2
4
1
4
3
0
2
2
IČZ smluvního ZZ 3
1
1
0
2
0
0
6
S
3
1 D 0
0
0 Název IČO 1 Medevac, s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.4.2016
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.4.2016
Datum uplatnění do
31.12.2017
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 3 1 1 0 2 7 9 9
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
PPNP
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Mutějovice
Husova
Č. orientační
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
9
Č. popisné
PSČ
305
270 07
Poř.
9
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
7
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1
6
8
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
místo provozování
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul █████ Rodné číslo
█
██████
█
█
█
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.4.2016
31.12.2017
20,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE █████████
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
08:00
19:00
Úterý
08:00
15:30
Středa
08:00
15:30
Čtvrtek
08:00
15:30
Pátek
08:00
12:30
od
do
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
40,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
60,00
144,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
60,00 180,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
100,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
120,00 80,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Další státy
Ano
Ne
(pouze pracoviště DZS, ZZS)
Seznam okresů a krajů Název Rakovník
Kód 020C
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
█████
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████
█████ L3
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
████
████
S3
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
S3
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
S4
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
DD
██████ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████ ███████████████ ██████ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███
DD
███
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
████
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████████
█████████ █████ L3
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
██████
█████ L3
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
████████
DD
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
████
S3
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███████
DZS
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
████████
DD
O 1.4.2016
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████
S3
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
████████
DZS
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████
DD
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████████
███████
█████ L3
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████
██████
█████ S4 █████
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████
█████
█████ L3
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████
████
███
DI
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
████
DI
O 1.4.2016
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
█████ L3
O 1.4.2016
31.12.2017
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
DI
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
S3
S
1.4.2016
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
S3
S
1.4.2016
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
████
█████ L2
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
█████
█████ L3
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
█████
█████ L2
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
█████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████████
█████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
███████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
████
████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
███ █
███ █
███ █ ███ █
4,00
███ █ ███ 31.12.2017 20,00 █ ███ 31.12.2017 20,00 █
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
DZS
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
S3
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
DZS
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
S3
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█████ L1
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█████ L1
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
████████
█████ L1
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████
████
████
S3
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
██████
████
S4
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
████████
████
DI
S
1.4.2016
31.12.2017 20,00
████
███ █
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
1.4.2016 0 6 7 0 0 (VZP) POMOCNÝ KÓD PRO ODB. 709 NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ A TRANSPORT PACIENTA ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZOVANOU ZPŮSOBILOSTÍ 0 6 7 1 9 V OBORU SESTRA PRO INTENZIVNÍ PÉČI Á 15 MINUT V REŽIMU PŘEPRAVY PACIENTŮ NEODKLADNÉ PÉČE 1.4.2016
Datum do 31.12.2017
31.12.2017
Strana: B / 4
ODBORNÁ NEODKLADNÁ PÉČE Á 15 MINUT POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM V REŽIMU PŘEPRAVY PACIENTŮ NEODKLADNÉ PÉČE 1.4.2016 ODBORNÁ NEODKLADNÁ PÉČE Á 15 MINUT POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM V REŽIMU 7 9 2 0 1 PŘEPRAVY PACIENTŮ NEODKLADNÉ PÉČE PŘI CESTĚ PRO PACIENTA DO ZAHRANIČÍ 1.4.2016 NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ A TRANSPORT PACIENTA ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZOVANOU ZPŮSOBILOSTÍ 7 9 2 0 2 V OBORU SESTRA PRO INTENZIVNÍ PÉČI Á 15 MINUT V REŽIMU PŘEPRAVY PACIENTŮ 1.4.2016 NEODKLADNÉ PÉČE PŘI CESTĚ PACIENTA DO ZAHRANIČÍ 7 9
1 1 4
31.12.2017 31.12.2017
31.12.2017
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód 7
Název 7
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Jízda vozidly PPNP
Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
X X X
X X X
2SN0166 3SE1610 2SN0701
Tovární značka
Datum od
Datum do
Renault Master M- Benz VW T
1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
3
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
3
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
3
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Příloha č. 2 Smlouvy s účinností od 1.4.2016 Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP: 31102799, Husova 305, Mutějovice, 270 07 PZS bude vykazovat ujeté kilometry s pacientem podle aktuální verze SW kilometrovníku PRO Z platného od 1. 1. 2008 s parametrem provozně výhodná trasa. VZP ČR bude provádět kontrolu vykázaných ujetých km s pojištěncem podle aktuální verze SW Kilometrovníku PRO Z platného od 1. 1. 2008. VZP ČR uhradí přepravu pacientů neodkladné péče mezi poskytovateli za podmínek soustavného poskytování neodkladné péče během přepravy výhradně v tom případě, že minimálně jeden z údajů na PKZT (ODKUD, KAM) spadá do garantované oblasti. Garantovaná oblast je územní oblast, pro kterou poskytovatel garantuje poskytnutí zdravotní služby. Poskytovatel PPNP je povinen vést zdravotnickou dokumentaci v rozsahu Záznamu o výjezdu ZZS, záznam je předán cílovému Poskytovateli, kopie záznamu je archivována v listinné nebo elektronické podobě u poskytovatele PPNP. Pro přepravu pacientů neodkladné péče v rámci, z a do garantované oblasti na území Středočeského kraje bylo dohodnuto, že úhrada skutečně ujetého počtu km bude limitována součtem dvojnásobku km vzdálenosti ODKUD-KAM byl pacient transportován a skutečně ujetých nájezdových km v maximálním počtu odpovídajícím nejbližšímu dostupnému stanovišti ÚSZS Středočeského kraje. Ze strany VZP ČR bude úhrada převozu pacienta neodkladné péče provedena i ve výjimečných případech, kdy výše uvedená podmínka nebude naplněna a pojištěnec VZP ČR bude transportován mimo smluvenou oblast, avšak výhradně v případě, kdy poskytovatel prokazatelně vyjíždí za účelem poskytnutí zdravotní služby pojištěnci na základě výzvy příslušné zdravotnické záchranné služby. V tomto případě budou VZP ČR hrazeny všechny skutečně ujeté km s tím, že úhrada skutečně ujetého počtu km je limitována v maximálně dvojnásobkem vzdálenosti ODKUD-KAM (tj. bez přístavných km).
Strana: B / 7
