/
/
/
Strana 1
Registrační číslo žádosti
Žádost o zařazení a poskytnutí dotace v rámci Agroenvironmentálního opatření
Ve Smečkách 33 110 00 Praha 1 www.szif.cz
Razítko místa příjmu žádosti*:
Registrační číslo žadatele:
Datum příjmu žádosti*:
Podpis osoby*:
Příjmení osoby*:
1. Údaje o žadateli 1.Obchodní firma vč. právní formy:
2.FO
3.Příjmení žadatele:
4.Jméno žadatele:
5.Rodné číslo:
/ 6.Identifikační číslo:
7.Daňové identifikační číslo (je-li přiděleno):
9.Adresa sídla/trv. pobytu fyzické osoby - Ulice:
10.Číslo popisné:
13.Část obce, městská část:
14.Kraj (dle NUTS-3):
16.Telefon:
17.Fax:
2. Adresa pro doručování
11.Číslo orientační:
12.Obec:
15.PSČ:
18.E-mail:
(je-li odlišná od adresy sídla nebo trv. pobytu fyzické osoby)
19.Adresa - Ulice:
20.Číslo popisné:
23.Část obce, městská část:
24.Kraj (dle NUTS-3):
3. Adresa umístnění hospodářství 26.Adresa - Ulice:
21.Číslo orientační:
22.Obec:
25.PSČ:
(je-li odlišná od adresy sídla nebo trv. pobytu fyzické osoby) 27.Číslo popisné:
30.Část obce, městská část:
8.Předmět podnikání:
31.Kraj (dle NUTS-3):
28.Číslo orientační:
32.PSČ:
29.Obec:
33.Číslo hospodářství
CZ 4. Bankovní spojení žadatele 34.Název banky:
35.Číslo účtu:
36.Kód banky:
* žadatel nevyplňuje 1) žadatel zaškrtne FO - fyzická osoba nebo PO - právnická osoba
38. Místo vyhotovení žádosti:
H030101001
39.Datum (den, měsíc, rok):
37.Specifický symbol:
40.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR):
PO1)
/
/
/
Strana 2
Registrační číslo žádosti
Žádost o zařazení a poskytnutí dotace v rámci Agroenvironmentálního opatření
Ve Smečkách 33 110 00 Praha 1 www.szif.cz
5. Žádám o následující dotační tituly v rámci agroenvironmentálního opatření * Období od
do
A.
Ekologické zemědělství
C4. Trvale podmáčené louky
B.
Ošetřování travních porostů
C.
Podopatření péče o krajinu
a rašelinné louky C5. Ptačí lokality na TP
C1. Zatravňování orné půdy
C6. Biopásy
C2. Tvorba travnatých pásů
D.
na svažitých půdách
Zonální podopatření
D1. Osevní postup v ochranných zónách jeskyní
C3. Pěstování meziplodin * křížkem označte dotační titul, na který požadujete dotaci
**
** na tento titul je možno žádat na plochy v CHKO Moravský kras
6. Povinné přílohy ***
1) Deklarace pozemků pro Agroenvironmentální opatření: A.
Ekologické zemědělství
B.
Ošetřování travních porostů
Počet listů přílohy
C1. Zatravňování orné půdy C2. Tvorba travnatých pásů na svažitých půdách C3. Pěstování meziplodin C4. Trvale podmáčené louky a rašelinné louky C5. Ptačí lokality na TP C6. Biopásy D1. Osevní postup v ochranných zónách jeskyní 2) Mapa se zákresem deklarovaných pozemků 3) Platný doklad prokazující právní subjektivitu žadatele
(nepředkládá FO)
4) Certifikát o zařazení zemědělce do ekologického zemědělství *** zaškrtnout v případě, že je příloha podávána společně s žádostí
43.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR):
41. Místo vyhotovení žádosti:
H030101001
42.Datum (den, měsíc, rok):
/
/
/
Strana 3
Registrační číslo žádosti
Žádost o zařazení a poskytnutí dotace v rámci Agroenvironmentálního opatření
Ve Smečkách 33 110 00 Praha 1 www.szif.cz
7. Čestná prohlášení a závazky žadatele Čestně prohlašuji, že: na můj majetek nebyl prohlášen konkurs, neprobíhá konkursní řízení nebo vyrovnávací řízení a nebo návrh na prohlášení konkursu nebyl zamítnut pro nedostatek majetku; jsem neobdržel v tomto roce na činnost, případně na účel, pro který je dotace požadována, dotaci ze státního rozpočtu, dotaci z rozpočtu státního fondu nebo dotaci z rozpočtu územního samosprávného celku; všechny informace uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, a že jsem si vědom své trestní odpovědnosti a povinnosti odvést poskytnuté finanční prostředky a zaplatit penále v případě úmyslného uvedení nepravdivých údajů; jsem si vědom své povinnosti informovat neprodleně příslušný orgán o všech změnách týkajících se údajů uvedených v žádosti; souhlasím s nakládáním s mými osobními údaji uvedenými v žádosti o dotaci dle zákona č. 101/2000 Sb. ze dne 4. dubna 2000, o ochraně osobních údajů; budu uchovávat všechny doklady prokazující poskytnutí a užití dotace po dobu minimálně 10 let; jsem se seznámil s podmínkami poskytnutí dotace, o kterou žádám; umožním vstup kontrolou pověřeným osobám a dalším subjektům oprávněným provádět kontrolu do svých objektů a na pozemky k ověřování plnění podmínek pro poskytnutí podpory a budu nápomocen při provádění těchto kontrol;
Zavazuji se: hospodařit v souladu se zásadami správné zemědělské praxe, které jsou uvedené v nařízení vlády stanovujícím podmínky provádění agroenvironmentálních opatření; dodržovat podmínky dotace, o kterou žádám.
46.Razítko a podpis žadatele (úředně ověřený):
44. Místo vyhotovení žádosti:
H030101001
45.Datum (den, měsíc, rok):
Příloha č.1
Strana
/
(strana/celkový počet stran)
Deklarace pozemků pro Agroenvironmentální opatření A. Ekologické zemědělství
Ve Smečkách 33 110 00 Praha 1 www.szif.cz
1. Údaje o žadateli 1.Registrační číslo žadatele:
2.Příjmení žadatele:
3.Jméno žadatele:
4.Obchodní firma vč. právní formy:
5.Identifikační číslo:
2. Seznam pozemků zařazených do příslušného dotačního titulu Poř. číslo
Mapový list
Čtverec
Kód bloku/dílu
3. Celková výměra skupin plodin/kultur** Výměra RZ+RSB* (ha)
Výměra ROP* (ha)
, *
Výměra T* (ha)
,
,
Zelenina na orné půdě - RZ, Speciální byliny na orné půdě - RSB, Ostatní plodiny na orné půdě - ROP, Travní porost - T, Vinice - V, Chmelnice - C, Ovocný sad - S
** Vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy 6.Kód uživatele v evidenci půdy:
H030101001
7.Datum (den, měsíc, rok):
Kultura*
Výměra kultury(ha)
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
CELKEM**
,
Výměra V+S+C* (ha)
, 8.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR):
Příloha č.2
Strana
/
(strana/celkový počet stran)
Deklarace pozemků pro Agroenvironmentální opatření B. Ošetřování travních porostů
Ve Smečkách 33 110 00 Praha 1 www.szif.cz
1. Údaje o žadateli 1.Registrační číslo žadatele:
2.Příjmení žadatele:
3.Jméno žadatele:
4.Obchodní firma vč. právní formy:
5.Identifikační číslo:
2. Seznam pozemků zařazených do příslušného dotačního titulu Poř. číslo
Mapový list
Čtverec
Kód bloku/dílu
Plocha nadstavbových managementů (ha)
( B1.1 A + B1.1 B + B1.1 C + B1.2 A)
Využití*
Management**
Výměra (ha)
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
, ,
CELKEM***
,
,
z toho VDJ koní
,
3. Deklarace velkých dobytčích jednotek (VDJ) Celkový počet VDJ k datu podání žádosti 4. Potvrzení orgánu ochrany přírody Orgán ochrany přírody souhlasí se zvolenými managementy na plochách travních porostů v ZCHÚ, na které je požadována dotace v rámci titulu Ošetřování travních porostů. 6.Datum (den, měsíc, rok): *
7.Razítko a podpis orgánu OP:
Louka - L, Pastvina - P
**
pro louky: B1.1, B1.1 A, B1.1 B, B1.1 C pro pastviny: B1.2, B1.2 A *** Vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy 8.Kód uživatele v evidenci půdy:
H030101001
10.Razítko a podpis (u PO dle OR):
9.Datum (den, měsíc, rok):
Příloha č.3
Strana
/
(strana/celkový počet stran)
Deklarace pozemků pro Agroenvironmentální opatření C1. Zatravňování orné půdy
Ve Smečkách 33 110 00 Praha 1 www.szif.cz
1. Údaje o žadateli 1.Registrační číslo žadatele:
2.Příjmení žadatele:
3.Jméno žadatele:
4.Obchodní firma vč. právní formy:
5.Identifikační číslo:
2. Seznam pozemků zařazených do příslušného dotačního titulu Poř. číslo
*
Mapový list
Čtverec
titul - C1 A, titul - C1 B (pouze v CHKO Bílé Karpaty)
** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy
Kód bloku/dílu
Kód titulu*
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
CELKEM - titul C1 A**
,
CELKEM - titul C1 B**
,
3. Potvrzení orgánu ochrany přírody Správa CHKO Bílé Karpaty - souhlasí s regionální travní směsí, která bude použita k zatravnění (pouze v případě C1 B na území CHKO Bílé Karpaty).
7.Razítko a podpis orgánu OP:
6.Datum (den, měsíc, rok):
10.Razítko a podpis (u PO dle OR):
8.Kód uživatele v evidenci půdy:
H030101001
Výměra (ha)
9.Datum (den, měsíc, rok):
Příloha č.4
Strana
/
(strana/celkový počet stran)
Deklarace pozemků pro Agroenvironmentální opatření C2. Tvorba travnatých pásů na svažitých půdách
Ve Smečkách 33 110 00 Praha 1 www.szif.cz
1. Údaje o žadateli 1.Registrační číslo žadatele:
2.Příjmení žadatele:
3.Jméno žadatele:
4.Obchodní firma vč. právní formy:
5.Identifikační číslo:
2. Seznam pozemků zařazených do příslušného dotačního titulu Poř. číslo
Mapový list
Čtverec
Kód bloku/dílu
*
Uvést délku a šířku zatravňovaného pásu v celých metrech, výměru pak v hektarech na dvě desetinná místa ** Vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy
Délka p.*(m)
Šířka p.*(m) Výměra pásu*(ha)
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
CELKEM** 8.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR):
6.Kód uživatele v evidenci půdy:
H030101001
7.Datum (den, měsíc, rok):
,
Příloha č.5
Strana
/
(strana/celkový počet stran)
Deklarace pozemků pro Agroenvironmentální opatření C3. Pěstování meziplodin
Ve Smečkách 33 110 00 Praha 1 www.szif.cz
1. Údaje o žadateli 1.Registrační číslo žadatele:
2.Příjmení žadatele:
3.Jméno žadatele:
4.Obchodní firma vč. právní formy:
5.Identifikační číslo:
2. Seznam pozemků zařazených do příslušného dotačního titulu Poř. číslo
Mapový list
Čtverec
Celková výměra orné půdy (ha) *
Kód bloku/dílu
,
Meziplodina*
Výměra (ha)
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
CELKEM**
srha laločnatá - SRHA, kostřava červená - KOST, žito trsnaté (lesní) - ZITO, jílek mnohokvětý - JILM, jílek jednoletý - JILJ, jílek jednoletý+jílek vytrvalý - JILJ+V, jílek vytrvalý - JILV, hořčice bílá - HORC, svazenka vratičolistá - SVAZ, 8.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): pohanka obecná - POH, slunečnice roční - SLUN, ředkev olejná - REDK, řepka jarní - REPK, světlice barvířská (saflor) - SVET,
sléz krmný - SLEZ, lesknice kanárská - LESK, směsi výše uvedených druhů - SMES ** Vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy 6.Kód uživatele v evidenci půdy:
H030101001
7.Datum (den, měsíc, rok):
,
Příloha č.6
Strana
/
(strana/celkový počet stran)
Deklarace pozemků pro Agroenvironmentální opatření C4. Trvale podmáčené louky a rašelinné louky
Ve Smečkách 33 110 00 Praha 1 www.szif.cz
1. Údaje o žadateli 1.Registrační číslo žadatele:
2.Příjmení žadatele:
3.Jméno žadatele:
4.Obchodní firma vč. právní formy:
5.Identifikační číslo:
2. Seznam pozemků zařazených do příslušného dotačního titulu Poř. číslo
* **
Mapový list
Čtverec
výměra identifikované podmáčenné nebo rašelinné louky žadatel vyplní typ louky podle termínu sečení: 1 - termín seče 15.5.-15.6. 2 - termín seče 15.6.-25.7.
3 - termín seče 26.7.-31.8. *** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy 6.Kód uživatele v evidenci půdy:
H030101001
7.Datum (den, měsíc, rok):
Kód bloku/dílu
Typ louky**
Výměra louky*(ha)
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
CELKEM***
,
8.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR):
Příloha č.7
Strana
/
(strana/celkový počet stran)
Deklarace pozemků pro Agroenvironmentální opatření C5. Ptačí lokality na TP
Ve Smečkách 33 110 00 Praha 1 www.szif.cz
1. Údaje o žadateli 1.Registrační číslo žadatele:
2.Příjmení žadatele:
3.Jméno žadatele:
4.Obchodní firma vč. právní formy:
5.Identifikační číslo:
2. Seznam pozemků zařazených do příslušného dotačního titulu Poř. číslo
Mapový list
Čtverec
Kód bloku/dílu
Kód titulu*
Výměra (ha)
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
CELKEM: hnízdní lokality chřástala polního - titul C5 A**
,
CELKEM: hnízdní lokality bahňáků - titul C5 B**
,
8.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): *
hnízdní lokality chřástala polního - C5 A,
hnízdní lokality bahňáků - C5 B ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy 6.Kód uživatele v evidenci půdy:
H030101001
7.Datum (den, měsíc, rok):
Příloha č.8
Strana
/
(strana/celkový počet stran)
Deklarace pozemků pro Agroenvironmentální opatření C6. Biopásy
Ve Smečkách 33 110 00 Praha 1 www.szif.cz
1. Údaje o žadateli 1.Registrační číslo žadatele:
2.Příjmení žadatele:
3.Jméno žadatele:
4.Obchodní firma vč. právní formy:
5.Identifikační číslo:
2. Seznam pozemků zařazených do příslušného dotačního titulu Poř. číslo
Mapový list
Čtverec
Kód bloku/dílu
Délka*(m)
Šířka*(m)
Výměra biop.*(ha)
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
CELKEM** *
uvést délku a šířku biopásu v celých metrech, výměru biopásu v hektarech na dvě desetinná místa 8.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR):
** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy
6.Kód uživatele v evidenci půdy:
H030101001
7.Datum (den, měsíc, rok):
,
Příloha č.9
Strana
/
(strana/celkový počet stran)
Deklarace pozemků pro Agroenvironmentální opatření D1. Osevní postup v ochranných zónách jeskyní
Ve Smečkách 33 110 00 Praha 1 www.szif.cz
1. Údaje o žadateli 1.Registrační číslo žadatele:
2.Příjmení žadatele:
3.Jméno žadatele:
4.Obchodní firma vč. právní formy:
5.Identifikační číslo:
2. Seznam pozemků zařazených do příslušného dotačního titulu Poř. číslo
*
Mapový list
Čtverec
Kód bloku/dílu
Plodina osev. p.*
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
CELKEM***
uvést plodinu osevního postupu daného roku
** uvést výměru uvedené plodiny *** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy
3. Potvrzení orgánu ochrany přírody Správa CHKO Moravský kras souhlasí se zařazením uvedených půdních bloků, případně jejich dílů, s kulturou orná půda do titulu D1 Osevní postup v ochranných zónách jeskyní.
7.Razítko a podpis orgánu OP:
6.Datum (den, měsíc, rok):
10.Razítko a podpis (u PO dle OR):
8.Kód uživatele v evidenci půdy:
H030101001
9.Datum (den, měsíc, rok):
Výměra**(ha)
,
