Agyhalál és donorgondozás Ökrös Ilona CME, 2013.
A szervre várók érdeke
a szervre várók tömege nő
életmentő lehet máj, szív esetén
minél korábbi szervhez jutás krónikus esetben is
pl. minél tovább van dializálva a beteg tx előtt, annál rövidebb a graft túlélése
gyermekeknél pre-emptív tx
mentális, testi fejlődés psychés hatások
Szervhez jutás lehetőségei - 2012
élő donor
limitált: vese, tüdő-szegment, máj-szegment
halott (cadaver) donáció
”dobogó szívű” halott – HBD, agyhalott „nem dobogó szívű” halott – non-heart beating donor (NHBD)
Heart beating halott - agyhalott
az intrakraniális nyomás kezelhetetlen fokozódása következtében a kisagyi tonsillák a foramen magnumba benyomulnak
beékelődés, agytörzsi beékelődés
az agytörzs kompressziója következtében a vegetatív központok működése megszűnik
Következmény
légzésleállás
vegetatív instabilitás (vegetatív vihar)
az agyidegek működésének kiesése
hormon - hiányok
hátsó lebeny – ADH diabetes insipidus (60%) elülső lebeny – release-hormonok pajzsmirigy-, növekedési hormonok, ACTH
Az utóbbi idők változásai
Új jogszabály
Agyhalál megállapítás - gyógyszerhatás - kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek - nem minden agyhalott állapot egyforma
Donorgondozás
Csatlakozás az Eurotranszplanthoz
Új jogszabály
12/2012 (VIII.6.) EMMI rendelet
Az agyhalálmegállapítás pontosítása
Módosított jegyzőkönyv
Az agyhalál megállapítása - változatlan Az agyhalál megállapítása klinikai diagnózis! Három pilléren nyugszik 1. Nincs kizáró körülmény 2. Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása 3. A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása - megfigyelési idővel, mely alatt az agyhalál tünetei folyamatosan fennálltak - a megfigyelési idő kiváltható egyes műszeres vizsgálatokkal
ismételt TCD négyér angiográfia
Kizáró körülmények „Mérgezések, gyógyszerhatás által okozott kóma kizárható”
mérgezések:
a „célszervet” nem lehet transzplantálni, de a többit igen
csak az idegrendszeri vizsgálatot befolyásoló szerek képeznek kizáró okot, és csak az akut szakban
a neurológiai megítélés szempontjából azon méreg és gyógyszer olyan dózisban történt alkalmazása jöhet számításba melynek a központi idegrendszerre nézve deprimáló hatása a vizsgálat időpontjában valószínűsíthető.
analgoszedáció és antikonvulzió gyógyszerei
Gyógyszerek
opiátok- és benzodiazepinek
barbiturát
antikonvulzív szerek
A tudományos ismeretek a gyógyszerek farmakokinetikájáról és agyi koncentrációjáról agyhalott állapotban szegényesek. Az orvosi megítélés nem megkerülhető.
Mi a teendő? 1. Az agytörzsi beékelődés szimpato-adrenalis jeleinek észlelése után az analgo-szedativumok reziduális hatásának megítélése. Szempontok:
kórlefolyás
a gyógyszer dózisa szignifikáns-e? testsúlykg-hoz képest szedációs vagy hypnotikus dózis ennél is nagyobb, esetleg nem szokásos dózis
beadástól eltelt idő - tartós terápia v. - egyszeri adag közvetlenül beékelődés előtt
Mi a teendő? 2. Antidotum igen/nem?
Amennyiben antidotum lehetséges és rendelkezésre áll, alkalmazható naloxon – valamennyi opiát és opioid flumazenil – BDZ
de tudjunk arról, hogy
- az antidotumok hatástartama rövidebb, mint a gyógyszereké, ezért az agyhalál kimondása előtt újabb antagonista dózis alkalmazása kívánatos.
Mi a teendő? 3. Gyógyszerszint igen/nem? amennyiben a gyógyszerszint meghatározható, az agyhalál kimondható, ha a gyógyszer szintje a terápiás szint alatt van (Harvard)
sem a vérminta levétele, sem a vizsgálatok során nem állhat fenn hypotermia
Mi a teendő? 4. Kivárási idő igen/nem? amennyiben a beteg szignifikáns dózist kapott a beékelődés előtt és gyógyszerszint nem meghatározható, vagy az adott intézményben a meghatározásra laboratóriumi lehetőség nincs, az agyhalál diagnózisa akkor mondható ki, ha a félélet idő legalább 4x-es ideje letelt,és
nem kell számolni a gyógyszerek lebontásának zavarával (vese-, májműködési zavar, jelentősebb interakciók okozta eliminációs zavar) - (egyesek 48 órát várnak, azt követően kiváltó vizsgálatot végeznek)
Agyhalál vizsgálatakor az agyidegek vizsgálatát kell elvégezni!
Problémák:
pupilla saját- és
idegen reflexek
Vestibulo ocularis reflex
Vizsgálata kalorikus ingerléssel, vagy az ún. babaszem-tünet kiváltásával történik A kalorikus ingerlés jeges víz vagy klór etil alkalmazásával történhet: az 50 ml jeges vizet 30 sec alatt, a klór etilt 5 sec alatt kell a külső hallójáratba befecskendezni. Fiziológiásan egy perc elteltével a szemtekéknek az ingerlés irányába történő lassú és konjugált deviációja vizsgálható. Hiányzik a reflex, ha a szemmozgás nem jelenik meg. A két hallójárat ingerlése között legalább 15 percnek kell eltelnie. A belső fül sérülése (pl. bázistörés) esetén az azonos oldali reflex nem váltható ki, a vizsgálat ezen az oldalon nem értékelhető, de nem zárja ki az agyhalált.
Vestibulo ocularis reflex
A babaszem-tünet kiváltásához a vízszinteshez képest 30°-kal megemelt fejtartás mellett hirtelen mozdulattal a nyakat oldalirányba kell fordítani. Fiziológiásan a szemgolyók az orbitán belül elmozdulnak. Hiányzik a reflex, ha a bulbusok az orbitán belül mozdulatlanul, passzívan követik a fej mozgását.
(Nyakcsigolyatörés, vagy a craniospinalis átmenet sérülése, vagy annak gyanúja esetén a babaszem-tünet vizsgálata nem végezhető el.)
Az apnoe-teszt kivitelezése
az artériás pCO2 szintet élettani, 38-42 mmHg-re kell beállítani.
a pCO2 szint normalizálódása után tíz percen keresztül 100%-os oxigén belélegeztetésével szöveti oxigéntelítettséget kell biztosítani.
ezt követően a lélegeztető géptől elválasztott beteg intratrachealis tubusába vezetett katéteren keresztül 6 liter/perc mennyiségben 100% oxigén áramoltatása mellett kell figyelni a spontán légző mozgás jelentkezését. eközben ismételt vizsgálattal nyomon kell követni az artériás vér pCO2 szintjét. ha 60 mmHg fölötti artériás pCO2 érték mellett sem jelentkezik légző mozgás, bizonyított a légzőközpont ingerelhetetlensége. hyperkapniával járó kórelőzmény esetén a tesztet megelőző pCO2 szint a kiindulási érték.
Ha a tesztet megelőző pCO2 szinthez képest 20 Hgmm-rel megnövelt artériás pCO2 érték mellett sem jelentkezik légző mozgás, bizonyítottnak tekintendő a légzőközpont ingerelhetetlensége .
Az utóbbi idők változásai
Új jogszabály
Agyhalál megállapítás - gyógyszerhatás - kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek - nem minden agyhalott állapot egyforma
Donorgondozás
Csatlakozás az Eurotranszplanthoz
Pupilla-vizsgálat Agyhalott állapotban a
pupillák centrálisak, kerekek
4-6 mm méretűek
direkt és consensuális fényreakció egyik oldalon sem váltható ki.
Kompatibilis az agyhalál fennállásával: - ovális, szabálytalan alakú pupilla - előző betegség, m. ciliaris
gyengeség, műtét - méret 9 mm-t is elérhet
A pupilla méretét befolyásoló gyógyszerek … de a fényreakció kiválthatóságát nem befolyásolják!
dopamin, extrém magas dózis
dilatált, fénymerev pupilla lehet
(nem megerősített adat)
atropin szokásos iv. dózisa nem befolyásolja a fényreakciót
neuromuscularis blokkolók nincsenek hatással a méretre (az irisben nincs nikotin receptor)
lokális szemészeti gyógyszerek vagy a cornea és bulbus sérülései
változó méretű pupillát eredményeznek, melyek areaktívak lehetnek
A legtöbb problémát a szomatikus reflexek okozzák Saját reflexek, idegen reflexek Előfordul, hogy a vegetatív vihartól kezdődőn folyamatosan fennállnak, vagy később jelennek meg. Ritkán szűnnek meg. Az agytörzsi beékelődést követően spinalis sokk léphet fel, ezért fordul elő, hogy 2-20 óra múlva jelennek meg a spinalis reflexek így a spinalis reflex megjelenése inkább megerősítő jelként értékelhető
Saját reflexek Patella-, Achilles-, biceps-, triceps-, radius-, ulna-reflex Variabilitás: - nagy interindividuális különbségek - 1-4 fajta spinalis reflex észlelhető - a vizsgálat folyamán mindig ugyanúgy jelentkezik
dr. Bodnár Judit anyagából
Saját reflexek Reflex
Szegmentális lokalizáció
Glabella-reflex
híd
Masseter-reflex
Híd-trigeminus mag
Biceps-reflex
C5-6
Triceps-reflex
C6-7
Radius-reflex
C5-6
Ulna reflex
C7-8
Hasizom saját reflex
Th6-L4
Patella reflex
L4
Achilles-reflex
S1 dr. Bodnár Judit anyagából
Saját tapasztalatainkból
Babinski reflex kiváltása során a talp laterális felszínének ingerlése az
öregujj dorsalflexiója mellett a többi ujj dorsalflexióját is kiváltja, gyakran társul hozzá a boka, térd és csípő hajlítása (triflexio)
„spinalis” Babinski reflex
Nyakhajlítás - hasizom kontrakció
Desinficiáló spray - hasizom kontrakció
dr. Bodnár Judit anyagából
TCD - vizsgálat
Ugyanolyan erősítéssel, ugyanolyan szondával és ugyanolyan besugárzási mélységekben korábban áramlás volt detektálható
A klinikai tünetek észlelése után, 30 perc időközzel, 2 x kell vizsgálni, a két eredménynek egybehangzónak kell lennie
Ingaáramlást, spike-ot vagy az áramlás hiányát kell hogy detektálja mindkét vizsgálat
A vizsgálat un. „kiváltó vizsgálat”, tehát a a megfigyelési idő rövidíthető le
Az utóbbi idők változásai
Új jogszabály
Agyhalál megállapítás - gyógyszerhatás - kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek - nem minden agyhalott állapot egyforma
Donorgondozás
Csatlakozás az Eurotranszplanthoz
Az intrakraniális történések okai
Elsődleges agyhalál
az agyat ért közvetlen, direkt sérülés
külső – trauma belső – stroke, aneurysma ruptura, vérzések az agyburkok között
Másodlagos agyhalál az agy hypoxiás károsodása
újraélesztés tartós hypotensio önakasztás stb.
Agyhalál tünetei
Eszméletlenség
Az agyidegek működésének kiesése
Apnoe
Hypothalamus/hypophysis működésének kiesése
Diabetes insipidus Pajzsmirigyhormonok-és steroidok releasing hormonok kiesése hypothermia
SIRS Vegetatív kiáramlás igen/nem
Az agytörzsi beékelődés típusai Supra/transztentoriális - laterális - axiális
- dominál (hat) nak a középagy - felső-agytörzsi tünetek - 90%-ban azonos, 10%-ban ellenoldali pupilla-tágulat
Infratentoriális – foraminális - légzésleállás az első - ha az ICP-t gyorsan csökkentjük, az agyállomány alulról is herniálódhat a tentorium-résbe
Nem minden donor egyforma Centrális transztentoriális beékelődés
Uncalis és transztentoriális beékelődés - Szupratentoriális -
Nem minden agyhalott állapot egyforma
a vegetatív vihar különböző lehet
lehetséges, hogy nincs vegetatív összeomlás
lehetséges, hogy nincs mindig előtte vagy egyidejűleg diabetes insipidus
… de az agyhalál krucialis jelei mindig megvannak!
Az agyhalállal kompatibilis vegetatív tünetek, jelek
izzadás, kipirulás, tachycardia
normotensio vasopresszor nélkül
diabetes insipidus hiánya (36%-ban hiányzik)
facialis remegés
Az utóbbi idők változásai
Új jogszabály
Agyhalál megállapítás - gyógyszerhatás - kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek - nem minden agyhalott állapot egyforma
Donorgondozás
Csatlakozás az Eurotranszplanthoz
Lélegeztetés, gázcsere Alapelv a tüdőprotektív lélegeztetés, kontrollált, volumen- vagy nyomásvezérelt módszerrel, a célértékek betartásával:
6-8 ml/kg tidal volume (ideális testtömeg) PEEP 5 víz cm, tüdő donor esetén 8-10 víz cm PIP < 40 víz cm, tüdő donor esetén < 30 víz cm légzésszám PaCO2 alapján, általában 10-16/min PaO2 > 70 Hgmm, SatO2 > 92%, Pa/FiO2 300 Hgmm (FiO2 = 1,0) PaCO2 40-45 Hgmm, pH 7,35-7,45
Lélegeztetés, gázcsere
FiO2 lehetőleg 0,4 legyen (esetleg 0,3 – 0,21)
a donor anyagcseréje, ezáltal az oxigén felhasználás és a CO2 produkció egyaránt csökken, a fölös mennyiségben lévő oxigénből pedig könnyen képződik szabadgyök
deszaturálódás esetén keresni kell a hypoxia okait, és lehetőség szerint szanálni kell azokat.
Neurogen tüdőoedema
agytörzsi beékelődéskor kb. 80%-ban bekövetkezik a Horowitz kvociens csökkenése szignifikáns (<0,001) a tüdők minősége romlik – kezelés nélkül kb. 20%-ban lenne átültethető a tüdő
Kezelés:
kacsdiuretikum: 20-80 mg metilprednizolon 15 mg/kg beékelődés után, 12 óránként ismételve ß2 stimuláló inhalációban tüdőprotektív lélegeztetés restrictiv folyadék – terápia (tüdő szempontjából a vasopresszor indifferens) a lehető legalacsonyabb FiO2
Folyadékpótlás CVP Hgmm 5 6-8 9-11 12
volumen/15-30 perc 1000 ml 500 ml 250 ml nem szükséges
folyadék típusa: balanszírozott krisztalloid oldat, hypernatraemia esetén 5%-os glukóz oldat kolloidok: nincs egységes ajánlás
tüdődonáció esetén a kolloid talán előnyösebb, vese szempontjából kerülendő úgy tűnik, HES 130/0,4 6% max. 10 ml/kg kumulatív adagja valamennyi szerv szempontjából tolerálható, bár valószínűleg nagyobb adag sem kizáró tényező
Endocrin zavar
többnyire csak a diabetes insipidus okoz látványos tüneteket az elülső lebeny hormonjainak kiesése perifériás hormonok hiányát okozhatja
„hormoncsomag”
primer cél a vasopresszor igény csökkentése
esetleg javul a szervek minősége
Hormon szubsztitució indikációi
adekvát folyadék-, vasopresszor- és inotrop kezelés ellenére instabil keringés
feltételezhető mellékvesekéreg elégtelenség
magas katekolamin igény
multiorgan donáció
„Hormoncsomag” bolus
folyamatos
Hidrokortizon
50 mg
4x50 mg
Arginin-vasopressin
1 NE
Trijódtironin
4,0 ug/kg
Insulin
10 NE
0,6-2,4 NE/óra 3,0 ug/óra skála szerint
Anyagcsere
beékelődés után hyperglikémia
az anyagcsere a későbbiekben csökken, romolhat a szervek minősége
Kezelés:
5%-os glukóz infúzió
inzulin „sliding scale” szerint, glukóz célérték 4,2-8,3 mmol/l
„hormoncsomag”
elhúzódó kondicionálás, máj, pancreas tervezett kivétele esetén 20 ml/óra dózisban enterális táplálás javasolt. Cél
a bakteriális transzlokáció csökkentése a portális keringés fenntartása
Célzott kondicionálás Az agytörzsi beékelődés - agyhalál beállta után a cél a szervorientált kezelés
tüdőnek nem jó a sok víz
vesének jó a víz
májnak nem jó a hypernatraemia
max. 150 mmol/l
Legfontosabb:
legyen perfúzió!
Célzott kondicionálás - tüdő
oxigenizáció PaO2/FiO2 PEEP 5 vízcm mellett FiO2 1,0 értéken PaO2 > 300 Hgmm FiO2 0,4 értéken PaO2 > 120 Hgmm
minimálisan pozitív folyadékegyenleg
inkább kolloidok, dózishatár és mellékhatások figyelembe vételével
tüdőprotektív lélegeztetés
metilprednizolon 15 mg/kg 24 óránként
Az utóbbi idők változásai
Új jogszabály
Agyhalál megállapítás - gyógyszerhatás - kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek - nem minden agyhalott állapot egyforma
Donorgondozás
Csatlakozás az Eurotranszplanthoz
Milyen változást hozott?
több szervet visznek el
marginális donorok
számítani kell arra, hogy hosszabb lesz a donorgondozási idő
Nem tudjuk a kritériumokat
Mennyi donor kellene?
Sok – évente 170-200, de a donor mindig kevés
„Híd” - megoldások
- dialízis – vese - lélegeztetés – tüdő - intraaortikus ballonpumpa, mechanikus szívpumpa - MARS – máj, max 1-2 hónap
Donorkritériumok
egyeztetés a donorgondozást végző osztályok és a tx központok között
a donoralkalmasságról a végső szót a transzplantációs központok mondják ki
Általános kontraindikációk
aktív TBC
HIV fertőzésre utaló
malignus betegség (kivétel egyes primer agytumorok,
anamnesztikus, szerológiai vagy
basalioma, in situ portio
egyéb jel
carcinoma)
(i.v. droghasználó)
kötőszöveti betegség
Creutzfeld - Jakobs betegség
agranulocytosis
HBsAg pozitivitás
aplasticus anaemia
anti-HCV pozitivitás
haemophilia
Protokoll, frissítve 2013. március
