Gyermek-pulmon. tanfolyam
A korai prevenció allergiás légúti betegségekben Dr Mezei Györgyi Ph.D. gyermekgyógyász, allergológus szakorvos SE. I. számú Gyermekklinika
2011. febr.15
Általános, helytelen koncepció Azonos tényezık szerepelnének az allergia kiváltásában és a betegség megindításában Kevéssé ismert, hogy primer prevenció és profilaxis ezért nagyon különbözhet
Asher.et al. WHO guidelines for prevention of allergy and asthma Int Arch Allergy Immunol 2004, 135, 83-92
Primer prevenció szintje Az egészség védelme személyes és közösségi szinten A jó tápláltsági állapot megırzése, fizikai fittség, érzelmi jóllét, immunizáció fertızı betegségekkel szemben, biztonságos környezet. Allergia esetén: még nincs allergén szenzitizáció, de rizikós
Secunder prevenció Korai detektálás, azonnali hatásos beavatkozás, a jó egészség érdekében. Allergia esetén: allergénekkel szemben szenzitizáltak, de még nem betegek
Tercier prevenció A hosszútávú károsodás és csökkent mőködés mérséklése, eliminálása, az egészségkárosodás minimalizálása, és a beteg segítése, hogy gyógyszer nélkül lehessen. Rehabilitáció. Allergia esetén: preventiv stratégiák a megállapított allergiás rhinitis és asthma esetén
Asthma és más atópiás betegségek (asthma, allergiás rhinitis, ekcéma)
Genetikai és környezeti tényezık komplex interakciói Modern életstílus Közönséges környezeti, légúti tényezık táplálkozás
Higiéne hipotézis
Csíramentes környezet Nincs testvér AB használat Vaccináció Alacsony laktobacillus Iparosodott társadalom
ASTHMA
Th2 válasz
Immunológiailag Naív egyén
Genetikai Predispozició Kromoszóma: 5,6,11,12,14
Korai kolonizáció/fertızés Védelem Idısebb testvér Óvoda/bölcsöde Férgesség Hepatitis A Farmon élés NINCS ASTHMA
Von Ehrenstein Clin. Exp. Allergy 2000. 2. Riedler Lancet 2003
Génjeinknek van emlékezete
Epigenetika Környezeti tényezık „ hajtják” az allergia járványt Állatmodell: folát bevitel terhesség alatt megváltoztatja az utód prediszpozícóját (epigenetikai úton)
Prescott Silent Mysteries:epigenetic paradigms could hold the key to conquering the epidemic of allergy and immun diseases Allergy 2010.65.7-15.
Emlékezhetnek-e a gének?
epigenetika -DNS szekvencia változás nélkül DNS metiláció, X kromoszóma inaktiváció, gén elhallgattatás vagy a kromatin átrendezıdés
Epigenetikai programok Születés elıtti – anyai diéta (folát, PUFA, antixidáns ) – Mikrobiális expozíció – Más expozíció: dohányzás, levegıszennyezıdés)
Születés után – Kolonizáció – Csecsemı diéta – Dohányzás légszennyezés, postnatális hatások
Környezeti tényezık 3 éves korig jelentkezı asztmaszerő tünetekben független rizikó tényezı az atka, macska, kutya, Aspergillus szenzibilizáció Allergéntıl dózistól, expozició idejétıl kortól és genetikától függ a válasz Kutya macskaszır korai expozíciója egyesek szerint védelmet jelent Vidékiek: prevalencia csökkent GINA 2006
A TH1/ Th2 génexpresszió epigenetikailag meghatározott és addicionális környezeti hatások alatt áll In utero: (Th2 expresszió szükséges a fötus túléléséhez) – ↑Th2 aktiváció (hiszton acetiláció) – ↓Th1 elhallgattatás (hypermetiláció, IFN promotor)
Postnatalis (Th2 elhallgattatás, és Th1 aktiváció szükséges a postnatalis környezeti adaptációhoz) – ↓ Th2 elhallgattatás (hiszton deacetiláció) – ↑ Th1/Treg aktiváció (demetiláció) Ha a környezeti hatások szuboptimálisak, nem megfelelıen perzisztálnak a perinatalis génexpressziók
Mogyoró allergén Bırön át is szenzibilizálhat
Lack et al (AVON)Factors associated with the development of peanut allergy in childhood N.Engl J Med 2003.348:977-85
Környezet •Allergének •Fertőzések •Mikróbák •Stressz
Genetika •Sérülékeny •Immunrendszer •Tüdő •Reparáció
Veleszületett és adaptív immunválaszok
Atóp
Tüdőt célzó ia
Károsodott Reparáció
ASTHMA
•Légúti vírusfertőzések •Mikrobiális kórokozók •Aeroallergének •Légszennyezők/mérgező anyagok
•Perzisztáló gyulladás •Biológiai sérülékenység •BHR •Szöveti remodelling
ődleges Első Els ció prevenció
Másodlagos prevenció ció
Korai intervenció ció
Prevalencia trendek 6 7 é v e s
Asher (ISAAC) World wide trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinitis. Lancet 2006.368.733-744
Háziporatka (ARIA 2008) beavatkozás
Allergén szintre való hatás evidenciája
Klinikai elıny evidenciája
Át-nem-eresztı ágynemő
valamennyi
Nincs (felnıtt): A
Ágynemő mosás 5560Cfok felett
valamennyi
Nincs: A
Szınyeg csere, kemény aljzatra
valamennyi
Nincs: A
Acaricid és/vagy tanninsav
gyenge
Nincs: A
Porfogók minimalizálása
nincs
Nincs B
Porszívó HEPA filterrel, gyenge duplafalú zsákkal
Nincs: B
Porfogó játékok nincs eltávolítása, forró mosása és fagyasztása
Nincs: B
Shekella evidenciák
Atka-szır elleni eljárások: Szisztémás review ARIA 2008 Egyetlen beavatkozás nem elég, pedig konszenzus van, hogy a tünetek javíthatók Atkát át-nem-engedı ágynemő a D pter1 szintet 30%-kal csökkentette, de nem volt klinikai különbség Állat eltávolítás nélkül, tisztításra mindent bedobva: 6.8%-ban csökkent Fel d 1 szint szign. javult az orrtünet és PNIF rhinitisekben
ARIA 2008 Gyermeknél egyszerő vagy többszörös beavatkozás kevés elınnyel járhat az asthma kontrollt illetıen Nincs konkluzió Állatszır érzékenyeknek elınyös lehet a lakáson belüli kerülés
Hobbiállatok ARIA 2008 beavatkozás
Allergé Allergén szintre való való hatá hatás evidenciá evidenciája
Klinikai elı elıny evidenciá evidenciája
Macska/kutya eltávolítása gyenge
Nincs:B
állatok távoltartása a hálószobából
gyenge
Nincs:B
HEPA filteres levegıtisztító
valamennyi
Nincs:B
állatfürdetés
gyenge
Nincs:B
Szınyeg helyett kemény burkolat
nincs
Nincs:B
Porszívó HEPA filterrel, dupla falú zsákkal
nincs
Nincs:B
Allergénmentesítési eljárások kombinációja
valamennyi
Valamennyi:B
Shekella evidenciák
Mikrobiális expozíció az asthma csökkentésében Fertızések – légút: kanyaró, tbc – Hepatitis A, Helicobakt. – megfázás
Korai gastrointest. kolonizáció Kevesebb antibiotikum Életstílus – Kevesebb antibiotikum – Laktobacillust tartalmazó növények
Farmon lakás – – – –
Állati kontaktus Istálló Nem pasztörizált tej endotoxin
Világvárosi élet – – – –
Endotoxin Megfázás Korai bölcsöde nagycsalád
Állati expozició – – –
Vidéki ház Farm állattartás
A gén- környezet interakció jelentıségét aláhúzza: a védı hatások (pl óvoda) csak azokra szorítkoznak, akiknek a családjában nincs atópia Tradicionálisan farmon élık, akiknek rendszeres kapcsolatuk van az állatokkal, kevésbé atópiásak, kevesebb az asthmájuk (korai mikrobiális hatás(1,2). Nem pasztörizált tej az élet elsı évében asthma, allergia védelmet jelent, prenatalisan is (2) Von Ehrenstein Clin. Exp. Allergy 2000. 2. Riedler Lancet 2003
Állatok- ellentmondások Ha már szenzibilizált, kerülni kell az állatokat Korai macska expozíció védhet macska allergia ellen (1(1-3) Mások szerint nem (4) Ha az anya asthmás, akkor szenzitizál a magas lakáson belüli macska antigén, ha nem asthmás az anya, akkor véd Kutya hasonló, de kérdés, az endotoxin szerepe. CD-14-159TT genotípus véd az atópiás dermatitistıl, ha van kutya (ez a gén a baktérium endotoxinos receptor komplex része) (6) 6 éves kor elıtti háziállat kontaktus véd asthmától, 6 éves kor feletti növeli az asthma rizikót (7) 1.Oryszczyn Allergy 200,, 2. Ronmark JACI 2003, 3. de Meer JACI 2004). 4. Bekker JACI 2004. 5. Polk AmJ Resp Crit Cara Med 2004. 6. Gern JACI 2004. (7)Apelberg JACI 2001.)
Állatok, ARIA 2008 A német és a dán vizsgálat dózis válasz viszonyt írtak le a korai macskaexpozíció és a gyermek szenzitizáció között (MAS és PIAMA). Másik: tollpárna ás állat együtt nem növelte az allerg rhinitis rizikót (Frosh) Korai macska, kutya expozíció védett a késıbbi allergiától (Svanes 2003) USA: inverz U alakú asszociáció macska expozíció és szenzibilizáció (Platts-Mills 2001) Van olyan is, aki nem tudott ilyet igazolni Sok metodikai hiba van (Anyo)
Sok gyermek, akinek lakásában magas Fel d 1 volt, IgGt és IgG4-et termelnek FELd 1-gyel szemben IgE antitest nélkül. Modifikált Th2 válasz,nincs tünet, immunol tolerancia van. (Woodfolk 2002)
Háziporatka expozíció? mennyiség-endotoxin? A nagy mennyiségő atka allergén a lakásporban (10µg/g felett) csecsemı korban rizikó asthmára, ha a családi anamn.+. Alacsonyabb a rizikó ha a családi anamn. neg.(1) Magas atka mennyiség véd, alacsony atka szint növeli a szenzibilizációt és a sípoló légzést.(2) Kitin- kitin bontó enzim 1. 2.
Sporik NEJM 1990. 2. CullinanThorax 2004. 3. Reese Chitin induces accumulation in tissue of innate immune cells associated with allergy Nature 2007. May. 447/3
Chitin induces accumulation in tissue of innate immune cells associated with allergy Reese, Liang, Tager, Luster, Rooijen, Voehring Locksley Nature 2007. May. 447/3
Immunrendszerünk öröklött módon képes a szervezetünkbe kerülı kitin felismerésére, megsemmisítésére Emlısökre jellemzı savas kitináz (AMC-áz). Ha nem elég hatékony az enzim, szerzett immunitásunk védekezı mechanizmusa – sejtaktiváció- kitin eltőntetés- gyulladásos válasz Kitin elleni immunválasz allergiás reakciót is elıidézhet, asthmához vezethet. Univ. of California, San Francisco
Hogy reagál az immunrendszer a kitinre, mint allergénre Bélféreg garathámban is van kitin Tisztított porrá ırölt kitin az egerek tüdejébe- gyors immunválasz: eo ba, Hogy lehet az, hogy az elsı találkozásnál is rögtön testidegennek kezeli az egér a kitint? Makrofág hiányában nem alakul ki az immunválasz (szöveti makrofág, alternatiív aktivációjú).
Kisebb-e az asthma kialakulás valószínősége, ha nincs kitin a környezetben? Rákfélék feldolgozásával foglalkozó emberek körében 25% az asthma kialakulásának valószínősége Asthmásoknál AMC-áz enzim variánsok lehetnek. Kitinforrás az atka is Kitin egy felismerı elem a veleszületett szöveti sejtes infiltrációhoz, és a gerincesek kitináz enzime ezt negatívan befolyásolja.
Házipor (1-3)-béta-D-glucan és obstr. bronch. Gomba sejtfal komponens (felnıttben légúti tünetet okozhat) Béta-D-glukán expozíció és allergia szenzibilizáció és obstr br prevalencia elsı életévben (574 atópiás szülık csecsemıjénél) Lakásporból győjtött
Iossifova Y.Y House dust (1-3)beta –G-glukán and wheezing in infants Allergy2007. 62. 504-513.
Házipor (1-3)-béta-D-glucan és obstr. bronch. Szignifikáns inverz bifázisos asszociáció van a magas béta D glukán és a visszatérı obstruktiv bronchitis között. Az asszociáció erısebb az allergén szenzibilizáltak között Magas béta D glukán szint csökkenti a magas rizikójú csecsemıkben a sípoló légzés rizikóját. Iossifova Y.Y House dust (1-3)beta –G-glukán and wheezing in infants Allergy2007. 62. 504-513
Nagy endotoxin expozíció csecsemı korban – Magas dózis vagy krónikusan alacsony dózis: tolerancia (anergia/deletio-suppressio: T reg)
Istálló A végletesen „nem-higiénikus hely” – a bél
Hogyan valósulnak meg az allergén kerülési ajánlások allergiás családoknál? Mosható aljzat: 36% Naponta takarítás: 27% Szülı és csecsemı antiatka matracborítás: 13-9% Nincs háziállat: 66%, Nem kapott tehéntejalapú tápszert: 13% Nem kapott szilárd ételt az elsı 6 hónapban: 28% Prenatalis dohányzás kerülés: 89% Postnatalis: 85% (partneré 76%) Schonberger et al. Environmental exposure reduction in high-risk newborns:where do we start? Ann Allergy Asthma and Immunol. 2003. 91:531-38
Gyógyszeres kezelés-prevenció Korai gyógyszeres prevencióról eddig még nem mutattak ki, hogy a kezelés megszakítása utáni hatása lenne az asthma tüneteiben vagy a légzésfunkciókban. cetirizin
Immunmoduláció Probiotikum Vakcinációk- szign. alacsonyabb asthma rizikó Immuntherápia 3-5 éves késıi hatás Anti IgE- ígéretes Többszörös immunmodulálás hatást még vizsgálni kellene (Immuntherápia, anti IgE)
Nap-vitamin, calcitriol, D3 Szuppresszálja a dendritikus sejtek érését, Th1 választ, T reg sejteket növel Szabályozó gének Terhesnek több D vit. Csökken az asthma* Napexpozíció (fényvédık, életmód, egyenlítı) Allergia kivédés és szezonális affektív betegségek, rákmegelızés) Matthias, PAI 2006 477-483 *Nwaru BI Maternal diet during pregnancy and allergic senzitization in the offspring by 5 yrs of age: prospective cohort PAI 2010 21.29-37
Allergiás rhinitiseseknél- asthma kifejlıdése a 3. évre N=151 (asthma nélküli beteg az elsı szezonban) % of ptt.
N=60
Odds-ratio = 2.52 (1.3 – 5.1) Lehet, hogy kivédi
N=40 N=32
az asthma fellépését
N=19
SIT
kontrol nincs asthma
asthma Moller C J Allergy Clin Immun 2002 PAT
Primer prevenció, anya-gyerek diéta ARIA 2008 Magas rizikójúak, akiket nem tudnak kizárólagosan szoptatni: evidencia: elnyújtott hydrolizált tápszerrel való táplálás (tehéntejjel szemben) csökkenti a csecsemıkori és gyermekkori allergiát, tehéntejkiváltotta csecsemıallergiát (5é korig). Szója tápszer nem ajánlott allergia prevencióra vagy étel intoleranciában Osborn, Cochrane 2004, 2006
Szilárd étel- atópia rizikósoknak ARIA 2008 Válogatott kiegészítı ételek 6 hó után Tejtermékek 12 hó Tojás 24 hó Földi mogyoró, mogyoró, hal, tengeriételek 36 hó után
Fiochi AAAI 2006 97.10-20quiz 1.
Szilárd étel a populációban ARIA 2008 Minden csecsemı: 6 hótól kiegészítı ételek, de óvatosan Tojás, f.mogyoró, mogyoró, hal, tengeri ételek
Antioxidáns - asthmában segít Omega 3 zsírsav védi a csecsemıket a sípoló légzéstıl de nem csökkenti a szenzibilizációt (Mihrshahi 2001.)
Probiotikum Laktobacillus GG (anyának utolsó 4 grav.hétben+szoptatás+6 hónapos korig): nincs hatása a szenzibilizációra de kevesebb atópiás ekzema lett (Kilégzett NO is alacsonyabb volt) (Kalliomaki 2001)
Omega-3 zsírsavak és asthma keresztmetszeti vizsgálat 468 ausztrál gyermekben
% 25
AHR only Wheeze only Current asthma
20
Csökkenti az asthma elıfordulását ( sípoló légzés és BHR) azok között akik olajos halat esznek
15 10 5
A jelenlegi asthma és olajos hal evés társulása: – OR= 0.26 ( 0.09-0.72)
0
None
Non-oily Hal csoport
Hodge L. MJA 1996;164:137-140
Oily
Atópia és asthma terhesség 20 hetétıl adott olajos hal 3x kisebb esély az egy éves kori tojásallergiára OR= 0.34 ( 95% CI 0.11-1.02) Kevésbé súlyos atópiás dermatitis (SCORAD>=25) OR = 0.09 (95% 0.01-0.94) Nincs szign. hatás a krónikus köhögésre és sípoló légzésre
Dunstan J et al. JACI 2003:112:1178-84
Táplálékok C-vitamin felvétel csökkenti a légzésfunkciók évek során észlelt csökkenését és az asthmás tüneteket E vitamin mérsékli a légzésfunkció csökkenést Antioxidans cocktail (C vitamin, E vitamin +/- β-karotén) csökkenti az ózon és más hörgıgörcsöt okozók hatásait Omega-3 zsírsavak csökkenthetik az asthma tüneteit, és a légzésfunkció csökkenést Más táplálékok is Több prospektív és táplálékkiegészítı vizsgálat kell.
az elsı 5 életévben alkalmazott, atkakerülés és diétás zsírsav módosítás nem befolyásolta az asthma, obstr. br., atópia kialakulást
Ekzema gyakoribb az aktív atka-kerülési csoportban Marks et al. Prevention of asthma during the first 5 years of life. A randomized controlled trial JACI 2006 118:53-61
Primer prevenció-Anyai diéta terhesség szoptatás alatt Magas rizikós gyermeke már van Anyai allergénkerülı diéta nem hatásos a prevencióban (né (néhány vizsgá vizsgálat Atop derm csö csökkent, max iskolá iskolás korig) Néhány terhes magától kerüli- (folytatá (folytatást javasolnak, megfelelı megfelelı tápérté rtékkel.)
Alap élelmiszereket ne hagyják el terhesség alatt (tej, tojás)- (hiá (hiányá nyállapothoz vezethet) Szoptatás alatt se (korai átmeneti Atop. Atop. Derm, Derm, étel allergia redukció redukció lehet) Izolált diétával nem lehet csökkenteni az utód allergiáját.
EuroPrevall Kizárólagos szoptatás tartama- ellentmondásos vizsgálatoktehéntejalapú tápszerek: nincs evidencia, hogy a hidrolizált tápszerekkel kivédhetı lenne az allergia Kiegészítı ételek bevezetésének ideje: nincs adat arra, hogy késleletetés jó lenne, a búza 6 hó elıtt védhet a búza specifikus IgE ellenPro-, pre- synbiotikumok elméletileg igéretesek, vizsgálatok nem vezettek konkluzióhoz Grimshaw K et al. Infant feeding and allergy prevention: a review of current knowledge and recommendations. A EuroPrevall state of the art paper Allergy 2009. 64. 1407-1416
EuroPrevall Következtetések: az anyatej a csecsemı fı étke Több vizsgálat kell a hidrolizátumokról Az új (allergiakeltı) élelmiszerek késleltetett bevezetése nem elınyös, sıt növelheti is a rizikót Pro-pre-synbiotikumokra nincs elég evidencia, hogy csökkentenék az Atop. Derm., Grimshaw K et al. Infant feeding and allergy prevention: a review of current knowledge and recommendations. A EuroPrevall state of the art paper Allergy 2009. 64. 1407-1416
EuroPrevall a jelenlegi ajánlásokról ESPACI ESPGHAN 4-6hó :kizárólagos szopás WHO: 6 hó Tehéntejalapú tápszerek: magas rizikósok pótlásra AAP- eddig: 6 hónapos korig ne kapjanak kiegészítı tápszert, tehéntejtermékeket 1 év, tojást ne 2 é, mogyoró, f mogyoró, hal:3ékorigRevideálták, nem ajánlatos a késleltetett bevezetés ESPGHAN: 5 hó elıtt ne kapjon kiegészítést. – a korai(<4hó) és késıi(>7hó) gluten bevezetés kerülését javasolják Grimshaw K et al. Infant feeding and allergy prevention: a review of current knowledge and recommendations. A EuroPrevall state of the art paper Allergy 2009. 64. 1407-1416
Nemzetközi csecsemı táplálási gyakorlat összegzés
Kizárólagos szoptatás 6 hóig (mindenki) Parciálisan hidrolizált tápszerek (magas rizikósok) Extenzíven hidrolizált: (magas rizikós csecsemı) Már 4-6 hó után kiegészítés (mindenkinek) Egyik ajánlás sem erıs evidencián alapul Grimshaw K et al. Infant feeding and allergy prevention: a review of current knowledge and recommendations. A EuroPrevall state of the art paper Allergy 2009. 64. 1407-1416
Primer prevenció-allergén kerülés Többszörös intervenciót alkalmazó beavatkozások (diéta és környezeti manipuláció) az asthmás tünetek csökkenéséhez vezetnek. Minél koraibb életkorban kezdeni, Kérdés: beavatkozás tartama, beavatkozás minısége vizsgálatra szorul. Obesitás kivédése- étel allergia
Primer és sec prevenció allergiában ARIA 2008 Szoptatás-mindenkinek Anya és csecsemı diétázásának nincs preventív hatása az atópiára- nem ajánlott Dohányzást kerülni kell, terhesnél és gyermeknél Ellentmondó adatok a korai állattartásról-nincs semmi ajánlás Atka kerülési ajánlás nincs az allergia kifejlıdését kivédendı Foglalkozási asthma tekintetében primer prevenció javasolt Asthma secunder prevenciója vitatott kérdés
Oltások-tojásallergiások Morbilli-mumps-kanyaró (gyengített élı) oltóanyagvírus csirkeembrió szöveten szaporított). A kész vakcina nem tartalmaz tojásfehérjét, súlyos tojásfehérje allergia esetén is szabad oltani. Influenza és kullancs encephalitis-split vakcinák nem tartalmaznak ovalbumint, enyhe tojásallergia esetén lehet adni. Légúti tünettel kísért tojásallergiában: kórházban Súlyos tojásra-anafilaxiások, nem olthatók FluvalAB (teljes vírus)- nem adható tojásallergia esetén Sárgaláz elleni vakcina nem adható tojásallergia esetén.
Nem kell speciális diéta a terhesség vagy szoptatás alatt! Legalább 4-6 hónapos korig kizárólagos anyatej-táplálás A hozzátáplálás elkerülése legalább 46 hónapos korig A dohányzás elkerülése -terhesség alatt is!
Elızıek+.. Dokumentáltan hipoallergén tápszer ajánlott, ha a szopáson kívül kiegészítésre van szükség, az elsı 6 hónap alatt Az allergénnel való találkozás esélyét csökkenteni kell az élet korai szakaszában (háziporatka, szırös állatok)
nagy rizikójú csecsemıknél terhesség alatt eliminációs diétatartás. A szoptatás alatti megszorító diéta tartása …nem megalapozott, csak akkor jön szóba -allergológiai szempontból-, ha a szopó csecsemınek tünete van.
Pediatric Allergy and Immunology 2006. 17. Fedılap
