ACUPUNCTUUR BIJ PAARDEN

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2011-2012

ACUPUNCTUUR BIJ PAARDEN Rugproblemen

Door

Ine WOUTERS

Promotor: Dr. Stijn Schauvliege Medepromotor: Drs. Sofie Breugelmans

Literatuurstudie in het kader van de masterproef

De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

Voorwoord Graag wil ik Dr. S. Schauvliege bedanken voor alle tijd en moeite die hij in mijn masterproef heeft gestoken om het tot een goed einde te brengen. Daarnaast wil ik graag mijn ouders, Vic Wouters en Hilde Maton, bedanken voor al de hulp en steun die ze me gegeven hebben. Ook de vele tips hebben me veel geholpen om mijn masterproef te maken. Hierbij wil ik ook mijn vrienden bedanken voor de steun en hulp bij het schrijven van deze masterproef.

Voorwoord Inhoudsopgave Samenvatting ...............................................................................................................................p. 1 Inleiding ...……………….………………………………………………………………………………….p. 2 Literatuurstudie ……….…………………………………………………………………………………p. 3 1

Inleiding ……………………………………………………………………………………………….p. 3 1.1 Geschiedenis ………………………………………………………………………p. 3 1.2 Wat is acupunctuur ………………………………………………………………p. 4 1.3 Westerse geneeskunde versus Chinese geneeskunde ………….……p. 5 1.4 Basisconcept van de Chinese geneeskunde …….…………...………....p. 6 1.4.1 Het concept van Yin en Yang …………………………………p. 6 1.4.2 Het concept van de 5 elementen …………………………….p. 7

2

Rugklachten bij het paard …………………………………………………………………......p. 8 2.1 Wat is pijn in westerse geneeskunde ……………………..………….......p. 8 2.2 Wat is pijn in de Chinese geneeskunde …………………………………...p. 9 2.3 Wat is rugpijn ……………………………………………………………………...p. 9 2.4 Behandeling van rugpijn ……………………………………………………...p. 11 2.4.1 Behandeling in westerse diergeneeskunde ………….….p. 11 2.4.1.1 Ontstekingswerende medicatie ...….….p. 11 2.4.1.2 Opioïden ...…………………………………p. 12 2.4.2 Behandeling in Chinese diergeneeskunde …………….…p. 12 2.4.2.1 Puntencombinaties ………………………p. 13 2.4.2.2 Verschillende technieken …………..…..p. 14 2.4.2.3 Beschrijving van de gebruikte acupunctuurpunten ………………………………p. 17 2.4.2.4 Contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen p. 23

2.5. Onderzoek naar het effect van acupunctuur bij rugklachten ….…p. 23

Conclusie……………………………...…………………………………………………………………..p. 24 Literatuurlijst ……………………………………………………………………………………………p. 25

Samenvatting Rugpijn is een probleem dat zich vaak voordoet bij paarden, zowel acute als chronische rugpijn, primair of secundair. Acupunctuur is één van de mogelijke therapieën om rugpijn te behandelen, naast de traditionele westerse geneeskunde. Deze alternatieve therapie maakt deel uit van een oud Chinees geneeskundig systeem dat werkt aan de hand van meridianen en acupunctuurpunten. Er zijn verschillende technieken om rugpijn met behulp van acupunctuur te behandelen. Bij elke techniek gebruikt men specifieke punten in het lichaam die men op een verschillende manier stimuleert. Om een goed resultaat te bekomen, moet men de dieren meerdere keren behandelen. De technieken die het meest worden gebruikt zijn de droge naald techniek en elektro-acupunctuur. Het gebruik van functioneel MRI en positron emissie tomografie (PET) heeft een wetenschappelijk bewijs geleverd voor de speciale veranderingen gegenereerd in het centraal zenuwstelsel door acupunctuur. De veranderingen zijn mild bij gebruik van enkel naalden, maar worden belangrijker en blijven langer duren bij elektroacupunctuur. Er is al naar de verschillende werkingsmechanismen van acupunctuur gezocht, maar het exacte mechanisme is nog niet helemaal wetenschappelijk verklaard. Ondanks talrijke onderzoeken zijn er nog steeds veel aspecten onduidelijk. Het nationaal instituut van gezondheid in de Verenigde Staten heeft een conferentie over dit onderwerp opgesteld en houdt zich bezig met verder onderzoek naar de werking en het effect van acupunctuur. Kernwoorden: acupunctuur, acupunctuurpunten, acupunctuurtechnieken, rugpijn.

1

Inleiding Paarden presteren vaak slechter als gevolg van rugklachten. Waar de pijn zich lokaliseert, is vaak niet duidelijk te diagnosticeren (Jeffcott, 1981). Deze rugklachten zijn met de westerse geneeskunde niet altijd op te lossen, of niet langdurig op te lossen. Hierdoor zoekt men meer en meer in de richting van alternatieve therapieën, zoals acupunctuur. De vraag is natuurlijk of deze wel effectief zijn. Er bestaan reeds teksten over acupunctuur bij de mens maar werkt deze therapie ook bij het paard? Op welke manier past men dit dan toe bij het paard? Zijn dit dezelfde punten als bij de mens? Er zijn nog veel onopgeloste vragen waarop we een antwoord proberen te vinden. Hieronder volgt een beschrijving van de werking van acupunctuur, de soorten behandelingen die men kan gebruiken bij acute of chronische rugpijn en de lokalisatie van de acupunctuurpunten.

2

Literatuurstudie 1

Inleiding

1.1 Geschiedenis Men gelooft dat acupunctuur al ontstond in de steentijd. In de brons- en ijzertijd (407- 310 VC) werd een significante vooruitgang gemaakt. De filosofische principes van Yin en Yang en de vijf elementen werden bedacht in de Han Dynastie (206 VC) (Wong, 1999). In deze periode ontstonden ook verschillende denkscholen, waaronder de Yin-Yangschool. De belangrijkste vertegenwoordiger van deze denkschool was Zou Yang (Maciocia, 1989). Ook de verschillende technieken die toegepast worden in deze geneeskunde zijn afkomstig van scholen in China, Korea, Japan, Vietnam, en andere Oosterse landen (Skarda en Glowaski, 2007). In 1700 bezochten missionarissen China en brachten hun ideeën van de westerse geneeskunde over aan de Chinese geneeskunde. Zelf leerden ze de Chinese geneeskunde kennen en verspreidden deze in Europa (Ulett et al., 1998). Op deze manier gingen nieuwe therapeuten moderne technologieën combineren met de oude technieken (Xie en Preast, 2007). Modern onderzoek werd opgestart in China in 1949, onder het bewind van Mao Zedong (Pomeranz en Stux, 1987). China meldde het gebruik van elektrische stimulatie van naalden om zo de sterkst mogelijke analgesie te verkrijgen voor chirurgie (Ulett et al., 1998). Tien jaar later werd acupunctuur geïntroduceerd in de vroegere Sovjet-Unie, waar verder onderzoek werd gedaan. De praktijk van deze geneeskunde en de daarmee samengaande onderzoeken, werden voor de westerse artsen en onderzoekers geheim gehouden. Dit verklaart het typisch gebrek, in die tijd, aan publicaties in de Engelse taal, samen met een gebrek aan interesse vanwege de westerse onderzoekers (Pomeranz en Stux, 1987). In 1971 kwam er plots interesse vanuit Amerika, omdat een New York Times reporter, James Reston, die samen met president Nixon naar China reisde, daar voor een acute appendicitis behandeld werd en dit beschreef. Deze publiciteit wekte nieuwe belangstelling op bij de wetenschappers en leidde tot een grondig onderzoek met behulp van de nieuwste wetenschappelijke methoden en technieken (Yang et al., 2011). Basis-onderzoek rond de werking van acupunctuur werd in het Westen opgestart in 1976, vooral nadat de endorfinehypothese was geïntroduceerd (Skarda en Glowaski, 2007). Door acupunctuur krijgt men een verhoogde afgifte van het neuropeptide b-endorfine. Endorfines interageren met cytokines, waarvan sommige, zoals interleukine-10, de inflammatoire component in aandoeningen verminderen (Bonta, 2002; Hökfelt, 1991). Door de introductie van de “functional magnetic resonance imaging (fMRI)” en de “positron-emission tomographic scanning”, zag men dat er een relatie was tussen het stimuleren van acupunctuurpunten en de activiteit van bepaalde hersenstructuren (Biella et al., 2001). In 1997 werd door de “World Health Organisation” een lijst van ziektebeelden opgesteld, die baat zouden hebben bij een acupunctuurbehandeling (Skarda en Glowaski, 2007). Ook worden de moderne of nieuwe technieken gecombineerd met acupunctuur, zoals het gebruik van laserstralen op acupunctuurpunten (Xie en Preast, 2007).

3

1.2 Wat is acupunctuur Acupunctuur zelf maakt deel uit van een oud Chinees geneeskundig systeem dat werkt aan de hand van bepaalde punten op de zogenoemde meridianen. Dit zijn energiebanen (lopen meestal samen met zenuwbanen) die een verbinding maken tussen 2 elektromagnetische velden, enerzijds het elektromagnetisch veld van de aarde en anderzijds het elektromagnetisch veld van het heelal. De aarde is de negatieve pool van het magnetisch veld (Yin) en het heelal is de positieve pool (Yang) (Maciocia, 1989) (figuur 1). Acupunctuurpunten zijn plaatsen gelegen op de meridianen, met een hogere concentratie van energie. De precieze locatie van deze punten varieert van dier tot dier, zoals een rivier varieert in de tijd (figuur 2). Een punt is zoals een zone in de rivier waar er meer stroming is. Op die plaats is er meer activiteit en dus meer energie. Anderzijds, waar het water stilvalt is er minder activiteit en dus minder energie (Yi en Robertson, 2008).

Links: Fig.1: Yin-Yang theorie en de pilaren van de chinese geneeskunde (Yi en Robertson, 2008). Rechts: Fig.2: De precieze lokalisatie van de acupunctuurpunten varieert van dier tot dier, zoals de stroom van een rivier (Yi en Robertson, 2008). Een acupunctuurpunt heeft zeer veel eigenschappen, die overeenkomen met de fysiologische functies van het lichaam. De punten zijn in staat om eventuele fysiologische gebreken te corrigeren wanneer ze worden gestimuleerd (Gardner-Abbate, 1996). De namen van de punten hebben een anatomische, fysiologische, therapeutische of symbolische betekenis en geven dus de functie van het punt weer. Elk punt krijgt een unieke combinatie van letters en cijfers. De alfabetische prefix geeft weer op welke meridiaan het punt is gelegen en het numeriek achtervoegsel geeft weer op welke sequentiële positie het zich bevindt (Xie en Preast, 2007). Het hoofdconcept en de filosofie van de Chinese geneeskunde zijn het lichaam weer in balans te krijgen (Maciocia, 1989). 4

Het doel van acupunctuur is de gezondheid te verbeteren door een verbinding te maken met de patiënt via een naald. De naaldtechniek, het naaldtype en de naaldpunt zijn hierbij zeer belangrijk (Gardner-Abbate, 1996). De meest moderne naalden zijn van roestvrij staal met een ronde punt, waardoor vezels worden gesplitst i.p.v. gesneden (Skarda en Glowaski, 2007). Bepaalde technieken zoals het licht oplichten na het inbrengen, evenals draaien van de naald (Figuur 3), dienen om het Qigevoel uit te lokken. Dit is een ander gevoel dan de pure insteekpijn en is dofdrukkend, elektrischkriebelend, gespannen, zwaar en warm (Lian et al.,1999). Bovendien reageert het dier hierop met een lokale hyperemie en een lokale anesthesie (Cantwell, 2010). Maar Qi is meer dan dat alleen. Het is zeer moeilijk om het woord ‘Qi’ letterlijk te vertalen (Maciocia, 1989). Het is een belangrijke traditionele term die de verbinding tussen de acupunctuurnaald en de energiebanen in het lichaam beschrijft (Kaptchuk, 2002). Men kan het ook verwoorden als energie, vitale, dynamische of materiële kracht, materie of ether (Maciocia, 1989).

Fig.3: links: draaibeweging met hoge amplitude (180°) en met lage frequentie (1-2Hz) is sederend, rechts: draaibeweging met kleine amplitude (90°) en met hoge frequentie (4-8Hz) is toniserend of versterkend, toniseren en sederen is enkel mogelijk als er Qi-gevoel is ontstaan (Lian et al., 1999). In de oosterse geneeskunde gelooft men dat Qi door het volledig levend organisme stroomt en ook aanwezig is in de hele natuur. Het is de basis van alles wat bestaat en men kan Qi voorstellen als een verzameling van golflengtes of energiebanen met verschillende densiteit. De hele natuur is dus opgesteld uit golflengtes, sommige kunnen we zien en voelen, zoals bot en huid. Hoge frequenties zoals radiogolven zijn niet voelbaar. De Masters van Qi zijn de meest vereerde dokters in China omdat ze trillingsniveaus kunnen waarnemen die een extraordinaire helingscapaciteit hebben (Zidonis et al., 1999). De Qi beïnvloedt de Yin-Yang balans om de gezondheid te herstellen (Kong et al., 2007). Als Qi in evenwicht is, is het individu ook in evenwicht, als Qi te zwak is of in de verkeerde richting circuleert dan is er ziekte (Maciocia, 1989).

1.3 Westerse geneeskunde versus Chinese geneeskunde. Algemeen kunnen we zeggen dat de westerse geneeskunde meer mechanisch is en de oosterse geneeskunde meer energetisch werkt (Wiseman en Gung, 2002). Een westerse arts gaat het ziekteproces analyseren om de specifieke fysieke oorzaak te ontdekken, of dit nu een uitwendige ziekteverwekker is, een enzymatisch probleem of een toxische besmetting. Men probeert een duidelijk inzicht te krijgen in de functies van het fysieke lichaam, en dieper, tot op cellulair of moleculair niveau. Zo kan men een abnormaliteit opsporen en op die manier de ziekte beter controleren (Xie en Preast, 2007). 5

Aan de andere kant gaat een oosterse arts de ziekte waarnemen als een verstoring van het evenwicht in het lichaam. Zij zien het lichaam als een integrale, energetische structuur, waarbij een verstoring van de energetische stroom ziekte kan veroorzaken in het hele lichaam. Wanneer een bepaald ziektepatroon wordt vastgesteld, gaat men het evenwicht en de gezondheid herstellen, door de zelfhelende eigenschap van het lichaam te stimuleren (Aquarius, 2010). Beide systemen kunnen terugvallen op een medische geschiedenis en hebben hun eigen manier van diagnosestelling ontwikkeld (Xie en Preast, 2007). De westerse arts maakt naast het klinisch onderzoek ook gebruik van diagnostische testsystemen zoals een bloedonderzoek en een radiologisch onderzoek (Martin en Klide, 1997). Naargelang de diagnose bestaat de behandeling uit het toedienen van antibiotica, steroïden of andere farmaceutische producten, of het uitvoeren van een chirurgische ingreep (Wiseman en Gung, 2002). De oosterse arts gaat andere diagnostische systemen gebruiken, zoals kijken naar de reactie bij palpatie van acupunctuurpunten langs de nek en de rug en het voelen van hogere sensitiviteit van back-Shu (zijn gelegen op de rug) en front-mu punten (zijn gelegen op de buik) bij ontsteking, pijn, … (Xie en Preast, 2007). De behandeling bij de oosterse arts bestaat uit het toedienen van kruiden en het behandelen met acupunctuur in specifieke acupunctuurpunten. Men heeft veel soorten acupunctuurpunten en ieder van de twaalf meridianen bezitten vijf bijzondere punten (6 meridianen per lidmaat). Dit zijn de 5 Shu-punten die elk verwijzen naar de vijf elementen, hout, vuur, aarde, metaal en water (Gardner-Abbate, 1996). Ze zijn gelokaliseerd tussen de carpus en de hoef en tussen de sprong en de hoef bij paarden (Lian et al., 1999). De Shu-punten zijn zeer effectief door hun energetische waarde. Sommige therapeutische voordelen bij acupunctuur bekomt men enkel door het prikken in deze specifieke Shu-punten (Gardner-Abbate, 1996). Beide geneeswijzen hebben hetzelfde doel voor ogen: namelijk het verbeteren van de gezondheid en het voorkomen van ziekten (Xie en Preast, 2007). Men kan de ziekten op twee manieren benaderen, iedere manier heeft zijn sterkten en zijn zwakten. Zo gaat de westerse geneeskunde betere resultaten bekomen met acute ziekten en bij patiënten waar geavanceerde chirurgische technieken nodig zijn (Wong, 1999). De oosterse geneeskunde heeft dan weer meer resultaat met chronische ziekten, vooral die ziekten waar men met de westerse geneeskunde de ziekte alleen maar kan controleren en niet genezen. Door te werken met beide systemen, kan men profiteren van de sterkte van elk systeem en gaat men hun zwakten compenseren (Xie en Preast, 2007).

1.4 Basis concept van de Chinese geneeskunde 1.4.1 Het concept van Yin en Yang Het concept van Yin en Yang is waarschijnlijk het belangrijkste in de Chinese geneeskunde. In feite kan alles in de medische fysiologie, pathologie en behandeling teruggebracht worden tot deze denkwijze. Op zich is het opvallend simpel, maar tegelijkertijd ontzettend diep en vergaand. Het concept van Yin en Yang, samen met dat van Qi, heeft de Chinese filosofie gedurende eeuwen doordrongen en is radicaal verschillend van elke vorm van het westers filosofisch denken (Maciocia, 1989). Het werd ontwikkeld om de natuurlijke fenomenen te begrijpen en juist te interpreteren (Xie en Preast, 2002). De eerste beschouwingen rond Yin en Yang zijn allicht bij de landbouwers ontstaan, die de cyclische opeenvolging van dag en nacht observeerden. De dag correspondeert met Yang en de nacht met Yin (Maciocia, 1989). Men kan het principe van Yin en Yang dus verklaren als een continue uitwisseling 6

tussen deze twee verschillende polen (dag en nacht), waargenomen in alle omstandigheden (Xie en Preast, 2002). Als we dit verder doordenken, behoort activiteit, die bij de dag hoort tot Yang en de rust van de nacht tot Yin (Maciocia, 1989). Yin en Yang zijn herkenbaar in een beeld verwant aan het weer, vb Yin is geassocieerd met koude, donker,… en Yang met hitte, licht, … (figuur 4) (Kaptchuk, 2002). Yang

Yin

Vuur

Water

Warmte (Zomer)

Koude (Winter)

Droog

Nat

Hyperactief

Hypoactief

Fig.4: Yang en Yin (Kaptchuk, 2002) Deze natuurkrachten zijn ook werkzaam in het lichaam. Bijvoorbeeld is een ontsteking Yang van natuur (energie zit geblokkeerd en geeft warmte). Anderzijds is een oedeem Yin van natuur (oedeem is vocht en koud) (Aquarius, 2010). Als Yin en Yang uit elkaar geraken neemt de levenskracht af. Yin en Yang bevatten tegengestelde krachten, die elkaar wederzijds opheffen, maar tegelijkertijd onderling afhankelijk zijn van elkaar. De dag is tegengesteld aan de nacht, maar er kan geen nacht zijn zonder dag (Zidonis, 1999). Yin en Yang vertegenwoordigen niet alleen twee fenomenen met tegengestelde natuurlijke aard, maar ook twee verschillende en tegengestelde aspecten van hetzelfde fenomeen. Het is een middel om twee tegengestelde principes te generaliseren in alle fenomenen die men in de natuur kan observeren. Op die manier kan men Yin en Yang gebruiken om de fysiologie en pathologie van dierlijke fenomenen te verklaren en het helpt met de klinische diagnose en de behandeling (Xie en Preast, 2002). Yin en Yang zijn voortdurend in beweging en in verandering. Onder bepaalde omstandigheden kan Yin overgaan in Yang. Bij een goede gezondheid is er een evenwicht tussen de twee (Maciocia, 1989).

1.4.2 Het concept van vijf elementen. Dit concept is eigenlijk een verdere onderverdeling van Yin en Yang. Deze vijf elementen zijn aanwezig in de natuur en hun wetten gelden ook in het lichaam. De vijf elementen zijn geen basisbouwstenen van de natuur, maar vijf fundamentele processen of fasen van eenzelfde cyclus of fenomeen (Maciocia, 1989). Een overzicht van dit concept wordt weergegeven in de volgende tabel (Tabel 1) (Maciocia, 1989): Tabel 1. Het concept van de vijf elementen (Aquarius, 2010). Vijf Elementen

Hout

Vuur

Aarde

Metaal

Water

Seizoen

Lente

Zomer

(Nazomer)

Herfst

Winter

Klimaat

Wind

Warm

Vochtig

Droog

Koud

Yang/Yin

Yang

Yang

Yang/Yin

Yin

Yin

Yin-orgaan

Lever

Hart

Milt/Pancreas

Longen

Nieren

Yang-orgaan

Galblaas

Dunne darm

Maag

Dikke darm

Blaas

Kleur

Groen

Rood

Geel

Wit/Grijs

Blauw/Zwart

Weefsels

Pezen

Bloedvaten

Spieren

Huid

Gewrichten/ Botten

7

Zintuig

Ogen (Zien)

Tong

Mond

Neus

Oren

(Spreken)

(Proeven)

(Ruiken)

(Horen)

Zoet

Scherp

Zoutig

Westen

Noorden

Smaak

Zuur

Bitter

Windrichting

Oosten

Zuiden

Emotioneel

Woede

Vreugde

Bezorgdheid

Verdriet

Angst

Geestelijk

Mildheid

Blijdschap

Zwaarmoedigheid

Vertrouwen

Moed

Tolerantie

Intuïtie

Gepieker

Rechtvaardig

Bescheidenheid

Intelligentie

Vernuft

heid

Stabiliteit Functie

Vloeiend

Kwaliteit v/h

Bewegen

bloed

Opslag

Loslaten/

Zuivering

Opnemen

Verdelen v/ energie De vijf elementen komen elk overeen met een seizoen, behalve de aarde die wordt geassocieerd met een transformatie. De aarde ligt in het centrum, waarrond de seizoenen en andere elementen draaien (Maciocia, 1989). De kern van het concept van de vijf elementen ligt in de verschillende onderliggende interacties en in de grote overeenkomsten tussen de elementen. Bovenstaande tabel toont aan hoe de organen en hun fenomenen een geïntegreerd geheel vormen. Hiermee kan men verklaren dat bepaalde pathologieën in het ene orgaan, invloed hebben op een ander orgaan (Maciocia, 1989). Bij de pathologie van de pezen en spieren (o.a. aangetast bij rugklachten) zien we dat de pezen tot het element ‘hout’ behoren en zo ook verbonden zijn met de lever. Bij een peesontsteking moeten we dus ook oog hebben voor een goede leverwerking. Spieren behoren tot het element ‘aarde’, vandaar dat men bij spierproblemen de milt en pancreas moet reguleren en men moet zorgen voor een goede vertering. Als men dus in de Chinese geneeskunde een bepaald orgaan wenst te herstellen of genezen, dan beoogt men het hele element te versterken (één van de vijf elementen) en niet alleen het vernoemde orgaan (bv. versterken van de nieren bij artrose, omdat dit een gewrichtsprobleem is) (Aquarius, 2010). De vijf elementen vertegenwoordigen verschillende fysieke eigenschappen en wijzen ook op kenmerken van het karakter. Paarden, en ook mensen, kunnen gezien worden als een uitdrukking van een bepaald element. Er zijn verschillende types beschreven, namelijk ‘vuurpaard’, ‘aardepaard’, ‘metaalpaard’, ‘waterpaard’ en ‘houtpaard’, elk met hun eigen specifieke kenmerken (Zidonis, 1999). Door een dier te vergelijken met zijn meest dominante karaktertrek, is het mogelijk de patiënt in zijn geheel te bekijken. Op deze manier kan men het onevenwicht in het dier beter aanpakken (Xie en Preast, 2002).

2 Rugklachten bij het paard 2.1 Wat is pijn in westerse geneeskunde Het comité van taxonomie definieert pijn als volgt: “Pijn is een onplezierige sensorische en/of emotionele ervaring veroorzaakt door feitelijke of mogelijke weefselschade of die beschreven wordt in termen van weefselbeschadiging. Pijn is altijd subjectief” (Merskey, 1991). De definitie is slechts 8

gedeeltelijk van toepassing omdat dieren de ervaring van pijn niet kunnen beschrijven (Anand en Craig, 1996). Elk pijngevoel heeft zijn origine in de perifere pijnreceptoren. Deze nociceptoren depolariseren bij thermische, mechanische of chemische stimuli. De perifere zenuwvezels worden opgesplitst in 2 groepen, namelijk de gemyeliniseerde en de niet-gemyeliniseerde vezels (Steiss, 2001). De pijnprikkels worden in ons lichaam naar het ruggenmerg geleid via de dunnere, weinig gemyeliniseerde Aβ

en Aδ vezels en de dunste, ongemyeliniseerde C vezels. Vanuit het ruggenmerg

gaan de pijnprikkels via de tractus spinothalamicus naar het schakelstation in de thalamus en verder naar de hersenen waar men de pijn bewust wordt (Julius en Basbaum, 2001). Pijn is een protectiemechanisme om (verdere) weefselschade te voorkomen en laat de genezing van wonden en beschadigd weefsel toe. Wanneer de weefselschade te sterk is uitgebreid, ontstaan er een aantal exciteerbare veranderingen in het perifere of centrale zenuwstelsel die zorgen voor een diepe, maar omkeerbare pijn. Het dier gaat ook fel reageren door een overgevoeligheid in het ontstoken en omringende weefsel (Woolf en Mannion, 1999). Chronische pijn wordt niet genoeg herkend en behandeld (Gaynor, 2008). In veel gevallen wordt een verkeerde behandeling ingesteld of de foutieve medicatie toegediend. Zo zal pijn ten gevolge van een ontsteking goed reageren op een behandeling met ontstekingsremmers, terwijl deze geen effect hebben bij patiënten met neuropathische pijn. Ondanks een goede chronische pijnbehandeling kunnen er toch opflakkeringen zijn. Wanneer dit het geval is, moet de patiënt bijkomend behandeld worden voor deze acute pijn, bovenop de reeds bestaande behandeling (Grubb, 2010b).

2.2 Wat is pijn in de Chinese geneeskunde In de Chinese geneeskunde gaat men pijn onderverdelen in verschillende soorten. Pijn is meestal veroorzaakt door slijm- of bloedstase, door damp of door een obstructie veroorzaakt door koude (zich in tocht of in koude omgeving bevinden) (Maciocia, 2004). Damp kan zowel intern (onder de vorm van oedeem) als extern (als de patiënt zich in een vochtige omgeving bevindt) zijn. Een pijn die erger wordt bij beweging verwijst naar een zwakte (artrose). Een pijn die erger wordt bij rust verwijst naar een obstructie van Qi in de meridiaan (ontsteking) (Aquarius, 2010). De blokkade van Qi veroorzaakt een groter, minder intens pijngebied in tegenstelling tot stase van bloed die een zeer lokale, stekende en intense pijn geeft. Een obstructie van Qi of bloed kan veroorzaakt worden door pathogene factoren. Deze kunnen zowel intern als extern zijn. Externe pathogene factoren zijn koude, warmte (zonneslag), wind en vocht. Interne pathogene factoren zijn stagnatie van Qi, stase van bloed, slijm of damp. Er bestaat een Chinees gezegde dat zegt: ‘Obstructie veroorzaakt pijn: als er geen obstructie is, is er geen pijn’ (Bu tong ze tong, tong ze bu tong) (Maciocia, 2004).

2.3 Wat is rugpijn Rugpijn bij paarden is vaak de oorzaak voor slechte prestaties (Martin en Klide, 1997). Pijn is eenvoudig te diagnosticeren maar de exacte oorzaak van de pijn vinden is zeer moeilijk (Jefcott, 1979; Harman, 1993). Vroeger dacht men dat rugpijn bij paarden vooral secundair was aan problemen van de achterbenen of door een slechte werking van de nieren. Later ontdekte men dat rugpijn vaak primair is (Koch,1980). Rugpijn kan dus primair, secundair of een deel van een gegeneraliseerde 9

ziekte zijn (Chan et al., 2001). Wanneer mankheidsproblemen de oorzaak zijn van rugpijn, kan deze rugpijn de duur van het herstel verlengen (Jeffcott, 1979; Martin en Klide, 1991; Harman,1993). Secundaire rugpijn kan ook veroorzaakt worden door irritatie van thoracale en abdominale organen. De lever, de milt en de nieren spelen een belangrijke rol voor het behouden van de integriteit van de spieren, pezen, botten en gewrichten. Primaire rugpijn kan ontstaan door paravertebrale mankementen, vertebrale of sacroiliacale laesies of afwijkingen, artrose letsels of letsels van de dorsale doornuitsteeksels (Chan et al., 2001). Pathologisch ziet men bij rugpijn spierstijfheid, acidose door een opstapeling van spiermetabolieten zoals melkzuur en een stijging van spierenzymes in het bloed. Wanneer de rugpijn chronisch wordt kunnen

de

paarden

mankheidsproblemen

en

spieratrofie

vertonen

(Chan

et

al.,

2001).

Mankheidsproblemen kunnen dus zowel primair als secundair zijn. Chronische rugpijn ontstaat meestal door een musculaire motor disease thv o.a. m. longissimus thoracis, m. lumborum, gluteusspieren, biceps femoris en andere spieren. Occasioneel is de trochanter major of de volledige femur erin betrokken (Chan et al., 2001). De functie van de spieren kan men nagaan met behulp van EMG (elektromyografie) en MUP (motor unit actie potentiaal). Via MUP kan men een onderscheid maken tussen neurogene en myogene problemen. Met behulp van EMG kan men de elektrische activiteit van de motorneuronen evalueren (Wijnberg et al., 2002). Chronische rugpijn kan ook een gevolg zijn van reuma (Xie et al., 1997). De anatomische structuren die pijn in de rug veroorzaken, zijn zeer moeilijk te palperen. Hierdoor is het niet eenvoudig de oorzaak te diagnosticeren (Jeffcott, 1999). Thermografie kan helpen de regio’s te identificeren of objectief te bevestigen na palpatie (Graf von Schweinitz, 1999). Nadat de regio’s van de letsels zijn gelokaliseerd via EMG, MUP of thermografie kan men via radiografie, echografie, scintigrafie of MRI het letsel nauwkeurig bekijken (Martin en Klide, 1997). Individuen hebben een verschillende pijndrempel en reageren dus anders op bepaalde pijnprikkels. Het temperament speelt bij paarden waarschijnlijk ook een grote rol (Jeffcott, 1999). Het is ook belangrijk rugpijn snel te diagnosticeren omdat de schade snel kan opstapelen. Dit is mogelijk aan de hand van het gedrag van paarden. Soms weigeren de paarden stil te staan tijdens het opstijgen of zakken ze door bij het opleggen of aanspannen van het zadel. Ook weigeren paarden te lopen of achteruit te stappen, veranderen ze van springstijl en zwaaien ze met hun staart (Hendrickson, 1998). In de traditionele Chinese geneeskunde wordt rugpijn onderverdeeld in twee groepen, namelijk “het verzwikken van de rug” en reuma in de rug (Yu en Yu, 1963; Yu, 1987; Cheng, 1991). Onder “de rug verzwikken”, verstaat men een acute rugpijn veroorzaakt door een plotse kneuzing van de rugspieren, gewrichten of wervels. Dit kan ontstaan wanneer een paard op een oneffen weg traint, scherpe bochten neemt of niet gebalanceerd springt (Xie et al., 1997). Reuma behoort tot het Bi syndroom, waarmee men chronische rugpijn bedoelt. Deze wordt meestal veroorzaakt door wind, koude of damp (vochtige omgeving). Bijvoorbeeld bij een plotse wijziging van het weer (Vangermeersch en Pei-Lin, 1994). Paarden met acute rugpijn hebben een predispositie om bij deze 3 exogene pathogene factoren reuma te krijgen (Xie et al., 1997).

10

2.4 Behandeling van rugpijn Eerst moet men de oorzaak van de rugpijn onderzoeken. Dit is één van de belangrijkste stappen om een goede behandeling te starten. Indien de rugpijn ontstaan is door een onderliggende oorzaak, moet men eerst deze behandelen. Wanneer er geen onderliggende oorzaak aanwezig is, moet men onderzoeken of de pijn wordt veroorzaakt door zacht weefsel of door botlesies (Hendrickson, 1998).

2.4.1

Behandeling in westerse diergeneeskunde

Rust is één van de belangrijkste behandelingen voor rugpijn, al dan niet in combinatie met medicatie (Jeffcott, 1979). De medicatie kan parenteraal, lokaal en topicaal worden toegediend (Martin en Klide, 1987b). Bij lokale toediening wordt de medicatie direct geïnjecteerd in de supraspinale, interspinale of dorsale sacroiliacale ligamenten (Altamirano, 2007). Ook chiropractie en massage zijn mogelijke behandelingen, al zijn er niet veel studies over (Haussler en Erb, 2003). Er is gerapporteerd dat de meeste conventionele behandelingen voor rugpijn bij paarden niet of voor slechts enkele weken effectief zijn (Martin en Klide, 1991; Jeffcott, 1979; Harman, 1993; Klide en Martin, 1989). Chirurgie is nog een mogelijke behandeling, deze past men vooral toe bij ‘kissing spines’ en sommige fracturen (Hendrickson, 1998).

2.4.1.1 Ontstekingswerende medicatie 2.4.1.1.1

Niet steroïdale anti- inflammatoire drugs

Niet-steroïdale anti-inflammatoire drugs (NSAID’s) zijn de meest gebruikte analgetica voor de behandeling van acute en chronische ontstekingspijn. Ze werken pijnstillend maar hebben eveneens een ontstekingsremmende werking (Grubb, 2010a). NSAID’s inhiberen de enzymen COX-1 (cyclooxygenase-1) en COX-2, die arachidonzuur afbreken in prostaglandines en thromboxanen (Vane, 1971). COX-1 bevindt zich in de membraan van het endoplasmatisch reticulum en is een constitutieve component van bijna alle weefsels. COX-2 daarentegen bevindt zich in de membraan van zowel de nucleus als het endoplasmatisch reticulum en wordt voornamelijk geïnduceerd in cellen bij inflammatie (Beretta et al., 2005; Ren et al., 1995; Morita et al., 1995). Er wordt doorgaans aangenomen dat COX-2 remmers veiliger zijn dan COX-1 remmers (Bergh en Budsgerg, 2005). Net zoals bij de mens kunnen er bij dieren ook neveneffecten optreden zoals: braken, diarree, verminderde eetlust, gastro-intestinale letsels (vnl. hoge doseringen), leverbeschadiging, nierschade (vnl. bij eerdere nierproblemen en dehydratatie) (Grubb, 2010a). Bij langdurige toediening moet men regelmatige bloedcontroles uitvoeren (Rychel, 2010). Bij stoornissen aan het bewegingsapparaat bij paarden wordt meestal fenylbutazone gebruikt, in het bijzonder voor acute rugpijn (Jeffcott, 1979). Fenylbutazone is een niet-selectieve NSAID met een analgetische werking door het blokkeren van COX (Tobin et al., 1986). Helaas is er bij chronische thoracolumbaire pijn weinig respons op fenylbutazone en andere NSAID’s (Denoix en Dyson, 2003). Fenylbutazone is effectief als analgeticum bij een inflammatie, maar is niet of weinig pijnverzachtend in niet ontstoken weefsel. Bij chronische thoracolumbaire pijn heeft men weinig ontsteking waardoor fenylbutazone minder effectief is (Tobin et al., 1986).

11

2.4.1.1.2

Steroïden

De behandeling van rugpijn bestaat in veel gevallen uit een combinatie van medicatie zoals NSAID’s, corticosteroïden en andere therapieën (Haussler, 2007). Intra-articulaire injectie van medicatie is niet steeds mogelijk vanwege de dikke overliggende spieren en de slecht toegankelijke anatomische lokalisatie van de gewrichten (Jeffcott, 1985; Tucker et al., 1998). Regionale injecties in de dorsale doornuitsteeksels en het sacroilicaal gewricht is een alternatieve manier voor het toedienen van medicatie (Haussler, 2007). Men injecteert meestal triamcinolone of een combinatie van methylprednisolone acetaat, isoflupredone, sarapin (bekerplantextract) en hyaluronzuur (Walmsley et al., 2002; Marks, 1999). Na ongeveer 2 tot 6 dagen ziet men het effect van de behandeling. Soms zijn er meerdere behandelingen nodig na 6 of 9 maand (Marks, 1999; Haussler, 2007). Epidurale injectie van steroïden wordt het meest gebruikt bij chronische rugpijn, met variabele effecten. Men kan de epidurale ruimte zowel interlaminair, transforaminaal of caudaal bereiken (Manchikanti et al., 2001a). Elke manier heeft zijn voor- en nadelen (Manchikanti et al., 2001b). Bij paarden is er meer kans op een infectie, hoefbevangenheid, Cushing disease en een onderdrukking van de bijnier-hypofyse as, dit vooral bij langdurig systemisch gebruik of bij gebruik van een grotere dosis dan aanbevolen (Coppoc, 1984; French et al., 2000). Corticosteroïden inhiberen de synthese en de excretie van pro-inflammatoire substanties waardoor de inflammatie en de pijn vermindert. De membraan wordt gestabiliseerd, neurale peptide synthese wordt geïnhibeerd en fosfolipase A2 activiteit wordt geblokkeerd (Manchikanti et al. 2001b).

2.4.1.2 Opioïden Opioïden zijn centraal werkende pijnstillers en worden veel gebruikt voor de behandeling van chronische pijn (Grubb, 2010a). Bij paarden zorgen opioïden niet alleen voor een analgetische werking, maar verhogen ze ook de locomotorische activiteit, waardoor het moeilijk is hun effect te beoordelen (Taylor et al., 2002). Bij chronisch gebruik van morfine kunnen verschillende neveneffecten optreden zoals sedatie, misselijkheid en constipatie. De meeste neveneffecten verdwijnen binnen de week behalve de constipatie (profylaxie bij chronische toediening: laxeermiddelen, vezelrijk eten) (Grubb, 2010a).

2.4.2

Behandeling in Chinese diergeneeskunde

Acupunctuur wordt de laatste jaren steeds meer algemeen gebruikt in de diergeneeskunde. Dit kan zowel de enige therapie zijn of het kan in combinatie worden gebruikt. Het speelt vooral een grote rol in de behandeling van inflammatie of chronische pijn (Cantwell, 2010). Acupunctuur inhibeert nociceptieve transmissie, verlaagt de spierspanning, beïnvloedt de respiratie, de hormoonsecretie, de witte bloedcelproductie, de lichaamstemperatuur, het autonome nerveuze systeem

en de

inflammatoire reactie in het paard (Henderson, 1990; Xie et al., 1994; Xie en Wang, 1992; Janssens et al., 1988; Cantwell, 2010). De effecten van acupunctuur kunnen dus niet verklaard worden door één mechanisme maar door verschillende. Het lokale effect begint in het nerveus systeem en spreidt uit naar het endocriene en immuunsysteem (Cantwell, 2010). Acupunctuur kan de pijn verlichten. Allereerst kan men het pijngevoel blokkeren via stimulatie van specifieke acupunctuurpunten voordat de pijnstimuli het centraal zenuwstelsel via het ruggenmerg bereiken (Snader, 1993). Hiernaast gaat acupunctuur signalen stimuleren in de middenhersenen 12

waardoor natuurlijke opiaten worden vrijgesteld in de vloeistof

van het ruggenmerg en in de

bloedstroom. Deze opiaten, zoals β-endorfines, verzwakken de pijnimpulsen (Xie et al., 1996). Gestimuleerde acupunctuurpunten gaan ook de hypofyse activeren tot secretie van adenocorticotroop hormoon (ACTH). Dit hormoon activeert de bijnieren die op hun beurt cortisol in het bloed secreteren. Cortisol reduceert de inflammatie en de pijn in de getroffen gebieden (Smith, 1992). Rugpijn geeft meestal aanleiding tot stagnatie van bloed en Qi. De behandeling wordt dan ook hierop gebaseerd (Yu, 1987). Een mogelijke therapie is het toedienen van kruiden zoals Chinese angelica wortel, lindera wortel en cyperusknol (Xie et al., 1997). Deze activeren de bloedstroom en stimuleren Qi (Yu, 1987). Acupunctuur is ook een veel gebruikte techniek voor chronische rugpijn (Klide en Kung, 1977). Het is geen snelle techniek vermits er meerdere behandelingen nodig zijn gedurende een bepaalde periode om een goed resultaat te bekomen. De periode van behandeling kan variëren van enkele uren tot verschillende jaren. Bij paarden duurt de behandeling meestal 1-3 maand (Haskins en Klide, 1992). Ook bij chronische rugpijn is het toedienen van kruiden een mogelijke therapie. De kruiden die men hiervoor gebruikt zijn angelica wortel, grootblad gentiaanwortel en acanthopanax schors (Xie et al., 1997). Deze zorgen voor het verspreiden van de lucht, het verwijderen van de damp en het activeren van de meridianen (Yu, 1987; Yu, 1984).

2.4.2.1 Puntencombinaties Er zijn 12 meridianen, elk verbonden met een specifiek orgaan of een orgaansysteem. De meeste acupunctuurpunten zijn gelokaliseerd op de meridianen (Westerman, 1996). Men heeft triggerpunten, niet gelegen op de meridianen, en acupunctuurpunten, al dan niet gelegen op de meridianen. Triggerpunten worden gebruikt in de westerse acupunctuur en niet in de traditioneel Chinese acupunctuur. Het zijn nodulaire structuren binnen een spier of een fascie. Ze kunnen zowel subcutaan als in het periost gelokaliseerd zijn. Triggerpunten kunnen overal op het lichaam voorkomen, maar meestal bevinden ze zich op stabiele, anatomisch beschreven punten (Janssens, 1992). Bij druk op deze triggerpunten, wekt men pijn. De pijn kan ter hoogte van deze punten zelf gelokaliseerd zijn of in myofasciale of viscerale structuren (Melzack et al., 1977). Acupunctuurpunten (meridiaanpunten en extra-punten) zijn gelokaliseerd op specifieke plaatsen in het lichaam (Xie en Preast, 2007). Het zijn accumulaties van neurovasculaire bundels zoals vrije zenuwuiteinden, smalle arteriolen, venen en lymfevaten. Op deze plaatsen is er ook een gestegen concentratie van mastcellen (Egerbacher, 1971). Door het plaatsen van een naald in een acupunctuurpunt wordt de energie in de meridiaan, die door dit acupunctuurpunt loopt, en de energie in het corresponderende orgaan beïnvloed. Op deze manier wordt de energiebalans hersteld (Aquarius, 2011). Algemeen kan men ook over Ah-Shi punten spreken, dit zijn punten die pijnlijk zijn bij palpatie. Deze punten zijn ongelimiteerd en hebben geen definitieve lokalisatie of naam (Gardner, 1996). Ze kunnen door elke vorm van acupunctuur worden gestimuleerd en zo de pijn in het punt opheffen (Xie en Preast, 2007). Er zijn verschillende punten die men kan gebruiken om een bepaalde anatomische regio te behandelen. Het is niet noodzakelijk ze allemaal te gebruiken om een goed effect te bekomen. Meestal gebruikt men enkele punten voor, achter en op de plaats van de pijn (Martin en Klide, 1987a). 13

Er zou een correlatie zijn tussen rugpijn en de acupunctuurpunten SI-16 en LI-16 (Snader,1994). Sommige experten in acupunctuur gebruiken de lokale pijnpunten enkel als laatste middel en proberen eerst de Jing-Well punten. Deze Jing-Well of Ting punten zijn de meest distale punten van de kroonrand. Bij aanprikken van deze punten verdwijnen alle of de meeste pijnpunten in de rug binnen enkele seconden. De pijnpunten die niet verdwijnen worden dan achteraf behandeld met de traditionele acupunctuur (Kothbauer en Rogers, 1999; Schoen, 2001; Yu et al., 2000).

2.4.2.2 Verschillende technieken Er zijn verschillende methodes om acupunctuurpunten te stimuleren. Elke traditionele methode heeft een eigen effect of doel (Cantwell, 2010). Elke techniek heeft zijn voor- en nadelen (Klide en Martin, 1989).

2.4.2.2.1 Droge naaldtechniek Dit is de meest gebruikte veterinaire techniek maar zelden de enige techniek (Cantwell, 2010; Bossut, 1996). Bij deze vorm van acupunctuur heeft men weinig materiaal nodig, waardoor het een goedkope techniek is (Klide en Martin, 1989). Men gebruikt filiforme, rond-scherpe naalden die men plaatst op alle acupunctuurpunten behalve degene op de bloedvezels. Hierdoor worden er zelden bloedingen opgewekt. Vandaar dat deze techniek ‘droge naaldtechniek’ wordt genoemd (Xie et al., 1996). De hoek en de diepte van de naald hangen af van de anatomische locatie, de leeftijd, de grootte en de toestand van het dier. Verhogen of verminderen van de fysiologische functie kan door de naalden te bewegen, al dan niet met lichte druk, en de naald in wijzerzin of tegenwijzerzin te draaien (Cantwell, 2010). Voor acute rugpijn gebruikt men best de acupunctuurpunten Shen-shu (BL-23), Shen-peng (BI-25), Da-kua en Xiao-kua (Cheng, 1991). Voor reuma in de rug gebruikt men 7 punten, namelijk Bai-hui (GV-20b), bilateraal Shen-shu, bilateraal Shen-peng en bilateraal Shen-jiao (Xie,1990; Yu, 1987; Li, 1987).

2.4.2.2.2 Aqua-acupunctuur Deze techniek, waarbij men een kleine hoeveelheid vitamine B12, lokaal anestheticum of fysiologisch water injecteert in het acupunctuurpunt, wordt voornamelijk toegepast in Amerika (Hewson, 1998). Het wordt gebruikt om het effect van de puntstimulatie te verlengen (Cantwell, 2010). Voor chronische rugpijn worden vooral zoutoplossingen gebruikt (Martin en Klide, 1991; Martin en Klide, 1987b). Het kan ook worden gebruikt om een extra effect te bekomen van een geïnjecteerd middel of om een lagere dosis te kunnen gebruiken van het medicament (Cantwell, 2010; Zhu en Chen, 2005; Zhang et al., 2005; Jin et al., 2006). Bij dieren die niet kalm genoeg blijven bij gebruik van filiforme naalden, is deze techniek een goed alternatief (Ferguson, 2007). Autoloog bloed gebruikt men om een anti-inflammatoire reactie op te wekken (Zhao, 2006). Men trekt het bloed uit een grote vene zoals de vena jugularis of vena cephalica en voegt het toe in een buisje zonder additieven. Dit bloed moet in de volgende minuut terug in het dier worden geïnjecteerd (Ferguson, 2007). Bij chronische rugpijn gebruikt men vooral de bilaterale acupunctuurpunten Yao-qian, Yao-hou en Shen-shu (Lu, 1983).

14

2.4.2.2.3 Laser acupunctuur In de veterinaire geneeskunde stimuleert men de acupunctuurpunten bij laseracupunctuur door ze te bestralen met golflengtes met een lage energie (5-30 mW, 630-690 nm) en zonder warmte (Lorenzini et al., 2010; Pozza et al., 2008). Deze therapie wordt klinisch toegepast voor analgesie en om een anti-inflammatoire reactie op te wekken. Laserlicht dringt 15 mm door in levend weefsel en is bruikbaar voor ondiepe acupunctuurpunten en/of dunne huid (Cantwell, 2010). Deze techniek is ook toepasbaar voor de behandeling van chronische rugpijn. Laseracupunctuur is een niet-invasieve techniek omdat er geen naald wordt geplaatst. Hierdoor vertonen de paarden geen afweerreactie tijdens de behandeling (Klide en Martin, 1989). Het is dus pijnloos en zeer makkelijk te gebruiken (Hewson, 1998). Een nadeel van de techniek is de kostprijs (Klide en Martin, 1989).

2.4.2.2.4 Elektroacupunctuur Deze vorm van acupunctuur wordt veel gebruikt bij dieren en bij paarden met aandoeningen van het bewegingsapparaat (Fleming, 1994). Er wordt een elektrische stimulus verzonden naar de perifere zenuwen via de percutaan geplaatste naalden, waardoor er een langere analgesie ontstaat van uren tot dagen of langer (Cantwell, 2010). De naalden worden geplaatst in de triggerpunten, die bij deze techniek zowel acupunctuurpunten als motorische punten zijn (Ridgway, 1999; Xie et al., 2001). Veel gebruikte punten zijn Bai-hui, Yao-qian, Yao-zhong en Yao-hou (Yu, 1984). Electroacupunctuur heeft verschillende voordelen. Zo is er bijvoorbeeld een grotere excretie van βendorfines in het cerebrospinaalvocht ten opzichte van de droge naaldtechniek (Skarda et al., 2002). Het is ook minder pijnlijk dan de droge naaldtechniek, het duurt minder lang, induceert een betere analgesie en vergemakkelijkt standaardisatie (Ulett et al., 1998). Om chronische pijn te behandelen moet men meerdere keren acupunctuur toepassen om een optimaal effect te bekomen (Cantwell, 2010).

2.4.2.2.5 Pneumo-acupunctuur Bij deze methode wordt een bepaald volume lucht geïntroduceerd of geïnjecteerd in het subcutaan weefsel rond de specifieke acupunctuurpunten (Gansu instituut). Pneumo-acupunctuur in combinatie met elektroacupunctuur

wordt vaak

gebruikt bij spieratrofie. Hierbij past men eerst de

elektroacupunctuur toe op lokale punten rond de spieratrofie en daarna behandelt men via pneumoacupunctuur ter hoogte van de atrofie (Xie et al., 1996; Xie en Wang, 1991).

2.4.2.2.6 Brandende-naald acupunctuur Deze techniek is eigenlijk de combinatie van de conventionele droge naaldtechniek en cauterisatie. Van zodra de naald warm is, wordt ze in het acupunctuurpunt geprikt. Bij deze techniek moet men wel opletten voor infectie vermits deze techniek het weefsel beschadigt. Hiervoor kan men een antibiotische zalf gebruiken ter hoogte van de naaldpunctie en mag men deze plaats niet wassen gedurende 2 dagen. De acupunctuurpunten mogen niet meer gebruikt worden gedurende een maand. Ook deze therapie wordt vaak gebruikt bij spieratrofie (Xie et al., 1996). Bij paarden waarbij de rug zodanig verwond is dat ze moeilijk bewegen en opstaan, gebruikt men meestal de combinatie van deze therapie en een kruidentherapie (Lu, 1984). 15

2.4.2.2.7 Cupping-acupunctuur Dit is een oude methode, een combinatie van vacuüm- en thermotherapie. Het veroorzaakt extravasatie van bloed in de behandelde regio (Xie et al., 1996). Bij deze techniek maakt men gebruik van 4 acupunctuurpunten (Yu, 1984). Het meest craniale punt bevindt zich lateraal van en loodrecht op het acupunctuurpunt Qi-jia, in de groeve van de musculus longissimus thoracis. Het caudale acupunctuurpunt is lateraal van en loodrecht op het punt Bai-hui gelegen. De middelste twee punten liggen op gelijke afstand van zowel het craniale als caudale punt in de groeve van de musculus longissimus thoracis. Na de behandeling moet men met de paarden 2 keer per dag gedurende 1 à 2 uur kalm wandelen (Xie et al., 1997).

2.4.2.2.8 Hemo-acupunctuur Bij deze techniek wordt bloed afgenomen uit acupunctuurpunten gelokaliseerd op de venen (Xie et al., 1997). Hiervoor gebruikt men scherpe, traditionele of schuine, onderhuidse naalden (Ferguson, 2007). Het wordt veel gebruikt voor acute rugpijn door stimulatie van de punten Wen-ben, Shen-Tang, Er-jian en Wei-jian (Xie et al., 1997; Yu en Yu, 1963; Ferguson, 2007). Deze punten mogen slechts één maal per week gebruikt worden gedurende 3 weken (Xie et al., 1996). Zoals elke techniek, heeft ook deze vorm van acupunctuur voor- en nadelen. Men past ze best niet toe bij dieren met te weinig Qi of bij hypovolemische of gedehydrateerde dieren. Men moet zeer voorzichtig zijn bij drachtige dieren en bij dieren met zoönotische, bloed-gerelateerde ziekten (Ferguson, 2007).

2.4.2.2.9 Warme naald acupunctuur De naald wordt verwarmd door het ontsteken van moxa en alcohol op katoen nadat de naald is ingebracht in een acupunctuurpunt (Xie et al., 1996). Deze techniek wordt het meest toegepast bij reuma in de rug (Xie et al., 1997).

2.4.2.2.10 Azijn-vloeistof hete moxa Bij deze techniek wordt het dier best vastgebonden. Het haar op de rug wordt bevochtigd met warme azijn. Soms ligt er een doek op de tafel, doordrongen met azijn. De vloeistof (met 50-75% alcohol) wordt dan op het te behandelen gebied gegoten en verbrand. Indien de vlam te klein is, wordt er meer vloeistof op gespoten met behulp van een injectiespuit. Als de vlam te groot is wordt er meer azijn op het operatieveld gegoten. Het proces mag 10 tot 45 minuten duren (Xie et al., 1996; Xie et al., 1997).

2.4.2.2.11 Zemelen-azijn hete compressen Dit is een zeer oude techniek, vooral voor chronische rugpijn en wordt nog steeds gebruikt door de traditionele dierenartsen in China (Yu en Yu, 1963; Xie, 1990). Men kookt 5 kg tarwezemelen met 1,5 l azijn in de pan tot 40-60° is bereikt. Dan vult men stoffen zakken met het hete zemelen-azijn mengsel en bevestigt men dit op de regio van de rug die beschadigd is, tot deze begint te zweten. Deze methode kan men enkele dagen, één maal per dag toepassen. Het is een zeer eenvoudige en goedkope techniek. Het is een soort van thermotherapie plus het effect van de acupunctuurpunten en

16

kruidenmedicatie. Warme zemelen en azijn worden immers aanzien als Chinese medicatie en activeren bloed en Qi (Xie et al., 1996). Bai-hui is het acupunctuurpunt dat het meeste wordt gebruikt bij deze techniek (Xie et al., 1997).

2.4.2.3 Beschrijving van de gebruikte acupunctuurpunten Om de locatie van een acupunctuurpunt weer te geven, gebruikt men de eenheidsmaat cun. Dit is de afstand tussen een punt en een anatomische lokalisatie op het lichaam of tussen een punt en een ander acupunctuurpunt (Lian et al., 1999). De “cun” is een relatieve, proportionele eenheidsmaat die afhankelijk is van de grootte van het dier. Zo is bijvoorbeeld de afstand tussen het centrum van de elleboog en het centrum van de carpus, steeds 12 cun bij het paard (Xie en Preast, 2007). Om de maatstaf van één cun bij een paard (bij benadering) te kennen, gebruikt de dierenarts de ‘vinger cun maateenheid’. Dit is de breedte van de wijs- en middenvinger van de dierenarts tussen het proximale en distale interphalangeale gewricht (ongeveer 3 cm). Zo is twee cun gelijk aan vier vingers, waarbij de duim niet wordt meegeteld (ongeveer 6 cm) (Xie en Preast, 2007) (Figuur 5).

Fig.5: Cun maten in het paard (Xie en Preast, 2002) Er zijn twee soorten acupunctuurpunten die gebruikt worden: -

De eerste reeks van acupunctuurpunten zijn punten die op de meridianen gelegen zijn (meridiaanpunten). Het zijn lokaties waar de Qi van de meridianen en de organen contact maken met het huidoppervlak. Op deze manier maken ze een verbinding tussen het externe en het interne (Gardner-Abbate, 1996). Bij het prikken in deze punten beïnvloedt men niet enkel het omliggende weefsel, maar ook de betreffende meridiaan en het orgaan dat er aan verbonden is (Yi en Robertson, 2008).

Tian-chuang (SI 16, small intestine) (Xie en Trevisanello, 2007) Locatie: dorsale rand van de musculus brachiocephalicus, op het niveau van de tweede cervicale intervertebrale ruimte (C2 – C3) (Figuur 6). 17

Methode: loodrechte insertie met de droge naaldtechniek, 1,5 cun diep. Indicatie: kwetsuren van ligamenten of pezen, cervicale stijfheid.

Fig.6: Links: Kleine ingewanden meridiaan in paarden (Xie, 2003) Rechts: SI acupunctuurpunten van de hals en het hoofd (Xie, 2003) Ju-gu (LI 16, large intestine) (Xie en Trevisanello, 2007) Locatie: langs de craniale boord van de scapula (Figuur 7). Methode: loodrechte insertie met de droge naaldtechniek, 2 cun diep. Indicatie: pijn ter hoogte van schouder en elleboog, kreupelheid en paralyse van het voorbeen.

Fig.7: Links: LI acupunctuurpunten van het voorbeen (Xie, 2003) Rechts: LI acupunctuurpunten van de schouder, hals en hoofd (Xie, 2003) Shen-shu (BL 23, bladder) (Xie en Trevisanello, 2007) Locatie: tweede lumbale intervertebrale ruimte (L2-L3), 3 cun van de dorsale middenlijn (Figuur 8). Methode: loodrechte insertie met de droge naaldtechniek, 1,5 cun diep. Indicaties: back-shu punt van de nieren (voor nierproblemen), urinaire incontinentie, impotentie, oedeem, oorproblemen, rugpijn.

18

Fig.8: Boven: Blaasmeridiaan in het paard (Xie, 2003) Onder: BL acupunctuurpunten van de achterhand (Xie, 2003) -

De tweede reeks zijn de extra-acupunctuurpunten. Deze zijn ontwikkeld door de Chinese paarden-acupuncturisten. Ze zijn gegroepeerd volgens hun ligging in bepaalde regio´s in het lichaam (hoofd, romp en staart, voorste en achterste ledematen) (Xie en Yamagiwa, 2007).

Bai-hui (68) (Xie en Yamagiwa, 2007) Wordt meestal gebruikt om een behandeling op te starten en het werkt heel ontspannend. Locatie: op de dorsale middellijn, ter hoogte van het lumbo-sacrale gewricht, in de depressie tussen de processus spinosus van de laatste lumbale wervel en de eerste sacrale wervel. Anatomie: onder de huid ligt het ligamentum supraspinale met erin de lumbale arterie en vene, en de dorsale tak van lumbale zenuw (Figuur 9, 10). Methode: loodrechte of schuine insertie met de droge naaldtechniek, 2 cun diep. Indicaties: pijn in de achterhand, paralyse van de achterhand, heupartritis, koliek, gas in de darmen, diarree, Yang deficiëntie en overbelasting. Shen-peng (70) (Xie en Yamagiwa, 2007) Locatie: mediaal van BL-25, 2 cun craniaal van Shen-shu (ligt 2 cun lateraal van Ba-hui). Anatomie: onder de huid liggen de musculus gluteus medius en de musculus longissismus dorsi. Deze spieren worden gevoed door de vijfde lumbale arterie en vene en door de dorsale tak van de vijfde lumbale zenuw (Figuur 9,10). Methode: loodrechte insertie met de droge naaldtechniek, 1,5 cun diep. Indicaties: pijn in de achterhand, paralyse van de achterhand, rugpijn, heupartritis, Yang of Qi deficiëntie, overbelasting. Shen-jiao (71) (Xie en Yamagiwa, 2007) Locatie: mediaal van BL-27, 2 cun caudaal van Shen-shu (Figuur 9). Methode: loodrechte insertie met de droge naaldtechniek, 1,5 cun diep. 19

Indicaties: pijn in de achterhand, paralyse van de achterhand, rugpijn, heupartritis, Yang of Qi deficiëntie, overbelasting. Yao-qian (65) (Xie en Yamagiwa, 2007) Locatie: 1 cun mediaal van BL-22, tussen processus tranversus van L1 en L2, 2 cun lateraal van de dorsale middellijn (Figuur 9, 10). Anatomie: onder de huid ligt de musculus lumborum longissimus die wordt gevoed door de dorsale tak van de eerst lumbale arterie, vene en zenuw. Methode: loodrechte insertie met de droge naaldtechniek, 1,5 cun diep. Indicaties: rugpijn, degeneratie van de lumbale gewrichten, lumbale paralyse. Yao-zhong (66) (Xie en Yamagiwa, 2007) Locatie: 1 cun mediaal van BL-23, tussen processus tranversus van L2 en L3, 2 cun lateraal van de dorsale middellijn (Figuur 9, 10). Anatomie: onder de huid ligt de musculus lumborum longissimus die wordt gevoed door de dorsale tak van de tweede lumbale arterie, vene en zenuw. Methode: loodrechte insertie met de droge naaldtechniek, 1,5 cun diep. Indicaties: rugpijn, degeneratie van de lumbale gewrichten, lumbale paralyse. Yao-hou (67) (Xie en Yamagiwa, 2007) Locatie: tussen processus tranversus van L3 en L4, 2 cun lateraal van de dorsale middellijn. Anatomie: onder de huid ligt de musculus lumborum longissimus die wordt gevoed door de dorsale tak van de tweede lumbale arterie, vene en zenuw (Figuur 9, 10). Methode: loodrechte insertie met de droge naaldtechniek, 1,5 cun diep. Indicaties: rugpijn, degeneratie van de lumbale gewrichten, lumbale paralyse. Qi-jia (44) (Xie en Yamagiwa,2007) Locatie: in de depressie langs de dorsale middellijn, ter hoogte van de intervertebrale ruimte van T3 en T4 (Figuur 9). Anatomie: onder dit punt ligt het ligamentum supraspinalis dat wordt gevoed door de takken van de costocervicale romp arterie en vene, en de dorsale tak van de derde thoracale zenuw. Methode: loodrechte insertie met de droge naaldtechniek, 1 cun diep. Indicaties: COPD, vocht in de longen, hoest, kolieken, lumbale rugpijn en algemene rugpijn.

20

Fig.9: De acupunctuurpunten van de hals en rug (Xie en Yamagiwa, 2007)

Fig.10: Acupunctuurpunten van de lumbale regio (Xie en Yamagiwa, 2007) Wei-ben (85) (Xie en Yamagiwa, 2007) Locatie: op de ventrale middellijn van de staart, 1 cun caudaal van de basis van de staart op de vene van het coccygeal gewricht. Anatomie: op de vene van het coccygeal gewricht (Figuur 11). Methode: hemoacupunctuur met een hypodermische naald van maat 25. Indicatie: anurie, heupartritis, gastroenteritis, acute rugpijn.

Fig.11: Acupunctuurpunten van de anale regio (Xie en Yamagiwa, 2007) Da-kua (127) (Xie en Yamagiwa, 2007) Locatie: 2 cun cranioventraal van de trochantor major van de femur. Anatomie: in de depressie tussen de musculus tensor fascia latae en de musculus gluteus superficialis (Figuur 12). Methode: loodrechte of schuine insertie met de droge naaldtechniek, 2 cun diep. Indicatie: artritis, kneuzing, spanning in de gewrichten van de achterhand, heuppijn, distorsie, heupverlamming. 21

Xiao-kua (128) (Xie en Yamagiwa, 2007) Locatie: in de depressie, 1 cun caudoventraal van de trochanter major. Anatomie: in de spiergroeve van de musculus biceps femoris, naast de caudale femoralis arterie, vene en de nervus tibialis en nervus fibularis (Figuur 12). Methode: loodrechte of schuine insertie met de droge naaldtechniek, 1,5 cun diep. Indicatie: artritis, kneuzing, spanning in de gewrichten van de achterhand, heuppijn, distorsie, heupverlamming.

Fig.12: Acupunctuurpunten van de achterhand (Xie en Yamagiwa, 2007) Shen-tang (141) (Xie en Yamagiwa, 2007) Locatie: op de mediale oppervlakte van het achterbeen, t.h.v. de vena saphena. Anatomie: t.h.v. het punt vindt men de saphena vene en zenuw (Figuur 13). Methode: hemoacupunctuur met een hypodermische naald van maat 20. Indicaties: anhidrose, nierinfectie, lymphangitis, heupontsteking en ontsteking van de lumbale regio, kwetsuren, artritis, laminitis, zwelling, orchitis, ontsteking van het scrotum.

Fig.13: Acupunctuurpunten van de achterbenen (caudaal zicht) (Xie en Yamagiwa, 2007) 22

2.4.2.4 Contra-indicaties en voorzorgmaatregelen Naalden

plaatsen

in

geïnfecteerd

of

ontstoken

weefsel

moet

men

vermijden.

Ook

bij

stollingsproblemen gebruikt men best geen acupunctuur omdat de naalden bloedingen kunnen uitlokken. Acupunctuur, en vooral elektroacupunctuur, zou men niet mogen gebruiken in of rond tumoren. Bij dieren met pacemakers mag men geen elektroacupunctuur toepassen op de thorax. Acupunctuur van het abdomen zou men moeten vermijden bij drachtige dieren, en zeker de punten die zorgen voor het opwekken van een vroegtijdige partus. Naalden worden best niet gebruikt bij fracturen of acuut trauma. Men moet er ook steeds op letten dat getraumatiseerde dieren soms moeilijk veilig te behandelen zijn en dat verkeerd geplaatste naalden weefseltrauma kunnen geven zoals spierspasmen en beschadiging van zenuw- en bloedvaten (Cantwell, 2010).

2.5 Onderzoek naar het effect van acupunctuur bij rugklachten Reeds in 1989 hebben Klide en Martin een onderzoek gedaan naar het effect van acupunctuur op chronische rugpijn bij paarden (Klide en Martin, 1989). Deze studie toont aan dat meer dan 80% van de paarden hun normale training kunnen hervatten zowel na de droge naaldtechniek als de lasertherapie of de injectie van zoutoplossingen. Vermits men in deze studie geen controlegroep gebruikt, kan men de behandelde paarden niet vergelijken waardoor men niet helemaal zeker is over de werking van acupunctuur. Het onderzoek toont enkel aan dat de verschillende technieken even effectief zijn. De meeste behandelde paarden bleven gezond tot 8 jaar na de behandeling. De resultaten waren hetzelfde voor dieren die reeds behandeld waren met medicatie zonder succes, ook al werd deze behandeling jaren toegediend, en dieren waarbij acupunctuur de eerste behandeling was (Bossut, 1996). Het gebruik van functioneel MRI en positron emissie tomografie (PET) heeft een wetenschappelijk bewijs geleverd voor de speciale veranderingen gegenereerd in het centraal zenuwstelsel door acupunctuur. De veranderingen zijn mild bij gebruik van enkel naalden, maar worden belangrijker en blijven langer duren bij elektroacupunctuur (Clemmons, 2004). De meeste onderzoeken die men heeft uitgevoerd doorheen de jaren, zijn studies waarin enkel gevallen werden onderzocht en geen controledieren. Het is belangrijk om gecontroleerde wetenschappelijke studies te gebruiken om de regio’s te identificeren waarin de acupunctuurpunten effect hebben. Op deze manier kan men ook het verschil zien tussen behandelde en niet behandelde dieren (Xie et al., 1997). Ondanks talrijke onderzoeken zijn er nog steeds veel aspecten onduidelijk. Het nationaal instituut van gezondheid in de Verenigde Staten heeft een conferentie over dit onderwerp opgesteld en houdt zich bezig met verder onderzoek naar de werking en het effect van acupunctuur (Rabinstein en Shulman, 2003).

23

Conclusie Acupunctuur is een alternatieve therapie die men kan gebruiken zowel voor kleine als grote huisdieren. In de diergeneeskundige wereld zijn er steeds meer dierenartsen die acupunctuur toepassen met goede resultaten. Het voordeel ten opzichte van de westerse geneeskunde is vooral de langdurige werking. In de westerse geneeskunde behandelt men rugpijn met stalrust en met behulp van medicatie zoals NSAID’s en steroïden. Deze geneesmiddelen hebben vooral een goede werking bij acute rugpijn. Wanneer men bij chronische rugpijn de medicatie meerdere malen moet toedienen, ondervindt men verschillende nadelen vanwege de vele neveneffecten van sommige geneesmiddelen. Vandaar dat men op zoek is naar alternatieve therapieën, waaronder acupunctuur. Acupunctuur is een zeer abstracte techniek, waardoor veel mensen er niet in geloven. Het is een andere manier van denken waarbij men het dier als één geheel beschouwt en niet elk orgaan afzonderlijk. Ook worden lichaam en geest niet van elkaar losgerukt, ze zijn één geheel. De dierenarts probeert de energetische afwijkingen te begrijpen en zo tot een diagnose te komen. In tegenstelling tot de westerse geneeskunde kan men de werking van acupunctuur niet exact wetenschappelijk verklaren, waardoor deze therapie niet algemeen wordt aanvaard. Er is nood aan een gestandaardiseerd onderzoek, maar dit is zeer moeilijk te realiseren. Men moet voldoende patiënten hebben met dezelfde symptomen in hetzelfde milieu en een goede controlegroep om een representatieve studie te bekomen. Het niet beschikken over een goede controlegroep is dan ook een probleem dat zich veel voordoet. Wel bestaan er verscheidene studies die aantonen dat acupunctuur zeker een positief effect heeft. Men zal in de toekomst nog veel onderzoek moeten uitvoeren om alle onduidelijkheden in verband met acupunctuur te verklaren. Zowel de westerse als de oosterse geneeskunde hebben hun voor- en nadelen. Om goede resultaten te bekomen, zou men best deze beide geneeskundige systemen combineren. De boodschap is dan ook de mensen te mobiliseren voor deze alternatieve technieken om zo onze dieren langer en beter te kunnen verzorgen.

24

Literatuurlijst 1) Altamirano A.A. (2007). Medical and acupuncture treatment of back problems. Conferencia Costa Rica. Cicade 2007, p. 6-10. 2) Anand K.J.S., Craig K.D. (1996). Editorial: New perspectives on the definition of pain. Pain 67, 3-6. 3) Aquarius T. (2010). Basisjaar: De fundamenten van de Chinese geneeswijzen. Cursus Hoge school Antwerpen, p. 1-20. 4) Aquarius T. (2011). De acupunctuurbehandeling: beschouwingen. In: Acupunctuur prikt je gezond. Uitgeverij 10P, Zottegem, België, p. 43-51. 5) Beretta C., Garavaglia G., Cavalli M. (2005). COX-1 and COX-2 inhibition in horse blood by phenylbutazone, flunixin, carprofen and meloxicam: An in vitro analysis. Pharmacological Research 52, 302–306. 6) Bergh M.S., Budsberg S.C.(2005). The Coxib NSAIDs: potential clinical and pharmacologic importance in veterinary medicine. J. Vet. Intern. Med. 19, 633-643. 7) Biella G., Sotgiu M.L., Pellegata G., Paulesu E., Castiglioni I., Fazio F. (2001). Acupuncture produces central activations in pain regions. Neuroimage 14, 60-66. 8) Bonta I.L. (2002). Acupuncture beyond the endorphin concept. Medical Hypotheses 58, 221-224. 9) Bossut D.F. (1996). Veterinary Clinical Applications of acupuncture. The journal of alternative and complementary medicine 2, 65-69. 10) Cantwell S.L. (2010). Traditional Chinese Veterinary Medicine: The Mechanism and Management of Acupuncture for Chronic Pain. Acupuncture Point Physiology 25, 53-58. 11) Chan W.W., Chen K.Y., Liu H., Wu L.S., Lin J.H. (2001). Acupuncture for general veterinary practice. J. Vet. Med. Sci. 63, 1057-1062. 12) Cheng L.(1991). China Agricultural Encyclopedia. Traditional chinese veterinary medicine. China agricultural publishing house, p.321. Vermeld in: Xie H., Liu H., Foster M. (1997). Equine back pain: a traditional Chinese medical review. Equine practice 19, 6-12. 13) Clemmons R.M. (2004). What’s Acupuncture: Scientific Basis. In Veterinary Acupuncture. Gainesville, Florida. Vermeld in: Altamirano A.A. (2007). Medical and acupuncture treatment of back problems. Conferencia Costa Rica. Cicade 2007, p. 6-10.. 14) Coppoc G.L. (1984). Relationship of the dosage form of a corticosteroid to its therapeutic efficacy. JAVMA 185, 1098-1101. Vermeld in: Byron C.R. (2007). Glucocorticoids in the Management of Equine Back Pain. Case notes and commentary. Making the rounds. 260-265. 15) Denoix J.M., Dyson S.J. (2003). The thoracolumbar spine. Diagnosis and Management of Lameness in the horse. Philadelphia, p. 509-521. Vermeld in: Sullivan K.A., Hill A.E., Haussler K.K. (2008). The effects of chiropractic, massage and phenylbutazone on spinal mechanical nociceptive thresholds in horses without clinical signs. Equine veterinary journal 40, 1420. 16) Egerbacher M. (1971). Anatomische und hitologische Untersuchungen zur Morphologic ausgewahlter Akupunkturpunkte bei Rind und Hund, Doctoral Dissertation. Vienna, Vienna Vet. Med. University. Vermeld in: Cantwell S.L. (2010). Traditional Chinese Veterinary Medicine: The Mechanism and Management of Acupuncture for Chronic Pain. Acupuncture Point Physiology 25, 53-58. 17) Ferguson B. (2007). Techniques of Veterinary Acupuncture and Moxibustion. In: Xie’s Veterinary Acupuncture, First Edition, Blackwell Publishing, USA, p. 329-339. 18) Fleming P. (1994). Acupuncture treatment for musculoskeletal and neurologic conditions in horses. In: Schoen A.M. Veterinary Acupuncture: Ancient Art to Modern Medicine; American Veterinary Publications, p. 499-532. Vermeld in: Xie H., Asquith R.L., Kivipelto J. (1996). A review of the use of acupuncture for treatment of equine back pain. Journal of equine veterinary science 16, 285- 290. 19) French K., Pollitt C.C., Pass M.A. (2000). Pharmacokinetics and metabolic effects of triamcinolone acetonide and their possible relationships to glucocorticoid-induced laminitis in horses. J. Vet. PharmacolTher. 23, 287-292. 20) Gardner-Abbate S. (1996). What is a point, The point classification system. In: Holding the Tiger’s tail, An acupuncture Techniques Manual in the treatment of Disease. Southwest Acupuncture College Press, Santa Fe, New Mexico, USA, p. 23-31, p. 33-48.

25

21) Gaynor J.S. (2008). Control of cancer pain in veterinary patients. Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract. 38,1429-1448. 22) Graf von Schweinitz D. (1999). Thermographic diagnostics in equine back pain. Vet. Clinics of North America 15, 161-177. Vermeld in: Altamirano A.A. (2007). Medical and acupuncture treatment of back problems. Conferencia Costa Rica. Cicade 2007, p. 6-10. 23) Grubb T. (2010a). What do we really know about the drugs we use to treat chronic pain? Topics in Companion Animal Medicine, 25, 10-19. 24) Grubb T. (2010b). Where do we go from here? Future treatment strategies for chronic pain. Topics in companion animal medicine 25, 59-63. 25) Harman J.C. (1993). The effect of acupuncture on the performance of horses. The equine athlete 6, 22-25. 26) Haskins S.C., Klide M.A. (1992). The veterinary Clinics of North America. Small Animal practice. Opinions in Small animal anesthesia 22, 374-379. 27) Haussler K.K. (2007). Review of the examination and treatment of back and pelvice disorders. Lameness and Imaging. AAEP Focus Meeting, 187-201. Vermeld in: Sardari K. (2008). Back pain: A significant Cause of Poor Performance in Show Jumping Horses (Diagnostic challenge and Treatment). Iranian Journal of Veterinary Surgery 2, 163-169. 28) Haussler K.K., Erb H.N. (2003). Pressure algometry: Objective assessment of back pain and effects of chiropractic treatment. Proc. Am. Ass. Equine Practnrs. 49, 66-70. Vermeld in: Sullivan K.A., Hill A.E., Haussler K.K. (2008). The effects of chiropractic, massage and phenylbutazone on spinal mechanical nociceptive thresholds in horses without clinical signs. Equine veterinary journal 40, 14-20. 29) Henderson A. (1990). Equine Acupuncture: East meets west in expanding field. Large Animal Veterinarian, 7-9. Vermeld in: Xie H., Asquith R.L., Kivipelto J. (1996). A review of the use of acupuncture for treatment of equine back pain. Journal of equine veterinary science 16, 285- 290. 30) Hendrickson D.A. (1998). Chapter 8: Lameness, Part XVI: The thoracolumbar spine. In: Stashak T.S. (Editor) Adam’s Lameness in horses, fifth edition, Lippincott Williams en Wilkins, Philadelphia, p. 1053-1061. 31) Hewson J. (1998). Veterinary Acupuncture. Journal of Chinese medicine 57, 19-24. 32) Hökfelt T. (1991). Neuropeptides in perspective: the last ten years. Neuron 7, 867-879. Vermeld in: Bonta I.L. (2002). Acupuncture beyond the endorphin concept. Medical Hypotheses 58, 221-224. 33) Janssens L.A. (1992). Trigger point therapy. Problems in vet. med. 4, 117-124. 34) Janssens L.A.A., Rogers P.A.M., Schoen A.M. (1988). Acupuncture analgesia: a review. Veterinary Record 122, 355-358. Vermeld in: Xie H., Asquith R.L., Kivipelto J. (1996). A review of the use of acupuncture for treatment of equine back pain. Journal of equine veterinary science 16, 285- 290. 35) Jeffcott L.B. (1979). Back problems in the horse: A look at past, present and future progress. Equine vet. J. 11, 129-136. 36) Jeffcott L.B. (1981). Diagnosis of back problems in the horse. Compend Contin Educ. Pract. Vet 3, 134-143. Vermeld in: Klide A.M., Martin B.B. (1989). Methods of stimulating acupuncture points for treatment of chronic back pain in horses. Reports of original studies. Javma 195, 1375-1397. 37) Jeffcott L.B. (1999). Historical perspective and clinical indications. Vet Clin North Am(Equine pract) 15, 1-12. 38) Jeffcott LB, Dalin G, Ekman S, et al.(1985). Sacroiliac lesions as a cause of chronic poor performance in competitive horses. Equine Vet J. 17, 111-118. 39) Jin J.J., Xu Y.L;, Zheng Y. (2006). Effects of acupoint-injection of Kaixilai on TG, TC, MDA, SOD, AST and ALT in the patient of non-alcoholic fatty liver. Zhongguo Zhen Jiu 26, 100–102. Vermeld in: Luna S.P., Angeli A.L., Ferierra C.L., Lettry V., Scognamillo-Szabo M. (2008). Comparison of pharmacopuncture, aquapuncture and acepromazine for sedation of horses. Evid. Based Complement Altern. Med. 5, 267-272. 40) Julius D., Basbaum A.I. (2001). Molecular mechanisms of nociception. Insight review articles. Nature 413, 203-210. 41) Kaptchuk T.J. (2002). Acupuncture: Theory, Efficacy, and Practice, Academia and Clinic, Complementary and alternative medicine series. Ann Intern Med. 136, 374-383.

26

42) Klide A.M., Kung S.H. (1977). Veterinary Acupuncture. Philadelphia, University of pennsylvania press. Vemeld in: Haskins S.C., Klide M.A. (1992). The veterinary Clinics of North America. Small Animal practice. Opinions in Small animal anesthesia 22, 374-379. 43) Klide A.M., Martin B.B. (1989). Methods of stimulating acupuncture points for treatment of chronic back pain in horses. Reports of original studies. Javma 195, 1375-1397. 44) Koch D.B. (1980). Differential diagnosis and management of back pain in the horse. Cal. Vet. 34, 28-31. Vermeld in: Martin B.B., Klide A.M. (1987a). Treatment of Chronic back pain in horses: Stimulation of Acupuncture Points with a Low Powered Infrared Laser. Veterinary Surgery 16, 106-110. 45) Kong J., Gollub R., Huang T., Polich G., Napadow V., Hui K., Vangel M., Rosen B., Kaptchuk T.J. (2007). Acupuncture De Qi, from Qualitative History to Quantitative Measurement. The journal of alternative and complementary medicine 13, 10591070. 46) Kothbauer O., Rogers P.A.M. (1999). Veterinary acupuncture. Zweimuhlen Verlag, Germany. Vermeld in: Chan W.W., Chen K.Y., Liu H., Wu L.S., Lin J.H. (2001). Acupuncture for general veterinary practice. J. Vet. Med. Sci. 63, 1057-1062. 47) Lian Y.L., Chen C.Y., Hammes M., Kolster B.C. (1999). Grundlagen, Meridiane und Punkte. In: Ogal P.H., Stör W. (editors) Seirin-Bildatlas der Akupunktur. Könemann Verlagsgesellschaft mbH, Köln, p. 11-17, p.18-23. 48) Li K. (1987). Clinical Essentials of Traditional Chinese Veterinary Medicine. Sichuan Science & Technology Press, Chengdu, China, p. 431-501. Vermeld in: : Xie H., Liu H., Foster M. (1997). Equine back pain: a traditional Chinese medical review. Equine practice 19, 6-12. 49) Lorenzini L., Giuliani A., Giardino L., Calzà L. (2010). Laser acupuncture for acute inflammatory, visceral and neuropathic pain relief: An experimental study in the laboratory rat. Research in Veterinary Science 88, 159–165. 50) Lu S. (1984). Diagnosis and Treatment of Severe Back Injuries and Kidney-Meridian Pain. China Journal of Traditional Chinese Veterinary Medicine 4, 58-59. Vermeld in: Xie H., Liu H., Foster M. (1997). Equine back pain: a traditional Chinese medical review. Equine practice 19, 6-12. 51) Lu Y.(1983). Acupuncture Point Injection With Vitamin B1 or Treatment of Chronic Back Pain. Journal of Traditional Chinese Veterinary Medicine 2, 63. Vermeld in: Xie H., Liu H., Foster M. (1997). Equine back pain: a traditional Chinese medical review. Equine practice 19, 6-12. 52) Maciocia G. (1989). Introduction, Yin-Yang, The five elements, The vital substance, The transformation of Qi. In: Schröen J., Rinchart M. (editors) The Foundations of Chinese Medicine, Churchill Livingstone, An imprint of Harcourt Publishers Limited, p. 7-9, p. 1-14, p. 15-34, p. 35-57, p. 59-65. 53) Maciocia G. (2004). Pain. In: Morley K. (editor) Diagnosis in Chinese Medicine: A comprehensive guide, p. 253-260. 54) Manchikanti L., Pampati V., Rivera J.J., Beyer C., Damron K.S., Barnhill R.C. (2001). Caudal Epidural Injections with Sarapin or Steroids in Chronic Low Back Pain. Pain Physician 4, 322-335. 55) Manchikanti L., Singh V., Kloth D., Slipman C.W., Jasper J.F., Trescot A.M., Varley K.G., Atluri S.L., Giron C., Curran M.J., Rivera J., Baha A.G., Bakhit C.E., Reuter M.W. (2001). Interventional techniques in the management of chronic pain. Part 2, 4, 24-96. Vermeld in: Manchikanti L., Pampati V., Rivera J.J., Beyer C., Damron K.S., Barnhill R.C. (2001). Caudal Epidural Injections with Sarapin or Steroids in Chronic Low Back Pain. Pain Physician 4, 322-335. 56) Marks D. (1999). Medical management of back pain. Vet. Clin. North. Am. Equine Pract. 15, 179-194. 57) Martin B.B., Klide A.M. (1987a).Treatment of Chronic back pain in horses: Stimulation of Acupuncture Points with a Low Powered Infrared Laser. Veterinary Surgery 16, 106-110. 58) Martin B.B., Klide A.M.(1987b). Use of acupuncture for the treatment of chronic back pain in horses: Stimulation of acupuncture points with saline solution injections. Reports of original studies. Javma 190, 1177-1180. 59) Martin B.B., Klide A.M. (1991). Acupuncture for the treatment of chronic back pain in 200 horses. Proceedings of 37th annual convention of AAEP 37, 593-601. 60) Martin B.B., Klide A. (1997). Diagnosis and Treatment of Chronic Back Pain in Horses. AAEP proceedings 43, 310-311.

27

61) Melzack R., Stillwell D.M., Fox E.J. (1977). Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain 3, 3-23. 62) Merskey H. (1991). The definition of pain. Eur. J. Psychiatry 6, 153-15. Vermeld in: Anand K.J.S., Craig K.D. (1996). Editorial: New perspectives on the definition of pain. Pain 67, 3-6. 63) Morita I., Schindle M.S., Regier M.K., Otto J.C., Hori T., De Witt D.L., Smith W.L. (1995). Different intracellular locations for prostaglandin endoperoxide H synthase-1 and -2. J. Biol. Chem. 270, 10902–10908. Vermeld in: Beretta C, Garavaglia G en Cavalli M. (2005). COX-1 and COX-2 inhibition in horse blood by phenylbutazone, flunixin, carprofen and meloxicam: An in vitro analysis. Pharmacological Research 52, 302–306. 64) Pomeranz B., Stux G. (1987). Scientific Bases of Acupuncture. Springer-Verlag, Berlin. Vermeld in: Skarda R.T., Glowaski M. (2007). Chapter 24: Acupuncture. In: Tranquilli W.J., Thurman J.C. and Grimm K.A. (editors) Lumb and Jones: Veterinary anesthesia and analgesia, fourth edition, Blackwell Publishing, Oxford, UK, p.683-695. 65) Pozza D.H., Fregapani D.W., Weber J.B. (2008). Analgesic action of laser therapy in an animal model. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 13, 648-652. Vermeld in: Cantwell S.L. (2010). Traditional Chinese Veterinary Medicine: The Mechanism and Management of Acupuncture for Chronic Pain. Acupuncture Point Physiology 25, 53-58. 66) Rabinstein A.A., Shulman L.M.(2003). Acupuncture in clinical neurology. Neurologist 9, 137-148. 67) Ren Y., Walker C., Loose-Mitchel D.S., Deng J., Ruan K.H., Kulmacz R.J. (1995). Topology of prostaglandin H synthase-1 in the endoplasmic reticulum membrane. Arch. Biochem. Biophys. 301, 205–14. Vermeld in: Beretta C, Garavaglia G en Cavalli M. (2005). COX-1 and COX-2 inhibition in horse blood by phenylbutazone, flunixin, carprofen and meloxicam: An in vitro analysis. Pharmacological Research 52, 302–306. 68) Ridgway K. (1999). Acupuncture as a treatment modality for back problems. Vet. Clinics of North America: Equine practice 15, 211-221. Vermeld in: Altamirano A.A. (2007). Medical and acupuncture treatment of back problems. Conferencia Costa Rica. Cicade 2007, p. 6-10. 69) Rychel J. (2010). Diagnosis and treatment of osteoarthritis. Topics in Companion Animal Medicine, 25, 20-25. 70) Schoen A.M. (2001). Veterinary Acupuncture, 2nd edition. Mosby inc. Vermeld in: Chan W.W., Chen K.Y., Liu H., Wu L.S., Lin J.H. (2001). Acupuncture for general veterinary practice. J. Vet. Med. Sci. 63, 1057-1062. 71) Skarda R.T., Glowaski M. (2007). C hapter 24: Acupuncture. In: Tranquilli W.J., Thurman J.C. and Grimm K.A. (editors) Lumb and Jones: Veterinary anesthesia and analgesia, fourth edition, Blackwell Publishing, Oxford, UK, p.683-695. 72) Skarda R.T., Tejwani G.A., Muir W.W. (2002). Cutaneous analgesia, hemodynamic and respiratory effects, and β-endorphin concentration in spinal fluid and plasma of horses after acupuncture and elektroacupuncture. Am.J.Vet.Res. 64, 1435-1442. 73) Smith F.W. (1992). Neurophysiologic basis of acupuncture. Problems in Veterinary Medicine 4, 34-52. Vermeld in: Xie H., Asquith R.L., Kivipelto J. (1996). A review of the use of acupuncture for treatment of equine back pain. Journal of equine veterinary science 16, 285- 290. 74) Snader M.L. (1993). Healing Your Horses: Alternative Therapies. Howell Book House. MacMillan Publishing Company, New York. Vermeld in: Xie H., Asquith R.L., Kivipelto J. (1996). A review of the use of acupuncture for treatment of equine back pain. Journal of equine veterinary science 16, 285- 290. 75) Snader M.L. (1994). Diagnostic Acupuncture in Horses. Veterinary Acupuncture: Ancient Art to Modern Medicine. Mosby, St-Louis, p. 465-492. Vermeld in: Xie H., Liu H., Foster M. (1997). Equine back pain: a traditional Chinese medical review. Equine practice 19, 6-12. 76) Steiss J. (2001). The neurophysiologic basis of acupuncture. In: Veterinary Acupuncture. Mosby, St.-Louis, p. 27-64. Vermeld in: Altamirano A.A. (2007). Medical and acupuncture treatment of back problems. Conferencia Costa Rica. Cicade 2007, p. 6-10. 77) Taylor P.M., Pascoe P.J., Mama K.R. (2002). Diagnosing and treating pain in the horse: Where are we today? Vet. Clin. Equine 18, 1–19. 78) Tobin T., Chay S., Kamerling S., Woods W.E., Weckman T.J., Blake J.W., Lees P. (1986). Phenylbutazone in the horse: a review. J. vet. Pharmacol. Ther. 9, 1-25. Vermeld in: Sullivan K.A., Hill A.E., Haussler K.K. (2008). The effects of chiropractic,

28

massage and phenylbutazone on spinal mechanical nociceptive thresholds in horses without clinical signs. Equine veterinary journal 40, 14-20. 79) Tucker R.L., Schneider R.K., Sondhof A.H., Ragle C.A., Tyler J.W. (1998). Bone scintigraphy in the diagnosis of sacroiliac injury in twelve horses. Equine Vet. J. 30, 390-395. Vermeld in: Haussler K.K. (2004). Treatment options for sacroiliac joint disease. Proceedings AAEP 50, 297-314. 82) Ulett G.A., Han S., Han J.S. (1998). Electroacupuncture: Mechanisms and clinical application. Biol Psychiatry 44, 129-138. 81) Ulett G.A., Han J.S., Han S. (1998) Traditional and Evidence- Based Acupuncture: History, Mechanisms, and Present Status. Southern Medical Journal 91, 1115-1120. 82) Vane J.R. (1971). Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs. Nat. New Biol. 231, 232–235. Vermeld in: Bergh MS, Budsberg SC.(2005). The Coxib NSAIDs: potential clinical and pharmacologic importance in veterinary medicine. J. Vet. Intern. Med. 19, 633-643. 83) Vangermeersch L., Pei-Lin S. (1994). Differentiation of Symptoms and Signs – Semiology of Bi-syndromes. In: Bisyndromes or Rheumatic Disorders Treated by Traditional Chinese Medicine. Satas, Belgium, p. 21-35. 84) Walmsley J.P., Pettersson H., Winberg F., McEvoy F. (2002). Impingement of the dorsal spinous processes in two hundred and fifteen horses: Case selection, surgical technique and results. Equine Vet. J. 34, 23-28. 85) Wijnberg I.D., Franssen H., Van der Kolk J.H., Breukink H.J. (2002). Quantitative motor unit action potential analysis of skeletal muscles in the Warmblood horse. Equine vet. J.34, 556-561. 86) Westerman N. (1996). Stromende energie in het lichaam. Integrale geneeskunde. Deel3: Op zoek naar een nieuw bioenergetisch concept van gezondheid 19, 213-239. 87) Wiseman N., Gung C. (2002). Westerners’ Alternative Health-Care Values Eclipsing a Wealth of Knowledge. Internetreferentie: http://www.paradigm-pubs.com/sites/www.paradigm-pubs.com/files/files/AltHeal.pdf (geconsulteerd op 15 maart 2012). 88) Wong J.Y. (1999). Evolution of Acupuncture, Acupuncture as a Physical Therapy. In: Neuro- anatomical acupuncture, First Canadian Edition, Toronto, Ontario, Canada, p.1-2, p. 27-30. 89) Woolf C.J., Mannion R.J. (1999). Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms and management. The Lancet 353, 1959-1964. 90) Xie H. (1990). Traditional Chinese Veterinary Medicine. Beijing Agricultural University Press, p. 400-410. Vermeld in: Xie H., Liu H., Foster M. (1997). Equine back pain: a traditional Chinese medical review. Equine practice 19, 6-12. 90) Xie H., Asquith R.L., Kivipelto J. (1996). A review of the use of acupuncture for treatment of equine back pain. Journal of equine veterinary science 16, 285- 290. 91) Xie H., Chen J., Zhang C. et al.(1994). Comparative study of elektroacupuncture stimulation on infertility due to inactive ovaries in dairy cows. American Journal of Acupuncture 22, 263-270. Vermeld in: Xie H., Asquith R.L., Kivipelto J. (1996). A review of the use of acupuncture for treatment of equine back pain. Journal of equine veterinary science 16, 285- 290. 92) Xie H., Liu H., Foster M. (1997). Equine back pain: a traditional Chinese medical review. Equine practice 19, 6-12. 93) Xie H., Ott E.A., Colahan P. (2001). Influence of acupuncture on experimental lameness in horses. In: Proc 47 th Annual AAEP Convention 47, 347-357. Vermeld in: Altamirano A.A. (2007). Medical and acupuncture treatment of back problems. Conferencia Costa Rica. Cicade 2007, p. 6-10. 94) Xie H., Preast V. (2002). Yin and Yang. In: Traditional Chinese Veterinary medicine: Volume 1: Fundamental principles. First edition. Beijing, p. 1-26. 95) Xie H., Preast V. (2007). Preface, Introduction to Acupuncture Points. In: Xie’s Veterinary Acupuncture, First Edition, Blackwell Publishing, USA, p.11-13, p. 13-26. 96) Xie H., Trevisanello L. (2007). Equine Transpositional Acupoints. In: Xie’s Veterinary Acupuncture, First Edition, Blackwell Publishing, USA, p. 27-87. 97) Xie H., Wang Q. (1991). Application of acupuncture in the treatment of racehorses. American Journal of Acupuncture 19, 59-62. Vermeld in: Xie H., Asquith R.L., Kivipelto J. (1996). A review of the use of acupuncture for treatment of equine back pain. Journal of equine veterinary science 16, 285- 290.

29

98) Xie H., Wang Y. (1992). Effect of electro-acupuncture analgesia on feline castration. National conference of traditional Chinese veterinary medicine proceedings, 31-32. Vermeld in: Xie H., Asquith R.L., Kivipelto J. (1996). A review of the use of acupuncture for treatment of equine back pain. Journal of equine veterinary science 16, 285- 290. 99) Xie H., Yamagiwa K. (2007). Equine Classical Acupoints. In: Xie’s Veterinary Acupuncture, First Edition, Blackwell Publishing, USA, p. 89-127. 100) Yang E.S., Li PW., Nilius B., Li G. (2011). Ancient Chinese medicine and mechanistic evidence of acupuncture physiology. Springer 462, 645-653. 101) Yi W.J., Robertson J.D. (2008). Channel Theory and The Pillars Of Chinese Medicine. What is an Acupuncture Point? In: Wang B., Sjur A.B., O’Connor P., Niemeier G. (editors) Applied Channel Theory in Chinese Medicine. Eastland Press, USA, p. 1-13, p. 421-435. 102) Yu B.Y., Yu B.H. (1963). Yuan-Heng’s Therapeutic Treatise of Horses (Yuan-Heng Liao Ma Ji). China agriculture publishing house, Beijing, p. 445-446. Vermeld in: Xie H., Liu H., Foster M. (1997). Equine back pain: a traditional Chinese medical review. Equine practice 19, 6-12. 103) Yu C. (1984). Chinese Veterinary Acupuncture. China Agricultural Publishing House, Beijing p. 350-411. Vermeld in: Xie H., Liu H., Foster M. (1997). Equine back pain: a traditional Chinese medical review. Equine practice 19, 6-12. 104) Yu C.(1987). Traditional Chinese veterinary Medicine. China agricultural publishing house, Beijing, China, p. 509-513. Vermeld in: Xie H., Liu H., Foster M. (1997). Equine back pain: a traditional Chinese medical review. Equine practice 19, 6-12. 105) Yu C., Lin J.H. et al., (60 authors in total). (2000). Modern Complete Works of Traditional Chinese Veterinary Medicine. Kangshi Book Inc., Kangshi, China. Vermeld in: Chan W.W., Chen K.Y., Liu H., Wu L.S., Lin J.H. (2001). Acupuncture for general veterinary practice. J. Vet. Med. Sci. 63, 1057-1062. 106) Zhang A.L., Wu Y., Jiang X.L. (2005). Analysis on therapeutic effect of acupointinjection on chronic hepatitis B. Zhongguo Zhen Jiu 25, 25–26. Vermeld in: Luna S.P., Angeli A.L., Ferierra C.L., Lettry V., Scognamillo-Szabo M. (2008). Comparison of pharmacopuncture, aquapuncture and acepromazine for sedation of horses. Evid. Based Complement Altern. Med. 5, 267-272. 107) Zhao Y. (2006). Acupuncture plus point injection for 32 cases of obstinate urticarial. J. Trad. Chin. Med. 26, 22-23. Vermeld in: Cantwell S.L. (2010). Traditional Chinese Veterinary Medicine: The Mechanism and Management of Acupuncture for Chronic Pain. Acupuncture Point Physiology 25, 53-58. 108) Zhu Y.H., Chen Y.H. (2005). On effects of acupoints and drugs in acupointinjection treatment. Zhongguo Zhen Jiu 25, 46– 48. Vermeld in: Luna S.P., Angeli A.L., Ferierra C.L., Lettry V., Scognamillo-Szabo M. (2008). Comparison of pharmacopuncture, aquapuncture and acepromazine for sedation of horses. Evid. Based Complement Altern. Med. 5, 267-272. 109) Zidonis N., Snow A., Soderberg M. (1999). Chapter one. In: Bittel E. (editor) Equine Acupressure, a working manual. 3th edition. Tallgrass Publishers, Larkspur, p. 1-16.

30