6
5
2
6
9
7
0
5
IČZ smluvního ZZ 7
2
1
0
0
0
0
2
B
7
2 M 0
0
0 Název IČO 4 Fakultní nemocnice Brno
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2013
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.4.2015
Datum uplatnění do
31.12.2017
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 7 2 1 0 0 3 7 0
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU
Ne
0 0 0 0 0 0 0 7 EEG a spánková laboratoř NK
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
A
VARIABILNÍ SYMBOL
0
2
6
2
1
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Brno
Jihlavská
20
340
625 00
2
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
9
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1
0
4
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
07:00
23:59
Jihlavská 20, 625 00 Brno
Úterý
00:00
23:59
Jihlavská 20, 625 00 Brno
Středa
00:00
23:59
Jihlavská 20, 625 00 Brno
Čtvrtek
00:00
23:59
Jihlavská 20, 625 00 Brno
Pátek
00:00
15:30
Jihlavská 20, 625 00 Brno
Sobota
-
Neděle
-
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul █████ Rodné číslo
█
████████
█
█
█
█
█
█
█
█
█
█████
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.4.2015
31.12.2017
30,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
██████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod ███████████████████████████████████████████████████████████ ██████████████████████████████████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
07:30
13:30
Úterý
07:30
13:30
Středa
07:30
13:30
Čtvrtek
07:30
13:30
Pátek
07:30
13:30
od
do
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 3 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
40,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
120,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Strana: B / 3
█████
S3
O 1.7.2014
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
█████ █████ L3 █████ █
O 1.1.2013
31.12.2017 10,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
S3
O 1.7.2014
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████████
S3
O 1.4.2012
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
█████ L3
O 1.4.2015
31.12.2017 10,00
█████████
█████████
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 0 0 0
9 9 9 9
5 1 1 5 1 3 5 2 5 5 3 2
0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5 2 5 2 6
1 1
2 5 2 6 3 2 5 2 6 5 2 5 2 6 9 2 2 2 2
9 0 2 1 9 0 2 2 9 0 2 3 9 1 1 1
2 9
1 1 3
2 2 2 2 2
1 1 1 1 1
9 9 9 9 9
1 2 2 3 4
5 3 5 0 0
2 9
1 4 5
2 2 2 2 2 2 9 9 9
1 1 1 1 5 5 9 9 9
9 9 9 9 9 9 9 9 9
5 8 8 8 1 2 7 7 7
0 0 2 4 0 0 7 8 9
Název výkonu
Datum od
Datum do
MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) VÍCEPARAMETROVÉ MONITOROVÁNÍ SPÁNKOVÉHO SYNDROMU STANOVENÍ OPTIMÁLNÍHO PŘETLAKU PRO LÉČBU SYNDROMU SPÁNKOVÉ APNOE POMOCÍ AUTO CPAPU STANOVENÍ OPTIMÁLNÍHO PŘETLAKU PRO LÉČBU SYNDROMU SPÁNKOVÉ APNOE PŘI CELONOČNÍM MONITOROVÁNÍ POLYSOMNOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ - VÍCEPARAMETROVÉ MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ VE SPÁNKU KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ NEUROLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ NEUROLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ NEUROLOGEM SPECIÁLNÍ NEUROLOGICKÉ VYŠETŘOVACÍ TESTY EEG STANDARDNÍ VYŠETŘENÍ VČETNĚ HYPERVENTILACE (JEN TECHNICKÉ PROVEDENÍ) EEG STANDARDNÍ VYŠETŘENÍ - VYHODNOCENÍ EEG S UŽITÍM AKTIVAČNÍCH METOD (JEN TECHNICKÉ PROVEDENÍ) EEG S UŽITÍM AKTIVAČNÍCH METOD - VYHODNOCENÍ MAPOVÁNÍ MOZKOVÉ AKTIVITY DLOUHODOBÉ MONITOROVÁNÍ EEG VČETNĚ VIDEO AMBULANTNÍ DLOUHODOBÉ MONITOROVÁNÍ EEG - TECHNICKÉ PROVEDENÍ A VYHODNOCENÍ Á 8 HODIN POŘÍZENÍ A VYHODNOCENÍ EEG ZÁZNAMU Z NITROLEBNÍCH ELEKTROD MOTORICKÉ EVOKOVANÉ POTENCIÁLY EVOKOVANÉ POTENCIÁLY SOMATOSENZORICKÉ - 1 NERV EVOKOVANÉ POTENCIÁLY ZRAKOVÉ, SLUCHOVÉ NEBO KOGNITIVNÍ OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU KOŘENOVÝ OBSTŘIK (VZP) PACIENT NECHODÍ NA KONTROLY (VZP) PACIENT CHODÍ NA KONTROLY + NENÍ DOBRÁ SPOLUPRÁCE (VZP) PACIENT CHODÍ NA KONTROLY + JE DOBRÁ SPOLUPRÁCE
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
0000000086 CPAP
Souhrnný název Evidenční Počet Výrobce pro skupinu číslo přístr. P08024540981 Respironics 1 C Deutschland
EEG přístroj v ceně 1 200 0000000128 000,-
Elektroencefalog AC 6 - 2007 raf (EEG) 044
ALIEN 1 TECHNIK
1.4.2015
31.12.2017
EEG přístroj v ceně 1 200 0000000128 000,-
Elektroencefalog AC 6 - 2007 raf (EEG) 046
1
1.4.2015
31.12.2017
EEG přístroj v ceně 1 600 0000000130 000,-
Elektroencefalog 2007-023 raf (EEG)
1
1.4.2015
31.12.2017
0000000131 EEG systém monitorovací
Zařízení pro EEG / video monitoraci
1
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
Název dle VZP
AC 6-2007
Elektroencefalograf v ceně 1 Elektroencefalog 1211311 0000000148 250 000,raf (EEG)
1
Elektroencefalograf v ceně 1 Elektroencefalog 30402/1491 0000000148 250 000,raf (EEG)
1
Elektromyograf/ Elektromyograf v ceně 2 000 evokovane 0000000163 000,potencialy (EMG/ EP) Elektromyograf/ Elektromyograf v ceně 2 000 evokovane 0000000163 000,potencialy (EMG/ EP) Elektromyograf/ Elektromyograf v ceně 2 000 evokovane 0000000163 000,potencialy (EMG/ EP) Komplet pro dg. SAS (Auto 0000000272 CPAP, počítač, tiskárna) Pristroj k 0000000455 Polysomnograficky pristroj diagnoze spankove apnoe
Název od ZZ
Datum od Datum do
BiPAP AUTO SV
1.4.2015
31.12.2017
STANICE EEG NATACECI STACIONARNI EEG 2/32-REC1 STANICE PORTABLE ALIEN EEG NATACECI-EEG TECHNIK 2/32-REC2 STANICE ALIEN VYHODNOCOVACI TECHNIK EEG- EXP1 HLAVA SNIMACI ALIEN STACIONARNI TECHNIK STANICE - EEG 2/32VID 1 ALIEN ELEKTROENCEFALOG TECHNIK S.R. RAF 32-KANALOVY O. TruScan 32 CL pro CZ PRISTROJ EMG/EP ALPINE SESTIKANALOVYBIOMED ApS KEYPOINT G4 NET
36693
1 neuvedeno
ELEKTROMYOGRAF
1.4.2015
31.12.2017
764582
1
NICOLET BIOM.
ELEKTROMYOGRAF 4KANALOVY - Viking IV DNT
1.4.2015
31.12.2017
285
1 Dantec
EMG DANTEC KEYPOINT 395
1.4.2015
31.12.2017
P08024540981 C
1
BiPAP AUTO SV
1.4.2015
31.12.2017
100195
1 Linde Gas a.s.
POLYSOMNOGRAFICK 1.4.2015 Y SYSTEM ALICE 6
31.12.2017
Přístroj k diag. spánkové 0000000492 apnoe
9,27101E+11
Přístroj k diag. spánkové 0000000492 apnoe
AC 6-2007
0000000642 Stimulator magneticky
15281181 M
0000000642 Stimulator magneticky
11178
Zařízení pro Systém monitorovací video EEG / video 0000000650 EEG monitoraci
AC 6-2007
Zařízení monitorovací pro 0000000718 spánkový syndrom
6329
Respironics Deutschland
PRISTROJ PRO DIAGNOSTIKU 1 RESPIRONICS SPANKUSleepDocPORTI 7 HLAVA SNIMACI ALIEN STACIONARNI 1 TECHNIK STANICE - EEG 2/32VID 1 STIMULATOR MAGSTIM 1 MAGNETICKYCOM. MAGSTIM 200 STIMULATOR ALPINE 1 MAGNETICKY-MAG BIOMED ApS PRO COMPACT HLAVA SNIMACI ALIEN STACIONARNI 1 TECHNIK STANICE - EEG 2/32VID 1 1 Weinmann
SOMNO-CHECK
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
Strana: B / 5
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
vyr.c.: 2007-021 - POCITAC vyr.c.: WCAPZ0265526 - SYSTEM ZALOZNI vyr.c.: 2007-023 - STANICE VYHODNOCOVACI,vyrobce ALIEN TECHNIK vyr.c.: 20768670610 - ZDROJ ZALOZNI UPS vyr.c.: 20768690610 - ZDROJ ZALOZNI UPS vyr.c.: 20768740610 - ZDROJ ZALOZNI UPS vyr.c.: 22 - EEG ZAZNAMNIK BATERIOVY,vyrobce ESAOTE BIOM. vyr.c.: 27 - EEG BEZPAPIR.PROHL.STANICE,vyrobce ESAOTE BIOM. vyr.c.: 70304765081 - MONITOR vyr.c.: 70900149363 - MONITOR vyr.c.: 70900164163 - MONITOR vyr.c.: 70900167463 - MONITOR,vyrobce ALIEN TECHNIK vyr.c.: 72NOAS014158 - NOTEBOOK vyr.c.: AC 6 - 2007 044 - STANICE EEG NATACECI STACIONARNI,vyrobce ALIEN TECHNIK vyr.c.: AC 6 - 2007 046 - STANICE PORTABLE EEG NATACECI,vyrobce ALIEN TECHNIK vyr.c.: AC 6-2007 045 - HLAVA SNIMACI - STACIONARNI STANICE,vyrobce ALIEN TECHNIK vyr.c.: AC6-2007043 - MODUL PSG - HLAVA SNIMACI vyr.c.: AU 6 - 2007 2075 - ADAPTER USB vyr.c.: AU6-2007 2103 - ADAPTER USB vyr.c.: NEN - FOTOSTIMULATOR vyr.c.: NEN - STOLEK POJIZDNY POD PC vyr.c.: NIC - FOTOSTIMULATOR vyr.c.: NIC - KAMERA CELNI WATEC vyr.c.: NIC - KAMERA CELNI WATEC, vyr.c.: NIC - KAMERA MINTRON vyr.c.: NIC - MIKROFON SMEROVY vyr.c.: NIC - OBJEKTIV MOTOR. vyr.c.: NIC - STOLEK POJIZDNY POD PC vyr.c.: NIC - SVETLO INFRA, vyr.c.: S/N-0100580 - STANICE PRO CTENI 24 HOD.ZAZNA,vyrobce ESAOTE BIOM. vyr.c.: WCAPZ 0268176 - SYSTEM ZALOZNI vyr.c.: 2007-022 - POCITAC
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Datum od
Datum do
1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Strana: B / 8