Casuïstiek
9 Epiloog
Hieronder staan zes casussen. Al deze casussen zijn verschillend te interpreteren, vanuit diverse en meestal meerdere referentiekaders of stromingen.
Het is de bedoeling dat je bij onderstaande casuïstiek een keuze maakt uit al de kennis die in het boek behandeld werd. De theorie die je kiest, pas je toe bij het begrijpelijk maken van de casus. Probeer de volgende vragen te beantwoorden: a Vanuit welk(e) theoretisch(e) referentiekader(s) (stroming) kun je het beschreven gedrag
uit de casus het beste begrijpen? Motiveer je keuze.
b Als je het gedrag probeert te verklaren met het (de) gekozen referentiekader(s), wat laat je
dan weg? Aan welke andere aspecten besteed je geen aandacht? Hoe ‘erg’ vind je dat?
c Welke hulpverleningstechnieken kunnen volgens jou van toepassing zijn op de problema
tiek die in de casus beschreven wordt? Motiveer je keuze.
d Heb je in de casus voldoende informatie gekregen om je beslissingen te funderen?
Welke informatie zou je eventueel nog meer willen hebben? Motiveer je keuze.
Casus 1 Jos
De ouders van Jos melden zich aan bij de hulpverlening in verband met wat zij noemen: problematisch en agressief gedrag van hun zoon. Het gezin bestaat uit vader, moeder en twee kinderen: dochter Nel van negen jaar en zoon Jos van zeven jaar. Vader werkt als buschauffeur en heeft onregelmatige diensten. Moeder verdient een paar dagdelen in de week wat bij door schoon te maken. De huishoudelijke taken worden vooral door moeder gedaan. Zij is er trots op dat ze, ondanks haar bijbaantjes, er altijd voor kan zorgen dat er ’s avonds om zes uur gegeten wordt. Vader is, vanwege zijn onregelmatige diensten, niet altijd bij de avondmaaltijd aanwezig. Bij het intakegesprek praten ze vrijwel alleen maar over hun zoon Jos. Vanaf zijn geboorte, zo vertellen ze, is hij een ‘moeilijk’ kind geweest. Zijn gedrag wordt door de ouders afgezet tegen het gedrag van Nel. Zo zorgt Nel nooit voor problemen, is gehoorzaam, gaat zonder morren naar bed, et cetera. Jos is vanaf zijn geboorte het tegenovergestelde. Er is veel strijd om de regels, vrijwel altijd discussie over zijn bedtijd en al op zeer jonge leeftijd haalde hij kattenkwaad uit zoals fikkie stoken, in bomen en hekken klimmen ondanks dat dit verboden was, ruw spel met vriendjes, et cetera. Jos is nogal fors gebouwd voor zijn leeftijd. Hij wordt ermee geplaagd, maar ‘gebruikt’ het ook om een natuurlijke leider van een groep jongetjes te zijn. Vader maakt zich hier zorgen om, hij
Casuïstiek bij Het palet van de psychologie - 1/6
herkent veel van zichzelf in het gedrag van zijn zoon. Met gemengde gevoelens kijkt hij terug op zijn jeugd. Als kind voelde hij zich vaak ongelukkig en hij is bang dat dit bij Jos ook zo is. De concrete aanleiding voor de aanmelding is het gedrag van Jos op de basisschool. Hoewel Jos ook op school niet het makkelijkste kind is, was er tot nu toe niet echt een aanleiding geweest voor de ouders om zich zorgen te maken. Op school vertoont Jos de laatste tijd agressief gedrag. Docenten melden dat hij op het schoolplein andere, vooral jongere, kinderen intimideert met karatetrappen. Al twee keer heeft hij een ander kind hard getrapt. Volgens de docenten (hij heeft drie dagen les van ‘juf Agnes’ en twee dagen van ‘meester Hans’) imiteert hij met de karatetrappen het geweld uit videogames. De hulpverlener vraagt hoe het thuis gaat. Moeder vertelt dat het gedrag van Jos wel spanning oplevert, maar dat het tot nu toe wel te hanteren was. Op de vraag van de hulpverlener wanneer er spanning is, vertelt moeder dat dit nogal eens voorkomt als ze de kinderen aan tafel roept om te eten. Vooral als Jos aan het gamen is, kan er een strijd tussen moeder en Jos ontstaan. Op zich is Jos rustig als hij gamet, moeder vindt dat prettig en heeft dan weinig last van hem. Maar Jos gaat de strijd om de regels aan als moeder aan tafel wil. Als vader niet thuis is geeft moeder toe, ‘liever rust in huis dan een escalatie’, zo zegt ze. Als vader thuis is, dan kan er wel een flinke strijd ontstaan. Vader beslechtte de strijd een aantal malen door hardhandig in te grijpen. Daarbij werd Jos een aantal malen geslagen en het playstation uit zijn handen gerukt. Vader heeft daar spijt van, maar zegt dat hij zich in een dergelijke situatie niet in de hand heeft. ‘Wat denkt die snotjongen wel?’ zo zei hij eenmaal in het gesprek. Na een dergelijk uit de hand gelopen situatie hebben vader en moeder vaak meningsverschillen. Vader verwijt moeder dat ze ‘over zich heen laat lopen’ en moeder verwijt vader dat hij veel te hardhandig is. Op de vraag van de hulpverlener wat Nel doet, zeggen de ouders dat ze er in dergelijke situaties stil en wat verdrietig bij zit. Ze zoekt zowel contact met vader als met moeder, maar laat Jos links liggen.
Casus 2 Tanja en Jan De laatste decennia is er in de (jeugd)hulpverlening veel belangstelling voor de aandachtstekort stoornis met hyperactiviteit (ADHD). Kinderen die deze stoornis hebben, kunnen impulsief, agressief en hyperactief zijn en moeite hebben om hun aandacht bij saaie opdrachten te houden. Sociale interacties met anderen kunnen problemen opleveren. Daarnaast zijn ze vaak snel afgeleid, praten dan veel en op ‘verkeerde’ momenten (bijvoorbeeld tijdens rekenles op school) en kunnen voor onrust zorgen. De stoornis is in hoge mate erfelijk voorbereid maar ook hier spelen omgevingsfactoren een rol. Veel kinderen (niet allemaal) met ADHD zijn met medicatie te behandelen. Het is dan aan te bevelen dat een specialist (zoals een kinderpsychiater of kinderarts) het kind onderzoekt.
Casuïstiek bij Het palet van de psychologie - 2/6
Tanja, een 25-jarige gescheiden moeder van wie de echtgenoot is overleden, klopt bij de jeugdzorg aan voor hulp voor haar zesjarige zoontje Jan, bij wie de kinderarts de diagnose ADHD gesteld heeft. De interacties tussen Tanja en Jan zijn karakteristiek: hoewel ze zielsveel van elkaar houden, roept het gedrag van de ander intense gevoelens van boosheid, frustratie en hulpeloosheid op. De leerkracht van groep 3 heeft Tanja gevraagd hulp voor Jan te zoeken omdat hij vaak van zijn stoel opstaat, voor zijn beurt praat, met dingen gooit, zijn werk niet afmaakt, en zich bazig gedraagt ten opzichte van zijn leeftijdsgenootjes, die over het algemeen een hekel aan hem hebben. De moeder van Tanja, die na schooltijd op Jan past omdat Tanja fulltime als verpleeghulp werkt, klaagt dagelijks dat Jan ‘onmogelijk’ en ‘ondeugend’ is. Tanja zegt: ‘Ik ben ten einde raad, Jan wil gewoon niet luisteren.’ Het is onmogelijk ervoor te zorgen dat hij ’s morgens op tijd aangekleed is, ontbeten heeft en de deur uitgaat, en om hem ’s nachts in bed te houden. Hij slaat, schopt en knijpt Tanja dagelijks. Haar armen zitten onder de blauwe plekken (Bernier c.s. 1995, p. 29).
Casus 3 NAH (Niet-aangeboren hersenletsel) Een zestienjarige, thuiswonende jongeman, die de meeste tijd overdag en ’s avonds buitenshuis gewend was door te brengen met klasgenoten, vrienden en ook steeds vaker met zijn vaste vriendin, krijgt een verkeersongeluk met mild, blijvend hersenletsel en een geringere mobiliteit als gevolg. Zijn oudere broer en zus hebben het ouderlijk huis enkele jaren daarvoor na vele ruzies verlaten, de huwelijksrelatie tussen beide ouders is verkild. De zoon keert zonder gezinsbegeleiding uit het revalidatiecentrum naar het ouderlijk huis terug. Zijn moeder neemt de verzorging en begeleiding van de jongen op zich. Na korte tijd heeft ze de controle over zijn leven grotendeels overgenomen; zij denkt, voelt en beslist voor hem en schermt hem af van zijn vrienden en vriendin. De vriendin haakt bij zo veel concurrentie van de moeder af en verbreekt de relatie. De zoon reageert op het invulgedrag van zijn moeder en het verlies van zijn vriendin in eerste instantie afwisselend met verbaal agressieve uitvallen naar zijn moeder of met terugtrekgedrag op zijn kamer. Vader reageert op de toenemende eis van moeder om tegen hun zoon ‘op te treden’ door te vluchten in zijn werk en zijn hobby’s buitenshuis. Moeder intensiveert de zorg en aandacht voor haar zoon; ze laat hem geen moment meer alleen, omdat hij ‘anders tot onverantwoorde of gekke dingen in staat zou zijn’. Hij gaat zich toenemend passief en inactief gedragen en verwaarloost zichzelf, totdat hij zich in zijn kamer opsluit en niet meer onder de dekens vandaan wil komen (Keizer, 1994b, p. 81/82).
Casuïstiek bij Het palet van de psychologie - 3/6
Casus 4 Een slangetje in de neus Een zesjarig jongetje wordt voor een kleine chirurgische ingreep in een algemeen ziekenhuis opgenomen. Voor de ingreep staat een dag. Het kind moet ’s ochtends komen, en mag na de ingreep ’s middags weer naar huis als er geen complicaties zijn opgetreden. Op de dag van de opname valt het de verpleging op dat het kind erg angstig is. Hij klampt zich vast aan zijn moeder, die daar niet zo goed mee om kan gaan. Zijn moeder zegt dat hij flink moet zijn en zich niet zo moet aanstellen. Ze duwt hem zo nu en dan van zich af als hij zich vastklampt. Als moeder even naar de wc moet, weigert het jongetje van haar zijde te wijken. Ze vertelt hem later dat ze nog even bij hem blijft, ‘tot de dokter komt’, omdat ze moet gaan werken. Ze belooft wel dat ze er ’s middags weer zal zijn. Een verpleegster die de voorbereidingen van de chirurgische ingreep moet verrichten, gaat naar het jongetje en zijn moeder toe om te vertellen wat er gaat gebeuren. Ze begint te vertellen dat de meeste kinderen het vervelend vinden, maar dat het niet zo erg is en hij bijna geen pijn zal hebben. Ook vertelt ze dat de dokter erg aardig is en zelf ook een zoontje heeft, die even oud is. Ze wendt zich daarna tot de moeder omdat ze haar wil vertellen wat de operatie inhoudt. Ze begint en vertelt dat er een slangetje in de neus van haar zoontje ingebracht zal worden. Het jongetje barst daarop in tranen uit en begint te schreeuwen. Hij roept dat hij dat niet wil en dat zijn moeder niet weg mag gaan. Ondanks de inspanningen van de moeder en de verpleegster is het kind niet tot bedaren te brengen.
Casus 5 Milco Milco (elf jaar) is een Hongaars weeskind. Toen hij acht maanden oud was, is hij door zijn huidige ouders geadopteerd. De ouders weten te vertellen dat Milco als baby niet liefdevol is verzorgd: toen ze hem in het kindertehuis in Hongarije gingen ophalen, lag hij vastgebonden in een bedje te krijsen. Er was nauwelijks lichamelijk contact met de verzorgers in het tehuis en zelfs zijn voeding kreeg hij in bed. Het eerste jaar in Nederland heeft Milco veel en ontroostbaar gehuild. Pas toen hij begon te lopen is dat overgegaan. Vanaf het moment dat hij zich zelf kon voortbewegen, werd Milco echter een zeer bewerkelijk joch: hij was overactief, zat overal aan en moest voortdurend in de gaten worden gehouden. Op school was Milco’s hyperactiviteit een probleem en al snel werd hij aangemeld op een LOM-school (oud begrip, tegenwoordig speciaal basisonderwijs genoemd - J.R.). De steeds erger wordende gedragsproblemen vormen de reden tot aanmelding in een dagcentrum (een semiresidentiële hulpverleningsvorm voor moeilijk opvoedbare kinderen, te vergelijken met een Boddaertcentrum).
Casuïstiek bij Het palet van de psychologie - 4/6
Zowel thuis als op school luistert hij slecht: als de controle van zijn ouders of leerkracht wegvalt, doet hij steeds dingen die niet mogen, bijvoorbeeld snoep en geld stelen. Ook heeft Milco veel problemen in de omgang met andere kinderen. Hij probeert contact te maken door andere kinderen te pesten en te plagen. Daardoor ontstaan er veel ruzies (Muris c.s.1994, p. 281).
Casus 6 Piet Piet is een 35-jarige, blinde, verstandelijk gehandicapte man van laag niveau die sinds zijn twintigste jaar in een inrichting verblijft. Opvallend aan het gedrag van Piet is dat hij vrijwel geen verbaal gedrag vertoont. Slechts na zeer veel aandrang vanuit zijn omgeving (door het personeel) maakt hij soms een enkele mondbeweging of fluistert hij een woord. Bij deze zeldzame gelegenheden blijkt dat in principe de verbale controle bij Piet aanwezig is; hij geeft dan adequate antwoorden. Een nieuw personeelslid verbaast zich over dit gedrag en denkt dat Piet eigenlijk tot veel meer praten in staat zou moeten zijn. Eigenlijk wil hij wel uitzoeken waarom dat nog niet gelukt is. Als hij met zijn collega’s groepsleiding, die al langer met Piet werken, gaat praten, blijkt het volgende: Spontaan verbaal gedrag vertoonde Piet slechts in zeer specifieke gevallen: wanneer hij kwaad werd schreeuwde hij soms op zeer harde toon meestal onverstaanbare woorden, waarbij hij wild om zich heen sloeg of op de grond ging liggen. Overheersend bij deze gelegenheden was de productie van geluiden, die de collega’s het meest aan blaffen deden denken. Daar de ervaring hun had geleerd dat een dergelijke periode van onrust meestal enkele dagen aanhield, werd altijd bij de eerste tekenen ervan door de aanwezige groepsleiding ingegrepen; Piet werd dan voor korte periode van de afdeling geïsoleerd. Deze gebeurtenissen speelden zich hooguit twee à drie maal per jaar af. Voor het overige stelde Piet zich op zijn afdeling zeer teruggetrokken op en zat het grootste gedeelte aan tafel zonder motorische activiteit van enige betekenis te vertonen. Op de genoemde uitzonderingen na stond hij bij de groepsleiding bekend als een rustige en vriendelijke man (De Nobel 1973, p. 210; bewerking J.R.).
Casuïstiek bij Het palet van de psychologie - 5/6
Literatuur Bernier, J.C. & Siegel, D.H. (1995). Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit in het gezinssysteem en in ecologische systemen. Gezinstherapie, 6 (1). Keizer, G.J. (1994). Gezinstherapie. In: Vos, de L. & Eilander, H. (red.), Hersenletsel. Gevolgen voor de getroffene en de omgeving. Lisse: Swets & Zeitlinger. Muris, P., Nolle, W., Nelissen, M., Habets, D., & Scheurs, L. (1994). Sociaalvaardigheidstraining bij moeilijk opvoedbare, sociaal agressieve jongens. Gedragstherapie, 27(3). Nobel, de L., (1973). Operante conditionering bij oligofrene patiënten. In: Cassee, A.P., Boeke, P.E., & Barendregt, J.T. (red.), Klinische psychologie in Nederland. Deventer: Van Loghum Slaterus.
Casuïstiek bij Het palet van de psychologie - 6/6
