A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa

Magyar Sebészet 2014; 67(3) 142–230

MST KONGRESSZUS, 2014

DOI: 10.1556/MaSeb.67.2014.3.11

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa Győr, 2014. június 12–14. – Összefoglalók 62nd Congress of the Hungarian Surgical Society Győr, June 12–14, 2014 – Abstracts

A FAMILIÁRIS ADENOMATOSUS POLYPOSIS SZINDRÓMA SEBÉSZI KEZELÉSE A SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM SEBÉSZETI KLINIKÁJÁN ÁBRAHÁM SZABOLCS*, PASZT ATTILA, SIMONKA ZSOLT, TAJTI JÁNOS, VARGA LÁSZLÓ, MOLNÁR TAMÁS, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 62 545 462, E-mail: [email protected] Bevezetés: A familiáris adenomatosus polyposis (FAP) olyan örökletes, családi halmozódást mutató rákmegelőző állapot, amelyben a colorectalis rák kialakulásának esélye 100%. A sebészi beavatkozás időzítése a beteg 40 éves kora előtt ajánlott (malignizálódáskor hamarabb). A beteg döntésétől, illetve a rectum érintettségétől függően totális colectomiát vagy proctocolectomiát végezhetünk. Beteganyag: A Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinikán 2004. január és 2014. január között 9 esetben történt műtét FAP miatt. Retrospektív elemeztük a műtéti indikációt, az elvégzett műtétek típusát, a szövettani eredményeket, illetve a műtét utáni rövid és hosszú távú szövődményeket. Eredmények: 9 betegnél (5 férfi; 4 nő) történt műtét, 6 esetben proctocolectomiát és J-pouch reservoir-t képeztünk (ileostoma védelmében). 2 esetben totális colectomiát ileorectostomiával és 1 esetben jobb colonfelet érintő, attenuált FAP miatt jobb oldali

hemicolectomiát végeztünk. Az átlagéletkor 28,6 év (18–50 év) volt. 6 esetben laparoscopos (LAP-csoport), 3 betegnél (1 konverzió) nyitott műtét (NY-csoport) történt. A LAP- és az NY-csoport átlagos műtéti ideje között nem volt szignifikáns különbség (195,83 perc vs. 206,66 perc). A specimenek szövettani vizsgálata 6 betegnél igazolt malignitást (T1-3N0-1). Az átlagos kórházi ápolási idő 9,1 és 8 nap volt (LAP- és NY-csoport). Pouchitis 1 betegnél alakult ki. Korai vagy késői szövődményt egyik csoportban sem észleltünk. Összefoglalás: A J-pouch reservoir-képzés megfelelő rekonstrukciós lehetőség proctocolectomiát követően. A laparoscoposan végzett proctocolectomia biztonságos műtéti eljárás. A FAP-ban szenvedő betegek 65%-ában a műtétkor a malignus átalakulás már bekövetkezett, amely felveti a még korábbi, preventív műtét elvégzésének lehetőségét.

VATS LOBECTOMIA – AZ ÚJ STANDARD BEAVATKOZÁS? AGÓCS LÁSZLÓ*, TÖRÖK K., MÉSZÁROS L., FARKAS A., GIESZER B., RADECZKY G., LANG GY., RÉNYI-VÁMOS F. *Országos Onkológiai Intézet, Daganatsebészeti Centrum, Budapest, E-mail: [email protected] Bevezetés: A videothoracoscopos lobectomia az elmúlt 20 évben hihetetlen gyorsasággal terjedt el a világon. Bár műtéti költsége magasabb, a teljes ápolás, a gyors rehabilitáció és a páciens életminősége összességében olcsóbbá és vonzóbbá teszi az eljárást a hagyományos módszerrel szemben. Beteganyag és módszer: Osztályunkon 2012. május és 2014. március között 179 VATS lobectomia/bilobectomia történt. A kormegoszlás 5–83 év között, a műtétek időtartama 45–320 perc között változott. A 6 cm-nél nagyobb és N2-es tumorok műtéte hagyományosan történt. 1 betegnél hörgőplasztikát végeztünk. 5 konverzió történt, 4 alkalommal vérzés, egy esetben a hilus elláthatatlansága miatt. 3 alkalommal VATS utáni második műtétként végeztünk anatómiai reszekciót. 2 beteg kivételével 1 mellkasi draint hagytunk a mellkasban, a mellkasi szívás mobil szívóeszközzel történt (–15 H2Ocm).

A 2014-ben végzett reoperációk már minimálisan invazív módon történtek. Eredmények: Beteget nem vesztettünk el, BPF nem alakult ki, a konverziós ráta 3% alatt volt. A műtéti idő a kezdeti 180–240 percről 90–120 percre csökkent. A mellkasi draincsövet az esetek több mint 50%-ában az első napon eltávolítottuk. A posztoperatív ápolási idő 3,6 napra csökkent. Leggyakoribb komplikáció a subcutan emphysema és a légáteresztés tartóssá válása volt. A magas BMI-vel és rossz légzésfunkcióval rendelkező betegek gyógyulása meglepően gyors volt. Következtetés: A minimálisan invazív mellkassebészeten belül a VATS-lobectomia előnyei miatt rendkívül gyors elterjedése várható. A csökkent kórházi tartózkodás, alacsony mortalitási és morbiditási ráta, a minimális fájdalom, a gyors reconvalescentia miatt feltételek megléte esetén elsőként választandó beavatkozás.

AZ ÁTHATOLÓ HASI SÉRÜLÉSEKRŐL HÁROM ESET BEMUTATÁSA KAPCSÁN ALZUBI ALI*, ZÖLLEI ISTVÁN, SZELÉNYI ZOLTÁN, BORZSÁK BARNA *Orosházi Kórház, Sebészeti Osztály, Orosháza, Tel.: +36 68 411 166, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az „áthatoló” hasi sérülések potenciálisan életveszélyt jelentenek. A sürgős diagnózis és műtét életmentő lehet.

Célkitűzés: A szerzők célul tűzték ki, hogy három hasba szúrt beteg kórtörténetét ismertessék. ISSN 0025-0295 © 2014 Akadémiai Kiadó, Budapest

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók Esetismertetés: Első beteg: Egy 48 éves nőt családi veszekedés közben a férje váratlanul hasba szúrt. Peritonitis tüneteivel érkezett a kórházba. Szabad hasűri levegő igazolódott. Az exploráció során talált szigmabélsérülés miatt sutura történt. Második eset: Egy 34 éves nő suicid szándékkal gyógyszert nyelt le és hasba szúrta magát. A hasából kiálló késsel érkezett a kórházba. A sürgős műtét végzésekor a gyomron két szúrt nyílás volt, ami miatt sutura történt. Harmadik eset: Egy 40 éves férfi suicid szándékkal többször hasba szúrta magát. Hasi fájdalom és az egyik szúrt nyíláson át kilógó cseplesz miatt jelentkezett orvosi vizsgálatra. A

143

sonographiás vizsgálat szabad hasűri folyadékot mutatott. A hasi feltárás haemascost igazolt. A mesocolon erei és a máj jobb lebenye sérült. Csepleszreszekció és vérzéscsillapító öltések mentették meg a beteg életét. Következtetés: A szerzők három beteg kórtörténetét ismertették. A betegek „áthatoló” hasi szúrás miatt kerültek felvételre és műtétre. Az egyik esetben gyomorsérülés elvarrására, a másik esetben vastagbélsuturára volt szükség. A harmadik esetben haemascost okozó mesocolonvérzést kellett megszüntetni. A sürgős műtéti kezelést követően a betegek gyógyultak.

UPSIDE-DOWN GYOMOR LAPAROSZKÓPOS MŰTÉTEIT KÖVETŐ RITKA SZÖVŐDMÉNYEK KEZELÉSE ANDRÁSI LÁSZLÓ*, PASZT ATTILA, SIMONKA ZSOLT, ÁBRAHÁM SZABOLCS, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 62 545 461, E-mail: [email protected] Cél: A valódi upside-down gyomor viszonylag ritkán előforduló megbetegedés. Kialakulása különféle patofiziológiai mechanizmusokra vezethető vissza. Irodalmi adatok szerint sikeres laparoszkópos műtétet követően a betegség kiújulásának esélye 5 éven belül 10 és 30% között van. Anyag és módszer: Klinikai anyagunkban 2001. január és 2014. április között 43 (14 férfi, 29 nő) esetben végeztünk sikeres laparoszkópos műtétet komplett upside-down gyomor miatt. Az átlagéletkor 55 év volt (44–72). A rekeszi defektus mértéke minden esetben meghaladta a 9 cm-es nagyságot. A sérvkapun keresztül a gyomor mellett vékony-, illetve vastagbél is a mellkasba herniálódott. A műtét során, az összenövések oldását követően, a sérvtömlő tartalmát a hasüregbe visszahelyeztük, majd reszekáltuk a sérvtömlőt. A parciális hernioplasticát háló beültetésével komplettizáltuk, majd ezt követte a Nissen-féle fundoplicatio gastropexiával kiegészítve. Az utánkövetés folyamán videoendoszkópos és funkcionális vizsgálatokat végez-

tünk, amelyeket szubjektív életminőségi kérdőívekkel egészítettünk ki. Eredmények: Az átlagos műtéti idő 122 perc volt (81–217 perc). Intra- és korai postoperativ szövődményt nem észleltünk. A betegeket a műtéteteket követő negyedik vagy ötödik napon emittáltuk. Utánkövetési periódusunk alatt két késői komplikációt észleltünk. Az első esetben – a kialakuló panaszok hátterében – a gastroscopia a gyomorfal usuratioját mutatta a háló által. Második esetünkben betegünknél progrediáló dysphagia jelent meg. Az első esetben a reoperáció során cardiareszekciót végeztünk nyitott metodikával, míg második esetünkben laparoszkópos korrekció és revízió történt. Következtetés: Saját tapasztalataink alapján a szintetikus háló okozta sérülés, illetve erózió egy lehetséges szövődmény, amelyre mindig gondolni kell. Ennek ellenére e betegségcsoport laparoszkópos módon történő gyógyítása egy biztonságos, jól standardizálható kezelési eljárás.

GASTROINTESTINALIS VÉRZÉS RITKA FORMÁJA ANDRÁSI MÓNIKA*, KANYÁRI ZSOLT, KACSKA SÁNDOR, DAMJANOVICH LÁSZLÓ *Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Sebészeti Intézet, Debrecen, Tel.: +36 70 392 5278, E-mail: [email protected] A Meckel-diverticulum az omphalomesentericus ductus inkomplett visszafejlődésének a maradványa. A populáció 2%-ában található meg, mégis ez a leggyakrabban diagnosztizált veleszületett fejlődési rendellenesség. A 43 éves férfi, akinek anamnézisében nagyobb betegség nem szerepel, a sürgősségi osztályra 4 napja tartó véres széklet, per rectum vérzés, collapsus, anaemizálódás miatt került felvételre. Az ott készült gastroscopia, colonoscopia vérzésforrást nem talált, sebészeti intenzív osztályunkra került obszerváció és műtéti előkészítés céljából. Obszervációja kapcsán fokozatosan anaemizálódott, de cardiorespiratoricusan

kompenzált maradt. A megismételt vastagbéltükrözés felvetette a vékonybéleredetű vérzést, ezért kapszulaendoscopia mellett döntöttünk, amely a jejunumban lévő vérzésforrást véleményezett. Előkészítést követően megoperáltuk, s ennek során a Meckeldiverticulumban lévő vérzést találtunk. Ezt a szakaszt reszekáltuk, amelynek szövettana morbus Chront igazolt. A 9. posztoperatív napon szövődménymentesen távozott klinikánkról. Az esetismertetés kapcsán az akut per rectum vérzés diagnosztikai nehézségeit vázoljuk, valamint a Chron-betegség ritka megnyilvánulási formájára szeretnénk felhívni a figyelmet.

A KÖZÖS EPEVEZETÉK SÉRÜLÉSEI LAPAROSCOPOS CHOLECYSTECTOMIA SORÁN – EGY BUDAPESTI EGYETEMI OKTATÓKÓRHÁZ ESETEINEK ÁTTEKINTÉSE BÁLINT ANDRÁS*, RÓZSA BALÁZS, BRENNER BARNABÁS, MÁTÉ MIKLÓS *Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Általános Sebészet, Budapest, Tel.: +36 20 958 1744, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az epehólyag-kövesség kezelésének „gold standard”-je a laparoscopos cholecystectomia, az egyik leggyakoribb sebészi beavatkozás. A közös epevezeték sérülései a beteg számára tartós életminőség-romlást, esetenként közvetlen életveszélyt jelenthet-

nek. A közös epevezeték sérülései gyakoribbak laparoscopos beavatkozás során, mint a nyílt műtéteknél. Irodalmi adatok alapján gyakoriságuk nyílt műtéteknél körülbelül 0,1–0,2%, míg laparoscopos beavatkozásoknál 0,4–0,7%. A közös epevezeték sérülésé-

144

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók

nek két fő típusa az epeúti obstructio és az epeút megnyílása. Kockázati tényezők: a sebész, a nem megfelelő technikai feltételek, az epehólyag patológiás állapotai, a vérzés, az obesitas, az anatómiai variációk. Anyag és módszer: A 2009. január és 2013. december közötti időszak alatt osztályunkon 1771 laparoscopos cholecystectomia történt, négy betegnél fordult elő a közös epevezeték sérülése (0,22%). Egyiküknél SILS történt. Áttekintve a dokumentációt és a videóarchiválást, megállapítható, hogy mind a négy szövődményes elektív laparoscopos cholecystectomia során a szövődmény oka a sebész úgynevezett kognitív hibája volt. A négy közül három esetben a szövődményt a műtét alatt felismerték, egy esetben a

műtét utáni napon ERCP-vizsgálat igazolta. A sérülések Strasberg E1 típusú laesiók voltak. Három esetben a Kehr-cső felett, egy esetben a Voelcker-drain felett készítettünk bilio-bilio anastomosist. Egy ízben choledochusfal-necrosis és epecsorgás, egy ízben epeúti strictura kialakulása miatt bilio-digestive anastomosis készítésére kényszerültünk. Következtetések: A közös epevezeték sérülései a laparoscopos cholecystectomia ritka, de súlyos szövődményei. A megelőzés lehetőségei: 1. infundibularis technika, 2. critical view technika (Strasberg), 3. intraoperatív cholangiographia. Ha bekövetkezett a szövődmény, a hosszú távú klinikai eredmények szempontjából fontos a korai felismerés és adekvát ellátás.

VENA SAPHENA MAGNA KRYOSCLEROSISÁVAL SZERZETT KORAI TAPASZTALATAINK BÁLINT ISTVÁN BENCE*, VIZSY L., VARGOVICS E., FARICS Á., PARTI K., SZÉKELY I. *Kanizsai Dorottya Kórház, Nagykanizsa, Tel.: +36 30 396 1838, E-mail: [email protected] A népbetegségnek tekinthető varicositas kezelésében az utóbbi évtizedben teret hódítottak az endovascularis technikák, úgymint a rádiófrekvenciás ablatio (RFA), az endovascularis laser ablatio (EVLA). 1981-ben írta le Milleret és Le Pivert a kryosclerosist mint alternatív lehetőséget az inkompetens vena saphena magna

kezelésére. Osztályunk munkacsoportja 47 beteget (48 végtagot) kezelt a fenti technológiával, az eredmények azt mutatják, hogy az eljárásnak helye van a modern endovascularis minimálisan invasiv visszérsebészetben.

INTRATHORACALIS FERTŐZÖTT AKUT PERIPANCREATICUS FOLYADÉKGYÜLEM KEZELÉSE THORACOTOMIÁVAL ÉS ENDOSZKÓPOS SPHINCTEROTOMIÁVAL: ESETISMERTETÉS BALOG KLAUDIA*, CSISZKÓ ADRIENN, DAMJANOVICH LÁSZLÓ, ALTORJAY ISTVÁN, SZENTKERESZTY ZSOLT *DEKK Sebészeti Intézet, Debrecen, Tel.: +36 70 411 8350, E-mail: [email protected] Bevezetés: A heveny hasnyálmirigy-gyulladást kísérő intrathoracalis akut peripancreaticus folyadékgyülem ritka, általában a Wirsung-vezeték rupturája révén alakul ki. A diagnózisban az emelkedett amiláz- és lipázszint, CT- és ERCP-vizsgálat segít. Kezelése mindmáig vitatott. A szerzők egy betegüknél súlyos akut pancreatitist kísérő pleuralis folyadékgyülem kezelését ismertetik. Esetismertetés: Krónikus pancreatitis miatt két éve kezelt beteget akut exacerbatio miatt kezdték kezelni. A klinikai képet erős felhasi görcsös fájdalom, hasi distensio és tapintható epigastrialis terime jellemezte. UH-vizsgálat peripancreaticus folyadékgyülemet és szabad hasi folyadékot igazolt. A laboratóriumi vizsgálatok emelkedett amiláz- és lipáz-, fehérvérsejtszám-, CRP-értéket mutattak. Konzervatív kezelés és CT-vezérelt peripancreaticus drainage ellenére általános állapota romlott, nehézlégzés alakult

ki. A mellkas-röntgenfelvételen jobb oldali masszív pleuralis folyadékgyülem látszott. Többszöri mellkaspunctio, majd drainage után empyema alakult ki. Mind a hasi és a pleuralis folyadék magas pancreasenzim-tartalma Wirsung-vezeték-repedésre utalt. Mivel az empyema nem szanálódott, thoracotomia és decorticatio történt, majd két nap múlva endoszkópos kettős sphincterotomiát végeztünk. Eredmények: A beavatkozás után a pleuralis folyadékgyülem szanálódott. Két hónapos kezelés után a beteg gyógyult. Nyolc hónappal később panaszmentes volt, a korábbi laparotomia hegében kialakult hasfali sérv miatt operáltuk. Következtetés: Súlyos akut pancreatitist kísérő pleuralis folyadékgyülem kezelésében a kettős sphincterotomia sikeres lehet, ha a Wirsung-vezeték-ruptura feltételezhető.

THORACOMYOPLASTICA-MŰTÉTEK 3D SPIRÁL CT-VEL TÖRTÉNŐ MODELLEZÉSÉRŐL ÉS TERVEZÉSÉRŐL BALOGH GÁBOR*, GARBERA ISTVÁN, HERKE LÁSZLÓ, PUSKÁS ATTILA, TÓTH TIBOR, VINCZE KÁROLY *Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár, Általános, Mellkas- és Érsebészeti Osztály, Kaposvár, Tel.: +36 30 986 4815, E-mail: [email protected] Bevezetés: A krónikus mellűri gennyedések súlyos eseteiben a betegek eredményes kezelése csak thoracomyoplastica elvégzésével lehetséges. A műtét a lágy részekre és a csontstruktúrára is kiterjedő jelentős szöveti áldozattal, funkcionális károsodással és megmaradó deformitással jár. Az alkalmazott számítógépes műtéti terv kialakításának célja az, hogy a záróműtét lágyrész- és funkciókárosító hatását mérsékelje. Anyag és módszer: A műtét kedvezőtlen hatásainak mérséklésében jelentős segítséget nyújt a CT- és spirál CT-vizsgálattal elkészített háromdimenziós (3D) felvételek műtét előtti értékelése. 1990. január 1. és 2013. december 31. között 91 thoracomyoplasticát végeztek különböző eredetű krónikus mellűri gennyedés miatt. Az átlagéletkor 61,7 év, a mortalitás 4,8% volt. A funkció- és szövetkímélő

thoracomyoplastica 81 esetben fenestratio után végzett nyitott kezelést követően történt, 10 betegnél tartós szívódrainage-t követően. 2006-ban vezették be az osztályon a krónikus mellűri gennyedés végleges megoldására szolgáló thoracomyoplastica-műtétek számítógépes tervezését, amelyet 14 beteg esetében alkalmaztak. Eredmények: A spirál CT segítségével előre modellezhető az, hogy hány bordára és azok mekkora szakaszára terjedjen ki a thoracoplastica. Az üreg pontos térfogatának meghatározása és az elforgatható izomnyalábok (m. pectoralis maior, m. latissimus dorsi stb.) térfogatának műtét előtti mérése segít a krónikusan gennyedő üreg megszüntetésében. Következtetés: A szerzők megállapítása szerint a számítógépes tervezés a sebész munkáját jelentősen segíti abban, hogy a műtét


145

során a mellkasi struktúra és a lágy részek feláldozásával járó hátrányos következményeket mérsékelhessék.

RADIOLÓGIAI INTERVENCIÓ SZÖVŐDMÉNYEINEK TÖBBSZÖR OPERÁLT ESETE (ADIPOSUS NŐBETEGNÉL LÁGYÉKI PUNCKÓVAL VÉGZETT CAROTISSTENT-PTA UTÁN FESZÜLŐ, PULZÁLÓ HAEMATOMA) IFJ. BALOGH GÁBOR*, GERGELY MIHÁLY, HALMOS FERENC, PINTÉR KITTI *Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház, Általános, Mellkas- és Érsebészeti Osztály, Kaposvár, Tel.: +36 82 501 377, E-mail: [email protected] A radiológiai intervenció nem ritka szövődménye a lágyéki punkció vérzése. Középkorú, adiposus nőbetegnek jobb lágyéki punkcióból végzett carotisstent-PTA után alakult ki feszülő, pulzáló haematomája. Dacron-foltplasztika után lokális sebváladékozás

miatt arrosiós vérzés, majd több, vénával történt rekonstrukció ellenére ismételt arrosiós vérzések jelentkeztek. A végső megoldás iliofemoralis obturator bypass volt Silver grafttal. A beavatkozások közben lokális vákuumkezelést folytattunk.

A COLORECTALIS ONCOTEAM GYAKORLATÁNAK KLINIKAI AUDITJA A SZENT BORBÁLA KÓRHÁZBAN. LEHET-E JOBBAN CSINÁLNI? BÁNKY BALÁZS*, JÁRAY GÉZA, KIRÁLY ROXÁNA *Szent Borbála Kórház, Tatabánya, Tel.: +36 20 823 1642, E-mail: [email protected] Komárom-Esztergom megye központi kórházaként működő Szent Borbála Kórházban az onkológiai betegek terápiájának meghatározására mintegy 10 éve úgynevezett oncoteam működik. Az oncoteam hatáskörébe tartozik minden nem hematológiai malignus megbetegedésben szenvedő beteg, akit kórházunkban diagnosztizálnak vagy kezelnek. A fenti működési kör meghatározása önmagában is számos kérdést rejt, hiszen nem egyértelmű az oncoteam kompetenciája az inoperábilis, illetve inkurábilis betegek eseteiben, vagy a preoperatíve még igazolt malignitással nem rendelkező betegeknél stb. A mai napig nem kristályosodott ki a gyakorlat, ezenkívül a pre- és posztoperatív oncoteam indikációja sem. Célul tűztük ki, hogy egy átfogó klinikai audit keretében

első lépésben az elmúlt két év oncoteamgyakorlatot felülvizsgálva megpróbáljunk rávilágítani az esetleges rendszerhibákra, tanulási pontokat keressünk, és a jövőre nézve a tapasztalatok alapján ajánlásokat fogalmazzunk meg – elsősorban magunk számára. Jelen prezentációnkban a multidiszciplináris oncoteamünknek az elmúlt két év colorectalis carcinomás betegek vonatkozásában végzett tevékenységéről, eredményeiről, elsősorban hibáiról, a levonható tanulságokról, valamint a klinikai audit második fázisát jelentő javítási fázis tervezéséről kívánunk beszámolni. Természetesen a második fázis eredményeit újabb két év múlva ismételten a kongresszus elé fogjuk hozni részletes ismertetésre.

AZ AKUT PANCREATITIS MENEDZSELÉSÉNEK GYAKORLATA A SZENT BORBÁLA KÓRHÁZBAN A 2013-AS IRÁNYELVEK VISZONYLATÁBAN BÁNKY BALÁZS*, FRANCIS SAMER, KÁFONY ANDRÁS, JÁRAY GÉZA *Szent Borbála Kórház, Tatabánya, Tel.: +36 20 823 1642, E-mail: [email protected] A súlyos akut pancreatitis kezelése a mai napig megnyugtatóan nem megoldott probléma, igen magas mortalitási mutatókkal. Etiológiája, diagnosztikája, valamint kezelése az elmúlt évtizedekben kiemelkedő, forrongó témája volt és maradt a gasztroenterológiának, sebészetnek és az intenzív terápiás diszciplínának. A diagnosztikus és terápiás ajánlások az ismeretanyag bővülésével, valamint az egyre növekvő számú, jól tervezett tanulmány publikációja nyomán fokozatosan kristályosodtak ki. A 2013-ban az ACG által kiadott szakmai irányelvek számos, ez idáig csak gyenge ajánlásként megfogalmazott pontot tisztáznak az akut pancreatitis menedzselését illetően. Ennek alapján célul tűztük ki, hogy a Szent Borbála Kórház Sebészeti Osztálya és Gasztroenterológiai Osztálya közös klinikai audit keretében felülvizsgálja

a jelenlegi gyakorlatát. Mindehhez retrospektíve, az elmúlt négy év során akut pancreatitissel diagnosztizált és osztályainkon kezelt 120 beteg dokumentációját tekintettük át. Megvizsgáltuk, hogy a 2013-as irányelvben megfogalmazott ajánlásokhoz osztályaink gyakorlata milyen mértékben igazodik, mennyire teljesítjük a megfogalmazott minőségi célokat és mutatókat. Végül a klinikai audit lényegéből fakadóan tanulási, javítási pontokat fogalmazunk meg magunk számára, amelyek mentén a következő időszak akut pancreatitist illető klinikai gyakorlata vezethető, ellenőrizhető, s reményeink szerint, a betegség jellegéből adódó magas morbiditási és mortalitási mutatók akár javíthatók is lesznek. Prezentációnkban a klinikai audit során megfogalmazott gyakorlati tapasztalatainkat foglaljuk össze.

HARTMANN-MŰTÉT UTÁNI LAPAROSCOPOS VASTAGBÉL-REKONSTRUKCIÓ BARABÁS LORÁND*, BOGNÁR GÁBOR, SCHÖLLER ANDREA, ISTVÁN GÁBOR *Semmelweis Egyetem, II. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest Bevezetés: A bal colonfél akut indikációval végzett műtétei között még ma is a Hartmann-műtét a leggyakrabban alkalmazott eljárás. A vastagbél rekonstrukciója, az elektív körülmények ellenére, gyakran igen nehéz műtét, magas szövődményrátával. Különböző okok miatt, az esetek több mint felében, a vastagbél soha nem kerül rekonstrukcióra.

Célkitűzés: Minimálisan invazív technikával végzett vastagbél-rekonstrukciók elemzése klinikánkon. Anyag és módszer: A Semmelweis Egyetem II. Sz. Sebészeti Klinikáján az utóbbi öt évben 58 esetben végeztünk Hartmann-műtétet. Vastagbél-rekonstrukcióra 26 esetben került sor, ebből 11 esetben laparoscopos technikát alkalmaztunk.

146


Eredmények: A laparoscoposan rekonstruált esetek között a primer műtét indikációja: 2 esetben bélelzáródást okozó vastagbéltumor, 3 esetben diverticulumperforáció, 2 esetben szigmabélvolvulus, 1-1 esetben vastagbélvarrat-elégtelenség, érműtét utáni ischaemia, colitis ulcerosa és kismedencei tályog volt. A laparoscopos vastagbél-rekonstrukció átlagos műtéti ideje 127 perc. Konverzióra 2 esetben került sor, a legnagyobb problémát jelentő

kiterjedt bélösszenövések miatt. Egy esetben kényszerültünk laparoscopos reoperációra hasüregi vérzés miatt. Az átlagos ápolási idő 7,2 nap (4–12). Következtetések: Hartmann-műtét után a vastagbél laparoscopos rekonstrukciója biztonságosan, alacsony morbiditással és elfogadható konverziós rátával elvégezhető.

A VÉKONYBÉL ROSSZINDULATÚ DAGANATAINAK SEBÉSZI KEZELÉSE BARABÁS LORÁND*, RÁTH ZOLTÁN, NOVÁK ANDRÁS, ISTVÁN GÁBOR *Semmelweis Egyetem, II. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest Bevezetés: A vékonybél rosszindulatú tumorainak (VRT) incidenciája jóval alacsonyabb a vastagbélhez képest. Leggyakrabban adenocarcinoma, neuroendokrin tumor (NET), lymphoma és gastrointestinalis stromalis tumor (GIST) fordul elő. Célkitűzés: A klinikánkon operált VRT-esetek retrospektív vizsgálata. Anyag és módszer: Az elmúlt 10 évben a Semmelweis Egyetem II. Sz. Sebészeti Klinikáján 33 beteget operáltunk primer és metasztatikus vékonybéldaganat miatt. A direkt daganatos ráterjedést és a carcinosist kizártuk a vizsgálatból. Eredmények: A VRT vezető tünetét a passzázszavar, a hasi fájdalom és a vérzés képezte. A betegek közel fele (15 eset) sürgős indikációval került műtétre. A betegek átlagéletkora 62,9 év (26–78). A nemek közötti megoszlás: 18 nő/15 férfi. 17 esetben radikális reszekció kivitelezhető volt, 14 esetben a lokálisan előrehaladott vagy áttétes daganat miatt csak palliatív reszekcióra nyílt

lehetőség, 2 esetben mindössze explorációt végeztünk. Hisztológiai eredmények: NET 7 eset, adenocarcinoma 5, lymphoma 5, GIST 3, távoli szerv metasztázisa 6 (colon, gyomor, melanoma, cervix, tüdő). További 3 esetben sarcoma fordult elő, valamint 4 esetben szövettanilag nem volt eldönthető, hogy primer vagy szekunder a folyamat. 2 esetben újabb műtétet igénylő varratelégtelenséget észleltünk. 7 reszekciót laparoscoposan asszisztált módszerrel végeztük. Következtetések: A diagnosztikus módszerek fejlődése ellenére a VRT gyakran szövődményes, előrehaladott stádiumban kerül felfedezésre és műtétre. A VRT nagy szövettani heterogenitást mutat, amit általában csak a végleges szövettani vizsgálat tisztáz. Minden esetben reszekcióra kell törekedni, mivel így növelhető a kemoterápia hatékonysága és elkerülhető az anaemizálódás. Tapasztalatunk alapján a laparoscopos technikát ajánljuk.

AZ APPENDECTOMIÁK MŰTÉTI EREDMÉNYEINEK HOSSZÚ TÁVÚ ÖSSZEHASONLÍTÁSA BARACS JÓZSEF*, KOVÁCS BALÁZS, VERECZKEI ANDRÁS *Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Sebészeti Klinika, Pécs, Tel.: +36 20 517 7412, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az appendectomia egyike a leggyakoribb akut sebészeti beavatkozásoknak. A választott beavatkozás módja a rövid és hosszú távú életminőséget egyaránt meghatározhatja. Számos irodalmi adat szól a laparoszkópos megközelítés mellett, azonban hangsúlyos a magasabb infekciózus szövődmények lehetősége is. Módszer: Klinikánkon a 2002 és 2012 között operált 378 nyitott, valamint 2009 és 2012 között 397 laparoszkóppal operált beteg részére küldtünk kérdőívet. 105, illetve 187 kérdőív érkezett vissza a két csoportban. A súlyos szisztémás betegségben szenvedő vagy kiterjesztett műtéten átesett, vagy immunszuppresszált betegek kizárása után maradt 243 beteg eredményeit statisztikailag értékeltük. Eredmények: 85 nyitott és 158 laparoszkópos műtét során nyert eredmények elemzése alapján a laparoszkópos appendectomia szignifikánsan jobbnak mutatkozott a késői fájdalom mértéke (p < 0,001), a korai posztoperatív infekciózus szövődmények

előfordulása (p = 0,007), illetve a sebváladékozás időtartamának (p = 0,021) tekintetében. Jelentősen kevesebb volt a szövődmények miatt szükségessé vált intervenciók száma is (p < 0,001). A kórházi bennfekvés tartama (p < 0,001), hétköznapi munkához való visszatérés (p < 0,001), a posztoperatív hegsérv kialakulása (p = 0,001) szempontjából is felülmúlta a laparoszkópos appendectomia a nyitott műtétet. A korai posztoperatív fájdalom, illetve a posztoperatív gastrointestinalis tünetek tekintetében viszont nem találtunk szignifikáns különbséget a két csoport között. Következtetés: Az utóbbi évtizedben a minimálisan invazív technikák terjedését figyelhetjük meg az akut sebészi beavatkozások során is. Eredményeink kiértékelése alapján elmondhatjuk, hogy az appendectomiát rutinszerűen laparoszkóppal végezve, az eredmények semmiben nem maradnak el a nyitott műtétekhez képest, sőt számos tekintetben szignifikánsan felülmúlják azokat.

BŐRDAGANATOK, LOKÁLIS BŐRPÓTLÁSOK OSZTÁLYUNKON BARBAT-LŐRINCZ MIHÁLY*, PÁLFI ATTILA, MONOSTORI LÁSZLÓ *Dr. Réthy Pál Kórház, Békéscsaba, Tel.: +36 30 636 5547, E-mail: [email protected] Évente átlagban 1000–1200 ambuláns műtétet végzünk, ebből 250–300 semimalignus-malignus bőrdaganat miatt történik. Méltatlan módon „kis műtétnek” számít az ambuláns beavatkozás, azonban a radikalitás biztosítása, illetve jó funkcionális és esztétikai eredmény elérése érdekében az egyszerű kimetszés sokszor nem elegendő. A mindennapi rutin lokális excisio után

a defektus rekonstrukciója időnként megköveteli a plasztikai sebészetben elterjedt bőrpótló eljárások alapvető és készségszintű ismeretét. Tapasztalatunkból szeretnénk megosztani néhány bőrpótlásra használt megoldást, amelyek hasznos kiegészítői az általános sebész fegyvertárának.


147

STRÚMAMŰTÉTEK ALKALMÁVAL VÉLETLENSZERŰEN IGAZOLÓDOTT PAJZSMIRIGYCARCINOMA ELŐFORDULÁSA ÉS ELLÁTÁSA BÁRSONY ANETT*, FURÁK JÓZSEF, TISZLAVICZ LÁSZLÓ, SAJTI ILONA, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 70 388 8706, E-mail: [email protected] Célkitűzés: Műtét során „véletlenszerűen igazolódott pajzsmirigycarcinoma” (VIPC) ellátása centrumonként változó. Ezen pajzsmirigy-carcinomák klinikai adatait dolgoztuk fel mellkassebészeti osztályunkon. Betegek, módszer: 2006 és 2013 közötti 483 pajzsmirigyreszekcióból 42 betegnél (37 nő, 5 férfi, átlagéletkor 48 év) igazolódott VIPC az intraoperatív vagy a posztoperatív szövettan alapján. A 42 VIPC az összes pajzsmirigyműtét 8,7%-a, míg a malignus esetek 68,85%-a (42/61) volt. Szövettani megoszlása a következő: 33 papillaris, 8 follicularis, 1 anaplasticus carcinoma. A carcinoma stádiuma a következő: 31 I. stádium, 6 II. stádium, 2 III. stádium, 1 IV.B és 2 IV.C stádium. Gyakorlatunkban a VIPC miatt komplettizáló thyreoidectomiát végzünk a total thyreoidectomia status eléréséhez. Az első műtéti ellátás a következő volt: 26 kétoldali, 10 egyoldali total, 4 esetben egyoldali total és másik

oldali subtotal, 2 kétoldali subtotal reszekció. 10-szer végeztünk intraoperatív fagyasztást, ami 6 esetben igazolta a malignitást, míg 4 esetben álnegatív eredményt adott. Eredmények: Perioperatív mortalitás, recurrens paresis vagy reoperáció nem volt. Az intraoperatív fagyasztás 40%-ban álnegatív eredményt adott. A posztoperatív szövettan alapján 13 esetben (31%) végeztünk komplettizáló thyreoidectomiát, 11 esetben egy oldalon (2 esetben egyoldali total és másik oldali subtotal, 9 esetben egyoldali total után), 2 esetben két oldalon. A komplettizálás során eltávolított pajzsmirigyrész két esetben tartalmazott residualis carcinomát. Következtetés: Az összes pajzsmirigyműtét 8,7%-ában fordult elő VIPC. Műtéti gyakorlatunkkal VIPC miatt csak 31%-ban kellett komplettizáló thyreoidectomiát végezni, amelyek után jelentős szövődményt nem észleltünk.

RECIDÍV TUMOR MIATT VÉGZETT PANCREATECTOMIA PANCREATODUODENECTOMIA UTÁN BELÁGYI TIBOR*, POHÁRNOK ZSOLT, ISSEKUTZ ÁKOS, OLÁH ATTILA *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Centrum, Győr Bevezetés: Pancreatoduodenectomia után kialakult recidív vagy második primer pancreastumor miatt végzett pancreatectomia rendkívül ritka. A szerzők egy fiatal nőbeteg sikeresen operált esetét ismertetik. Esetismertetés: 50 éves nőbetegnél görcs nélkül kialakult icterus miatt elvégzett gasztroenterológiai kivizsgálás pancreasfejtumort igazolt. 2010 októberében Whipple szerinti pancreatoduodenectomiát végeztek. A 14 milliméter nagyságú tubularis típusú adenocarcinoma nyirokcsomóáttétet nem adott. Műtét után hat ciklusban adjuváns Gemzar-kúrában részesült. Rendszeres kontrollvizsgálatok után, 27 hónappal később, felhasi panaszok, emel-

kedő CA19-9-értékek miatt elvégzett CT-vizsgálat a residualis hasnyálmirigy állományában, a test–farok határon 17 milliméteres tumort verifikált. Total pancreatectomiát végeztek. A szövettani vizsgálat ezúttal is nyirokcsomó-negatív, ductalis típusú adenocarcinomát igazolt. A műtétet ismételt Gemzar-kúra követte. Egy évvel a műtét után a beteg tünet- és panaszmentes. Konklúzió: Kivételes esetben és szelektált beteganyagban a pancreatoduodenectomia után kialakult recidív vagy második primer pancreastumor miatt végzett pancreatectomia javíthatja a betegek túlélését.

RITKA KETTŐS EMLŐTUMOR OPERÁLT ESETE KLINIKÁNKON BENDE BALÁZS*, MOHOS GÁBOR, KOCSIS ÁDÁM, VAS GÁBOR, NÉMETH ISTVÁN, VARGA ÁKOS, VARGA JÁNOS *Szegedi Tudományegyetem, Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika, Plasztikai és Égéssebészeti Osztály, Szeged, Tel.: +36 70 439 9976, E-mail: [email protected] A szerzők esetismertető előadásukban egy 35 éves nőbeteg, szülés és szoptatás után, bal oldali túlsúllyal aszimmetrikussá vált emlőjének helyreállító műtétje kapcsán felfedezett és reszekált óriás, benignus hamartoma és egy időben fellelt fibroadenoma esetét

mutatják be. A részletes metodikai ismertetésen túl bemutatják a kórkép hisztológiai és patológiai sajátosságait, továbbá felhívják a figyelmet a preoperatív vizsgálatok ellenére is nehezen kiszűrhető elváltozásra és annak malignizálódási kockázataira.

LAPAROSZKÓPOS COLORECTALIS BEAVATKOZÁSOK FINANSZÍROZÁSÁNAK MEGVÁLTOZTATÁSA MINT PROJEKTCÉL BENEDEK ZSÓFIA*, KRENYÁCZ ÉVA, DÓZSA CSABA, BORCSEK BARBARA *Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest, Tel.: +36 30 354 5514, E-mail: [email protected] Bevezetés: A hazai egészségügyi rendszer fenntarthatósága és fejlesztése érdekében fontos felhívni a figyelmet a hatékonysági és minőségi tartalékokra. A felhívást célorientáltan és hatékonyan kell megfogalmazni a megfelelő közönség és a döntéshozók felé, hogy a részt vevő felek együttműködése gördülékenyen történjen. A bemutatásra kerülő projektünkben – amelynek célja a laparoszkópos colorectalis műtétek finanszírozásának javítása volt – ennek egy lehetséges, és mint az látható, eredményes módját ismertetjük. Módszer: Előadásunkban röviden bemutatjuk a laparoszkópos colorectalis beavatkozások finanszírozásának hátteréül szolgáló

projekt összeállításának részleteit és sikerességének lehetséges kulcselemeit. Bemutatásra kerül a projekt tervezése, SWOT-analízise, megvalósításának főbb lépései, a szakmai kommunikáció elemei és céljai, a szereplők véleménytérképe. Eredmények: A 2011-ben indított laparoszkópos colorectalis projekt egy multinacionális cég kezdeményezésére projektcég által került kivitelezésre. Mind a Magyar Sebész Társaság, mind a Sebész Szakmai Kollégium támogatását tudhatta maga mögött. A másfél éves folyamatot előadásunkban vázlatosan bemutatjuk, a projekt előzményeitől a „sikerig”: a 2014. januári Magyar

148


Közlönyben megjelent finanszírozási és kódolási változásokig. A laparoszkópos colorectalis projekt sikeressége soktényezős volt: az eredményes és ésszerű finanszírozási változtatások érdekében vezető sebészek, pénzügyi szakemberek és közgazdászok munkáján múlt.

Megbeszélés, ajánlások: Az alkalmazott módszertan mintaként szolgálhat további nagy költségigényű beavatkozások, eljárások finanszírozásának megteremtéséhez akár a sebészeti szakirányon belül vagy multidiszciplináris esetekben.

TRAUMÁS EREDETŰ MELLKASI AORTASÉRÜLÉSEK ENDOVASCULARIS ELLÁTÁSA BENKŐ LÁSZLÓ*, KASZA GÁBOR, FAZEKAS GÁBOR, FÜZI ÁRPÁD, ARATÓ ENDRE, SÍNAY LÁSZLÓ, KOLLÁR LAJOS, MENYHEI GÁBOR *Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Pécs, Érsebészeti Tanszék Az endovascularis technika folyamatos fejlődése lehetőséget teremt a traumás eredetű mellkasi aortaszakasz rupturájának minimálisan invazív, stentgraft-implantációval történő ellátására, javítva ezzel a súlyos kórkép mortalitását. A pécsi érsebészeti tanszéken 2003 és 2014 között összesen 30 betegnél történt thoracalis stentgraft-implantáció, amelyek közül 4 esetben az indikációban traumás eredet szerepelt. A betegeknél a tompa mellkasi trauma előidézője közlekedési balesetben szerzett politrauma volt. A betegek primer ellátása a területileg illetékes kórházakban történt, ahol állapotukat stabilizálták. Két esetben a kontroll-CT-vizsgálaton növekvő mellkasi haematoma, illetve a mellkasi aortaszakasz dissectiója, rupturája igazolódott a primer ellátást követő 2. (25 éves férfi) és 18. (20 éves férfi) napon. Egy esetben (28 éves férfi) a politraumát követően egy évvel alakultak ki mellkasi panaszok, az elvégzett CT mellkasi aortaaneurysmát igazolt friss haematomával. Az utolsó

betegnél (36 éves férfi) az azonnali beavatkozást a bejöveteli CT-n leírt mellkasi haematoma és aortatranssectio miatt végeztük el. Három esetben Medtronic Valiant thoracalis sentgrafttal sikerült fedni a defektust. A negyedik esetben a rupturált szakasz kirekesztésére Bolton Relay thoracalis endograftot alkalmaztunk. A műtéti beavatkozás minden esetben sikeres volt, kiegészítő érsebészeti műtéti beavatkozásokra nem került sor. A thoracalis aorta sebészete a cardiovascularis sebészet egyik nagy kihívása. A nyitott sebészeti módszerek mortalitási és morbiditási mutatói a folyamatosan javuló eredmények ellenére igen magasak. Az utóbbi években az endovascularis technika rohamos fejlődésével lehetőség nyílt a Stanford-B típusú dissectiókhoz társuló rupturák stentgraft-implantációval történő akut ellátására. Szerény saját adatainkat és a nemzetközi irodalmat összevetve elmondhatjuk, hogy a stentgraft-implantáció jelentősen javítja a betegek túlélését.

NEM COLORECTALIS, NEM NEUROENDOKRIN MÁJMETASZTÁZISOK SEBÉSZETE: 5 ÉV TAPASZTALATAI 27 ESET KAPCSÁN BENKŐ TAMÁS*, DUBÓCZKI ZSOLT, SZTIPITS TAMÁS, RÉNYI-VÁMOS FERENC, MÉSZÁROS PÉTER *Országos Onkológiai Intézet, Daganatsebészeti Központ, Budapest, Tel.: +36 1 224 8600, E-mail: [email protected] Bevezetés: A nem colorectalis, nem neuroendokrin tumorok májmetasztázisainak kezelési stratégiája továbbra is tisztázatlan. A sebészet szerepe, a májreszekciók jelentősége nem kellően definiált. Módszer: Jelen munkánkban az Országos Onkológiai Intézetben 2009 és 2014 között májáttét miatt elvégzett 144 májreszekció retrospektív vizsgálatát végeztük. 31 betegnél nem colorectalis májmetasztázist, 27 betegnél pedig nem colorectalis, nem neuroendokrin (NCNN) tumor áttétje miatt történt kezelés. A demográfiai adatok mellett a műtéti adatokat, szövettani diagnózist és a betegek utánkövetési adatait elemeztük. Eredmények: A 27 NCNN-metasztázis miatt operált beteg (16 nő vs. 11 férfi) életkori középértéke 62 év (27–72). 12 különféle primer daganatkiindulási hely 44%-a emlő invazív ducta-

lis carcinoma, a betegek 85%-át metachron áttét miatt operáltuk. 18 esetben enucleatio vagy szegmentreszekció történt, 5 betegnél major hepatolobectomiára kényszerültünk, 4 betegnél rádiófrekvenciás ablatio is történt, átlagosan 2 tumorgócot (1–5) (jobb lebeny n = 16; 59% vs. bal lebeny n = 4; 15% vs. mindkét lebeny n = 7; 26%) kezelve. Az utánkövetési idő középértéke 388 nap (2–1666), ez idő alatt 3 beteg elhunyt, 4 betegnél disszeminált daganatos elváltozás, 20 betegnél tumormentes állapot igazolható (11% vs. 15% vs. 74%). Következtetés: A kisszámú betegcsoport és rövid utánkövetési idő ellenére is kijelenthető, hogy a sebészi reszekció körültekintő betegszelekció mellett biztosítja a betegek nagy részének tumormentes állapotát és helye van a nem colorectalis, nem neuroendokrin daganatok multidiszciplináris kezelésében.

LÉPMEGTARTÓ MŰTÉT LÉPTÁLYOG ESETÉN – ESETBEMUTATÁS BERÉNYI BEÁTA*, DINKA TIBOR *Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház-Rendelőintézet, Szolnok, Tel.: +36 20 355 7724, E-mail: [email protected] Bevezetés: A léptályog az enyhe, bizonytalan hasi panaszoktól a szeptikus sokkig változó súlyosságú állapotot okozhat. Terápiás megoldásként az antibiotikumok, a percutan drainage, a műtét (lépreszekció vagy splenectomia), illetve ezek kombinációi választhatók. A percutan drainage és a lépmegtartó műtétek nagy előnye, hogy elkerülhetők a splenectomiát követően kialakuló súlyos, életet veszélyeztető szövődmények: fertőzések, thrombocytaemia fokozott thrombosishajlammal, illetve a súlyos anaemia.

Esetismertetés: Kórházunk sebészeti osztályán egy 21 éves, láztalan nőbetegnél klinikai és képalkotó vizsgálatokkal egy 2000 ml tartalmú solitaer léptályogot diagnosztizáltunk. Kezlésként a műtétet választottuk, viszont lépmegtartó megoldásra törekedtünk. Bal oldali subcostalis laparotomiából behatolva a lép felső pólusából kiinduló tályogot leszívás, tenyésztési mintavétel után azt a gyomorról, a pancreasfarokról, illetve a rekeszről leválasztva, majd tokját a lépállománytól elválasztva egyben eltávolítottuk. Ezt követően a

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók lép parenchymáját a felső és középső harmad határánál Ultracision segítségével elvékonyítottuk, majd GIA-90 géppel reszekáltuk a lép felső harmadát. Vérzés nem volt, passzív draint hagytunk vissza. Eredmény: A posztoperatív időszak zavartalanul telt, a beteg a későbbi ellenőrzéskor panaszmentes volt, labor- és ultrahanglelete negatív lett.

149

Következtetés: Olyan esetekben, amikor a léptályog percutan drainage-zsal nem szanálható, lépmegtartó műtéttípus választható, amennyiben lehetséges, elkerülve ezzel a splenectomiával járó súlyos szövődményeket.

AMÍG A BETEG STOMÁVAL ÉLŐVÉ VÁLIK BEZSENYI ISTVÁNNÉ Bács-Kiskun Megyei Kórház Onkoradiológiai Központ, Kecskemét, Tel.: +36 76 516 757, E-mail: [email protected] Magyarországon a vastagbélrák második helyen áll a rosszindulatú daganatok incidenciájában. A vastagbéldaganatok 48–58%-át a rectumtumorok adják. A betegség előfordulása nem csökken, emellett a 40 év alatti betegek száma nő. Az utóbbi 20 év során a vastagbéldaganatos betegek túlélési esélyei nőttek a hatékonyabb kezelések, a megváltozott műtéttechnikai lehetőségek hatására. Napjainkban sem lehet azonban minden végbéldaganatos beteget rectumeltávolítás nélkül meggyógyítani. Lényeges, hogy a beteg műtétre kerülése előtt komoly stresszhelyzetben, bizonytalanságban van a kivizsgálás idején. Az onkológiai kezelés megtervezésével egy időben kialakulnak a műtéti kilátások is. A betegek döntését a kezelések elfogadására vonatkozóan meghatározza, hogy

szükség van-e vendégnyílás kialakítására. Amikor az onkológiai kezelés algoritmusa olyan, hogy a műtét a kezelések későbbi szakaszában következik el, a beteg hosszú időt tölt kétségek között a leendő stomával kapcsolatban. Ezek a kezelések több hónapig is tarthatnak. Ez alatt az idő alatt a betegnek el kellene jutni a vendégnyílás elfogadásának gondolatáig. Ehhez sok esetben szakszerű segítségre lenne szükség. Előrelépést jelentene, ha a betegek és a családtagok már a diagnózis közlésétől kezdve egy olyan szakemberhez tartoznának, aki végigkíséri a beteget az onkológiai kezelés minden lépésében, és támogatni, segíteni tudja a stomával való későbbi élete során is.

LAPAROSZKÓPOS COLORECTALIS RESZEKCIÓS MŰTÉTEK SZÖVŐDMÉNYEINEK MINIMÁLISAN INVAZÍV KEZELÉSE – ÖT ESET ISMERTETÉSE BEZSILLA JÁNOS*, PÉTER SÁNDOR, KARAFFA IVÁN, BERENCSI ATTILA, SIKORSZKI LÁSZLÓ, BOTOS ÁKOS, BENDE SÁNDOR *Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc, Tel.: +36 20 946 4605, E-mail: [email protected] A benignus és malignus colorectalis megbetegedések kezelésében egyaránt teret nyert a laparoszkópos technika alkalmazása. A reszekciós műtétek szövődményeit hatékonyan kell kezelni, de nem szabad visszariadni a minimálisan invazív endoszkópos, radiológiai vagy sebészi módszerek bevetésétől. Osztályunkon 2012. január 1. és 2014. március 31. között öt alkalommal sikerült laparoszkópos colorectalis reszekció szövődményének elhárításában ismét endoszkópos műtétet alkalmazni. Három férfit és két nőt kezeltünk. Átlagéletkoruk 65,4 év (58–77 év) volt. Egy subtotalis colectomia és négy rectosigmoidealis reszekció történt – kiegészítő beavatkozásként egy alkalommal az ureter tumoros beszűrt-

sége miatt bal oldali nephrectomiát, egy alkalommal lágyéksérv nyitott hálóbeültetéses rekonstrukcióját végeztük. Négy varratelégtelenséget laparoszkópos ileostoma képzésével tehermentesítettünk, míg a colectomiát követő posztoperatív ileust kiterjedt adhaesiolysissel oldottunk meg. Két beteg ismételt kórházi felvételét, elhúzódó kezelését a kirekesztett colonban igazolt antibiotikum-asszociált gyulladás kényszerítette ki. Halálozás nem volt. A colorectalis sebészeti beavatkozások szövődményeinek ellátásában, válogatott esetekben, helyet kap a laparoszkópos technika alkalmazása, amelyet hatékonyan, biztonsággal vethetünk be.

PANCREASNECROSIS MINIMÁLISAN INVAZÍV KEZELÉSE – ESETISMERTETÉS BEZSILLA JÁNOS*, SIPOS ZSÓFIA, KISS EDINA, SIKORSZKI LÁSZLÓ, BENDE SÁNDOR *Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc, Tel.: +36 20 946 4605, E-mail: [email protected] A gasztroenterológia gyakori feladata az akut pancreatitis kezelése, amely az interdiszciplináris együttműködés kiváló példája. A stratégia felállításában az utóbbi idők paradigmaváltása figyelhető meg, hiszen a legkevésbé kockázatos beavatkozásokat kell elvégezni, s a nagy megterhelést jelentő műtétre lehetőleg a legvégső esetben kerüljön csak sor – kifejezetten ajánlják az endoszkópos/ laparoszkópos technikák alkalmazását. O. B. 48 éves férfi betegünket hyperlipidaemiára rakódó diétás terhelés hatására kialakult akut pancreatitis miatt kezelték a belgyógyászati osztályon. Biliaris eredet nem merült fel. Negyvennégy napos kezelés, nasojejunalis szonda mellett kialakult bal oldali retroperitonealis folyadékgyülem CT-vezérelt drenálása történt. Citológiailag negatív folyadékgyüleme regrediált – rendsze-

res képalkotó és sebészeti kontroll történt. Enteralis táplálást felépítve, napi 70-80 ml „barnás” váladékot vezető drénnel emittálták. Négy nappal később drénelzáródás, láz miatt került visszavételre. Öblítés, antibiotikum hatására állapota javult, de a kialakult szeptikus peripancreaticus folyadékgyülem ismételt radiológiai megoldására nem láttak lehetőséget. Tizennégy nappal később került sebészeti átvételre. Egynapos előkészítés után a bal bordaív alatt, retroperitonealis behatolásból három portot vezettünk a necroticus üregbe, amelyen keresztül kiterjedt necrectomiát végeztünk – a portok helyén peripancreaticus öblítésre alkalmas dréneket hagytunk vissza. A műtét 110 percig tartott. A posztoperatív időszakban sebészi szövődmény nem alakult ki – a dréneket fokozatosan távolítottuk el. A műtét után 11 nappal, egyetlen drénnel emittáltuk

150


a beteget. Rendszeres ellenőrzés során képalkotókkal residualis folyadékot nem írtak le – további beavatkozást igénylő necrosis nem maradt. Esetünk jól példázza, hogy a necrotizáló pancreatitis

kezelésében, jól válogatott esetekben, a minimálisan invazív beavatkozásoknak – belgyógyászati, radiológiai és sebészeti közös tevékenység részeként – hatékony, biztonságos szerepük van.

LÉZERES VISSZÉRMŰTÉT – AZ ELSŐ 1000 ESET TAPASZTALATAI BIHARI IMRE*, AYOUB GEORGE, BIHARI ANDRÁS *Á+B Klinika, Budapest, Népszínház u. 46., Tel.: +36 30 960 5855, E-mail: [email protected] Célkitűzés: A lézeres visszérműtét bevezetésével célunk egy, a hagyományos műtétnél (5 év után 20% recidíva) ritkább kiújulással járó visszérkezelési eljárás bevezetése volt. A betanulás első évében 29 műtétet végeztünk, ez idő során 13,8%-os kiújulást tapasztaltunk. A nem megfelelő eredmény miatt módszerünkön jelentősen módosítottunk, ezzel szerzett tapasztalatainkat ismertetjük a továbbiakban. Beteganyag: Hét év alatt összesen 1000 végtagon végeztünk lézeres visszérműtétet. Betegeink 17 és 82 év közöttiek, 71%-ban nők voltak. A műtétek 82,8%-ában vena saphena magnát, 12,5%ában parvát és 4,5%-ában a magna elülső ágát kezeltük, amelyek átmérője 4 és 32 mm közötti volt. „Nem egyszerű” eseteket kezeltünk és követtünk 43%-ban, kettős saphena törzs 4,8%, 20 mm fölötti tágulat 1,5%, recidív varicositas 9,2%, akut varicophlebitis 2,6%, BMI >35 5,3%, későbbi terhesség 1,1%, 70 év fölötti életkor 10,6%, nyílt fekély 3,4%.

Módszer: A műtéthez 980, 1470 és 1550 nm-es lézerkészüléket használtunk. A leadott energia 100 J/cm körüli érték volt, több energiát kapott a proximális szakasz, mint a distalis. Az ér köré adott tumescens oldat hőmérséklete 4 °C volt, amelyből 5 ml/cm-t injiciáltunk. Az elégtelen perforans vénákat is lézerrel kezeltük. Az oldalágakat habszkleroterápiával, fogazott késsel vagy Várady-műszerrel távolítottuk el. Minden esetben LMWH-t adtunk. Az utóbbi 3 évben klasszikus visszérműtétet már nem végeztünk, csak lézeres beavatkozást. Eredmények: Minden kezelt ér elzáródott (100%). A módszer módosításainak bevezetése óta 2,8%-os kiújulási arányt találtunk. A kiújult esetek kétharmada a következő csoportokba tartozott: korábban már operált, túlsúlyos, sportoló, súlyos CVI. Következtetés: Tapasztalatunk alapján a lézeres visszérműtéttel kevesebb kiújulással kell számolni, mint a klasszikus beavatkozás kapcsán.

OPERÁLJUNK-E, HA A BETEG A VÉRKÉSZÍTMÉNYT ELUTASÍTJA? BIHARI LÁSZLÓ*, FAZAKAS JÁNOS, PIROS LÁSZLÓ, KÓBORI LÁSZLÓ, FEHÉRVÁRI IMRE, LANGER RÓBERT *Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 30 685 9633, E-mail: [email protected] Egyre szélesebb körben találkozunk olyan beteggel, aki valamilyen speciális igényt támaszt (kulturális, vallási vagy egyéb ok miatt) az őt kezelő orvossal szemben. Jól ismertek azok a betegek, akik vallási meggyőződésből nem fogadnak el vérátömlesztést. Kezelésük sokszor kihívás, de legtöbbször nem lehetetlen. Klinikánkon 2009 és 2014 között 63 műtétet végeztünk jehovista betegen. A gyakran végzett, mindennaposnak tekinthető beavatkozások mellett (cholecystectomia: 24, sérvműtét: 16, pajzsmirigyműtét: 3, visszérműtét: 3, egyéb kisebb beavatkozás: 3 eset) végeztünk különböző vastag- és vékonybél-reszekciós műtéteket (6), veseátültetést (4), nephrectomiát (1), laparoscopos donornephrectomiát (1), laparoscopos adrenalectomiát (1), továbbá distalis splenorenalis shuntműtétet (1). Azokat az eszközöket és gyógyszereket (EPO, cellsaver szerelék, Ligasure™ vagy Enseal® eszköz stb.), amelyeket a vérkészítménymentes gyógykezelésükhöz szükségesnek láttunk, a betegek biztosítójukon keresztül ren-

delkezésünkre bocsátották. A műtéteket minden esetben alapos preoperatív kivizsgálás, gondos tervezés, az altatóorvossal, szükség esetén egyéb szakma képviselőivel történt konzultáció előzte meg. A beteget részletesen felvilágosítottuk. Amennyiben indokoltnak láttuk, klinikánkon hosszabb műtéti előkészítést és intenzívebb posztoperatív monitorizálást végeztünk. Vérkészítmény adása valamennyi betegnél elkerülhető volt megfelelő vérkép tartása mellett. Sajnálatos módon egy beteget elveszítettünk két héttel a műtét után akut myocardialis infarctus miatt, de a többi beteg gyógyultan távozott klinikánkról. Összefoglalva leszögezhetjük, hogy megfelelő kommunikáció, empátia, valamint a szövődmények elhárítására is felkészült személyzet és tárgyi feltételek mellett bátran vállalható ennek a speciális betegcsoportnak a műtéti kezelése. És az így szerzett tapasztalatokat valamennyi betegünk kezelése során kamatoztathatjuk.

A MESENTERIALIS KERINGÉSZAVAR KEZELÉSE HASI AORTAANEURYSMA-MŰTÉTEK SORÁN BOROS PÉTER*, OLVASZTÓ SÁNDOR, MARTIS GÁBOR, LITAUSZKY KRISZTINA, FÓNAGY GERGELY, GALAJDA ZOLTÁN, DAMJANOVICH LÁSZLÓ *Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Sebészeti Intézet, Érsebészeti Tanszék, Debrecen, Tel.: +36 30 836 4492, E-mail: [email protected] Hasi aortaaneurysma-műtétek során a visceralis artériák keringészavara miatt alakulhat ki valamilyen béltraktust érintő szövődmény, mint ischaemia vagy necrosis. A szövődmények aránya elektív műtéteknél jelentősen alacsonyabb, mint aneurysmaruptura miatt végzett akut műtétek esetén. Felmerül a kérdés, hogy a primer műtét során elvégzendő visceralis revascularisatio szükséges-e? A Debreceni Egyetem, Sebészeti Intézet Érsebészeti Tanszékén 2003–2013 között hasi aortaaneurysma miatt 85 beteget

kezeltünk. Vizsgálatunk során áttekintettük a gastrointestinalis szövődmények, műtét során az arteria mesenterica inferior (AMI) reimplantációk arányát, különös tekintettel az aneurysmarupturák vonatkozásában. Primeren AMI-reimplantáció az összes esetből 4 alkalommal történt (4,7%), a rupturált csoportból (22 eset, 25,8%) egyik esetben sem. A 85 hasi aortaaneurysma-műtétből 8 esetben (9,4%) fordult elő ischaemiás bélszövődmény. A szövődményes esetekből 2 eset (25%) a nem rupturált csoportból, 6 eset (75%)

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók a rupturát szenvedett betegek között fordult elő. A bélszövődménnyel járó esetek közül egyikben sem történt AMI-reimplantáció. Konklúzióként elmondható, hogy a mesenterialis keringés megóvása, helyreállítása hasi aorta műtéteinél komoly jelentőség-

151

gel bír a gastrointestinalis szövődmények megelőzésében, valamint hogy e szövődmények aránya elektív rekonstrukciós műtétek esetén lényegesen alacsonyabb, mint akut ruptura esetén, mindezt nemzetközi irodalmi adatok is alátámasztják.

PRIMER SZISZTÉMÁS KEZELÉS HATÉKONYSÁGA AZ EMLŐTUMOROK MOLEKULÁRIS ALCSOPORTJAIBAN – AZ ONCOTEAM DILEMMÁJA: MŰTÉT VAGY NEOADJUVÁNS KEMOTERÁPIA? BOTOS ÁKOS*, KISS EDINA, BEZSILLA JÁNOS, SIKORSZKI LÁSZLÓ, TEMESI RITA, KOVÁCS JUDIT, BENDE SÁNDOR *Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Miskolc, Tel.: +36 30 731 9050, E-mail: [email protected] Az emlődaganatok biológiai tulajdonságain alapuló, egyénre szabott kezelés csak multidiszciplináris teammunka eredményeként lehet optimális. Napjainkban a primer szisztémás kemoterápia (PSC) indikációja szélesedik, lokoregionálisan előrehaladott és nagy rizikójú esetek műtét előtti kezelésére alkalmazzuk. Munkánkban PSC-kezeléseink tanulságait dolgoztuk fel. 2011–2013 között kezelt betegeink adatait elemeztük. A távoli áttétes eseteket metszetképalkotó vizsgálatokkal zártuk ki. Rutinszerűen core-biopsziát végeztünk az emlőtumorból, amelyet immunhisztokémiai eredménye alapján Luminal A, B1, B2, HER és tripla negatív (TN) alcsoportba soroltunk. Adatbázisban rögzítettük a gyógyszeres és műtéti kezelések paramétereit. A műtéti szövettani eredmények alapján Sataloff szerint értékeltük a tumorban és a nyirokcsomókban létrejött regresszió mértékét. Elemeztük, hogy az egyes molekuláris alcsoportokban milyen mértékű regresszió jött létre a kezelés hatására. A vizsgált időszakban 67 betegnél indítottunk neoadjuváns kemoterápiát. Az immun-

hisztokémia alapján alacsony rizikócsoportba tartozó esetekben a lokoregionálisan előrehaladott tumoroknál, nagy rizikó esetén a nélkül is PSC-t indikáltunk. Ötvennyolc betegnél igazolódott invazív ductalis carcinoma, közülük Luminal A: 9, B1: 20, B2: 8 volt, HER-típusba 10, TN-be 11 eset tartozott. A betegek docetaxel-epirubicin (aa 75 mg/m2) kezelést kaptak, megfelelő klinikai regresszió esetén 6 ciklusban. A szövettani értékeléskor az emlőtumor 50%-nál kisebb regressziója vagy terápiás hatástalanság volt megállapítható a Luminal A-csoport 78%-ában. A további csoportokban: B1: 70%, B2: 62%, HER: 30%, TN: 45% értékek adódtak. Nem hozott létre a nyirokcsomókban regressziót a PSC a Luminal A: 67, B1: 50, B2: 50, HER: 50, TN: 9 százalékában. Következtetés: A neoadjuváns kemoterápia elsősorban a HERés tripla negatív csoportokban eredményes, hormonérzékeny tumoroknál a primer műtét vagy neoadjuváns hormonterápia választandó.

EMLŐMEGTARTÓ MŰTÉTEINK SORÁN ALKALMAZOTT ONKOPLASZTIKAI TECHNIKÁK – KEZDETI TAPASZTALATAINK BUKOVÁCZ RÓBERT*, CSAPÓ ZSOLT *Pest m-i Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa, Tel.: +36 30 743 5285, E-mail: [email protected] Az utóbbi évek emlőtumor-sebészetében az onkoplasztikai irányelvek egyre nagyobb teret hódítanak. Ennek köszönhetően a Flór Ferenc Kórház sebészeti osztályán az elmúlt évben a malignus emlődaganatok miatt végzett emlőmegtartó műtétek új, onkoplaszti-

kai típusait vezettük be. Előadásunkban ismertetjük ezen műtétek fotókkal dokumentált típusait (doughnut-technika, B-plasztika, Batwing-technika, S-plasztika), indikációs területeit, korlátait, kezdeti eredményeinket.

ENTEROATMOSZFERIKUS SIPOLY KEZELÉSE VÁKUUMASSZISZTÁLT SZÍVÓKEZELÉSSEL – ESETISMERTETÉS CSISZKÓ ADRIENN*, KOVÁCS DÁVID ÁGOSTON, TANYI MIKLÓS, DAMJANOVICH LÁSZLÓ, SZENTKERESZTY ZSOLT *DEKK Sebészeti Intézet, Debrecen, Tel.: +36 30 683 3967, E-mail: [email protected] Szeptikus állapot, peritonitis esetén olykor elkerülhetetlen a nyitotthas-kezelés. A többnyire kritikus állapotú betegeknél magas a mortalitási, morbiditási arány. Egyik gyakori, súlyos szövődmény az enteroatmoszferikus sipoly kialakulása, amelynek sebészi kezelése nagy kihívást jelent. A szerzők ismertetik a szeptikus nyitott has, valamint enterocutan fistula miatt vákuumasszisztált szívókezeléssel sikeresen kezelt beteg esetét. A 75 éves betegnél anaemia, okkult vérzés miatt történt gastroscopia. A gyomor kisgörbületén, a pylorus közelében 2 cm átmérőjű, szövettanilag intestinalis típusú adenocarcinoma igazolódott lokális terjedés, távoli metasztázis nélkül. Elektív műtét során subtotalis gyomorreszekció történt Roux-Y anastomosissal, D2 lymphadenectomiával. A posztoperatív 8. napon akut has tünetei miatt exploratio történt, az epés peritonitis forrása a jejunostomia területén lévő 2 mm-es insufficientia, sutura, drainage történt. Ezt követően többszöri reoperációra kényszerültünk a nem szűnő epecsorgás miatt. A hasűri szervek és a has-

fal kiterjedt, oldhatatlan összenövései, valamint a hasfal necrosisa, zsugorodása miatt Petzer-jejunostomia, illetve vákuumasszisztált szívókezelés (Vivano Tec®) alkalmazására került sor. 4-5 naponta végzett szivacscserék, mérsékelt (–65–120 Hgmm) szívóerő mellett a váladékozás fokozatosan csökkent, a hasfali seb sarjadásnak indult, zárhatóvá vált. A beteg gyógyultan otthonába távozott. Tíz hónappal később hasfali sebe gyógyult, enteralis fistula alakult ki, amelyen stomazsákot visel és spontán záródási hajlamot mutat. A nyitotthas-kezelésben viszonylag új módszer a vákuumasszisztált szívórendszer alkalmazása. Segítségével folyamatos elvezetésre kerül a szeptikus váladék a hasüregből, a sebgyógyulás folyamata felgyorsul, a hasfal zsugorodásának mértéke csökkenthető, és a későbbiekben zárhatóvá válik. A kialakult enterocutan fistula zárása a beteg általános állapotának rendeződését követően (3-6 hónap) jöhet szóba.

152


HATÁROK NÉLKÜL? – ÁPOLÓI KOMPETENCIÁK, HATÁSKÖR, FELELŐSSÉG CSORDÁS ADRIENN Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Győr, Tel.: +36 70 451 0880, E-mail: [email protected] A képzőintézmények precízen rögzítik a kimeneti kompetenciákat, vagyis hogy a végzett hallgató mi mindenre képes. A képzés kimeneti követelményei jogszabályban meghatározottak. A munkáltató tájékozódhat az általános és a speciális kompetenciákról, amivel a felvételre jelentkezőnek rendelkeznie kell a végzettsége, képesítése alapján. A kompetencia fogalmát nehéz pontosan definiálni, az ápolásban is erősen vitatottak a meghatározások. A kompetencia összetevői közé tartozik a tudás, a jártasság, a képesség, a készség, a motiváció, de ezek erősen függnek az egyéntől. Az egészségügyben a kompetenciák a munkaköri leírásokban tükröződnek vissza (elmélet és gyakor-

lat harmonizációja; a munkáltató és a munkavállaló elképzelései találkoznak). A munkaköri leírások személyre szabottak, aktualizáltak, az orvosi feladatok közül a delegálható feladatokat is tartalmazniuk kell írásos megbízással. A fentiek alapján minden leszabályozott, de mi van a határterületekkel? Hogyan osztható meg a feladat például egy transzfúzió alkalmával? Mi delegálható? Egyáltalán a felelősség delegálható? Ezekre és hasonló kérdésekre keresem a választ az előadásomban olyan ápolók körében, akik az önálló, gyors döntésekhez szoktak a sebészeti osztályokon, hiszen az orvosok munkaidejük jelentős részét a műtőben töltik.

KÖZLEKEDÉSI BALESETBEN ELSZENVEDETT SÚLYOS KÉZSÉRÜLÉS (EGY SZOKATLAN ARTÉRIÁS REKONSTRUKCIÓ A KÉZ MEGMENTÉSE ÉRDEKÉBEN) – ESETISMERTETÉS CSORDÁS JÓZSEF*, SZALAI ZOLTÁN, KÁDASI JÁNOS, SZŐKE JENŐ *Zala Megyei Kórház, Általános és Érsebészeti Osztály, Zalaegerszeg, E-mail: [email protected] Egy közlekedési balesetben súlyosan sérült kar-kéz megmentése érdekében végzett közös munkát ismertetik a szerzők. A műtét során alkalmazott nem megszokott artériás rekonstrukció alkal-

mazásával, többszöri traumatológiai beavatkozással sikerült a végtagot megmenteni. A beteg az elért eredménnyel a súlyos fokú funkciókorlátozottság mellett is elégedett.

EGYEDÜLÁLLÓ SERTÉSMODELL A GYÓGYSZERHORDOZÓ NANORÉSZECSKÉK KIVÁLTOTTA MELLÉKHATÁSOK VIZSGÁLATÁBAN CSUKÁS DOMOKOS*, URBANICS RUDOLF, SZEBENI JÁNOS, FERENCZ ANDREA, SZABÓ GYÖRGYI, SERES LEILA, FEHÉR DANIELLA, SÁNDOR JÓZSEF, WÉBER GYÖRGY *Semmelweis Egyetem, Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet, Budapest, Tel.: +36 20 666 3313, E-mail: [email protected] A modern gyógyszerfejlesztés egyre több terméke áll nanopartikuláris összetevőkből. E szerek alkalmazásakor súlyos mellékhatásként hiperszenzitivitási reakciók jelentkezhetnek, amelyek a komplementrendszer aktivációján alapulnak (complement activation-related pseudoallergy – CARPA). A reakciók váratlanul, az első beadás alkalmával jelentkeznek, gyakran súlyos, olykor letális szövődményekkel is járhatnak. Valószínűsíthetően a tünetek hátterében a komplementrendszer aktivációja mellett a vazoaktív anyagokat a keringésbe bocsájtó, a tüdő kapillárisaiban megfigyelhető macrophagok (pulmonary intravascular macrophages – PIMs) játszanak meghatározó szerepet. Célunk olyan sertésmodell bemutatása, amellyel egyedülállóan tanulmányozhatók a CARPA-reakciók. A vizsgálatokat házi sertésen (n = 15), általános narkózisban végeztük. Az állatok kezelésére Doxilt (micelláris doxorubicin), más nanohordozókat és pozitív referensként Zymosant (a komplementrendszer obligát aktivátora) használtunk. A tüdőszövetben bekövetkező vérnyomásváltozások regisztrálása céljából Swan–Ganz-katétert vezettünk az

arteria pulmonalisba. Emellett a kísérlet ideje alatt folyamatosan monitoroztuk az EKG-t, az oxigén- és szén-dioxid-szaturációt, valamint a szisztolés és diasztolés artériás vérnyomást a periférián. Vénás vérmintákból vizsgáltuk a vérkép változásait és a vér tromboxán-B2 (TxB2) szintjét. Eredményeink szerint a nanohordozók iv. beadása után azonnali, akár a kiindulási érték többszörösét elérő nyomásemelkedés volt mérhető az arteria pulmonalisban. Emellett kamrai tachycardia, arrhythmia (supraventricularis tachycardia) és perifériás vérnyomásesés jelentkezett. Súlyos esetekben jellegzetes hyperaemiás bőrelváltozásokat, átmeneti légzésleállást tapasztaltunk. A laboreredmények leukopeniát és thrombocytopeniát, illetve megemelkedett TxB2-szintet mutattak. Sertésmodellünk nagyfokú specificitást és szenzitivitást mutat a CARPA-reakciók tekintetében. A jellegzetes és prompt megmutatkozó cardiopulmonalis tünetegyüttes a humán tapasztalatokkal összhangban áll. További kutatásokat tervezünk a CARPA-reakciók celluláris hátterének tisztázására, különös tekintettel a PIM-sejtekre.

BEVÉRZETT PANCREASPSEUDOCYSTA SZEMIINVAZÍV ÉS INVAZÍV KEZELÉSI LEHETŐSÉGEI CSULAK ESZTER*, SOMODI K., FARKAS N., HORVÁTH GY., SZEPES A., OLÁH T. *Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház; Általános, Mellkas- és Érsebészeti Osztály, Kaposvár, Tel.: +36 70 408 4043, E-mail: [email protected] Bevezetés: Pancreaspseudocysta kialakulhat akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladást, hasi traumát követően. A korábbi elgondolással szemben mára egy multimodális kezelési szemlélet alakult ki. A kezelésben előtérbe kerültek a sebészi mellett az invazív radiológiai, valamint az endoszkópos lehetőségek. Számos tanulmány szól a konzervatív kezelés morbiditás- és

mortalitáscsökkentő hatásáról a sebészeti beavatkozással szemben. Esetismertetés: Betegünk egy 59 éves férfi beteg, akinek korábbi anamnézisében hypertonián kívül egyéb komolyabb belgyógyászati betegség nem szerepelt. Bal deréktáji, felhasi fájdalom, hányinger, hányás miatt érkezett kórházunk sürgősségi betegellátó

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók centrumába. Akut biliaris pancreatitis diagnózisával a gasztroenterológiai osztályon egy hétig konzervatív kezelésben részesült. Hazabocsájtását követően két héttel diffúz hasi fájdalom, láz, hányás miatt ismételt belgyógyászati osztályos kezelésre szorult. A kontrasztanyagos CT-vizsgálat leletében leírt pancreaspseudocysta, ismert epehólyag-kövessége miatt első alkalommal sebészeti konzílium történt, a betegnél elektív cholecystectomiát végeztünk. A műtétet követően öt hónap múlva görcsös hasi fájdalom, collaptiform rosszullét miatt került ismételten sürgősségi ellátásra. Az akut kontrasztanyagos CT-vizsgálat a pancreaspseudocysta növekedését és bevérzését igazolta. Tekintettel a stabil klinikai állapotra, szelektív angiográfia mellett döntöttünk. A vizsgálat során az

153

arteria lienalisból eredő patológiás érképlet igazolódott, amelynek szelektív embolisatiója megtörtént. Betegünknél ezt követően a Bács-Kiskun Megyei Kórház Gasztroenterológiai Osztályán endoszkópos cystogastrostomiát végeztek. A beteg állapota jelenleg rendezett. Következtetés: Krónikus pancreatitis esetében kialakuló pseudocystaképződés gyakori, ennek bevérzése ritka. A vérzés egyik leggyakoribb oka az arteria lienalis és ágainak eróziója. Az ellátás módja a vérzés mértékétől függ. Esetünk is igazolja, hogy habár a krónikus pancreatitist követően kialakult pseudocysta szövődményeinek ellátása elsődlegesen sebészi, válogatott esetekben a társszakmákkal kooperálva szemiinvazív úton is kezelhető.

CRC-S MÁJMETASZTÁZISOS BETEGEKNÉL VÉGZETT RESZEKCIÓK EREDMÉNYEINEK ÖSSZEVETÉSE A RESZEKCIÓS TECHNIKA TÜKRÉBEN DEDE KRISTÓF*, MERSICH TAMÁS, BESZNYÁK ISTVÁN, BURSICS ATTILA *Uzsoki Utcai Kórház, Sebészeti-Onkosebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 20 388 2318, E-mail: [email protected] Bevezetés: A neoadjuváns kemoterápiás és a különböző májvolument növelő eljárások segítségével az utóbbi években egyre több betegnél történik májreszekció, és a reszekció során használt technikák is változnak az idővel. Vizsgálatunkban a parenchymadissectio során alkalmazott sebésztechnikákat kívántuk összehasonlítani. Módszer: Az Uzsoki Utcai Kórház Sebészeti és Onkosebészeti Osztályán 2006 és 2013 között kuratív célú májreszekcióra került betegek adatait elemeztük. Eredmények: A vizsgált időszakban 200 betegnél végeztünk májreszekciót CRLM miatt. 60 beteg kapott bevacizumabbal, 7 beteg cetuximabbal kombinált preoperatív kezelést, 35 beteg-

nél egyéb citotoxicus kemoterápiás kezelés történt, 98 beteg pedig nem kapott kezelést a reszekció előtt. 73 betegnél major, 127 betegnél minor reszekciót végeztünk. 45 betegnél alkalmaztunk vágó-koaguláló eszközt a parenchymadissectióhoz, 155 esetben „finger fracture” technikát alkalmaztunk lekötés, ritkábban klip alkalmazásával. Következtetés: Osztályunk gyakorlata alapján mind a hagyományos, mind a modern vágó-koaguláló eszközzel végzett parenchymadissectio biztonságosnak mondható. Az utóbbi időben mind gyakrabban használjuk a „kényelmesebb”, bár eszközigényesebb speciális eszközöket májreszekció során.

CRC-S MÁJMETASZTÁZISOS BETEGEKNÉL ÉSZLELT KORAI KIÚJULÁS MÁJRESZEKCIÓT KÖVETŐEN DEDE KRISTÓF*, MERSICH TAMÁS, BESZNYÁK ISTVÁN, LANDHERR LÁSZLÓ, BURSICS ATTILA *Uzsoki Utcai Kórház, Sebészeti-Onkosebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 20 388 2318, E-mail: [email protected] Bevezetés: A neoadjuváns kemoterápia és a különböző májvolument növelő eljárások segítségével az utóbbi években egyre több olyan betegnél történik májreszekció, akik korábban irreszekábilisnak voltak véleményezve. Mivel a sebészi reszekció számít az egyetlen kurabilis kezelési modalitásnak a colorectalis májáttétek (CRLM) esetében, ezen eljárások alkalmazásával javítható a betegek túlélése. Mindazonáltal a betegek jelentős hányadánál figyelhető meg a reszekciót követően korai kiújulás, illetve progresszió. Módszer: Az Uzsoki Utcai Kórház Sebészeti és Onkosebészeti Osztályán 2006 és 2013 között kuratív célú májreszekcióra került betegek adatait elemeztük. Eredmények: A vizsgált időszakban 200 betegnél végeztünk májreszekciót CRLM miatt. 60 beteg kapott bevacizumabbal, 7 beteg cetuximabbal kombinált preoperatív kezelést, 35 beteg-

nél egyéb citotoxikus kemoterápiás kezelés történt, 98 beteg pedig nem kapott kezelést a reszekció előtt. A betegek követése során 71 betegnél észleltünk a reszekció utáni egy éven belül kiújulást vagy daganatos progressziót, ezen betegek 50%-ában fél éven belül már jelentkezett a progresszió. A korai progressziót mutató betegek adatait elemeztük vizsgáltunk során. Következtetés: A colorectalis eredetű májmetasztázisok elsőként választandó kezelési modalitása a reszekció. Azonban a betegek egy jelentős részében a reszekciót követő korai vizsgálatok során progresszió igazolható. A betegek szelekciójával mindenképpen javítható a reszekciót követő átlagos túlélés, és a korai kiújuláshoz köthető prognosztikai faktorok ismerete segíthet kiszűrni az onkológiai értelemben fokozott rizikójú betegeket.

A 3D ELŐNYE A LAPAROSCOPOS SEBÉSZETBEN DÉKÁNY RENÁTA Szegedi Tudományegyetem, Szeged, Tel.: +36 70 450 3448, E-mail: [email protected] Az elmúlt időszakban a minimálisan invazív sebészet fejlődése megkövetelte a technika fejlődését. A 3D megjelenése az endoszkópos sebészetben egy új dimenziót nyitott meg a sebészek számára. Lehetőséget ad a beteg anatómiájának precízebb megítéléséhez, nagyobb pontossággal végezhető a műtéti beavatkozás,

műtéttechnikailag megkönnyíti a szövetek egyesítését, nagyobb felbontásban látható a videoendoszkópos képi megjelenítés. Előadásomban műtős szakasszisztensi szemszögből szeretném megismertetni a hallgatósággal a 3D laparoscopos videoendoszkópot, a technikai berendezések üzemeltetésén át az optika útját a be-

154


avatkozástól a sterilizálás folyamatáig. Kihangsúlyozom azokat a praktikákat, gyártói utasításokat, amelyek biztosítják ebben a

körforgásban az eszközök biztonságos útját, kihatva ezzel a műtői betegbiztonságra.

VÉGLEGES NEPHROSTOMÁT VISELŐ BETEG EDUKÁCIÓJA DEZSŐFI MÓNIKA*, PÁNCZÉLNÉ KUOVECZ ERZSÉBET, MEZEI MÁRIA *Bács-Kiskun Megyei Kórház, Urológiai Osztály, Kecskemét, Tel.: +36 20 779 8495, E-mail: [email protected] Előadásunk aktualitását az adta, hogy tapasztalataink szerint a sebészeti ágazaton belül igen kevés szó esik a nephrostomát viselő betegről. A nephrostomabehelyezés a vese drenálása percutan módszerrel, vizeletelterelés céljából. Véleményünk szerint fontos lenne ezekről a betegekről több szót ejteni, mivel nagyon sok beteg élete végéig viseli a nephrostomát. Tapasztalataink alapján mind a betegek, mind a kollégák számára előnyös lehet az ismeretek bővítése. Osztályunkon végzett vizsgálatunk során felmértük a 2013-ban a Bács-Kiskun Megyei Kórház Urológiai Osztályán nephrostomát kapott páciensek számát, a végleges és ideiglenes behelyezések arányát. Tanulmányunkban kitérünk a nephrostomabehelyezés módjára, formáira, használatára, veszélyeire, különös

hangsúlyt helyezve a beteg oktatására, fontos megfigyelési szempontokra. Részletezzük továbbá a sebkezelés helyes módját, technikáját. Vizsgálatunk célja figyelemfelhívás a nephrostomát viselő beteg ápolásának, gondozásának fontosságára, mert ezen állapot a páciensek életminőségére, mindennapi tevékenységére döntő hatással van. Az elvégzett vizsgálat során megállapítható volt, hogy nem hagyható figyelmen kívül az ápolásban részt vevő, segédkező személyek felvilágosítása, oktatása sem. Megállapítottuk továbbá, hogy fontos a prediszponáló tényezők felderítése, felmérése is, amelyre szintén kitérünk. Reméljük, előadásunkkal hasznos információval szolgálhatunk a kollégák és rajtuk keresztül a betegek számára.

A ROLL (RADIOGUIDED OCCULT LESION LOCALIZATION) TECHNIKA BEVEZETÉSÉNEK GYAKORLATI KÉRDÉSEI AZ EMLŐSEBÉSZETBEN KLINIKAI KÖRNYEZETBEN DINYA TAMÁS*, FÜLÖP BALÁZS, GARAMI ZOLTÁN, KÓSA CSABA, DAMJANOVICH LÁSZLÓ *Debreceni Egyetem, Sebészeti Intézet, Debrecen, Tel.: +36 30 405 4793, E-mail: [email protected] A nem tapintható emlőtumorok műtéténél régóta használt eljárás a dróthurkos jelölés, amely lehetővé teszi egy kisméretű elváltozás lokalizálását. Ennek a módszernek számos hátránya van: a jelölés nem kellően pontos, a jelölődrót elmozdulhat és a drót elhelyezkedése megszabja a metszésvezetést. Mindezen hátrányok kiküszöbölésére fejlesztették ki a ROLL- (radioguided occult lesion localisation) technikát, amely során az elváltozást kis mennyiségű peritumoralisan beadott izotóppal jelölik meg, a műtét során pedig – a sentinelnyirokcsomó-biopsziához hasonlóan – az izotópaktivi-

tás detektálása révén történik a tumor helyének meghatározása. A Debreceni Egyetem Sebészeti Intézetében a módszer bevezetése 2013-ban kezdődött, és a kezdeti szervezési és technikai nehézségeken túljutva mostanra mondható rutinszerűnek. Jelen előadásban a szerzők a saját tapasztalatukra és az irodalmi adatokra támaszkodva sorra veszik azokat az elméleti és gyakorlati kérdéseket, problémaforrásokat és szervezési feladatokat, amelyek lehetővé teszik – vagy éppen megakadályozzák – a módszer sikeres bevezetését a mindennapos gyakorlatban.

A MÁJSEBÉSZET ÉS A MŰSZERTECHNIKA FEJLŐDÉSE DOBÓ ÉVA Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Győr, Tel.: +36 70 451 1564, E-mail: [email protected] Az orvosi eszközök fejlődése magával hozza a műtéttechnika változásait is. Ezt a folyamatos fejlődést szeretném bemutatni a májsebészet területén a kezdetektől napjainkig. A májsebészet alapvető problémája a vérzés csillapítása és a parenchyma transsectioja. A XX. század elején Linn dolgozta ki a parenchyma ujjzúzásos átvágását (finger fracture). Ebből alakult ki a Kelly- clamp módszer, amelynek során már műszert (disszektort) használtak a májszövet szétmorzsolására. A technika korszerűsödése rohamos fejlődést hozott az elmúlt 50 évben és az eszközök egyre kifinomultabbá váltak. Az ultrahang elterjedése nagy lendületet adott a májsebészetnek mind diagnosztikai, mind operatív szempontból. Kifejlesztették az ultrahangos szövetaspirátort (CUSA), piacra kerültek az ultrahan-

gos vágók (Ultracision, Harmonic Ace). Bővítette a lehetőségeket a rádiófrekvencia alkalmazása (például Habib sealer). A korszerű bipoláris vágó-koaguláló eszközök (Ligasure, Thunderbeat) több funkciót kombinálva alkalmasak a biztonságos vérzéscsillapításra, szövetszeparálásra és az epeutak lezárására is. Biztonságos és gyors módszer a portális erek lezárására a vascular stapler alkalmazása is. A parenchyma-metszfelszín vérzéscsillapítására kiváló az argonkoagulátor, amely gyors, hatékony és csekély penetrációs mélységet hagy. Konklúzió: Az említett eszközök használata javítja a beavatkozás eredményességét azáltal, hogy rövidül a műtéti idő, csökken a vérvesztés és a szövődmények kialakulása. Mindezek következtében csökken a mortalitás is.

KORAI EMLŐRÁKOK AXILLARIS ŐRSZEMNYIROKCSOMÓ-ELVEZETÉSÉNEK AXILLARIS SZUBRÉGIÓK SZERINTI FUNKCIONÁLIS ANATÓMIAI VIZSGÁLATA (CLINICAL TRIALS. GOV IDENTIFIER: NCT01804309) DOROGI BENCE*, SÁVOLT ÁKOS, TÉGLÁS MELINDA, UDVARHELYI NÓRA, BIDLEK MÁRIA, KOVÁCS ESZTER, KÁSLER MIKLÓS, MÁTRAI ZOLTÁN *Budai Irgalmasrendi Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 30 493 6403, E-mail: [email protected] Bevezetés: Emlőrákban a regionális nyirokcsomóstátus a legfontosabb prognosztikai faktor a betegségmentes és a teljes túlélés

tekintetében. Napjainkra a klinikailag nyirokcsomó-negatív korai stádiumú invazív emlőrákoknál a minimálisan invazív őrszem-

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók nyirokcsomó-biopszia (SLNB) képezi a regionális nyirokcsomó-staging „arany standardját”. Az őrszemnyirokcsomó-jelölés axillaris szubrégiókba történő elvezetése, a primer tumor klinikopatológiai paraméterei, az SLN pozitivitása és a szubrégióban való elhelyezkedés közti összefüggések ismerete különös fontossággal bírhat a neoadjuváns SLNB, a re-SLNB és az SLN-ben lévő mikro- és makrometasztázisok esetén az axillaris lymphadenectomia (ALND) mindenkor kötelező elvégzésének vagy esetleges elhagyhatóságának kérdésében. A Giuliano és mtsai által ismertetett prospektív randomizált vizsgálatban (ACOSOG Z 11) korai emlőrákoknál klinikailag negatív axillaris státusnál és emlőmegtartó műtét esetében 1-2 makroszkóposan pozitív SLN esetében sem végeztek axillaris lymphadenectomiát (ALND). Célkitűzés: 1. A korai emlőrákos betegeknél (T < 5 cm) vizsgálni az SLN elhelyezkedését az axilla szubrégióiban (anterior,

155

posterior, centrális, lateralis, apicalis). 2. Statisztikailag vizsgálni a primer tumor klinikopatológiai paraméterei és az SLN szubrégiója közötti összefüggéseket. 3. Statisztikailag vizsgálni az SLN-pozitivitás és szubrégióbeli elhelyezkedést. 4. Statisztikailag vizsgálni a pozitív SLN szubregionális elhelyezkedését és az öszszes pozitív regionális nyirokcsomó számát, ezzel előrevetíteni a korlátozott számban lévő áttétes nyirokcsomóeseteket, amelyeknél az ALND-től el lehetne tekinteni. Anyag és módszer: pT1-2 (≤5 cm) pN1M0 stádiumú primer, invazív unilateralis emlőrákos nőbetegeknél az operációk során az SLN szubregionális elhelyezkedését regisztráljuk, majd az adatok klinikopatológiai statisztikai korrelációit vizsgáljuk. Eredmények: A 2013-ban indult klinikai vizsgálat bemutatásán túl a kezdeti eredmények kerülnek ismertetésre.

BENIGNUS EPEÚTI SZŰKÜLETEK, INSUFFICIENTIÁK PERCUTAN KEZELÉSE DOROS ATTILA*, GÖRÖG DÉNES, GERLEI ZSUZSA, FEHÉRVÁRI IMRE, KOZMA VERONIKA, SUCHITA TULADHAR, FAZAKAS JÁNOS, KÓBORI LÁSZLÓ *Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 20 825 8565, E-mail: [email protected] Az epeúti szűkületek, kövek, insufficientiák kezelésében a sebészi módszerek mellett az endoscopia és a percutan eljárások fejlődtek. Utóbbiak esetében az indikációs körbe elsősorban a más módon nem megoldható – tehát nehéz, komoly terápiás problémát okozó – helyzetek tartoznak, amelyek az intervenciós radiológus türelmét, innovatív készségét és eszköztárát is kimeríthetik, de – siker esetén – heroikus műtét, esetleg májátültetés váltható ki velük. Kritikus kérdés az epecsorgás percutan kezelése, hiszen ilyenkor

nincs epeúttágulat sem. Az irodalom alapján körülbelül 70%-ban technikai sikerről és mintegy 85-90%-os klinikai sikerről számolnak be úgy, hogy a visszaszűkülések aránya megegyezik a sebészi megoldások utáni eredményekkel. A klinikán 57 esetben kezeltünk ilyen problémával betegeket, irodalmi áttekintés után megoldási módszereinket, eredményeinket ismertetjük ebben az előadásban.

PANCREASRESECTIO 75 ÉVNÉL IDŐSEBB BETEGEKEN DROZGYIK ANDRÁS*, ISSEKUTZ ÁKOS, KOLLÁR DÁNIEL, VARGA MÁRK, POHÁRNOK ZSOLT, OLÁH ATTILA *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Centrum, Győr Bevezetés: A társadalom idősödése magával hozza, hogy egyre többször kényszerülünk 75 éves vagy idősebb betegeknél rosszindulatú betegség miatt pancreasresectiós műtétre. A Whippleműtét nagy invazivitású, magas morbiditású, mortalitású beavatkozásnak számít, nem tisztázott, hogy mely életkor felett nem ajánlott végezni. Előrehaladott életkor esetén a műtéti kockázat jól ismerten fokozott, ezért kiemelt jelentőségű annak megismerése, hogy a pancreasmalignomák sebészi kezelésének az idős életkor mellett milyen hátrányai és előnyei vannak, mielőtt kezelési stratégiát dolgozunk ki. Célkitűzés: Vizsgálatunk célja annak felmérése, hogy az idős életkor, illetve a vele járó egyéb társbetegségek milyen mértékű morbiditási és mortalitási rizikónövekedést jelentenek ezen beavatkozások esetén. Módszer: A Petz Aladár Megyei Oktató Kórház sebészetén az elmúlt tíz évben pancreasresectión átesett időskorú betegek

preoperatív rizikófaktorait, műtéti és posztoperatív morbiditási és mortalitási adatait mutatjuk be retrospektív vizsgálatunk alapján. Összesen huszonkilenc 75 évnél idősebb beteget (75–84; átlagéletkor: 78 év) vizsgáltunk. Az analízis során figyelembe vettük a betegek nemét, társbetegségeit, a kórházi ápolás hosszát, az intraés posztoperatív szövődményeket és a műtét típusát. Eredmények: Huszonkét esetben pancreatoduodenectomiát, hét esetben distalis resectiót végeztünk. Az utóbbi csoportban műtéti vagy a posztoperatív szakban halálozás nem volt, Whippleműtétet követően egy beteget vesztettünk el. Konklúzió: A vizsgálat jól illusztrálja – a nemzetközi irodalomban található eredményekkel megegyezően –, hogy szelektált betegek között 75 év felett is elérhető 5% alatti posztoperatív halálozás, tehát önmagában az előrehaladott kor a pancreasresectiós műtéteket nem kontraindikálja.

REVERZ MÓDSZER A COLORECTALIS DAGANATOK MÁJMETASTASISAINAK KEZELÉSÉBEN DROZGYIK ANDRÁS*, ISSEKUTZ ÁKOS, ZSOLDOS PÉTER, OLÁH ATTILA *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Centrum, Győr Bevezetés: Az előrehaladott, kérdéses resecabilitású, szinkrón májmetastasissal diagnosztizált colorectalis daganatok alternatív kezelési lehetősége az úgynevezett reverz módszer, a neoadjuváns chemotherapiát követő májresectio, majd második ülésben végzett colorectalis resectio. Így lehetőség nyílhat mind a metastasis, mind a primer tumor kuratív resectiójára, illetve a primer tumor

kezelése alatt a metastasis progressziójának elkerülésére. Esetismertetés: Esetünkben egy 56 éves nőbeteg deréktáji panaszok miatt végzett hasi ultrahangvizsgálata multiplex, metastasisgyanús képleteket véleményezett a máj mindkét lebenyében, amelyet a CT-vizsgálat megerősített, a core-biopsia colorectalis eredetű adenocarcinoma metastasisát igazolta. A kivizsgálás során

156


emelkedett tumormarkereket, colonoscopiával az anusgyűrűtől 35 cm-re, lument szűkítő sigmatumort találtunk. A metastasisok száma és mérete alapján irresecabilisnak véleményezett folyamat miatt neoadjuváns kezelést kezdtünk. Az első 5 ciklust követően jelentős tumormarker-csökkenést, radiológiai regressiót észleltünk, kuratív sebészi resectio azonban továbbra sem volt biztosan kivitelezhető. A 10. kúra után a PET-CT vizsgálat további regressiót mutatott, így reverz módszer alapján első lépésként a májmetastasisok eltávolítását; bal lateralis lobectomiat, a VI-VII-es segmentum resectioját, a VIII-as segmentum

metastasectomiáját, illetve néhány kisebb metastasis intraoperativ RF-ablatioját végeztük. Egy hónappal a májresectiót követően szövődménymentes sigmaresectio történt. A resecatum szövettani vizsgálata alapján a neoadjuváns kezelés hatására a colontumor teljes pathologiai remissiója következett be. Konklúzió: Az ismertetett eset jól illusztrálja, hogy a reverz módszer kapcsán alkalmazott korszerű chemotherapiás kezeléssel nemcsak a májmetastasisok, hanem a primer colorectalis carcinomák, sőt a nyirokcsomók vonatkozásában is kiváló effektus, az irodalmi adatok alapján 60-70%-os válaszadási arány érhető el.

MERRE TOVÁBB ABDOMINOPERINEALIS EXSTIRPATIO? LEVATORON INNEN ÉS TÚL… DUBÓCZKI ZSOLT*, MÉSZÁROS PÉTER, SZTIPITS TAMÁS, RÉNYI-VÁMOS FERENC, BENKŐ TAMÁS *Országos Onkológiai Intézet, Daganatsebészeti Központ, Budapest, Tel.: +36 1 224 8600, E-mail: [email protected] Bevezetés: A végbélrák kezelése az elmúlt két évtizedben jelentős fejlődésen ment keresztül, mind a túlélés, mind a helyi kiújulás megelőzése tekintetében. Az eredmények a kiforrottabb sebésztechnika (total mesorectalis excisio – TME) bevezetése, valamint a neoadjuváns radio-, kemoterápiának köszönhetőek. Az abdominoperinealis rectum exstirpatio (APRE) radikalitásának további növelése, a hason fekvő helyzetben végzett extralevatortechnika tovább javíthatja az onkológiai kimenetelt. Összefoglalónk célja a fenti technikával szerzett korai tapasztalataink ismertetése. Beteganyag, módszer: Extralevatoricusan abdominoperinealis exstirpatiót (ELAPRE) 2013 óta végzünk intézetünkben. Az elmúlt 17 hónapban 7 alkalommal alkalmaztuk a fenti módszert. A betegeket az abdominalis fázis befejezését követően hasra fordítottuk és terpesztartásban glutealisan kiemeltük a perinealis fázishoz. Az os coccygeumot minden esetben eltávolítottuk, így jutottunk a kismedencébe. A musculus levator anit közvetlenül az eredésénél átvágva távolítottuk el a rectumot, az anust és a kör-

nyező zsírszövetet. A kismedencét csepleszlebennyel, valamint szövetszeparáló hálóval zártuk le. Eredmények: A leírt technikával végzett műtéteink szignifikánsan hosszabbak, mint a hagyományosnak számító Loyd–Davis szerint végzett APRE-k. Szövődményt 2 esetben észleltünk (húgycsősérülés, hálógennyedés). Korábbi műtéteinkkel összehasonlítva kevesebb intraoperatív perforációt és CRM-érintettséget találtunk, ugyanakkor a betegek utánkövetése a helyi kiújulási arány meghatározásához jelenleg még túl rövid (minimum 2 hónap, maximum 17 hónap, medián 6 hónap). Következtetés: Az extralevatoricus abdominoperinealis exstirpatio a CRM-érintettség és az intraoperatív perforációk arányának csökkentésével tovább javíthatja a végbélrákos betegek túlélését. A hason fekvő helyzetben végzett perinealis fázis jobb látóteret és feltárást biztosít a műtét kritikus részeinél, valamint jobban oktathatóvá teszi a beavatkozást.

A MELLKASI AORTA TOMPA SÉRÜLÉSE DZSINICH CSABA*, VALLUS G., BEREK P., BARTA L., DARABOS G., TÓTH L., SZENTPÉTERY L., NAGY G. *Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Szív-, Ér-, Mellkassebészeti Osztály, Budapest A mellkasi aorta direkt penetráló sérülése szinte kivétel nélkül gyors elvérzéshez vezet. Az indirekt tompa erőbehatás a mellkas anteroposterior irányú kompressziója, illetve magasból esés miatt a verticalis erőbehatás következtében a szív elmozdulása az aortaív isthmicus szakaszának rongálódását okozhatja. Az esetek mintegy 95%-ában az aortafal teljes átszakadása helyszíni halált okoz, mintegy 5%-ban azonban az aortafal belső rétegei repednek be és lokális traumás dissectio alakul ki. Az aortasérülés rendszerint politrauma része. A kísérő hypotonia hozzájárulhat a külső falréteg megrepedésének késleltetéséhez, a beteg túléléséhez. Az isthmicus álaneurysma felismerése fontos, mert esetleges rupturája életveszélyes szövődményt okozhat később, napok, de egyes esetekben akár évtizedek múlva. 24 beteget kezeltünk isthmicus poszttraumás aorta-álaneurysma miatt részben az Érsebészeti Klinikán. Közülük mindössze 3 került szubakut fázisban felismerésre és kezelésre, 21 beteget krónikus isthmicus aneurysma miatt láttunk el, valamennyien közlekedési balesetet szenvedtek. Betegeink között 18 férfi és 6 nő volt, életkoruk 18 és 64 év között változott. A szubakut ellátásra 3-6 héttel a baleset után került sor. A betegek között egy nő és 2 férfi volt, életkoruk 18, 24 és 28 év, mindhármuk hibrid beavatkozásra került. A fiatal nőbeteg 15 éve az első hazai thoracalis stentgraft beültetésén esett át. A krónikus álaneurysmák a baleset után 16 és 42 év között, átlagosan 26 évvel később kerültek felismerésre. Közöttük a stent-

graftéra előtt 5 beteg nyitott aortoaorticus graft interpositión esett át, kettő közülük fedett ruptura állapotában. 16 betegnél stentgraft-implantációra került sor. 2 szubakut és 10 krónikus esetben a megfelelő proximális rögzítési zóna kialakítására a bal arteria subclaviát a bal carotis communisba ültettük át. A graft felvezetésére 17 betegnél a bal arteria femoralis communist és 2 esetben az arteria iliaca communist tártuk fel. Betegeink szövődménymentesen gyógyultak, halálozás nem fordult elő. Tanulságok: 1. A politraumatizált betegek isthmicus álaneurysmái akut ellátásra akkor kerülhetnek, ha társsérüléseik – koponyaűri vérzés, máj-, lépruptura stb. jelenléte, kiterjedt roncsolások – heparin alkalmazását nem akadályozzák. Egyéb esetekben hypotensiv kezeléssel célszerű megkísérelni az álaneurysma stabilizálását, és lehetőleg a melléksérülések ellátása után végezzük az endovasculais megoldást. 2. A képalkotó eljárások és a mellkasröntgen szűrővizsgálatok jelentősen hozzájárultak az akut és krónikus isthmicus álaneurysmák felismeréséhez 3. A lokalizált aortaelváltozás hibrid beavatkozásokkal, jelentősen kisebb sebészi traumával kezelhetők. E műtétek hosszú távú jó eredménnyel végezhetők. 4. A subclaviatranspositióról az anatómiai viszonyok és a vertebralis keringés kiértékelése alapján döntünk.


157

SEBÉSZETI-ONKOLÓGIAI EGYÜTTMŰKÖDÉS A ROSSZINDULATÚ PAJZSMIRIGYBETEGSÉGEK KEZELÉSÉBEN ECSEDY GÁBOR*, NAGY ISTVÁN, KISS TAMÁS, LONTAI PÉTER, VÖRÖS ATTILA, KOVÁCS JÁNOS BALÁZS *Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 70 450 8231, E-mail: [email protected] A Szent Rókus Kórház Sebészeti Osztályán és a Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Sebészeti Osztályán 2002–2013 között 876 pajzsmirigyműtétből 61 eset volt pajzsmirigyrákos (7,03%). Daganat igazolása: 51/61 esetben aspirációs citológia, intraoperatív fagyasztás 5, műtéti szövettan (9) verifikálta a tumort. A tumorgyanús esetekben a műtét előtt és a műtét után oncoteam döntése után végeztük a beavatkozásokat. Műtéti technika: a daganatos oldalon extracapsularis lebenyeltávolítás, az ellenoldalon near total strumectomia, a n. recurrens vizuális kontrolljával, a felső parathyreoideák meghagyásával. A papillaris (n: 40/61) és follicularis carcinomás betegek (12/61), medullaris carcinoma (n: 7/61) pT1 korai stádiumúak voltak, anaplasticus carcinoma 2 eset. A nyirokcsomó-dissectiót a preoperatív staging, illetve a reoperáció esetén a szövettan alapján végeztük el. Posztoperatív szövődmények: sebgyógyulási zavar 9/61 (14,7%), végleges egyoldali n. recurrens paresis 1/61 (1,6%), kétoldali egy esetben (1,6%).

Átmeneti, egyoldali n. recurrens paresis 5/61 (8,1%). Átmeneti alacsony szérumkalciumszint 12/61 esetben (19,6%) fordult elő, de végleges parathyreoideainsufficientia nem volt. Posztoperatív onkológiai kezelés: minden betegünk hormonszubsztitúcióban, TSH-szuppresszióban részesült. Radiojódablatiós kezelés Vácott és az Országos Onkológiai Intézetben, a külső besugárzás és kemoterápiás kezelés az Uzsoki Utcai Kórház Onkoradiológiai Központjában, illetve az Országos Onkológiai Intézetben történt. Utánvizsgálataink szerint az 59 R0, komplett reszekciós betegünk él, a 2 anaplasticus beteg exitált. Összefoglalás: A pajzsmirigydaganatos betegek eredményes kezelésében az adekvát sebészeti terápiának meghatározó jelentősége van. Ez csak akkor valósulhat meg, ha a helyes preoperatív staging és oncoteam döntése alapján történik a műtét, amelyet endokrinológiai gondozás és megfelelő onkológiai kezelés követ.

NAGYÉRSÉRÜLÉSEK CSIGOLYAMŰTÉT KAPCSÁN ENTZ LÁSZLÓ*, HIDI LÁSZLÓ, SZEBERIN ZOLTÁN, NEMES BALÁZS *Semmelweis Egyetem, Érsebészeti Tanszék, Budapest, Tel.: +36 20 825 8015, E-mail: [email protected] Az elmúlt 50 évben körülbelül 150 esetben közöltek érsérülést csigolyaműtétek kapcsán. Intézetünk centrum jellege miatt több esetben is részt vettünk ilyen típusú sérülések ellátásában. Az ismertetésre kerülő három eset jó példája az interdiszciplináris együttműködésnek. Az első esetben egy discusműtét közben történt arteria iliaca és vena iliaca sérülés, amelyet jelentős vérzés követett, és a sürgős érsebészeti beavatkozás jelentette a megoldást. A második esetben a sikeres gerincműtétet követően csak néhány hónappal később, véletlenszerűen derült fény az arteria

iliaca és a cava inferior között kialakult arteriovenosus söntre, amelynek endovascularis megoldása szüntette meg a problémát. A harmadik betegnél csigolyametasztázis műtétje közben a rögzítőcsavarok egyike elérte a thoracalis aortát, vérzést nem okozva. A kontroll-CT mutatta ki a sérülést. A csavar eltávolítása endovascularis és érsebészeti készültségben történt meg. Eseteinkkel bemutatjuk, hogy az érsebész-intervenciós radiológus együttműködés jól igénybe vehető más szakmák által okozott vérzések, érsérülések ellátásánál.

VALÓS IDEJŰ IN VIVO SZÖVETI MAGHATÁROZÁS A MELLKASSEBÉSZETBEN: TÜDŐRÁK ÉS NYIROKCSOMÓ-METASZTÁZIS KIMUTATÁSA AZ INTELLIGENS SEBÉSZI KÉS (IKNIFE) SEGÍTSÉGÉVEL ENYEDI ATTILA*, VÁRADI CSONGOR, SZABÓ KÁROLY, SZ. KISS SÁNDOR, VÉGH TAMÁS, TAKÁTS ZOLTÁN, BALOGH JÚLIA, TAKÁCS ISTVÁN *DEKK Sebészeti Intézet, Mellkassebészeti Központ, Debrecen, Tel.: +36 30 205 0938, E-mail: [email protected] Az intelligens sebészeti eszköz (iKnife) fejlesztése évekkel ezelőtt kezdődött. A módszert ép és patológiás szövetelváltozások elkülönítésére fejlesztették ki. A módszer tömegspektrométert használ a szövet azonosításához, amely a műtéti területről elszívott füstöt analizálja. Az így felvett szöveti spektrumokban többségében membránlipidek találhatóak, amelyek intenzitási arányai az egyes szövetféleségekben jelentősen különböznek. A módszerrel egy teljes spektrum által alkotott mintázatot, vagyis a szövetre jellemző „ujjlenyomatot” vizsgáljuk. Az iKnife működéséhez egy szövetispektrum-adatbázis létrehozására van szükség. Az eszközzel a tüdőben található különböző daganatok azonosítása és a nyirokcsomók státusának monitorozása valósítható meg. A kivett specimenből ERBE ICC300-as elektrokauterrel veszünk mintát. A mérések során egy Thermo LTQ Velos tömegspektrométert használunk mikro-Venturival. A szövetekből mért spektrumokat pontos osztályozással tároljuk az

adatbázisban. A kiválasztott spektrumokon először egy főkomponens-analízist (PCA) futtatunk, amivel a bemenő adat 3000 dimenzióját lecsökkentjük 60-ra, ezzel kiszűrjük a zaj egy részét is. Az első 60 főkomponensre lineáris diszkriminanciaanalízist (LDA) végzünk, ami a tényleges osztályozó algoritmus. A kiszámolt PCA+LDA modelleket eltároljuk az adatbázisban. A közel valós idejű osztályozáskor betöltjük az egyik tárolt modellt, és az új adatpontot (amit a sebész aktuálisan kivett) elhelyezzük az LDA terében. Az adatpontot abba az osztályba soroljuk, amelyiknek a középpontjától mért távolsága az adatpontnak a legkisebb, tehát amelyik osztályhoz a legközelebb van az adatpont. Az így kidolgozott eljárással a tüdőtumorok szövettani differenciálását, a patológiai gradust, az adenocarcinomák altípusait és nyirokcsomó-metasztázist is el tudjuk különíteni. Az eddig elért eredmények 96,95% szenzitivitást és 97,85% specificitást biztosítanak a tumoros és nem tumoros szövetek elkülönítésében.

158


NAGYÉRSÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSA A KENÉZY KÓRHÁZBAN FÁBRY GYÖRGY*, SZENDRŐI TIBOR, SZŰCS ISTVÁN, VARGA PETRA, KINCSES ZSOLT *Kenézy Kórház és Rendelőintézet, Általános Sebészeti Osztály, Debrecen, Tel.: +36 70 379 3702, E-mail: [email protected] Napjainkban a traumás sérülések a harmadik helyet foglalják el a mortalitási okok között. A sérülések közül jelentős következményekkel járnak a nagyerek sérülései. A traumatológusok, radiológusok és érsebészek közösen vesznek részt az ellátásban. Célunk a Kenézy Kórház elmúlt tizenöt éves tapasztalatának összegzése a traumás nagyérsérülések tekintetében érsebészeti szempontból. 1994. január 1-jétől 2013. december 31-éig gyűjtöttük össze eseteinket és szövődményeiket. A vizsgált időszakban 92 traumás nagyérsérülést láttunk el. 20 nő és 72 férfi sérült került műtétre. A sérülések mechanizmusa szerint 63 esetben csak artéria-, 19 esetben kombináltan artéria-véna, míg 10 esetben csak izolált vénasérülést találtunk. Az ellátás során az ismert rekonstrukciós technikák közül direkt érvarratot (28), saját vénafoltot (17), műérfoltot (8), vénás graftot (30), illetve műérgraftot (9) alkalmaztunk. Az ellátott esetek közül 61-nél szövődménymentes volt a gyógyulás.

A betegek egyharmadánál (31) azonban valamilyen szövődményt észleltünk. Infekció (10), a graft vagy műér elzáródása (7), vérzés miatti reoperáció (4), thrombosis (5), tartós végtagpanaszok (2), illetve amputáció (3) fordultak elő. Az irodalmi adatoknak megfelelően jelentős különbség mutatkozott a rövid, illetve a hoszszú ischaemiás idő eseteiben. Három óránál kevesebb várakozás esetén csak 8, míg 3 óránál hosszabb ischaemiás idő esetén 23 szövődményes esetről tudunk beszámolni. A nagyérsérültek ellátásában a legfontosabb a keringés minél korábbi helyreállítása. A sérülés kiterjedése csak másodlagosnak tűnik az ellátás megkezdésének idejéhez képest. Egyértelmű esetekben, ha a sérülés helye megállapítható, időnyerés céljából elegendő a duplex scan, illetve a kézi doppleres diagnosztika. Azonban, ha lehetőség van rá, illetve, ha a sérülés fedett, törekszünk az angiográfia elvégzésére.

NAGYÉRSÉRÜLÉSEK ELŐFORDULÁSA A KENÉZY KÓRHÁZBAN FÁBRY GYÖRGY*, SZENDRŐI TIBOR, SZŰCS ISTVÁN, VARGA PETRA, KINCSES ZSOLT *Kenézy Kórház és Rendelőintézet, Általános Sebészeti Osztály, Debrecen, Tel.: +36 70 379 3702, E-mail: [email protected] Az utóbbi évek alatt ellátott nagyérsérülések száma jelentősen megnőtt. A Kenézy Gyula Kórházban ezért az 1994. január 1-jétől 2013. december 31-ig terjedő időszakban vizsgáltuk az általunk ellátott nagyérsérüléseket. Ezen időszakban 92 nagyérsérülésről tudunk beszámolni, amelyek megoszlása 20 nő és 72 férfi sérült. A sérülések mechanizmusai a lehetőségek mindegyikét felölelték. 63 esetben csak artéria, 19 esetben kombináltan artéria-véna, míg 10 esetben csak izolált vénasérülés ellátására került sor. A rekonstrukciós technikák szintén széles palettán mozogtak, így direkt érvarrat (28), saját vénafolt (17), Dacron-folt (8), vénás graft (30), illetve műérgraft (9) rekonstrukciója egyaránt előfordult az ellátásnál. A nagyérsérültek ellátásában az első és legfontosabb a keringés minél koraibb helyreállítása. Három óránál kevesebb

ischaemiás időnél csak 8, még 3 óránál több ischaemiás időnél 23 szövődményünk volt, amelyből 3 exitus. A szövődmények a következők voltak: infekció (10), graft vagy műér elzáródása (7), reoperáció vérzés miatt (4), thrombosis(5), tartós végtagpanaszok (2), amputáció (3). A sérülés kiterjedése csak másodlagosnak tűnik az ellátás megkezdésének idejéhez képest. Ezért időnyerés céljából, és ha a sérülés helye megállapítható, elegendő a duplex scan, illetve a kézi doppleres diagnosztika. Ha lehetőség van rá, illetve, ha fedett a sérülés, törekszünk az angiográfia elvégzésére. Érdemes még előtérbe helyezni a saját szövetek felhasználását, fontos az antibiotikum adása, a megfelelő antikoagulálás, illetve, ha szükséges, a kellő mértékű fasciotomia elvégzése.

A LATISSIMUS DORSI MUSCULOCUTAN LEBENY OSZTÁLYUNK REKONSTRUKCIÓS MŰTÉTI GYAKORLATÁBAN FALUDI SÁNDOR*, LÁNG ISTVÁN, JOBAHÁZI JENŐ, BURSICS ATTILA *Uzsoki Utcai Kórház, Sebészeti-Onkosebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 1 467 3700/1715, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az emlősebészet onkoplasztikai szempontjainak térnyerésével a mastectomiák utáni helyreállítás igénye mind a betegek, mind kezelő onkológusaik részéről növekvő. Az emlő-helyreállítás számos műtéttechnikai lehetősége közül a latissimus dorsi musculocutan (LDMC) lebeny áthelyezéséről nyert tapasztalatainkról kívánunk beszámolni. Beteganyag: 2009. január 1.–2013. december 31. közötti időszakban 33 LDMC-lebeny-áthelyezés, majd ugyanezen betegcsoportnál további 27, úgynevezett szerviz műtét (lebeny alá történő volumenpótlás, ellenoldali korrekciós megoldások) történt. 32

esetben emlő-helyreállítás miatt, 1 esetben nagyméretű, mellkasfali bőrtumor-eltávolítás utáni helyreállítás miatt alkalmaztuk a lebenyt. Módszer: Minden esetben nyeles (izomnyél) LDMC-lebeny áthelyezését végeztük. A szerviz műtétek során a lebeny volumenpótlására emlőimplantátum-beültetést, az ellenoldali korrekció elvégzésére implantátumbeültetést vagy emlőfelvarrást, vagy redukciót végeztünk. Eredmény: Major szövődmény (lebenyelhalás) nem volt. Minor szövődmény, haematoma két, 5%-nál kisebb széli nekrózis 5, donorterületi dysruptio egy esetben fordult elő.


159

NYELŐCSŐDAGANATOK ÉS A VATS (HÁROM ESET ISMERTETÉSE) FARKAS ATTILA*, KOCSIS ÁKOS, MÉSZÁROS LÁSZLÓ, TÖRÖK KLÁRA, RÉNYI-VÁMOS FERENC, LANG GYÖRGY, AGÓCS LÁSZLÓ *Országos Onkológiai Intézet, Semmelweis Egyetem, Mellkassebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 20 338 3833, E-mail: [email protected] Bevezetés: Magyarországon a leggyakoribb hátsó mediastinalis daganat a nyelőcsőtumor. A jóindulatú daganatok a nyelőcsődaganatok 1%-át alkotják. A diagnózishoz ma már hozzátartozik a mellkasi CT-vizsgálat, endoszkópos vagy ultrahangvezérelt mintavétel. A kisebb elváltozások enucleatióval, míg a nagyobbak reszekcióval eltávolíthatók. Az elmúlt évben osztályunkon két esetben került sor benignus tumor, egy alkalommal GIST eltávolítására. Esetismertetések: 1. A 67 éves nőbeteget ernyőszűrésen emelték ki. Mellkas-CT-vizsgálat nyelőcsövet és tracheát diszlokáló hátsó mediastinalis terimét igazolt. A korábbi felvételeket áttekintve az elváltozás 1998 óta jelen volt. Bronchoszkópia a trachea bedomborítását igazolta, többszöri TBNA negatív volt. A PET-CT malignus eredetet valószínűsített. A gasztroszkópia negatív volt, szövettani mintavétel nem történt. VATS-exploráció során a nyelőcső felső harmadából kiinduló daganatot találtuk, mérete miatt thoracotomiából enucleáltunk. A végleges szövettan schwannomát igazolt. 2. Az 53 éves férfi betegnél dysphagia kapcsán in-

dult kivizsgálás. A mellkas-CT a nyelőcső középső harmadában, a nyelőcső falából kiinduló terimét igazolt. Gasztroszkópiás mintavétel leiomyomát diagnosztizált. Az elváltozást videothoracoscoppal enucleáltuk. A szövettani eredmény GIST lett. 3. A 67 éves férfi betegnél rectumdaganat miatt történt onkológiai kivizsgálás, amely során derült fény mellkas-CT-n a nyelőcső falától el nem választható, lument szűkítő elváltozásra. Ultrahangvezérléssel történt mintavétel leiomyoma és GIST gyanúját vetette fel. Az elváltozás egy év elteltével sem progrediált. VATS-műtét során enucleáltuk, az elváltozás szövettani eredménye a leiomyoma diagnózist erősítette meg. Megbeszélés: A nyelőcsődaganatok a mellkassebészeti osztályokon is előforduló kórképek, amelyek hátsó mediastinalis tumor formájában jelentkeznek. Kivizsgálásuk során időnként ellentétes információk lehetnek, amelyek megnehezítik a döntéshozatalt a kezelési terv felállításában. A VATS-technika alkalmas ezen elváltozások diagnosztikai megítélésére és minimálisan invazív műtéti megoldására.

AZ EMLŐ INTRADUCTALIS PAPILLOMÁI. 100 ESET RETROSPEKTÍV KLINIKOPATOLÓGIAI FELDOLGOZÁSA FARKAS EMIL*, GÓBOR LÁSZLÓ, KOVÁCS ESZTER, BIDLEK MÁRIA, UDVARHELYI NÓRA, TÉGLÁS MELINDA, RÉNYI-VÁMOS FERENC, MÁTRAI ZOLTÁN *Országos Onkológiai Intézet, Budapest, Tel.: +36 1 224 8600, E-mail: [email protected] Az emlőrák a nők leggyakoribb rosszindulatú daganata, hazánkban évi mintegy 7300 újonnan diagnosztizált esettel. A daganat leggyakrabban a ductalis epitheliumból indul ki, az intraductalis elváltozások ezért fokozott figyelmet érdemelnek. A ductusokból kiinduló papillomák kezelése vitatott, vannak, akik csak atypia esetén javasolják eltávolításukat. Anyag és módszer: Intézetünkben 2010 és 2013 között papilloma gyanúja (emlőváladékozás vagy emlőben centrálisan elhelyezkedő, képalkotókkal, aspirációs citológiával vagy hengerbiopsziával benignusnak vagy bizonytalan dignitásúnak véleményezett elváltozások) miatt 100, centrális emlőállományból végzett excisio adatait dolgoztuk fel. A betegek átlagéletkora 52,4 év volt. A leggyakoribb tünet az emlőváladékozás (64%) volt. A preoperatív kivizsgálás során mammográfia és emlőultrahang (UH) minden esetben történt, egyértelmű malignitás nem igazolódott. Mágnesesrezonancia-vizsgálat 10 esetben készült, nyolcszor halmozó góc, egy-egy alkalommal inhomogén halmozás, illetve diffúz halmozás

igazolódott. Galaktográfia 27 alkalommal ductuspapillomát, egy alkalommal tágult ductust mutatott. A szövettan 8 esetben in situ carcinomát, 4 esetben invazív carcinomát igazolt. Papillomagyanú esetén az irodalmi adatok szerint az excisio 3–25%-ban igazol malignitást. A műtét előtti vizsgálatok az átlagnál gyakrabban mutattak kóros eltérést, de sem a mammográfia, sem az UH, sem a kontakt vagy az aspirációs citológia alapján nem lehetett őket preoperatívan differenciálni. Javasolt a preoperatív képalkotó vezérelte hengerbiopszia alkalmazása identifikálható laesio esetén. Konzervatív kezelés csak a képalkotó vizsgálatokkal és core-biopsziával is egyértelműen benignusnak véleményezett elváltozások esetén jön szóba. A ductoscopia terjedésével a bizonytalan elváltozások irányított sebészi excisiója (microdochectomia) kerül előtérbe. Az egyértelműen benignus elváltozások szoros utánkövetésével, az izotópjelöléses excisiók terjedésével, illetve a microdochectomiákkal csökkenthetőek az emlőt torzító, szükségtelenül nagy térfogatú parenchymaeltávolítások.

DUCT-TO-MUCOSALIS PANCREATOJEJUNOSTOMIÁVAL KÉSZÍTETT WHIPPLE-MŰTÉT SORÁN SZERZETT KEZDETI TAPASZTALATAINK FARKAS GYULA, JR.*, LEINDLER LÁSZLÓ, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 20 956 3689, E-mail: [email protected] Bevezetés: A hasnyálmirigyfej-területi malignus folyamatoknál a jelenleg alkalmazott két fő műtéti technika a PPPD, illetve az úgynevezett Whipple-műtét. Ez utóbbi továbbfejlesztett változata, amikor a pancreatojejunostomiás anastomosis duct-to-mucosa anastomosisként készül el. Klinikánkon 2013 eleje óta alkalmazzuk ezt a műtéti típust, és 13 eset kapcsán szeretnénk bemutatni kezdeti eredményeinket.

Betegek és módszerek: 6 férfinél és 7 nőnél történt a fenti műtét. Átlagéletkor 60, illetve 56 év volt. A szövettani vizsgálat három esetben Vater-papilla-tumort, míg 10 betegnél adenocarcinomát igazolt. A műtéti idő 245 perc volt átlagosan (210–300 perc). Mind a 13 betegnél a duct-to-mucosa anastomosist stent védelmében végeztük. A stentet 4/0-s Monosyn-öltéssel, az anastomosist 4/0-s csomós Prolene, a külső anastomosist 3/0-s

160


Monosyn-öltéssel készítettük. Műtét után minden beteg 4 napig Sandostatin-terápiában részesült, a per os táplálást a 4.-5. naptól kezdtük meg. Eredmények: Intraoperatív halálozás nem volt. Az átlaghospitalizáció 12 nap volt. Minden esetben R0 reszekció történt. 1 beteget veszítettünk el a 40. posztoperatív napon, nála a boncolás bronchopneumoniát és szívelégtelenséget igazolt, sebészi szövődményt nem találtak. 1 betegnél jelentkezett pancreasfistula, amely

miatt a konzervatív-parenteralis táplálást hosszabb ideig kellett folytatnunk, nála a 20. posztoperatív napon a fistula szanálódott. 1 betegnél kellett 1 évvel a műtét után reoperációt végezni adhéziós ileus miatt. Konklúzió: Mindezek alapján úgy gondoljuk, hogy bár az esetszámunk alacsony, de a duct-to-mucosalis anastomosissal elkészített Whipple-műtét a megfelelő műtéti megoldás malignus pancreasfej térfoglaló folyamatok megoldására.

NEGATÍV NYOMÁSÚ SEBKEZELÉS ALKALMAZÁSA MELLÜREGI GENNYEDÉS KEZELÉSÉBEN – ESETISMERTETÉS FEHÉR CSABA ÁKOS*, KOCSIS ÁKOS, KAS JÓZSEF, HEILER ZOLTÁN, ORLOVSZKY VIKTÓRIA, VÁGVÖLGYI ATTILA, MOLNÁR MIKLÓS, VADÁSZ PÁL *Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet és Semmelweis Egyetem, Mellkassebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 1 391 3236, E-mail: [email protected] A mellkasi drenázsra vagy dekortikációra nem gyógyuló idült mellüregi gennyedés kezelésének hatékony eszköze a mellkasfali fenestratio. A műtét utáni szakban hónapokon át naponta kötéscsere szükséges a sebüreg feltisztulásához és az esetleges rekonstrukció feltételeinek megteremtéséhez. A vákuumos sebkezelés segít a sebalap vérellátásának javításában, az ödéma mérséklésében, a méreganyagok mennyiségének és a baktériumok számának csökkentésében, ezáltal a sebalap sarjadásában. A módszer alkalmazásával lerövidül a teljes sebgyógyulás ideje vagy a rekonst-

rukció megkezdéséig eltelt idő, a kötéscserék kisebb gyakorisággal, ambuláns ellátás keretében végezhetők. Esetünkben jobb alsó tüdőlebeny eltávolítása után kialakult mellüregi gennyedés miatt kényszerültünk fenestratio végzésére. Közel 3 hónapos vákuumos sebkezelést követően rekonstrukciós műtéttel – m. latissimus dorsi izomlebeny felhasználásával – a sebüreget zártuk. A sebkezelés e formájának alkalmazásával szerzett eddigi tapasztalataink alapján a módszer alkalmas lehet bizonyos mellüregi és mellkasfali fertőzéses állapotok kezelésére is.

A PORTALIS NYOMÁS A VENA PORTAE ELZÁRÁSA SORÁN FEKETE KRISZTINA*, ZSIRKA-KLEIN ATTILA, PAJOR PÉTER, HAHN OSZKÁR, SZŰCS ÁKOS, TAMÁS JUDIT, FERREIRA GÁBOR, HARSÁNYI LÁSZLÓ *Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 20 825 8983, E-mail: [email protected] Korábbi közleményeinkben többször beszámoltunk a daganat miatt szükséges májreszekciókat megelőző vena portae elzárás jelentőségéről. Ennek során a portalis rendszerben jelentős és változó mértékű nyomásváltozásokra lehet számítani. Mivel az irodalomban csak kis számban és alapvetően más beteganyag kapcsán közöltek erről szóló eredményeket (Hidaka és mtsai, Br. J. Surg.; Boyer és mtsa, Gastroenterology; Perello és mtsai, Hepatology), és azok sem voltak kapcsolatban az elvárt eredménnyel, ezért indokoltnak tartottuk saját anyagunkban megvizsgálni e nyomásváltozásokat. A vizsgálatokat a máj elsődleges vagy másodlagos

daganatainak műtéte előtt, a tervezetten megtartható májrész megnövelését célzó kapuvéna-elzárás előtt, után és az ezt követő reszekció előtt és után végeztük. A műtét előtti mérést elzárás előtt és után ultrahangvezérelten a kapuvéna főtörzsébe és bal ágába vezetett katéteren át végeztük. Eddigi eredményeink szerint a nyomás az embolisatiót követően 50–100 százalékkal növekszik. Az előzetes adatok alapján jelentős különbség van a HCC és a vastagbélrák áttétei miatt tervezett műtétre váró betegek között (8,33 és 20,75). Emellett a HCC-betegcsoport életkora (74,4) is magasabb volt a májáttét miatt operált betegekénél (57,5).

A VENA PORTAE INTERSEGMENTALIS ANASTOMOSISAI ÉS JELENTŐSÉGÜK A MÁJSEBÉSZETBEN FEKETE LAURA*, KISS MÁTYÁS, HORVÁTH ANIKÓ, KÜRTI ZSUZSANNA, SZUÁK ANDRÁS, NEMESKÉRI ÁGNES, KÓBORI LÁSZLÓ *Semmelweis Egyetem, Humánmorfológiai és Fejlődésbiológiai Intézet, Budapest, Tel.: +36 70 940 9911, E-mail: [email protected] Bevezetés: A vena portae embolisatióval szemben ALPPS-technikával gyorsabb, kifejezettebb hypertrophia indukálható májreszekció előtt. A módszerek sikeressége közti különbség oka nem tisztázott. Célkitűzés: Az embolisatiók 25%-ának sikertelensége, a két módszer eredményessége közti különbség hátterének felderítése, a háttérben feltételezett anastomosisok kimutatása, tanulmányozása. Módszer: 14 humán cadaver máj portalis rendszerét töltöttük fel alacsony viszkozitású műgyantakeverékkel. A parenchymát KOH-oldattal eltávolítottuk; posztkorróziós, full left-full right split vonalú preparálás után a talált anastomosisokat elemeztük.

Eredmények: Módszerünk kidolgozását követően 7 preparátum bizonyult alkalmasnak anastomosisvizsgálatra. Öt esetben találtunk portarendszerből kiinduló hilusi vénás hálózatot; ezzel 5 esetben a IV. szegmentum, 3 esetben az epehólyagvénák álltak összeköttetésben. Egy-egy preparátumon a jobb anterior ág, illetve az V. szegmentum kapcsolódott a hilusi vénákhoz. Két esetben a IVb szegmentum az epehólyagvénákhoz kapcsolódik. Egy esetben találtunk a bal ág egyes szakaszai közti shuntinget; illetve a bal véna összeköttetését a hilusi vénákkal. Egy preparátumon a IVa-IVb bal vénából induló ágak összeszedődve az I. szegmentumba futnak. Két esetben direkt összeköttetést találtunk a jobb és bal véna között: egy, a IVb-V. szegmentumokat összekötő, epe-

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók hólyagvénákhoz kapcsolódó, illetve három, ugyanezen szegmentumokat összekötő plexus formájában. Közülük a proximalisabb 2 a hilusi hálózattal is kommunikál. Következtetések: Két esetben találtunk direkt, négy esetben indirekt kapcsolatot a jobb és bal ágrendszer között. Ezek nagyrészt kommunikálnak az epehólyagvénákkal, így felmerül az emboli-

161

satio előtti cholecystectomia lehetősége a hatékonyság növelése érdekében. Érdemesnek tartjuk a beavatkozások hatékonyságának összehasonlítását cholecystectomizált és nem cholecystectomizált betegcsoportokon. A direkt összeköttetéseket lehetséges magyarázatnak tartjuk az ALPPS és az embolisatio eredményessége közti különbség hátterében.

A PRIMER SZISZTÉMÁS TERÁPIA (PST) HELYE AZ ELŐREHALADOTT EMLŐRÁK KEZELÉSÉBEN FERENCZ PÉTER*, OROSZ ZSUZSANNA, TORGYIK LÁSZLÓ, KOVÁCS ISTVÁN, IFJ. BUDAI LÁSZLÓ, MAKAI GÁBOR, DANK MAGDOLNA, BUDAI LÁSZLÓ, HEVÉR TIMEA *Bugát Pál Kórház, Invazív Mátrix Sebészeti Egység, Gyöngyös, Tel.: +36 30 915 2280, E-mail: [email protected] PST-t lokálisan előrehaladott (T2N1-3,T3-4Nx) vagy metasztatikus tumoroknál alkalmazunk. A kezelés menete: 1. Betegkiválasztás, klinikai staging, core-biopszia, axillaris nyirokcsomó-citológia, PET-CT. 2. Kemoterápia, három ciklus után restaging. Stacioner állapot vagy lokális progresszió esetén műtét, távoli metasztázis kialakulásakor terápiaváltás. Megfelelő effektivitás esetén a kezelés folytatása, 6 ciklus után PET-CT kontroll. 3. Műtét. Ablatio vagy emlőmegtartó műtét+axillaris blokkdissectio vagy sentinel node biopszia. 4. Adjuváns kezelés. Eddig 48 betegnél alkalmaztunk PST-t. 12 idős betegnél – átlagéletkoruk 76 év – hormonkezelést (aromatázinhibitort), 36 betegnél kemoterápiát. Öt beteg kapott adriamycin-, 31 taxánalapú kemoterápiát. Hét esetben (22%) észleltünk komplett patológiai remissziót. A hat HER2-pozitív beteg herceptint is kapott, itt 50%-ban találtunk pCR-t. Öt beteget a restaging során észlelt progresszió miatt kellett megoperál-

nunk, 27-et a kezelés befejezését követő PET-CT után operáltunk. 4 betegnél végeztünk emlőmegtartó műtétet, őrszemnyirokcsomó-biopszia bevezetését arra alkalmas esetekben most tervezzük. A hormonkezelésben részesültek közül kettőt kellett progresszió miatt megoperálnunk, a többi esetben regressziót vagy stacioner állapotot észleltünk. A betegek kora miatt megfelelő eredménynek tartjuk a stacioner állapot elérését is és folytatjuk a kezelést, amely évekig tarthat. PST közben két betegnél alakult ki távoli metasztázis és két beteget vesztettünk el. A betegkövetés során két betegnél alakult ki második tumor (tüdő, ALL). Következtetések: A PST alkalmas a citosztatikumok in vivo monitorozására. Alkalmazásával akár teljes patológiai remisszió is elérhető – PST után második daganat kialakulása gyakrabban várható. A PST hátránya lehet a kezelésre nem reagáló esetekben a műtét előtti időveszteség.

VENA PORTAE LIGATURA INDUKÁLTA MÁJREGENERÁCIÓ SORÁN BEKÖVETKEZŐ METABOLIKUS VÁLTOZÁSOK VIZSGÁLAT PET/MRI SEGÍTSÉGÉVEL FÜLÖP ANDRÁS*, BUDAI ANDRÁS, LOTZ GÁBOR, HORVÁTH ILDIKÓ, KOVÁCS NOÉMI, MÁTHÉ DOMOKOS, SZIGETI KRISZTIÁN, HARSÁNYI LÁSZLÓ, SZIJÁRTÓ ATTILA *Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 30 575 5326, E-mail: [email protected] Bevezetés: A porta vena ligatura (PVL) hatására a lekötött májlebenyek atrophiája, míg az ellenoldali lebenyek kompenzatórikus hyperplasiája megy végbe. A kísérlet célja a PVL indukálta májregenerációt, illetve atrophiát kísérő metabolikus változások vizsgálata PET-MRI segítségével. Módszerek: Hím Wistar patkányokon (n = 30) porta vena ligaturát végeztünk a máj össztömegének 80%-át adó III–VII. lebenyek kirekesztésével. PVL-t megelőzően, illetve utána 1, 2, 3 és 7 nappal 18F-fluoro-dezoxi-glükóz (FDG) radiofarmakonnal PET/MRI vizsgálatot, valamint szövettani mintavételt követően morfológiai, hisztológiai elemzést végeztünk. Dinamikus PET-méréseket követően meghatároztuk a lekötött és a nem lekötött lebenycsoportokat jellemző statikus paramétereket (standardized uptake value – SUV), amelyet a bal kamra (SUVVOI/SUVCLV) és a teljes máj (SUVVOI/SUVmáj) átlagos SUV-hoz viszonyítva fejeztünk ki. Morfológiai vizsgálatok alapján PVL hatására a nem lekötött lebenyekben magas mitotikus aktivitással jellemezhető regenerációs

folyamat játszódik le, amellyel párhuzamosan a lekötött lebenyekben egy necroapoptoticus folyamat indukálódik. A morfológiai változásokkal párhuzamosan a dinamikus PET-felvételek alapján az egyes lebenycsoportok FDG-felvételének kinetikája megváltozott. A SUVVOI/SUVCLV szignifikánsan megemelkedett mindkét lebenycsoportban, maximumértéket a PVL-t követő 2. napon érve el, majd a 7. napra visszatért a kiindulási értékre. A műtét után a lekötött lebenycsoportban a radiofarmakon-felvétel szignifikánsan nagyobb mértékűnek mutatkozott a nem lekötött lebenyekhez képest. A posztoperatív 7. napra a PVL előtt tapasztalt homogén, mérsékelt radiofarmakon-felvétel visszatért. PVL-t követően az egyes lebenyek fokozott FDG-felvétele alapján a lekötött és nem lekötött lebenyekben egyaránt a glükózmetabolizmus fokozódása feltételezhető, amely fokozott metabolikus aktivitás az indukált regeneratív és atrophiás folyamatok végeztével visszatér a kezdeti, PVL-t megelőző értékre.

ONCOTEAM MŰKÖDÉSE A KENÉZY GYULA KÓRHÁZ SEBÉSZETI INTÉZETÉBEN FÜLÖP BALÁZS*, DAMJANOVICH LÁSZLÓ *Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet, Sebészeti Intézet, Debrecen, Tel.: +36 20 461 4166, E-mail: [email protected] Intézetünkben 2007 szeptembere óta működik a preoperatív oncoteam. A team munkájában péntek reggeli orvosi megbeszélésen minden sebész, klinikai onkológus, sugárterápiás szakember, gasztroenterológus, röntgendiagnoszta részt vesz. A sebész, aki a beteg kivizsgálását irányította, a leletek alapján egy kezelési tervet

állít fel, ami a legtöbb esetben műtét, s az oncoteam dönt arról, hogy szükséges-e neoadjuváns vagy primer onkológiai kezelés. Az elmúlt 3 évben például 626 emlőrákos beteget operáltunk, közülük neoadjuváns kezelést 63-an kaptak, ami 10,6%. A 369 rectumtumor miatt operált betegből 180-an kaptak neoadjuváns kezelést,

162


ami 48,8%. Természetesen működik a posztoperatív oncoteam is, ahol a végleges, részletes szövettani lelet alapján történik meg a beteg utókezelésének elbírálása. Itt szintén jelen van sebész, klinikai onkológus, sugárterapeuta, szükség szerint radiológus, patológus. A betegeknek, amennyiben igénylik, lehetőségük van pszi-

chiáter, pszichológus, szociális munkás segítségét igénybe venni. Amennyire az interneten tájékozódni tudtam, a műtét előtti onkológiai tanácskozás az országban ritka. Az előadásomban a team működéséről részletes adatokat fogok ismertetni.

A TÜDŐRÁK SEBÉSZI KEZELÉSÉNEK VÁLTOZÁSA ÉS EREDMÉNYE OSZTÁLYUNKON FURÁK JÓZSEF*, GÉCZI TIBOR, PÉCSY BALÁZS, OTTLAKÁN AURÉL, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 30 995 5815, E-mail: [email protected] A szerzők bemutatják a szegedi sebészeti klinika mellkassebészeti osztályán tüdőrák miatt végzett műtétek formáit, azok arányában

és típusában bekövetkezett változásokat és eredményeiket.

AGAINST ALL ODDS FÜREDI ÁRPÁD*, BÁTOR GYŐZŐ, SIPŐCZ GUSZTÁV, SÜTŐ KRISZTIÁN, KELEMEN PÉTER, GECSEI GYŐZŐ *Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Szombathely, Tel.: +36 94 515 575, E-mail: [email protected] Bevezetés: A szerzők egy 32 éves, két kamion frontális ütközésekor sofőrként sérült férfi esetét ismertetik, aki bal oldali áthatoló mellkasi traumát, gerinctörést és több lágyrész-sérülést szenvedett. Beteg és módszer: Az OMSZ által sürgősségi ambulanciánkra szállított, bal oldalán fekvő, öntudatánál lévő, spontán légzéssel, stabil keringéssel bíró sérült elsődleges vizsgálati leletéből: bal fülkagylója részlegesen amputált, nyakon 4 cm hosszú metszett seb, ThVI–VIII. csigolyától balra a mellkasfalból fakaró áll ki, bal oldalon légzés nem hallható. Alsó végtagjain fokozatosan progrediáló érzés- és mozgászavar. Akut teljes test CT-leletéből: bal VI–VIII. bordákon át paravertebralisan a mellkasba fúródó idegen test, ventralisan III–V. bordákon ablakos, darabos törés, HPTX, bal tüdőben contusiós vérzés, a ThIV–V. csigolyán gerincvelő-kompressziót okozó törés. Sürgős műtét során posterolateralis thoracotomiából idegentest-eltávolítást, bal felső gépi lobectomiát, alsólebeny-suturát, sebtoalettet, mellkasfal-rekonstrukciót végeztek. Csigolyatörése dekompressziós laminectomiát tett szük-

ségessé. Ez után a további lágyrész-sérülések kerültek ellátásra. IBO-n a 2. posztoperatív napon extubálták. A telectasia miatt bronchoszkópos váladékleszívásokra kényszerültek. A 8. naptól a mellkassebészeten ápolták. Sebei per primam gyógyultak. Neurológiai tünetei fokozatosan javultak. Eredmények: A 14. napon további ellátásra Horvátországba szállították. Hosszan tartó rehabilitációs kezelés eredményeként saját lábán jár. Fülkagylójának plasztikai sebészeti helyreállítását tervezik. Megbeszélés: A baleseti statisztikai adatok szerint a sérülések 10–15%-a mellkasi trauma. Az áthatoló mellkasi sérülés sikeres kezelése a korrekt, gyors helyszíni ellátásban, szállításban, diagnózisban és az adekvát sebészi kezelésben rejlik. Többsége drainage-ra és szupportív kezelésre gyógyul. Thoracotomiára és tüdőreszekcióra ritkán van szükség. A szerzők az irodalomban nem találtak hasonló áthatoló mellkasi sérülés és gerinctörés kombinációjáról szóló közlést.

MINIMÁLISAN INVAZÍV MELLKASSEBÉSZETI PALETTÁNK FEJLŐDÉSE FÜSTÖS LÁSZLÓ*, KOVÁCS KÁROLY, BOROSS GÁBOR, OLÁH CSABA, PAP-SZEKERES JÓZSEF *Bács- Kiskun Megyei Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Kecskemét, Tel.: +36 76 516 700/5425, E-mail: [email protected] Ahogyan a laparoscopia az általános sebészetben, úgy a thoracoscopia megjelenése a mellkassebészetben tette lehetővé a minimálisan invazív sebészeti eljárások bevezetését, egyre szélesebb körben, különböző mellkassebészeti kórképek kezelésében, diagnosztikájában is. A Bács-Kiskun Megyei Kórház Általános Sebészeti Osztály Mellkassebészeti Részlegén, már annak kialakításakor is, nagy számban, az esetek 22%-ánál végeztünk VATS-műtéteket. Kezdetben csak a jóindulatú mellkasi betegségek, valamint a szekunder malignus elváltozások esetében alkalmaztuk a módszert. Napjainkban, metastasectomia végzésekor és mediastinalis térfoglaló folyamatok megoldásánál, minden esetben a VATS-technikával történő műtéti megoldásra törekszünk, amelyet az esetek mintegy 60%-ában sikeresen el is tudunk végezni. Diagnosztikai céllal végzett műtéteink döntő többsége minimálisan invazív technikával történik. A VATS-technikát több esetben

sikerrel alkalmaztuk traumatológiai eredetű kórképek kezelésénél is. Rosszindulatú elváltozások kezelésében sokáig a nyitott műtétek jelentették az elfogadott kezelési módot, a technika fejlődésével és a tanulási időszak leteltével azonban, szelektált beteganyagnál, létjogosultságot nyert a VATS-technika alkalmazása e kórképek kezelésénél is. Saját gyakorlatunkban az elmúlt év során vezettük be a VATS-technikával végzett lobectomiákat malignus kórképek esetében. Ez idáig 6 műtétet végeztünk ezzel a módszerrel, kezdeti stádiumú, jobb alsó lebenyi rosszindulatú tüdődaganat kezelésekor. Ennél a betegcsoportnál műtéti szövődmény nem volt. A műtéti idő a nyitott műtétekhez képest szignifikáns eltérést nem mutatott. Kedvező kezdeti tapasztalataink alapján, gondosan válogatott beteganyagon, egyre nagyobb arányban alkalmazzuk a VATS-műtéteket malignus kórképek esetében is osztályunkon.


163

NIM-811: ÚJ FARMAKOLÓGIAI SZER ALSÓ VÉGTAGI ÉRMŰTÉTEK UTÁN FELLÉPŐ SZÖVŐDMÉNYEK MEGELŐZÉSÉRE GARBAISZ DÁVID*, TURÓCZI ZSOLT, ARÁNYI PÉTER, FÜLÖP ANDRÁS, ROSERO OLIVÉR, ÓNODY PÉTER, HERMESZ EDIT, LOTZ GÁBOR, HARSÁNYI LÁSZLÓ, SZIJÁRTÓ ATTILA *Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 30 857 4139, E-mail: [email protected] Bevezetés: Alsó végtagi verőérműtétek során az alsó végtagi vázizomzat ischaemia-reperfúziója (IR), majd következményesen rhabdomyolysise játszódik le, amelynek egyik fontos távoli szervi szövődményeként vesekárosodás jelenhet meg. A NIM-811 a cyclosporin-A nem immunszuppresszív analógja, amely a mitokondriális mPTP-csatornák specifikus gátlószere, ezáltal csökkenti az IR-károsodást. Célkitűzés: Célunk az alsó végtagi rhabdomyolysis és a következményes vesekárosodás mértékének csökkentése NIM-811 alkalmazásával. Módszerek: Wistar patkányokon 180 perces bilateralis alsó végtagi ischaemiát, majd 240 perces reperfúziót hoztunk létre. Csoportok: Áloperált (n = 10), IR (n = 10), NIM-áloperált (n = 10) és NIM-IR (n = 10). A reperfúzió végén szérum-, vizelet- és szövettani mintavétel történt. NADH-tetrazolium festést, szöveti ödéma index (W/D) meghatározást, lézer Doppler-flowmeter

(LDF) és artériás vérnyomásmérést végeztünk, valamint vizsgáltuk a vese peroxinitrit-, a szérum TNF-α- és IL-6-koncentrációját. Eredmények: A NIM-IR csoportban jelentősen kedvezőbb szövettani képet kaptunk az IR-csoporthoz képest. A szérumnekroenzim-szintek szignifikánsan alacsonyabbak a NIM-IR csoportban az IR-csoporthoz képest (LDH: p = 0,01; CK: p = 0,04). Az izom mitokondriális életképessége (p < 0,001) és a vesefunkciós paraméterek (kreatinin: p = 0,002; FENa: p = 0,01) szignifikánsan kedvezőbbek a NIM-IR csoportban az IR-csoporthoz képest. A TNF-α-szint (p = 0,04), a szöveti ödéma index (p = 0,04), a peroxinitritkoncentráció (p = 0,003) szignifikánsan alacsonyabb a NIM-IR csoportban az IR-csoporthoz viszonyítva. Következtetés: A NIM-811-kezelés alkalmas módszer lehet az alsó végtagi nagyérműtétek során fellépő vázizom- és vesekárosodás mértékének a csökkentésére.

NYELŐCSŐ- ÉS MELLKASSEBÉSZETI HATÁRTERÜLETI KÉRDÉSEK: ENTEROGEN ÉS BRONCHOGEN MEDIASTINALIS CYSTÁK GÉCZI TIBOR*, FURÁK JÓZSEF, PÉCSY BALÁZS, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvosi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 70 255 9509, E-mail: [email protected] Az enterogen és bronchogen cysták ritkán előforduló, általában mediastinalis elváltozások, amelyek egyaránt előfordulhatnak gyermek- és felnőttkorban. Az esetek jelentős részében tüneteket okoznak: mellkasi fájdalom, dysphagia, köhögés, illetve felülfertőződés esetén láz, szeptikus jelek formájában. Ritkaságuk folytán differenciáldiagnosztikai problémát okozhatnak, bár a lokalizáció és a modern képalkotó diagnosztikai módszerek (CT, MRI, transoesophagealis UH), valamint az endoszkópia használatával általában már a műtét előtt valószínűsíthető a diagnózis. Panaszok esetén mindig, panaszmentes betegeken pedig többnyire javasolt a cysta műtéti eltávolítása. Csak a rossz általános állapotú, panaszmentes betegeknél elégszünk meg a szoros obszervációval. A műtétet a modern elveknek megfelelően minimálisan invazív módon javasolt végezni, ez általában VATS-ot, ritka esetekben transhiatalis laparoscopos eltávolítást jelent. Azonban a cysta mérete, a gyulladás okozta kitapadások jelenléte miatt

gyakran (8–35%) konverzióra kényszerülünk. Amennyiben lehetséges, a cysta teljes eltávolítása javasolt, masszív kitapadások esetén a részleges reszekció is megengedett, de ebben az esetben a cysta belső falát koagulálni kell. A Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika Mellkassebészeti Osztályán 2000. január 1-jétől napjainkig 5 esetben bronchogen, 1 esetben pedig enterogen cysta miatt végeztünk műtétet, a betegek életkora 18 évtől 68 évig terjedt. 4 esetben panaszos volt a beteg, ez általában mellkasi fájdalom formájában jelentkezett, de felülfertőződés és következményes szeptikus állapot, valamint komplett nyelési akadály is előfordult. 3 esetben VATS-műtétet terveztünk, egy alkalommal kényszerültünk a masszív kitapadások miatt konverzióra. Mortalitás vagy kezelést igénylő szövődményünk nem volt. Előadásunkban áttekintjük e ritka kórkép etiológiáját, patológiáját, kitérünk a diagnosztikai problémákra és részletesen foglalkozunk a kezelés lehetőségeivel, különös tekintettel a VATS-ra.

GYOMOR-ANTRUM LIPOMA LAPAROSCOPOS ELTÁVOLÍTÁSA EGY ESETÜNK KAPCSÁN GELLER CSABA*, BARTÓKI ATTILA, SZALAI LÁSZLÓ, POCZIK SÁNDOR, PACADZISZ DIÁNA-RÓZA, OTTLAKÁN AURÉL *Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Gyula, Tel.: +36 66 526 526, E-mail: [email protected] A gyomor-bél rendszer lipomái lassan növekvő, mesenchymalis eredetű, jóindulatú daganatok, nagyszámú boncolási adat alapján előfordulásuk 0,3-0,5%. Leggyakrabban a vastagbélben jelentkeznek (65%), vékonybélben 25%, ritkán a gyomor és nyelőcső területén. A gyomor jóindulatú daganatai alacsony előfordulásúak, alig 2-3%, és igen ritkán okoznak tüneteket. 2 cm felett, lokalizációtól függően, okozhatnak krónikus vérzést/anaemiát, gyomorürülési zavart. Ritkán hasi diszkomfort, puffadás és emésztési zavarok miatt történik a beteg kivizsgálása. A bemutatott esetünkben egy éve tartó gyomortáji fájdalmak, anaemia miatt történt a gast-

roscopia, ami az antrum területén bedomborodó, fekélyt okozó submucosus elváltozást igazolt. További vizsgálatok során (EUS, CT) az elváltozás lipomának bizonyult. Méretei miatt endoscopos eltávolításra alkalmatlan volt, ezért laparoscopos úton, gastrotomiából történt a kimetszése. A beteg posztoperatív kórlefolyása eseménytelenül zajlott, gyógyultan távozott otthonába. A végleges szövettani vizsgálat a preoperatív diagnózist megerősítette. A gyomordaganatok kezelési stratégiájában döntő fontosságú a pontos preoperatív diagnózis, aminek pontossága növelhető a korszerű diagnosztikus háttér birtokában (EUS, CT).

164


A SENTINEL-NYIROKCSOMÓ INTRAOPERATÍV VIZSGÁLATÁNAK STANDARDIZÁLÁSA ÉS TERÁPIÁS VONATKOZÁSAI OSZTÁLYUNKON GULÁCSI SZILÁRD*, FRANCZ MÓNIKA, KAPIN MARIANNA, TÓTH LAJOS BARNA *Jósa András Oktatókórház, Nyíregyháza, Tel.: +36 20 327 7585, E-mail: [email protected] Malignus emlőtumorok műtétje során, amennyiben az előzetes vizsgálatok az axillában áttétet nem igazolnak, elvégezzük a sentinelnyirokcsomó-eltávolítást. Az eltávolított nyirokcsomó intraoperatív vizsgálatának eredménye szabja meg, hogy kell-e axillaris blokkdissectiót végeznünk. A két legelterjedtebb intraoperatív gyors diagnosztikai teszt az intraoperatív fagyasztás, illetve a lenyomati kenet készítése (imprint citológia). A nehézséget az jelenti, hogy az intraoperatív gyors diagnosztikai módszerekkel nem állapítható meg biztonsággal az észlelt metasztázis mérete, pedig ettől függ a további műtéti teendő. Osztályunkon az axillaris blokkdissectiót makrometasztázis esetén végezzük el. Izolált tumorsejtcsoportok esetén nem végzünk ABD-t, mikrometasztázis esetén mérlegelendő, de túlkezelésnek tűnik az ABD elvégzése. A sentinelnyirokcsomó-státus minél pontosabb intraoperatív megítélése céljából kórházunk patológiai osztálya 2011-ben standardi-

zálta a kenetkészítés technikáját. A kidolgozott eljárás szerint a sentinel-nyirokcsomót 2 mm-es szeletekre vágják, majd a szeletek mindkét felszínéről két lenyomati kenet készül. Betegeinknél 107 sentinel-nyirokcsomó esetében hagyományos vizsgálat történt, 106 nyirokcsomó esetében az új standardizált módszert alkalmaztuk. Előadásunkban felvázoljuk a két technika közötti különbségeket, összehasonlítjuk a kapott eredményeket, elemezzük az új technika előnyeit és hatásait a műtéti beavatkozásokra. Következtetésként levonhatjuk, hogy a standardizált lenyomatkészítés technikáját alkalmazva nő a szenzitivitás, illetve lehetővé válik a sentinel-nyirokcsomóban lévő metasztázis méretének pontosabb meghatározása. Az új módszernek köszönhetően osztályunkon a sentinelnyirokcsomóstátus-meghatározás pontossága növekedett, és kevesebb beteget kellett második műtéttel definitív ellátásban részesítenünk.

A COLLARIS MEDIASTINOSCOPIA SZEREPE A MEDIASTINALIS TÉRFOGLALÁSOK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN: KORSZAKVÁLTÁS ELŐTT? GYÁNI KÁROLY*, MEZEI PÉTER, HANYIK JÁNOS, SZŰCS GÉZA, TÓTH IMRE *Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktatókórház, Általános Sebészeti és Mellkassebészeti Osztály, Miskolc, Tel.: +36 20 913 1075, E-mail: [email protected] Bevezetés: A mediastinalis térfoglalások diagnosztikájában, különös tekintettel a tüdődaganatos betegek nyirokcsomóstátusának megállapításában a collaris mediastinoscopiának (Carlens) alapvető szerepe van. Az invazív eljárások közül az utóbbi évtizedekben ez számított a gold standardnek. Ugyanakkor napjainkban az endoszkópos tűaspirációs technikák – endobronchialis ultrahang (EBUS) által vezérelt transbronchialis tűaspiráció (TBNA) és endoszkópos ultrahang (EUS) – fejlődésével a diagnosztikus algoritmus változóban van. Ezek alapján több közlemény is megkérdőjelezi a collaris mediastinoscopia vezető szerepét. Beteganyag és módszer: Osztályunkon 2006. január 1. és 2013. december 31. közötti 8 évben 357 collaris mediastinoscopiát végeztünk. Betegeink átlagéletkora: 47,7 év volt. Az átlagos ápolási idő 3,5 nap. Elemezzük a műtéti indikációkat és a kapott szövettani eredményeket, külön vizsgáljuk azt a 82 esetet (23%), amikor iga-

zolt vagy csak feltételezett tüdődaganat miatt szövettani verifikáció, illetve nyirokcsomóstaging céljából végeztük a beavatkozást. Eredmények és következtetés: A jelzett időszakban collaris mediastinoscopia után beteget nem veszítettünk el. Thoracotomiát vagy sternotomiát igénylő szövődmények száma 3 (0,8%) volt. További 6 esetben (1,7%) műtéti beavatkozást nem igénylő kisebb szövődmény jelentkezett. Úgy gondoljuk, hogy a collaris mediastinoscopia gyakorlott kézben megfelelően biztonságos műtéti eljárás a mediastinalis térfoglalások diagnosztikájában. A külföldi közlemények szerint az endoszkópos tűaspirációs technikák ugyanazon nyirokcsomó-régiókhoz legalább olyan biztonsággal férnek hozzá. Ezek a módszerek azonban még széles körben nem elterjedtek. További vizsgálatok szükségesek ezen két invazív eljárás összehasonlítására. Mindezek alapján valószínűsíthető, hogy a collaris mediastinoscopia egyelőre nem fog lekerülni a mellkassebészet palettájáról.

ALSÓ GASTROINTESTINALIS VÉRZÉSEK ELLÁTÁSA OSZTÁLYUNKON GYERKÓ MÁRTON MIHÁLY*, PAPP ZOLTÁN, MOLNÁR GÁBOR *Dr. Bugyi István Kórház, Sebészeti Osztály, Szentes, Tel.: +36 30 415 5027, E-mail: [email protected] A 2011. január 1. és 2014. január 1. közötti időszakban 73 akut gastrointestinali vérzésben szenvedő beteget kezeltünk osztályunkon. Minden esetben első lépésként gastroduodenoscopiát végeztünk, amely 7 esetben nem igazolt vérzésforrást. További diagnosztikus lehetőségeink: colonoscopia, hasi CT, CT-angiográfia, capsularis endoscopia. 3 esetben masszív vérzés miatt co-

lonoscopia után nem volt lehetőség további diagnosztikus lépésre, azonnali exploratiót végeztünk. Műtét során vékonybél-, illetve vastagbél-reszekciót végeztünk, 1 esetben bal a. iliacát kötöttünk le. 2 esetben szövettani vizsgálat során a preparátumban egyértelmű vérzésforrás nem igazolódott. A mortalitás 57% volt, amelyet elsősorban a meglévő társbetegségek határoztak meg.

ESZTÉTIKAI LÉZER A KLINIKAI GYAKORLATBAN (CO2-LÉZER HATÁRTERÜLETI ALKALMAZÁSA) GYETVÁN JÁNOS*, NOVOTH BÉLA, SZALAI ZSUZSANNA *Sziluett Plasztika Lézer Centrum, Gödöllő, Tel.: +36 30 475 9374, E-mail: [email protected] A recesszíven öröklődő XP esetén 1000-szer nagyobb a rosszindulatú daganatok kialakulásának valószínűsége 20 éves kor alatt. A napnak kitett helyeken már 4-5 éves korban megjelennek a roszszindulatú bőrtumorok, amelyek nagysága és száma fokozatosan

nő. Milyen kezelési lehetőséget (legkevésbé megterhelő) tudunk ajánlani egy gyermeknek, illetve a családnak, ahol 20 éves kor után a páciensek kevesebb mint 40% él?


165

AUTOLÓG ZSÍRÁTÜLTETÉS AZ EMLŐRÁK MODERN REKONSTRUKCIÓS SEBÉSZETÉBEN GYŐRI JÚLIA*, GIESZER BALÁZS, FARKAS EMIL, GULYÁS GUSZTÁV, KUNOS CSABA, BIDLEK MÁRIA, KOVÁCS ESZTER, RÉNYI-VÁMOS FERENC, KÁSLER MIKLÓS, MÁTRAI ZOLTÁN *Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Budapest, Tel.: +36 70 200 6170, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az esztétikai plasztikai sebészetben az autológ zsírátültetés gyakran alkalmazott eljárás, ami az utóbbi évtizedben az onkológiai sebészeti beavatkozásokat követő lágyrész-hiányok rekonstrukciójában is világszerte egyre népszerűbb. A zsírátültetés máig nem standardizált technikája a daganatos emlő helyreállító sebészetében is rohamosan teret nyer. Fontos körülmény, hogy az eljárás nem passzív térfogatpótlás, hanem biológiailag aktív, endokrin, parakrin, exokrin funkcióval bíró szövet átültetését jelenti, úgynevezett zsíreredetű őssejtekkel, számos kérdést felvetve az onkológiai biztonsággal és az alapbetegség diagnosztikus utánkövetésével kapcsolatban. Jelenleg a módszerről prospektív, kontrollált, randomizált vizsgálatokon alapuló, hosszú távú eredmények nem állnak rendelkezésre, az irodalmi tapasztalatok reménykeltőek, és megfelelő indikációval, valamint technikával hatásos és sebészeti szempontból biztonságos eljárásról árulkodnak. Anyag és módszer: 2010–2013 között az Országos Onkológiai Intézetben rosszindulatú emlőtumor miatt végzett műtétek

rekonstrukciós beavatkozásaként 48 nőnél 67 esetben került sor autológ mikrostrukturális zsírátültetésre. A páciensek átlagéletkora 51 év (range: 33–73 év) volt. Az esetek klinikopatológiai adatait a beavatkozásoktól folyamatosan utánkövetett és kontrollált adatbázisban összegeztük. Átlag 21 hónapos utánkövetésnél (range: 0–93 hónap) a műtéti, klinikopatológiai, kozmetikai és onkológiai eredmények statisztikai feldolgozását folytattuk. Következtetések: Az autológ zsírátültetés napjaink onkológiai rekonstrukciós sebészetének egyik legérdekesebb és legjobban vizsgált módszere. Az eljárással kapcsolatos subcellularis folyamatok potenciális, állatkísérletekben felmerülő onkológiai veszélyeit sem a jelenlegi szakirodalom, sem saját utánkövetésünk humán klinikai alkalmazásnál nem tudta megerősíteni. A szerzők továbbra is javasolják az autológ zsírátültetéssel történő rekonstrukciók hosszú távú utánkövetését biztosító, intézeti és nemzeti regiszter létrehozását, valamint a páciensek adekvát preoperatív felvilágosítását.

EGY ÉRSEBÉSZETI OSZTÁLY ÚJJÁÉLEDÉSE ÉS EREDMÉNYEI GYURKOVICS ENDRE*, NAGY ZOLTÁN, KALISZKY PÉTER, REGÁLI LÁSZLÓ, SARKADI LÁSZLÓ, JUHÁSZ VIKTÓRIA, BÁNYÁSZ ZSOLT *Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet, Budapest, Tel.: +36 20 922 9174, E-mail: [email protected] A Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet nagy múltú érsebészeti tradíciókkal rendelkezik, több érsebész-generációt is kinevelt, de az elmúlt években az érsebészet működése hátrányos helyzetbe került. Csökkent az aktív érsebészek száma, a műtéti szám, az EFI-keret, s 2011-re az osztály az érsebészeti akkreditációját is elvesztette. Részben ez, részben a fővárosi érsebészeti ellátásban zajló centralizálás hívta életre a kórház vezetőinek azt az elhatározását, hogy egy cardiovascularis centrum részeként fejlessze és megerősítse az érsebészet működését. Nehézségek napjainkban is vannak, de ennek ellenére az osztály átszervezése megtörtént, s 2013. május végén az I. Sz. Sebészeti Klinika érsebészeti munkacsoportja – átigazolva a BajcsyZsilinszky Kórház kötelékébe – átvette az érsebészeti részleg irányítását. Az időarányos műtéti szám megduplázódott, s bővült a műtéti paletta is. Előadásunk az eddigi háromnegyed év érsebészeti tevékenységét elemzi, áttekintést adva eredménye-

inkről, nehézségeinkről, hibáinkról, szövődményeinkről és ezek tanulságairól. Érbetegség miatt összesen 718 műtét történt. Az artériás rendszeren 427 műtétet végeztünk, közülük 112 esetben sürgősségi javallattal: 44 embolectomia, 43 akut artériás rekonstrukció és 25 esetben vérzés vagy reokklúzió miatti reoperáció. 10 esetben az artériás rendszer explorálása után a tervezett rekonstrukciótól elálltunk, szerencsére a betegek felénél major amputáció sem vált indokolttá. Magasnak, 125-nek találtuk a major és minor amputációk számát. A vizsgált időszak alatt, az artériás beavatkozásokhoz képest, viszonylag kevés, 152 visszérműtét történt. Látványosan nőtt a diagnosztikus angiográfiák száma is, 457 eset mellett 189 intervenció készült, közülük 303 érfestés és 117 intervenció elsődlegesen az érsebészeti ambulancia és osztály szervezése által valósult meg. Előadásunk részleteiben ismerteti és értékeli az elmúlt időszak érsebészeti tevékenységét.

MILYEN LELKI ZAVAROKKAL TALÁLKOZIK AZ ÁPOLÓSZEMÉLYZET A SEBÉSZETI OSZTÁLYOKON? – AZ ÁLMATLANSÁG KIEMELT JELENTŐSÉGE HADARICS MARIANNA Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Győr, Tel.: +36 20 541 8755, E-mail: [email protected] A kórházba kerülés nagy változást jelent a beteg ember számára. Új környezet, idegen világ, félelmetes tárgyak és gépek. A számukra addig ismeretlen személyek, a többi beteg és a hozzájuk való alkalmazkodás ugyancsak megterhelő lehet. Le kell mondani az otthoni biztonságot jelentő környezetről, új életritmust kell kialakítani. A mindennapi időrend felborul, az ember máskor fekszik, máskor kel, és mindennek a sorrendjét rendszerint nem

ő alakítja. Vannak olyan kórképek, amikor az alvászavar mint tünet jelentkezik. Az esetek többségében azonban valaminek a következménye az éjszakai álmatlanság, zavartság. Az alvást befolyásoló tényezők különbözőek lehetnek pre- és posztoperatív szakban, megjelenhetnek lelki és testi megnyilvánulásokkal egyaránt. Az ápolószemélyzetnek kiemelt szerepe van a prevencióban, a tünetek felismerésében és kezelésében.

166


SZEKVENCIÁLIS EMBOLISATIO HEPATOCELLULARIS CARCINOMA ESETÉN HAHN OSZKÁR*, DUDÁS IBOLYKA, PAJOR PÉTER, GYÖRKE TAMÁS, BENNEMANN STEPHAN, FEKETE KRISZTINA, ZSIRKA-KLEIN ATTILA, KUPCSULIK PÉTER, HARSÁNYI LÁSZLÓ *Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 20 825 8908, E-mail: [email protected] Bevezetés: Hepatocellularis carcinomás betegeknél gyógyulási esélyt a májreszekció és a májtranszplantáció nyújt. Májtranszplantáció csak kevés betegnél történhet világszerte. A többségében cirrhoticus májszövettel bíró betegeknél a reszekció után megmaradó máj (FLR) mennyisége és funkciója különös jelentőséggel bír. Amennyiben az FLR-t hypertrophizálni szükséges, úgy vena portae occlusiós eljárások alkalmazandók. HCC esetén a hypertrophia időtartama alatt a tumorprogresszió gyakori. Ennek megelőzésére szekvenciális embolisatio alkalmazható. Beteganyag és módszerek: 2010-től napjainkig 13 betegnél végeztünk szekvenciális embolisatiót, amely során első lépésként a tumort ellátó artéria (artériák) szuperszelektív embolisatiója (TAE), majd 2 hét múlva a tumoros lebeny vena portae embolisatiója történt. Az embolisatiók előtt, illetve a PVE után 8 héttel CT-volumetriát és 99mTC-Mebrofenin SPECT/CT vizsgálatot vé-

geztünk a maradék májszövet térfogatának, illetve funkciójának vizsgálata, továbbá a tumor térfogatának és vascularizáltságának megítélése végett. Eredmények: A betegek 100%-a reszekálhatóvá vált. Enyhe tumorprogressziót 2 alkalommal észleltünk, amely a reszekabilitást nem befolyásolta. 5 betegnél a tumor változatlan megjelenést mutatott, 6 esetben regresszió volt megfigyelhető. Az FLRtérfogat átlagosan 41%, a funkció 46% volt az embolisatiók után. A posztoperatív morbiditás 38,4% (5/13), a mortalitás 7% (1/13) volt. Két beteg nem jelent meg a kontrollvizsgálatokon, 3 betegnél észleltünk az FLR-ben újabb tumort, 8 betegnél az átlagosan 24 hónapos utánkövetési idő alatt tumorrecidívát nem észleltünk. Következtetések: A szekvenciális embolisatio segítségével a vena portae embolisatio után olykor jelentkező tumorprogresszió megelőzhető, így még több beteg juthat el a májreszekcióig.

ALPPS: MEGÉRI A KOCKÁZAT? HAHN OSZKÁR*, DUDÁS IBOLYKA, PAJOR PÉTER, TÖRÖK ÉVA, ZSIRKA-KLEIN ATTILA, KUPCSULIK PÉTER, HARSÁNYI LÁSZLÓ *Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 20 825 8908, E-mail: [email protected] Előzmények, célkitűzések: Colorectalis májmetasztázisok továbbra is csak májreszekcióval gyógyíthatók. A betegek legalább 20%ánál portalis occlusiós eljárás szükséges a reszekció elvégzéséhez. A portalis occlusiós eljárások után a hypertrophia ideje alatt a betegek 20-30%-a nem jut el a reszekcióig. Ennek oka a tumorprogresszió, illetve az elégtelen hypertrophia. Utóbbiak ALPPS alkalmazásával elkerülhetők, de a módszer szövődmény- és halálozási aránya is magasabb. Betegek és módszer: 2001 és 2014 között a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar, I. Sz. Sebészeti Klinikáján 187 betegnél végeztünk valamilyen vena portae occlusiós eljárást a maradék máj hypertrophizálása céljából. Összesen 12 betegnél ALPPS-t alkalmaztunk. A hagyományos vena portae occlusiós eljárások után 8 héttel végeztünk kontroll-CT-volumetriás és 99mTc-Mebrofenin SPECT/CT vizsgálatot, ALPPS-nél átlagosan

9 nap után. Vizsgáltuk az FLR térfogat- és funkciónövekedésének mértékét, időtartamát, illetve a morbiditási és mortalitási arányokat. Eredmények: ALPPS esetén a reszekciót elérő betegek száma szignifikánsan magasabb volt (ALPPS: 90% vs. PVO: 74%), csakúgy, mint a hypertrophia mértéke (ALPPS: 96% vs. PVO: 71%). A betegek átlagosan 9, illetve 49 nap (ALPPS vs. PVO) alatt váltak reszekálhatóvá. ALPPS esetén magasabb szövődményarányt és mortalitást tapasztaltunk (morbiditás ALPPS: 61% vs. PVO: 35%; mortalitás ALPPS: 4/12 vs. PVO: 6/175). A „no mobilization” technikával mortalitás nem volt az ALPPS-csoportban. Következtetések: Az ALPPS válogatott betegeknél hasznos eljárás, amely további esélyt nyújt a korábban nem reszekálható betegeknek.

A VESE ISCHAEMIÁS KÁROSODÁSÁNAK CSÖKKENTÉSE PENTHOSAN POLISZULFÁT-NÁTRIUM (PPSN) ADÁSÁVAL ÁLLATKÍSÉRLETES MODELLBEN HARDI PÉTER*, NAGY TIBOR, VERES GYÖNGYVÉR TÜNDE, KOVÁCS VIKTÓRIA, FAZEKAS GÁBOR, PINTÉR ÖRS, NAGY ÁGNES, KOVÁCS SÁNDOR, SZELECHMAN ILDIKÓ, SZEKERES ESZTER, TAKÁCS VERONIKA, BOGNÁR LAURA, JANCSÓ GÁBOR *Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, Pécs, Tel.: +36 72 535 820, E-mail: [email protected] Bevezetés: Érműtétek során a veseartéria kirekesztését követően, az ischaemia idejének függvényében, számolnunk kell ischaemiás, illetve reperfúziós károsodással. Ischaemiát követő reperfúzió sejtszintű oxidatív stressz kialakulását és következményes szöveti és szisztémás gyulladásos válaszfolyamatok aktiválódását eredményezi, amelyek egy ponton túlhaladva az érintett szövet, szerv károsodását eredményezik. A PPSN egy ismert, klinikumban is használt fibrinolitikus és endothelt védő, stabilizáló, növényi eredetű szulfatált poliszacharid. Célkitűzés: Vizsgálataink során igazolni kívántuk, hogy a

PPSN szisztémás adásával a vese ischaemiásreperfúziós károsodásai csökkenthetők. Anyag és módszer: Felnőtt, altatott Wistar patkányokon laparotomiát követően az arteria és vena renalis 45 perces leszorítását, majd 90 perces reperfúzióját végeztük. A kísérleti állatokat csoportokra osztottuk. Az első csoport állatait a műtéti beavatkozást megelőzően 1 hétig napi egyszeri dózisban, intraperitonealisan adott 25 mg/ttkg PPSN-nel kezeltük. A második csoport állatai intraoperatív 100 mg/ttkg PPSN-t kaptak intravénásan egyszeri dózisban közvetlenül a reperfúzió előtt. A műtéti beavatkozást

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók mind egészséges, mind 1-es típusú diabéteszes patkányokon elvégeztük. A kontrollcsoportot áloperált és PPSN adásában nem részesült állatok jelentették. A 90 perces reperfúziót követően az állatokból vér és szöveti minta vétele történt a lipidperoxidáció, leukocytaindukált gyöktermelés, gyulladásos paraméterek meghatározására. Továbbá vizsgálatokat végeztünk az apoptózis, illetve ischaemiás stresszre adott génindukció mértékének meg-

167

határozására. Eredményeink azt igazolták, hogy a PPSN adása mind egészséges, mind diabeteses állatokban szignifikánsan képes csökkenteni az ischaemiareperfúzió következtében kialakult szöveti károsodást. Következtetés: Vizsgálataink alapján a PPSN klinikailag is alkalmas lehet a vese ischaemiátreperfúziót követő károsodás csökkentésére.

A PANCREAS SZOLID PSEUDOPAPILLARIS TUMORÁNAK SEBÉSZI VONATKOZÁSAI HAULIK LÁSZLÓ*, HEVÉR TÍMEA, HAJDÚ NÓRA, KRÁNICZ NOÉMI, GYŰRŰS PÉTER, OLÁH ATTILA *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti és Patológiai Osztály, Győr Bevezetés: A hasnyálmirigy szolid pseudopapillaris neoplasiája (SPN) egy ritka, alacsony malignitású daganat, amely többnyire fiatal felnőtt nőkben alakul ki. Tünetei nem specifikusak. A patológiai diagnózis felállítása a szövettani kép és az immunfenotípus alapján történik. Retrospektív vizsgálatunk célja eredményeink összehasonlítása a nemzetközi irodalommal, a diagnosztikát és a sebészi kezelést illetően. Beteganyag és módszer: Vizsgálatunkban a győri Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Sebészeti Centrumában 2004 és 2014 között operált 8 beteg adatait tekintettük át retrospektív módon. Eredmények: Az SPN miatt kezelt betegek mindegyike nő volt, átlagéletkoruk 29 év (17–51). A kivizsgálás során UH, endosonographia, CT és MR képalkotó vizsgálatokat alkalmaztunk. A tumor a pancreasfej (1/8), -test (2/8) és -farok (3/8) területén, illetve a két utóbbi határán (2/8) helyezkedett el. A lokalizációtól és a tumor méretétől függően enucleatiót (2/8), pylorus megtartá-

sos pancreatoduodenectomiát (1/8), illetve lépmegtartással vagy splenectomiával kombinált distalis reszekciót (5/8) végeztünk. A betegek utánkövetése folyamatos, rendszeresen járnak kontrollvizsgálatokra, tünet- és panaszmentesek. Betegeink egyikénél sem alakult ki recidíva vagy távoli metasztázis. Konklúzió: A betegség megjelenése tünetszegény, azonban a típusos életkor, a képalkotó vizsgálatok és a percutan biopszia alapján szinte minden esetben felállítható a preoperatív diagnózis. Jelen ismereteink szerint a szövettani/immunmorfológiai kép alapján a tumor biológiai viselkedése nem ítélhető meg egyértelműen, ezért a WHO a benignus szöveti képet mutató tumort is bizonytalan malignus potenciállal rendelkező tumorként sorolja be. Az elmúlt évek irodalmát áttekintve egyre több cikk foglalkozik a diagnosztika és a kezelés eredményeinek áttekintésével. A primer SPN esetén szervmegtartó, de kellő radikalitású beavatkozásra kell törekedni.

STERNUMBÓL KIINDULÓ MALIGNUS TUMOROK OPERÁLT ESETEI HEILER ZOLTÁN*, MOLNÁR MIKLÓS, KAS JÓZSEF, VÁGVÖLGYI ATTILA, FEHÉR CSABA, VADÁSZ PÁL, AGÓCS LÁSZLÓ, KOCSIS ÁKOS *Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Semmelweis Egyetem, Mellkassebészet, Budapest, Tel.: +36 20 470 3505, E-mail: [email protected] Intézetünkben 2003–2010 között 11 primer sternumtumoros beteget operáltunk. Átlagéletkoruk 23–65 év. Nemi megoszlásuk 8 férfi, 3 nő. Felfedezésükkor az összes beteg szegycsonti fájdalomról panaszkodott. 9 betegnél látható duzzanat, 2 betegnél már a tumor a sternum feletti bőrt is involválta, 1 betegnél a kar mozgása is beszűkült, mivel mindkét claviculát érintette a tumoros elváltozás. Minden betegnél CT-, MR-vizsgálat és pontos staging történt (PET-CT stb.). 5 betegnél műtét előtt vastagtű-biopsziával verifikálták a tumort. Műtéti beavatkozásnál reszekáltuk a sternum érintett részét (akár az egész sternumot is) és „Dual Mesh” anyaggal pótoltuk. Az idegen anyagot mindig fedtük izomlebennyel. Amennyiben a tumor ráterjedt a környező struktúrákra, a sternummal együtt azokat is reszekáltuk. Két betegnél a tumor infiltrálta az egyik oldali musculus pectoralis maiort, és ezért pectoralis major musculocutaneus flap transpositio segítségével tudtuk hátul fed-

ni a behelyezett „Dual-Mesh”-t. Ahol a tumor mindkét clavicula sternalis részét elérte és az érintett részt reszekálni kellett, a musculus semitendinosust és gracilis inának segítségével állítottuk helyre a kulcscsont reszekált részét, hogy a karmozgások szabadok legyenek. Posztoperatív szakban 2 betegnél mellűri folyadék keletkezett, amely drenálásra gyógyult. Szövettani megoszlás szerint 1 lymphoepithelioma, 1 chondroblastoma, 1 plasmocytoma, 2 osteosarcoma, 7 betegnél chondrosarcoma volt a diagnózis. Az a betegünk, akit 11 éve operáltunk és akinél biopsziával chondrosarcomát véleményeztünk, de a reszekátum végleges szövettana chondroblastoma volt, jelenleg is él. A lymphoepitheliomás beteg 3 évet élt. A chondrosarcomás csoport átlagos túlélése 19 hónap volt. Konklúzió: a sternumtumoros betegek túlélése javítható a reszekcióval, valamint a kifekélyesedés elkerülésével az életminőség is jobbá tehető.

PRIMER COLON T-SEJTES LYMPHOMA OPERÁLT ESETE HERR GYÖRGY*, KELEMEN JÁNOS, DINKA TIBOR, LIPPAI NORBERT *Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház, Szolnok, Tel.: +36 70 941 0897, E-mail: [email protected] Esetismertetés: A 66 éves férfi beteg első ízben 2 hónapja fennálló, görcsös felhasi fájdalom miatt jelentkezett ambulanciánkon. Ez idő alatt bekövetkező 10 kg-os fogyáson kívül egyéb panaszt nem említett. Az aktuálisan készült labor- és hasi ultrahangvizsgálatok kóros eltérést nem igazoltak. Az egy héttel korábban készült gyomor- és vastagbéltükrözés ugyancsak negatív eredményt hozott.

1 hónappal később ismételten jelentkezett ambulanciánkon. Az ekkor készült kontroll hasi ultrahang bal oldali vesetályog lehetőségét vetette fel. A CT-vizsgálat hasűri tályogot igazolt. Ezt követően a beteget sürgősséggel megoperáltuk. A panaszok hátterében egy, a colon descendenst, az első jejunumkacsot és a bal vesét is magában foglaló, tumoros konglomerátumot találtunk. A vékony-

168


bél szegmentreszekciója, valamint a vastagbél Hartmann szerinti reszekciója mellett döntöttünk nephrectomia nélkül. A posztoperatív szak zavartalanul telt; a beteg a műtétet követő 6. napon, panaszmentesen otthonába távozott. A szövettani vizsgálat intestinalis típusú, T-sejtes lymphomát igazolt. Megbeszélés: A primer vastagbéllymphomák mindössze a vastagbéldaganatok 0,2-1,2%-át képezik. A vastagbéllymphomák többnyire férfiakat betegítenek meg azok 6.-7. életévtizedében; a gyulladásos bélbetegségek és HIV-fertőzés ismert rizikófaktorok.

A betegség többnyire későn, előrehaladott állapotban kerül felismerésre. A szakirodalomban fellelhető adatok szerint az 5 éves túlélés 27–55% közé tehető. A legtöbb esetben a sebészi kimetszés és a kemoterápia kombinációjáról számolnak be, bár egyes szerzők szerint ez utóbbi bélperforációt eredményezhet, ami jelentősen rontja a túlélést. Esetünkben Hartmann szerinti reszekciót és kemoterápiát választottunk; majd ennek lezárultával rekonstrukciót tervezünk.

MUCINOSUS PANCREASTUMOROK SEBÉSZI KEZELÉSE HEVÉR TÍMEA*, BELÁGYI TIBOR, ISSEKUTZ ÁKOS, PARDAVI GÁBOR, GYŰRŰS PÉTER, OLÁH ATTILA *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Centrum, Győr Bevezetés és célkitűzés: A hasnyálmirigy exokrin tumorai között a mucinosus tumorok kiemelt szerepet játszanak, különösen az intraductalis papillaris mucinosus neoplasmák (IPMN). Noha arányuk 1% alatti, a cystosus tumorok mintegy 20–30%-a ebbe a szövettani csoportba tartozik. A Wirsung-vezetékből és annak ágaiból kiinduló IPMN malignitási rátája, prognózisa és műtéti indikációja jelentősen eltérő. Célkitűzésünk alapján eredményeinket retrospektív elemzés során hasonlítottuk össze a nemzetközi irodalommal. Betegek és módszerek: Vizsgálatunkban a győri Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Sebészeti Centrumában 2008 és 2014 között reszekált 25 beteg adatait tekintettük át retrospektív módon. Eredmények: A szövettani megjelenés a betegekben az alábbi volt: mucinosus cystadenoma/cystosus carcinoma (n = 5), intraductalis papillaris mucinosus adenoma/carcinoma (n = 20). A bete-

gek átlagéletkora 61 év (30–81) volt. A tumor a fej (16/25), a farok (8/25) területén, illetve egy esetben a pancreas egész állományát érintően helyezkedett el. Lokalizációtól függően Whipple-műtétet (15/25), distalis pancreasreszekciót (9/25), illetve enucleatiót (1/25) végeztünk. Az utánkövetés adatai alapján megállapítható, hogy az IPMN talaján kialakult ductalis carcinoma prognózisa nem különbözik a klasszikus ductalis adenocarcinoma kedvezőtlen, mintegy 10%-os 5 éves túlélésétől, összességében azonban az IPMN prognózisa lényegesen kedvezőbbnek mondható, hiszen noninvazív tumorok esetében a túlélés meghaladja a 70%-ot. Megbeszélés: Az IPMN esetében is fennálló adenoma-carcinoma szekvencia ismeretében a kórkép korai kimutatásának és a radikális sebészi eltávolításnak kiemelt jelentősége van a pancreassebészetben.

AZ OLDALISÁG ÉS VASCULARIS ANATÓMIA JELENTŐSÉGE ÉLŐ DONOROS NEPHRECTOMIÁS ANYAGUNKBAN HÓDI ZOLTÁN*, SZEDERKÉNYI EDIT, SZENOHRADSZKY PÁL, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 30 303 3407, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az élő donoros transzplantáció napjainkban a végstádiumú veseelégtelenség optimális kezelése. A donornephrectomia (DN) biztonságos, lehetőség szerint kis megterhelést jelentő műtét kell legyen, és a recipiens számára optimális szervet kell biztosítson. Az oldaliság meghatározása több szempont figyelembevételével történik, ezek között kiemelt fontosságú a vascularis anatómia és a funkció megoszlása. A vesében észlelhető esetleges morfológiai eltérés is szerepet játszhat (például simplex cysta, kövesség). A hosszabb renalis vena biztosítása miatt standard és funkcionális esetben a bal oldal mellett döntöttünk, ezt tekintettük standard műtétnek. Beteganyag, módszerek: Klinikánk 8 éves anyagában elemeztük a DN-oldaliság megválasztásának szempontjait, és az oldaliság befolyását a transzplantációra. 2006 és 2014 márciusa között a Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinikán 40 élő vesedonáció történt. A donorok átlagéletkora 45 év, a nemi eloszlás 16 férfi (40%), 24 nő (60%).

Eredmények: 32 esetben bal, 8 esetben jobb oldali DN történt. A 8 jobb oldali DN esetében 3 esetben a bal oldali számfeletti veseartéria, 3 esetben kisebb poláris artéria megléte, egy esetben a jelentősebb funkciókülönbség, egy esetben egy nagyméretű simplex cysta alapján döntöttünk. Megbeszélés: Élő donor nephrectomiás anyagunkban a preoperatív kivizsgálás során meg kell ismernünk a vascularis és morfológiai variációkat, és a funkció arányát. Ehhez megfelelő segítséget nyújt a CT-angiográfia és a szelektív izotópos GFRmérés. A leleteket elemezve dönteni tudunk az oldaliságról, figyelembe véve a donor és a recipiens érdekeit is. A rövid jobb renalis véna jelentősen megnehezítheti a transzplantációt, tapasztalatunk az, hogy a jobb renalis véna a hilus közelében igen vékony falúvá válik, ez 2 esetben (5%) vezetett technikai nehézségekhez. A standard technikának a nehezebb vénás anatómia ellenére a bal oldali donornephrectomiát tartjuk.

INTRAVASCULARIS IDEGEN TESTEK SEBÉSZI ELTÁVOLÍTÁSÁRÓL ÖT ESET KAPCSÁN HÓDI ZOLTÁN*, TAKÁCS TIBOR, MIHALOVITS GÁBOR, PALÁSTHY ZSOLT, SIPKA RÓBERT *Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 30 303 3407, E-mail: [email protected] Bevezetés: Intravascularis idegen testek legtöbbször intravascularis intervenció kapcsán kerülnek az érpályába, leggyakrabban vezetődrót marad benn. Számos szövődményt okozhatnak: trombózist, embóliát, perforációt, vérzést, infekciót. Eltávolításuk elsődleges technikája katéteres eltávolítás („lasszó” használatával).

Amennyiben ez nem lehetséges, szükségessé válik a sebészi eltávolítás. Időnként „hibrid” technikát alkalmazunk: a katéteres eltávolítás önmagában nem sikeres, de sebészi hozzáféréshez jobb pozícióba kerül az idegen test. A sebészi eltávolítás feltétele a pontos lokalizáció. Ehhez röntgen- vagy ultrahangvizsgálat általában

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók elegendő. Ajánlatos intraoperatív lokalizációs lehetőség (képerősítő, intraoperatív ultrahang) a szituációtól függően. Öt eset kapcsán ismertetjük az idegentest-műtéteink közül néhány típusosat. Esetismertetések: Első eset: Vezetődrót-embólia 65 éves férfi betegben, kardiológiai intervenciót követően. Második eset: Vezetődrót a saphenában 67 éves nőbetegben, az idegen test eredete „ismeretlen”. Harmadik eset: Coil a brachialis artériában, politraumatizált, medencetörést szenvedett 39 éves férfi betegen. Negyedik eset: Perclose eszköz a femoralis artériában, femoralis behatolásból végzett carotisintervenció után – 80 éves férfi betegen.

169

Ötödik eset: Pacemakerelektród-fragmentumok a vena femoralisban 74 éves férfi betegen. Összegzés: Intravascularis idegentest-embóliák intervenciós eljárások során fordulhatnak elő. Nehéz szituáció, helytelen technika vagy eszközhiba (törés, szakadás), hurokképződés, esetleg figyelmetlenség vezethetnek elszabadult idegen testekhez. Időnként katéteres technikával az idegen test nem távolítható el. Ilyenkor sebészi beavatkozás szükséges. A szituációt színessé teheti az ellátás alatt álló alapbetegség. Az ellátás során szükséges az érsebészeti repertoár és az intervenciós eszköztár alapos ismerete. Az ismertetett esetek közül talán meglepő, hogy 3 esetben nem észlelték az idegentest-embóliát, csak később kerültek felismerésre és eltávolításra az idegen testek.

MALIGNUS MÁJDAGANATOK MIATT VÉGZETT MŰTÉTEINK AZ ELMÚLT ÖT ÉVBEN HŐHN JÓZSEF*, PETRI ANDRÁS, PIELER JÓZSEF, TAJTI JÁNOS, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 30 229 4807, E-mail: [email protected] Bevezetés: A májdaganatok sebészi kezelése az esetek egy részében nemcsak kihívás az operáló team számára, hanem számos alkalommal megoldhatatlan feladatot is jelenthet. Betegek és módszer: A szegedi sebészeti klinikán 2009. január 1. és 2013. december 31. között 110 májreszekciót végeztünk. További 27 esetben exploratív laparotomia történt inoperábilis májdaganat miatt. Irreszekabilitás esetén 16 betegnél, arra alkalmas elváltozásoknál rádiófrekvenciás ablatio (RFA) történt. Három betegen kombinált beavatkozás történt műtét+RFA formájában neoadjuváns vagy adjuváns kezelést követően. Eredmények: A 110 májreszekció 29 esetben primer, 81 esetben áttéti daganat miatt történt. Ezek közül 4 esetben (3,63%) ismételt áttétképződés miatt történt metastasectomia. Amíg az irreszekábilis betegek átlagéletkora 63,57 (47–73) év, addig a májreszekción átesett betegeké 61,04 (22–91) év volt. A korai posztoperatív szakban beteget nem vesztettünk el. Transzfúzióra

43 beteg (39,09%) szorult, 27 betegnek a műtét alatt (24,54%), 16-nak a posztoperatív szakban (14,54%) kellett vért adnunk. Az átlagos transzfúziós vérmennyiség 0,4 U/beteg volt. A műtéteinknél rendszerint Pringle-manővert alkalmaztunk. Reoperációra nem került sor. Minor szövődmény (anaemia, sebgyógyulási zavar, láz, enzimeltérés) 32 betegnél (29,09%) jelentkezett. Következtetések: A nemzetközi irodalom szerint a májdaganatok leghatásosabb kezelési módja a sebészi reszekció mind primer, mind áttéti daganatok esetében. Az esetek egy részében a reszekció elvégezhetőségének előfeltétele a neoadjuváns onkológiai kezelés. A kezelési stratégia meghatározásában elengedhetetlen a szoros kooperáció onkológus, radiológus, gasztroenterológus és sebész között oncoteam keretében, amely megfelelő működés esetén optimalizálhatja az egymásra épülő kezelési módokat, amely csökkentheti a felesleges explorációk, illetőleg a nem várt szövődmények számát.

SEGÍTSÉG, NYIROKÖDÉMÁS LETTEM! HORVÁTH ÁGOTA*, ROMBAUER EDIT *Szent Pantaleon Kórház-Rendelőintézet, Sebészeti Osztály, Dunaújváros, Tel.: +36 20 486 1150, E-mail: [email protected] A nyiroködéma kezelése napjainkban is nagy kihívás elé állítja az orvostudományt. Maga a lymphoedema gyakori tünet. Akkor válik betegséggé, ha a szövetekből a nyirokelfolyásnak az akadálya tartósan fennáll. Az elsődleges nyiroködéma gyakorisága a népességben 0,5–1%, a másodlagos nyiroködéma gyakorisága 3–5%, a kevert ödéma előfordulása 1–3%, a lypoedemáé 5–7%. Miért is foglalkozik ezzel a kórképpel egy sebész? Mivel a műtéti beavatkozásaink nem túl gyakori, de annál súlyosabb szövődmé-

nye lehet a nyiroködéma. Előadásomban szeretném bemutatni az elmúlt 2 évben osztályunkon, ambulanciánkon folyó kezeléssel, gondozással elért eredményeinket képekkel és egy esetismertetéssel alátámasztva. A betegszám egyelőre csekély, ezért hosszú távú következtetéseket nehéz levonni, de figyelemfelhívásra mindenképp alkalmas. A prevenciónak pedig fontos szerepe van az ellátás során.

AZ ÉRBETEGSÉGEK KEZELÉSÉNEK KORSZERŰ GYAKORLATA ÉRMŰTŐNKBEN HORVÁTH GABRIELLA Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, Székesfehérvár, Tel.: +36 20 610 2717, E-mail: [email protected] A szerző az előadásában ismerteti a hibrid érsebészeti technikák alkalmazásának több mint 11 éves történetét, az eljárás során szerzett tapasztalatait, illetve az ilyen beavatkozás látványos képekkel dokumentált technikai részleteit. A statisztikai adatok, klinikai tapasztalatok egyértelműen az eljárás bevezetése, rendszeres gyakorlati alkalmazása mellett szólnak. A hibrid beavatkozások jól

képzett, összeszokott team által végezve a hagyományos műtéthez képest is igen kis kockázatot jelentenek. Az eljárás egyértelmű, a beteg számára igen kedvező. Az eddig elvégzett 521 angioplastica és stentbeültetés, valamint 335 hibrid műtét kedvező tapasztalatai alapján ezen beavatkozások széles körű alkalmazását javasolják mindenütt, ahol ennek technikai feltételei adottak.

170


TÖBB TESTÜREGET ÉRINTŐ ÁTHATOLÓ SÉRÜLÉS ELLÁTÁSA OSZTÁLYUNKON HORVÁTH SÁNDOR*, LÓDERER ZOLTÁN *Veszprém Megyei Cholnoky Ferenc Kórház, Veszprém, Tel.: +36 70 379 3645, E-mail: [email protected] Esetismertetés: F. Gy. 71 éves férfi 2011. augusztus 9-én került sürgősséggel felvételre kórházunk baleseti sebészeti osztályára, miután otthonában 3 méter magasról karóba esett, amely az anusnyílás mellett hatolt a testébe. Az idegen testet a sérülés után azonnal eltávolította. Az elvégzett CT-vizsgálat szabad hasűri levegőt, bal oldali rekeszsérülést, mellüregbe hernializálódott colont és retroperitonealis haematomát, valamint diszlokációval nem járó L2 csigolya darabos törését mutatta. Rövid előkészítést követően

az exploratio során bal alsó tüdőlebeny-contusiót találtunk, mellűri drainage után rekeszvarrat, colon descendens kiterjedt sérülése nyomán Hartmann szerint reszekció és a bal vena iliaca externa 3 cm hosszú rupturája miatt direkt érvarrat történt. A bal glutealis seben keresztül draináltuk a retroperitoneumot. A konzervatív csigolyatörés kezelése során kialakult pneumonia antibiotikum hatására gyógyult. Rehabilitációt követően a stomazárást elvégeztük osztályunkon.

SEBÉSZETI TÍPUSÚ BETEGEK TÁPLÁLÁSA „AHOGY MI CSINÁLJUK” A SOMOGY MEGYEI KAPOSI MÓR OKTATÓKÓRHÁZ INTENZÍV TERÁPIÁS ÉS ANESZTEZIOLÓGIAI OSZTÁLYÁN HORVÁTH VERONIKA*, SZÁNTÓNÉ KARSAI ILDIKÓ, FÁBIÁNNÉ SZÁNTÓ RITA, FOGAS JÁNOS *Kaposi Mór Oktató Kórház, Intenzív Terápiás és Aneszteziológiai Osztály, Kaposvár, Tel.: +36 20 595 0871, E-mail: [email protected] Az intenzív osztályos betegfelvétel legfontosabb indoka az életfontos szerv(ek) működésének károsodása vagy veszélyeztetettsége. A szervrendszerek működésének alapfeltétele az anyagcserefolyamatok épsége. A sejtek metabolizmusának nélkülözhetetlen eleme az anyagcsereigénnyel harmonizáló táplálkozás, amelynek következményeit a tápláltsági állapotot tükröző paraméterekkel jellemezhetjük. A kritikus állapot károsítja a beteg anyagcseréjét és megváltoztatja a beteg táplálkozási szokásait. Emiatt a tápláltsági állapot mindkét véglete, az alultápláltság és a túltápláltság is egyre gyakrabban jelenik meg az intenzív osztályra kerülő betegeknél, amelyek progresszíven rontják a beteg gyógyulási esélyeit. Az intenzív osztályra kerülő betegek egy részénél már a felvételkor megállapíthatóak az elégtelen tápláltság tünetei, de a megfelelő tápláltsági állapottal érkező betegeknél is kialakulhat alultáplált-

ság a tartós intenzív terápia során. Mindkét jelenség rontja a betegek gyógyulási esélyeit, ezért törekedni kell arra, hogy a (főként tervezhető nagy műtétek és a következményes intenzív terápia előtt) javítsunk a betegek tápláltsági állapotán, továbbá az intenzív osztályos kezelés során a táplálással meg kell előzni az alultápláltság kialakulását, a már kialakult malnutritio további romlását. Ahhoz, hogy a malnutritio elkerülhető, illetve csökkenthető legyen, a mesterséges táplálást a terápia részeként kell kezelni. Specifikus kezelési terv készítése a gyógyító team együttes feladata (orvos, ápoló, dietetikus). A mesterséges táplálás kivitelezése és a táplálás alatti betegmegfigyelés fontos ápolói teendő. Az előadásban szeretnénk bemutatni a 2014. január 1-jétől folyó prospektív felmérés időarányos eredményét és a mesterséges táplálással kapcsolatos ápolási teendőket „ahogy mi csináljuk”.

AZ IMPRINT CITOLÓGIA HATÉKONYSÁGÁNAK VIZSGÁLATA A KORAI EMLŐDAGANATOK MŰTÉTI KEZELÉSÉBEN HORVÁTH ZOLTÁN*, PASZT ATTILA, SIMONKA ZSOLT, LÁTOS MELINDA, VÉGH ESZTER, HAMAR SÁNDOR, KAIZER LÁSZLÓ, CSÖRGŐ ERIKA, LÁZÁR MÁTÉ, ORMÁNDI KATALIN, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 20 490 4585, E-mail: [email protected] A korai emlődaganatok műtéti kezelésében a sentinel-nyirokcsomók imprint („lenyomat”) citológiai feldolgozása standard technikává vált. A vizsgálat alkalmazásával elkerülhetők a kétszakaszos műtétek, csökkenthető a páciensek műtéti megterhelése. Cél: Az imprint citológia (IC) szerepének és hatékonyságának vizsgálata emlőrákos betegek esetében. Módszer, beteganyag: A szegedi sebészeti klinikán 2001. január 1. és 2008. június 31. között 501 betegnél imprint citológia alkalmazása nélkül, 2008. július 1. és 2012. december 31. között 683 betegnél imprint citológia alkalmazásával végeztünk emlődaganat miatt műtétet. Vizsgáltuk az imprint citológia szenzitivitását, specificitását, mértük az alkalmazásával elkerülhető kétszakaszos műtétek számát.

Eredmények: Az SLN végleges szövettani feldolgozása az első csoportban 118 esetben mutatott pozitivitást, 76 esetben kiegészítő ABD-t végeztünk. A második csoportban az elvégzett imprint citológia 128 esetben volt pozitív, ebből 125 esetben meg is történt az egyidejű ABD. Az IC során 82 (álnegatív) esetben nem tudtunk áttétet kimutatni, itt a végleges szövettani feldolgozás igazolta a metasztázist. 61 esetben a kiegészítő ABD-t második ülésben elvégeztük. 2 alkalommal álpozitív eredmény született. A módszer szenzitivitása 60,6%, specificitása 99,6%. Összefoglalás: A sentinel-nyirokcsomók imprint citológiai vizsgálata gyors és hatékony módszer. Segítségével a kétszakaszos emlőműtétek száma csökkenthető, ezáltal a betegek megterhelése is minimalizálható.

TÜDŐBETEGEK SEBÉSZETI ELLÁTÁSA OSZTÁLYUNKON HORVÁTHNÉ FEHÉR ANITA*, RÓZSA JÓZSEFNÉ *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészet, Győr, Tel.: +36 70 361 5007, E-mail: [email protected] Előadásom aktualitása, hogy 2012 október hónapjáig megyénkben (Győr-Moson-Sopron) nem végeztek elektív tüdőműtéteket. A tüdőbetegek sebészeti ellátása másik megyében történt. 2012

októberében a sebészeti osztály keretén belül indult mellkassebészeti részleg. Az addig ismeretlen terület nagy kihívást jelentett számunkra a szakápolásban, valamint a műtéteket követő poszt-

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók operatív szak megfigyelésében. A közel másfél év alatt mintegy 150 beteg fordult meg az osztályon, akik két fő csoportba sorolhatók: daganatos megbetegedés miatt műtéten átesettek csoportja, illetve spontán kialakuló PTX (pneumothorax) miatt bekerült páciensek csoportja. A kutatás során modern statisztikai módszereket alkalmaztunk és retrospektív kutatást végeztünk, hogy milyen

171

ápolási nehézségeket jelentett az új osztályrész működése, mind a betegek, mind az ápolók szemszögéből. Kérdés: Melyik korcsoportban fordul elő gyakrabban a spontán PTX? a) 15–25 évesek között. b) 45–55 évesek között.

PANCREATOGEN BILIARIS STRICTURA ÚJSZERŰ KEZELÉSE PERCUTAN TRANSHEPATICUS MÓDSZERREL HUSZÁR ORSOLYA*, SZIJÁRTÓ ATTILA, TIHANYI TIBOR, HARSÁNYI LÁSZLÓ, SZÜCS ÁKOS *Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 20 666 3467, E-mail: [email protected] Bevezetés: Epeúti beavatkozásokat követően gyakran találkozunk benignus szűkületekkel. Ezen kórállapotok nem sebészi kezelésében a nemzetközi irodalom mind a mai napig nem egységes, hiszen az epeúti intervenciók után a reocclusio aránya változatlanul magas. Hegek kezelésére akár mucosalis úton is használható a lokális szteroid, de az epeúti heges szűkületek ellátásában eddig még nem alkalmazták. Esetismertetés: 57 éves férfi jelentkezett ambulanciánkon két évvel a Frey-műtétét követően kialakult elzáródásos icterus miatt. Esetünkben a biliaris stricturát a maradék pancreasállomány progresszív, lokális inflammatorikus reakciónak köszönhető kollagén lerakódása és fibrosisa okozta. Mivel a sebészi beavatkozás

a beteg anamnézise és kifejezett portalis hypertensiója miatt ellenjavallt volt, percutan transhepaticus drainage-t és ballondilatációt alkalmaztunk több alkalommal, átmeneti eredménnyel. Minderre tekintettel a ballondilatációt 40 ml triamcinolon (Inj. Kenalog) lokális infiltrációjával egészítettük ki egy flexibilis tűvégű eszköz használatával. Az eljárást több alkalommal ismételve utánkövetésünk során restenosist nem észleltünk. Eredmények és következtetések: Indokolt esetekben alternatív megoldásként a percutan transhepaticus ballondilatációt követő lokális szteroidinjektálás jó eredménnyel alkalmazható. Hosszú távú eredményesség bizonyítására a technikai eszközök fejlesztésén túl további vizsgálatok szükségesek.

TELJES PATOLÓGIAI REMISSZIÓ ONKOLÓGIAI KEZELÉST KÖVETŐEN PANCREASFEJCARCINOMA INOPERÁBILIS ESETÉBEN HUSZÁR TAMÁS*, GYŰRŰS PÉTER, OLÁH ATTILA *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Centrum és Patológiai Osztály, Győr Esetismertetés: A fájdalmatlanul kialakult icterus miatt kezdődött kivizsgálás pancreasfeji térfoglalást igazolt. Exploratio során intraoperatív ultrahangvizsgálattal detektált, a vena mesenterica superiort 270 fokban körülvevő, azt hosszan infiltráló irreszekábilis tumort észleltünk. Az aspirációs citógiai vizsgálat igazolta a ductalis adenocarcinoma diagnózisát. Az agresszív posztoperatív kemoterápiát (Folfoxiri) követően a kontroll-CT-vizsgálat jelentős regressziót igazolt. Hat hónappal az első műtét után ismételt

exploratiót végeztünk, amelynek során reszekábilis viszonyokat észleltünk. A reszekciót követően a végleges szövettani feldolgozás residualis carcinomát nem észlelt, helyének megfelelően csak kiterjedt fibrosist igazolt. Konklúzió: Az ismertetett eset azt a nagyon ritka, csupán 1-2%-ban észlelt szituációt illusztrálja, amikor a neoadjuváns/ palliatív kemoterápia ductalis pancreascarcinoma kapcsán is képes teljes remissziót kiváltani.

AZ AKUT HASI KÓRKÉPEK MEGOLDÁSA MINIMÁLISAN INVAZÍV MŰTÉTI TECHNIKA SEGÍTSÉGÉVEL ILLÉS ÁGNES*, SZEMÁN MÓNIKA, SÁNDOR GÁBOR, MOHOS ELEMÉR *Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Általános és Érsebészeti Osztály, Veszprém, E-mail: [email protected] Bevezetés: A minimálisan invazív műtéti technika célja a nyitott sebészi módszerek helyettesítése, amely technika egyre nagyobb teret hódít az akut hasi kórképek megoldásában. Előadásunkban ezen a területen szerzett orvosi, valamint műtős szakasszisztensi tapasztalatainkat szeretnénk ismertetni, így a műtéti technikák bemutatásán túl, nem elhanyagolandó módon, a műtős szakasszisztensek tudásának szinten tartására, ismereteik bővítésére is figyelmet kívánunk fordítani. Betegek és módszer: 2011. január 1-jétől 2013. március 1-ig 127 esetben végeztünk laparoscopos exploratiót sürgősségi indikáció miatt, 95 esetben appendicitis vagy annak gyanúja, 13 esetben vékonybélileus, 12 esetben akut cholecystitis, 7 esetben pedig ulcus pepticum talaján kialakult perforatio miatt. Eredmények: A 95 esetből 63 alkalommal találtunk phlegmonesan gyulladt, 8 esetben pedig perforált appendicitist, lokális peritonitis mellett. 24 alkalommal volt az appendix intakt, ezek

közül 8 esetben mesenterialis lymphadenitist, 12 esetben jobb oldali adnexitist, 4 esetben pedig ovariumcysta-rupturát észleltünk. Minden esetben elvégeztük az appendectomiát, illetve 4 alkalommal a rupturált ovariumcysta enucleatiójára került sor. A 13, vékonybél-elzáródás miatt végzett műtét során 8 alkalommal történt adhaesiolysis, 2 esetben strangulatiolysis, 3 esetben derotatio (volvulus miatt). A fekélyátfúródás miatt végzett beavatkozások során sutura és lavage történt. Konverzióra 12 esetben került sor: 5 esetben periappendicularis tályog miatt, 4 esetben akut cholecystitis, 3 esetben ulcus pepticum perforatio miatt. Összegzés: Szemben a nyitott műtétekkel, az akut hasi kórképek megoldásában egyértelműen előnyt élvez a minimálisan invazív műtéti technika a kisebb szövődményráta, a koraibb mobilizálhatóság lehetősége és a páciens rövidebb kórházi tartózkodása miatt. Amennyiben a laparoscopos megoldás technikai nehézségekbe ütközik, javasolt a mielőbbi konverzió.

172


PSEUDOMYXOMA PERITONEI (PMP) KEZELÉSÉBEN SZERZETT TAPASZTALATAINK CITOREDUKTÍV SEBÉSZET (CRS) ÉS HYPERTHERMIÁS INTRAPERITONEALIS KEMOTERÁPIA (HIPEC) ALKALMAZÁSÁVAL ILLÉSSY RUDOLF*, BOGDÁN RAJCS SÁNDOR, SVÉDA SZABOLCS, SZIGLIGETI GÁBOR, ROZSNYAI BEATRIX, TÓTH LAJOS BARNA *Jósa András Egyetemi Oktató Kórház, Nyíregyháza, Tel.: +36 42 599 700/1172, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az appendix tumorai 1%-át képviselik a colorectalis daganatoknak. Leggyakoribb a carcinoid tumor, illetve az epithelialis daganatok – utóbbiak perforációt követően – mucinosus ascites megjelenésével, valamint mucinosis tumorsejtek hasüregi implantációjával járnak. Ritkább esetben a PMP ovarialis eredetű. Többnyire disszeminált, előrehaladott stádiumban kerülnek diagnosztizálásra. A sebészi citoredukció (CRS) kombinálva hyperthermiás intraperitonealis kemoterápiával (HIPEC) az utóbbi években standard eljárássá vált a pseudomyxoma peritonei (PMP) kezelésében. Egyes nemzetközi közlések akár 80%-os 10 éves túlélésről is beszámolnak. Módszer: A nyíregyházi Jósa András Kórház Általános Sebészeti Osztályán 2012. május óta közel 40 betegen végeztünk CRS+HIPEC kezelést. Betegeink közül 6 kezelése pseudomyxoma peritonei miatt történt. A műtétek során célunk a makroszkópos tumormentesség, a komplett citoredukció elérése volt, majd 60 percen keresztül 42,5 Celsius-fok hőmérsékleten HIPEC-kezelést alkalmaztunk mitomycin C, cisplatin, doxorubicin kemoterá-

piás szerek kombinációjával, zárt hasüregi technikával, Belmont típusú hyperthermiapumpa segítségével. Pseudomyxoma peritonei-vel kezelt betegeinket szövettani tipizálás alapján disszeminált peritonealis adenomucinosis (DPAM), peritonealis mucinosus carcinomatosis (PMCA), illetve intermedier (ID) csoportba osztottuk a nemzetközi irodalom alapján. Eredmények: 5 nő és 1 férfi beteget operáltunk. Betegeink átlagéletkora 55,2 év volt (38–70). Komplett citoredukciót sikerült elérni 5 esetben, 1 esetben palliatív sebészi beavatkozás történt. 5 betegünknél DPAM igazolódott, illetve 1 betegnél PMCA. A műtétek átlagos időtartama 4,9 óra volt (3,1–7). A perioperatív időszakban 2,1 E vvt.-massza-transzfúzióban részesültek (1–4). Perioperatív mortalitás nem volt. Következtetés: Saját – kezdeti – tapasztalataink, illetve a nemzetközi ajánlások alapján a CRS+HIPEC kezelés biztonságos, és jelenleg a leghatékonyabb módszer a pseudomyxoma peritonei kezelésében.

KOMPLETT PATOLÓGIAI REMISSZIÓ HER2-POZITÍV EMLŐDAGANAT SZOLITER MÁJÁTTÉTÉNÉL EGY ÜLÉSBEN VÉGZETT EMLŐ- ÉS MÁJMŰTÉTET KÖVETŐEN ISSEKUTZ ÁKOS*, NEUBERGER GYÖRGY, OLÁH ATTILA *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Centrum, Győr Bevezetés: Ritkán, de előfordul, hogy az emlődaganat a szoliter májáttéttel együtt, szinkrón módon kerül felfedezésre, annak ellenére, hogy gyakrabban észlelünk csont- vagy agyi áttéteket. Az irodalomban egyre több adat áll rendelkezésünkre a szisztémás kemoterápiával együtt adott anti-HER2 célzott kezelés komplett patológiai remissziójáról primer emlőrák esetében. A májáttétek ilyen fokú klinikai és patológiai regressziójáról jóval kevesebb validált adat áll a rendelkezésünkre. Esetismertetés: Egy 37 éves nőbeteg PET-CT-vel igazolt jobb oldali nyirokcsomó- és HER2-pozitív invazív ductalis carcinomáját szinkrón VI. szegmentumban elhelyezkedő májmetasztázissal igazoltuk. Nyolc ciklus standard docetaxel- és célzott anti-HER2 trastuzumabkezelést követő restaging során a képalkotó eljárások közel komplett primer és szekunder tumorregressziót mutattak. A beteg fiatal korára való tekintettel egy ülésben mastectomiát,

sentinelnyirokcsomó-biopsziát és a máj VI. szegmentumának reszekcióját végeztük. A májban egyértelmű kóros térfoglalás nem volt detektálható, még intraoperatív ultrahangvizsgálattal sem. A metasztázis helyének – a kezelést megelőző – pontos ismeretében végeztünk szegmentreszekciót. A patológiai feldolgozás viabilis daganatsejteket sem a nyirokcsomóban, sem a májban nem talált. A szövődménymentes posztoperatív szakot követően elbocsájtott beteg 24 hónappal a műtét után panasz- és daganatmentes. Konklúzió: A májreszekció megfelelő indikációval végezve jól tolerálható és biztonságos eljárás, azonban vitatható kérdés, hogy komplett patológiai regresszió esetén szükséges-e egyáltalán. A metasztatikus HER2-pozitív emlődaganatos betegek komplett patológiai remissziója a hosszú távú túlélési eredmények hiányában további vizsgálatokat igényel.

EMLŐDAGANATOK MÁJÁTTÉTEINEK SEBÉSZETI VONATKOZÁSAI ISSEKUTZ ÁKOS, OLÁH ATTILA Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Centrum, Győr Bevezetés: Az emlődaganatok hematogén áttétképződésének a csontokat és az agyat követő harmadik leggyakoribb potenciális helye a máj. Az áttétek többségükben multiplex megjelenésűek, és kezelésük elsősorban onkológiai kérdés. Szoliter megjelenés vagy viszonylag kevés számú áttét esetén a metasztázisok műtéti eltávolítása ajánlott. A műtéti indikáció sebészeti és onkológiai kérdései jelenleg még nem teljesen tisztázottak. Retrospektív vizsgálatunkban elsősorban az operabilitás kérdését vizsgáltuk. A preoperatív kemo/hormon terápia szerepét és effektusát, illetve a daganat hormonreceptor-státusát mint prediktív faktort kiemelten elemeztük.

Beteganyag és módszer: 2005 és 2013 között 16 betegnél végeztünk májsebészeti beavatkozást emlődaganat metasztázisai miatt. Vizsgáltuk a primer emlőrák klinikai és patológiai megjelenését, értékeltük az áttét felfedezésének időpontját, klinikai megjelenését, méretét és a kemo/hormon terápiás kezelésre adott reakcióját. Külön értékeltük a képalkotó eljárások alapján felállított diagnózist az intraoperatív szituációhoz képest. Elemeztük a morbiditási és mortalitási adatokat, valamint a betegségmentes és teljes túlélést. Eredmények: A betegek kétharmadánál az emlőrák hormonreceptor-pozitív volt. A májreszekciót megelőzően a döntő több-

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók ség kemo/hormon terápiában részesült, még a szoliter metasztázisban szenvedő betegek is (az esetek több mint harmada). Egy betegnél szinkrón metasztázis miatt egy ülésben történt preoperatív kemoterápiát követő emlő- és májsebészeti beavatkozás. A májsebészeti beavatkozásra kerülő betegek több mint 75%-a a kemo/hormon terápiára jó regresszióval vagy stabil állapottal válaszolt. Két betegnél második májsebészeti beavatkozás is történt. A betegek döntő többségénél metastasectomiá(ka)t vagy szegmentreszekciót végeztünk, két betegnél történt hepatolobectomia. Három betegnél kiegészítő RF-ablatio is történt. Az intraoperatív status a betegek harmadánál módosította a kezelési tervet, további reszekció(k)ra/ablatio(k)ra kényszerültünk. Komolyabb posztope-

173

ratív szövődményt nem észleltünk. Egy betegnél komplett patológiai regresszió lépett fel. Két beteg utánkövetése nem intézetünkben történt. Operált betegeink fele az utánkövetési idő során ugyan elhalálozott, ám az átlagos túlélési idő közel 38 hónap volt. Döntő többségüknél cerebralis metasztázis vezetett a halálhoz. A további hét beteg átlagosan 17,2 hónapja életben van, de csak két beteg daganatmentes. Konklúzió: Májáttétet adó emlőrákos betegeknél a májsebészeti beavatkozás megfelelő indikációval biztonságos és jól tolerálható műtét. A preoperatív kemo/hormon terápiára adott jó onkológiai reakció főleg ösztrogénreceptor-pozitív emlőrákos betegeknél ígéri a hosszabb túlélés reményét.

POLAND-SZINDRÓMA FEJ-NYAK TUMOROS BETEGNÉL – REKONSTRUKCIÓS DILEMMÁT OKOZÓ RITKA KOMBINÁCIÓ JÁRAI TAMÁS*, PAVLOVICS GÁBOR *Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika, Pécs, Tel.: +36 70 315 4978, E-mail: [email protected] A Poland-szindróma a fej-nyak sebészek által kevésé ismert, ritka veleszületett rendellenesség, amely egyoldali mellkasfali hypoplasiával, valamint ipsilateralis felsővégtag-anomáliákkal jellemezhető. Irodalmi adatok szerint a kórkép sporadikus előfordulású, eredete feltehetően az arteria subclavia és ágrendszerének hypoplasiájára vezethető vissza. A szerzők egy, az irodalomban is csak általuk publikált esetet mutatnak be, ahol tonsillolingualis tumorral diagnosztizált (T3N1M0) betegüknél mellékleletként derült fény a részleges Poland-szindrómára, a betegséggel

azonos oldalon. Tekintettel a pectoralis major izom aplasiájára, a tumorkimetszést és radikális nyaki dissectiót követő, a hasonló esetekben „szokásosnak” mondható pectoralis major myocutan lebennyel történő rekonstrukció nem jöhetett szóba. Alternatív megoldásként a defektus alkari szabad lebenyes zárása történt. Az előadásban áttekintik a diagnosztikus és terápiás megfontolásokat az esetre vonatkozóan, hangsúlyozva a szakmák közötti együttműködés kiemelt fontosságát.

TAPASZTALATAINK A MEDENCETÁJÉKI DECUBITUSOK MŰTÉTI KEZELÉSÉVEL JÓSVAY JÁNOS*, KLAUBER ANDRÁS, BOTH BÉLA, PESTHY PÁL, KELEMEN PÉTER, GÖRCSI JÁNOS, VARGA ZSOMBOR *Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Budapest, Tel.: +36 1 464 8600, E-mail: [email protected] A szerzők a medencetájéki decubitusok műtéti kezelésével szerzett 10 éves (2003–2012) tapasztalataikat és kérdőíves utánkövetés alapján a kiújulási rátát elemzik. A vizsgált időszakban 98 (73 férfi, 25 nő) beteg 119 decubitusát operálták meg két intézményben (Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Szent Imre Kórház). A betegek átlagéletkora férfiaknál 40,5, nőknél 42,1 év. A betegek mozgásképessége szempontjából a megoszlás: paraplegia (85,7%), tetraplegia (11,2%), járóképes (3,1%). A sacralis decubitusok fedésére gluteus maximus lebenyt, a tomportájéki de-

cubitus fedésére tensor fasciae latae lebenyt, az ülőgumó fedésére gluteus maximus vagy biceps femoris lebenyt, esetenként suturát alkalmaztak. A szövődmények száma 15 (12,3%) volt, a betegek gyógyultan távoztak otthonukba. Valamennyi betegnek kérdőívet küldtek, 58 értékelhető válasz érkezett vissza, ezeknek a betegeknek összesen 73 decubitusuk volt. Az átlagos utánkövetési idő 5,2 év. Ez idő alatt 4 decubitus kiújult, ez 5,47% recidívaarányt jelent. A szerzők eredményeiket a nemzetközi szakirodalomban elérhető adatokhoz hasonlítják.

EMLŐTUMOR – A SEBÉSZI KEZELÉS KITERJESZTÉSÉNEK ÉSSZERŰ HATÁRAI JUHÁSZ GÁBOR*, SZENDRÉNYI VILMOS, BORBÉLY MIHÁLY, PÁNCZÉL BALÁZS SAMU *Bajai Szent Rókus Kórház, Sebészeti Mátrix Profil, Baja, Tel.: +36 20 973 0464, E-mail: [email protected] A szerzők egy 48 éves, emlőtumoros nőbeteg kórlefolyását ismertetik. A kivizsgálás kapcsán a jobb emlőben 11 óránál, 8×7 mm-es, szabálytalan alakú, echószegény képletet észleltek, az aspirációs biopszia C3 eredményt adott. Képalkotó vizsgálatok: U4R3. A terápiás terv excisio, SNB és specimen ultrahangvizsgálat volt. A diagnosztika, a műtéti indikáció és terápiás terv felállítása, a műtét és a posztoperatív döntési folyamatok esetén felvetődik bennük

a betegség alulkezelésének és túlkezelésének gondolata. A végleges szövettani eredmény birtokában sem elégedettek maradéktalanul eredményükkel. Interaktív módon lépésenként felvetik kérdéseiket a hallgatósághoz is: Többet vagy kevesebbet? Útmutatást adnak arra, hogy a jövőben hasonló problémák milyen módszerrel lesznek elkerülhetőek.

174


TOMPA TRAUMA KÖVETKEZTÉBEN LÉTREJÖVŐ ARTERIA BRACHIALIS OCCLUSIO RETROGRAD ENDOVASCULARIS RECANALISATIÓJA JUHÁSZ VIKTÓRIA*, GYURKOVICS ENDRE, PAJOR PÉTER, REGÁLI LÁSZLÓ, BÁNYÁSZ ZSOLT *Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest, Tel.: +36 20 523 7109, E-mail: [email protected] Bevezetés: Tompa trauma következtében létrejövő traumás végtagi érsérülések egyrészt relatíve ritkák, másrészt tünetszegénységük miatt gyakran nehezen felismerhetőek. A diagnózis gyors felállítása, valamint a sérülés helyének és karakterének mielőbbi meghatározása azonban elengedhetetlen az effektív ellátáshoz és alapvetően meghatározza a végtag késői állapotát is. A tompa trauma okozta érsérülések keletkezésében szerepet játszhat az ér megnyúlása, illetve a trauma érfalra ható nyíróereje, összenyomása következtében létrejövő helyi intimakárosodás, amely dissectióhoz, thrombosishoz vagy pseudoaneurysma képződéséhez vezethet. Bár a végtagi érsérülések ellátásában a sebészet a gold standard eljárás, az utóbbi időben az endovascularis technikák egyre inkább előtérbe kerültek. Esetismertetés: Az 57 éves férfi beteg sürgős felvételére egyhetes jobb váll és felkari zúzódást követően kialakuló, lassan

progrediáló jobb alkari panaszok, artériás keringészavar miatt került sor. Az elvégzett angiographiás vizsgálat a jobb arteria brachialis középső harmadában intimagyűrődést és következményes occlusiót igazolt. Az elzáródást a bal arteria radialis felől, anterograd módon recanalizálni nem sikerült, emiatt az intervenciót retrograd módon a jobb arteria brachialis könyökhajlatból történő punkciójából végeztük. A szűkületbe sikertelen ballonkatéteres predilatációt követően 6×40 mm-es stentet helyeztünk be, amelyet 5×60 mm-es ballonkatéterrel utódilatáltunk. A beavatkozás jó morfológiai eredménnyel, tapinthatóvá vált perifériás pulzusok mellett zárult. Összefoglalás: A percutan endovascularis technika felső végtagi traumás érsérüléseknél egy lehetséges és biztonságos módszer, amely gyors és végleges megoldás nyújthat akut ischaemia esetén.

AKUT MESENTERIALIS KERINGÉSZAVAR KEZELÉSÉVEL KAPCSOLATOS TAPASZTALATAINK KALISZKY PÉTER*, GYURKOVICS ENDRE, NAGY ZOLTÁN, REGÁLI LÁSZLÓ, JUHÁSZ VIKTÓRIA, BÁNYÁSZ ZSOLT *Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet, Sebészeti, Érsebészeti és Mellkassebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 20 954 8900, E-mail: [email protected] Bevezetés: A populáció átlagéletkorának emelkedésével párhuzamosan az akut mesenterialis elzáródások száma nő. Célkitűzés: Vizsgáltuk, hogy milyen tényezők befolyásolják a rossz prognózisú kórfolyamat kimenetelét. Betegek, módszerek: Munkacsoportunk 41 beteget operált az utóbbi 6 év során akut mesenterialis ischaemia miatt. Az adatok elemzéséhez a Fisher-féle egzakt tesztet használtuk. A 22 nő- és 19 férfi beteg átlagéletkora 70 évnek bizonyult (27–98 év). Az ischaemiát 34 esetben artériás, 7 esetben vénás elzáródás okozta. Eredmények: A teljes halálozás 59%-nak bizonyult. A vénás keringészavarok túlélési eredményei szignifikánsan jobbak voltak: 32%, illetve 86% (p < 0,05), Az életkor és nem szerinti eloszlás nem befolyásolta a túlélést. Az elvégzett 16 angio-CT minden esetben kimutatta a keringészavart, ezeknek a betegeknek a túlélése szignifikánsan jobbnak (13 túlélő) bizonyult azokhoz képest, akiknél nem történt CT (p < 0,05). A vénás keringészavarok mű-

tétjei során, egy kivételtől eltekintve, minden esetben bélreszekcióra kényszerültünk. Az artériás keringészavarok kezelésére a következő megoldásokat alkalmaztuk: Csak explorációt 8 esetben végeztünk (más beavatkozásnak nem volt meg a feltétele), mind a nyolc beteg meghalt. Csak bélreszekció 14 alkalommal történt, 5 beteg élte túl a beavatkozást (36%). Desobliteratiót (embolectomia, TEA, foltplasztika, bypass, bélreszekcióval vagy a nélkül) 12 betegen végeztünk, 6-an élték túl a beavatkozást (50%). Amennyiben bélreszekció vagy desobliteratio történt, a betegek túlélési esélyei szignifikánsan javultak (p < 0,05). Összességében 15 „second look” laparotomiát és további 14 reoperációt végeztünk. Következtetések: 1. A CT- és angio-CT-vizsgálat segít a gyors diagnózisban. 2. A vénás thrombosis jó eredménnyel kezelhető. 3. Az akut artériás mesenterialis elzáródások kezelése nem reménytelen.

LAPAROSCOPOS SPLENECTOMIA – GOLD STANDARD? KANYÁRI ZSOLT*, OROSZ LÁSZLÓ *Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Debrecen, Tel.: +36 30 239 9759, E-mail: [email protected] A minimálisan invazív technikák fejlődésével a laparoscopos splenectomia is egyre nagyobb teret hódít, biztosítva a laparoscopia minden előnyét. A laparoscopos cholecystectomiával ellentétben azonban egyelőre nem vált széles körben a splenectomia

elsőként választandó műtéti megoldásává. A szerzők az általuk tíz év alatt végzett több mint 100 műtét kapcsán áttekintik a laparoscopos splenectomia technikai sajátosságait. Beszámolnak a műtéti eredményekről, szövődményekről, a műtét eredményességéről.

A VIDEOTHORACOSCOPIA ALKALMAZÁSA A MEDIASTINUM SEBÉSZETÉBEN KAS JÓZSEF*, AGÓCS LÁSZLÓ, CSEKEŐ ATTILA, FEHÉR CSABA, HEILER ZOLTÁN, KOCSIS ÁKOS, MOLNÁR MIKLÓS, VÁGVÖLGYI ATTILA, ELEK JENŐ, ROZGONYI ZSOLT, ZSIKLA KATALIN, VADÁSZ PÁL *Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest, Tel.: +36 30 314 0068, E-mail: [email protected] A mediastinum sebészete jelentős technikai változáson ment át az elmúlt 20 évben, mióta a videotechnika széles körben elterjedt. Az egyik fő irány a klasszikus collaris mediastinoscopia támogatása videóval. A másik fő irány a mediastinum mellüreg felőli megközelítése a video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) segít-

ségével. Ez utóbbi térhódítását mutatjuk be az osztályunkon 8 év (2006–2013) alatt végzett mediastinalis műtétek elemzésével. Ez idő alatt, a collaris mediastinoscopiákat leszámítva, 640 műtét történt a gátorban elhelyezkedő vagy oda terjedő elváltozás miatt. A mediastinum hagyományos megközelítését a collaris és ante-

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók rior mediastinotomia, a többféle thoracotomia és a részleges vagy teljes sternotomia jelentette. A videotechnika először a diagnosztikus, illetve a könnyebb terápiás műtétek között kapott helyet. Az intézetben bevezetésre került a CT-vezérelt vastagtű-biopszia, ezzel igyekszünk a Stemmer-biopsziákat kiváltani, de ez néhány esetben VATS-biopsziával is sikerült. Pericardialis vagy hátsó mediastinalis cysták vagy benignomák esetén először a VATS lehetőségét mérlegeljük és kíséreljük meg. Középső mediastinalis nyirokcsomó-folyamatok tisztázásánál is szerepet kapott a video-

175

eszköz. A legnagyobb kihívást a thymus betegségei jelentették (thymus persistens, hyperplasia, thymustumorok), myasthenia gravisszal vagy a nélkül. Hagyományos feltárások (thoracotomiák, sternotomiák) mellett 2011 végétől végzünk daganat nélküli javallattal VATS-thyectomiákat (22 eset), illetve thymoma diagnózissal (10 eset). Áttekintjük e műtétek indikációs és műtéttechnikai problémáit, a perioperatív szövődményeket. Tervezzük a késői eredmények összevetését is a VATS és a transsternalis thymusműtétek vonatkozásában myasthenia gravisban.

ÓRIÁS MELLKASI TUMOR. MŰTENI VAGY NEM MŰTENI? KAS JÓZSEF*, CSEKEŐ ATTILA, MOLNÁR MIKLÓS, VÁGVÖLGYI ATTILA, HÉJA MÁRIA, PÉNZES ISTVÁN, ROZGONYI ZSOLT, FILLINGER JÁNOS, SOLTÉSZ IBOLYA, VADÁSZ PÁL *Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest, Tel.: +36 30 314 0068, E-mail: [email protected] A mellkas nagy részét tömegükkel elfoglaló, gyakran benignus óriástumorok sebészi kezelése különös kihívást jelent. A feladat nagyságát a műtéttechnikai nehézségek, a narkózis vezetése és a korai posztoperatív intenzív ellátás gondjai együttesen adják. Első betegünk további sajátosságát az egyébként magától értetődőnek vélhető műtéti javallat bonyolultsága nyújtja, kiváltképp ezért tartjuk érdemesnek bemutatásra. A 64 éves szikár férfi kórelőzményében mindössze egy 13 évvel korábbi rekeszrelaxáció szerepel. Másfél évvel korábban érzett először, azóta fokozódó terhelési dyspnoét. A rutinmellkasröntgennel derült ki, hogy a mellkas jobb felét hatalmas tumor tölti ki szinte teljesen. Vastagtű-biopszia benignus szoliter fibrosus mesotheliomát igazolt. Az elváltozást műthetetlennek tartva, kezelőorvosai a beteget lágyrész-tumorok kezelésében jártas onkológuscsoporthoz küldték, ahonnan osztályunkra irányították műtéti elbírálásra. A beteg gyorsan romló állapotában (pitvari fibrilláció, akut légzési elégtelenség respirátor

kezeléssel) kellett műtét mellett vagy ellen dönteni. Második betegünk (63 éves férfi) sok tekintetben hasonló. Egy évvel korábban már nagy mennyiségű mellüregi folyadékgyülemmel pulmonológiai ellátásban részesült. A folyamat hátterében képalkotóval a bal alsó lebeny malignus tumora derült ki, de a beteg csak a fokozódó terhelési dyspnoe kényszerében egyezett bele egy évvel később a vastagtű-biopsziába. A szövettan low grade szarkómát igazolt. A tumor ekkor már gyakorlatilag az egész bal mellkasfélt kitöltötte. A beteg onkológiai bizottsági vélemény alapján lágyrész-tumorok kezelésében jártas onkológuscsoporthoz került, ahonnan műtéti elbírálásra érkezett osztályunkra. A beteg gyorsan romló állapotában (sűrűsödő hypoglykaemiás rosszullétek, nyugalmi dyspnoe) döntöttünk műtét mellett. Mindkét betegnél számba vesszük a műtét mellett és ellene szóló érveket. Ismertetjük a perioperatív szakot és a patológiai leleteket.

HÁROM TESTÜREG LIPOMÁJA. TÖBB MŰTÉT SEM LÁTSZIK ELEGENDŐNEK… KAS JÓZSEF*, GÁL SÁNDOR, PÉNZES ISTVÁN, ROZGONYI ZSOLT, HEILER ZOLTÁN, SOLTÉSZ IBOLYA, VADÁSZ PÁL *Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest, Tel.: +36 30 314 0068, E-mail: [email protected] A hasat és a mellkast egyaránt elfoglaló benignus óriástumor a ritkaságok közé tartozik. Betegünknél 2011-ben panaszok nyomán derült fény a hasban elhelyezkedő óriáslipomára. A hasi feltárás során nagy tömegű tumor került eltávolításra. 2013-ban helyi kiújulás miatt ismételt hasi műtét történt, ekkor már a daganattal együtt a bal vesét és a lépet is el kellett távolítani. 2014-ben a

korábban is látható mellkasi terjedés terhelési dyspnoés tüneteket produkált. A retroperitonealis térből mindkét mellüreg felé nyomuló tumort 5 nap különbséggel két ülésben távolítottuk el. Itt a nyelőcső került kritikus helyzetbe, de végül nem kellett beavatkozni. Közben a hasban újabb progresszió következett be. A folytatásról már csak a prezentációban tudunk majd beszámolni.

EPEÚTI SÉRÜLÉSEK ELŐFORDULÁSA ÉS MEGOLDÁSA LAPAROSCOPOS CHOLECYSTECTOMIA SORÁN KATHY SÁNDOR*, SZEGEDI ZOLTÁN, TÓTH DEZSŐ, BOKOR LÁSZLÓ, DRAHOS DIANA, KINCSES ZSOLT *Kenézy Kórház és Rendelőintézet, Általános Sebészeti Osztály, Debrecen, Tel.: +36 52 511 777, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az epeúti sérülés a laparoscopos cholecystectomia egyik legrettegettebb szövődménye. Gyakorisága az esetszám, a tapasztalat növekedésével csökkent, de teljesen nem kizárható tényező (0–2%). Jelentőségét súlyos szövődményei meghatározzák. A bekövetkezéséhez vezető okok és az elkerülés lehetőségeinek ismerete, korai felismerése és megfelelő ellátása továbbra is fontos. Anyag és módszerek: A szerzők több mint 20 év (1993–2013) alatt végzett 11 105 laparoscopos cholecystectomia tapasztalatait elemezve beszámolnak a műtéteik során észlelt 20 epeúti sérülés (0,18%) kezelésének eredményeiről. Nemzetközi tapasztalatokkal összevetve elemzik a sérüléshez vezető okokat, ismertetik a már

bekövetkezett sérülés felismerésének, ellátásának módjait. Kitérnek a laparoscopos rekonstrukció lehetőségeire. Eredmények: Az osztályukon alkalmazott technika, a nagy számban végzett laparoscopos beavatkozások az epeúti sérülések számának csökkenését eredményezték. A kezdeti időszakban nagyobb arányban fordult elő, majd később ismét emelkedett az esetszám. 11 esetben intraoperatív, 9 betegnél pedig a posztoperatív szakban került felfedezésre. 1 esetben epeúti stentbehelyezés történt. Részletesen elemzik a műtéti megoldásokat. Suturát, suturát és Kehr-drainage-t, choledoho-, illetve hepaticojejunostomiát végeztek, 5 esetben laparoscopos, 14 esetben nyitott műtét során.

176


Nőtt az intraoperatív szakban felismert és laparoscoposan ellátott esetek száma. Mortalitás nem volt. Megbeszélés: A laparoscopos cholecystectomiák számának növekedésével, a megfelelő műtéti technika alkalmazásával az epeúti sérülések száma csökkenthető. Ugyanakkor a tapasztalat növekedésével a nehéz esetek is laparoscopos ellátásra kerülnek,

amely növeli az epeúti sérülések lehetőségét. Ez időben történő konverziót tesz szükségessé. Fontos a már bekövetkezett sérülés intraoperatív észlelése és ellátása, amely a rekonstrukció – lehetőség szerint laparoscopos – késői eredményét javítja. A sérülések posztoperatív szakban történő felismerésében a műtéti videodokumentáció is segítséget ad.

OSZTÁLYUNKON 2012 ÉS 2014 KÖZÖTT VÉGZETT LAPAROSCOPOS VASTAGBÉLMŰTÉTEINK EREDMÉNYEI KECSKÉDI BENCE*, SOLYMOSI ATTILA, TELEK GÉZA, RÉTI ANDRÁS, VÖLGYI RÉKA, SAFTICS GYÖRGY, LANG TAMÁS, MOLNÁR PÉTER, ENDER FERENC *Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest, E-mail: [email protected] Bevezetés-célkitűzés: A laparoscopos colorectalis sebészet az utóbbi években intézményünkben is rutineljárássá vált. Az utóbbi két év eredményeinek értékelését szeretnénk bemutatni. Módszerek: A betegadatok retrospektív elemzése. Eredmények: Az osztályunkon 2012. január 1.–2014. március 1. között végzett 465 vastagbélműtétből 143 betegen (30,8%) végeztünk laparoscopos beavatkozást. 20 esetben (13,9%) kényszerültünk conversióra. Évenként: 2012-ben 49/196 (25,0%; 7 conversio, 14,3%), 2013-ban 82/234 (35,0%; 12 conversio, 14,6%) 2014-ben 12/35 (34,2%; 1 conversio, 8,3%). Laparoscopos módszerrel 68 Dixon-, 5 Miles-, 22 hemicolectomia dextra, 3 hemicolectomia sinistra műtét történt. Az elektív, neoadjuváns kezelés előtti vagy palliatív sigmoideostomiákat (21) kizárólag laparoscopos módszerrel helyeztük fel. Szövődmények: 11,2%-ban (16/143) észleltünk Clavien– Dindo 2–5 súlyosságú szövődményt. 7 esetben reoperációt igénylő anastomosiselégtelenség (7/93; 7,5%) alakult ki, 2 ureterlaesio történt. Az összes vastagbélműtét mortalitása 2,36% (11/465), a

laparoscopos csoporté 2,82% (4/142) volt. A betegek az 1-2. napon folyadékot fogyasztottak (átlag: 1,78), a passzázs rendszerint a 2–4. napon (átlag: 3,69) indult meg. A posztoperatív ápolási napok száma 6,37 (4–9 nap, medián: 6,00). Szövődményes esetekben hosszabb ápolásra volt szükség (átlag: 8,5; medián: 9,13). Vizsgáltuk a betegek pre- és posztoperatív szérumösszfehérje-, -albumin- és -globulinszintjeit. A laparoscopos csoport preversus posztoperatív szérumfehérjeszintjei valamelyest kisebb csökkenést (22,34 g/L) reprezentáltak, mint a laparotomiából operált betegeké (25,97 g/L). Azonban nem volt kimutatható öszszefüggés a laparoscopos anastomosiselégtelenség és a betegek szérumfehérjeszintjei között. Következtetés: A laparoscopos vastagbélsebészet térnyerése országosan tapasztalható folyamat, előnyei egyértelműek, a módszer biztonságos, és az onkológiai elveknek is megfelel. A kezdeti eredmények áttanulmányozása arra enged következtetni, hogy a módszer biztonságos begyakorlásával, a betegek szelekciójának konzekvens gyakorlatával a szövődmények száma csökkenthető.

A VIDEOENDOSCOPOS SEBÉSZET SZEREPE AZ AKUT, ILLETVE SÜRGŐSSÉGI MELLKASI KÓRKÉPEKBEN KECSKÉS LÁSZLÓ ISTVÁN*, FÜREDI ÁRPÁD, GEHÉR PÁL *Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Szombathely, Tel.: +36 94 515 523, +36 20 926 9352, E-mail: [email protected] Célkitűzés: Az elektív mellkassebészeti kórképekben a 90-es évektől a nagyobb, majd az új évezredben a kisebb forgalmú mellkassebészeteken is a videothoracoscopos sebészet (VATS) rutineljárássá vált. Ugyanakkor nem egyértelműen tisztázott szerepe, jelentősége a sürgősségi mellkassebészeti kórképekben. Módszer: A szerző irodalmi ismeretei és saját beteganyagának tapasztalata alapján felvázolja azokat a sürgősségi indikációs területeket, ahol a VATS már polgárjogot nyert, illetve ahol jelentősége egyre fokozódik. Eredmény: Ezek a következőek: 1. Spontán légmell: mellkasi drenázst követően észlelt elhúzódó áteresztés és/vagy recidív légmell esetén ma első választásként indikált a VATS. A talált lelettől függően reszekció, bullaligatio, illetve mechanikai és/vagy kémiai pleurodesis javasolt. Többnyire 3 port elegendő. 2. Pleuralis folyadékgyülem benignus/malignus esetben, amely légzési elégtelenséggel fenyeget, illetve azt okoz. A folyadékgyülem eltávolítása, szövettani mintavételt követően, pleurodesist végzünk, amely tartós megoldás lehet még malignus pleuritis esetén

is. 3. Diagnosztikai sürgősség: ismeretlen eredetű vagy egyéb diagnosztikai eszköz útján nem kórismézhető tüdő/nyirokcsomó daganatos (gyulladásos vagy autoimmun) kórképek esetén videothoracoscopia vagy videomediastinoscopia biztosíthatja a korrekt diagnózist, lehetővé téve az oki terápiát. 4. Akut mellkasi trauma esetén a mellkasi szervek sérüléseinek a megítélésében a jövőben a jelenleginél fontosabb szerephez juthat a videothoracoscopia. A talált lelet alapján egyrészt haladéktalanul elvégezhetővé válik a szükséges thoracotomia és a sérülés (masszív vérzés, rekeszruptura, parenchymás szervsérülés) ellátása, másrészt a szükségtelen thoracotomiák száma is csökkenhet. Következtetés: Az akut mellkassebészeti betegségek ellátásában a minimálisan invazív thoracoscopos sebészet szerepének növekedése várható a közeljövőben. Ennek szervezési, anyagi és eszközös feltételeit is meg kell teremteni: ügyeleti körülmények között is legyen elérhető szabad torony és instrumentarium, hozzáértő szakember.


177

PANCREATOJEJUNOSTOMIA – DOHÁNYZACSKÓÖLTÉSSEL KELEMEN DEZSŐ*, PAPP RÓBERT, KASZÁS BÁLINT, VERECZKEI ANDRÁS *Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Sebészeti Klinika, Pécs, Tel.: +36 72 533 133, E-mail: [email protected] Bevezetés: A pancreatoduodenectomiákat követő szövődmények közül az egyik legjelentősebb a pancreasfistula. Számos próbálkozás történik ennek csökkentésére. A szerzők célja egy dohányzacskóöltéssel kombinált pancreatojejunalis anastomosis ismertetése és a kezdeti tapasztalatok bemutatása. Beteg és módszer: 2012. január elseje óta az implantációs pancreatojejunostomiát módosították úgy, hogy egy dohányzacskó- és két matracöltés segítségével rögzítették a pancreas maradékát a vékonybélben. Puha pancreas esetén a Wirsung-vezetéket stentelték, és az erre használt vénakanült az afferens jejunumkacson át hozták ki a hasfal elé. 17 betegnél

tumor miatt végzett pancreatoduodenectomia során alkalmazták a módszert. Eredmények: A posztoperatív időszakban hét szövődményt észleltek (egy esetben a duodenojejunostomia területén kialakult fekély vérzett, egy másik betegnél átmeneti zavartság volt, egyszer infekt epefistula alakult ki, két betegnél sebgyógyulási zavar volt, egy esetben pedig ascitescsorgás, míg pancreasfistulát csupán egy alkalommal észleltek). Reoperációra nem került sor és beteget sem vesztettek el. Következtetések: Bár a kis esetszám miatt messzemenő következtetéseket nem lehet levonni, de a módszer ígéretesnek tűnik.

ONKOPLASZTIKUS EMLŐMEGTARTÓ SEBÉSZET A GYAKORLATUNKBAN – 2008–2014 KELEMEN PÉTER BERTALAN*, VARGA ZSOMBOR, GÖRCSI JÁNOS, JÓSVAY JÁNOS, BÁLINT ANDRÁS *Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, OSZMSZ-Plasztikai Sebészeti Profil, Budapest, Tel.: +36 30 625 3984, E-mail: [email protected] Napjainkban az emlősebészet elméleti és gyakorlati paradigmaváltását éljük meg, adaptálva szemléletünket a külföld több évtizedes gyakorlatához. Az emlődaganatok sebészetének alapkövetelménye a kellő onkológiai radikalitás mind az emlő, mind az axilla vonatkozásában. A Milan I-III trial eredményeire épülő részleges emlőeltávolítások (QART) hatására, valamint a rutinszerű sentinelnyirokcsomó-biopszia alkalmazásának következtében a műtéti morbiditás jelentősen csökkent. Az emlőszűrésnek köszönhetően a korai emlőrákok aránya megemelkedett, ezáltal mind több emlőmegtartó műtét végezhető. A neoadjuváns kezelések, a daganat regressziójával, az esetek egy részében, az operabilitás elősegítése mellett, az emlőmegtartást is lehetővé teszik. Szintén nőtt a daganat előtti állapotok korai felismerése, amely az esetek nagy részében egyre fiatalabb korban jelentkezik. A kellő sebészi onkológiai radikalitás a reszekciós szélek nagyságában, valamint az axilla megfelelő szintű kiirtásában mérhető. Túl azon

az alapvető evidencián, hogy kis tumor = széles excisio, nagy tumor = mastectomia, a műtéti morbiditás csökkentése mellett egyre nagyobb hangsúly helyeződik az elérhető esztétikai eredményre is. Az onkoplasztikai technikák (volumenpótlás helyi szövetek mobilizálásával, közeli és távoli lebenyekkel, implantátumokkal) a fenti kritériumok mellett a lehető legjobb kozmetikai eredményt biztosítják. Az emlő helyreállítása, akár csak a metszés vezetésével is, az első műtétnél kezdődik. Az összes emlősebészeti beavatkozás egyben esztétikai beavatkozás is. Ezen elvek gyakorlati alkalmazását mutatják be a szerzők a 2008 és 2014 között végzett műtéteik elemzésével. Saját eredményeik és irodalmi adatok alapján keresik a választ az onkoplasztikus eljárások létjogosultságára, miszerint azok nem késleltetik az adjuváns kezelések megkezdését, nincs negatív hatásuk a helyi kiújulásra, a teljes és betegségmentes túlélésre, valamint az utánkövetésre.

STOLZENBURG SZERINT MÓDOSÍTOTT TELJES EXTRAPERITONEALIS TECHNIKÁVAL VÉGZETT LAPAROSZKÓPOS LÁGYÉKSÉRVMŰTÉTEKKEL SZERZETT TAPASZTALATAINK KESSERŰ BALÁZS*, KECSKÉDI BENCE, KOVÁCS BÉLA, POLÁNYI CSABA, RÉTI ANDRÁS, SAFTICS GYÖRGY, VÖLGYI RÉKA, VÖRÖS ATTILA, ENDER FERENC *Egyesített Szent István és Szent László Kórház – Rendelőintézet, Budapest, Tel.: +36 70 450 7714, E-mail: [email protected] Bevezetés: A laparoszkópos hernioplasztikának két formája terjedt el: transabdominalis praeperitonealis (TAPP) és a teljes extraperitonealis (TEP) módszer. A háló pozicionálása a praeperitonealis térben történik. TAPP-módszernél a hálót általában kapcsokkal rögzítjük. TEP-műtét esetén külön rögzítés nem szükséges, mert a hasűri nyomás fixálja az implantátumot. A két beavatkozás recidívaarányát tekintve nem találtak szignifikáns különbséget. A TEP előnye, hogy a peritoneum nem kerül megnyitásra, ezért kisebb az intraabdominalis sérülések, valamint adhéziók kialakulásának esélye és szükségtelen speciális kapocsrakó használata. Anyag és módszer: Munkacsoportunk 2011. január és 2013. december között 55 alkalommal végzett férfi betegek panaszt okozó, egy- vagy kétoldali lágyéksérve miatt TEP-műtétet. A hálót speciálisan kialakítva (Stolzenburg), a funiculus alá helyezve

pozicionáltuk. További hálórögzítést (kapcsok, varratok) nem alkalmaztunk. A műtéti területet nem drenáltuk. Átlagos posztoperatív ápolási idő 1 nap volt. Teljes fizikai terhelést (élsport) 10–12 nap múlva engedélyeztünk. Eredmények: Az utánkövetési időszakban (2 év) recidíva nem jelentkezett. Átlagos műtéti idő 70 perc volt. Konverzió 3 (Lichtenstein 2, TAPP 1), arteria epigastrica sérülés 1 esetben történt. Enyhe posztoperatív neuralgiát 2 alkalommal észleltünk. Intervenciót nem igénylő seroma, haematoma további 5 esetben alakult ki. Következtetések: A módszer a tanulóidőszakon túljutva, biztonsággal, jó funkcionális eredménnyel alkalmazható. A háló helyben tartásának módja csökkenti a szövődmények lehetőségét és költséghatékonyabbá teszi a beavatkozást.

178


GYOMORBÓL A REKESZEN KERESZTÜL A MELLÜREGBE PENETRÁLT IDEGEN TEST OPERÁLT ESETE KISPÁL CSILLA*, BENEDEK ZSÓFIA, PAPP MARCELL *Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet, Sebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 20 576 1182, E-mail: [email protected] A szerzők egy, a műtét előtt hónapokkal nyelt, a gyomorból a rekeszen keresztül a mellüregbe penetrált idegen test operált esetét mutatják be. A műtéti megoldás érdekességének az tartható, hogy

gyakorlatilag egy testüreg megnyitásával (mellüreg) oldották meg a több szervet is érintő problémát.

A NEOADJUVÁNS KEMOTERÁPIA OKOZTA AXILLARIS TUMORREGRESSZIÓ SEBÉSZI KONZEKVENCIÁI KISS EDINA*, BOTOS ÁKOS, BEZSILLA JÁNOS, SIKORSZKI LÁSZLÓ, TEMESI RITA, KOVÁCS JUDIT, BENDE SÁNDOR *Borsod-Abaúj-Zemplén (BAZ) Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Általános Sebészet, Miskolc, Tel.: +36 30 679 9733, E-mail: [email protected] Az emlőrák kezelésében a primer szisztémás kemoterápia (PSC), a lokoregionálisan előrehaladott eseteken túl, a magas rizikójú tumorok ellátásában is egyre elfogadottabb. A gyógyszeres terápia az axillaris nyirokcsomó-érintettséggel járó tumorok akár negyedében is komplett regressziót eredményezhet. Munkánkban neoadjuváns kezelést kapott betegeink nyirokcsomóstatusának változásait elemeztük. 2011–2013 közt 67 esetben indikáltunk PSC-t. A kezelést megelőző klinikai axillaris kivizsgálás adatait, a core-biopszia alapján meghatározott tumortípust, az axilla végleges szövettani feldolgozásakor észlelhető nyirokcsomóstatust adatbázisban rögzítettük. Külön értékeltük a nyirokcsomókban létrejött tumorregressziót. Klinikailag 21 esetben volt negatív az

induló axillaris status (cN0). A kezelést, majd műtétet követő szövettan 15 esetben bizonyult negatívnak, de ebből 8, zömében magas rizikójú tumornál komplett regresszió jeleit írta le a patológus. A 6 végleges pozitív eset mindegyikénél hormonreceptor-pozitív tumorok szerepeltek a szövettanban. Klinikailag pozitív induló axillaris statust 46 betegnél találtunk, 26-nál citológiával igazoltan. Ebben a csoportban 10 komplett remissziót regisztráltunk (21,7%), a tumorok molekuláris szubtípusaival itt nem mutatkozott egyértelmű összefüggés. Eredményeink alapján cN0 esetekben a PSC utáni műtétkor látjuk célszerűnek a sentineltechnika alkalmazását. Az ycN0-esetek kezelése további vizsgálatokat igényel.

EPEÚTI FERTŐZÉSEK KÖVETKEZTÉBEN KIALAKULT SZÖVŐDMÉNYEK PANCREATODUODENECTOMIÁT KÖVETŐEN KOLLÁR DÁNIEL*, ISSEKUTZ ÁKOS, DROZGYIK ANDRÁS, POHÁRNOK ZSOLT, VARGA MÁRK, OLÁH ATTILA *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Centrum, Győr Bevezetés: A pancreasfej és periampullaris malignitások egyik leggyakoribb prezentációs tünete az obstrukciós icterus. A kivizsgálás részeként ma már rutinszerűen alkalmazott ERCP során az extrahepaticus epeutak szűkületének stentelése helyreállítja a szabad epeelfolyást. A beavatkozás azonban az epeúti fertőzések kialakulásának rizikóját növeli, ami több tanulmány szerint is negatívan befolyásolhatja a sebészeti kezelés eredményét. Célkitűzés: Vizsgálatunk célja a preoperatív képalkotó vizsgálatok által pancreatoduodenectomiával reszekábilisnak ítélt malignus folyamatok esetén a műtétet megelőző stentelés előnyeinek és hátrányainak összehasonlítása. Módszerek: Osztályunkon 2004. április és 2014. április között pancreatoduodenectomián átesett 220 beteg kórlefolyási adatainak retrospektív elemzését végeztük. Összevetettük a preoperatív epeúti stentelésen átesett, illetve a primeren reszekált csoportok leleteit, a demográfiai adatokat, az intraoperatív sebészeti leletet, az epeutak tenyésztési eredményét, a korai posztoperatív szövődményi rátát és a mortalitási adatokat.

Eredmények: Preoperatív endoscopos epeúti stentbehelyezés betegeink 65%-ánál történt. A preoperatív stentelésen átesett csoportban a stent által kiváltott lokális gyulladás műtéttechnikai nehézségeket okoz. Pozitív epeúti tenyésztés esetén a posztoperatív fertőzéses szövődmények aránya magasabb, habár negatív tenyésztés esetén a preoperatív stentelés nem okozott a morbiditásban vagy mortalitásban emelkedést. Következtetés: A kivizsgálás során primeren reszekábilisnak imponáló pancreasfej- és periampullaris tumorok esetén a preoperatív epeúti stentbehelyezés növeli a posztoperatív morbiditást, mortalitást. Tekintettel arra, hogy a pancreatoduodenectomia megoldja az obstrukciós tüneteket is, valamint arra, hogy az ERCP önmagában morbiditási rizikót jelent, megfontolandó az endoscopos stentbehelyezés korlátozása az irreszekábilisnak ítélt tumoros esetekre. Konklúziónk egyezik a nemzetközi irodalomban található véleményekkel.

DUCTALIS CARCINOMA IN SITU (DCIS) ÉS AXILLARIS STAGING KÓSA CSABA*, DINYA TAMÁS, FÜLÖP BALÁZS, GARAMI ZOLTÁN *Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Sebészeti Intézet, Debrecen, Tel.: +36 20 969 3777, E-mail: [email protected] Bevezetés: Számos korábbi tanulmány alapján a tiszta DCIS esetében nem indokolt rutinszerűen az őrszemnyirokcsomó-biopszia (SLNB) elvégzése. Retrospektív tanulmányunk célja az volt, hogy saját beteganyagunk elemzésével megvizsgáljuk az axillaris

staging létjogosultságát DCIS és mikroinvazív DCIS (DCISM) esetén. Beteganyag és módszer: 2006. január és 2013. december között 66 esetben igazolt a posztoperatív diagnózis DCIS-t. A patológiai

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók feldolgozás 47 betegnél bizonyított tiszta DCIS-t és 19 betegnél DCISM-et. Mind a 66 esetben műtétre került sor. 19 mastectomiát végeztünk nagy kiterjedésű vagy többgócú daganat miatt. 52 esetben történt axillaris nyirokcsomó-eltávolítás, 41 SLNB-t és 11 axillaris blokkdissectiót (ABD) végeztünk. 1 betegnél SLNB-pozitivitás miatt a műtétet ABD-vel terjesztettük ki. Eredmények: 6 reexcisio és 6 mastectomia elvégzésére volt szükség a pozitív sebészi szél miatt. Átlagosan 1,3 (1–4) őrszemnyirokcsomó, axillaris blokkdissectióval 11,7 (8–18) nyirokcsomó került eltávolításra. Az egyetlen pozitív sentinel-nyirokcsomó (1/52) miatt végzett ABD további metasztázist nem igazolt, a primer tumor szövettani feldolgozása mikroinváziót

179

bizonyított. A 47 tiszta DCIS esetében nem volt áttét. A medián utánkövetési idő 40 hónap volt, ez idő alatt 3 betegnél észleltünk lokális recidívát és egy beteget veszítettünk el emlőtumor multiplex áttétei miatt. Következtetés: Eredményeink szerint – az irodalmi adatoknak megfelelően – a nyirokcsomó-metasztázis előfordulása tiszta DCIS esetében nagyon alacsony, ezért úgy véljük, hogy rutinszerű SLNB nem indokolt. Amennyiben mastectomia válik szükségessé, akkor az SLNB elvégzése javasolt. Minden további esetben az invazivitás vagy mikroinvazivitás preoperatív megítélése lenne kívánatos.

GASTRECTOMIÁN ÁTESETT BETEG TÁPLÁLÁSTERÁPIÁJÁNAK MONITOROZÁSA – ESETISMERTETÉS KOVÁCS ANDRÁS*, MILETICS LILIÁN, HADARICS MARIANNA *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Győr, Tel.: +36 96 507 901, E-mail: [email protected] Előzmények és háttér: A Petz Aladár Megyei Oktató Kórházban 2013. januárban megalakult az interdiszciplináris táplálási team, amely csapat 10, malnutritio szempontjából magas kockázatú fekvőbeteg-ellátó osztályon végez folyamatosan tápláltsági állapot rizikószűrést és koordinálja a kórházi táplálásterápia gyakorlatát. Esetismertetés célja: A szerzők előadásukban esetismertetés formájában prezentálják a kórházi táplálási team célkitűzéseinek gyakorlati megvalósulását. Gastrectomián átesett beteg táplálásterápiájának monitorozására alapulóan mutatják be a malnutritio szempontjából veszélyeztetett betegcsoport kiszűrésének gyakorlatát. Kiemelik a betegutak során az egészségügyi alapellátás, a klinikai ellátó környezet járóbeteg- és fekvőbeteg-ellátó dimenziói közötti interdiszciplináris szakmai kommunikáció és szabatos dokumentáció jelentőségét, a mérhetően és bizonyíthatóan eredményes táplálásterápia vonatkozásaiban. Továbbá a szerzők beszámolnak a perifériás parenteralis táplálás ápolástechnikai tapasztalatairól klinikai környezetben. Kutatási módszer: MUST-score és szérumalbumin-értékek retrospektív elemzése a betegutak során.

Eredmények: 2013-ban 7388 beteg részesült MUST-szűrésben a vizsgált 10 osztályon, közülük 1651 fő (22%) bizonyult magas kockázatúnak malnutritio vonatkozásában. Szondatáplálást vagy iható gyógytápszert 981 beteg (13%) kapott. A prezentált esetben műtéti és ápolási szövődmény nem alakult ki. A beteg tápláltsági állapota jól dokumentált, a MUST-pontszámok és szérumalbumin-értékek rögzítésre kerültek. Az elektív műtétet megelőzően 3 héttel táplálásterápiát kezdtek, a beteg standard minőségű enteralis gyógytápszert kapott. A posztoperatív perifériás parenteralis táplálás mellékhatás- és szövődménymentes volt. Hazabocsátáskor táplálásterápiás javaslatban részesült, otthonában ismét iható gyógytápszert fogyasztott, és kielégítő tápláltsági állapotban került onkológiai gondozásba és posztoperatív kemoterápiás kezelésekre. Konklúzió: A kórházi táplálási team alkalmas eszköz a korszerű táplálásterápia legújabb tudományos eredményeinek és gyakorlatának közvetítéséhez és megvalósulásához, valamint a prevenció, a betegbiztonság és a minőségi ellátás javulásához.

HASI PERFORÁTOR LEBENY KERINGÉSÉNEK VIZSGÁLATA A KLINIKAI ALKALMAZÁS TÜKRÉBEN KOVÁCS GYULA BARNA Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Sebészeti Klinika, Pécs, Tel.: +36 72 536 000, E-mail: [email protected] Bevezetés: A rekonstrukciós műtétek esetében a perforátor lebenyek jelentősége egyre nagyobb. Elterjedésüket a jó alkalmazhatóság mellett az alacsony donorterületi morbiditás magyarázza. A hagyományos lebenyrekonstrukciós beavatkozásokhoz képest megnövekedett műtéti idő, valamint bizonyos esetekben a lebenyen belüli perfúzió átmeneti vagy tartós romlása azonban további vizsgálatokat igényelt. Az emlőrekonstrukciók túlnyomó többségét intézetünkben hasi perforátor lebennyel (DIEP) végezzük. Vizsgálatsorozatunk során célunk a perforátorok kilépési pontjainak lokalizálása, illetve azok lebenybe való belépését követően a subcarpalis, illetve a superficialis érrendszerhez való viszonyának tisztázása volt. Beteganyag és módszer: Cadaverdissectio során a mély epigastrialis rendszer feltöltését követően korróziós módszerrel, valamint kontrasztanyagos angio-CT segítségével végeztünk vizsgálatokat. Ezek segítségével az inferior epigastrialis rendszer

topográfiáját, valamint a felületes érrendszerhez való viszonyát detektáltuk. A rutinszerűen végzett hasi dermolipectomiákat (70) megelőzően color Doppler segítségével a domináns perforátorok lokalizálását, majd intraoperatíve azok fascián történő átlépési pontjait analizáltuk. Eredményeinket koordináta-rendszer segítségével értékeltük. Következtetés: Saját vizsgálataink eredményét a beavatkozások során nyert tapasztalatainkat, valamint az irodalmi adatokat figyelembe véve megállapíthatjuk, hogy a klasszikus lebenyérzóna-beosztás megváltozott. Eredményeink alapján a perforátor lebenyeket a domináns ágak, valamint a diffúz perforátorok arányában osztályoztuk. Nagyobb volumenű hiányok esetén kombinált keringésű perforátor lebenyeket alakítottunk ki. Az előadás során a vizsgálati módszereket, eredményeinket ismertetjük klinikai esetek tükrében.

180


A GLUTATHION S-TRANSZFERÁZT GÁTLÓ ETAKRINSAV HATÁSA AKUT MYOCARDIALIS ISCHAEMIA/REPERFÚZIÓS FOLYAMATOKRA KOVÁCS VIKTÓRIA*, NAGY TIBOR, VERES GYÖNGYVÉR TÜNDE, HARDI PÉTER, LANTOS JÁNOS, JANCSÓ GÁBOR, GASZ BALÁZS *Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, Pécs, Tel.: +36 72 535 820, E-mail: [email protected] Az akut myocardialis infarctus (AMI) globális haláloknak számít, kimenetelében az oxidatív stressz és az ischaemia-reperfúziós (I/R) károsodás fontos szerepet játszik. A glutation S-transzferáz (GST) működése alapvető az I/R károsodást követően kialakuló sejtkárosodások csökkentésében, továbbá kulcsfontosságú szerepet tölt be a mitogénaktivált proteinkináz (MAPK) jelátviteli utak szabályozásában, ezáltal a stresszre adott sejtválaszban. A szívizom I/R károsodásával szemben az ischaemiás posztkondicionálás (PC) hatásos védelmi módszernek bizonyult. Kísérleteink célja in vivo patkánymodellen létrehozott infarktust és reperfúziót követően meghatározni a GST-gátlás hatását, illetve hogy ez a gátlóhatás milyen mértékben befolyásolja a kialakuló oxidatív stressz mértékét, az inflammatorikus válaszreakciók nagyságát, valamint milyen hatással van a MAPK-jelátviteli utakra, továbbá meghatározzuk, hogy mindezen változásokat hogy befolyásolja a PC. Vizsgálatainkat hím Whistar patkányokon végeztük a követ-

kező csoportokkal: kontroll, áloperált, GST-gátló etakrinsav (EA), infarktus (40 perc LAD-lekötés után 120 perc reperfúzió), infarktus+EA, infarktus+PC, infarktus+EA+PC. A vizsgálat végén vérmintát és szövetmintákat vettünk az állatoktól. Az oxidatív stressz paramétereinek meghatározásán túl az apoptotikus jelátviteli utak vizsgálatára western blot vizsgálatokat végeztünk. Az EA-val kezelt állatokban az oxidatív stressz mértéke nagyobb volt, mint a kezeletlen csoportokban. A GST farmakológai gátlása etakrinsavval fokozta a proapoptotikus jelátviteli utak aktivációját, ami igazolja a GST kulcsfontosságú szerepét a MAPK-jelátviteli utak szabályozásában AMI okozta oxidatív stressz és I/R károsodás esetén. A GST-gátlás a MAPK-jelátviteli utak módosításával gyengítette a PC védőhatását, ami növekvő mértékű apoptózist okozott. Eredményeink igazolják a GST fontos szerepét az I/R károsodások csökkentésében, a MAPK-jelátviteli utak szabályozásában. A kísérleteket támogatta az OTKA-K108596.

EMLŐBEN MEGJELENŐ SZOKATLAN LOKALIZÁCIÓJÚ DESMOID FIBROMATOSIS KEZELÉSE, NÉHÁNY ESETÜNK KAPCSÁN KULCSÁR BOTOND*, GERENCSÉR JÓZSEF, MÁRKUS BÉLA *Vas Megyei Markusovszky Kórház, Általános és Érsebészeti Osztály, Szombathely, Tel.: +36 70 209 1941, E-mail: [email protected] Célkitűzés: A desmoid tumorok fibroblastokból genetikai mutációt követően kiinduló, hisztopatológiailag low grade fibrosarcomát utánzó daganatok, amelyek metasztatikus hajlamot nem mutatnak, azonban gyakran agresszív lokális növekedésűek a környező szövetek infiltrációjával, eltávolítást követően igen nagy recidívarátával. Célunk a szokatlan lokalizációban (emlőben) megjelenő desmoid fibromatosis kezelésével szerzett tapasztalataink ismertetése, kitérve az esetek sajátosságaira és a diagnosztikai buktatókra. Beteganyag és módszer: Az utóbbi években osztályunkon három nőbeteget kezeltünk emlőben megjelenő, a preoperatív kivizsgálások során malignus daganatot utánzó, a preoperatív hiszto-

patológiai vizsgálatok alapján bizonytalan dignitást mutató emlőelváltozás miatt. Megbeszélés: Valamennyi esetünk fertilis korú nő, két esetben a megjelenés sporadikus volt, egy esetben viszont emlőimplantátum-beültetés szerepelt az anamnézisben. A kezelés legfontosabb lépése a radikális sebészi eltávolítás, amelynek kivitelezéséhez kivétel nélkül több műtétre volt szükség. Egy esetünknél többszörösen recidiváló, agresszív növekedést mutató formánál a későbbiekben mellkasfali és bordareszekcióra volt szükség. A posztoperatív szakban alkalmazott radioterápia hosszú távon hasznos lehet, a kemoterápia alkalmazása ellentmondásos és viták tárgyát képezi.

POSTMASTECTOMIÁS ÉS EMLŐMEGTARTÓ MŰTÉT UTÁNI REKONSTRUKCIÓ LATISSIMUS DORSI MYOCUTAN LEBENNYEL. 150 ESET HOSSZÚ TÁVÚ KLINIKOPATOLÓGIAI VIZSGÁLATA KUNOS CSABA*, GULYÁS GUSZTÁV, PÁLVÖLGYI KLÁRA, TÓTH ERIKA, KOVÁCS ESZTER, PUKANCSIK DÁVID, MÁTRAI ZOLTÁN *Országos Onkológiai Intézet, Daganatsebészeti Központ, Emlő és Lágyrészsebészeti Osztály, Rekonstrukciós Sebészeti Részleg, Budapest, Tel.: +36 20 398 2595, E-mail: [email protected] Célkitűzés: A postmastectomiás és emlőmegtartó műtétek utáni emlőrekonstrukciók lágyrész- és bőrpótlásának máig elsődleges megoldását a biztonságos, kis megterheléssel járó latissimus dorsi myocutan lebeny jelenti. Retrospektív vizsgálatunk célja, hogy a módszerrel mint azonnali és halasztott rekonstrukcióval szerzett technikai, életminőségbeli és klinikopatológiai eredményeket hosszú távú utánkövetés tükrében vizsgáljuk. Anyag és módszer: Az Országos Onkológiai Intézetben 2003– 2013 között végzett 150 latissimus dorsi érnyeles myocutan lebennyel történt emlőhelyreállító műtéteinek klinikopatológiai adatait, a műtéti paramétereket, az anterográd és retrográd sebészi technikák összehasonlítását, a hospitalizáció idejét, a szövődményeket, az EORTC QLQ-BR23 validált kérdőívvel az életminősé-

get, valamint a helyi tumorkiújulást és a teljes túlélést vizsgáltuk leíró és összehasonlító statisztikai feldolgozással. Eredmények, megbeszélés: A latissimus dorsi érnyeles bőrizom lebeny megfelelő indikációval kiváló esztétikai eredménynyel alkalmazható, biztonságos módszer a postmastectomiás és emlőmegtartó műtétek utáni autológ, illetve kombinált rekonstrukcióhoz. A retrográd technika műtéti ideje szignifikánsan rövidebb, mint az anterográdé, ezzel alkalmassá téve a módszert a nagy beteganyag ellátására a modern onkoplasztikai emlősebészeti rendszerben. A donorterületen keletkező izomműködés-kiesés szignifikáns vállövi mozgászavart nem okoz. A rekonstrukció nem befolyásolja a helyi tumorkiújulást vagy a túlélést.


181

A PSZICHOLÓGIAI INTERVENCIÓS PROGRAM JELENTŐSÉGE EMLŐDAGANATTAL KÜZDŐ NŐK SZÁMÁRA LÁTOS MELINDA*, HORVÁTH ZOLTÁN, PASZT ATTILA, SIMONKA ZSOLT, CSABAI MÁRTA, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 30 472 9108, E-mail: [email protected] Háttér: Az orvostudomány és a technológia fejlődése ellenére a morbiditási és halálozási arány továbbra is emelkedést mutat az emlődaganatos nők körében. A legújabb pszichoneuroimmunológiai és egészségpszichológiai kutatások eredményei felhívják a figyelmet, hogy a daganatos betegségek kialakulásában és súlyosbodásában a pszichoszociális tényezők kiemelt jelentőséggel bírnak. Célok: Kutatásunkban 90, rosszindulatú emlődaganattal operált páciensnél felmértük a pre- és posztoperatív pszichológiai állapot (BDI, STAI, PSS-10) és az egészség-magatartás hatását az életminőségre (FAST-B), a fájdalom megélésére (VAPS) és a betegség súlyosságára. Eredmények: A páciensek 35 százalékánál depresszió, 52 százalékánál klinikailag jelentős szorongás volt kimutatható. A szorongóbb betegek szignifikánsan magasabb fájdalomról számoltak be a műtétet követő napokon. Az életminőség tekintetében sajnos elmaradunk a nemzetközi átlagértékektől. Vizsgálatunkban sike-

rült kimutatnunk a sport és a társas támasz jótékony hatását, amely a szorongás, a depresszió és az átélt stressz mértékére is pozitív hatást gyakorol. Következtetések: A szorongó és depresszív daganatos betegek nagyobb fájdalmat élnek át és lassabban gyógyulnak. A pszichés vezetés azonban csökkenteni tudja azokat a terheket és hatásokat, amelyeket a negatív érzelmi és hangulati állapot okoz, ezért egy komplex pszichoszociális intervenciós programot dolgoztunk ki az emlődaganattal operált betegeink részére, amely során stresszkezelő technikákat, relaxációs és imaginációs módszert alkalmazunk. A terápia célja a szorongás oldása, a jövővel kapcsolatos félelmek és hiedelmek átdolgozása, a pozitív énkép és a gyógyuláshoz való aktív hozzáállás kialakítása. A kutatás a TÁMOP 4.2.4.A/2-11-1-2012-0001 Nemzeti Kiválóság Program című kiemelt projekt keretében zajlott. A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósul meg.

TESTHATÁROK ÉS A TRANSZPLANTÁCIÓ SIKERESSÉGE LÁTOS MELINDA*, HORVÁTH ZOLTÁN, SZEDERKÉNYI EDIT, SZENOHRADSZKY PÁL, DEVECSERY ÁGNES, CSABAI MÁRTA, LÁZÁR GYÖRGY *Bugát Pál Kórház, Invazív Mátrix Sebészeti Egység, Gyöngyös, Tel.: +36 30 915 2280, E-mail: [email protected] Háttér és célok: Az utóbbi évek interdiszciplináris kutatásai felhívják a figyelmet arra, hogy a szervátültetés következtében megváltozhat a test szubjektíven észlelt egysége, sérülhet a testkép integritása. Kutatásunkban elsődleges célként tűztük ki a transzplantáció utáni testkép-jellegzetességek feltérképezését és azok hatását az új szerv optimális, hosszú távú működésére. Módszer: Kutatásunkban 55, veseátültetésen átesett páciensnél vizsgáltuk a testi integritás (projektív rajzteszt), a szorongás (STAI) és a depresszió (BDI) mértékét. A páciensek felépülését három évig követtük nyomon, rögzítve a vesefunkciós értékeket és a kilökődési epizódokat. Eredmények és következtetések: A szorongóbb és depresszívebb páciensek a projektív rajztesztben a transzplantált szervet nagyobb méretben és inkább a testen kívül jelenítették meg, ami az átültetett vese intrapszichés integrációjának a zavarára utal.

Kiemelt kutatási eredményünk, hogy a logisztikus regressziós modellben a hazabocsátáskor mért szérumkreatinin-érték és a testkép integritása prediktív a vesegraft hosszú távú működésében. Kutatásunk megerősíti azt a klinikai tapasztalatot, amely szerint a szervátültetés a testhatárok fellazulását és a testrészek fragmentálódását implikálhatja. A transzplantációt követő testképváltozások negatív hatással lehetnek a páciens egészségi állapotára és hosszú távon hozzájárulhatnak a beültetett szerv kilökődéséhez. A kutatás a TÁMOP-4.2.4.A/2-11/1-2012-0001 azonosító számú Nemzeti Kiválóság Program – Hazai hallgatói, illetve kutatói személyi támogatást biztosító rendszer kidolgozása és működtetése konvergenciaprogram című kiemelt projekt keretében zajlott. A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósul meg.

SEBÉSZETI BEAVATKOZÁSOK JELLEGE CROHN-BETEGSÉGBEN, A BIOLÓGIAI KEZELÉS KORÁBAN LESTÁR BÉLA*, POP GÁBOR, IVÁNYI ATTILA, FARKAS KATALIN, CSONKA SÁNDOR, KOVÁCS TÜNDE, POMIZS ISTVÁN, TURU DOROTTYA, HARMOS FLÓRIÁN *Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, II. Sebészet, Budapest, Tel.: +36 1 968 9146, E-mail: [email protected] Az elmúlt évtizedben egyre hatásosabb gyógyszerek kerültek bevezetésre a Crohn-betegség kezelésében. A kutatók és a gyógyszereket alkalmazó gasztroenterológusok reménye az volt, hogy a sebészi beavatkozások száma, de különösen azok csonkító volta, a hosszú bélszakaszok reszekciója, a stomaképzés gyakorisága lényegesen csökkeni fog. Tanulmányunk célja az volt, hogy osztályunk anyagában megismerjük, hogy az intenzív gasztroenterológiai-belgyógyászati kezelés hogyan hatott a sebészeti beavatkozásokra. Osztályunkon 2009. január 1. és 2014. január 1. között 506 beteget kezeltünk Crohn-betegség miatt. Ebből hasi feltárás

419 esetben történt, míg perinealis beavatkozás 87 esetben volt indokolt. Az életkort vizsgálva: a betegek döntő többsége 45 év alatti volt, 60 év felett elvétve találtunk műtétre szoruló Crohnbeteget. A hasi feltárások kétharmadában kiterjesztett, összetett műtétet kellett végeznünk. Idesoroltuk a komplex fistularendszert, a többszörös reszekció szükségességét. Ileocoecalis bélszakasz mint kiindulópont érintettsége esetén is mindössze az ilyen esetek 25%-ában tudtunk „szűk reszekciót” végezni, az esetek 75%-ában hasfali, illetve szigmabéllel kapcsolódó fistula, vékonybél-konglomerátum miatt kiterjesztett műtétet kellet vé-

182


gezni. Ideiglenes vagy végleges stomaképzés az esetek 20%-ában fordult elő. A nem halasztható, urgens műtétek aránya 30% volt. Megfigyelésünk is bizonyítja, hogy a biológiai kezelés hatása az

analis Crohn-betegségben egyértelműen kedvező, de a hasi elváltozások befolyásolásában ez a pozitív eredmény bizonyítása még várat magára.

A NAGYMÉRETŰ, RETROSTERNALIS STRUMÁK MŰTÉTI MEGOLDÁSA – FEJ-NYAKSEBÉSZ ÉS MELLKASSEBÉSZ SIKERES EGYÜTTMŰKÖDÉSE LÉVAY BERNADETT*, BOÉR ANDRÁS, KOCSIS ÁKOS, AGÓCS LÁSZLÓ *Országos Onkológiai Intézet, Budapest, Tel.: +36 1 224 8600/3555, E-mail: [email protected] Bevezetés: A megnagyobbodott pajzsmirigy műtéti kezelése legtöbb esetben a totál thyreoidectomia, amely mind a fej-nyaksebészek, mind az általános sebészek körében ismert eljárás. A megnagyobbodott pajzsmirigy az esetek 1-10%-ában a szegycsont mögé ér, ezáltal eltérő műtéti technikát igényel az eltávolítása. Anyagok és módszerek: Munkacsoportunk 2000–2014-ig 182 substernalis struma miatt végzett műtétet. Substernalisnak azon pajzsmirigylebenyeket tekintettük, amelyek legalább a jugulum alá értek. Retrospektív vizsgáltuk a 182 esetet, amelyek substernalisan elhelyezkedő pajszmirigylebenyek miatt kerültek műtétre. Eredmények: Minden beteg panaszokkal érkezett, amelyek közül a fulladás és nehézlégzés volt a leggyakoribb. 31 esetben preoperatív nyaki ultrahang készült, 7 esetben MR- és 138 esetben CT-vizsgálat jelentette a képalkotó eljárást. 15 beteg esetében történt korábban pajzsmirigylebeny részleges vagy teljes eltávolítás. Nyaki metszésből 175 esetben sikerült eltávolítani a meg-

nagyobbodott lebenyeket, median sternotomiára 7 esetben kényszerültünk. Átmeneti n. laryngeus recurrens bénulás 1 esetben, míg végleges 3 esetben fordult elő. 9 esetben igazolódott rosszindulatú pajzsmirigy-megbetegedés a specimenből, 173 esetben benignus megnagyobbodásról volt szó. Következtetés: Fulladás és nehézlégzés a leggyakoribb panaszok a nagymértékben megnövekedett, sternum mögé is érő, úgynevezett substernalis vagy retrosternalis struma kórképében. CT-vizsgálat alapvető a diagnosztikában, hiszen a pontos kiterjedés meghatározása egyik alapfeltétele a megfelelő sebészi kezelésnek, illetve az operáló team összeállításának. A megfelelő kezelés a műtét, azonban sok esetben a műtét során más technika alkalmazása válik szükségessé, mint a hagyományos, nyakról is könnyen kivehető kisebb méretű pajzsmirigylebenyek eltávolításakor. Ezért fontos a mellkassebészeti háttér vagy aktív részvétel ezen beavatkozásokban. A hazai irodalmat áttekintve nem találtunk ekkora betegcsoportot vizsgáló összefoglaló közleményt.

MÁJMETASZTÁZIST ADÓ INTESTINALIS CARCINOID TUMOR NEOADJUVÁNS TERÁPIÁT KÖVETŐ SIKERES SEBÉSZI KEZELÉSE KÉT ESET KAPCSÁN LIBOR LÁSZLÓ*, NAGY ENDRE, PETRI ANDRÁS, SIMONKA ZSOLT, TISZLAVICZ LÁSZLÓ, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 62 545 462, E-mail: [email protected] A carcinoid tumorok ritka neuroendokrin daganatok. Jellemzőjük a hosszú kórlefolyás, és a daganat hormontermelő tulajdonságától függő klinikai tünetek. A vékonybél-malignomák 30%-a carcinoid, ezen esetek 20%-ában távoli áttétek észlelhetők. A betegek 5 éves túlélése 40–50%. A szomatosztatinanalógok jelentős szerepet játszanak a betegség kezelésében, bemutatott eseteink kapcsán is. Esetbemutatás 1.: 59 éves nőbeteg görcsös hasi panaszok, hasmenés miatt indított kivizsgálása mesenterialis térfoglaló folyamatot igazolt szoliter májáttéttel. Exploratív laparotomia során a lokálisan inoperábilis folyamatból történt szövettani mintavétel carcinoidot mutatott. A beteg neoadjuváns octreotidterápiában részesült, amely regressziót eredményezett. Ismételt műtét során az aortabifurcatio előtt elhelyezkedő mesenteriumba törő daganat eltávolítása történt vékonybél-reszekcióval. A szövettani vizsgálat jól differenciált neuroendokrin tumort véleményezett. 6 héttel később második ülésben a máj V. szegmentumából elvégeztük a metastasectomiát. Emisszióját követően adjuváns kemoterápiában

és további octreotidkezelésben részesült. Ezt követően panasz- és recidívamentes. Esetbemutatás 2.: 63 éves férfi beteg panaszai hátterében inoperábilisnak ítélt hasi térfoglaló folyamat igazolódott megnagyobbodott mesenterialis nyirokcsomókkal. A CT-vezérelt biopszia carcinoidot verifikált. Az alkalmazott palliatív octreotidkezelést követő kontrollvizsgálatok progressziót nem igazoltak. Oncoteam döntése alapján műtétet végeztünk, amely során az ileum mesenteriumában elhelyezkedő tumort távolítottunk el, emellett a máj mindkét lebenyében számos metasztázist észleltünk. Műtétet követően a beteg arteria hepatica chemoembolisatióban részesült, amely regressziót eredményezett. Octreotid kúraszerű alkalmazása mellett csak a műtétet követő 5. évben jelentkezett szérumchromogranin-emelkedés relatív panaszmentesség mellett. Az esetek kapcsán elmondható, hogy carcinoid tumorok kezelésében a multidiszciplináris megközelítés, illetve a szomatosztatinanalógok megfelelő alkalmazásával hosszú távú sikerek érhetők el előrehaladott daganatok kezelésében is.

HANGING MANŐVER EGY ÜLÉSBEN VÉGZETT COLORECTALIS ÉS MÁJRESZEKCIÓK SORÁN (IRODALOM ÉS ELSŐ SAJÁT TAPASZTALATOK) LÓDERER ZOLTÁN*, KOVÁCS TAMÁS, MOHOS ELEMÉR *Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Veszprém, Tel.: +36 20 330 7446, E-mail: [email protected] 2013. január 1. és 2014. február 28. között 4 esetben végeztünk egy ülésben colorectalis és hepaticus reszekciót úgy, hogy hanging manővert is alkalmaztunk az alábbiak szerint: Első beteg: középső harmadi rectum cc miatt reszekció és jobb hemihepatectomia (3 metasztázis a jobb lebenyben). Második beteg: colon descen-

dens tumor miatt bal hemicolectomia és jobb hemihepatectomia (1 nagy metasztázis a jobb lebenyben). Harmadik beteg: alsó harmadi rectum cc miatt reszekció és kiterjesztett jobb hemihepatectomia (IV–VIII. szegmentek reszekciója 4 metasztázis miatt)+I. szegment reszekciója további 1 metasztázis miatt. Negyedik

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók beteg: flexura hepatica tumor miatt jobb hemicolectomia és jobb hemihepatectomia (3 metasztázis a jobb lebenyben). Legrövidebb műtéti idő 120 perc (negyedik beteg), a leghosszabb 230 perc (harmadik beteg). Valamennyi beteg 10 napon belül emittálható volt a kórházból. Szövődményt nem észleltünk. Összhangban az irodalmi adatokkal, az egy ülésben elvégzett colorectalis és nagyobb májreszekció biztonságos, ha a beteg terhelhetősége a kiterjesztett

183

beavatkozást lehetővé teszi. A hanging manőver minden esetben könnyebb anatómiai tájékozódást biztosított, egyszerűbbé téve a májreszekciót. Az irodalmi adatok tükrében és a kedvező első tapasztalatok alapján az említett kombinált beavatkozások sebészeti gondolkodásunk és eszköztárunk szerves részét jelenthetik a hepaticus metasztázissal járó colorectalis tumorok esetén.

EPEÚTI SÉRÜLÉSEK GYAKORISÁGA, KÓRISMÉZÉSE ÉS KEZELÉSI STRATÉGIÁJA A LAPAROSCOPOS CHOLECYSTECTOMIA KORÁBAN LUKÁSZ PÉTER*, KÁRI DÁNIEL, KISS TAMÁS, ECSEDY GÁBOR, SZABÓ JÓZSEF, KOVÁCS JÁNOS BALÁZS *Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Budapest, Tel.: +36 70 450 7283, E-mail: [email protected] Bevezetés: A laparoscopos cholecystectomia az egyik leggyakoribb elektív műtét az általános sebészetben. A legnagyobb gondosság ellenére is a műtét lehetséges szövődménye az epeúti sérülés. Az irodalmi adatok alapján a laparoscopos technika során az epeúti sérülések aránya magasabb (0,3–0,7%), mint a nyitott cholecystectomiánál (0,1–0,4%). Beteganyag: A Jahn Ferenc Dél-pesti Kórházban az elmúlt 7 évben 2534 esetben végeztünk laparoscopos cholecystectomiát, 165 esetben (6,5%) laparoscopos kezdést követően konverzió történt. Eredmények: A műtétek során előfordult iatrogen epeútsérülések száma 14 volt (0,55%), amelyből 6 esetben a szövődményt intraoperatívan észleltük, a sérülések lokalizációját intraoperatív cholangiographiával tisztáztuk. 2 betegnél partialis choledochussérülést, 2 esetben pedig ductus hepaticus laesiót suturáztunk Kehr-drain visszahagyása mellett. Egy esetben a hepaticus vil-

la alatti harántlaesiót hepaticojejunostomiával oldottuk meg. A posztoperatív szakban 8 esetben észleltünk epeúti sérülést. 2 betegnél a műtét utáni epecsorgás oka a choledochus 3 mm-es laesiója volt, suturát és Kehr-drainage-t végeztünk. Egy esetben icterus miatt végzett ERCP-vizsgálat choledochus-harántlaesiót igazolt, amelyet choledochojejunostomiával állítottunk helyre. Egy esetben diathermia okozta choledochusstrictura alakult ki icterussal. Az endoscopos stentelés sikertelen volt, azonban az MR-cholangiographia utáni transhepaticus drainage és ballontágítás eredményes volt. Következtetések: Az epeúti sérülés ellátásának sikere függ a sérülés típusától, helyétől, a laesio és a végleges ellátás között eltelt időtől, valamint a sebész jártasságától. A nagy epeutak néhány mm-es sérülésénél elegendő a sutura és a tehermentesítő Kehr-drainage, harántsérülés és izolált, szegmentális epeutak laesióinál a hepaticojejunostomia vezetett eredményre.

A MULTIREZISZTENS KÓROKOZÓKKAL FERTŐZÖTT BETEGEK ELLÁTÁSI NEHÉZSÉGEI AKTÍV SEBÉSZETI OSZTÁLYON MAÁRNÉ HAVLIK HAJNALKA*, SZABÓ PÉTERNÉ *Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Szombathely, Tel.: +36 94 515 569, E-mail: [email protected] Bevezetés: A Markusovszky Egyetemi Oktatókórház Általános és Érsebészeti Osztályán ellátott betegek körében a multirezisztens kórokozók számának emelkedése hívta fel a figyelmet arra, hogy az ellátás során az izoláció nehezíti a fekvőbeteg-elhelyezést. A multirezisztens kórokozók számának emelkedése és körükben az ápolási napok számának növekedése akadályozza az aktív ellátást. Vizsgálati anyag és módszer: Vizsgáltuk a kórokozók számszerű megoszlását, gyakoriságát, klinikai megjelenési formáit az elmúlt három év távlatában. Retrospektív módszer alapján átnéztük a multirezisztens kórokozóval fertőzött betegek ápolási napjait a teljes osztály ápolási napjainak függvényében. Eredmények: Statisztikai adatok alapján kimutatható osztályunkon is az a tény, amely szerint növekvőben van a multirezisztens kórokozóval fertőzött betegek száma, annak ellenére, hogy

az országos adatok viszonylatában ez a szám átlag alatti. A számszerűség a betegek ápolása során olyan szempontból okoz nehézséget, hogy az izoláció alkalmával kirekesztésre került aktív ágyak nem használhatók az aktív sebészeti betegellátásban. Erre példaként egy eset bemutatásával kívánjuk a figyelmet felhívni. Következtetés: Az osztályunkon helyben történő izoláció további fertőzéseket nem eredményezett, ami annak tudható be, hogy a kórházunkban működő surveillance segíti munkánkat, valamint a felvilágosító munka folyamatos. A továbbiakban azonban lépéseket kell tenni arra vonatkozóan, hogy ezen betegcsoport számszerű emelkedése várható, így megoldásra várnak olyan problémák, mint a nővérlétszám, elkülönítés nehézségeinek megoldása akár külön osztályrész kialakításával, ezáltal csökkentve az elhúzódó ápolási napok okozta problémákat.

RITKÁN ELŐFORDULÓ AKUT HASI KÓRKÉPEK ELEMZÉSE MADARI ADRIÁN*, PELSŐCZI GERGELY, ECSEDY GÁBOR, KOVÁCS JÁNOS BALÁZS *Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 1 289 6200/1199, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az akut hasi kórképek hirtelen kezdődő, gyors progressziójú, az életet veszélyeztető kórképek, amelyek azonnali diagnosztikus és terápiás intézkedést igényelnek. Kiemelkedő jelentőségüket adja, hogy a magyarországi adatok alapján az összes sebészeti eset mintegy 20–30%-át teszik ki. Esetismertetés: Előadásunkban a sebészeti osztályunkon az elmúlt egy évben előforduló, három ritka akut hasi kórkép kór-

történetét elemezzük. Az egyik esetben egy 26 éves férfi betegnél nagyméretű ileocolicus invaginatio, a másik két esetben egy 46 éves férfi betegnél cseplesz-, illetve egy 31 éves nőbetegnél appendix epiploica torquatio okozott akut hasi tüneteket. Előadásunkban elemezzük a kórismézés nehézségeit és a műtéti megoldás lehetőségeit. A sebészeti beavatkozás után mindhárom beteg gyógyultan hagyta el kórházunkat.

184


Következtetés: Az akut hasi kórképek diagnosztikájában kiemelt szerepük van a képalkotó vizsgálatoknak. Míg az első esetben már a preoperatívan végzett kettős kontrasztos CT-vizsgálat leírt az ileocoecalis régióban egy bélkonglomerátumot és felvetette az invaginatio lehetőségét, utóbbi két beteg esetében sem az

elvégzett natív hasi röntgen-, sem a hasi ultrahangvizsgálat nem igazolt kóros eltérést. Ezen betegeknél akut appendicitis gyanúja miatt laparoscopos exploratiót végeztünk, amely során pontos diagnózist nyertünk, és egyben lehetőségünk nyílt a betegség ellátására.

A PANCREATITIS ACUTA KEZELÉSI STRATÉGIÁJA ÉS EREDMÉNYEI A GYÖNGYÖSI BUGÁT PÁL KÓRHÁZBAN MAKAI GÁBOR*, BUDAI LÁSZLÓ *Bugát Pál Kórház, Sebészet, Gyöngyös, Tel.: +36 70 941 0363, E-mail: [email protected] A szerzők áttekintik a pancreatitis acuta alapvetéseit (fogalma, etiológiája, típusai, patofiziológiája), majd elemzik a 2008–2013 közti öt évben a gyöngyösi kórházban pancreatitis acutával kezelt betegeket statisztikailag, kiemelve a nemzetközi szinten is kiemelkedőnek számító, mindössze 11%-os mortalitást a súlyos pancreatitisek esetén. Ezután részletesen kitérnek a kórházban alkalmazott ellátási algoritmusra, a betegek állapotának felmérésére

és monitorizálására, majd ismertetik mind az enyhe fokú, mind a súlyos pancreatitises betegek kezelési stratégiáját, kitérve a szövődményes esetek sebészeti és endoszkópos ellátására. A fentiek után rámutatnak a pancreatitis acuta kezelésének multidiszciplináris jellegére, elemezve a különböző szakterületek egymásra utaltságát, összefogásának szükségességét. Végül szó esik az emittált betegek utánkövetéséről is.

AZ ALVARADO-SCORE ÉS A HAGYOMÁNYOS KLINIKUSI DÖNTÉS ÖSSZEHASONLÍTÁSA AZ AKUT APPENDICITIS DIAGNÓZISÁBAN – PROSPEKTÍV, RANDOMIZÁLT VIZSGÁLAT MÁN ESZTER*, VARGA ÁKOS, RÁROSI FERENC, SIMONKA ZSOLT, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 62 545 462, E-mail: [email protected] Háttér: Az akut appendicitis a leggyakoribb sürgősségi sebészeti kórkép, amelynek differenciáldiagnózisa rendkívül nehéz. Az Alvarado-score egy, az appendicitis diagnózisában használt klinikai pontrendszer, amelynek végleges pontszáma adja meg a terápiás teendőt. Célkitűzés: Munkánk célja az volt, hogy összehasonlítsuk az Alvarado-score és a hagyományos klinikusi döntés megbízhatóságát, illetve hogy statisztikai módszerek segítségével finomítsunk a score-on, ezzel növelve diagnosztikus pontosságát. Beteganyag, módszer: Prospektív, randomizált vizsgálatunkban 2011. szeptember 1. és 2012. szeptember 31. közötti időszakban ambulanciánkon jobb alhasi panaszokkal megjelenő betegeket két csoportra osztottuk. Az A csoportba tartozó betegek kezelése az Alvarado-score, a B csoporté a hagyományos klinikusi döntés szerint történt. A csoportok hetente váltakoztak. A végleges szövettani eredményeket feldolgozva vizsgáltuk a módszerek helyességét. Az adatok statisztikai feldolgozása SPSS 20-as programmal történt.

Eredményeink: 233 beteg vett részt a vizsgálatban (A csoport n = 95, B csoport n = 138). Átlagéletkoruk 34,6 év (17–87) volt (A csoport: 33,3, B csoport 35,52, p = 0,069). A nemek szerinti eloszlás, BMI, illetve társbetegségek tekintetében nem találtunk szignifikáns különbséget a két csoport között. Az A csoportban 8, a B csoportban 5 negatív appendectomia történt (p = 0,084). Az Alvarado-score specificitása 88,91, a hagyományos klinikusi döntésé pedig 94,8% volt. Továbbá statisztikai módszerrel pontosítottunk az eredeti pontrendszeren, súlyozva egyes klinikai adatokat, illetve kevésbé specifikusakat kihagyva, így ROC-analízissel az AUC-terület egyre nőtt, a score egyre pontosabb lett. Összefoglalás: Tapasztalataink alapján a hagyományos klinikusi döntés megbízhatóbb a kórkép diagnózisában, de a pontrendszer jól használható fiatal kollegák számára diagnosztikus mankóként, segítséget nyújt a negatív esetek kizárásában.

A MAMMARIA INTERNA ŐRSZEMNYIROKCSOMÓ-BIOPSZIÁJÁVAL NYERT TAPASZTALATAINK MARÁZ RÓBERT*, PAP-SZEKERES JÓZSEF, BOROSS GÁBOR, RÁCZ ANDRÁS, CSERNI GÁBOR *Bács-Kiskun Megyei Kórház, Általános Sebészet, Onkoradiológiai Központ, Kecskemét, Tel.: +36 76 516 700, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az axillaris őrszemnyirokcsomó-biopszia elfogadott eljárássá vált az emlősebészetben. A mammaria interna őrszemnyirokcsomó-biopsziája nem terjedt el rutinszerűen, bár elvégzésével fontos prognosztikai faktorhoz juthatunk. Anyag és módszer: 2001 januárja és 2012 júniusa között 1542 klinikailag nyirokcsomó-negatív operábilis emlőrákos betegnél végeztünk őrszemnyirokcsomó-biopsziát a Kecskeméti kórház sebészeti osztályán. A lymphoscintigraphia eredményén alapulva, gamma-szonda és patentkék festék alkalmazásával, az axillaris és a mammaria interna melleti őrszemnyirokcsomókat (MI-SN) is eltávolítottuk, amennyiben ábrázolódtak. Eredmények: A lymphoscintigraphián 83 esetben jelölődött MI-SN. Az MI-SN biopszia (MI-SNB) 77 betegnél

(93%) volt sikeres. MI-SN érintettséget 14 esetben találtunk, amely az MI-SNB betegek 18%-át jelentette. 5 betegnél makrometasztázist, 2 esetben mikrometasztázist, 7 betegnél pedig izolált tumorsejteket találtunk. Nem észleltünk szignifikáns eltérést az MI-SN áttétmentes és áttétes betegcsoportok között az életkor, a tumorlokalizáció, a tumorméret, a hónalji nyirokcsomó-érintettség, a grade és az ösztrogénreceptor-státus vonatkozásában. Az MI-SN érintettség két esetben vezetett új terápiás indikációhoz, amely az összes eset 2,6%-át tette ki. Mindkét esetben makrometasztázis volt jelen az MI-SN-ben és az axillaris SN-ben nem volt metasztázis. Egy betegnél az MI-SN metasztázis miatt indítottunk kemoterápiát, míg a másiknál a sugárterápia módosult a mammaria interna lánc besugárzásával.

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók Következtetések: A nemzetközi irodalmi adatok és saját eredményeink alapján azt állapíthatjuk meg, hogy az MI-SNB indikációja nagyon korlátozott, rutinszerű elvégzése nem ajánlatos.

185

Ez megegyezik a Kecskeméti 2. Emlőrák Konszenzus Konferencia szakmai ajánlásával is.

A NEOADJUVÁNS KEMOTERÁPIÁS KEZELÉS RADIOLÓGIAI, SEBÉSZETI ÉS ONKOLÓGIAI VONATKOZÁSAI. AZ ELMÚLT 14 ÉV TAPASZTALATAI MARÁZ RÓBERT*, PAP-SZEKERES JÓZSEF, BOROSS GÁBOR, SVÉBIS MIHÁLY, AMBRÓZAY ÉVA, PAJKOS GÁBOR, CSERNI GÁBOR *Bács-Kiskun Megyei Kórház, Általános Sebészet, Onkoradiológiai Központ, Kecskemét, Tel.: +36 76 516 700, E-mail: [email protected] Bevezetés: A szerzők a lokoregionálisan előrehaladott emlőrákos betegek neoadjuváns kemoterápiájával elérhető eredményeket és a kezelést követő emlőmegtartó műtétek arányát vizsgálják, elemzik a radiológiai kép változásait és a műtéti típus megválasztásának problémáit is. Anyag és módszer: 253 beteg kapott neoadjuváns kemoterápiás kezelést 1999. január 1. és 2013. december 31. között a Kecskeméti megyei kórházban. A betegek 33%-a neoadjuváns CEF-kemoterápiában, 11%a neoadjuváns 3M-kemoterápiában, 56%-a pedig neoadjuváns taxánalapú kemoterápiában részesült. Amennyiben a daganat jól reagált a kezelésre, a radiológus a 3-4 kemoterápiás ciklust követően jelölőklippet helyezett be a tumorágyba, amely a preoperatív jelölést igénylő műtétek kivitelezését sokkal könnyebbé teszi. Eredmények: A neoadjuváns kemoterápiát követően a betegek 16%-ánál változatlan státust (stable disease – SD), 71%-ánál partial response-t (PR), 13%-ánál pedig complete pathologic

response-t (pCR) észleltünk. A betegek 38%-ánál mastectomia, míg 62%-ánál emlőmegtartó műtét történt. A páciensek 23%ánál a daganat a neoadjuváns kemoterápia után nem tapinthatóvá vált és csak preoperatív jelölés segítségével lehetett eltávolítani a tumort. Következtetések: Saját tapasztalatunk és véleményünk alapján a neoadjuváns kezelés indokolt a lokoregionálisan előrehaladott emlőrák kezelésében, nagyobb lehetőség nyílik emlőmegtartó műtét elvégzésére, és a mastectomia és axillaris blokkdissectio is technikailag könnyebben kivitelezhetővé válik. Az onkológus, a radiológus és a sebész szoros együttműködése elengedhetetlen a beteg számára legideálisabb kezelés létrejöttéhez. A komplex terápia fejlődésével, valamint a 6 teljes kemoterápiás ciklus megadását követően egyre nagyobb arányban végzünk preoperatív jelölést igénylő műtéteket, és a patológiai komplett remissziós betegek aránya is megnőtt.

EMLŐREKONSTRUKCIÓ OSZTÁLYUNKON MARJAS LÁSZLÓ*, BÁRI IMRE, TÓTH IMRE *Semmelweis Kórház Általános és Mellkassebészet, Miskolc, Tel.: +36 20 958 2562, E-mail: [email protected] A nőknek mastectomia vagy akár emlőmegtartó műtét után adott a lehetőség a rekonstrukcióra. Korunkban már nem szokatlan az igény az eredeti emlő formája, egy esztétikus külső helyreállítására. Az európai és amerikai statisztikák alapján nem ritka a 80% helyreállítás, akár 50% azonnali rekonstrukció sem. Magyarországon összesen 6–10%. Osztályunkon a szükséges 2 plasztikai sebésszel végezzük a műtéteket. Az 1994–2013-as időszakot áttekintve növekedett a beavatkozások száma, változott a módja. Többnyire halasztott rekonstrukciót végzünk. A vizsgált időszakban 31 TRAM (transverse rectus abd. musculocutan) és 196 LD (latissimus dorsi mc.) -lebeny-helyreállítás történt. Az utóbbi 10 évben leggyakrabban LD-lebeny és/vagy implantátummegol-

dás váltotta fel a távoli lebeny alkalmazását. Azonnali rekonstrukció esetén remodellálás a fő szempont, ami minden műtét során megtörténik. A szűrés mellett az emlőmegtartó műtétek aránya tovább nőtt. Az onkoplasztikai elvek változtak. Az évi 250 emlőműtét, a 32–39 mastectomia mellett 6–8% eredményt értünk el. Az igény érezhetően nő. Az azonnali rekonstrukció és a saját szövettel, szabad lebennyel történő rekonstrukció új lehetőségeket ad. Újabb megoldások (lipofiling) és anyagok (polyurethane implant) segítik a kezelést. Az onkoplasztikai elveket követve a helyreállítás nem fokozza a daganatkiújulás esélyét, az onkológiai követésnek nem akadálya.

A RECTUMTUMOROK PREOPERATÍV KEZELÉSÉNEK HATÁSA A VÉGBÉLMŰTÉTEKRE. (KECSKEMÉTI TAPASZTALATOK KÖZEL 500 ESET KAPCSÁN) MARKÓ LÁSZLÓ*, PAJKOS GÁBOR, HAJNAL LAJOS, BOROSS GÁBOR, MARÁZ RÓBERT, SVÉBIS MIHÁLY, PAP-SZEKERES JÓZSEF, GÁBOR GABRIELLA *Bács-Kiskun Megyei Kórház, Onkoradiológiai Központ, Kecskemét, Tel.: +36 76 516 757, E-mail: [email protected] 13 éve alkalmazzuk rectumtumoros betegeinknél a neoadjuváns irradiációt és kemoradiációt abból a célból, hogy minél több betegnél végezhessünk sphinctermegtartó műtétet és befolyásoljuk a korábban észlelt magas lokális recidívaarányt. Alsó és középső harmadi rectumtumorok esetén közel 500 betegünknél alkalmaztunk preoperatíve öthetes sugárkezelést és közben kétszer egyhetes kemoterápiát (50,4 Gy+5FU). Idősebb betegeknél, ahol a downstaging nem lehetett cél, rövid idejű 5×5 Gy irradiációt végeztünk. A betegek 94%-ánál oncoteam határozza meg a terápiás

tervet. Az oncoteamek rendszere Kecskeméten 2000 óta működik. 13 év alatt közel 500 rectumtumoros betegünknél végeztünk neoadjuváns kezelést. Bemutatjuk, hogy milyen arányban emelkedett a sphinctermegtartó műtétek aránya a Miles-műtétekhez képest. Rámutatunk arra is, hogy a preoperatív kemoradiáció és a Heald szerinti TME alkalmazása hogyan befolyásolta a lokális recidívák arányát. A korrekt patológiai feldolgozás után a pTNM-stádiumtól függően posztoperatív kezelések is történtek. Előadásunkban bemutatjuk közel 500 rectumtumoros beteg adatai alapján, hogy

186


a preoperatív sugárkezelés és főleg a kemoradiáció képes jelentős downstaginget létrehozni. Ezzel emelhető a sphinctermegtartó

műtétek aránya, csökken a lokális recidívák száma, növelhető a betegségmentes és a teljes túlélés is.

AZ ONCOTEAM MŰKÖDÉSE KÓRHÁZUNKBAN – SEBÉSZETI VONATKOZÁSOK MÁRKUS BÉLA*, BAJNER ÁGNES, CSEJTEI ANDRÁS, FIRISZ BORBÁLA, KOVÁCS BEÁTA, LAKNER LILLA, TÓTH CSABA *Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Általános és Érsebészeti Osztály, Szombathely, Tel.: +36 30 947 4991, E-mail: [email protected] Bevezetés: A szerzők kórházában a különböző szakmákat érintő szervezett oncoteam-tevékenységről 2000-től lehet beszélni. A részletes sebészeti vonatkozások mellett foglalkoznak a tumorantigének, a PET/CT, az adjuváns és neoadjuváns onkológiai kezelés és a molekuláris diagnosztika kérdéseivel. Beteganyag és módszer: A malignus emlődaganat miatt kezelt betegek száma 1976–2013 között 3687, a gyomordaganat miatt operált betegek száma az elmúlt 40 évben 1467 volt. 1995–2013 között colorectalis carcinoma májáttéte miatt 71 reszekciós műtét történt, a radikális hasnyálmirigyrák-műtétek száma 50 volt. Ugyanezen időszak alatt a vastag- és végbélrák miatt végzett radikális műtétek száma 2243 volt, 945 palliatív műtét mellett. Melanoma malignum miatt 2000–2011 között 193 beavatkozás történt. 1995–2013 között műtétre került 743 pajzsmirigybeteg közül 67 volt malignus. Eredmények: Az eredmények között kiemelik, hogy sikerült emelni az emlőmegtartó és végbélzáróizom-megtartó mű-

tétek relatív számát. Sikeres műtéteket végeztek extrahepaticus epeút-karcinóma, retroperitonealis és vesetumor esetén. Következtetések: A modern molekuláris diagnosztikai vizsgálatok teszik lehetővé a génmutációk kimutatását, amely a célzott daganatellenes kezelés alapja. A malignus emlőbetegségekkel kapcsolatban érintik az időnként teamkonziliárusi problémát okozó kimetszési szegély és nyirokcsomó-mikrometasztázis kérdését. Foglalkoznak az örökletes emlőrák problematikájával. Gyomorrák esetén az adjuváns és neoadjuváns kezelés indikációit vitatottnak tartják. Az epehólyagrák, extrahepaticus epeút-karcinóma és a hasnyálmirigyrák esetén az onkológiai kezelési lehetőségek erősen behatároltak. A colorectalis daganatok szinkrón májmetasztázisainak kezelésében forrongó kérdés a „reverz – liver first” kezelés lehetősége. A végbéldaganatos betegek kivétel nélkül preoperatív oncoteam-konzíliumra kerülnek. A RAS-mutáció kimutatása rutinná vált. Véleményük szerint kórházukban az oncoteam a szakmai szabályok szerint működik.

EPEÚT-ANASZTOMÓZISOK MŰTÉTTECHNIKAI KÉRDÉSEI – EPEÚTI SÉRÜLÉSEK MÁRKUS BÉLA*, JÁGER LÁSZLÓ, ZARKA GYULA *Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Általános és Érsebészeti Osztály, Szombathely, Tel.: +36 30 947 4991, E-mail: [email protected] Bevezetés: A szerzők az epeút-anasztomózisok műtéttechnikai kérdéseinek tárgyalása során kitérnek azokra az anatómiai, fejlődési és vérellátási sajátosságokra, amelyek speciális megfontolásokat igényelnek. Az epeút-rekonstrukciókat vagy anasztomózisokat igénylő esetek közül kiemelik a iatrogen és traumás epeútsérülések problematikáját. Beteganyag és módszer: A szerzők osztályán 1995–2013 között a biliodigesztív anasztomózisokon belül 251 epeútanasztomózis-műtét történt. A műtétek zömét hasnyálmirigyrák radikális vagy palliatív műtéte indokolta, de hasonló műtéti technikát alkalmaztak a 2009–2013 között végzett 1407 cholecystectomia (1089 LC és 318 OC) után fellépő két iatrogen sérülés esetén is. Ugyanezen időszak alatt 1865 ERC, EST után 9 beteget kezeltek műtétileg az osztályon és ezen belül epeút-perforáció miatt négy műtétet végeztek. Ismertetik egy tompa hasi sérülés következtében kialakult extrahepaticus epeút necrosis operált esetét.

Eredmények: A iatrogen epeúti sérültek és az ERCP, EST szövődményei miatt kezelt betegek gyógyultak. A tompa hasi sérülést követő rekonstrukció is sikeres volt. Következtetések: A szerzők tárgyalják az extrahepaticus epeutak vérellátási anatómiájából következő műtéttechnikai kérdéseket. Ismertetik az általuk alkalmazott úgynevezett Blumgart-technikát. Utalnak rá, hogy a kis és nagy epeútsérülés (korai és késői detektálás) kezelésére nincs evidencián alapuló ajánlás, bár a posztoperatívan felfedezett epeútsérülés kezelésére két algoritmust megadnak, ahol döntő jelentőségű, hogy észlelhetők-e peritonitis vagy szepszis jelei. A szerzők szerint az ERCP-t, EST-t követően fellépő perforáció kezelésére megadott és általánosan elfogadott algoritmus mellett előfordul, hogy egyedi, speciális döntésre van szükség. A traumás epeútsérülés mechanizmusának tárgyalása mellett kiemelik, hogy a kezelés szempontjából döntő a beteg hemodinamikai állapota, a sérülés helye és kiterjedése.

A SIMPLEX MASTECTOMIA, ILLETVE A MÓDOSÍTOTT RADIKÁLIS MASTECTOMIA SEBÉNEK OPTIMÁLIS ELLÁTÁSA (SZÍVÓDRÉN VISSZAHAGYÁSA VS. ADAPTÁLÓ VARRATTAL TÖRTÉNŐ SEBÜREGCSÖKKENTÉS) IN SITU, ILLETVE INVAZÍV EMLŐRÁKOKNÁL. CLINICALTRIALS.GOV IDENTIFIER: NCT01509781 MÁTRAI TAMÁS*, SÁVOLT ÁKOS, KOVÁCS ESZTER, ÚJHELYI MIHÁLY, UDVARHELYI NÓRA, RÉNYI-VÁMOS FERENC, MÁTRAI ZOLTÁN *Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár, Tel.: +36 70 247 8267, E-mail: [email protected] Bevezetés: A mastectomia axillaris lymphadenectomiával vagy a nélkül a malignus emlőműtétek 35-45%-át teszi ki. Az ilyen műtéteket követően 25–100%-ban savógyülem (seroma) alakul ki, ami 20%-ban krónikussá fajulva, rendszeres punkciókat igényel, illetve szekunder infekcióval hátráltathatja az

adjuváns kezeléseket. A megelőzés céljából hagyományosan szívódrént alkalmazunk, ami fájdalommal és a sebüreg felülfertőződésének veszélyével jár, illetve a vákuum a nyirokutak megnyílásán és nyitva tartásán át a savózás elhúzódását erősíti.

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók A vizsgálat célja: Prospektív, randomizált vizsgálatban kvantitatív és kvalitatív összehasonlítást végezzünk a hagyományos szívódrén-behelyezés (A kar) versus a bőrt felszívódó öltésekkel a mellkasfalra adaptáló varrattechnikánál (B kar) simplex mastectomia, valamint a módosított radikális mastectomia után, a savógyülem-kialakulás, a korai posztoperatív fájdalomcsillapító igény és az életminőség tükrében. Anyag és módszer: Az Országos Onkológiai Intézet Emlő- és Lágyrész-sebészeti Osztályán 2012. február óta a Zelen-féle randomizációs minta szerint, a vizsgálat kritériumrendszere alapján történik a betegbesorolás. Mindkét karon megkülönböztetünk szimplex mastectomia (±őrszemnyirokcsomó-biopszia), valamint

187

módosított radikáls mastectomia-alcsoportokat. A klinikopatológiai adatok regisztrálása mellett (életkor, BMI, onkológiai paraméterek, lokális szövődmények, utókezelés megkezdésének ideje) az első 72 órában naponta, ezt követően hetente a 4. posztoperatív hétig rögzítjük a seromakialakulást, az ürülés mennyiségét, a savózás időtartamát, a fájdalomcsillapító igényt, a dréneltávolítás utáni punkciók számát és a punktátum mennyiségét, illetve validált kérdőívvel (EORTC QoL BR23) az életminőséget, valamint az operált oldali váll mozgástartományait mérjük fel. Adatbázisunk statisztikai analízisét végezzük. Eredmények: Jelenleg a vizsgálat ismertetésén túl az eddig besorolt 60-60 eset időszaki eredményeit ismertetjük.

TRAUMÁS THORACALIS AORTARUPTURA ENDOVASCULARIS KEZELÉSÉVEL SZERZETT TAPASZTALATOK, KLINIKAI EREDMÉNYEK MÁTYÁS LAJOS*, JUHÁSZ GYÖRGY *Borsod-Abaúj-Zemplén (BAZ) Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc, Tel.: +36 30 943 3079, E-mail: [email protected] 2008–2013 között 7 betegnél végeztük a címben említett beavatkozást. 5 férfi és 2 nő, 37–72 év közöttiek. A döntően közlekedési balesetet szenvedett, súlyos politraumatizált, többségükben lélegeztetett-intubált sérülteket 50-100 km távolságból esetkocsival vagy mentőhelikopterrel szálították kórházunkba. A sérülés és ellátás között eltelt átlagidőtartam 15 nap (0–90), egy esetben három hónap. A beavatkozások primeren technikailag sikeresek és klinikailag eredményesek voltak. 5 alkalommal lezártuk a bal

arteria subclaviát, klinikai konzekvencia nélkül. Nem észleltünk gerincvelő-ischaemiát, két perioperatív komplikáció fordult elő. Egy esetben kényszerültünk ismételt beavatkozásra. A páciensek többségénél másodlagosan traumatológiai, idegsebészeti műtéteket végeztek. A 30 napos túlélés 100%-os volt, két beteget vesztettünk el 6 és 7 hónappal a beavatkozás után szepszis miatt. Az előadásban kitérünk a preoperatív diagnosztikára, műtéti technikára, stratégiára és logisztikai kérdésekre.

AZ AXILLA SEBÉSZI MEGKÖZELÍTÉSE ROSSZINDULATÚ EMLŐDAGANAT ESETÉN. RADIKALITÁS VAGY TARTÓZKODÁS? MERSICH TAMÁS*, FALUDI SÁNDOR, JOBAHÁZI JENŐ, DEDE KRISTÓF, BURSICS ATTILA, PING ORSOLYA *Uzsoki Utcai Kórház, Sebészeti-Onkosebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 30 211 1457, E-mail: [email protected] Bevezetés: A rosszindulatú emlődaganatok kezelési stratégiája az elmúlt 20 évben az onkológiai sebészet egyik leginkább dinamikusan változó szakaszában van. Az újonnan felismert prognosztikai faktorok, az új kemoterápiás szerek, a tumorbiológiai kutatások és az evidenciákon alapuló sebészi tapasztalat alakítják a kezelést. Az axilla vonatkozásában ez mindenképpen a csökkentett radikalitású sebészi staging irányába mutat. Célkitűzés: Az Uzsoki Utcai Kórházban 2001 és 2014 közötti 13 évben operált betegek adatait elemezvén a szerzők bemutatják saját tapasztalataikat a csökkentett radikalitású axillastaginget illetően.

Eredmények: 2001 és 2014 között az Uzsoki Utcai Kórház Sebészeti Osztályán 3495 emlőműtét történt rosszindulatú elváltozás miatt. Axillaris blokkdissectiót 1510 alkalommal, sentinelnyirokcsomó-meghatározást vagy csökkentett radikalitású axillastaginget 1980 alkalommal végeztünk. Összefoglalás: A csökkentett radikalitású sebészi axillastaging 2014-ben az axillaris státus felmérésére megfelelő, és nem jelent hátrányt a beteg számára. Előnye, hogy minimalizálja a műtétet követő rövid és hosszú távú, az életminőséget jelentősen befolyásoló szövődményeket, mint a lymphoedema vagy paraesthesia.

LOKALIZÁCIÓS ELJÁRÁSOK A COLORECTALIS SEBÉSZETBEN MESTER GÁBOR*, DEDE KRISTÓF, BURSICS ATTILA, MERSICH TAMÁS, TALLER ANDRÁS *Uzsoki Utcai Kórház, Sebészeti-Onkosebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 70 320 1188, E-mail: [email protected] A vastagbél jó- és rosszindulatú daganatainak sebészi eltávolítása esetén kulcskérdés az elváltozás(ok) pontos intraoperatív identifikálása. A laparoszkópos colorectalis sebészetben a palpatio lehetőségének szűkülésével – főleg kisebb elváltozások esetén – szükségessé válhat pre- vagy intraoperatív lokalizációs eljárások alkalmazása. Az elváltozások helyének pontos ismerete elengedhetetlen a sebész számára, hiszen ez alapján jelöli ki a megfelelő reszekciós síkokat. Szükséges lehet a jelölés a könnyen észlelhető daganatok mellett szinkrón polipok lokalizálására, amennyiben azokat en blockban tervezzük eltávolítani. Hasznos lehet a jelö-

lés neoadjuváns kezelés hatására megkisebbedett rectumtumorok, illetve benignus elváltozások reszekciójának tervezésénél. A festékjelölés lehetőséget biztosít továbbá „nyirokcsomómapping”-re, amely dysplasticus adenomák esetén sentinelnyirokcsomó-meghatározást tesz lehetővé, vagy segítségünkre lehet a megfelelő mesocolonexcisio tervezése során. A szerzők sorra veszik saját gyakorlatuk és eseteik tükrében a pre- és intraoperatív lokalizációs lehetőségeket, azok indikációit, alkalmazhatóságát, illetve buktatóit.

188


AZ ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR SÉRÜLÉSÉNEK KEZELÉSE STENTGRAFTBEÜLTETÉSSEL MÉSZÁROS GY.*, SZENTPÉTERY L., VALLUS G., DZSINICH CS., BARTA L., BEREK P. *Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Intervenciós Radiológia, Érsebészet A 26 éves férfit szóváltás után munkatársa hasba szúrta. Erősen kivérzett állapotban szállították kórházunkba, ahol inspekció során a bal bordaív alatt körülbelül 6-7 cm hosszú, sagittalis irányú, éles szélű, a hasfalon áthatoló, vágott sebzés látszott, amelyen keresztül a vékonybél és a cseplesz egy része előesett. Felsőközépső median laparotomia történt, amelynek során megtörtént a mesenterium- és a jejunumsérülés sebészi ellátása. Mivel a has feszült, a várhatóan magas intraabdominalis nyomás miatt a hasat nem zárták primeren. A műtétet követő 10. napon lázas állapot és zavartság miatt hasi CT-vizsgálat történt, amely az AMS-en, az eredésétől körülbelül 5 cm-re 50×25×61 mm-es, szabálytalan alakú, többrekeszes pseudoaneurysmát és az AMS és VMS közötti AV-fistulát, a vékonybelekben vénás pangást és oedemát igazolt. Mellékleletként variációs, az AMS-ből eredő arteria hepati-

ca propria is kimutatásra került. Femoralis behatolásból az AMS kezdeti szakaszába 8×20 mm-es nominális méretű Boston Wallgraftot implantáltunk az érsérülést lefedve. A graft kónusz alakúra tágult, gyakorlatilag zárja az érsérülést, minimális endoleak ábrázolódott. A pseudoaneurysma ürege retrograd telődő kisebb szegmentális ág sérüléséből még halványan telődik, de a vénás shunt és a portalis ágak telődése megszűnt. A beavatkozás utáni 2. napon készült kontroll CT-angiovizsgálaton az álaneurysma legnagyobb átmérője 24 mm-re csökkent, amely a 13. napi kontrollvizsgálaton tovább mérséklődött 12 mm-re. A vénás rendszer tágulata is csökkent és egyértelmű shunttelődés sem volt kimutatható. A bemutatott példával a stentgraft alkalmazásának kiterjesztésére hívjuk fel a figyelmet.

MELLKASSEBÉSZETI OSZTÁLYUNKON MOBIL MELLKASSZÍVÓ RENDSZERREL SZERZETT TAPASZTALATAINK BEMUTATÁSA MÉSZÁROS LÁSZLÓ*, AGÓCS LÁSZLÓ, KOCSIS ÁKOS, TÖRÖK KLÁRA, FARKAS ATTILA, RÉNYI-VÁMOS FERENC, LANG GYÖRGY *Országos Onkológiai Intézet, Mellkassebészeti Osztály, Mellkassebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 20 396 1550, E-mail: [email protected] Az Országos Onkológiai Intézet Mellkassebészeti Osztályán minden mellüreg megnyitásával járó és a posztoperatív szakban mellűri szívókezelést igénylő betegünknél mobil rendszert alkal-

mazunk. Az elmúlt két évben a rendszerrel szerzett tapasztalatainkat szeretnénk bemutatni a poszterszekcióban.

LAPAROSCOPOS COLORECTALIS RESECTIÓKKAL SZERZETT TAPASZTALATAINK – SZÖVŐDMÉNYEK, RADIKALITÁS ÉS A „LEARNING CURVE” ALAKULÁSA OSZTÁLYUNKON MÉSZÁROS PÉTER*, DUBÓCZKI ZSOLT, SZTIPITS TAMÁS, RÉNYI-VÁMOS FERENC, BENKŐ TAMÁS *Országos Onkológiai Intézet, Daganatsebészeti Központ, Budapest, Tel.: +36 1 224 8600, E-mail: [email protected] Bevezető: A laparoscopos colorectalis műtétek mára széles körben elfogadottak. Több tanulmány is igazolta ezeknek a beavatkozásoknak onkológiai radikalitását, a posztoperatív szövődmények tekintetében pedig számos előnnyel járnak. Vizsgálatunk célja az osztályunkon végzett laparoscopos és hagyományos technikával végzett vastagbélműtétek elemzése. Módszer: 2013. január 1. és 2014. március 1. között osztályunkon 266 colorectalis resectiót (laparoscopos n = 53; hagyományos n = 213) végeztünk. Az onkológiai radikalitást az eltávolított nyirokcsomók számával, rectumműtétek esetén a TME patológiai minőségével jellemeztük. A posztoperatív szövődményeket vizsgáltuk, súlyosságukat Clavien–Dindo-skálán osztályoztuk. A posztoperatív időszakban a passzázs megindulását, valamint az ápolási napok számát vizsgáltuk. A „learning curve” elemzése érdekében három csoportra bontva (20-20-13) vizsgáltuk a műtéti időt, a konverziók arányát és a műtéti szövődményeket. Eredmények: Onkológiai radikalitás tekintetében nem találtunk szignifikáns különbséget a laparoscopos és nyitott technika

között. A posztoperatív szövődmények aránya a súlyos (Clavien– Dindo IIIb-IV) esetek tekintetében azonos, míg az enyhébb (Clavien–Dindo I-II) esetekben a laparoscopos csoportban alacsonyabb volt. Az ápolási napok száma a laparoscopos csoportban szignifikánsan kevesebb volt a hagyományos csoporthoz képest, a passzázs megindulásában nem találtunk érdemi eltérést. A műtéti idő az esetszám növekedésével lineárisan csökkent. A műtéti szövődmények aránya az első 20 esethez képest a második csoportban növekedést mutatott, majd ismételten csökkenő tendenciát észleltünk. Következtetés: A laparoscopos technika megfelelő onkológiai radikalitást és biztonságos műtéti alternatívát nyújt a vastagbélsebészetben, alkalmazásával a kórházi ápolási napok száma csökkenthető. A tanulási fázis kezdeti szakaszán túljutva a szövődmények száma mérsékelt emelkedést mutat, feltehetőleg a magabiztosság megszerzése következtében, azonban a harmadik szakaszban újra csökkenni kezd.

PANCREASFEJ-RESZEKCIÓT KÖVETŐ IZOLÁLT PANCREATICOJEJUNALIS ANASZTOMÓZISSAL VÉGZETT REKONSTRUKCIÓ OSZTÁLYUNK ANYAGÁBAN MEZEI PÉTER*, SZŰCS GÉZA, HANYIK JÁNOS, PALÁGYI ISTVÁN, TÓTH IMRE *Miskolci Semmelweis Egészségügyi Központ, Miskolc, Tel.: +36 20 936 0555, E-mail: [email protected] Bevezetés: Whipple-műtétet követően kialakuló pancreaticojejunalis varratelégtelenségek a hagyományos rekonstrukciót köve-

tően konzervatív úton nehezen vagy egyáltalán nem uralhatóak. Elgondolásunk szerint, amennyiben az epe- és gyomortartalom

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók deviálásra kerül, kedvezőbb feltételeket teremtünk a hasnyálmirigy-anasztomózis gyógyulásához, illetve varratelégtelenség esetén jobb az esély a sipoly konzervatív uralására. Módszer: Az irodalmat áttekintve hasonló gondolkodástól vezetve – változó eredménnyel – alkalmazzák a Roux-kaccsal történő helyreállítást. Saját gyakorlatunkban a kialakított Roux-kacs izolált szárába vég az oldalhoz egyrétegű teleszkópanasztomózist készítünk. Wirsung-drenázst nem alkalmazunk. Eredmények: Osztályunkon az elmúlt 9 évben 32 betegnél végeztünk reszekciót a fenti metódussal. Betegeink közül 22 férfi és 10 nő volt. Az átlagéletkor 61,3 év volt. Két esetben krónikus pancreatitis, míg a többi betegünknél malignus folyamat miatt történt a műtét. Az átlagos műtéti idő 312 perc volt. Az összműtéti morbiditás 37,5%, míg a mortalitás 6,25% volt. Pancreasfistula

189

kialakulását 4 betegnél észleltük, ezek közül egynél vált szükségessé reoperáció szeptikus szövődmény miatt. A fenti betegcsoportban nem volt halálozás. Konklúzió: Az irodalmat áttekintve több összehasonlító tanulmány foglalkozott a Roux-kaccsal történő helyreállítással. Fenti tanulmányokban szignifikáns eltérést nem találtak a hagyományos rekonstrukciótól. Saját anyagunkban – bár a viszonylag kis esetszámból messzemenő következtetéseket levonni nem lehet – az irodalmi adatokkal egyező morbiditási, mortalitási adatokat kaptunk. A fenti technika hátrányának tartják a hosszabb műtéti időt. Ez a mi anyagunkban nem igazolódott. Az izolált kacsba ültetett egyrétegű anasztomózisnak nem látjuk hátrányát a kétrétegű duct-to-mucosa anasztomózisokhoz képest. Véleményünk szerint az általunk választott módszer jól alkalmazható.

FEDETT AORTAANEURYSMA-RUPTURA MIATT KIALAKULT HASI KOMPARTMENT SZINDRÓMA NYITOTT KEZELÉSE MIHÁLY ZSUZSANNA*, PERCZEL KRISTÓF, CSIKÓS GERGELY, SZEBERIN ZOLTÁN *Semmelweis Egyetem, Városmajori Szív- és Érsebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 20 666 3673, E-mail: [email protected] A hasi kompartment szindróma sokszervi elégtelenséggel (MOF) és magas halálozással járó kórkép. Magyarországon először alkalmaztuk sikerrel aortaaneurysma-ruptura miatt kialakult hasi kompartment szindróma nyitott hasi és vákuumasszisztált (VAC) kezelését. Esetismertetés: 59 éves nőbeteg akutan került felvételre klinikánkra, miután anemizálódás miatt végzett angio-CT fedett hasi aortaaneurysma-rupturát igazolt. Egy hétig jobb deréktáji és inguinalis fájdalom, dysuriás panaszok miatt pyelonephritis gyanújával kezelték. Az akut műtéti megoldást követően (laparotomiából végzett aortoaorticus Dacron graftinterpositio) a has zárásakor a beteg lélegeztethetetlenné vált, így nyitott hasi kezelés és VAC-terápia mellett döntöttünk. Az intraabdominalis nyomás 20 Hgmm alatt maradt, hasi kompartment szindróma és MOF nem alakult ki a 21 napos nyitott hasi kezelés során. Ismé-

telt VAC-kötéscserék után a has zárása DualMesh hálóval történt. Két héttel később mobilizálása és per os táplálásának felépítése után a beteg per primam gyógyult sebbel otthonába távozott; a 3 hónapos kontrollon panaszmentes. Következtetés: A hasi aortaaneurysma-rupturák esetében a diagnózis és a műtét késése növeli a hasi szervek ödémájának lehetőségét és jelentősen rontja a beteg túlélési esélyeit. A hasi kompartment szindróma megakadályozható volt a nyitott hasi kezelésnek köszönhetően. A sikeres műtéti megoldást követő hosszan tartó gondos ápolásnak és az interdiszciplinális együttműködésnek köszönhetően gyógyult meg betegünk. Esetünk tapasztalata és a szakirodalom ajánlása alapján javasoljuk a nyitott hasi kezelést VAC-rendszerrel kombinálva hasi kompartment szindróma esetén.

MARADÉK LÉPSZÖVET KIMUTATÁSA SPECT-CT VIZSGÁLATTAL ÁLLATKÍSÉRLETES MODELLBEN KÜLÖNBÖZŐ TÍPUSÚ LÉPMEGTARTÓ MŰTÉTEKET KÖVETŐEN MIKÓ IRÉN*, PETŐ KATALIN, FURKA ANDREA, NÉMETH NORBERT, KISS FERENC, KALÓCZKAI GERGELY, NAGY TAMÁS, GALUSKA LÁSZLÓ, VARGA JÓZSEF *Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Intézet, Sebészeti Műtéttani Tanszék, Debrecen, Tel.: +36 52 416 915, E-mail: [email protected] Bevezetés: Traumás lépsérüléseket követően cél a lép lehetőség szerinti megtartása az esetleges súlyos szövődmények kivédése érdekében. Állatkísérleteinkben különböző mértékű lépreszekciót, valamint lép-autotranszplantációt követően a visszamaradó lépszövet működőképességét vizsgáltuk olyan módszerrel, amely specifikus a lépszövetre és kvantitatív értékelést is lehetővé tenne. Anyag és módszer: Hat csoportot alakítottunk ki 4-4 kísérleti állattal, majd a jelzett számú állaton végeztük vizsgálatainkat: áloperált (n = 1), splenectomia (n = 2), 1/3-os lépreszekció (n = 3), 2/3-os subtotalis lépreszekció (n = 4), splenectomiát követő autotranszplantáció 5 (n = 2) vagy 10 lépszelet (n = 4) visszaültetésével. Szcintigráfiás módszerrel, ón-kloriddal denaturált, hőkezelt, 99mTc izotóppal jelölt vörösvérsejtekkel történt a működő lépszövet kimutatása. Kétdetektoros gamma-kamerával történő dinamikus adatgyűjtést (30 perc) követően 64 vetületi képet gyűjtöttünk be 360° íven (3,24 mm/pixel). Hat állatnál CT-vizsgálat is történt a lépszövet lokalizációjának megállapítására. A dinamikus képsorozatból

olyan parametrikus képet számoltunk ki, amely a 10. és 30. perc közötti változás ütemét jellemzi. A SPECT-rekonstrukciót OS-EM algoritmussal végeztük, Chang-féle sugárgyengítés-korrekcióval, majd a radiofarmakont dúsító gócok teljes felvételét a beadott aktivitás hányadaként fejeztük ki. Eredmények: A parametrikus képeken csak a lép és a húgyhólyag ábrázolódott, igazolva a módszer specifikusságát. SPECT-tel a lép-autotranszplantátumok 77%-a kimutatható volt. A CT-vizsgálat a lépszövet lokalizálását megkönnyítette. A radiofarmakon-felvétel és a maradék lépszövet mennyisége között nem sikerült összefüggést találni. Következtetések: Jelzett, denaturált vörösvérsejtekkel végzett szcintigráfia alkalmas noninvazív módszer a működő lépszövet kimutatására. Az alacsony esetszám miatt nem tisztázott, hogy milyen faktorok befolyásolhatják a radiofarmakon-akkumulációt, így további vizsgálatok végzése indokolt. Támogatás: OTKA T-049331, K-105618

190


NIL NOCERE! MIKOLA JÓZSEF Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, Székesfehérvár, Tel.: +36 30 993 2316, E-mail: [email protected] 43 éves férfi jobb könyökhajlati ér- és idegsérülésének ellátását követő, gyakorlatilag rokkantságot okozó utókezelését ismertetjük. Az arteria brachialis sérülését VSM interpositummal, nervus medianus sérülést direkt érvarrattal látták el. A műtét után kialakult egyre erősödő oedema, bőrnecrosis miatt végzett UH-, CT-vizsgálat után több intézetben hosszan tartó komplex nyiroktorna- és bandage-kezelésben részesült. A kéz állapota romlott, nyugalmi fájdalmat okozó bőrnecrosisok alakultak ki. 14 hónappal a sérülés után jelentkezett érsebészeti ambulanciánkon. A fizikális vizsgá-

latkor AV fistulára jellemző surranást észleltünk. Angiográfia igazolta gyanúnkat. Rekonstrukciót végeztünk: a primer ellátáskor tévesen az alkari vénára anastomisalt interpositumot megszüntetve VSM-et interponáltunk a sérült szakasz pótlására. A műtétet követően az arteria radialis és arteria ulnaris pulsus jól tapinthatóvá vált, az oedema megszűnt, necrosisok gyógyultak. A beteg, ha csökkent mértékben is, de kezét tudja használni. Esetünkkel fel akarjuk hívni a figyelmet: szokatlan posztoperatív szakban merjünk gondolni esetleges műtéttechnikai hibára is.

THORACOSCOPOSAN ÉS LAPAROSCOPOSAN VÉGZETT NYELŐCSŐ-RESZEKCIÓ NYAKI ANASTOMOSISSAL. TAPASZTALATOK, KÉTÉVES EREDMÉNYEK MOHOS ELEMÉR*, JÁNÓ ZOLTÁN, HORZOV MYROSLAV, TORNAI GÁBOR, MOHOS PETRA, SÁNDOR GÁBOR *Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Általános és Érsebészeti Osztály, Veszprém, Tel.: +36 70 379 1514, E-mail: [email protected] A transthoracalis nyelőcső-reszekció és a nyelőcső gyomorral történő pótlása részben a nagy műtéti megterhelés, részben a betegek rossz általános állapota miatt jelentős morbiditással és mortalitással járó beavatkozás. A minimálisan invazív technika alkalmazásával csökkenthető a műtéti trauma és várhatóan csökken a komplikációk aránya is. A műtéti típussal kapcsolatos, kétéves eredmények kerülnek bemutatásra. Módszer: Öt nyelőcsőtumoros betegünknél (kettő középső, három alsó harmadi tumor) alkalmaztunk thoracoscopos nyelőcső-reszekciót nyirokcsomó-dissectióval és laparoscoposan végzett gyomorcsövesítést az arteria gastrica sinistra centrális ellátásával és a kisgörbületi nyirokcsomók eltávolításával. Az anastomosis minden esetben a nyakon készült. Négy esetben történt neoadjuváns kemo-radio terápia (40 Gray, Cisplatin, 5-FU). Eredmények: Három betegünk már a műtőben, kettő a poszt-

operatív első napon került extubálásra. Átlagosan 2,8 napot töltöttek intenzív osztályon, mobilizálásukat a posztoperatív 2. és 3. napon kezdtük el. Két betegnél nyaki nyálfistula alakult ki a 7. és 10. napon. Az egyik sebészi revíziót követően, a másik konzervatív kezelés mellett gyógyult. Egy esetben rekurrens paresis alakult ki. Az átlagos ápolási idő 15 nap volt. Három betegünk él és tumormentes 30, 9 és 7 hónappal a műtét után. Egy betegünknél alakult ki másfél évvel a műtét után lokális recidíva, jelenleg onkológiai kezelés alatt áll. Egy beteget veszítettünk el 18 hónappal a műtét után távoli áttétek következtében. Konklúzió: A minimálisan invazív technikával végzett nyelőcső-reszekció onkológiai eredményei megfelelnek a nyitott technikával elérteknek. A műtéti trauma csökkenése miatt kedvezően alakult a korai komplikációk aránya. A kis esetszám és a rövid követési idő miatt a tapasztaltak további megerősítése szükséges.

ORRON ELHELYEZKEDŐ KITERJEDT BŐRDAGANATOK SEBÉSZI KEZELÉSE MOHOS GÁBOR*, VASS GÁBOR, VARGA JÁNOS, KEMÉNY LAJOS *Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika, Szeged, Tel.: +36 62 545 260, E-mail: [email protected] Az orron elhelyezkedő bőreredetű rosszindulatú daganatok reszekciója során az infiltráltság mértékétől függően az orr mindhárom szöveti rétegén (bőr, porc/csont, nyálkahártya) keletkezhet defektus. Minden szöveti réteg teljes (esztétikai egységeket is figyelembe vevő) pótlása elengedhetetlen az orr megfelelő funk-

ciójának és külalakjának biztosításához. Jelen előadásunk célja a daganatok eltávolítását követően kialakult, többnyire kiterjedt orrdefektusok pótlási lehetőségeinek bemutatása autológ szövet felhasználásával néhány esetünk kapcsán.

COLORECTALIS TUMORRAL OPERÁLT BETEGEK UTÁNKÖVETÉSÉNEK TAPASZTALATAI NAGY ANDRÁS PÉTER*, OROSZ ENIKŐ *Semmelweis Halasi Kórház, Kiskunhalas, Tel.: +36 30 976 1601, E-mail: [email protected] A colorectalis tumorral operált betegek, különösen a rectumtumorosok, neoadjuváns, majd adjuváns kezelésben részesülnek stádiumuktól függően. Ez sok esetben nagyon megterheli őket, így gyakran előfordul, hogy a beteg nem csinálja végig a terápiát, ennek pedig súlyos következményei lehetnek. A kezelés közben a kontrollvizsgálatokat az onkológusok végzik. A kezelés befejeztével vagy továbbra is az onkológus követi a beteget (általában csak rövid ideig), vagy visszamegy az operáló sebészhez, aki vagy ellenőrzi, vagy nem, vagy senki sem foglalkozik vele. Az Országos Onkológiai Intézet felmérést készített a Magyar Ilco Szövetség

klubjaiban a magyar helyzetről. A ma hazánkban élő körülbelül l4 000 stomás 38 klubba szerveződött, a klubtagok száma 3100. A kérdőívekre 22 klub válaszolt, s ennek eredményéről számolunk be. Ebből kiderül, hogy még ezeket a betegeket sem ellenőrzik mindenhol, pedig ezzel a tercier szűréssel jó néhány recidív vagy egyéb tumor felfedezésével sok beteg életét menthetjük meg, de legalábbis meghosszabbíthatnánk. Az utánkövetett betegek 5–10 éves túlélése lényegesen jobb, a felmérésből ez derül ki. Szükség lenne tehát ennek általános bevezetése. Felvetődik a kérdés: Ki végezze az utánkövetést? Onkológus vagy sebész? Milyen rend-

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók szerességgel, milyen vizsgálatokkal? Kiskunhalason 28 esetben fedeztünk fel tumort. Utánkövetési rendszerünket ismertetjük. A tapasztalatok szerint a 3. év a legkritikusabb. Egyébként a sok

191

esetben kialakult stomaelváltozások, sérvek miatt mindenféleképpen sebészi követés is indokolt.

A BETEGÁGY MELLETTI ONCOTEAM SZEREPE AZ EMLŐRÁK KOMPLEX KEZELÉSÉBEN. ESETISMERTETÉS NAGY ENIKŐ ESZTER*, PAP-SZEKERES JÓZSEF, MARKÓ LÁSZLÓ, PAJKOS GÁBOR, AMBRÓZAY ÉVA, RAJTÁR MÁRIA, SVÉBIS MIHÁLY *Bács-Kiskun Megyei Kórház, Kecskemét, Tel.: +36 76 516 700, E-mail: [email protected] A Bács-Kiskun Megyei Kórházban szigorú diagnosztikus és terápiás protokoll alapján történik az emlőrákos betegek multimodális kezelése. Ritkán azonban, egyéb okok miatt, a protokollban rögzített eljárási rend elkerülésére kerülhet sor. Olyan nagy szerepe van azonban az emlőrákos betegek gyógyulásában a megfelelő első sebészi kezelésnek, hogy indokolttá vált, ilyen esetekre vonatkozóan is, a „kivételkezelést” formálisan beépíteni a kórházi protokollba, ezért alakították ki az úgynevezett ismételt vagy „betegágy melletti” oncoteam intézményét. A szerzők előadásukban egy 72 éves, szinkrón, kétoldali emlőtumoros nőbeteg kórtörténetét mutatják be, akinél a betegágy melletti oncoteam véleménye

alapján módosították az eredeti kétoldali mastectomia és kétoldali axillaris blokkdissectio műtéti tervet. A neoadjuváns onkológiai kezelést követően, PET-CT vizsgálattal kontrollált, komplett klinikai remissziót mutató daganat miatt a betegágy melletti oncoteam véleménye alapján végül kétoldali subcutan mastectomia és egyoldali őrszemnyirokcsomó-meghatározás műtétét végezték el a betegnél. A végleges szövettani eredmények birtokában a posztoperatív oncoteam adjuváns hormonkezelést javasolt. Egy év távlatában, klinikailag is és radiológai szempontból is, a beteg remisszióban van, tünet- és panaszmentes.

HASI TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK GYAKORLATA A SZOMBATHELYI MARKUSOVSZKY KÓRHÁZBAN NAGY ISTVÁN*, AL-AAMRI KHALIL *Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Szombathely, Tel.: +36 30 951 3076, E-mail: [email protected] A szombathelyi Markusovszky Egyetemi Oktatókórházban 2007 júliusában nyílt meg a sürgősségi betegellátó centrum. Ettől az időponttól kezdődően a hasi traumás betegek műtéti ellátása fokozatosan az általános sebészeti osztály orvosaira, illetve kezelésük és ápolásuk a fekvőbeteg-osztályra hárult. Az ügyeleti műtéti tevékenység növekedése mellett a tompa hasi sérültek obszervációja is jelentős többletterhelést okozott. A 2008 és 2013 közötti 6 év alatt 139 hasi traumás beteget láttunk el. A leggyakoribb hasi sérüléstípusok a lépsérülés 25,8% (36 beteg), a vékony- és vastagbélsérülés 25,8% (36 beteg), máj-epeútsérülés 10% (14 beteg) voltak. A hasi traumák mellett nagy számban fordult elő, hogy a politraumatizált (mellkasi zúzódás, sorozat-bordatörés, csípő-, csigolya-, acetabulumtörések) betegek ellátása is osztályunkon történt. Előadásunkban a különböző sérülések ellátását részletesen elemezzük.

Eddigi gyakorlatunk alapján a következő megállapításokra jutottunk és ezeknek megfelelően az alábbi javaslatokat fogalmaztuk meg: Intézményünkben az akut baleset-sebészeti ellátás szinte kizárólag a „végtagsebészet”-re korlátozódik. Azon törekvésünk, hogy hasi traumás ellátásban jártas baleseti sebészeket képezzünk ki, sikertelen volt. A politraumatizált betegek ápolása a társszakmák (idegsebészet, mellkassebészet, maxillofacialis sebészet stb.) érdekérvényesítő erejének megfelelően alakult, gyakran a koordináció hiánya okozta a nehézségeket. Szükséges lenne országosan egységes protokollok kialakítása a hasi sérültek ellátását és a betegellátás helyét illetően. Indokolt lenne a „hasi trauma és sürgősségi” sebészképzés integrálása a sebészszakorvos-képzésbe és -továbbképzésbe.

TÉRDTÁJI TRAUMÁKAT KÖVETŐEN KIALAKULT ÉRSÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSÁNAK TAKTIKÁJA NÉGY ESETÜNK KAPCSÁN NAGY ISTVÁN*, AL-AAMRI KHALIL, SZILÁGYI ZOLTÁN *Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Szombathely, Tel.: +36 30 951 3076, E-mail: [email protected] A szombathelyi Markusovszky Egyetemi Oktatókórházban az elmúlt 5 évben 4 esetben láttunk el hasonló mechanizmus – térdízületi ficam, illetve túlnyújtásos sérülés – során kialakult arteria poplitea és vena sérülést. Két esetben túlnyújtást követően kialakult arteria poplitea álaneurysma rupturája tett sürgőssé érsebészeti ellátást. Két esetben térdficam és teljes ízületi tok szakadását követően „teleszkópmechanizmus” alapján történt artéria- és vénasérülést kellett akutan ellátnunk baleset-sebészeti

közreműködéssel. Az álaneurysmák rupturájának rekonstrukcióját követően mindkét esetben teljes gyógyulást tudtunk elérni. A térdízület sérülését követően rekonstruált végtagok egyike a térdízület teljes elmerevítésével gyógyult, a második esetben a végtagot jó keringés mellett, súlyos kompartman szindróma miatt amputálni kényszerültünk. Eseteink kapcsán elemezzük a térdtáji sérülések diagnosztikai és ellátási nehézségeit.

192


VASCULARIS BETEGEK KORSZERŰ ELLÁTÁSÁNAK LEHETŐSÉGEI SZABOLCS-SZATMÁRBEREG MEGYÉBEN NAGY SÁNDOR*, SZABÓ GÉZA, KOZLOVSZKY BERTALAN, LAKATOS JÓZSEF, SZTANKÓ ÉVA *Jósa András Kórház, Nyíregyháza, Tel.: +36 30 354 3253, E-mail: [email protected] Epidemiológiai vizsgálatok bizonyítják, hogy a perifériás érbetegségben szenvedő betegek 5 éves mortalitása eléri a 30%-ot. E betegek közel harmadánál az atherosclerosis cerebrovascularis, illetve cardiovascularis manifesztációja is megfigyelhető. A betegség elleni harc alappillére a prevenció, ezen túlmenően pedig a diagnosztikus és terápiás protokolloknak megfelelő magas színvonalú ellátás. A különböző típusú vascularis betegek komplex ellátása céljából 2008-ban kórházunkban kialakításra került a térségi diagnosztikai és szűrőközpont. Ennek megfelelően fokoza-

tosan kialakult egy olyan struktúra is, amely a rendelkezésre álló személyi és tárgyi feltételeket a legmegfelelőbben aknázza ki a betegutak optimalizálásával együtt. Tekintettel a megyénkben élő nagyszámú érbetegre, a fenti struktúra kialakítása alapvető fontosságú volt a korszerű, hatékony és egyben költséghatékony betegellátás megvalósításában. Az előadásban betekintést nyerünk a térségi diagnosztikai és szűrőközpont feladataiba, az ellátásban részt vevő egységek feladataiba és azok összehangolt munkájába.

AZ ENDOGÉN ANTIOXIDÁNS GLUTATION S-TRANSZFERÁZ GÁTLÓ ETAKRINSAV HATÁSA AZ ISCHAEMIA-REPERFÚZIÓS KÁROSODÁSOKRA ALSÓ VÉGTAGI AKUT ISCHAEMIA PATKÁNYMODELLEN NAGY TIBOR*, KOVÁCS VIKTÓRIA, HARDI PÉTER, VERES GYÖNGYVÉR TÜNDE, KÜRTHY MÁRIA, LANTOS JÁNOS, PINTÉR ÖRS, SÍNAY LÁSZLÓ, MENYHEI GÁBOR, RŐTH ERZSÉBET, JANCSÓ GÁBOR, ARATÓ ENDRE *Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, Pécs, Tel.: +36 72 535 820, E-mail: [email protected] Bevezetés: Akut alsó végtagi ischaemia műtéti megoldását követően számolnunk kell ischaemia-reperfúziós károsodások kialakulásával. Ezen károsodások ellen védő mechanizmusok között a glutation S-transzferáz (GST) antioxidáns enzim fontos szerepet játszik az oxidatív stressz során keletkezett káros termékek eliminálásában, illetve kevésbé toxikus anyagok létrehozásában. A GST aktivitásának megváltozása jelátviteli utakat is befolyásol, kulcsfontosságú szerepe van ezáltal az oxidatív stresszre adott sejtválaszban. Az etakrinsav egy diuretikum, amely potens reverzíbilis GST-inhibitor is. Célkitűzés: Célkitűzésünk volt, hogy megvizsgáljuk, a GST etakrinsavval történő gátlása, aortakirekesztést és -reperfúziót követően hogyan befolyásolja a kialakuló oxidatív stressz mértékét, az inflammatorikus válaszreakciók nagyságát, valamint milyen hatása van egyes apoptotikus jelátviteli utakra. Módszer: Vizsgálatainkat Wistar-patkányokon végeztük hat csoportban. Az első csoport kontroll, a második csoportban infrarenalis aortakirekesztést és -reperfúziót, a harmadik csoportban

ezenfelül posztkondicionálást végeztünk, majd a csoportokat megismételtük etakrinsav adása mellett. Az állatokból vérmintát és szövetmintákat vettünk. Az oxidatív stressz meghatározására malondialdehid, redukált glutation, tiolcsoport és szuperoxid dizmutáz plazmaszintjeit vizsgáltuk. Az inflammatorikus választ a plazma TNF-α és IL-6-szintjének változásával jellemeztük. A proapoptotikus JNK és p38 vizsgálatára western blot analízis történt. Eredmények: Az etakrinsavval kezelt állatokban az oxidatív stressz mértéke és az inflammatorikus válaszreakciók nagysága nagyobb volt, mint a kezeletlen csoportokban, továbbá az ischaemiás posztkondicionálás védőhatása sem jelent meg. A GST-gátlás megnövelte a proapoptotikus jelátviteli utak (JNK és p38) aktivációját. Következtetés: A GST etakrinsavval történő gátlása megnöveli az ischaemia-reperfúziós károsodások nagyságát, összefüggésben van különböző MAPK-okkal, így játszva szerepet az apoptózis és a posztkondicionálás modulálásában. Támogatta: OTKA-K57152

INTERVENCIÓS BEAVATKOZÁSAINK AZ ELMÚLT EGY ÉVBEN NAGY ZOLTÁN*, PAJOR PÉTER, MAJOR LÁSZLÓ, GYURKOVICS ENDRE, KALISZKY PÉTER, REGÁLI LÁSZLÓ, SARKADI LÁSZLÓ, HOLLÓS GÁBOR, JUHÁSZ VIKTÓRIA, BÁNYÁSZ ZSOLT *Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet, Budapest, Tel.: 06 309 661 304, E-mail: [email protected] Előadásunkban ismertetjük a Bajcsy-Zsilinszky Kórház egy éve újjászervezett érsebészeti részlegének intervenciós tevékenységét. Az absztrakt beadásakor még két hónap hiányzik az év lezárásához. 10 hónap alatt 280 primer, rekonstruktív érműtétet, 10 redoműtétet és 224 intervenciót végeztünk. A hasi aortától distalisan 187 beavatkozás történt. Az egész évet feldolgozó anyagban ismertetjük az anatómiai lokalizációt, a szűkületelzáródás hosszát,

egyszeres-többszörös voltát, a napi rutin személyzeti vonatkozásait, a beavatkozás utáni korai és későbbi eredményeket, a szövődményeket. Bemutatjuk a nemzetközi indikációs ajánlásokat és saját, kevésbé megengedő gyakorlatunkat. Intervenciót döntően rövid szakaszú elváltozásoknál, nagy kockázatú vagy rekonstruktív érműtétre technikailag alkalmatlan betegeknél végzünk.

HOGYAN VÁLTOZIK A STOMAVISELŐK ÉLETMÓDJA AZ OTTHONI KÖRÜLMÉNYEK KÖZÖTT NAGY-KOVÁCS MAGDOLNA*, FÜLÖPNÉ KARNOK KATALIN, BUDAI LÁSZLÓ *Bugát Pál Kórház, Sebészet, Gyöngyös, Tel.: +36 30 531 5645, E-mail: [email protected] A dietetika helye, Hippokratésztől kezdve, az orvoslásban igen hullámzó volt, de a beteg ember táplálkozása már az ókortól foglalkoztatta az embereket. Napjainkban is helytálló megálla-

pítás, hogy a helyes táplálkozás a betegségek megelőzésének és az egészség megőrzésének, a diéta a már kialakult betegségek jelentős részénél a gyógyítás elengedhetetlen része. Mindennapi

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók munkánk során a sebészeti osztályon a műtött és konzervatív terápiában részesülő betegeknek tanácsadással segítünk, hogy a kórházból való távozás után az otthoni körülmények közé minél kisebb változtatással tudjanak visszatérni. Kíváncsiak voltunk, hogy a vastagbél-végbél műtéten áteső, stomaviselő betegek számára mi jelenti a legnagyobb problémát otthonukban. Hogyan tudják a hallottakat átültetni a mindennapoba. Valóban segítő tanácsokkal látjuk el őket, vagy módosítsunk a tanácsadás anyagán? Saját öszszeállítású kérdőívvel fordultunk a kontrollra érkező betegek és az Ilko-klub tagjai felé. Vizsgálati eredményeink alapján a betegek

193

számára komoly gondot okozó területek az életkor szerint változnak, de az étkezés megváltoztatása jelenti az egyik legnagyobb problémát. A családtagok bevonásával, több gyakorlati ötlet átadásával segíthetünk az otthoni gátlások legyőzésében. Az írott tanácsadásban a hangsúlyt továbbra is az egyre bővülő lehetőségekre kell fektetni, például: a diétás konyhatechnika alkalmazása a hagyományos magyaros ételek elkészítésénél. A családtagok szerető segítsége, a sorstársakkal közös programok könnyebben visszavezetik a stomaviselőket a hétköznapi életbe.

ENDOSCOPOS RETROGRÁD CHOLANGIOPANCREATOGRAPHIA SORÁN KELETKEZŐ PERFORATIÓK KEZELÉSE NÉMETH DÁVID, ISSEKUTZ ÁKOS, OLÁH ATTILA Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Centrum, Győr Bevezetés: Az endoscopos retrográd cholangiopancreatographia (ERCP) még napjainkban sem nélkülözhető módszer a korszerű hepatopancreatobiliaris sebészetben. A beavatkozás invazivitása magával vonja a szövődmények kialakulásának lehetőségét. A heterogén beteganyag miatt ezek kezelése kapcsán nehéz egyértelmű szakmai protokoll felállítása. Vizsgálatunk célja saját beteganyagunk retrospektív elemzése és az irodalmi adatok áttekintése. Beteganyag: Az elmúlt évtizedben ERCP kapcsán 8 betegnél észleltünk hasüregi vagy retroperitonealis perforatióra utaló radiológiai jelet. A korai tünetek, subcutan emphysaema, perforatio gyanúja esetén minden esetben sürgős CT-vizsgálatot végeztünk. Három betegnél a klinikai tünetek szegénysége és a beteg stabil állapota miatt sebészeti beavatkozás nem vált szükségessé. Műtétet peritonealis tünetek, szabad hasüregi vagy retroperitonealis folyadékgyülem, szeptikus tünetek és progrediáló emphysaema esetén indikáltunk.

Eredmények: A műtétre kerülő betegek többségénél nem volt lehetséges a perforatiós nyílás pontos detektálása. Egyértelmű duodenalis perforatio egy esetben került igazolásra, amelyet suturával láttunk el. Minden műtét során végeztünk cholecystectomiát és retroperitonealis drainage-t, akár minimálisan invazív módon is. Három betegnél epeúti exploratio és epeúti deviatio vált szükségessé. Minden betegnél széles spektrumú antibiotikus kezelést alkalmaztunk. Egy idős beteget vesztettünk el, elhúzódó szepszis következtében. Konklúzió: Klinikai tünetek hiányában az ERCP-beavatkozást követő retroperitonealis perforatio radiológiai képe nem képez egyértelmű műtéti indicatiót. Szoros observatio mellett a konzervatív kezelés is biztonsággal végezhető. Szeptikus tünetek esetén azonban mielőbbi exploratio és drainage szükséges.

ELVÁRÁSOK ÉS LEHETŐSÉGEK: TAPASZTALATOK A REZIDENSKÉPZÉS „SEBÉSZETI SKILL TRÉNING” TANFOLYAMÁNAK MEGVALÓSÍTÁSÁBAN A DEBRECENI KÉPZŐHELYEN NÉMETH NORBERT*, MIKÓ IRÉN, PETŐ KATALIN, LESZNYÁK TAMÁS, KISS FERENC, TÓTHMARTINEZ ADRIENN, KLÁRIK ZOLTÁN, TÓTH ENIKŐ, VÁNYOLOS ERZSÉBET, FURKA ISTVÁN *Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Intézet, Sebészeti Műtéttani Tanszék, Debrecen, Tel.: +36 52 416 915, E-mail: [email protected] A manuális szakmák rezidensei részére 2000-ben indult a „Műtéttani gyakorlatok” kötelező tanfolyam, kezdetben 2 hetes tematikával, ami 2004-től 3 hetessé bővült. 2004-ben a szegedi, a pécsi és a debreceni műtéttani intézetek által konzorciumként elnyert támogatással, közös elvek alapján került átdolgozásra a program is, három alapmodul – műtéttan, mikrosebészet, laparoscopia – kialakításával. 2005–2012 között a képzőhelyeken e szerint történt a képzés. A 22/2012. (IX. 14) EMMI miniszteri rendelet a tanfolyam időtartamát 1 hónapra módosította „Sebészeti skill tréning” címmel, kizárólag operatív szakmák rezidensei részére előírva azt. Tanszékünkön a 2013. januári tanfolyamon részt vevő 19 rezidensből 8-an már az új szabályozás szerinti 4 hetes programot végezték el, 2014. januárban pedig már mind a 25 rezidens a kibővített-átdolgozott program szerint teljesített. A tapasztalatok és az anonim értékelőlapok révén megismert vélemények a rezidensek és az oktatók részéről is nagyon jónak mondhatóak. Lehe-

tővé vált a műtői gyakorlatok bővítése, a biopreparátumokon és az altatott sertéseken végzett gyakorlatok óraszáma jelentősen megnövekedhetett. A modulok továbbra is forgó rendszerben működtek. A szakmaspecifikus lehetőségeket is bővítettük még több klinikus és egészségügyi szakember előadóval, s a műtői gyakorlatok is több alkalommal zajlottak klinikusok bevonásával. Ugyanakkor a változás komoly kihívásokat is jelent. A legnagyobb problémát továbbra is az jelenti, hogy a dologi költségek központi finanszírozása, sajnos, a mai napig sem megoldott. Tanszékünkön döntően az egyetemünk szak- és továbbképző központja támogatásának köszönhető a tanfolyam működőképessége. A másik komoly kihívást a rezidensek részéről fellépő, a gyakorlati lehetőségek iránti fokozódó igény kielégítése jelenti, ami összetettebb problémákat is felvet, mint például a képzési feladatok elosztásának optimalizálása.

194


PYOGEN GRANULOMA MINT A VÉKONYBÉL-EREDETŰ OCCULT VÉRZÉS RITKA OKA NOVÁK ANDRÁS, BARABÁS LORÁND, SCHÖLLER ANDREA, BOGNÁR GÁBOR, ISTVÁN GÁBOR Semmelweis Egyetem, II. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest A szerzők egy 56 éves férfi beteg esetét mutatják be, akinek ellátására folyamatos anaemizálódást okozó, többszörös transzfúziót igénylő occult gastrointestinalis vérzés miatt került sor. A beteg gasztroenterológiai kivizsgálása során felső panendoscopia, 200 cm-ig elvégzett enteroscopia és colonoscopia nem talált vérzésforrást. CT-enterographia és capsulaendoscopia tudta igazolni a hozzávetőlegesen a jejunoilealis átmenetben elhelyezkedő, lumenbe domborodó, körülbelül 10 mm-es vérző idegen szövetet, de a pontos lokalizációról egyik vizsgálat sem tudott érdemben nyilatkozni. Laparoscopos exploratio során a jejunum-ileum átmenetben, a serosai felszínen minimális hypervascularisaltságot okozó elváltozást észleltünk. Single incision (SILS) technikával az érintett vékonybélszegmentum reszekcióját végeztük extracorporalis end-to-end anastomosis képzésével. A spe-

cimen macroscopos megtekintése során 8 apró, halványbarna, lumenbe domborodó polypoid képletet találtunk. Szövettani feldolgozás tumorszövetet nem azonosított, a számos érátmetszetet tartalmazó, krónikus lobsejtes beszűrődést mutató, granulatiós szövetből felépülő, felszínén kifekélyesedő polypoid laesiókat pyogen granulomának véleményezte. A beteg jelenleg is rendszeres utánkövetésben részesül, panaszmentes, anaemiája megszűnt. A pyogen granuloma leggyakrabban az ajkakon és a szájüregben fordul elő. Az irodalmi adatokat áttekintve a vékonybélben való manifesztáció raritásnak számít, mindössze 14 közlemény riportálja ezt az entitást, ennek megfelelően a pyogen granuloma vékonybél-eredetű occult vérzés hátterében differenciáldiagnosztikai kihívásként szerepelhet.

ECHINOCOCCOSIS RITKA LOKALIZÁCIÓJÚ ESETE NOVÁK ANDRÁS, BOGNÁR GÁBOR, SCHÖLLER ANDREA, BARABÁS LORÁND, ISTVÁN GÁBOR Semmelweis Egyetem, II. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest A szerzők egy 62 éves, évek óta kezelt coeliaciában, illetve számos kísérő betegségben szenvedő férfi beteg esetét ismertetik, akinek jelentős fokú, felszívódási zavarral nem magyarázható vashiányos anaemia miatt indult belgyógyászati kivizsgálása. A vérszegénység hátterében colonoscopos vizsgálattal coecumdaganat igazolódott. A preoperatív vizsgálatok, képalkotó eljárások (UH) egyéb kóros hasi eltérést, metasztázis jelenlétét nem észlelték. Műtéti exploratio során a coecumra lokalizált vastagbéldaganat mellett intraoperatív mellékleletként ismeretlen dignitású, a mesenteriumgyökben elhelyezkedő, számos, 2–6 cm közötti, szolid terimék igazolódtak. Ezen elváltozások infiltratív terjedést nem mutattak. Jobb oldali hemicolectomiát és a fenti, bizonytalan eredetű mesenterialis elváltozások egyenkénti, teljes enucleatioját végeztük a vékonybél reszekciója nélkül. Az eltávo-

lított képletek felvágása során makroszkóposan vékony falú, törmelékes, kásás bennékkel kitöltött tömlők voltak láthatók. A végleges hisztológiai feldolgozás a coecum adenocarcinomáját (pT3pN2apMx) igazolta, illetve az eltávolított mesenterialis képletek vizsgálatakor heges fallal bíró, teljes egészében necroticus szövettel kitöltött tömlőket írt le. Az elváltozások széli részein scolexekre emlékeztető struktúrák voltak láthatók, amely utóbbiak alapján a laesiók elhalt Echinococcus-tömlőként voltak azonosíthatók. Az Echinococcus okozta cysták típusosan a májban, illetve tüdőben, ritkábban a vesében, lépben, csontban helyezkednek el. Mesenterialis lokalizációjuk szokatlan, az irodalmi közlések ezzel kapcsolatban szórványosak, intraoperatív megjelenésük diagnosztikai bizonytalanságot jelent.

LAPAROSCOPOS TECHNIKA ALKALMAZÁSA NAGYMÉRETŰ LÉPEK ELTÁVOLÍTÁSÁRA: EREDMÉNYEINK A LÉPMÉRET, A LEARNING CURVE ÉS A SPECIMENELTÁVOLÍTÁS MÓDJÁNAK TÜKRÉBEN19 NYILAS ÁRON*, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 30 623 3225, E-mail: [email protected] Háttér: A laparoscopos splenectomia (LS) eredményeit a lépméret jelentősen befolyásolja. Tanulmányunk célja volt megvizsgálni, hogy az általunk végzett LS-ek outcome-ja a lépmérettel, a learning curve-vel vagy a specimenextractio módjával mutathat-e összefüggést. Módszer: 2002. január és 2013. december között klinikánkon 70 LS-t végeztünk, amelyek eredményeit elemeztük. A betegeket az eltávolított lépek tömege alapján három csoportra osztottuk. Emellett elemeztük a learning curve szerepét az irodalomban definiált 20 műtétet tekintve a tanulási időszaknak. A speciment 59 esetben a lateralis port helyén marcellatióval, míg nagyméretű lépek esetén 11 esetben kis Pfannenstiel-metszésből távolítottuk el. Eredmények: Az átlagos műtéti idő 122 perc volt. A lép tömege szerint: 117/128/134 perc, a learning curve szerint 149, illetve

111 perc (p = 0,002). A tanulási periódust követően nagyobb lépeket (208 vs. 519 gramm, p = 0,02) távolítottunk el, valamint kevesebb konverzió történt. A posztoperatív ápolási idő átlagosan 5,1 nap volt (5/5,2/5,4), amely szignifikánsan csökkent a learning curve letelte után (6,15 vs. 4,7; p = 0,013). A passzázsmegindulás átlag 2,57. napon következett be (2,5/2,9/3,3). Azon 11 esetben, ahol a speciment Pfannenstiel-metszésből távolítottuk el, az átlagos műtéti idő 108 perc, az átlagos léptömeg 1032 g volt. Következtetések: Vizsgálatunk alátámasztja, hogy a laparoscopos lépeltávolítás biztonságos és számos előnnyel jár masszív splenomegalia esetében is. Eredményeinket leginkább a lépméret és a learning curve befolyásolta. A specimen Pfannenstiel-metszésből történő eltávolítását biztonságos és kozmetikailag is elfogadható alternatívának tartjuk.


195

INNOVÁCIÓ A MÁJSEBÉSZETBEN. KIVEGYEM? NE VEGYEM? MEGNÖVESSZEM? OKRONA LÁSZLÓ Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Számú Sebészeti Klinika, Budapest, E-mail: [email protected] Az új májsebészeti eljárások a műtőben dolgozóknak is nagy kihívást jelent. Műtéti úton gyorsabb, nagyobb májhypertrophia

érhető el. Az előadás segít átfogó képet mutatni a nehézségekről, kihívásokról a műtős asszisztensek és műtős segédek számára.

A MELLÉKVESE MINIMÁLISAN INVAZÍV SEBÉSZETE: A TRANSPERITONEALIS, ILLETVE RETROPERITONEALIS BEHATOLÁSBÓL VÉGZETT LAPAROSCOPOS MŰTÉTEK ÖSSZEHASONLÍTÁSA OTTLAKÁN AURÉL Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 30 313 6818, E-mail: [email protected] Bevezetés: Retrospektív vizsgálatunkban a mellékvese minimálisan invazív sebészi kezelésében alkalmazott két műtéti eljárás (transperitonealis [TPA] és retroperitonealis [RPA] adrenalectomiák) előnyeit és hátrányait hasonlítottuk össze ugyanazon intézeten belül. Beteganyag, módszer: 1998. január–2013. december között 117 betegen (29 férfi, 88 nő) végeztünk minimálisan invazív eljárással adrenalectomiát. A betegek átlagéletkora 50,45 év (21–82 év) volt. Eredmények: A vizsgált periódusban TPA-t 89, míg RPA-t 28 esetben végeztünk. Korábbi hasi műtét: TPA: 31, RPA: 4 beteg. Átlagos műtéti idő TPA: 91,8 perc (52–145 perc), RPA: 134,5 perc (87–165 perc) volt. Konverzió: TPA: 3 (3,3%), míg RPA: 5 (17,8%). A daganatok átlagos mérete TPA: 47,1 mm (15– 135 mm), RPA: 34,8 mm (28–43 mm) volt. Hisztológia: többségében adenoma. Perioperatív szövődmény TPA: 5 (2 lépsérü-

lés, 1 láz, 1 szivárgó vérzés, 1 súlyos fokú hypokalaemia), RPA: 4 (2 vérzés, 2 hospitalizációt igénylő sebsuppuratio). Egy beteget veszítettünk el TPA után a posztoperatív 2. napon befolyásolhatatlan kamrafibrilláció következtében. Késői szövődmény az átlag 20 hónapos (12–28 hónap) periódusban: TPA: egy alkalommal (posztoperatív hasfali sérv). Ápolási idő a TPA: 4,31 nap, míg RPA: 4,6 nap volt. Következtetések: A tumorméret tekintetében az RPA a kisebb elváltozások eltávolításánál, míg a TPA nagyobb tumorok esetében is eredményesnek bizonyult. A TPA előnyösebb a műtéti idő és a ritkább konverzió tekintetében, azonban a felépülési időben és a kozmetikai eredmények tekintetében nem volt különbség a két metódus között. Vizsgálatunkból kitűnik, hogy – a nemzetközi irodalommal összhangban – mindkét módszer alkalmas a mellékvese-elváltozások biztonságos eltávolítására.

MULTIPLEX TÜDŐMETASZTÁZISOKAT ADÓ BENIGNUS LEIOMYOMA EGY ESET KAPCSÁN OTTLAKÁN AURÉL*, FURÁK JÓZSEF, GÉCZI TIBOR, PÉCSY BALÁZS, LÁZÁR GYÖRGY, TISZLAVICZ LÁSZLÓ *Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 30 313 6818, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az uterusleiomyoma az egyik leggyakoribb nőgyógyászati benignus tumor, azonban a benignus metasztatizáló leiomyoma (BML) előfordulása rendkívül ritka. Jellegzetessége, hogy távoli helyekre (tüdő, nyirokcsomók, izomszövet, szív, retroperitoneum) adhat, elsősorban multiplex áttétet. A BML klinikai jellemzőit mutatjuk be egy eset kapcsán. Esetismertetés: 36 éves nőbetegnél 2004-ben hypermenorrhoea hátterében az uterusban egy 50×60 mm-es szoliter myomát igazoltak, amely miatt uterusexstirpatio történt, az adnexumok visszahagyásával. A szövettan benignus leiomyomát igazolt. Panaszmentes időszakot követően 2011-ben rutin mellkas-CT-n mindkét oldalon több 10 és 70 mm közötti terime igazolódott. 2011 júniusában a jobb tüdőből 31 darab, 2011 szeptemberében a bal tüdőből 38 darab BML-áttétet távolítottunk el. Onkológiai

javaslatra a beteg progeszteronkezelést kapott, de a 2012 augusztusában készült kontroll-CT-n mindkét tüdőben ismételten multiplex nodulusokat véleményeztek, így 2012 augusztusában a bal tüdőből 2 darab, 2013 májusában a jobb tüdőből 11 darab, majd júniusban ismét balról 2 darab myomaáttét került eltávolításra. A beteg a műtétek ideje alatt folyamatos onkológiai kezelésben részesült (VIP-séma: 6 ciklus Holoxan, Uromitexan, DDP és VP). Következtetés: A BML-t Steiner írta le először 1939-ben. A betegség kezelésében elsősorban a sebészi reszekció javasolt. Alternatív kezelésként szóba jön még hormonterápia, illetve bilateralis oophorectomia. Esetünk rávilágít arra, hogy uterusexstirpatión átesett nőknél, multiplex tüdőelváltozások esetén, gondolni kell a BML lehetőségére.

RENDELLENES EREDÉSŰ ARTERIA HEPATICA COMMUNIS THROMBOSIS PANCREASFEJRESECTIO MŰTÉTJÉT KÖVETŐEN PACADZISZ DIÁNA-RÓZA*, SOÓS PÉTER, GELLER CSABA, OTTLAKÁN AURÉL *Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Gyula, Tel.: +36 66 526 526, E-mail: [email protected] Az 55 éves nőbetegnél szövettanilag igazolt malignus pancreasfej-folyamat miatt pylorus megtartásos pancreasfej-resectiót végeztünk. Az intraoperatív szakban az arteria hepatica communis rendellenes, az arteria mesenterica superiorból történő eredését

észleltük. A korai posztoperatív szakban kialakuló arteria hepatica communis thrombosis/elzáródás következett be, magas májfunkciós értékekkel. A szövődmény invazív radiológiai módszerrel történő sikeres megoldásáról számolunk be.

196


A HUMERUS GYERMEKKORI SUPRACONDYLARIS TÖRÉSÉNEK VASCULARIS SZÖVŐDMÉNYE PALÁSTHY ZSOLT*, SIPKA RÓBERT, VIZI ANDRÁS, KOVÁCS TAMÁS, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 62 545 461, E-mail: [email protected] A humerus distalis vég condylusok feletti extraarticularis törése a gyermekkor egyik leggyakoribb sérülése, az összes könyöktáji törés 60%-a, amelynek 97–99%-a extensiós mechanizmussal jön létre. Gyermekkorban a humerus distalis metaphysisében a trabecularis szerkezet kialakulatlan, a csont vékonyabb és laposabb, mint felnőttkorban, a könyökszalagok lazák, ami miatt fiziológiás hyperextensio alakulhat ki. Ez kinyújtott karral történő eleséskor supracondylaris dorsalis elmozdulású törést eredményezhet, amelynek kapcsán az arteria brachialis a törvégek közé szorulva az alkar ischaemiáját okozhatja. Ennek időben történő korrekciója nélkül az izomzatban irreverzíbilis károsodások, necrosis, fibrosis és contractura jöhet létre. 2008. január és 2013. december között a Szegedi Tudományegyetem gyermekgyógyászati klinikáján 166 supracondyler humerus törésének ellátása kapcsán 125 esetben volt szükség műtéti megoldásra. A reponálás előtt 19 betegnél észleltek artériás keringési zavart, az operatív repositiót

követően 4 esetben fordult elő, hogy a perifériás pulzus nem vált tapinthatóvá. Érsebészeti referálást követően valamennyi esetben sürgős műtétet végeztünk. 1 betegnél Fogarty-thrombectomiát végeztünk, 1 esetben intimasérülés ellátása, valamint foltplasztika történt, 2 alkalommal pedig a trauma hatására kialakult érgörcs miatt spasmolyticus lavage-t végeztünk. A beavatkozásokat követően jó radialis pulsatio vált tapinthatóvá, s a rövid ischaemiás időknek köszönhetően revascularisatiós szindróma kialakulása sem fordult elő. Az utánkövetés kapcsán zavartalan artériás keringést, jó könyökfunkciót és megtartott alkarizomzatot észleltünk. A poszttraumás ischaemiás contractura tünetegyüttesét 1881-ben Volkmann írta le. A lassan feledésbe merülő kórkép jelentőségére kívánjuk felhívni a figyelmet, mert amennyiben az artéria sérülése nem kerül időben felismerésre és korrekcióra, a kéz működése definitív módon károsodva, egész életére nyomorékká teheti a beteget.

DAGANATOS BETEG SEBELLÁTÁSA MODERN KÖTSZEREKKEL PÁLFIA ISTVÁNNÉ Dr. Bugyi István Kórház, Onkológia, Szentes, Tel.: +36 30 256 3460, E-mail: [email protected] Onkológiai osztályon dolgozom, ahol a daganatos betegek kezelése történik. A betegség előrehaladtával a daganat mellett különböző sebek, áttétek keletkeznek. Egy 51 éves nőbeteg esetleírása az előadás témája, ahol az emlő sebellátását mutatom be. Az intézményünkben bevezetett modern kötszerekkel sebkezelési protokoll került alkalmazásra intézményi koordinátor segítségével. Ezen modern kötszerek alkalmazásával kerül bemutatásra az emlőtumoros nőbeteg sebkezelése az onkológiai osztályon és

utókezelésen a beteg otthonában. Bemutatásra kerül a sebkezelés irányelve, az optimális kötszer funkciói, a beteg rizikófelmérő táblázata, sebkezelő lapja és a modern kötszerek. Az emlőseb a bemutatott kezelés következtében olyan szinten gyógyult, hogy a sebészeten operálható állapotba került. A műtét után még kemoterápia következett, a beteg azóta is tünetmentes. A kezelés során meggyőződtem arról, hogy a modern kötszerek megfelelő alkalmazása során könnyebbé, gyorsabbá vált a sebellátás.

D-VITAMIN ÉS EMLŐDAGANAT PÁNCZÉL BALÁZS SAMU*, SZENDRÉNYI VILMOS *Bajai Szent Rókus Kórház, Baja, Tel.: +36 70 387 8075, E-mail: [email protected] Bevezetés: A magyar női lakosság 30-70%-a D-vitaminhiányban szenved. A D-vitaminhiány a malignus emlődaganatok kialakulása és progressziója szempontjából bizonyítottan rizikótényező. Módszer: A szerzők a Bajai Szent Rókus Kórház Sebészeti Osztályán 2012–2013 között 67 műtétet végeztek malignus emlődaganat miatt. Műtét előtt mérték a betegek 25-OH-D-vitamin (DV)-szintjét. Kontrollnak az ugyanezen időszakban operált epeköves (n = 42), valamint a benignus emlőtumor (n = 44) miatt operált betegeket tekintették. A kapott adatokat a kontrollcsoporttal, a szövettani vizsgálat eredményeivel, a daganat Grade-jével, hormonszenzitivitási profiljával vetették össze. Eredmények: A jóindulatú emlőtumorok esetében 45,6%-ban, malignus tumoroknál pedig 61,2%-ban volt alacsony a DV szintje. Grade 1 tumoroknál 72%, Grade 2-nél 64%, Grade 3 estekben pedig 52% volt az alacsony DV-szint aránya. A malignus dagana-

tok hormonszenzitivitása alapján osztályozva ösztrogénreceptorpozitivitást 79%-ban, progeszteronreceptor-pozitivitást 67%-ban, HER2-pozitivitást 31%-ban találtak. A DV-hiányos állapot aránya ösztrogénreceptor-pozitív daganatokban 60%, progeszteronreceptor-pozitívakban 62%, HER2-pozitivitásban 52% volt. A triple negatív esetek aránya 1,2% – ezen esetekben DV-hiány állt fenn. A kontrollcsoportban a DV-hiány 56%-ban volt kimutatható. Konklúzió: A vizsgált betegeknél és a kontrollcsoportban is alacsony volt a DV szintje. A szerzők – ellentétben az országos konszenzusban foglaltakkal – nem tudtak szignifikáns különbséget kimutatni a malignus emlőtumoros betegek és a kontrollcsoport DV-szintjei között. A DV-hiányos betegek aránya Grade 1-es esetekben bizonyult a legmagasabbnak, és a kedvezőbb prognózisú, hormonszenzitív daganatok esetében is magasabb volt a DV-hiányos betegek aránya.


197

A HPV-FERTŐZÉS PROGNOSZTIKAI SZEREPE NEOADJUVÁNS KEZELÉSBEN RÉSZESÜLT NYELŐCSŐRÁKOS BETEGEKNÉL PAPP ANDRÁS*, CSEKE LÁSZLÓ, VERECZKEI ANDRÁS, HEGEDŰS IVETT, PALKOVICS ANDRÁS, HORVÁTH ÖRS PÉTER *Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Sebészeti Klinika, Pécs, Tel.: +36 72 533 126, E-mail: [email protected] Bevezetés: A HPV-fertőzés kóroki szerepét egyre több GI-tumor esetén igazolják. Különösen igaz ez a fej-nyak régió tumoraira, de a nyelőcsőrákok esetén is régóta ismert. Célunk az volt, hogy felmérjük, van-e prognosztikai szerepe a HPV-fertőzésnek neoadjuváns kezelésben részesült nyelőcsőreszekáltak esetén. Beteganyag és módszer: Patológus segítségével 48 (8 nő, 40 férfi), neoadjuváns kezelés után reszekción átesett nyelőcsőlaphámrákos beteg szövettani blokkját választottuk ki, majd specifikus HPV-immunhisztokémiai vizsgálat történt in situ hibridizációval, majd a mintákat fénymikroszkópos elemzésnek vetettük alá. Eredmények: 12 esetben technikai problémák léptek fel, így 36 esetben tudtuk értékelni a vizsgálatot, ezekben az esetekben a daganat 8 esetben felső, 28 esetben középső harmadi volt. Öszszesen 9 HPV-pozitív esetet találtunk (25%), amelyek mindegyike férfi volt, és 1 esetben felső, 8 esetben középső harmadi elhelyez-

kedésű tumorról volt szó. A túlélés elemzése során nem volt különbség a lokalizáció szerinti bontásban (medián túlélés mindkét csoportban 7 hónap, log rank p = 0,285). A HPV-pozitív esetek átlagos túlélése 6,11 hónap (medián 1 hónap), a HPV-negatívoknál 16,93 hónap (medián 7 hónap), de a nagy különbség ellenére ez statisztikailag nem szignifikáns (log rank p = 0,11, Breslow p = 0,07). Összefoglalás: A HPV-fertőzés a túlélés szempontjából ugyan nem mutatott szignifikáns eltérést, de a nagy túlélésbeli különbség alapján negatív prognosztikai faktorként értelmezhető. A középső harmadi daganatoknál előforduló szignifikánsan több pozitív eset pedig magyarázatul szolgálhat a korábban már igazolt megfigyelésünkre, amely szerint a felső harmadi daganatok prognózisa a neoadjuváns kezelések esetén nem rosszabb a mélyebb lokalizációkhoz képest.

A PEPTIKUS FEKÉLY PERFORÁCIÓJÁNAK LAPAROSZKÓPOS ELLÁTÁSA PAPP GÉZA*, PING ORSOLYA, EGYED TAMÁS, MESTER GÁBOR, SZABÓ BALÁZS ELŐD, BURSICS ATTILA *Uzsoki Utcai Kórház, Sebészeti és Onkosebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 30 212 1102, E-mail: [email protected] Osztályunkon 2005 augusztusa óta végzünk fekélyperforáció miatt suturát laparoszkópos úton. 2005 és 2013 között összesen 227 esetben végeztünk peptikus fekély perforációja miatt suturát, ebből 39 alkalommal laparoszkópos úton. A kezdeti időszakot követően a műtét gyakorisága jelentősen emelkedett. Haladó laparoszkópos technikák elsajátításával párhuzamosan ezt a műtéti típust sem csupán válogatott esetben végeztük, a peptikus fekélyperforációk ellátásának standard módszere lett a laparoszkópos sutura is, átlagosan 17%-át a suturáknak laparoszkóppal végez-

zük. Jelenleg osztályunkon a 24 órán belüli perforációk ellátásánál a laparoszkópos exploráció a választott műtéti technika, amelyet követően döntünk a műtét további lépéseiről. Jelenleg érvényes kontraindikáció csupán a laparoszkópos műtétek általános kontraindikációi, a megelőző felhasi műtétek vagy a perforáció mellett igazolt gastrointestinalis vérzés. Az előadás célja, hogy bemutassa – megfelelő személyi és tárgyi feltételek esetén – a laparoszkópos módszer a választandó eljárás a peptikus fekélyperforációk kezelésében.

ELEKTROSEBÉSZETI ESZKÖZÖK EGYES TULAJDONSÁGAINAK ÖSSZEHASONLÍTÓ VIZSGÁLATA ÁLLATKÍSÉRLETI MODELLBEN PAP-SZEKERES JÓZSEF*, NAGY ENIKŐ, DUNAY MIKLÓS, SOLYMOSI NORBERT, NÉMETH TIBOR, SVÉBIS MIHÁLY *Bács-Kiskun Megyei Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Kecskemét, Tel.: +36 76 516 705, E-mail: [email protected] Bevezetés: Napjainkban egyre több korszerű sebészi vágó-vérzéscsillapító eszköz érhető el a sebészeti gyakorlatban. Az eszközök bizonyos tulajdonságát (fizikai felépítés, működési elv) a gyártók közlik, míg egyéb, klinikai alkalmazásukat befolyásolható tulajdonságaik nem ismertek. Egy több lépcsőből álló állatkísérlet első fázisában a majdani műtétek végzéséhez szükséges sebészi vágó-vérzéscsillapító eszköz kiválasztása céljából végeztük jelen kísérletünket. Célkitűzés: A Thunderbeat TB-0535PC, a LigaSure LS1500 és az EnSeal ETSDRC-01 elektrosebészeti eszközök egyes tulajdonságainak összehasonlítása standard beállítások mellett állatkísérletes modellben. Anyag és módszer: Engedélyszám: XIV-I-001/1862-4/2012. Kísérleti állat: 1 darab nagy fehér magyar hússertés. Műtéti beavatkozás: medián laparotomia során a Thunderbeat TB-0535PC, a LigaSure LS1500 és az EnSeal ETSDRC-01 eszközökkel standard beállítások mellett különböző szövettípusok (hasfal harántcsíkolt izomzata, mesenterium, máj és lép) kezelése (koaguláció/

szövetragasztás), majd a kezelt szövetek szikével történő kimetszése. Mérések: – aktivációs idők mérése, – hőképződés és hőterjedés mérése, – kollaterális szövetkárosodás mérése. Eredmények: Különböző szövettípusoknál alkalmazva az eszközöket, a vizsgált paraméterek szignifikáns különbségeket mutattak szövettípusok szerint is és a vizsgált paraméterek szerint is, így nem lehetett megállapítani egyszerű sorrendet a vizsgált eszközök között. Összefoglalás: Az eredmények alapján megállapítható volt, hogy a korábban használt, standard elektrosebészeti eszközökhöz viszonyítva minden vizsgált eszköz esetében jelentősen kisebb szövetkárosodás keletkezett. Ideális esetben különböző szerveken, szöveteken végzett beavatkozásnál más-más vágó-vérzéscsillapító eszköz alkalmazása lenne javasolt a vizsgált paraméterek alapján.

198


A KÜLÖNBÖZŐ SEBÉSZI TECHNIKÁK EREDMÉNYEINEK ÖSSZEHASONLÍTÁSA A STROMALIS GYOMORTUMOROK KEZELÉSÉBEN PASZT ATTILA*, SIMONKA ZSOLT, ÁBRAHÁM SZABOLCS, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 62 545 461, E-mail: [email protected] Bevezetés: A gyomor-GIST klinikai megjelenése meglehetősen változatos. Az akcidentális felfedezéstől a súlyos gyomorvérzésen keresztül akár a disszeminált incurabilis stádiumig számos megjelenési forma ismert. A nonmetastaticus betegek terápiájában jelenleg is a műtéti eljárás a standard kezelési forma. Klinikánk stromalis gyomortumorainak anyagában retrospektív analízist végeztünk. Módszer: 1998 és 2014 márciusa között klinikánkon 37 esetben történt gyomor-GIST miatt műtéti beavatkozás, férfi/nő arány: 16/21, átlagéletkor: 65,42 év (40–86 év) volt. A komplett preoperatív kivizsgálás során endoszkópia, hasi CT, biopszia, endosonographia történt. A műtétek során nyitott atípusos gyomorfal-reszekció 13 esetben, distalis reszekció 7 esetben, laparoszkópos fali/ék reszekció 15 esetben, „csak sebészi biopszia” 1 esetben, nyitott gyomorfali reszekció distalis pancreasreszekcióval 1 esetben ke-

rült kivitelezésre. A Fletcher-klasszifikáción átesett betegeink átlagos utánkövetési ideje meghaladta a 3 évet (5 és 112 hónap). Eredményeink: Egy beteget veszítettünk el a közvetlen perioperatív szakban cardialis történés miatt. A patológiai feldolgozás minden esetben R0 reszekciót igazolt. Egy betegnél c-kit-negativitás, 1 esetben nagyon alacsony malignitási forma, 20 esetben alacsony malignitási forma, 9 esetben intermedier és 6 esetben magas rizikójú forma igazolódott. Utánkövetésünk alatt 88%-os betegségmentes túlélést észleltünk. Adjuváns terápiában egy metastaticus beteg részesült. Következtetés: A gyomor stromalis tumorainal – az irodalommal megegyezően – magas reszekabilitási rátát észleltünk. A betegek kezelésében a minimálisan invazív módon történő, szervkímélő műtéti technika biztonságos és effektív terápiás módszer a nyitott műtétekkel összehasonlítva.

A NYELŐCSŐ MELLKASI SZAKASZÁNAK PÓTLÁSA MIKROSEBÉSZETI TECHNIKA SEGÍTSÉGÉVEL PAVLOVICS GÁBOR*, PAPP ANDRÁS, CSEKE LÁSZLÓ, BARACS JÓZSEF, HORVÁTH ÖRS PÉTER *Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Sebészeti Klinika, Pécs, Tel.: +36 30 929 8568, E-mail: [email protected] Bevezetés: A nyelőcső teljes eltávolítása után a pótlásra leggyakrabban használt szerv a gyomor, ezt követi a jobb vagy bal colonfél, amelyek vérellátását klasszikusan a hasüregből érkező erek biztosítják. Amennyiben a fenti szervek nem állnak rendelkezésre, vagy vérellátásuk nem megfelelő, alternatív megoldásként szabad jejunumgraft vagy microvascularis anastomosisok segítségével támogatott keringésű „supercharged” colongraft alkalmazható. Beteganyag és módszer: Klinikánkon a nyelőcső nyaki szakaszának helyreállítására 34 esetben, a mellkasi szakasz pótlására 2 esetben végeztünk szabadjejunumgraft-átültetést. 5 alkalommal supercharged colongraftot használtuk, amelyeknél a vastagbél vérellátását mikrosebészeti módszerrel javítottuk. Az éranasztomózis két alkalommal a nyakon történt, 5 betegnél az arteria mam-

maria internát használtuk befogadó érként. Három substernalisan felhúzott colongraft esetén az érnyelet intercostalis nyíláson átvezettük, és extrathoracalisan csatlakoztattuk az arteria mammaria internához. Mind a hét esetben a műtét után jó nyelési funkciót értünk el. Következtetés: Megfelelő tapasztalat esetén a nyelőcsőpótlás nehéz eseteiben segítséget adhat a mikrosebészeti technika alkalmazása. A szabad jejunumgraft alkalmas a nyelőcső mellkasi szakaszának helyreállítására is. A colongraft vérellátása javítható addicionális mikroéranasztomózissal, amelyet rövidebb érnyél esetén a mellkas középső harmadában készíthetünk az arteria mammaria internával.

APPENDECTOMIA VS. APPENDECTOMIA LAPAROSCOPICA PÉCZELI ANDRÁS Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Szombathely, Központi Műtőszolgálat, Szombathely, E-mail: [email protected] A technika fejlődésével az általános sebészeten belül egyre nagyobb teret hódítanak a laparoscoppal végzett hasüregi beavatkozások. Az úttörőként említett laparoscopos cholecystectomia után a lehetőségek egyre nyílnak a legkülönfélébb beavatkozások elvégzésének irányába. Az előadás egy megyei, egyetemi oktatókórház általános sebészeti osztályának egyre inkább terjedő műtéttípusát, a laparoscopos appendectomiát mutatja be a műtős szakasszisztens szemszögéből. A növekvő műtétszám (n = 147) miatt a laparoscopos appendectomia (LA) jól begyakorlott és alkalmazott műtéttípus mind orvosi, mind szakdolgozói oldalról. A szerző

bemutatja az LA műtős asszisztensi vonatkozásait, a beteg előkészítésétől a műtét elvégzéséig. Kitér a speciális műszerparkra, valamint annak kezelésére, a műtét előnyeire, műtői és ápolási szempontból egyaránt. Bemutatásra kerülnek olyan praktikák, amelyek a finanszírozás miatt még nem elterjedtek, de alkalmazásukkal könnyebbé és gyorsabbá tehetjük a beavatkozás menetét. A szakdolgozók szempontjából a tudás szinten tartása miatt nem elhanyagolandó a folyamatos továbbképzés sem, s ez alól a laparoscopos ismeretanyag sem képezhet kivételt.


199

CLOSTRIDIUM DIFFICILE OKOZTA SÚLYOS PSEUDOMEMBRANOSUS COLITIS KEZELÉSÉNEK TAPASZTALATAI A SEBÉSZ SZEMSZÖGÉBŐL PELSŐCZI GERGELY DÁVID*, ECSEDY GÁBOR, KOVÁCS JÁNOS BALÁZS, LOVAY ZOLTÁN, KÁRI DÁNIEL, LUKÁSZ PÉTER *Jahn Ferenc Dél-pesti kórház, Budapest, Tel.: +36 30 919 6542, E-mail: [email protected] Bevezetés: A Clostridium difficile fertőzés az antibiotikumok mértéktelen és nem megfelelő alkalmazása következtében alakul ki. A Clostridium difficile okozta infekciók (CDI) incidenciája és súlyossága jelentősen növekedett az utóbbi évtizedben az egész világon. Beteganyag: Az elmúlt 5 évben 588 CDI fordult elő a Jahn Ferenc Dél-pesti Kórházban, ezek közül 36 esetben a sebészeti osztályon is kezeltük a betegeket. Kórismézés: A CDI-t hasmenéses székletből igazoltuk, toxin A-pozitív (n = 33), toxin A-negatív (n = 3), toxin B-pozitív (n = 33), toxin B-negatív (n = 3), antigénpozitív (n = 36). Eredmények: A 36 beteg kórlefolyását elemezve: enyhe vagy közepes epizód 14/36 volt, amely metronidazolterápiára gyógyult. Súlyos epizód 5-10 hasmenés gyakorisággal 8/36 volt, metronid-

azol+vancomycin per os adására gyógyult. Súlyos szövődményes, pseudomembranosus colitis, toxikus megacolon 14 esetben alakult ki. 8 esetben nem történt colectomia, mert 2 beteg a konzervatív kezelésre meggyógyult, a többi 6 esetben a betegek állapota nem tette lehetővé a beavatkozást és exitáltak. 6 további esetben béláteresztés, peritonitis miatt akut colectomiát végeztünk, ileostomiával. Ezek közül 3 beteg gyógyult, 3 beteg meghalt, a halálok szívelégtelenség volt. Következtetések: A Clostridium difficile infekció okozta pseudomembranosus colitis, toxikus megacolon életet veszélyeztető kórkép, amelynek halálozása magas, 50–80% is lehet. A progrediáló hasi tünetek, béláteresztés, peritonitis észlelésekor indikált akut colectomia+ileostomia, a célszerv eltávolításával esélyt adhat a gyógyulásra.

SZIMULTÁN MÁJRESZEKCIÓ HELYE A COLORECTALIS RÁK MÁJÁTTÉTEINEK SEBÉSZI KEZELÉSÉBEN PETRI ANDRÁS*, HŐHN JÓZSEF, KOVÁCH KORNÉL, PIELER JÓZSEF, TAJTI JÁNOS, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 62 545 462, E-mail: [email protected] Bevezetés: A vastagbélrák a második leggyakoribb daganatos halálozási ok a nyugati országokhoz hasonlóan Magyarországon is, májáttéteinek kezelési taktikája nem egységes. Célkitűzés: A betegek 15–25%-ának már az észleléskor van, további 25-50%-ának a betegség későbbi szakaszában keletkezik májáttéte. Előadásunkban összehasonlítjuk a szinkrón májmetasztázisok miatt szimultán vastagbél- és májreszekción átesett betegek adatait a kétüléses beavatkozásokéval. Beteganyag és módszer: Retrospektíve feldogoztuk 1999-től a vastagbélrák miatt operáltak adatait, külön elemeztük azokét, akiknek szinkrón májáttéte volt. Vizsgáltuk a daganat és áttét gyakoriságát, lokalizációját, multiplicitását, a metastasectomia időpontját, a műtét típusát, a vérigényt, a hospitalizációt, valamint a túlélést. Eredmények: Az operáltak 9,1%-ában alakultak ki májáttétek, amelyek 72,6%-ban a rectum- és szigmabéldaganatból származtak. A májáttétes betegek 71,7%-a irreszekábilisnek bizonyult.

Szinkrón májáttét miatt szimultán májreszekciót az esetek 32,6%ában, kétüléses műtétet 67,4%-ában végeztünk. Szimultán műtét esetén metastasectomiát végeztünk. Az áttétek átmérője a szimultán műtétek esetében 2,6 cm, a kétüléses műtéteknél 6 cm volt. A transzfundált vér mennyisége 0,3 U/beteg volt. A szimultán operáltaknál csak úgynevezett kis szövődményeket észleltünk. A hospitalizáció 13,1 nap volt a szimultán, és 11,7 nap a kétüléses műtétek esetében. Az átlagos túlélés 37,3, illetve 47,9 hónap volt (p < 0,005). Következtetések: A szimultán májreszekció alkalmas módszer a kis, kedvezően elhelyezkedő májáttétek eltávolítására. A műtétek megtervezésekor mégis célszerűnek véljük annak mérlegelését, túl a technikai operabilitás megítélésén, hogy a beteg valóban profitál-e az együléses műtétből. A betegek szelekciójának kritériumai a szimultán májműtétekre vonatkozóan nem kellően kidolgozottak.

NEOADJUVÁNS KEMOTERÁPIA ALATT LÉTREJÖTT, TUMORPERFORÁCIÓT KÖVETŐ MÉLY RECTUMRESZEKCIÓ UTÁN KÉPZŐDÖTT IRRESZEKÁBILIS MÁJÁTTÉT SIKERREL ELVÉGZETT METASTASECTOMIÁJA ISMÉTELT NEOADJUVÁNS KEMOTERÁPIA UTÁN PIELER JÓZSEF*, HŐHN JÓZSEF, KALMÁR NAGY KÁROLY, PETRI ANDRÁS *Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 62 545 461, E-mail: [email protected] A 62 éves nőbetegnél szűkítő középső harmadi rectumtumor miatt végzett neoadjuváns kemo-, radioterápiát követően észleltük, hogy a daganat infraperitonealisan perforált. Emiatt 2012. március 20-án végzett exploratio során gyulladásos „frozen pelvist” találtunk, így anus iliacust készítettünk. A folyamat radiológiai gyógyulása után, 2012. június 18-án mély anterior rectumreszekciót végeztünk, (adenocarcinoma, pT3N0, Gr. II.) az anus prae megtartása mellett. Tizenkét ciklus DeGramont szerinti adjuváns kemoterápia után az anus prae-t zártuk. A rutin szerinti restaging MR-vizsgálat 2013. október 15-én a máj VII. szegmentumában

egy, a VI. szegmentumában két, a VCI-vel szorosan összefüggő metasztázist mutatott. 2013. november 12-én a VCI-hez szívósan fixált áttéteket technikailag irreszekábilisnek találtuk. A beteg immáron májáttétei miatt részesült Folfiri-Avastin neoadjuváns kemoterápiában az exploratio után, amelyet követően az ismételt restaging vizsgálat jelentős regressziót talált. Minthogy valamenynyi áttét megkisebbedett, 2014. március 11-én mindhárom metasztázist az épben eltávolítottuk. Betegünket a 8. posztoperatív napon elbocsájtottuk. Ezt követően ismételt adjuváns kemoterápiában részesül. Az eset különös érdekessége az, hogy ugyana-

200


zon beteg esetében jelentkezett a neoadjuváns kemo-, radioterápia ritka szövődménye, a perforáció, valamint hogy a második, a májáttétek miatt végzett újabb neoadjuváns onkológiai kezelés lehetővé tette a beteg teljes daganatmentesítését. Az eset felhívja

a figyelmet a végleges onkológiai megoldást nyújtó következetes sebészi törekvésre, valamint a szoros interdiszciplináris együttműködés fontosságára.

GST GENETIKAI POLIMORFIZMUS KAPCSOLATA KOSZORÚÉRMŰTÉTEN, ILLETVE KOSZORÚÉRINTERVENCIÓN ÁTESETT BETEGEK OXIDATÍVSTRESSZ-PARAMÉTEREINEK VÁLTOZÁSÁVAL, ÉS A KLINIKAI SZÖVŐDMÉNYEK GYAKORISÁGÁVAL PINTÉR ÖRS*, KOVÁCS VIKTÓRIA, LÉNÁRD LÁSZLÓ, SZABADOS SÁNDOR, JANCSÓ GÁBOR, HARDI PÉTER, NAGY TIBOR *Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Szívgyógyászati Klinika, Pécs, Tel.: +36 30 355 1545, E-mail: [email protected] Bevezetés: Koszorúérműtétet és -intervenciót követően a reperfúziós folyamatok oxidatív stresszt, illetve gyulladásos választ indukálnak. Ezek mértéke alapvetően befolyásolja a klinikai szövődmények előfordulását, lefolyását. A GST antioxidáns enzim kulcsfontosságú szerepet tölt be a reperfúzió indukálta oxidatív stressz elleni sejtszintű védekezésben. A GST genetikai variánsa döntően meghatározhatja a műtéti stressz elleni védekezés hatékonyságát. Célkitűzés: Vizsgálni kívántuk a GST genetikai variációja (polimorfizmusa) és a szívsebészeti beavatkozásokat követő oxidatív stressz mértéke, valamint a következményes klinikai szövődmények közötti összefüggést. Anyag és módszer: Randomizált prospektív vizsgálatunkba izolált coronaria-bypassműtéten, illetve coronariaintervención átesett betegeket vontunk be. RT-PCR módszerrel meghatároztuk a betegek GSTP1 allélpár genetikai változatait. A betegektől gyűjtött vérmintákban az oxidatív stressz meghatározására a malon-

dialdehid, redukált glutation, tiolcsoport és szuperoxid dizmutáz plazmaszintjét vizsgáltuk. Az inflammatorikus választ a leukocyták, forbolmirisztát acetát indukálta gyöktermelésével és a plazma myeloperoxidáz szintjének változásával jellemeztük. Vérmintavétel a műtét előtti napon, 1 órával, 24 órával, illetve 1 héttel a műtét után történt. Regisztráltuk a perioperatív időszakban a kialakuló cardiopulmonalis szövődményeket és a nekroenzimváltozásokat. Eredmények: Eredményeink azt mutatták, hogy GST P1 gén homozigóta BB genotípus esetében az oxidatívstressz-paraméterek, az inflammatorikus markerek és a perioperatív szövődmények szignifikánsan alacsonyabbak voltak. Következtetés: Cardiovascularis beavatkozások esetében a GST enzim polimorfizmusának vizsgálata alkalmasnak tűnik a perioperatív kockázat megbecsülésére. OTKA K108596 támogatásával.

ELHÚZÓDÓ GYOMORÜRÜLÉS PANCREATODUODENECTOMIÁT KÖVETŐEN. ANTE- VAGY RETROCOLICUS GEA? POHÁRNOK ZSOLT*, BELÁGYI TIBOR, OLÁH ATTILA *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Centrum, Győr Bevezetés: Az elhúzódó gyomorürülés a pancreatoduodenectomián átesett betegek akár 10–30%-át érintő, a beteg számára kifejezetten megterhelő, a gyógyulás időszakát, a felépülést nagyban megnehezítő szövődmény. Oka több tényezőre vezethető vissza, kezelése sok türelmet igényel. A tünetek diverzitása miatt a pontos diagnózis és az állapot súlyosságának felmérése nehéz, amelyben segítséget adhat az ISGPS (International Study Group Of Pancraetic Surgery) klasszifikációja. Beteganyag és módszer: Retrospektív vizsgálatunk során pancreatoduodenectomián átesett betegeink (2010–2014) kapcsán elemeztük a gyomorürülési zavarra utaló tüneteket, azok lehetséges összefüggéseit a műtéti technikával, különös tekintettel elsősorban a GEA ante- vagy retrocolicus pozíciójára.

Eredmények: A vizsgált időszakban 218 Whipple-műtétet végeztünk osztályunkon, pancreasfeji, periampullaris, illetve duodenumtumor miatt. Pylorusmegtartásos műtét 110, klasszikus Whipple-reszekció 108 esetben történt. A reszekált betegek adatait áttekintve összesen 8%-ban találtunk elhúzódó gyomorürülési zavart. A retrocolicusan rekonstruált betegcsoportban ez 11% volt, míg az antecolicus GEA-val végzett műtétek után 6%-nak bizonyult ez az arány. Konklúzió: Pancreatoduodenectomia kapcsán a gyomorürülési zavarok elkerülése céljából – az irodalmi adatokkal egybevágóan – saját tapasztalataink alapján is az antecolicusan felhelyezett GEA-val történő rekonstrukciót javasoljuk.

VESETUMOR PANCREASMETASZTÁZISA MIATT OPERÁLT BETEGEINK POHÁRNOK ZSOLT*, BELÁGYI TIBOR, OLÁH ATTILA *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Centrum, Győr Bevezetés: A pancreas szolid tumorainak többsége primer daganat. A hasnyálmirigy térfoglaló folyamatainak mindössze 1-2%-át teszik ki metasztázisok. Ezen áttétek primer tumorai közül a világos sejtes veserák a leggyakoribb origo. Az áttét akár több évvel a primer daganatot követően is megjelenhet, egyszerre több szervben is. Beteganyag: Osztályunkon 2000–2013 között 5 beteget operáltunk hypernephroma pancreasmetasztázisa miatt. Három

esetben metachron, két esetben synchron metasztázisok miatt végeztünk műtétet. Egy betegünknél triplex, egy másik esetben duplex áttét igazolódott. Tumort mind a pancreasfejben, mind a test, mind a farok területén találtunk. Whipple-műtétet, distalis pancreasreszekciót, a többszörös daganatnál total pancreatectomiat, a synchron metasztázisok esetében nephrectomiat is végeztünk. Eredmények: Legutóbb operált betegünk 6 hónappal a

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók műtétet követően panasz- és tünetmentes, míg legkorábban operált betegünk több mint 90 hónap múlva is él és tumormentes.

201

Konklúzió: Jó általános állapotú betegnél a teljes gyógyulás reális esélyével végezhető radikális beavatkozás vesedaganat pancreasmetasztázisa esetén.

A STOMÁS BETEGEK PSZICHÉS VEZETÉSE POLGÁR GIZELLA Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészet, Győr, Tel.: +36 70 451 1121, E-mail: [email protected] Ápolási tevékenységünk során minden beteg pszichés vezetése fontos, de közülük különös figyelmet kíván a stomaviselővé vált betegeink sorsa. A műtét előtt megkezdett pszichés vezetés mellett kijelölésre kerül a stoma helye. A posztoperatív szakban

a megfelelő segédeszköz megtalálása, kiválasztása a cél. Később a páciens otthonában felmerülő problémák megoldását is segítjük, csoportos kapcsolattartás formájában is.

OSZTÁLYUNK TAPASZTALATAI AZ AKUT PANCREATITIS KEZELÉSÉBEN AZ ÚJ IAP/APA GUIDELINE ALAPJÁN PÖRNECZI BALÁZS*, MESTER GÁBOR, LÁNG ISTVÁN, TÓTH GYÖNGYI, SZABÓ ZSUZSANNA, BURSICS ATTILA *Uzsoki Utcai Kórház, Sebészeti-Onkosebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 20 954 6677, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az akut pancreatitis az egyik legsúlyosabb sürgős kórházi kezelést igénylő gastrointestinalis betegség, amelynek a mortalitása továbbra is 30%, ezért kezelési protokolljának a legújabb és bizonyítékokon alapuló irányelveket kell követnie. A 2012-ben elkészült új IAP/APA (International Association of Pancreatology/ American Pancreatic Association) guideline alapján a korábbi kezelési protokollokkal párhuzamba állítva és elemezve mutatjuk be az elmúlt 3 év során akut pancreatitissel osztályunkon kezelt betegek eredményeit. Beteganyag, módszer: Az Uzsoki Utcai Kórház Sebészeti, Gasztroenterológiai és Intenzív Osztálya az elmúlt három év során 59 akut pancreatitises beteget kezelt. Az értékelés szempontjai:

– CT-vizsgálatok időzítése, – folyadékpótlás minősége, mennyisége, sebessége, – intenzív osztályos kezelés, – intervenciók, műtétek száma, időzítése, stratégiája, – NJ- vagy NG-szonda, – ERCP szerepe, – tenyésztési eredmények, infekciómonitorozás. Következtetések: Tekintettel az irodalmi adatok által közölt jobb kimeneti eredményekre, osztályunkon is bevezetésre került az új 2012. évi ajánlások szerinti kezelés. Előadásunkban az eddigi eredményeinket mutatjuk be.

INDOCYANIN ZÖLD CLEARANCE TESZT – A MÁJ FUNKCIONÁLIS KAPACITÁSÁNAK VIZSGÁLATA PÓSÁN JÁNOS*, KÓSA CSABA, SZENTKERESZTY ZSOLT, NEMES BALÁZS, DAMJANOVICH LÁSZLÓ *Debreceni Egyetem Klinikai Központ, Sebészeti Intézet, Debrecen, Tel.: +36 20 978 0181, E-mail: [email protected] A májfunkció vizsgálata elengedhetetlen a májműtétek tervezésében és a posztoperatív követésében, valamint a különböző májelégtelenségek vizsgálatában (például: szepszis, sokk). Az indocyanin zöld (ICG) clearance teszt segítségével gyorsan, noninvazív módon kaphatunk képet a máj funkcionális állapotával kapcsolatban. Az indocyanin zöld teljes egészében a májon keresztül bontódik le, ezért alkalmas a máj működésének megítélésére. A vizsgálat lényege a testtömegre kiszámolt indocyanin zöld intravénás beadása után – noninvazív pulzusdenzitometriás módszerrel az idő függvényében – az elimináció monitorozása. Az intravascularis koncentrációt fotometrikusan követjük az adott, általában 15 perces időintervallum alatt. Egészséges, normális májfunkcióval rendelkező egyénnél 15 perc után a beadott indocyanin zöld mennyisége (ICG R15) kevesebb, mint 10%. 2013 májusa óta intézetünkben 10 betegnél a májreszekció tervezési fázisában

történt a mérés, míg 9, nem májműtéten átesett betegnél súlyos májelégtelenség miatt végeztük el a funkcionális vizsgálatot. A májműtétre került betegeknél a vizsgálat alapján a tervezett műtét kivitelezhetőnek tűnt és a beavatkozás után semmilyen súlyosabb szövődmény nem jelentkezett, mindannyian gyógyultan távoztak. A súlyos májelégtelenségben és szepszisben szenvedő betegek májenzimértékeivel, általános állapotával és a sokszervi elégtelenséggel jól korrelált a vizsgálati eredmény, illetve a nagyon magas R15 (>30%) esetén a betegek túlélési esélyei nagyon rossznak bizonyultak. A vizsgálat alapján lehetőség nyílik a máj állapotának műtét előtti és utáni felmérésére, valamint a beavatkozással kapcsolatosan a máj terhelhetőségének és a májműtét utáni funkcionális rezerv kapacitásnak a megítélésére. A májműtét és egyéb műtéttel kapcsolatos májelégtelenség esetén a kockázat jobban kalkulálható.

KOZMETIKAI ÉS FUNKCIONÁLIS EREDMÉNYEK EMLŐMEGTARTÓ MŰTÉTEK UTÁN (CLINICALTRIALS.GOV IDENTIFIER: NCT01496001) PUKANCSIK DÁVID*, SÁVOLT Á., KUNOS CS., GULYÁS G., GÖDÉNY M., KOVÁCS E., UDVARHELYI N., ZAKA Z., KÁSLER M., MÁTRAI Z. *Országos Onkológiai Intézet, Budapest, Tel.: +36 30 366 7722, E-mail: [email protected] Bevezetés: A korai stádiumú emlőrákok emlőmegtartó műtétei során, az esetek akár 30–40%-ában, az onkológiailag sikeres loko-

regionális sebészi és radioterápiás (RT) kezelést követően esztétikai és funkcionális szempontból szignifikánsan csökkent értékű,

202


deformált emlőcsonk marad vissza, szerény életminőséget és komplikált rekonstrukciós sebészeti kihívást eredményezve. Célkitűzések: Azon kritikus emlő-tumor-térfogatarány meghatározása volt a vizsgálat elsődleges célja az emlő egyes szubrégióira vonatkoztatva, amelynél az emlőmegtartás már nem jár a beteg számára elfogadható esztétikai, funkcionális, valamint életminőségbeli eredményekkel, ezzel segítve az emlőmegtartó műtét versus mastectomia és emlőrekonstrukció döntését, így számos esetben akár elkerülve az emlőmegtartó műtétek egyelőre általánosnak mondható adjuváns teljes RT-ját. Anyag és módszer: 2011 januárjában indított prospektív kohorszvizsgálatunkba 300 korai stádiumú, unilateralis, 3 cm-nél kisebb tumorméretű, emlőrákban szenvedő, 70 évesnél fiatalabb nőbeteg került besorolásra, akiknél emlőműtét korábban nem történt, illetve jelenleg emlőrák miatt szervmegtartó műtéten, axillaris őrszemnyirokcsomó-biopszián és adjuváns RT-n estek át. Az

életminőséget az EORTC QLQ-BR23, az esztétikai és funkcionális mutatókat a BCTOS nemzetközileg validált kérdőívek segítségével rögzítettük. A kozmetikai eredmény objektivizálására a szintén nemzetközileg validált BCCT.core számítógépes programot alkalmaztuk. Az előbb felsorolt kutatási adatokat preoperatíven, az emlőmegtartó műtét utáni 4. héten, valamint az adjuváns sugárkezelés utáni 12. hónapban is rögzítettük. A posztoperatív 12. hónapban emlő-MR-vizsgálat is készült onkológiai statusrögzítés, valamint emlőtérfogat-meghatározás céljából, az eltávolított specimen tömegének ismeretével lehetővé téve a térfogataránypárok felállítását. Eredmények: A vizsgálat bemutatása mellett korai eredményeinkről, az emlőrákban szenvedő női populáció kiinduló és posztoperatív kozmetikai adatait ismertetjük, ami alapját képezi az emlőmegtartó onkoplasztikus sebészetnek.

TÜDŐCONTUSIO ÁLLATKÍSÉRLETES MODELLJÉVEL VÉGZETT VIZSGÁLATAINK ELSŐ EREDMÉNYEI RENDEKI SZILÁRD*, SZALAI GÁBOR, LOIBL CSABA, TAMÁS ANDREA, KOVÁCS KRISZTINA, SMUK GÁBOR, LANTOS JÁNOS, REGLŐDI DÓRA, SZÁNTÓ ZALÁN, VERECZKEI ANDRÁS *Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Sebészeti Klinika, Pécs, Tel.: +36 72 536 126, E-mail: [email protected] Bevezetés: A tüdő mellkasi trauma kapcsán történő zúzódása bekövetkezhet tompa vagy áthatoló sérülés útján is. A monotrauma képében jelentkező tüdőcontusio önmagában is életveszélyes kórképpé válhat, a multitraumát szenvedett sérült tüdőzúzódása pedig a beteg életkilátásait potencírozva rontja. A morbiditási és mortalitási következményekért nemcsak a szöveti oxigenizáció elsődleges károsodása a felelős, hanem szisztémás hatások összessége. A tüdőzúzódás által kiváltott SIRS számos faktora azonban a tudomány mai állása szerint még ismeretlen. Vizsgálataink célja a tompa mellkasi és tüdősérülések által kiváltott SIRS-paraméterek meghatározása, annak monitorozása különböző erősségű traumát követően. Módszerek: Standardizált körülmények között különböző energiájú tompa mellkasi trauma hatását vizsgáltuk állatkísérletes modellben. Whistar-patkányokon négy különböző csoportban (n = 20) hagyományos hisztológiai, molekuláris biológiai, biokémiai módszerekkel vizsgáltuk a szöveti trauma és stressz-

markerek változását a sérülést követően 6 és 120 óra között. Kerestük a contusiónak olyan mértékét, amely által kiváltott immunválasz a letális sérülés okozta reakcióval konvergál. Eredmények: A sérülést követően bifázisos gyulladásos interleukin- (IL-2, IL-6) és citokinemelkedés látszott az első, illetve a negyedik napig, ezt követően a gyulladásos markerek csökkenése volt látható. Szövetistressz-markerek emelkedése már subletalis sérülés során elérte a mért értékek maximumát. Az okozott sérülés hagyományos hisztológiai módszerrel is detektálható, annak energiájával azonban nem konvergál. Következtetés: A szöveti és funkcionális laesiót tükröző paraméterek definiálása az intenzív terápia, a mellkassebészeti és traumatológiai ellátás változását eredményezheti az optimálisnak tekinthető műtői beavatkozás időpontjának és sebészi agresszivitásnak körülhatárolásával. Ennek eredménye a tüdő sérülését elszenvedett betegek várhatóan javuló túlélési aránya lesz.

MINDEN OLYAN BETEGNÉL EL KELL VÉGEZNI AZ AXILLARIS BLOKKDISSECTIÓT, AKINÉL MŰTÉT ELŐTT DIAGNOSZTIZÁLTUNK AXILLARIS METASZTÁZIST? IFJ. ROMICS LÁSZLÓ*, JAMES MANSELL, SHEILA STALLARD, JULIE DOUGHTY *Victoria Infirmary, Glasgow, Egyesült Királyság, Tel.: +44 (141) 347 8040, E-mail: [email protected] Bevezetés: A legújabb vizsgálatok szerint korai emlőrákkal diagnosztizált betegekben, akiknél a sentinelnyirokcsomó-biopszia során csak kis volumenű axillaris metasztázist találtak, nincs további kezelésre szükség a hónaljárokban. Ez különösen igaz azon betegekben, akik emlő-sugárterápiában és adjuváns szisztémás kezelésben részesülnek. Vizsgálatunkban prediktív faktorokat kerestünk, amelyek kis volumenű axillaris metasztázist jeleznek korai emlőrákos betegekben, amikor az axillaris metasztázist preoperatíve diagnosztizáltuk. Módszerek: 2009–2011 között korai emlőrákkal kezelt, egymást követő betegek adatait elemeztük. Preoperatív axillaris metasztázist UH-vezérelt axillaris vastagtű-biopsziával diagnosztizáltuk. A neoadjuváns terápiával kezelt betegeket kizártuk. Chi-square-tesztet használtunk a klinikopatológiai paraméterek és az axillaris tumorvolumen asszociációjának meghatározására.

Eredmények: 168 node pozitív beteg adatait elemeztük. Ebből 36 beteget (21,4%) diagnosztizáltunk preoperatíven, az összes beteget axillaris blokkdissectióval kezeltük. A metasztatikus nyirokcsomók száma: 1 nyirokcsomó: 6 beteg (16,7%); 2 nyirokcsomó: 9 beteg (25%); 3 nyirokcsomó: 4 beteg (11,1%); >3 nyirokcsomó: 17 beteg (47,2%). Az axillaris UH-vizsgálat 14 betegben (37,8%) sugallta egynél több patológiás nyirokcsomó jelenlétét, az asszociáció nem volt szignifikáns (p = 0,696). Szűrt betegekben jelentősen kisebb tumorvolument találtunk az axillában, mint tünetekkel jelentkezőkben (≤2 nyirokcsomó-metasztázis vs. >2 nyirokcsomó-metasztázis szűrt: 66% vs. 34%; tünetek: 23,8% vs. 76,2%; p = 0,017). A patológiai jellemzők közül egyik sem érte el a statisztikailag szignifikáns asszociáció mértékét. Következtetések: A preoperatív diagnózis ellenére a betegek 41,7%-ában találtunk egy vagy két metasztatikus nyirokcsomót.

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók Habár a vizsgálatot nagyobb esetszámon is el kell végezni, az eredmény azt sugallja, hogy – a pozitív sentinel-nyirokcsomóhoz

203

hasonlóan – a preoperatíve diagnosztizált betegek egy alcsoportjában sem biztos, hogy szükség van további kezelésre az axillában.

AZ ONKOPLASZTIKAI PARCIÁLIS EMLŐREKONSTRUKCIÓ ONKOLÓGIAI BIZTONSÁGÁNAK VIZSGÁLATA 1000 BETEG KONTROLLÁLT VIZSGÁLATA ALAPJÁN IFJ. ROMICS LÁSZLÓ*, JAMES MANSELL, SHEILA STALLARD, EVA WEILER-MITHOFF *Victoria Infirmary, Glasgow, Egyesült Királyság, Tel.: +44 (141) 347 8040, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az onkoplasztikai parciális emlőrekonstrukció (OPER) onkológiai biztonságára vonatkozó adatok evidenciája egycentrumú, retrospektív, nem kontrollált vizsgálatokra alapul. Az OPER intra- és posztoperatív onkológiai biztonságát az inkomplett excisio és a recidíva aránya jellemzi, amely az onkosebészeti és a (neo)adjuváns kezelés kombinációjának hatékonyságától függ. Tanulmányunkban az onkoplasztikai emlőmegtartó műtétek onkológiai biztonságát elemeztük. Módszerek: Az inkomplett excisio és a recidíva arányát egy prospektíven vezetett onkoplasztikai adatbázisból határoztuk meg (n = 119). Kontrollként szolgáló hagyományos széles excisióval (SZE; n = 600) és mastectomiával ± azonnali emlőrekonstrukcióval (MAS; n = 281) kezelt betegek adatait a nyugat-skóciai rákregiszterből vettük. Az egymást követő betegeket 2009–2012 között operáltuk. Chi-, Fisher-egzaktteszteket, Kaplan–Meier-analízist használtunk statisztikai vizsgálatra. Eredmények: Az inkomplett excisio gyakorisága hasonló

onkoplasztikai emlőmegtartás és széles excisio után (13,4% vs. 13,2%; p = 0,883). Az inkomplett excisiót követő komplettáló mastectomia gyakoribb onkoplasztikai emlőmegtartás után (11,8% vs. 5,5%; p = 0,023). Hasonló utánkövetési időszakok alatt (25–27 hónap) az emlőrák-specifikus túlélési arányokban nincs különbség (96,6% vs. SZE: 98,8%, log rank = 0,121; MAS: 95,7%, log rank = 0,391). Lokális recidívaarány magasabb onkoplasztikai emlőmegtartás után (1,7% vs. SZE: 0,5%, log rank = 0,218; MAS: 0,4%, log rank = 0,149). A distalis recidíva aránya szignifikánsan magasabb onkoplasztikai emlőmegtartás után, mint hagyományos széles excisio után, de hasonló volt a mastectomiával kezelt betegekéhez (5,9% vs. SZE: 1,7%, log rank = 0,03; MAS: 6,4%, log rank = 0,512). Következtetések: Hagyományos széles excisiónál magasabb lokális recidívaarány miatt a műtét indikációja beszűkülhet a jövőben. Distalis recidívaarány meghatározásakor az onkoplasztikai emlőmegtartást a mastectomiához kell hasonlítani.

ONKOPLASZTIKAI EMLŐMEGTARTÓ MŰTÉT UTÁN A RADIOLÓGIAI UTÁNKÖVETÉS NEHÉZSÉGEI – ÖSSZEHASONLÍTÓ VIZSGÁLAT HAGYOMÁNYOS SZÉLES EXCISIÓVAL 400 BETEG UTÁNKÖVETÉSE ALAPJÁN IFJ. ROMICS LÁSZLÓ*, SHEILA STALLARD, JULIE DOUGHTY, EVA WEILER-MITHOFF *Victoria Infirmary, Glasgow, Egyesült Királyság, Tel.: +44 (141) 347 8040, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az onkoplasztikai emlőmegtartó műtétek (OEM) során az emlőparenchymát újraformáljuk vagy emlő körüli külső lebenyeket forgatunk be az emlőállományba. Ezért a posztoperatív radiológiai kép értékelése nehezebb. Vizsgálatunkban összehasonlítottuk az OEM-mel és a hagyományos széles excisióval (SZE) kezelt betegek posztoperatív radiológiai utánkövetésének eredményeit. Módszerek: II-es szintű OEM-mel kezelt (n = 84) és SZE-vel operált (n = 319), egymást követő betegeket hasonlítottunk össze. A betegeket ugyanazon időintervallumban és emlőcentrumban kezeltük. Az emlőradiológiai vizsgálatok, emlőbiopsziák számát, az ambuláns kezelések gyakoriságát hasonlítottuk össze Student’s t-teszttel a posztoperatív időszak első két évében. Eredmények: OEM után gyakrabban volt szükség radiológiai vizsgálatra, különösképpen ultrahang- és MR-vizsgálatra,

mint a széles excisio után (2,25 [0–8] vs. 2,0 [7–1] betegenként; p = 0,0842); UH (0,595 [0–6] vs. 0,091 [0–3]; p < 0,0001); MRI (0,095 [0–3] vs. 0,015 [0–1]; p = 0,004). Onkoplasztikai emlőmegtartás után emlőbiopsziára is sokkal gyakrabban volt szükség (0,44 [0–3] vs. 0,019 [0–1]; p < 0,0001). Pozitív posztoperatív radiológiai lelet is gyakoribb onkoplasztikai OEM után (0,143 [0–2] vs. 0,012 [0–1]; p < 0,0001). Mindezek miatt az onkoplasztikai technikával operált betegeknek gyakrabban kellett járóbeteg-rendelésre jönniük a posztoperatív időszakban (4,583 [0–13] vs. 1,99 [0–7]; p < 0001). Következtetések: OEM után gyakoribbak a radiológiai vizsgálatok, pozitív leletek és emlőbiopsziák, mint széles excisio után. Mindez a relatíve új kezelési módszerből eredő kezdeti bizonytalanságot jelzi, és fontos része kell legyen a preoperatív betegtájékoztatásnak.

UGYANOLYAN BIZTONSÁGOS A HALASZTOTT EMLŐREKONSTRUKCIÓ ÉS AZ AZONNALI EMLŐREKONSTRUKCIÓ? HOSSZÚ TÁVÚ ONKOLÓGIAI BIZTONSÁG ELEMZÉSE 10 ÉVES UTÁNKÖVETÉS ALAPJÁN IFJ. ROMICS LÁSZLÓ*, EVA WEILER-MITHOFF, ANDREW MALYON, JOHN SCOTT *Victoria Infirmary, Glasgow, Egyesült Királyság, Tel.: +44 (141) 347 8040, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az emlőrekonstrukció idejének megválasztása az emlőrák komplex kezelésén belül sokszor vitatott. Az azonnali emlőrekonstrukció hátránya, hogy az adjuváns kezelés hatékonyságát potenciálisan csökkentheti, míg a halasztott emlőrekonstrukció a radio-, kemoterápia után egy jelentős sebészeti – oxidatív – stresszt előidézve a tumorellenes immunvédelem átmeneti csökkentésén keresztül ronthatja a betegek prognózisát. Vizsgálatunkban az azonnali és a halasztott emlőrekonstrukció hosszú távú

onkológiai biztonságát hasonlítottuk össze. Módszerek: A Glasgow Royal Infirmary plasztikai sebészeti osztályán halasztott emlőrekonstrukcióval operált, egymást követő betegek (2006) adatait hasonlítottuk össze egy másik, korábban publikált azonnali emlőrekonstrukcióval operált kohorsz recidívaarányaival. A vizsgálatban kizárólag invazív emlőrák vagy DCIS indikációjával kezelt betegek eredményeit értékeltük. Eredmények: Összesen 365 beteget vizsgáltunk, közülük

204


51 beteget az utánkövetési adatok hiányossága miatt kizártunk. A halaszott emlőrekonstrukcióval operált betegek (n = 107) és az azonnali emlőrekonstrukcióval (n = 207) kezelt betegek átlagos utánkövetési ideje hasonló volt (halasztott: 112 vs. azonnali: 119 hónap). A teljes recidíva aránya majdnem megegyező volt (halasztott: 18,7% vs. azonnali: 18,8%). A lokoregionális recidíva aránya alacsonyabb volt halaszott emlőrekonstrukció után, mint azonnali emlőrekonstrukciót követően (halasztott: 5,6% vs. azonnali: 8,2%). Az emlőrák-specifikus túlélés tekintetében nem

volt jelentős különbség a két kohorsz között (azonnali: 84,1% vs. halasztott: 88,4%). Következtetések: A fenti adatok alapján a hagyományos mastectomiát követő halasztott emlőrekonstrukció és a bőrkímélő mastectomia utáni azonnali emlőrekonstrukció onkológiai biztonsága hasonló. Úgy tűnik, hogy az azonnali emlőrekonstrukció utáni magasabb lokoregionális recidíva aránya nincs lényeges hatással a tumorspecifikus túlélésre.

MI AZ ONKOPLASZTIKAI PARCIÁLIS EMLŐREKONSTRUKCIÓ – „RADIKÁLIS” SZÉLES EXCISIO VAGY „KONZERVATÍV” MASTECTOMIA? 1000 BETEG KONTROLLÁLT VIZSGÁLATA IFJ. ROMICS LÁSZLÓ*, EVA WEILER-MITHOFF, SHEILA STALLARD *Victoria Infirmary, Glasgow, Egyesült Királyság, Tel.: +44 (141) 347 8040, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az onkoplasztikai parciális emlőrekonstrukció (OPER) onkológiai biztonságát elemző vizsgálatok többsége nem kontrollált vizsgálat, néhány közleményben a recidívaarányt a hagyományos széles excisióhoz (SZE) hasonlítják. Az OPER olyan emlőmegtartó műtét, amelynek során hagyományosan mastectomiával (MAS) kezelt betegekben emlőmegtartó műtétet végzünk emlőplasztikai technikák alkalmazásával. Megvizsgáltuk, hogy az onkoplasztikai emlőmegtartás valójában hagyományos mastectomiához vagy széles excisióhoz hasonlít a tumorbiológiai paraméterek alapján. Módszerek: 2009–2012 között onkoplasztikai emlőmegtartással (n = 119) kezelt, egymást követő betegek adatait prospektíven egy adatbázisban gyűjtöttük. Hasonló időszak alatt a hagyományos széles excisióval (n = 600) és mastectomiával (n = 281) kezelt, egymást követő betegek adatait a nyugat-skóciai rákregiszterből vettük. A hisztopatológiai jellegzetességeket chi-square-teszt alkalmazásával elemeztük. Eredmények: Tumorméret tekintetében az onkoplasztikai emlőmegtartás hasonló volt a mastectomiához, de jelentősen nagyobb

volt, mint a széles excisio (OPER vs. MAS; p = 0,138; vs. SZE: p < 0,001). Tumorgrade vonatkozásában az onkoplasztikai emlőmegtartás hasonló volt a mastectomiához, de jelentősen magasabb volt, mint széles excisio után (OPER vs. MAS: p = 0,497 vs. SZE: p < 0,001). A nyirokcsomóstátus szintén hasonló volt onkoplasztikai emlőmegtartás és mastectomia után, de sokkal előrehaladottabb volt, mint széles excisio után (OPER vs. MAS: p = 0,620; vs. SZE: p < 0,001). A hormonreceptor- és a HER-2-expresszió is a fentiekkel megegyező statisztikai összefüggést mutatott, ugyanúgy, mint a tumortípusok elemzése (OPER vs. MAS: p = 0,632; vs. SZE: p = 0,03). Következtetések: Onkoplasztikai emlőmegtartó műtéttel kezeltek tumorbiológiája hasonló a mastectomiához, de jelentősen különbözik a hagyományos emlőmegtartó műtéttől. Mindennek jelentős szerepe van az onkológiai biztonság meghatározásában, és megkérdőjelezi a jelenlegi lokoregionális adjuváns terápiás módszerek alkalmazhatóságát onkoplasztikai emlőmegtartás után.

VÉKONYBÉL-ISCHAEMIAREPERFÚZIÓ TALAJÁN KIALAKULÓ BAKTERIÁLIS TRANSZLOKÁCIÓ MÉRSÉKLÉSI LEHETŐSÉGE ROSERO OLIVÉR*, ÓNODY PÉTER, KOVÁCS TIBOR, MOLNÁR DÁVID, LOTZ GÁBOR, TÓTH SZILÁRD, GARBAISZ DÁVID, TURÓCZI ZSOLT, FÜLÖP ANDRÁS, HARSÁNYI LÁSZLÓ, SZIJÁRTÓ ATTILA *Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 30 427 0221, E-mail: [email protected] Bevezetés: Mesenterialis ischaemiareperfúzió (IR) során komplex szöveti, valamint celluláris károsodások alakulnak ki. A bélepithelium sejtkapcsoló struktúrái is jelentősen sérülnek, amely a bélbarrier funkciójának károsodásához vezet. A barrier elégtelensége lehetővé teszi az intraluminalis patogének nyálkahártyainvázióját. Ez súlyos esetben, a baktériumok szisztémás disszeminációjával, távoli szervi károsodásokhoz vezethet. Célunk a posztkondicionálás hatásainak vizsgálata volt a vékonybél-IR sérülése következtében fellépő lokális és szisztémás károsodásokra, a bélbarrier funkciójáért felelős molekuláris struktúrák változásaira, továbbá a bakteriális transzlokáció mértékére. Anyagok és módszerek: Hím Wistar-patkányokat (n = 15) három csoportba osztottunk: áloperált, IR, illetve posztkondicionált (PC). 12 órával a műtét előtt az állatok inokulációja történt, green fluorescent proteint expresszáló E. coli baktériumtörzzsel. Az arteria mesenterica superior 60 perces kirekesztését 6 órányi reperfúzió követte. A szabad reperfúzió kezdetén posztkondicionálást végeztünk 6×10 másodperces ciklusok alkalmazásával. A reperfúzió

végén vér- és szöveti mintavétel történt további, rutin szövettani, immunhisztokémiai, valamint bakteriológiai vizsgálat céljából. Mértük a szérum I-FABP-, D-laktát-, IL-6- és TNF-α-koncentrációit. Eredmények: Az IR-csoporthoz képest a PC-csoport mérsékeltebb szöveti károsodást (p < 0,05), valamint kedvezőbb claudin-2;-3,-4, illetve zonula occludens-1 expressziós mintázatot mutatott. A posztkondicionálás hatására szignifikánsan csökkent a távoli szervekbe történő bakteriális transzlokáció előfordulása. Az IR-csoportban szignifikánsan magasabbnak bizonyultak (p < 0,01) a szérum I-FABP-, D-laktát-, IL-6- és TNF-α-koncentrációk a PC-csoporthoz képest. Következtetések: Mesenterialis ischaemiát követően alkalmazott posztkondicionálás képes volt a bélnyálkahártya károsodásának mérséklésére, és a bakteriális transzlokáció incidenciájának csökkentésére, ezáltal korlátozva a szisztémás gyulladás intenzitását is.


205

DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS (DFSP) KOMPLIKÁLT ESETE RÓZSA ÁRPÁD*, FIERPASZ FERENC, BASSAM ALI, ÓCSAI HENRIETTE, OTTLAKÁN AURÉL *Pándy Kálmán Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Gyula, Tel.: +36 20 388 7805, E-mail: [email protected] A DFSP egy ritka lágyrész-tumor (incidenciája: 1-5 megbetegedés/1 millió lakos), igen hajlamos a lokális kiújulásra, távoli metasztázist elvétve ad (5%), általában közepes, illetve alacsony malignitású. Bemutatásra szánt esetünkben a 34 éves nőbeteg bal clavicularis régiójában alakult ki a kezdetben differenciáldiagnosztikai problémát okozó elváltozás. A gyulladásos bőrelváltozásnak gondolt terület incisiója történt. A seb nem gyógyult, így lokális kimetszés és fagyasztásos kórszövettani vizsgálat után, amely nem volt informatív, beágyazott metszet hisztopatológiai véleményét követően kiterjesztett excisio, axillaris blokkdissectio és a defektus musculus latissimus érnyeles lebennyel való fedése történt. 3,5 év tünetmentes periódust követően pulmonalis meta-

sztázis miatt műtét vált szükségessé. A műtét után biológiai terápia engedélyezési eljárása elindult. 6 hónap múlva újabb pulmonalis metasztázis alakult ki. A tumor a biológiai terápiára – imitanib mesylate – 4 hónap után remisszióba került (a CT-képen nem volt kimutatható). A primer műtét után 6,5 évvel újabb pulmonalis metasztázis jelentkezett a korábbi területnek megfelelően. A páciens monokemoterápiában részesül – antraciklin –, újabb biológiai terápia egyéni engedélyezése – sunitinib – folyamatban van. Az esettel demonstrálni kívánjuk a sebész, plasztikai sebész, onkológus, dermatoonkológus és mellkassebész összehangolt munkáját egy igen ritka betegség kapcsán, amelyet az oncoteam rendkívül hatékonyan koordinál.

RADIKALITÁS ÉS MINŐSÉGI ÉLET AZ EMLŐSEBÉSZETBEN ROZSOS TAMÁS Szent János Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 30 947 5338, E-mail: [email protected] Az elmúlt időszakban forradalmi változások tanúi, illetve részesei lehettünk az emlősebészetben is. Korunkban a radikális beavatkozás mellett egyre fontosabb a megfelelő esztétikai eredmény, a minőségi élet megtartása. A fiatal beteganyag egy más, modernebb ellátási szemléletet követel. Egyre nagyobb igény van az azonnali pótlásra, kellő radikalitás mellett is alkalmazható kisebb hegek alkalmazására a takaró bőr megtartására, a meglevő emlőimplan-

tátumok melletti sebészeti ellátásra, vagy a sajnálatos, érthetetlen módon elhanyagolt daganatoknál a lokális vagy musculocutan lebenyek alkalmazására. Az onkológiai alapelvek maximális betartása mellett néhány érdeklődésre érdemes esetünk kapcsán szeretnénk bemutatni azt a szemléletváltást, ami segítségére lehet minden emlősebészettel foglalkozó kolléga számára.

AKUT LYMPHOID LEUKAEMIA INDUKCIÓS KEZELÉSE SORÁN KIALAKULT ILEOCOECALIS MUCORMYCOSIS RITKA ESETE SAFTICS GYÖRGY*, SINKÓ JÁNOS, BODÓ IMRE, PRINZ GYULA, BOBEK ILONA, BABARCZI EDIT, ARANY ANDREA, ENDER FERENC *Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 30 486 3407, E-mail: [email protected] Az akut lymphoid leukaemia (ALL) kezelése során a gombainfekciók előfordulási aránya magas, ezen belül a candidiasis és az aspergillosis után a mucormycosis a harmadik leggyakoribb. A vasoinvasiv tulajdonsággal rendelkező gombafertőzés különböző szerveket támadhat meg, előfordulási gyakoriságát tekintve ritkábban az ileocoecalis régiót. A rossz prognózisú betegség diagnózisa igen nehéz, irodalmi adatok szerint 25-50%-ban csupán ante mortem lehet diagnosztizálni. Kombinált antifungális és agresszív sebészi kezelés ellenére is a betegség mortalitása magas. Esetismertetés: A 47 éves ALL-ben szenvedő nőbeteget onkohematológiai kezelése során neutropeniában kialakult typhlitis miatt vettük fel osztályunkra. Széles spektrumú antibiotikumos kezelés ellenére – javuló klinikai állapot mellett – a képalkotó vizsgálatok a terminalis ileum és a coecum perzisztáló gyulladásos konglomerátumát igazolták. Aplasia miatt a beteg onkohematológiai kezelése sürgetővé vált, így műtéti megoldásra kénysze-

rültünk. A műtét során necrotizált terminalis ileumot, coecumot és colon ascendenst találtunk, a konglomerátum magába foglalta a szigmabelet, amely perforált és faeculens tályogot okozott. Jobb oldali hemicolectomiát, az érintett szigmaszakasz Hartmann szerinti reszekcióját, ileostomiát és jobb oldali adnexectomiát végeztünk. Intenzív osztályos kezelése alatt continua láz jelentkezett, amelynek hátterében a vizelettenyésztés sarjadzó gombát mutatott ki. A műtéti specimen szövettani vizsgálata masszív fonalas gomba jelenlétét igazolta. A mikrobiológiai vizsgálat a Mucorales rendbe tartozó Rhizopus fajt identifikált. Célzott antimikotikus kezelés ellenére is continua láz állt fenn, a szeptikus állapot gócának tartott, funkcióvesztett jobb vesét eltávolítottuk. Intenzív terápia, antimikrobiális kezelés mellett is a szepszis mélyült, többszervi elégtelenség alakult ki és a beteget elveszítettük. Konklúzió: A betegség kezelésében az egyetlen esélyt az időben megkezdett antifungális terápia és a korai sebészi kezelés jelenti.

A PREKONDICIONÁLÁS ÉS POSZTKONDICIONÁLÁS SZEREPÉNEK ÖSSZEHASONLÍTÁSA A PNEUMOPERITONEUM OKOZTA KÁROS OXIDATÍV HATÁSOK KIVÉDÉSÉBEN SÁRVÁRI KATALIN*, PETROVICS LAURA, NAGY TIBOR, KOVÁCS VIKTÓRIA, HARDI PÉTER, MÁTHÉ ERVIN, JANCSÓ GÁBOR, WÉBER GYÖRGY, VERECZKEI ANDRÁS, VERES GYÖNGYVÉR TÜNDE *Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, Pécs, Tel.: +36 72 535 820, E-mail: [email protected] Célkitűzés: Laparoszkópos műtétek során szén-dioxid-pneumoperitoneumot alkalmazunk, amelynek hatására a fiziológiás por-

talis nyomás fölé emelkedik az intraabdominalis nyomás. Ez a hasüregi szervek hipoperfúziójához vezet, ami elősegíti a reaktív

206


oxigén-szabadgyökök és gyulladásos citokinek felszaporodását, amelyek a posztoperatív időszakban károsítják a szervezetet, hátráltathatják a felépülést. A jótékonynak bizonyult prekondicionálást a posztkondicionálással összehasonlítva vizsgáltuk, hogy a káros hatások csökkenthetők-e. Módszer: Vizsgálatainkhoz 70 Wistar-patkányt használtunk, amelyeket 7 csoportba osztottunk. I.: áloperált; II.: pneumoperitoneum 5 Hgmm-en 60 percig; III.: prekondicionálás 5 Hgmm-en; IV.: posztkondicionálás 5 Hgmm-en, V.: pneumoperitoneum 10 Hgmm-en 60 percig; VI.: prekondicionálás 10 Hgmm-en; VII.: posztkondicionálás 10 Hgmm-en. Műtét után 2 órával vért vettünk. A mintákból oxidatívstressz-markerek és gyulladásos citokinek szintjét határoztuk meg. Eredmények: A pre- és a posztkondicionált csoportok esetében a GSH-koncentráció szignifikánsan alacsonyabb, az MDA magasabb volt az áloperált csoportokhoz képest, az SH-kon-

centráció esetében nem figyeltünk meg különbséget. SOD: a pneumoperitoneum 10 Hgmm-en szignifikánsan nagyobb károsodást okozott, mint 5 Hgmm-en; aktivitása 10 Hgmm-en történt pre- és posztkondicionálás során szignifikánsan emelkedett a sima 10 Hgmm-es pneumoperitoneumhoz képest. MDA: a posztkondicionálás 10 Hgmm-en szignifikánsan jobb a prekondicionáláshoz képest. TNF-α és IL-6: koncentrációjuk az összes csoportban szignifikánsan emelkedett az áloperált csoporthoz képest, és 10 Hgmm-en történő pre- és posztkondicionálás során szignifikánsan csökkent a sima 10 Hgmm pneumoperitoneumhoz képest. Következtetések: A pneumoperitoneum, a megnövekedett intraabdominalis nyomás oxidatív stresszt indukál, amelyet preés a posztkondicionálás alkalmazásával sikerült csökkenteni. További kutatások szükségesek a legoptimálisabb körülmények megtalálásához.

KORÁBBI AXILLARIS MŰTÉTET KÖVETŐ ŐRSZEMNYIROKCSOMÓ-BIOPSZIA EMLŐRÁKBAN SÁVOLT ÁKOS*, SZOLLÁR ANDRÁS, ÚJHELYI MIHÁLY, MÁTRAI ZOLTÁN *Országos Onkológiai Intézet, Budapest, Tel.: +36 1 224 8600, E-mail: [email protected] Az őrszemnyirokcsomó-biopszia (SLNB) a korai emlőrákos betegek rutin stagingeljárása. A recidív emlőrákok vagy BRCApozitivitás miatt végzett beavatkozások esetén, ha a beteg korábban emlőmegtartó műtéten és axillaris stagingen (blokkdissectio vagy SLNB) esett át, és az ismételt műtét előtt végzett vizsgálatok klinikailag negatív axillaris staginget igazoltak, akkor felmerül az reSLNB elvégezhetősége. A korábbi ajánlásokkal szemben egyre több sikeresen ismételt őrszemnyirokcsomó-műtétről számol be az irodalom. Az Országos Onkológiai Intézetben az elmúlt 6 hónapban összesen 26 betegnél történt recidív emlőtumor vagy BRCA-pozitivitás mellett végzett őrszemnyirokcsomó-biopszia, 18 esetben (70%) sikeres volt a sentinelmeghatározás, 8 betegnél (30%) sikertelen volt az ismételt biopszia. Tizenhét betegnél történt korábban őrszemnyirokcsomó-biopszia, a fennmaradó 9 esetben pedig részleges vagy teljes axillaris blokkdissectio. Az SLNB-n átesett betegeknél a sikeres ismételt meghatározás 76,5%-os volt (13/17 beteg), míg az axillaris blokkdissectión

átesett betegeknél 55,5% (5/9 beteg). Két betegnél mutatott a szcintigráfia kizárólag ellenoldali axillaris őrszemnyirokcsomót, 3 betegnél ábrázolódott parasternalis elvezetés, ebből egy betegnél axillaris sentinel nélkül. Ha izotóppal nem sikerült őrszemnyirokcsomót meghatározni, minden betegnél kék festékes jelölés történt, de egyetlen esetben sem találtunk festékkel megjelölt nyirokcsomót. Amennyiben a korábbi műtét során SLNB történt, úgy a sikertelen meghatározás után minden esetben blokkdissectiót végeztünk, ha a betegnél teljes nyirokcsomó-eltávolítás történt, a régió szoros obszervációja mellett döntöttünk. Jelenleg még kevés a tapasztalat az ilyen esetekről, de a szerzők véleménye szerint mindkét esetben megkísérelhető a beavatkozás. Minden esetben szükséges limfoszcintigráfiás felvétel készítése, hogy feltérképezzük a korábbi műtét után kialakult nyirokelfolyást. Sikertelen esetben axillaris blokkdissectio szükséges korábbi SLNB után kialakult recidív invazív daganatok esetén.

SURVEILLANCE, SEBFERTŐZÉS, KOCKÁZATCSÖKKENTÉS SCHLAKKERNÉ KESZTHELYI ILDIKÓ Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Győr, Tel.: +36 20 977 4594, E-mail: [email protected] A nosocomialis surveillance során adatokat gyűjtünk és dolgozunk fel az egészségügyben elszenvedett fertőzések feltárására. A sebfertőzések követése ennek a tevékenységnek részét képezi,

kialakulása a betegellátás minőségét rontja. A fertőzés kockázatainak csökkentésére az egészségügyi dolgozóknak több lehetőségük is van a műtét előtt, alatt és után is.

BAL OLDALI TRANSTHORACALIS FELTÁRÁSBÓL VÉGZETT GASTRECTOMIA. MIÉRT KÉNYSZERÜLTÜNK ERRE A MEGOLDÁSRA? SCHÖLLER ANDREA*, VÖRÖS ATTILA, KOVÁCS HEDVIG, SUGÁR ISTVÁN, ONDREJKA PÁL, ISTVÁN GÁBOR *Semmelweis Egyetem, II. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest Bevezetés: Két esetben végeztünk transthoracalis, transdiaphragmalis feltárásból gastrectomiát és nyelőcső-reszekciót. Mindkét beteg esetében korábbi peritonitisek, multiplex hasi tályogok és sorozatos hasi műtétek következtében kialakult eventeratio miatt döntöttünk a transthoracalis feltárás mellett. Esetismertetés: 1. eset: Az 50 éves férfi beteg anamnézisében appendectomia, hiatushernia, oesophagusperforatio miatt végzett sutura és Dor-plasztika, peritonitis és mediastinitis, jobb oldali mellkasi empyaema miatt végzett oncotomia, majd ezt követően többhetes intenzív osztályos ápolás szerepelnek. Oeso-

phagusstrictura következtében kialakult nyelési képtelenség miatt több alkalommal ballonos tágítást és a nyelőcső alsó harmadának stentelését végezték. Ismételten jelentkező dysphagiás panaszok miatt végzett gastroscopia nyelőcsőszűkületet, -fekélyt, amotilis gyomrot és hiatushernia recidíváját igazolta. Bal oldali transthoracalis feltárásból total gastrectomiát, distalis nyelőcső-reszekciót, Roux szerinti oesophagojejunostomiát végeztünk. A posztoperatív szak zavartalanul telt. Egy évvel később cutan lebenyátforgatással hasfali rekonstrukcióra került sor. 2. eset: A 66 éves nőbeteg anamnézisében relfuxoesophagitis miatt végzett laparoscopos

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók Nissen-funduplicatio, colonsérülés miatt konverzió, sutura, majd varratelégtelenség miatt végzett Hartmann-műtét, abdominalis tályog miatt végzett feltárások és a műtétek következtében kialakult hasfali sérv szerepelnek. Dysphagia miatt végzett gastroscopia recidív hiatusherniát, spasticus beszűkült pylorust, eróziókat, gastritist és polypust mutatott. Szövettan Barrett-metaplasia talaján kialakult rosszul differenciált adenocarcinomát igazolt.

207

Bal oldali transthoracalis behatolásból distalis nyelőcső- és proximalis gyomorreszekciót végeztünk gépi oesophagogastrostomiával. A posztoperatív szak zavartalanul telt. Megbeszélés: Eseteink bemutatásával szerettük volna felhívni a figyelmet arra, hogy felső tápcsatornai műtétek esetén a transthoracalis feltárás megoldást jelenthet, amennyiben laparotomia nem kivihető.

TOMPA HASI TRAUMÁT KÖVETŐ GASTROINTESTINALIS VÉRZÉS RITKA ESETE SEBÓK PÁL*, FARKAS JÓZSEF, PAKUCS MÓNIKA, BANAI ZOLTÁN *Toldy Ferenc Kórház-Rendelőintézet, Cegléd, Tel.: +36 70 337 4786, E-mail: [email protected] A szerzők egy fiatal férfi beteg kórtörténetét mutatják be, aki a felvétele napján lórúgás következtében elszenvedett tompa hasi sérülés miatt került kórházba gastrointestinalis vérzés tüneteivel. A beteg kivizsgálása során hasüregi szerv sérülése nem igazolódott, fizikális státusa alapján azonban laparotomia történt, amelynek

során a duodenum retroperitonealis szakaszának teljes körfogatának szakadását találtuk. A haematemesis oka az arteria pancreaticoduodenale sérülése volt, amely az orális duodenumcsonk felé vérzett.

REFLUXBETEGSÉG ÉS BARRETT-NYELŐCSŐ MIATT MŰTÉTRE KERÜLŐ BETEGEK ÖSSZEHASONLÍTÓ VIZSGÁLATA SIMONKA ZSOLT*, PASZT ATTILA, GÉCZI TIBOR, ÁBRAHÁM SZABOLCS, TÓTH ILLÉS, HORVÁTH ZOLTÁN, PIELER JÓZSEF, TAJTI JÁNOS, VARGA ÁKOS, TISZLAVICZ LÁSZLÓ, NÉMETH ISTVÁN, IZBÉKI FERENC, ROSZTÓCZY ANDRÁS, WITTMANN TIBOR, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged Bevezetés: A Barrett-nyelőcső (BE) az alsó harmadi nyelőcsőadenocarcinoma egyetlen ismert prekurzora. Beteg és módszer: Retrospektív vizsgálatunkban 2001–2008 között a laparoscopos Nissen szerinti antirefluxműtéten átesett 176 refluxbeteg és 78 BE-vel szövődött refluxbeteg preoperatív kivizsgálási eredményeit (tünetek, 24 órás pH-metria, nyelőcső-manometria, Bilitec) és kezelésük hatékonyságát hasonlítottuk össze. Eredmények: A két betegcsoport nem különbözött kórelőzményeikben, demográfiai jellemzőikben, és a refluxos tüneteik időtartama is hasonló volt. A betegek mindkét csoportban átlagosan másfél éves (19,87 vs. 19,20 hónap) eredménytelen gyógyszeres kezelés után kerültek műtétre. A preoperatív funkcionális vizsgálatok a BE-csoportban súlyosabb savas refluxot igazolták (DeMeester-score 18,9 vs. 41,9, p < 0,001). A manometria alapján az alsó nyelőcsősphincter (LES) mindkét csoportban károso-

dott, de nem észleltünk különbséget a két csoport között (12,10 vs. 12,57 Hgmm, p = 0,892). A laparoscopos antirefluxműtétek után halálozás nem volt. Két esetben történt konverzió súlyos adhéziók, illetve lépsérülés miatt. A műtétet követően 3 hónappal mindkét csoportban a Visick-score alapján jelentősen csökkentek vagy megszűntek a refluxos tünetek (az I. csoportban 73%, a II. csoportban a betegek 81%-a), javult a LES működése (17,58 és 18,70 Hgmm), és csökkent a savas reflux gyakorisága és expozíciója (DeMeester-score 7,73 és 12,72). Következtetés: A károsodott LES inkompetens működésével párhuzamosan jelentkező kóros savas reflux súlyossága potencírozza a gastrooesophagealis junctióban megjelenő gyulladáson túl a metaplasticus folyamatok elindulását, és a Barrett-nyelőcső kialakulását. A konzervatív kezelésre nem reagáló refluxbetegek csoportjában a megfelelően kivitelezett Nissen szerinti laparoscopos antirefluxműtét további javulást képes biztosítani.

VASTAGBÉL-DIVERTICULITIS KEZELÉSI STRATÉGIÁJA OSZTÁLYUNKON SOMODI KRISZTIÁN*, CSULAK E., FARKAS N., OLÁH T. *Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház, Általános, Mellkas- és Érsebészeti Osztály, Kaposvár, Tel.: +36 70 408 4043, E-mail: [email protected] Bevezetés: Vastagbél-diverticulitis esetében a diagnosztika fejlődése, az intervencionális radiológiai eljárások, valamint a gyógyszeres kezelés új lehetőségei lehetővé tették, hogy a betegség kezelésének módja konzervatív irányba tolódjon el. Célul tűztük ki, hogy felmérjük az osztályunkon vastagbél-diverticulitis diagnózissal kezelt betegeink ellátási stratégiáját, valamint elemezzük, hogy gyakorlatunk megfelel-e a modern kezelési elveknek. Beteganyag, módszer: Vizsgálatunkat 2008. január 1. és 2013. szeptember 1. között végeztük, amely során 104 diverticulitis miatt kezelt beteg adatait retrospektív úton elemeztük. Eredmények: A vizsgált betegeink átlagéletkora 66 év (St. dev: 14,6) volt. Az egy vagy két diverticulitises attakon átesett, kielégítő általános állapotú betegeknél konzervatív terápia, illetve ezt követően elektív műtét mellett döntöttünk 41,3%-ban (43/104).

25 esetben (24%) önmagában a konzervatív terápia is elegendő volt. Az esetek harmadában (36/104, 34,6%) akut has, ileus tünetei miatt azonnali műtétet végeztünk. Vizsgálatunk során kezelési stratégiánkban szignifikáns különbséget tudtunk kimutatni az ellátás konzervatív irányba történő eltolódása tekintetében, míg 2008-ban 19%-ban (4/21), addig 2013-ban 54,5%-ban (12/22) történt konzervatív kezelés vagy konzervatív terápiát követő műtéti megoldás. A műtéti beavatkozások típusa is változást mutatott. Háromlépcsős műtétet osztályunkon nem alkalmaztunk. A betegeknél Hartmann szerinti reszekció 25, primer reszekció 8, stomaképzés 29, drainage és lavage 17 esetben történt. Következtetések: Beteganyagunkat áttekintve megállapítható, hogy a modern elveknek megfelelően az agresszív sebészi ellátás háttérbe szorult a szemikonzervatív kezeléssel szemben. A primer

208


laparoscopos ellátás ígéretes alternatívának bizonyult komplikált diverticulitisben. A profilaktikus reszekció kérdése továbbra sem

egyértelmű, és indikációit inkább a késői szövődmények, mint strictura, fistula stb. adják.

MEDENCEFENÉK-REKONSTRUKCIÓVAL SZERZETT TAPASZTALATAINK SVASTICS IMRE*, BESZNYÁK ISTVÁN, SZENTPÉTERY FÉLIX, BURSICS ATTILA *Uzsoki Utcai Kórház, Sebészeti-Onkosebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 30 473 4677, E-mail: [email protected] Világszerte nő a kismedencei rekonstrukciót igénylő nők száma, egyes prognózisok szerint 2050-ig a jelenlegihez képest 50%-kal fog nőni. A sebészeknek naprakész ismeretekkel kell rendelkezni, hogy a növekvő igényeknek megfeleljenek. Mind a beteg, mind a sebészi szakma oldaláról elvárás a minimális invazivitásra való törekedés és a posztoperatív jó funkcionális eredmények. Beteganyag: Osztályunkon 2011. április 1–2014. március 31. között 8 betegnél végeztünk medencefenék-rekonstrukciót. Betegeinket retrospektív módon elemeztük. A pácienseink mind nők voltak. A műtéti indikációt 3 esetben rectumprolapsus, 2 esetben rectokele, 3 esetben szüléshez kapcsolódó gátsérülés képezte. Eredményeink: Szülési traumák kapcsán a medencefenék több képletének együttes sérülése történt, ezért náluk transperinealis

feltárásból sphincterrekonstrukciót és levatorplasztikát végeztünk; recidíva nem alakult ki, continensek. Azon 5 betegünk közül, akiket rectumprolapsus vagy rectokele miatt operáltunk, 4 esetében laparoscoppal kezdtük a beavatkozást, ebből 3-at laparoscoposan fejeztünk be. Mortalitás nem volt. Recidívát nem észleltünk. Egy betegünknél (1/8) preoperatív incontinentia a műtét után is megmaradt, egy betegünknél (1/8) székrekedés alakult ki. Következtetés: Azon betegeknél, akiknél szülés kapcsán alakul ki medencefenék-sérülés, a korai transperinealis műtétet ajánljuk, amely kitűnő funkcionális eredményt ad. Rectokele és rectumprolapsus miatt operált betegeinknél a laparoscopos elülső rectopexia jó funkcionális eredményt adó műtéttípus kevés szövődménnyel.

KORSZERŰ TECHNOLÓGIA ALKALMAZÁSA A PAJZSMIRIGYSEBÉSZETBEN SVÉDA SZABOLCS ISTVÁN*, ILLÉSSY RUDOLF, ZEMANEK PÉTER, BOGDÁN RAJCS SÁNDOR, TÓTH LAJOS BARNA *Jósa András Oktatókórház, Nyíregyháza, Tel.: +36 70 319 3739, E-mail: [email protected] Kórházunkban 7 éve, 2007-től van lehetőségünk rutinszerűen korszerű elektrosebészeti eszközöket használni a pajzsmirigyműtéteink során. A technika fejlődése nagymértékben segítette elfogadni és a mindennapokban alkalmazni azt az új szemléletet, miszerint benignus pajzsmirigybetegségekben is törekszünk a lobectomia és total vagy near total thyreoidectomia elvégzésére. 6 év alatt, 2008. január 1-jétől 2013. december 31-éig 1069 pajzsmirigyműtétet végeztünk osztályunkon, amelyből preoperatív vizsgálatokkal 931 esetben benignusnak és 138 esetben bizonytalannak vagy malignusnak megítélt betegség szerepelt. Az adatok elemzése során 78 betegnél találtunk occult carcinomát, amely szintén megerősíti a radikális pajzsmirigyműtétek irányába való

elmozdulást. Célunk, hogy bemutassuk azt, hogy a korszerű technika adta lehetőségek hozzájárulnak a modern, radikális pajzsmirigy-sebészeti szemlélet mindennapi kivitelezéséhez. Előadásunk során videofelvételek segítségével szemléltetjük műtéti technikánkat, rámutatunk arra, hogy ezen eszközökkel végzett műtétek során lényegesen kisebb a vérveszteség, és bizonyos számú műtét elvégzése után rövidül a műtéti idő. Szeretnénk rávilágítani arra is, hogy a kiterjesztett műtétek miatt, illetve az új eszközök használatával növekedhet a nervus recurrens átmeneti vagy végleges sérüléseinek száma, illetve nagyobb számban figyelhetünk meg mellékpajzsmirigy-működési zavart is, amelyek a betegek hosszú távú életminőségét ronthatják.

CETUXIMABBAL KOMBINÁLT NEOADJUVÁNS KEMOTERÁPIA HATÁSÁRA ELTŰNŐ CRC MÁJMETASZTÁZISÁNAK SEBÉSZI KEZELÉSE. INDOKOLT A RESZEKCIÓS MŰTÉT? SZABÓ BALÁZS ELŐD Uzsoki Utcai Kórház, Sebészeti-Onkosebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 20 515 6845, E-mail: [email protected] Bevezetés: A colorectalis carcinomák a betegség lefolyása során 50%-ban képeznek májáttétet. A májmetasztázisos betegek egyetlen kuratív kezelése a májreszekció. Egyre több beteg részesül a máj tekintetében neoadjuváns kemoterápiában, és ezzel párhuzamosan emelkedik a komplett radiológiai remissziók száma. Az eltűnő májáttétek nehéz döntés elé állítják a kezelő teamet. Esetismertetés: 60 éves férfi betegnél 2012 júniusában ileusban Hartmann szerinti szigmareszekciót végeztek más intézetben. A posztoperatív szövettani vizsgálat R1 reszekciót véleményezett (pT4N2Mx). A beteg ezt követően 5 széria XELOX adjuváns kemoterápiában részesült. Kontroll hasi CT- és UH-vizsgálat a máj V-VI-os szegmentum határán 2 cm-es térfoglalást írt le. Osztályunkon 2012 decemberében VI-os szegmentum R0 reszekcióját végeztük, ezt követően ismételten 5 széria XELOX adjuváns kemoterápiában részesült. A 6 hónapos CT-vizsgálat a máj VIII-as szegmentumában jelzett metasztázisgyanús elváltozást, amelyet

a PET-CT megerősített. Oncoteam döntése értelmében indikált 8 széria Cetuximab+Folfiri kemoterápiát követően az elváltozás jelentősen regrediált. Az elvégzett kontroll-CT már csak bizonytalan hipodenzitást jelzett a máj V-ös és VIII-as szegmentumában, míg a PET-CT negatív lett. A sebészi exploratio során nem tudtunk egyértelmű tumort kimutatni, jobb oldali hepatolobectomiát végeztünk. Végleges szövettani vizsgálat az eltávolított specimenben a képalkotó vizsgálatokkal igazolt recidívák helyén élő tumorsejteket nem talált. Konklúzió: CRC májmetasztázisai esetén a biológiai szerekkel kombinált citotoxikus kezelést követően nagy százalékban várható regresszió. Irodalmi adatok szerint a komplett radiológiai remisszióba kerülő betegek 50–80%-ában várható relapsus, így a reszekciós műtétet indokoltnak tartjuk. Eltűnő májáttét esetében a lokalizációs bizonytalanság miatt nő a nagy anatómiai reszekciók aránya.


209

ICTERUST OKOZÓ REKESZRELAXÁCIÓ. ESETISMERTETÉS SZABÓ KÁROLY GÁBOR*, CSISZKÓ ADRIENN, ENYEDI ATTILA, VÁRADI CSONGOR, TAKÁCS ISTVÁN, DAMJANOVICH LÁSZLÓ, SZENTKERESZTY ZSOLT *Mellkassebészeti Központ, Sebészeti Intézet, Debreceni Egyetem Klinikai Központ, Debrecen, E-mail: [email protected] A mechanikus icterus hátterében az esetek döntő többségében valamilyen konkrét obstrukciót okozó elváltozás áll (tumor, choledocholith). Belső sérv okozta mechanikus icterus meglehetősen ritka, általában korábbi műtétek során kialakult intraabdominalis összenövések következtében alakul ki az epeúti obstrukció. Esetismertetés: A 61 éves nőbeteg panaszmentesen kialakult icterus miatt került kivizsgálásra. Az elvégzett képalkotó vizsgálatok nem mutattak epeúti obstrukciót, laborértékeiben emelkedett SeBi és ALP volt látható. A hasi CT, amely később kiegészült mellkasi CT-vizsgálattal, igazolta, hogy az icterust a jobb oldali rekeszrelaxáció következtében torqvált máj és az eredeti

anatómiai helyzetéhez képest jelentősen módosult pozícióban elhelyezkedő epehólyag hasfal általi közvetlen kompressziója okozza. Jobb oldali thoracotomiából rekeszduplikációt végeztünk, onlay háló implantációjával. Eseménytelen posztoperatív szakot követően a beteget emittáltuk, icterusa megszűnt. Megbeszélés: A rekeszrelaxáció többnyire gastrointestinalis kompressziós panaszokat okoz, amely azonban sokáig ismeretlen marad, ugyanakkor a helyes diagnózis felállítását követően könynyen kezelhető elváltozásról van szó. Icterust okozó rekeszrelaxáció meglehetősen ritka, a szerzők az irodalmat áttekintve nem találtak hasonló esetről közleményt.

LAPAROSCOPOS JOBB OLDALI HEMICOLECTOMIA OSZTÁLYUNK GYAKORLATÁBAN SZABÓ KORNÉL*, MICHAEL WACHA, ANDREAS PENTSCH, ANDREAS SHAMIYEH *Allgemeines Krankenhaus der Stadt Linz, Linz, Ausztria, Tel.: +43 664 879 6505, E-mail: [email protected] Bevezetés: Osztályunkon 2013. december 31-ig összesen 935 laparoscopos colorectalis műtétet végeztünk. Ezek közül 83 jobb oldali hemicolectomiát. Előadásunkban bemutatjuk az általunk végzett műtéti technikát és elemezzük az eddig elvégzett műtéteink eredményeit. Beteganyag: 83, jobb oldali hemicolectomián átesett beteg közül 46 férfi és 37 nő. Az átlagéletkor 68 év. A műtéti indikáció 40 esetben malignus, 43 esetben benignus betegség alapján történt. A beavatkozásokat 3 portos technikával végeztük. Módszerek: A betegek dokumentációit áttekintve retrospektív adatgyűjtést végeztünk. Eredmények: A sebészeti jellegű szövődményeket áttekintve

3 betegnél (3,6%) lépett fel anastomosiselégtelenség, 2 esetben (2,4%) ileus miatt kényszerültünk reoperációra. Újabb műtétet nem igénylő szövődmények közül a sebfertőzés 4 beteget (4,8%), elhúzódó paralitikus bélrenyheség 3 (3,6%) beteget érintett. Nem sebészeti jellegű szövődmények, mint a tüdőembólia, cardialis decompensatio, húgyúti infekció 3 (3,6%) esetben jelentkezett. Következtetés: Eredményeink alapján, valamint az irodalmat áttekintve megállapítjuk, hogy a jobb oldali laparoscopos hemicolectomia megfelelően válogatott betegeken biztonságosan elvégezhető és nem jelent nagyobb kockázatot a nyitott műtétekhez képest. Biztosítható a kellő onkológiai radikalitás is.

AZ EMLŐDAGANATOK NEOADJUVÁNS KEZELÉSÉNEK SEBÉSZI SZEMPONTJAI SZABÓ NORBERT*, MEZEI KLÁRA, PAPP ÉVA, TÓTH LAJOS BARNA *Jósa András Kórház, Sebészeti Osztály, Nyíregyháza, Tel.: +36 20 386 7037, E-mail: [email protected] A lokálisan előrehaladott emlőrákok kezelése napjainkban egyértelműen multidiszciplináris megközelítést igényel, a kezelés koordinálásában az oncoteamek szerepe nélkülözhetetlen. A komplex emlődiagnosztika után, a neoadjuváns kezelés előtt teljes stagingvizsgálat szükséges (hasi és mellkasi CT, PET-CT). Ezen daganatok kezelésének szerves részét képezi a neoadjuváns terápia, amellyel célunk a műthetőség elérése, a gyulladás csökkentése, a kötött axillák könnyebb eltávolítása és válogatott esetekben emlőmegtartó műtét végzése. A kezelésbe beletartozik a kemoterápia, és napjainkban lehetővé vált a biológiai szerekkel (trastuzumab, bevacizumab) kombinált célzott neoadjuváns kezelés,

amelyekkel nagyobb arányban érhető el klinikai és komplett patológiai remisszió. Az idősebb, számos társbetegséggel rendelkező nőknél az endokrin terápiát részesítjük előnyben. Ezen komplex kezelések után ismételt átfogó emlődiagnosztika történik, kiemelt figyelemmel az axillaris statusra, majd az oncoteam dönt a beteg további kezeléséről. Ezek a változások kihívás elé állítják a sebészetet is. Jelen előadásban a Jósa András Kórházban az elmúlt 5 évben neoadjuváns kezelésen átesett betegeket vizsgáljuk meg az elért terápiás válasz, a választott műtét (radikális vagy emlőmegtartó), illetve sentinelnyirokcsomó-biopszia (kezelés előtt vagy után) oldaláról.

TRANSTHORACALIS DIAPHRAGMAREKONSTRUKCIÓ DUAL MESH HÁLÓ IMPLANTÁCIÓJÁVAL SZÁNTÓ DÁVID*, ZSOLDOS PÉTER, MOLNÁR F. TAMÁS *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Centrum, Győr Esetismertetés: Tíznapos hasi, mellkasi panaszok, dysphagia miatt került kivizsgálásra a 39 éves férfi beteg. Panaszainak hátterében a CT-vizsgálat inveterált, bal oldali rekeszrupturát, valamint a gyomor, a lép és a colon transversum bal mellüregbe történő herniatióját igazolta. Az anamnézis feltárása során 2 évvel korábban, munkavégzés közben elszenvedett tompa sérülésre derült fény.

Előkészítést követően vittük műtétre, amelynek során thoracolaparotomiából diaphragmareimplantációt, valamint a residualis defektus fedését végeztük Dual Mesh hálóval. Rövid intenzív osztályos kezelés után a beteget a posztoperatív tizedik napon szövődménymentesen emittáltuk. A hat héttel később elvégzett kontroll-CT-vizsgálat kórosat nem igazolt.

210


Konklúzió: Inveterált rekeszrupturák esetében a kialakuló kitapadások miatt a mellkasi behatolás választandó elsőként, ám a

defektus teljes zárásához kiegészítő laparotomia is szükségessé válhat, különösen nagyméretű hiányok esetén.

TÜDŐRÁKRIZIKÓ-FELMÉRÉS INTERNETES MOBILAPPLIKÁCIÓVAL SZÁNTÓ ZALÁN*, JAKAB LÁSZLÓ, SZALAI GÁBOR, VERECZKEI ANDRÁS *Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Sebészeti Klinika, Pécs, Tel.: +36 30 901 3098, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az esetek többségében a tüdőrák előrehaladott stádiumban kerül felfedezésre, ami alacsony túlélési esélyt ad. Szűrővizsgálatok adhatják meg a lehetőséget a korai diagnózishoz, esélyt adva a korai kezelésnek. A magas rizikójú populáció szűrővizsgálata ismételten előtérbe került, azonban az érintettek kiemelése még nem megoldott. A modern kommunikáció egyik leggyorsabban fejlődő formája a mobiltelefonokhoz, táblagépekhez kapcsolódik. Napjainkban a magyarországi felnőtt lakosság 37 százaléka rendelkezik mobil internetelérésre alkalmas készülékkel, amelyek így megközelítőleg a magyarországi családok mindegyike számára elérhetőséget jelentenek. Programunk célja ennek a lehetőségnek kihasználása, és olyan mobileszközös applikáció létrehozása, amellyel a tüdőrák szempontjából veszélyeztetett célcsoport hatékonyabban felkereshető és informálható. Módszer: Ingyenesen letölthető magyar nyelvű mobilapplikációt hoztunk létre, amely különféle androidos platformú mobilkészülékekre installálható (mobiltelefon, PC, tablet). A rizikószűréshez a „The National Lung Screening Trial” alapján készített

algoritmust használtunk. A szűrő validálását 50 – tüdőrákkal kezelt – saját betegünk és 50 nem tumoros önkéntes segítségével végeztük el. Az applikáció rövid kérdések alapján végez rizikófelmérést, majd 3 veszélyeztetettségi szintet különít el és személyes tanácsot ad a szűrővizsgálat szükségességéről, útmutatást ad annak intézményi elvégzéséhez, illetve a prevenció lehetséges módszereihez. Az elvégzett tesztekről a cellainformációk és demográfiai adatok alapján részletes adatfeldolgozás lehetséges. Eredmények: Első eredményeink alapján a mobilkészüléken kialakított program egyszerű tesztelést tesz lehetővé. Fals pozitív eredményt 10%-ban (5/50), fals negatív eredményt 4%-ban (2/50) észleltünk. Következtetés: A létrehozott program szerves része lehet a tüdőrák újrainduló szűrőkampányának. Ismertségét szakmai és nem szakmai területeken is kívánjuk terjeszteni. Ennek segítségével, terveink szerint, személyre szabott segítséget jelenthet a veszélyeztetett populáció minél hatékonyabb megtalálásában.

NYAKCSIGOLYATÖRÉSSEL ÖSSZEFÜGGŐ, A „NYELŐCSŐ NYAKI PERFORÁCIÓ”-JÁNAK KOMPLEX KEZELÉSE TETRAPLEGIA MELLETT SZATMÁRI GERGELY*, BALOGH G., OLÁH T., VÖRÖS A., HELFFERICH F., NAGY M., PAVLOVICS G., SZENTÁGOTAI A., HORVÁTH GY. *Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár, Tel.: +36 82 501 300, E-mail: [email protected] A szerzők 20 éves férfi beteg kórtörténetét ismertetik. 2010. augusztus 23-án ittasan sekély vizű medencébe ugrást követően azonnali harántlaesiót szenvedett a VI. nyakcsigolya CT-vel igazolt romtörése miatt, amely után a nyak instabilitása és végleges tetraplegia alakult ki. Az oesophagus magas nyaki perforációját (a perforáció a nyelőcsőbemenet, a felső oesophagealis sphincter felett volt) nyaki phlegmone-t, meningitist, mediastinitist, pulmonalis infekciót, súlyos multimorbiditáson alapuló szepszist észleltek. Többször végzett idegsebészeti, sebészeti, mellkassebészeti, plasztikai sebészeti műtét segítségével, a folyamatos intenzív terápia, a nyaki sebének és sacralis decubitusának vákuumkezelése, számos egészségügyi intézmény multidiszciplináris együttműkö-

dése révén sikerült súlyos sérüléseit eredményesen kezelni és a szeptikus szövődményeket felszámolni. A fiatal sérült a megfelelő és folyamatos támogatással egyetemi tanulmányok folytatására vált alkalmassá a definitív tetraplegia mellett. A kórlefolyás arra mutat rá, hogy számos súlyos sérülés, betegség, szövődmény együttes jelenlétekor a komplex kezelési stratégia megtervezése és megvalósítása csak a társszakmák szoros együttműködése révén valósulhat meg. Kiemelten nagy jelentőséget tulajdonítunk a hozzátartozók korrekt tájékoztatásának a beteg aktuális állapotáról, amely a kezelésben részt vevő szakmák képviselőinek konszenzusán alapul.

A VESEALLOGRAFT ELTÁVOLÍTÁSÁNAK INDIKÁCIÓI SZEDERKÉNYI EDIT*, ANDRÁSI LÁSZLÓ, HÓDI ZOLTÁN, SZENOHRADSZKY PÁL, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged Bevezetés: A vesegraft-elégtelenség esetén a nem működő szerv sorsa sok esetben még napjainkban is vita tárgya. A graftectomia abszolút javallatait kivéve az eltávolítás indikációja nem meghatározott, az irodalomban sincs erre vonatkozó irányelv, megfelelő evidencia hiányában. Célkitűzés: A szerzők saját anyaguk feldolgozásával keresték a választ arra, hogy milyen okok vezettek a graft eltávolításához, illetve a graftectomia befolyásolta-e a betegek további sorsát, a retranszplantáció esélyeit. Betegek és módszer: 2005–2012 között elégtelenné vált graftműködésű betegek adatait dolgoztuk fel. Vizsgáltuk a transzplantáció óta eltelt időt, a graftvesztés okait. Összevetettük a graft-

ectomiát megelőző klinikai diagnózisokat az eltávolított vese szövettani vizsgálatának eredményeivel. Az utánkövetés során vizsgáltuk a betegtúlélést, a várólistára kerülés és a retranszplantációk arányát. Eredmények: A vizsgált időintervallumban 172 esetben történt graftvesztés, 87 esetben graftectomia, míg 85 beteg került viszsza krónikus haemodialysis programba műtét nélkül (HD-csoport). A graftectomiához vezető ok főként szeptikus állapot volt (37 eset, 43%). Az akut rejekció, v. renalis thrombosis, vérzés és 1 tumoros graft mellett 17 esetben (19%) történt úgynevezett nefrológiai indikációval a transzplantátum eltávolítása. Összehasonlítva a HD-csoportot a graftectomizáltakkal, szignifikánsan

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók többen kerültek retranszplantációra (30% vs. 13%), és a grafttúlélés is hosszabb volt, mint a műtéti csoportban. Következtetés: Tekintettel arra, hogy a graftectomia műtéte fokozza a betegek immunológiai kockázatát, ezáltal rontja a

211

retranszplantáció esélyeit, ezért a graftvesztés okának pontos diagnosztikája nem működő graft esetén is kiemelt fontosságú a műtéti indikáció felállításában.

SÚLYOS AKUT PANCREATITIS KEZELÉSI EREDMÉNYEI SZENTKERESZTY ZSOLT*, CSISZKÓ ADRIENN, BALÁZS LÍDIA, HAJAS SÁNDOR, BALOG KLAUDIA, DAMJANOVICH LÁSZLÓ *DE OEC KK, Sebészeti Intézet, Debrecen, Tel.: +36 20 397 5553, E-mail: [email protected] Bevezetés: A súlyos akut pancreatitis (SAP) kezelése alapvetően konzervatív és/vagy szemikonzervatív. Sebészi kezelés általában a konzervatív kezelésre nem javuló sokszervi elégtelenség és abdominalis compartment szindróma (ACS), szeptikus necrosis és más, egyébként műtéti kezelést igénylő szövődmény (perforatio, vérzés, cholecystitis) esetén indokolt. A szerzők a súlyos akut pancreatitis kezelési eredményeit ismertetik. Betegek és módszer: A DE OEC KK Sebészeti Intézetében 55 beteget (25 nő, 30 férfi, átlagéletkor: 57,6 ± 12 év) kezeltek SAP miatt. Az átlagos APACHE-II és Ranson-score 11,3 ± 6,6 és 2,7 ± 1,9 volt. A betegség leggyakoribb oka alkoholabúzus és epekövesség volt. Konzervatív kezelés során valamennyi betegnél korai nasojejunalis szondatáplálás történt. Antibiotikumkezelésben a betegek 89%-a részesült. Nagyobb, panaszokat, illetve

emelkedett hasűri nyomást okozó peripancreaticus folyadékgyülem esetén 11 betegnél (20%) percutan drainage történt. A betegek 61,8%-át (34 beteg) megoperálták. A leggyakoribb műtéti indikáció a szeptikus necrosis és a sokszervi elégtelenség volt. Akut műtét 13 esetben, ötször cholecystitis, háromszor vérzés, két-két esetben ACS, illetve ileus és egy esetben perforatio miatt történt. Eredmények: A betegek 38,2%-a (21 beteg) műtét nélkül gyógyult. 12 betegnél 33 reoperáció történt. Az átlagos műtéti szám 2 volt. Halálozás az operált betegeknél 26,5%, míg az átlagos mortalitás 16,3% volt. A legtöbb meghalt betegnek emelkedett BMI-értéke volt. Következtetés: A konzervatív és szemikonzervatív kezelésre a betegek 38,2%-a műtét nélkül gyógyult. Az átlagos halálozás 16,3% volt.

KRÓNIKUS PANCREATITIS MIATT VÉGZETT DEKOMPRESSZIÓS MŰTÉTEK KORAI EREDMÉNYEI SZENTKERESZTY ZSOLT*, CSISZKÓ ADRIENN, DAMJANOVICH LÁSZLÓ *DE OEC KK, Sebészeti Intézet, Debrecen, Tel.: +36 20 397 5553, E-mail: [email protected] Bevezetés: A krónikus pancreatitis kezelésére azokban az esetekben, amikor a Wirsung-vezeték-tágulat vagy pseudocysta okozza a tüneteket, a dekompressziós műtétek jó eredménnyel, alacsony morbiditással és mortalitással végezhetőek. A késői eredmények is jók. A szerzők ismertetik ez irányú tapasztalataikat. Betegek és módszer: A szerzők öt év alatt 34 (23 férfi, 11 nő) beteget kezeltek krónikus pancreatitis miatt dekompressziós műtéttel. A betegek átlagéletkora 53 ± 11,8 év volt. Valamennyi betegnek a panaszait (fájdalom, fogyás, icterus) a tágult Wirsung-vezeték és/vagy a pancreas területén kialakult áltömlő okozta. Minden betegnél CT-vizsgálat történt. A betegek közül ötnél történt korábban pancreasnecrosis miatt műtét. Jurasz-műtét 8, cystogastrostomia posterior 4, cystojejunostomia 1, Wirsungo-gastrostomia 17,

cystoduodenostomia 3 és Wirsungo-jejunostomia 1, cholecystectomia 8, biliodigesztív anasztomózis 7 betegnél történt. Eredmények: Reoperáció vérzés miatt egy Jurasz-műtéttel kezelt betegnél (2,9%) történt. Valamennyi beteg gyógyult. Egy betegnél 9 hónappal a cystoduodenostomia után pylorusmegtartásos pancreatoduodenectomia történt adenocc. miatt. A műtét utáni hathetes kontrollvizsgálat során valamennyi betegnek a panaszai megszűntek vagy jelentősen csökkentek, minden beteg testsúlya nőtt. Következtetés: A krónikus pancreatitis miatt végzett dekompressziós műtétek korai eredményei jók, a szövődmények száma kevés, ezért ezeknek a műtéteknek napjainkban is nagy szerepe van az obstruktív jellegű krónikus hasnyálmirigy-gyulladások sebészi kezelésében.

GONDOLATOK A TÁPCSATORNAI MULTIDISZCIPLINÁRIS TEAMEK MUNKÁJÁVAL KACSOLATBAN A SEBÉSZ SZEMSZÖGÉBŐL SZENTPÉTERY FÉLIX*, BESZNYÁK ISTVÁN, BURSICS ATTILA *Uzsoki Utcai Kórház Onkosebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 1 467 3700, E-mail: [email protected] Néhány évtizeddel ezelőtt egy tápcsatornai daganat ellátását csak a sebész rátermettsége, gyakorlata határozta meg, míg ma már ezt egy csapat próbálja mind tökéletesebbé tenni. Ma, amikor a daganatok száma egyre növekszik, az eredményes ellátásban gasztroenterológus, onkológus, patológus, radiológus, sebész, sugárterapeuta tud közösen sikert elérni, főleg, ha figyelembe vesszük, hogy a diagnosztikus, a sebészeti technika, illetve az onkológiai kezelések fegyvertára napról napra növekszik, illetve ezek anyagi vonzata a fejlődéssel együtt emelkedik. Kórházunkban 2011-ben alakult meg a tápcsatornai oncoteam, 2013-ban már közel 450 beteg sorsáról döntöttünk, ezen belül jelentős a májoncoteam-aktivitásunk is. Csak akkor tud az oncoteam a beteg optimális kezeléséről dönteni, amikor már minden vizsgálati lelet a rendelkezésre áll.

A megfelelő döntéshez a beteg jelenléte is szükséges, hogy meg tudjuk ítélni, a kezeléssel járó terhelést a beteg milyen eséllyel tudja elviselni. A teamben lehetőség van a beteg mind teljesebb felvilágosítására is. A kivizsgálás egy komplex folyamat, sok egymásra épülő leletből adódik össze. Amikor a team egy nagy lelethalmazt kap, sokszor nehéz átlátni és helyesen értékelni az összes vizsgálat eredményét, ezért fontos a kérőlapon a leletek lényegre törő összefoglalása. Az MDT állásfoglalásának nemcsak a primer ellátásban van fontos szerepe, hanem minden egyes beavatkozás, illetve új helyzet kialakulása után szükséges a beteget a team elé küldeni, hogy ne fordulhasson elő, hogy csak az onkológiai vagy csak a sebészeti fegyvertárat vegyük igénybe a beteg mind tökéletesebb ellátása érdekében.

212


HEPATOCELLULARIS CARCINOMA MIATT VÉGZETT MÁJRESZEKCIÓINK ÁTTEKINTÉSE 13 ÉV TÁVLATÁBÓL SZIJÁRTÓ ATTILA*, KISS ANDRÁS, TAKÁCS TAMÁS, HAHN OSZKÁR, KUPCSULIK PÉTER, HARSÁNYI LÁSZLÓ *Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 20 825 8925, E-mail: [email protected] Bevezetés és célkitűzés: A hepatocellularis carcinoma (HCC) sebészeti ellátása az onkológiai ajánlások alapján sem egységesíthető. Célunk reszekción átesett betegek kórházi, perioperatív és összmortalitásának és az azokat befolyásoló faktoroknak a vizsgálata volt, különös tekintettel a Barcelona-klasszifikáció (BCLC) értelmében felállított stádiumokra, illetve a stratégiai döntésre. Módszerek: 2000 és 2012 között a Semmelweis Egyetem I. Sz. Sebészeti Klinikáján szövettanilag igazolt HCC miatt operált betegek adatait dolgoztuk fel retrospektív módon. Eredmények: A vizsgált betegek (n = 115) átlagéletkora 65,4 ± 9,66 év. A páciensek 10,4%-ában hepatitisfertőzöttség, 8,5%-ában krónikus aethylismus volt jelen. Az esetek 94%-ában patológiailag igazolt cirrhosis volt észlelhető. A daganatok mérete a reszekátumok alapján 6,2 ± 3,9 cm volt. Az esetek közel felében volt jelen microvascularis invázió, az esetek 18,2%-ában alacsonyan differenciált, 34,5%-ában közepesen, 47,3%-ában pedig magasan

differenciált tumort írtak le. Nonanatomiás reszekcióra 29,8%-ban került sor, 55,3%-ban végeztük el legalább egy szegment eltávolítását. A műtéti preparátumok 73,5%-a R0 reszekciónak tekinthető, az ép szél 4,9 ± 5,13 mm volt. BCLC stádiumbeosztás szerint: 0 st.: 4%, A st.: 34%, B st.: 54%, C.: 6%. A kórházi mortalitás 4,35%-os volt. A műtétet követő egy hónapon belül perioperatív mortalitás 8,7%-a volt, a vizsgált teljes időintervallumot figyelembe véve az összmortalitás 73%-os volt. A kétéves túlélés 56,7%nak bizonyult, az ötéves túlélés elérte a 26%-ot. A BCLC-A stádiumú páciensek esetében a kétéves túlélés 77,3%, a B csoportban 56,7% volt, szignifikáns különbség nem volt (p = 0,42). Következtetés: Adataink megerősítik az irodalomban említett BLCL korlátozott felhasználhatóságát a korai (A, B) stádiumú HCC-k esetén. Az általunk megfigyelt túlélési értékek meghaladták az irodalmi adatokat.

A SEBÉSZI CITOREDUKCIÓ ÉS A HYPERTHERM INTRATHORACALIS KEMOTERÁPIA (HITHOC) EDDIGI EREDMÉNYEIRŐL SZIKLAVÁRI ZSOLT*, MICHAEL RIED, SZŐKE TAMÁS, HANS-STEFAN HOFMANN *Klinik für Thoraxchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg, Németország, Tel.: +36 30 408 3967, E-mail: [email protected] Célkitűzés: A malignus pleuralis mesothelioma (MPM) a pleura primer rosszindulatú daganatos elváltozása. Kvázi primer elváltozásnak tartjuk a thymoma pleuralis invázióját. A MPM évtizedes lappangási időszak alatt fejlődik ki, kialakulása leggyakrabban azbeszthatásnak tulajdonítható. Az esetszám nő, a csúcspontot 2020-ra várjuk. Ennek az agresszív daganatos elváltozásnak nincsen hatékony gyógymódja. Egy nemrég kidolgozott interdiszciplináris multimodális terápia (neoadjuváns kemoterápia, sebészi citoredukció, hypertherm intrathoracalis kemoterápia, sugárterápia, adjuváns kemoterápia) jelenthet reményt az érintetteknek. Anyag és módszer: A 2008-ban indított HITHOC-programban 40 beteget kezeltünk MPM-mel, illetve Masaoka-thymoma IVa pleuralis érintettségével. Vizsgálatunk elsődleges végpontja a megvalósíthatósága volt. Továbbá elemeztük a posztoperatív morbiditást, recidívarátát, illetve túlélést. Eredmények: Betegeinket multimodális kezelésben részesítettük (a citoredukció magába foglalta a pleurectomiát, adott esetben

pericardectomiát, illetve diaphragmectomiát, valamint a mellkasfal reszekcióját), ezt követően HITHOC-ot hajtottunk végre 42 fokon 100–175 mg Cisplatin/Dubois testfelszín (m2) dózisban, 1 órán keresztül. A kemoterápiához köthető komplikáció nem történt. Reoperációra két esetben került sor. 30 napos mortalitás nem történt. Betegeink medián 1 napot töltöttek az intenzív osztályon, átlagosan 15 napot kórházainkban. 22 hónapos nyomon követés után a thymomás betegek 88%-a él. Egy thymomarecidíva jelentkezett. Az MPM-es betegek túlélése 50%-os, két beteg esetében nem lépett fel recidíva, így az átlagos túlélés 18 hónap. Megbeszélés: A szelektált betegek esetében végzett citoredukciós kezelés HITHOC-kal kombinálva egy viszonylag alacsony morbiditással és mortalitással járó multimodális terápiás lehetőség. A betegeket interdiszciplinárisan kell a műtétre kiválasztani. Korai eredményeink biztatóak a tekintetben, hogy ezen kombinatív sebészi eljárással jobb lokális tumorkontrollt lehet elérni, szemben az eddigi lehetőségekkel.

AZ INTRAPLEURALIS VÁKUUMTERÁPIA 5 ÉVÉRŐL; HONNAN INDULTUNK, HOL TARTUNK MA ÉS MERRE HALADUNK? SZIKLAVÁRI ZSOLT*, SZŐKE TAMÁS, HANS-STEFAN HOFMANN *Klinik für Thoraxchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg, Németország, Tel.: +36 30 408 3967, E-mail: [email protected] Bevezetés: A pyothorax standard terápiája magába foglalja a szisztémás antibiotikumos kezelés melletti sebészi intervenciót. A betegség II-III. stádiumában általában a thoracotomiából elvégzett decorticatio a szükséges beavatkozás. Ugyanakkor nem ritka intervenció az elesett állapotú (Karnofsky-index <50%) betegeken végzett primer mellkasfali fenestratio. A thoracostomát megfelelő nyitott sebkezelés után zárni lehet. Célkitűzés: Munkacsoportunk feladata a már más diszciplínák által használt vákuumtechnológia intrapleuralis alkalmazásának adaptálása, a módszer minimálisan invazív alkalmazásának kifejlesztése volt.

Módszer: 5 év alatt 40 beteget kezeltünk. A kezdetekben a fenestratio-decorticatio-vákuumterápia és a mellkasfal szekunder zárása volt a terápiás sorrend. 2011-től a vákuumterápiát bordareszekció nélkül, minithoracotomián keresztül hajtottuk végre. Debridement/decorticatio után a mellkasfelet vákuumszivacson keresztül 100–125 Hgmm-nyi állandó negatív nyomás alá helyeztük, majd a rendszert 72 óránként cseréltük. A műtét és a kezelés ideje alatt egy puha szöveti retraktor (Alexis®) biztosította a szükséges manipulációt. 2013-tól bevezettük a rendszer négyóránkénti, 0,02%-os polyhexanidos öblítését.

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók Eredmények: Módszerünkkel sikerül minden esetben gyorsan leküzdeni a fertőzést. Betegeink a vákuumterápiát jól viselték. Komplikációk, illetve halálozás nem lépett fel. A tüdőemphysemás betegek esetében a vákuumszivacs a parenchyma közvetlen érintése ellenére sem okozott szövetkárosodást. Az egykori empyemaüreg dimenziói, jó granuláció mellett, gyorsan redukálódtak. A mikrobiológiai leoltások kolonizációt nem mutattak. A mellkasfeleket 2011-től ugyanazon kórházi tartózkodás alatt sikeresen zártuk.

213

Következtetés: A vákuumterápia nemcsak intrathoracalisan, hanem minimálisan invazívan is biztonságosan és sikerrel alkalmazható. A tüdőszövet expanziója mellet biztosítja a gyors gyógyulást. Betegeink életminőségük egyértelmű javulásáról számoltak be. A minimálisan invazív vákuumterápia összességében kevesebb anyagi vonzattal jár a nyitott sebkezeléssel szemben.

NAGYON FIATAL (<35 ÉV) EMLŐRÁKOS BETEGEK KLINIKOPATOLÓGIAI UTÁNKÖVETÉSE SZOLLÁR ANDRÁS*, UDVARHELYI NÓRA, BIDLEK MÁRIA, RUBOVSZKY GÁBOR, ZAKA ZOLTÁN, SÁVOLT ÁKOS, OLÁH EDIT, KÁSLER MIKLÓS, MÁTRAI ZOLTÁN *Országos Onkológiai Intézet, Budapest, Tel.: +36 1 224 8600/3375, E-mail: [email protected] Az emlőrák a nők leggyakoribb rosszindulatú megbetegedése, az emlőrák egyre fiatalabb korban jelenik meg, számos tudományos, onkológiai, klinikai és szociális kérdést felvetve: – A fiatal korban jelentkező emlőrákok kiváltó okai, kockázati tényezői, kiemelt fontossággal bír a családi halmozódás, illetve a genetikai háttér szerepe. – A hormonális aktivitás szerepe, rosszabb betegségmentes és teljes túlélés, terhesség és szoptatás során diagnosztizált daganatok speciális szempontjai. Az agresszívebb biológiai viselkedés, az előrehaladottabb stádiumban történő észlelés. – A fiatalkori denz emlő diagnosztikus nehézségei, a mágneses rezonanciavizsgálat diagnosztikus értéke, illetve az utánkövetésben betöltött szerepe, az aspirációs citológiai vizsgálatok értéke, az emlőmegtartás vagy a teljes mirigyeltávolítás kérdése, ennek rekonstrukciós sebészeti kérdései. – A családalapítás, az utódnemzés és a multidiszciplináris kezeléseket megelőző fertilitásprezerváció és asszisztált reprodukció.

Az Országos Onkológiai Intézetben 2000. január 1–2013. január 1. között kivizsgált, multidiszciplinárisan kezelt és onkológiailag utánkövetett 240, nagyon fiatal, magas rizikójú, 35 év alatti életkorban diagnosztizált emlőrákos beteg retrospektív utánkövetését végeztük el az Emlő- és Lágyrész-sebészeti Osztály adatbázisát alapul véve. A klinikai feldolgozás az átlagosan 33 éves (range 14–35), 36 hónapig (range 9–143) követett beteganyag paraméterei: családi és egyéni anamnézis, menstruációk ideje, terhességek, illetve szülések száma, szoptatás időtartama, fogamzásgátlás, diagnosztikus képalkotás, aspirációs citológiai vizsgálat, illetve vastag tűs hengerbiopszia eredményei, TNM, neoadjuváns szisztémás kezelések, műtét típusa, száma, sebészi reszekciós szél, patológiai paraméterek, alkalmazott adjuváns szisztémás és lokoregionális kezelések, emlőrekonstrukciós műtétek, teljes és betegségmentes túlélés. Az adatbázis klinikopatológiai eredményeinek leíró és összehasonlító statisztikai vizsgálati eredményeit kívánjuk ismertetni.

COLORECTALIS CARCINOMA KÉSŐI NYIROKCSOMÓÁTTÉTEINEK SEBÉSZI KEZELÉSE SZTIPITS TAMÁS*, DUBÓCZKI ZSOLT, MÉSZÁROS PÉTER, TÓTH LÁSZLÓ, LÁNG ISTVÁN, HITRE ERIKA, RUBOVSZKY GÁBOR, KÁPOSZTÁS ZSOLT, RÉNYI-VÁMOS FERENC, BENKŐ TAMÁS *Országos Onkológiai Intézet, Daganatsebészeti Központ, Budapest, Tel.: +36 1 224 8600, E-mail: [email protected] Bevezetés: A colorectalis carcinoma regionális nyirokcsomóáttéteit a primer műtét során végzett kiterjesztett nyirokcsomódissectióval igyekszünk eltávolítani. A szövettanilag igazolt tumorpozitív nyirokcsomók esetén adjuváns kemoterápiás kezelést kezdünk. A későbbiekben megjelenő lymphadenomegalia kezelésére azonban nincs egységes ajánlás, a betegek legtöbbször szisztémás onkológiai kezelést kapnak. Beteganyag, módszer: Az osztályunkon az elmúlt évben öt alkalommal vastagbéldaganat késői nyirokcsomóáttétei miatt végzett nyirokcsomó-eltávolítás retrospektív feldolgozását végeztük. A demográfiai adatok mellett a primer daganatok szövettani elemzését, a műtéti adatokat és posztoperatív szövődményeket, valamint az utánkövetési időt vizsgáltuk. Eredmények: A betegek (3 férfi, 2 nő) átlagéletkora 67 év. A korábban radikálisan eltávolított primer tumor (jobb colonfél n = 1; flexura lienalis n = 1; rectosigmoid n = 3) stádiumbeosztása 1 esetben II/C, 4 esetben III/B volt, minden esetben adjuváns

kemoterápia is történt. A késői nyirokcsomóáttét az első műtétet követően átlagosan 35 (6–120) hónappal jelent meg. Lokalizáció szerint a nyirokcsomó 1 esetben jobb oldalon inguinalisan, 3 esetben paraaorticusan, 1 esetben mesenterialisan jelent meg. A betegek kemoterápiás kezelést a műtétet megelőzően a nyirokcsomóáttét miatt nem kaptak, műtétet követően pedig pseudoadjuváns kezelésben részesültek. Az eltávolított nyirokcsomók átlagos mérete 32 (17–45) mm volt, 3 esetben tokáttörést is észleltünk. Az utánkövetés 12 hónapja alatt a betegek panasz- és tünetmentesek, stagingvizsgálatok negatívak. Következtetés: Habár a colorectalis tumor primer műtétjét követően a későbbiekben megjelenő nyirokcsomó-metasztázisok esetén általában kemoterápiás kezelés a gyakorlat, válogatott esetekben – multidiszciplináris véleményezést követően – a nyirokcsomó sebészi eltávolítása megfontolandó. A hosszú távú eredmények ellenőrzésére, valamint a műtét optimális időzítésének kérdésében további vizsgálatok szükségesek.

PANASZOS BETEG – INGERÜLT SEBÉSZ. HOGY FÁJHAT, AMI NINCS IS? SZŰCS ZOLTÁN Réthy Pál Kórház-Rendelőintézet, Békéscsaba, Tel.: +36 30 639 6860, E-mail: [email protected] A hasi sebészet legnagyobb ellentmondása a beteg, aki nem gyógyul meg a műtéttől. A sebész nehezen tolerálja, ha a hasűri

patológia nem korrelál a beteg panaszaival. Egy remek műtétet tökéletesen elront, ha a beteg nem értékeli a technikai bravúrt, és

214


panaszos marad. Létezik hasi fantomfájdalom? Mivel magyarázható a postcholecystectomiás szindróma? Miért javul a hasi status simplex appendectomia után? Miért mond csődöt az antirefluxsebészet? Honnan ered az analis fissurát fenntartó sebgyógyulási zavar? Valóban magyarázható posztoperatív adhaesiókkal az irritábilis bélbeteg rekurrens fájdalma? Miért javul számottevően az emlőrák túlélése, ha kezeljük a depressziót? Hogyan viselkedjünk a gyógyíthatatlan beteggel? A kognitív idegtudomány eredményeit a sebészeti betegre adaptálva nehéz kérdésekre kapunk kielégítő választ, megérthető a titokzatos hasi fájdalom, kihasználhatjuk a műtét placeboeffektusát vagy elkerülhetünk felesleges beavatkozásokat. A prezentált pszichofiziológiai modell (fájdalom-neuromátrix) koherens képet ad arról, hogy milyen testi-neurológiai-

pszichés-érzelmi mintázat húzódik a beteg szenvedése mögött, s ennek segítségével könnyebb kezelnünk a beteg egyébként érthetetlen fájdalom-interpretációját, esetleg halálfélelmét. Az előadásban esetbemutatásokon keresztül prezentálom, hogyan hat a „problémás” sebészeti beteg panaszaira és gyógyulására, ha komplex biopszichoszociális egységben kezeljük, és ennek megfelelő eszköztárat integrálunk a szike mellé. (Fizikai aktivitás, jóga, bodywork, kognitív vezetés, katathym imaginatív pszichoterápia, hipnoterápia, biofeedback, neurofeedback stb.) Popper Péter szavaival a betegnek két választása marad, ha orvosa nem tudja értelmezni és kezelni a tüneteit: vagy orvost cserél, vagy tünetet. Előadásom célja, hogy az elégedetlen beteg egyikre se kényszerüljön.

EPIPHRENALIS NYELŐCSŐ-DIVERTICULOMOK SEBÉSZI KEZELÉSE TAJTI JÁNOS JR.*, ANDRÁSI LÁSZLÓ, ÁBRAHÁM SZABOLCS, PASZT ATTILA, SIMONKA ZSOLT, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 30 625 0341, E-mail: [email protected] Bevezetés: A nyelőcső-diverticulum előfordulása igen ritka, panaszokat dysphagia, regurgitatio, foetor ex ore formájában okozhat. Az epiphrenalis diverticulumok a distalis nyelőcsőszakasz lumenének kitüremkedései a rekeszizom magasságában, amelyek legtöbbször a hátsó falon, jobboldalt alakulnak ki. A nyelőcső hagyományos feltárása jelentős morbiditással jár, ugyanakkor a minimálisan invazív technikát a nyelőcső funkcionális és benignus megbetegedéseinek sebészi kezelésében napjainkban az elsődlegesen választandó eljárások. Anyag és módszer: Klinikánkon 2002. január 1. – 2011. december 12. között 6 betegnél – 4 nő és 2 férfi, átlagéletkor 61,5 (52–76) év – végeztünk laparoscopos transhiatalis epiphrenalis diverticulumreszekciót. Minden esetben preoperatív kivizsgálás (nyelés-röntgenvizsgálat, oesophagogastroscopia, nyelőcső-pH és -manometria) történt. A diverticulumok átlagos mérete 7,14 (3–12) cm volt. A gurdélyok a fogsortól átlagosan 32 (25– 36) cm-re; a cardiától 3,7 (1–8) cm-re helyezkedtek el. 2 esetben

a kivizsgálás egyértelmű achalasia cardiae fennálltát, míg további 2 esetben hiatusherniát igazolt. Eredmények: Laparoscopos transhiatalis feltárás során intraoperatív endoscopos kontroll mellett a diverticulumot endostapler segítségével reszekáltuk, Heller-féle oesophagocardiomyotomiát követően Dor szerinti anterior fundoplicatiót végeztünk. Egy esetben csak diverticulectomia történt. A műtéti idő átlagosan 150 (120–180) perc volt. Intraoperatív szövődményt nem észleltünk, conversio nem volt. Az átlagos ápolási idő 10 (6–15) nap volt. 1 esetben a kontroll posztoperatív nyelésvizsgálat diszkrét kontrasztanyag-kilépést igazolt, amely konzervatív kezelésre szanálódott. Mortalitásunk nem volt. A betegek preoperatív panaszai az utánkövetésünk során mérséklődtek, illetve megszűntek. Összefoglalás: Az epiphrenalis nyelőcső-diverticulumok kezelésében a minimálisan invazív sebészi beavatkozások alacsony szövődményráta, gyors reconvalescentia mellett biztonsággal alkalmazhatóak.

ARTERIA BRACHIALIS SZAKÍTÁSOS TRAUMÁS SÉRÜLÉSÉNEK ELLÁTÁSA TEKNŐS DÁNIEL*, BARTA LÁSZLÓ, BÁN LÁSZLÓ, VALLUS GÁBOR, ZSÍROS LAJOS, DZSINICH CSABA *MH Egészségügyi Központ, Szív-, Ér-, Mellkassebészeti Osztály, Intervenciós Radiológiai Labor, Budapest Típusos könyökficam kapcsán cubitalis arteria teljes laesióját okozó keringészavar interdiszciplináris ellátására került sor. A radialis irányú luxatio reponálását követően bal felső végtagon perifériás pulzus nem volt tapintható, ezért az arteria cubitalis típusos feltárása történt. Teljes harántlaesio képét találtuk. Az arteriacsonkok dorsalis direkt varratát követően rekonstrukciót vénafolttal zártuk,

amely után a perifériás pulzus tapinthatóvá vált. Az ízületet tűződróttal fixálták. A végtag keringészavara megszűnt. Következtetés: Az elvi lépések betartása és interdiszciplináris megoldása révén luxatiós artériasérülések jó eredménnyel gyógyíthatók.

ANTIOXIDÁNS ÉS ANTIBAKTERIÁLIS HATÁSÚ HIDRATÁLÓKRÉM SEBGYÓGYULÁST ELŐSEGÍTŐ HATÁSA TERÁPIAREZISZTENS DIABÉTESZES LÁBFEKÉLYEK ÉS EGYÉB KRÓNIKUS SEBEK KEZELÉSÉBEN TELEK GÉZA*, LANG TAMÁS, ENDER FERENC *Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet, Sebészet, Budapest, E-mail: [email protected] Bevezetés: A diabéteszes láb szindrómában perzisztáló krónikus sebek, illetve a vénás és egyéb etiológiájú nem gyógyuló sebek kezelésének jelenleg használatos módozatai gyakran a sebgyógyulás elégtelenségének egy-egy kiragadott elemét igyekeznek orvosolni. Az általunk kifejlesztett sebápoló krém a seb szöveti környezetének javítását 3 fő vonalon (hidratáló, antioxidáns és antibakteriális hatás) segíti elő. A teafa- (Melaleuca alternifolia) olaj széles spektrumú baktericid hatással rendelkezik. A cukorbetegség során a szöveti oxidatív stressz (mitochondrialis, leukocyta stb.

eredetű oxigén-szabadgyökök) a sebgyógyulást jelentősen károsítja, amit antioxidáns hatóanyagok (például E-vitamin) visszafordíthatnak. Beteg és módszer: 2010 óta egy „open label pilot study” keretében 47 beteg diabéteszes és egyéb etiológiájú krónikus lábsebeit kezeltük a fenti hatóanyagokat tartalmazó sebkezelő krémmel, amit gyógyszertári alapanyagokból állítottunk össze, és a betegek számára felírtunk. Ambuláns ellátásuk során a krémet alkalmaztuk, a sebgyógyulást fotódokumentáltuk, a sebek méretét képana-

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók lízissel értékeltük. Debridementekkel, osteomyelitis fennállásakor szükség szerinti sequestrectomiákkal és célzott antibiotikus kezeléssel egészítettük ki a gondozást. A krémmel fedett sebekre steril gézlap vagy Mepilex fedőkötéseket alkalmaztunk. Eredmények: A gyakran évek óta perzisztáló sebek felszínén a kezelés és a krém hatására jó ütemű sarjszövetképződés volt tapasztalható, amit heti 1–5 mm sebességű epithelialisatio követett. 87,2%-ban (41/47) folyamatos gyógyulást tapasztaltunk, a krónikus osteomyelitisek okozta esetenkénti reinfekciók (12/47)

215

sequestrectomiákkal és antibiotikumokkal uralhatók voltak. Amputációra egy esetben sem kényszerültünk. Mellékhatást, allergiás reakciót nem észleltünk. A vénás elégtelenség talaján kialakult fekélyek esetében a krém hatása kevésbé látványos, feltehetően azért, mert a nem diabéteszes sejtekben csekélyebb a celluláris oxidatív stressz okozta károsodás. Következtetések: A hidratáló sebápoló formula olcsó, mellékhatásoktól mentes eleme a diabéteszes sebek sikeres komplex sebészi kezelésének.

AZ EMELKEDETT VÉRLEMEZKESZÁM JELENTŐSÉGE ROSSZINDULATÚ VASTAG- ÉS VÉGBÉLDAGANATOS BETEGEKNÉL TIHANYI BALÁZS*, BARANYAI ZSOLT, MARCIN KRZYSTANEK, JÓSA VALÉRIA, ARON CHARLES EKLUND, MOLDVAY JUDIT, MARIA CECILIA REYES, ÁRPÁD SZÁLLÁSI, ZOLTÁN SZÁLLÁSI, HARSÁNYI LÁSZLÓ *Semmelweis Egyetem, 1. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 20 825 8928, E-mail: [email protected] Bevezetés: Az elmúlt évek kutatásai alapján egyre valószínűbb, hogy a daganatos betegségekben a magasabb vérlemezkeszám előrevetíti a gyakoribb áttétképződést és a betegek rosszabb életkilátásait. Tisztázatlan, hogy ez egy melléklelet, vagy ok-okozati összefüggés áll fenn a magasabb vérlemezkeszám és a daganat között. Célkitűzés: Változik-e a vérlemezkeszám a primer colorectalis tumor eltávolítását követően? A műtét utáni thrombocytaszám is prediktív-e a daganatos progresszió és az áttétképződés vonatkozásában? Anyag és módszer: Klinikopatológiai adatok feldolgozását végeztük 10 év során reszekcióban részesített 336 colorectalis daganatos betegnél. A thrombocytaszám mellett vizsgáltuk a nemek, életkor, a daganat elhelyezkedése, mérete közötti összefüggéseket. A műtét után 1 hónappal vett vérminta eredményét vizsgáltuk a posztoperatív gyulladásos reakciók kizárása érdekében. Thrombocytosisnak tekintettük a normális felső érték feletti (400 000/ul) vérlemezkeszámot.

Eredmények: A vizsgált beteganyagban 182 férfi, 154 nőbeteg volt. Az átlagéletkor 66,9 év volt. Az átlagos túlélési idő 84,4 és 27,2 hónap volt a beavatkozás előtti normális, illetve emelkedett vérlemezkeszámú betegcsoportnál. Annak ellenére, hogy a műtét után a legtöbb betegnél csökkent a vérlemezkeszám, a túlélési időben nem mutatkozott szignifikáns javulás azoknál, akiknél a beavatkozás előtt thrombocytosist tapasztaltunk. 24 betegnél, akiknek a preoperatív thrombocytaszáma normális volt, a műtét után 1 hónappal emelkedett vérlemezkeszámot mértünk. A prognózis hasonlóan rossznak bizonyult, mint a preoperatív thrombocytosisos csoport esetén. Összefoglalás: A primer tumor eltávolítása után tapasztalt thrombocytaszám-csökkenés alátámaszthatja, hogy annak aktív szerepe van a paraneoplasztikus thrombocytosis létrejöttében. Az emelkedett vérlemezkeszám és a betegek rosszabb túlélési eredménye között direkt összefüggés látszik. További vizsgálatainkkal szeretnénk megérteni a thrombocytosis kialakulásának mechanizmusát vastag- és végbélrákos betegekben.

HONNAN HOVÁ JUTOTTUNK A MAGYAR SZÍVSEBÉSZETBEN AZ ELMÚLT ÖTVEN ÉVBEN? TOMCSÁNYI ISTVÁN Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Budapest, Tel.: +36 30 982 4440, E-mail: [email protected] A szerző a rendelkezésre álló irodalmi adatok és saját tapasztalatai, a személyesen átélt élményei alapján áttekintést nyújt arról az öt évtizedről, amely jelentős változásokat hozott a magyar szívsebészetben. Bemutatja a hatvanas évek közepén végzett műtéti tevékenységet és technikai lehetőségeket, majd lépésről lépésre

tárgyalja azokat a mérföldköveket jelentő eseményeket, amelyek fokozatosan elvezettek napjainkhoz. Megemlékezik azokról a nagy formátumú elődeinkről, akiknek személyesen is elévülhetetlen érdemei voltak abban, hogy ma világszínvonalú teljesítményre is képesek vagyunk.

TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT FELMÉRÉSE, OPERABILITÁSSAL, HYPERTROPHIÁVAL VALÓ ÖSSZEFÜGGÉSEINEK VIZSGÁLATA, PORTALIS OCCLUSIÓS ELJÁRÁSOK KAPCSÁN, MÁJTUMOROS BETEGEKEN TÖRÖK ÉVA*, HAHN OSZKÁR, PAJOR PÉTER, DUDÁS IBOLYKA, ZSIRKA-KLEIN ATTILA, KUPCSULIK PÉTER, HARSÁNYI LÁSZLÓ *Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 70 336 7623, E-mail: [email protected] Bevezetés: A máj legtöbb tumoros betegségében a reszekció az egyedüli gyógyulási esélyt nyújtó eljárás. Ha a tervezett reszekciót követően a maradék májszövet (FLR) kevés, úgy vena porta occlusiós (VPO) eljárások szükségesek a megnövelésére. Célkitűzések: VPO-ra kerülő betegek testösszetételének meghatározása, befolyásolása tápszeres szupplementációval, ezek hatásainak vizsgálata a testösszetételre, az operabilitásra, az FLR hypertrophiájára és a tumortérfogat változására. Beteganyag és módszerek: Vizsgálatunkban 54 beteg testösz-

szetétel-meghatározását végeztük. Az egészséges májszövettel rendelkező betegeket random módon két csoportba soroltuk. Az „arginincsoport” emelt fehérje- és hozzáadott arginintartalmú, a „proteincsoport” emelt fehérjetartalmú tápszert kapott. A VPOeljárást követően napi 2×200 ml tápszert fogyasztottak a hypertrophiára szánt idő alatt. A HCC-betegcsoport tápszeres szupplementációban nem részesült. A máj megnövekedésére szánt idő végeztével az FLR%, tumortérfogat, testösszetétel ismételt meghatározását végeztük.

216


Eredmények: Szignifikáns különbség mutatkozott az operábilis (28,59%) és nem operábilis (35,30) betegek zsírtömegszázaléka (p = 0,0092), zsírmentes testtömegszázaléka (69,64 vs. 58,54, p = 0,0045), aktívsejttömeg-százaléka (41,95 vs. 35,62, p = 0,01) között. Az „arginincsoport” zsírmentes testtömeg-kg változása (1,05 kg vs. –0,69 kg, –3,56 kg p = 0,04) szignifikáns különbséget mutatott a másik két csoportéhoz képest. Az FLR% és a tumor-

térfogat-változás tendenciózus különbséget mutatott, és nagyobb mértékű volt a változás mértéke az „arginin-” vs. „proteincsoportban”, mint a protein- vs. HCC-csoportban. Következtetés: A tápláltsági állapot VPO előtti mérése fontos, korrekciója az FLR% és tumortérfogat befolyásolásával együttesen döntő fontosságú lehet a beteg operabilitása szempontjából.

GYOMORTUMOROK ŐRSZEMNYIROKCSOMÓ-JELÖLÉSÉNEK NEMZETKÖZI ÉS HAZAI EREDMÉNYEI TÓTH DEZSŐ*, KATHY SÁNDOR, PLÓSZ JÁNOS, CSOBÁN TIBOR, KINCSES ZSOLT *Kenézy Gyula Kórház, Debrecen, Tel.: +36 30 938 8867, E-mail: [email protected] Bevezetés: A gyomorrák miatt operált betegek közel 40 százaléka feleslegesen esik át kiterjesztett nyirokcsomó-dissectión R0 reszekció során. Sikeres sentinelnyirokcsomó-biopszia segíthet elkerülni ezt, így csökkenthető a műtéti morbiditás és mortalitás. Számos metódus ismert gyomortumorok őrszem-nyirokcsomójának jelölésére. A szerzők bemutatják eredményeiket a nemzetközi tapasztalatokkal párhuzamban. Anyag és módszerek: 58 betegnél történt gyomorreszekció vagy teljes gyomoreltávolítás sentinel-nyirokcsomó kék festékkel történő jelölésével és módosított D2-es limphadenectomiával. Húsz betegnél (A csoport) a festék injektálását endoszkópos végezte submucosusan, míg 38 beteg (B csoport) őrszemnyirokcsomó-jelölése a sebész által történt subserosusan. Az intraoperatív jelölést és a limphadenectomiát egyazon sebész felügyelte.

Eredmények: Az 58 beteg vonatkozásában összesen 1109 nyirokcsomó került eltávolításra és szövettani vizsgálatra. Az A csoportban betegenként átlagosan 4,3, a B csoportban 5,4 nyirokcsomó jelölődött meg a kék festékkel. A találati arány 100%-nak (A csoport), illetve 97,3%-nak (B csoport) bizonyult. Az álnegatív arány az endoszkópos jelölés során 0%-nak, míg a subserosus jelölés után 5,9%-nak igazolódott. A submucosus jelölés specificitása és szenzitivitása egyaránt 100%-nak adódott, a subserosus vizsgálat specificitása 100%, szenzitivitása 94,1% lett. A kétfajta jelölési metódus ekvivalensnek bizonyult a találati arány, a szenzitivitás és a specificitás tekintetében. Következtetések: A nemzetközi és saját eredményeink alapján az őrszemnyirokcsomó-jelölés biztonságos eljárás, és magas specificitással és szenzitivitással alkalmazhatónak tűnik T1-es és T2-es tumorok műtétei során.

NEM TAPINTHATÓ EMLŐTUMOROK DRÓTHURKOS JELÖLÉSÉNEK EREDMÉNYEI – 215 ESET PROSPEKTÍV, KONSZEKUTÍV VIZSGÁLATA TÓTH DEZSŐ*, SEBŐ ÉVA, TÖRÖK MIKLÓS, VARGA ZSOLT, KATHY SÁNDOR, KINCSES ZSOLT *Kenézy Gyula Kórház, Debrecen, Tel.: +36 30 938 8867, E-mail: [email protected] Bevezetés: A szűrővizsgálatok bevezetésével jelentősen megnőtt a korai stádiumban diagnosztizált, nem tapintható emlőtumorok miatt végzett beavatkozások száma. A dróthurkos jelölés jelenleg hazai és nemzetközi szinten is a legtöbbet alkalmazott technika, de számos más jelölési módnak is egyre növekvő a népszerűsége. Ezen tanulmány célja, hogy megvizsgáljuk a dróthurkos jelölés eredményeit a pozitív sebészi szél tükrében, illetve megállapítsuk a tanulási időszak tartamát. Betegek és módszerek: 2005. január 1. és 2011. december 31. között prospektív vizsgálat történt a Kenézy Gyula Kórházban. Beválasztási kritérium a nem tapintható rosszindulatú emlőtumor volt. Minden esetben ultrahangvezérelt dróthurkos jelölés történt. Pozitív sebészi szél definíciója a kisebb vagy egyenlő 1 mm-es szabad szél volt.

Eredmények: 215 konszekutív beteg került beválasztásra, 23 esetben (10,7%) kényszerültünk reoperációra pozitív sebészi szél miatt. Szignifikáns faktornak számított a beteg kora (p = 0,032), a tumor térfogata (p = 0,0216), a tumor térfogat/specimen térfogat aránya (p = 0,0013), DCIS jelenléte (p = 0,0005) és a multifokalitás (p = 0,0278) a pozitív sebészi szél tekintetében. A reoperációs ráta 30 műtét után csökkent a kívánatos 20% alá. Következtetés: Az irodalomban szereplő egyik legnagyobb esetszámú vizsgálatunk a dróthurkos jelölést biztonságos és rendkívül jó eredményeket mutató eljárásnak igazolta. A tanulási időszakot 30 műtétben határoztuk meg.

INDOKOLT-E AZ INTRAOPERATÍV CHOLANGIOGRAPHIA LAPAROSCOPOS CHOLECYSTECTOMIA SORÁN? TÓTH ILLÉS*, ÁBRAHÁM SZABOLCS, SIMONKA ZSOLT, PASZT ATTILA, OTTLAKÁN AURÉL, PIELER JÓZSEF, LIBOR LÁSZLÓ, ANDRÁSI LÁSZLÓ, TAJTI JÁNOS, KASSAI MIKLÓS JR., KOLLÁR HAJNALKA, SZEPES ZOLTÁN, CZAKÓ LÁSZLÓ, TAKÁCS TAMÁS, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 20 380 5915, E-mail: [email protected] Bevezetés: A laparoscopos cholecystectomia (LC) során végzett intraoperatív cholangiographia (IOC) sok országban rutineljárásnak számít a közös epevezeték köveinek és anatómiai variációinak kimutatására. Klinikánkon az IOC nem rutinszerűen alkalmazott módszer LC-műtétek kapcsán. Célul tűztük ki annak vizsgálatát, hogy LC során az IOC elhagyása mutat-e szoros összefüggést az

epevezeték-sérülés (ES), illetve a residualis epeúti kövek okozta epeúti obstrukció gyakoriságával. Betegek és módszer: Retrospektív tanulmányunkban 2005 és 2009 között 1165 LC-n átesett beteg (301 férfi, 864 nő; 51 akut, 1113 elektív) dokumentációját vizsgáltuk, 3 éves posztoperatív utánkövetéssel kiegészítve. Elemeztük az akut és elektív műtétek

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók arányát, a konverziók, a reoperációk, valamint az iatrogén ES-ek számát. Megvizsgáltuk a műtét előtti és a műtét utáni (residualis kövek okozta panaszok miatt végzett) ERCP-k indikációit is. Eredmények: 1165 LC során 36 esetben volt szükség konverzióra (3,09%). Két ES miatt azonnali epeúti rekonstrukció vált szükségessé. Hat esetben történt reoperáció vérzés vagy epecsorgás miatt. 155 betegnél (LC 13,3%-a) történt preoperatív ERCP, epeelfolyási akadályozottság miatt (38 esetben), teljes epeúti elzáródásban (72 esetben) és akut biliaris pancreatitisben (45 esetben). 11 betegnél (LC 1%-a) volt szükség residualis epeúti

217

kövek okozta panaszok miatt posztoperatív ERCP-re az utánkövetés időszakában. Konklúzió: Egyes irodalmi adatokkal ellentétben az IOC elhagyása – LC során – nem növeli az epeúti sérülések számát. Az IOC főbb indikációs tényezői (például residualis epeúti kő) kevesebb mint 1%-ban voltak felelősek a posztoperatív komplikációkért. Adataink alapján az IOC szükségessége LC során nem nyert bizonyítást. A megfelelő indikációkkal végrehajtott preoperatív ERCP helyettesítheti az IOC-t LC során.

MELLKASSEBÉSZET MISKOLCON: MÚLT, JELEN, JÖVŐ TÓTH IMRE*, HANYIK JÁNOS, GYÁNI KÁROLY, MEZEI PÉTER, ALMÁSSY SÁNDOR, SZŰCS GÉZA *Miskolci Semmelweis Egészségügyi Központ, Általános Sebészeti és Mellkassebészeti Osztály, Miskolc, Tel.: +36 20 911 2078, E-mail: [email protected] A magyar mellkassebészet története a II. világháború előtt kezdődött Sebestyén Gyula munkásságának köszönhetően. A ma Magyarországon dolgozó mellkassebészek azonban alapvetően két nagy előd, Ungár Imre és Schnitzler József iskoláira vezethetik vissza szakmai eredetüket. Bár korábban működött, majd megszűnt a miskolci Honvéd Kórházban, a mai Szent Ferenc Kórházban egy mellkassebészeti osztály Marton György vezetésével, a mai miskolci mellkassebészet gyökerei a debreceni Schnitzleriskolából erednek, hiszen 1985-ben Kiss János István professzor, Schnitzler József tanítványa alapította meg azt a miskolci Semmelweis Kórházban. Kiss professzor, majd Szűcs Géza után tanítványukként a negyedik generáció szakmai génjei is innen erednek. Az általános sebészet mellett a klasszikus általános mellkassebészet és a határterületi műtétek széles palettáját műveljük. Évente több mint 3000 műtét, ebből 500–550 mellkassebészeti beavatkozás, 120–140 tüdőrák miatti reszekció történik itt. Segítségünkre

van a kórházunkban működő pulmonológiai osztály, az immár kórházunkkal fúzionált Szent Ferenc Kórház Tüdőgyógyászati Osztálya és az Edelényi Tüdőkórház osztályai is. A jövőt az egészségpolitika befolyásolja, és a jelen összefoglaló írásakor erről még sok konkrétumot nem lehet tudni. A „szakma”, avagy a nagybetűs SZAKMA szeretete, tisztelete azonban megköveteli a fejlődést. A világ a minimálisan invazív beavatkozások felé fejlődik, nem kerülheti ezt el a mellkassebészet sem. Osztályunkon korszerű eszközök beszerzését követően mind a diagnosztikus műtétek esetében (videomediastinoscopia, videothoracoscopia), mind a terápiás beavatkozások területén (videoasszisztált thoracoscopos sebészet, VATS, mediastinoscoppal kontrollált pericardiumfenestratio, MCPF) látványos fejlődés indult el. Ebből villantunk fel néhány példát. Meggyőződésünk, hogy elődeink tisztelete, a szakma szeretete, a szakmai alázat és új módszerek megismerése alapozhatja meg a miskolci mellkassebészet jövőjét.

TROMBINGENERÁCIÓ VIZSGÁLATA HYPERTHERMIÁS INTRAPERITONEALIS KEMOTERÁPIA MELLETT VÉGZETT CITOREDUKTÍV SEBÉSZETI BEAVATKOZÁS SORÁN TÓTH LAJOS BARNA*, NEVELŐS JUDIT, AJZNER ÉVA *Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Kórházak és Egyetemi Oktatókórház, Sebészeti Osztály, Nyíregyháza, Tel.: +36 42 599 700/2240, E-mail: [email protected] A citoreduktív sebészeti beavatkozás (CRS) hyperthermiás intraperitonealis kemoterápiával (HIPEC) kombinálva a peritonealis metasztázist adó tumoros betegek kezelésének a szisztémás kemoterápia melletti valós, sok esetben jobb prognózist adó alternatívája. A CRS-HIPEC kezelésekben a thromboembolia kockázata jelentős, de antithromboticus prevencióval általában megelőzhető. A hypercoagulabilitas fokozódásának individuális előrejelzése lehetőséget adhat a thromboticus szövődmény kivédésére. A CRS-HIPEC kezelés individuális thromboticus kockázatfokozódásának megítélésére öt, CRS-HIPEC kezelésen átesett beteg műtét előtti, alatti és a posztoperatív időszakban (2. órában, első napon és első héten) vett plazmamintáiban, trombingenerációs assay-vel (TGA, Technoclone, Ausztria) követtük az „ex vivo” generálható trombin mértékét és kinetikáját, valamint mértük az „in vivo” prothromboticus állapotot jelző D-dimer mennyiségét (Innovance, Siemens). Valamennyi vizsgált beteg antithromboticus prevencióként kis molekulasúlyú heparinkezelésben részesült.

A betegek D-dimer-koncentrációja a vártnak megfelelően emelkedett volt a teljes követés során, és 10-12-szeresen emelkedett maradt még a posztoperatív 1. hét végén is. A CRS-HIPEC kezelt betegekben a trombingeneráció fokozódását jelző paraméterek, így a TGA-tesztben detektált csúcs-trombinkoncentrációk (tPeak) és a teljes generálódott trombinmennyiségek (AUC) az LMWH-kezelés mellett is lényegesen megemelkedtek a műtét alatt, érdemben meghaladva az LMWH-kezelésben nem részesülő donorokban mért értékeket. A trombingeneráció fokozódását jelző paraméterek a posztoperatív szakban lassan csökkentek kiindulási értékükre. Az LMWH-védelemben végzett CRS-HIPEC műtéti beavatkozásokon átesett betegeinkben megfigyelt, prothromboticus tendencia fokozódását jelző TGA-tesztparaméter-változások az individuális hypercoagulabilitas-fokozódás potenciális laboratóriumi előrejelzői lehetnek. Ehhez minél több CRS-HIPEC kezelt betegen szükséges a paraméterek változásának kvantitálását, klinikummal való korreláltatását elemezni.

218


CITOREDUKTÍV SEBÉSZET ÉS HIPEC KEZELÉS A PERITONEALIS CARCINOSIS KEZELÉSÉBEN TÓTH LAJOS BARNA*, SZIGLIGETI GÁBOR, BARTÓK RÓZA *Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Kórházak és Egyetemi Oktatókórház, Sebészeti Osztály, Nyíregyháza, Tel.: +36 42 599 700/2240, E-mail: [email protected] Bevezetés: A peritonealis carcinosis az előrehaladott daganatstádium jele, általában gyógyíthatatlan állapotot jelent. Esélyt adhat ezen betegek számára a citoreduktív sebészet (CRS) és a hyperthermiás intraperitonealis kemoterápia (HIPEC) alkalmazása. Módszer: A Nyíregyházi Kórház Általános Sebészeti Osztályán 2012. október és 2014. január között 39 beteget operáltunk peritonealis carcinosis miatt CRS+HIPEC kezeléssel. A betegek között 24 nő és 15 férfi volt, a betegek átlagéletkora: 55,4 év (38–76 év). 15 ovariumtumor, 10 pseudomyxoma peritonei, 9 colorectalis daganat, 2 leiomyosarcoma, 2 liposarcoma, 1 pancreastumor volt az alapbetegség. Eredmények: Az átlagos peritoneal cancer index 21 (6–34). Átlagosan 5,9 sebészi beavatkozást végeztünk betegenként. 23 betegnél optimális citoredukciót értünk el (CC score 0-1),

5 betegnél makroszkópos tumorresiduum maradt vissza (CC-2, illetve CC-3). 5 esetben debulking műtét történt, 6 beteget inoperábilisnak találtunk. A műtétek átlagos vérigénye 1,8 E vvt.-maszsza volt (0–16 E). A műtétek átlagos ideje 5,8 óra volt (2–12 óra). AITO-n töltött átlagos napok száma 3,9 nap (0–16 nap). Kórházi napok száma 13,9 nap (9–24 nap). 9 reoperáció történt három betegen (2 vérzés, 5 varratelégtelenség, 1 epecsorgás, 1 hegszétválás miatt). Egyéb major szövődményeink: 1 pneumonia, 1 akut pancreatitis, illetve 1 felső végtagi thrombosis. Egy beteget veszítettünk el a posztoperatív 16. napon. Következtetés: Intézetünkben külföldön szerzett gyakorlat után elkezdett CRS+HIPEC kezelés a nemzetközi gyakorlatnak megfelelő morbiditási és mortalitási mutatókkal jár, az eljárást biztonságosnak, a peritonealis carcinosis kezelésében egyedülállónak találtuk.

KÜLÖNBÖZŐ TULAJDONSÁGGAL RENDELKEZŐ HABKÖTSZEREK ALKALMAZÁSÁNAK, HATÉKONYSÁGÁNAK ÖSSZEHASONLÍTÁSA, BEMUTATÁSA A LÁBSZÁRFEKÉLY KEZELÉSÉNEK FOLYAMATÁBAN TÓTH MARIANNA*, VERECZKEI ANDRÁS *Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Sebészeti Klinika, Pécs, Tel.: +36 70 577 0824, E-mail: [email protected] A sebészet területén, és a hozzá kapcsolódó társszakmákat is beleértve, kihívás lett a korszerű és költséghatékony, bizonyítékokra épülő, biztonságos sebellátás. A nehezen gyógyuló, krónikus sebek ellátása, kezelése nemcsak hazánkban, hanem világszerte problémát okoz, és súlyos gondot jelent a fennálló magas költségek és a finanszírozási rendszer miatt. Az egészségügyi szférában folyamatosan jelen lévő és kilátástalannak tűnő infektológiai helyzetben a korszerű sebellátás mind az ellátónak, mind az ellátásban részesülőnek is nehézséget okozhat. Az orvos- és ápolástudomány néhány évtizede még a szakirodalomban is alig talált terápiás javaslatot, még kevésbé gyógyító-gondozási irányelveket a különböző etiológiájú ulcus cruris ellátására. Napjainkban tanulmányok prezentálják az újabb kezelési eljárásokat, kiemelve a sebkezelési stratégiákat. Több éve sikeresen alkalmazzák a habkötszereket a krónikus sebek kezelésének

széles területén, amelyek különböző tulajdonsággal rendelkeznek. Ilyen lehet az ezüstion-tartalmú habkötszer, illetve kifejlesztettek egy új, Hydrofiber-tartalmú, egyedülálló tulajdonságokkal rendelkező habkötszert is, amely az akut és krónikus sebek kezelésére is alkalmazható. Esetismertetésünkben bemutatjuk az ezüstiontartalmú, illetve Hydrofiber-tartalmú habkötszerek hatását, vénás eredetű lábszárfekéllyel rendelkező páciensünk ellátásának folyamatában. Kiemelt hangsúlyt kap a két fontos tulajdonsággal rendelkező kötszer összehasonlítása, szem előtt tartva, hogy az új eljárások bevetése és gyakorlata páciensközpontú maradjon. Prezentálásra kerül az ápolói, gondozói lépések ismertetése, a szakterületek összekapcsolásának lehetőségei. Figyelembe veszi a befolyásoló tényezőket, és előremutató megoldásokkal segíti a beteg életminőségének javítását.

A POSZTKONDICIONÁLÁS KÉPES A VÉKONYBÉL KERINGÉSÉNEK JAVÍTÁSÁRA VÉGTAGI KIREKESZTÉST KÖVETŐEN TURÓCZI ZSOLT*, FÜLÖP ANDRÁS, CZIGÁNY ZOLTÁN, VARGA GABRIELLA, ROSERO OLIVÉR, TŐKÉS TÜNDE, KASZAKI JÓZSEF, LOTZ GÁBOR, HARSÁNYI LÁSZLÓ, SZIJÁRTÓ ATTILA *Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 20 825 2162, E-mail: [email protected] Bevezetés: Alsó végtagi nagyérműtétek során a végtag ischaemiás-reperfúziós károsodása mellett számos szisztémás szövődménynyel is számolni kell, úgymint a gastrointestinalis károsodásokkal, amelyek jelentősen növelik a mortalitást. A posztkondicionálás technikája képes lehet csökkenteni a távoli gastrointestinalis szövődményeket. Ezen tanulmány célja az infrarenalis aortaokklúzió okozta gastrointestinalis változások hátterének vizsgálata, valamint a posztkondicionálás hatásainak értékelése ezen kísérleti elrendezésben. Módszerek: A kísérletek során hím Wistar-patkányok háromórás infrarenalis aortaokklúziót követően négy óra reperfúzión estek át. Az állatok egy csoportján posztkondicionálást végeztünk.

A kísérlet során vizsgáltuk az állatok vérnyomását, az arteria mesenterica superior (AMS) áramlását, illetve a duodenum, jejunum és az ileum nyálkahártyájának mikrokeringését. Az előbbi szakaszokból szövettani mintavétel is történt. A szövettani károsodás mértékét az irodalomban széles körben alkalmazott Chiu-féle pontrendszer segítségével számszerűsítettük. Eredmények: Az AMS áramlása (p = 0,012), valamint a vékonybél egyes szakaszainak mikrokeringése (pduodenum = 0,012, pjejunum = 0,008, pileum = 0,002) az IR-csoportban szignifikáns csökkenést mutatott az áloperáltakhoz képest a reperfúzió előrehaladtával, ezzel párhuzamosan a szövettani károsodás mértéke jelentősen megnőtt. Az egyes szakaszok mikrocirkulációs para-

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók méterei, valamint a szövettani károsodást jelző szemikvantitatív score értékei szoros, negatív korrelációt mutatattak egymással (r = –0,911, p < 0,001). A posztkondicionálás alkalmazása javította az AMS áramlását (p = 0,009), valamint a vékonybél mindhárom szegmensének mikrokeringését (pduodenum = 0,009, pjejunum <

219

0,001, pileum < 0,001) az IR-csoporthoz képest, ezáltal jelentősen csökkentette a szövettani károsodás mértékét. Következtetés: A posztkondicionálás alkalmazása, a mikrokeringés stabilizálása által, képes csökkenteni a távoli szervi bélkárosodást aortakirekesztés követően.

A MAMMOGRÁFIÁS SZERVEZETT SZŰRÉSEK SORÁN DIAGNOSZTIZÁLT ÉS KEZELT EMLŐRÁKOS BETEGEK KÖVETÉSE ÚJHELYI MIHÁLY*, SÁVOLT ÁKOS, BIDLEK MÁRIA, KOVÁCS ESZTER, RUBOVSZKY GÁBOR, NYÁRI TIBOR, UDVARHELYI NÓRA, BAK MIHÁLY, MÁTRAI ZOLTÁN *Országos Onkológiai Intézet, Budapest, Tel.: +36 30 838 0140, E-mail: [email protected] Magyarországon évente közel 7000 új emlőrákos beteget fedeznek fel, és nagyjából 2000 nő hal bele a betegségbe. Az emlőrák ezzel a magyar nők leggyakrabban előforduló malignus daganata. Célkitűzés: A vizsgálatunk célja a mammográfiás szűrések során diagnosztizált emlőrákos betegek és nem a szűrés során felfedezett, tünetekkel jelentkező diagnosztizált emlőrákos betegek különböző szövettani típusainak klinikopatológiai adatfeldolgozása és e statisztikai eredmények összehasonlítása. Módszer: 2002 és 2009 között 47 718 szervezett lakossági mammográfiás szűrésen részt vevő beteg adatait vizsgáltuk, amelyből 298 bizonyult malignusnak. A betegek az Országos Onkológiai Intézetben multidiszciplináris onkológiai kezelésben részesültek. Receptorstátus alapján négy csoportot vizsgáltunk (Luminal-A, Luminal-B, TN, HER-2-pozitív). A teljes és a progressziómentes túlélést Kaplan–Meier-módszerrel vizsgáltuk. A csoportok közötti teljes túlélést Fisher-egzaktteszttel vizsgáltuk,

illetve az egyes csoportok közötti túlélési időket Log-rank teszttel hasonlítottuk össze. A követés hossza átlagosan 55,77 hónap (range 3–127 hónap) volt. Eredmények: Az utánkövetett emlőrákos betegek 5%-a volt triple negatív (TN), 78,2%-a volt Luminal-A, 10,2%-a volt a Luminal-B és 6,6%-a volt csak HER-2-pozitív. A vizsgált csoportok közötti túlélésben szignifikáns különbséget találtunk (p = 0,001). Megbeszélés: A szervezett lakossági mammográfiás szűrésen megjelentek aránya alacsony, bár a rendszer jól működik, amit igazol, hogy a kiemelt emlőrákos betegek incidenciája megfelel az európai átlagnak. A szűrésből kiemelt emlőrákok 88%-ban korai stádiumúak voltak, akiknél az emlőmegtartó műtétek aránya, valamint a komplex onkológiai kezeléssel elért túlélés szignifikáns különbséget igazolt.

POLITRAUMÁS BETEGEK ÉRSÉRÜLÉSÉNEK KEZELÉSE STENTGRAFTTAL VALLUS G.*, DZSINICH CS., BARTA L., SZENTPÉTERY L., BEREK P., TÓTH L., DARABOS G. *Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Szív-, Ér-, Mellkassebészeti Osztály, Intervenciós Radiológiai Laboratórium, Budapest Cs. V. 32 éves nőbeteg siklóernyőzés közben szerzett traumát követően kombinált sérülést szenvedett. Kétoldali mellűri folyadékgyülem, sorozat-bordatörés, ThVIII gerinccsigolya instabil törését és az aorta intervisceralis szakaszán traumás álaneurysma kialakulását igazolták a diagnosztikus vizsgálatok. Állapotának stabilizálása (mellűri folyadékgyülem lebocsátása, bordatörések fixálása, anaemia rendezése, állapotának stabilizálása) után felmerült a kérdés, melyik intézet tudja az instabil csigolya törését és az aorta növekvő álaneurysmáját ellátni, sürgetően. 2 héttel a sérülést követően vettük át intézetünkbe. (Ekkor még ÁEK.) Intezív aneszteziológia, idegsebészet, intervenciós radiológia és érsebészet együttes konzíliumát követően kezelési taktikánk a következő volt: Első lépésben narcosisban jobb femoralis feltárásból 39 mm-es NuMmed CP stentgraft implantációja történt 16/8×45 mm-es ballontágítással, pontos pozicionálással az álaneurysma kirekesztése történt. 1 héttel később hátsó feltárásból gerincvelődekompresszió+transpedicularis fixatio műtétet végeztünk. 1 hét-

tel az idegsebészeti műtétet követően a beteget corsettel mobilizáltuk, neurológiai deficitet nem észleltünk. Kontroll-CTA endoleaket nem igazolt, a zsigeri és a perifériás artériák keringése megtartott volt. 1 hónappal később a corsettet elhagyták, gyógytornával panaszmentesen mobilizálták. 6 hónapos kontroll kapcsán a beteg panaszmentes, CTA-n a stentgraft jó pozícióban, neurológiai deficit nem észlelhető, a beteg babát szeretne vállalni. B. A. 32 éves férfi politrauma kapcsán sérült. Sorozat-bordatörés, ThI-II csigolyatörés, LI-II csigolyák törése, medencetörés, csípőtáji luxatio+lábszártörés, deceleratiós aortasérülés, pseudoaneurysma miatt interdiszciplinális ellátást kapott intézetünkben. Töréseinek stabilizálása után bal arteria subclavia transpositiót, majd 6 nappal később aortaív II lending zóna aorta stentgraft implantációját végeztük. A beteg gyógyult. Jelen speciális sérülteknél az interdiszciplinális egyeztetés, az egy intézetben történő kombinált sérülések szakmailag magas szintű megoldása jelentette a gyors gyógyulását a betegeknek.

INTRAAORTICUS BALLONPUMPA BESZAKADÁSÁT KÖVETŐ ALSÓ VÉGTAGI AKUT ISCHAEMIA ELLÁTÁSA – TANULSÁGOK VALLUS G.*, VASZILY M., NAGY G., DZSINICH CS., BARTA L., TÓTH L., BEREK P., DARABOS G. *Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Szív-, Ér-, Mellkassebészeti Osztály, Intervenciós Radiológiai Laboratórium, Budapest Az intraaorticus ballonpumpa (IABP) az akut kardiális történések kapcsán jól bevált keringéstámogatási kezelési módszer akut myocardialis infarctusban, akut szívműtét előtt és a posztoperatív szakban is. Intézetünkben a nyitott szívműtétek közel 30%-a akut

beavatkozásként történik, az akut műtétek 50%-ában IABP-kezelés végzése szükséges. Ismertetett esetünkben akut ischaemia, instabil keringés miatt a sürgős műtét előtt, már a kardiológiai osztályon percutan punc-

220


tióval szükséges volt az IABP felhelyezése. A keringéstámogató kezelést a műtét során végig, valamint a posztoperatív 4. napig folyattuk. Ekkor észleltük a kezelés elégtelenségét, amelynek hátterében TEE-val a ballon kiszakadását találtuk. A percutan behelyezett eszköz eltávolítása sikertelen volt, a ballon beszakadt a jobb femoralis régióba. Ekkor észleltük a jobb alsó végtag hirtelen kialakult akut ischaemiáját. A beteget sürgősséggel műtétre vittük. Típusos femoralis feltárás során láthatóvá vált, hogy a ballonpumpa nem az AFC-be, hanem az AFS-be volt felvezetve. A kihúzási kísérlet során a femoralis arteria fala roncsolódott, a ballon felgyűrődött a bifurcatióban, ez okozta az akut alsó vég-

tagi ischaemiát. Heparinizációban, hosszanti arteriotomiából az összeesett ballon teljes egészében eltávolítható volt, a femoralis bifurcaiót sikeresen rekonstruáltuk. Jobb alsó végtagon a keringés helyreállt, posztoperatív szövődményét nem észleltük. Tanulságok: 1. IABP felhelyezésekor UH-vezérelve a punctiót az arteria femoralis communison kell végezni 2. A készülék elégtelen működésekor gondolni kell a ballon kiszakadására. 3. A kiszakadt ballont csak műtéti feltárásból szabad eltávolítani, az alsó végtagi akut keringészavar megelőzése céljából.

POSZTOPERATÍV EMPYEMA KEZELÉSE VÁKUUMSZIVACS-TECHNIKÁVAL (VIVANOTEC™) VÁRADI CSONGOR*, ENYEDI ATTILA, SZABÓ KÁROLY GÁBOR, SZENTKERESZTY ZSOLT, TAKÁCS ISTVÁN *DEKK Sebészeti Intézet, Mellkassebészeti Központ, Debrecen, Tel.: +36 20 215 2641, E-mail: [email protected] Egy 24 éves nőbetegnél a jobb felső lebenyben lévő, terápiarezisztens, cavernizálódó elváltozás miatt végeztünk jobb felsőlebeny-reszekciót. A szövettani vizsgálat aspergillomát igazolt. A posztoperatív időszakban a thoracotomiás seb suppurált a bőséges váladékozás miatt, a betegnél a VivanoTec™ vákuumszívó rendszert alkalmaztuk, azonban a betegnél septikaemiás tünetek jelentkeztek. Az elkészített mellkas-CT-vizsgálat empyema thoracist igazolt a jobb felső tüdőlebeny területén. Emiatt reoperációra kényszerültünk. A reoperáció során bordareszekciót, decorticatiót végeztünk és az empyemaüregbe VivanoTec™ szivacsot helyeztünk és szívókezelést alkalmaztunk. Egy hét kezelés alatt antibio-

tikum-, illetve antifungális terápia mellett a beteg detoxikálódott. Újabb műtét során a szivacsot eltávolítottuk, az üreg feltisztult. A maradék tüdő már a műtét alatt csaknem teljesen kitöltötte a mellüreget, így újabb szivacs betételére már nem volt szükség. A későbbi posztoperatív időszak zavartalanul zajlott. A beteg gyógyultan távozott otthonába. Intézetünkben a VivanoTec™ vákuumszivacs-technikát több alkalommal is sikeresen alkalmaztuk különféle mellkasfali gennyedő folyamatok kezelésében. Tapasztalatunk szerint ez a technológia lerövidíti a gyógyulási időt és – bár alkalmazása költséges – bizonyos esetekben a használata ajánlatos.

CSÍPŐPROTÉZIS-BEÜLTETÉS KÉSŐI VASCULARIS SZÖVŐDMÉNYE VÁRADI RITA*, PALÁSTHY ZSOLT, HÓDI ZOLTÁN, SIPKA RÓBERT, LÁZÁR GYÖRGY *Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged A csípőprotézis- (TEP-) beültetés ismert, de ritka akut szövődménye az iliacalis artériák sérülésre, amely az irodalmi adatok szerint az esetek kevesebb mint 0,1%-ában alakul ki, primer műtét kapcsán még ritkábban lehet számolni ezzel a szövődménnyel. Hónapokkal az ortopédiai műtétet követően is előfordulhatnak vascularis komplikációk, amelyek általában a vápa elmozdulásából, illetve a cementkristályok által okozott kompresszióból, erózióból adódnak. Esetismertetés: 2008 áprilisában egy 64 éves nőbeteg került sürgősséggel felvételre súlyos vénás pangás és nagyfokú végtagduzzanat miatt. A beteg kórelőzményéből kiemelendő a 7 hónappal korábban poszttraumás arthrosis miatt elvégzett bal oldali TEP-beültetés, valamint felvételét megelőzően 1 hónappal ugyancsak bal oldalon mélyvénás thrombosis miatti hospitalizáció. Az

elvégzett képalkotó vizsgálatok (UH, CT) nagyméretű pulzáló haematomát igazoltak (18×5-6 cm-es legnagyobb átmérők), amely az inguinalis régióból kiindulóan a medencefal mentén terjedt felfelé. Relatív sürgősséggel retroperitonealis és femoralis feltárásból műtétet végeztünk, amelynek során az arteria iliaca externa– arteria femoralis communis átmenete szintjében egy körülbelül 3 mm-es sérülést észleltünk, amelyet egy 4,5×2,5-3 cm nagyságú csontfragmentum okozott. A sérülést direkt suturával láttuk el, valamint a haematomát evakuáltuk, drenáltuk. Zavartalan posztoperatív szakot követően a beteg 7 nap után gyógyultan távozott otthonába. Esetünkkel a TEP-beültetés késői vascularis szövődményeinek lehetőségére kívánjuk felhívni a figyelmet, amely ritkaságánál fogva mind diagnosztikai, mind terápiás szempontból kihívást jelenthet.

TOTAL PANCREATODUODENECTOMIÁK EREDMÉNYEI VARGA MÁRK*, ISSEKUTZ ÁKOS, DROZGYIK ANDRÁS, KOLLÁR DÁNIEL, POHÁRNOK ZSOLT, OLÁH ATTILA *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Centrum, Győr Bevezetés: A hasnyálmirigy daganatos megbetegedéseinek egyik viszonylag ritka műtéti megoldása a total pancreatoduodenectomia. Vizsgálatunk során az 1999 és 2014 között osztályunkon végzett total pancreatoduodenectomiák eredményeit elemeztük retrospektív módon. Beteganyag és módszer: A vizsgált 15 éves időintervallum alatt osztályunkon 25 esetben gyomorreszekcióval kombinált, 14 betegnél pylorusmegtartásos total pancreatoduodenectomiat végeztünk. Utóbbi beavatkozást 2009 óta nem végezzük. Betegeink átlagéletkora 66 év (66,5 ± 10,25) volt; 17 férfi, 22 nőbeteget

operáltunk. Vizsgálatunk során gyűjtöttük a demográfiai adatokat, a műtéti indikációkat, a végleges szövettani diagnózisok eloszlását, a posztoperatív kórházi ápolási időt, a posztoperatív szövődményi rátát, valamint mortalitási adatokat. Eredmények: A műtétet követően pácienseinket átlagosan 21 nap hospitalizációt követően emittáltuk (21 ± 13,9). 27 esetben malignus pancreasfolyamat, 4 esetben IV. stádiumú krónikus pancreatitis, 3 esetben fővezeték-típusú IPMT miatt végeztünk total pancreatoduodenectomiat. Ritka műtéti indikációt képzett a világos sejtes veserák multiplex pancreasmetasztázisa, a shigillo-

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók cellularis gyomortumor pancreasba történő propagációja, illetve a masszív felső gastrointestinalis vérzést okozó, pancreasba penetráló ulcus. Operált eseteink jelentős részében már eleve IDDM állt fenn. Betegeink a műtétet követően, értelemszerűen, minden esetben inzulinterápiára szorultak. A korai posztoperatív időszakban 2 betegünket vesztettük el.

221

Következtetés: A total pancreatoduodenectomia egy nagy esetszámmal rendelkező sebészeti centrumban biztonságos, 5% körüli műtéti halálozással járó beavatkozás. A korszerű inzulinterápia birtokában a betegek jelentős részének – különösen, ha már eleve inzulindependens diabetesben szenvedtek – kielégítő életminőség biztosítható.

IATROGÉN ÉRSÉRÜLÉSEK ELŐFORDULÁSA A KENÉZY KÓRHÁZBAN VARGA PETRA*, SZŰCS ISTVÁN, SZENDRŐI TIBOR, KINCSES ZSOLT *Kenézy Kórház és Rendelőintézet, Általános Sebészeti Osztály, Debrecen, Tel.: +36 20 620 7781, E-mail: [email protected] Az elmúlt 23 év során előfordult, diagnosztikus és terápiás beavatkozások közben kialakult iatrogén érsérülések miatt végzett tevékenységünkről számolunk be. Az 1990. január 1. és 2013. december 31. közötti időszakot feldolgozva összesen 22 érsérüléssel járó esetben volt szükség érsebészeti beavatkozásra. A sérülések 4 esetben radiológiai intervenciós tevékenység, 2 esetben artériakanülálás, 13 esetben elektív (sebészeti, ortopédiai, idegsebészeti, nőgyógyászati, illetve urológiai) műtét során, 3 esetben törés, illetve ficam sürgős műtéte alatt alakultak ki. Legtöbbször az érsérülést azonnal felismerték, egyetlen esetünk volt, ahol egy héttel a nőgyógyászati beavatkozást követően derült fény az ér termikus sérülésére. Eseteinkben a nemek közötti megoszlás 50-50%-os volt (2 leánygyermek), kor szerint 9 és 78 év között. A helyre-

állítási módszerek az érsebészeti rekonstrukciós lehetőségek széles spektrumát felölelték. Suturát 4 esetben, vénafoltplasztikát 5 esetben végeztünk; érprotézissel bypass 7 esetben történt, interpositum érprotézissel 5 esetben, saját vénával 1 esetben történt. Eredményeinkről elmondható, hogy 17 esetben eseménytelen posztoperatív szakot követő gyógyulásról számolhatunk be. 5 esetben volt szükség reoperáció végzésére, ezekből háromnál volt szükség további beavatkozásra, a rekonstrukció kiterjesztésére. A 22 fent említett esetből három beteg exitált: DIC, vérzéses sokk, illetve cardiopulmonalis insuff. miatt. Az orvosi tevékenységek során a legnagyobb gondosság ellenére is előfordulnak iatrogén események, amelyeknek az azonnali felismerése fontos, mert a funkciók teljes helyreállítása csak így érhető el.

A BETEGOKTATÁS ÉS AZ ILCO-KLUB JELENTŐSÉGE A STOMÁS BETEGEK REHABILITÁCIÓJÁBAN VARGÁNÉ TERHES ANITA Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged, Tel.: +36 30 625 5535, E-mail: [email protected] A vizsgálat célja: A stomás betegek betegoktatásának hiányosságainak feltárása és javítása, különös tekintettel a Szegedi Sebészeti Klinikán történő betegoktatásra. A kutatásom során felmértem a stomás betegek véleményét, attitűdjét, ismereteit a betegtájékoztatásról, rehabilitációról, illetve azt, hogy mely tevékenységek segítik a társadalomba való visszailleszkedésüket. A stomás betegek körében milyen mértékű az önsegítő csoportokban való részvétel, és ez mennyiben segíti őket a mikro- és makrokörnyezetbe való visszailleszkedésükbe. Vizsgálati módszer: Kérdőíves felmérést alkalmaztam, amelynek során 120 darab kérdőívet osztottam ki, amiből 96 darab értékelhetőt kaptam vissza. Az adatok feldolgozására leíró és matematikai statisztikai módszereket alkalmaztam. Eredmények: A betegek 83%-a kapott életmódbeli tájékoztatást az intézetben, ami hozzásegítette őket a betegségük elfogadásához, és 99%-ot (95 fő) megtanítottak a stoma ellátására a klinikán, 1%-ot (1 fő) nem. A betegek, akik oktatáson vettek

részt, a stomaterápiás nővér segítségével jobban el tudták fogadni betegségüket, és otthoni körülmények között könnyebben tudtak alkalmazkodni a megváltozott helyzethez. Az önsegítő csoportban való részvétel aránya 51%, annak ellenére, hogy a megkérdezettek 65%-a hasznosnak tartotta az ILCO-klubot. Következtetés: Fontosnak tartanám az osztályos életmódbeli tájékoztatás és betegoktatás hangsúlyozását, mert a betegek többségénél nincs igény a klubtagságra, illetve a betegek 83%-a kapott életmódbeli tájékoztatást az intézetben, ami hiányosságról tett tanúbizonyságot. Ezzel párhuzamosan a stomaterápiás nővérek számának növelésére és feladatuk specializálására lenne szükség, hogy csak a stomás betegek ellátására-oktatására koncentrálnának, osztályos feladatok ellátására nem. Speciális feladatai lennének a sebészeti osztályon, a szakrendelésen és szükség esetén a beteg otthonában is. Hangsúlyozni kívánom ezáltal a stomás betegek holisztikus és multidiszciplinális ápolásának jelentőségét.

SZÉN-DIOXIDDAL KÉSZÍTETT PNEUMOPERITONEUM OKOZTA KÁROS HATÁSOK VIZSGÁLATA ÉS CSÖKKENTÉSÉNEK LEHETŐSÉGE – KLINIKAI VIZSGÁLAT VERES GYÖNGYVÉR TÜNDE*, NAGY TIBOR, SÁRVÁRI KATALIN, PETROVICS LAURA, HARDI PÉTER, KOVÁCS VIKTÓRIA, TAKÁCS ILDIKÓ, LANTOS JÁNOS, KONDOR ARIELLA, BARACS JÓZSEF, MATHÉ ERVIN, WÉBER GYÖRGY, JANCSÓ GÁBOR, VERECZKEI ANDRÁS *Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, Pécs, Tel.: +36 72 535 820, E-mail: [email protected] Célkitűzés: Laparoszkópos műtétek során pneumoperitoneumot alkalmazunk, amely megemeli az intraabdominalis nyomást. Ez a hasüregi szervek hipoperfúziójához vezet, ami elősegíti reaktív oxigén-szabadgyökök felszaporodását, amelyek a posztoperatív

időszakban károsítóak. Korábban patkányokon végzett kísérleteink során jótékonynak bizonyult prekondicionálást klinikai kísérletünkben, cholecystectomiára váró betegek műtétje alatt vizsgáltuk.

222


Módszer: 15, cholecystectomián átesett beteget vizsgáltunk. A betegek közül random 8 beteg prekondicionáláson (5 perc insufflatio, 5 perc desuflatio, majd hagyományos módon LC), 7 beteg pedig hagyományos LC-műtéten esett át. Betegeinktől a befekvéskor kontroll (K), altatást követően, még műtét előtt (ME), műtét után (MU), valamint 24 órával (24h) a műtét után vért vettünk. Az oxidatívstressz-markerek szintjét határoztuk meg: MDA, GSH, SH, SOD. Meghatározásra kerültek a GOT-, GPT-, GGT-, ALT-értékek is. Eredmények: Az MDA értéke a kontrollpopulációhoz képest mind az LC-, mind PREC-csoportban szignifikánsan emelkedett, de a PREC-csoportban műtét után nem emelkedett szignifikánsan a K-értékhez képest. A SOD aktivitása a műtét után szignifikánsan csökkent a K-értékhez képest, kismértékben csökkent az

ME-értékez képest. LC esetén a műtét után 24 órával a SOD aktivitása tovább csökkent, PREC esetén ez a normálértéken maradt. A GSH- és SH-csoportoknál nem figyeltünk meg különbséget csoportjaink között. Következtetések: Minden oxidatívstressz-paraméter, valamint a GOT-, GPT-, GGT-, ALT-értékek a prekondicionált betegek kontrolladataiban magasabbak voltak az egészséges populáció, valamint a hagyományos LC-n átesett betegekéhez képest, ez valószínűleg ezen betegek anamnézisében szereplő komorbiditásnak tudható be. Eredményeinkből kitűnik, hogy a beteg altatása is oxidatív stresszt indukál. Kísérletünk során prekondicionálás alkalmazásával sikerült bizonyos mértékben csökkentenünk a műtéti stresszt.

LAPAROSCOPOS ROUX-Y GASTRIC BYPASS ÉS LAPAROSCOPOS GASTRIC SLEEVE MŰTÉT MŰTŐSNŐI SZEMMEL VIDA ANETT*, MOHOS ELEMÉR, ILLÉS ÁGNES *Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Veszprém, E-mail: [email protected] Magyarországon elsőként a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Központi műtőjében, dr. Mohos Elemér, az Általános Sebészeti és Érsebészeti Osztály centrumvezető főorvosának vezetésével 2010 óta végzünk laparoscopos gastric bypass és sleeve műtéteket. Statisztikai adatok szerint a magyar lakosság körében is, a fejlett országokhoz hasonlóan, egyre nagyobb méreteket ölt az elhízás, valamint az elhízáshoz társult úgynevezett metabolikus X-szindróma. 2014 februárjáig 274 gastric bypass műtétet végeztünk, amelynek 7%-ában, azaz 19 esetben, első lépésben sleeve technikát alkalmaztunk. Műtéteink kiváló eredményeket mutat-

nak a testsúlycsökkenés, az életminőség-javulás, valamint a kóros elhízáshoz társult betegségek, mint a magas vérnyomás, savas nyelőcsőreflux, 2-es típusú diabetes tüneteinek és laborparamétereinek javulása terén. A műtéten átesett elhízott betegek egy év alatt testsúlyfeleslegük 80-90%-ától szabadulhatnak meg. Előadásom során, amelyet műtősnői szemmel közelítek meg, bepillantást nyerhetnek egy igen érdekes, Magyarországon még mindig újdonságnak számító, laparoscopos Roux-Y gastric bypass és laparoscopos gastric sleeve műtét menetébe, valamint a műtétek során használt műszerek és speciális varrógépek világába.

DIAGNOSZTIKUS LAPAROSCOPIA VAGY LAPAROSCOPOS APPENDECTOMIA? VÖLGYI RÉKA*, NAGY ÁKOS GYÖRGY, TELEK GÉZA, SAFTICS GYÖRGY, BABARCZY EDIT, ENDER FERENC *Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest, Tel.: +36 20 313 3706, E-mail: [email protected] A negatív appendectomiák számának csökkentése a sebészet régi törekvése, a diagnosztikai módszerek finomításával komoly sikerek érhetők el (Washington State’s Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Ann. Surg. 2012; 256: 586–594.). Osztályunkon 2011 óta protokollszerűen az appendectomiákat laparoscopos módszerrel végezzük. 2013-ban prospektív vizsgálat keretében értékeltük a negatív appendectomiákat, összehasonlítottuk a morfológiai képet a szövettani leletekkel. Azt találtuk, hogy azokban az esetekben, ahol makroszkópos gyulladás nem volt észlelhető, a szövettani vizsgálat az esetek mintegy 50%-ában kóros folyamatot verifikált (mucosára/submucosára lokalizálódó

akut phlegmone; carcinoid, fibrosis, krónikus gyulladás, helminthiasis, endometriosis, lymphoid hyperplasia; gynecologiai gyulladás consecutiv manifesztációja). A sebészeti konszenzus szerint a hagyományos appendectomiák McBurney-metszése esetén a későbbi differenciáldiagnosztikai tévedések elkerülésére elvégezzük az appendectomiát. Tehát amennyiben klinikailag felmerül az appendicitis, de a laparoscopia ezt nem támasztja alá, eltávolítsuk-e az épnek tűnő appendixet? Tekintettel az épnek látszó appendixekben hisztológiailag igazolt eltérések magas számára, osztályunkon preferáljuk az appendectomia elvégzését.

BIOMIMETIKUS MÁTRIXBÓL KÉSZÜLT SÉRVHÁLÓ WÉBER GYÖRGY*, MOLNÁR KRISTÓF, FÓNYAD LÁSZLÓ, SZABÓ GYÖRGYI, FEHÉR DANIELLA, SERES LEILA, DANKÓ TITANILLA, FERENCZ ANDREA, CSUKÁS DOMOKOS, BATA ORSOLYA, HAJDÚ ANGÉLA, ZRÍNYI MIKLÓS *Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet, Semmelweis Egyetem, Budapest, Tel.: +36 1 459 1480, E-mail: [email protected] Bevezetés: A sérvsebészet eredményei a hálóbeültetéssel végzett műtéti technikák térhódítása óta lényegesen javultak, azonban a nem felszívódó háló okozta szövődmények – különösen intraperitonealis alkalmazás esetén – igen súlyosak. Úgy véljük, hogy a probléma ideális megoldása egy olyan kontrolláltan felszívódó háló lehet, amely vázat biztosít a kialakuló, megfelelő erősségű hegszövet számára, majd – amikor már feleslegessé válik – felszívódik.

Anyag és módszer: A poliszukcinimid (PSI) és a polivinil-alkohol (PVA) hálókat nanotechnológiai módszerrel, az úgynevezett elektrospinning technikával állítottuk elő. A minták biokompatibilitását daganatos (A549, HT1080) és nem daganatos (humán dermális fibroblast) sejtvonalon vizsgáltuk. Állatkísérleteinkben nyúl (n = 20) és patkány (n = 40) előzetesen kimetszett hasfalát pótoltuk PSI-, illetve PVA-hálóval, majd 7, 14, 21, 28 nap után makroszkópos, valamint hisztológiai vizsgálatot végeztünk.

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Összefoglalók Eredmény: Biokompatibilitási vizsgálataink szerint a minták nem toxikusak, környezetükben a sejtek életben maradnak és szaporodni képesek. Állatkísérleteinkben a PSI-háló lebomlása túl gyors volt és erőteljes összenövést generált, ezért hasfalpótlásra alkalmatlannak bizonyult. Más területeken, „scaffold”ként való használatát tovább vizsgáljuk. A PVA-háló körül csekély összenövést észleltünk, a vizsgált periódus alatt nem bomlott le. A könnyen kezelhető, megfelelő erősségű háló további vizsgálatát tervezzük.

223

Összegzés: A PVA-háló szálas szerkezete olyan háromdimenziós struktúrát képez, amely átjárható folyadékok számára és támaszt nyújt a beépülő sejteknek. A létrehozott mesterséges extracelluláris mátrix nemcsak hasfal-rekonstrukcióra alkalmas, hanem képes más elpusztult vagy funkcióját vesztett emberi szövet pótlására vagy a gyógyulás aktív támogatására is. OTKA K 105523 pályázat támogatásával.

A FŐVÁROSI SEBÉSZETI ÜGYELET NÉMELY KÉRDÉSE WELTNER JÁNOS*, HORÁNYI JÁNOS, SZLÁVIK REZSŐ, KUPCSULIK PÉTER, HARSÁNYI LÁSZLÓ *Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: +36 20 825 8931, E-mail: [email protected] A sürgős sebészeti ellátást igénylő kórképek ellátásához felkészült, gyakorlott sebészekre és sebésszé válni szándékozó fiatalokra is szükség van. Az ügyeleti időszakban végzett munka jelentős terhelést jelent, és minél több a beteg, annál nagyobb a nyomás. Ezt a helyzetet fokozta a kapacitáscsökkenés. A fővárosban csökkent az ügyeleti kapacitás, a betegek száma viszont nem csökkent. A sürgősségi osztályokon is elengedhetetlen az akut beteg sebészeti vizsgálata, majd a leletek ismeretében ismételt vizsgálata. A sürgősségi és sebészeti osztályok eltérő napi és területi ellátási kötelezettsége következtében észlelhető nagyszámú betegáthelyezés Kapacitás 2006

Ágy

2013 2006

Csapat

2013 2006 2013

Ágy/csapat

miatt ugyanazt a beteget gyakran több osztályon is el kell látni ugyanazon baja miatt. Az ügyeletben rendelkezésre álló létszámok és ágyszámok változását vizsgáljuk 2006 és 2013 összehasonlításában. Az osztályok száma, az ágyszámok jelentős mértékben (25%, illetve 31%) csökkentek a vizsgált időszakban. A napi tapasztalatok és a vizsgált indikátorok összességükben arra utalnak, hogy a sebészeti ellátás lehetőségei elmaradnak az elvárásoktól, aminek komoly etikai és kártérítési következményei lehetnek.

Hétfő

Kedd

Szerda

Csütörtök

Péntek Szombat Vasárnap

Heti

97

65

90

74

74

42

42

484

66

58

79

67

64

37

43

414

10

6

9

7

7

3

3

45

5

5

6

6

5

7

8

42

10

11

10

11

11

14

14

80

13

12

13

11

13

5

5

73

KRITIKUS ISCHAEMIÁT KÖVETŐ REPERFÚZIÓS KÁROSODÁSOK CSÖKKENTÉSE KONTROLLÁLT REPERFÚZIÓVAL AORTAMŰTÉTEK SORÁN WERLING JÓZSEF*, HARDI PÉTER, NAGY TIBOR, SÍNAY LÁSZLÓ, ARATÓ ENDRE, JANCSÓ GÁBOR *Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, Pécs, Tel.: +36 30 560 4689, E-mail: [email protected] Bevezetés, célkitűzés: A reperfúziós károsodás egy velejáró válasz az akut ischaemia utáni vérátáramlás újbóli megindulásának. A kialakuló gyulladásos válasz és a fokozott oxidatív stressz következtében lokális és szisztémás szövődmények léphetnek fel. Legsúlyosabb esetben reperfúziós szindrómához vezethet. A károsodás mértékének csökkentése így központi kérdés a klinikai gyakorlatban, amelyre többféle technikát dolgoztak ki. Célunk az volt, hogy megvizsgáljuk a reperfúziós károsodás csökkentésére szolgáló módszer, a kontrollált reperfúzió jótékony hatásait az oxidatív stresszre, a gyulladásos válaszra, valamint a reperfúziós károsodásra különösen érzékeny szervekre. Eredményeinket szövettani mintákkal szeretnénk szemléltetni. Anyag és módszer: Kísérleteinket Yorkshire sertéseken végeztük. Az állatok egyik felénél a hosszú (4 óra) hasi infrarenalis aortaokklúziót követően teljes reperfúziót végeztünk (kontrollcsoportot), a másik felénél pedig a leszorítást követően kontrollált reperfúziót alkalmaztunk 30 percig (vér-krisztalloid arány 1:1) 60 Hgmm-es nyomással (kezelt csoport). Meghatározott időpon-

tokban vérmintákat vettünk. Mértük a plazma malondialdehid, a tiolcsoport, a redukált glutation és a szuperoxid-dizmutáz szintjét az oxidatív stressz meghatározása céljából. A gyulladásos választ a leukocyták forbol mirisztát acetát indukálta gyöktermelésével és a plazma mieloperoxidázszintjének változásával detektáltuk. Biopsziát vettünk hisztológiai vizsgálat céljából a vázizomból, májból, veséből, tüdőből, szívből és a vékonybélből. Eredmények: A kontrollált reperfúzió szignifikánsan csökkentette a postischaemiás oxidatív stresszt és a gyulladásos választ a kontrollcsoporthoz képest. A kórszövettani eredmények alátámasztották, hogy a kontrollált reperfúziónak jótékony hatása van az ischaemiás vázizomra, illetve protektív hatású a vizsgált parenchymás szövetekre. Következtetés: Eredményeink megerősítik, hogy a kontrollált reperfúzió potenciális kezelési lehetőség lehet érműtétek során az ischaemiát követő reperfúziós károsodás ellen. OTKA-K108596 támogatásával.

224


TEO: MINIMÁLISAN INVAZÍV RECTUMSEBÉSZET – KEZDETI EREDMÉNYEINK ZARÁND ATTILA Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: 36 20 825 8974, E-mail: [email protected] Bevezetés: A transanalis endoszkópos mikrosebészeti technikát (TEO) 2013. szeptember óta végezzük a rectumban található jóés jól differenciált rosszindulatú elváltozások eltávolítására. Jelen dolgozatunkban célkitűzésünk kezdeti eredményeink áttekintése volt. Betegek és módszer: 2013. szeptember és 2014. március között összesen 19 beteget operáltunk (13 férfi és 6 nő; az átlagéletkor 69 év; 48–85 év) TEO-val. 16 betegnél adenoma (low v. high grade dysplasia), 1 betegnél T1N0 stádiumú adenocarcinoma, 1 esetben T2N0 stádiumú adenocarcinoma miatt végeztünk műtétet, valamint 1 neuroendokrin tumort is eltávolítottunk. Minden betegnél teljes falra terjedő excisiót végeztünk Ultracision segítségével. A defektust tovafutó varrattal zártuk, illetve 1 esetben nyitva hagytuk a laesio helyét. Eredmények: Az átlagos műtéti idő 43 perc (20–150 perc) volt.

1 betegnél instabil keringési és légzési paraméterek miatt konverzióra kényszerültünk. A posztoperatív időszakban 3 esetben észleltünk lázat, illetve 1 vérzést, amelyek konzervatív kezelésre szanálódtak. A végleges szövettani vizsgálat alapján adenoma talaján 3 esetben Tis, 3 esetben T1-es, 1 esetben T2-es adenocarcinoma igazolódott. Reoperációra nem volt szükség. Recidívát nem észleltünk. Következtetés: Eredményeink alapján elmondható, hogy a transanalis endoszkópos mikrosebészeti technika (TEO) biztonságosan és hatékonyan alkalmazható a rectumban felfedezett elváltozások eltávolítására. Jól kiválasztott betegeken alacsony a helyi szövődmények előfordulása, igen kis számban fordul elő recidíva, kitűnő onkológiai eredmények érhetőek el. A költséges eszközpark és a speciális technika miatt a módszer azonban elsősorban centrumokban végzendő.

AZ ELSŐ HAZAI TRANSILEOCOLICUS VENA PORTAE EMBOLISATIO – EGY RITKA ELJÁRÁS ISMERTETÉSE, ILLETVE AZ INTRA- ÉS POSZTOPERATÍV NEM VÁRT „ESEMÉNYEK” ELEMZÉSE EGY BETEG KEZELÉSE KAPCSÁN ZARÁND ATTILA*, PAJOR PÉTER, DUDÁS IBOLYKA, KUPCSULIK PÉTER, HARSÁNYI LÁSZLÓ, HAHN OSZKÁR *Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Tel.: 36 20 825 8974, E-mail: [email protected] Bevezetés: A máj reszekábilitásának növelése érdekében alkalmazott vena portae embolisatio a visszamaradó májállomány megnövekedése révén lehetővé teszi a korábban irreszekábilisnak vélt tumor eltávolítását. Jelen előadásunkban egy beteg kezelése során az országban először alkalmazott transileocolicus vena portae embolisatiós technikát mutatjuk be, illetve néhány – fejtörést okozó – nem várt „eseményt” is ismertetünk. Esetismertetés: A 70 éves nőbeteg kivizsgálása 2012. szeptemberben gyengeség, emelkedett májenzimértékek miatt kezdődött. Képalkotó vizsgálatok alapján a májban térfoglaló folyamat, a lig. hepatoduodenaléban megnagyobbodott nyirokcsomók, valamint a pancreasfejben több cystosus elváltozás igazolódott. Műtét során a pancreasfejből citológiai mintavétel (sz: pseudocysta), a májból vastagtű-biopszia (sz: HCC), illetve lymphadenectomia (sz: negatív) történt. Ezt követően többszöri sikertelen percutan vena portae embolisatio (PVE) után transileocolicus vena portae embolisatiót (TIPE), majd artériás chemoembolisatiót végeztünk. A visszamaradó bal májlebeny hypertrophiája lehetővé tette az eredményes

jobb oldali hepatolobectomiát. A műtétet követően kialakult mechanikus icterus miatt végzett PTC-, illetve ERCP-vizsgálat extrahepaticus epeúti occlusiót igazolt. A beültetett PTD hatására a beteg desicterizálódott, majd ismételt műtétet végeztünk: az extrahepaticus epeutak megtöretését észleltük, amely az icterus oka lehetett. Külső-belső epeúti drainage-t ültettünk be. Ezt később rendez-vous technikával stentre cseréltük. A beteg azóta panaszmentes. Következtetés: A máj reszekabilitásának növelése érdekében első beavatkozásként a vena portae embolisatio a választandó. Sikertelen percutan megközelítés esetén transileocolicus embolisatio végzendő. A megfelelő jártasságon kívül alkalmazásához a műtét során elvégezhető angiographia szükséges, ezért elsősorban centrumokban végezhető. Az atrophia-hypertophia komplex a máj afferentációjának és efferentációjának „szokványos” elhelyezkedését módosíthatja, amely váratlan intra- és posztoperatív eseményeket eredményezhet. Ezek megoldása megfelelő tapasztalattal rendelkező szakembereknek is komoly kihívást jelenthet.

SEBÉSZETI ÉS NŐGYÓGYÁSZATI ONCOTEAMEK EGYÜTTMŰKÖDÉSE KÓRHÁZUNKBAN ZEMANEK PÉTER*, ADORJÁN GUSZTÁV *Jósa András Oktatókórház, Nyíregyháza, Tel.: +36 30 963 3845, E-mail: [email protected] Napjainkban a daganatos betegek kezelésében alapvető követelmény a célirányos hatékony ellátás. A diagnosztikai lehetőségek bővülése lehetőséget biztosít a betegek egyénre szabott terápiájának megtervezésére. Ezen lehetőségek miatt a kezelés előtti információk mennyisége jelentősen megnövekedett. A betegek ellátása gyakran komplex, multidiszciplináris ellátást tesz szükségessé. Az optimális onkológiai ellátás megtervezése, kiválasztása az oncoteamek feladata. Komprehenzív működésük során előrehaladott (például kismedencei) tumorok esetén, sebészeti-nőgyőgyászati teamek munkáját is össze kell hangolni. Kórházunkban a sebészeti és a nőgyógyászati osztályok egy telephelyen helyezkednek

el, ami megkönnyíti az együttműködés rendszeres megszervezését. Oncoteamek teszik egységessé a daganatos betegek ellátását. Ebből következik, hogy egyre nagyobb számban végzünk előre tervezetten, meghatározott időpontban összeállított csapattal daganatsebészeti ellátást. A műtő, az ellátás helyének kiválasztása közös döntés, bizonyos esetekben az onkoteamek ajánlása alapján történik. Előadásunkban szeretnénk rámutatni arra, hogy az így kialakított műtői teamek jobban megfelelnek a korszerű daganatsebészeti ellátásnak, mint a hirtelen telefonon, „nyitott hashoz” összehívott sebészeti csapatok, amelyekben nem feltétlenül az adott szakterületben legjártasabb sebész-nőgyógyász vesz részt.


225

AZ INTRAOPERATÍV ULTRAHANG SZEREPE A VENA PORTAE EMBOLISATIO UTÁNI KITERJESZTETT MÁJRESZEKCIÓKBAN ZSIRKA-KLEIN ATTILA*, HAHN OSZKÁR, DUDÁS IBOLYKA, WINTERNITZ TAMÁS, PAJOR PÉTER, KUPCSULIK PÉTER, HARSÁNYI LÁSZLÓ *Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest Előzmények, célkitűzés: A sebészi elbírálásra kerülő betegek 70– 80%-a nem reszekálható az első megtekintésnél. Ennek gyakori oka, hogy a maradék májszövet térfogata (future liver remnant – FLR), illetve funkciója elégtelen. A maradék máj térfogata és így a műtét biztonsága még a reszekció előtt megnövelhető vena portae occlusiós eljárásokkal (embolisatio-PVE, ligatura-PVL). PVO során az elzárt vena portae ág felőli oldalon ipsilateralis atrophia következett be, míg az ellenoldalon kompenzatorikus contralateralis hypertrophia. A létrejövő atrophia és hypertrophia következtében a máj anatómiai elhelyezkedése megváltozik. A vena cava tengelye mentén az atrophia irányába elfordulás, illetve a vena cava inferior tengelyével szöget bezáró további elfordulás következik be, ugyancsak az atrophizált lebeny irányába. A létrejött anatómiai szituáció következtében a vv. hepaticák, illetve vena portae ágak megszokott helyzete megváltozik. Betegek és módszer: 2001 és 2013 között intézetünkben 80 betegnél, összesen 95 esetben végeztünk ultrahangvezérelt vena portae (VP) punkciót PVE céljából. Huszonöt betegünknél elsődleges, 55-nél másodlagos májtérfoglaló folyamatról volt szó. PVE során a tumorral azonos oldali lebenyt ellátó vena portae ágat zártuk el. A VP-occlusio előtt és 8 héttel azt követően CT-

volumetria történt a tumortérfogatok és az FLR meghatározására. Minden betegünknél intraoperatív ultrahang- (IOUS-) vizsgálatot végeztünk. Kiterjesztett májreszekcióknál minden esetben intraoperatív ultrahang-ellenőrzés mellett véglegesítettük a már megtervezett reszekciós vonalat. Eredmények: A fent bemutatott betegek közül 55 esetben bal oldali, 40 esetben jobb oldali vena portae punctio történt. 12 esetben korábbi nem komplett PVL után végeztük a VP punctióját. 59 beteg vált reszekálhatóvá. A reszekciók során 12 esetben döntöttünk az előzetes terv, illetve a preoperatív CT segítségével megtervezett reszekciós vonal megváltoztatása mellett, 11 esetben újabb tumort fedeztünk fel, amely 7 esetben módosította az előzetes reszekciós tervet. Következtetés: Az új anatómiai helyzet intraoperatív ellenőrzéséhez, illetve a tumorok elhelyezkedéséről, illetve számáról az intraoperatív ultrahangvizsgálat ad biztos információt. Az IOUS nem invazív műtéti vizsgálat, a beteg számára nem jelent megterhelést, a műtéti időt nem nyújtja meg jelentősen, sőt az esetleges nagyérsérülés esélyének csökkentésével akár rövidítheti azt, a sebésznek biztonságot ad, műtét alatt többször megismételhető, újabb költség felmerülése nélkül.

NEGATÍV NYOMÁSTERÁPIA POSZTOPERATÍV EMPYAEMA KEZELÉSÉBEN ZSOLDOS PÉTER*, MOLNÁR F. TAMÁS, NÉMETH DÁVID *Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Sebészeti Centrum, Győr Célkitűzés: Mellüregi műtétet követően kialakuló empyaema nem gyakori, de súlyos szövődmény. Ellátási stratégiájában a háttérben húzódó kóroki tényező szanálása, a debridement, a bronchuscsonk zárása és a residualis mellüregi tér kitöltése, krónikus esetben thoracostoma készítése szerepelnek. Egyes tanulmányokban az NPWT-t (negative pressure wound therapy) megbízható eljárásként mutatják be ezen kórállapot kezelésében, kihangsúlyozandó a mellkasfal integritásának megtartásával járó előnyöket. Beteganyag és módszer: Négy esetben végeztünk postpneumonectomiás empyaema esetében NPWT-kezelést. Három esetben latissimus lebennyel, egy esetben cseplesz interpositummal

pótoltuk a mellüregi hiányt. Minden esetben a debridementet követően használtunk VAC-kezelést. Eredmények: Három esetben teljes gyógyulást, egy esetben pedig jelentős javulást sikerült elérnünk. Súlyos szövődmény a kezelések közben nem lépett fel. Az NPWT-kezelés átlagos hossza 17 nap volt. A szivacscserék minden esetben általános anaesthesiában történtek. Az infekciókontroll minden esetben sikeres volt. Konklúzió: A sebészi kezeléssel kombinált VAC-kezelés biztonságos és hatékony kezelési módszer, amennyiben a posztoperatív empyaemát kiváltó tényező ellátható. Az NPWT-kezelés megfelelő alternatívája a thoracostomiának, kiemelendő a mellkasfal integritásának megtartásával járó előnyöket.

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa Győr, 2014. június 12–14. Névmutató Ábrahám Szabolcs

Andrási Mónika Arany Andrea Arányi Péter Arató Endre Ayoub George

142, 143, 198, 207, 214, 216 224 142, 159, 167, 174, 182, 188 217 191 217 144 142 185, 191 143, 210, 214, 216 143 205 163 148, 192, 223 150

Babarczi Edit Babarczy Edit Bajner Ágnes Bak Mihály Balázs Lídia Bálint András Bálint István Bence Balog Klaudia Balogh G. Balogh Gábor Balogh Gábor, ifj. Balogh Júlia Bán László Banai Zoltán Bánky Balázs Bányász Zsolt Barabás Loránd Baracs József Baranyai Zsolt Barbat-Lőrincz Mihály Bári Imre Bársony Anett Barta L. Barta László Bartók Róza Bartóki Attila Bassam Ali Bata Orsolya Bátor Győző Belágyi Tibor Bende Balázs Bende Sándor Benedek Zsófia

205 222 186 219 211 143, 177 144 144, 211 210 144 145 157 214 207 145 165, 174, 192 145, 146, 194 146, 198, 221 215 146 185 147 156, 188, 219 214 218 163 205 222 162 147, 168, 200 147 149, 151, 178 147, 178

Adorján Gusztáv Agócs László Ajzner Éva Al-Aamri Khalil Almássy Sándor Altorjay István Alzubi Ali Ambrózay Éva Andrási László

Benkő Tamás Bennemann Stephan Berek P. Berencsi Attila Berényi Beáta Besznyák István Bezsenyi Istvánné Bezsilla János Bidlek Mária Bihari András Bihari Imre Bihari László Bobek Ilona Bodó Imre Boér András Bogdán Rajcs Sándor Bognár Gábor Bognár Laura Bokor László Borbély Mihály Borcsek Barbara Boros Péter Boross Gábor Borzsák Barna Both Béla Botos Ákos Brenner Barnabás Budai András Budai László Budai László, ifj. Bukovácz Róbert Bursics Attila

Czakó László Czigány Zoltán Csabai Márta Csapó Zsolt Csejtei András Cseke László Csekeő Attila Cserni Gábor Csikós Gergely Csiszkó Adrienn Csobán Tibor Csonka Sándor Csordás Adrienn Csordás József

148, 156, 188, 213 166 156, 188, 219 149 148 153, 208, 211 149 149, 151, 178 154, 159, 165, 213, 219 150 150 150 205 205 182 172, 208 145, 194 166 175 173 147 150 162, 184, 185 142 173 149, 151, 178 143 161 161, 184, 192 161 151 153, 158, 187, 197, 201, 208, 211

Csörgő Erika Csukás Domokos Csulak Eszter

170 152, 222 152, 207

Damjanovich László

143, 144, 150, 151, 154, 161, 201, 209, 211 161 222 156, 219 153, 187 153 181 154 148, 167 154, 178 154 154 155 202, 203 147 175 155, 178, 220 148, 156, 188, 213 166, 215, 224, 225 197 156, 188, 214, 219

216 218 181 151 186 197, 198 174, 175 184, 185 189 144, 151, 209, 211 216 181 152 152

Entz László Enyedi Attila

157, 183, 199 197 215 174 176, 177, 205, 214, 222 157 157, 209, 220

Fábiánné Szántó Rita Fábry György Faludi Sándor Farics Á. Farkas Attila Farkas Emil Farkas Gyula, jr. Farkas József Farkas Katalin Farkas N. Fazakas János Fazekas Gábor

170 158 158, 187 144 142, 159, 188 159, 165 159 207 181 152, 207 150, 155 148, 166

Dank Magdolna Dankó Titanilla Darabos G. Dede Kristóf Dékány Renáta Devecsery Ágnes Dezsőfi Mónika Dinka Tibor Dinya Tamás Dobó Éva Dorogi Bence Doros Attila Doughty, Julie Dózsa Csaba Drahos Diana Drozgyik András Dubóczki Zsolt Dudás Ibolyka Dunay Miklós Dzsinich Cs.

Ecsedy Gábor Egyed Tamás Eklund, Aron Charles Elek Jenő Ender Ferenc

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Névmutató Fehér Csaba Fehér Csaba Ákos Fehér Daniella Fehérvári Imre Fekete Krisztina Fekete Laura Ferencz Andrea Ferencz Péter Ferreira Gábor Fierpasz Ferenc Fillinger János Firisz Borbála Fogas János Fónagy Gergely Fónyad László Francz Mónika Furák József

167, 174 160 152, 222 150, 155 160, 166 160 152, 222 161 160 205 175 186 170 150 222 164 147, 162, 163, 195 Furka Andrea 189 Furka István 193 Fülöp András 161, 163, 204, 218 Fülöp Balázs 154, 161, 178 Fülöpné Karnok Katalin 192 Füredi Árpád 162, 176 Füstös László 162 Füzi Árpád 148 Gábor Gabriella Gál Sándor Galajda Zoltán Galuska László Garami Zoltán Garbaisz Dávid Garbera István Gasz Balázs Géczi Tibor

185 175 150 189 154, 178 163, 204 144 180 162, 163, 195, 207 Gecsei Győző 162 Gehér Pál 176 Geller Csaba 163, 195 Gerencsér József 180 Gergely Mihály 145 Gerlei Zsuzsa 155 Gieszer Balázs 142, 165 Góbor László 159 Gödény M. 201 Görcsi János 173, 177 Görög Dénes 155 Gulácsi Szilárd 164 Gulyás Gusztáv 165, 180, 201 Gyáni Károly 164, 217 Gyerkó Márton Mihály 164 Gyetván János 164 Győri Júlia 165 Györke Tamás 166 Gyurkovics Endre 165, 174, 192 Gyűrűs Péter 167, 168, 171 Hadarics Marianna Hahn Oszkár

165, 179 160, 166, 212, 215, 224, 225

Hajas Sándor Hajdú Angéla Hajdú Nóra Hajnal Lajos Halmos Ferenc Hamar Sándor Hanyik János Hardi Péter

211 222 167 185 145 170 164, 188, 217 166, 180, 192, 200, 205, 221, 223 Harmos Flórián 181 Harsányi László 160, 161, 163, 166, 171, 204, 212, 215, 218, 223, 224, 225 Haulik László 167 Hegedűs Ivett 197 Heiler Zoltán 160, 167, 174, 175 Héja Mária 175 Helfferich F. 210 Herke László 144 Hermesz Edit 163 Herr György 167 Hevér Timea 161, 167, 168 Hidi László 157 Hitre Erika 213 Hódi Zoltán 168, 210, 220 Hofmann, Hans-Stefan 212 Hollós Gábor 192 Horányi János 223 Horváth Ágota 169 Horváth Anikó 160 Horváth Gabriella 169 Horváth Gy. 152, 210 Horváth Ildikó 161 Horváth Örs Péter 197, 198 Horváth Sándor 170 Horváth Veronika 170 Horváth Zoltán 170, 181, 207 Horváthné Fehér Anita 170 Horzov Myroslav 190 Hőhn József 169, 199 Huszár Orsolya 171 Huszár Tamás 171 Illés Ágnes Illéssy Rudolf Issekutz Ákos

István Gábor Iványi Attila Izbéki Ferenc Jáger László Jakab László Jancsó Gábor

Jánó Zoltán

171, 222 172, 208 147, 155, 168, 172, 178, 193, 220 145, 146, 194, 206 181 207 186 210 166, 180, 192, 200, 205, 221, 223 190

227 Járai Tamás Járay Géza Jobaházi Jenő Jósa Valéria Jósvay János Juhász Gábor Juhász György Juhász Viktória Kacska Sándor Kádasi János Káfony András Kaizer László Kaliszky Péter Kalmár Nagy Károly Kalóczkai Gergely Kanyári Zsolt Kapin Marianna Káposztás Zsolt Karaffa Iván Kári Dániel Kas József

173 145 158, 187 215 173, 177 173 187 165, 174, 192

143 152 145 170 165, 174, 192 199 189 143, 174 164 213 149 183, 199 160, 167, 174, 175 Kásler Miklós 154, 165, 201, 213 Kassai Miklós, jr. 216 Kasza Gábor 148 Kaszaki József 218 Kaszás Bálint 177 Kathy Sándor 175, 216 Kecskédi Bence 176, 177 Kecskés László István 176 Kelemen Dezső 177 Kelemen János 167 Kelemen Péter 162, 173 Kelemen Péter Bertalan 177 Kemény Lajos 190 Kesserű Balázs 177 Kincses Zsolt 158, 175, 216, 221 Király Roxána 145 Kispál Csilla 178 Kiss András 212 Kiss Edina 149, 151, 178 Kiss Ferenc 189, 193 Kiss Mátyás 160 Kiss Tamás 157, 183 Klárik Zoltán 193 Klauber András 173 Kóbori László 150, 155, 160 Kocsis Ádám 147 Kocsis Ákos 159, 160, 167, 174, 182, 188 Kollár Dániel 155, 178, 220 Kollár Hajnalka 216 Kollár Lajos 148 Kondor Ariella 221 Kósa Csaba 154, 178, 201 Kovách Kornél 199 Kovács András 179 Kovács Balázs 146 Kovács Beáta 186

228 Kovács Béla Kovács Dávid Ágoston Kovács E. Kovács Eszter Kovács Gyula Barna Kovács Hedvig Kovács István Kovács János Balázs Kovács Judit Kovács Károly Kovács Krisztina Kovács Noémi Kovács Sándor Kovács Tamás Kovács Tibor Kovács Tünde Kovács Viktória Kozlovszky Bertalan Kozma Veronika Kránicz Noémi Krenyácz Éva Krzystanek, Marcin Kulcsár Botond Kunos Csaba Kupcsulik Péter Kürthy Mária Kürti Zsuzsanna Lakatos József Lakner Lilla Landherr László Lang György Láng István Lang Tamás Langer Róbert Lantos János Látos Melinda Lázár György

Lázár Máté Leindler László Lénárd László Lestár Béla Lesznyák Tamás Lévay Bernadett Libor László Lippai Norbert Litauszky Krisztina Lóderer Zoltán Loibl Csaba Lontai Péter Lotz Gábor

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Névmutató 177 151 201 154, 159, 165, 180, 186, 219 179 206 161 157, 183, 199 151, 178 162 202 161 166 182, 196 204 181 166, 180, 192, 200, 205, 221 192 155 167 147 215 180 165, 180, 201 166, 212, 215, 223, 224, 225 192 160 192 186 153 142, 159, 188 158, 201, 213 176, 214 150 180, 192, 202, 221 170, 181 142, 143, 147, 159, 162, 163, 168, 169, 170, 181, 182, 184, 194, 195, 196, 198, 199, 207, 210, 214, 216, 220 170 159 200 181 193 182 182, 216 167 150 170, 182 202 157 161, 163, 204, 218

Lovay Zoltán Lukász Péter

199 183, 199

Maárné Havlik Hajnalka 183 Madari Adrián 183 Major László 192 Makai Gábor 161, 184 Malyon, Andrew 203 Mán Eszter 184 Mansell, James 202, 203 Maráz Róbert 184, 185 Marjas László 185 Markó László 185, 191 Márkus Béla 180, 186 Martis Gábor 150 Máté Miklós 143 Máthé Domokos 161 Mathé Ervin 221, 205 Mátrai Tamás 186 Mátrai Zoltán 154, 159, 165, 180, 186, 201, 206, 213, 219 Mátyás Lajos 187 Menyhei Gábor 148, 192 Mersich Tamás 153, 187 Mester Gábor 187, 197, 201 Mészáros Gy. 188 Mészáros László 142, 159, 188 Mészáros Péter 148, 156, 188, 213 Mezei Klára 209 Mezei Mária 154 Mezei Péter 164, 188, 217 Mihalovits Gábor 168 Mihály Zsuzsanna 189 Mikó Irén 189, 193 Mikola József 190 Miletics Lilián 179 Mohos Elemér 171, 182, 190, 222 Mohos Gábor 147, 190 Mohos Petra 190 Moldvay Judit 215 Molnár Dávid 204 Molnár F. Tamás 209, 225 Molnár Gábor 164 Molnár Kristóf 222 Molnár Miklós 160, 167, 174, 175 Molnár Péter 176 Molnár Tamás 142 Monostori László 146 Nagy Ágnes Nagy Ákos György Nagy András Péter Nagy Endre Nagy Enikő Nagy Enikő Eszter Nagy G. Nagy István Nagy M.

166 222 190 182 197 191 156, 219 157, 191 210

Nagy Sándor Nagy Tamás Nagy Tibor

192 189 166, 180, 192, 200, 205, 221, 223 Nagy Zoltán 165, 174, 192 Nagy-Kovács Magdolna 192 Nemes Balázs 157, 201 Nemeskéri Ágnes 160 Németh Dávid 193, 225 Németh István 147, 207 Németh Norbert 189, 193 Németh Tibor 197 Neuberger György 172 Nevelős Judit 217 Novák András 146, 194 Novoth Béla 164 Nyári Tibor 219 Nyilas Áron 194 Ócsai Henriette Okrona László Oláh Attila

Oláh Csaba Oláh Edit Oláh T. Olvasztó Sándor Ondrejka Pál Ónody Péter Orlovszky Viktória Ormándi Katalin Orosz Enikő Orosz László Orosz Zsuzsanna Ottlakán Aurél

205 195 147, 155, 167, 168, 171, 172, 178, 193, 200, 220 162 213 152, 207, 210 150 206 163, 204 160 170 190 174 161 162, 163, 195, 205, 216

Pacadzisz Diána-Róza 163, 195 Pajkos Gábor 185, 191 Pajor Péter 160, 166, 174, 192, 215, 224, 225 Pakucs Mónika 207 Palágyi István 188 Palásthy Zsolt 168, 196, 220 Pálfi Attila 146 Pálfia Istvánné 196 Palkovics András 197 Pálvölgyi Klára 180 Pánczél Balázs Samu 173, 196 Pánczélné Kuovecz Erzsébet 154 Papp András 197, 198 Papp Éva 209 Papp Géza 197 Papp Marcell 178 Papp Róbert 177 Papp Zoltán 164 Pap-Szekeres József 162, 184, 185, 191, 197

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Névmutató Pardavi Gábor Parti K. Paszt Attila

168 144 142, 143, 170, 181, 198, 207, 214, 216 Pavlovics Gábor 173, 198, 210 Péczeli András 198 Pécsy Balázs 162, 163, 195 Pelsőczi Gergely 183 Pelsőczi Gergely Dávid 199 Pentsch, Andreas 209 Pénzes István 175 Perczel Kristóf 189 Pesthy Pál 173 Péter Sándor 149 Pető Katalin 189, 193 Petri András 169, 182, 199 Petrovics Laura 205, 221 Pieler József 169, 199, 207, 216 Ping Orsolya 187, 197 Pintér Kitti 145 Pintér Örs 166, 192, 200 Piros László 150 Plósz János 216 Poczik Sándor 163 Pohárnok Zsolt 147, 155, 178, 200, 220 Polányi Csaba 177 Polgár Gizella 201 Pomizs István 181 Pop Gábor 181 Pósán János 201 Pörneczi Balázs 201 Prinz Gyula 205 Pukancsik Dávid 180, 201 Puskás Attila 144 Rácz András Radeczky G. Rajtár Mária Rárosi Ferenc Ráth Zoltán Regáli László Reglődi Dóra Rendeki Szilárd Rényi-Vámos Ferenc

Réti András Reyes, Maria Cecilia Ried, Michael Rombauer Edit Romics László, ifj. Rosero Olivér Rosztóczy András Rozgonyi Zsolt Rózsa Árpád Rózsa Balázs Rózsa Józsefné Rozsnyai Beatrix Rozsos Tamás

184 142 191 184 146 165, 174, 192 202 202 142, 148, 156, 159, 165, 186, 188, 213 176, 177 215 212 169 202, 203, 204 163, 204, 218 207 174, 175 205 143 170 172 205

Rőth Erzsébet Rubovszky Gábor Saftics György

192 213, 219

176, 177, 205, 222 Sajti Ilona 147 Samer, Francis 145 Sándor Gábor 171, 190 Sándor József 152 Sarkadi László 165, 192 Sárvári Katalin 205, 221 Sávolt Ákos 154, 186, 201, 206, 213, 219 Schlakkerné Keszthelyi Ildikó 206 Schöller Andrea 145, 194, 206 Scott, John 203 Sebók Pál 207 Sebő Éva 216 Seres Leila 152, 222 Shamiyeh, Andreas 209 Sikorszki László 149, 151, 178 Simonka Zsolt 142, 143, 170, 181, 182, 184, 198, 207, 214, 216 Sínay László 148, 192, 223 Sinkó János 205 Sipka Róbert 168, 196 Sipka Róbert 220 Sipos Zsófia 149 Sipőcz Gusztáv 162 Smuk Gábor 202 Soltész Ibolya 175 Solymosi Attila 176 Solymosi Norbert 197 Somodi Krisztián 152, 207 Soós Péter 195 Stallard, Sheila 202, 203, 204 Sugár István 206 Sütő Krisztián 162 Svastics Imre 208 Svébis Mihály 185, 191, 197 Svéda Szabolcs 172 Svéda Szabolcs István 208 Sz. Kiss Sándor 157 Szabados Sándor 200 Szabó Balázs Előd 197, 208 Szabó Géza 192 Szabó Györgyi 152, 222 Szabó József 183 Szabó Károly 157 Szabó Károly Gábor 209, 220 Szabó Kornél 209 Szabó Norbert 209 Szabó Péterné 183 Szabó Zsuzsanna 201 Szalai Gábor 202, 210 Szalai László 163 Szalai Zoltán 152 Szalai Zsuzsanna 164 Szállási Árpád 215 Szántó Dávid 209

229 Szántó Zalán Szántóné Karsai Ildikó Szatmári Gergely Szebeni János Szeberin Zoltán Szederkényi Edit Szegedi Zoltán Székely I. Szekeres Eszter Szelechman Ildikó Szelényi Zoltán Szemán Mónika Szendrényi Vilmos Szendrői Tibor Szenohradszky Pál Szentágotai A. Szentkereszty Zsolt Szentpétery Félix Szentpétery L. Szepes A. Szepes Zoltán Szigeti Krisztián Szigligeti Gábor Szijártó Attila Sziklavári Zsolt Szilágyi Zoltán Szlávik Rezső Szollár András Szőke Jenő Szőke Tamás Sztankó Éva Sztipits Tamás Szuák András Szücs Ákos Szűcs Ákos Szűcs Géza Szűcs István Szűcs Zoltán Tajti János Tajti János, jr. Takács Ildikó Takács István Takács Tamás Takács Tibor Takács Veronika Takáts Zoltán Taller András Tamás Andrea Tamás Judit Tanyi Miklós Téglás Melinda Teknős Dániel Telek Géza Temesi Rita Tihanyi Balázs Tihanyi Tibor Tiszlavicz László

202, 210 170 210 152 157, 189 168, 181, 210 175 144 166 166 142 171 173, 196 158, 221 168, 181, 210 210 144, 151, 201, 209, 211, 220 208, 211 156, 188, 219 152 216 161 172, 218 161, 163, 171, 204, 212, 218 212 191 223 206, 213 152 212 192 148, 156, 188, 213 160 171 160 164, 188, 217 158, 221 213 142, 169, 199, 207, 216 214 221 157, 209, 220 212, 216 168 166 157 187 202 160 151 154, 159 214 176, 214, 222 151, 178 215 171 147, 182, 195, 207

230

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa, Győr, 2014 – Névmutató

Tomcsányi István Torgyik László Tornai Gábor Tóth Csaba Tóth Dezső Tóth Enikő Tóth Erika Tóth Gyöngyi Tóth Illés Tóth Imre

215 161 190 186 175, 216 193 180 201 207, 216 164, 185, 188, 217 Tóth L. 156, 219 Tóth Lajos Barna 164, 172, 208, 209, 217, 218 Tóth László 213 Tóth Marianna 218 Tóth Szilárd 204 Tóth Tibor 144 Tóthmartinez Adrienn 193 Tőkés Tünde 218 Török Éva 166, 215 Török K. 142 Török Klára 159, 188 Török Miklós 216 Tuladhar, Suchita 155 Turóczi Zsolt 163, 204, 218 Turu Dorottya 181 Udvarhelyi Nóra Újhelyi Mihály

154, 159, 186, 201, 213, 219 186, 206, 219

Urbanics Rudolf Vadász Pál

152 160, 167, 174, 175 Vágvölgyi Attila 160, 167, 174, 175 Vallus Gábor 156, 188, 214, 219 Ványolos Erzsébet 193 Váradi Csongor 157, 209, 220 Váradi Rita 220 Varga Ákos 147, 184, 207 Varga Gabriella 218 Varga János 147, 190 Varga József 189 Varga László 142 Varga Márk 155, 178, 220 Varga Petra 158, 221 Varga Zsolt 216 Varga Zsombor 173, 177 Vargáné Terhes Anita 221 Vargovics E. 144 Vas Gábor 147 Vass Gábor 190 Vaszily M. 219 Végh Eszter 170 Végh Tamás 157 Vereczkei András 146, 177, 197, 202, 205, 210, 218, 221 Veres Gyöngyvér Tünde 166, 180, 192, 205, 221

Vida Anett Vincze Károly Vizi András Vizsy L. Völgyi Réka Vörös Attila

222 144 196 144 176, 177, 222 157, 177, 206, 210

Wacha, Michael Wéber György

209 152, 205, 221, 222 203, 204 223 223 225 207

Weiler-Mithoff, Eva Weltner János Werling József Winternitz Tamás Wittmann Tibor Zaka Z. Zaka Zoltán Zaránd Attila Zarka Gyula Zemanek Péter Zoltán Szállási Zöllei István Zrínyi Miklós Zsikla Katalin Zsirka-Klein Attila Zsíros Lajos Zsoldos Péter

201 213 224 186 208, 224 215 142 222 174 160, 166, 215, 225 214 155, 209, 225

A Magyar Sebész Társaság 62. Kongresszusa

Recommend Documents