0
4
4
0
2
6
0
0
IČZ smluvního ZZ 0
9
3
4
0
0
0
6 A
0
9 A
0
0
0 Název IČO 3 Plicní ambulance Praha 14, s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.4.2016
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.4.2016
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 0 9 3 4 0 0 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Plicní ambulance Praha 14, s.r.o.
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Praha 9
Generála Janouška
17
902
198 00
2
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
5
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
3 4
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) do
Pondělí
08:00
15:00
Generála Janouška 902/17, Praha 9
Úterý
08:00
15:00
Generála Janouška 902/17, Praha 9 10:00
do
1
od
Středa
od
Pořadí
18:00
místo provozování
Generála Janouška 902/17, Praha 9
Čtvrtek
08:00
15:00
Generála Janouška 902/17, Praha 9
Pátek
08:00
13:00
Generála Janouška 902/17, Praha 9
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ████████ Rodné číslo
█
█
█
█████ █
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2008
31.12.3000
34,00
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
████████████████████████████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
████████████████████████████████████████████████████████████ █████████████████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
34,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
34,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Strana: A / 3
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
S2
O
1.1.2008
31.12.3000 34,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
Datum od
Datum do
1.4.2016
31.12.3000
1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.4.2016
31.12.3000
1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.4.2016
31.12.3000
1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Název výkonu
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 1 2 5 PULZNÍ OXYMETRIE 1 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 2 1 1 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 2 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 2 0 0 1 1 1 2 2 2 3
9 3 7 9 1 3 9 1 3 5 2
0 9 5 4 3 2 5 0 2 1 2 5 0 2 2 2 5 0 2 3 2 5 1 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2
5 5 5 5 5 5 5 5
1 2 2 2 2 2 2 3
3 1 1 3 4 4 6 1
5 1 3 5 3 5 0 1
INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA ČAS LÉKAŘE STRÁVENÝ DOPRAVOU ZA PACIENTEM V RÁMCI NÁVŠTĚVY Á 10 MIN. EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM APLIKACE SPECIFICKÉHO NEBO NESPECIFICKÉHO BRONCHOPROVOKAČNÍHO PODNĚTU APLIKACE BRONCHODILATANCIA SCREENING (ORIENTAČNÍ SPIROMETRIE) SPIROMETRIE (OBVYKLE METODOU PRŮTOK - OBJEM) INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA
ŠESTIMINUTOVÝ TEST CHŮZÍ (6-MWT) ČI SHUTTLE WALK TEST (SWT) MONITOROVÁNÍ DYNAMICKÝCH VENTILAČNÍCH PARAMETRŮ DOMÁCÍ MĚŘENÍ FLOW A SATURACE KYSLÍKU APLIKACE TUBERKULINOVÉHO TESTU PNEUMOLOGICKÁ DEPISTÁŽ, KONTROLA RAKCE NA APLIKACI TUBERKULINU A BCG 1.4.2016 2 5 3 1 5 VAKCINY 2 7 1 0 1 KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ OXIDU DUSNATÉHO VE VYDECHOVANÉM VZDUCHU 1.4.2016 1.4.2016 5 7 2 4 3 HRUDNÍ PUNKCE
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
EKG přístroj 3-6 kanálový 0000000138 ( cena dle reg.listu 70 0000000227 Inhalator terapeuticky Inhalátor testovací - cena dle 0000000228 reg. listu 60 000,-
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
xxx
1 Seiva
EKG Seiva Praktik
1.4.2016
31.12.3000
xxx
1 SRN
Inhalátor Inhalierboy
1.4.2016
31.12.3000
xxx
1 VIASYS
Inhalátor testovací
1.4.2016
31.12.3000
Strana: A / 4
Inhalátor testovací v ceně 10 0000000229 000,Oxymetr pulsní ( cena dle 0000000429 reg.listu 60 000,-)
xxx
1 VIASYS
Inhalátor
1.4.2016
31.12.3000
xxx
1 xxx
Oxymetr pulsní Nonin
1.4.2016
31.12.3000
Spirograf - cena dle reg. listu 0000000631 100 000,-
xxx
1 VIASYS
1.4.2016
31.12.3000
0000000634 Spirometr jednoduchý
xxx
1 VIASYS
1.4.2016
31.12.3000
Spirometr přenosný včetně 0000000635 hodnotícího a archivační
xxx
1 VIASYS
1.4.2016
31.12.3000
Přístroj pro funkční vyšetření plic MasterScope Přístroj pro funkční vyšetření plic MasterScope Přístroj pro funkční vyšetření plic MasterScope
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
ke kódu 27101 přístroj Hypair FeNO firmy Ascomed ke kódu 25260 přístroj Diagnostická souprava pro spánkovou apnoe
Datum od 1 1.4.2016 1 1.4.2016
Datum do 31.12.3000 31.12.3000
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Příloha č. 2 k nové Smlouvě č. 6A09A003 od 1.4.2016: Převod praxe z fyzické osoby na osobu právnickou (s.r.o.) beze změny rozsahu zdravotní péče - změna názvu, IČ a bakovního spojení. Poskytovatel přebírá ze smlouvy č. 6A09A340 ze dne 8.12.2015 referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu roszahu nasmlouvané zdravotní péče.Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP 09340001 Praha 9, Generála Janouška 902/17, PSČ 198 00. Poskytovatel garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům.
Strana: A / 6
