsledky dokládají tvrzení z odborné literatury, např. E. Vymlátilové
(2009, s. 89), která uvádí, že za klíčové pokroky se považují ty, „které uživatel udělá do čtyř až pěti let po implantaci, pak se již o podstatném zlepšení neuvažuje“. Naše zkušenosti a data však také ukazují, že k drobným pokrokům dochází i po deseti a více letech. Také S. Archbold (2010, s. 413) uvádí, že pokrok je otázkou dlouhodobého rozvoje. K tomu konstatování se vztahují grafy individuálních výkonů žáků ZŠ a studentů SŠ HVP produkce a srozumitelnosti řeči po dalších 4 a více letech. Zde v několika případech můžeme vysledovat ještě pokračující zlepšení (např. v ZŠ HVP uživatelé č. 123, 50, 51, 68, 53, aj.). V grafu jsou vyneseny také výsledky posledního měření v červnu 2010 („současnost“), v něm však je časový odstup od měření po 8 letech u jednotlivých dětí navzájem neporovnatelný – žáci jsou různého
137
Bernartice, Malý Újezd u Mělníka, Úsov, Písek, Prachatice, Chrudim.
311
stáří. Výsledky mohou být také ovlivněny možným „efektem stropu“ u nástrojů měřících produkci řeči a její srozumitelnost. Individuální výsledky žáků s CI v ZŠ HVP produkce a srozumitelnosti řeči.
Graf 42: Průběžné individuální výkony uživatelů CI ze ZŠ HVP v produkci řeči.
Graf 43: Pokračování grafu individuální produkce řeči
V grafu 44 - srozumitelnost řeči - můžeme opět vidět uživatele CI, kteří dosáhli nejvyššího stupně už čtyři roky po CI nebo jsou ve všech měřeních na stejné úrovni, dále uživatele, kteří udělali v průběhu času pokrok a dosáhli lepšího výkonu. Z barevného rozlišení je opět patrné, kdo z uživatelů má delší zkušenost s užíváním CI (měření po 8 letech po CI – červená barva). Srozumitelnost řeči není zřejmě ve stejném vztahu ke sluchové percepci jako je produkce řeči. Výsledky ve srozumitelnosti jsou variabilnější než sama produkce a jsou k produkci jen ve volném vztahu. Produkce řeči je nutnou, ale nepostačující podmínkou pro dobrou srozumitelnost řeči.
312
Graf 44: Průběžné individuální výkony uživatelů CI ze ZŠ HVP ve srozumitelnosti řeči.
Sluchová percepce je podmínkou pro produkci řeči. Kvalita sluchové percepce fonematický sluch - je předpokladem pro kvalitní zpětnou vazbu, která podmiňuje rozvoj srozumitelnosti řeči. Fonematický sluch je schopnost jemného sluchového rozlišování, jež umožňuje dítěti rozlišit sluchem rozdíly mezi správným a nesprávným zněním hlásky. Schopnost fonematické diferenciace je předpokladem správného řečového vývoje. Bez toho, aby se dítě naučilo poslouchat a diferencovat zvuky řeči, nemůže správně vyslovovat obzvláště znělé a neznělé hlásky a sykavky. Individuální výsledky implantovaných ve SŠ HVP, produkce a srozumitelnost Z grafu produkce řeči a z grafu srozumitelnosti řeči u studentů SŠ podle měření po osmi letech po CI je patrné, že převážná většina z nich má dlouholeté zkušenosti s užíváním CI. Pouze čtyři uživatelé CI studující na SŠ mají kratší dobu implantovaný CI, jedná se o uživatele se získanými nebo progresivními vadami
Graf 45: Výřez grafu Produkce řeči jednotlivých uživatelů CI Nucleus ze SŠ HVP 138
Údaj „neměřeno“ znamená, že uživatel CI nedosáhl potřebného věku.
313
138
Graf 46: Výřez grafu Srozumitelnost řeči jednotlivých uživatelů CI Nucleus ze SŠ HVP
139
V grafu Produkce řeči u studujících SŠ HVP je růst vidět u č. 14 a 10. Překvapivé ale jsou velmi nízké hodnoty u č. 26, 31. Jedná se o dva uživatele CI, kteří studují SOU a SŠ s takovým odborným zaměřením, jaké školy pro SP nenabízejí. Oba absolvovali ZŠ pro SP.
4
Detailní analýza a diskuse výsledků logopedických testů vybraných škol pro SP s orální metodou Ze získaných dat jsme provedli další hodnocení, z kterého plyne následující:
někteří žáci dosahující nejvyšších stupňů (ve sluchové percepci 6 a 7 na stupnici CAP, v produkci řeči 4 a 5 na stupnici SUP, a ve srozumitelnosti řeči 4 a 5 na stupnici SIR) nebyli zařazeni do základních škol HVP, ale byli zařazeni do dvou nejvyhledávanějších škol pro sluchově postižené v Praze 2 – Ječné ulici nebo Ostravě–Porubě. Kladli jsme si otázku, proč je tomu tak. -
Z praxe víme, že tyto školy mají dlouholetou tradici, konkrétně škola v Praze 2 – Ječné ulici preferuje řadu let orálně auditivní metodu a vzdělávání podle programu ZŠ, škola v Ostravě – Porubě má třídy s orálně auditivní metodou a vzděláváním podle programu ZŠ, v některých ročnících i třídy pro žáky s CI.
-
Konkrétně podle H. Vavříkové (2009) bylo do této školy do přípravného ročníku ve školním roce 2003/04 přijato celkem 7 dětí, z toho 5 s CI, kteří byly operováni v rozmezí let 1999-2002 (nejmladšímu dítěti byly v době implantace 2 roky a 8 měsíců, nejstaršímu 4 roky a 9 měsíců). Při analýze dat se ukázalo, že
139
Údaj „neměřeno“ znamená, že uživatel CI nedosáhl potřebného věku.
314
v obou školách bylo k červnu 2010 zařazeno nad 10 uživatelů CI (v ostatních školách počet nepřesáhl 10), což lze považovat za významný počet. -
škole pro sluchově postižené v Ostravě píše M. Potměšil (2003, s. 94), že je jednou ze škol, kde počet žáků s CI přesahuje celostátní průměr. Dále uvádí, že podmínky ve škole a zkušenosti pedagogů jsou vynikající. „Z hlediska metodického lze komunikační přístup i rehabilitační postupy přirovnat k práci v orálním prostředí s využitím všech známých zásad.“
-
Také porovnáním výsledků dosažených žáky s CI těchto dvou vytipovaných škol s výsledky z ostatních škol pro SP, event. škol HVP se snažíme odpovědět na shora položenou otázku - viz dále. Ze statistiky naměřených hodnot výkonů žáků/studentů s CI vyplývá, že ve
vytipovaných nejvyhledávanějších školách – ZŠ pro SP Praha 2 - Ječná a OstravaPoruba – dosahovali žáci po 4 letech po CI v průměru lepšího výsledku měření (CAP, SUP, SIR) než v ostatních školách pro SP. Situace v měření produkce řeči 4 roky po CI byla následující: -
Průměrná hodnota výkonu žáků ZŠ Ječná (N=23) byla 2,78 (odpovídá stupni 3 na stupnici SUP).
-
Průměrná hodnota výkonu žáků Ostrava-Poruba (N=13) byla 3,31 (odpovídá stupni 3 na stupnici SUP).
-
Variační koef. = 30,6 %. Variační koef. = 28,6 %.
Ve zbylých školách pro SP (N=44) byly výkony nižší – průměrná hodnota výkonů jejich žáků činila 2,55 (tedy stupeň 3 na stupnici SUP). Variační koef. = 38,2 %.
-
Ve školách HVP (N=95) byla průměrná hodnota výkonů žáků s CI byla 4,04 (dosažený stupeň na stupnici SUP 4).
Variační koef. = 24,7 %.
V produkci řeči byla variace dat u všech skupin podobná a byla vysoká, var. koef. od 25-31 %. Ve srozumitelnosti řeči byly průměrné hodnoty výkonů žáků 4 roky po CI ZŠ Praha-Ječná
(N=23)
3,78
(odpovídá 4°SIR)
Var.koef.= 15,87.
Ostrava-Poruba
(N=13)
3,77
(odpovídá 4°SIR)
Var.koef = 22,1.
Ostatní školy pro SP
(N=44)
3,27
(odpovídá 3°SIR)
Var.koef = 29,0.
315
Ve školách HVP
(N=95)
(odpovídá 4° SIR)
4,46
Var.koef = 22,6.
Ve srozumitelnosti řeči byla variace dat u skupin škol rozdílná. Srozumitelnost není tak přímo závislá na produkci řeči. Tento dílčí výsledek byl již komentován u průběžných individuálních měření. Závěrem lze konstatovat Žáci s kochleárním implantátem, kteří byli zařazeni do vytipovaných nejvyhledávanějších ZŠ pro SP (v Praze 2 – Ječné ul. a Ostravě – Porubě) dosahovali společně lepšího průměru hodnot v percepci sluchu na stupnici CAP, v produkci řeči na stupnici SUP a srozumitelnosti řeči na stupnici SIR, než byl průměr žáků s CI ostatních ZŠ pro sluchově postižené, ale horšího než průměr žáků/studentů zařazených do škol HVP. Nejmarkantnější rozdíly byly v průměrech výsledků produkce řeči mezi ZŠ Praha 2 – Ječná a školami HVP. Porovnáme-li výsledky dvou nejvyhledávanějších škol pro SP s výsledky ostatních škol pro SP, vidíme opět nízké výkony v produkci řeči i srozumitelnosti v těchto obou skupinách škol pro SP. Ve všech testech se liší průměr od mediánu, což svědčí proti normálnímu symetrickému rozdělení naměřených dat. Uvedené dvě skupiny škol SP jsme pak otestovali neparametrickým testem Mann-Whitney statistické významnosti rozdílů průměrů výkonů, a to ve všech třech logoedických testech. Závěr z testu je: data poskytují dostatek evidence pro odmítnutí nulové hypotézy (že je rozdíl dán náhodnou variací dat). Dvě skupiny škol pro SP (Ječná Praha + Ostrava Poruba a ostatní školy pro SP) se lišily statisticky významně ve všech třech testech. Hladina významnosti nepřekračuje u žádného testu 0,05, u CAP a SIR je menší než 0,01. Z naměřených dat tedy vyplývá, že žáci s kochleárním implantátem zařazení do nejvyhledávanějších základních škol pro sluchově postižené - s dlouholetou tradicí a preferencí orální metody a vzdělávání podle programu ZŠ (v Praze 2, Ječné ulici i Ostravě – Porubě) dosahovali průkazně lepších výkonů v percepci sluchu, v produkci řeči a srozumitelnosti řeči než žáci ostatních základních škol pro SP.
316
5
Detailní analýza součinnosti a relace mezi proměnnými zúčastněnými ve výzkumném šetření
Provedli jsme 2-FAKTOROVOU VARIAČNÍ ANALÝZU proměnných: -
výkony v logopedických testech
(CAP max7, SUP max5, SIR max5).
-
věk při kochleární implantaci CI
(pod a nad hranicí 4 let).
-
školní zařazení
(2 typy škol: HVP nebo pro SP).
Zkoumali jsme současně výsledky ve sluchové percepci, v produkci řeči a srozumitelnosti řeči vzhledem k věkové hranici 4 let současně se školním zařazením do HVP nebo do škol pro SP. Použili jsme dvoufaktorovou analýzu rozptylu (vzájemných asociací promě tří výše uvedených proměnných. Testovali jsme soubor všech kongenitálně hluchých implantovaných žáků základních škol, N=123. Nejprve deskriptivní statistika dat:
Between-SubjectsFactors Value Label
N
VĚK_CI_4
1
do 4 let
89
HVP_SP
2 1
nad 4 škola HVP
34 64
2
škola pro SP
59
Tab. 28: Počty žáků podle obou třídění
Počty žáků s CI spec. škol jsou vyrovnané, přibližně stejně je implantovaných do 4. a po 4. roce věku. Ve školách HVP je však 2,5x více časně implantovaných žáků. Jsou uvedeny popisné statistické charakteristiky (počty žáků s CI) a parametry (průměry μ a směrodatné odchylky σ140) naměřených výkonů v logopedických testech, v členění podle hranice 4 roky věku při CI a typu školy, ukazují vždy zřetelně vyšší hodnoty průměrů a také 2-3x menší variaci u všech skupin žáků s CI ze škol HVP oproti skupinám ze škol SP. Stejná je situace u implantovaných do 4 let i nad 4 roky věku. Čísla tedy naznačují malý rozdíl podle zvolené hranice věku implantace. U skupin ve školách SP ale průměry mnohem hůře vystihují výkony žáků skupiny. Bez statistického testu nemůžeme vyvodit průkazný závěr.
140
Jde totiž o celý základní soubor a ne o vzorek.
317
Zajímáme se tedy o to, zda existují průkazné relace mezi výsledky logopedických testů a dvěma faktory: typem školy i hranicí 4. roku věku implantace. Použijeme proceduru ANOVA.
cap_souč
VĚK_CL_4 do 4 let
nad 4
Total
př_souč
do 4 let
nad 4
Total
Sř_souč
do 4 let
nad 4
Total
Descriptive Statistics NORM_SP Mean Std. Deviation škola běžná 6,70 ,654 škola SP 5,81 ,859 Total 6,38 ,846 škola běžná 6,86 ,378 škola SP 5,81 1,039 Total 6,03 1,029 škola běžná 6,72 ,629 škola SP 5,81 ,937 Total 6,28 ,910 škola běžná 4,25 ,830 škola SP 3,19 ,965 Total 3,87 1,013 škola běžná 4,43 ,535 škola SP 3,11 1,188 Total 3,38 1,206 škola běžná 4,27 ,802 škola SP 3,15 1,064 Total 3,73 1,087 škola běžná 4,70 ,566 škola SP 4,00 ,916 Total 4,45 ,784 škola běžná 4,86 ,378 škola SP 3,70 1,068 Total 3,94 1,071 škola běžná 4,72 ,548 škola SP 3,86 ,991 Total 4,31 ,897
Var. koef. 9,8 % 14,8 % 5,5 % 17,9 %
14,5 % 19,5 % 30,3 % 12,1 % 38,2 %
12,0 % 22,9 % 7,8 % 28,9 % 11,6 % 25,7 %
N 57 32 89 7 27 34 64 59 123 57 32 89 7 27 34 64 59 123 57 32 89 7 27 34 64 59 123
Tab. 29: Popisné statistické charakteristiky (=parametry) naměřených hodnot v členění podle faktorů
Fisherův F-test hodnotí nejprve, zda existují nějaké významné rozdíly mezi skupinami (utříděnými podle věku CI a typu školy) ve výkonech logopedických testů. Pro posouzení rozdílů test vyčísluje poměr variace mezi skupinami ku variaci uvnitř skupin (tj. vážený rozptyl průměrů skupin ku rozptylu jedinců ve stejné skup.). Předpoklady jeho použití jsou: normální rozdělení quasi záv. prom. (je skoro symetrické-průměr a medián), nezávislost skupin (ta zde platí) a přibližně stejný rozptyl ve skupinách. v našem případě to platí zhruba (platí podmínka max SD/min.SD <=3). Tento test je proti porušení předpoklaDů poměrně robustní (Hendl, J. 2009).
318
Pokud test průkazné rozdíly mezi skupinami potvrdí, testuje dále významnost relace (main effect) jedné každé quasi nezávisle proměnné (faktoru – zde věk CI a typ školy) s proměnnou quasi závislou (Dependent Variable, zde průměry výkonů skupin v logopedických testech). Také se testuje, zda existuje interakce obou faktorů v účinku na průměry výkonů skupin. Quasi nezávislá/závislá proměnná říkáme proto, že nezjistíme příčinnou souvislost, tedy ani to, která proměnná je závislá a která nezávislá, jen relaci. Testují se v našem případě tyto 3 hypotézy (pro každý z logopedických testů): H0-1 Efekt věku CI do 4 let = efektu věku CI nad 4 roky na výkon v logop. testu (tj. relace jsou stejně silné) H1-1 Efekty se liší. H0-2 Efekt škola HVP = efektu škola pro SP na výkon v logop. testu. H2-2 Efekty škol se liší. H0-3 Mezi faktory věk při CI a typ školy není interakce v účinku na výsledky logopedických testů H3-3 Existuje interakce faktorů v účinku na výsledky logoped. testů Přesněji: pro žáky ZŠ s CI, s kongenitální SV v r. 2010 platí na hladině 5 % H01: průměr M výkonů žáků s CI před 4.r. věku = průměr výkonů žáků s CI po 4.r. H02: průměr M výkonů žáků s CI v HVP = průměr výkonů žáků s CI v SP H03: (M výkonů žáků v HVP s CI před 4.r.) – (M výkonů žáků v SP s CI před 4.r.) = (M výkonů žáků v HVP s CI po 4.r.) – (M výkonů žáků v SP s CI po 4.r.) Slovy: Rozdíl průměrů výkonů dětí implantovaných do 4.r. ve školách HVP a pro SP je stejný jako rozdíl průměrů výkonů dětí implantovaných po 4.r. ve školách HVP a ve školách pro SP. Tedy v relaci není interakce faktorů. H03 jinými slovy Vliv hranice 4r.věku CI je stejný pro žáky HVP i SP. Alternativní hypotézy: H1-1= non H01, další stejně.
319
Tests of Between-SubjectsEffects Source Corrected
Dependent
Type III Sum
Variable
ofSquares
cap_souč př_souč
Model Intercept
VĚK_CI_4
NORM_SP
Mean Square
F
Sig.
3
8,435
13,253
,000
b
3
12,776
14,368
,000
c
3
7,948
12,709
,000
25,305 38,329
sř_souč
Df
a
23,844
cap_souč
2773,845
1
2773,845
4358,395
,000
př_souč
980,308
1
980,308
1102,434
,000
sř_souč
1303,074
1
1303,074
2083,753
,000
cap_souč
,109
1
,109
,171
,680
př_souč
,050
1
,050
,056
,814
sř_souč
,087
1
,087
,139
,710
cap_souč
16,315
1
16,315
25,635
,000
př_souč
24,677
1
24,677
27,751
,000
sř_souč
15,050
1
15,050
24,066
,000
VĚK_CI_4 *
cap_souč
,102
1
,102
,161
,689
NORM_SP
př_souč
,294
1
,294
,331
,566
sř_souč
,892
1
,892
1,427
,235
cap_souč
75,736
119
,636
př_souč
105,817
119
,889
sř_souč
74,417
119
,625
cap_souč
4959,000
123
př_souč
1857,000
123
sř_souč
2382,000
123
cap_souč
101,041
122
př_souč
144,146
122
Error
Total
CorrectedTotal
sř_souč
98,260 122 a. R Squared = ,250 (Adjusted R Squared = ,232) b. R Squared = ,266 (Adjusted R Squared = ,247) c. R Squared = ,243 (Adjusted R Squared = ,224)
Tab. 30: Test - analýza variací ANOVA
V našem případě je situace jednoduchá. U zkoumaných proměnných byl vykázán slabý 23 % celkový vliv proměnných na výsledek sluchové percepce, podobný velmi byl i u testu produkce řeč (celkem 25 % variace) i u testu srozumitelnosti (22 %) (viz upravené koef. determinace - Adjusted R Squared). Interakce obou faktorů nebyla doložena, tedy vliv obou je možno posoudit jako aditivní. Faktor hranice 4 r. věku CI nemá pravděpodobně vliv na výsledek. Efekt faktoru typ školy naopak byl otestován jako průkazný.
320
Podrobně pro náš případ, nejprve závěr pro hypotézu c): Efekt věku při CI, to znamená vliv toho, zda k implantaci došlo dříve než ve 4 letech věku dítěte (včetně), oproti implantaci provedené později než ve 4 letech věku dítěte je pravděpodobně stejný pro děti v HVP i SP školách. ANOVA neprokázala interakci faktorů věk při CI a typ školy. F(1, 119) = CAP_0,161 PŘ__0,331 SIR__1,427
Z tabulky 32 jsou hodnoty:
p= 0.689, 0,566 0,235 při alfa 0,05. Závěr k hypotéze a) U všech logoped. testů je p > 0,05, tedy nemůžeme odmítnout H0. Není tedy dostatečná evidence k závěru, že se statisticky významně liší průměry ve výkonech dětí implantovaných před a po 4. roce se Liší se jen v rámci náhodného kolísání dat. Variační analýza (ANOVA) nedovolila potvrdit významnost působení hranice 4 r. věku při CI na výsledky v testech, (MSe = 572.93__;__ p =0,670; 0,714; 0,810, α = 0,05.) Závěr k hypotéze b) U všech testů je p < 0,05, Existuje tedy dostatečná evidence k odmítnutí H0 a tedy k závěru, že průměry výkonů děti s CI v HVP a v SP. se statisticky významně liší. EFEKT typu školy na výkony v testech JE PRAVDĚPODOBNĚ JINÝ PRO školy HVP a jiný pro školy pro sluchově postižené. (MSe = 16,315
24,677
15,050
p = 0; 0; 0, při α = 0.05.)
Jen pro zajímavost uvádíme dále ještě podrobnosti k analýze interakce faktorů účinky interakce (rozklad průměrů do komponent) je vidět v následujících tabulkách.
Estimated Marginal Means VĚK_CI_4 Dependent Variable cap_souč př_souč sř_souč
VĚK_CI_4 Do 4 let nad 4 Do 4 let nad 4 do 4 let nad 4
V.koef. Mean
SD
SE
17 % 30 % 34 % 58 % 24 % 47 %
1,06 1,92 1,25 2,20 1,04 2,02
,088 ,169 ,104 ,200 ,087 ,168
6,257 6,336 3,717 3,770 4,351 4,280
Tab. 31: Hlavní efekt faktoru věk při CI do a po 4.r. věku
321
95 % Confidence Interval Lower Bound Upper Bound 6,083 6,432 6,001 6,671 3,510 3,923 3,374 4,166 4,178 4,524 3,948 4,612
3. NORM_SP 95 % Confidence Interval Dependent Variable NORM_SP Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound cap_souč škola běžná 6,779 ,160 6,463 7,096 škola SP 5,814 ,104 5,607 6,020 př_souč škola běžná 4,337 ,189 3,963 4,711 škola SP 3,149 ,123 2,905 3,393 sř_souč Škola běžná 4,779 ,158 4,466 5,093 škola SP 3,852 ,103 3,647 4,056 Tab. 32: Hlavní efekt faktoru typ školy (ANOVA) 4. VĚK_CI_4 * NORM_SP Dependent Variable
VĚK_CI_4 do 4 let
cap_souč nad 4 do 4 let př_souč nad 4 do 4 let sř_souč nad 4
NORM_SP
Mean
Std. Error
škola běžná škola SP škola běžná škola SP škola běžná škola SP škola běžná škola SP škola běžná škola SP
6,702 5,812 6,857 5,815 4,246 3,188 4,429 3,111 4,702 4,000
,106 ,141 ,302 ,154 ,125 ,167 ,356 ,181 ,105 ,140
škola běžná škola SP
4,857 3,704
,299 ,152
95 % Confidence Interval Lower Bound Upper Bound 6,493 6,911 5,533 6,092 6,260 7,454 5,511 6,119 3,998 4,493 2,857 3,518 3,723 5,134 2,752 3,470 4,494 4,909 3,723 4,277 4,265 5,449 3,402 4,005
Tab. 33: Efekty interakce obou faktorů (ANOVA)
Následující grafy jsou vykreslené z tabulky 33 a zobrazují působení interakce obou faktorů u jednotlivých testů. Ukazují názorně velmi slabé působení interakcí. Úsečky se sice kříží, ale pouze v malém úhlu. (Pokud interakce neexistuje, jsou čáry rovnoběžné.)
322
Graf 47: Efekt interakce obou faktorů na výsledky sluchové percepce
Graf 48: Efekt interakce obou faktorů na výsledky produkce řeči
323
Graf 49: Efekt interakce obou faktorů na výsledky srozumitelnosti řeči
K dílčí otázce 2.2 Jak spolu souvisejí výkony uživatelů CI ve čtení s porozuměním a typ školy141, ve které studují? Popis zkoumaného „souboru čtenářů“ Vzhledem k tomu, že měřicí nástroj - Kaufmanův subtest 16 Čtení/porozumění je standardizován pouze pro populaci od 7,0 do 12,5 let, vybrali jsme ze zkoumaného (N=175) souboru 86 dětí (N=86), které v červnu 2010 splňovaly tuto podmínku. Ve vybraném „souboru čtenářů“ N=86 byli uživatelé od 7,4 do 12,4 let s průměrným věkem 10 let, s variací nepříliš velkou 14 %. Zvolili jsme porovnávání výkonů ve čtení podle věkové úrovně odpovídající standardizovanému skóru. Kaufmanova testu. Test je standardizován v širokém rozsahu odlišností a věku testovaných (viz popis testového nástroje). Výkonové výsledky Kaufmanova subtestu Čtení/porozumění jsou dány hrubým skórem, který jsme podle příručky pro administraci a skórování Kaufmanovy hodnotící baterie pro děti převedli na standardní skóry odpovídající danému věku Podle dosažených bodů tohoto standardního skóru jsme soubor N=86 nejdříve rozdělili do 4 tříd. Děti mohly dosáhnout standardního skóru, který byl 141
Rozlišujeme dva typy škol: školy hlavního vzdělávacího proudu a školy pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami, konkrétně pro sluchově postižené.
324
-
nad úrovní věku slyšící populace (110 a víc),
-
na úrovni věku slyšící populace
(90-109),
-
pod úrovní věku
(80-89),
-
v pásmu defektu
(79 a méně).
V našem souboru N=86 byla cca ¼ dětí nad nebo na úrovni věku a ¾ pod úrovní věku nebo v pásmu defektu. Třídy podle výkonu mají velmi vyrovnané věkové průměry, mírně vyšší průměr je jen ve třídě „čte nad úrovní věku“, což může být způsobeno také delší praxí s CI.
Graf 50: Výsledky Kaufmanova subtestu Čtení / porozumění uživatelů CI ve věku od 7,4 do 12,4 let (N=86, VI. 2010)
Výkony ve čtení z hlediska zařazení do ZŠ HVP nebo ZŠ pro SP Analýzou výsledků Kaufmanova subtestu 16 ve čtení s porozuměním jsme dále zjistili, že žáci s CI, kteří dosahovali výsledků ve standardním skóru na a nad úrovní odpovídající svému věku, byli ve většině žáky ZŠ HVP. Naopak většina žáků s CI, kteří byli v pásmu defektu, byli žáky ZŠ pro SP (36 %). Nad a na úrovni svého věku četlo cca 22 % všech žáků s CI (téměř všichni byli ze škol HVP), pod úrovní věku cca 27 % ze všech (z těchto pak jen 7 % ze škol pro SP, ostatní z HVP). V pásmu defektu však bylo 51 % všech žáků (z toho 1/3 z HVP). To není dobrý výsledek. Zřetelně je vidět rozdělení podle škol na následujícím grafu. Stejně stará slyšící populace může získat maximálně 136 bodů standardního skóru, což z našeho souboru nezískal nikdo. Nejvyšší dosažená hodnota standardního skóru byla 127, té dosáhl v souboru N=86 pouze jediný uživatel ve věku 10,1 let.
325
Graf 51: Výsledky Kaufmanova testu ve věku uživatelů CI od 7,5 do 12,5 let podle typu ZŠ (N=86, červen 2010)
Průměr je zřetelně vyšší u žáků škol HVP, ale variační koeficient je u nich o málo vyšší. Hodnocení podle typu školy výsledků v testu čtení s porozuměním žáků s CI K hodnocení jsme použili t-test významnosti rozdílů průměrů. Podmínku jeho použití nejprve pretestuje Levene’s test (variací skupin) a ten neukazuje statisticky významnou rozdílnost variací (Sig.= p = 0,111 > 0,05). Proto čteme tedy 1. řádek výsledku t-testu. Výsledek t-testu rovnosti průměrů vykázal statisticky významný rozdíl mezi průměry ve výkonech čtení s porozuměním obou typů škol na hladině významnosti 0,0.
Shrnutí a závěry k věcné H2.2 o lepších výkonech ve čtení s porozuměním žáků ZŠ HVP Z popisného statistického zpracování naměřených dat jsme zjistili, že ze zkoumaného „souboru čtenářů“ (N=86) ve věku 7,4-12,4 let, měly výkony 47 uživatelů CI ze ZŠ HVP průměr 89 bodů standardního skóru se směrodatnou odchylkou 14,08 bodů (var. koef. 15,8 %). Průměr z výkonů 39 uživatelů CI, ze ZŠ pro sluchově postižené, činil 73 bodů standardního skóru se směrodatnou odchylkou 10,36 bodů (var. koef. 14,2 %). Z průměrů výkonů plyne, že žáci zařazení do škol HVP byli (jako skupina) ve čtení s porozuměním sice v pásmu podprůměru (1 bod od spodní hranice pásma průměru), ale blížili se tak běžné populaci vrstevníků. Žáci škol pro sluchově postižené
326
vykázali průměr výsledků v pásmu defektu. Rozdíl 16,5 bodů mezi průměry standardních skórů skupin žáků obou typů škol je významný podle t-testu. Můžeme konstatovat, že žáci s CI zařazení v ZŠ HVP spolu dosáhli lepší průměr výsledků ve čtení s porozuměním a menší průměr opoždění mezi kalendářním a vývojovým věkem oproti svým neslyšícím vrstevníkům s CI zařazeným v ZŠ pro sluchově postižené. Průměr jejich skórů ale nedosahoval průměru skórů slyšící populace. Tedy věcná hypotéza platí o skupinách žáků s CI, nemůžeme učinit stejný závěr o každém jednotlivém žáku s CI. Pouze z výsledku statistického t-testu prokazujícího rozdíl průměrů však neplyne, která z obou proměnných je ve vztahu příčinou a která následkem, tedy ani to, že příčinou lepších výsledků je pobyt ve škole HVP. Pro úspěšný proces recepce psaného textu a samozřejmě i jeho produkce (textu mluveného i psaného) sluchově postižených žáků je důležitý soubor dosavadních znalostí a zkušeností s řečí, tedy jsou nezbytné jejich kompetence jazykové, encyklopedické, interakční, strategické a sociální, které mohou získat spíše v intaktním prostředí, kde také vliv slyšících spolužáků může příznivě působit na jejich celkové výsledky. Výsledky v testu Čtení s porozuměním tedy jsou pravděpodobně značně ovlivněny právě prostředím školy HVP, žáci získávají dovednost čtení právě tam. Na druhé straně působí na výsledek řada dalších faktorů, zejména rodinné prostředí. Vliv faktoru „školní prostředí“, konkrétně prostředí škol HVP, bude rozebírán jinde. Vzhledem k délce pobytu ve škole je náš soubor heterogenní a data nedovolují vyhodnotit výkon ve čtení s ohledem na délku pobytu dítěte v prostředí školy HVP.
6.
Detailní analýza výkonů ve čtení s porozuměním ve vybraných školách pro SP (s orální metodou) Provedli jsme hodnocení žáků s CI ze dvou vytipovaných nejvyhledávanějších
ZŠ pro SP Praze 2 – Ječné ul. a Ostravě – Porubě oproti ostatním ZŠ pro sluchově postižené. V Kaufmanově
subtestu
Čtení/porozumění byla
situace
odlišná
oproti
výsledkům v percepci sluchu, produkci a srozumitelnosti řeči. Průměr výkonu žáků s CI školy SP Ječná (N=15) dosahoval hodnoty standardního skóru téměř 73, žáci s CI školy SP Ostrava – Poruba (N=2) měli průměr svých výkonů 72 (71,5) bodů; průměr žáků
327
ostatních škol pro SP (N=22) byl lehce nad 73 bodů. Tedy můžeme konstatovat, že žáci s CI ze dvou vytipovaných nejvyhledávanějších ZŠ pro SP v Praze 2 Ječné ul. a Ostravě-Porubě nedosahovali lepšího průměru výsledků než žáci ostatních ZŠ pro sluchově postižené. Jistou roli zde mohla sehrát používaná vzdělávací metoda. Pokud v ostatních školách pro SP se při hodinách českého jazyka používá totální komunikace nebo bilingvální metoda, kdy konkrétně při čtení je text vysvětlován pomocí českého znakového jazyka, může tím být porozumění čtenému textu zlepšováno. Všichni žáci ze škol pro sluchově postižené měli výkony ve čtení s porozuměním v pásmu defektu. Rozdíly škol rozdíly mezi školami jsou patrné z pořadí skórů (podle jejich stoupající velikosti). Průměry a součty pořadí ve skupinách ukázaly rozdíly skupin - čím větší průměr pořadí, tím lepší výsledek. Byly také vidět lepší výkony ostatních škol pro SP než škol Ječná + Poruba. Významnost rozdílu výkonů žáků těchto dvojích škol pro SP (s různými metodami výuky) jsme testovali opět neparametrickým testem Mann-Whitney. Jeho výsledek ukázal, že data neposkytují evidenci pro odmítnutí nulové hypotézy142, p >>0,05 a tedy nelze připustit statistickou významnost rozdílu výkonů mezi těmito dvěma skupinami škol pro SP. Mezi ostatními školami pro SP a těmito dvěma školami s orální metodou není průkazný rozdíl na hladině 0,05. Pro porovnání významnosti rozdílů výkonů všech čtyř skupin škol (Ječná, Poruba, ostatní pro SP a školy HVP jsme ještě použili neparametrický mediánový test Kruskal-Wallisův pro nestejně velké skupiny. Výsledek indikoval statisticky významný rozdíl mezi skupinami na nejvyšší hladině. Neurčil sice, mezi kterými skupinami rozdíl/rozdíly nastaly, můžeme však jejich testování vynechat. Zřejmé byly rozdíly mezi HVP a všemi ostatními skupinami a některé rozdíly škol SP byly hodnoceny výše jako nevýznamné.
7.
Detailní analýza výkonů čtenářů-uživatelů CI nad 12,5 let věku Ve zkoumaném souboru čtenářů (N=86) zbyli ještě uživatelé CI od 12,6 let do
19,9 let s průměrným věkem 15,7 let. Rozdělili jsme je opět do 4 tříd podle dosažených bodů standardního skóru Kaufmanova subtestu 16 a porovnali s normou pro slyšící populaci ve věku 12,5 let.
142
Tj. rozdíl je v mezích náhodné variace dat.
328
První třída těchto starších čtenářů byla podle dosažených skórů nad úrovní věku 12,5 let, druhá zhruba na úrovni věku 12,5 let. Třetí a čtvrtá nesplňovaly normu pro věk 12,5 let - třetí byla pod úrovní věku 12,5 let a čtvrtá v pásmu defektu pro 12,5 let. Populace 12,5letých slyšících vrstevníků může dosáhnout maximálně 127 standardního skóru. Této hodnoty dosáhlo 5 uživatelů CI starších než 12,5 let (ve věku 19,3; 18,5; 16,6; 16,5 a 15,4 let). Z dílčího souboru čtenářů starších 12,5 roku jich skoro polovina nedosahovala normy pro 12,5 leté. Na a nad úrovní této normy bylo něco přes polovinu starších čtenářů. To znamená, že čtení s porozuměním zůstává problémem i pro velkou část starších implantovaných dětí. Opoždění výkonu ve čtení s porozuměním se u většiny implantovaných dětí s věkem spíše prohlubuje. Tato otázka je diskutována také v zahraniční literatuře se stejným zjištěním; je to problém pro další výzkum (Geers, A. et al. 2008, Vermuelen, A. M. et al. 2007). Detail výsledků Kaufmanova testu můžeme vidět v následujícím grafu, který vypovídá o stavu standardního skóru u studentů s CI ve SŠ HVP.
Graf 52: Čtení s porozuměním studentů s CI navštěvujících SŠ HVP
Porovnání čtenářských výkonů uživatelů CI starších 12,5 let podle typů škol Výkony uživatelů starších než 12,5 roku analyzované z hlediska zařazení do základních nebo středních škol HVP nebo SP ukázaly, že cca 54 % starších uživatelů CI je žáky/studenty škol HVP a 46 % žáky škol pro SP, tedy v obou typech škol je vyrovnaný poměr starších čtenářů s CI. Přitom žáci a studenti starší než 12,5 let představují de facto polovinu celého zkoumaného souboru čtenářů (51 %, N=89).
329
Většina starších, cca 40 % žáků/studentů škol HVP dosahovala pásma nad a na úrovni věku 12,5 let. Zarážející by se mohlo zdát 10 % uživatelů CI v pásmu defektu, ale je třeba připomenout, že mezi ně může patřit právě těch 9 % zařazených do HVP bez odpovídajících výkonů - viz rozklad ke kontrolní otázce 2.1. Uživatelé ze škol pro SP dosahovali zejména pásma pod úrovní 12,5 let (13,5 %), a pásma defektu pro věk 12,5 let (20,2 %). Popisné statistiky dat od starších čtenářů podle typů škol jsou uvedeny v tabulkách. Větší variace skórů se objevila u škol pro SP, var. koef. 20 %. To zřejmě způsobil fakt, že v těchto školách je skupina žáků s CI ještě heterogennějí než obdobná skupina ve školách HVP. Připomeňme, že podobný poměr mezi HVP a SP školami ukázalo i předchozí statistické zpracování výkonů 7,4-12,4 letých. Tito uživatelé CI ze škol HVP dosáhli spolu průměru 101 standardního skóru a uživatelé CI ze škol pro SP vykázali průměr pouze 76 standardního skóru. Porovnání statistických charakteristik standardních skórů Kaufmanova subtestu Čtení/porozumění starších uživatelů CI podle všech 4 skupin škol ukázalo, že opět největší variace skórů ve čtení s porozuměním je u ostatních škol pro SP, kde je přirozeně heterogenita žáků největší. (var. koef. skorů je 24 %). Data o čtenářských výkonech žáků s CI starších 12,5 let jeví téměř symetrické rozložení (mediány a průměry se navzájem jen málo liší). V další tabulce z pořadí skórů (podle jejich velikosti) je průměrné pořadí skórů (žáků s CI starších než 12,5 roku) vyšší u škol Ječná+Poruba než u škol ostatních pro SP. Ukazuje to na lepší výsledky ve čtení s porozuměním jejich žáků/studentů s CI, starších než 12,5 roku. Výsledek Mann-Whitneyova testu významnosti rozdílu průměrů skorů ze dvojích škol pro SP orální – ostatní ukázal, že nemůžeme zamítnout na hladině 0.05 náhodnost tohoto rozdílu průměrů (p = 0,66 > 0,05); tedy rozdíl průměrů dvou vybraných škol SP a ostaních škol pro SP je třeba přičíst náhodné variaci dat. Použili jsme ještě Kruskal-Wallisův test rozdílnosti mediánů všech 4 skupin škol (Praha-Ječná, Ostrava Poruba, ostatní školy pro SP, školy HVP). Ten zjišťuje, zda se mediány ve skupině tří a více souborů dat navzájem liší významně; neurčí ale, mezi kterými rozdíl nastal. Výsledek testu podporuje zamítnutí náhodnosti rozdílů. Tedy existuje (nebo existují) statist. významný rozdíl (nebo rozdíly) mezi některými ze čtyř
330
skupin škol. K jejich identifikaci je třeba dalších párových testů. Shrňme si proto alespoň dosavadní zjištění o odlišnostech výkonů jednotlivých skupin škol: -
Shora uvedený test rozdílu dvou průměrů (vybraných a ostatních škol pro SP) nepotvrdil jeho statistickou významnost.
-
Z tabulky statistických charakteristik naměřených skórů starších žáků a studentů s CI škol HVP je patrné, že průměr jejich výkonů ve čtení s porozuměním je zřetelně vyšší, a test by významnost tohoto rozdílu proti ostatním skupinám škol také potvrdil. Tedy je situace shodná jako u žáků s CI ve věku 7,4-12,4 roku. Dále se rozdílům
škol v těchto výkonech nebudeme věnovat. Měření potvrdila očekávané rozložení výsledků (vyšší výkony jsou častější na školách HVP), deset procent nečekaně špatných výkonů (v pásmu defektu na HVP) by mohlo zahrnovat uživatele CI přijaté do škol HVP i přes jejich nízké výkony v logopedických testech. Závěr k H2.2 odpověď na dílčí otázku 2.2 Shromážděná data zpracovaná popisnou statistikou a testy významnosti rozdílu průměrů (tj. výkonů podle věkové úrovně) dovolují následující závěry: Výkony žáků s CI v Kaufmanově testu Čtení/porozuměním se v obou typech škol navzájem liší statisticky významně. Statistická H2.2 byla daty podpořena. Z popisné statistiky výkonů pak můžeme vyvodit, že průměr výkonů žáků s CI ve školách HVP je lepší než průměr výkonů žáků s CI ve školách pro sluchově postižené, rozdíl jejich průměrů je 16 bodů v Kaufmanově testu. Věcnou hypotézu H2.2 přijímáme. Dílčí otázka 2.2 se ptala, jak spolu souvisejí typ školy (HVP, pro SP), ve které studují uživatelé CI a jejich výkony ve čtení s porozuměním. Odpověď na tuto otázku – co je zde příčina a co následek - není možno zcela vyvodit statisticky z dostupných dat, doba strávená jednotlivými žáky ve škole je velice rozdílná. Analýzou a diskusí jsme dospěli k závěru, že prostředí školy HVP pozitivně ovlivňuje výkony žáků s CI ve čtení s porozuměním. Je třeba mít na mysli, že ve školách pro SP pracují uživatelé CI s texty upravenými pro potřeby neslyšících a diskuse k nim probíhá zpravidla ve znakovém jazyce, což ale nezakládá dostatečnou dovednost orientovat se ve standardním učebnicovém textu a v komunikaci mluvenou řečí. Z tohoto pohledu školy HVP 331
poskytují uživatelům CI lepší životní průpravu, jejíž důsledky se ovšem mohou projevit až později.
K dílčí otázce 2.3 o rozdílu ve čtení mezi žáky s CI a slyšícími vrstevníky K této otázce uplatníme data a analýzu, kterou jsme provedli u dílčí otázky 2.2. Výkony žáků s CI ve čtení s porozuměním máme změřeny a analyzovány jednak ve skupině 7,4-12,4 letých (N=86) a pak ve skupině starších uživatelů (N=89). Výkony jsou měřeny standardním skórem Kaufmanova testu, který je normalizován pro širokou populaci s ohledem na různé menšinové skupiny pro věkové rozpětí 7-12,5 roku (viz popis měřícího nástroje). Pro jednotlivé věkové kategorie jsou stanoveny normalizované hranice skórů. Je tedy možné posoudit na základě dosažených skórů výkony jednotlivců právě podle věkových norem pro slyšící populaci. Porovnání výkonů implantovaných dětí se slyšícími vrstevníky bylo tedy přímo možné. Z průměrů výkonů ve čtení s porozuměním plyne, že průměr výkonů žáků zařazených do škol HVP se lišil od průměru výkonů běžné populace vrstevníků o 1 bod. Žáci škol pro sluchově postižené vykázali průměr výsledků v pásmu defektu a ten se lišil od průměru běžné populace o 17 bodů. Rozdíl průměrů ve výkonech uživatelů CI ze škol HVP a škol pro SP činí tedy 16 bodů. Můžeme využít test rozdílu průměrů výkonů žáků s CI obojích škol. Statristická významnost tohoto rozdílu 16 bodů byla potvrzena t-testem. Odpověď na dílčí otázku 2.3 a komentář Zatímco rozdíl mezi slyšícími žáky a jejich vrstevníky s CI z HVP je minimální (1 bod), je rozdíl mezi slyšícími žáky a uživateli CI ze škol pro SP mnohonásobně větší (17 bodů). Je nutné si uvědomit, že na pozitivním výsledku ukazujícím nízký rozdíl v HVP mezi slyšícími a žáky s CI se podílí zejména výsledky v nižších ročnících prvního stupně ZŠ, kdy texty jsou méně náročné. Později se objevuje problém zvětšujícího se zaostávání ve čtení s porozuměním s rostoucím věkem dítěte (viz „Porovnání čtenářských výkonů uživatelů CI starších 12,5 let podle typů škol“). U většiny dětí s CI se zvětšuje rozdíl výkonu oproti jejich slyšícím vrstevníkům. Tato otázka není ještě dostatečně prozkoumána. Ani my jsme nemohli podat významné zjištění, protože 332
Kaufmanův test je sice vhodný i pro neslyšící (je neverbální), ale je standardizován pouze do věku 12,5 let. V zahraničních zdrojích najdeme komentáře k ní, vyjadřující opakovaně tuto skutečnost. Publikovaných výsledků výzkumů je ale minimum (Geers, A. et al. 2008, Vermuelen, A. M. et al. 2007).
K dílčí otázce 2.4 Shoda rodičetesty Zde jsme hodnotili míru shody mezi posouzením rodiči a dalším posouzením testy a odborníky – speciálními pedagogy u stejných témat o dětech s CI. Zjišťovali jsme korelace mezi oběma vyjádřeními. Údaje od rodičů byly získány z dotazníku D_ROD, pouzení speciálními pedagogy pak z dotazníku D_SPEC. Tato dílčí otázka má tedy dvě podotázky. K podotázce 2.4.1 Shoda rodičů s měřením testy Míra shody hodnocení dětí rodiči a testy logopedickými a čtení s porozuměním. V této podkapitole budeme zkoumat hodnocení řečových výkonů dětí rodiči. V dotazníku rodičům jsme k výkonům dětí položili tři otázky (č. 11, 12, 13). Dotazníkové šetření bylo realizováno v červnu 2010, zúčastnilo se ho 85 rodičů nebo jejich zákonných zástupců. K porovnání jsme použili měření (na stupnicích CAP, SUP a SIR, N=175), která jsme provedli v téže době (v práci je použito také označení "v současném stavu"). Rodiče hodnotili také čtení s porozuměním. Provedli jsme porovnání s měřením Kaufmanovým testem, které proběhlo taktéž v červnu 2010. Logopedické testy – míra shody výsledků s hodnocením rodičů dětí s CI Ke sluchové percepci Abychom mohli porovnat výsledky měření sluchové percepce uživatelů CI s názory rodičů na výkony jejich dětí, vytvořili jsme pro hodnocení sluchové percepce nabídku odpovědí 1-8, která je kompatibilní se stupnicí CAP. V této otázce (č. 11 v dotazníku pro rodiče) odpověděla nadpoloviční většina respondentů - cca 52 %, že jejich dítě dosahuje nejvyššího stupně sluchové percepce, to
333
znamená, že poslouchá televizi nebo rádio a používá telefon.143 Méně než 1/5 respondentů uvedla, že dítě rozumí běžné řeči bez odezírání144 a o něco více než 1/5 jich odpovědělo, že jejich dítě rozumí běžným pokynům a frázím bez odezírání, což odpovídá stupni 5 v CAP. Hodnocení na nejnižších stupních škály nepřesáhla 5 %. Nikdo z rodičů/zákonných zástupců neuvedl, že by jeho dítě pouze reagovalo na okolní zvuky bez upozornění, nebo vůbec nereagovalo na okolní zvuky. Z logopedických měření z června 2010 vyplývá, že taktéž nadpoloviční většina všech 175 testovaných dětí (55,4 %) dosáhla stupně 7 v CAP. Ve srovnání s údaji z dotazníkového šetření o 3,6 % více. Stupně 6 v CAP dosáhlo 23,4 % uživatelů CI, stupně pět 17,2 %, stupně čtyři dosáhlo 3 % a stupně tři pouze 1 %. Tedy výsledky v měření sluchové percepce se velmi blíží hodnocení rodičů, v některých stupních jsou o něco lepší výsledky v logopedických měřeních, to znamená, že rodiče sluchovou percepci svých dětí nenadhodnotili. Vzhledem k tomu, že podmnožina dětí, jejichž rodiče vyplnili dotazník, nevznikla náhodným výběrem, vypreparovali jsme pro kontrolu ze souboru 175 uživatelů CI ty, jejichž rodiče dotazník vyplnili (N=85). Výsledky jejich měření ukazují, že přestože se dosažené hodnoty o něco liší, závěry z předchozího odstavce zůstávají v platnosti. K produkci řeči Pro potřeby porovnání výsledků logopedických měření s hodnocením produkce řeči dětí jejich rodiči, sformulovali jsme nabídku odpovědí tak, aby odpovídala stupnici měřícího nástroje podle Šupáčka (SUP). Přes 40 % rodičů/zákon.zástupců uvedlo, že jejich děti tvoří rozvité věty a souvětí s agramatismy (stupeň 4), bez agramatismů (stupeň 5, cca čtvrtina odpovědí), tvoří víceslovné věty s agramatismy (stupeň 3) pětina odpovědí, tvoří jednoduché věty (stupeň 2) 12 % odpovědí. Pouze v jednom případě (1 %) byla odpověď - používá jednotlivá slova (stupeň 1). Z logopedických měření, která proběhla v červnu 2010, vyplývá, že nejvíce uživatelů CI dosáhlo stupně 4, (jedna třetina), stupně 5 dosáhla téměř druhá třetina uživatelů CI, cca pětina dosáhla stupně 3, stupně 2 14 % a jen málo přes 2 % uživatelů CI pouze stupně 1. Tyto výsledky ukazují, že v hodnocení produkce řeči rodiče/zákonní
143 144
To odpovídá stupni 7 v CAP. Odpovídá stupni 6 v CAP.
334
zástupci mírně podhodnotili výkon svých dětí na stupeň 4 na úkor stupně 5, jinak se opět výsledky měření blíží názorům rodičů. V souboru dětí, jejichž rodiče vyplnili dotazníky, jsou výsledky následující. Stupeň 5 - 29,5 %, což je téměř třetina. Stupeň 4 - 38,6 %. Stupně 3 dosáhlo 20,5 % tj. jedna pětina a stupně 2 dosáhlo 10 % uživatelů CI (pouze 1 uživatel CI byl na stupni 1). Ke srozumitelnosti řeči K porovnání obojího hodnocení srozumitelnosti řeči dětí (rodiči a testem) jsme opět vytvořili nabídku odpovědí k otázce dotazníku, která odpovídá stupnici SIR. 1 = Nesrozumitelná. 2 = Srozumitelná v izolovaných slovech. 3 = Srozumitelná rodině 4 = Srozumitelná odborníkům. 5 = Srozumitelná. V odpovědi na otázku o stavu srozumitelnosti řeči uvedli rodiče v cca 70 %, že řeč jejich dětí je srozumitelná na nejvyšším stupni, 8 % uvedlo, že je srozumitelná odborníkům (stupeň 4), 15 % hodnotilo řeč jako srozumitelnou pouze rodině (stupeň 3), v 5 % jako srozumitelnou v izolovaných slovech a pouze ve dvou případech byla řeč hodnocena jako nesrozumitelná (stupeň 1). Porovnejme s následujícími výsledky měření. Z měření v červnu 2010 vyplývá, že přes polovinu měřených uživatelů CI dosáhlo stupně 5, více než čtvrtina stupně 4, 14 % stupně 3, 3 % stupně a pouze necelé 1 procento dětí s CI stupně 1. Tyto výsledky ukazují, že v hodnocení srozumitelnosti řeči rodiče/zákonní zástupci opět mírně nadhodnotili výkon svých dětí na nejvyšším stupni 5, naopak velmi podhodnotili stupeň 4 a nejvíce se přiblížili logopedickým měřením ve stupni 3. Z rodičovských testů sice plyne nadhodnocení stupně 5, ale to je dáno tím, že rodiče skutečně rozumějí řeči svého dítěte i lépe než odborníci. 69 % proti 58 % odpovídá tomuto faktu.
335
Posouzení shody obojího hodnocení řečových výkonů Korelace výsledků měření podle stupnic CAP, SUP a SIR a odpovědí z dotazníků pro rodiče na otázku č. 11, 12, 13. Tyto výsledky (tj. z měření i z dotazníkového šetření) jsou ze stejné doby, jsou tedy dobře porovnatelné. Všechny korelace jsou středně silné a jsou statisticky významné na hladině 0,01. Smysl jednotlivých korelací ale musíme objasnit v diskusi. Co nás zajímá nejvíce a je významné, jsou korelace mezi výsledky testů a rodičovským hodnocením. Tyto korelace u všech zjišťovaných charakteristik mají hodnotu koeficientu alespoň +0,5 a zkoumaný soubor má dosti velký rozsah, a tak význam korelace je statisticky silný. Nejslabší z nich je u sluchové percepce (+0,49), nejsilnější u produkce řeči (+0,64) a vysoký koeficient je také u srozumitelnosti (+0,6). Shoda obojího hodnocení je tedy velice dobrá. Komentář k některým vzájemným korelacím měření a hodnocení rodičů Vzájemné korelace rodičovských odpovědí (v souhrnu, nikoli ke konkrétním dětem) hodnotících různé stránky řečových výkonů dětí jsou dosti silné a kladné (viz Spearmanovy koeficienty korelace). Ještě silnější jsou odpovídající vzájemné korelace souhrnných výsledků testů. Příčinu tohoto rozdílu vidíme spíše v méně přesných odhadech rodičů. Komentář k některým vzájemným korelacím měření a hodnocení rodičů Vzájemné korelace rodičovských odpovědí (v souhrnu, nikoli ke konkrétním dětem) hodnotících různé stránky řečových výkonů dětí jsou dosti silné a kladné. Ještě silnější jsou odpovídající vzájemné korelace souhrnných výsledků testů. Příčinu tohoto rozdílu vidíme spíše v méně přesných odhadech rodičů. Je také možné, že výklad slovně formulovaných hodnotících stupňů nebyl všem rodičům dokonale jasný. Nejspíše se mohly překrývat rodičovské výpovědi o řečové produkci a srozumitelnosti. Tomu by mohlo nasvědčovat i to, že nejvyšší je tu korelační koeficient produkce se srozumitelností. Korelace (produkce-srozumitelnost) u výsledků testů totiž není největší ze všech tří, tedy hodnocení odborníky ukazuje na jinou míru asociace výsledků obou testů. Korelační koeficienty rodič-testy jsou u relace percepce produkce řeči pouze +0,36 (tj. slabá) ale percepce srozumitelnost je +0,44 tedy vyšší. U relace testy-testy je tomu naopak, větší korelace je u percepce produkce. To je pravděpodobně
336
způsobeno tím, že rodičům se zdá řeč jejich dítěte srozumitelnější než ostatním (i než odborníkům). Korelace neshodných testů od různých hodnotitelů (např. sluchová percepce hodnocená rodiči s produkcí řeči hodnocenou testem) uvedené v tabulce zeleně, nemá podle našeho mínění význam diskutovat a vznikly aplikací statistického softwaru. Čtení s porozuměním Zajímalo nás, jak hodnotí čtení s porozuměním svých dětí s CI rodiče. V dotazníku pro ně jsme položili otázku 15, jak jejich dítě čte s porozuměním a nabídli posuzovací škálu odpovědí od -3 do +3: úroveň zásadně nevyhovující (-3), spíše nevyhovující (-2), částečně nevyhovující (-1), částečně vyhovující (1), spíše vyhovující (2), zásadně vyhovující (3). Na otázku, zda jejich dítě čte s porozuměním, odpověděly cca 2/3 rodičů, že čtení je spíše vyhovující, 1/5 zásadně a částečně vyhovující, zásadně nevyhovující v 3,5 %. Rodiče hodnotili čtení s porozuměním svých dětí s CI celkově kladně, za zásadně vyhovující považuje 17 rodičů čtení s porozuměním svých dětí a za zásadně nevyhovující pouze 3 rodiče/zákonní zástupci. Posouzení shody obojího hodnocení čtení s porozuměním Výsledky měření Kaufmanvým testem v červnu 2010 uživatelů CI do 12,5 let (N=86), které jsou uvedeny k dílčí otázce 2.2, jsme statisticky porovnali s odpověďmi na otázku 15 v rodičovském dotazníku. Spearmanův korelační koeficient vykazuje středně silnou145 statistickou závislost (asociaci) na hladině významnosti 0,01 mezi odpověďmi rodičů (otázka č. 15 dotazníku) a výsledky Kaufmanova subtestu Čtení/porozuměni. Podotkněme, že statistické posouzení shody výsledků nepracuje s rozdílem obojího hodnocení u jednotlivých dětí. Korelace vyjadřuje statistickou závislost, souhrnně vyjadřuje, do jaké míry se obojí výsledky mění společně. Shrnutí a odpověď na podotázku 2.4.1 Výsledky měření sluchové percepce se velmi blíží jejímu hodnocení rodiči. V některých stupních jsou dokonce o něco lepší hodnocení logopedickým měřením, což
145
Střední závislost 0,4 – 0,7.
337
by mohlo znamenat, že rodiče vcelku sluchovou percepci svých dětí nenadhodnotili. V posouzení produkce řeči rodiče výkon svých dětí mírně podhodnotili na stupni 4 na úkor stupně 5, jinak se opět jejich výsledky blíží výsledkům měření. V hodnocení srozumitelnosti řeči rodiče mírně nadhodnotili výkon svých dětí na nejvyšším stupni 5, naopak velmi podhodnotili stupeň 4 a nejvíce se přiblížili logopedickým měřením ve stupni 3. Poznamenejme, že ani jedno z obou hodnocení neposuzuje výkon v závislosti na délce užívání CI. Ve zkoumaném souboru žáků-čtenářů měly děti za sebou různě dlouhé doby rehabilitace a tedy i zkušenosti s kochleárním implantátem. Víme jen, že je to minimálně 5 let, u některých dětí tedy i déle. Rodiče však vypovídali po stejně dlouhé době od CI jako měřil test. Všechny korelace obojího hodnocení charakteristik řeči jsou středně silné a jsou statisticky významné na hladině 0,01. U všech zjišťovaných charakteristik jsou hodnoty Spearmannova korel. koeficientu alespoň +0,5 a zkoumaný soubor má dosti velký rozsah, tedy význam korelace je statisticky silný. Nejslabší je asociace u sluchové percepce (+0,49), nejsilnější u produkce řeči (+0,64) a dosti vysoký koeficient je i u srozumitelnosti (+0,6). Pro hodnocení řečových výkonů dětí s CI rodiči a hodnocení testy platí, že shoda je velice dobrá. Mírou shody je střední síla asociace podle Spearmanova korelačního koeficientu pro všechny hodnocené charakteristiky řeči. K podotázce 2.4.2 Shoda rodiče ≈ spec. pedagogové Jaká je míra shody mezi speciálními pedagogy a rodiči v hodnocení komunikačních schopností a psaného a čteného projevu dětí s CI? Výběr - témat k obojímu vyjádření, -způsobu porovnání Zkoumali jsme, do jaké míry korespondují odpovědi rodičů s odpověďmi speciálních pedagogů na otázky týkající se -
srozumitelnosti a produkci řeči dítěte,
-
porozumění mluvenému a psanému textu,
-
smysluplnosti psaného projevu dítěte.
338
V dotazníku pro speciální pedagogy jsme se v otázce 11 ptali ještě také na vhodnost integrace žáka s CI a které jsou důvody v případě nevhodnosti. Nabízené odpovědi byly: a) nedostatečně rozvinutá řeč (není schopen prezentovat probrané učivo) a srovnávali s výpovědi na otázku z rodičovského dotazníku, která se týkala úrovně produkce řeči (č. 12), b) špatně srozumitelná řeč a srovnávali výpovědi s odpověďmi na otázku z rodičovského dotazníku, která se týkala úrovně srozumitelnost řeči (č. 13), c) není schopen porozumět textu v učebnici a výsledek jsme srovnávali s adekvátní otázkou z dotazníku pro rodiče, která se týkala úrovně čtení s porozuměním (č. 14), d) neschopnost psát věty gramaticky správně tak, aby dávaly jednoznačný smysl a srovnávali s otázkou pro rodiče, která se týkala úrovně psaného projevu (č. 15). Posouzení shody, komentář Shrnutí a odpověď na podotázku 2.4.2 K posouzení shody vyjádření rodičů a spec pedagogů jsme užili korelační analýzu. Zajímali jsme se jen o souvislosti obojích odpovědí ke stejnému tématu a v úvahu brali jen ty korelace, které mají hodnotu p < 0,05. Takové jsou jen dvě z korelací a jsou spíše slabé. U ostatních hladina významnosti výrazně překračuje 0,05, tedy nejsou průkazné. Shoda v posouzení výkonů dětí s CI speciálními pedagogy a rodiči nebyla daty statisticky podpořena u otázek 11b o srozumitelnosti řeči a 11c o úrovni čtení s porozuměním. U obou je výsledek neprůkazný (p > 0,05). Slabá korelace (koeficient Pearsonův 0,358) byla nalezena u otázky 11a o úrovni rozvoje řeči. Středně silná je korelace mezi obojím hodnocením úrovně psaného projevu – alternativa odpovědi 11d (Pearsonův korelační koeficient 0,465). U těchto dvou charakteristik je doložena přibližně středně silná relace – shoda hodnocení. Při tomto šetření mohly být výsledky dosti dotčeny jiným výkladem otázek rodiči a významem, který jim přikládají speciální pedagogové.
339
Nebudeme dále hledat, zda mají praktický význam některé z dalších korelací s ne zcela malými hodnotami koeficientů, i když není vyloučeno, že bychom tak našli další otázku ke zkoumání.
4.4 Výsledky vztahující se ke třetí výzkumné otázce K dílčí otázce 3.1 Počty uživatelů CI ve školách HVP a školách pro SP Při zpracování dat jsme zjistili, že ve školách HVP byla v červnu 2010 zařazena nadpoloviční většina (54,3 %) uživatelů CI Nucleus ze souboru sledovaných uživatelů CI (N=175).
Graf 53: Struktura zkoumaného souboru z podle typu školy (N=175, červen 2010)
Graf 54: Přesněji struktura zkoumaného souboru podle typu školy (N=175, červen 2010)
340
Graf 54 znázorňuje přesněji strukturu zkoumaného souboru z hlediska typu školy. Do skupiny „obě“ patří ti, kteří buď byli zařazeni do škol HVP později než od první třídy ZŠ, nebo naopak byli nejprve integrováni a pak přeřazeni do školy pro SP. (Např. jeden z uživatelů CI byl z běžné SŠ přeřazen do SOU pro SP. Jedna dívka přešla z osmiletého běžného gymnázia146 do gymnázia pro SP v Ječné.) Stupně škol – zastoupení uživatelů CI Jak se dalo očekávat, převážná většina, tj. 148 uživatelů CI byla v té době žáky základních škol (povinná školní docházka/primární stupeň vzdělávání) a jen 27 uživatelů CI bylo v sekundárním stupni vzdělávání147. Graf 55 znázorňuje zastoupení žáků s CI v základncíh školách (42 % HVP, 59 % pro SP). Největší podíl ve školách HVP měli tedy také žáci běžných148 základních škol – přibližně čtyři pětiny. Počet uživatelů CI, kteří navštěvovali v roce 2010 základní školy HVP a pro SP byl stejný, v obou případech to bylo 74 žáků s CI. Ze zbývající pětiny středoškoláků v HVP byla nejpočetnější skupina studující na běžných středních školách (polygrafické, ekonomické, zdravotnické, elektrotechnické, dopravní), ale běžné gymnázium a běžná střední odborná učiliště (obráběč kovů, kadeřnice) byly zastoupeny jen sporadicky.
Graf 55: Zastoupení uživatelů CI v jednotlivých typech a stupních škol (N=175, červen 2010)
146
V šetření v roce 2005 byla studentkou osmiletého gymnázia HVP, v roce 2010 studentkou gymnázia pro SP. Školský zákon 561/2004 Sb., § 7 vymezuje v rámci sekundárního stupně vzdělávání tyto druhy středních škol: gymnázium, střední odborná škola, střední odborné učiliště. 148 Označení „běžné“ gymnázium, běžná SOU, SŠ či ZŠ zde užíváme pro školy HVP. 147
341
Preference jednotlivých škol pro SP Z těch, kteří navštěvovali ZŠ pro sluchově postižené jich nejvíce zvolilo pražskou školu v Ječné ulici (23 dětí), následovala škola v Ostravě-Porubě (13 dětí) a škola v Olomouci (8 dětí). Nejvyhledávanější střední školou pro SP bylo SOU (cukrářka, kuchařka, čalouník), pak SŠ pro SP (pedagogická a informatika v ekonomice). Gymnázium pro SP navštěvovala v roce 2010 pouze jedna uživatelka CI.
Graf 56: Školy pro sluchově postižené (N=74, červen 2010)
Využití podpory Speciálně pedagogických center Jednou z možností jak vyrovnat studijní podmínky dětí s CI ve školách HVP je využívání podpory Speciálně pedagogických center (dále SPC). Pro učitele to znamená odbornou garanci a koordinaci při tvorbě individuálních vzdělávacích plánů (dále IVP), pro rodiče pak metodické vedení při domácí rehabilitační práci. Přímý vliv mají SPC samozřejmě i na děti, které jsou v jejich péči. Důležitá je tedy dostupnost SPC. Z analýzy odpovědí respondentů dotazníkového šetření mezi speciálními pedagogy vyplynulo, že z celého zkoumaného souboru (N=175) byli všichni uživatelé CI vedeni jako klienti ve Speciálně pedagogických centrech. To je dáno tím, že žáci a studenti zařazení do škol HVP jsou sledováni speciálními pedagogy ze SPC, a ti pak spolupracují s učiteli škol HVP po stránce metodické a odborné a podílejí se na realizaci IVP.
342
Žáci a studenti s CI zařazení do škol pro SP jsou v péči SPC v rámci školy149. Četnost návštěv v SPC je individuální a dále záleží na spolupráci rodičů. Kromě rehabilitační péče v CKID a SPC, mohou uživatelé CI a jejich rodiče spolupracovat s klinickými logopedy a v předškolním věku také se Střediskem rané péče. Z analýzy odpovědí v rodičovském dotazníku plyne, že v rámci logopedické intervence rodiče dětí s CI volí buď spolupráci se speciálním pedagogem ze SPC, nebo s klinickým logopedem (viz výzkumná otázka 1). Podle výsledků dotazníkového šetření doplněných údaji z databáze CKID nejvíce uživatelů s CI navštěvovalo v roce 2010 SPC v Praze 2 – Ječné, a to konkrétně 22 % z celého zkoumaného souboru, dále pak SPC v Ostravě, tj. 14 % a SPC v Českých Budějovicích 10 %. Na čtvrtém místě bylo SPC v Olomouci, kde měli v roce 2010 v péči necelých 9 % uživatelů CI. Počty uživatelů CI v SPC mohou sice kopírovat velikost měst a škol, ale řídí se také kvalitou rehabilitační intervence. Zastoupení v typu školy HVP/pro SP podle pohlaví uživatlů CI Pro úplnost jsme analýzu doplnili zkoumáním rozdílu mezi zařazením dívek a chlapců.
Graf 57: Rozdělení škol z hlediska pohlaví (N=175, červen 2010
Z analýzy dat z hlediska pohlaví vidíme, že v celém zkoumaném souboru uživatelů CI převažovaly dívky nad chlapci o šest procent. Ve školách pro SP převažovali v roce 2010 chlapci o 5 % nad dívkami, ve školách HVP naopak převažovaly o 16 % dívky nad chlapci
149
Ve všech ZŠ pro SP jsou SPC.
343
M. Marksova-Tominová (2003) ve svém genderovém šetření podílu dívek a chlapců v jednotlivých typech škol ve školním roce 2002/2003 zjistila následující rozdíly v zastoupení chlapců a dívek v jednotlivých typech škol. Větší podíl chlapců se vyskytuje ve speciálních školách, a to v poměru 6 : 4. V populaci žáků běžných základních škol je poměr mezi dívkami a chlapci rovnoměrný. „Pokud se týká středoškolského studia, dívky jsou více zastoupeny na gymnáziích, zatímco chlapci mají převahu na středních technických školách a na učilištích“ (Marksova-Tominová, M. 2003, s. 26). Český statistický úřad uvedl ve školním roce 2009/2010, že poměr v celé populaci žáků základních škol byl 52 % ku 48 % ve prospěch chlapců. Situace na středních školách souhlasila s šetřením M. Marksove-Tominové (2003), konkrétně ve školním roce 2009/2010 na gymnáziích a středních odborných učilištích převažovaly dívky v poměru 51 %, ku 49 % ale na středních odborných školách chlapci v poměru 66 % ku 34 %. V případě dětí s CI bylo podle našeho šetření ve školním roce 2009/10 zastoupení v poměru 42 % chlapců ku 58 % dívek ve školách HVP a 52,5 % chlapců ku 47,5 % dívek ve školách pro SP – viz graf
Rozdělení podle vzdělávacího stupně
počty žáků
80 70 60 50 40
ZŠ SŠ
30 20 10 0 F
M pohlaví
Graf 58: Rozdělení uživatelů CI podlepohlaví vzdělávacího stupně (N=175, červen 2010)
Předchozí zjištění dokládá i rozdělení dat o pohlaví. Zachycuje poměr pohlaví podle stupně školy a podle stupně a zaměření (středních odborných učilištích, gymnáziích a ostatních středních školách). V grafu 59 jsou údaje o pohlaví rozděleny podle typu školy (HVP x SP) a vzdělávacího stupně školy (ZŠ x SŠ).
344
Graf 59: Školy navštěvované uživateli CI, porovnání dívek a chlapců
Závěrem lze konstatovat, že ze zkoumaného souboru N=175 bylo do škol hlavního vzdělávacího proudu zařazeno více dívek s CI. Závěr k dílčí otázce 3.1 Z hlediska typu školy propočty ukázaly, že v roce 2010 bylo ve školách HVP více uživatelů CI než ve školách pro SP. Rozdíl činil +8,6 %. Z hlediska pohlaví soubor zkoumaný v roce 2010 zahrnoval 93 dívek a 82 chlapců. Početní rozdíl mezi skupinami byl tedy malý. Ve školách hlavního vzdělávacího proudu převažovaly dívky a ve školách pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami chlapci, rozdíl činil 6 %. Na základních školách byly počty chlapců a dívek s CI téměř vyrovnané 49 : 51. Na středních školách vzrostl podíl dívek na 63 %, takže tvořily výraznější většinu, ve shodě s citovanými závěry dřívějších průzkumů.
K dílčí otázce 3.2 Došlo od roku 2005 do roku 2010 ke změnám v zařazování žáků užívajících CI Nucleus do škol HVP nebo pro SP a v jejich vzdělávání? Popis sledovaného souboru Srovnání výsledků měření jsme provedli na souborech dětí s CI plnících povinnou školní docházku (PŠD). Protože v roce 2005, kdy byla provedena první analýza zkoumaného souboru z hlediska školního zařazení uživatelů CI, byli v tomto souboru zařazeni i žáci se souběžným postižením více vadami, bylo nutné vzhledem
345
k objektivnímu srovnání ponechat žáky s CI a souběžným postižením více vadami také v souboru 2010. Zjišťovali jsme počty dětí s CI v základních školách HVP a pro žáky se sluchovým postižením. Základním souborem v roce 2005 byli klienti CKID (N=221, červenec 2005, všichni dětští uživatelé CI z České republiky) a v roce 2010 byli základním souborem opět klienti CKID (N=402, červen 2010). Základní soubor se za dobu 5 let rozšířil o 181 dětských uživatelů CI. Samotný zkoumaný soubor uživatelů CI plnících PŠD se za tuto dobu rozšířil o 60 žáků s CI. Z podrobné analýzy dat jsme zjistili, že v roce 2005 i 2010 jsme sledovali 100 totožných uživatelů CI, tedy ze šetření z roku 2005 ubylo pouze 13 uživatelů CI, kteří šli studovat na střední školy, a v roce 2010 přibylo 73 nových uživatelů CI z mateřských škol. Průměrný věk uživatelů CI plnících povinnou školní docházku byl v roce 2005 10,6 let a v roce 2010 činil 11,6 let. Zařazení do škol HVP a pro SP, porovnání r. 2005 a 2010 Výsledky šetření z roku 2005 (šk. roku 2005/06), provedeného na základě analýzy dat klientů CKID v Praze, ukazují, že ze všech uživatelů CI plnících PŠD 58 % žáků s CI navštěvovalo ZŠ pro SP a 42 % navštěvovalo základní školy HVP. V roce 2010 (ve školním roce 2010/2011) 55,5 % uživatelů CI plnících povinnou školní docházku navštěvovalo ZŠ pro žáky se SP a 44,5 % žáků s CI navštěvovalo ZŠ HVP (viz následujcíí graf).
120% 100% 80% ZŠ HVP 60% ZŠ pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami
40% 20% 0% 2005
2010
Graf 60: Srovnání počtu zařazených žáků s CI do jednotlivých typů základních škol v roce 2005 a 2010
346
Graf 61: Školní zařazení uživatelů CI v letech 2005 a 2010
Situace se tedy během 5 let se mírně změnila ve prospěch zařazení žáků s CI do ZŠ HVP. Z grafu 61 je patrné, že v roce 2010 téměř 3 % uživatelů CI přibyly v ZŠ HVP a v ZŠ pro žáky SP jich bylo naopak o 3 % méně než v roce 2005, přesto tvořili nadpoloviční většinu. Z celkového počtu uživatelů CI zařazených ve školách HVP bylo v roce 2005 68 % dívek, v roce 2010 se počet dívek téměř o 10 % snížil a naopak se zvýšil počet chlapců zařazených do ZŠ HVP. V obou šetřeních je vyšší počet chlapců zařazených do ZŠ HVP. V roce 2010 je rozdíl v zařazení dívek a chlapců markantnější oproti šetření v roce 2005. Důvody, které vedou k rozhodnutí o zařazení dítěte do určitého typu školy, jsou vždy individuální, proto je mimořádně obtížné činit obecné závěry. Z podrobné analýzy dat a z již uvedených šetření (Van Dijk, J. E. et al. 1999, Nikolopolous, T. P. et al., 2004, Dowell, R. C. et al., 2002, Vymlátilová, E. a kol. 2005) vyplývá, že svou roli na zařazení uživatelů CI do škol má vliv faktor délky trvání hluchoty, ale nesmí se opomíjet i další faktory, jako je věk při CI, dostupnost rehabilitace a pokroky v rehabilitaci (řeč a odezírání), rodinné prostředí, komunikace a výchovné prostředí, kognitivní schopnosti, syndrom ADHD a ADD, souběžné postižení více vadami (Vymlátilová, E. a kol. 2005), dále dosažená úroveň sluchové percepce, produkce a srozumitelnost řeči a do jisté míry i místo bydliště. Uživatelé CI se souběžným postižením více vadami – porovnání 2005 a 2010 Podrobnější analýzou dat jsme dále zjistili, že v září 2005 mělo ze zkoumaného souboru N=113 diagnostikováno 5 uživatelů CI kromě těžké sluchové vady ještě další zdravotní postižení. Jednalo se o mentální retardaci, mentální retardaci a hluchoslepotu
347
a dětskou mozkovou obrnu. Uživatele CI s diagnostikovanou vývojovou dysfázií jsme zařadili mezi běžné uživatele CI150, protože VDF lze diagnostikovat až v průběhu rehabilitačního procesu po CI. V roce 2010 mělo 25 uživatelů CI kromě těžké sluchové vady ještě další zdravotní postižení, konkrétně se jednalo o autismus, mentální retardaci, mentální retardaci a autismus, mentální retardaci a DMO, mentální retardaci a DMO a zrakovou vadou. Poměrně velký rozdíl v počtu uživatelů CI se souběžným postižením více vadami v roce 2005 a 2010 můžeme vysvětlit tím, že v průběhu let se na toto kritérium změnil pohled a děti se souběžným postižením více vadami se začaly operovat. O výběru vhodných kandidátů CI rozhodovala Komise pro posuzování úhrad kochleárních implantátů, která kladla důraz na přísná kritéria audiologická, psychologická, logopedická a další, mezi něž patřila i souběžná postižení více vadami. Vhodnost výběru kandidátů CI posuzovala komise odborníků z implantačních center, zástupců zdravotních pojišťoven, Ministerstva zdravotnictví, zástupců rodičů a sdružení sluchově postižených. Od roku 2007 nezasedají v Komisi zástupci pojišťoven, pouze odborníci z CKID. V současné době pokud dítěti se souběžným postižením více vadami pomůže CI díky sluchové percepci, např. v orientaci v okolním světě, kochleární implantace se doporučuje. V roce 2005 bylo v celém zkoumaném souboru uživatelů CI (N=113) pouze 4,4 % žáků se souběžným postižením více vadami. V roce 2010 stoupl jejich podíl na 14,5 % ze zkoumaného souboru N=173. Ze všech uživatelů CI plnících PŠD, u kterých bylo diagnostikováno ještě další zdravotní postižení, byl v roce 2005 pouze 1 žák (žák s DMO) zařazen do ZŠ HVP a v roce 2010 byli konkrétně 3 žáci (autismus, MR, DMO+zraková vada). Můžeme tak konstatovat, že ze všech uživatelů CI, kteří měli kromě těžkého sluchového postižení ještě další zdravotní postižení, bylo v roce 2005 80,0 % (40,0 % ZŠ pro SP a 40,0 % ZŠ praktické) a v roce 2010 88 % (32 % ZŠ praktické, 4 % speciální školy pro žáky s více vadami, 52 % ZŠ pro SP) žáky ZŠ pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami. V roce 2005 došlo k situaci, kdy byli 2 žáci s CI zařazeni do ZŠ praktické, ač neměli diagnostikovanou
MR.
Tedy
toto
zařazení
neodpovídalo
jejich
mentálním
předpokladům, ale rodiče volili raději variantu zařazení do ZŠ praktické v místě bydliště 150
V původním šetření v roce 2005 jsme vývojovou dysfázii klasifikovali jako řečovou vadu mezi souběžné postižení více vadami (viz příloha č. 20). Z celkového zpracování dat v roce 2010 jsme ze zkoumaného souboru uživatele CI se souběžným postižením více vadami, která byla diagnostikována před CI, vyřadili, uživatelé CI s diagnostikovanou vývojovou dysfázií jsme zařadili mezi běžné uživatele CI do zkoumaného souboru, protože vývojová dysfázie byla diagnostikována až v průběhu let během následné rehabilitační péče po CI.
348
před zařazením do ZŠ pro SP s internátním pobytem. Pro zařazení do ZŠ HVP neměly tyto děti předpoklady řečové (produkce a srozumitelnost řeči). Kvůli zachování homogenity souborů v roce 2005 a 2010 a jejich komparace jsme nakonec uživatele CI se souběžným postižením více vadami vyřadili. Došlo tím k tomu, že soubor sledovaný v roce 2005 měl rozsah N=108 a soubor sledovaný v roce 2010 rozsah N=148.
Graf 62: Zařazení do základních škol
Z hlediska etiologie sluchové vady V roce 2005 z hlediska etiologie sluchové vady převažovaly u všech uživatelů CI ve věku plnění PŠD kongenitální SV 80,5 % a v roce 2010 83 %. Sluchové vady získané zaujímaly v roce 2005 19,5 % a v roce 2010 17 %. Faktorem věku při vzniku hluchoty získané z hlediska zařazení žáků v jednotlivých typech základních škol jsme se podrobněji nezabývali, neboť se jednalo o malý soubor uživatelů CI s nerovnoměrným rozložením žáků v jednotlivých typech ZŠ z hlediska uvedených věkových kategorií získání sluchové vady. U získaných sluchových vad je důležitá nejen doba, kdy ke sluchovému postižení došlo, ale také věk dítěte, kdy byla provedena kochleární implantace, tedy délka trvání hluchoty, která se u této skupiny dětí se získanou SV různí v závislosti na době vzniku sluchového postižení. U progresivních sluchových vad kromě toho ještě hrají důležitou roli zbytky sluchu. Uživatelé CI s kongenitální sluchovou vadou byli v roce 2005 ve větším počtu žáky základních škol pro SP než žáky ZŠ HVP. Konkrétně v roce 2005 bylo 58 % žáky ZŠ pro SP, 42 % uživatelů bylo žáky ZŠ HVP. V roce 2010 byla situace opačná, uživatelé CI byli ve větším počtu žáky ZŠ HVP. Konkrétně 55 % bylo žáky ZŠ HVP
349
a 45 % žáky ZŠ pro SP). Z porovnání let 2005 a 2010 plyne, že za dobu 5 let došlo k navýšení 13,4 % ve prospěch zařazení žáků s kongenitální SV do škol HVP. Uživatelé CI se získanou sluchovou vadou byli v roce 2005 celkem rovnoměrně rozděleni v ZŠ pro žáky se SP a v ZŠ HVP, a to v poměru 54,5 % ku 45,5 % (celkového počtu žáků s CI se získanou SV). Rozdíl činí 11 % ve prospěch škol HVP. V roce 2010 byli žáci s CI se získanou SV zařazeni převážně do ZŠ pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami (pro sluchově postižené), konkrétně 76 % a zbylých 24 % bylo žáky ZŠ HVP. Pokud bychom uvažovali i uživatele CI se získanou sluchovou vadou a se souběžným postižením více vadami bylo v roce 2010 do škol HVP zařazeno jen o 3 % více uživatelů CI než v roce 2005. Průměrný věk při CI v r. 2005 a 2010, hranice 4 let (včasnost implantace) Věk při CI uživatelů s kongenitální SV je shodný s délkou trvání hluchoty. Výsledky výzkumného šetření ukázaly, že délka trvání hluchoty u kandidátů CI se za dobu od roku 2005 do roku 2010 snížila. V roce 2005 byla průměrná délka trvání hluchoty dětských uživatelů CI 4,4 let a v roce 2010 byla 3,6 let. Rozdíl 0,8 (přibližně 9 a půl měsíce) je významný.
Graf 63: Průměrný věk CI ze 175 uživatelů
Včasnost implantace jsme u zkoumaného souboru sledovali v roce 2005 i 2010 vzhledem k optimální věkové hranici 4 let při implantaci. Do 4 let věku bylo v roce 2005 ve zkoumaném souboru s kongenitální sluchovou vadou (N=86) implantováno 48,3 % dětí. V roce 2010 ve zkoumaném souboru (N=123) bylo implantováno 69,9 % dětí. Od 4 let výše bylo v roce 2005 operováno 51,7 % dětí a v roce 2010 už jen 30,1 % - viz následující graf. To svědčí o tendenci snižování délky trvání a hluchoty a posunu 350
věkové hranice implantace k co nejnižšímu věku po diagnostikování SV (případně po ohluchnutí) a přináší šanci na brzký rozvoj sluchových a řečových schopností, a větší možnost zařazení do škol HVP a běžného života intaktní populace.
Graf 64: Srovnání skladby souboru uživatelů CI s kongenitální SV podle délky trvání hluchoty v roce 2005 a 2010
Připomínáme J. Holmanovou (2002), jež uvádí, že je nezbytné sluchovou vadu u dítěte diagnostikovat co nejdříve a v závislosti na tomto čase provést i co nejdříve kochleární implantaci. Dále uvádí, že výsledky u dětí implantovaných před druhým rokem života dokazují, že se u většiny dětí vyvine mluvená řeč do té míry, že jsou schopny úspěšně komunikovat se slyšícími lidmi, toho je dosaženo obvykle po pěti letech. Naopak výsledky dětí operovaných po pátém roce života se podle J. Holmanové (2002) jeví zpravidla jako méně slibné. I analýza nasbíraných dat ukázala, že faktor věku při CI u dětí s kongenitální SV má vliv na výsledek kochleární implantace, zde na zařazení do základních škol. Děti implantované po 4. roce života byly v roce 2005 zařazeny v 77 % do základních škol pro žáky se SV a v roce 2010 dokonce v 91,4 %. Děti implantované před 4. rokem života byly v roce 2005 zařazeny v 60,5 % a v roce 2010 v 66 % do ZŠ HVP. Tyto výsledky ukazují, že faktor věk při CI má vliv na zařazení uživatelů CI do škol HVP a škol pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami.
351
Graf 65: Srovnání stavu zařazení uživatelů CI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ vzhledem k věkové hranici CI 4 let
Výsledky logopedických testů - porovnání 2005 a 2010 Kromě faktoru věk při CI jsme srovnávali v šetřeních 2005 a 2010 sluchovou percepci u uživatelů CI podle Nottinghamské stupnice CAP (NS CAP). Následující graf zobrazuje stav úrovně sluchové percepce u skupiny žáků s CI s kongenitální SV v ZŠ (HVP a pro žáky se SP). V roce 2005 nejlepšího výsledku – úrovně 7 v NS CAP (používá telefon) dosáhlo v ZŠ HVP 72 % žáků s CI s kongenitální SV.
Graf 66: Sluchová percepce, porovnání stavu v letech 2005 a 2010
Na druhém místě s 19,5 % se nacházeli žáci s CI s úrovní 6 v NS CAP (rozumí řeči bez odezírání). V ZŠ HVP tak jednoznačně převažovali uživatelé CI s výbornou úrovní sluchové percepce, kteří rozuměli mluvené řeči i bez nutnosti odezírání. V ZŠ
352
pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami bylo nejvíce uživatelů CI s úrovní sluchové percepce v NS CAP na stupni 6, a to ve 44,0 % a na druhém místě 26,0 % dětí s úrovní sluchové percepce na stupni 5 (rozumí běžným frázím bez odezírání). Úroveň sluchové percepce žáků škol pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami tedy v porovnání se skupinou žáků s CI v ZŠ HVP byla horší. Navíc se v této skupině uživatelů CI s kongenitální SV v ZŠ pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami vyskytovalo dokonce 10 % dětí s úrovní sluchové percepce 4 (diskriminuje zvuky řeči bez odezírání) a 2 % dětí s úrovní sluchové percepce 3 (identifikuje zvuky okolí), což jsme u dětí zařazených v ZŠ HVP nezaznamenali ani v jednom případě. V roce 2010 byly výsledky obdobné, nejvyššího stupně 7 dosáhlo 74,5 % žáků s CI zařazených do škol HVP, na druhém místě stupně 6 dosáhlo 17,6 % a stupně 5 jen 5,9 %. V ZŠ pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami bylo opět nejvíce uživatelů CI s úrovní sluchové percepce v NS CAP na stupni 6, a to 41,8 %. Pak 31,0 % dosáhlo stupně 5, stupně 7 dosáhlo jen 20,0 % žáků s CI. Opět byli v tomto souboru uživatelé, kteří dosáhli jen stupně 4, a to v 5,4 % a jen stupně 3 v 1,8 %.
Graf 67: Souvislost typu školy s úrovní sluchové percepce, porovnání 2005 a 2010
Pokud na stupnici CAP budeme stupeň 6 a7 považovat za velmi dobrý výsledek ve sluchové percepci a naměřené výsledky uživatelů rozdělíme podle této dosažené úrovně, pak výsledky šetření ukázaly, že v roce 2005 v souboru uživatelů CI s kongenitální SV (N=86) mělo 64 žáků s CI, tj. 74,4 % velmi dobrou úroveň sluchové percepce (NS CAP od 6 do 7), přičemž bylo 51,6 % z tohoto počtu zařazeno v ZŠ HVP. Naopak u skupiny uživatelů CI s kongenitální SV s výsledky sluchové percepce méně 353
nebo rovno 5 v NS CAP byl větší počet žáky ZŠ pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami, a to konkrétně 86,4 %. V roce 2010 v souboru uživatelů CI s kongenitální SV (N=123) mělo 98 žáků s CI, tj. 79,7 % velmi dobrou úroveň sluchové percepce (NS CAP od 6 do 7), přičemž bylo 65,3 % z tohoto počtu zařazeno v ZŠ HVP. Naopak u skupiny uživatelů CI s vrozenou SV s výsledky sluchové percepce méně nebo rovno 5 v NS CAP byl opět větší počet žáky ZŠ pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami, konkrétně 84,0 %. Graf znázorňuje komparaci obou šetření v %, kde je patrný nárůst žáků s CI s úrovní sluchové percepce 6 a 7 v NS CAP v roce 2010 v ZŠ HVP (o 13,7 %) oproti většímu počtu žáků s CI s úrovní sluchové percepce 6 a 7 v NS CAP v roce 2005 v ZŠ pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami.
Graf 68: Porovnání úrovně sluchové percepce
Na grafu vidíme, že skladbu skupiny zařazených žáků s CI v ZŠ HVP v roce 2005 tvořilo 91,7 % dětí s výbornými výsledky úrovně sluchové percepce (od 6 do 7 v NS CAP), což je jedním z důležitých kritérií úspěšné integrace. Kvalita percepce zvuků a řeči souvisí s dobou užívání kochleárního implantátu, která u skupiny žáků s CI v ZŠ HVP dosahovala průměrné hodnoty 6,7 let, což bylo o 11 měsíců déle (5,8 let) než u skupiny žáků s C I, kteří navštěvovali základní škol pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami, u nich najdeme jen 62 % žáků s výsledky od 6 do 7 v NS CAP. V roce 2010 ze zařazených do ZŠ HVP tvořily děti s výbornými výsledky úrovně sluchové percepce (od 6 do 7 v NS CAP) 94 procent. Průměr jejich doby užívání CI byla 9,5 let, tj. o 13 měsíců déle než u skupiny žáků s CI ze ZŠ pro SP (8,4 let); u těch najdeme 62 % uživatelů CI s výsledky od 6 do 7 v NS CAP. Při srovnání výsledků obou 354
šetření je patrné, že v roce 2010 došlo k mírnému navýšení uživatelů CI, kteří dosahovali stupně 6 a 7 a byli zařazeni do škol HVP. Produkce řeči v obou šetřeních 2005 a 2010, byla měřena podle stupnice SUP v CKID (Šupáček a kol., 1996). V roce 2005 dosáhli uživatelé CI zařazení do základních škol HVP vždy jen nejvyšších hodnot. Stupeň 5 vykázalo 64 % a stupně 4 dosáhlo 36 % žáků s CI. V roce 2010 byla situace trochu odlišná, stupně nejvyššího 5 sice dosáhlo 48,5 % a stupně 4 dosáhlo 35 %, tedy jen o necelé procento méně než v roce 2005, ale přibylo o 12 % i dětí, které dosáhly pouze stupně 3 a dokonce o 5,4 % i nízkého stupně 2. Z podrobné analýzy dat vyplývá, že hodnot 2 a 3 dosáhli žáci s nejkratší dobou používání CI a děti s vývojovou dysfázií a dyslalií multiplex. Žáci s CI zařazení do škol pro SP dosáhli v roce 2005 nejčastěji stupně 4 ve 40 %, pak stupně 2 ve 26 %, stupně 3 ve 20 % a stupně 5 ve 14 %. V roce 2010 dosáhli žáci s CI ve 29 % stupně 2, 3 a 4. Stupně nejvyššího 5 jen v 7,5 % a dokonce jen stupně 1 (3,8 %). Určité zhoršení v dosažené úrovni produkce řeči můžeme přisoudit nárůstu počtu dětí s CI a souběžným postižením více vadami (VDF a dyslalie) a také nárůstu dětí s nižším věkem při CI.
Graf 69: Produkce řeči, porovnání typů škol v letech 2005 a 2010
K hodnocení srozumitelnosti řeči byla použita stupnice SIR (Speech Intelligibility Rating, Allen et al., 1998). V roce 2005 žáci s CI zařazení do ZŠ HVP dosáhli často nejvyšších stupňů. V 67 % dosáhli stupně 5 a ve 33 %. stupně 4 Žáci ZŠ pro SP vykazovali nejčastěji stupeň 4 (ve 48 %), pak stupeň 5 ve 28 %, stupeň 3 ve 20 % a stupeň 2 ve 4 %. V roce 355
2010 vidíme na stupni 5 nárůst u uživatelů zařazených, jak ve školách HVP, tak školách pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami. Konkrétně žáci ZŠ HVP vykazovali stupeň 5 v 76,5 %, stupeň 4 v 19 % a stupeň 3 v 4,4 %. Žáci ZŠ pro žáky se SP dosahovali stupně 5 a stupně 4 shodně ve 31 % a stupně 2 v 12,7 % a stupně 1 v pouze 1 případě. Opět můžeme přisoudit dosažení úrovně nižších stupňů na stupnici SIR žákům s CI se souběžným postižením více vadami (vývojová dysfázie a dyslalie) a nárůstu dětí s nižším věkem při CI.
Graf 70: Srozumitenost řeči Porovnání stavu v letech 2005 a 2010 žáků s kongen. SV
Shrnutí k logopedickým testům V roce 2010 dosahovali uživatelé CI v sl. percepci o 4,3 % lepších výsledků stupně 7 na stupnici CAP než v roce 2005; ve srozumitelnosti o 11,9 % lepších výsledků stupně 5 na stupnici SIR než v roce 2005 a v produkci řeči dosahovali o 7,9 % lepších výsledků na jen stupni 3 stupnice SUP. Celkově však výsledky v roce 2010 můžeme považovat za lepší než v roce 2005. Závěry k dílčí otázce 3.2 Výsledky šetření v roce 2005 a 2010 ukázaly, že vliv na zařazení uživatelů CI do škol HVP a škol pro SP má především včasnost implantace a s tím související faktor délky trvání hluchoty. Je-li dítě implantováno před 4. rokem svého života (ideálně kolem druhého roku života), dosahuje velmi dobrých výsledků, jak se ukázalo především při hodnocení sluchové percepce. Jeho šance na zařazení do ZŠ HVP je vysoká. Děti zařazené do ZŠ HVP dosahují nejvyšší úrovně i v produkci a srozumitelnosti řeči. Je tedy nezbytné sluchovou vadu u dítěte diagnostikovat v raném 356
věku a v závislosti na tomto čase provést kochleární implantaci, co nejdříve je to možné. Její přínos pak může dítě s kochleárním implantátem plně využít při zařazení v základní škole HVP i dále ve SŠ HVP, na VŠ a v zaměstnání. Jako komplikující faktor pro zařazení uživatele CI do školy HVP zde spatřujeme souběžné postižení více vadami, konkrétně vývojovou dysfázii a dyslalii multiplex (ostatní uživatele se souběžným postižením jsme vzhledem k homogenitě sledovaného souboru z šetření vyřadili.
4.5 Výsledky vztahující se ke čtvrté výzkumné otázce K dílčí otázce 4.1 Jaké přínosy očekávají odborníci z CKID od zařazení uživatele CI do školy v hlavním vzdělávacím proudu? Ve druhé fázi výzkumu jsme se dotazovali formou interview odborníků z CKID na několik zásadních postojů k problematice integrace popř. inkluze uživatelů CI. Jednou z otázek, které jsme jim položili byla právě tato. Odborníci z CKID (kliničtí logopedi a klinický psycholog) se domnívali, že dítě s CI ve škole HVP získává celou řadu zkušeností a komunikačních příležitostí mluvenou řečí, že pobyt mezi spolužáky ve škole HVP ho může obohatit správnými řečovými vzory; zvláště důležitý je řečový vzor učitele. Škola HVP jim umožňuje zapojení do aktivit se slyšícími spolužáky i získání kamarádů mimo školu. Nutnost komunikace se slyšícími vrstevníky přispěje k posílení řečových schopností a bude podporovat jejich praktický nácvik. Umožní jim více sociálních kontaktů se slyšícími a posílí jejich sebevědomí a samostatnost. Dosáhnou vyšší odolnosti vůči frustraci. Absolvování školy HVP přináší více vzdělávacích příležitostí a možností dalšího studia, pracovního uplatnění a začlenění do intaktní společnosti. Pro slyšící vrstevníky je integrace žáka/studenta s CI přínosná, protože se učí akceptovat odlišnosti. Ale zapojení uživatele CI do kolektivu slyšících vrstevníků je přínosné, pokud má dítě dostatečně rozvinutou řeč, když ne, spolužáci se mu raději vyhýbají a v takovém případě přináší integrace pro dítě s CI větší nebezpečí sociální izolace. 357
Pro učitele školy HVP je integrace žáka/studenta s CI přínosná, je výzvou, která ho nutí hledat nové metody edukace, zamýšlet se nad optimálními postupy výuky a usilovat o individuální přístup, který je nejlepším způsobem výuky i pro slyšící žáky. Integrace uživatele CI přispívá k profesnímu rozvoji učitele. Zajímaly nás i názory učitelů ze škol HVP, protože jsou hlavními účastníky procesu školní integrace, a na jejich přístupech a kompetencích závisí její úspěšnost. Využili jsme dvou „deviant case“ – výpovědí učitelky ze ZŠ HVP a učitelky ze SOU hlavního vzdělávacího proudu. Analýza rozhovorů „deviant case“ byla v souladu s výsledky výpovědí odborníků z CKID. K dílčí otázce 4.2 Jak hodnotí speciální pedagogové přínosy v zařazení uživatele CI Nucleus do školy v hlavním vzdělávacím proudu? V dotazníkovém šetření jsme sledovali názory speciálních pedagogů na přínos zařazení do školy HVP pro uživatele CI samotného. Ve většině případů lze zařazení uživatelů CI považovat za přínosné z mnoha důvodů (dostatečného množství sluchových podnětů, podněcování řečového vývoje dítěte, vyrůstání ve své rodině, identifikace se slyšícími vrstevníky, zvýšené výukové požadavky dítě stimulují k v jeho vývoji a růstu, možnost dalšího vzdělávání, možnost pracovní integrace atd.). Ale může se stát i pravý opak, kdy je zařazení provedeno spíše na přání rodičů nebo jiných okolností, a na potřeby žáka/studenta s CI se nebere zřetel. Ten se pak cítí mezi slyšícími spolužáky ztracen
a nespokojen. Z hlediska vzdělávání
je přetížen
a dlouhodobě frustrován z neúspěchů. Stává se i, že zvukově příliš náročné prostředí dítě unavuje a stresuje. Z dotazníkového šetření, ve kterém jsme oslovili speciální pedagogy ze SPC (dotazník SPC - otázka 3a), vyplynulo, že 52 % speciálních pedagogů hodnotilo zařazení žáka/studenta s CI do školy HVP jako zásadně přínosné, ve 21 % jako spíše přínosné a v 17 % částečně přínosné. Tedy v 90 % použili speciální pedagogové kladnou odpověď. Nikdo neodpověděl, že zásadně nesouhlasí, pouze ve 3,2 % spíše nesouhlasí a v 7,4 % částečně nesouhlasí se zařazením uživatele CI do školy HVP. To znamená, že v těchto 10,6 % měli speciální pedagogové o zařazení dítěte do školy HVP určité pochybnosti v souvislosti s úrovní jeho sluchových a řečových schopností a vzdělávacích schopností.
358
Graf 71: Hodnocení přínosu integrace spec. pedagogy pro uživatele CI
Dále nás zajímal názor speciálních pedagogů na přínos zařazení žáka/studenta s CI do škol HVP pro jeho slyšící vrstevníky, což jsme opět sledovali v dotazníkovém šetření
(dotazník
SP-otázka 3b). Nesporné
ohodnocení
+3 nezvolil
nikdo.
Pravděpodobně to bylo z podobných důvodů, jaké zazněly v rozhovorech s účastníky z CKID, kteří úspěch integrace podmiňovali tím, že dítě má dostatečně rozvinutou řeč, je samostatné a začlení se do kolektivu, v opačném případě se dítěti spolužáci raději vyhýbají. Speciální pedagogové v 1/3 případů soudili, že zařazení žáka s CI do školy HVP bylo pro slyšící spolužáky zásadně přínosné, o něco častěji je označili za „spíše přínosné“, za „částečně přínosné“ v necelé třetině případů. To lze považovat za pozitivní výsledek, protože v 90 % použili speciální pedagogové kladnou odpověď. Pouze v jednom případě se domnívali, že je zásadně nepřínosné a hodnocení „spíše nepřínosné“ a „částečně nepřínosné“ se omezilo na necelých 10 %.
Graf 72: Přínosy zařazení uživatele CI do HVP podle speciálních pedagogů
V dotazníku pro speciální pedagogy nás dále zajímal jejich názor na přínos zařazení žáka/studenta s CI do škol HVP pro učitele a pro rodinu.
359
Na otázku, zda je zařazení uživatele CI do školy HVP přínosné pro učitele/pro školu (dotazník SPC - otázka 3c) odpověděli speciální pedagogové, že spíše souhlasí ve 39 %, částečně souhlasí ve 27 % a zásadně souhlasí v 19 %. Použili tedy v 85 % kladné odpovědi. Zásadní nesouhlas nevyjádřil nikdo, spíše nesouhlasila 4 % a částečně nesouhlasilo 10,5 % speciálních pedagogů.
Graf 73: Názory spec. pedagogů na přínosy integrace žáků s CI učiteli, rodině
Celkem převažovaly kladné odpovědi z pohledu speciálních pedagogů se jeví zařazení žáka/studenta s CI do školy HVP pro učitele přínosné. Na otázku, zda je zařazení uživateld CI do školy HVP přínosné pro rodinu (dotazník SPC - otázka 3d), zcela jednoznačně odpověděli speciální pedagogové, že je přínosné, a to zásadně v 74 %, spíše ve 22 % a částečně v pouze 2,1 % (konkrétně ve 2 případech) a taktéž ve 2,1 % částečně nesouhlasili s tímto tvrzením. Z analýzy této otázky dotazníkového šetření plyne, že v 98 % použili speciální pedagogové kladné odpovědi a tedy mínili, že zařazení dítěte s CI je přínosné pro rodinu dítěte.
360
Graf 74: Názory speciálních pedagogů na přínosy integrace žáků s CI pro všechny zúčastněné uvádíme na následující stránce
Závěr k dílčí otázce 4.2 Celkově můžeme konstatovat, že v dotazníkovém šetření speciální pedagogové považovali zařazení uživatelů CI do škol HVP za pozitivní a přínosné. Domnívali se, že velký přínos bude mít pro žáka samotného (nadpoloviční většina 51,6 %), největší pro jeho rodinu (73,7 %), za spíše přínosné pro spolužáky uživatele CI a pro jeho učitele ve škole HVP. Přínos v zařazení do škol HVP a plnění školní docházky ve školách HVP potvrdilo jednak dotazníkové šetření, kde přínos posuzovali speciální pedagogové ze SPC, kteří znají uživatele CI i jejich učitele a celou situaci ve školách HVP a lze pokládat jejich názor za objektivní, a dále rodiče/zákonní zástupci, kde můžeme očekávat určité nadhodnocení ve prospěch jejich dítěte. O přínosu zařazení do škol HVP svědčí i závěry 1. části výzkumného šetření (VO1, VO2, VO3), kde se prokázaly významné rozdíly ve výsledcích logopedických měření mezi žáky/studenty s CI zařazenými do škol HVP a do škol pro SP. Tato měření byla prováděna kvůli porovnání výkonů uživatelů CI 4 roky po implantaci a po následné intenzívní rehabilitaci, ve většině případů spadala do období nástupu do školy, tedy po zařazení do konkrétního typu školy. Ze současných výsledků měření (červen 2010) můžeme zaznamenat následné setrvání uživatelů CI ve školách (ZŠ, SŠ) HVP a můžeme vypozorovat i posun ve výsledcích logopedických měření ve prospěch žáků/studentů s CI zařazených ve
361
školách HVP. Myslíme si, že zde může hrát určitou roli i pozitivní vliv slyšícího prostředí na rozvoj řeči dítěte s CI, zlepšení artikulace i modulace řeči díky zpětné sluchové kontrole, lepší rozvoj auditivních schopností a lepší rozumění řeči v běžném prostředí, zlepšení orientace v běžných každodenních situacích a lepší sociabilita, možnost lépe a snadněji se vzdělávat orálně auditivní metodou a tím větší možnost začlenění mezi slyšící většinu a tím i širší možnosti vzdělávání a zaměstnání. Tato situace může mít i vliv na psychiku neslyšícího dítěte, kdy přestává být izolované a závislé na okolí, může se cítit bezpečněji a sebevědoměji. S tím souvisí i pozitivní vliv na rodinu dítěte s CI. Potvrzuje se, že má smysl uvažovat o faktoru školního prostředí.
K dílčí otázce 4. 3 Jak hodnotí rodiče přínosy v zařazení svého dítěte s CI Nucleus do školy v HVP? U hodnocení z pohledu jeho rodičů/zákonných zástupců si uvědomujeme, že rodiče mohou zde mírně nadhodnocovat, protože zařazení jejich dítěte do ZŠ i SŠ HVP je jejich přáním. Rodiče151 soudili (rozsah souboru respondentů N=54), že integrace do škol HVP je pro jejich děti přínosná. 70 % respondentů uvedlo, že je toto zařazení pro jejich dítě zásadně přínosné, v 25,9 % spíše přínosné a v 3,7 % částečně přínosné. Nikdo z rodičů nepoužil zápornou odpověď.
Graf 75: Přínos integrace dítěte s CI do školy HVP podle rodičů
Dotazníkové šetření potvrdilo, že zařazení žáka/studenta s kochleárním implantátem do školy hlavního vzdělávacího proudu je pokládáno za přínosné pro 151
Vyplněných dotazníků pro rodiče/zákonné zástupce u uživatelů CI, kteří byli v době výzkumu zařazeni do škol HVP bylo 54.
362
samotného žáka i pro jeho slyšící spolužáky/vrstevníky jak z pohledu speciálních pedagogů, tak i z pohledu rodičů. Tedy můžeme proces zařazování žáků/studentů s kochleárním implantátem do škol hlavního vzdělávacího proudu považovat za přínosný pro ně samotné i pro ostatní z majoritní společnosti.
K dílčí otázce 4.4 Přínos z pohledu učitele v HVP Samozřejmě nás zajímaly i možné přínosy z pohledu učitele škol HVP, které by jim proces integrace dítěte s CI mohl přinést. V rozhovorech s učiteli se ukázalo, že hlavní podmínkou pozitivního přístupu učitele z HVP k integraci dítěte se speciálními vzdělávacími potřebami je míra jeho (učitelovy) připravenosti a obeznámenosti s problematikou konkrétního postižení. Na připravenost učitelů škol HVP pro výuku uživatele CI jsme se proto v dotazníkovém šetření ptali speciálních pedagogů (dotazník SPC - otázka 8). Připravenost učitelů škol HVP hodnotili speciální pedagogové celkově kladně (kladné odpovědi použili v 85 % případů). Zajímalo nás ještě, zda hodnocení připravenosti učitelů je stejné v rámci ZŠ i SŠ. Z analýzy odpovědí podle stupně vzdělávání uživatelů CI vyplývá, že učitelé ZŠ HVP jsou většinou připraveni na zařazení žáků se speciálními vzdělávacími potřebami a podle speciálních pedagogů je jejich připravenost hodnocena na škále od +3 do -3 v kladných hodnotách v 94 %. Oproti tomu speciální pedagogové míní, že středoškolští učitelé nebývají dostatečně připraveni na integraci studentů s CI. Speciální pedagogové uváděli, že pouze ve 4,8 % byl pedagog ve SŠ HVP zásadně připraven na integraci studenta s CI a ve 14,3 % soudili, že byli pedagogové zásadně nepřipraveni. Celkem ve 47,6 % se vyjadřovali speciální pedagogové záporně k připravenosti speciálních pedagogů na SŠ HVP. Připravenost jsme v tomto dotazníku nesledovali z hlediska dosaženého vzdělání, nýbrž z pohledu speciálních pedagogů. Speciální pedagog se podílí na přípravě učitele na integraci žáka/studenta s CI ještě před nástupem dítěte do školy. J. Barvíková a J. Konečná (2009, s. 186) uvádějí: „Předává jim nejen nejdůležitější informace o speciálních vzdělávacích potřebách konkrétního dítěte, ale zapůjčuje jim i odbornou literaturu, informuje o pomůckách technické podpory dítěte (o CI, FM systémech), vhodných pomůckách pro řečovou a sluchovou reedukaci 363
a spoluvytváří v hrubých obrysech individuální vzdělávací plán dítěte.“ Dále obě autorky pokračují: „Nabízíme učitelům také možnost hospitací a následných konzultací s pedagogy ve škole pro sluchově postižené i týmem pracovníků SPC.“ V době nástupu, podle J. Barvíkové a J. Konečné (2009) 3-4 týdny, žáka/studenta s CI do školního zařízení do tohoto zařízení speciální pedagog ze SPC dojíždí a poskytuje učiteli odborné informace. Se školou zůstává v kontaktu při opakovaných návštěvách po celou dobu školní docházky a učitele průběžně metodicky vede. Během této doby učitele i jeho pedagogickou činnost poznává. J. Barvíková a J. Konečná (2009, s. 187) ještě dodávají: „Často se setkáváme s nedostatečnou připraveností učitelů na práci se žákem se speciálními vzdělávacími potřebami. Častá obměna učitelů ve třídách integraci také nesvědčí.“ Jak hodnotí odborníci z CKID připravenost učitelů ze škol HVP na práci s uživateli CI jsme se dotazovali v interview s nimi. Odborníci z CKID soudili, že ve školách HVP jsou učitelé obecně málo informováni o problematice sluchově postižených a na zařazení uživatele CI spíš připraveni nejsou, záleží na ochotě jednotlivých učitelů a jejich pedagogických schopnostech. Třídní učitel, který s integrací souhlasí, by se na ni měl dostatečně připravit. Velkou práci udělají SPC, která integraci zajišťují, ale i tady záleží na schopnostech a aktivitě jednotlivých pracovníků. Situace se podle odborníků z CKID pomalu zlepšuje a přibývá učitelů, kteří si z vlastního zájmu své vzdělání rozšiřují v rámci celoživotního vzdělávání. Odborníci z CKID upozorňovali na situaci, kdy třídní učitel má informace o kochleárních implantátech a speciálních potřebách jeho uživatele, ale ostatní učitelé nemusí mít žádné informace a zkušenosti a nemusí tím pádem brát zřetel na komunikační zásady se sluchově postiženým, s žákem/studentem s CI. To nastává na 2. stupni ZŠ a obzvláště pak na SŠ. Je zřejmé, že názory obou oslovených skupin se v zásadě shodují, a nejinak tomu bylo i v případě „deviant case“.
Shrnutí k výzkumné otázce 1 Z podrobné analýzy a statistického zpracování dat o dětských uživatelích CI v letech 1996 až 2010, kteří k červnu 2010 plnili povinnou školní docházku nebo studovali střední školy, můžeme vyvodit následující závěry a doporučení pro praxi. Průměr věku při CI u celého zkoumaného souboru (N=175) byl 3,8 let (ve školách HVP 3,5 let a ve školách pro SP 4,1 let). Průměr věku při CI všech školních 364
dětí s kongenitální SV byl 3,6 let (ve školách HVP byl 3,3 let a ve školách pro SP 4,1 let). Výzkumným šetřením se potvrdily názory mnoha odborníků (Kabelka, Z. a kol. 2005, Vymlátilová, E. 2009), že včasnost implantace, u kongenitální SV shodná s věkem při CI, je důležitým faktorem prospěšnosti CI. Sledovaný soubor uživatelů CI s kongenitálními SV byl analyzován ještě z hlediska věkové hranice 4 let při CI. Ta je uváděná v odborné literatuře jako indikační hranice úspěšné CI (Příhodová, J. 2003, Vymlátilová, E. 2000). Zjistili jsme, že 2/3 dětí implantovaných do 4 let navštěvovaly školy HVP, a jen třetina z nich školy pro SP. Téměř naopak tomu bylo u dětí implantovaných až po 4. roce věku. Průměr délky trvání hluchoty (u ohluchlých odlišná od věku při CI) byl u zkoumaného souboru školních dětí (N=175) 3,6 let. (ve školách HVP byla 3,3 let, ve školách pro SP to bylo 3,9 let). Rozdíl 0,6 let, tj. přibližně 7 měsíců, v délce trvání hluchoty je významný a můžeme konstatovat, že délka trvání hluchoty má vliv na zařazení uživatelů do daného typu školy. Průběžné výsledky měření sluchové percepce, produkce a srozumitelnosti řeči po celou dobu 4 let rehabilitace po CI podporují průkaznost rozdílu průměru výkonů skupin žáků obou typů škol. Protože rehabilitace předcházela zařazení do škol, je doložen i vliv výkonů na školní zařazení skupiny uživatelů CI. Tito uživatelé CI zůstali žáky a studenty školy HVP, což také potvrzuje, že jejich zařazení bylo oprávněné. Závěrem můžeme konstatovat, že žáci / studenti s CI navštěvující školy HVP dosáhli průkazně lepších výsledků v logopedických testech než žáci a studenti ve školách pro SP. Zkoumání případných intervenujících proměnných (případů, kdy důvodem pro zařazení uživatele CI do školy HVP mohla být vzdálenost školy pro SP a její dopravní dostupnost) se ukázalo, že intervenující proměnné významně neovlivnily školní zařazení žáků, popř. studentů. Vliv rodinného prostředí jako jeden z nejdůležitějších faktorů při rehabilitační intervenci jsme zkoumali pomocí dotazníkového šetření. 4/5 rodičů udávaly pravidelnou každodenní práci se svými dětmi (logopedická cvičení a příprava na vyučování). Zbývající 1/5 rodičů uvedla práci příležitostně v případě potřeby (s dětmi z internátu a studenty středních škol). Děti dvou třetin respondentů s kladnou odpovědí navštěvovaly školy HVP. Z respondentů, kteří odpověděli, že s dětmi nepracují, byla téměř polovina žáky škol pro SP s internátním ubytováním. V praxi také přetrvává mýtus, že s dětmi pracují vesměs matky zůstávající v předškolním věku a někdy 365
i během povinné školní docházky se svými dětmi doma. Zjistili jsme, že tomu tak není, 40 % uvádělo celou rodinu (rodiče, prarodiče, sourozenci), téměř ve třetině to byla matka, oba rodiče v 1/6 a pouze otec v šesti procentech. Speciální pedagogové v dotazníkovém šetření přesvědčivě potvrdili vyjádření rodičů o každodenní domácí rehabilitační práci a přípravě na vyučování s dětm s CI. Zdůraznili i významný vliv zapojení rodiny Podle jejich mínění faktor rodinné prostředí ovlivňuje sluchovou percepci, řečovou produkci, srozumitelnost řeči, ale i psaný projev a čtení s porozuměním u dětí s kochleárním implantátem. Uživatelé CI, jejichž rodiče se podíleli na logopedických cvičeních a přípravě na vyučování, dosahovali nejvyších stupňů, (2/3 z nich ve srozumitelnosti řeči, polovina ve sluchové percepci a čtvrtina v produkci řeči). Také statistický test potvrdil shodu hodnocení spec. pedagogů se sděleními rodičů. Všechny korelace jsou signifikantní na hladině 0.05 a záporné. Pro úspěšnou docházku žáka/studenta s CI do školy HVP je důležitá spolupráce rodičů se speciálním pedagogem. Při integraci dítěte se speciálními vzdělávacími potřebami je zvláště důležitá spolupráce učitele a speciálního pedagoga. Ten pomáhá při tvorbě IVP, poskytuje metodickou podporu a pomoc při krizových situacích. M. Potměšil (2003) uvádí, že speciálně pedagogické centrum, které zajišťuje odbornou speciálně pedagogickou podporu ve škole hlavního vzdělávacího proudu, kde přijali žáka/studenta s CI, by mělo kromě učitele spolupracovat i s rodiči, což napomáhá úspěšnosti integrace. Spolupráci se školou uvedlo v dotazníku 100 % rodičů o potvrdili ji i speciální pedagogové. Spolupráci se SPC udaly čtyři pětiny rodičů dětí ze škol HVP (a zbylá pětina pak spolupráci s klinickými logopedy v místě bydliště). My víme, že se speciálními pedagogy ze SPC spolupracují i učitelé ze škol HVP. Speciální pedagogové nerozlišují, zda jejich intervence vzhledem k uživateli CI probíhá prostřednictvím školy nebo ve spolupráci s rodiči, proto v dotazníkovém šetření uvedli, že ve všech 95 školách HVP mají v péči uživatele CI. Rozumové schopnosti implantovaných dětí jsou jedním z nejdůležitějších faktorů ovlivňujících využití kochleárního implantátu, podle E. Vymlátilové (2009). Kochleární implantát je sice technicky velmi vyspělá smyslová náhrada, ale přesto nelze očekávat, že bude fungovat stejně dokonale jako nepoškozené vnitřní ucho. Verbální složka rozumových schopností našeho zkoumaného souboru je podle údajů CKID v pásmu průměru. Kognitivní schopnosti žáků/studentů s CI ve školách HVP odpovídaly podle speciálních pedagogů navštěvovanému typu školy v 96 %. 366
Důležitý faktor vliv souběžného postižení více vadami jsme v našem výzkumném šetření sice nesledovali, ale některá měření ovlivňovala vývojová dysfázie (s až pětinovým výskytem); z dětí s VDF byly 3/4 v červnu 2010 ve školách pro SP a jen jedna čtvrtina v HVP. Aplikace v praxi: čím dříve jsou děti implantovány, tím je v průměru větší pravděpodobnost zařazení do škol HVP. Dítě, které je včas implantováno ( ve věku 3,3 let), má dobrou šanci ve škole HVP uspět. Musíme ale podotknout, že pouze včasná implantace není sama o sobě dostatečnou zárukou úspěchu. I mezi nejmenšími implantovanými dětmi existují významné rozdíly ve schopnosti využít implantát a učit se jazyku. Ty jsou více než na věku v době implantace závislé na úroveni kognitivních schopností, psychických charakteristikách daného dítěte. Každodenní rehabilitační intervence, rozvíjení komunikačních kompetencí a příprava na vyučování v rodinném prostředí ovlivňuje zařazení a úspěšné studium ve školách HVP. Pravidelná spolupráce se školou i SPC napomáhá úspěšnému studiu a absolvování školy HVP. Čím dříve dojde k implantaci, tím lepších výkonů ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnosti řeči může dítě dosáhnout. Výsledky v testech sluchové percepce, produkce a srozumitelnosti řeči souvisejí s věkem při CI a zařazením do školy HVP. Děti s CI, které dosahují nejvyšších výsledků v logopedických testech, jsou zpravidla žáky/studenty škol HVP.
Shrnutí k výzkumné otázce 2 Neparametrický Mann-Whitney test ukázal statisticky významné rozdíly mezi školami HVP a školami pro SP ve výkonech žáků po 4 letech od CI ve všech třech logopedických testech. Ve sluchové percepci už od šesti měsíců po kochleární implantaci existuje statisticky významný rozdíl mezi výkony uživatelů CI zařazených později do škol HVP a do škol pro SP. Uživatel CI udělá nejvíce pokroků v testech, sledujících komunikační kompetence, do čtyř až pěti let po implantaci, tj. v době rozhodování o výběru a zařazení do školy. K drobným pokrokům dochází i později, ty jsou ale měřitelné našimi testy jen v případě, že dítě nedosáhlo již nejvyššího hodnocení. Lze je většinou
367
sledovat u uživatelů CI navštěvujích školy pro SP, u nich docházelo k pokrokům v testech i v průběhu dalších let. Tato zjištění jsou v souladu s odbornou literaturou152. Mezi žáky / studenty s CI zařazenými do škol pro SP podávali nejlepší výkony v logopedických testech žáci ze škol v Praze 2 – Ječné ulici a v Ostravě – Porubě. Dosahovali společně lepšího průměru hodnot, než byl průměr žáků s CI zařazených do ostatních ZŠ pro sluchově postižené, ale horších výsledků, než je průměr žáků/studentů zařazených do škol HVP. Při zkoumání, zda všechny děti s CI byly zařazeny do škol HVP na základě svých komunikačních schopností (výsledků v logopedických testech) jsme zjistili, že pouze u 2 % uživatelů CI nelze vyloučit vliv intervenujících proměnných (dopravní dostupnost a odloučení dítěte od rodiny) na jejich zařazení do školy HVP. Ke zjištění úrovně čtení s porozuměním uživatelů CI jsme použili Kaufmanův subtest 16, který je standardizován pro populaci dětí od 7 do 12,5 let. Z tohoto důvodu jsme zkoumaný soubor uživatelů CI rozdělili na děti, které splňovaly tuto podmínku (jejich průměrný věk byl deset let) a na starší uživatele CI (průměrný věk 15,7 let). Žáci s CI zařazení v ZŠ HVP dosahovali lepších výsledků a menšího opoždění mezi kalendářním a vývojovým věkem ve čtení s porozuměním než jejich neslyšící vrstevníci s CI zařazeným v ZŠ pro SP. Průměr jejich skórů ale nedosahoval průměru skórů slyšící populace. Výsledek t-testu vykázal statisticky významný rozdíl mezi průměry ve výkonech čtení s porozuměním obou typů škol na hladině významnosti 0,0. Pouze z tohoto výsledku prokazujícího rozdíl však neplyne, příčinná souvislost mezi proměnnými, tedy ani to, že příčinou lepších výsledků je pobyt ve škole HVP. Ze souboru uživatelů CI, starších než 12,5 let bylo v Kaufmanově testu na úrovni věku 12,5-leté populace necelých 25 % a 27 % bylo nad úrovní věku 12,5 let. Z toho většina uživatelů CI, kteří dosahovali pásma nad úrovní a na úrovni věku 12,5 let byla žáky/studenty škol HVP. 18 % bylo pod úrovní věku 12,5 let a 30 % bylo dokonce na úrovni pásma defektu, což je velmi závažný nedostatek pro vzdělávání a životní uplatnění těchto uživatelů CI. Rodičovské hodnocení sluchové percepce bylo v souladu s reálnými výsledky měření, to znamená, že rodiče výkony svých dětí nenadhodnotili. V hodnocení produkce řeči rodiče častěji hodnotili výkony na stupeň 4 než na stupeň 5. V hodnocení
152
Za klíčové pokroky se považují ty, „které uživatel udělá do 4-5 let po implantaci, pak se již o podstatném zlepšení neuvažuje. Naše zkušenosti však ukazují, že k drobným pokrokům dochází i po 10 a více letech.“ E. Vymlátilová (2009, s. 89).
368
srozumitelnosti řeči rodiče výrazně časteji hodnotili výkony na nejvyšší stupeň 5, zřídka na stupeň 4 a nejvíce se přiblížili logopedickým měřením na stupni 3. Čtení s porozuměním svých dětí s CI hodnotili rodiče celkově jako vyhovující (1/5 zásadně, 2/5 spíše, 1/5 částečně). Zásadně nevyhovující podle rodičů bylo čtení pouze v 3,5 %. Míra shody v hodnocení rodiči a testy byla dobrá - všechny korelace byly středně silné a statisticky významné na hladině 0,01. Odpovědi spec. pedagogů na otázky týkající se komunikačních kompetencí také korespondují s odpověďmi rodičů. Aplikace v praxi: dítě s CI, které dosahuje nejvyšších hodnot na stupnici CAP ve sluchové percepci, v produkci řeči na stupnici podle Šupáčka SUP a srozumitelnosti řeči na stupnici SIR má předpoklad k zařazení do školy HVP. Pokud rodiče nezvolí zařazení dítěte do ZŠ HVP a chtějí, aby se vzdělávalo orální metodou, mohou zvolit vytipovanou ZŠ pro SP, kde výuka a vzdělávání žáků v Praze - Ječné probíhá orálně auditivní metodou a orální přístup zde má dlouholetou tradici a v Ostravě - Porubě mají třídy pro žáky s CI, kde preferují orálně auditivní metodu a vzdělávání podle programu ZŠ. Tyto dvě školy lze považovat za určitý předstupeň integrace do školy HVP. V ostatních školách pro SP výuka a vzdělávání probíhá buď bilingvální metodou, nebo totální komunikací. Důležité je každou situaci pečlivě a individuálně zvážit. Pokud by mělo dítě ve škole HVP strádat, protože neporozumí mnohým situacím, pokynům a učitelově výkladu nové látky nebo čtenému textu v učebnici, je lepší je zařadit do školy pro SP. Totéž platí v případě, že písemný projev dítěte s CI je agramatický a ne dosti smysluplný, nebo v případě že není přijato kolektivem slyšících spolužáků a zůstává sociální izolaci. Čtení s porozuměním je dovednost, jejíž nedostatek znesnadňuje vzdělávání uživatelů CI. Průměrné výkony žáků s CI ve čtení s porozuměním nedosahovaly pásma průměru stejně staré slyšící populace. Proto je velmi důležité, aby rodiče dětí s CI od malička vedli ke čtení, např. vytvářením deníků a ve školním věku dále podporovali čtení vhodnou volbou knížek. Výsledky v testu čtení s porozuměním jsou pravděpodobně značně ovlivněny právě prostředím školy HVP, žáci získávají dovednost čtení právě tam. I z těchto důvodů můžeme školu HVP považovat za přínosnou. Ve školách pro SP se používají mnohdy upravené texty. Upravené texty se podle E. Souralové153 snaží o vytvoření 153
Úprava textů pro čtení s porozuměním. SOURALOVÁ, E. [online]. [cit. 2012-08-06]. Dostupné na WWW: .
369
vstřícného postoje k recepci psaných textů neslyšících dětí, které zpravidla zaujímají k četbě celou škálu negativních postojů, což se projevuje pravděpodobně jako důsledek neustálého metodického tápání při výuce českého jazyka. Upravené knihy se snaží rozšířit nabídku textů pro samostatné čtení a zpřístupnit některé tituly čtenářům, jimž aktuální jazyková kompetence zatím neumožňuje číst texty původní. Někteří odborníci spatřují ve školách pro SP určité výhody pro uživatele CI, které jsme uvedli již dříve. Rodiče dětí s CI dávají však většinou přednost škole HVP. Předpokládají, že bude pro dítě lepší průpravou pro život ve slyšící společnosti než škola pro sluchově postižené. V některých případech o zařazení mezi slyšící vrstevníky usilují především proto, aby nemuselo být dítě umístěno v internátě školy pro sluchově postižené, a tak odloučeno od rodiny. E. Vymlátilová, (2009, s. 90) uvádí: „Návrh na školní zařazení by měl ale v prvé řadě respektovat možnosti dítěte a teprve potom přání a očekávání rodičů.“
Shrnutí k výzkumné otázce 3 Z výsledků analýzy dat v letech 2005 a 2010 vyplynulo následující. V roce 2005 navštěvovalo ZŠ HVP o 16 % méně žáků s CI než školy pro žáky se SP. V roce 2010 se tento rozdíl snížil na 10 %. Počet žáků s CI v hlavním vzdělávacím proudu se tedy od roku 2005 do roku 2010 zvýšil o 3 %. Tyto výsledky se týkaly souboru všech uživatelů CI, tedy i žáků se souběžným postižením více vadami. Po jejich vyřazení (vzhledem k homogenitě souboru) výpočty ukázaly, že v roce 2005 se rozdíl mezi školami snížil na 13 %. V roce 2010 byly počty žáků v obou typech škol shodné. Další výsledky jsme sledovali na souborech dětí s kongenitální SV. V roce 2010 se rozdíl v počtech žáků obrátil ve prospěch škol HVP o téměř 11 %. Posouzení souborů z hlediska pohlaví ukázalo, že ve školách HVP bylo celkově zařazeno cca o 16 % více dívek než chlapců. Gymnázia navštěvovaly pouze dívky, což odpovídá výsledkům genderového šetření (Marksové-Tominová, M. 2003). U dětí s kongenitální SV, se od roku 2005 do roku 2010 snížil průměrný věk při CI (resp. délky trvání hluchoty) o 0,9 let (tedy o necelých 11 měsíců). V roce 2005 bylo ze souboru uživatelů CI s kongenitální sluchovou vadou implantováno do 4 let věku 48 % dětí a v roce 2010 jich bylo již 70 %. Děti s kongenitální SV implantované před 4. rokem života byly do ZŠ HVP zařazeny v roce 2005 v 60,5 % a v roce 2010 v 66 % případů. Ve sluchové percepci došlo od roku 2005 do roku 2010 ke zlepšení dosažených výkonů dětí s CI. U řečové produkce tomu tak 370
nebylo154, naopak výsledky měření byly v roce 2010 horší. U řečové srozumitelnosti došlo sice ke zlepšení naměřených výsledků na stupni nejvyšším, ale objevily se nižší stupně, které se v roce 2005 ve výsledcích vůbec nevyskytovaly. Aplikace v praxi: počty žáků/studentů s CI ve školách HVP se změnami ve společnosti, kdy má každé dítě podle Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením právo na přístup k inkluzivnímu vzdělávání, stoupají. Přesto musíme brát zřetel na individuální schopnosti a dovednosti dětí s CI a neopomíjet ani současný posun v technologiích kochleárních implantátů. Platí zde, čím dříve jsou děti implantovány, tím mají větší pravděpodobnost být zařazeni a plnit docházku ve školách HVP. Výsledky v testech sluchové percepce, produkce a srozumitelnosti řeči souvisí s věkem při CI a zařazením do školy HVP. Proto se snížením věku při CI od roku 2005 do roku 2010 došlo k nárůstu počtu uživatelů CI ve školách HVP. Závěrem můžeme konstatovat, že je důležitá včasná diagnostika sluchové vady a v závislosti na ní včasná implantace, potom má dítě větší šanci na zařazení do základní školy HVP, úspěšného vzdělávání v této škole, větší výběr SŠ, pracovního uplatnění a začlenění do slyšící společnosti.
Shrnutí k výzkumné otázce 4 Odborníci z CKID se v rozhovorech vyjádřili, že pokud má dítě k integraci všechny předpoklady (rozumové schopnosti, komunikační kompetence, sociální zralost atd.), pak je integrace přínosem pro dítě samotné, pro jeho spolužáky, pro učitele i pro rodinu. S jejich názory se ztotožnily i dva „deviant case“ (učitelé škol HVP). Rodiče považovali zařazení svých dětí do škol HVP za přínosné ve 100 % (nepoužili žádné záporné odpovědi z nabízené škály). Speciální pedagogové hodnotili přínos zařazení žáka/studenta s CI Nucleus do školy HVP pozitivně
154
-
pro něj samotného v 90 % případů,
-
pro jeho slyšící vrstevníky v 90,5 %,
-
pro učitele této školy ve více než 85 %,
-
pro rodinu žáka/studenta v téměř 98 %.
Horší výsledky v produkci řeči v roce 2010 (oproti 2005) lze řičíst jednak nárůstu počtu dětí s CI a diagnostikovanou vývojovou dysfázií a dyslalií multiplex, a jednak nižšímu věku při implantaci, (snížení věku celého souboru), takže v souboru byly děti s CI s krátkou dobou rehabilitace.
371
Připravenost učitelů škol HVP hodnotili speciální pedagogové kladně, za připravené na zařazení uživatele CI do školy HVP považovali učitele ve více než 85 %. Rozdíl však spatřovali v úrovni přípravy pedagogů základních a středních škol. Učitelé ZŠ HVP jsou na zařazení žáků se speciálními vzdělávacími potřebami připraveni lépe (95 %) než pedagogové středních škol HVP. Ty hodnotili speciální pedagogové záporně téměř v polovině případů. Naproti tomu kliničtí logopedi, klinický psycholog i učitelé škol HVP mínili, že připravenost učitelů škol HVP je na nízké úrovni celkově. Odborníci z CKID shodně se speciálními pedagogy upozorňovali především na nepřipravenost učitelů 2. stupně a středních škol. Zde však musíme poukázat na to, že situace se od roku 2004, kdy rozhovory probíhaly, s velkou pravděpodobností změnila. Aplikace v praxi: zařazení uživatele CI Nucleus ve škole hlavního vzdělávacího proudu je podle našeho výzkumného šetření přínosné především pro samotného žáka/studenta s CI Nucleus. Důvodů je podle nás více, především jde o to, že prostředí školy HVP poskytuje uživateli CI dostatečné množství sluchových podnětů a mluvních vzorů, dítě se identifikuje se slyšícími vrstevníky, získává sociální zkušenosti. Překonávání překážek ve slyšící společnosti může mít pozitivní vliv na samostatnost, sebevědomí a zdravou asertivitu dítěte. Zvýšené výukové požadavky na žáka/studenta s CI ve škole HVP ho z velké míry stimulují v jeho rozvoji. Posléze mu přinášejí možnost dalšího vzdělávání, pracovního a společenského zapojení do slyšící společnosti. Také nelze opomenout život v rodině s jejími zvyky, hodnotami, vazbami k jejímu širšímu okolí a způsob života slyšící společnosti, ve které se bude celý život pohybovat. Dítě není izolované od své rodiny a slyšící majority, jako ve škole pro sluchově postižené a v internátním zařízení. Ideální je situace, když už má učitel školy HVP zkušenosti se vzděláváním žáka/studenta se speciálními vzdělávacími potřebami. Speciální pedagogové ze SPC mají většinou vytipovány školy (konkrétní pedagogy), kde již mají zkušenosti s integrací dětí se speciálními vzdělávacími potřebami, konkrétně se sluchově postiženými a uživateli CI. Odborná připravenost učitelů na integraci žáka s CI na 1. stupni ZŠ se v průběhu času zlepšila. Problémy však stále přetrvávají na 2. stupni ZŠ, kdy se začínají střídat učitelé podle předmětů, a zvláště pak na SŠ, kde podle dotazníkového šetření je připravenost pedagogů na velmi nízké úrovni. V této souvislosti je na místě šířit informovanost odborné i laické veřejnosti, apelovat na zkvalitnění spolupráce SPC, jednak se školou, kdy se speciální pedagog podílí na odborné přípravě učitele na integraci žáka/studenta s CI, a jednak s rodinou, kdy speciální pedagog pomáhá rodičům vybrat vhodnou školu.
372
ZÁVĚR Předkládaná práce se zabývá přínosem kochleárního implantátu pro jeho uživatele, jednak ve smyslu účinnosti medicínsko-technického působení vlastní neuroprotézy, jednak ve smyslu úspěšnosti rehabilitačního procesu po kochleární implantaci. Cílem je včlenit dětské uživatele kochleárního implantátu do běžného života většinové populace. Téma bylo ve shodě se zaměřením autorky zúženo na oblast školního vzdělávání, takže reprezentantem „běžného života“ se staly školy hlavního vzdělávacího proudu. Kochleární implantáty reprezentuje CI Nucleus, protože byl v České republice, v době, kdy výzkum probíhal, jediným užívaným typem. Kochleární implantát jako funkční smyslová náhrada, která zprostředkuje sluchové vjemy přímou elektrickou stimulací sluchového nervu uvnitř hlemýždě vnitřního ucha, příznivě ovlivňuje kvalitu života svého uživatele. Se současným trendem inkluzivního vzdělávání ve vyspělých zemích Evropy i světa je nutné i u nás zajistit dětem s CI Nucleus takové inkluzivní prostředí, které bude přínosné pro všechny zúčastněné strany – samotného uživatele CI, spolužáky, učitele a školu, rodinu. K tomu je nezbytné i z pedagogických pozic zvyšovat informovanost, jednak obecně o sluchovém postižení a možnostech komunikace sluchově postižených, jednak konkrétně o kochleárních implantátech jako prostředku k rehabilitaci dětí s těžkým sluchovým postižením. Především je nutné zdůraznit, že se jedná o dlouhodobý komplexní proces, na němž se podílí nejen celá řada odborníků různých profesí, ale významně také rodina. Rodina ovlivňuje rozvoj každého dítěte, také výsledky kochleární implantace závisí na zapojení rodiny do rehabilitačního procesu. Cílem habilitační práce je v teoretické části informovat o historickém vývoji a stavu současné speciální pedagogiky, zejména speciální pedagogiky člověka se sluchovým postižením. Zaměřuje se na aktuální poznatky v oblasti kochleárních implantací a implantátů a zprostředkuje naše i zahraniční zkušenosti s rehabilitací a edukací jejich uživatelů. Výzkumná část práce je zaměřena na analýzu dlouhodobě sbíraných dat o uživatelích CI Nucleus v České republice a na hledání jejich souvislostí s výchovou a vzděláváním žáků/studentů se speciálními vzdělávacími potřebami. Podrobná znalost současného stavu a problémů je podmínkou pro zkvalitnění jak rehabilitačního, tak edukačního procesu. Práce je rozdělena do čtyř kapitol, z nichž první dvě tvoří teoretický základ zvoleného tématu, třetí a čtvrtá je věnovaná výzkumnému šetření, které probíhalo 373
dlouhodobě od roku 1996 do roku 2010, na jeho zhodnocení a na interpretaci výsledků s ohledem na speciálně pedagogickou teorii i praxi V první
kapitole
jsou
uvedena
teoretická
východiska
–
paradigmata
a metodologická východiska speciální pedagogiky a speciální pedagogiky člověka se sluchovým postižením, terminologická a historiografická východiska vývoje a péče o neslyšící a současný stav speciálně pedagogické intervence u dětí, žáků a studentů se sluchovým postižením v ČR. Druhá kapitola je souhrnným přehledem problematiky kochleárního implantátu jako nástroje pro rozvoj komunikace neslyšících. Popisuje základní aspekty kochleárních implantací – technické, medicínské a speciálně pedagogické. Podrobněji se zabývá predikcí úspěšnosti se zaměřením na faktory ovlivňující přínos kochleárního implantátu a uvádí studie z ČR i vybrané studie zahraniční.
Velkou
část
této
kapitoly rozebírá
vzdělávání
žáků
a studentů
s kochleárními implantáty v Austrálii, USA, Německu, Velké Británii s důrazem na inkluzivní vzdělávání a se zřetelem k situaci v České republice. Ve třetí kapitole práce uvádí metodologická východiska výzkumného šetření a popisuje způsob jeho realizace. Interpretace získaných dat je obsahem čtvrté kapitoly. Prezentují se v ní výsledky analýzy souvislostí mezi aspekty kochleární implantace a školním zařazením uživatelů CI Nucleus na úplném souboru školních implantovaných dětí v ČR. Sledovanými aspekty jsou faktory délka trvání hluchoty a věk při kochleární implantaci, které určují včasnost implantace a další vybrané faktory (kognitivní schopnosti, vývojová dysfázie, rodinné prostředí). Školním zařazením je míněno zařazení do škol hlavního vzdělávacího proudu nebo do škol pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami (pro sluchově postižené). Dále práce uvádí výsledky analýzy souvislostí mezi úrovní komunikačních kompetencí uživatelů CI Nucleus a jejich školním zařazením. Potřebná data byla měřena a shromažďována od všech dětských uživatelů CI Nucleus v průběhu 14 let v celé České republice. Získaná data byla následně analyzována pomocí nástrojů univariační a bivariační analýzy a také 2-faktorové variační analýzy. Statisticky byla zpracována pomocí software IBM SPSS a programem Microsoft Excel převedena grafů. V roce 2010 byla data naměřená pomocí logopedických testů (CAP, SUP a SIR) doplněna výsledky měření testu čtení s porozuměním. Kvantitativní metody zpracování dat o exhaustním vzorku školních dětských uživatelů CI byly doplněny kvalitativním šetřením metodou rozhovorů s odborníky z CKID (a tzv. deviant case od učitelů škol HVP) posuzujícím školní zařazení uživatelů CI Nucleus. Tyto metody byly 374
triangulovány kvantitativním dotazníkovým šetřením, zjišťujícím postoje k integraci a posouzení úrovně komunikačních kompetencí dětí s CI Nucleus z pohledu speciálních pedagogů ze Speciálně pedagogických center a rodičů nebo zákonných zástupců. Příprava dotazníkového šetření vycházela z informací získaných během rozhovorů s odborníky z CKID v roce 2004. Po pilotním ověření navržených dotazníků, proběhla v červnu 2010 k jejich distribuce. Vyplněné dotazníky byly shromažďovány do září 2010. Dotazníky zjišťovaly také postoje speciálních pedagogů ze Speciálně pedagogických center, kteří koordinují integraci 95 žáků a studentů, a také mínění rodičů 54 dětí s kochleárním implantátem zařazených do škol hlavního vzdělávacího proudu a 31 dětí s kochleárním implantátem zařazených do škol pro sluchově postižené. V průběhu sběru dat se ve shodě s citovanou literaturou potvrdilo, že se u všech dětí po kochleární implantaci a následné rehabilitaci objeví výrazné pozitivní změny v procesu vnímání a osvojování mluveného jazyka. Výsledky se u jednotlivých dětí liší a rozdíly sledovala i předkládaná práce. Naskytla se otázka, proč některým dětem přináší kochleární implantát velký zisk, a naopak jiným relativně malý. Zaměřili jsme se proto na analýzu faktorů ovlivňujících výsledky implantace. Naše zjištění je ve shodě se závěry jiných odborníků (např. Vymlátilová, E. 1999, 2003, Miyamoto, R. T. et al. 1994, Dowell, R. C. et al. 2002). Jako nejvýznamnější faktory se nám jeví včasnost implantace, doba vzniku hluchoty (prelingvální nebo postlingvální), existence souběžných postižení více vadami, rozumové schopnosti dítěte a spolupráce rodičů při rehabilitaci. Souvislost těchto faktorů se zařazením uživatelů kochleárního implantátu do jednotlivých typů škol byla podrobena analýze. Výzkumné šetření se zaměřilo nejprve na souvislost včasnosti implantace se školním zařazením. Dítě, které je včas implantováno (podle výsledků šetření byl věkový průměr 3,3 let u dětí s kongenitální sluchovou vadou), má reálnou šanci uspět ve škole hlavního vzdělávacího proudu. Toto zjištění je v souladu s odbornou literaturou155. Z analýzy dat vyplývá, že většina uživatelů kochleárního implantátu zařazených do škol hlavního vzdělávacího proudu dosáhla rozvoje mluveného jazyka k úspěšné komunikaci se slyšící populací již po čtyřech letech po kochleární implantaci, což odpovídá zpravidla období vstupu do 1. třídy ZŠ. 155
Např. J. Holmanová (2003, s. 522) uvádí, že výsledky u dětí operovaných před třetím rokem života, ať už jsou tyto děti neslyšící od narození, nebo ohluchly po určité době, kdy slyšely normálně, dokazují, že se u většiny dětí vyvine mluvený jazyk do té míry, že jsou schopny úspěšně komunikovat s normálně slyšícími. Tento stav je obvykle dosažen přibližně po pěti letech.“
375
Také novější odborná literatura (Vymlátilová, E. 2009) udává, že klinická zkušenost opakovaně ukázala, že u dětí s vrozenou nebo časně získanou hluchotou, které byly operované kolem druhého roku věku, dojde k dobrému rozvoji sluchového vnímání a mluvené řeči s větší pravděpodobností než u dětí operovaných později. Naše šetření potvrdilo toto zjištění. Výsledky v testech sluchové percepce, produkce a srozumitelnosti řeči souvisí s věkem při kochleární implantaci a zařazením do školy hlavního vzdělávacího proudu. Děti s kochleárním implantátem, které byly operovány do 4 let věku, dosahují prokazatelně častěji nejvyšších výsledků v logopedických testech na stupnici CAP (7) – při komunikaci používají telefon, na stupnici SUP podle Šupáčka (5) – při komunikaci používají věty a souvětí bez agramatismů, na stupnici SIR (5) – jejich řeč je srozumitelná a jsou zpravidla žáky/studenty škol hlavního vzdělávacího proudu. Ve vyspělých zemích Evropy, kde se provádí celoplošný novorozenecký screening sluchu, se věková hranice implantace snižuje ještě více než u nás, což dokládá např. S. M. Archbold (2011), která uvádí, že se ve světě implantují půlroční děti. V souvislosti se včasností implantace nás zajímala reálná situace u nás. Průměrný věk při kochleární implantaci v našem výzkumném šetření byl sledován u celého zkoumaného souboru v pětiletých intervalech. Od roku 1996 do roku 2000 byl průměrný věk 5 let, od roku 2001 do roku 2005 se snížil na 4 roky, od roku 2006 do roku 2010 byl zaznamenán další mírný pokles na 3,8 let. Abychom zjistili pokračující snižování věku při kochleární implantaci, které je uváděno v posledních letech v odborné literatuře, vycházeli jsme i z dat po ukončení šetření156. Od 1. července 2010 do 30. dubna 2012 se průměrný věk při kochleární implantaci snížil na 2,8 let157. Pouze včasnost implantace není sama o sobě zárukou dobrých výsledků, její přínos záleží i na mnoha dalších faktorech. Jedním z nejdůležitějších faktorů je i podle našich výsledků rodinné prostředí. I odborná literatura předpokládá optimální přínos implantátu v případě, že rodiče s dítětem dobře pracují. Aktivní zapojení rodičů do rehabilitačního procesu je nezbytné, i když meze její úspěšnosti jsou většinou dané předem a závisí nejvíce na inteligenci a nadání pro jazyk, které jsou předurčeny geneticky (Vymlátilová, E. 2009). Souvislost zapojení rodičů do rehabilitace se školním zařazením byla dalším předmětem zájmu. Ukázalo se, že každodenní rehabilitační intervence, rozvíjení 156 157
Z databáze CKID. N=65
376
komunikačních kompetencí a příprava na vyučování v rodinném prostředí ovlivňuje zařazení a úspěšné studium158 ve školách hlavního vzdělávacího proudu. Pro úspěšnou docházku žáka/studenta s kochleárním implantátem do školy hlavního vzdělávacího proudu je důležitá spolupráce rodičů se školou (s učitelem/učiteli), ale i se SPC (se speciálním pedagogem). Všichni rodičovští respondenti dotazníkového šetření odpověděli, že se školou spolupracují. Úroveň spolupráce rodičů se školou byla sledována také z pohledu speciálních pedagogů. Odpovídali v souladu s rodiči, úroveň spolupráce označili pouze v kladných hodnotách na škále od +3 do –3 (zásadně a spíše souhlasily čtyři pětiny z nich). Podle dotazníkového šetření speciální pedagogové spolupracují ve všech případech integrace uživatele kochleárního implantátu do školy hlavního vzdělávacího proudu, koordinují a metodicky vedou učitele a podílejí se na tvorbě Individuálního vzdělávacího plánu, tedy sehrávají v procesu školní integrace významnou úlohu. Dvě třetiny rodičů implantovaných dětí zařazených do škol hlavního vzdělávacího proudu uvedly, že spolupracují se SPC, zbylí rodiče spolupracují s klinickými logopedy v místě bydliště. Úroveň spolupráce ze strany speciálního pedagoga nebo klinického logopeda označili rodiče celkově za vyhovující, ve svých odpovědích na škále od +3 do –3 uváděli pouze kladné hodnoty (2/3 zásadně vyhovující, 1/5 spíše vyhovující a 1/10 vyhovující částečně). Dále z šetření vyplynulo, že kognitivní schopnosti žáků/studentů s CI Nucleus zařazených ve školách hlavního vzdělávacího proudu odpovídaly podle speciálních pedagogů navštěvovanému typu školy v 96 %. Podle údajů z databáze CKID víme, že neverbální
složka
rozumových
schopností
u zkoumaného
souboru
uživatelů
kochleárního implantátu Nucleus ve Wechslerově inteligenčním testu má průměr IQ 98 a v Ravenových progresivních maticích percentil 50. Faktor vlivu souběžného postižení více vadami jsme v našem výzkumném šetření minimalizovali, neboť jsme tyto uživatele ze zkoumaného souboru kvůli jeho homogenitě před výslednou analýzou vyřadili159. Někdy se i přes veškeré snahy odborníků a rodiny objeví problémy ve zpracování řeči a až v průběhu rehabilitace po kochleární implantaci se u dítěte diagnostikuje vývojová dysfázie. Specificky narušený vývoj řeči, neboli vývojová dysfázie, byla diagnostikována i ve zkoumaném souboru, a to ve více než 19 %, přitom 14 %, tedy převážná většina z nich byla žáky škol pro 158
Jedná se o zvládnutí požadavků kladených školou na jednotlivce, které se projevuje v pozitivním hodnocení žákova prospěchu (Průcha, J., Walterová, E., Mareš, J. 1995). 159 Z 25 uživatelů CI se souběžným postižením více vadami 52 % bylo žáky ZŠ pro sluchově postižené, 32 % ZŠ praktické, 4 % Speciální školy s více vadami a 12 % žáky ZŠ hlavního vzdělávacího proudu.
377
sluchově postižené. Z našeho šetření plyne, že vývojová dysfázie má vliv na zařazení do jednotlivých typů škol. V odborné literatuře (např. Holmanová, J. 2003, Vymlátilová, E. 2003a) se uvádí, že nejvíce pokroků dosahují děti 4-5 let po kochleární implantaci. To je přibližně v době rozhodování o typu základní školy, kdy komunikační schopnost dítěte musí být na takové úrovni, aby se mohlo učit psát, číst a počítat. V našem výzkumném šetření se ukázalo, že i školní prostředí má vliv na další rozvoj komunikačních kompetencí. Děti zařazené v ZŠ HVP dosáhly většinou maximálních hodnot na stupnicích (CAP, SUP, SIR) už před nástupem do školy. U dětí zařazených do ZŠ pro SP byly pokroky markantní a lze je přisoudit, kromě jiných faktorů, i faktoru školní prostředí. Podle E. Vymlátilové (2009) asi 60 % dětí s kochleárním implantátem rozumí běžné konverzaci bez odezírání 30 % je schopno telefonovat. Naše výzkumné šetření ukázalo, že už po 4 letech po kochleární implantaci dokonce přes 70 % uživatelů CI Nucleus rozumělo běžné konverzaci bez odezírání, z toho polovina byla schopna telefonovat, což můžeme považovat za vynikající výsledek. Tito uživatelé kochleárního implantátu mají velký předpoklad pro rozvoj mluvené řeči a začlenění do majoritní společnosti. Většina těchto dětí je žáky a studenty škol hlavního vzdělávacího proudu. Naše výsledky ukázaly, že 60 % uživatelů CI Nucleus základních a středních škol hlavního vzdělávacího proudu dosáhlo stupně 7 na stupnici CAP, tedy bylo schopno telefonovat a 31,5 % rozumělo mluvené řeči bez odezírání. E. Vymlátilová dále uvádí, že stav řeči je závislý na úrovni sluchového vnímání, a že přibližně 60 % dětí s kochleárním implantátem má dobře rozvinutou řeč, ale pouze polovina dětí z této skupiny mluví gramaticky správně a druhá polovina komunikuje pomocí krátkých vět s častými agramatismy. Naše výsledky však ukázaly, že po 4 letech po kochleární implantaci jen 41 % všech dětí mělo dobře rozvinutou produkci řeči. Z toho necelá třetina mluví gramaticky správně, to je skoro 14 % všech, a zbylých cca 37 % všech komunikuje pomocí krátkých vět s častými agramatismy. Nás zejména zajímají uživatelé kochleárního implantátu ze škol hlavního vzdělávacího proudu. Z nich více než 47 % tvořilo rozvité věty a souvětí bez agramatismů (nejvyšší stupěň 5 podle Šupáčka), 16 % tvořilo rozvité věty a souvětí s agramatismy (stupeň 4) a 31,5 % tvořili víceslovné věty s agramatismy (stupeň 3). Řeč 35 % všech uživatelů CI Nucleus 4 roky po kochleární implantaci byla dobře srozumitelná všem a z nich třetina bylo žáky škol hlavního vzdělávacího proudu. V průběhu další rehabilitační intervence zaznamenala měření nárůst těch uživatelů 378
kochleárního implantátu, kteří dosáhli nejvyšších hodnot na stupnicích SUP i SIR. V roce 2010 byla situace taková, že 50 % žáků a studentů škol hlavního vzdělávacího proudu tvořilo rozvité věty a souvětí bez agramatismů. Z celého zkoumaného souboru jich 37 % tvořilo rozvité věty a souvětí s agramatismy, řeč 77 % z nich (tj. řeč 27 % všech) byla srozumitelná všem. Čtení s porozuměním jsme hodnotili podle subtestu 16 z Kaufmanovy hodnotící baterie pro děti (K-ABC), který je standardizován pro věkovou kategorii 7-12,5 let. Test se u nás používá u sluchově postižených dětí, protože je neverbální. Z našeho zkoumaného souboru spadalo do této věkové kategorie 86 uživatelů kochleárního implantátu, kteří byli ve věku 7,4 až 12,4 let a jejichž průměrný věk byl 10 let. Zjistili jsme, že na úrovni odpovídající vývojovému věku slyšící populace bylo pouze 16 % uživatelů CI Nucleus a nad úrovní věku necelých 6 %. Ze statistického zpracování výsledků vyplývá, že z tohoto souboru dosáhlo 47 uživatelů CI zařazených do ZŠ hlavního vzdělávacího proudu průměrné hodnoty standardního skóru 89 (σ=14,1) a 39 uživatelů CI zařazených do ZŠ pro sluchově postižené průměru 73 (σ=10,4). Na základě těchto průměrných výsledků můžeme konstatovat, že žáci zařazení do ZŠ hlavního vzdělávacího proudu byli celkově ve čtení s porozuměním sice v pásmu podprůměru (1 bod od spodní hranice pásma průměru), ale blížili se tak běžné populaci vrstevníků, zatímco žáci ZŠ pro sluchově postižené byli v průměrných výsledcích v pásmu defektu. Tato zjištění jsou v souladu se zjištěními odborníků v zahraničních studiích (Connor, C. M., Hieber, S, Arts, H., Zwolan, T. 2000, Geers, A. 2002, 2003, 2004, Archbold, S. M., Nicolopoulos, T. P., O´Donoghue, G. M. 2006, Marschark, M., Spencer, P. E. 2006) i naší odborné literatury (Vavříková, H. 2009). Děti s kochleárním implantátem se sice naučí číst velmi dobře technicky, ale často slovům nerozumí, slyší je, ale nemají k nim konkrétní představu. Někdy je tato situace přirovnávána k situaci, když slyšíme cizí jazyk, slyšíme slova, ale nerozumíme jim. Musíme se naučit význam těchto slov. Tak je také nutné u dětí s kochleárním implantátem budovat slovní zásobu, což je práce každodenní a celoživotní. Čtenářská gramotnost zůstává jednou z nejproblematičtějších oblastí vzdělávání žáků a studentů s kochleárním implantátem. V souvislosti s naměřenými výsledky nás zajímalo hodnocení rodičů160 ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnost řeči i čtení s porozuměním u jejich dětí. Protože dotazníkové šetření proběhlo v červnu až září 2010, ke srovnání jsme použili
160
Nebo zákonných zástupců (byť nejsou v dalším textu výslovně uváděni).
379
výsledky logopedických testů i testu čtení taktéž z června 2010. Výsledky testů se velmi blížily hodnocení rodičů, z toho můžeme soudit, že rodiče výkony svých dětí nenadhodnotili a snažili se odpovídat objektivně. Podle rodičů téměř 70 % jejich dětí rozumělo řeči bez odezírání, přičemž 52 % používalo telefon. Podle reálných výsledků měření 79 % uživatelů CI Nucleus rozumělo řeči bez odezírání, z toho více než 55 % používalo telefon. O stavu produkce řeči odpovídali rodiče, že jejich děti tvoří rozvité věty a souvětí bez agramatismů v téměř 25 %, reálné výsledky ukázaly, že tohoto stupně dosahovaly ve 31 %. Řeč dětí s CI byla podle rodičů srozumitelná v 69 %, reálné výsledky ukázaly, že pouze v 56 %. Srozumitelnost řeči svých dětí rodiče mírně nadhodnotili, což se zdá být zcela logické, protože jsou na řeč svých dětí po celou dobu vývoje zvyklí a rozumí jí i přes agramatismy. Čtení s porozuměním svých dětí hodnotili rodiče jako zásadně vyhovující ve 20 %, což odpovídá reálným výsledkům, kdy 22 % dětí v průměrném věku 10 let bylo na úrovni, nebo nad úrovní věku stejně staré slyšící populace. Kromě názoru rodičů na komunikační kompetence jejich dětí jsme sledovali i souvislost mezi zapojením rodinných příslušníků do domácí rehabilitační intervence a do přípravy na vyučování a výkony jejich dětí ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnosti řeči, v psaném projevu a čtení s porozuměním. Dotazníkové šetření potvrdilo, že zapojení rodičů žáků/studentů s kochleárním implantátem ovlivnilo výkon jejich dětí ve sluchové percepci, řečové produkci, srozumitelnosti řeči, psaného projevu a čtení s porozuměním. Tedy tvrzení, že faktor rodinné prostředí žáků/studentů s kochleárním implantátem ovlivňuje jejich komunikační kompetence, můžeme považovat za správné. Nejvyšších hodnot ve sluchové percepci na stupnici CAP dosáhlo 52 % dětí s kochleárním implantátem, jejichž rodiče se s nimi podílejí na logopedických cvičeních a přípravě na vyučování, v produkci řeči na stupnici SUP podle Šupáčka téměř 25 % a ve srozumitelnosti řeči na stupnici SIR 69 %. Psaný projev mělo 15 % dětí s kochleárním implantátem zásadně vyhovující a čtení s porozuměním ve 20 %. Vzhledem k tomu, že výsledky v testech k hodnocení komunikačních schopností některých uživatelů CI Nucleus zařazených ve školách hlavního vzdělávacího proudu neodpovídaly danému typu školy, položili jsme kontrolní otázku, zda ovlivňují volbu školy další intervenující proměnné (vzdálenost školy od bydliště a její dopravní dostupnost, nebo obavy z odloučení od rodiny a dosavadních sociálních vazeb). Z analýzy získaných dat vyplynulo, že výběr místa edukace žáků a studentů 380
s kochleárním implantátem ve školách hlavního vzdělávacího proudu se odvíjí především od dobrých výsledků ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnosti řeči. Pouze u 2 % žáků s kochleárním implantátem připadají v úvahu, že důvodem jejich zařazení do škol hlavního vzdělávacího proudu mohly být intervenující proměnné. Při porovnání výsledků měření v roce 2005 a 2010 se ukázalo, že dochází k nárůstu dětských uživatelů kochleárního implantátu ve školách hlavního vzdělávacího proudu. Zde jsme nalezli souvislost se snížením věku při kochleární implantaci. Zvýšení počtu uživatelů kochleárního implantátu ve školách hlavního vzdělávacího proudu je v souladu se současnými trendy vzdělávací politiky v České republice směřující k inkluzi. Zařazení uživatelů kochleárního implantátu do škol hlavního vzdělávacího proudu s sebou přináší celou řadu kladných momentů, které ovlivňují život nejenom samotných uživatelů CI, ale také lidí bez postižení v jejich okolí. Proto nás zajímal postoj odborníků z CKID, speciálních pedagogů ze SPC i rodičů k integraci uživatelů kochleárního implantátu. Z rozhovorů s odborníky z CKID161 vyznívá celkově kladný postoj k integraci uživatelů kochleárního implantátu. Konkrétně kladli důraz na to, že dítě s kochleárním implantátem ve škole hlavního vzdělávacího proudu získává celou řadu zkušeností a komunikačních příležitostí mluvenou řečí, správné řečové vzory, více sociálních kontaktů se slyšícími, což posílí jejich sebevědomí a samostatnost, více vzdělávacích příležitostí a možností dalšího studia, pracovního uplatnění a začlenění do intaktní společnosti. Slyšící vrstevníci se díky tomu učí akceptovat odlišnosti. Pro učitele školy hlavního vzdělávacího proudu je integrace jakéhokoliv žáka/studenta se speciálními vzdělávacími potřebami výzvou, která ho nutí hledat nové metody edukace, zamýšlet se nad optimálními postupy výuky a usilovat o individuální přístup a přispívá k jejich profesnímu rozvoji. Postoj speciálních pedagogů k zařazení uživatelů CI Nucleus do škol hlavního vzdělávacího proudu v dotazníkovém šetření můžeme považovat také za pozitivní. Toto zařazení hodnotili jako zásadně přínosné pro žáky s kochleárním implantátem v téměř 52 %, jejich rodiny v necelých 74 %, za spíše přínosné pro spolužáky uživatelů kochleárního implantátu ve skoro 35 % a pro jejich učitele školy hlavního vzdělávacího proudu v 39 %.
161
Rozhovory s účastníky probíhaly v roce 2004.
381
Postoj rodičů k integraci jejich dětí je jednoznačně kladný. Z dotazníkového šetření vyplývá, že zařazení dětí do škol hlavního vzdělávacího proudu je podle rodičů ve více než 70 % zásadně přínosné, v 26 % spíše přínosné a ve 4 % částečně přínosné. Rodiče se vyjadřovali celkově k přínosu kochleární implantace velmi pozitivně. Názory rodičů na přínos kochleárního implantátu podporují stanoviska v odborné literatuře162, kochleární implantace splnila jejich očekávání a CI Nucleus posunul vývoj jejich dítě, umožnil mu lepší uplatnění ve škole, učinil ho samostatnějším. Připravenost učitelů škol hlavního vzdělávacího proudu jsme nesledovali z hlediska dosaženého vzdělání, nýbrž z pohledu odborníků CKID a speciálních pedagogů. Odborníci z CKID byli v hodnocení (v roce 2004) připravenosti učitelů škol hlavního vzdělávacího proudu pesimističtí, zvlášť upozorňovali na nepřipravenost učitelů na 2. stupni základních a středních škol. Speciální pedagogové celkově hodnotili připravenost učitelů škol hlavního vzdělávacího proudu kladně (v 85 %), ale na středních školách byli v hodnocení obezřetnější, podle nich jsou pedagogové středních škol zásadně připraveni na integraci studentů s kochleárním implantátem pouze v necelých 5 %. Názory speciálních pedagogů lze považovat za objektivní, protože se na přípravě učitelů na integraci žáků/studentů s kochleárním implantátem ještě před nástupem do školy podílejí. Při sledování postojů k integraci uživatelů kochleárního implantátu jsme zjistili celkovou shodu všech účastníků rozhovorů i názorů respondentů dotazníkových šetření. V rámci našeho výzkumného šetření z let 1996 až 2010 se ukázalo, že nejpoužívanějším typem kochleárního implantátu u dětských uživatelů byl CI Nucleus 24. Do budoucna by bylo vhodné rozšířit výzkum a zjistit, zda mají novější a modernější typy CI Nucleus vliv na výsledky v testech hodnotících komunikační schopnosti uživatelů kochleárního implantátu a zařazením do jednotlivých typů škol. Předkládaná habilitační práce přináší informace o tématu kochleárních implantací nejen pro odborníky, ale i pro rodiče neslyšících dětí, kteří stojí před rozhodnutím, jaký mají zvolit výchovně-vzdělávací přístup a komunikační metodu pro svoje dítě. V praxi je v současné době situace taková, že rodiče neslyšících dětí mají po zjištění sluchové vady dvě možnosti. Mohou vybrat přístup tzv. jazykově-kulturní a komunikovat s dítětem znakovým jazykem, vybrat školu pro sluchově postižené s bilingvální metodou vzdělávání nebo totální komunikací anebo vybrat přístup
162
Např. Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: FRPSP, 2009. ISBN 978-80-86792-23-1.
382
medicínsko-technický a přistoupit ke kochleární implantaci. Cílem tohoto druhého přístupu je přiblížit neslyšící dítě majoritní slyšící společnosti, proto je hlavním komunikačním prostředkem jazyk mluvený. Pak mají rodiče možnost volby školy hlavního vzdělávacího proudu nebo školy pro sluchově postižené s orální metodou vzdělávání. I když je kochleární implantát velmi sofistikované zařízení, které přináší vynikající výsledky, je zatím normálně slyšící ucho dokonalejší, navíc uživatel kochleárního implantátu bez momentálně fungujících vnějších částí zůstává stále neslyšícím.
383
SHRNUTÍ Stěžejním tématem předkládané habilitační práce je problematika kochleárních implantací. Rámcovým cílem práce je ověřit přínos kochleárních implantátů pro edukaci jedinců s těžkým sluchovým postižením a přispět tak k novým trendům inkluzivního vzdělávání. Teoretická část je zaměřena na informace o aktuálních poznatcích v oblasti vývoje kochleárních implantátů, podmínek a průběhu kochleárních implantací a speciálně pedagogické intervence v českém a mezinárodním kontextu. Cílem výzkumné části je posoudit způsobilost uživatelů CI ke vzdělávání ve školách hlavního vzdělávacího proudu na základě dlouhodobého sledování uživatelů CI Nucleus v České republice z hlediska vývoje jejich komunikačních kompetencí. Výzkum se opírá jednak o výsledky testů uživatelů CI, jednak o postoje ke vzdělávání uživatelů CI tří zainteresovaných skupin - oborníků z Centra kochleárních implantací u dětí, rodičů dětí s CI a pedagogů. Získané poznatky mají přispět ke zkvalitnění edukačního procesu dětí, žáků a studentů s CI s důrazem na inkluzivní způsob vzdělávání. Práce je členěna do čtyř kapitol a doplněna přílohami. Dvě první kapitoly tvoří teoretický základ zvoleného tématu, třetí kapitola uvádí formulaci výzkumného problému, metodiku a realizaci výzkumu. Čtvrtá, empirická kapitola interpretuje získané výsledky tří subvýzkumů – kvalitativních rozhovorů, kvantitativních zpracování naměřených výsledků, a dotazníkového šetření, čímž je zde dosaženo sekvenční triangulace. Teoretická část je koncipována tak, aby umožňovala pozdější didaktické využití. Jsou v ní shrnuta terminologická, metodologická a historiografická východiska oboru speciální pedagogika a jejího podoboru speciální pedagogika člověka se sluchovým postižením. Analyzován je edukační proces dětí, žáků a studentů se sluchovým postižením s důrazem na inkluzivní způsob vzdělávání s aktuálním legislativním rámcem. Představen je kochleární implantát Nucleus jako kompenzační pomůcka pro děti s těžkým sluchovým postižením, přispívající k rozvoji mluvené řeči a zvyšující pravděpodobnost začlenění uživatele CI do majoritní společnosti. Také jsou rozebrány faktory ovlivňující přínos kochleární implantace z pohledu našich i zahraničních odborníků. Závěr je zaměřen na oblast edukačního procesu dětí, žáků a studentů s CI ve světě, konkrétně v Austrálii, USA a vybraných zemích Evropy, včetně České republiky. V rámci empirické části práce byl zaznamenán nárůst implantovaných dětí v České republice a zároveň snížení věkové hranice implantace v souladu se 384
zahraničními zkušenostmi s ranými implantacemi u dětí. Zároveň bylo ověřeno, že vybrané faktory jako věk při CI a délka trvání hluchoty určující včasnost implantace, rodinné prostředí, souběžné postižení více vadami (zde vývojová dysfázie) a kognitivní schopnosti dětí mají vliv na přínos CI, v našem případě na zařazení a vzdělávání se ve školách hlavního vzdělávacího proudu. K těmto vlivům přibyl ještě faktor školní prostředí. Potvrdilo se, že komunikační kompetence, mezi které byla zahrnuta sluchová percepce, produkce a srozumitelnost řeči a čtení s porozuměním, souvisejí se školním zařazením do hlavního vzdělávacího proudu nebo do škol pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami, konkrétně pro sluchově postižené. Byl zaznamenán mírný nárůst žáků a studentů s CI ve školách hlavního vzdělávacího proudu v roce 2010 ve srovnání se situací v roce 2005. Práce shromažďuje rozsáhlé množství dat, která mohou přispět ke zkvalitnění edukace dětí, žáků a studentů s CI a k jejich inkluzi. Dále může práce přispět pedagogům, pracovníkům poradenských zařízení, rodičům, studentům a rozšířit tak speciálně pedagogickou teorii i praxi a v neposlední řadě pak přispět i k dalšímu výzkumu.
385
SUMMARY The central theme of the presented work is an issue of cochlear implantation. Overarching objective of this work is to verify the benefits of cochlear implants for the education of children with severe hearing impairment. The theoretical part is focused on information about current knowledge about cochlear implants (CI),conditions and process of cochlear implantation and special education intervention in Czech and international context. The aim of the research part is to assess the competence of CI users to education in mainstream schools using the long-term monitoring Nucleus CI users in the Czech Republic in terms of the development of their communication skills. The research is based both on the results of tests of CI users, and attitudes of three stakeholder groups - researchers in the Center for cochlear implants in children, parents of children with CI and teachers. Acquired knowledge shall contribute to the improvement of the educational process of children, pupils and students with CI with an emphasis on inclusive education. The work is divided into four chapters with attachments. The first two chapters form the theoretical basis of the chosen topic, the third chapter presents the formulation of the research problem, methodology and implementation of research. Fourth, empirical chapter analyzes the results of three sub researcher - qualitative interviews, quantitative processing of the measured results, the survey, which is achieved by sequential triangulation. The theoretical part is designed to allow for future didactical use. This chapter summarizes the terminological, methodological and history-graphical background of special education discipline and special education of children with hearing impairment. Educational process of children, pupils and students with hearing impairments, with an emphasis on inclusive education methods together with the current legislative framework is analyzed. The Nucleus cochlear implant as a compensatory aid for children with severe hearing impairment, contributing to the development of speech and increasing the probability of inclusion of CI users into mainstream society is introduced. Factors affecting the benefits of cochlear implantation in terms of domestic and foreign experts are further introduced. Conclusions focused on the educational process of children, pupils and students with CI in the world, particularly in Australia, the U.S.A. and selected countries in Europe, including the Czech Republic.
386
In the empirical part of the theses demonstrates an increase of implanted children in the Czech Republic and at the same time lowering the age of implantation in accordance with foreign experience with early implantation in children. It was also verified that the selected factors such as age at CI and duration of deafness determining timeliness implantation, family environment, multi disability (in this developmental dysphasia) and cognitive abilities of children affect the benefits of IC. In our case it was effect on education in mainstream schools. These effects have been added factor of the school environment. It was confirmed that the communication skills including auditory perception, production and intelligibility of speech and reading comprehension are related to enrolment to mainstream schools or in schools for pupils with speciál educational needs, specifically for children with hearing impairment. a slight increase of number of students with CI in mainstream schools in 2010, compared with the situation in 2005 was also indicated. The work collects vast amounts of data that can help to improve the education of children, pupils and students with CI and their inclusion. Further the work may help teachers, staff counseling facilities, parents, and students and expand special education theory and practice, and last but not least, contribute to further research.
387
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK Termíny se shodným nebo zaměnitelným významem: -
uživatel CI, dítě s CI, žák nebo student s CI
-
zařazení do školy HVP, integrace
-
škola HVP, běžná škola
Zkratky používané v práci: CI – kochleární implantát, kochleární implantace CKID – Centrum kochleárních implantací u dětí SPC – Speciálně pedagogické centrum SPPG (SpPg) – speciální pedagogika, sppg - speciálně pedagogický SVP – speciální vzdělávací potřeby HVP- hlavní vzdělávací proud SP – sluchově postižený, sluchové postižení SPŠ – škola pro sluchově postižené CAP - Categories of auditory performance – test sluchové percepce SIR - Speech Intelligibility Rating – test srozumitelnosti řeči SUP – test produkce řeči podle Šupáčka SVP – speciální vzdělávací potřeby VO – výzkumná otázka H – hypotéza D-ROD – dotazník pro rodiče nebo zákonné zástupce D-SPC – dotazník pro speciální pedagogy ze SPC Ve výzkumném šetření se při použití termínu uživatel CI, dítě s CI, žák nebo student s CI jedná vždy o kochleární implantát Nucleus. Termínem logopedické testy (nebo logopedická měření) jsou míněny testy CAP, SUP, SIR k hodnocení komunikačních schopností u dětí s kochleárním implantátem. „Komunikační schopnost patří k nejdůležitějším lidským schopnostem. Schopnost řečové komunikace je schopnost vědomě používat jazyk jako složitý komunikační systém znaků a symbolů ve všech formách“ (Lechta, V. 1994 in Klenková, J. 2006, s. 26). Namísto sousloví rodiče / zákonní zástupci užíváme často kvůli lepší přehlednosti pouze pojem rodiče. Namísto sousloví SPPG člověka / osob se sluchovým (či jiným) postižením používáme v textu jen SPPG člověka se sluchovým postižením, což je ekvivalent surdopedie. Není-li uvedeno jinak je pod školním zařazením míněno zařazení do školy v HVP nebo do školy pro SP. Pokud je v textu uveden termín Kaufmanův test bez bližší specifikace, je vždy míněn Kaufmanův subtest 16 - Čtení / porozumění.
388
SEZNAM OBRÁZKŮ, SCHÉMAT, TABULEK A GRAFŮ Seznam obrázků Obr. 1: Zařazení speciální pedagogiky člověka se sluchovým postižením ..................... 22 Obr. 2: Příklad znázornění části genomu ........................................................................ 61 Obr. 3: Přehled historie péče o osoby s postižením ........................................................ 89 Obr. 4: Detail historického přehledu osobností podílejících se na výchově a vzdělávání neslyšících v časové ose .............................................................. 95 Obr. 5: Vznik Ústavů pro neslyšící ve Francii (Truffaut, B. 1989, s. 93) ....................... 96 Obr. 6: Počty implantovaných dětí CI Nucleus v rámci krajů ČR ................................ 117 Obr. 7: Typy kochleárního implantátu Nucleus z hlediska vývoje r. 1982-97 ............. 118 Obr. 8: Typy kochleárního implantátu Nucleus z hlediska vývoje, r. 2000-2009 ........ 118 Obr. 9: Umístění multielektrody (Nucleus) v hlemýždi (Hrubý, J. 1998) .................... 119 Obr. 10: Spolehlivost kochleárních implantátů ............................................................. 124 Obr. 11: Tónový audiogram: průměrné ztráty sluchu na frekvencích 500, 1000, 2000 a 4000 Hz jsou rovné a vyšší než 90 dB HL .......................................... 127 Obr. 12: Věk vhodný při implantaci (Příhodová, J. 2003) ............................................ 238 Obr. 13: Ukázka z vyplněného dotazníku pro rodiče, 17. otázka ................................. 269 Seznam schémat Schéma 1: Rozdělení SPPG na jednotlivé discipliny v Německu (Leonhardt, A. 2010, s.32) .................................................................................................... 14 Schéma 2: Úrovně procesu inkluze (Hájková, V. 2005, s. 45) ....................................... 19 Schéma 3: Speciální pedagogika člověka se sluchovým postižením .............................. 25 Schéma 4: Speciální pedagogika člověka se sluchovým postižením .............................. 27 Schéma 5: Složky komunikace (Lehečková, H. 1997, s. 156) ........................................ 46 Schéma 6: Postup diagnostiky sluchové vady u fyziologického novorozence ............... 64 Schéma 7: Postup diagnostiky sluchové vady u rizikového novorozence ...................... 65 Schéma 8: Koncept rehabilitace, klinika Berlín (Ilchmann, H. 1997) .......................... 204 Schéma 9: Kritéria posuzování a způsoby podpory dětí, žáků a studentů zařazených do registru SEN ve Velké Británii (Králová-Conolly, D. 2012) ................ 209 Schéma 10: Intervaly měření sluchové percepce .......................................................... 251
389
Seznam tabulek Tab. 1: Speciálně pedagogické disciplíny ....................................................................... 13 Tab. 2: Přehled stupňů sluchových vad........................................................................... 59 Tab. 3: Členění příčin hluchoty....................................................................................... 60 Tab. 4: Přehled ústavů založených v období 1770-1913 ................................................ 95 Tab. 5: Počet implantovaných dětí v ČR ...................................................................... 115 Tab. 6: Důležité mezníky ve vývoji kochleárního implantátu Nucleus ........................ 117 Tab. 7: Jak se rozvíjí sluchové a řečové schopnosti dětí s CI ....................................... 145 Tab. 8: Stadia poslechu a mluvení (Holmanová, J. 2003) ............................................ 148 Tab. 9: Faktory adaptované škály ChIP, česká verze (Vymlátilová, E. 2005) ............. 169 Tab. 10: Popis testů, které byly použity při hodnocení ................................................. 172 Tab. 11: Stupnice pro posuzování sluchových schopností ........................................... 251 Tab. 12: Řečová produkce............................................................................................. 251 Tab. 13: Srozumitelnost řeči ......................................................................................... 251 Tab. 14: Meze intervalů standardních skórů pro věkové skupiny ................................ 252 Tab. 15: Struktura tabulky s hodnotami měření CAP ................................................... 266 Tab. 16: Ukázka výsledků Kaufmanova testu............................................................... 267 Tab. 17: Dětští uživatelé CI podle příslušnosti k dané věkové kategorii ...................... 273 Tab. 18: Žáci a studenti s CI základních a středních škol (N=209, červen 2010) ........ 273 Tab. 19: Dětští uživatelé CI - klienti CKID (N=402, červen 2010) .............................. 274 Tab. 20: Spoluexistence sluchového postižení u uživatelů CI a dalšího zdravotního postižení (N=25, červen 2010) ........................................................................ 274 Tab. 21: Uživatelé CI podle etiologie sluchové vady (N=175, červen 2010) ............... 275 Tab. 22: Statistika k rozvrstvení uživatelů CI podle etiologie sluchové vady (N=175, červen 2010) ..................................................................................... 275 Tab. 23: Uživatelé CI podle etiologie sluchové vady, obecně (N=175, červen 2010) . 276 Tab. 24: Struktura zkoumaného souboru z hlediska pohlaví (N=175, červen 2010).... 276 Tab. 25: Statistika ke struktuře zkoumaného souboru z hlediska pohlaví (N=175, VI. 2010) ......................................................................................................... 277 Tab. 26: Počet uživatelů CI podle typu CI (N=175, červen 2010) ............................... 277 Tab. 27: Ukázka průběžně získávaných identifikačních údajů o uživatelích CI (čísla uživatelů neodpovídají skutečnosti – kódováno) ............................................ 278 Tab. 28: Počty žáků podle obou třídění ........................................................................ 317
390
Tab. 29: Popisné statistické charakteristiky (=parametry) naměřených hodnot v členění podle faktorů.................................................................................... 318 Tab. 30: Test - analýza variací ANOVA ....................................................................... 320 Tab. 31: Hlavní efekt faktoru věk při CI do a po 4.r. věku.......................................... 321 Tab. 32: Hlavní efekt faktoru typ školy (ANOVA) ..................................................... 322 Tab. 33: Efekty interakce obou faktorů (ANOVA) ..................................................... 322
Seznam grafů Graf 1: Výskyt sluchových vad podle věku (Krüger, M. 1991 in Leonhardt, A. 1999, s. 61) ........................................................................................................ 67 Graf 2: Snižování průměrného věku kochleární implantace ......................................... 114 Graf 3: Počty implantovaných v letech 1996-2010....................................................... 114 Graf 4: Počet uživatelů kochleárních implantátů ve světě ............................................ 115 Graf 5: Počet uživatelů kochleárních implantátů Nukleus ............................................ 115 Graf 6: Sluchová percepce a řečová produkce klientů CKID v závislosti na věku, kdy byla provedena kochleární implantace . ................................................... 155 Graf 7: Sluchová percepce – hodnocena podle Nottinghamské stupnice CAP (Categories of Auditory performance) ............................................................ 168 Graf 8: Řečová produkce - hodnocena podle Šupáčkovy škály SUP ........................... 168 Graf 9: Srozumitelnost řeči - hodnocena podle škály SIR (Speech Intelligibility Ratting Scale) .................................................................................................. 168 Graf 10: Výsledky kandidátů implantace ve škále ChIP, n=124. ................................. 169 Graf 11: Percepce řeči uživatelů CI podle škály CAP, n=124 ...................................... 170 Graf 12: Produkce řeči uživatelů CI podle Šupáčkovy škály SUP, n=124 ................... 170 Graf 13: Srozumitelnost řeči uživatelů CI podle škály SIR, n=124 .............................. 170 Graf 14: Průměrné skóry a standardní odchylky v MTS .............................................. 177 Graf 15: Průměrné skóry a standardní odchylky v MTS .............................................. 177 Graf 16: Průměrné skóry percepce řeči ......................................................................... 183 Graf 17: Průměrné skóry percepce řeči PBK ................................................................ 184 Graf 18: Průměrné skóre percepce řeči PBK fonémů ................................................... 184 Graf 19: Průměrné skóre percepce řeči PBK fonémů ................................................... 185 Graf 20: Průměrné skóre percepce řeči PBK fonémů ................................................... 185 Graf 21: Průměrné skóry percepce řeči PBK fonémů ................................................... 186 Graf 22: Vyšetření v 5. ročníku při přechodu na 2. stupeň ZŠ (Z. Šedivá, 2010) ........ 228 391
Graf 23: Dětští uživatelé CI podle příslušnosti k dané věkové kategorii ...................... 273 Graf 24: Žáci a studenti s CI základních a středních škol (N=209, červen 2010) ........ 274 Graf 25: Dětští uživatelé CI - klienti CKID (N=402, červen 2010) ............................. 274 Graf 26: Spoluexistence sluchového postižení u uživatelů CI a dalšího zdravotního postižení (N=25, červen 2010) ........................................................................ 275 Graf 27: Uživatelé CI podle etiologie sluchové vady (N=175, červen 2010) ............... 275 Graf 28: Uživatelé CI podle etiologie sluchové vady, obecně(N=175, červen 2010) .. 276 Graf 29: Struktura zkoumaného souboru z hlediska pohlaví (N=175, červen 2010) ... 276 Graf 30: Počet uživatelů CI podle typu CI (N=175, červen 2010) ............................... 277 Graf 31: Zařazení uživatelů CI do škol vzhledem k věku při CI .................................. 287 Graf 32: Zastoupení žáků a studentů s vývojovou dysfázií v obou typech škol (N=175, červen 2010) ..................................................................................... 298 Graf 33: Zastoupení sledovaných žáků a studentů s dyslalií (N=175, červen 2010) .... 299 Graf 34: Pokroky v percepci řeči podle věku při CI .................................................... 300 Graf 35: Pokroky v produkci řeči podle věku při CI ................................................. 300 Graf 36: Pokroky v srozumitelnosti řeči podle věku při CI ....................................... 301 Graf 37: Kvartilové grafy rozložení průběžných výsledků měření sluchové percepce ......................................................................................................... 304 Graf 38: Rozložení zlepšení výkonů v CAP měřených před CI a 6 měsíců po CI .... 306 Graf 39: Rozložení zlepšení výkonů v CAP měřených 6 měsíců a 2 roky po CI ....... 306 Graf 40: Rozložení zlepšení výkonů v CAP měřených 2 a 4 roky po CI .................... 307 Graf 41: Pokroky ve srozumitelnosti řeči .................................................................... 308 Graf 42: Průběžné individuální výkony uživatelů CI ze ZŠ HVP v produkci řeči..... 312 Graf 43: Pokračování grafu individuální produkce řeči ................................................ 312 Graf 44: Průběžné individuální výkony uživatelů CI ze ZŠ HVP ve srozumitelnosti řeči................................................................................................................... 313 Graf 45: Výřez grafu Produkce řeči jednotlivých uživatelů CI Nucleus ze SŠ HVP . 313 Graf 46: Výřez grafu Srozumitelnost řeči jednotlivých uživatelů CI Nucleus ze SŠ HVP ................................................................................................................ 314 Graf 47: Efekt interakce obou faktorů na výsledky sluchové percepce ...................... 323 Graf 48: Efekt interakce obou faktorů na výsledky produkce řeči.............................. 323 Graf 49: Efekt interakce obou faktorů na výsledky srozumitelnosti řeči.................... 324 Graf 50: Výsledky Kaufmanova subtestu Čtení / porozumění uživatelů CI ve věku od 7,4 do 12,4 let (N=86, VI. 2010) ............................................................... 325 392
Graf 51: Výsledky Kaufmanova testu ve věku uživatelů CI od 7,5 do 12,5 let podle typu ZŠ (N=86, červen 2010) ........................................................................ 326 Graf 52: Čtení s porozuměním studentů s CI navštěvujících SŠ HVP ........................ 329 Graf 53: Struktura zkoumaného souboru z podle typu školy (N=175, červen 2010) ... 340 Graf 54: Přesněji struktura zkoumaného souboru podle typu školy (N=175, červen 2010) ............................................................................................................... 340 Graf 55: Zastoupení uživatelů CI v jednotlivých typech a stupních škol (N=175, červen 2010).................................................................................................... 341 Graf 56: Školy pro sluchově postižené (N=74, červen 2010) ....................................... 342 Graf 57: Rozdělení škol z hlediska pohlaví (N=175, červen 2010 ............................... 343 Graf 58: Rozdělení uživatelů CI podlepohlaví vzdělávacího stupně (N=175, červen 2010) ............................................................................................................... 344 Graf 59: Školy navštěvované uživateli CI, porovnání dívek a chlapců ........................ 345 Graf 60: Srovnání počtu zařazených žáků s CI do jednotlivých typů základních škol v roce 2005 a 2010 .......................................................................................... 346 Graf 61: Školní zařazení uživatelů CI v letech 2005 a 2010......................................... 347 Graf 62: Zařazení do základních škol ........................................................................... 349 Graf 63: Průměrný věk CI ze 175 uživatelů ................................................................. 350 Graf 64: Srovnání skladby souboru uživatelů CI s kongenitální SV podle délky trvání hluchoty v roce 2005 a 2010................................................................. 351 Graf 65: Srovnání stavu zařazení uživatelů CI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ vzhledem k věkové hranici CI 4 let ............................................... 352 Graf 66: Sluchová percepce, porovnání stavu v letech 2005 a 2010 ........................... 352 Graf 67: Souvislost typu školy s úrovní sluchové percepce, porovnání 2005 a 2010.. 353 Graf 68: Porovnání úrovně sluchové percepce ............................................................. 354 Graf 69: Produkce řeči, porovnání typů škol v letech 2005 a 2010............................. 355 Graf 70: Srozumitenost řeči Porovnání stavu v letech 2005 a 2010 žáků s kongen. SV ................................................................................................................... 356 Graf 71: Hodnocení přínosu integrace spec. pedagogy pro uživatele CI ...................... 359 Graf 72: Přínosy zařazení uživatele CI do HVP podle speciálních pedagogů ......... 359 Graf 73: Názory spec. pedagogů na přínosy integrace žáků s CI učiteli, rodině .......... 360 Graf 74: Názory speciálních pedagogů na přínosy integrace žáků s CI pro všechny zúčastněné uvádíme na následující stránce ................................................ 361 Graf 75: Přínos integrace dítěte s CI do školy HVP podle rodičů ................................ 362 393
SEZNAM LITERATURY A ELEKTRONICKÝCH ZDROJŮ About Auslan [online]. [Cit. 2011-08-20]. Dostupný z www: . ANDĚL, J. Matematická statistika. Praha: SNTL, 1985. A new benchmark in hearing performance. Introducing the Cochlear Nukleus 5 Systém. Cochlear Limited, October 2009. N33770F ISS1. ALLEN, M. C., DYAR, D. Profiling linguistic outcomes in young children after cochlear implantation. In American Journal of Otology. 1997, vol. 18, no. 6. ALLEN, M. C., NIKOLOPOULOS, T. P., O'DONOGHUE, G. M. Speech Intelligibility in Children After Cochlear Implanation. In American Journal of Otology. 1998, vol. 19, p. 742-746. ALLEN, M. C., NIKOLOPOULOS, T. P., O'DONOGHUE, G. M. Sérech: Intelligibility in Children After Cochlear Implanation. In Otology & Neurotology. 1998, vol. 19, no. 6, p. 691-867. ALLEN, M. C., NIKOLOPOULOS, T. P., DYAR, D., O'DONOGHUE, G. M. The reliability of a rating scale for measuring speech intellibility following pediatric cochlear implantation. In Otology & Neurotology. 2001, vol. 22, no. 5, p. 631-633. ALLEN, M. C., WILKINSON, A. S., BRINTON, J. C. Speech intelligibility rating of cochlear
implanted
children:
inter-rater
reliability.
In
Cochlear
Implants
International. 2003, vol. 4, no. 1, p. 22-30. ALLEN, T. E. Patterns of academic achievement among hearing impaired students: 1974 and 1983. In SCHILDROTH, A. N., KARCHMER, M. A. (Eds.) Deaf Children in America. San Diego: College-Hill Press, 1986. P. 161-206. ANZENBACHER, A. Úvod do filozofie. Praha: SPN, 1991. ARCHBOLD, S., LUTMAN, M. E., MARSHALL, D. H. Categoris of Auditory Performance. In CLARK, G. M., COWAN, R. S. C. (eds.) International Cochlear implant, speech and hearing symposium-Melbourne. Melbourne, 1994. ARCHBOLD, S. M., LUTMAN, M. E., MARSHALL, D. H. Categoris of Auditory Performance. In Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 1995, vol. 104, 9, 2, no. 166, p. 312-314.
394
ARCHBOLD, S., LUTMAN, M. E., NIKOLOPOULOS, T. P. Categories of auditory performance: interuser reliability. In British Journal of Audiology. 1998, vol. 32, p. 7-12. ARCHBOLD, S., NIKOLOPOULOS, T. P., O´DONOGHUE, G. M., LUTMAN, M. E. Educational placement of Delf children following cochlear implantacion. In British Journal of Audiology. 1998, vol. 32, p. 295-300. ARCHBOLD, S. M., LUTMAN, M. E., NIKOPOULOS, T. P. Young deaf children with hearing aids or cochlear implants: Early assessment package for monitoring progress. In International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2005, vol. 69, p. 175-186. ARCHBOLD, S. M., NIKOLOPOULOS, T. P., O´DONOGHUE, G. M., LUTMAN, M. E. The Educational settigs of profounly delf children with cochlear implants comparated with age-matched peers with hearing aids: implantations for management. In International Journal of Audiology. 2002, vol. 41, no. 3, p. 157-161. ARCHBOLD, S. M. Paediatric cochlear implantation: Has cochlear implantation changed the face of deaf education? In ENT News. 2005, vol. 14, no. 5, p. 52–54. ARCHBOLD, S. M., NIKOLOPOULOS, T. P. & O’DONOGHUE, G. M. Reading ability after cochlear implantation: The effect of age of implantation. Venice, 2006. Paper presented at the meetings of the European Society for Pediatric Cochlear Implantation. ARCHBOLD, S. M. et al. Reading abilities after CI: The effect of age at implant. In Cochlear Implants International. 2006, vol. 7, p. 77-91. ARCHBOLD, S. M., HARRIS, M., O’DONOGHUE, G. M., NIKOLOPOULOS, T. P., WHITE, A., LLOYD-RICHMOND, H. Reading abilities after cochlear implantation: The effect of age at implantation on outcomes at five and seven years after implantation. In International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2008, vol. 72, p. 1471-1478. ARCHBOLD, S. M., HARDIE, T., WHEELER, A. Children with Cochlear Implants: The Communication journey. In Cochlear Implants International. 2009, vol. 10, no. 1, p. 41-64. ARCHBOLD, S. M. CI in children: what did we expect and chat did we get? Praha, 20. 12. 2011. Mezinárodní seminář - Nové pohledy na rehabilitaci sluchu: CKID a 1. a 2. LF UK v Praze. Prezentace. ARLINGER, S. Introduction. Praha, 20. 12. 2011. Mezinárodní seminář - Nové pohledy na rehabilitaci sluchu: CKID a 1. a 2. LF UK v Praze. Prezentace. 395
Auditory-oral
[online].
[Cit.
2011-08-20].
Dostupný
z www:
Dostupný
z www:
. Auditory-Verbal
[online].
[Cit.
2011-08-20].
AUSTIN, J., L. Jak udělat něco slovy. Praha: Filosofia, 2000. ISBN 80-7007-133-8. Australský vzdělávací systém [online]. [Cit. 2012-08-28]. Dostupné z www: . Baha. Cochlear Limited, May 2008. E81060. BAREŠOVÁ, J., HRUBÝ, J. Didaktické a technické pomůcky pro sluchově postižené v MŠ a ZŠ. Praha: Septima, 1999. ISBN 80-7216-105-9. BARTOŇOVÁ, M. Současné trendy v edukaci dětí a žáků se speciálními vzdělávacími potřebami v České republice. Brno: MSD, 2005. ISBN 80-86633-37-3. BARTOŇOVÁ, M., VÍTKOVÁ, M. Strategie ve vzdělávání dětí a žáků se speciálními vzdělávacími potřebami. Brno: Paido, 2007. ISBN 978-80-7315-158-4. BARTOŇOVÁ, M., VÍTKOVÁ, M. et al. Inkluzivní vzdělávání v podmínkách současné české školy. Inclusive Education in Current Czech School. Brno: Masarykova univerzita, 2010. ISBN 978-80-210-5383-0. BARTOŇOVÁ, M., VÍTKOVÁ, M. Pojetí integrativního vzdělávání žáků se speciálními
vzdělávacími
Masarykova
potřebami
univerzita,
v evropském
[cit.
2012-07-01].
kontextu
[online].
Dostupné
Brno: z www:
. BARVÍKOVÁ, J., KONEČNÁ, J. Adaptace vzdělávacího procesu pro neslyšící děti s kochleárním implantátem – úloha speciálně pedagogického centra. In: Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: FRPSP, o. s., 2009. S. 184-190. ISBN 978-8086792-23-1. BATTMER, R. D., GUPTA, S. P., ALLUM-MECKLENBURG, D. J., LENARZ, T. Factors influencing cochlear implant perceptual performance in 132 adults. In Proceedings of the International Cochlear Implant, Speech and Hearing Symposium. 1995, p. 185-187. BAZALOVÁ, B. Vzdělávání žáků se speciálními vzdělávacími potřebami v zemích Evropské
unie
a v dalších
vybraných
zemích.
Brno:
MASARYKOVA
UNIVERZITA, 2006. ISBN 80-210-3971-X. BENDL, S. Multikulturalismus – realita dnešních škol. In Pedagogická orientace, č. 3. ISBN 1211-4669. 396
BENDL,
S.,
KUCHARSKÁ,
A. (ed.) Kapitoly ze školní
pedagogiky
a školní
psychologie. Praha: UK PedF, 2008. ISBN 978-80-7290-366-5. BENDOVÁ, O. Nové možnosti v diagnostice závažného postižení sluchu u malých dětí. In Lékařské listy. 2003, č. 16, s. 18. ISSN 0044-1996. BENDOVÁ, O. Kochleární implantát u dětí. Praha, 30. 11. 2005. Školící akce pro pediatrické obory: VFN, klinika dětského a dorostového lékařství, Praha 2. Prezentace. BENDOVÁ, O. Rehabilitační péče po kochleární implanraci. In Gong. 2006, roč. 35, č. 1, s. 23. ISSN 0323-0732. BENCH, J., BAMFORD, J. M., WILSON, I. M., CLIFF, L. a comparison of the BKB sentence lists for children with other speech audiometry tests. In Australian Journal of Audiology. 1979, vol. 1, p. 61-66. BERKE, J. Education - Itinerant Teachers of the Deaf and Hard of Hearing [online]. [Cit. 2011-08-20]. Dostupný z www: . BERNSTEIN, D. K., TIEGERMAN, E. et al. Language and Communication Disorders in Children. New-York-Toronto: Macmillan, 1989. BERTRAM, B. Die Erstanpassung des Sprachprozessors bei Kindern als technische und pädagogisch-psychologische Aufgabe. In LEONHADT, A. (Hrsg.) Das Cochlear Imlant bei Kindern und Jugendlichen. München; Basel: Ernst Reinhardt, 1997. S. 48 – 59. ISBN 3-497-01425-7. BERTRAM, B. Cochlear Implant auch für mehrfachbehinderte hörge-schädigte Kinder - das Hannover-Konzept. In LEONHARDT, A. (Hrsg.).Mehrfachbehinderte mit Hörschäden. Hermann Luchterhand-Verlag GmbH Neuwied, Griftel und Berlin, 1998. S. 231-241. ISBN: 3-472-03011-9. BERTRAM, B. Erste Erfahrungen in der Frühversorgung mit Innenohr-Implantaten. In: PLATH, P. (Hrsg.) Frühe Erkennung und Behandlung von Hörschäden bei Säuglingen. Díl 12. GEERS-STIFTUNG, 1998. S. 122-133. BERTRAM, B. Rehabilitationskonzept bei Kindern. In LENARZ, T. (Hrsg.) CochleaImplantat. Springer, 1998. S. 108-122. ISBN: 3-540-60388-3. BLAMEY, P. J., PYMAN, B. C., CLARC, G. M., DOWELL, R. C., GORDON, M., BROWN, A. M., HOlLOW, R. D. Factors predicting postoperativa sentence scores in postlinguistically deaf adul cochlesr implant ptients. In Ann Otol Rhino Laryngoll. 1992, vol. 101, s. 342-348. 397
BLEIDICK, U. Behinderung als pädagogische Aufgabe. Behinderungsbegriff und behindertenpädagogische Teorie. Stuttgart, Berlin, Köln: Verlag W. Kohlhammer, 1999. BORN, S. Didaktik und Methodik des integrativen Unterrichts. In LEONHARDT, A. (Hrsg.) Hörgeschädigte Schüler in der Allgemeinen Schule. Theorie und Praxis der Integration. Stuttgart: W. Kohlhammer, 2009, s. 244-273. ISBN 978-3-17-019574-5. BOSMAN, A. J. Speech perception by the hearing impaired, Thesis. Chapter 3. University of Utrecht, The Netherlands, 1989. BOOTH, T., AINSCOW, M., BLACK-HAWKINS, K., VAUGHN, M., SHAW, L. Index for Inclusion. Bristol, UK: Centre for Studies on Inclusive Education, 2000. BOOTH, T., AINSCOW, M. Index of Inclusion 2002 [online]. Bristol, UK, 2002 [Cit. % 20English. pd BOOTH, T., BOOTH, W. The use of depth interviewing with vulnerable subjects: lessons from a research study of parents with leasing difficulties. In Soc Sci Med. 1994, vol. 39, p. 415. BOOTHROYD, A. The assessment of speech perception capacity in profoundly deaf children. In American Journal of Otolaryngology. 1991, vol. 12, p. 67-72. BRODSKÁ, K. Využití počítačové techniky v logopedii. In Speciální pedagogika. 1993/94, roč. 4, č. 4, s. 21-22. ISSN 0862-1632. BROKX, J. P. L., BEYNON, A. J., VAN DURME, M., TIMMERMANS, B. Ontwikkeling van Nederlandstalige tests. In Logopedie en Foniatrie. 1987, vol. 6, s. 113-116. BRUGGER, W. Filosofický slovník. Praha: Naše vojsko, 1994. BUNDSCHUH, K., HEIMLICH, U., KRAWITZ, R. (Hg.) Wörterbuch Heilpädagogik. Bad Heilbrunn: Julius Klinkhardt, 2007. ISBN 978-3-8252-8349-0. BÜRLI, A. Sonderpädagogik international, Vergleiche, tendenzen, Perspektiven. Luzern: SZH, 1997. ISBN 3-908263-49-9. BÜRLI, A. Sonderpädagogik in Europa: Anspruch und Wirklichkeit. In Integrationsund Sonderpädagogik in Europa: Professionelle und disziplinäre Perspektiven. Bad Heilbrunn: Klinkhardt, 2004. S. 34-61. ISBN 3-7815-1342-4. BYTEŠNÍKOVÁ, I., HORÁKOVÁ, R., KLENKOVÁ, J. Logopedie & surdopedie. Texty k distančnímu vzdělávání. Brno: Paido, 2007. ISBN 978-80-7315-136-2.
398
COHEN, N. L., FISHMAN, A. J., HOFFMAN, R. A., ROLAND, J. T., WATZMAN, S. B. Stability of the cochlear implant array in children. In Laryngoskope. 1998, vol. 108, s. 1119-1123. COLE, T. Apart or a Part? Milton Keynes: The Open University Press, 1989. Commonwealth Department of Health Housing and Community Services Comcare & Australian Council of Trade Unions. Australians focusing on ability and working together. In Australian Disability Review. 1992, vol. 3, s. 13-29. CONNOR, C., HIEBER, S., ARTS, H., & ZWOLAN, T. Speech, vocabulary and the education of children using cochlear implants: Oral or total communication? In Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2000, vol. 43, s. 1185–1204. CONNOR, C. M., & ZWOLAN, T. Examining multiple sources of influence on the reading comprehension skills of children who use cochlear implants. In Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2004, vol. 47, s. 509–526. CONWAY, R. Adapting curriculum, teaching and leasing strategies. In FOREMAN, P. (ed.) Inclusion in Action. Sydney: Nelson Austria Pty Limited. ISBN 978-0-17-013293-0. COWAN, R. S. C. Socio-economic and educational and managment issues. In CLARK, G. M, COWAN, R. S. C., DOWELL, R. C. (eds.) Cochlear Implantation for Infant and Children: Advances. San Diego: Singular, 1997. P. 223-240. COWAN, R. S., DELDOT, J., BARKER, E. J., SARANT, J. Z., PEGG, P., DETTMAN, S., GALVIN, K. L., RANCE, G., HOLLOW, R., DOWELL, R. C., PYMAN, B., GIBSON, W. R. P., CLAK, G. M. Speech perception results for children with implants with different levels of preoperative residualhearing. In American Journal of Otogy. 1997, vol. 18, no. 6, s. 125-126. CUNNINGHAM, J. K. Parents´evalution of the effects of 3M/House cochlear implants in children. In Ear Hear. 1990, vol. 11, s. 375-381. DAWSON, P. W. Vowel imitation test. Human Communication Research Centre Annual Report. DEMERIS, H., CHILDS, R. A., JORDAN, A. The Influence of Students with Special Needs Included in Grade-3 Classrooms on the Large-scale Achievement Scores of Students without Special Needs. In Canadian Journal of Education. 2007, vol. 30, no. 3, p. 609-627. DETTMAN, S. J., BARKER, E. J., DOWELL, R. C., DAWSON, P. W., BLAMEY, P. J., CLARK, G. M. Vowel imitation task: results over time for 28 cochlear implant children under the age of eight years. In CLARK, G. M., COWAN, R. S. C. (eds) 399
International Cochlear Implant, Speech and Hearing Symposium. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 1994, vol. 104, no. 166, s. 321-324. DILLER, G. Habilitation and Rehabilitation of Children. Letter 06. The QESWHIC Project. February 2004. DLOUHÁ, O., ČERNÝ, L., HRDLIČKOVÁ, M. et al. Screening poruch sluchu u vysoce rizikových dětí. In Lékařské listy. 2003, č. 16, s. 16-17. ISSN 0044-1996. DLOUHÁ, O., ČERNÝ, L., HRDLIČKOVÁ, M., et al. Výsledky preventivního vyšetření sluchu u vysoce rizikových dětí. In Otorinolaryngologie a Foniatrie. 2002, roč. 51, č. 1, s. 4-7. ISSN 1210-7867. DOUBNEROVÁ-CRHÁKOVÁ, M., HOLMANOVÁ, J., VYMLÁTILOVÁ, E. Predikce přínosu kochleární implantace z průběhu předoperační rehabilitace. In Diagnostika a terapie poruch komunikace. 2005, č. 1. ISSN 1212-1053. DOUBNEROVÁ-CRHÁKOVÁ, M., HOLMANOVÁ, J., VYMLÁTILOVÁ, E. Predikce výsledků kochleární implantace na základě specifických a kognitivních schopností dítěte. In Diagnostika a terapie poruch komunikace. 2005, č. 2. ISSN 1212-1053. DOUBNEROVÁ-CRHÁKOVÁ,
M.,
HOLMANOVÁ,
J.,
MYŠKA,
P.,
VYMLÁTILOVÁ, E. Predikce přínosu kochleárního implantátu pomocí adaptované škály ChIP (Children´s Implant Profile). In Otorinolaryngologie a foniatrie. 2005, roč. 54, č. 2, s. 76-81. ISSN 1210-7867. DOWELL, R. C., BLAMEY, P. J., CLARK, G. M. Potential and limitations of cochlear implants in children. In Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 1994, vol. 104, no. 166, s. 324-327. DOWELL, R. C., COWAN, R. S. C. Evaluation of bendit: infants and children. In CLARK, G. M., COWAN, R. S. C., DOWELL, R. C. Cochlear Implantation for Infants and Children – advances. San Diego, CA: Singular Publishing Group, 1997. S. 205-222. DOWELL, R. C., DETTMAN, S. J., BLAMEY, P. J., BARKER, E. J., CLARK, G. M. Speech perception in children using cochlear implants: prediction of long-term outcomes. In Cochlear Implants International. 2002, vol. 3, no. 1, s. 1-18. DRÁPELA, M. Jazykové hry [online]. [Cit. 2012-03-30]. Dostupný z www: . DVOŘÁK, J. Logopedický slovník: [terminologický a výkladový]. Žďár nad Sázavou: Logopedické centrum, 2001. ISBN 80-902-536-2-8. 400
EDELSBERGER, L. a kol. Defektologický slovník. Praha: H&H, 2000. ISBN 8086022-76-5. ELKINS, J., VAN KRAAYENOORD, C. E., JOBLING, A. Parents´attitudes to inclusion of thein children with special Leeds. In Journal of Research in Special Educational Needs. 2003, vol. 3, p. 122-129. ELLIOT, L. L., KATZ, D. R. Northwestern University Childrenś Perception of Speech (NuCips). St Luis, MI: Auditec, 1980. ERIKSON, P. The History of Deaf people. a Source Book. Örebro: Daufr, 1998. ESTABROOKS, W. Auditory-Verbal Practice. Letter 07. The QESWHIC Project. April 2004. ESTABROOKS, W. Techniques, Strategies and Procedures in Auditory Verbal Therapy. Letter 08. The QESWHIC Project. Jun 2004. FARRELL, P., AINSCOW, M. Making Special Education Inclusive. London: David Fulton Publishers, 2002. FEUSER, G. Grundlagen einer integrativen Pädagogik im Kindergarten- und Vorschulalter. Behinderte in Familie, Schule und Gesellschaft. 1990, č. 1, s. 5-26. FEUSER, G. Behinderte Kinder und Jugentliche zwischen Integration und Aussonderung. Darmstadt: Wischenschaftliche Buchgesselschaft. ISBN 3-53412171-6. Filozofický slovník. Praha: EWA Edition, 1997. ISBN 80-85764-07-5. FRANKE, U. Logopädisches Handlexikon. München: Ernst Reinhardt Verlag, 1994. ISBN 3-8252-0771-4. FRYAUF-BERTSCHY, H., TYLER, R. S., KELSAY, D. M., et al. Performance Over Time of Congenitally Deaf and Postlingually Deafened Children Using a Multichannel Cochlear Implant. In Journal of Speech,Language, and Hearing Research. 1992, vol. 35, s. 913-920. GANTZ, B. J., TYLER, S. S., ABBAS, P. J., TYE-MURRAY, N., KNUTSON, J. F., McARE, B. F., LANSING, C., BROWN, C., WOODWORTH, G., HINRICHS, J., KUK, F. Evaluatiuon of five different cochlear implant designs: audiologic assesment and predictord of performance. In Laryngoscope. 1998, vol. 98, p. 11001106. GANTZ, B. J., WOODWORTH, G. G., KNUTSON, J. F., ABBAS, P. J., TYLER, S. S. Multivariate predictors of audiological Access with multichannel cochlear implants. In Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993, vol. 102, p. 909-916. 401
GEERS, A. Speech, language and reading skills after early cochlear implantation. In Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 2004, vol. 130, no. 5, p. 634-638. GEERS, A. Factors affecting the development of speech, language, and literacy in children with early cochlear implantation. In Language, Speech, and Hearing Services in Schools. 2002, vol. 33, p. 172–183. GEERS, A. Predictors of reading skill development in children with early cochlear implantation. In Ear & Hearing. 2003, vol. 24, p. 59–68. GEERS, A. Speech, language, and reading skills after early cochlear implantation. In Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surger. 2004, no. 130, p. 634-638. GEERS, A. Factors associated with academic achievement by children who received a cochlear implant by 5 years of age. Atlanta: GA, 2005. Paper presented at the preconference workshop on Development of Children with Cochlear Implants at biennial meetings of the Society for Research in Child Development. GEERS, A., MOOG, J. S. Predicting spoken language acquisition of profoundly hearing-impaired children. In Journal of Speech and Hearing Disorder. 1987, vol. 52, no. 1, p. 84-94. Gender: Genderové statistiky [on line]. [Cit. 2012-05-26]. Dostupné z WWW: . GIANGRECO,
M.
F.,
DENNIS,
R.,
CLONINGER,
C.,
EDELMAN,
S.,
SCHATTMAN, R. „I´ve counted Jon“: transformational experiences of teachers educating students with disabilities. In Exceptional Children. 1993, vol. 59, no. 4, p. 359-372. HÁDKOVÁ, K. Využití počítačového programu IBM Speech Viewer v rozvoji řeči těžce sluchově postiženého dítěte. Praha, 1999. Disertační práce (Ph.D.). Univerzita Karlova v Praze. Pedagogická fakulta. Katedra speciální pedagogiky. HÁDKOVÁ, K. Životní situace studentů se sluchovým postižením při studiu na vysoké škole. In KVĚTOŇOVÁ, L. (ed.) Vysokoškolské studium se zajištěním speciálněpedagogických potřeb. Brno: Paido, 2007. S. 34-58. ISBN 978-80-7315-141-6. HÁDKOVÁ, K., INGALLOVÁ, L., KVĚTOŇOVÁ, L. Analýza školního zařazení dětí s kochleárním implantátem. In KLENKOVÁ, J. Vzdělávání žáků s narušenou komunikační schopností. Paido: Brno, 2008. S. 137-149. ISBN 978-80-7315-168-3. HÁDKOVÁ, K., INGALLOVÁ, L. Zařazení žáků s kochleárním implantátem do základních škol. In HÁJKOVÁ, V. (ed.) Bazální stimulace, aktivace a komunikace
402
v edukaci žáků s kombinovaným postižením. SomSpol: Praha, 2009a. S. 64-76. ISBN 978-80-904464-0-3. HÁDKOVÁ, K., INGALLOVÁ, L. Zařazování žáků s kochleárním implantátem do základních škol. In BARTOŇOVÁ, M., VÍTKOVÁ, M. Vzdělávání žáků se speciálními vzdělávacími potřebami III. Paido: Brno, 2009b. S. 165-177. ISBN 97880-7315-189-8. HÁDKOVÁ, K. Analýza školního zařazení dětí s progresivní sluchovou vadou po kochleární implantaci. In HÁJKOVÁ, V., STRNADOVÁ, I. (Eds.) Zředěný život. Léčebné, psychosociální a vzdělávací aspekty progresivních onemocnění. Epocha: Praha, 2011. S. 221-243. ISBN 978-80-904464-1-0. HÁJKOVÁ, V. Integrativní pedagogika. Praha: IPPP ČR, 2005. ISBN80-86856-05-4. HÁJKOVÁ, V., STRNADOVÁ, I. Inkluzivní vzdělávání. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3070-7. HARRIS, M., MORENO, C. Deaf children's use of phonological coding: evidence from reading, spelling and working memory. In Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 2004, vol. 9 (3), p. 253-268. HARTL, P. Psychologický slovník. Praha: Budka, 1994. ISBN 80-901549-0-5. HASKINS, J. a phonetically balanced test of speech discrimination for children. Unpublished Masterś dissertation, Northwestern University, 1949. HELLMAN, S., A. et al. The Development of Childrens Implant Profile. In American Annals of the Deaf, 1991, č. 136. S. 77-81. ISSN: 0002-726X. HENDL, J. Kvalitativní výzkum. Základní teorie, metody a aplikace. Praha: Portál, 2008. ISBN 978-80-7367-485-4. HENDL, J. Přehled statistických metod. Analýza a metaanalýza dat. Praha: Portál, 2009. ISBN 978-80-7367-482-3. HENDL, J. Přehled statistických metod zpracování dat. Praha: Portál, 2004. ISBN 807178-820-1. HILDESCHMIDT, A., SANDER, A. Integration behinderter Schüler und Schülerinnen in der Sekundarstufe I. In Heilpädagogische Forschung. 1995, roč. XXI, č. 1, s. 1426. HODGES, A., DOLAN, A., BALKANY, T., SCHLOFFMAN, J., BUTTS, S. Speech perception results in chidren with cochlear implants: contributing factors. In Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 1999, vol. 12, p. 31-34.
403
HOLMANOVÁ, J. Základy rehabilitační péče o děti se sluchovými vadami. In Diagnostika a terapie poruch komunikace. 1999, roč. 2, č. 4, s. 3-10. ISSN: 12121053. HOLMANOVÁ, J. Kochleární implantace u dětí. In Lékařské listy. 2001, roč. 50, č. 13, s. 20-21. HOLMANOVÁ, J. Raná péče o dítě se sluchovým postižením. Praha: Septima, 2002. ISBN 80-7216-162-8. HOLMANOVÁ, J. Kochleární implantát. Praha: Pedf UK, 21. 3. 2005. Prezentace. HOLMANOVÁ, J. Logopedická péče o děti s kochleárním implantátem. In Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: FRPSP, o. s., 2009. S. 127-135. ISBN 978-8086792-23-1. HOLMANOVÁ, J. Vady a poruchy sluchu z hlediska klinické logopedie. In: ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003. S. 489-525. ISBN 80-7178-546-6. HOLMANOVÁ, J., VYMLÁTILOVÁ, E., DOUBNEROVÁ-CRHÁKOVÁ, M. Predikce přínosu kochleární implantace z průběhu předoperační rehabilitace. In Diagnostika a terapie poruch komunikace. 2005, č. 1. ISSN 1212-1053. HOLMANOVÁ, J. Dítě s těžkou sluchovou vadou z pohledu klinického logopeda. In Pediatrie pro praxi. 2010, roč. 11, č. 6, s. 374-376. ISSN: 1213-0494. HORŇÁKOVÁ, M. Inklúzia – nové slovo, alebo aj nový obsah? In Efeta. 2006, roč. 16, č. 1, s. 2-5. ISSN 1335-1397. HRICOVÁ, L. Analýza komunikačních kompetencí žáků a učitelů na základních školách pro žáky se sluchovým postižením v České republice a v Německu. Brno: Masarykova univerzita, 2011. ISBN 978-80-210-5564-3. HRONOVÁ, A., MOTEJZÍKOVÁ, J. Raná komunikace mezi matkou a dítětem. Praha: FRPSP, 2002. HRUBÝ, J. Tak kolik těch sluchově postižených u nás vlastně je? In Speciální pedagogika. 2009, roč. 19, č. 4, s. 269-290. ISSN 1211-2720. HRUBÝ, J. Velký ilustrovaný průvodce neslyšících a nedoslýchavých po jejich vlastním osudu. I. díl. Praha: FRPSP - Septima, 1997. ISBN 80-7216-006-0. HRUBÝ, J. Velký ilustrovaný průvodce neslyšících a nedoslýchavých po jejich vlastním osudu. 2. díl. Praha: FRPSP, 1998. ISBN 80-7216-075-3. HRUBÝ, J. Velký ilustrovaný průvodce neslyšících a nedoslýchavých po jejich vlastním osudu. 1. díl. Praha: FRPSP, 1999. ISBN 80-7216-096-6. 404
HUARTE, A., MANRIQUE, M., JUAN, E. Assesment Methods and Results. Letter 11. December 2005. The QESWHIC Project. HUTTUMEN, K., VÄLIMAA, T. Parents’ Views on Changes in Their Child’s Communication and Linguistic and Socioemotional Development After Cochlear Implantation. In Journal of Deaf Studies and Deaf Education. 2010, vol. 23, p. 383404. HYBÁŠEK,
I. Ušní,
nosní
a krční
lékařství. 1.
vydání. Praha: Galén,
Karolinum, 1999. S. 220. ISBN 80-7262-017-7, 80-7184-949-9. CHRÁSKA, M. Úvod do výzkumu v pedagogice. Olomouc: Univerzita Palackého, 2006. ISBN 80-244-1367-1. CHRISTIANSEN, J. B, LEIGH, I. W. Cochlear Implants in Children: Ethics and Choices. Ashington: Gallaudet University Press, 2002. S. 340. ISBN 1-56368-116-1. ICF, Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (International Classification of Functioning, Disability and Health). Genf: WHO, 2005. IJSSELDIJK, F. Interactief Spraakafzien en Gehoor, Testprogramma handleiding. Institute for the Deaf Sint Michielsgestel, The Nederlands, 1990. ILCHMANN, H. Cochlear Implant bei Schulkindern. Ausgewählte Aspekte in der pädagogischen Betreuung. In LEONHARDT, A. (Hrsg.) Das Cochlear Implant bei Kindern und Jugendlichen. München; Basel: Ernst Reinhardt, 1997. S. 80-87. ISBN 3-497-01425-7. In Education, What is Mainstreaming? [online]. [Cit. 2011-08-20]. Dostupný z www: . INGALLOVÁ, L. Problematika kochleární implantace u dětí a jejich školního zařazení (v jednotlivých typech základních škol). Praha, 2006. 133 s. Diplomová práce (Mgr.). Univerzita Karlova v Praze. Pedagogická fakulta. Katedra speciální pedagogiky. ITO, J. Auditory cortex activities in severely hearing impaired and cochlear implant patiens. In Advances in Oto-Rhino-Laryngol. 1993, vol. 48, s. 29-34. ISSN 00016519. JACOBS, H. Möglichkeiten der schulischen Integration Hörgeschädigter Erfahrungen aus Hessen. In LEONHARDT, A. (Hrsg.) Schulische Integration Hörgeschädigter. Berlin. Luchterhand, 1996. S. 28-40. ISBN 3-472-02759-2. JANG, S. H. The Perception of ESL Teachers in Australia [online]. [Cit. 2011-08-20]. Dostupný z www: . 405
JANOTOVÁ, N. Integrace sluchově postiženého dítěte v mateřské a základní škole. Praha: Septima, 1998. ISBN 80-85801-72-8. JANOTOVÁ, N. Odezírání u sluchově postižených. Praha: Septima, 1999. ISBN 80-7216-82-6. JANOTOVÁ, N. Reedukace sluchu sluchově postižených dětí v předškolním věku. Praha: Septima, 1996. ISBN 80-85801-90-6. JANOTOVÁ, N. Rozvíjení zrakového vnímání a odezírání sluchově postižených dětí. Praha: Septima, 1996. ISBN 80-85801-84-1. JANOTOVÁ, N., ŘEHÁKOVÁ, K. Surdopedie. Komunikace sluchově postižených. Praha: SPN, 1990. ISBN 80-7066-004-X. JANOTOVÁ, N., SVOBODOVÁ K. Integrace sluchově postiženého dítěte v mateřské a základní škole. Praha: Septima, 1996. ISBN 80-85801-72-8. Jazyk [online]. [Cit. 2010-02-14]. Dostupný z www: http://cs.wikipedia.org/wiki/ Port % C3 %A1l: Jazyk>. JOCHMAN, V. Teze. In JEDLIČKA, J. Encyklopedický slovník pedagogiky dospělých. Olomouc, 1964. JONES-ULLMANN, J. Sprachperzeption und - produktion gehörloser Kinder nach der Implantation. Einige Ergebnisse aus der englischsprachigen Forschung. In LEONHARDT, A. (Hrsg.) Das Cochlear Imlant bei Kindern und Jugendlichen. München; Basel: Ernst Reinhardt, 1997. S. 88-96. ISBN 3-497-01425-7. JORDAN, A., SCHWARTZ, E., McGHIE-RICHMOND, D. Preparing teachers for inclusive classrooms. In Teaching and Teacher Education. 2009, vol. 25, no. 4, p. 535–542. JUNGWIRTHOVÁ, I. Jak komunikovat s malým dítětem s těžkou sluchovou vadou. In Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: FRPSP, o. s., 2009. S. 31-51. ISBN 978-80-86792-23-1. JUNGWIRTHOVÁ, I. Raná péče u dětí s kochleárním implantátem. Praha: Federace rodičů a přátel sluchově postižených, o. s., 26. 11. 2005. Seminář - Vzdělávání neslyšícího dítěte s kochleárním implantátem. Prezentace. JUNGWIRTHOVÁ, I. Využití znakového jazyka u dětí s kochleárním implantátem. Praha: Federace rodičů a přátel sluchově postižených, o. s., 25. 11. 2006. Seminář Kochleární implantáty: aktuální otázky a zkušenosti. Prezentace. JUSSEN, H., KLOSTER-JENSEN, M., WISOTZKI, K., H. Lautbildung bei Hörgeschädigten. Abriss einer deutschen Sprachlautlehre. Berlin: Edition Marhold, 1994.
406
KABELKA, Z. Kochleární implantace u dětí v České republice. In Lékařské listy. 2003, č. 16, s. 20-21. ISSN 0044-1996. KABELKA, Z. Kochleární implantáty vrátily v Česku sluch už pětistému pacientovi [online]. Praha, [cit. 2009-12-07]. Dostupný z www: < http://digiweb.ihned.cz/c139364430-kochlearni-implantaty-vratily-v-cesku-sluch-uz-petistemu-pacientovi>. KABELKA, Z. Komplexní péče o sluchově postižené dítě – od neonatálního screeningu přes sluchovou diagnostiku k včasné intervenci a rehabilitaci. Praha: Karolinum, 2005. KABELKA, Z. Operační zákrok – kochleární implantace u dítěte. In Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: FRPSP, o. s., 2009. S. 149-157. ISBN 978-8086792-23-1. KABELKA, Z. Quo vadis kochleární implantace v ČR. Praha, 20. 12. 2011. Mezinárodní seminář - Nové pohledy na rehabilitaci sluchu: CKID a 1. a 2. LF UK v Praze. Prezentace. KABELKA, Z. Základní informace o funkci kochleárního implantátu. In Lékařské listy. 2003, č. 16, s. 20. ISSN 0044-1996. KABELKA, Z., VYMLÁTILOVÁ, E., MYŠKA, P. et al. Kochleární implantát. In Gong. 2005, roč. 34, č. 12, s. 20-21. ISSN 0323-0732. KABELKA, Z., VYMLÁTILOVÁ, E., MYŠKA, P., HOLMANOVÁ, J., MAZEROVÁ, R., PŘÍHODOVÁ, J. Kochleární implantantát. In Gong. 2005, roč. 34, č. 12, s. 2021. ISSN: 0323-0732. KALTOUNKOVÁ, T. Hodnocení přínosu kochleární implantace. Praha, 2002. 74 s. Diplomová práce (Mgr.). Univerzita Karlova v Praze. Pedagogická fakulta. Katedra speciální pedagogiky. KANTER, G. Brennpukte veränderter Theorie und Praxis in der sonderpädagogischen Forderung. In Zeitschrift für Heilpädagogik. Würzburg, 1993, č. 2, s. 74-82. KARLÍK, P., NEKULA, M., PLESKALOVÁ, J. Encyklopedický slovník češtiny. 2002. Praha: Nakladatelství Lidové noviny. 604 s. ISBN 80-7106-484-X. KAUFMAN, A. S., KAUFMAN, N. L. Kaufmanova hodnotící baterie pro děti K-ABC. Psychodiagnostika, s.r.o., Brno: 2000. KERLINGER, F. N. Základy výzkumu chování. Praha: Academia, ČSAV, 1972. S. 356-371. KILENY, P. R., KEMINK, J. L., ZIMMERMANN-PHILLIPS, S., SCHMALTZ, S. P. Effects of preoperative electrical stimulability and historici factors on performance
407
with multichannel cochlear implant. In Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991, vol. 100, s. 563-568. KITTEL, G. Phoniatrie und Pädaudologie. Kurs für Ärzte, Logopäden, Sprachheil- und Gehörlosenpädagogen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, 1989. KLENKOVÁ, J. Logopedie. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1110-9. KLENKOVÁ, J., VÍTKOVÁ, M. Inkluzivní vzdělávání se zřetelem na věkové skupiny a druhy postižení. 1. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2011. ISBN 978 -80 -210 -5731 -9. KLIMEŠ, L. Slovník cizích slov. Praha: SPN, 1998. ISBN 80-7235-023-4. KLOZAR, Jan, et al. Speciální otorinolaryngologie. 1. vydání. Praha: Galén, 2005. S. 224. ISBN 80-7262-346-X. KNUTSON, J. F., GANTZ, B. J., HINRICHTS, J. V., SCHARTZ, H. A., TYLER, R. S., WOODWORTH, G. Psychological predictors of audiological outcomes of multichannel cochlear implants: preliminary findings. In Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991, vol. 100, s. 817-822. Kochleární implantáty MED-EL [online]. [Cit. 2012-06-30]. Dostupné na WWW: . Kochleární implantát systém Nucleus: pomáhá slyšet dětem i dospělým. Cochlear Limited, November 2001. FEN00453 ISSI. Kochleární implantát systém Nucleus Freedom. Cochlear Limited, 2005. N30919F. Kochleární implantáty. Informace o výrobku pro odborníky v oblasti kochleárních implantací. Cochlear Limited, 2005. N31353FISSI. KOCUROVÁ, M. Speciální pedagogika pro pomáhající profese. Plzeň: ZČU, 2002. ISBN 80-7082-844-7. KOLÁŘOVÁ, B. Integrace dětí s kochleárním implantátem do běžné základní a střední školy. Praha, 2001. 86 s. Diplomová práce (Mgr.). Univerzita Karlova v Praze. Pedagogická fakulta. Katedra speciální pedagogiky. KOMORNÁ, M. Psaná čeština českých neslyšících – čeština jako cizí jazyk. Praha: ČKTZJ, 2008. ISBN 978-80-87153-44-4. KOMORNÁ, M. Systém vzdělávání osob se sluchovým postižením v ČR a specifika vzdělávacích metod při výuce. Praha: ČKTZJ, 2008. ISBN 978-80-87153-60-4. KOPECKÁ, P. Faktory ovlivňující rehabilitaci dětí s kochleárním implantátem. In Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: FRPSP, o. s., 2009. S. 11-20. ISBN 978-80-86792-23-1. 408
KOSMALOWA, J. Parents Counselling and Guidance. Letter 09. August 2004. The QESWHIC Project. KRAHULCOVÁ, B. Interdiscilinarity, Cooperation and Counselling. Letter 10. October 2004. The QESWHIC Project. KRAHULCOVÁ, B. Komplexní komunikační systémy těžce sluchově postižených. Praha: Karolinum, 1996. ISBN 80-7184-239-7. KRAHULCOVÁ, B. Komunikace sluchově postižených. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0329-2. KRAHULCOVÁ, B. Philosophical, Ethical and Psycho-social aspects of Hearing Impairment. Letter 12. February 2005. The QESWHIC Project. KRÁLOVÁ-CONOLLY, D. Kritéria posuzování dětí, žáků a studentů zařazených do registru SEN. Londýn, 21. 8. 2012. Prezentace. KREJČOVÁ, V., KARGEROVÁ, J. Vzdělávací program Začít spolu. Metodický průvodce pro I. stupeň základní školy. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-695-0. KRÜGER, M. Häufigkeitsstatistische und demographische Angaben zum Personenkreis hörgeschädigter Menschen. In JUSSEN, H., CLAUSSEN, W. H. Chancen für hörgeschädigte. München/Basel: Ernst Reinhardt, 1991. S. 25-30. KŘIVOHLAVÝ, J. a kol. Logopedie a komunikace. Praha: ČLS, 1980. KUTNOHORSKÁ, J. Výzkum v ošetřovatelství. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80247-2713-4. KVĚTOŇOVÁ-ŠVECOVÁ, L. Edukace dětí se speciálními potřebami v raném a předškolním věku. Brno: Paido, 2004. ISBN 80-7315-063-8. KYSUČAN, J., KUJA, J. Kapitoly z teoretických základů speciální pedagogiky. Olomouc: Univerzita Palackého, 1999. LANE, H. Modelle von Gehörlosigkeit. Das Zeichen. 1993, roč. 7, s. 316-325. LANGMEIER, J., MATĚJČEK, Z. Psychická deprivace v dětství. Praha: Avicenum, 1974. LAPOINTE, L. L., WERTZ, R. T. Oralmovement Abilities and Articulary Charakteristics of Brain-injured Adults. In Perceptual and Motor Skills. 1974, vol. 39, s. 39-96. LEHEČKOVÁ, H., MIMROVÁ, M., NEBUDOVÁ, J. Afázie. Praha: Triton, 1997. ISBN 80-85875-38-1. LEHNHARDT, E., LEHNHARDT,M. Functional Anatomy, Physiology and Pathology of the Auditory Systém. Letter 02. Jun 2003. The QESWHIC Project. 409
LEHNHARDT, M. Implantable Devices. Letter 05. December 2003. The QESWHIC Project. LECHTA, V. a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-801-5. LECHTA, V. a kol. Diagnostika narušenej komunikačnej schopnosti. Martin: Efeta, 1995. ISBN 80-88824-18-4. LECHTA, V. a kol. Logopedické repetitórium. Bratislava: SPN, 1990. LECHTA, V. (ed.) Základy inkluzivní pedagogiky. Dítě s postižením, narušením a ohrožením ve škole. Praha: Portál, 2010. ISBN 978-80-7367-679-7. LEJSKA, M. Poruchy verbální komunikace a foniatrie. Brno: Paido, 2003. ISBN 807315-038-7. LEJSKA, M., KABELKA, Z., HAVLÍK, R., aj. Diagnostika a léčba těžce sluchově postižených nejmenších dětí. In Otorinolaryngologie a Foniatrie. 2002, roč. 51, č. 2, s. 100-108. ISSN 1210-7867. LEONHARDT, A. (Hrsg.) Das Cochlear Imlant bei Kindern und Jugendlichen. München; Basel: Ernst Reinhardt, 1997. ISBN 3-497-01425-7. LEONHARDT, A. Didaktik des Unterrichts fur Gehörlose und Schwerhörige. Neuwied: Luchterhand Verlag, 1996. LEONHARDT, A. Gemeinsames Lernen von hörenden und hörgeschädigten Schülern: Ziele-Wege-Möglichkeiten. Hamburg: GmbH, 2000. ISBN 3-924055-28-9. LEONHARDT, A. Einführung in die Hörgeschädigten-pädagogik. München: Ernst Reinhardt, 2002. ISBN 3-8252-2104-0. LEONHARDT, A. (Hrsg.) Hörgeschädigte Schüler in der allgemeinen Schule. Teorie und Praxi der Integration. Stuttgart: W. Kohlhammer, 2009. ISBN 978-3-17019574-5. LEONHARDT, A. Kochleární implantáty pro děti neslyšících rodičů. Praha: Pedf UK, 19. 3. 2012. Prezentace. LEONHARDT,
A.
(Hrsg.)
Schulische
Integration
Hörgeschädigter.
Berlin:
Luchterhand Verlag, 1996. ISBN 3-472-02759-2. LEONHARDT, A. Úvod do pedagogiky sluchovo postihnutých. Bratislava: Sapientia, 2001. ISBN 80-967180-8-8. LEONHADT, A, KELLERMANN, G. Licht und Schatten. Schnecke. 2009, č. 63, s. 5658. LEONHADT, A., LECHTA, V., SCHMIDTOVÁ, G., KOVÁČOVÁ, B. Inkluzívna 410
pedagogika jako odbor, princíp i politikum verzus jej realizácia. Efeta. 2007, ročník 17, č. 2, s. 2-5. ISSN 1335-1397. LEONŤJEV, A., N. Problémy psychického vývoje. Praha: SPN, 1966. LEYSER, Y., KIRK, R. Evaluating Inclusion: an examination of parent views and factors influencing thein perspectives. In International Journal of Disability, Development and Education. 2004, vol. 51, no. 3. LIESMANN, K., ZENATY, G. O myšlení. Úvod do filosofie. Olomouc: Nakladatelství Votobia, 1994. ISBN 80-85619-94-6. LIN, F. R., CEH, K., BERVINCHAK, D., RILEY, A., MIECH, R., NIPARKO, J. K. Development of a Communicative Performance Scale for Pediatric Cochlear Implantation. In Ear & Hearing. 2007, vol. 28, p. 703-712. LING, D. Speech and the Hearing - Impaired Child : Theory and Practice. Washington: The Alexander Graham Bell Association for the Deaf, 1976. LINDMEIER, CH. Behinderung - Phänomen oder Faktum. Bad Heilbrunn: Klinkhardt, 1993. LINDNER, G. Entwicklung von Sprechfertigkeiten (bei gehörlosen Kindern). Berlin: Volk und Wissen Volkseigener Verlag, 1984. LINDNER, G. Hören und Verstehen. Berlin: Akademie, 1977. LINHAERT, J. Základy psychologie učení. Praha: SPN, 1982. LISÁ, L., KŇOURKOVÁ, M. Vývoj dítěte a jeho úskalí. Praha: Avicenum, 1986. LITOVSKY, R. Y. Binaaural Hearing. Basel: Cochlear, 2006. CUN195 ISSI. LÖTZMANN, G. Psychologie in der Stimm-, Sprech- und Sprachrehabilitation. Stuttgart: Verlag Gustav Fischer, 1979. LÖWE, A. Das Spielen spielt beim Hörenlernen eine wichtige Rolle. Spektrum Hören. 1995, č. 4, s. 21-23. LÖWE, A. Hörgeräte sind nicht nur für die Sprachentwicklung wichtig. In Spektrum Hören. 1995, č. 4, s. 6. LÖWE, A. Nachdenklich stimmende Aussagen über die Effizienz der „bilingualen“ Erziehung hörgeschädigter Kinder in den USA. In Spektrum Hören. 1995, č. 1, s. 3033. LUBÉ, D. Sprechenlernen und Gebärden - Anleitung zum Artikulationunterricht gehörloser Kinder im Vorschulalter. Hamburg: Signum Verlag, 1991. LUDWIG, K. Eltern und Integration – Erfahrungen und Erwartungen. In LEONHARDT, A. (Hrsg.) Hörgeschädigte Schüler in der allgemeinen Schule. 411
Teorie und Praxi der Integration. Stuttgart: W. Kohlhammer, 2009. S. 148-179. ISBN 978-3-17-019574-5. LUTMAN, M., E., HAGGARD, M., P. Hearing Science and Hearing Disorders. London: Academic Press, 1983. MACUROVÁ, A. Bilingvální vzdělávání neslyšících: pro a proti. In Speciální pedagogika. 1993/94, roč. 4, č. 5, s. 12-19. ISSN 0862-1632. MACUROVÁ, A. Jazyk v komunikaci neslyšících. In Slovo a slovesnost. 1994, č. 55, s. 121-132. MACUROVÁ, A. Poznáváme český znakový jazyk (Úvodní poznámky). In Speciální pedagogika. 2001, roč. 11, č. 2, s. 69-75. ISSN 1211-2720. MACUROVÁ, A. Dějiny výzkumu znakového jazyka u nás a v zahraničí. Praha: ČKTZJ, 2008. ISBN 978-80-87218-00-6. MACHOVÁ, J. Biologie člověka pro speciální pedagogy. Praha: SPN, 1993. ISBN 80210-3049-6. MACHOVÁ, J. Biologie člověka pro učitele. Praha: Karolinum, 2008. ISBN 978-807184-867-7. MÁLKOVÁ, M. Možnosti zvýšení čtenářské gramotnosti u neslyšících žáků. Praha:VÚP, 2006. MANDZÁKOVÁ,
M.,
ŽATKOVÁ,
B.
Surdopédia.
Bratislava:
Univerzita
Komenského, 1985. MARKSOVA-TOMINOVÁ, M. Gender Assesment of the Impact of EU Accession Process on Woman and the Labour Market in CEE, The Czech Republic. Praha, 2003. Pracovní materiál. MARKSOVA-TOMINOVÁ, M. Gender Assesment of the Impact of EU Accession Process on Woman and the Labour Market in CEE, The Czech Republic [on line]. Praha, [cit. 2006-03-03]. Dostupné z www: . MARSCHARK, M. Raising and educating a deaf child (2nd ed.). New York: Oxford University Press, 2007. MARSCHARK, M., HARRIS, M. Success and failure in learning to read: the special case of deaf children. In CORNOLDI, C., OAKHILL, J. (Eds.) Reading Comprehension Difficulties: Processes and Intervention. Hillsdale: Laurence Erlbaum Associates Inc., 1996. P. 279-300.
412
MARSCHARK, M., & SPENCER, P. E. Spoken langure development of deaf and hardof-hearing children: Historical and theoretical perspectives. In SPENCER, P. E. & MARSCHARK, M. (Eds.) Advances in the spoken language development of deaf and hard-of-hearing children. New York: Oxford University Press, 2006. P. 3–21. MATĚJČEK, Z. Dítě a rodina v psychologickém poradenství. Praha: SPN, 1992. MATĚJČEK, Z. Praxe dětského psychologického poradenství. Praha: SPN, 1991. MATĚJČEK, Z. Psychologie nemocných a zdravotně postižených dětí. Praha: Nakladatelství a vydavatelství H§H, 1992. MATĚJČEK,
Z.,
STRNADOVÁ,
M.
Test
obkreslování
T-32.
Bratislava:
Psychodiagnostika Bratislava, 1974. MEHINGER, A. Eine kleine Heilpädagogik. München: Ernst Reinhardt Verlag, 1992. MERTON, R. Social heory and Social Structure, New Xork: Free Press, 1949. S. 90 - 91. MEYER, V. Die Stimulationsmodi unterschiedlicher Implantate. In LEONHARDT, A. (Hrsg.) Das Cochlear Implant bei Kindern und Jugendlichen. München; Basel: Ernst Reinhardt, 1997. S. 54-58. ISBN 3-497-01425-7. MEYER, T. A., SVIRSKY, M. A., KIRK, K. I., MIYAMOTO, R. T. Improvements in speech
perception
in
prelingually-deafened
children:
effects
of
device,
communication mode, and chronological age. In Journal of Speech and Hearing Research. 1998, no. 41, p. 846-858. MICHÁLEK, J. Co je filosofie? Praha: OIKÚMENÉ, 1995. MICHALÍK, J. Integrace, inkluze, deinstitucionalizace - co je skutečně základní? In Speciální pedagogika. 1996, roč. 6, č. 1, s. 25-31. ISSN 0862-1632. MICHALÍK, J., Obecné podmínky školské integrace v České republice. In MÜLLER, O. Dítě se speciálními vzdělávacími potřebami v běžné škole. Olomouc: Univerzita Palackého, 2001. 1. vydání. ISBN 80-244-0231-9. MIMROVÁ, D., DOUBNEROVÁ, M. Rehabilitace dětí s kochleárním implantátem. In Lékařské listy. 2003, č. 16, s. 23-24. ISSN 0044-1996. MIMROVÁ, D., ŠVÁBOVÁ, J. Sledování sluchového a řečového vývoje dětí s kochleárním implantátem a analýza videozáznamu podle metody Margaret Tait. In Diagnostika a terapie poruch komunikace. 1999, roč. 2, s. 31-32. MIYAMOTO, R. T., OSBERGER, M. J., ROBBINS, A. M., et al. Longitudinal Evaluation of Communication Skills of Children With Single- or Multichannel Cochlear Implants. In American Journal of Otolaryngology. 1992, vol. 13, s. 215222. 413
MIYAMOTO, R. T., OSBERGER, M. J., TODD, S. L., ROBBINS, A. M., STROER, B. S., ZIMMERMAN-PHILLIPS, S. Z., CARNEY, A. E. Variables affecting implant performance in children. In Laryngoscope. 1994, vol. 104, s. 1120-1124. MOOR, P. Heilpädagogik. Luzern: Edition SZH, 1994. MPSV ČR. Vyhláška č. 284/1995 Sb. [online]. MPSV ČR: Praha, 1995 [cit. 2012-0412]. Dostupné z MPSV ČR. Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách [on line]. MPSV ČR: Praha, 2006 [cit. 2012-04-12]. Dostupné z www: . MŠMT ČR. Koncepce státní politiky pro oblast dětí a mládeže na období 2007-2013 [online]. [Cit. 2012-07-10]. Dostupné z www: . MŠMT ČR. Metodický pokyn MŠMT ČR č. 18 996/97-22 [online]. MŠMT ČR: Praha. [Cit.
2005-08-17].
Dostupný
z www:
skolstvi/metodicke-pokyny-3>. MŠMT ČR. Národní akční plán inkluzivního vzdělávání [online]. MŠMT ČR: Praha [cit.
2012-04-12].
Dostupný
z www:
programy/narodn-akcni-plan-inkluzivniho-vzdelavani>. MŠMT ČR. Vyhláška č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních [online]. MŠMT ČR: Praha, 2005 [cit. 2010-0212] Dostupné z www: . MŠMT ČR. Vyhláška č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných [on line]. MŠMT
ČR:
Praha,
2005
[
cit.
2010-02-12].
Dostupné
z www:
. MŠMT ČR. Zákon o komunikačních systémech neslyšících a hluchoslepých osob č.423/2008 Sb. ze dne 20. 10. 2008 [online]. MŠMT ČR: Praha, 2008 [cit. 2010-0212]. Dostupné z www: . MŠMT ČR. Zákon č. 563/2004 Sb. ze dne 24. září 2004 o pedagogických pracovnících a změně některých zákonů [on line]. MŠMT ČR: Praha, 2004 [cit. 2012-04-12]. Dostupné z www: .
414
MŠMT ČR. Zákon o znakové řeči č.155/1998 Sb. ze dne 21. 5. 1998 [on line]. MŠMT ČR: Praha, 1998 [cit. 2010-02-12]. Dostupné z www: . MŠMT ČR. Zákon č. 561/2004 Sb. o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon) [on line]. MŠMT ČR: Praha, 2004 [cit. 2010-02-14]. Dostupné z www: . MŠMT ČR. Zákon o vysokých školách 111/1998 Sb. [on line]. MŠMT ČR: Praha, 1998 [cit.
2010-02-12]
Dostupné
z www:
Legislativa/Zakon111_uplne_zneni_552.htm>. MÜLLER, R., J. Wege der Integration. Zusammenarbeit von Schule, Elternhaus und Fachleuten bei hörgeschädigten Kindern. Luzern: Edition SZH, 1994. MÜHLPACHR, P. Axiolologická a normativní dimenze integrace. In VÍTKOVÁ, M. (ed.) Integrativní speciální pedagogika (Integrace školní a sociální). Brno: Paido, 2004. S. 12-18. ISBN 80-7315-071-9. MÜHLPACHR, P. Fenomén integrace v kontextu koncepce Vzděláváni světa. In VÍTKOVÁ, M. (ed.) Integrativní školní (speciální) pedagogika. Základy, teorie, praxe. Brno: MSD, spol. s. r. o., 2004. S. 5-14. ISBN 80-86633-22-5. MURPHY, J., O´DONOGHUE, G. Bilateral Cochlear Implantation: An EvidenceBased Medicine Evaluation. In Laryngoscope. 2007, vol. 117, s. 1412-1418. MUSSELMAN, C. How do children who can't hear learn to read an alphabetic script. In Journal of Deaf Studies and Deaf Education. 2000, vol. 5 (1), p. 9-31. MV ČR. Úmluva o právech osob se zdravotním postižením. Praha: MV, 2010. ISSN 1801-0393. MYŠKA, P. Kritéria pro výběr kandidátů kochleární implantace u dětí. In Lékařské listy. 2003, č. 16, s. 19-20. ISSN 0044-1996. NAKONEČNÝ, M. Lexikon psychologie. Praha: Vodnář, 1995. Národní plán vytváření rovných příležitostí pro osoby se zdravotním postižením na období 2010-2014. Praha: NRZP, 2010. NEBESKÁ, I.: Úvod do psycholingvistiky. Praha: H & H, 1992. ISBN 80 - 85467 – 75 – 5. NELEŠOVSKÁ, A. Pedagogická komunikace v teorii a praxi. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-0738-1. NEUBAUER, K. Logopedie. Hradec Králové. Gaudeámus, 2001. ISBN 80-7041-098-1. NEUBAUER, K. Poruchy řečové komunikace u dospělých osob. Praha: AKL, 1997. 415
NIKOLOPOULOS, T. P., O´DONOGHUE, G. M., ARCHBOLD, S. M. The development of auditory perception in children following cochlear implantation. In International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 1999, vol. 49, no. 1, p. 189-191. NIKOLOPOULOS, T. P., O´DONOGHUE, G. M., ARCHBOLD, S. Age at implantation: its importace in paediatric cochlear implantation. In Laryngoskope. 1999, vol. 109, p. 495-499. NIKOPOULOS, T. P., WELLS, P., ARCHBOLD, S. M. Usány listening progress profile to assess early functional auditory performance in zouny implanted children. In Deafness & Education International. 2000, vol. 2, no. 3, p. 142-151. NIKOPOULOS, T. P., ARCHBOLD, S. M., GREGORY, S. Young Deaf Children with Hearing Aids or Cochlear Implants: Early Assesment Package for Monitoring Progress. In International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2005, vol. 69, p. 175-186. NOVÁK, A. Foniatrie a pedaudiologie I. Poruchy komunikačního procesu způsobené sluchovými vadami. Praha: UNITISK, 1994. NOVOTNÝ, M. Tinnitus 23.000. In: HAHN, A. (ed.) Sborník prací z mezinárodního symposia. Praha: 2010. S. 37. ISBN: 80-875977-26-5. NOVOSAD, L. Poradenství pro osoby se zdravotním a sociálním znevýhodněním. Praha: Portál, 2009. ISBN 978-80-7367-509-7. NOVOSAD, L., ŠVINGALOVÁ, D. Problém tělesnosti u hendikepovaných osob z hlediska filozofie výchovy. Příspěvky k filozofii výchovy v pomáhajících profesích. Praha: UK Pedf, 2002. ISBN 80-7290-091-9. Nucleus Freedom. Cochlear Limited, 2005. N30919F. Nucleus Freedom Kochleární implantáty: informace o výrobku pro odborníky v oblasti kochleárních implantací. Cochlear Limited, 2005. N3 I 353F ISS I. Nucleus Freedom Řečový procesor: informace o výrobku pro odborníky v oblasti kochleárních implantací. Cochlear Limited, 2005. N3 I 352F ISS I. O’DONOGHUE, G. M., NIKOLOPOULOS, T., ARCHBOLDT, S. M., TAIT, M. Speech perception in children following cochlear implantation. American Journal of Otology. 1998, vol. 19, p. 762-767. ODSTRČILÍK, J. CI Maestro firmy MED-EL. Jasenice 108, Lešná: Audionika, [cit. 02. 08. 2012]. Prezentace. OHLÍDKOVÁ, B. Metodologické a koncepční problémy pedagogického výzkumu. Praha:VÚIS ČVUT, 1977. 416
OHLÍDKOVÁ, B.: Typografie a didaktika, IN sborník z konference ICTE 2007, Rožnov p. Radhoštěm, OSU Ostrava OKROUHLÍKOVÁ, L. Notace - zápis českého znakového jazyka. Praha, 2012. Disertační práce (Ph.D.). Univerzita Karlova v Praze. Pedagogická fakulta. Katedra speciální pedagogiky. O’NEILL, C., O’DONOGHUE, G. M., ARCHBOLDT, S. M., NIKOLOPOULOS, T., SACH, T. Variations in gains in auditory performance from pediatric Cochlear Implantation. In Otology & Neurotology. 2002, vol. 23, p. 44-48. OSBERGER, M. J., MIYAMOTO, R. T., ZIMMERMAN-PHILLIPS, S., KEMINK, J. L., STROER, B. S., FIRSZT, J. B., NOVAK, M. A. Independent evaluation of the speech perception abilities of children with the Nucleus 22 - channel Cochlear implant systém. In Ear Hear. 1991, vol. 12, p. 66-80. OSBERGER, M. J., MIYAMOTO, R. T., ZIMMERMAN-PHILLIPS, S., KEMINK, J. L., STROER, B. S., FIRZST, J. B., NOVAK, M. A. Independent evaluation of the speech perception abilities of children with the Nucleus 22 channel cochlear implant systém. In Ear Hear. 1991, vol. 12, p. 151-164. PADDEN, C., HUMPHRIES, T. Deaf in America. Voices from a Culture. Massachusetts: Harvard University Press, 1995. PALÁN, Z., LANGER, T. Základy andragogiky. Praha: UJAK, 2008. ISBN 978-8086723-58-7. PALKOVÁ, Z. Fonetika a fonologie češtiny. Praha: Karolinum, 1994. PATOČKA, J. Tělo, společenství, jazyk, svět. Praha: OIKÚMENÉ, 1995. ISBN 8085241-90-0. PATOČKA, J. Úvod do fenomenologické filosofie. Praha: OIKÚMENÉ, 1993. PATOČKA, J., PALOUŠ, R. Osobnost a komunikace. Příspěvky k filosofii výchovy. Praha: Karolinum, 1990. PAULÍK, K. Vývojová psychologie pro doplňující pedagogické studium. Ostrava: Ostravská univerzita, 2004. PAZOUREK, K. Příprava a další vzdělávání učitelů sekundárních škol v Austrálii [online]. [Cit. 2012-08-28]. Dostupné www: . PELIKÁN, J. Základy empirického výzkumu pedagogických jevů. Praha: Karolinum, 2007. ISBN 978-80-7184-569-0.
417
PETERS, B. R. Rationale for Bilateral Cochlear Implantation in Children and Adults. Basel: Cochlear, 2006. FUN631 ISSI OCT07. PETŘÍČEK, M. Úvod do současné filosofie. Praha: Herrmann a synové, 1992. PICHENY, M. A., DURLACH, N. I., BRADA, L. D. Speaking Clearly for the Hard of Hearing. Intelligibility Differences Between Clear and Conversational Speech. Speech Hear Res. 1985, vol. 28, s. 96-103. PIJFERS, L., de VRIES, L. A., MERKS, I., ARTS, C. Intercom, Werkboek met taal en communicatie-oefeningen voor volwassenen met afasie. 1967. PIPEKOVÁ, J. a kol. Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno: Paido, 1998. ISBN 8085931-65-6. PIPEKOVÁ, J. Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno: Paido, 2006. ISBN 80-7315120-0. PIPEKOVÁ, J. (ed.). Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno: Paido 2010. ISBN 97880-7315-198-0 PLANT, G. a diagnostic speech perception test for severely and profoukly hearing impaired children. In Australian Journasl of Audiology. 1984, vol. 13, p. 30-40. PLOMP, R., MIMPEN, A. M. Improving the reliability of testing the speech reception threshold for sentences. In Audiology. 1979, vol. 18, p. 43-52. POTMĚŠIL, M. Čtení k surdopedii. Olomouc: Univerzita Palackého Pdf, 2003. ISBN 80-244-0766-3. POTMĚŠIL,
M.
a kol. Psychosociální
aspekty
sluchového
postižení Brno:
MASARYKOVA UNIVERZITA, 2010. ISBN 978-80-210-5184-3. POTMĚŠIL, M. Sluchové postižení a sebereflexe. Praha: Karolinum, 2007. ISBN 97880-246-1300-0. POWER, D., HYDE, M. Itinerant Teachers of the Deaf and Hard of Hearing and Their Students in Australia:some state comparisons. In International Journal of Disability, Development and Education. 2003, vol. 50, no. 4, p. 385-401. POWER, D., HYDE, M. Itinerant Teachers of the Deaf and Hard of Hearing and Their Students in Australia:some state comparisons [on line]. [Cit. 2011-11-20]. Dostupné z www:
00000004/ art00003>. POŽÁR, L. Psychológia postihnutých (patopsychológia). Bratislava: Retaas, 2006. ISBN 978-80-89113-40-8. PREIS, M. Klinická neuropsychologie. Praha: Grada, 1998. ISBN 80 – 7169 – 443 – 6. 418
PRESNEAU, J. R. Signes et institution des sourds XVIII – XIXe siècle. Mayenne: Champ Vallon, 1998. PREU, O., STÖTZER, U. Sprecherziehung für Studenten pädagogischer Berufe. Berlin: Volk und Wissen Volkseigener Verlag, 1989. PRILLWITZ, S. Zeig mir beide Sprachen! Vorschulische Erziehung gehörloser Kinder in Laut- und Gebärdensprache. Hamburg: Signum Verlag, 1991. PRILLWITZ, S., WISCH, F., H., WUDTKE, H. Zeig mir Deine Sprache! Früherziehung gehörloser Kinder in Lautsprache und Gebärden. Hamburg: Signum Verlag, 1991. PROFANT, M., KABÁTOVÁ, Z. Chirurgické komplikácie a peroperačné problémy při kochleárnej implantácii. In Otorinolaryngologie a foniatrie. Praha, 1999, no. 3, p. 150-154. Progress Report. Nottingham Paediatric Cochlear Implant Programme. London, 1997. PRŮCHA, J., WALTEROVÁ, E., MAREŠ, J. Pedagogický slovník. Praha: Portál, 1998. ISBN 80-7178-252-1. Průvodce zájemců o kochleární implantát. Cochlear Limited, August 2002. N95 I 87F ISSI. Přestavujeme systém Cochlear Nucleus 5. Navržen pro nejlepší sluchový výkon. Cochlear Limited, August 2009. N33866F ISS1. Přestavujeme systém Cochlear Nucleus 5 - pro odborníky. Nový standard ve kvalitě slyšení. Cochlear Limited, August 2009. N33827F ISS2. PŘÍHODOVÁ, J. Praktické aspekty Kochleárního implantátu. [CD-ROM]. Praha: Aima, 2003. PŘÍHODOVÁ, J. Kochleární implantáty a jejich praktické aspekty. Praha, 24. 11. 2005. Rehabilitační kurz pro rodiče 0-3letých dětí s těžkou sluchovou vadou: Foniatrické oddělení ORL kliniky 2. LF UK. Prezentace. PULDA, M. Integrovaný žák se sluchovým postižením v základní škole. Brno: Masarykova univerzita, 2000. ISBN 80-210-2481-X. PULDA, M. Včasná sluchově-řečová výchova malých sluchově postižených dětí. Brno: Masarykova univerzita, 2002. ISBN 80-210-2799. PUNCH, K. F. Základy kvantitativního šetření. Praha: Portál, 2008. ISBN 978-80-7367381-9.
419
PUNCH, R., HYDE, M. Children with Cochlear Implants in Australia: Educational Settings, Support, and Outcomes. In Journal of Delf Studies and Delf Education. Oxford University Press, 2010. ISSN 1081-4159. PUNCH, R., HYDE, M. Children with Cochlear Implants in Australia: Educational Settings, Support, and Outcomes [online]. [Cit. 2011-08-20]. Dostupný z www: . QUITTNER, A. L., STECK, J. T. Predictors of cochlear implant use in children. In American Journal of Otology. 1991, no. 12, p. 89-94. RÁDL, Z., OHLÍDKOVÁ, B. Teorie didaktického obrazu. In Výzkum tvorby a využití MDP pro ZŠ a SŠ, díl 21. Praha: SPN, 1986. S. 11-138. RAVE, L. DE Auditory Rehabilitation Therapy Guidelines for Optimizing the Benefits of Binaural Hearing. a Cochlear white paper. 2008, p. 1–8. RENOTIÉROVÁ, M., LUDÍKOVÁ, L. a kol. Speciální pedagogika. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. ISBN80-244-1073-7. ROSENKÖTTER, H. Auditive Wahrnehmungsstörungen. Stuttgart: Klett-Cotta, 2003. ISBN 3-608-94344-7. ROUČKOVÁ, J. Cvičení a hry pro děti se sluchovým postižením. Praha: Portál, 2006. ISBN 80-7367-158-1. ROUČKOVÁ, J. Rehabilitace v SPC a zařazování dětí do škol. Praha, 23. 11. 2005. Rehabilitační kurz pro rodiče 0-3letých dětí s těžkou sluchovou vadou: Foniatrické oddělení ORL kliniky 2. LF UK. Prezentace. RÜEGGER, U. Integrationspädagogik in der Lehrerbildung. Luzern: Edition SZH, 1992. RUOSS, M. Kommunikation Gehörloser. Bern: Haus Huber Verlag, 1994. ŘÍČAN, P., KREJČÍŘOVÁ, D. a kol.: Dětská klinická psychologie. Praha: Grada, 1995. SARANT, J., BLAMEY, P. J., DOWELL, R. C., GIBSON, W. P. R. Variation in speech perception scores amonit children with cochlear implant. Ear and Hearing, 2000. SAUSSURE, F. DE Kurs obecné lingvistiky. Praha: Odeon, 1989. ISBN 80-207-0070-6. SELMI, A. Monitoring and evaluating the educational effects of the cochlear implant. In Ear Hear. 1985, vol. 6, no. 3, p. 52-59. SEMRÁDOVÁ, I. Péče o jazyk a komunikaci (Komunikace v diferentním světě). In: PELCOVÁ, N., PEŠKOVÁ, J., PROKEŠ, V., SEMRÁDOVÁ, I. Základy
420
společenských věd III. díl. Praha: Eurolex Bohemia, 2004. S. 21-164. ISBN 8086861-28-7. SEVERAL AUTORS. Hearing Impairment – Educational Possibilities. Letter 01. April 2003. The QESWHIC Project. SHEA, J. J., DOMICO, E. H., ORCHIK, D. J. Speech recognition ability as a fiction of durativ of deafness in multichannel cochlear implant patiens. In Laryngoscope. 1990, vol. 100, p. 223-226. SHIPP, D. B., NEDZELSKI, J. M. Prognostic indicators of speech recognition performance in adult cochlear implant users: a prospective analysis. In Proceedings of the International Cochlear Implant, Speech and Hearing Symposium. 1995, s. 194-196. SHIPP, D. B., NEDZELSKI, J. M. Prognostic value of round-window phychophysical testing with cochlear-implant candidates. In Otolaryngol. 1994, vol. 23, s. 172-176. SCHLESINGER, H., S., MEADOW, K., P. Sound and Sign. Childhood Deafness and Mental Health. Berkeley: University of California Press, 1972. SCHMETZ, D. Sonderpädagogik und Erziehung - Wandel der Werte. Zeitschrift für Heilpädagogik. Würzburg, 1993, č. 2, s. 99-112. SCHMIDTOVÁ, M. Nový směr v pedagogike – integratívna pedagogika. Efeta. 2007, roč. 17, č. 1, s. 1-3. ISSN 1335-1397. SCHMITT, J. Hörgeschädigte Kinder und Jugendliche in allgemeinen Schulen. Aachen, 2003. SCHOMMER, M. Effects of believes about the nature of knowledge on comprehension. In Journal of Educational Psychology. 1990, vol. 82, no. 3, p. 498-504. Simultaneous Communication (Total Communication) [online]. [Cit. 2011-08-20]. Dostupný
z www:
com_content
&view=article&id=104&Itemid=188>. SIPERSTEIN, G. N. & PARKER, R. C. & BARDON, J. N. & WIDAMAN, K. F. a national study of youth attitudes toward the inclusion of students with intellectual disability. In Exceptional children. 2009, vol. 29. SKŘIVAN, J. Bilaterální kochleární implantace. Praha, 4. 4. 2011. Kurz Integrované stupnice vývoje v logopedické praxi. Praha: FN v Motole. Prezentace. SKŘIVAN, J. Chirurgická léčba hluchoty - sluchová neuroprotéza. In Lékařské listy. 2008, roč. 57, č. 5, s. 16-17.
421
SKŘIVAN, J. Ruce, které dokážou zázrak. In Gong. 2006, roč. 35, č. 4, s. 21. ISSN: 0323-0732. SKŘIVAN, J., VAČKÁŘ, M., TICHÝ, T. Databáze kandidátů kochleární implantace. In Otorinolaryngologie. 1998, roč. 47, č. 1, s. 30-32. SKŘIVAN, J., ZVĚŘINA, E., BETKA, J. et al. Sluchová kmenová neuroprotéza z pohledu otolaryngologa. In Otorinolaryngologie. 1999, roč. 48, č. 4, s. 203-206. SKŘIVAN, J., ZVĚŘINA, E., BETKA, J. Sluchová kmenová neuroprotéza - historie, současný stav a vlastní výsledky. In Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 2006, roč. 69/102, č. 3, s. 222-225. ISSN: 1210-7859. SKŘIVAN, J., ČERNÝ, L., VOKŘÁL, J. První zkušenosti s kochleárními neuroprotézami MED-EL. In Otorinolaryngologie a foniatrie. 2009, roč. 58, č. 3, s. 127-131. ISSN: 1210-7867. SKUTIL, M. a kol. Základy pedagogicko-psychologického vkumu pro studenty. Praha: Portál, 2011. ISBN 978-80-7367-778-7. SKUTNABB-KANGAS, T. Bilingualism or Not: The Education of Minorities Multilingual Matters. Clevedon, England, 1981. SLAVÍKOVÁ, H. Screening sluchu v ÚPMD první zkušenosti. Praha, 23. 10. 2008. Kurz Screeningové vyšetření sluchu: zkušenosti a možnosti. Praha. SRP. Prezentace. SLOWÍK, J. Speciální pedagogika. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1733-3. SMOORENBURG, G. F., VAN OLPHEN, A. F. Pre-operative electrostimulation of the auditory nerve and post-operative results with the House/3M cochlear implant. Cochlear Implant Symposium, Düren, 1987. S. 227. SNIK, A. F. M., MAKHDOUN, M. J. A., VERMEULEN, A. M., BROKX, J. P. L., VAN DEN BROEK, P. The relation between age at the time of cochlear implant systém. In International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 1997. Vol. 41. Pp. 121-131. SOKOL, J. Člověk jako osoba. Praha: Portál, 2002. ISBN 80-7178-627-6. SOKOL, J. Malá filosofie člověka. Praha: Pedagogická fakulta Univerzity Karlovy, 1994. SOLOVJEV, M. I. a kol. Psychologie neslyšících dětí. Praha: SPN, 1976. SORKIN, D. L. & ZWOLAN, T. A. Trends in educational services for children with cochlear implants. In MIYAMOTO, R. T. (Ed.) Cochlear Implants: Proceedings of the VIII International Cochlear Implant Conference. Amsterdam, Netherlands: International Congress Series, 2004. Vol. 1273. Pp. 417- 421. SOVÁK, M. a kol. Logopedie. Praha: SPN, 1965, 1970, 1972, 1978, 1981, 1988. 422
SOVÁK, M. Logopedie - metodika a didaktika. Praha: SPN, 1987. SOVÁK, M. Logopedie předškolního věku. Praha: SPN, 1986. SOVÁK, M. Nárys speciální pedagogiky. Praha: SPN, 1975, 1986. SOVÁK, M. Uvedení do logopedie. Praha: SPN, 1978, 1981. SOURALOVÁ, E. Dítě se sluchovým postižením. In MÜLLER, O., aj. Dítě se speciálními vzdělávacími potřebami v běžné škole. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2001, s. 179-201. ISBN 80-244-0231-9. SOURALOVÁ,
E.
RENOTIÉROVÁ,
Speciální M.,
pedagogika
LUDÍKOVÁ,
L.
osob
s postižením
Speciální
sluchu.
pedagogika.
In
Olomouc:
Nakladatelství Univerzity Palackého, 2003. ISBN 80-244-0646-2. SOURALOVÁ, E. Úprava textů pro čtení s porozuměním [online]. Olomouc: Univerzita
Palackého,
[cit.
2012-08-06].
Dostupné
z www:
. Speech Processor Upgrades in Pediatric Patients with Cochlear Implants: Clinical Evidence
and
Guidelines
[online].
[Cit.
2011-04-20].
Dostupný
z www:
. STEINER, K. Die Sicht der Lehrkrafte der allgemeinen Schule. In LEONHARDT, A. (Hrsg.) Hörgeschädigte Schüler in der Allgemeinen Schule. Theorie und Praxis der Integration. Stuttgart: W. Kohlhammer, 2009. S. 89-116. ISBN 978-3-17-019574-5. STRNADOVÁ, V. Současné problémy české komunity neslyšících I. – Hluchota a jazyková komunikace. Praha: FF UK, 1998. ISBN 80-85899-45-0. STRNADOVÁ, V. Úvod do surdopedie. Liberec: Technická univerzita, 2002. ISBN 807083-564-8. SPENCER, P. E., & MARSCHARK, M. Cochlear implants: Issues and implications. In MARSCHARK, M. & SPENCER, P. E. (Eds.) Oxford handbook of deaf studies, language, and education. New York: Oxford University Press, 2003. P. 434–448. SPIES, T. H., SNIK, A. F. M., MENS, L. H. M., VAN DEN BROEK, P. Ear canal electrodes versus promotory electrodes in preoperative electrical stimulation for cochlear implant selection. In Adv Otorhinolaryngol. 1993, vol. 48, s. 108-113. ISSN 0065-3071. SPRINGER, S. P., DEUTSCH, G. Left brain, right brain. San Francisco: W. H. Freeman, 1981. ISBN 0716712695, 0716712709.
423
STALLER, S. J., BEITER, A. L., BRIMACOMBE, J. A. MECKLENBURG, D. J. ARNDT, P. Paediatric performance with the Nucleus 22 channel cochlear implant systém. In American Journal of Otolaryngology. 1991, vol. 12, p. 126-36. STRYKOVÁ, E. Další způsoby péče o osoby s postižením sluchu. In ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003. S. 527-543. ISBN 80-7178546-6. SUMMERFIELD, A. Q., MARSHALL, D. H. Cochlear implantation in the UK 19901994. London: HMSO, 1995. SVOBODA, M. Metody psychologické diagnostiky dospělých. Praha: CAPA, 1992. SVOBODOVÁ, K. Logopedická péče o děti s kochleárním implantátem. Praha: Septima, 1997. ISBN 80-7216-002-8. SVOBODOVÁ, K. Logopedická péče o děti s kochleárním implantátem. Praha: Septima, 2005. ISBN 80-7216-214-4. ŠÁNDOROVÁ, Z. Vybrané kapitoly z komprehenzivní surdopedie. Hradec Králové: Gaudeámus, 2003. ISBN 80-7041-605-X. ŠEDIVÁ, Z. Možnosti psychologické diagnostiky a školní výkon u žáků se sluchovou poruchou. Disertační práce (Ph.D.). Praha, 2010. Univerzita Karlova v Praze. Pedagogická fakulta. Katedra speciální pedagogiky. ŠEDIVÁ, Z. Sluchově postižené dítě ve výchovně-vzdělávacím procesu. In ŘÍČAN, P., KREJČÍŘOVÁ, D. a kol. Dětská klinická psychologie. Praha: Grada, 1995. ŠERÁK, M., DVOŘÁKOVÁ, M. Kapitoly z teorie a praxe vzdělávání dospělých. Praha: ČZU, 2009. ISBN 978-80-213-2001-7. ŠIMLOVÁ, L´., GROMA, M. Kochleárny implantát v rehabilitácii nepočujúcich. In Efetaotvor sa. Časopis pre postihnutých l´udí a tých, ktorí im chcú pomáhat´. 1996, roč. VI, č. 3, s. 12-14. ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-546-6. ŠLAPÁK, I., FLORIÁNOVÁ, P. Kapitoly z otorhinolaryngologie a foniatrie. Brno: Paido, 1999. ISBN 80-85931-67-2. ŠLAPÁK, I., HORNÍK, P., KLIMEŠOVÁ, P. et al. Screeningové vyšetření sluchu pomocí otoakustických emisí v novorozeneckém věku. In Otorinolaryngologie. 1999, roč. 48, č. 3, s. 139-143. ŠMÍDOVÁ, M. Poznatky a zkušenosti se vzděláváním dětí s kochleárním implantátem v USA. In Info-Zpravodaj. 2006, roč. 14, č. 1, s. 10-12, č. 2, s. 3-5. 424
ŠTEFANOVIČ, J. Psychologie pro gymnázia. Praha: SPN, 1987. ŠUPÁČEK, I. a kol. Vyšetřování sluchu a řeči u dětí s kochleárním implantátem a se sluchadly. In Závěrečná zpráva o řešení grantu Interní grantové agentury MZ ČR č. 1604-4. Praha: 1996. TAIT, M., LUTMAN, M. E., ROBINSON, K. Preimplant measures of preverbal communicative behaviours as predictors of cochlear implant outcomes in children. In Ear & Hearing. 2000, vol. 21, no. 1, p. 18-24. TAIT, M., LUTMAN, M. E., NIKOLOPOULOS, T. P. Communication development in young Delf children: review of the video analysis method. In International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2001, 61, p. 105-112. TAVARTKILADZE, G. Audiological Assessment. Letter 03. August 2003. The QESWHIC Project. THOUTENHOOFD, E. Cochlear implanted pupils in Scottish schools: 4 - year school attainment data (2000–2004). In Journal of Deaf Studies and Deaf Education. 2006, vol. 11, p. 171–188. TICHÝ, T. Technické aspekty kochleárních implantací I. In Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: FRPSP, o. s., 2009. S. 198-204. ISBN 978-80-86792-23-1. TICHÝ, T. Technické aspekty kochleárních implantací II. In Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: FRPSP, o. s., 2009. S. 211-213. ISBN 978-80-86792-23-1. TITZL, B. Postižený člověk ve společnosti. Praha:UK, 2000. ISBN 80-86039-90-0. TONDL, L., Mezi epistemologií a sémiotikou, Praha: Filosofia, 1996. TRAUTWEIN, P. FM Systems with Cochlear Implants [online]. [Cit. 2011-08-20]. Dostupný z www: . TRUFFAUT, B. Cahiers de l’histoire des Sourds. Angers: Association Etienne de Fay, 1989. TYLER, R. S. Speech perception by children. In TYLER, R. S. (ed) Cochlear Implants: audiological foundations. San Diego, CA: Singular Publishing Group, 1993. S. 191256. Types
of
Co-teaching
[online].
[Cit.
2011-08-20].
Dostupný
z www:
. Úvod k bilaterálnímu slyšení pro uživatele kochleárních implantátů a jejich rodiče. Cochlear Limited, Januar 2009. N33050F ISS1. 425
VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál, 2004. ISBN 80-7178-802-3. VÁGNEROVÁ, M. Variabilita a patologie psychického vývoje. Praha: Karolinum, 1993. VÁGNEROVÁ, M., HADJ-MOUSSOVÁ, Z., ŠTECH, S. Psychologie handicapu. Praha: Karolinum, 2004. ISBN 80-7184-929-4. VÁGNEROVÁ, M., ŠTURMA, J., KLÍMA, P. Patopsychologie pro speciální pedagogy. Praha: SPN, 1988. VAN DIJK, J. E., VAN OLPHEN, A. F., SMOORENBURG, G. F. Preoperative electrical nerve stimulation as one of the kriteria for selection. In Adv Otorhinolaryngol. 1993, vol. 48, s. 103-107. ISSN: 0065-3071. VAN DIJK, J. E., VAN OLPHEN, A. F., LANGEREIS, M. C., MENS, L. H. M., BROKX, J. P. L., SMOORENBURG, G. F. Predictors of Cochlear Implant Performance. In Audiology. 1999, vol. 38, p. 109-116. VAN
UDEN,
A.
Das
geheimnisvolle
gehörlose
Kind
mit
zusätzlichen
Lernbehinderungen. Diagnose und Behandlung. Eine Einführung für Psychologen und Heilpädagogen, für Eltern, Lehrkräfte und Erzieher(innen). 1987. VÁŇOVÁ, M. Vzdělávací systémy ve vybraných evropských zemích. Praha: Karolinum, 1994. VAVŘÍKOVÁ, H. Adaptace vzdělávacího procesu pro neslyšící děti s kochleárním implantátem. In Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: FRPSP, o. s., 2009. S. 165-171. ISBN 978-80-86792-23-1. VERMUELEN, A. M., SCHREUDER, R., KNOORS, H., SNIK, A. Reading Comprehension of Deaf Children with Cochlear Implants. In Journal of Deaf Studies and Deaf Education. 2007, vol. 12, p. 283-302. VERMEULEN, A., VAN BON, W., SCHREUDER, R., KNOORS, H., & SNIK, A. Reading comprehension of deaf children with cochlear implants. In Journal of Deaf Studies and Deaf Education. 2007, vol. 12, no. 3. VIDAS, S., HASSAN, R., PARNES, L. S. Real-life performance considerations of four paediatric multichannel cochlear implant recipients. In Journal of Otolaryngology. 1992, vol. 21, p. 387-93. VÍTKOVÁ, M. Speciální potřeby žáků v kontextu Rámcového vzdělávacího programu pro základní vzdělávání (2007-2013, MSM). Katedra speciální pedagogiky PdF MU, Brno. Výzkumný záměr VZ MSM 0021622443. 426
VÍTKOVÁ, M. (ed.) Integrativní školní (speciální) pedagogika. Základy, teorie, praxe. Brno: MSD, spol. s. r. o., 2004a. ISBN 80-86633-22-5. VÍTKOVÁ, M. (ed.). Integrativní speciální pedagogika. Integrace školní a sociální. 2. přepracované a rozšířené vydání. Brno: Paido, 2004b. ISBN 80-7315-071-9. VÍTKOVÁ, M. Somatopedické aspekty. 2. přepracované a rozšířené vydání. Brno: Paido, 2006. ISBN 80-7315-134-0. VÍTKOVÁ, M. Specifika realizace inkluzivní edukace v České republice. In LECHTA, V. (ed.) Základy inkluzivní pedagogiky. Dítě s postižením, narušením a ohrožením ve škole. Praha: Portál, 2010, s. 169-182. ISBN 978-80-7367-679-7. VÍTKOVÁ, M. Special Needs of Pupils in the Context of the Framework Education Programme for Basic Education. IN PANČOCHA, P., PROCHAZKOVÁ, L. et al. Education and Support of People with Special Needs. Bildung und Förderung von Menschen mit Behinderung. 1. vyd. Brno: MSD, spol. s.r.o., 2012. S. 9-13. ISBN 978-80-210-5848-4. VOJTĚCHOVSKÝ, R. Život n/Nepočujúcich osob s kochleárnym implantátom. SNEPEDA, 2007. ISBN 978-80-969695-0-0. VRABEC, P., SVĚTLÍK, M., SKŘIVAN, J., aj. Vestibulární funkce u kandidátů kochleární implantace. In Otorinolaryngologie. 1998, roč. 47, č. 3, s. 141-143. VYMĚTAL, J. a kol. Obecná psychoterapie. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 1997. VYMLÁTILOVÁ, E., et al. Faktory ovlivňující využití kochleárního implantátu u dětí. In Otorinolaryngologie a foniatrie. 1999, roč. 48, s. 131-134. ISSN 1210-7867. VYMLÁTILOVÁ, E. Kandidáti a uživatelé kochleárního implantátu. In Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: FRPSP, o. s., 2009a. S. 84-91. ISBN 978-8086792-23-1. VYMLÁTILOVÁ, E. Kochleární implantáty – zkušenosti s dětmi s kombinovaným postižením. In Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: FRPSP, o. s., 2009b. S. 108-112. ISBN 978-80-86792-23-1. VYMLÁTILOVÁ, E. Neslyšící dítě v klinické praxi. In ŘÍČAN, P., KREJČÍŘOVÁ, D. a kol. Dětská klinická psychologie. Praha: Grada, 1995. VYMLÁTILOVÁ, E., et al. Predikce přínosu kochleárního implantátu pomocí adaptované škály ChIP. In Otorinolaryngologie a foniatrie. 2005, roč. 54, č. 2, s. 7681. ISSN 1210-7867.
427
VYMLÁTILOVÁ, E. Problematika sluchových vad z hlediska klinické psychologie. In ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003a. S. 463-488. ISBN 80-7178-546-6. VYMLÁTILOVÁ, E. Program kochleárních implantací u dětí v České republice – včasná diagnostika a rehabilitace. Praha, 2000. Závěrečná zpráva o řešení grantu Interní grantové agentury MZ ČR č. 3938-3. S. 159. VYMLÁTILOVÁ,
E.
Program
kochleárních
implantací
u dětí
-
rozšíření
diagnostických možností a hodnocení faktorů ovlivňujících přínos implantace. Praha, 2005. S. 168. Závěrečná zpráva o řešení grantu Interní grantové agentury MZ ČR č. NE 7259-3. VYMLÁTILOVÁ, E. Výsledky kochleární implantace a faktory ovlivňující její přínos. In Lékařské listy. 2003b, č. 16, s. 22-23. ISSN 0044-1996. VYMLÁTILOVÁ, E. Úspěchy programu kochleárních implantací u dětí. Praha: Pedf UK, 18. 12. 2009. Prezentace. VYMLÁTILOVÁ, E., HOLMANOVÁ, J., KABELKA, Z., ŠUPÁČEK, I. Kriteria výběru uchazečů o kochleární implantát na základě zkušeností se stovkou implantovaných dětí. In XI. celostátní foniatrické dny E. Sedláčkové s mezinárodní účastí. Hradec Králové: HK CREDIT, 2000. S. 33. ISBN 80-902753-0-3. VYSUČEK, P. Proč je důležité setkávat se s neslyšícími dětmi a dospělými? In Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: FRPSP, o. s., 2009. S. 67-73. ISBN 978-80-86792-23-1. Vývojová
dysfázie
[online].
[Cit.
Dostupný
2010-02-14].
z www:
. Vzdělávací
systém
v Anglii
[online].
[Cit.
2012-08-28].
Dostupné
z www:
. Vzdělávací systém U.S.A. [online]. [Cit. 2012-08-28]. Dostupné z www: < http://kdf.mff.cuni.cz/vyuka/pedagogika/semin_prace/ls2001/usa-1.htm>. Vzdělávací systém Velké Británie [online]. Praha: Univerzita Karlova, [cit. 2012-08-28]. Dostupné z www: . VZ MSM 0021622443. Výzkumný záměr [online]. Brno: Katedra speciální pedagogiky PdF
MU,
[Cit.
2011-04-08].
Dostupné
cz/wsedu/index. php?p=vyzkumny-zamer>.
428
z www:
WATSON, L. M., ARCHBOLD, S., NIKOLOPOULOS, T. P. Children´s communication mode five years after cochlear implantation: ganges over time according to age at implant. In Cochlear Implants International. 2006, vol. 7, no. 2, p. 77-91. WATSON, L. M., HARDIE, T., ARCHBOLD, S., WHEELER, A. Parent´s views on changing communication after cochlear implantation. In Journal Deaf Studies and Deaf Education, 2007. WALTZMAN, S. B. Variables affecting speech perception in children. In WALTZMAN, S. B., COHEN (eds) Cochlear Implants. New York: Thieme, 2000. S. 199-224. WALTZMAN, S. B., COHEN, N. L., GOMOLIN, R. H., SHAPIRO, W. H. OZDAMAR, S. R., HOFFMAN, R. A. Longterm results of early cochlear implantation in cogenitally and prelingually deafned children. In American Journal of Otology. 1994, vol. 15, no. 2. S. 9-13. WALTZMAN, S. B., COHEN, N. L., SHAPIRO, W. H. Use of a Multichannel Cochlear Implant in the Congenitally and Prelingually Deaf Population. In Laryngoscope. 1992, vol. 102, p. 395-399. WALTZMAN, S. B., COHEN, N. L., SHAPIRO, W. H., HOFFMAN, R. A. The prognostic value of round Windows electrical stimulation in cochlear implant patiens. In Otolaryngol Head Neck Surg, 1990, vol. 103, p. 102-106. WALTZMAN, S. B., COHEN, N. L., SPIVAK, L., et al. Improvement in Speech Perception and Production Abilities in Children Using a Multichannel Cochlear Implant. In Laryngoscope. 1990, vol. 100, p. 240-243. WAUTERS, L. N., TELLINGS, A. E. J. M., VAN BON, W. H. J., & VAN HAFFTEN, A. W. Mode of acquisition of word meanings: The viability of a theoretical construct. In Applied Psycholinguistics. 2003, vol. 24, 385–406. WAUTERS, L. N., VAN BON, W. H. J., & TELLINGS, A. E. J. M. Reading comprehension of Dutch deaf children. In Reading and Writing. 2006, vol. 19, s. 49– 76. WHEELER, A., ARCHBOLD, S. M., GREGORY, S., SKIPP, A. Cochlear Implants: The young people´s perspective. In Journal Deaf Studies and Deaf Education. 2007. WHITE, B. Pre-service teachers´epistemology viewed through perspectives on problematic classroom situations. In Journal of Education for Teaching. 2007, vol. 26, no. 3, p. 279-305.
429
WIET, R. J., PYLE, G. M., O´CONNOR, C. A., RUSSEL, E., SCHRAMM, D. R. Computed tomography: how accurate a predátor for cochlear implantation? In Laryngoscope. 1990, S. 687-692. WIRTH, G. Sprachstörungen, Sprechstörungen kindliche Hörstörungen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, 1990. WIRTH, G. Sprech- und Sprachstörungen. Köln-Löwenich: Deutscher Ärzteverlag, 1990. WITTGENSTEIN, L., Filozofická zkoumání, Praha: Filozofický ústav AV ČR, 1993. WITTGENSTEIN, L. Filosofická zkoumání. Praha: Filosofia, 1998. ISBN 80-7007103-6. YOSHINAGA-ITANO, C. Early identification, communication modality, and the development of speech and spoken langure skills: Patterns and considerations. In SPENCER, P. E. & MARSCHARK, M. (Eds.) Advances in the spoken language development of deaf and hard-of-hearing children. New York: Oxford University Press, 2006. P. 298–327. YOUNG, G. A., KILLEN, D. H. Receptive and expressive langure skills of children with five years of experience using a cochlear implant. In Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002, vol. 111, p. 802-810. ZEGERS de BEYL, D. Bilingvismus: právo neslyšícího dítěte? INFO zpravodaj. 1995, roč. 3., č. ½, s. 24-25. Zprávy o národní politice ve vzdělávání. Česká republika, Praha: Ústav pro informace ve vzdělávání, 1996. S. 197. ISBN 8021102152.
430
PŘÍLOHY
Seznam příloh Příloha 1: Ukázky použitých formulářů Příloha 2: Zpracování dat
431
Příloha 1: Ukázky použitých formulářů Formulář pro získání informovaného souhlasu účastníků rozhovorů
Tabulka pro kódování dat
strukturní kód
Ukázka části dotazníku pro speciální pedagogy
Ukázka části dotazníku pro rodiče
Příloha 2: Zpracování dat P2 Zpracování dat Po skončení sběru dat, byla formulována kritéria pro jejich zpracování. Proběhlo třídění dat a archivace, většinou formou excelových sešitů (S), listů (L) nebo i samostatných tabulek (T). Postupně vykrystalizoval stav datových souborů takto. Název S_Historie S_Rozhovory S_Zdrojová data L_Testy L_Ident L_2005 L_Školy L_Dotazníky
Obsahuje Historický přehled osobností zabývající se problematikou neslyšících Strukturované přepisy rozhovorů s odborníky a jejich kódování Veškerá data o uživatelích CI shromážděná během výzkumu Výsledky uživatelů CI v logopedických měřeních a Kaufmanově subtestu Identifikační údaje a z nich odvozené relevantní veličiny Data z výzkumného šetření, které proběhlo v roce 2005 Data o uživatelích CI, zařazených v době výzkumu do škol HVP nebo SP Odpovědi rodičů nebo speciálních pedagogů na otázky v dotaznících
Tab. 34: Přehled třídění dat a archivace
Kromě nich průběžně vznikaly pracovní soubory pro tvorbu grafů, porovnávání dat z různých zdrojů a podobně. Data byla zpracovávána pomocí statistického software IBM SPSS. Tam, kde to vyžadovala povaha výsledků, jsme kvůli lepší srozumitelnosti zvolili následné zpracování dat formou grafu (programem Microsoft Excel). Většinu z nich uvádíme v kapitole 4.2, kde ilustrují komentáře k dosaženým výsledkům.
P2.1 Zpracování dat k úvodní otázce Jaké jsou postoje odborníků ke vzdělávání uživatelů CI ve školách hlavního vzdělávacího proudu? Odpovědi na úvodní výzkumnou otázku jsme hledali v rozhovorech s odborníky z CKID. Ze získaných nahrávek jsme provedli transkripci a analýzu odpovědí jsme zpracovali prostřednictvím segmentace a kódování. Přepisy rozhovorů nám sloužily jako zdroj dat, která jsme zanesli do tabulky připravené pro kódování a kategorizaci dat. Každá věta z rozhovoru je na samostatném řádku tabulky a jsou průběžně číslovány, aby bylo možné odvolávat se na ně v citacích. Například tvrzení „Také záleží na tom, kdy došlo ke ztrátě sluchové schopnosti“ lze dohledat pod označením R6 / 5 v pátém řádku listu Rozhovor_6 v souboru „S_Rozhovory.xls“. Kódování probíhalo ve třech etapách, postupně jsme stanovili popisné a potom interpretativní kódy. Odpovědi jsme porovnávali, hledali případné souvislosti, shody a odlišnosti. Nakonec jsme vymezovali
kategorie, odpovídající strukturně induktivnímu kódu potřebné mj. pro konstrukci dotazníků.
Obr. 14: Výřez z Listu „Rozhovor 1“
Z posouzení popisných a interpretativních kódů vyplynulo pět strukturních pojmů - kategorií: -
faktory CI
-
komunikační kompetence
-
modifikace podmínek
-
nedostatečná zpětná vazba163
-
speciálně pedagogické kompetence. Tyto kategorie pak byly těžištěm při tvorbě dotazníků pro rodiče a pro speciální
pedagogy, otázky však byly formulovány s ohledem na obeznámenost adresátů s odbornou terminologií. Ze setříděných dat jsme vytvořili souhrnný přepis orientovaný na jednotlivé dílčí otázky.
163
Způsobená tím, že dítě neporozumí řeči.
Obr. 15: Ukázka shrnutí obsahu sdělení odborníků z CKID
P2.2 Zpracování dat k výzkumné otázce 1 Výzkumná otázka 1 Jak ovlivňují věk při CI, délka trvání hluchoty vzdělávací příležitosti a studijní perspektivy neslyšících?
REKAPITULACE a další
vybrané
faktory164
Dílčí otázka 1.1 Jak souvisejí faktory věk při CI a délka trvání hluchoty se zařazením dítěte s kochleárním implantátem Nucleus do školy hlavního vzdělávacího proudu? H y po t é za 1 .1 Zařazení žáků/studentů s kochleárním implantátem Nucleus do škol hlavního vzdělávacího proudu anebo do škol pro sluchově postižené je ovlivňováno délkou trvání hluchoty a věkem při implantaci (tj. včasností implantace). Hranice 4 let věku je pro zařazení do škol významná. Sta ti st ick é h yp o t éz y H 1 .1 a ) Rozdíl mezi průměrnými hodnotami věku při implantaci u skupin žáků s kongenitální SV zařazených do škol HVP anebo do škol pro SP je statisticky významný na hladině 0,05. H 1 .1 b ) Hranice 4 let věku při CI je u žáků s kongenitální SV statisticky významná na hladině 0,05pro zařazení do škol HVP nebo škol pro SP. H1.1c) Rozdíl mezi průměrnými délkami trvání hluchoty (nehledě na etiologii) je u skupin žáků zařazených do škol HVP a do škol pro SP statisticky významný na hladině 0,05. Dílčí otázka 1.2 Jak souvisejí faktory věk při CI a délka trvání hluchoty s výkony ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnosti řeči uživatelů CI? H y po t é za 1 .2 Výkony uživatelů CI Nucleus ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnosti řeči závisí na a) věku při kochleární implantaci, b) na délce trvání hluchoty. Sta ti st ick á H 1 .2 Výkony uživatelů CI Nucleus s kongenitální SV ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnosti řeči po 4 letech od CI závisejí na jejich věku při CI (hladina významnosti 0,05). Dílčí otázka 1.3 Ovlivňuje faktor rodinné prostředí zařazení uživatele CI do škol HVP a následné plnění povinné školní docházky nebo úspěšné studium střední školy v hlavním vzdělávacím proudu? (Je uživateli s CI potřeba pomáhat při zvládání učební látky a přípravě na vyučování?) Dílčí otázka 1.4 Jaká je míra spolupráce rodičů s institucemi (se školou, s CKID, se Speciálně pedagogickým centrem a s klinickým logopedem, event. se Střediskem rané péče)? Dílčí otázka 1.5 Odpovídají kognitivní schopnosti uživatelů CI vzdělávaných v HVP tomuto typu školy? Dílčí otázka 1.6 Ovlivňuje faktor vývojová dysfázie (VDF) zařazení uživatelů CI do škol HVP?
164
Rodinné prostředí (reprezentované mírou spolupráce rodičů se školou), kognitivní schopnosti uživatelů CI, VDF.
Data a výpočty k dílčí otázce 1.1 Věk při CI školní zařazení Jak souvisejí faktory „věk při CI“ a „délka trvání hluchoty“ se zařazením dítěte s kochleárním implantátem Nucleus do školy hlavního vzdělávacího proudu? Ke statistické hypotéze H 1.1a ) Věk při CI školní zařazení Popisné statistiky, míry středu a rozptýlenosti pro proměnné věk při CI, typ školy
Tab. 35: Průměr věku dětí při implantaci v dělení dle typu školy a statistické charakteristiky (N=175, červen 2010)
Tab. 36: Věk při CI dětí s kongenitální SV, v dělení dle typu školy – statistické charakteristiky (N=145, červen 2010) Věk_CI Test Statostocsa Mann-Whitney U 1674,500 Wilcon xon W 4995,500 Z -3,655 Asymp. Sig. (2-tailed) ,000 a) Grouping Variable: NORM_SP Tab. 37: Test významnosti rozdílu průměrů věku CI ve školách HVP a SP.
Ke statistické hypotéze H 1.1b ) T yp školy hranice 4. r. věku při CI
Tab. 38: Rozložení souboru uživatelů CI s kongenitální SV podle věkové hranice 4 let (N=145, červen 2010)
VĚK_CI_4 * NORM_SP Crosstabulation Do 4 let VĚK CI 4 nad 4 Total
Count % within VĚK CI 4 Count % within VĚK CI 4 Count % within VĚK CI 4
NORM_SP škola HVP škola SP 67 33 67,0 % 33,0 % 14 31 31,1 % 68,9 % 81 64 55,9 % 44,1 %
Total 100 100,0 % 45 100,0 % 145 100,0 %
Tab. 39: Četnosti dat podle věkové hranice 4 r. při CI
Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
Value 10,982a 9,841 11,027
Df 1 1 1
Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2-sid) ,001 ,002 ,001
Exact Sig. (2-sid) Exact Sig. (1-sid)
,001 10,906
1
,001
,001
145
a. 0 cells (,0 %) have expected count less than 5. The minimum expected count is 21,63. b. Computed only for a 2x2 table Tab. 40: Statistické testy nezávislosti hranice 4 r. při CI a typu školy
Ke statistické hypotéze H 1.1c) Typ školy délka trvání hluchoty Rozdíl mezi průměrnými délkami trvání hluchoty (nehledě na etiologii) je u skupin žáků zařazených do ZŠ HVP a ZŠ pro SP statisticky významný na hladině 0,05.
NORM_SP Trvání Hluchoty
1 – škola HVP 2 – škola SP Celkem
N 95 80 175
Mean 3,3032 3,8736
Std.Deviation 1,75776 1,80865
Tab. 41: Průměr délky trvání hluchoty podle typu škol (N=175, červen 2010)
T-test
TRVÁNÍ HLUCH.
Levene´s Test for Eq.of Var. F Sig. Equal variances 1,862 0,174 Equal variances
T
-2,111 -2,107
t-test for Equality of Means df Sig. (2-tailed) Mean Difference 174 0,036 -0,5703 167,673 0,037 -0,5703
Tab. 42: Testy statistické významnosti rozdílu průměrů délek trvání hluchoty u žáků s CI obou typů škol (N=175, červen 2010)
Trvání hluchoty – test rovnosti průměrů Mann-Whitney U 2852,500 Wilcoxon W 7317,500 Z -2,857 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,004 Tab. 43: Trvání hluchoty – test rovnosti průměrů
Data a výpočty k dílčí otázce 1.2 Věk při CI výkony v log. testech Pro všechny žáky s CI jsou korelace uvedeny v následující tabulce:
Tab. 44: Závislost výsledků logopedických testů a věku při CI všech 175 žáků 4 r. po CI a v červnu 2010 (současnost)
Testování statistické hypotézy H1.2 Vztah věku při CI a výkonů v testech u kongenitální SV Výkony uživatelů CI Nucleus s kongenitální SV ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnosti řeči po 4 letech od CI závisejí na jejich věku při kochleární implantaci (hladina významnosti 0,05).
Pro žáky s CI s kongenitální SV jsou v následující tabulce uvedeny korelace a pro porovnání také korelace pro souboru všech žáků: Spearman's rho Věk CI ** Correlation Coefficient -,198 -,290** Cap_4r Sig. (2-tailed) ,009 0,000 175 N 145 * Correlation Coefficient -,151 -,250** Cap_souc Sig. (2-tailed) ,046 0,002 175 N 145 Correlation Coefficient -,167* -,265** př_4r Sig. (2-tailed) ,028 0,001 175 N 145 -,164* Correlation Coefficient -,233** př_souč ,030 Sig. (2-tailed) 0,005 175 N 145 * Correlation Coefficient -,176 -,282** sř_4r Sig. (2-tailed) ,019 0,001 175 N 145 Correlation Coefficient -,172* -,243** sř_souč Sig. (2-tailed) ,023 0,003 175 N 145 pro N=175 je p<=0,05 pro N=145 ** je hladina významnosti p nejvýše 0.005 Tab. 45: Závislost výsledků logopedických testů a věku při CI u žáků - uživatelů CI Nucleus s kongenitální SV (N=145, 2010)
Data a výpočty k dílčí otázce 1.3 dotazníkové šetření mezi rodiči Ovlivňuje rodinné prostředí zařazení uživatele CI do škol HVP ? Nejprve popis dat dotazníků
Tab. 46: Respondenti dotazníku pro rodiče/zákonné zástupce, podle typu školy jejich dítěte s CI Nucleus (N=85, červen 2010)
ANO NE Total System
Valid Missing Total
Statistiky Percent 38,9 9,7 48,6 51,4 100,0
Frequency 68 17 85 90 175
Valid Percent 80,0 20,0 100,0
Cumulative Percent 80,0 100,0
Tab. 47: Četnosti odpovědí z dotazníku, ot. 6 (D-ROD) Škola HVP 45 66,2 % 9 52,9 54 63,5
D-rod ot6 ANO NE Celkem
škola pro SP 23 33,8 % 8 47,1 31 36,5
68 17 85
Celkem 100 % 100 100
Tab. 48: Každodenní práce rodiče s dítětem s CI podle typu školy (D-ROD) (N=85, červen 2010)
1 2 3 4 5 6 7 Total System
Valid
Missing Total
Frequency 25 5 14 34 4 2 1 85 90 175
Percent 14,3 2,9 8,0 19,4 2,3 1,1 0,6 48,6 51,4 100,0
Valid Percent 29,4 5,9 16,5 40,0 4,7 2,4 1,2 100,0
Cumulative Percent 29,4 35,3 51,8 91,8 96,5 98,8 100,0
Vysvětlivky k otázce 7: 1 – matka, 2 – otec, 3 – oba rodiče, 4 - všichni (celá rodina, sourozenci, prarodiče,…), 5 – samostatně, 6 – prarodiče, 7 – sourozenci.
Tab. 49: Zapojení členů rodiny do práce s dítětem s CI (ot.7 – D-ROD) (N=85, VI. 2010)
Data a výpočty k dílčí otázce 1.4 Spolupráce rodičů s odborníky Zpracování dotazníkového šetření. Spolupráce rodičů se Speciálně pedagogickým centrem (SPC)
ANO NE Total Missing System Total Valid
Frequency 54 31 85 90 175
Percent 31,4 17,1 48,6 51,4 100,0
D-ROD Otázka 4 b) Valid Percent Cumulative Percent 63,5 63,5 36,5 100,0 100,0
Tab. 50: Spolupráce se Speciálně pedagogickými centry (N=85, 2010)
Tab. 51: Spolupráce rodičů se SPC podle typu škol (N=85, červen 2010) Test χ2
D-ROD Otázka 4 b) Asymp. Sig Value Df (2-sided) 10,242 b) 1 0,001 8,799 1 10,168 1 0,001 10,123 1 0,001 85
Exact Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square Kontinuity Correction a) Likelihood Ratio 0,002 Fisherś Exact Test LbyL assoc. N of Valid Casses a) Computed only for a 2x2 table 0 cells (,0 %) have expected count less than 5. The minimum expected count is
Exact Sig (1-sided)
0,002
Tab. 52: Test nezávislosti – spolupráce rodičů a typu školy
Crosstab D-ROD otázka 4b) Count % within STUPEŇ Count SŠ % within STUPEŇ Count % within STUPEŇ ZŠ STUPEŇ
Total
rod_4b ANO NE 47 25 65,3 % 34,7 % 7 6 53,8 % 46,2 % 54 31 63,5 % 36,5 %
Total 72 100,0 % 13 100,0 % 85 100,0 %
Tab. 53: Spolupráce rodičů se SPC podle stupně školy (N=85, červen 2010)
Testy nezávislosti -spolupráce rodičů s SPC podle st. školy Value ,005a ,000 ,005
df 1 1 1
Testy nezávislosti Asymp. Sig. (2-sid) Exact Sig. (2-sid) Exact Sig. (1-sid) ,943 1,000 ,943 ,584
Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear ,005 1 ,944 Association N of Valid Cases 85 a. 1 cells (25,0 %) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,88. b. Computed only for a 2x2 table Tab. 54: Testy nezávislosti -spolupráce rodičů s SPC podle st. školy
Spolupráce rodičů s klinickým LOGOPEDEM
Valid Missing Total
ANO NE Total Systém
Frequency 35 50 85 89 175
D-ROD Otázka_4 d) Percent Valid Percent 20,6 41,9 28,6 58,1 49,1 100,0 50,9 100,0
Cumulative Percent 41,9 100,0
Tab. 55: Popisná statistika ke spolupráci rodičů s klinickým logopedem v místě bydliště (N=85, červen 2010)
Tab. 56: Spolupráce s klinickým logopedem v místě bydliště podle typů škol (N=85, červen 2010)
Tab. 57: Statistické testy nezávislosti (spolupráce s klinickým logopedem s typem školy)
rod_4d ZŠ STUPEŇ SŠ Total
Count % within STUPEŇ Count % within STUPEŇ Count % within STUPEŇ
ANO 33 45,8 % 3 23,1 % 36 42,4 %
NE 39 54,2 % 10 76,9 % 49 57,6 %
Total 72 100,0 % 13 100,0 % 85 100,0 %
Tab. 58: Spolupráce s klinickým logopedem podle stupně školy (N=85, červen 2010)
Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
Chi-Square Tests Asymp. Sig. Value df (2-sided) a 2,868 1 ,090 1,953 1 ,162 3,071 1 ,080 2,835 85
1
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
,138
,079
,092
a. 0 cells (,0 %) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,86. b. Computed only for a 2x2 table Tab. 59: Chi-Square Test
Spolupráce rodičů se Střediskem rané péče (SRP) Rod 4c: Spolupracujete se SRP? Frequency ANO 6 Valid NE 79 Total 85 Missing System 90 Total 175
Percent 3,4 45,1 48,6 51,4 100,0
Valid Percent 7,0 93,0 100,0
Cumulative Percent 7,0 100,0
Tab. 60: Popisná statistika ke spolupráci se SRP (N=85, červen 2010)
Úroveň spolupráce institucí s rodiči – škola, klinický logoped / spec. pedagog D-ROD ot. 3
Valid
Missing Total
-1 1 2 3 Total System
Frequency 2 10 22 51 85 90 175
Percent 1,1 5,7 12,6 29,1 48,6 51,4 100,0
Valid Percent 2,3 11,8 25,9 60,0 100,0
Cumulative Percent 2,3 14,1 40,0 100,0
Tab. 61: Úroveň spolupráce školy s rodiči z jejich pohledu (N=85, červen 2010)
Detail D-ROD ot. 3 úroveň -1 1 rod_3 2 3 Total
Count % within NORM_SP Count % within NORM_SP Count % within NORM_SP Count % within NORM_SP Count % within NORM_SP
NORM_SP 1 škola 2 škola běžná SP 2 0 3,7 % 0,0 % 2 8 3,7 % 25,8 % 15 7 27,8 % 22,6 % 35 16 64,8 % 51,6 % 54 31 100,0 % 100,0 %
Tab. 62: Úroveň spolupráce školy s rodiči podle typu škol (N=85, červen 2010)
Total 2 2,3 % 10 11,8 % 22 25,9 % 51 60,0 % 85 100,0 %
1 2 Valid 3 Total Missing Systém Total
Frequency 9 19 57 85 90 175
Percent 5,1 10,9 32,6 48,6 51,4 100,0
Valid Percent 10,6 22,3 67,1 100,0
Cumulative Percent 10,6 32,9 100,0
Tab. 63: Úroveň spolupráce logopeda/spec. pedagoga s rodiči (N=85, červen 2010
Detail
1 rod_5
2 3
Total
Count % within NORM_SP Count % within NORM_SP Count % within NORM_SP Count % within NORM_SP
NORM_SP 1 škola 2 škola HVP SP 4 5 7,4 % 16,1 % 12 7 22,2 % 22,6 % 38 19 70,4 % 61,3 % 54 31 100,0 % 100,0 %
Total 9 10,6 % 19 22,3 % 57 67,1 % 85 100,0 %
Tab. 64: Detail úrovně spolupráce logopeda/spec. pedagoga s rodiči podle typu škol (N=85, červen 2010)
Data a výpočty k dílčí otázce 1.5 Kognitivní schopnosti žáků dotazníkové šetření SPC D-SPC Otázka 2 Valid
ANO NE Total Missing System Total
Frequency 91 4 95 80 175
Percent 52,0 2,3 54,3 45,7 100,0
Valid Percent 95,8 4,2 100,0
Tab. 65: Kognitivní schopnosti uživatelů CI (N=95, červen 2010)
Cumulative Percent 95,8 100,0
Data a výpočty k dílčí otázce 1.6 Vliv VDF a dyslalie dotazníkové šetření SPPG Vývojová dysfázie
Bez VDF
Celkem
Školy HVP
9
9,5 %
86
90,5 %
95
100,0 %
Školy pro SP
25
31,2 %
55
68,8 %
80
100,0 %
Celkem
34
19,4 %
141
80,6 %
175
100,0 %
Tab. 66: Zastoupení sledovaných žáků a studentů s vývojovou dysfázií (N=175, červen 2010)
Škola HVP Škola SP Celkem
Dyslalia Multiplex 5 5,3 % 9 11,3 % 14 8,0 %
Bez DM 90 94,7 % 71 88,7 % 161 92,0 %
95 80 175
Celkem 100,0 % 100,0 % 100,0 %
Tab. 67: Zastoupení sledovaných žáků a studentů s dyslalií (N=175, červen 2010)
P2.3 Zpracování dat k výzkumné otázce 2 Jak souvisejí komunikační kompetence uživatelů CI s typem školy, na které studují? Data a výpočty k dílčí otázce 2.1 Jak souvisejí faktory věk při CI a délka trvání hluchoty s výkony ve sluchové percepci, produkci a srozumitelnosti řeči uživatelů CI. Výsledky logopedických měření 4 roky po CI
Tab. 68: Sluchová percepce uživatelů CI 4 roky po CI
Tab. 69: Řečová produkce uživatelů CI čtyři roky po CI
Tab. 70: Srozumitelnost řeči uživatelů CI 4 roky po CI
Tab. 71: Porovnání výkonů v testech u obou typů škol pomocí neparametrického testu Mann-Whitney ve sluchové percepci, produkci řeči a srozumitelnosti řeči 4 roky po CI
K Detailu 1:
Vývoj sluchové percepce, analýza průběžných měření do 4 let od CI, souvislost s typem školy
Cap_pred Cap_6m cap_2r cap_4r
N
Mean
Std. Koef. Deviat variace
175 175 175 175
0,80 3,83 5,51 6,02
0,971 1,181 0,976 0,919
Minim Maxim
121 % 30,8 % 17,7 % 15,3 %
0 1 2 3
6 7 7 7
Percentiles 50th (Median) 0,00 4,00 6,00 6,00
25th 0,00 3,00 5,00 5,00
75th 2,00 5,00 6,00 7,00
Tab. 72: Sluchová percepce uživatelů CI – před CI, 6 měsíců po CI, 2 roky, 4 roky po CI, statistiky
Friedman Test N Chi-Square Df Asymp. Sig.
175 645,380 3 0,000
Tab. 73: Statistický test Friedmanův – rozdílů průměrů průběž. výsledků v CAP CAP před
CAP 6 měs
CAP 2 roky
CAP 4 roky
Mann-Witney
3623,500
2799,500
2054,500
1409,500
Wilcoxon W
8183,500
6039,500
5294,500
4649,500
Z
-,577
-3,098
-5,501
-7,568
Asymp.Sig
,564
,002
,000
,000
Tab. 74: Statistický test Mann-Whiney pro průběžné výsledky –sl. percepce
Vyhodnocení průběžných měření sluchové percepce v souvislosti s typem školy NORM_SP
Škola HVP
Škola SP
Total
Popisné statistické charakteristiky cap_pred cap_6m Mean 0,77 4,08 N 95 95 Std. Deviation 0,994 1,136 Median 0,00 4,00 Var. koef. 129 % 27,8 % Mean 0,84 3,53 N 80 80 Std. Deviation 0,947 1,169 Var, koef. 112,7 % 33,1 % Median 0,00 4,00 Mean 0,80 3,83 N 175 175 Std. Deviation 0,971 1,181 Var. koef. 121 % 30,8 % Median 0,00 4,00
cap_2r 5,87 95 0,890 6,00 14,8 % 5,07 80 0,897 24,4 % 5,00 5,51 175 0,976 17,7 % 6,00
cap_4r 6,48 95 0,697 7,00 10 % 5,46 80 0,841 15,4 % 5,00 6,02 175 0,919 15,3 % 6,00
Tab. 75: Sluchová percepce uživatelů CI podle typu školy – statistiky
Tab. 76: Sluchová percepce uživatelů CI podle typu školy (průměry a součty pořadí naměřených hodnot)
K Detailu 2
Analýza
vývoje
produkce
a srozumitelnost
řeči
zkoumaném souboru (0 -4 roky a po 4. roce od CI) Ukázky struktury tabulek s dlouhodobě měřenými hodnotami (25 uživatelů CI) Čtyři sloupce s červenými číslicemi zobrazují pokroky ve výkonech (rozdíly mezi hodnotami dosaženými ve dvou následných měřeních).
ve
Obr. 16: Výřez tabulky zdrojových dat – část zachycující dlouhodobé výsledky logopedických testů 25 anonymních uživatelů CI
Ke kontrolní otázce – volba školy, intervenující proměnné: údaje o dopravní dostupnosti škol přicházejících v úvahu pro žáky, jejichž výkony v logopedických testech popř. Kaufmanově testu nesplňovaly nároky škol HVP jsou shromážděné v tabulce 56 na další stránce.
Tab. 77: Dopravní dostupnost škol
K Detailu 3
Analýza
individuálních
výkonů
a srozumitelnosti řeči 4, 8 a více let po CI
Tab. 78: Ukázka Výsledky dosažené uživateli CI v logopedických testech
v
produkci
Celkový přehled rozdílů ve výkonech mezi jednotlivými měřeními zlepšení o před-6mpo max 3 0 19 1 37 2 50 3 45 4 18 5 1 6 1 7 neuvedeno 0 celkem 175
2r-6m 16 59 70 24 6 0 0 0 0 175
4r-2r 26 73 67 6 3 0 0 0 0 0 175
6r-4r 63 42 33 0 0 0 0 0 0 37 175
8r-6r 74 16 6 0 0 0 0 0 0 79 175
10r-8r 57 6 2 0 0 0 0 0 0 110 175
12-10let 42 11 1 0 0 0 0 0 0 121 175
Tab. 79: Rozdíly skórů v sedmi měřeních sluchové percepce CAP
Tab. 80: Pokroky v produkci řeči Tab. 81: Pokroky ve srozumitelnosti řeči
Vysvětlivky k tabulce: - ve sloupci č. uživatele je uváděno místo skutečného identifikačního čísla pořadové číslo přidělené náhodným výběrem. - věk uživatele i věk při CI je ve formátu: rok—měsíce. - F = dívka - M = chlapec.
Tab. 82: Ukázka výsledků Kaufmanova testu
Tab. 83: Výsledky testů obou věkových skupin (v intervalech po 10 bodech)
K Detailu 4
Analýza výsledků logopedických testů „orálních“ škol pro SP
Tab. 84: Statistiky výsledků měření CAP, SUP, SIR po 4 letech po CI 3 skupin škol pro SP + školy HVP
Tab. 85: Porovnání dvou nejvyhledávanějších „orálních“ s ostatními školami pro sluchově postižené
př_4r
cap_4r Mann-Whitney U Wilcoxon W
sř_4r
517,500
598,500
538,000
1507,500
1588,500
1528,000
-2,865
-2,001
-2,635
Z Asymp. Sig. (2-tailed)
0,004
0,045
0,008
Tab. 86: Test významnosti rozdílu průměrů výkonů CAP, SUP, SIR „orálních“ a ostatních škol pro SP
Data a výpočty k dílčí otázce 2.2 Test čtení s porozuměním typ školy Popis zkoumaného souboru: žáci ZŠ - uživatelé CI ve věku 7,4-12,4 let, N=86 N Věk Valid N (listwise)
Minimum Maximum 7,4 12,4
86
Mean 9,983
Std. Deviation 1,4174 Var.koef. 14,2 %
Tab. 87: Průměrný věk v době měření Kaufmanova subtestu Čtení/porozumění a míry středu a rozptýlenosti (N=86, červen 2010)
Popis výsledků testů čtení s porozuměním Nad úrovní věku Na úrovni věku Pod úrovní věku V pásmu defektu Celkem
Počet 5 14 23 44 86
% 5,8 16,3 26,7 51,2 100,0
Průměrný věk v letech 10,6 10,0 9,8 9,8 10,0
Tab. 88: Kategorizované výsledky Kaufmanova subtestu Čtení / porozumění, uživatelů CI ve věku od 7,4 do 12,4 let (N=86, červen 2010)
Škola HVP 5 Nad úrovní věku 5,8 % 13 Na úrovni věku 15,1 % 17 Pod úrovní věku 19,8 % 13 V pásmu defektu 15,1 % 48 Celkem 55,8 %
Škola pro SP 0 0% 1165 1,2 % 6 7,0 % 31 36,0 % 38 44,2 %
Počet celkem 5 5,8 % 14 16,3 % 23 26,7 % 44 51,2 % 86 100,0 %
Tab. 89: Kategorizované výsledky Kaufmanova subtestu Čtení/porozumění uživatelů CI od 7,4 do 12,4 let podle typu ZŠ (N=86, červen 2010)
Tab. 90: Průměry standardních skórů Kaufmanova subtestu Čtení/porozumění podle typu ZŠ (N=86, červen 2010)
Test významnosti rozdílu mezi typy škol ve výkonech čtení s porozuměním Levene's Test for Equality of Variances
Kaufman
Equal variances assumed
t-test for Equality of Means
F
Sig.
t
df
Sig. (2-tailed)
Mean Diff.
2,591
,111
6,237
86
,000
16,491
6,384
85,338
,000
16,491
Equal variances not assumed
Tab. 91: Statistický test rozdílu průměrů (Independent Samples Test) ke Kaufmanově subtestu Čtení/porozumění (N=86, červen 2010)
K Detailu 6
Analýza výkonů ve čtení s porozuměním ve vybraných školách pro SP s orální metodou a porovnání všech druhů škol
Oral JEČNÁ+PORUBA JINÉ SP Total
Mean 72,53 73,27 72,95
N 17 22 39
Std. Deviation 12,156 9,014 10,357
Variační koef. 16,7 12,3
Tab. 92: Průměry výkonů ve čtení žáků škol pro SP (dvě „orální“ ostatní SP) (N=39), červen 2010) 165
Žák ZŠ pro SP v Praze 2 – Ječné.
ŠKOLA PHA-JEČNÁ OVA-PORUBA OSTATNÍ-SP HVP Total
Mean 72,67 71,50 73,27 89,09 81,68
N 15 2 22 47 86
Std. Deviation 12,954 3,536 9,014 14,099 14,848
Variační .koef. 17,8 4,9 12,3 15,8
Tab. 93: Průměry a míry variability výkonů čtení ve všech typech škol (N=86, červen 2010)
Tab. 94: Školy pro SP s orální metodou a ostatní SP, součty a průměry pořadí výsledků
Testování rozdílu 4 různýchskupin škol ve výkonechžáků s CI ve čtení s porozuměním
a. Not corrected for ties. b. věk_kaufm = DO 12,5 LET c. Grouping Variable: oral Tab. 95: Statistický test Mann-Whitney pro hodnocení rozdílu škol SP s orální metodou a ostatních SP ve čtení žáků s CI
a. věk_kaufm = DO 12,5 LE b. Grouping Variable: ŠKOLA HVP Tab. 96: Statistický test Kruskal-Walis pro hodnocení rozdílu všech 4 skupin škol v průměrech výkonů ve čtení s porozuměním
K Detailu 7:
Analýza výkonů starších čtenářů -uživatelů CI nad 12,5 let věku
Popis výsledků v Kaufmanově subtestu 16
Tab. 97: Výsledky čtenářů starších než 12,5 let - uživatelů CI (od 12,6 do 19,9 let)
Tab. 98: Výsledky starších uživatelů CI v Kaufmanově subtestu Čtení/porozumění (věk od 12,6 do 19,9 let) podle typu ZŠ (podsoubor souboru N=89, červen 2010)
Tab. 99: Průměry a statistiky stand. skorů Kaufmanova subtestu uživatelů CI starších než 12,5let podle typů škol (podsoubor souboru N=89), červen 2010
Tab. 100: Statistické charakteristiky stand. skorů Kaufmanova subtestu starších uživatelů CI podle všech 4 skupin škol (podsoubor souboru N=89), VI.2010
Porovnání čtenářských výkonů uživatelů CI starších 12,5 let ze skupin škol
Tab. 101: Kaufmanův test čtení – pořadí skórů, součty a průměry pořadí pro SP školy
Tab. 102: Mann-Whitney test ke Kaufmanově testu – rozdíl škol orál a ostatSP
Tab. 103: Kruskal-Wallisův test ke Kaufmanově testu - rozdíl všech 4 skupin škol
Data a výpočty k dílčí otázce 2.3 Výkony ve čtení SP s CI slyšící vrstevníci Zde neuvádíme - k odpovědi na otázku je využito dat a jejich zpracování pro dílčí otázku 2.2.
Data a výpočty k dílčí otázce 2.4 Shoda v hodnocení rodičů a logoped. testů Sluchová percepce - výsledky testů a hodnocení rodičů rodičů-respondentů dotazníku
Tab. 104: Sluchová percepce dítěte s CI podle rodičů (N=85, červen 2010)
Tab. 105: Sluchová percepce - výkony žáků-uživatelů CI, podle typů škol (N=175, červen 2010)
0 1 2 3 4 5 6 7 ne
Výsledky logopedických testů CAP dětí s CI, jejichž rodiče vyplnili dotazník před CI půl r. po CI 2 r. po CI 4 r. po CI 6 let po CI 45 53,4 % 0,0 % 18 20,6 % 1 1,1 % 21 23,9 % 13 14,7 % 1 1,1 % 18 20,5 % 0 0,0 % 26 31,8 % 9 11,3 % 2 2,2 % 0 0,0 % 22 26,2 % 31 36,4 % 20 22,7 % 7 7,9 % 0 0,0 % 3 3,4 % 34 39,7 % 27 31,8 % 20 22,7 % 0 0,0 % 2 2,2 % 11 12,5 % 36 43,2 % 36 43,2 % 0 0,0 % 0 0 0 22 26,2 % 85 99,9 % 85 99,9 % 85 99,9 % 85 100,0 % 85 100,0 %
8 let po CI
5 11 24 45 85
5,7 % 12,5 % 28,4 % 53,4 % 100,0 %
Tab. 106: Všechna měření sluchové percepce dětí rodičů-respondentů dotazníku D-ROD (N=85, VI. 2010)
Produkce řeči - výsledky testů a hodnocení rodičů rodičů-respondentů dotazníku Valid 1 Jednotlivá slova 2 Jednoduché věty 3 Víceslovné věty s agramatismy 4 Rozvité věty a souvětí s agramatismy 5 Rozvité věty a souvětí bez agramatismů Total Missing Systém Total
Frequency 1 10 17 36 21 85 90 175
Percent ,6 5,7 9,7 20,6 12,0 48,6 51,4 100,0
Valid % 1,1 11,8 20,0 42,4 24,7 100,0
Tab. 107: Produkce řeči dětí s CI podle rodičů – D-ROD (N=85, VI. 2010)
Cumulative % 1,2 12,9 32,9 75,3 100,0
10 let po
3 8 19 55 85
3,4 % 10,2 % 21,6 % 64,7 % 99,9 %
(N = 88) ne = neměřeno 12 let po CI v r. 2010
2 3 8 72 85
3,4 % 3,4 % 9,1 % 84,1 % 100,0 %
2 14 19 50 0 85
2,2 % 15,9 % 22,7 % 59,2 % 0,0 % 100,0 %
1 2 3 4 5 ne sum
1 14 33 14 23 0 85
Produkce řeči dětí s CI z D-ROD 4rpo 8letpo 1,1 % 0 0,0 % 1 17,0 % 3 3,4 % 9 38,6 % 5 5,7 % 19 15,9 % 16 19,3 % 33 27,3 % 16 18,2 % 25 45 53,4 % 0 100,0 % 85 100,0 % 85
rok2010 1,1 % 10,2 % 20,5 % 38,6 % 29,5 % 0,0 % 100,0 %
Tab. 108: Všechna měření produkce řeči dětí-respondentů (N=85, VI. 2010)
Tab. 109: Řečová produkce uživatelů CI podle typů škol (N=175, VI. 2010)
Srozumitelnost řeči - výsledky testů a hodnocení rodičů-respondentů dotazníku
Tab. 110: Srozumitelnost řeči dítěte s CI podle rodičů (dotazník rodiče N=85)
Tab. 111: Srozumitelnost řeči dětí rodičů-respondentů podle měření
Tab. 112: Srozumitelnost řeči uživatelů CI podle typu školy (VI. 2010)
Tab. 113: Korelace škál z dotazníku rodičovského se škálami z logopedických měření
spc_11a
spc_11b
spc_11c
spc_11d
rod_12
rod_13
rod_14
rod_15
Otázka 11.3 Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
spc_11a 1 95 ,278** ,006 95 ,567** ,000 95 ,586** ,000 95 ,358** ,008 54 ,266 ,052 54 ,247 ,072 54 ,471** ,000 54
spc_11b ,278** ,006 95 1 95 ,361** ,000 95 ,113 ,278 95 ,298* ,029 54 ,194 ,159 54 ,031 ,822 54 ,005 ,974 54
Correlations Spc_11c spc_11d ,567** ,586** ,000 ,000 95 95 ,361** ,113 ,000 ,278 95 95 1 ,523** ,000 95 95 ,523** 1 ,000 95 95 ,340* ,351** ,012 ,009 54 54 ,192 ,163 ,164 ,238 54 54 ,215 ,386** ,119 ,004 54 54 ,273* ,465** ,046 ,000 54 54
rod_12 ,358** ,008 54 ,298* ,029 54 ,340* ,012 54 ,351** ,009 54 1 85 ,716** ,000 85 ,680** ,000 85 ,680** ,000 85
rod_13 ,266 ,052 54 ,194 ,159 54 ,192 ,164 54 ,163 ,238 54 ,716** ,000 85 1 85 ,563** ,000 85 ,426** ,000 85
rod_14 ,247 ,072 54 ,031 ,822 54 ,215 ,119 54 ,386** ,004 54 ,680** ,000 85 ,563** ,000 85 1 85 ,696** ,000 85
Tab. 114: Korelace mezi dotazníky pro speciální pedagogy a dotazníky pro rodiče
rod_15 ,471** ,000 54 ,005 ,974 54 ,273* ,046 54 ,465** ,000 54 ,680** ,000 85 ,426** ,000 85 ,696** ,000 85 1 85
Čtení s porozuměním - výsledky testů a hodnocení rodičů-respondentů dotazníku
Valid
Missing Total
-3 -2 -1 1 2 3 Total Systém
Frequency 3 11 4 17 33 17 85 90 175
Percent 1,7 6,3 2,3 9,7 18,9 9,7 48,6 51,4 100,0
Valid Percent Cumulative Percent 3,5 3,5 16,5 12,9 21,2 4,7 41,2 20,0 80,0 38,8 100,0 20,0 100,0
Tab. 115: Čtení s porozuměním dítěte s CI podle rodičů (dotazník rodiče/zákonní zástupci N=85)
Correlation Coefficient Kaufman Sig. (2-tailed) N Spearman's rho Correlation Coefficient rod_15 Sig. (2-tailed) N
Kaufman 1,000 . 86 0,570** 0,000 47
rod_15 0,570** 0,000 47 1,000 . 47
Tab. 116: Korelace mezi výsledky Kaufmanova subtestu (N=86) a otázkou č. 15 v dotazníku rodičům, jak čtou děti s porozuměním (N=47)
P2.4 Zpracování dat k výzkumné otázce 3 Zlepšují se kochleární implantací vzdělávací příležitosti neslyšících? Data k dílčí otázce 3.1
Valid
Školy HVP Školy pro SP Total
Frequncy 95 80 175
Percent 54,3 45,7 100,0
Valid Percent 54,3 45,7 100,0
Cumulative Percent 54,3 100,0
Tab. 117: Popisná statistika ke struktuře zkoumaného souboru z hlediska typu školy (N=175, červen 2010)
Rozborem dat ze souboru List IDENTIF jsme získali podklady pro vytvoření tabulky 80 a také pro podrobnější přehled uvedený v tabulce 99.
Valid
Gymnázium HVP Gymnázium pro SP SOU HVP SOU pro SP SŠ HVP SŠ pro SP ZŠ HVP ZŠ pro SP Total
Frequency 4 1 3 3 14 2 74 74 175
Percent 2,3 0,6 1,7 1,7 8,0 1,1 42,3 42,3 100,0
Valid Percent 2,3 0,6 1,7 1,7 8,0 1,1 42,3 42,3 100,0
Cumulative Percent 2,3 2,9 4,6 6,3 14,3 15,4 57,7 100,0
Tab. 118: Zastoupení uživatelů CI v typech a stupních škol (N=175, červen 2010)
Ze stejného zdroje jsme pak pořídili i přehled škol pro žáky a studenty se speciálními studijními potřebami, v našem případě pro sluchově postižené. Město Brno České Budějovice Hradec Králové Ivančice Kyjov Liberec Olomouc Ostrava –Poruba Plzeň Praha2-Ječná Praha5-Holečkova Praha5-Výmolova Valašské Meziříčí
ZŠ pro SP 4 5 5 1 1 5 8 13 4 22 4 1 1
SŠ pro SP 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 2 0 0
Celkem 5 5 6 1 1 5 9 13 4 23 6 1 1
% 6,2 6,2 7,5 1,3 1,3 6,2 11,2 16,2 5,0 28,8 7,5 1,3 1,3
Tab. 119: Žáci s CI ve školách pro sluchově postižené (N=74, červen 2010)
Tab. 120: Přehled Speciálně pedagogických center s počty sledovaných žáků a studentů s CI (N=175, červen 2010)
Data byla získána rozborem údajů v souboru zdrojových dat List_IDENTIF.
Brno České Budějovice Hradec Králové Chomutov Ivančice Kyjov Liberec Most Olomouc Ostrava Plzeň Praha2-Ječná Praha5-Holečkova Praha5-Výmolova Ústí n.L. Valašské Meziříčí Zlín Žamberk Total
Valid
Frequency 10 18 13 4 3 12 7 1 15 24 8 38 10 3 4 2 2 1 175
Percent Valid Percent Cumulative Percent 5,7 5,7 5,7 10,3 10,3 16,0 7,4 7,4 23,4 2,3 2,3 25,7 1,7 1,7 27,4 6,9 6,9 34,3 4,0 4,0 38,3 0,6 0,6 38,9 8,6 8,6 47,4 13,7 13,7 61,1 4,6 4,6 65,7 21,7 21,7 87,4 5,7 5,7 93,1 1,7 1,7 94,9 2,3 2,3 97,1 1,1 1,1 98,3 1,1 1,1 99,4 0,6 0,6 100,0 100,0 100,0
Tab. 121: Statistika k přehledu Speciálně pedagogických center s počty sledovaných žáků a studentů s CI (N=175, červen 2010)
Několik následujících tabulek zachycuje zastoupení uživatelů CI na školách z hlediska pohlaví. Pohlaví Školy HVP Školy pro SP Celkem
55 38 93
Dívky 57,9 % 47,5 % 53,1 %
Celkem
Chlapci 40 42,1 % 42 52,5 % 82 46,9 %
95 80 175
100,0 % 100,0 % 100,0 %
Tab. 122: Specifikace – rozdělení uživatelů CI do škol z hlediska pohlaví (N=175, červen 2010)
pohl ZŠ STUPEŇ SŠ Total
Count % within STUPEŇ Count % within STUPEŇ Count % within STUPEŇ
F 76 51,4 % 17 63,0 % 93 53,1 %
M 72 48,6 % 10 37,0 % 82 46,9 %
Total 148 100,0 % 27 100,0 % 175 100,0 %
Tab. 123: Rozdělení uživatelů CI Nucleus dle pohlaví a vzdělávacího stupně (N=175, červen 2010)
Count % within ŠKOLY Count SOU % within ŠKOLY ŠKOLY Count GYM % within ŠKOLY Count Ostatní SŠ % within ŠKOLY Count Total % within ŠKOLY ZŠ
pohl F M 76 72 51,4 % 48,6 % 3 3 50,0 % 50,0 % 5 0 100,0 % 0,0 % 9 7 56,3 % 43,8 % 93 82 53,1 % 46,9 %
Total 148 100,0 % 6 100,0 % 5 100,0 % 16 100,0 % 175 100,0 %
Tab. 124: Detail tabulky 104 – pohlaví dle stupně a zaměření SŠ
Tab. 125: Detail tabulky 105 – Rozdělení podle pohlaví, stupně a typu školy (N=175, červen 2010)
Data a výpočty k dílčí otázce 3.2 Typ školy, porovnání 20052010 Zdrojem popisných dat v následujících tabulkách byl opět soubor List_IDENT. Typ základní školy ZŠ HVP ZŠ pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami Celkem
Počet UžCI 47 66
% 41,6 58,4
113
100,0
Tab. 126: Zastoupení uživatelů CI (UžCI) v jednotlivých typech ZŠ (N=113, září 2005) Typ základní školy ZŠ HVP ZŠ pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami Celkem
Počet UžCI 77 96
% 44,5 55,5
173
100,0
Tab. 127: Zastoupení uživatelů CI (UžCI) v jednotlivých typech ZŠ (N=173, červen 2010)
dívky počet % 32 68,1 31 47,0
Typ školy ZŠ HVP ZŠ pro žáky se spec. vzdělávacími potřebami
chlapci počet % 15 31,9 35 53,0
100 % 47 66
Tab. 128: Zastoupení UžCI v základních školách podle pohlaví (N=113, září 2005) dívky počet % 45 58,4 42 43,8
Typ školy ZŠ HVP ZŠ pro žáky se spec. vzdělávacími potřebami
chlapci počet % 32 41,6 54 56,2
100 % 77 96
Tab. 129: Zastoupení uživatelů CI v základních školách podle pohlaví (N=173, 2010)
Věnovali jsme pozornost také situaci uživatelů CI se souběžným postižením více vadami. Údaje o nich, včetně výpočtů jsme rozdělili do následujících tabulek
MR MR + hluchoslepota DMO Celkem
ZŠ pro žáky se spec.vzd.potř. ZŠ pro SP ZŠ praktická 1 1 0 1 1 0 2 40,0 %
2 40,0 %
ZŠ HVP
počet celkem
0 0 1
2 1 2
1 20,0 %
5 100,0 %
Tab. 130: Souběžné postižení více vadami u uživatelů CI plnících PŠD ve vztahu k jejich školnímu zařazení v jednotlivých typech ZŠ (N=5, září 2005) ZŠ pro žáky se spec.vzděl.potřebami ZŠ pro SP Autismus Autismus a MR MR MR + DMO MR + zraková vada MR + DMO + zraková vada DMO + zraková vada Centrální porucha sluchu Nenosící CI Celkem
ZŠ praktická
ZŠ pro žáky s více vadami
4 2 2 2
ZŠ HVP 1
1 2 4 1
1
1 1 2 1 13 52,0 %
8 32,0 %
1 4,0 %
3 12,0 %
počet celkem 5 1 5 6 3 1 1 2 1 25 100,0 %
Tab. 131: Souběžné postižení více vadami u UžCI plnících PŠD ve vztahu k jejich školnímu zařazení v jednotlivých typech ZŠ (N=25, červen 2010)
Typ základní školy
počet žáků s CI
z toho souběžné postižení více vadami
47 100,0 % 62 100,0 % 4 100,0 %
1 2,1 % 2 3,2 % 2 3,2 %
113 100,0 %
5 4,4 %
ZŠ HVP ZŠ pro SP ZŠ praktická celkem
Tab. 132: Zastoupení uživatelů CI se souběžným postižením více vadami ve vztahu k ostatním žákům s CI v jednotlivých typech ZŠ (N=113, IX. 2005)
Typ základní školy
počet žáků s CI 77 100,0 % 8 100,0 % 1 100,0 % 87 100,0 % 173 100,0 %
ZŠ HVP ZŠ praktická Speciální školy pro žáky s více vadami ZŠ pro sluchově postižené Celkem
z toho souběžné postižení více vadami 3 3,9 % 8 100,0 % 1 100,0 % 13 14,9 % 25 14,5 %
Tab. 133: Zastoupení uživatelů CI se souběžným postižením více vadami ve vztahu k ostatním žákům s CI v jednotlivých typech ZŠ (N=173, 2010) Typ základní školy
Počet žáků s CI
%
ZŠ HVP ZŠ pro SP ZŠ praktická
46 60 2
42,6 55,6 1,8
Celkem
108
100,0
Tab. 134: Zastoupení uživatelů CI se souběžným postižením více vadami ve vztahu k ostatním žákům s CI v jednotlivých typech ZŠ (N=108, IX. 2005) Typ základní školy
počet žáků s CI
%
ZŠ HVP ZŠ pro sluchově postižené
74 74
50 50
Celkem
148
100
Tab. 135: Zastoupení uživatelů CI se souběžným postižením více vadami ve vztahu k ostatním žákům s CI v jednotlivých typech ZŠ (N=148, VI. 2010)
Dalším hlediskem, ze kterého jsme sledovali rozdělení do škol, byla etiologie. Uživatelé kochleárního implantátu s kongenitální nebo získanou sluchovou vadou jsou podchyceni v následujících tabulkách.
ZŠ pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami
ZŠ HVP
Všichni žáci
Etiologie SV
N=46
%
N=62
%
N=108
kongenitální získaná
36 (78 %) 10 (22 %)
41,9 45,5
50 12
58,1 54,5
86 22
% 100,00 100,00
Tab. 136: Zastoupení uživatelů CI v jednotlivých typech základních škol vzhledem k věku při vzniku sluchové vady (N=113, září 2005) ZŠ pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami
ZŠ HVP Etiologie SV kongenitální získaná
N=74 68 (92 %) 6 (8 %)
% 55,3 24,0
N=74 55 19
% 44,7 76,0
Všichni žáci N=148 123 25
% 100,0 100,0
Tab. 137: Zastoupení uživatelů CI v jednotlivých typech základních škol vzhledem k věku při vzniku sluchové vady (N=173, červen 2010)
Tab. 138: Průměrný věk při CI žáků s CI s kongenitální SV v letech 2005 a 2010 Věk při CI do 4 let (včetně) od 4 let celý soubor UžCI s kongenitální SV
četnost
%
43 43 86
50 50 100
Tab. 139: Skladba souboru UžCI s kongenitální SV podle věkové hranice CI 4 let (N=86, září 2005) Věk při CI do 4 let (včetně) od 4 let celý soubor UžCI s kongenitální SV
četnost
%
88 35 123
71,5 28,5 100
Tab. 140: Skladba souboru UžCI s kongenitální SV podle věkové hranice CI 4 let (N=123, září 2010)
Tab. 141: Zastoupení uživatelů CI s kongenitální sluchovou vadou v jednotlivých typech ZŠ vzhledem k věkové hranici CI 4 let (N=86, září 2005) ZŠ HVP Délka trvání hluchoty do 4 let (včetně) od 4 let
ZŠ pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami
celkem
Četnost
v%
četnost
v%
58
65,9
30
34,1
88 100,00 %
3
8,6
32
91,4
35 100,00 %
Tab. 142: Zastoupení uživatelů CI s kongenitální sluchovou vadou v jednotlivých typech ZŠ vzhledem k věkové hranici CI 4 let (N=123, červen 2010)
Výsledek v NS 3 4 5 6 7 celkem
HVP 0 0 3 7 26 36
0% 0% 8,3 % 19,5 % 72,2 % 100,0 %
Typ základní školy pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami 1 2,0 % 5 10,0 % 13 26,0 % 22 44,0 % 9 18,0 % 50 100,0 %
Tab. 143: Porovnání úrovně sluchové percepce UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ (N=86, září 2005)
Výsledek v NS 3 4 5 6 7 celkem
HVP 0 0 4 12 52 68
0% 0% 5,9 % 17,6 % 74,5 % 100,0 %
Typ základní školy pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami 1 1,8 % 3 5,4 % 17 31,0 % 23 41,8 % 11 20,0 % 55 100,0 %
Tab. 144: Porovnání úrovně sluchové percepce UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ (N=123, červen 2010)
Výsledek v NS ≤5 6-7
HVP N=36 3 13,6 % 33 51,6 %
Typ základní školy pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami N=50 19 86,4 % 31 48,4 %
celý soubor N=86 22 100,0 % 64 100,0 %
Tab. 145: Zastoupení UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ podle dosažené úrovně sluchové percepce (N=86, září 2005)
Výsledek v NS ≤5 6-7
Typ základní školy pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami N=55 21 84,0 % 34 34,7 %
HVP N=68 4 16,0 % 64 65,3 %
celý soubor N=123 25 98
100,0 % 100,0 %
Tab. 146: Zastoupení UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ podle dosažené úrovně sluchové percepce (N=123, červen 2010)
Výsledek v NS od 3 do 5 od 6 do 7 celkem
Typ základní školy pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami 19 38,0 % 31 62,0 % 50 100,0 %
HVP 3 8,3 % 33 91,7 % 36 100,0 %
Tab. 147: Zastoupení UžCI s kongenitální SV vzhledem k úrovni sluchové percepce podle jednotlivých typů ZŠ (N=86, září 2005)
Výsledek v NS od 3 do 5 od 6 do 7 celkem
Typ základní školy pro žáky se speciálními vzdělávacími potřebami 21 38,2 % 34 61,8 % 55 100,0 %
HVP 4 5,9 % 64 94,1 % 68 100,0 %
Tab. 148: Zastoupení UžCI s kongenitální SV vzhledem k úrovni sluchové percepce podle jednotlivých typů ZŠ (N=123, červen 2010) Produkce řeči ZŠ HVP ZŠ pro žáky se SVP Celkem
1 0 0% 0 0% 0 0%
2
3
4 5 Celkem 0 0% 0 0 % 13 36,1 % 23 63,9 % 36 100,0 % 13 26,0 % 10 20,0 % 20 40,0 % 7 14,0 % 50 100,0 % 13 15,1 % 10 11,6 % 33 38,4 % 30 34,9 % 86 100,0 %
Tab. 149: Porovnání úrovně řečové produkce UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ (N=86, září 2005) Produkce řeči ZŠ HVP ZŠ pro žáky se SVP Celkem
1 0 0% 3 5,4 % 3 2,4 %
2 3 4,4 % 16 29,1 % 19 15,5 %
3 8 11,8 % 16 29,1 % 24 19,5 %
4 24 35,3 % 16 29,1 % 40 32,5 %
5 33 48,5 % 4 7,3 % 37 30,1 %
Celkem 68 100,0 % 55 100,0 % 123 100,0 %
Tab. 150: Porovnání úrovně řečové produkce UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ (N=123, červen 2010) Srozumitelnost řeči ZŠ HVP ZŠ pro žáky se SVP Celkem
1 0 0% 0 0% 0 0%
2 0 0% 2 4,0 % 2 2,3 %
3 0 0% 10 20,0 % 10 11,6 %
4 12 33,3 % 24 48,0 % 36 41,9 %
5 24 66,7 % 14 28,0 % 38 44,2 %
Celkem 36 100,0 % 50 100,0 % 86 100,0 %
Tab. 151: Porovnání úrovně srozumitelnosti řeči UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ (N=86, září 2005)
Srozumitelnost řeči ZŠ HVP ZŠ pro žáky se SVP Celkem
1 0 0% 1 1,8 % 1 0,8 %
2 0 0% 3 5,5 % 3 2,4 %
3 3 4,4 % 17 30,9 % 20 16,3 %
4 13 19,1 % 17 30,9 % 30 24,4 %
5 52 76,5 % 17 30,9 % 69 56,1 %
Celkem 68 100,0 % 55 100,0 % 123 100,0 %
Tab. 152: Porovnání úrovně srozumitelnosti řeči UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ (N=123, červen 2010)
P2.5 Zpracování dat k výzkumné otázce 4 Je zařazení uživatelů CI Nucleus do škol HVP přínosné? Data a výpočty k dílčí otázce 4.1 Přínos dle CKID Popis práce s daty (všechna jsou z června 2010) byl uveden v odstavci Zpracování dat k úvodní otázce. Tabulka s ukázkou vztahující se k dílčí otázce 1.1 je na následující stránce. Data a výpočty k dílčí otázce 4.2 Přínos HVP dle SPC
D-SPC ot. 3a
Valid
Missing Total
skore -2 -1 1 2 3 Total System
Frequency
Percent
3 7 16 20 49 95 80 175
1,7 4,0 9,1 11,4 28,0 54,3 45,7 100,0
Valid Percent 3,2 7,4 16,8 21,1 51,6 100,0
Cumulative Percent 3,2 10,5 27,4 48,4 100,0
Tab. 153: Přínos zařazení žáka/studenta s CI do škol HVP pro něho samotného podle speciálních pedagogů (N=95, červen 2010)
D-SPC ot. 3b -3 -2 -1 1 2 3 Total System
Valid
Missing Total
Frequency
Percent
1 2 6 27 33 26 95 80 175
0,6 1,1 3,4 15,4 18,9 14,9 54,3 45,7 100,0
Valid Percent 1,1 2,1 6,3 28,4 34,7 27,4 100,0
Cumulative Percent 1,1 3,2 9,5 37,9 72,6 100,0
Tab. 154: Přínos zařazení žáka/studenta s CI do škol HVP pro slyšící spolužáky podle speciálních pedagogů (N=95, červen 2010) D-SPC ot. 3c -2 -1 1 Valid 2 3 Total Missing System Total
Frequency 4 10 26 37 18 95 80 175
Percent 2,3 5,7 14,9 21,1 10,3 54,3 45,7 100,0
Valid Percent 4,2 10,5 27,4 38,9 18,9 100,0
Cumulative Percent 4,2 14,7 42,1 81,1 100,0
Tab. 155: Přínos zařazení žáka/studenta s CI do škol HVP pro učitele/pro školu podle speciálních pedagogů (N=95, červen 2010)
OTÁZKY čř
Účastnice rozhovoru 2
dílčí otázky
citace rozhovoru Informovaný souhlas
Vstupní informace Dosažené odborné vzdělání Délka působení v CKID
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17
18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 29
1) Co ovlivňuje integraci dítěte s CI do školy HVP? 2) Jaké přínosy může mít zařazení uživatele CI do školy HVP? 3) V jakých případech je potřebná podpora uživateli CI při zvládání učební látky a přípravě na vyučování?
4) Co znesnadňuje uživateli CI vzdělávání ve škole HVP? 5) Co chybí učitelům škol HVP při přípravě na integraci žáků / studentů s CI?
kód strukturní kód popisný
kód interpretativní hlavní kategorie
ano VŠ, SPPG obor logopedie, surdopedie, atestace z klinické logopedie od počátku
V některých indikovaných případech vhodná je, záleží však na mnoha okolnostech. Ideální je dobře rehabilitované dítě, které má v předškolním roce upravenou artikulaci a nastupuje do 1. třídy s dětmi, se kterými chodilo do MŠ. Integrace je vedena z SPC, rodiče mají sami nebo s pomocí SPC vybranou školu, kde je informováno ředitelství a učitelka dítěte. Někdy je možné dítě, ač není ideálním uživatelem CI, integrovat tehdy, když by muselo jít do speciální školy a pobývat na internátu. Integraci je nutné promyslet a zvážit, zda dítě po psychické stránce zvládne větší tlak školy a to, že se trochu liší od ostatních dětí. Nezbytná je angažovanost učitelky! Dítě nesmí být ve třídě jen trpěno, ale aktivně zapojováno do výuky a spravedlivě hodnoceno. Další možností je integrace s asistentem pedagoga – tuto možnost považuji za výrazně vhodnější, než integraci s osobním asistentem. Dítě, které potřebuje osobního asistenta se pro integraci zpravidla nehodí a bylo by pro ně vhodnější navštěvovat speciální školy.
škola HVP MŠ HVP spolupráce SPC škola HVP škola HVP osobnost učitele zapojení do výuky asistent pedagoga osobní asistent
školní prostředí školní prostředí sppg podpora školní prostředí školní prostředí připravenost učitele školní prostředí sppg podpora sppg podpora
Ideálně se integrované dítě zapojí do aktivit ve třídě, získá kamarády a bude mít slyšící kamarády i mimo školu. Vystuduje střední a možná i vysokou školu a získá zaměstnání. Takových pacientů máme zatím málo, ale několik jich je.
zapojení do kolektivu studium studium
soc.adaptabilita školní prostředí školní prostředí
Záleží na tom, jak je uživatel inteligentní, jak je psychicky odolný a dobře začleněný ve třídě. Máme několik uživatelů, kterým pomáhají pouze rodiče, některým víc. Jiní potřebují pomoc intenzivnější a mají třeba doučování v některých předmětech (na 2. stupni nebo na střední škole). Podle mých informací na vysokých školách pomáhají neslyšícím studentům jiní studenti. Ti zajišťují zápisy z přednášek, individuální konzultace, tlumočníky ZJ, individuální výuku cizích jazyků.
kognit.schopn.,frustr.tolerance osobnostní předpoklady pomoc rodičů podpora rodinou doučování sppg podpora pomoc studentů sppg podpora tlumočení,přepisy sppg podpora
Je to opět individuální. Hodně integrovaných dětí má potíže s porozuměním textu, problémy se prohlubují na 2. stupni, kdy je učební látka náročnější. Někteří rodiče pak volí přestup do speciální školy, dítěti i rodičům se zpravidla uleví. Máme však dost dětí, které běžnou školu zvládnou bez výrazné pomoci a obětování rodiny.
individualita neporozumění textu přestup do spec.školy škola HVP
osobnostní předpoklady neporozumění řeči školní prostředí školní prostředí
Jak kteří, domnívám se, že spíš připraveni nejsou, záleží spíš na ochotě jednotlivých učitelů a jejich pedagogických schopnostech. Obecně, podle mého názoru a zkušeností připraveni nejsou. Velkou práci udělají SPC, která integraci zajišťují, ale i tady záleží na schopnostech a aktivitě jednotlivých pracovníků. Domnívám se, že výhodnější je asistent pedagoga, který pomáhá učiteli i s jinými dětmi a CI dítě tak není vyčleněno z kolektivu. Pokud dítě potřebuje osobního asistenta, nejedná se, dle mého názoru, o integraci. Takové dítě zpravidla patří do speciální školy. Ne vždy je to však možné zařídit. O tom, zda jsou asistenti dobře připraveni se netroufám vůbec vyjádřit, nevím o tom.
osobnost učitele nepřipravenost koordinace SPC asistent pedagoga osobní asistent speciální školy speciální školy asistent pedagoga
připravenost učitele připravenost učitele připravenost učitele sppg podpora sppg podpora školní prostředí školní prostředí připravenost asistenta
Tab. 156: Ukázka kódování informací z rozhovorů
faktory CI modifikace podmínek faktory CI sppg kompetence faktory CI modifikace podmínek
faktory CI
faktory CI modifikace podmínek
faktory CI nedostatečná zpětná vazba
faktory CI
sppg kompetence modifikace podmínek faktory CI sppg kompetence
Tab. 157: Přínos zařazení žáka/studenta s CI do škol HVP pro rodinu podle speciálních pedagogů (N=95, červen 2010)
Data a výpočty k dílčí otázce 4.3 Přínos HVP dle rodičů Frequency 2 14 38 54 31 90 120 175
D-ROD ot. 1 1 2 3 Total 0 System Total
Valid
Missing Total
Percent 1,1 8,0 21,7 30,9 17,7 51,4 68,6 100,0
Valid Percent 3,7 25,9 70,4 100,0
Cumulative Percent 3,7 29,6 100,0
Tab. 158: Přínos zařazení žáka/studenta s CI do škol HVP pro něho samotného podle rodičů (N=54, 2010) Vysvětlivky k otázce 1: Zásadně nepřínosná (-3), spíše nepřínosná (-2), částečně nepřínosná (-1), částečně přínosná (1), spíše přínosná (2), zásadně přínosná (3). 0 – žáci/studenti škol pro SP spc_3a Correlation Coefficient spc_3a
1,000
Sig. (2-tailed)
,201 ,149
N rod_1
rod_1
95
54
Correlation Coefficient
,201
1,000
Sig. (2-tailed)
,149
N
54
54
Tab. 159: Korelace mezi mírou přínosu udávanou speciálními pedagogy a rodiči
Síla relace je podle testu slabá a p > 0,05. Tedy nebyl nalezen souhlas mezi oběma hodnoceními. Data a výpočty k dílčí otázce 4.4 Připravenost učitelů D - SPC ot. 8
Valid
Missing Total
-3 -2 -1 1 2 3 Total System 175
Frequency
Percent
5 3 6 23 28 30 95 80 100,0
2,9 1,7 3,4 13,1 16,0 17,1 54,3 45,7
Valid Percent 5,3 3,2 6,3 24,2 29,5 31,6 100,0
Cumulative Percent 5,3 8,4 14,7 38,9 68,4 100,0
Tab. 160: Posouzení vzdělání a přípravy učitele ve škole HVP pro výuku žáka/studenta s CI podle speciálních pedagogů (N=95, červen 2010)
Seznam obrázků přílohy 2 Obr. 14: Výřez z Listu „Rozhovor 1“ Obr. 15: Ukázka shrnutí obsahu sdělení odborníků z CKID Obr. 16: Výřez tabulky zdrojových dat – část zachycující dlouhodobé výsledky logopedických testů 25 anonymních uživatelů CI
Seznam tabulek přílohy 2 Tab. 34: Přehled třídění dat a archivace Tab. 35: Průměr věku dětí při implantaci v dělení dle typu školy a statistické charakteristiky (N=175, červen 2010) Tab. 36: Věk při CI dětí s kongenitální SV, v dělení dle typu školy – statistické charakteristiky (N=145, červen 2010) Tab. 37: Test významnosti rozdílu průměrů věku CI ve školách HVP a SP. Tab. 38: Rozložení souboru uživatelů CI s kongenitální SV podle věkové hranice 4 let (N=145, červen 2010) Tab. 39: Četnosti dat podle věkové hranice 4 r. při CI Tab. 40: Statistické testy nezávislosti hranice 4 r. při CI a typu školy Tab. 41: Průměr délky trvání hluchoty podle typu škol (N=175, červen 2010) Tab. 42: Testy statistické významnosti rozdílu průměrů délek trvání hluchoty u žáků s CI obou typů škol (N=175, červen 2010) Tab. 43: Trvání hluchoty – test rovnosti průměrů Tab. 44: Závislost výsledků logopedických testů a věku při CI všech 175 žáků 4 r. po CI a v červnu 2010 (současnost) Tab. 45: Závislost výsledků logopedických testů a věku při CI u žáků - uživatelů CI Nucleus s kongenitální SV (N=145, 2010) Tab. 46: Respondenti dotazníku pro rodiče/zákonné zástupce, podle typu školy jejich dítěte s CI Nucleus (N=85, červen 2010) Tab. 47: Četnosti odpovědí z dotazníku, ot. 6 (D-ROD) Tab. 48: Každodenní práce rodiče s dítětem s CI podle typu školy (D-ROD) (N=85, červen 2010) Tab. 49: Zapojení členů rodiny do práce s dítětem s CI (ot.7 – D-ROD) (N=85, VI. 2010)
Tab. 50: Spolupráce se Speciálně pedagogickými centry (N=85, 2010) Tab. 51: Spolupráce rodičů se SPC podle typu škol (N=85, červen 2010) Tab. 52: Test nezávislosti – spolupráce rodičů a typu školy Tab. 53: Spolupráce rodičů se SPC podle stupně školy (N=85, červen 2010) Tab. 54: Testy nezávislosti -spolupráce rodičů s SPC podle st. školy Tab. 55: Popisná statistika ke spolupráci rodičů s klinickým logopedem v místě bydliště (N=85, červen 2010) Tab. 56: Spolupráce s klinickým logopedem v místě bydliště podle typů škol (N=85, červen 2010) Tab. 57: Statistické testy nezávislosti (spolupráce s klinickým logopedem s typem školy) Tab. 58: Spolupráce s klinickým logopedem podle stupně školy (N=85, červen 2010) Tab. 59: Chi-Square Test Tab. 60: Popisná statistika ke spolupráci se SRP (N=85, červen 2010) Tab. 61: Úroveň spolupráce školy s rodiči z jejich pohledu (N=85, červen 2010) Tab. 62: Úroveň spolupráce školy s rodiči podle typu škol (N=85, červen 2010) Tab. 63: Úroveň spolupráce logopeda/spec. pedagoga s rodiči (N=85, červen 2010 Tab. 64: Detail úrovně spolupráce logopeda/spec. pedagoga s rodiči podle typu škol (N=85, červen 2010) Tab. 65: Kognitivní schopnosti uživatelů CI (N=95, červen 2010) Tab. 66: Zastoupení sledovaných žáků a studentů s vývojovou dysfázií (N=175, červen 2010) Tab. 67: Zastoupení sledovaných žáků a studentů s dyslalií (N=175, červen 2010) Tab. 68: Sluchová percepce uživatelů CI 4 roky po CI Tab. 69: Řečová produkce uživatelů CI čtyři roky po CI Tab. 70: Srozumitelnost řeči uživatelů CI 4 roky po CI Tab. 71: Porovnání výkonů v testech u obou typů škol pomocí neparametrického testu Mann-Whitney ve sluchové percepci, produkci řeči a srozumitelnosti řeči 4 roky po CI Tab. 72: Sluchová percepce uživatelů CI – před CI, 6 měsíců po CI, 2 roky, 4 roky po CI, statistiky Tab. 73: Statistický test Friedmanův – rozdílů průměrů průběž. výsledků v CAP Tab. 74: Statistický test Mann-Whiney pro průběžné výsledky –sl. percepce Tab. 75: Sluchová percepce uživatelů CI podle typu školy – statistiky
Tab. 76: Sluchová percepce uživatelů CI podle typu školy (průměry a součty pořadí naměřených hodnot) Tab. 77: Dopravní dostupnost škol Tab. 78: Ukázka Výsledky dosažené uživateli CI v logopedických testech Tab. 79: Rozdíly skórů v sedmi měřeních sluchové percepce CAP Tab. 80: Pokroky v produkci řeči Tab. 81: Pokroky ve srozumitelnosti řeči Tab. 82: Ukázka výsledků Kaufmanova testu Tab. 83: Výsledky testů obou věkových skupin (v intervalech po 10 bodech) Tab. 84: Statistiky výsledků měření CAP, SUP, SIR po 4 letech po CI 3 skupin škol pro SP + školy HVP Tab. 85: Porovnání dvou nejvyhledávanějších „orálních“ s ostatními školami pro sluchově postižené Tab. 86: Test významnosti rozdílu průměrů výkonů CAP, SUP, SIR „orálních“ a ostatních škol pro SP Tab. 87: Průměrný věk v době měření Kaufmanova subtestu Čtení/porozumění a míry středu a rozptýlenosti (N=86, červen 2010) Tab. 88: Kategorizované výsledky Kaufmanova subtestu Čtení / porozumění, uživatelů CI ve věku od 7,4 do 12,4 let (N=86, červen 2010) Tab. 89: Kategorizované výsledky Kaufmanova subtestu Čtení/porozumění uživatelů CI od 7,4 do 12,4 let podle typu ZŠ (N=86, červen 2010) Tab. 90: Průměry standardních skórů Kaufmanova subtestu Čtení/porozumění podle typu ZŠ (N=86, červen 2010) Tab. 91: Statistický test rozdílu průměrů (Independent Samples Test) ke Kaufmanově subtestu Čtení/porozumění (N=86, červen 2010) Tab. 92: Průměry výkonů ve čtení žáků škol pro SP (dvě „orální“ ostatní SP) (N=39), červen 2010) Tab. 93: Průměry a míry variability výkonů čtení ve všech typech škol (N=86, červen 2010) Tab. 94: Školy pro SP s orální metodou a ostatní SP, součty a průměry pořadí výsledků Tab. 95: Statistický test Mann-Whitney pro hodnocení rozdílu škol SP s orální metodou a ostatních SP ve čtení žáků s CI
Tab. 96: Statistický test Kruskal-Walis pro hodnocení rozdílu všech 4 skupin škol v průměrech výkonů ve čtení s porozuměním Tab. 97: Výsledky čtenářů starších než 12,5 let - uživatelů CI (od 12,6 do 19,9 let) Tab. 98: Výsledky starších uživatelů CI v Kaufmanově subtestu Čtení/porozumění (věk od 12,6 do 19,9 let) podle typu ZŠ (podsoubor souboru N=89, červen 2010) Tab. 99: Průměry a statistiky stand. skorů Kaufmanova subtestu uživatelů CI starších než 12,5let podle typů škol (podsoubor souboru N=89), červen 2010 Tab. 100: Statistické charakteristiky stand. skorů Kaufmanova subtestu starších uživatelů CI podle všech 4 skupin škol (podsoubor souboru N=89), VI.2010 Tab. 101: Kaufmanův test čtení – pořadí skórů, součty a průměry pořadí pro SP školy Tab. 102: Mann-Whitney test ke Kaufmanově testu – rozdíl škol orál a ostatSP Tab. 103: Kruskal-Wallisův test ke Kaufmanově testu - rozdíl všech 4 skupin škol Tab. 104: Sluchová percepce dítěte s CI podle rodičů (N=85, červen 2010) Tab. 105: Sluchová percepce - výkony žáků-uživatelů CI, podle typů škol (N=175, červen 2010) Tab. 106: Všechna měření sluchové percepce dětí rodičů-respondentů dotazníku DROD (N=85, VI. 2010) Tab. 107: Produkce řeči dětí s CI podle rodičů – D-ROD (N=85, VI. 2010) Tab. 108: Všechna měření produkce řeči dětí-respondentů (N=85, VI. 2010) Tab. 109: Řečová produkce uživatelů CI podle typů škol (N=175, VI. 2010) Tab. 110: Srozumitelnost řeči dítěte s CI podle rodičů (dotazník rodiče N=85) Tab. 111: Srozumitelnost řeči dětí rodičů-respondentů podle měření Tab. 112: Srozumitelnost řeči uživatelů CI podle typu školy (VI. 2010) Tab. 113: Korelace škál z dotazníku rodičovského se škálami z logopedických měření Tab. 114: Korelace mezi dotazníky pro speciální pedagogy a dotazníky pro rodiče Tab. 115: Čtení s porozuměním dítěte s CI podle rodičů (dotazník rodiče/zákonní zástupci N=85) Tab. 116: Korelace mezi výsledky Kaufmanova subtestu (N=86) a otázkou č. 15 v dotazníku rodičům, jak čtou děti s porozuměním (N=47) Tab. 117: Popisná statistika ke struktuře zkoumaného souboru z hlediska typu školy (N=175, červen 2010) Tab. 118: Zastoupení uživatelů CI v typech a stupních škol (N=175, červen 2010) Tab. 119: Žáci s CI ve školách pro sluchově postižené (N=74, červen 2010)
Tab. 120: Přehled Speciálně pedagogických center s počty sledovaných žáků a studentů s CI (N=175, červen 2010) Tab. 121: Statistika k přehledu Speciálně pedagogických center s počty sledovaných žáků a studentů s CI (N=175, červen 2010) Tab. 122: Specifikace – rozdělení uživatelů CI do škol z hlediska pohlaví (N=175, červen 2010) Tab. 123: Rozdělení uživatelů CI Nucleus dle pohlaví a vzdělávacího stupně (N=175, červen 2010) Tab. 124: Detail tabulky 104 – pohlaví dle stupně a zaměření SŠ Tab. 125: Detail tabulky 105 – Rozdělení podle pohlaví, stupně a typu školy (N=175, červen 2010) Tab. 126: Zastoupení uživatelů CI (UžCI) v jednotlivých typech ZŠ (N=113, září 2005) Tab. 127: Zastoupení uživatelů CI (UžCI) v jednotlivých typech ZŠ (N=173, červen 2010) Tab. 128: Zastoupení UžCI v základních školách podle pohlaví (N=113, září 2005) Tab. 129: Zastoupení uživatelů CI v základních školách podle pohlaví (N=173, 2010) Tab. 130: Souběžné postižení více vadami u uživatelů CI plnících PŠD ve vztahu k jejich školnímu zařazení v jednotlivých typech ZŠ (N=5, září 2005) Tab. 131: Souběžné postižení více vadami u UžCI plnících PŠD ve vztahu k jejich školnímu zařazení v jednotlivých typech ZŠ (N=25, červen 2010) Tab. 132: Zastoupení uživatelů CI se souběžným postižením více vadami ve vztahu k ostatním žákům s CI v jednotlivých typech ZŠ (N=113, IX. 2005) Tab. 133: Zastoupení uživatelů CI se souběžným postižením více vadami ve vztahu k ostatním žákům s CI v jednotlivých typech ZŠ (N=173, 2010) Tab. 134: Zastoupení uživatelů CI se souběžným postižením více vadami ve vztahu k ostatním žákům s CI v jednotlivých typech ZŠ (N=108, IX. 2005) Tab. 135: Zastoupení uživatelů CI se souběžným postižením více vadami ve vztahu k ostatním žákům s CI v jednotlivých typech ZŠ (N=148, VI. 2010) Tab. 136: Zastoupení uživatelů CI v jednotlivých typech základních škol vzhledem k věku při vzniku sluchové vady (N=113, září 2005) Tab. 137: Zastoupení uživatelů CI v jednotlivých typech základních škol vzhledem k věku při vzniku sluchové vady (N=173, červen 2010) Tab. 138: Průměrný věk při CI žáků s CI s kongenitální SV v letech 2005 a 2010
Tab. 139: Skladba souboru UžCI s kongenitální SV podle věkové hranice CI 4 let (N=86, září 2005) Tab. 140: Skladba souboru UžCI s kongenitální SV podle věkové hranice CI 4 let (N=123, září 2010) Tab. 141: Zastoupení uživatelů CI s kongenitální sluchovou vadou v jednotlivých typech ZŠ vzhledem k věkové hranici CI 4 let (N=86, září 2005) Tab. 142: Zastoupení uživatelů CI s kongenitální sluchovou vadou v jednotlivých typech ZŠ vzhledem k věkové hranici CI 4 let (N=123, červen 2010) Tab. 143: Porovnání úrovně sluchové percepce UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ (N=86, září 2005) Tab. 144: Porovnání úrovně sluchové percepce UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ (N=123, červen 2010) Tab. 145: Zastoupení UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ podle dosažené úrovně sluchové percepce (N=86, září 2005) Tab. 146: Zastoupení UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ podle dosažené úrovně sluchové percepce (N=123, červen 2010) Tab. 147: Zastoupení UžCI s kongenitální SV vzhledem k úrovni sluchové percepce podle jednotlivých typů ZŠ (N=86, září 2005) Tab. 148: Zastoupení UžCI s kongenitální SV vzhledem k úrovni sluchové percepce podle jednotlivých typů ZŠ (N=123, červen 2010) Tab. 149: Porovnání úrovně řečové produkce UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ (N=86, září 2005) Tab. 150: Porovnání úrovně řečové produkce UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ (N=123, červen 2010) Tab. 151: Porovnání úrovně srozumitelnosti řeči UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ (N=86, září 2005) Tab. 152: Porovnání úrovně srozumitelnosti řeči UžCI s kongenitální SV v jednotlivých typech ZŠ (N=123, červen 2010) Tab. 153: Přínos zařazení žáka/studenta s CI do škol HVP pro něho samotného podle speciálních pedagogů (N=95, červen 2010) Tab. 154: Přínos zařazení žáka/studenta s CI do škol HVP pro slyšící spolužáky podle speciálních pedagogů (N=95, červen 2010) Tab. 155: Přínos zařazení žáka/studenta s CI do škol HVP pro učitele/pro školu podle speciálních pedagogů (N=95, červen 2010)
Tab. 156: Ukázka kódování informací z rozhovorů Tab. 157: Přínos zařazení žáka/studenta s CI do škol HVP pro rodinu podle speciálních pedagogů (N=95, červen 2010) Tab. 158: Přínos zařazení žáka/studenta s CI do škol HVP pro něho samotného podle rodičů (N=54, 2010) Tab. 159: Korelace mezi mírou přínosu udávanou speciálními pedagogy a rodiči Tab. 160: Posouzení vzdělání a přípravy učitele ve škole HVP pro výuku žáka/studenta s CI podle speciálních pedagogů (N=95, červen 2010)
