Městský úřad Frýdlant nad Ostravicí
Žádost o přidělení bytu v DPS 0+1 0+2 stávající DPS čp. 899 přístavba DPS čp. 1550, 1551 Žadatel_____________________________________________________________________ jméno příjmení datum narození stav ___________________________________________________________________________ trvalé bydliště telefonní .číslo ___________________________________________________________________________ byt:vlastní,podnikový,družstevní,obecní druh důchodu výše důchodu Osobní údaje rodinných příslušníků žadatele: Poř.č. jméno příjmení dat.nar.
Stav
zaměstnání
poměr k žad.
1. 2. 3. 4. Popis bytu žadatele, ve kterém dosud bydlí: Kategorie
poschodí
________
_______
výtah ano-ne ______
kuchyně ( velikost m ) __________________
příslušenství k bytu __________________________________
pokoje ( velikost ) __________________________________
__________________________________
__________________________________
Potvrdí vlastník domu (majitel, podnik, stavební bytové družstvo, obecní byty): podpis, razítko Datum: Počet příloh: Nehodící se škrtněte ! Vlastnoruční podpis žadatele: ____________________________________
Občan(ka) České republiky ověřeno dle OP číslo: Vyjádření odboru sociálních věcí a zdravotnictví Městského ( Obecního ) úřadu – žadatele z trvalého bydliště.
Poznámka : Stručný popis – důvod žádosti :
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé, a že jsem si vědom(a) povinnosti ohlásit odboru sociálních věcí a zdravotnictví jakékoliv změny.
Dne:
Podpis uchazeče ______________________________
________________________________________________________________ K žádosti je nutno doložit : 1) Kopii posledního důchodového výměru nebo ústřižek stvrzenky o výši důchodu 2) Lékařské vyjádření – doporučení 3) Podepsaná „Kritéria“ pro přijetí do DPS
Městský úřad, odbor sociálních věcí a zdravotnictví ve Frýdlantě n.O. Věc: Lékařské vyjádření k žádosti o přidělení bytu v DPS Jméno a příjmení žadatele : ................................................................................................ nar : ..................................... bytem : ................................................................................... Domy s pečovatelskou službou jsou obytné domy určené pro bydlení starých a zdravotně postižených občanů. Celkový zdravotní stav žadatele musí být takový, že nevyžaduje komplexní péči a umožňuje vést poměrně samostatný způsob života. V DPS nelze, ani výjimečně ubytovat občany trvale ležící, postižené psychózami a jinými psychickými poruchami, pod jejichž vlivem by byl narušován život v DPS ( jako např. psychopatie a rysy nesnášenlivosti s asociálním jednáním, alkoholismus a jiné toxikomanie,a pod ). Pozn. Součástí doporučení žádosti k umístění v DPS je vyjádření lékaře. Tímto Vás žádáme o odborné vyšetření Vašeho pacienta, posouzení jeho zdravotního stavu a doporučení, neb nedoporučení k umístění v DPS. Ve Frýdlantě n.O. dne: Vyřizuje: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Čestné prohlášení žadatele Žadatel souhlasí se sdělením lékaře o svém zdravotním stavu a diagnóze onemocnění pro účely přidělení bytu v DPS podpis žadatele ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------vyplní lékař LÉKAŘSKÉ VYJÁDŘENÍ K ŽÁDOSTI O PŘIDĚLENÍ BYTU V DPS : Jméno a příjmení žadatele : ...................................................................................................... nar : ................................... bytem : ............................................................................................ 1. Je léčen pro diagnózu:
2. Žadatel vyžaduje lékařskou péči: stále 3. Žadatel JE
-
NENÍ
- občas
- nepravidelně
soběstačný i v případě, kdy není v DPS zabezpečována pečovatelská služba (So, Ne, svátky, noční hodiny)
4. Doporučuji - nedoporučuji 5. Z důvodu : Dne:
razítko a podpis lékaře
Kriteria pro přijetí občanů do domu s částečnou pečovatelskou službou ve Frýdlantě n.O., ul. Pionýrů čp. 899, 1550 a 1551 schválená radou města dne 2. 12. 2003 1. Žadatel musí být poživatelem starobního nebo plného invalidního důchodu. 2. Žádost o přijetí musí být doložena lékařským vyjádřením obvodního (ošetřujícího) lékaře. V případě nutnosti odborného lékaře. 3. Celkový zdravotní stav žadatele musí být takový, aby nevyžadoval komplexní péči a umožňoval vést poměrně samostatný způsob života. 4. Při přijetí do DPS budou upřednostňování občané Frýdlantu n.O. Přednost v umístění v přístavbě DPS budou mít dvojice. Žadatel je občanem Města Frýdlantu n. O. v případě, že je zde trvale přihlášen minimálně jeden rok. 5. Po podání žádosti o přidělení bytu do DPS umožní žadatel pracovnici odboru sociálních věcí a zdravotnictví MěÚ Frýdlant n.O. a sociální a zdravotní komisi rady města prošetření poměrů v domácnosti. 6. Důchodce s nezletilými dětmi nelze do DPS přijat. 7. Vyplněnou předtištěnou žádost o umístění do DPS s vyjádřením lékaře, potvrzením o důchodě, odevzdá občan-žadatel odboru sociálních věcí a zdravotnictví MěÚ Frýdlant n.O., kde vlastnoručním podpisem stvrdí svůj souhlas s kritériemi pro přijetí do DPS. 8. Celkový seznam žadatelů o umístění do DPS bude pravidelně novými žadateli doplňován, včetně pořadníku, který bude předkládán ke schválení radě města. 9. K přednostnímu umístění budou předkládány komisi sociální a zdravotní žádosti těch občanů, kteří uvolní a předají městu svůj dosavadní obecní byt ve Frýdlantě n.O., dále pak žádosti těch občanů, kteří bydlí v bytech III. a IV. kategorie, dále ti, kteří žijí ve velmi svízelných poměrech, mají zdravotní problémy, a jsou bez rodinného zázemí. 10. Ve sporných případech u žádosti o umístění v DPS, které nebudou odpovídat stanoveným kritériím, nebo o přednostním umístění žadatele, bude rozhodovat rada města na návrh komise sociální a zdravotní rady města, případně za spoluúčasti vedoucí odboru sociálních věcí a zdravotnictví. 11. Stanovení nájemného: a) Ve stávající DPS čp. 899: Občan města Frýdlantu n.O. poskytne městu Frýdlant n.O. finanční pomoc na obnovu bytového fondu města při převzetí nájemní smlouvy a bytu v DPS ve výši 30.000,- Kč (za byt 0+1) a 40.000,- Kč (za byt 0+2). Žadatelé z ostatních obcí a měst poskytnou městu Frýdlant n.O. finanční pomoc na obnovu bytového fondu města při převzetí nájemní smlouvy a bytu v DPS ve výši 60.000,- Kč (za byt 0+1) a 80.000,- Kč (za byt 0+2). V případě, že žadatel (občan) uvolní a předá městu svůj dosavadní obecní byt ve Frýdlantě n.O., finanční pomoc neposkytuje.
b) V přístavbě DPS čp. 1550 a 1551: Nájemné je stanoveno ve výši dvojnásobku současného regulovaného nájemného. 12. Při odmítnutí nabídnutého bytu, bude žadatel vyřazen jak z pořadníku žadatelů o byt v DPS, tak i ze seznamu uchazečů a může si znovu podat žádost o přidělení bytu v DPS. 13. Svým podpisem stvrzuji, že jsem byl seznámen /a/ a souhlasím s kritériemi o přidělení bytu v DPS.
Datum:
.......................................... podpis žadatele
