0
2
1
0
4
0
2
4
IČZ smluvního ZZ 7
2
9
8
3
3
0
5
B
7
2 A
0
0
0 Název IČO 5 Ocní centrum CESTA s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.6.2015
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.6.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 7 2 9 8 3 3 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
oftalmologie
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Brno
Libušina třída
4
580
623 00
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
5
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
3 0
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
od
do
Pondělí
07:30
12:00
12:30
14:00
Úterý
07:30
12:00
12:30
14:00
Středa
08:30
12:00
12:30
17:00
Čtvrtek
07:30
12:00
12:30
14:00
Pátek
08:00
12:00
Pořadí
1
místo provozování
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul █████████ Rodné číslo
█
█
█
█████ █
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.6.2015
31.12.2015
30,00
Funkční licence
████
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
███████████████████████████████████████████████████
Atestace v oboru
████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
████████████████████████████████████████████████████████████ █████████████████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
30,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Brno-město
Kód 0622
Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 0 0 0
9 9 9 9
2 1 2 1 2 1 2 2
3 5 9 3
0 9 2 3 7 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9
5 0 9 5 1 1 5 1 3 5 1 9 5 2 1
0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5 0 7 7 7
9 5 5 5
5 0 0 0
5 5 2 1 2 2 2 3
7 5
1 2
7 7 7 7
1 1 1 1
5 5 5 5
1
1
2 3 2 5 3 1 3 3
7 5
1 3 5
7 7 7 7 7 7 7
1 1 1 1 1 1 1
5 5 5 5 5 5 5
3 3 4 4 4 5 5
7 9 1 3 5 3 5
7 5
1 5 7
7 5 7 5 7 5
1 5 9 1 6 1 1 6 3
7 5
1 7
7 5
1 7 3
7 5
1 7 5
7 5 2 7 5 2
1
1 5 1 7
Název výkonu
Datum od
Datum do
NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D. INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM2 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA ČAS LÉKAŘE STRÁVENÝ DOPRAVOU ZA PACIENTEM V RÁMCI NÁVŠTĚVY Á 10 MIN. SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE NEPŘÍMÝM BINOKULÁRNÍM OFTALMOSKOPEM (JEDNO OKO) PŘÍSTROJOVÉ VYŠETŘENÍ BAREVNÉHO VIDĚNÍ DETAILNÍ VYŠETŘENÍ OKULOMOTORICKÉ ROVNOVÁHY A DIPLOPIE GONIOSKOPIE (1 OKO) ORTOPTICKÝ STATUS EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE (1 OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM (1 OKO) TONOMETRIE APLANAČNÍ (1 OKO) PERIMETR STATICKÝ (1 OKO) PERIMETR KINETICKÝ NEBO KAMPIMETR (1 OKO) BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - 1 OKO FOTO PŘEDNÍHO SEGMENTU, FOTO FUNDU - 1 OKO OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ REFRAKCE OBOU OČÍ A PŘEDPIS BRÝLÍ DO DÁLKY A DO BLÍZKA VYŠETŘENÍ KONTRASTNÍ CITLIVOSTI TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ (1 OKO) VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM (1 OKO) FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ ZRAKU U PACIENTŮ V PREVERBÁLNÍM OBDOBÍ VE VĚKU OD 0 3 LET A U PACIENTŮ S KOMBINOVANÝM POSTIŽENÍM NÁCVIK KOMPENZAČNÍCH TECHNIK PRO VYUŽITÍ ZBYTKŮ ZRAKU, ZÁCVIK VE VYUŽÍVÁNÍ SPECIÁLNÍCH OPTICKÝCH POMŮCEK, NÁVRHY ÚPRAVY PROSTŘEDÍ OČNÍ VYŠETŘENÍ SE STANOVENÍM A PŘEDPISEM SPECIÁLNÍCH OPTICKÝCH POMŮCEK SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ
1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.6.2015
31.12.2015
1.6.2015
31.12.2015
1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.6.2015
31.12.2015
1.6.2015
31.12.2015
1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Strana: A / 4
RETROBULBÁRNÍ, PARABULBÁRNÍ NEBO SUBKONJUNKTIVÁLNÍ INJEKCE (1 OKO) APLIKACE TERAPEUTICKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY APLIKACE KONTAKTNÍ ČOČKY OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ 1 OKA CHIRURGICKÁ REPOZICE DISLOKOVANÉ IOČ DRENÁŽ ABSCESU OČNÍHO VÍČKA EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE 7 5 4 4 7 ROHOVKOVÝCH STEHŮ 7 5 5 1 3 ADAPTACE NA ŠERO 7 7 7 7 7 7 7
5 5 5 5 5 5 5
2 2 2 2 3 3 3
1 2 2 2 5 8 8
9 3 4 7 3 3 9
1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015 1.6.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.6.2015 1.6.2015
31.12.2015 31.12.2015
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
0000000003 Adaptometr
neuvedeno
0000000046 Anomaloskop
neuvedeno
0000000058 Autorefraktometr
neuvedeno
Fokometr ( cena dle reg.listu 0000000199 23 000,-) 0000000200 Fokometr digitální
Počet Výrobce přístr. Topcon 1 Corporation, Japonsko 1 neuvedeno Topcon 1 Corporation, Japonsko
Název od ZZ
Datum od Datum do
Auto kerato-refracto tonometr TRK-2P
1.6.2015
31.12.2015
Anomaloskop
1.6.2015
31.12.2015
Auto kerato-refracto tonometr TRK-2P
1.6.2015
31.12.2015
neuvedeno
1 neuvedeno
Fokometr digital
1.6.2015
31.12.2015
neuvedeno
1 neuvedeno Topcon 1 Corporation, Japonsko Topcon 1 Corporation, Japonsko Topcon 1 Corporation, Japonsko Neitz 1 instruments co. fi. Oculus Topcon 1 Corporation, Japonsko Neitz 1 instruments co. fi. Oculus
Fokometr digital
1.6.2015
31.12.2015
Štěrbinová lampa SL- D2 1.6.2015 s digitalizační jednotkou
31.12.2015
Auto kerato-refracto tonometr TRK-2P
1.6.2015
31.12.2015
Štěrbinová lampa SL- D2 1.6.2015
31.12.2015
Oftalmoskop přímý
1.6.2015
31.12.2015
Auto kerato-refracto tonometr TRK-2P
1.6.2015
31.12.2015
Oftalmoskop přímý
1.6.2015
31.12.2015
Oftalmoskop binokulární nepřímý LED KEELER 1.6.2015 +lupa+20D
31.12.2015
Fotoštěrbinová lampa ( cena 0000000209 dle reg.listu 954 000,
neuvedeno
Keratometr Javalův ( cena 0000000260 dle reg.listu 130 000,-)
neuvedeno
Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,-)
neuvedeno
Oftalmologická vyšetřovací 0000000413 jednotka
neuvedeno
0000000414 Oftalmometr Javalův
neuvedeno
Oftalmoskop ( cena dle reg. 0000000415 listu 9 700,-)
neuvedeno
Oftalmoskop binokulární 0000000416 nepř. s lupami ( cena dle
neuvedeno
Oftalmoskop přímý ( cena 0000000418 dle reg.listu 11 000,-)
neuvedeno
Oftalmoskop přímý ( cena 0000000419 dle reg.listu 15 000,-)
neuvedeno
0000000438 Perimetr kinetický
neuvedeno
0000000439 Perimetr statický
neuvedeno
0000000645 Synoptofor
neuvedeno
1
Vantage Indirect.
Neitz 1 instruments co. Oftalmoskop přímý fi. Oculus Neitz 1 instruments co. Oftalmoskop přímý fi. Oculus Perimetr AP300 Optos s 1 Spirit medical kinetickou částí 1 Spirit medical Perimetr AP300 Optos Haag Streit 1 Synoptofor (UK) Ltd.
1.6.2015
31.12.2015
1.6.2015
31.12.2015
1.6.2015
31.12.2015
1.6.2015
31.12.2015
1.6.2015
31.12.2015
Strana: A / 5
Tonometr (cena dle reg. 0000000661 listu 35 000,-)
neuvedeno
0000000662 Tonometr bezkontaktní
neuvedeno
Tonometr C34 (cena dle reg. 0000000663 listu 35 000,-)
neuvedeno
0000000664 Tonometr impresní
neuvedeno
Vybraný přístroj dle 0000000703 registračního listu
neuvedeno
Topcon 1 Corporation, Japonsko Topcon 1 Corporation, Japonsko Topcon 1 Corporation, Japonsko Topcon 1 Corporation, Japonsko 1 neuvedeno
Auto kerato-refracto tonometr TRK-2P
1.6.2015
31.12.2015
Auto kerato-refracto tonometr TRK-2P
1.6.2015
31.12.2015
Auto kerato-refracto tonometr TRK-2P
1.6.2015
31.12.2015
Auto kerato-refracto tonometr TRK-2P
1.6.2015
31.12.2015
Sterilní jednorázové papírky, Barvocitové tabulky - Harada, Amslerova mřížka
1.6.2015
31.12.2015
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Strana: A / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Výsledná úhrada za poskytnuté hrazené služby podle této Smlouvy nepřekročí v kalendářním roce částku:1008000,- Kč.
Strana: A / 7