Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa trv. bydliště /včetně PSČ/:
Telefon:
Příspěvek na péči přiznán:
ano – ne* ………………………………………………
*Pokud příspěvek na péči nemáte, uveďte, zda máte alespoň zažádáno.
strana 1
Rodinné údaje: Žadatel žije osaměle: ano – ne Využívá žadatel poskytování jiné sociální služby: ano* - ne Jaké: …………………………………………………………………………………. (např. pečovatelská služba, osobní asistence, denní centrum služeb atd.) Důvod podání žádosti o poskytnutí sociální služby: ……………………………………………………………………………………….. Kontaktní osoby: manžel/ka/, děti (stačí max. 2 osoby): příjmení, jméno
příbuzenský vztah
adresa bydliště
telefon
Jméno a adresa, telefon zákonného zástupce/opatrovníka/, je-li uživatel omezen ve způsobilosti k právním úkonům. Je nutné přiložit kopii rozhodnutí soudu o omezení způsobilosti a kopii usnesení o určení opatrovníka. …………………………………………………………………………………………..
strana 2
Souhlas a čestné prohlášení: Podáním této žádosti, souhlasím se zpracováním mých osobních údajů v souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů pro účely posouzení mé žádosti o přijetí do Domova Štíty-Jedlí, příspěvková organizace, Jedlí 149, 789 01 Zábřeh. Tento souhlas uděluji po celou dobu projednávání žádosti, užívání služby a dobu nutnou k archivaci. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a/ pravdivě. Jsem si vědom/a/, že nejpozději do 8dnů jsem povinen/a/ ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly (např. změna bydliště, telefonního čísla, zdravotního stavu, …………).
V ……………….. dne ……………
………………………………………. vlastnoruční podpis žadatele
Žádost zaslat na níže uvedenou adresu: Domov Štíty-Jedlí, příspěvková organizace Sociální pracovnice Jedlí 149 789 01 Zábřeh
strana 3
Plná moc Na základě dohody zmocňuji tímto pana,paní …………………………………………. datum narození ……………………... bytem…………………………………………. PSČ ……………………………………telefon ………………………………………... K provádění těchto úkonů: Zastupování ve všech věcech při vyřizování mé žádosti, o poskytování sociální služby v Domově se zvláštním režimem v Jedlí a provádění úkonů s tím souvisejících, včetně přebírání písemností. Tato plná moc nabývá účinnosti dnem:………………………… Tato plná moc vyjadřuje mou pravou a svobodnou vůli a bezvýhradně s ní souhlasím. Jméno, příjmení: …………………………………………. Datum narození: ………………………………………… Adresa: …………………………………………………… ……………………………………………………………. Podpis toho, kdo dává plnou moc: ……………………………………….. Podpis toho, kdo přijímá plnou moc: ……………………………………..
V……………………………………..
Dne: ………………………........................
strana 4
Vyjádření ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele žádajícího o poskytnutí sociální služby
1.
Žadatel __________________________________________________________________ příjmení
jméno
narozen ___________________________________________________________________ den, měsíc, rok
bydliště ___________________________________________________________________ obec
2.
Základní diagnóza:
3.
Ostatní choroby nebo chorobné stavy:
4.
číslo
ulice
PSČ
Zhodnocení celkového zdravotního stavu:
Je žadatel pod dohledem jiného odborného lékaře?
Ano
Ne
Je pozitivní HBSAg?
Ano
Ne
Je v uplynulých 3. měsících veden jako pozitivní bacilonosič?
Ano
- pokud ano, jakého:
Ne
-pokud ano, jaký typ: Proběhlo u žadatele během uplynulých 3. měsíců parazitologické onemocnění? Ano Ne -pokud ano, jaké a jak léčeno
Je pozitivní TBC? -pokud ano, jaký typ, léčba: Potřebuje trvale lékařskou péči? -pokud ano, jakou:
Ano
Ne
Ano
Ne
strana 5
Je doporučeno dietní opatření? -pokud ano, jaké:
Ano
Ne
Potřebuje podávat stravu NGS nebo PEG? Potřebuje speciální léčbu O2? Potřebuje infuzní terapii? Má nějaké smyslové omezení? -pokud ano, jaké:
Ano Ano Ano Ano
NE Ne Ne Ne
Je schopen chůze bez cizí pomoci? Je schopen sám polohy v sedě? Je trvale upoután na lůžko? Potřebuje jinou zvláštní péči? -pokud ano, jakou:
Ano Ano Ano Ano
Ne Ne Ne Ne
5. Zhodnocení duševního stavu: Objevují se projevy zapomínání ? Je orientován časem ? Je orientován místem ? Je orientován vlastní osobou ? Objevují se projevy sebepoškozování ? Objevují se projevy ubližování ostatním v jeho okolí ? Objevuje se narušování soužití v kolektivu ? Objevují se prvky agresivního chování ? Užívá žadatel nadměrně alkohol ? Užívá žadatel návykové látky ?
Ano Ano Ano Ano Ano Ano Ano Ano Ano Ano
Ne Ne Ne Ne Ne Ne Ne Ne Ne Ne
6. Pro posouzení Žádosti o poskytnutí sociální služby je vhodné přiložit vyjádření odborného lékaře /neurolog, psychiatr/. Dne:
Jméno, podpis, razítko vyšetřujícího lékaře:
Prosíme o přesné a pečlivé vyplnění tiskopisu a nezamlčování důležitých skutečností. Nehodící se škrtněte
strana 6
