Algemeen inventarisatieformulier Financieel advies Particuliere relatie
Afspraak gemaakt door Naam relatie Bestaande relatie / Nieuwe relatie Telefoonnummer relatie
(0
)
Naam adviseur Tijdstip bezoek
datum:
Lokatie bezoek
❑ huisadres
om
uur
straat: woonplaats: ❑ kantooradres Bevestiging verzonden
❑ ja
❑ nee ❑ nee
Vooraf informatie opgevraagd
❑ ja
Zo ja: informatie ontvangen?
❑ ja, d.d.
Kantoordocumentatie
❑ vooraf toegezonden
❑ nee ❑ tijdens gesprek overhandigen ❑ niet
© D & O Kwaliteits Management 2002
A
ALGEMEEN Het doel/de doelen van dit gesprek is/zijn: ❑ algehele inventarisatie (financiële) situatie ❑ treffen pensioen-/oudedagsvoorziening ❑ hypotheek ❑ actualisatie gegevens / verzekeringspakket ❑ anders, namelijk: De wijze van beloning van dit gesprek is: ❑ kosteloos ❑ tegen vergoeding, namelijk: ❑ uurtarief à €
per uur
❑ vast bedrag, namelijk € ❑ anders, namelijk:
B
CONTACTINFORMATIE Geslacht
gesprekspartner 1
gesprekspartner 2
❑ man
❑ vrouw
❑ man
❑ vrouw
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Wat is uw volledige naam? (voorletters & achternaam, eventueel naam na huwelijk) Bent u in het bezit van titels? (bv. drs., mr., dr., RA, BA)? Zo ja, welke? Wat is het woonadres? Wat is de postcode en plaats?
Wat is het telefoonnummer: • overdag/werk
(0
)
(0
)
• ’s avonds/thuis
(0
)
(0
)
• mobiel
(06)
Heeft u een e-mailadres?
❑ ja
❑ nee
❑ ja
(06)
Zo ja, welk? Bent u bereikbaar via fax? Zo ja, welk nummer?
❑ nee
❑ nee
❑ ja
❑ nee
❑ werk
❑ thuis
@
(0 ❑ thuis
Opmerkingen:
© D & O Kwaliteits Management 2002
❑ ja
2
)
@
(0
) ❑ werk
C
PERSOONLIJKE INFORMATIE gesprekspartner 1
gesprekspartner 2
❑ ongehuwd
❑ ongehuwd
❑ gehuwd
❑ gehuwd
❑ geregistreerd partnerschap
❑ geregistreerd partnerschap
❑ samenwonend
❑ samenwonend
❑ gescheiden, sinds
❑ gescheiden, sinds
❑ weduw(e)(naar), sinds
❑ weduw(e)(naar), sinds
Wat is uw geboortedatum?(dd-mm-jjjj) Wat is uw nationaliteit? Wat is uw burgerlijke staat?
Uit hoeveel leden bestaat uw gezin?
gezinsleden namelijk: naam
geboortedatum
leeftijd
1.
m/v
2.
m/v
3.
m/v
4.
m/v
5.
m/v
6.
m/v
Bent u in het bezit van: • samenlevingscontract
❑ ja
❑ nee
• huwelijkse voorwaarden
❑ ja
❑ nee
• testament
❑ ja
❑ nee
• voogdijregeling
❑ ja
❑ nee
Rookt u?
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Zo nee, heeft u ooit gerookt?
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Hoe beoordeelt u uw
❑ uitstekend
❑ uitstekend
gezondheidssituatie?
❑ goed
❑ goed
❑ voldoende
❑ voldoende
❑ matig
❑ matig
❑ slecht
❑ slecht
❑ anders, nl.:
❑ anders, nl.:
Toelichting gezondheidssituatie
Heeft u specifieke hobby’s
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
(bv. motorrijden, klimsport)? Zo ja, welke?
Opmerkingen:
3
© D & O Kwaliteits Management 2002
D
WONEN beantwoording van de vragen met behulp van huurcontract, hypotheekakte, bijbehorende verzekeringen, WOZ-beschikking gesprekspartner(s) ❑ koophuis
Woont u in een:
❑ huurhuis ❑ anders, namelijk (Indien huurhuis) Wat is de huurprijs per maand (inclusief eventuele servicekosten)?
€
(Indien koophuis) Is het huis belast met een op uw naam staande hypotheek?
❑ ja
❑ nee
(Indien koophuis en hypotheek)
€ € €
• Wat is het aankoopbedrag? • Wat zijn de huidige maandlasten? • Wat is de actuele hypotheekschuld? • Wat is het rentepercentage?
%
• Hoe lang is de rentevast periode?
jaar
• Wat voor hypotheek betreft het?
€ €
• Wat is de WOZ-waarde van het huis? • Wat is de geschatte verkoopwaarde?
(Indien koophuis en geen hypotheek)
• Wat is de geschatte verkoopwaarde?
€ € €
Heeft u nog een andere woning (bv. 2e huis, vakantiehuis)
❑ ja
• Wat is het aankoopbedrag? • Wat is de WOZ-waarde van het huis?
Zo ja: • Welke woning(en) • Waarde van de woning(en) • Financiering • Inkomsten (verhuur)
Opmerkingen:
© D & O Kwaliteits Management 2002
4
❑ nee
E
WERKEN gesprekspartner 1
gesprekspartner 2
❑ in loondienst:
❑ in loondienst:
Wat is uw beroep?
Oefent u dit beroep uit:
❑ onbepaalde tijd
❑ onbepaalde tijd
❑ bepaalde tijd
❑ bepaalde tijd
❑ oproepcontractant
❑ oproepcontractant
❑ anders, nl.:
❑ anders, nl.:
❑ als zelfstandige
❑ als zelfstandige
Indien loondienst: • Vanaf welke datum (dd-mm-jj) bent u bij deze werkgever in dienst? • Wat is de basis van uw contract?
❑ fulltime
❑ parttime,
%
❑ fulltime
❑ parttime,
%
• Wie is uw werkgever?
Indien zelfstandige: • Vanaf welke datum? (dd-mm-jj) • Wat is de naam van uw bedrijf/bedrijven?
• Wat zijn de bedrijfsactiviteiten?
• In welke rechtsvorm?
❑ vennootschap onder firma
❑ vennootschap onder firma
❑ maatschap
❑ maatschap
❑ besloten vennootschap
❑ besloten vennootschap
❑ naamloze vennootschap
❑ naamloze vennootschap
❑ ja
❑ ja
Heeft u andere dienstverbanden gehad?
❑ nee
❑ nee
Zo ja: • Bij welke werkgevers?
1. Naam:
• In welke periode?
Periode: 2. Naam: Periode: 3. Naam: Periode: 4. Naam: Periode: 5. Naam: Periode:
1. Naam: Periode: 2. Naam: Periode: 3. Naam: Periode: 4. Naam: Periode: 5. Naam: Periode:
Opmerkingen:
5
© D & O Kwaliteits Management 2002
F
INKOMEN beantwoording van de vragen met behulp van aangifte Inkomstenbelasting, loonstroken
gesprekspartner 1
gesprekspartner 2
Wat is uw sofi-nummer? Heeft u een regelmatig maandinkomen?
❑ ja, netto circa
€
❑ ja, netto circa
❑ nee, inkomen varieert tussen
€
en
€
€
❑ nee, inkomen varieert tussen
€
en
€
Worden op uw loon bedragen ingehouden voor: • Pensioen
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
• Spaarloon
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
• Overig, namelijk:
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Uitgaande van de afgelopen drie jaar,
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
is dan op jaarbasis uw inkomen sterk gestegen of gedaald (10% of meer) in vergelijking met het jaar ervoor? Zo ja, licht uw antwoord toe
Heeft u een auto van de zaak? Zo ja: • wat is de cataloguswaarde?
€
• Hoeveel kilometers rijdt u jaarlijks privé? Heeft u andere inkomsten
€ kilometer
❑ ja
❑ nee
kilometer ❑ ja
(bijvoorbeeld uit een tweede baan, investeringen, kinderbijslag, alimentatie, lijfrenteuitkering)? Zo ja, hoeveel is dit in totaal per maand?
€
Opmerkingen:
© D & O Kwaliteits Management 2002
6
€
❑ nee
G
PENSIOEN
Heeft u een pensioenvoorziening
gesprekspartner 1
gesprekspartner 2
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
bij uw huidige werkgever? Zo ja, pensioenbericht vragen
Heeft u bij vorige werkgever(s) pensioenvoorzieningen genoten? Zo ja, pensioenbericht(en) vragen
Heeft u vanuit vorige relatie(s) recht op partnerpensioen?
namelijk:
namelijk:
Opmerkingen:
7
© D & O Kwaliteits Management 2002
H
VERMOGEN gesprekspartner 1
gesprekspartner 2
❑ ja
❑ ja
Heeft u, behalve een evt. hypotheek, andere schulden (ook bv. persoonlijke leningen)?
❑ nee
❑ nee
Zo ja: • Welke leningen • Welke omvang
€
€
Uitgaande van uw reguliere inkomsten-
❑ ja, circa
en uitgavenpatroon, houdt u dan
❑ nee
❑ nee
• Onroerend goed
€ € € €
€ € € €
Heeft u een bepaald doel
❑ ja:
❑ ja:
€
❑ ja, circa
€
regelmatig een bepaald bedrag over?
Over welk vermogen beschikt u: • Banktegoed • Spaartegoed • Beleggingstegoed (geen verzekeringen)
met dit vermogen? ❑ dekking wisselingen in inkomstenpatroon ❑ vervanging van bepaalde artikelen (bv. tv, wasmach.) ❑ financiering studie kinderen
Hoe beoordeelt u de hoogte van uw vermogen?
Bent u geïnteresseerd in beleggen?
in inkomstenpatroon ❑ vervanging van bepaalde artikelen (bv. tv, wasmachine) ❑ financiering studie kinderen
❑ financiering langdurig verlof
❑ financiering langdurig verlof
❑ anders, namelijk:
❑ anders, namelijk:
❑ nee
❑ nee
❑ voldoende
❑ voldoende
❑ hoog
❑ hoog
❑ laag
❑ laag
❑ ja
Opmerkingen:
© D & O Kwaliteits Management 2002
❑ dekking wisselingen
8
❑ nee
❑ ja
❑ nee
9
opmerkingen
Ziektekosten
Rechtsbijstand
Opstal
Ongevallen
Kostbaarheden
Inboedel
Begrafenis
Auto
Arbeidsongeschiktheid
Aansprakelijkheid
Maatschappij
Polisnummer
Verzekeringnemer
Kapitaal / Hypotheek / Spaarplan Maatschappij Polisnummer
Schadeverzekeringen Soort
Verzekeringnemer
Polisnummer
Lijfrente Maatschappij
HUIDIGE VOORZIENINGEN
Premie
Verzekerde
Verzekerde
Premieperiode
Premie
Premie / Koopsom
Ingangsdatum
Ingangsdatum
Ingangsdatum
Einddatum
Einddatum
Einddatum
Bijzonderheden
Bijzonderheden
Bijzonderheden
I
© D & O Kwaliteits Management 2002
J
TOEKOMST gesprekspartner 1
gesprekspartner 2
Op welke leeftijd wilt u bij voorkeur met pensioen?
jaar
jaar
Is dat dan volledig stoppen met werken
❑ volledig stoppen
❑ volledig stoppen
of wilt u liever eerst een periode
❑ eerst minder werken, vanaf
❑ eerst minder werken, vanaf
minder werken?
- jarige leeftijd ❑ weet niet
- jarige leeftijd ❑ weet niet
Verwacht u de komende drie jaar een wijziging inzake: • Persoonlijke situatie ❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
• Woonsituatie
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
• Werksituatie
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
• Inkomen
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
• Vermogen (bv. erfenis)
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
• Overig
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Heeft u aanvullende informatie om
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
in ons advies te betrekken?
namelijk:
(bv. samenwonen, kinderen)
Opmerkingen:
© D & O Kwaliteits Management 2002
10
namelijk:
K
AFRONDING De volgende items zijn besproken: • Advieswijzer kantoor
❑ ja
❑ nee
• Wet Bescherming Persoonsgegevens
❑ ja
❑ nee
• Wijze van betaling:
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
❑ provisiebeloning ❑ declaratie ❑ opmerkingen: • Anders, namelijk:
De volgende documenten worden in het dossier opgenomen: document
meegegeven aan adviseur
relatie zorgt voor toezending kopie
❑ ja
Aangiften Inkomstenbelasting
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Bank-/Vermogensafschriften
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Huwelijkse voorwaarden
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Hypotheekakte & bijbehorende polis(sen)
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Identiteitsbewijs
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Loonstroken
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Opgave persoonlijke lening(en)
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Pensioenberichten
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Samenlevingscontract
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Schuldoverzicht(en)
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Testament
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Verzekeringspolissen
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Voogdijregeling
❑ ja
❑ nee
❑ ja
❑ nee
Overig, namelijk:
De volgende afspraken zijn gemaakt: omschrijving
wie
datum gereed
opmerkingen
Ondergetekenden verklaren dat de gegevens op dit formulier correct zijn genoteerd. Plaats
Datum
Handtekening gesprekspartner 1
Handtekening gesprekspartner 2
Handtekening adviseur
11
© D & O Kwaliteits Management 2002
NOTITIES
© D & O Kwaliteits Management 2002
