A KRÓNIKUS B ÉS C VÍRUSHEPATITISEK ANTIVIRÁLIS TERÁPIÁJÁT BEFOLYÁSOLÓ MOLEKULÁRIS DIAGNOSZTIKA
DR. GERVAIN JUDIT PhD Molekuláris Diagnosztikai Laboratórium és IV. Belgyógyászat Fejér Megyei Szent György Kórház Székesfehérvár
Molekuláris Diagnosztikai Laboratórium SZÉKESFEHÉRVÁR 1992.
MOLEKULÁRIS DIAGNOSZTIKA
↓ HEPATOLÓGIA FORRADALMA
DIAGNOSZTIKA ÉS A VÍRUSOK VÍRUSOK HBV AuAg
HDV
HIV
HCV
1965
1977
1984
1989
DIAGNOSZTIKA 1953
DNS
1986
1992
2000
PCR
Real Time
DNS
PCR
Chip
A vírusok felfedezését, pathomechanizmusuk és szerkezetük megismerését a molekuláris diagnosztikai módszerek tették lehetıvé.
VÍRUSHEPATITISEK AKUT
KRÓNIKUS (6 hónapon túl)
Hepatitis A vírus Hepatitis B vírus Hepatitis C vírus Hepatitis Delta (vírus) Hepatitis E vírus HGV csoport
-----------------------?
Egyéb hepatotrop vírusok: CMV, EBV, HIV, stb.
MIÉRT KELL KEZELNI A KRÓNIKUS VÍRUSHEPATITISES BETEGET? • 20-30 év alatt májcirrhosis • cirrhosisos betegek közül 3-4%/év HCC MI A TERÁPIA CÉLJA: • vírus eliminálás • vírus szaporodás gátlása (ahol nincs vírusszaporodás, nincs májsejt pusztulás → nem alakul ki cirrhosis)
VÍRUSOK JELLEMZİI
- szerkezetük: nukleinsav (DNS vagy RNS) -
fehérjék (külsı burok, core, enzimek) önálló szaporodásra képtelenek (hiányos az enzimrendszerük és nincs riboszómájuk)
VÍRUSFERTİZÉS LÉNYEGE - élı, gazdaspecifikus sejtekben szaporodnak a saját nukleinsavukban lévı genetikai kód alapján, - ettıl kezdve a fertızött sejt (hepatocyta) a vírus folyamatos újratermelését végzi = vírushepatitis - az aktív vírusfertızés kimutatásának legbiztosabb módja a vírus nukleinsav direkt vizsgálata
HCV szerkezete
RNA genome
Nucleocapsid (core) protein
burok
HBV-DNS
HCV-RNS
HEPATITIS DIAGNOSZTIKA DIAGNOSZTIKA..
K KÉMIAI ÉMIAI VIZSG ÁLATOK VIZSGÁLATOK (SGPT/ALT) (SGPT/ALT)
SZEROL ÓGIA SZEROLÓGIA ((anti anti HCV HCV anti anti HBs HBs,, HBsAg HBsAg anti anti HBc HBc))
MÁJBIOPSIA
MOLEKUL ÁRIS MOLEKULÁRIS DG.
MOLEKULÁRIS DIAGNOSZTIKA Lényege: nukleinsavak DNS, RNS vizsgálata (genetikai információ)
GYÓGYSZEREK • interferonok: interferonok standard pegilált • ribavirin • nukleozid analógok • A jövı: enzim gátlók
DIAGNOSZTIKA FÜGGİ TERÁPIA
ANTIVIRÁLIS TERÁPIÁT BEFOLYÁSOLÓ FAKTOROK • TERÁPIA ELİTTI VÍRUSSZÁM • VÍRUS GENOTÍPUSA • TERÁPIA ALATTI VÍRUSSZINT CSÖKKENÉS =VÍRUS KINETIKA „stop-szabály” • NUKLEOTID SZERKEZET ANALÍZISE
KRÓNIKUS C VÍRUSHEPATITIS
HCV-RNS VÍRUSSZÁM
400.000-800.000 IU/ml alatt szignifikáns összefüggés van a tartós virológiai válasszal
HCV-RNS (RT-PCR) TÍPUSAI MINİSÉGI VIZSGÁLAT (szőrés): pozitív vagy negatív MENNYISÉGI VIZSGÁLAT: vírusszám: 10 -100.000.000 IU/ml MIKOR VÉGEZZÜK? Terápia alatt: 0 – 4 - 12 – 24 – (48?) hét utánkövetés 24. hetében
TERÁPIÁS „STOP SZABÁLY”
HCV GENOTÍPUS
2b 1a
1b
1b
3a 1a 1b
1b 2a2b
1b 3
6a 7-9
1-2
1b2b 2a
4 10
1a 1b 3a 5
3a
VÍRUS GENOTÍPUS ↔ TERÁPIA
1; 4 (1a
2; 3
1b)
- epidemiológiai jelentısége van BEFOLYÁSOLJÁK : - a betegség súlyosságát - az antivirális terápiára mutatott gyógyulási hajlamot
1b = 48%-52% tartós virológiai válasz (SVR)
HCV GENOTÍPUS Legfontosabb basalis prediktor 1. genotípus: 2.;3. genotípus: 4. genotípus 5.;6. genotípus:
41%-52% SVR 76-84% SVR 65-72% ua. mint 1.
Fried MW et all. N Engl J Med 2002;347:975-982 Hadziyannis SJ et all. Ann Intern Med 2004;140:346-355 Shiffman N Engl J Med 2007;357:124-134 Khuroo MS et all. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:931-938
1
1
9
2
6
29
48
45
1a 1b 1a+1b 1a+2 1a+4 1b+2 1a+1b+2 3 kevert
860
Magyarországi betegek (2054) 92% HCV 1b genotípusú
HCV GENOM SZERKEZETE (NS5A) ISDR-ben található mutációk száma befolyásolja a terápiás sikert
Enomoto N et al. N Engl J Med 96;334:77-81 Sarrazin C et al. J Hepatol 1999;30:1400-1413 Pascu M et al. Gut 2004;53:1345-1351
HEPATITIS C VÍRUS GENOM SZERKEZETE (NS5A) 5’
core
E1
E2
NS2
aa. 1973
aa. 2209
aa. 2209
NS3
NS4
NS5A
aa. 2419
NS5A
aa. 2274
PKR-BR
ISDR
NS5B
aa. 2248
PKR-BR: RNS-függı protein kináz kötı régió ISDR: interferon sensitivity determining region
3’
SZEKVENCIA ANALÍZIS VIZSGÁLATA (bázisok)
VÍRUSKINETIKA A terápia alatti vírusszint csökkenés a kezelés eredményességét elıre jelzi meghatározza a kezelés idıtartamát (24-72 hét)
Jensen et al. Hepatology 2006;43:954-960 Dalgard et al. Hepatology 2008;47:35-42 Fried et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.2):5A Neumann AU et al. Science 1998;282:103-107 Zeuzem S et al. Hepatology 1996;23:366-371
TERÁPIA ALATTI VÍRUS KINETIKA
VÍRUSKINETIKA 1. genotípusú hepatitisben a várható tartós vírus válasz (SVR) valószínősége: KEZELÉS IDEJE
SVR
4. hét 12. hét 24. Hét
91% 70% 45% P.Marcellin: J.HEPATOLOGY47.2007.580-597
48 óra
100%
V égpontos éés s real -time detekt álás Végpontos real-time detektálás
Log cél DNS
Real-time módszer (valós idejő mérés)
Végpontos mérés
ciklusszám
M ÉRÉSI EREDM ÉNYEINK MÉRÉSI EREDMÉNYEINK 14000000
12000000
10000000
8000000
6000000
4000000
COBAS TaqMan
COBAS Amplicor
M.L.
O.T.
G.K.
G.Sz.
B.S.
V.A.
B.M-né
O.R.
T.I.
M.Z.
N.L.
P-né
P.E.
N-né P.G.
T-né
B-né
J.T.
K.J.
D.F.
H.Z.
D.L.
G.GY.
N.T.
V.J.
D.ZS.
0
K.Á.
2000000
KVANTITATÍV PCR TESZTEK SuperQuant™ COBAS AmpliPrep/ TaqMan™HCV Teszt, Roche
100 kópia/mL~30IU/ml
100 million kópia/mL~1.470.000IU/ml
15 IU/mL Roche COBAS AMPLICOR™ HCV MONITOR Teszt, v2.0 Roche AMPLICOR HCV MONITOR® Teszt, v2.0
Bayer bDNA 3.0
100 million IU/mL
600 IU/mL
600 IU/mL 615 IU/mL
700 000 IU/mL
850 000 IU/mL 7.7 millió IU/mL
KRÓNIKUS B HEPATITIS
KIINDULÁSI PREDIKTOROK - HBV-DNS szint - HBV genotípus - Gyógyszer rezisztens mutánsok
Perrillo RP et all. N Engl J Med 1990;323:295-301 Brook MG Hepatology 1989;10:761-763 Thomas HC J Hepatol 1991;13(Suppl.1):S4-S7
HBV-DNS (PCR) < 2.000 IU/ml vírustiter nem tekintendı fertızınek 2.000 és 20.000 IU/ml a terápiát igénylı kiindulási vírusszám (HBeAg függı)
HBV GENOTÍPUS: A-H Magyarországon: A és D
HBV genotípus megoszlás Magyarországon (n=210) A (44.0%) B (1.5%) C (2.0%)
D (45.0%) A+D (4.7%) mixed (2.8%)
GYÓGYSZER REZISZTENS MUTÁNSOK Nukleozid analógok
Nukleotid analógok
(bázis+cukor)
(bázis+cukor+foszforsav)
LAMIVUDIN
ADEFOVIR
ENTECAVIR
TENOFOVIR
EMTRICITABIN*†
(Lamivudin) (Adefovir)
(Entecavir)
Antivirális terápia alatti rezisztens mutánsok szaporodása Terápia Wild-type virus Természetes vírus variánsok
HBV szaporodás
Drug-rezisztens mutáns virus
HBV-DNS
Idı Fung SK, et al. Antivir Ther. 2004;9:1013-1026. Locarnini S, et al. Antivir Ther. 2004;9:679-693.
HBV rezisztencia kumulatív incidenciája
Incidence of Resistance (%)
ADV rezisztencia[1]
LAM rezisztencia[2]
ETV rezisztencia LAM-refrakter pts[3]
80
71%
60 LAM 40 29% 16%
20
ADV
ETV
0 Year 1
Year 2
Year 3
1. Qi YL, et al. EASL. 2005. Abstract 57. 2. Borroto-Esoda K. EASL 2006.
Abstract 483. 3. Colonno RJ. ISVHLD 2006.
Year 4
Year 5
HBV gyógyszer-rezisztens mutánsai Terminal protein
Pol/RT
Spacer
GVGLSPFLLA II(F) I(G) LAM rezisztencia
A rtL80V/I
ADV rezisztencia ETV rezisztencia LdT rezisztencia TDF rezisztencia
rtL80V/I
B rtV173L rtL180M rtA181T/V
RNaseH 845 a.a.
YMDD C
D
E
rtM204V/I/S rtN236T rtl233V ?
rtL180M rtM204V/I rtT184S/A/I/L rtS202G/C rtM204I rtL180M rtA194T rtM204V rtL180M
Allen MI, et al. Hepatology. 1998;27:1670-1677. Qi X, et al. J Hepatol. 2004;40(suppl 1):20-21. Tenney D, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:3498-3507. Tyzeka [package insert]. Lai CL, et al. Gastroenterology. 2005;129:528-536. Schildgen O, et al. N Engl J Med. 2006;354:1807-1812. Locarnini S. 2006 IDRW. Abstract P2.
rtM250I/V
DE AZÉRT NEM MINDEN ILYEN SZÉP!
DIAGNOSZTIKA FINANSZÍROZÁSA!? DIAGNOSZTIKAI VÁRÓLISTA!
KÖSZÖNÖM MEGTISZTELİ FIGYELMÜKET!
