2
9
2
9
6
1
5
3
IČZ smluvního ZZ 7
4
5
7
9
0
0
5
B
7
4
A
0
2
0 Název IČO 7 MUDr. Olga Vaškovičová Kubová s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.1.2016
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2016
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 7 4 5 7 9 1 3 4
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Interní ambulance
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Pohořelice Ořechov
Brněnská Kyselkova
90
120 2
691 23 664 44
1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
1
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
4
Počet hodin poskytování péče v týdnu
2 7
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm)
Pořadí
1
od
do
od
do
Pondělí
07:00
12:00
12:30
14:00
Brněnská 120, Pohořelice
Úterý
07:00
12:00
12:30
14:00
Brněnská 120, Pohořelice
13:00
18:00
Brněnská 120, Pohořelice
Středa
místo provozování
Čtvrtek Pátek
07:00
12:00
Brněnská 120, Pohořelice
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1 2
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
08:00
12:00
od
do
Pořadí
2
místo provozování
Pondělí Úterý Středa
Ořechov, Kyselkova 2/90
Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
Strana: A / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████████ Rodné číslo
█
█
█
█
███████████ █
█
█
█
█
█
█████
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2016
31.12.3000
27,00
Funkční licence
███
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
████████████████████████████████████████████████
Atestace v oboru
████████████████████████████████████████████████████████████ ████████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
████████████████████████████████████████████████████████████ ██████████████████████████████████████████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 3
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
27,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
27,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
27,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Břeclav
Kód 0624
Strana: A / 4
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████████
████
S2
O
1.1.2016
31.12.3000 27,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
SBM O
1.1.2016
31.12.3000 27,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Název výkonu
1 4 4 1 STANOVENÍ GLUKÓZY GLUKOMETREM 1 4 4 3 KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ INR Z KAPILÁRNÍ KRVE (POCT) 1 4 4 5 STANOVENÍ GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBA1C V AMBULANCI ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 9 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 9 1 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 9 2 1 1 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 9 5 1 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 0 2 4 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU - PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ 1 0 2 5 SUPERKONZILIÁRNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 1 1 EKG VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 3 0 5 1 CÍLENÁ EDUKACE DIABETIKA 4 1 1 0 DYNAMICKÉ TESTY V ENDOKRINOLOGII 7 1 2 9 NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU 7 2 1 5 ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ 7 2 4 0 HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ
Datum od
Datum do
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Datum od
Datum do
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 5 5 0
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
EKG přístroj (cena dle reg. 0000000134 listu 180 000 Kč)
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 01940044/3
Počet Výrobce přístr. 1 Ergoline
Název od ZZ
Datum od Datum do
EKG přístroj (cena dle reg. listu 180 000 Kč)
1.1.2016
31.12.3000
Strana: A / 5
EKG přístroj 3 kanálový 0000000136 (cena dle reg. listu 150 0
343652
1
Ergometr s nast. zátěží (cena 0000000187 dle reg. listu 125 0
543200
1
0000000214 Glukometr
VJP8516RT
1
0000000267 Koagulometr POCT
05803174
1
Monitor Holterovský 0000000380 pacientská jednotka - cena d
SM191
1
Monitor Holterovský 0000000381 vyhodnocovací jednotka v cen
Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf 08/TD0647 ických záznamů (Holter)
Monitor holterovský pro 0000000383 tlak Monitor holterovský pro 0000000383 tlak Monitor holterovský pro 0000000383 tlak
1
Masterscreen ECG Ergoline Ergoselect 10020-99W Lifescan CoauCheck XC system , Roche NONIN MEDICAL Fukuda Densi Co.
08/TD0647
1 BTL 08 ABPM
xxx
1 BTL 08 ABPM
xx
1 BTL 08 ABPM
EKG
1.1.2016
31.12.3000
ergometr s nast. zátěží
1.1.2016
31.12.3000
Glukometr
1.1.2016
31.12.3000
Koagulometr POCT
1.1.2016
31.12.3000
Monitor Holterovský pacient
1.1.2016
31.12.3000
Monitor Holterovský
1.1.2016
31.12.3000
Monitor holterovský pro 1.1.2016 tlak Monitor holterovský pro 1.1.2016 tlak Monitor holterovský pro 1.1.2016 tlak
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
přístroj CLOVER A1c Sefl pro výkon 01445
Datum od 1 1.1.2016
Datum do 31.12.3000
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: A / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Odborný zástupce pro diabetologii:
Podmínky pro nasmlouvání výkonu 01443: - certifikované školení - závazek k respektování doporučení odborných společností o provádění laboratorních vyšetření v režimu POCT - závazek zajištění vnitřní kontroly kvality, včetně řádně vedeného záznamu o ní a účast v systému mezilaboratorních porovnávacích zkoušek ( externí hodnocení kvality ) - dodržení indikací pro provedení výkonu : rozhodnutí o nasazení antibiotické terapie v situaci diferenciální diagnostiky bakteriálního a virového infektu, případná kontrola vyšetření do 48 hodin po zahájení antibiotické terapie - smluvní partner souhlasí se započtením tohoto výkonu ( i když je prováděn jeho ZZ ) do regulací komplementární péče Výkon 17240 je nasmlouván za podmínky, že bude vykázán max. 5 x za měsíc a bez současného navýšení finančních prostředků. 01445 - STANOVENÍ GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HbA1c V AMBULANCI ============================================================= d)
výkon nebude vykázán v případě současného odběru venózní krve na jiná laboratorní vyšetření;
e)
výkon nebude v jednom dni prováděn jako vyšetření v režimu POCT a zároveň jako vyšetření v laboratorním režimu;
f)
pracoviště projde úspěšně 1x ročně externím hodnocením kvality ? EHK, v případě negativního výsledku je nezbytná kontrola do 6 měsíců;
g)
aktuální výsledky EHK bude pracoviště v kopii zasílat na příslušnou RP;
h)
výkon bude zařazen do vyžádané péče, která vstupuje do regulačních mechanismů.
Výkon 11024 ? Předoperační vyšetření komplikovaného pacienta internistou lze vykazovat pouze u pacientů s ASA 3 a více nebo u pacienta, který se dosud u tohoto poskytovatele neléčil, nebo u kterého byl naposledy vyšetřen před více než 2 lety. Výkon 11025 ? Superkonziliární vyšetření internistou bude uhrazen max. pro 10 pacientů za rok.
Strana: A / 7
