0
3
6
4
8
9
9
1
IČZ smluvního ZZ 0
6
2
4
2
0
0
6 A
0
6 A
2
4
0 Název IČO 2 Ortopedie Machotka s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.1.2016
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2016
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 0 6 2 4 2 0 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Ortopedie,poraden.ve sport.lékařství
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Praha 6
Na Dlouhém lánu
11
563
160 00
6
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
6
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
3 2
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
Pondělí Úterý
08:00
12:00
Středa Čtvrtek
08:00
12:00
Pátek
08:00
12:00
Pořadí
1
od
do
místo provozování
14:00
19:00
Na dlouhém lánu 11, Praha 6
14:00
19:00
Na dlouhém lánu 11, Praha 6
14:00
19:00
Na dlouhém lánu 11, Praha 6
14:00
19:00
Na dlouhém lánu 11, Praha 6 Na dlouhém lánu 11, Praha 6
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ████████ Rodné číslo
█
█
█
█████ █
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2008
31.12.3000
36,00
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
█████████████████████████████
Atestace v oboru
████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
████████████████████████████████████████████████████████████ ████████████████████████████████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
36,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
35,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Strana: A / 3
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
S2
O
1.3.2013
31.12.3000 35,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
Datum od
Datum do
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9
1 1 1 2 2
0 9 2 0 0 0 0 0
3 3 3 1 1
Název výkonu 5 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH 7 UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 9 UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET
1 6
9 9 9 9 9
2 1 2 1 2 2 2 2 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 10 CM2 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM 0 9 2 4 1 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2 - 30 CM2 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 1 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 0 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 9 5 5 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 2 2 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 1 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 5 5 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
1 2 2 1 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7
0 0 0 8 1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 0 1 3
MĚKKÉ A MOBILIZAČNÍ TECHNIKY MOBILIZACE PÁTEŘE NEBO KLOUBU - S NÁRAZEM KOŘENOVÝ OBSTŘIK OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ
SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO 5 1 8 7 5 HORNÍ KONČETINU
Strana: A / 4
5 1 8 7 7 PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY 5 2 1 1 7 REPOZICE BOLESTIVÉ PRONACE U DĚTÍ ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, 5 3 1 1 1 VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ 5 3 1 1 2 DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY 5 3 1 1 5 A ZÁPĚSTÍ 5 3 1 1 7 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE LOKETNÍHO KLOUBU NEBO HLAVIČKY RADIA ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO 5 3 1 1 9 A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ 5 3 4 1 1 LUXACE PRSTCŮ NOHY ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY BÉRCE VČETNĚ NITROKLOUBNÍ LOKALIZACE V 5 3 4 1 3 OBLASTI KOLENA A HLEZNA A LUXACÍ HLEZNA A NOHY 5 3 4 1 5 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY 5 6 6 6 6 6 6
3 1 6 6 6 6 6
5 2 0 0 0 0 1
1 5 2 2 2 3 2
5 3 1 2 3 1 7
6 6 2 2 9 6 6 6 6 6 6
6 6 6 6 6 6
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
6 6 6 6 6 6 6 6 6
2 2 2 6 6 6
KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ORTOPEDEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ORTOPEDEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ORTOPEDEM PREVENTIVNÍ VYŠETŘENÍ KYČELNÍCH KLOUBŮ U KOJENCE MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII PES EQUINOVARUS ATD. - PŘILOŽENÍ KOREKČNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA JEDNU KONČETINU - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM TORAKOLUMBÁLNÍ KORZET - PROVEDENÝ LÉKAŘEM SEJMUTÍ SÁDROVÉHO KORZETU NEBO SPIKY PROSTÁ EXTRAKCE ENDOPROTÉZY - CEMENTOVANÉ EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE
1 5 9 3 5 7 EXCIZE / EXSTIRPACE HLAVIČKY METATARZU - JEDNA EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE NEBO HLAVIČKY METATARZU - ZA KAŽDÝ 6 9 9 DALŠÍ PŘIČTI 7 3 1 REKONSTRUKCE KLADÍVKOVÉHO PRSTU NOHY 7 3 3 REKONSTRUKCE KLADÍVKOVÉHO PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI 7 3 5 REKONSTRUKCE HALLUCES VALGI - VÝKON NA KOSTI 7 7 8 8 9 9
3 3 3 2 9 9
SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ PALM. APONEUREKTOMIE U DLAŇOVÉ FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY
3 4 1 3 2 4
7 1 1 7 7 9
REKONSTRUKCE HALLUCES VALGI - VÝKON NA MĚKKÝCH TKÁNÍCH REKONSTRUKCE DIG. SUPRADUCTI V. NOHY INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ REVIZE ŠLACHOVÝCH POCHEV PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA
1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Souhrnný název pro skupinu UZ systém pro všeobecné 0000000600 Sonograf v ceně 1 000 000,- použití, B-mod, 2D zobrazení UZ systém pro všeobecné 0000000601 Sonograf v ceně 2 000 000,- použití, B-mod, 2D zobrazení Název dle VZP
Evidenční číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
95370070
1 BTL8650
Sonograf ( cena dle reg. listu 1 000 000,-)
1.1.2016
31.12.3000
95370070
1 BTL8650
Sonograf v ceně 2 000 000,-
1.1.2016
31.12.3000
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) Strana: A / 5
s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Strana: A / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Příloha č. 2 k nové smlouvě s platností od 1. 1. 2016, kapacita pracoviště 1,0 Poskytovatel zdravotních služeb přebírá ze smlouvy č.5A06A242 referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP 06242001, Na dlouhém lánu 563/11, Praha 6, 16000.
Strana: A / 7