0
0
0
6
4
2
0
3
IČZ smluvního ZZ 0
5
0
0
2
0
0
2 A
0
5 M 0
0
0 Název IČO 3 Fakultní nemocnice v Motole
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2013
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.7.2015
Datum uplatnění do
31.12.2017
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 0 5 0 0 2 1 5 0
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU
Ne
0 0 0 0 0 0 4 8 Transplantační centrum
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
9
VARIABILNÍ SYMBOL
9
7
8
8
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Praha 5 - Motol
Č. orientační
V Úvalu 5
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
84
150 06
Poř.
5
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
7
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1
6
8
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
00:00
23:59
Ambulance Dětského Kardiocentra (Cévní)
Úterý
00:00
23:59
Ambulance Dětského Kardiocentra (Cévní)
Středa
00:00
23:59
Ambulance Dětského Kardiocentra (Cévní)
Čtvrtek
00:00
23:59
Amb. Kardiochir. klin. (Cévní dospělí)
Pátek
00:00
23:59
Amb. Kardiochir. klin. (Cévní dospělí)
Sobota
00:00
23:59
Amb. Kardiochir. klin. (Cévní dospělí)
Neděle
00:00
23:59
Amb. Kardiochir. klin. (Cévní dospělí)
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████ Rodné číslo
█
█
███ █
█
█
█
█
█
████████████
█
█
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.4.2015
31.12.2017
24,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
████████████████████████████████
Atestace v oboru
██████████████████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
████████████████████████████████████████████████████
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pondělí
od
do
07:00
15:00
07:00
15:00
07:00
15:00
od
do
Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
3 2 4 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
81,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
80,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
20,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Strana: B / 3
█████████
████████
████████
█████████
███████
████
█████████
████████
█████
█████ L3 ████ █████ L3 ████ █████ L3 █████
O 1.7.2014
31.12.2017 40,00
O 1.1.2012
31.12.2017
8,00
O 1.7.2015
31.12.2017
0,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
████
S3
O 1.1.2012
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████
█████ L3
G 1.4.2015
31.12.2017
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████
S3
O 1.1.2012
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
██████
S2
O 1.4.2015
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████████ █████ L3
O 1.4.2015
31.12.2017
1,00
8,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
0 9
1 4 2
0 9
1 4 4
0 9 5 5 5 1 2
1 4 0
5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 3 3 3 3 3
5
1 8
1 1
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 2 2 0 0 0 0 0 0
5
1 9
1 1
5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 1 1 4 4 4 4 4 4
1 4 4 9 1 2 3 4 1
8 8 8 8 9 9 9 9 9 9
9 9 9 1 2 3 3 3 8
1 1 9 9 9 9 9 9 9
2 3 1 2 3 4 5 6 7
9 1 5 7 1 2 3 5 7 9
7 5 6 0 0 5 0 0 0
5 4 9 3 0 5 4 9 9 0 5 5 0 2 2
POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI MOŽNÉHO ZEMŘELÉHO DÁRCE K ODBĚRU ORGÁNŮ - INDIKACE ODBĚRU POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI MOŽNÉHO ZEMŘELÉHO DÁRCE KONTRAINDIKACE K ODBĚRU ORGÁNŮ OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET TRENDELENBURGŮV NEBO PERTHESŮV FUNKČNÍ ŽILNÍ TEST (NA JEDNÉ KONČETINĚ) SPLENEKTOMIE S AUTOTRANSPLANTACÍ SLEZINNÉ TKÁNĚ ZÁCHOVNÉ OPERACE SLEZINY LAPAROTOMIE A OŠETŘENÍ VÍCEČETNÉHO VISCERÁLNÍHO PORANĚNÍ BŘICHA RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE UZÁVĚR STĚNY BŘIŠNÍ PO EVISCERACI PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ PUNKCE DUTINY BŘIŠNÍ S DRENÁŽÍ EV. LAVAŽÍ OTEVŘENÁ LAVÁŽ PERITONEÁLNÍ DUTINY, SEC. LOOK, LAPAROSTOMIE ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY MULTIORGÁNOVÝ ODBĚR KOMPLEXNÍ TRANSPLANTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ POTENCIONÁLNÍHO DÁRCE VYŠETŘENÍ PŘED ZAŘAZENÍM NA ČEKACÍ LISTINU (WAITING LIST) KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ LÉKAŘEM PROVÁDĚJÍCÍM TRANSPLANTACE CÍLENÉ VYŠETŘENÍ LÉKAŘEM PROVÁDĚJÍCÍM TRANSPLANTACE KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ LÉKAŘEM PROVÁDĚJÍCÍM TRANSPLANTACE ČAS STRÁVENÝ TRANSPORTEM ODBĚROVÉHO TÝMU Á 1 HODINA ORGANIZACE A KOORDINACE ODBĚRU ORGÁNŮ ZEMŘELÉHO DÁRCE A S NÍM SOUVISEJÍCÍCH ČINNOSTÍ Á 120 MINUT PŘÍPRAVA ODBĚRU ORGÁNŮ U DÁRCE BEZ SRDEČNÍ AKTIVITY (NBHD) ADJUSTACE LEDVINY KE STROJOVÉ PERFUSI PULZNÍ PERFÚZE ORGÁNŮ K TRANSPLANTACI - LEDVINY OSTATNÍ REKONSTRUKCE TEPEN A BY-PASSY VYTVOŘENÍ NEBO ZRUŠENÍ A-V PÍŠTĚLE AORTOILICKÁ EMBOLEKTOMIE NEBO TROMBEKTOMIE BIFURKACE - NEPŘÍMÁ ILEOFEMORÁLNÍ ŽILNÍ TROMBEKTOMIE TEPENNÁ EMBOLEKTOMIE, TROMBEKTOMIE PEROPERAČNÍ ANGIOGRAFIE VYSOKÁ LIGATURA VENAE SAPHENAE MAGNAE + STRIPPING SUBFASCIÁLNÍ LIGATURY VV. PERFORANTES ODBĚR ŽILNÍHO ŠTĚPU CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOCHIRURGEM
Datum od
Datum do
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: B / 4
5 5 5 5 5
5 7 7 7 7
0 2 2 2 2
2 1 2 3 3
3 9 7 1 3
5 7 2 3 5 5 7 2 4 3 7 6 2 1 1 7 6 3 3 5 7 6 4 7 9 7 6 4 9 8 7 6 4 9 9
KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOCHIRURGEM PODVAZ - KANYLACE D. TORACIKUS EXCIZE Z HRUDNÍ STĚNY - SKALENOVÁ BIOPSIE MEDIASTINOTOMIE HRUDNÍ DRENÁŽ TORAKOTOMIE PROSTÁ NEBO S BIOPSIÍ, EVAKUACÍ HEMATOMU NEBO EMPYEMU, A POD. HRUDNÍ PUNKCE KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU OPERAČNÍ REVIZE PERIRENÁLNÍCH NEBO PERIURETERÁLNÍCH TKÁNÍ (ABSCES, HEMATOM, URINOM,....) JEDNOSTRANNÁ NEFREKTOMIE TRANSPERITONEÁLNÍ VYNĚTÍ OBOU LEDVIN OD MRTVÉHO DÁRCE TRANSPLANTACE LEDVINY
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Souhrnný název pro skupinu RTG RTG jednotka angiografické angiografická/ kardiologické koronarografická v ceně jednoprojekční RTG - C rameno RTG přístroj mobilní s mobilní základní, obraz. zesilovačem a TV v c do 2 kW EKG přístroj 3 kanálový (cena dle reg. listu 150 0 Elektrokoagulace (cena dle reg. listu 80 000,-) Přístroj pro sondáž močovodu 2kanál. ( cena dle re Název dle VZP
C000000557
F000000567 0000000136 0000000160 0000000520
Evidenční číslo
Počet Výrobce přístr.
22681
1 Toshiba
22668
1
17649
1
Název od ZZ
Datum od Datum do
1.7.2015
31.12.2017
PHILIPS Česká rep. s.r.o.
1.7.2015
31.12.2017
Marquette Hellige GmbH
1.7.2015
31.12.2017
14958
1 Valleylab USA
1.7.2015
31.12.2017
255250
1 Valley lab
1.7.2015
31.12.2017
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2. pro období od 1. 7. 2015. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od 1. 4. 2015 do 30. 6. 2015. Aktualizace seznamu výkonů - odsmlouvány kódy 09543, 09545, 09547, 54830, 55210, 89319, 89321. Aktualizace personálního obsazení. Aktualizace seznamu zdravotnické techniky. PZS zažádalo o souhlas Odborné společnosti pro výkony 51312, 51313, 51391, 51392, 51393, 51394, 51396, 51397, 51811, 51819, 51821, 51825. Výkony ponechány do vyjádření této společnosti. PZS garantuje, že technický stav přístrojového vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě.
Strana: B / 7