39

Van de voorzitter/3 Ontdekker van Lyme

Willy Burgdorfer verbreekt de stilte over verhitte controverse/4

Basisinformatie over laboratoriumtesten op de ziekte van Lyme/8 Lyme-borreliose:

een diagnostisch dilemma/12

Een andere kijk op neuroborreliose/20 Neuroborreliose/22

Laat je niet Lymen

Uitgave 1/2012 De ‘zogenoemde’ neuroborreliose/28 Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten

Lyme-borreliose en de bijbehorende

neuropsychiatrische symptomen/31

Antibioticabehandeling en de ziekte van Lyme/36 De Jarisch-Herxheimer reactie/39

Overzicht van neuropsychiatrische lymeziekte/40 Het belang van neuropsychologische testen/45 Klinische grondbeginselen van de

antibiotische behandeling bij Lyme-borreliose/46

Colofon Bestuur Sybe de Lint Voorzitter Evert Duim Penningmeester Jolanda Bekke Aspirant-secretaris Heleen Hutink Voorlichting Robert Mast Registratie en websitebeheer Miranka Mud Redactiecommissie Gracia Pekel Belangenbehartiging Diana Uitdenbogerd Politiek Hedwig Hermus Aspirant-bestuurslid evenementen/ vrijwilligerszorg Ledenadministratie Ledenadministratie Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) Stationstraat 79 G, 3811 MH Amersfoort E-mail [email protected] Opzeggingen graag schriftelijk vóór 1 november Correspondentie richten aan Secretariaat NVLP Stationstraat 79 G, 3811 MH Amersfoort Telefoon 072 5647215 Voor algemene informatie Infolijn Ziekte van Lyme: Telefoon 0900 2100022 (€ 0,25 per minuut) Website www.lymevereniging.nl Donaties Uiteraard kunt u de NVLP ook financieel steunen. Uw gift kunt u overmaken op ING-rekening 35.04.330 t.n.v. Ned. Ver. voor Lymepatiënten Bulletin ‘Laat je niet Lymen’ Redactie Miranka Mud, Gracia Pekel Eindredactie Miranka Mud Ontwerp Studio Koelewijn, Den Haag Druk Ando, Den Haag Het bulletin verschijnt vier keer per jaar aan het Helaas moeten we u het trieste bericht melden dat ons lid Joop Buiter onverwachts op 66-jarige leeftijd is overleden. Wij wensen zijn vrouw Catrien, zijn kinderen en kleinkinderen de komende tijd heel veel sterkte met dit grote verlies. 2

eind van elk kwartaal. Kopij uiterlijk 6 weken voor verschijning sturen naar: Redactie ‘Laat je niet Lymen’ Stationsstraat 79 G, 3811 MH Amersfoort Telefoon 035 5260748 E-mail [email protected] © 2011 NVLP / Aan de inhoud van dit bulletin kunnen geen rechten worden ontleend

Van de voorzitter Beste leden en donateurs, Het is een prima zaak om ‘drie maandelijks’ bij te praten, want er gebeurt nog steeds heel veel binnen Lyme Nederland en zelfs binnen uw vereniging de NVLP. Omdat er veel vraag is naar verscheidende medische artikelen die de afgelopen jaren in de LJNL stonden, hebben we besloten om ze te bundelen in deze editie, zodat u ze allemaal bij elkaar heeft. Dit lijkt ons voor u een mooi bewaarexemplaar. De nieuwe conceptrichtlijn voor de diagnose en behandeling van Lyme-borreliose is voor commentaar naar de verschillende vakverenigingen gegaan en zit momenteel in de afrondingsfase. Er is hard gewerkt door onze patiëntenvertegenwoordigers en de richtlijncommissie om het proces tot een goed einde te brengen. Hoewel de conceptrichtlijn een compromis is waarbij we veel water bij de wijn hebben moeten doen, kan de NVLP de conceptrichtlijn ondersteunen. In de nieuwe richtlijn zit meer ruimte voor een soepeler diagnose- en behandelbeleid. Wanneer de richtlijn na de commentaarfase echter teveel aangepast wordt waarbij verbeteringen weer teruggedraaid worden, dan is dat voor de NVLP uiteraard niet acceptabel. In de komende LJNL zal u van ons vernemen hoe het richtlijnproces is verlopen, de inhoudelijke inbreng van de NVLP daarin en de uiteindelijke uitkomst. In de LJNL van 3/2011 heeft u het schrijnende verhaal van de veertienjarige Joshua Oestereicher kunnen lezen: De muren van Jericho (deel II). U heeft kunnen lezen dat Jeugdzorg in beroep was gegaan tegen de uitspraak van de rechter in mei 2011 ten gunste van Joshua en zijn ouders. Wij kunnen u melden dat ook deze rechtszaak door een uitstekende samenwerking tussen de ouders van Joshua, de advocaat en de NVLP ook in Hoger Beroep in november 2011 gewonnen is. Joshua is na behandeling in Duitsland inmiddels weer een paar maanden thuis, we zijn heel blij dat wij u inmiddels kunnen laten weten dat hij langzaam maar zeker vooruit gaat. Even terug: Het afgelopen december/januarinummer van de ‘Laat je niet Lymen’ (LJNL) stond in het teken van de onderzoeksresultaten ‘De ziekte van Lyme een onderschat probleem’. Deze onderzoeksresultaten kwamen tot stand in samenwerking met de Stichting De Ombudsman. Resultaten van zo’n onderzoek werken altijd inspirerend en zetten aan tot denken. Ook is het goed om te merken, dat velen iedere keer weer uitkijken naar een nieuwe LJNL. Bij de laatste verzending ging deels wat fout en dan wordt er gelukkig door een groot aantal leden gereageerd, in de trant van: Waar blijft de LJNL, we kijken er naar uit? Fijn, dat u naar onze informatie (LJNL) uitkijkt en het ook waardeert. De NVLP moet de komende jaren flink bezuinigen, dit wordt ons ingegeven door het Ministerie van VWS, die de subsidies van alle PGO-organisaties stevig terugschroeft. Zelf gaan wij terug van € 120.000 (2011) naar € 35.000 (2014). U begrijpt, dat dit absoluut niet zonder slag of stoot zal gaan. Het terugbrengen van de frequentie van de LJNL van 4 naar 3 keer per jaar is dan ook een optie. Wel willen wij uiteraard zo veel mogelijk informatie met u blijven delen, door zo mogelijk maandelijks een extra digitale nieuwsbrief te gaan verzenden. De NVLP behoudt nog steeds de ambitie, dat het een vereniging is/blijft wat het lidmaatschap dubbel en dwars waard moet zijn! Wij zijn nog steeds op zoek naar vrijwilligers voor specifieke taken op het gebied van belangenbehartiging, redactie, webbeheer, ledenadministratie of een bestuurstaak. Misschien is zo’n afgebakende taak iets voor u? Het zou geweldig zijn! Bij interesse, bel mij gerust: 06 28 06 99 28. De NVLP is verheugd, dat zij vanaf 30 maart t/m 30 september a.s. een expositie mag verzorgen rond de teek in het Bezoekerscentrum Aardhuis in Hoog-Soeren. Bij deze bent u van harte uitgenodigd in deze lange periode. Hare Koninklijke Hoogheid Prinses Margriet heeft vrijdag 30 maart jl. de opening verricht, waar wij uiteraard heel trots op zijn. De Algemene Ledenvergadering (ALV) komt er ook weer aan en deze vindt 12 mei a.s. in de Houtrust in Hooglanderveen plaats. De uitnodiging volgt uiteraard te zijner tijd. Momenteel werken wij aan de invulling van een goed inhoudelijk programma. U bent weer een klein beetje bij, graag hoop ik u de hand te drukken 12 mei a.s. in Hooglanderveen bij de ALV. Groet en dank voor uw loyaliteit, Sybe de Lint, voorzitter [email protected] 06 28 0699 28 (nieuw nummer)

3

Ontdekker van Lyme Willy Burgdorfer verbreekt de stilte over verhitte controverse Precies op het moment dat we begonnen met filmen, klonk er geklop op de deur. We werden geconfronteerd met iemand die toponderzoeker bij het nabijgelegen Rocky Mountain Laboratorium, een onderzoeksafdeling van het NIH, bleek te zijn. Terwijl hij in de deuropening stond zei onze ongenode gast: ‘Er is mij gezegd dat ik toezicht moet houden op dit interview. Dit is afkomstig van de hoogste top. Er zijn zaken waar Willy niet over mag praten.’ Wij waren verbijsterd. Immers, dr. Burgdorfer was al in 1986 met pensioen gegaan en sindsdien niet meer werkzaam bij het laboratorium. Wij waren gekomen om een Op 28 februari 2007 had de filmploeg van de

burger, een privépersoon te spreken over zijn zeer

documentaire UNDER OUR SKIN (zie www.

bekende ontdekking, die ertoe had geleid dat hij op de

underourskin.com) een drie uur durend inter-

korte lijst voor een Nobelprijs was gezet. Eerder dit jaar

view met dr. Willy Burgdorfer in zijn huis in

had het NIH onze verzoeken geweigerd om iemand van

Hamilton, Montana (VS). Hij is emeritus

hun Lyme-onderzoekers te interviewen. Wat was er aan de

(rustend) wetenschapper van het Nationaal

hand? Waarom zou het NIH informatie willen censureren

Instituut voor Gezondheid (NIH). Dr. Burgdorfer

over de snelst groeiende infectieziekte in de Verenigde

is de ontdekker en naamgever van de spiro-

Staten?

cheet die de ziekte van Lyme veroorzaakt, de Borrelia burgdorferi. Hij heeft vele prijzen

Gelukkig slaagde onze koppige regisseur Andy Abrahams

gewonnen, waaronder de Robert Koch gouden

Wilson erin de bezoeker weg te krijgen. Wat volgde was

medaille, de IDSA Bristol Award, de Schaudinn-

een ongelofelijk openhartig interview over de ziekte van

Hoffman plak en de Walter Reed medaille.

Lyme, de gevaren en controverses. Hier zijn enkele hoogte-

Hij is een van de redacteuren van het boek

punten uit dit drie uur durende interview:

‘Aspecten van Lyme Borreliose’ en heeft meer dan 220 wetenschappelijke artikelen

Andy Wilson: Zou u het ‘Aha!’-moment kunnen beschrijven

gepubliceerd.

waarop u de spirocheet ontdekte die de ziekte van Lyme veroorzaakt? Dr. Burgdorfer: ‘Ik herinner me die tijd heel goed. Allen Steere (reumatoloog) belde me in de zomer van 1977 en zei:“Willy, ik wil graag de methode bespreken die jij hanteert om teken te ontleden en micro-organismen te zoeken.” Ik ging er voor zitten en vertelde hem in twee uur door de telefoon hoe hij teken moest ontleden. Ongeveer twee maanden later belde hij me weer en ik herhaalde opnieuw hetzelfde verhaal. En uiteindelijk, in 1981, belde hij me: “Ik wil je graag een paar monsters sturen en ik wil dat jij ze voor me onderzoekt.”

4

Laat je niet Lymen 1/2012

Precies op het moment dat we begonnen met filmen, klonk er geklop op de deur.

Maar het was geen ‘Aha’-moment. Het was meer iets als ‘Wat in godsnaam is dat daar in het uitstrijkje? ’Toen herinnerde ik me mijn werk met relapsing fever

het organisme daarin zien. De bacterie zit er wel in, maar je kunt het niet zien. Je kunt deze spirocheet niet vinden. Waarom niet? Ik heb hier immers een zieke patiënt. Hij zit

als Zwitserse student. Ik zei tegen mezelf,“Willy, dit zijn

te rillen. Zijn gewrichtsvloeistof zit vol spirocheten. Maar

spirocheten!” Het beeld toonde lange slanke vormen, een

als je naar het bloed kijkt, vind je niets. Dus er is iets aan

klein beetje gebogen en ze bevonden zich alleen in het

de hand met dit organisme dat het anders maakt.’

midden van de teek, nergens anders. Er waren zoveel mensen die zeiden:“Dat is onmogelijk Willy. Je kunt geen

Andy Wilson: Waarom is Borrelia burgdorferi zo moeilijk

spirocheten vinden in harde teken.” Maar vanwege mijn

in het lichaam te vinden en moeilijk buiten het lichaam

werk met relapsing fever-teken in Afrika, wist ik hoe een

te kweken?

spirocheet eruit zag. In de Congo en Kenia komt heel veel relapsing fever voor. Zelfs Livingstone, de Schotse missio-

Dr. Burgdorfer: ‘Borrelia burgdorferi is zeer moeilijk aan

naris die in Afrika op ontdekkingsreis ging, werd eraan

te tonen in weefsel van een patiënt, omdat je ten eerste

blootgesteld. Hij noemde het tekenkoorts.’

niet zou willen dat iemand een weefselmonster uit je hersenen neemt om naar spirocheten te zoeken. Hetzelfde

Andy Wilson: Hoe noemden ze deze spirocheten?

geldt voor andere soorten weefsel. Elk systeem in je lichaam kan met spirocheten geïnfecteerd zijn, maar

Dr. Burgdorfer: ‘Omdat ik degene was die de veroorzaker

om dat aan te tonen is extreem moeilijk. Het vereist een

van de ziekte van Lyme had ontdekt, noemden ze hem

chirurgische ingreep, wat erg duur is.’

Borrelia burgdorferi, naar mijn naam, Willy Burgdorfer. De eerste bevindingen werden meteen gepubliceerd in

Andy Wilson: Gelooft u in chronische infectie met Lyme?

het tijdschrift Science. Zelfs vandaag de dag wordt deze ontdekking nog beschouwd als een doorbraak in het

Dr. Burgdorfer: ‘Ik geloof in chronische infecties omdat

onderzoek naar spirocheten. Er zijn vele laboratoria die

mensen die de ziekte van Lyme hebben tien of twintig jaar

onze technieken gebruiken en toepassen op syfilis, van-

later (weer) ziek worden. Het lijkt erop dat dit organisme

wege bepaalde overeenkomsten.’

het vermogen bezit om in weefsel te overleven. Het is mogelijk dat het opnieuw de kop op steekt, waardoor de

Andy Wilson: Wat zijn de overeenkomsten tussen Borrelia

oorspronkelijke klinische verschijningsvormen (klachten)

burgdorferi en syfilis?

weer terugkeren. Dit zijn controversiële onderwerpen voor microbiologen en artsen die gevraagd worden patiënten

Dr. Burgdorfer: ‘De overeenkomsten die ik ken, hebben te

te behandelen.’

maken met hersenontsteking, ontsteking van het centraal zenuwstelsel. De spirocheet die syfilis veroorzaakt, Trepo-

Andy Wilson: Wat vindt u van de controverse in de

nema pallidum, heeft een voorliefde voor hersenweefsel

lymewereld?

en de Borrelia burgdorferi heeft dat hoogstwaarschijnlijk ook. Kinderen zijn extra gevoelig voor de Borrelia

Dr. Burgdorfer: ‘De controverse in het onderzoek naar

burgdorferi.

de ziekte van Lyme is een beschamende vertoning. Dat

De Borrelia burgdorferi is echter veel kwaadaardiger dan

gaat naar mensen die de laatste dertig jaar voortdurend

zeg ik omdat de hele zaak politiek bezoedeld is. Geld

5

syfilis. We kennen het einde nog niet. We kunnen zelfs

hetzelfde hebben geproduceerd, namelijk niets. Serologie

geen bloedmonster van Borrelia burgdorferi nemen en

moet weer vanaf nul worden opgebouwd met mensen

Bulletin van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten

die niet al op voorhand weten wat de uitkomst van hun onderzoek zal zijn. Er zijn vele artsen die een patiënt met de ziekte van Lyme niet willen behandelen. Ze zeggen tegen de verpleegster: “Vertel die man dat hij weg moet gaan. Ik wil hem niet zien.” Dat is beschamend. Deze artsen hebben niet eens de moed om een patiënt te zeggen: Je hebt de ziekte van Lyme en ik weet er niets van af.’

Andy Wilson: Wat is de volgende fase in het onderzoek?

Andy Wilson: Hoe zit het met het vaccin voor Lyme?

Dr. Burgdorfer: ‘Neurologische manifestaties moeten de volgende fase in het onderzoek worden. Net als interactie

Dr. Burgdorfer: ‘Het eerste generatie vaccin was niet

tussen de Borrelia burgdorferi en het menselijk immuun-

specifiek en niet sterk genoeg, dus er is nog meer werk

systeem. Ecologisch gezien is de diversiteit van Borrelia

nodig om een goed vaccin te ontwikkelen. Dit was een

enorm. Vanwege zijn vermogen om te veranderen, bijvoor-

goed voorbeeld van werk dat te vroeg in productie wordt

beeld om zijn fysiologie te veranderen, zijn antigene

gebracht en de markt op gaat. De producenten zeggen:

structuur te veranderen, kan een spirocheet in staat zijn

‘Okee prima, we gaan het aanbieden’ en iemand anders

een ziekte te verwekken of niet.

zegt: ‘Het is te vroeg’. Maar dan is het al op de markt…. dat zie je iedere dag gebeuren. Je ziet het bedrijf onderuit

Een ander punt dat nog verder onderzocht moet worden

gaan en de mensen realiseren zich dat het onderzoek

en dat de laatste tijd is verwaarloosd, is hoe de spirocheet

naar het vaccin zeer gebrekkig is en het nooit in productie

zich ontwikkelt. Of hij genen overdraagt door middel van

had mogen gaan. Veel mensen betalen hiervoor een hoge

celdeling, of spirocheten het vermogen bezitten uiteen te

prijs. Door het vaccin krijgen ze de ziekte van Lyme. Dan

vallen in verschillende bollen of deeltjes. We weten nog

ontstaan er problemen.’

niet hoe ze het doen, maar ze doen het wel. Ze gaan in

Andy Wilson: Wat is uw mening over het verband tussen

gezien hebben, betekent niet dat ze er niet zijn. Als het

de lymfocyten zitten en in elk soort weefsel. Dat we ze niet de ziekte van Lyme en neurodegeneratieve ziektes als

immuunsysteem eenmaal verzwakt is, zijn ze dan in staat

Alzheimer en Parkinson?

opnieuw de bloedbaan binnen te gaan en ziekte te veroorzaken?’

Dr. Burgdorfer: ‘Op dit moment wordt er een onderzoekscentrum gebouwd aan de Columbia Universiteit om deze

Andy Wilson: Heeft u de ziekte van Lyme?

mogelijkheid te onderzoeken, want veel artsen geloven

Dr. Burgdorfer: ‘Nee, maar ik zeg dat onder voorbehoud,

dat neurologische manifestaties, ongeacht van welke

want ik werk al sinds 1981 met lymeziekte.’

aard, typerend zijn voor de ziekte van Lyme.’ Vlak nadat we de camera uit hadden gezet en onze Andy Wilson: Van alles wat er na uw ontdekking is

spullen begonnen in te pakken, vertelde dr. Burgdorfer

gebeurd, waar heeft u achteraf gezien de meeste spijt

ons met een wrang lachje: ‘Ik heb u niet alles verteld.’

van? Dr. Burgdorfer: ‘Ik heb de meeste spijt van het feit dat de

Bron: http://underourskin.com/blog/?p=191

technologie die werd gebruikt om de diagnose Lyme te

Vertaling: Madelon Grant

kunnen stellen en de ziekte te kunnen behandelen niet

Bewerking: redactie

helemaal was uitgewerkt. Het was slechts gebaseerd op

Uit: LJNL 2/2010

enkele resultaten en daarna werd het meteen gepubliceerd. Later wilden men het weer terugnemen. Ik denk dat de Borrelia burgdorferi een te serieuze infectieziekte is om mee te spelen en bij veel laboratoria is de ernst van de ziekte over het hoofd gezien.’

6


7


Basisinformatie over laboratoriumtesten op de ziekte van Lyme De belangrijkste diagnostische

De meeste gevallen van late lyme-

Maar wat levert het op? En als men

opvatting over de ziekte van

ziekte worden niet direct als zodanig

iets nauwkeuriger zou kijken, zou

Lyme is misschien wel het

herkend. Enkele studies hebben

men deze laboratoriumtesten dan nog

standpunt dat Lyme een klini-

aangetoond dat patiënten meestal

steeds willen gebruiken? Voordat we

sche diagnose is en geen

meerdere artsen bezoeken voordat

specifiek ingaan op de ziekte van

laboratoriumdiagnose. Deze

de diagnose Lyme wordt gesteld.

Lyme is eerst een bespreking van

opvatting lijkt echter voor

Deze vertragingen in de diagnose

enkele basisprincipes voor laboratori-

zowel patiënten als artsen

duren vaak langer dan een jaar. Om

umonderzoek nodig.

het moeilijkste om goed te

het bot te stellen vertegenwoordigt

begrijpen. Hoewel ik niet

deze vertraging de fouten van artsen.

Gevoeligheid en Specificiteit

weet waarom dit zo is, wil

Het is dan ook niet verbazingwekkend

Wanneer mensen over testen praten

ik hier graag mijn gedachten

dat patiënten vraagtekens zetten bij

rijst altijd de vraag: ‘Hoe nauwkeurig

over dit onderwerp delen.

een klinische diagnose van Lyme

is de test?’ Men wil weten dat het

zonder concreet ‘bewijs’ zoals een

resultaat juist is, dat het klopt. Nauw-

testresultaat. Drukke artsen met

keurigheid in laboratoriumtesten

weinig ervaring met de ziekte van

wordt bepaald door de gevoeligheid

Lyme kunnen het moeilijk vinden om

en specificiteit van een test. De ideale

een klinische diagnose te stellen.

test spoort iedere patiënt op die de

Patiënten zijn allemaal anders en de

vermoede ziekte wel heeft en sluit

variatie in symptomen is zo groot dat

iedere patiënt uit, die de ziekte niet

het moeilijk voor te stellen is, dat één

heeft. Er zijn zeer weinig ideale

infectieziekte zo’n verscheidenheid

testen.

aan symptomen kan veroorzaken. Collega’s kunnen kibbelen over de

Het schema hiernaast toont de relatie

vraag welk onderdeel van de ziekte-

tussen een ziekte en zijn test:

geschiedenis het meest belangrijk is of het oneens zijn met onderzoeks

Gevoeligheid (sensitiviteit) is het

uitslagen, maar het is moeilijk

vermogen van een test om alle

argumenteren tegen een laboratori-

mensen die de ziekte hebben op te

umuitslag. Bovendien is het

sporen. Het kan worden uitgedrukt

makkelijker om twee minuten naar het

als:

verhaal van een patiënt te luisteren

Gevoeligheid = Echte Positieven

en vervolgens een bloedtest uit te

Echte Positieven + Vals Negatieven

laten voeren, dan een grondig onderzoek uit te voeren van alle

Bijvoorbeeld, als een test een gevoe-

lichaamsfuncties bij een patiënt met

ligheid van 95% heeft en je

vele, vele symptomen. Artsen willen

onderzoekt 200 mensen met de

ook bewijs zien.

desbetreffende ziekte, dan zal je 190 correcte positieve uitslagen hebben

Daarmee komen we bij de laboratori-

en 10 vals-negatieve uitslagen.

umtesten. Iedereen wil ze en de CDC

8


(Center for Disease Control and

Vanuit het perspectief van gevoelig-

Prevention) erkent geen late lyme-

heid zijn vals-negatieve uitslagen

ziekte zonder laboratoriumonderzoek.

ongewenst. Wanneer we te doen

hebben met een belangrijke ziekte

verhogen. Maar verhoging van de

gesteld, des te makkelijker de ziekte

willen we geen patiënten vertellen dat

één betekent verlaging van de ander.

te behandelen is. Het missen van

ze gezond zijn (en geen behandeling

Als het niet opsporen van een ziekte

de diagnose kan leiden tot ernstige

nodig hebben), terwijl ze eigenlijk de

grote gevolgen heeft en de behande-

ziekte. Het is dus belangrijk dat alle

ziekte wel hebben.

ling is veilig en makkelijk, dan zou je

potentiële patiënten met de ziekte van

specificiteit kunnen opofferen om de

Lyme worden opgespoord. Om dit te

Specificiteit is het vermogen van een

gevoeligheid te vergroten. Maar als

bereiken is een zeer gevoelige test

test om alleen die mensen die echt

een ziekte niet dodelijk is en de

nodig. Aangezien onnodige behande-

ziek zijn op te sporen. Het kan worden

behandeling wel dodelijk is voor

ling met antibiotica schadelijk kan

uitgedrukt als:

mensen die de ziekte niet hebben,

zijn, is het belangrijk om alleen

dan zou je een zeer specifieke test

patiënten te behandelen die werkelijk

willen hebben.

de ziekte van Lyme hebben. Hiervoor

Specificiteit = Echte Negatieven Echte Negatieven + Vals positieven

is een zeer specifieke test nodig. Er zijn situaties waarin je alle patiën-

Kortom, de ziekte van Lyme is een

Vanuit het perspectief van specificiteit

ten wilt vinden die een bepaalde

ziekte waar meerdere testen logisch

zijn vals-positieve uitslagen onge-

ziekte hebben, maar tegelijkertijd

en noodzakelijk zijn en dat is de

wenst. We willen geen mensen

alleen die patiënten wilt behandelen

reden voor het twee-stappen-protocol

vertellen dat ze een ziekte hebben en

die de ziekte werkelijk hebben. In

van het CDC.

behandeld moeten worden, terwijl dat

zo’n geval heeft het zin een aantal

niet het geval is.

verschillende testen te laten doen.

Ziek

Niet ziek

Positieve test

Echt Positief

Vals Positief

Negatieve test

Vals Negatief

Echt Negatief

Noot redactie: Dit twee-stappen-testprotocol is ook in Nederland in gebruik (CBO-richtlijn 2004). Dit protocol houdt in dat men bij verdenking op de ziekte van Lyme eerst een Elisa-test doet en alleen bij een positieve uitslag, doet men ter bevestiging een Western blot-test.

Wat in theorie goed lijkt, gaat in de praktijk echter mis. Dit komt doordat Gevoeligheid en specificiteit gaan niet

De eerste test zou zeer gevoelig

de eerste stap in het protocol geen

hand in hand, in tegendeel, ze zijn

moeten zijn zodat je heel weinig vals-

voldoende gevoeligheid heeft. In mijn

omgekeerd evenredig. Een zeer

negatieve uitslagen hebt. Je zou zo

regio (Minnesota) worden de meeste

gevoelige test zal weinig vals-nega-

enkele vals-positieve uitslagen krijgen

patiënten eerst onderzocht met de

tieve uitslagen opleveren, maar

waardoor de tweede test, die alleen

C6 Elisa test van Immunetics, inc.

waarschijnlijk wel enkele vals-posi-

wordt uitgevoerd bij de patiënten

Hieronder een citaat uit hun informa-

tieve uitslagen. Een zeer specifieke

die bij de eerste test positief testen,

tiemateriaal, ‘Laboratorium

test zal weinig vals-positieve uitslagen

zeer specifiek zou moeten zijn. Dit

Management van de ziekte van Lyme

opleveren, maar wel veel vals-nega-

om alleen degenen die de ziekte

door het gebruik van een C6 peptide

tieve uitslagen.

werkelijk hebben op te sporen. Als

Elisa test’ (ik heb het meest belang-

je per ongeluk de volgorde van deze

rijke onderdeel vet gemaakt):

De meeste laboratoriumtesten geven

testen omdraait zou het resultaat

geen uitslag van simpelweg positief

desastreus zijn.

9

“De diagnose Lyme is gebaseerd op klinische symptomen, inclusief

of negatief, maar van een bepaalde waarde. Door de ‘normale’ afkap-

Toepassing van serologische

potentiële blootstelling aan teken en

waarde van een test te manipuleren

testen bij de ziekte van Lyme

laboratoriumonderzoek. Klinische

kun je zijn gevoeligheid of specificiteit

Hoe eerder de diagnose Lyme wordt

symptomen zijn onder andere een


erythema migrans of symptomen van

hebben in de eerste test van een

blot test nodig heeft. De gevoeligheid

late Lyme. Een erythema migrans

twee-stappen-protocol. Toen deze

van een Western blot hangt echter

doet zich alleen bij 60-80% van de

test voor het eerst op de markt kwam,

af van de maker van de test. Er zijn

geïnfecteerde patiënten voor. Bij

claimde het bedrijf dat de test een

kant-en-klare testkits met een varië-

diagnose door laboratoriumonderzoek

gevoeligheid van bijna 100% had,

rende gevoeligheid en er zijn

wordt gebruik gemaakt van een

maar dit percentage werd niet

gespecialiseerde laboratoria die hun

twee-stappen-protocol, dat in 1994

gehaald bij echte patiënten. Enkele

testen helemaal zelf maken. In beide

door het CDC en andere groepen is

studies hebben onderzocht waarom

gevallen blijft de gevoeligheid laag,

aanbevolen. In 2003 werd een studie

dit het geval was. Het kwam groten-

over het algemeen rond de 65%.

verricht door het CDC, waarin een

Als je de Elisa wil overslaan en een

C6 peptide Elisa test werd vergeleken

Western blot aanvraagt, moet je dat

met het twee-stappen-protocol. Dit

heel duidelijk communiceren naar

onderzoek toonde aan dat de “gemid-

het laboratorium. Veel laboratoria

delde gevoeligheid voor het aantonen

hanteren automatisch een standaard

van IgG antistoffen met VlsE1 of C6

procedure voor de ziekte van Lyme.

in bloedmonsters van patiënten met

Wat betekent dat ze met een Elisa

verschillende manifestaties van de

test beginnen en de Western blot

ziekte van Lyme gelijk was met die

overslaan als de uitslag van de Elisa

van het twee-stappen-protocol”.

deels neer op verschillen tussen

test negatief is, omdat ze dat onnodig

De gepresenteerde gegevens in het

Borrelia burgdorferi soorten en

achten. Soms maken verzoeken van

artikel van het CDC toonden dat de

stammen en verschillen tussen de

artsen weinig indruk. Wees zeker dat

gevoeligheid van het twee-stappen-

monsters die werden gebruikt bij

jouw verzoek dat wel doet.

protocol voor acute Lyme (EM en

het ontwikkelen van de test en mon-

vroeg uitgezaaide ziekte) 38%

sters van de gemiddelde patiënt.

betrof (62% vals-negatief), terwijl

De meeste laboratoria gebruiken testkits voor het uitvoeren van een

bij de C6 analyse de gevoeligheid

Aangezien de eerste stap niet gevoelig

Western blot die erkend zijn door de

44% was (56% vals-negatief). Voor

genoeg is en 30 tot 56% van de

FDA (Food and Drug Administration).

vroeg herstellende patiënten was

patiënten vals-negatief testen, lijkt

Dit doen ze omdat de test heel

de gevoeligheid 65% voor de

het beter om terug te gaan naar het

arbeidsintensief is. Gebruik van een

twee-stappen-methode en 70%

stellen van een diagnose op grond

commerciële kit vermindert het werk,

voor de C6 Elisa-methode. De C6

van het klinische beeld. Een arts kan

maar een laboratorium moet nog

methode is overduidelijk gelijkwaardig

besluiten om een positief testresultaat

steeds de banden ‘aflezen’ en ze

aan de twee-stappen-methode qua

te gebruiken als bevestiging van zijn

beoordelen op grond van de inten

resultaat. Bovendien brengt het

diagnose. Maar een negatief test

siteit van het signaal. Dit is een

verbetering in de kosten van het

resultaat heeft weinig waarde, als

subjectieve meetmethode. Het is niet

onderzoek en maakt het testen

gevolg van de lage gevoeligheid van

onredelijk om aan te nemen, dat

sneller en gemakkelijker.”

de test. Het sluit zeker geen infectie uit.

personeel dat veel blots afleest hier

Kijk nog eens naar de waarden van

Wanneer een arts dan toch tot sero

zelden doet. Als een kit wordt gebruikt

gevoeligheid en specificiteit. Volgens

logisch onderzoek besluit, lijkt het

kan een laboratorium bovendien

een onderzoek van Bacon e.a. kan de

logisch te zijn de Elisa test over te

alleen informatie geven over de tien

C6 Elisa test slechts een gevoeligheid

slaan. Omdat een negatieve uitslag

door het CDC aangewezen banden.

van 70% bereiken. Dit is bij lange na

weinig waarde heeft en een positieve

Zelfs als een band specifiek is voor

niet de gevoeligheid die we nodig

uitslag een bevestigende Western

Borrelia burgdorferi, zoals band 31 of

beter in is dan personeel dat dit

10


34 en oplicht, zou de arts hiervan niet

De persoonlijke ervaringen van dr. Betty

op de hoogte worden gesteld. Labora-

Maloney als lymepatiënt vormde de

toria die hun Western blot helemaal

aanleiding voor haar om lid te worden van

zelf maken zijn daarentegen vrij om

de ILADS. Zij richt haar energie op het

elke band te rapporteren die te zien

onderwijzen van het algemene publiek en

is. Om zelf een Western blot te mogen

haar medische collega’s op het gebied van

maken en gebruiken, moet een

Lyme.

laboratorium meerdere reglementaire hindernissen nemen om te bewijzen


dat hun test geldig is. Ik vind het

Bewerking: redactie

lijken op het bakken van een taart,

Uit: LJNL 3/2009

een kant en klare taartmix is misschien makkelijker en sneller, maar een zelfgemaakte taart smaakt beter. Zoals hierboven gesteld is een Western blot niet voldoende gevoelig,

Voorbeeld van een Western blot

maar wel zeer specifiek, meestal 95% of meer. Een positief resultaat

te nemen die de ziekte niet heeft.

bevestigt dus werkelijk een klinische

Epidemiologen willen een ziekte

diagnose. Men moet wel in gedachten

bestuderen in een tijdsverloop, in

houden dat Western blots positief

verschillende regio’s en na behandel-

blijven ook na behandeling. Bij patiën-

resultaat. Observatiegroepen maken

ten zonder symptomen zou je

dit soort onderzoek mogelijk. Echter

verwachten dat ze uiteindelijk geen

een patiënt kan nog steeds Lyme

antistoffen meer aantreffen, maar het

hebben zonder aan de criteria van

is onbekend op welk moment dat

een observatiegroep te voldoen. Het

gebeurt. Bij patiënten met symptomen

over het hoofd zien van deze moge-

zou het verstandig zijn een positieve

lijkheid is een gebruikelijke vergissing

Western blot op te vatten als een

die door de meeste artsen wordt

teken van een aanwezige infectie.

gemaakt.

De gevoeligheid en specificiteit van

Samenvattend: huidige Elisa testen,

Western blots kunnen gemanipuleerd

inclusief de C6-test, zijn te ongevoelig

worden door de criteria te wijzigen

om te fungeren als de eerste test in

van wat een positief resultaat is.

een twee-stappen-protocol. Western

De criteria gekozen door het CDC zijn

blots zijn niet zo gevoelig, maar wel

gekozen op grond van specificiteit.

zeer specifiek. Er is geen reden om af

Deze waren bedoeld om criteria op

te wijken van het eerder gehanteerde

te stellen voor een controlegroep van

standpunt, dat erkent dat de diagnose

patiënten met Lyme, die men vervol-

van de ziekte van Lyme moet worden

gens kon observeren.

gesteld op grond van het klinische

Observatiegroepen zijn zeer streng

beeld.

geselecteerd. Er wordt grote moeite gedaan om niemand in de groep op 11

Door dr. Elizabeth Maloney


Bronnen: Bacon, R.M. e.a. Serodiagnosis of Lyme diseas by kintec enzyme-linked immunosorbent assay using recombinant VlsE1 or peptide antigens of Borrelia burgdorferi compared with 2-tiered testing using whole-cell lysates. Journal of Infectious Diseasese 2003, 15 april; 187(8): 1187-99.

Lyme-borreliose: een diagnostisch dilemma Het is onmogelijk erachter te komen hoe

Gemiste diagnoses

vaak Lyme-borreliose (Lb), een bacteriële

Er zijn verscheidene redenen waarom de diagnose van Lb

aandoening die wordt overgedragen door

in een vroeg stadium wordt gemist, waardoor patiënten in

de minuscule schapenteek, werkelijk voor-

het stadium terechtkomen van het ernstigere en moeilijker

komt. In veel gevallen wordt er geen diagnose

te behandelen, gedissemineerde Lb. Veel artsen zijn van

gesteld en de CDC* (Centers for Disease

mening dat Lb niet endemisch is in hun staat, waardoor zij

Control and Prevention) geven toe dat waar-

de diagnose Lb niet opnemen in hun differentiële diagnose,

schijnlijk slechts één op de tien gevallen

of de zorgen van de patiënt niet serieus nemen. Jammer

wordt gemeld. Lb wordt veroorzaakt door

genoeg zijn artsen niet op de hoogte van het feit dat Lb

de bacterie Borrelia burgdorferi (Bb), een

in elke staat gevonden is.1 In staten waar met Bb besmette

genetisch gecompliceerde spirocheet met

teken niet veel voorkomen, kunnen ze toch de staat bin-

een moeilijk detecteerbare pathologie en

nenkomen op de lichamen van vogels, huisdieren, wilde

verschillende methoden om het immuun

dieren of mensen. Bovendien krijgen artsen vaak geen

systeem te omzeilen. Net als de verwante

grondige reisgeschiedenis van de patiënt, zodat het ver-

spirocheet Trepona pallidum (de bacterie die

moeden van Lb uitblijft en hierop dus niet getest wordt.

1

syfilis veroorzaakt), kan Bb invaliderende, neurologische manifestaties veroorzaken en

Zelfs als de arts vraagt of de patiënt gebeten is door

is zij een verwarrende diagnostische uitdaging.

een teek, zou deze dat kunnen ontkennen. Meer dan 50

Doordat de ziekte in haar beginfase, wanneer

procent van de patiënten herinneren zich geen tekenbeet

behandeling het meest succesvol is, meestal

omdat de teek die Lb overbrengt zeer klein is en over het

niet wordt opgemerkt, krijgen jaarlijks duizen-

hoofd kan worden gezien in het haar of in huidplooien.2

den patiënten te maken met onnodige sterfte

Doordat de teek een plaatselijk verdovend middel inspuit,

en invaliditeit. Dit artikel presenteert de

voordat hij begint aan zijn bloedmaaltijd, voelen slachtof-

diagnostische uitdagingen die inherent zijn

fers meestal geen bijtend of jeukend gevoel dat hen zou

aan de diagnose van Lb en geeft informatie

kunnen wijzen op de aanwezigheid van een teek.3 Boven-

over wanneer Lb te vermoeden en hoe hierop

dien zou de Bb mogelijk ook door de beet van andere

te testen.

insecten dan de teek kunnen worden doorgegeven. Het is

2

nog niet helemaal duidelijk welke andere vectoren er voor Diagnose van acute Lyme-borreliose

Lb bestaan. Om de diagnose Lb te vermoeden kan de

De huidinfectie erythema migrans (EM) is kenmerkend

arts zich dus niet alleen baseren op de herinnering aan

voor Lb. Volgens de CDC hoeft een patiënt met een EM

een tekenbeet van de patiënt.

niet meer serologisch onderzocht te worden. De EM-uitslag kan zich op de plaats van de beet voordoen, maar ook

De EM-huiduitslag is slechts in 50 procent van de gevallen

elders op het lichaam. Het kan zich beperken tot een plek,

aanwezig.4 Wanneer een arts niet van dit feit op de hoogte

of het kan zich op meerdere plekken op het lichaam voor-

is, kan het gebeuren dat de diagnose Lb ten onrechte

doen.1 Echter, als een patiënt in het verleden is gebeten

wordt uitgesloten op basis van de afwezigheid van een

door een teek en vervolgens last heeft gekregen van

EM. De huiduitslag kan tevens op verschillende manieren

symptomen als hoofdpijn, een stijve nek, lichamelijke pijn

verschijnen en veel verschijningsvormen vertonen het

en verhoging, zou de verdenking al snel op Lb moeten

‘bullseye’ patroon niet. De uitslag kan rond of ovaal zijn,

vallen, zelfs als er geen EM-uitslag aanwezig is.

licht roze of fel rood van kleur, effen of voorzien van één of meerdere concentrische cirkels, wel of geen puistjes vertonen en kan variëren in grootte van 5 tot meer dan 250 centimeter. De EM wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd als cellulitis, een spinnenbeet, of ringworm.4

* Amerikaanse instantie voor controle en preventie van ziekten, die onder andere onderzoek doet naar het voorkomen van infectieziekten zoals Lyme-borreliose en aanbevelingen doet voor preventie en bestrijding.

12


Belangrijkste symptomen van Lb1,2 Bewegingsapparaat Gewrichtspijn en -stijfheid Spierpijn en -stijfheid Verlies van spierspanning Rug- en nekpijn/stijfheid Hiel- en voetpijn Kaakgewrichtsklachten

Onvrijwillige schokken of spiertrekkingen Geïrriteerdheid Evenwichtsstoornissen Slaapstoornissen Spraakmoeilijkheden Zwakte in ledematen

Neurologisch Neuropathie Paresthesie Duizeligheid Cognitieve storingen Problemen met de concentratie en het korte termijngeheugen Overgevoeligheid voor aanraking, geluid, licht en geur Tinnitus (oorsuizen) Ptosis (neerhangend ooglid) Tijdelijk wazig zicht Opnieuw optreden van angst- of paniekaanvallen Onhandigheid Depressie Moeite met kauwen of slikken Hallucinaties Hoofdpijn

Cardiologisch Uitputting Hartkloppingen Kortademigheid Tachycardie Hypotensie (lage bloeddruk) Hypertensie (hoge bloeddruk) Hartruis Afwijkend ECG Pijn of beklemmend gevoel op de borst Hormonaal Lage lichaamstemperatuur Zweten, rillingen Onregelmatige menstruatiecyclus Verlies van libido Verergering van premenstruaal syndroom Pijn in het bekken of de testikels Melkachtige borstafscheiding

Maag-darmkanaal en urinewegen Gevoelige of pijnlijke onderbuik Opgezette buik, winderigheid Verstopping Diaree Misselijkheid Frequent toiletbezoek Aanhoudende dorst Geïrriteerde blaas Urine-incontinentie of -retentie Ontlastingincontinentie of -retentie Overig Gevoelig voor kneuzingen Haarverlies Chronische bijholteontsteking Zere keel Opgezette klieren Tandpijn Ongebruikelijke huiduitslag Stekende pijnen in het lichaam

De symptomen van Lb in het vroege stadium zijn aspeci-

vaak gediagnosticeerd met een psychosomatische aan-

fiek en kunnen gemakkelijk verkeerd gediagnosticeerd

doening omdat de symptomen verschijnen na stressvolle

worden als een virusinfectie. Zelfs wanneer Lb wordt

situaties in het leven van de patiënt. Vanwege die speci-

vermoed, wordt deze diagnose toch vaak uitgesloten op

fieke timing is het begrijpelijk dat artsen de mogelijkheid

basis van de uitslag van een Lyme Elisa test, die slechts

van een gereactiveerde, opportunistische bacteriële infec-

een gevoeligheid van 40 tot 50 procent heeft. Zonder

tie over het hoofd zien. Omdat Lb voor onbepaalde tijd

een juist begrip van de gevoeligheid van deze tests,

verborgen kan blijven in het lichaam, is een tekenbeet of

kunnen artsen ten onrechte de diagnose Lb uitsluiten,

EM in de geschiedenis van de patiënt, hoe lang geleden

wanneer de uitslag van de Elisa negatief is.

ook, een belangrijke diagnostische aanwijzing.

Late gedissemineerde Lyme-borreliose

De symptomen van late gedissemineerde Lb zijn groot in

Als Lb in het vroege stadium wordt gemist, verspreidt de

aantal en gevarieerd. Omdat ieder afzonderlijk systeem in

infectie zich door het lichaam, de hersenen en diep in de

het lichaam geïnfecteerd kan worden, is het gemakkelijk

gewrichten en ander weefsel. De ziekte kan zich onmiddel-

te begrijpen waarom vaak wordt aangenomen dat de

lijk ontwikkelen, of de spirocheten kunnen overgaan in

patiënt last heeft van een psychosomatische aandoening.

een slapende cystische vorm, waardoor de bacteriën

Patiënten hebben aangegeven dat zij specialisten hebben

zich ongemerkt in het lichaam kunnen ophouden. Op enig

geraadpleegd op het gebied van reumatologie (aandoenin-

moment in de toekomst, van maanden tot decennia, wan-

gen aan het bewegingsapparaat: botten, spieren,

neer de patiënt emotionele of fysieke stress doormaakt

gewrichten en pezen), cardiologie (hart- en vaatziekten),

die de weerstand verlaagt, kan de slapende cyste open

pulmonologie (longziekten), gastro-enterologie (ziekten

barsten, waarna intacte spirocheten alle delen van het

van het maag-darmstelsel), psychiatrie (psychiatrische

lichaam kunnen binnendringen. , De patiënten worden

ziekten), neurologie (ziekten van het zenuwstelsel),

5

6 7

13

Hypertriglyceridemie (verhoogd gehalte van vetten in het bloed) Ziekte van Hashimoto (ziekte van de schildklier) Gewichtsverandering (meestal toename)


endocrinologie (ziekten van het hormoonstelsel), KNO

Multiple sclerose (MS). De MRI-scans van patiënten

(keel-, neus- en ooraandoeningen), urologie (ziekten van

met MS en gedissemineerde Lb zijn niet van elkaar te

de nieren en urinewegen) en pijnbestrijding in hun zoek-

onderscheiden, omdat ze beiden witte plaques in de

tocht naar een remedie.

grijze stof vertonen. Lb-patiënten hebben veel symptomen gemeen met MS-patiënten, zoals slapeloosheid,

Waarschuwingssignalen

angstaanvallen, verwardheid, duizeligheid, zwakte,

Wanneer een voorheen gezond individu ineens paniek

gevoelloosheid, evenwichtsproblemen, dubbelzien,

aanvallen en angst, concentratieverlies of geheugenverlies,

bloeddrukschommelingen, constipatie, zuuroprispin-

ernstige slapeloosheid, migraine, aangezichtsverlamming,

gen, een sterke aandrang te urineren en uitputting.

tremoren, of andere raadselachtige neurologische sympto-

Er bestaan echter een aantal belangrijke, typische

men ontwikkelt, moet de diagnose gedissemineerde Lb

Lb-symptomen, die niet typisch zijn voor MS: gewrichts

altijd opgenomen worden in de differentiaal diagnose

pijn, spierpijn, kaak- en tandpijn, oorsuizingen en een

(zie waarschuwingssignalen voor gedissemineerde Lb).

stijve nek. Sommige klassieke symptomen van MS komen niet voor bij Lb-patiënten, zoals abnormale

Veelvoorkomende misdiagnoses

oogbewegingen en spieratrofie.

In sommige gevallen hebben patiënten verscheidene artsen geconsulteerd op zoek naar een diagnose en kunnen dan het etiket ‘dokter shopper’ of hypochonder

Waarschuwingssignalen voor

opgeplakt krijgen. Niet gediagnosticeerde Lb patiënten

gedissemineerde Lb1

staan vaak bekend om hun dikke medische dossiers, met daarin een veelvoud aan uiteenlopende en schijnbaar ongerelateerde diagnoses. Deze ‘diagnoses’ zijn eigenlijk namen van symptoomverzamelingen, zoals fibromyalgie, chronisch vermoeidheidssyndroom, prikkelbare darmsyndroom, blaaspijnsyndroom (interstitiële cystitis), migraine, dysautonomie (aandoening waarbij het perifere en autonome zenuwstelsel zijn aangedaan), plantaire fasciitis (ontsteking van de weefsels in de dikke zool van de voet), restless-legssyndroom (syndroom aan de benen), oesofagale reflux (terugvloeien van maagzuur in de slokdarm), temporomandibulair gewricht (TMJ) syndroom (kaakgewrichtsklachten), costochondritis (chronische ontsteking van het kraakbeen van één of

−− Ernstige hoofdpijn van nog niet eerder voorgekomen type en intensiteit, waarbij neurologisch onderzoek niets uitwijst. −− Opnieuw optreden van slapeloosheid. −− Opnieuw optreden van paniek- en angst aanvallen. −− Gewrichtspijn waarbij röntgenfoto’s en reumatologisch onderzoek niets uitwijzen. −− Een ‘griep’ die nooit lijkt te genezen. −− Ongebruikelijke verzameling van neuro logische symptomen, die door een specialist niet verklaard kunnen worden. −− Een neurologische ziekte als MS of ALS welke als ‘atypisch’ wordt aangemerkt. −− Aangezichtsverlamming (Bell’se parese, uitgaan van Lb totdat het tegendeel bewezen is).

meerdere ribben) (zie veelvoorkomende misdiagnoses van Lb).8,9

14

Sommige Lb-patiënten worden verkeerd gediagnosticeerd

Systemische lupus erythematodes (SLE) is een auto-

met ernstige, onbehandelbare chronische aandoeningen,

immuunziekte waar verschillende organen en gewrichten

zonder enige hoop op herstel. Wanneer wordt aangeno-

bij betrokken kunnen zijn. Patiënten met gedissemineerde

men dat patiënten een auto-immuunziekte hebben, krijgen

Lb testen vaak positief voor antinucleaire antilichamen

ze zelfs corticosteroïden toegediend om het auto-immuun-

met titers zo hoog als 1:640.11 Om deze reden en omdat

systeem te onderdrukken, een zeer ongelukkige oplossing

SLE en Lb een aantal aspecifieke symptomen gemeen

voor patiënten met chronische infecties. In de ervaring van

hebben, zoals gewrichtspijn, spierpijn en vermoeidheid,

de auteur, worden patiënten vaak als ‘atypisch’ gelabeld

komen artsen soms in de verleiding om de diagnose

met betrekking tot hun ziektebeeld, wat inhoudt dat hun

SLE te vooronderstellen. Deze patiënten krijgen dan het

ziekteverloop gelijkenissen vertoont met de gestelde

label ‘atypische SLE’ opgeplakt door reumatologen en

diagnose, maar sommige diagnostische kenmerken mist.

reageren doorgaans niet op de behandeling met immuun-

Iedereen die een atypische ziekteverloop van een van de

suppressiva, die tegen de auto-immuunziekte worden

hieronder besproken aandoeningen vertoont, zou uitvoerig

voorgeschreven. Bovendien is de anti-DNA test, die meer

geëvalueerd moeten worden om de mogelijkheid van

specifiek is voor SLE, over het algemeen negatief bij

gedissemineerde Lb uit te sluiten.

Lb-patiënten.11


Amyotrofische laterale sclerose (ALS) of de ziekte van

leeftijd wel eens gediagnosticeerd met vroege Alzheimer,

Lou Gehrig. Er wordt melding gemaakt van een paar

wanneer het beeldonderzoek negatief is en de arts geen

uitzonderlijke gevallen waarin patiënten in een rolstoel,

andere verklaring kan vinden. Verscheidene wetenschap-

waarvan gedacht werd dat zij terminale ALS hadden, door

pers hebben aangetoond dat de Bb bacterie zelfs een rol

middel van intraveneuze antibiotica volledig herstelden na

zou kunnen spelen bij de ontwikkeling van ware Alzheimer,

een diagnose van Lb.

12,13

Elke patiënt bij wie de diagnose

omdat hersenbiopsies van Alzheimerpatiënten vaak posi-

ALS is gesteld, maar die lijdt aan spieren gewrichtspijn

tief zijn voor de Bb-bacterie.14,15 Het is belangrijk op te

of ernstige cognitieve problemen, zou verdacht moeten

merken dat Lb-patiënten, in tegenstelling tot patiënten

worden van gedissemineerde Lb, omdat deze symptomen

met de ziekte van Alzheimer, zich wel bewust zijn van hun

niet vaak voorkomen bij ALS.

cognitieve achteruitgang en dat zij hierdoor gefrustreerd en bezorgd raken.

Ziekte van Parkinson. De volgende symptomen van de ziekte van Parkinson komen ook geregeld voor bij gedis-

Austismespectrum (ASD). Kinderen met gedissemineerde

semineerde Lb-patiënten: tremoren, evenwichtsproblemen,

Lb kunnen soms het etiket ‘licht autistisch’ opgeplakt krijgen

trage bewegingen, spierpijn en spierstijfheid. Echter,

vanwege problemen met taalontwikkeling en sensorische integratiestoornissen. Interessant genoeg suggereert een artikel van Bransfield et al dat Bb zelfs een oorzakelijke rol

Veelvoorkomende misdiagnoses van Lb

1

kan spelen wanneer de stoornis bij kinderen voorkomt.16 Het verdient aanbeveling een kind uitgebreid te evalueren

Lb wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd als: −− Chronisch vermoeidheidssyndroom −− Fibromyalgie −− Depressie, angst, obsessieve-compulsieve stoornis −− Somatisatiestoornis −− Systemische lupus erythematodes (SLE) −− Multiple sclerose (MS) −− Ziekte van Parkinson −− ALS (Lou Gehrig’s disease) −− Vroege Alzheimer −− Ziekte van Ménière −− Viraal syndroom

voor gedissemineerde Lb wanneer ASD vermoed wordt. Testen voor late gedissemineerde Lyme-borreliose Het CDC pleit voor een twee-stappen testsysteem voor algemeen toezicht op Lb bij de bevolking. Dit systeem is gebaseerd op diagnostische tests voor HIV en maakt gebruik van een Elisa test, gevolgd door een bevestigende Western Blot test (WB). Maar in tegenstelling tot het diagnostisch testen voor HIV, zijn de voorwaarden voor een positieve uitslag in het Lb-testsysteem meer beperkt om

Bij kinderen: −− Groei-/ontwikkelingsachterstand −− Autismespectrum (ASD) −− Aandachtstekort/hyperactiviteitstoornis (ADHD) −− Leerstoornissen

aan de epidemiologische standaarden te kunnen voldoen. Voor epidemiologische statistieken bestaat de standaard eruit om bij twijfel te kiezen voor uitsluiting, om zodoende de homogeniteit en uniformiteit van de zieke bevolking te waarborgen. Het is duidelijk dat diagnose en epidemiologie twee verschillende aangelegenheden zijn. De clinicus hoort bij twijfel te kiezen voor insluiting in plaats van

sommige klassieke symptomen van Parkinson komen

uitsluiting bij de diagnose, om zo geen enkel ziektegeval

niet voor bij Lb, zoals brachybasie (een langzame,

te missen. Hoewel het CDC artsen adviseert om de diag-

schuifelende gang), een afgevlakt gelaat en het ‘pillen

nose Lb te baseren op een klinisch oordeel en niet op de

rollen’ tussen de vingers. Er bestaan geen diagnostische

resultaten van laboratoriumtesten, kiezen veel artsen die

laboratoriumtests of beeldonderzoeken om de ziekte van

geen ervaring hebben met Lb er ten onrechte voor om de

Parkinson te bevestigen. Zoals bij Lb is de diagnose

epidemiologische criteria van het CDC voor diagnostische

gebaseerd op het klinische oordeel van een arts. In een

doeleinden te gebruiken, in plaats van een diagnose te

poging een antwoord te vinden voor raadselachtige neuro-

stellen op basis van het klinische beeld.17

logische symptomen, kunnen artsen ten onrechte de diagnose ziekte van Parkinson vermoeden bij patiënten

Helaas is Bb moeilijk te kweken in het laboratorium en dus

met gedissemineerde Lb.

is het noodzakelijk om indirect voor de ziekte te testen op de aanwezigheid van antilichamen. Het standaard twee-

15

Vroege Alzheimer. Omdat een van de meest alarmerende

stappen protocol voor het testen op Lb houdt in: beginnen

symptomen van gedissemineerde Lb plotseling geheugen-

met een Elisa onderzoek en deze slechts op te volgen met

verlies en verwardheid is, worden patiënten op middelbare

een WB wanneer de Elisa positief is. Het is van belang


voor artsen om op de hoogte te zijn van de gevoeligheid

Neurologen zouden verrast zijn te ontdekken dat het testen

en specificiteit van de testen die zij gebruiken. Vanwege de

van hersen-/ruggenmergvocht (liquor) op Bb-antilichamen

stamvariatie van Bb en andere factoren is de gevoeligheid

niet de gouden standaard is voor neurologische Lb, het-

van de Elisa voor Lb slechts 50 procent, wat voor het

geen zij denken dat het is. Het is zelfs zo dat studies hebben

testen op HIV of elke andere ziekte als onacceptabel zou

uitgewezen dat in de meeste gevallen van neurologische

worden beschouwd. Bij zowel acute als gedissemineerde

Lb, Bb niet geïsoleerd voorkomt in het hersen-/ruggen-

Lb is het waarschijnlijker dat de WB test positief zou zijn

mergvocht.19 Zelfs voor neurologische Lb is de WB nog

dan de Elisa. Echter vanwege het standaard twee-stappen

steeds de beste beschikbare optie.

testprotocol, dat de WB pas aanbeveelt ter bevestiging van een positieve Elisa uitslag, wordt de WB vaak niet gebruikt. De twee-stappen testprocedure is dus niet geschikt om de diagnose Lb te stellen, omdat de Elisa niet gevoelig genoeg is en tot 50 procent van de werkelijke gevallen van Lb mist.18 Terwijl de Elisa een kwantitatieve test is voor antilichamen, is de WB een kwalitatieve test. Hoewel verre van ideaal, is de WB een gevoeligere test. De interpretatie van de Western Blot is hoogst subjectief en dient daarom te worden uitgevoerd door een laboratorium dat op dit gebied ruime ervaring heeft. Bb-antigenen van verschillende grootte worden uiteengehaald in verschillende banden op de blot-stroken. Wanneer een serum-monster over de strook wordt gespoeld, zal een antilichaam zich hechten aan het corresponderende antigeen, waardoor de specifieke band donkerder zal worden naar gelang het aantal antigeenantilichaamcomplexen dat zich vormt. De interpretatie van de WB-test is subjectief, in zoverre dat de laborant een oordeel moet vormen of een band negatief, onbepaald, of positief is, naar aanleiding van de donkerheid van de band. De klinische ervaring van de auteur heeft uitgewezen dat het voorschrijven van een vijfdaagse behandeling met metronidazol voordat de patiënt wordt getest, op twee manieren behulpzaam is. Ten eerste is aangetoond in vitro dat metronidazol de slapende Bb-cysten opent, waardoor intacte spirocheten vrijkomen.6,7 Deze nieuw vrijgekomen spirocheten sporen het immuunsysteem waarschijnlijk aan om antilichamen tegen Bb te produ ceren, waardoor de kans op een positieve test toeneemt. Ten tweede ervaren de meest Lb-patiënten die metroni dazol nemen een Jarisch-Herxheimer-reactie (‘Herx’, een intensivering van de symptomen) doordat het immuun-

Interpretatie van de Western Blot testresultaten

systeem de nieuwe spirocheten herkent en de

De positieve uitslag van de WB is gebaseerd op de aan

daaropvolgende antilichaam respons.1 De ‘Herx’-reactie

wezigheid van antilichamen van vooraf bepaalde banden.

wordt vaak beschreven als een zwaar geval van influenza.

Om de WB op een juiste wijze te interpreteren zou de arts

De aanwezigheid van een ‘Herx’-reactie is een op zichzelf

op de hoogte moeten zijn van de specificiteit van iedere

staande aanwijzing dat de patiënt gedissemineerde Lb

band. Als bijvoorbeeld het resultaat van de test negatief

onder de leden zou kunnen hebben.

is, maar er zijn banden aanwezig die hoogst specifiek zijn voor de Bb-bacterie, dan zou de arts dit als een belangrijke aanwijzing ten gunste van een positieve diagnose moeten beschouwen. Zeker als dit nog wordt verzwaard door andere factoren zoals de geschiedenis van de patiënt en symptomen.

16


Er bestaan negen specifieke banden voor Bb bij de

Nog een verwarrende factor bij het Lb testdilemma is het

WB en de aanwezigheid van slechts een daarvan zou

feit dat testresultaten niet te vergelijken zijn met wat artsen

een sterke verdenking van Lb moeten geven. Dit zijn

of patiënten gewend zijn bij andere ziekten. Artsen nemen

de banden 18, 23, 31, 34, 37, 39, 83 en 93 kDa.

aan dat hoe positiever de test, hoe zieker de patiënt en

De toezichtscriteria van het CDC voor een positieve

vice versa. Omdat het testen voor Lb gebaseerd is op de

immunoglobuline (Ig)-M bevatten de aanwezigheid van

aanwezigheid van antilichamen tegen Bb, wordt een sterk

slechts twee van deze banden (23 en 39 kDa). De aan

positief resultaat gezien bij patiënten met sterke immuun-

wezigheid van een van de andere banden wordt niet

systemen die de bacteriële vijand met succes te lijf gaan.

gezien als significant. Deze benadering van de inter-

Aan de andere kant is het resultaat bij patiënten die het

pretatie van de Western Blot is zowel verbazingwekkend

ernstigst ziek zijn of die de ziekte al voor een langere

als onlogisch.21

periode onder de leden hebben, vaak zwak positief of zelfs

20

negatief bij WB-testen, vanwege ‘immuunvermoeidheid’ of omdat antilichamen immuuncomplexen hebben gevormd. Het gebrek aan antilichamen in de ziekste patiënten is een van de redenen voor negatieve resultaten bij de Elisa- en WB-tests voor Lb.23 Andere tests die kunnen helpen bij de diagnose Twee publicaties van Stricker en Winger suggereren dat een bepaalde deelverzameling van natural killer (NK)cellen indirect in verhouding staat tot de ernst van de gedissemineerde Lb.24,25 Deze deelverzameling CD57+ NK-cellen is benedengemiddeld bij ernstig zieken en neemt over het algemeen toe tot het normale bereik na succesvolle behandeling. Daarom kan een beneden gemiddeld aantal CD57+NK-cellen de arts helpen bij de diagnose van gedissemineerde Lb, wanneer de tests voor antilichamen geen duidelijke resultaten hebben opgeleverd. Andere gepubliceerde studies hebben een relatie beschreven tussen het C4a complementniveau* en infectie/ontsteking.26,27 Over het algemeen geldt: hoe ernstiger de infectie van de patiënt, des te hoger het C4a-niveau. Wanneer bij een patiënt de diagnose Lb gesteld is, kan een hoog C4a-niveau een indicatie zijn van een ernstig ziektebeeld en kan als marker gebruikt worden om de voortgang van de behandeling te volgen. In tegenstelling tot de CD57+NK-cellen, welke op unieke wijze geassocieerd zijn met Lb, Veel artsen geloven, naar het model van andere bacteriële

kan het C4a-niveau verhoogd zijn bij een veelvoud

infecties, dat als een positieve Lyme-IgM niet overgaat in

van ontstekingsziektes. Echter wanneer de diagnose

een positieve IgG binnen zes tot acht weken, er nooit een

Lb al gesteld is, kan ervan uitgegaan worden dat

Lb infectie aanwezig was. Maar omdat de Lb-infectie voor

het C4a-niveau met deze infectie geassocieerd is.

onbepaalde tijd actief kan blijven, kan de IgM maanden of zelfs jaren hoge waarden blijven vertonen.22 Dit is nog een complicerende factor die komt kijken bij de interpretatie van de WB.

* Bepaling in het bloed die iets zegt over het functioneren van het immuunsysteem.

17


De puzzelstukjes op de juiste plaats leggen

Conclusie

De diagnose van Lb is gecompliceerd en afhankelijk van

De diagnose van zowel acute als gedissemineerde Lb

meerdere factoren, die ieder als een aanwijzing in de

kan een uitdaging betekenen voor artsen. Vanwege incon-

diagnostische puzzel gezien moeten worden. De diagnose

sistenties in het ziektebeeld en de geschiedenis van de

kan niet gesteld worden zonder genoeg bewijsmateriaal

patiënt, gebrek aan kennis of ervaring met de ziekte bij de

waardoor een alomvattend beeld kan ontstaan. Het is niet

arts en onbevredigende testmethodes, wordt de diagnose

juist de ziekte uit te sluiten op basis van een negatief

vaak over het hoofd gezien. Wanneer de diagnose gemist

testresultaat of de afwezigheid van een EM of opgemerkte

wordt, kunnen patiënten jaren aan ernstige en invalide-

tekenbeet. Zoals in dit artikel beschreven, zijn er nog veel

rende symptomen lijden, alsmede het stigma van een

andere overwegingen die kunnen bijdragen aan de diag-

incorrect gestelde psychiatrische diagnose. Artsen doen

nose van gedissemineerde Lb.

er goed aan zich goed op de hoogte te houden van problemen bij de diagnose van Lb, zodat zij niet de kans lopen

De auteur heeft een systeem geformuleerd om clinici,

deze invaliderende ziekte te missen of verkeerd te diag-

die wellicht voor het eerst met (late, gedissemineerde) Lb

nosticeren.

in aanraking komen, te helpen.28 Omdat het testen onbetrouwbaar is, moeten de volgende factoren in ogenschouw

Door Virginia Savely, DNP, MEd, MSN, RN, FNP-C

worden genomen in gevallen waarbij de Lb-testen van een

Vertaling: Alexis Szejnoga (www.tekstrevisie.nl)

patiënt negatief, maar de andere factoren verdacht zijn.

Bewerking: redactie

Deze acht factoren vormen stukjes in de diagnostische

Uit: LJNL 3/2010

puzzel en volgens de klinische ervaring van de auteur kan worden aangenomen dat de patiënt in hoge mate verdacht is voor Lb wanneer tenminste vijf factoren aanwezig zijn. De acht factoren zijn: 1 Tekenbeet of EM op enig moment in de geschiedenis van de patiënt. 2 Positieve geschiedenis van blootstelling aan teken (endemische regio, risicovolle activiteiten). 3 Lb-specifieke banden aanwezig in de WB van de patiënt. 4 Geschiedenis van positieve Lb-diagnose op enig moment (deze kan niet genoeg of niet juist behandeld zijn). 5 Griepachtige symptomen wanneer antibiotica worden toegediend (Jarisch-Herxheimer reactie). 6 Typische Lb-symptomen, met inbegrip van uitputting, spieren gewrichtspijn, slapeloosheid, stijve nek, cognitieve achteruitgang. 7 Benedengemiddeld aantal CD57+NK-cellen. 8 Verhoogd C4a-complementniveau. Behandeling De behandeling van Lb wordt niet beschreven in dit artikel. Het is een gecompliceerd en controversieel onderwerp dat het waard is een heel boek aan te besteden. Er zijn twee zorgstandaards voor de behandeling van zowel acute als gedissemineerde Lb, die van de International Lyme and Associated Diseases (ILADS) en de Infectious Diseases Society of America (IDSA) worden aanbevolen. Meer informatie is beschikbaar op de websites van beide organisaties: http://www.ilads.org/ en http://www.idsociety.org/.

18


Bron: http://www.scribd.com/doc/33437138/Lyme-Disease-A-DiagnosticDilemma

1

Johnson L, Stricker RB. Treatment of Lyme disease: a medicolegal assessment. Expert Rev Anti Infect Ther. 2004;2(4):533-557. 2 Stricker RB, Lautin A, Burrascano JJ. Lyme disease: point/counterpoint. Expert Rev Anti Infect Ther. 2005;3(2):155-165. 3 Hannier S, Liversidge J, Sternberg JM, Bowman AS. Ixodes ricinus tick salivary gland extract inhibits IL-10 secretion and CD69 expression by mitogen-stimulated murine splenocytes and induces hyporesponsiveness

19


in B lymphocytes. Parasite Immunol. 2003;25(1):27-37. Stricker RB, Phillips SE. Lyme disease without erythema migrans: cause for concern? Am J Med. 2003;115(1):72-73. 5 Luger SW, Krauss E. Serologic tests for Lyme disease: Interlaboratory variability. Arch Intern Med. 1990; 150(4): 761-63. 6 Brorson O, Brorson SH. A rapid method for generating cystic forms of Borrelia burgdorferi, and their reversal to mobile spirochetes. APMIS. 1998;106(12):1131-1141. 7 Brorson O, Brorson SH. An in vitro study of the susceptibility of mobile and cystic forms of Borrelia burgdorferi to metronidazole. APMIS. 1999;107(6): 566-576. 8 Aucott J, Morrison C, Munoz B, Rowe PC, Schwarzwalder A, West SK. Diagnostic challenges of early Lyme disease: lessons from a community case series. BMC Infect Dis. 2009;9:79. 9 Gasiorowski J, Witecka-Knysz E, Knysz B, Gerber H, Gladysz A. Diagnostics of Lyme disease. Med Pr. 2007;58(5):439-447. 10 Fritzsche M. Chronic Lyme borreliosis at the root of multiple sclerosis--is a cure with antibiotics attainable? Med Hypotheses. 2005;64(3):438-448. 11 Federlin K, Becker H. Borrelia infection and systemic lupus erythematosus. Immun Infekt. 1989;17(6):195-198. 12 Harvey WT, Martz D. Motor neuron disease recovery associated with IV ceftriaxone and anti-Babesia therapy. Acta Neurol Scand. 2007;115(2): 129-131. 13 Waisbren BA, Cashman N, Schnell RF Johnson, R. Borrelia Burgdorferi antibodies and Amyotrophic Lateral Sclerosis. Lancet. 1987 Oct; 2: 332. 14 Meer-Scherrer L, Chang Loa C, Adelson ME, et al. Lyme disease associated with Alzheimer’s disease. Curr Microbiol. 2006;52(4):330-332. 15 Miklossy J, Khalili K, Gern L, et al. Borrelia burgdorferi persists in the brain in chronic lyme neuroborreliosis and may be associated with Alzheimer disease. J Alzheimers Dis. 2004;6(6):639-649. 16 Bransfi eld RC, Wulfman JS, Harvey WT, Usman Al. The association between tick-borne infections, Lyme borreliosis and autism spectrum disorders. Med Hypotheses. 2008;70(5):967-974. 17 Strle F, Stanek, G. Clinical manifestations and diagnosis of Lyme borreliosis. Curr Probl Dermatol. 2009;37: 51-110. 18 Tylewska-Wierzbanowska S, Chmielewski T. Limitation of serological testing for Lyme borreliosis: evaluation of ELISA and western blot in comparison with PCR and culture methods. Wein Klin Wochenschr. 2002;114(13-14): 601-605. 19 Coyle PK, Schutzer SE, Deng Z, et al. Detection of Borrelia burgdorferispecific antigen in antibody-negative cerebrospinal fluid in neurologic Lyme disease. Neurology. 1995;45(11):2010-2015. 20 Ma B, Christen B, Leung D, Vigo-Pelfrey C. Serodiagnosis of Lyme borreliosis by Western immunoblot: reactivity of various significant antibodies against Borrelia burgdorferi. J Clin Microbiol. 1992;30(2):370376. 21 Hilton E, Devoti J, Sood S. Recommendation to include OspA and OspB in the new immunoblotting criteria for serodiagnosis of Lyme disease. J Clin Microbiol. 1996;34(6):1353-1354. 22 Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwartz I, Wormser GP. Diagnosis of Lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev. 2005;18(3):484-509. 23 Cameron D, Gaito A, Harris N, et al. Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease. Expert Rev Anti Infect Ther. 2004;2(1 suppl):S1-S13. 24 Stricker RB, Winger EE. Decreased CD57 lymphocyte subset in patients with chronic Lyme disease. Immunol Lett. 2001;76(1):43-48. 25 Stricker RB, Burrascano J,Winger E. Longterm decrease in the CD57 lymphocyte subset in a patient with chronic Lyme disease. Ann Agric Environ Med. 2002;9(1): 111-113. 26 Stricker RB, Savely VR, Motanya NC, Giglas PC. Complement split products c3a and c4a in chronic Lyme disease. Scand J Immunol. 2009;69(1):64-69. 27 Shoemaker RC, Giclas PC, Crowder C, House D, Glovsky MM. Complement split products C3a and C4a are early markers of acute Lyme disease in tick bite patients in the United States. Int Arch Allergy Immunol. 2008;146(3):255-261. 28 Savely V, Stricker R. Morgellons disease: analysis of a population with clinically confirmed microscopic subcutaneous fibers of unknown etiology. Clin Cosmet Invest Dermatol (in press). 4

Een andere kijk op neuroborreliose

De volgende vier artikelen over neuroborreliose

Daarom willen wij een andere benadering van

verwoorden de zienswijzen, meningen en ook

neuroborreliose belichten, een die wellicht

hypothesen van enkele Duitse specialisten die

dichter bij de praktijk staat.

zich met dit onderwerp bezighouden.

Lymepatiënten die de ziekte in milde vorm

Wij zien dat er in de patiëntengroep met neuro

hebben, hoeven zich geen zorgen te maken na

logische beelden de meest ernstig zieke

het lezen van deze artikelen, die gaan over een

patiënten zitten, met vaak een zeer slechte

specifieke patiëntengroep.

kwaliteit van leven. De patiëntenvereniging

De artikelen zijn geschreven door medisch

constateert dat er in de praktijk grote problemen

specialisten en zullen mogelijk aan de moeilijke

zijn met het stellen van de diagnose door de

kant zijn. Vanwege auteursrecht kunnen wij de

in- en uitsluitingscriteria die bij de diagnose

tekst niet vereenvoudigen. Onder de artikelen

neuroborreliose gebruikt worden. Hierdoor

hebben wij daarom een aantal medische termen

krijgen nogal wat patiënten niet dan wel veel

verklaard.

te laat de diagnose en een eerste behandeling, met vaak chronische ziekte en/of blijvende gezondheidsschade tot gevolg.

Lyme-borreliose en neuroborreliose: twee ziekten?

20

Lyme-borreliose is een infectieziekte,

punctie de diagnose te stellen. Een

kunnen zijn en hun levenskwaliteit

veroorzaakt door bacteriën die zich

hoog gedoseerde en tot aan de ge-

voor een groot deel behouden kan

door het lichaam van de patiënt

nezing voortgezette antibioticathera-

blijven.

verspreiden. De patiënten vertonen

pie en een veelomvattende sociale

diverse symptomen, die vooral op

ondersteuning van de patiënten

Prof. Dr. med. Evelin Schröck

stoornissen van het perifere en cen-

moeten in onze maatschappij normaal

Technische Universität Dresden

trale zenuwstelsel wijzen. Ik vind het

worden. Ik vind het daarom onbegrij-

Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus

daarom onjuist om een onderscheid

pelijk dat de meeste lymepatiënten

Direktorin Institut für Klinische Genetik

te maken tussen Lyme-borreliose en

niet adequaat behandeld worden.

neuroborreliose. Het gebruik van mo-

De noodzaak tot handelen voor de

Bron: Borreliose Wissen (Borreliose und

derne laboratoriummethodes en de

medici en de politiek is enorm, zodat

FSME Bund Deutschland), nr. 18 okt. 2008

vakkundige interpretatie ervan maakt

deze patiënten met hun chronische

het mogelijk om ook zonder lumbaal-

ziekte kunnen werken, productief


Definitie van Lyme-neuroborreliose (LNB) Bij Lyme-borreliose komt het na

(meningo-encefalomyelitis), een acute

merkt wordt door vermindering van

disseminatie (de verspreiding van de

ontsteking van de zenuwwortels

de hersencapaciteit en door mentale

ziekteverwekker in het organisme) ook

(Bannwarth) en aandoeningen van de

stoornissen (depressie).

tot aantasting van het centrale zenuw-

hersenzenuwen. Ook bij de chroni-

stelsel (hersenen, ruggenmerg). Het

sche vorm of in het late stadium kan

PD Dr. med. Walter Berghoff

begrip Lyme-neuroborreliose wordt

de infectie tot een chronisch progres-

Internist

echter pas gebruikt als ten gevolge

sieve (stapsgewijs voortschrijdende)

van de infectie ziektemanifestaties

ontsteking van de hersenen en het

Bron: Borreliose Wissen (BFBD),

(symptomen/klachten) in het zenuw-

ruggenmerg leiden (encefalomyelitis

nr. 18 okt. 2008

stelsel optreden. Afhankelijk van de

bij chronische LNB) of tot het uitvallen

Vertaling: Nathalie Kriek

fase van de ziekte wordt er een onder-

van de hersenzenuwen. Polyneuropa-

Bewerking: redactie

scheid gemaakt tussen acute en

thie (een aandoening van de perifere*

chronische LNB. Acute LNB heeft

zenuwen), in het bijzonder van de

betrekking op infectueuze ontstekin-

onderste extremiteiten* is een mani- * Verklaring medische begrippen

gen van het hersenvlies, van de

festatie van de ziekte in de late fase,

hersenen en van het ruggenmerg

net als encefalopathie wat geken-

Perifere zenuwen – zenuwen die buiten het centraal zenuwstelsel vallen. Onderste extremiteiten – benen.

Liquoronderzoek bij verdenking op neuroborreliose Liquoronderzoek is vooral geïndiceerd

Een negatief liquoronderzoek kan

Bron: citaten uit: ‘Zur liquoruntersuchung

bij klinische verdenking op de vol-

een manifestatie van Lyme-borreli-

bei verdacht auf Neuroborreliose’,

gende ziektebeelden:

ose in het centraal zenuwstelsel

Borreliose Wissen (BFBD) nr. 18, okt. 2008

– Meningo-Neuritis symptomatologie

dus niet uitsluiten.

Vertaling: Miranka Mud Bewerking: redactie

(Bannwarth): Obligaat

Uit: LJNL 2/2011

– Meningo-Encefalomyelitis: Obligaat

De conclusie om een liquoronderzoek

– Bij acute hersenzenuwuitval

algemeen te verrichten wanneer het

(bijvoorbeeld gezichtsverlamming):

neurologische symptomen tijdens de * Verklaring medische begrippen

Vaak, maar niet obligaat

late fase van een Borrelia-infectie betreft, is dus niet gerechtvaardigd.

Bij een chronische persisterende

De indicatie voor een liquoronderzoek

Lyme-borreliose met neurologische

moet in elk ziektegeval zorgvuldig

symptomen, volgens een bestaande

worden overwogen.

encefalopathie* of encefalomyelopathie* en/of mono- of polyneuropathie*,

Voor de diagnostiek zijn de anam-

zijn de liquorbevindingen vaak onop-

nese en de differentiaaldiagnos-

vallend of slechts zeer gering

tische onderzoeken, de bestaande

afwijkend van de norm.

symptomen en klinische bevindin-

Het moet nogmaals worden benadrukt

gen van cruciaal belang. Het

dat pathologische liquorbevindingen

liquoronderzoek is daarbij slechts

alleen dan te verwachten zijn als de

een laboratoriumdiagnostische

Borrelia-geïnduceerde ontsteking op

bouwsteen.

Meningo (meningen) – hersen- of ruggenmergvliezen. Neuritis – zenuwontsteking. Obligaat – verplicht. Encefalopathie – hersenziekte. Encefalomyelopathie – ziekte van hersenen en ruggenmerg. Mono- of polyneuropathie – aandoening aan een of meerdere perifere zenuwen.

het gebied van de hersenvliezen en/of in liquor aangrenzend zenuwweefsel

Prof. Dr. med. Rüdiger von Baehr

is gevestigd.

Immunoloog en internist in Berlijn en woordvoerder van de werkgroep labdiagnostiek van het Duitse Borreliose-Gezelschap

FOTO: UTE FISCHER

21


Neuroborreliose

22


middelen zou een betere en betrouwbaardere indeling mogelijk moeten zijn. In het latere verloop zou daarom geprobeerd moeten worden aan te tonen, dat onder andere door middel van een EEG een waardevolle bijdrage geleverd kan worden aan het onderscheiden van een ontsteking van een intoxicatie van het zenuwstelsel. Neuroborreliose is een specifieke inflammatoire manifestatie* van een infectueuze systeemziekte. Het begrip neuroborreliose heeft betrekking op die stadia van Lymeborreliose, waarin het zenuwstelsel door het ontstekingsproces wordt aangetast. Een ontstekingsreactie in de liquor* is dus van essentieel belang. Het gaat om de vorm van Lyme-borreliose met een agressief verloop. Klinisch treden daarbij de neurologisch-psychiatrische symptomen duidelijk op de voorgrond. Niet altijd is de ziekte met zekerheid in een gedefinieerd stadium in te delen. Er zijn ziektevormen die niet beantwoorden aan het klassieke verloop en er zijn vloeiende overgangen tussen de verschillende stadia. De ziekte van Lyme is een door teken over-

Het bekendste vroege symptoom van Lyme-borreliose is

gedragen bacteriële multisysteemziekte, die

erythema migrans (EM), dat zich dagen tot weken na de

alle organen van ons lichaam kan aantasten.

tekenbeet kan voordoen. De EM is een scherp begrensd,

Het spectrum van de symptomen is buitenge-

rood huidgedeelte in het gebied rond de beet van één tot

woon variabel en de aantasting van de

twee handpalmen groot. In het algemeen ervaart de

afzonderlijke organen kan per persoon zeer

patiënt griepachtige symptomen, zoals koorts, moeheid,

uiteenlopend zijn. Omdat diverse neurologische

malaise en pijn in meerdere spieren en gewrichten. De

symptomen daar een groot deel van uitmaken,

symptomen kunnen mild zijn, zodat ze ook niet bijzonder

is het verleidelijk om van neuroborreliose

opvallen. Na enkele weken worden ze meestal spontaan

te spreken. Echter neuroborreliose wordt

minder.

verschillend gedefinieerd. Het secundaire of chronische stadium: Als LymeAls onderscheidend criterium wordt al het optreden van

borreliose niet wordt opgemerkt en behandeld, gaat

neuropsychologische stoornissen, verlammingen van

deze over in het chronische ziektestadium. In dit stadium

hersenzenuwen of van een extremiteit of het optreden van

kan Lyme-borreliose in principe twee verschillende vormen

polyneuropathie* enz., zonder het bewijs van inflamma-

aannemen:

toire liquorveranderingen gebruikt. Het feit dat bijvoorbeeld perifere zenuwverlammingen optreden, is op zich nog

De acute meningoradiculitis* volgens

geen aanleiding om een stadium van de ziekte als neuro-

Bannwarth of de vroege vorm van neuroborreliose:

borreliose te classificeren. Een polyneuropathie maakt

Enkele weken of maanden na de infectie zet het Bann-

ook immers van een diabetes mellitus nog lang geen

warth syndroom* acuut in met een snelle verslechterings-

neurodiabetes.

tendens. Dit uit zich in de vorm van een hersenvlies- en zenuwwortelontsteking, waarbij zowel hersen- als perifere

In hoeverre zenuwverlammingen bacterieel-inflammatoir,

zenuwen individueel of in combinatie met elkaar aangetast

bacterieel-toxisch of metabolisch bepaald zijn, moet

kunnen zijn. Afhankelijk van de locatie en het zwaartepunt

zorgvuldig vastgesteld worden. Juist in het geval van

van de neurologische uitval onderscheidt men een crani-

de borrelia-neurotoxine lopen de meningen uiteen. Nog

aal*, een craniocaudaal* en een extremiteitentype*.

steeds kunnen toxines* niet biochemisch bepaald worden.

23

En zo beperkt men zich bij de indeling in stadia tot

Het belangrijkste klinische kenmerk is radiculaire pijn,

aspecifieke klinische symptomen en de liquorbevindingen.

dat wil zeggen een meestal tot enkele wervelkolomseg-

Lyme-borreliose is voornamelijk een neurologische ziekte

menten beperkte ischiasachtige (spitachtige) uitstralende

en met neurologische en experimentele-neurologische

pijn, die makkelijk foutief als een van de tussenwervelschij-


Neuroborreliose

ven uitgaande ischias gediagnosticeerd kan worden.

Het is nu eenmaal een feit: Bij de diagnose

Karakteristiek is dat de pijn ’s nachts een piek vertoont en

van Lyme-borreliose spelen de anamnese en

dat deze onafhankelijk is van mechanische belasting van

de klinische bevindingen een wezenlijke rol.

de wervelkolom. Lopen en dergelijke bewegingen overdag

En na een erythema migrans zal een acute

zijn eerder aangenaam. Hoofd-, nek- en schouderpijn zijn

meningoradiculitis, ook bij onvoldoende

ook vaak voorkomende bijverschijnselen. Een ander veel

aantoonbaarheid van antilichamen, als

voorkomend symptoom is uitval van de hersenzenuwen,

Bannwarthsyndroom te classificeren zijn.

zoals verlamming van de gezichtszenuw (de zevende hersenzenuw) en de zenuwen van de oogmotoriek (de

Het beeld van de hersenactiviteit laat aanvankelijk geen

derde, vierde en zesde hersenzenuw). In principe kunnen

veranderingen zien. Een grotendeels zuiver alpha-EEG*,

alle hersenzenuwen erdoor worden aangetast met uitzon-

goed gemoduleerd, met adequate power en een prompt

dering van de reukzenuwen. Ook is de verlamming van

on-off-effect, zijn in het bijzonder bij een vroege registratie

een arm of been bekend, veroorzaakt door een diffuse

regelmatig te vinden (afb. 1a en b).

perfusievermindering* als gevolg van de verhoging van de

Iets anders is bij een meningopolyradiculitis in het begin

viscositeit* van het bloed, waardoor zowel kleine als grote

ook niet te verwachten. Later kunnen echter, tegelijk met

vaten aangetast kunnen zijn. Klinisch veelbetekenend zijn

het optreden van cognitieve problemen, lichte onregelma-

de opstartproblemen, de vermoeidheid en de concentratie-

tigheden en een vermindering van de basisactiviteit

en geheugenproblemen.

geregistreerd worden. Wat de oorzaak hiervan is, is nog niet afdoende verklaard. Wellicht wordt dit zowel door de

De liquor laat een lymfo-plasmacellulaire pleiocytose

viscositeitsstijging van het bloed als door inflammatoire

van 500-1000/3 cellen zien, een toename van de totale

vaatveranderingen veroorzaakt, die ook verantwoordelijk

hoeveelheid eiwit en idealiter de aanwezigheid van

gesteld worden voor zowel lichtere als zwaardere beroer-

Borrelia-specifieke antilichamen.

tes, die evenals bij syfilis voornamelijk in de achterste

In de praktijk lukt het aantonen van de antilichamen ook

schedelgroeve zijn gelokaliseerd.

na een periode van enkele weken vanaf een recente infectie slechts in ongeveer 30 procent van de gevallen.

Afb. 1a. Vroege vorm van neuroborreliose. Het EEG van een

In het serum is de kans op het aantonen van antilichamen

47-jarige man zes weken na een tekenbeet, nu het klassieke

zo’n vier tot zes weken na een recente infectie aanzienlijk

Bannwarthsyndroom. Serum en liquor positief.

hoger. EIA-testen* zijn bij een positieve uitslag zeer veelzeggend, bij een negatieve uitslag blijft de onzekerheid van onvoldoende sensitiviteit en van ontoereikende standaardisering van de laboratoriumanalyse met betrekking tot de technische procedure en de gebruikte reagentia* bestaan. Als aanvulling hierop moet gestreefd worden naar een polymerasekettingreactie (PCR). Zelfs het steeds opnieuw aanbevolen bewijs op basis van een kweek uit de liquor levert slechts zeer zelden resultaat op.

24


Afb. 1b. Frequentie-analyse van het EEG. X-as: frequentie van

Afb. 2a. Chronisch persisterende Lyme-borreliose. Het EEG

het EEG in hart, Y-as: capaciteit van het eeg in μV2.

van een 52-jarige, basisactiviteit en ontbrekend on-off-effect, sinds vier jaar voortschrijdend verspreid pijnsyndroom, concentratie- en geheugenstoornissen, herhaaldelijk uitvalsverschijnselen, depressie.

Therapeutisch vormt het Bannwarthsyndroom in de regel geen al te moeilijk probleem. Belangrijk is de inzet van een antibiotica dat kan doordringen tot de liquor, dat wil zeggen een Cephalosporine van de

Afb. 2b. Frequentie-analyse van het EEG. X-as: frequentie

derde generatie, een Tetracycline of een gyraseremmer.

van het EEG in hart, Y-as: capaciteit van het eeg in μV2.

Doorslaggevend is een voldoende hoge dosering en een toedieningsperiode die, afhankelijk van de laboratoriumuitslagen, lang genoeg is. Er zijn nog geen voldoende onderbouwde onderzoeksresultaten die hebben geleid tot een gestandaardiseerd behandelingsschema. Met en zonder het Bannwarthsyndroom ontwikkelt zich bij een ontoereikende behandeling een chronisch persisterende Lyme-borreliose. Maanden tot jaren later ontwikkelt zich een sluipend inzettend, langzaam aan intensiteit toenemend klachtencomplex, dat in het merendeel van de gevallen bestaat uit moeite om op gang te komen, voortdurende vermoeidheid, een labiele stemming en concentratie- en geheugenstoornissen en anderzijds uit een intens en verspreid pijnsyndroom. Hier komen geleidelijk diverse neurologische, interne, endocriene, dermatologische en

25

andere symptomen bij, die een uitgebreide en zorgvuldige

Deze EEG-veranderingen zijn het grote verschil tussen

inventarisatie en differentiaaldiagnose noodzakelijk maken.

de chronisch persisterende Lyme-borreliose en de beide

In tegenstelling tot de vroege en de late vorm van neurobor-

vormen van neuroborreliose. De EEG-veranderingen in

reliose ontbreken in de liquor de ontstekingskenmerken en

de waargenomen vorm en omvang zijn, volgens het EEG-

in het serum geregeld borreliabacteriën-IgM-AK.

handboek van S. Zschoke, een uiting van een zware

Vaak worden er vanwege de downgereguleerde cellulaire

depressie van de hersenschorsactiviteit, zoals die onder

immuniteit met verminderde CD57+ /NK-cellen vervolgens

andere ook te vinden zijn bij uitgesproken hersenoedeem,

normale borrelia-LLT’s in het bloed gevonden. De klinische

het bulbair syndroom, hersenstamencefalitis, zwaar sche-

bevindingen die gevormd worden door sensibele polyneu-

del-hersentrauma en bij slaapmiddelvergiftiging in de

ropathie, het resultaat van de VCS-test* en een buiten-

herstelfase enz., en staan in schril contrast met het actuele

gewoon onregelmatig, vertraagd, niet-gemoduleerd

neuropsychologische toestandsbeeld van de patiënt.

EEG met een extreem lage spanning en een negatief

Het is verleidelijk aan te nemen, dat het daarbij gaat om

on-off-effect, helpen verder (zie Afb. 2a en b).

een specifiek effect van de door Donta en Cartwright


Neuroborreliose

aangetoonde Bbtox 1*, die volgens Hartmann en Müller-

hebben. J. Miklossy heeft in 1993 de genfrequentie van

Marienburg ook verantwoordelijk is voor de gezichts-

deze spirocheten geanalyseerd en als Borrelia burgdorferi-

stoornissen, die met behulp van een VCS-test geobjecti-

sensu stricto geïdentificeerd. Ondertussen bewijzen diverse

veerd kunnen worden.

onderzoeken dat Borreliabacteriën krachtige inductoren*

De extreme variëteit van de klinische symptomen, de pro-

zetten, die zowel bij Lyme-borreliose als bij de ontwikkeling

blemen bij de biochemische analyse, de tot op de dag van

van de ziekte van Alzheimer zeer relevant zijn.

vandaag ontbrekende aantoonbaarheid van de neurotoxine*

Juist deze onderzoeken waren aanleiding voor de auteur

in vivo* en tot slot het buitengewoon chronische karakter

om herhaaldelijk en succesvol de diagnose ‘ziekte van

van de ziekte, zorgen ervoor dat van alle lymepatiënten

Alzheimer’ in twijfel te trekken en om uiteindelijk neuro-

deze groep ongetwijfeld het vaakst in behandeling is.

borreliose vast te stellen.

Evenals bij syfilis – ten slotte behoren Borreliabacteriën en

De noodzakelijke diagnostiek van de late vorm van

Treponema Pallida beide tot de spirocheten – ontwikkelt

neuroborreliose stemt overeen met die in elke andere fase

zich vele jaren tot decennia later bij een onbekend en niet in

van de ziekte, namelijk onderzoeken van het serum en het

te schatten aantal patiënten en bij voldoende agressiviteit

hersenvocht. De potentiële aantoonbaarheid van Borrelia-

van de ziekteverwekker een chronische hersenontsteking

bacteriën in de liquor neemt elke twijfel over de oorzaak van

– de late vorm van neuroborreliose – met dramatische

de ziekte weg. Het EEG laat een sterke vertraging van de

gevolgen. Het begin is sluipend, een specifieke tijdsduur is

basisactiviteit in het delta- en thetagolvenbereik zien, voor-

niet vast te stellen. Na een jarenlange strijd tegen het

namelijk in de vorm van onregelmatige, voor een deel ook

immuunsysteem en de bloed-hersenbarrière is het de

trifasische golfformaties met een hoge amplitude en het

Borreliabacteriën gelukt om in de hersenen door te dringen.

ontbreken van de mogelijkheid tot stimulatie door uitwen-

Nu domineren bij de klinische symptomen van het begin af

dige prikkels (Afb. 3a en b).

aan neuropsychologische problemen en motorische symp-

Op de MRI- respectievelijk de CT-scan van het hoofd bevin-

tomen. De patiënten lijden aan een duidelijke toename van

den zich multifocale*, maar vooral periventriculair* gelokali-

concentratie- en geheugenstoornissen, zware opstartpro-

seerde laesies* in de witte substantie van de hersenen.

van cytokines* zijn, die een serie van processen in gang

blemen, een toenemende sociale desintegratie en een afname van de vaardigheden om de opgaven van het

Afb. 3a. Late vorm van neuroborreliose. Het EEG van een

dagelijkse leven te vervullen.

69-jarige vrouw, sinds 3 jaar voortschrijdende dementie, gedesoriënteerd, niet in staat tot lopen. Serum- en liquorbevindingen

Bij de door polyneuropathie veroorzaakte bewegingsonzekerheid voegen zich een centraal opgewekte ataxie* en spastische paraparese*, die samen relatief snel tot immobilisatie van de patiënt leiden. Later komt het tot desoriëntatie met betrekking tot tijd, ruimte en de eigen persoonlijkheid, incontinentie, waakzaamheidsstoornissen, slaap-waakritmestoornissen, waarnemingsstoornissen, paniekaanvallen, zware depressie, hallucinaties, progressieve dementie enz. In dit stadium is het klinische beeld niet te onderscheiden van het (ver)gevorderde stadium van de ziekte van Alzheimer. Het is van buitengewone betekenis, dat A.B. MacDonald en J.M. Miranda voor het eerst in 1987 spirocheten in de hersenen van gestorven Alzheimerpatiënten aangetoond 26


positief.

Afb. 3b. Frequentie-analyse van het EEG. X-as: frequentie van

Gaat het daarbij om een therapie zonder kans op succes?

het EEG in hart, Y-as: capaciteit van het EEG in μV2.

Geenszins. Natuurlijk kan men bij zo’n zware ziekte niet uitgaan van een restitutio ad integrum (volledig herstel tot de normale toestand). Maar het succes van de auteur bij een ‘zeer zwaar zieke Alzheimerpatiënte’ (volledig gedesoriënteerd, dement, agressief, vegetatief volledig ontspoord, slechts in staat tot het uitbrengen van losse klanken, spastisch-atactisch en bedlegerig) motiveert. Ze werd echter als neuroborreliose patiënt in een laat stadium gediagnosticeerd en vele maanden op de hierboven beschreven manier behandeld. De patiënte is op dit moment wakker, kan zich oriënteren, spreekt langzaam hele zinnen, loopt weer met hulp en woont thuis bij haar man. Prof. dr. med. Werner Grossmann Gevestigd specialist voor neurologie en lid van het Duitse

Ook in deze fase is een therapie moeilijk, maar zeker niet

Borreliose-Gezelschap

uitzichtloos. Belangrijk is de inzet van antibiotica die kan doordringen tot de liquor, dat wil zeggen een Cephalosporine van de derde generatie, een Tetracycline, een gyraseremmer en Metronidazol (red. dit betreft een experimentele behandeling). Beslissend is in het bijzonder een voldoende hoge dosering van de antibiotica, omdat deze slechts beperkt de bloed-hersenbarrière kunnen passeren. Bij de vele jaren tot decennia durende ziekte is er geen snelle therapie te verwachten, zodat afhankelijk van de laboratoriumuitslagen van het begin af aan met een aanzienlijk lange periode van antibioticatoediening rekening gehouden moet worden. Ook hier bestaan er voor een

FOTO: UTE FISCHER

gestandaardiseerd behandelingsschema geen onderzoeksresultaten die zeker genoeg zijn. Daarnaast zal men alle mogelijkheden tot aanvullende therapie moeten

Bron: Borreliose Wissen (BFBD), nr. 18 okt. 2008

aanwenden, zoals de inzet van plantaardige immunomo-


dulatoren, een dieet, maatregelen tot alkalinisering en

Bewerking: redactie

cholestyramine-zuiveringstherapie.

Uit: LJNL 2/2011

* Verklaring medische begrippen Polyneuropathie – aandoening aan meerdere perifere zenuwen tegelijk. Intoxicatie – vergiftiging. Inflammatoire manifestatie – ontstekingsmanifestatie. Liquor – hersenvocht. Meningoradiculitis – ontsteking van een zenuw op de plaats waar deze uit het ruggenmerg komt, samen met een ontsteking van de vliezen rondom dit deel van het ruggenmerg. Bannwarth syndroom – ontsteking in het zenuwstelsel met als gevolg verlamming en gevoelsstoornissen. Craniaal – de schedel betreffend. Craniocaudaal – van hoofd tot voeten. Extremiteitentype – de ledematen betreffend. Perfusievermindering – verminderde door bloeding.

27

Viscositeit – de dikte-aanduiding van vloeistoffen, stroperigheid van het bloed. EIA-testen – eerste standaardtest bij Lymeborreliose net als een Elisa-test. Reagentia – onderzoeksmiddel. EEG – een onderzoek waarbij de hersenfunctie wordt onderzocht. Differentiaaldiagnose – onderscheid maken tussen diagnoses die veel van dezelfde karakteristieken gemeen hebben. VCS-test – een visuele contrast gevoeligheidstest, is een visie-screening test die kan worden gebruikt om de mogelijke aanwezigheid van neurotoxinen in het lichaam te identificeren. Toxine – door bacteriën afgescheiden gifstof. Bbtox 1 – een Borreliatoxine. Neurotoxinen – stoffen die het zenuwstelsel aantasten.


In vivo – in het lichaam. Ataxie – verstoorde evenwichts- en bewegingscoördinatie. Paraparese – Tweezijdige, onvolledige verlamming van één of meer spieren of groepen van spieren. Inductoren – stoffen die de vorming van andere stoffen stimuleert. Cytokines – proteïnen die een rol spelen in de immuunafweer. Multifocaal – op meerdere plaatsen. Periventriculair – zich rondom de hersenkamers bevindend. Laesie – beschadiging/afwijking van weefsel, in dit geval hersenweefsel.

De ‘zogenoemde’ neuroborreliose Na besmetting met Salmonella is Lyme-borreliose met zo’n 100.000 nieuwe ziektegevallen per jaar de meest voorkomende infectieziekte in de Bondsrepubliek Duitsland. De overbrenger is de teek Ixodes ricinus (de gewone teek), de ziekteverwekker is de gramnegatieve bacterie Borrelia burgdorferi, die een exotoxine synthetiseert, het door de cel afgescheiden vergif Bbtox 1, zo luidt de hypothese. Een erythema migrans, die zich concentrisch uitbreidt rondom de bijtplek, wijst op het ontstaan van een infectie. In zo’n 30 tot 50 procent van de gevallen ontwikkelt zich geen erytheem; er kunnen zich echter zo’n 10 tot 14 dagen na de tekenbeet griepachtige symptomen voordoen met spieren gewrichtspijnen, pijn in het gehele lichaam, (extreme) vermoeidheid, lichte koorts, koude rillingen, ongewone hoofdpijn, concentratie- en geheugenstoornissen enz. Men moet voor ogen houden, dat de diagnose van Lyme-borreliose een klinische diagnose is en geen serologische. De bepaling Prof. dr. med. Fred Hartmann Internist in Ansbach, uitgever en auteur van het boekje ‘Borreliose’

FOTO: UTE FISCHER

van Borrelia-antilichamen kan tot zes weken na de tekenbeet negatief zijn. Dan is het nodig, dat er een lymfocytentransformatietest (LTT) gedaan wordt, die al 14 dagen na een infectueuze beet tot een positief resultaat leidt.

28


Kritische beoordeling van de

nostiek bij Lyme-neuroborreliose en

‘zogenoemde’ neuroborreliose

chronische Lyme-borreliose met

Als de acute fase van de ziekte over

encefalopathie’. De conclusie van

het hoofd gezien wordt en er geen

Berghoff is: ‘Bij chronische Lyme-

behandeling volgt, dan wordt Lyme-

borreliose met encefalopathie* komen

borreliose met meerdere aanhouden-

liquorveranderingen zelden voor en

de klachten chronisch. Voor veel

zijn weinig uitgesproken.

patiënten begint nu een moeizame

Om die reden helpt het liquoronder-

tocht, van arts naar arts, van zieken-

zoek in deze situatie (chronische

huis naar ziekenhuis. Vooral

LB met encefalopathie) niet bij het

neurologen adviseren dan om neuro-

stellen van de diagnose en is daarom

borreliose door een onderzoek van

niet geïndiceerd. Laten we dus onze

het hersenvocht (liquor) uit te sluiten

patiënten, die zich in het chronische

dan wel te bevestigen. De vraag is of

stadium van Lyme-borreliose bevin-

dit liquoronderzoek in het chronische

den, en dat zijn de meesten, dit

stadium van de Lyme-borreliose nu

nutteloze onderzoek besparen, want

werkelijk geïndiceerd is of dat het

Lyme-borreliose is een algemene

slechts uit de hulpeloosheid van de

infectie, die alle organen, orgaansys-

therapeut voortkomt. Hierover heeft

temen en dus ook de hersenen

Walter Berghoff een uitvoerig werk

kan aantasten. De afname van de

geschreven met de titel ‘Liquordiag-

hersencapaciteit kan al door het

afnemen van een eenvoudige anam-

onderzoekers tot in detail kunnen

volgens Hudnell aantonen. Het is op

nese duidelijk worden, bijvoorbeeld

verklaren hoe de gifstoffen hun

dit ogenblik niet bekend waar de

bij aantasting van de hersenzenuwen

dodelijke werking ontwikkelen.

toxinen precies inwerken (niet alleen

(lichtgevoeligheid, wazig zien,

Hierna tasten de exotoxinen direct

de Borreliatoxine): op de retina (net-

gezichtsstoornissen in de scheme-

de lichaamseigen cellen met behulp

vlies), die aanzienlijk meer zintuiglijke

ring, aangezichtsverlamming, duize-

van verscheidene mechanismen aan.

informatie verwerkt dan tot dusver

ligheid, oorsuizen enz.), stoornissen

Of ze vernietigen als proteasen

bekend, of in het gebied van de

van de cognitieve functies (geheugen,

(eiwitsplitsende enzymen) belangrijke

visuele cortex* van de hersenen waar

concentratie, oriëntatie, denkvermo-

sleutelproteïnen, zoals bijvoorbeeld

de visuele waarnemingen verder

gen enz.), psychogene stoornissen

de botulinetoxine, of ze koppelen

verwerkt worden. De verstoring van

zoals zware opstartproblemen,

storende eiwitten aan celbouwstenen,

de grijstoonherkenning lijkt, volgens

depressieve stemmingen, paniek-

zoals de tetanustoxine, en verhinde-

onze ervaringen, omkeerbaar en dus

aanvallen enz.

ren zo het vrijkomen van neurotrans-

te genezen te zijn.

mitters (substanties die informatie en Ik heb er herhaaldelijk op gewezen,

signalen overbrengen).’ En zo zijn er

Een verdere mogelijkheid om een

dat volgens Donta en Cartwright de

nog meer voorbeelden te noemen.

hersenfunctiestoornis te meten biedt

spirocheet Borrelia burgdorferi een

Volgens Bhakdi heeft de ontdekking

de afleiding van de hersenstroomcur-

exotoxine, Bbtox 1* produceert en

van toxinen en van hun werkingsprin-

ven (EEG). Grossman heeft laten zien

dat Lyme-borreliose dus een door

cipes al nieuwe therapiemogelijkheden

dat in het chronische stadium van de

toxinen* veroorzaakte ziekte is. Hoe

opgeleverd. Bij Lyme-borreliose als

Lyme-borreliose de EEG pathologi-

zou nu de proliferatie (snelle woeke-

bacteriële infectie geloven echter

sche veranderingen vertoont en dat

ring) van een bacterie deze multi-

vandaag de dag nog veel collega’s

de door een prikkel uitgelokte poten-

orgaanziekte kunnen veroorzaken,

dat de ziekte met slechts een korte

tialen verstoord zijn. Overeenkomstige

als het niet via de toxineproductie

antibioticatherapie behandeld kan

EEG-resultaten zijn gevonden bij lues

loopt, net als bij difterie, tetanus,

worden.

29

(syfilis) en bij slaapmiddelvergiftigingen. Hier is naast het overeenkomstige

botulisme, cholera, tyfus en andere bekende ziektebeelden?

Hoe kan men een zogenoemde

gefaseerde ziekteverloop opnieuw

Volgens een pathogenetisch* principe

neuroborreliose, dat wil zeggen de

een parallel tussen syfilis en Lyme-

ontwikkelt elke bacterie één of meer-

aantasting van de hersenen bij een

borreliose te zien; in beide gevallen

dere soortspecifieke toxinen om de

algemene infectie, zonder liquorpunc-

gaat het om een verwante ziektever-

schadelijke invloeden van haar gast-

tie aantonen? Op de eerste plaats

wekker met nagenoeg identieke

heer te kunnen overleven.

met behulp van een zorgvuldige

toxinen (de toxine van lues, Tptox 1,

Sueharit Bhakdi schrijft in zijn artikel:

anamnese van de voorgeschiedenis

onderscheidt zich volgens Donta en

‘Ontbrekende interesse in bacterie-

en van de op dat moment bestaande

Cartwright slechts met betrekking tot

toxinen’ al in 2002: ‘Slechts een klein

klinische symptomen (zie boven).

twee aminozuren van de aminozuur-

aantal van de talloze bacteriesoorten

Men kan cerebrale functiestoornissen

sequentie van de Borreliatoxine,

kan gevaarlijk worden voor de mens.

door zorgvuldig navragen achterhalen

Bbtox 1).

Deze ongeveer 50 pathogene (ziek-

en met psychodiagnostische tests

makende) kiemen bedienen zich bijna

objectiveren. Een directe verstoring

Neuropsychiatrische stoornissen bij

allemaal van hetzelfde wapen om het

van de hersenwerking, bijvoorbeeld

Lyme-borreliose komen veel vaker

menselijke organisme te beïnvloeden:

een stoornis van de grijstoonherken-

voor dan algemeen bekend is (vol-

de zogenoemde exo- en endotoxi-

ning, kan men met een ‘Visuele

gens Leeber-Good). De patiënten zijn

nen*. In de laatste decennia hebben

Contrastgevoeligheidstest’ (VCS-test)

geen hypochonders, maar ernstig


ziek. De pathogenese van de hersen-

uitingsvormen en uiteenlopende

spirocheet Borrelia

functiestoornissen kan verschillend

omvang bestaat.

burgdorferi oppakken, het werkings-

zijn. Bij een bestaande Lyme-

Voor de diagnose is geen liquor-

mechanisme ontrafelen en naar

borreliose creëren in het bijzonder

punctie, maar een zorgvuldig

verdere mogelijkheden zoeken om

menginfecties met ehrlichiae,

neuropsychiatrisch onderzoek

deze te elimineren.

babesiae, bartonellae, chlamydiae,

nodig. Prof. dr. med. Fred Hartmann

rickettsiae, mycoplasma’s, virussen en andere een complex ziektebeeld

Het levert evenzeer grote moeilijk-

Internist in Ansbach, uitgever en auteur

met neuropsychische stoornissen

heden op om bij een acute neuro-

van het boekje ‘Borreliose’

met een uiteenlopend ontstaans-

borreliose in de vroege fase van de

mechanisme: structuurbepaald

ziekte zich te verlaten op de liquor-

(zogenaamde borreliosehaarden),

bevindingen bij het stellen van de

circulatiebepaald (arteriïtis, vaat-

diagnose, want van 799 klinisch

afsluiting) of stofwisselingsbepaald

ondubbelzinnige gevallen voldeden

(door exo- en endotoxinen aangetaste

de uitslagen van slechts 42 patiënten

transmittersystemen).

(5,25 %) aan de criteria van de

De capaciteitsvermindering van de

richtlijnen van het vakgenootschap

hersenen bij Lyme-borreliose is van

(Epidemiologisch bulletin van het

Bron: Borreliose Wissen (BFBD), nr. 18

een bijzondere betekenis zowel in

Robert Koch Instituut, 38/2007).


beroepsmatig als in persoonlijk

Letterlijk staat er in het bulletin:

Bewerking: redactie

opzicht. Vermoeidheid, zware opstart-

‘Aan de op dit ogenblik geldige

Uit: LJNL 2/2011

problemen, concentratie- en geheu-

vorm van gevalsdefinitie

genstoornissen, verwardheid, des-

(het vereiste laboratoriumdiag-

oriëntatie, woordvindingsstoornissen,

nostische bewijs) van vroege

leesstoornissen, slaapstoornissen,

neuroborreliose wordt slechts

depressies, paniekaanvallen, om

in een zeer klein deel van de

slechts een paar symptomen te

neuroborreliosegevallen voldaan,

noemen, worden door de exotoxine

een probleem waarop al eerder

van de Borrelia burgdorferi, Bbtox 1

is gewezen’.

veroorzaakt. Deze toxine zal, aan een lipide* gekoppeld, probleemloos

Het is dus dringend noodzakelijk de

door alle lichaamsweefsels zwerven,

definitie van de zogenoemde neuro-

daarbij ook door de bloedhersenbarièrre dringen en zich in de

borreliose op basis van de laborato- * Verklaring medische begrippen Encefalopathie – ziekte van de hersenen. riumuitslagen na een liquorpunctie

hersenen verspreiden, met name

te heroverwegen en om nieuwe

als de hersenen een vetgehalte

diagnostische criteria op te stellen.

van zo’n 60 procent hebben.

Op grond van de pathogenetische inzichten en de klinische ervaringen

30

Dit leidt tot de conclusie, dat

lijkt er nauwelijks een Lyme-borre-

aantasting van de hersenen

liose zonder aantasting van de herse-

(de zogenoemde neuroborreliose)

nen te bestaan. Tegelijkertijd moeten

bij elke chronische vorm van

we het onderzoek naar de identificatie

Lyme-borreliose in uiteenlopende

van de neurotoxine Bbtox 1 van de


Bbtox 1 – een Borreliatoxine. Toxinen – door bacteriën afgescheiden gifstoffen. Exotoxinen – giftige eiwitten die uitgescheiden worden door bepaalde bacteriën. Endotoxinen – celwandsbestanddelen van Gram-negatieve bacteriën (zitten dus vast). Pathogenese – wijze van ontstaan en ontwikkeling van een ziekte. Visuele cortex – het deel van de achterhoofdskwab, dat verantwoordelijk is voor de visuele waarneming. Lipide – vetten en daarmee verwante stoffen.

Lyme-borreliose en de bijbehorende neuropsychiatrische symptomen Wanneer is een Lyme-borreliose een neuroborreliose?

Om helderheid te kunnen verschaffen rond Lyme-borreliose en de bijbehorende neuropsychiatrische symptomen moeten de volgende kritische vragen gesteld worden: Wat zijn de neurologisch-psychiatrische symptomen bij een chronische Lyme-borreliose en wanneer is een Lyme-borreliose een neuroborreliose? Daarbij moet het duidelijk zijn, dat er weliswaar een veel gebruikte stadiaindeling van Lyme-borreliose bestaat, maar dat de overgangen daarin vloeiend zijn. Symptomen bij de aantasting van het perifere zenuwstelsel* en het liquorprobleem Ook zonder een positieve liquorbevinding volgens de richtlijnen van het ‘Duitse genootschap voor neurologie’ kunnen zich de volgende Lyme-borreliose geïndiceerde klachten voordoen: Na de beet van een teek in het gebied van het bovenbeen of van de bil in de buurt van de nervus ischiadicus* breidt de ziekteverwekker zich aanvankelijk Martina Lorenz Specialist in de neurologie en psychiatrie

FOTO: UTE FISCHER

over de huid uit en vervolgens via de bloedbaan in het gebied van de perifere zenuwen. Er doen zich hier dan symptomen voor die lijken op de symptomen van een syndroom met geprikkelde zenuwwortels zoals bijvoorbeeld een rughernia. Het gaat om pijn, die vanuit de lendenwervelkolom via de bil naar het been uitstraalt. Volgens de definitie zouden we hier dus te maken hebben met een radiculitis* van een perifere zenuw. Een dan uitgevoerde lumbaalpunctie, waarbij gezocht wordt naar een verhoogd celaantal en eiwitgehalte en naar antilichamen tegen Borreliabacteriën, zal met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid geen neuroborreliose bevestigen. Toch zouden we hier met symptomen van neuroborreliose te maken hebben. Dit is slechts een voorbeeld om aan te geven hoe kritisch de op dit moment geldende richtlijnen van het Duitse genootschap voor neurologie bezien moeten worden. Ook bij één van de meest voorkomende symptomen van neuroborreliose, de zogenaamde perifere facialisparese (gezichtsspierverlamming), wordt slechts zeer zelden in de liquor het bewijs van Borreliaspecifieke antilichamen aangetroffen. Toch moet bij een eerder opgelopen tekenbeet de mogelijkheid van een aanwezige Lyme-borreliose

31


Lyme-borreliose en de bijbehorende neuropsychiatrische symptomen

dringend onderzocht worden en moet er een passende

MRI vertonen de haarden bij Lyme-borreliose niet zo’n

therapie met een centraal werkend antibioticum zoals

typisch verdelingspatroon als bij MS, vaak ontbreken de

Ceftriaxon gegeven worden.

haarden op de MRI bij Lyme-borreliose volledig.

Andere ziekten van het perifere zenuwstelsel gerelateerd

Bij de liquordiagnostiek wordt bij neuroborreliose meestal

aan Lyme-borreliose zijn polyneuritis*, polyradiculitis* en

een veel hoger celaantal aangetroffen dan bij MS

polyneuropathie*. In de neurologische praktijk zeer vaak

(> 50/mm³). Ook het eiwitgehalte is door de verstoring van

voorkomende perifere symptomen zijn het carpaal

de bloed-liquorbarièrre verhoogd (> 1 gram per liter). Vaak

tunnelsyndroom*, het sulcus ulnarissyndroom* en poly-

wordt bij Lyme-borreliose ook een geactiveerd B-celaantal

neuropathie. Als het bekend is dat er een tekenbeet is

in de liquor aangetroffen. In het gunstigste geval laten zich

opgelopen moet dringend worden uitgesloten dat er

intrathecale antilichamen van de IgG-, de IgM- en de

sprake is van een neuroborreliose. Ook hier zouden dus

IgA-fractie aantonen. In de literatuur wordt er steeds weer

nauwelijks positieve liquorbevindingen te verwachten zijn;

op gewezen dat bij een klinisch aangetoonde Lyme-borre-

maar toch is het mogelijk de diagnose neuroborreliose te

liose-encefalitiden en zelfs bij een voortgeschreden

stellen. In het geval van een tweezijdig optredend carpaal

encefalopathie de liquor slechts in maximaal 30%

tunnelsyndroom en/of sulcus ulnarissyndroom moet altijd

van de gevallen positief is.

aan een gegeneraliseerde ziekte, zoals diabetes mellitus, aan vergiftigingen, zoals chronisch alcoholisme, of aan

Psychiatrische symptomen

Lyme-borreliose gedacht worden.

Hierbij gaat het in de eerste plaats om patiënten, die aan chronische Lyme-borreliose lijden en die vaak als lijders

Ook het vegetatieve zenuwstelsel* is in het geval van een

aan het zogenaamde post-Lyme-syndroom beschreven

bestaande Borrelia-infectie vaak aangetast: daarbij treden

worden. Optredende stemmingswisselingen tot aan

symptomen op zoals een periodieke verhoging

depressies toe, uitgesproken vermoeidheid, slaapstoor-

van de polsfrequentie (tachycardie), meer zweten,

nissen, opstartproblemen, verhoogde prikkelbaarheid,

verandering van de huidtemperatuur, spierspanning,

angsten, paniekaanvallen, concentratiestoornissen tot aan

schommelingen van de bloeddruk, perifere vegetatieve

vergeetachtigheid toe en ook oriëntatiestoornissen,

stoornissen en het ontstaan van doorbloedingsstoornis-

woordvindings- of spraakstoornissen worden steeds weer

sen, zoals Raynaud-symptomen*.

gezien. Veel patiënten vertonen een bijzonderheid: moeilijkheden bij het denken, schrijfremmingen of zelfs ook

Bij encefalitis*, meningitis* of myelitis* is het centrale

het verdraaien en weglaten van letters bij het schrijven.

zenuwstelsel direct aangetast. Bewegingsstoornissen,

Een eveneens typisch symptoom is de verstoring van de

halfzijdige stoornissen, blaasledigingsstoornissen,

fijne motoriek, wat meer in het neurologische gebied

epilepsie of karakterveranderingen kunnen optreden.

thuishoort. Patiënten beschrijven dat ze tegen deurposten

Er kunnen zich dementiële symptomen voordoen,

aanlopen en zich aan tafelpunten stoten, omdat deze niet

concentratiestoornissen, slaapstoornissen, het chronisch

adequaat worden waargenomen.

vermoeidheidssyndroom, depressieve symptomen, hoofdpijn en ook hallucinaties worden gemeld.

De moeilijkheden in de neurologisch-psychiatrische praktijk

32

Neuroborreliose of multiple sclerose?

Patiënten met chronische persisterende Lyme-borreliose

Belangrijk voor het stellen van de diagnose Lyme-borreli-

maken de beschreven ziektesymptomen in grote verschei-

ose is om een relatie met een opgelopen tekenbeet of

denheid kenbaar. De geschetste klachten zijn heel

een erythema migrans te zien. Ook moeten daarbij andere

typerend, maar toch niet bij elke patiënt hetzelfde. Ook

Lyme-borreliose typische bevindingen optreden. Op de

een wisselvallig verloop is typerend. De ervaren klachten


zijn duidelijk meer dan een somatiseringsstoornis en ook

Mogelijke ontstaansoorzaken van psychiatrische

meer dan zuiver depressieve symptomen. Dit stelt de arts

symptomen gerelateerd aan Lyme-borreliose

voor een moeilijk dilemma: Houdt hij zich aan de weten-

– Vasculair. Ontstekingen in grote en kleine bloedvaten

schappelijke richtlijnen, dan moet bij deze patiënten de

kunnen leiden tot doorbloedingsstoornissen. Deze laten

samenhang tussen zijn symptomen en de bestaande

zich afzonderlijk met behulp van een SPECT-scan

Lyme-borreliose betwist worden. Want als het niet lukt

aantonen. Vaatspasmen kunnen leiden tot in aantal

antilichamen in de liquor, een barrièreverstoring of een

toenemende migraine-aanvallen.

verhoging van het celaantal aan te tonen, dan betreft het

– Beschadigingen door neurotoxinen.

volgens de wetenschappelijke richtlijnen geen neurobor-

– Beschadigingen door de ontstekingshaarden zelf.

reliose. Heeft de patiënt bovendien de opgelopen

Fallon beschrijft in uitgevoerde SPECT-onderzoeken

tekenbeet niet opgemerkt, dan ontbreekt deze in de

heterogene patronen van verminderde perfusie* door

anamnese en dus wordt de causaliteit betwist. En als zich

ontstekingshaarden en doorbloedingsstoornissen.

daarbij geen neurologische uitvalsverschijnselen voordoen,

– Chronische pijn kan leiden tot een reactieve depressie.

dan zeggen de richtlijnen dat neuroborreliose daarmee uit

– Reactieve depressies kunnen ook ontstaan door sociale

te sluiten is.

problemen zoals het verlies van de partner, van werk of vroegtijdige pensionering.

Als behandelend arts moet ik dus beslissen of ik volgens de richtlijnen wil handelen of dat ik de

– Hormonale stoornissen zoals bijvoorbeeld door gebrek aan de overdrachtsstof serotonine*.

patiënten met hun klachten serieus wil nemen en wil proberen hen te behandelen.

De daling van de serotoninespiegel kan leiden tot fatale ontwikkelingen zoals depressieve en psychiatrische symp-

Hier doen zich nu verschillende mogelijkheden voor.

tomen en ook tot een verzwakking van de immuunafweer,

Ten eerste kan er bij de patiënt inderdaad geen sprake zijn

tot een versterkte neiging tot allergieën, tot wondgene-

van Lyme-borreliose en komen de klachten ergens anders

zingsstoornissen, tonusstoornissen* en stoornissen van de

vandaan. Dan is het mijn taak om deze mensen naar

eetregulatie, zoals een versterkt verlangen naar zoetigheid.

de juiste collega te verwijzen. Het is echter net zo goed

Ook kunnen er coronaire spasmen* en sexuele functie-

mogelijk dat de Borreliabacteriën aanwezig zijn en zich

stoornissen worden uitgelokt.

op voor het immuunsysteem moeilijk bereikbare plaatsen verstoppen en dat het immuunsysteem geen kans heeft op

Het is interessant, maar ook beangstigend om te zien

een reactie (AK-titer, Western Blot test, LTT-test negatief).

hoe Borreliabacteriën het gehele organisme kunnen

Het is ook mogelijk dat het immuunsysteem door de per-

ontregelen en hoe divers en complex het ziektebeeld

sisterende ontsteking intussen zo verzwakt is (afname

kan zijn.

van de CD57-cellen), dat het om die reden niet reageert

Op grond hiervan kan de behandeling van chronische

en geen antilichamen heeft opgebouwd. Daarbij is het

Lyme-borreliose slechts een holistische* zijn. Hieronder

immers ook bekend, dat het immuunsysteem door veran-

vallen niet alleen antibioticatherapieën, maar ook de

dering van de oppervlakte-antigenen op het verkeerde

versterking van het immuunsysteem, stressverminde-

been gezet wordt en daarom geen immuunreactie in gang

ring, gematigde lichamelijke training, zo nodig

zet. Het is ook mogelijk dat de patiënt een zogenoemde

doelgerichte fysiotherapie, consequente ontgifting van

tekenbeet co-infectie heeft doorgemaakt en dat daarom

neurotoxinen, overstappen op basenrijke voeding* en

andere ziekteverwekkers verantwoordelijk zijn voor de

een consequente ontzuring.

symptomen.

33


Het is mijn wens dat er meer diagnostische fantasie en meer uitwisseling van ervaring tussen collega’s gaat komen, een betere samenwerking, meer statistische registratie van de patiëntengegevens en een meldplicht van de ziekte. Voor de patiënten wordt daarmee weliswaar nog geen genezing bereikt, maar ze worden in ieder geval van het stigma bevrijd dat ze zuiver psychosomatisch ziek zijn. Martina Lorenz Specialist in de neurologie en psychiatrie

Bron: Borreliose Wissen (BFBD), nov. 2008 Vertaling: Nathalie Kriek Bewerking: redactie Uit: LJNL 2/2011

* Verklaring medische begrippen Perifere zenuwstelsel – deel van het zenuwstelsel dat buiten het centrale zenuwstelsel (CZS) is gelegen. Nervus ischiadicus – heupzenuw of achterste beenzenuw. Radiculitis – ontsteking van een zenuw op de plaats waar deze uit het ruggenmerg komt. Polyneuritis – ontsteking van verschillende zenuwen. Polyradiculitis – ontsteking van zenuwwortels die uit het ruggenmerg ontspringen. Polyneuropathie – aandoening van meerdere perifere zenuwen. Carpaal tunnelsyndroom – klachtenpatroon veroorzaakt door een beknelling van de middelste armzenuw. Sulcus ulnaris syndroom – aandoening van een van de drie armzenuwen, de nervus ulnaris of elleboogzenuw. Vegetatieve zenuwstelsel – deel van het zenuwstelsel dat ‘plantaardige’ functies regelt. Dit zijn de functies waar je, voor het uitvoeren ervan, géén bewuste actie hoeft te ondernemen. Raynaud-symptomen – plotseling en met tussenpozen vernauwen van de kleine slagaders in de handen en soms de voeten. Encefalitis – ontsteking van het hersenweefsel. Meningitis – ontsteking van de om de hersenen en het ruggenmerg gelegen vliezen. Myelitis – ontsteking van het ruggen- of beenmerg. Perfusie – bloeddoorstroming. Serotonine – neurotransmitter, die betrokken is bij stemmingen, pijnonderdrukking en slaapcyclus. Tonusstoornissen – stoornissen van de spierspanning. Coronaire spasmen – spasmen in de kransslagaderen van het hart. Holistisch – kijken naar het geheel. Basenrijke voeding – groenten en fruit.

34


35


Antibioticabehandeling en de ziekte van Lyme Alle deskundigen zijn het

Wat houdt antibioticatherapie

variëren onderling enorm met betrek-

erover eens dat de ziekte van

eigenlijk in en waar moet men

king tot hun antimicrobiële spectrum,

Lyme moet worden behandeld

rekening mee houden bij een

fysieke eigenschappen en biologische

met antibiotica. Over de duur

behandeling tegen lymeziekte.

werkzaamheid.

en aard van behandeling

In dit artikel wordt hier nader

bestaat echter verschil van

op ingegaan.

inzicht. Het wetenschappelijk

36

Algemene classificatie van antimicrobiële middelen

onderzoek naar de werkzaam-

Basisprincipes voor

De twee classificaties die het meest

heid van verschillende

antimicrobiële therapie

door artsen worden gebruikt zijn

voorgestelde behandelproto-

Inleiding

gebaseerd op (a) de manier waarop

collen bij Lyme-borreliose is

In 1877 ontdekten Pasteur en Jorebert

het middel te werk gaat en (b) de

niet eenduidig. Dit wordt

dat wanneer men een micro-organis-

chemische samenstelling van het

bemoeilijkt door de complexi-

me1 kweekte en daar een tweede

antibioticum.

teit van de infectie, het

micro-organisme aan toevoegde, één

grillige beloop met een grote

van de bacteriën spoedig dood zou

In meer algemene zin worden

diversiteit aan verschijnings-

gaan. Dit suggereerde dat één van

antimicrobiële middelen vaak geclas-

vormen en het ontbreken van

de bacteriën een stofje aanmaakte

sificeerd als bacteriostatisch (een

goede objectieve kenmerken.

en dat op de andere bacterie losliet,

antibioticum dat de groei of vermenig-

Er bestaat nog geen betrouw-

waardoor de ander stierf. Dit leidde tot

vuldiging van micro-organismen

bare test voor het aantonen

een lange zoektocht naar chemische

verhindert) of bacteri(o)cide (een

of uitsluiten van een actieve

middelen, die micro-organismen kon-

antibioticum dat micro-organismen

infectie.

den doden en mensen van ziekten

doodt). Veel antimicrobiële middelen

Veel lymepatiënten ondervin-

af konden helpen. Zo werden onder

kunnen echter beide effecten hebben,

den echter voortdurende

andere arseenhoudende middelen,

afhankelijk van de dosering.

symptomen na een standaard

sulfamedicijnen (sulfonamiden) en

antibioticabehandeling. In de

uiteindelijk antibiotica ontdekt. Wat

Factoren die van invloed zijn op de

praktijk blijkt dat langere

door velen de ‘gouden eeuw’ van de

reactie van micro-organismen op anti-

antibioticabehandeling een

antibiotica wordt genoemd, begon

microbiële middelen

deel van de lymepatiënten kan

met de introductie van penicilline in

Verschillende factoren zijn van belang

helpen en een betere kwaliteit

1941.

om te zorgen dat antimicrobiële

van leven geeft. Meer onder-

middelen een positief effect hebben.

zoek is dringend gewenst.

Antibiotica, geproduceerd door micro-

Een middel kan, getest in een labora-

organismen of andere synthetisch

torium (in vitro), het vermogen

geproduceerde chemische stoffen

hebben om de groei van een micro-

zoals sulfamedicijnen, hebben het

organisme te vertragen of het

vermogen om de groei van micro-

organisme zelfs te doden, maar zal

organismen te stoppen of ze zelfs

niet bij alle patiënten ditzelfde effect

te doden. Deze eigenschap wordt

bereiken. Een andere belangrijke

‘antimicrobiële’ activiteit genoemd.

factor is het vermogen van een

De term ‘antibiotica’ wordt vaak

antimicrobieel middel om tot de plek

gebruikt om deze eigenschap aan te

van infectie door te dringen in een

duiden, maar ‘antimicrobiële midde-

voldoende hoge concentratie om

len’ is correcter. ‘Antibiotica’ wordt hier

effect te hebben. Bijvoorbeeld:

gebruikt uitsluitend ter aanduiding van

sommige middelen kunnen niet goed

medicijnen gemaakt van micro-orga-

genoeg door de bloed-hersen-

nismen. Antimicrobiële middelen

barrière heen dringen om de groei


van een micro-organisme in de herse-

Algemene concepten van

ernstiger zieke patiënten. Sommige

nen te beïnvloeden.

antimicrobiële therapie

antimicrobiële middelen worden

Bacteriële resistentie

echter uitsluitend via een infuus

Individuele verschillen tussen patiën-

In het spectrum van een bepaald

toegediend.

ten zijn ook belangrijk. Als het

micro-organisme is er altijd een

immuunsysteem van een patiënt goed

bepaald subtype (subpopulatie) van

De arts moet de correcte doseringen

functioneert, kan een bacteriostatisch

het micro-organisme, dat relatief

bepalen. Een te lage dosis zou niet

middel al voldoende zijn om verdere

resistent is tegen een bepaald antimi-

effectief kunnen zijn en zou ook

groei van bacteriën te voorkomen.

crobieel middel (mutanten). Het feno-

resistentie kunnen bespoedigen,

Als het immuunsysteem van een

meen resistentie is complex, houdt op

terwijl een te hoge dosis negatieve

patiënt echter slechts beperkt werkt,

verschillende manieren betrekking tot

bijwerkingen kan veroorzaken. De

kan een bactericide middel nodig zijn.

het bacteriële DNA en RNA en kan

dosering betreft niet alleen de hoe-

zich voordoen als gevolg van verschil-

veelheid van het middel, maar ook

Onderzoek naar de bacterie

lende processen. Elk van deze pro-

de juiste frequentie waarin de dosis

die de ziekte van Lyme

cessen verandert het DNA van het

wordt ingenomen om te zorgen dat

veroorzaakt, Borrelia

micro-organisme op zodanige wijze,

de hoeveelheid van het middel in het

burgdorferi, toont dat dit

dat het resistent wordt tegen het anti-

bloed continu op het juiste niveau

micro-organisme het immuun-

microbieel dat het toegediend krijgt.

blijft. Dit om effectief tegen het micro-

2

systeem kan aantasten. Het

organisme te kunnen strijden.

succes van antimicrobiële

Dit proces luistert zeer nauw en

therapie kan dus afhangen

vereist een goed klinisch oordeel en

De minimaal benodigde concentratie

van het vermogen van het

kennis van de antimicrobiële midde-

van een antimicrobieel middel in het

immuunsysteem van de patiënt

len en de betreffende

bloed, hangt af van de snelheid

om mee te helpen met het

micro-organismen. De arts moet

waarin het door de lever wordt ver-

bestrijden van de infectie.

middelen kiezen op grond van ofwel

werkt en de snelheid waarin het door

eerdere ervaringen en/of van posi-

de nieren en darmen wordt afgevoerd.

Leeftijd, genetische factoren,

tieve kweek van het micro-organisme

Deze twee processen bepalen de tijd

zwangerschap, medicijnenallergie

en/of van de gevoeligheid van het

die het kost om het gehalte van het

en algehele gezondheid kunnen ook

micro-organisme voor een antimicro-

middel in het bloed te halveren. Dit

de effectiviteit van antimicrobiële

bieel middel (door middel van

wordt de halfwaardetijd genoemd.

middelen beïnvloeden. Als een pati-

klinische testprocedures). De in

De snelheid waarin het gehalte van

ënt bijvoorbeeld lijdt aan een slecht

vitro-activiteit van het antimicrobieel

het middel in het bloed afneemt en

functionerende lever of nieren, zal

middel tegen het micro-organisme is

de gekozen dosis, bepalen tezamen

zijn lichaam het medicijn moeilijk

natuurlijk heel belangrijk. Daarbij

hoe vaak het middel moet worden

uit kunnen scheiden. Hierdoor kan

komen nog de andere eerder bespro-

ingenomen. Daarom is het natuurlijk

het zich tot op giftig niveau ophopen,

ken klinische factoren, die tevens van

ook belangrijk om kennis te hebben

waardoor het medicijn schadelijke

belang zijn.

van het functioneren van de lever en

3

effecten zal hebben. Kortom, verschil-

37

nieren van een patiënt. Meestal wordt

lende factoren naast de eigenschap-

Andere factoren bij antimicrobiële

dit functioneren klinisch bekeken door

pen van het antimicrobiële middel

therapie

bepaalde waarden in het bloed en de

kunnen invloed hebben op de effecti-

Er zijn nog andere belangrijke over-

urine te meten.

viteit.

wegingen bij de behandeling van infecties met antimicrobiële middelen.

Combinatietherapie

Artsen geven meestal de voorkeur

Artsen schrijven antimicrobiële

aan orale inname van antibiotica en

middelen vaak voor in bepaalde

bewaren intraveneuze toediening voor

combinaties, bijvoorbeeld wanneer


Wanneer de resistentie van een

Antimicrobiële therapie is complex

micro-organisme tegen een antimicro-

omdat de arts zorgvuldig de verschil-

bieel middel toeneemt, kan het

lende interacties moet overwegen.

toevoegen van een tweede of derde

Niet alleen tussen het antimicrobiële

antimicrobieel middel effectief zijn

middel en het micro-organisme,

om zo resistentie te verminderen.

maar ook tussen deze twee en de individuele patiënt, die een soort

niet bekend is wat de oorzaak van een

De ziekte van Lyme

bepaalde infectie is. Bij het bepalen

Bij het behandelen van de ziekte

van een combinatie van middelen

van Lyme gebruiken veel artsen een

dienen ze echter zorgvuldig naar het

combinatie van verschillende anti-

spectrum van activiteit van de geko-

microbiële middelen, met name

Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd

zen middelen te kijken.

wanneer de patiënt lijdt aan co-

in de editie van de Lyme Times voor

infecties als bijvoorbeeld Babesia.

patiënten, zomer 2004, nummer 37 en 38.

driehoeksverhouding vormen. Door Mitch Hoggard, farmaceut.

Combinatietherapie wordt natuurlijk

De bacterie die de ziekte van Lyme

gebruikt om infecties te bestrijden die

veroorzaakt, Borrelia burgdorferi,


door meerdere micro-organismen

kan zowel buiten de celmembraan

Bewerking: redactie

worden veroorzaakt. Omdat deze

(extracellulair) als binnenin sommige

Uit: LJNL 3/2011

infecties meer dan één micro-orga-

cellen (intracellulair) actief zijn. De

nisme betreffen, zal de activiteit van

arts kan dus vaak twee antimicrobiële

één antimicrobieel middel waarschijn-

middelen voorschrijven, één die met

lijk niet breed genoeg zijn om de

name buiten de cellen effectief is en

verschillende micro-organismen

één die meer binnenin de cellen

effectief te kunnen bestrijden.

werkt. In het geval van een co-infectie met bijvoorbeeld Babesia is het

Het gebruik van combinatietherapie

ziekteverwekkende organisme een

kan een farmacologische reactie

protozoa (parasiet), die met een

teweeg brengen, die het ‘synergistisch

anti-protozoïsch middel behandeld

effect’ wordt genoemd. Dit houdt in

dient te worden, in combinatie met

dat een combinatie van antimicrobiële

een antimicrobieel middel.

middelen resulteert in een sterkere onderdrukking van de groei van een

Kort samengevat was dit een globaal

bepaald micro-organisme dan het

overzicht van antimicrobiële therapie.

effect van de antimicrobiële middelen

Het is zeker geen alomvattend ver-

apart. Hierdoor kan de arts de dosis

haal, maar meer een korte inleiding

van één of meerdere antimicrobiële

in de wereld van de antimicrobiële

middelen omlaag bijstellen en toch

therapie. Ik heb geprobeerd die

hetzelfde effect bereiken. Het is altijd gunstig om een lagere dosis toe te dienen, omdat het risico op negatieve bijwerkingen daarmee wordt verminderd.

38


Een micro-organisme is een organisme dat te klein is om met het blote oog te zien. Hieronder onderwerpen aan de orde te stellen vallen alle eencelligen zoals bacteriën, protozoa die me het meest belangrijk leken, (waaronder de amoeben), eencellige algen en schimmels (waaronder de gisten). zodat de lezer een beter begrip heeft Bij de ziekte van Lyme gaat het om de Borreliavan het hoe en waarom van deze bacterie. 2 therapie bij de behandeling van DNA is de belangrijkste drager van erfelijke informatie in alle bekende organismen. ziekten veroorzaakt door micro RNA dient voor het kopiëren van genetische organismen. informatie die is opgeslagen in het DNA. 3 In vitro is een term die wordt gebruikt voor onderzoek dat buiten het lichaam worden toegepast. 1

De Jarisch-Herxheimer reactie Lymepatiënten kunnen na het

De Herxheimer-reactie gaat meestal

Na een korte pauze verbeteren de

starten van een antibiotica-

gepaard met een verergering van

klachten meestal snel na 3-6 dagen

behandeling een Jarisch-

bestaande symptomen. Het is ook

en kan de behandeling weer worden

Herxheimer reactie krijgen.

mogelijk dat niet eerder opgemerkte

hervat. Klachten worden zo nodig

Deze reactie houdt een toe-

klachten zich tijdens een Herxheimer-

symptomatisch behandeld. Allergie-

name van de symptomen in

reactie openbaren of dat klachten die

testen voor de gebruikte medica-

tijdens de behandeling bij

de patiënt bij het begin van zijn ziekte

menten kunnen na afname van de

een ziekte veroorzaakt door

had, tijdelijk terugkeren.

reactie in twijfelgevallen een allergi-

spirocheten, zoals bij syfilis ,

sche reactie uitsluiten of bevestigen.

4

relapsing fever5 of de ziekte

Naast een verergering van de Lyme-

De meeste ILADS6 Lyme-deskundi-

van Lyme.

symptomen kunnen klachten variëren

gen pleiten voor een voorzichtige

van vermoeidheid en slaperigheid tot

(orale) opbouw van de behandeling

De Herxheimer-reactie of Jarisch-

griepachtige symptomen, algemene

om heftige Herxheimer-reacties te

Herxheimer werd het eerst beschre-

malaise, koude rillingen, temperatuur-

voorkomen.

ven bij de ziekte syfilis. Deze reactie

verhoging, nachtelijke weetaanvallen,

Dit geldt met name voor ernstig zieke

blijkt ook voor te komen bij andere

spierpijn, gewrichtspijn en -zwelling,

patiënten, die vermoedelijk een grote

spirocheten-ziekten zoals Lyme-

depressie, geheugenproblemen,

‘bacterie-load’ (hoeveelheid bacteriën)

borreliose. De Herxheimer- reactie

huiduitslag en bloeddrukdaling. Deze

hebben en in slechte conditie verke-

wordt gezien in reactie op behande-

wisseling in klachten kan zich ook

ren.

ling met antibiotica. Een plotselinge

‘spontaan’ voordoen bij onbehandelde

Bij deze patiënten kunnen Herxhei-

toename van symptomen kan zich

Lyme-borreliose, waarbij ook vaak

mer-reacties langdurig aanwezig zijn

voordoen binnen enkele uren,

een periodieke toename en afname

voordat er enige verbetering optreedt.

de volgende dag of binnen enkele

van deze klachten wordt gezien. Na

weken nadat de patiënt begonnen is

antibioticabehandeling is de reactie

Patiënten moeten goed worden

met de medicatie of na verandering

echter sterker door het afsterven van

voor-gelicht over de Herxheimer-

van dosering of middel.

een grotere hoeveelheid bacteriën.

reactie, zodat zij niet onnodig

De reactie kan vooral bij patiënten

ongerust worden en gemotiveerd

De Herxheimer-reactie wordt veroor-

met neuroborreliose zeer ernstig zijn.

blijven voor behandeling.

zaakt door het afsterven van bacte-

De huiduitslag en koorts worden

riën waarbij vermoedelijk antigenen,

soms verward met een allergische

Bron: www.lymemed.nl

stukjes bacterie die het immuun

reactie op de medicatie. Bij een

Bewerking: redactie

systeem prikkelen en/of toxinen

Herxheimer-reactie blijken de medicij-

Uit: LJNL 3/2011

vrijkomen. Bij Syfilis en Relapsing

nen in een lagere dosering wel goed

Fever ontstaat de reactie vaak kort

verdragen te worden, in tegenstelling

na het begin van de behandeling met

tot bij een allergische reactie.

hoge koorts en hevige ziekteverschijnselen. Bij Lyme-borreliose kan

Volgens sommige deskundigen is de

dit ook later ontstaan en wordt soms

Jarisch Herxheimer-reactie een teken

een periodieke toename en afname van klachten in een cyclus van enkele weken gezien. Bij vrouwen zou dit mogelijk met de menstruele cyclus samenhangen. Er zijn ook lymepatiënten die geen Herxheimer-reactie vertonen.

39

Syfilis of lues is een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) die wordt veroorzaakt door dat de antibiotica hun doel bereiken de bacterie (spirocheet) Treponema pallidum. en een bevestiging van de diagnose 5 Relapsing fever wordt veroorzaakt door een andere Borelia stam (Borrelia hermsii of ‘actieve infectie’. Behandeling dient Borrelia parkeri) en wordt ook door teken daarom in principe te worden voort overgebracht. 6 gezet, tenzij de reactie te heftig is. ILADS is een internationale medische organisatie van artsen, specialisten en wetenschappers Bij heftige reacties dient de medicatie die zich bezighoudt met het verbeteren van de tijdelijk te worden gestaakt en/of de diagnostiek en behandeling van lymeziekte en dosering verminderd. andere tekenbeetziekten. Zie www.ilads.org.


4

Overzicht van neuropsychiatrische

De ziekte van Lyme kan de hersenen op ver-

worden behandeld met antibiotica worden beter en lopen

schillende manieren beïnvloeden. De meest

geen lange termijn problemen op. Patiënten die niet

voorkomende klacht is een verstoring in

meteen worden behandeld, maar pas in een later stadium

het denken (cognitieve problemen). Andere

van de ziekte, kunnen een minder gunstig verloop hebben.

symptomen die herhaaldelijk voorkomen zijn: hoofdpijn, stemmingswisselingen, prikkel

Hoewel de symptomen die vaak worden gezien bij patiën-

baarheid, depressie en opvallende vermoeidheid.

ten met neuropsychiatrische lymeziekte niet specifiek zijn

Deze paragraaf zal sommige van de typische

voor lymeziekte en ook gevonden kunnen worden bij

en minder typische kenmerken van neuro-

andere aandoeningen, kan het herkennen van de typische

psychiatrische lymeziekte bij volwassenen

combinatie van symptomen behulpzaam zijn, wanneer

beschrijven.

lymeziekte als mogelijke diagnose in aanmerking komt. Hoe meer de symptomen van verschillende orgaansyste-

40

De spirocheet die lymeziekte veroorzaakt (Borrelia burg-

men afkomstig zijn en hoe meer klinische kenmerken

dorferi) kan het centraal zenuwstelsel binnendringen

worden gezien uit onderstaande lijst, des te meer moet

binnen dagen tot een week door een beginnende huid

aan de ziekte van Lyme gedacht worden.

infectie, als gevolg van verspreiding van de bacterie door

Ook andere diagnosemogelijkheden moeten echter in

de bloedstroom. De meerderheid van patiënten die vroeg

overweging worden genomen in de differentiaal diagnose


lymeziekte (het stellen van een diagnose door de kenmerken van

klachten. EM huiduitslag komt bijvoorbeeld maar bij 50%

verschillende ziekten te vergelijken), zoals stemmings- of

van de patiënten voor en ook lang niet alle patiënten

angststoornissen, auto-immuunziekten, compressie van

krijgen artritis).

het ruggenmerg, multipele sclerose (MS), kanker/tumoren, hormonale ziekten, fibromyalgie, chronisch vermoeidheids-

Typische symptomen bij patiënten met neuro

syndroom (CVS) en restverschijnselen van eerder

psychiatrische lymeziekte:

opgelopen hersenletsel of blootstelling aan giftige stoffen.

−− Vermoeidheid: dit varieert van mild tot hevig, resulterend in periodes van verlengde slaap in de nacht en extra

Op een paar kenmerken zou de nadruk gelegd moeten worden, wanneer men late neuropsychiatrische lymeziekte

dutjes gedurende de dag, zeer verwant aan het chronisch vermoeidheidsyndroom.

bekijkt. Ten eerste, hoewel gewrichtontsteking kan helpen

−− Lichte koorts of temperatuurverhoging.

bij de diagnose van lymeziekte, heeft de meerderheid van

−− Nachtelijke zweetaanvallen.

de patiënten met cognitieve problemen veroorzaakt door

−− Verspringende gewrichtspijnen of gewrichtsontsteking

de ziekte van Lyme (encefalopathie) geen gewrichtspro-

met zwelling (artritis).

blemen (meer) tegen de tijd dat hun cognitieve symptomen

−− Spierpijn.

zich duidelijk manifesteren. Dit wordt niet algemeen erkend

−− Slaapstoornis.

onder artsen, hoewel het goed gedocumenteerd is in de

−− Regelmatige en hevige hoofdpijnen.

medische literatuur. Ten tweede, het gebruikelijke neuro

−− Aandoeningen van de hersenzenuwen. Aangezichts

logische onderzoek onthult gewoonlijk geen neurologische

verlamming en ontsteking van de gezichtszenuw worden

bevindingen en standaard cognitieve onderzoekstesten

minder vaak gezien. Vaker worden gevoelloosheid/dove

gedaan in de spreekkamer, kunnen meestal geen cogni-

plekken en/of tintelingen in het gezicht door patiënten

tieve problemen aan het licht brengen. Om denkproblemen op te sporen, is een meer gevoelig hulpmiddel van uitgebreid neuropsychologisch onderzoek nodig, dat wordt

gemeld. −− Scherpe, stekende, diepe/borende, brandende of snijdende pijnen (of pijnscheuten).

uitgevoerd door een neuropsycholoog (met ervaring op dit

−− Op meerdere plaatsen gevoelloosheid/doofheid of

gebied). Ten derde, een lumbaalpunctie, hoewel belangrijk

tintelingen in handen of voeten. (Tekenen van een

in de differentiaal diagnose, zou niet gebruikt moeten

perifere zenuwaandoening: perifere neuropathie)

worden om neurologische lymeziekte (neuroborreliose) uit

−− Denkproblemen: dit kunnen problemen zijn met aan-

te sluiten, omdat ongeveer 20 tot 40 % van de patiënten

dacht, geheugen, verbale spreekvaardigheid en

met overtuigende neurologische lymeziekte negatief testen

denksnelheid. Patiënten kunnen ook moeite met concen-

op routine onderzoek van het hersenvocht (liquor cerebro-

tratie melden of de noodzaak gebruik te maken van

spinalis).

lijstjes e.d. vanwege problemen met het kortlopend geheugen. (Voor meer details over typische cognitieve

Bij patiënten die chronische cognitieve problemen ontwikkelen, is het kenmerkende tijdsverloop van

problemen, zie verder) −− Cognitieve overprikkeling: sommige patiënten ervaren

de uiting van Lyme symptomen als volgt:

normale omgevingsprikkels als ‘te veel’, wat resulteert in

−− Heel vroeg: erythema migrans (EM, een rode, ronde,

een cognitieve ‘kortsluiting’ zodat de patiënt zich verward

uitbreidende huiduitslag). −− 1-2 Maanden na infectie: hart of vroege neurologische

begint te voelen, zijn concentratie verliest, gaat stotteren en stamelen en/of in paniek raakt. Het is alsof het nor-

ziektebeelden, meningitis, encefalitis, hersenzenuwaan-

male filtermechanisme van de hersenen niet goed werkt,

doeningen (neuropathie) met milde tot opvallende

waardoor de patiënt bloot wordt gesteld aan een verwar-

neuropsychiatrische symptomen.

rende overdosis prikkels.

−− 6-10 Maanden na infectie: artritis van verschillende gewrichten. −− 2-8 Jaar na infectie: chronische cognitieve problemen.

(Noot: omdat ze door de hersenen niet meteen kunnen worden herkend en gesorteerd als belangrijk of onbelangrijk). −− Hersenmist (‘brain fog’): patiënten met lymeziekte

41

(Noot van de redactie: niet iedereen met neuropsychia

gebruiken deze term vaak om het gebrek aan helderheid

trische lymeziekte vertoont in zijn ziekteverloop al deze

in de cognitieve processen te beschrijven. Soms is dit in


de vorm van ‘depersonalisatie of derealisatie’ waarbij

−− Geheugenproblemen: moeite met ‘retrieval’ (het ophalen

het besef van het eigen ‘ik’ en omgeving veranderd is

van opgeslagen informatie uit het geheugen, bijv namen

(bijv. het gevoel buiten het eigen lichaam te staan of zich

e.d.). Patiënten kunnen ook gesprekken vergeten of

in een onechte wereld of film te bevinden).

vergeten dat ze een taak al hebben gedaan. Op andere

−− Zintuiglijke overgevoeligheid: sommige patiënten ervaren

momenten ervaren patiënten problemen met het ‘werk-

een verhoogde gevoeligheid voor geluid of voor licht,

geheugen’: alsof de stof niet lang genoeg kan worden

vooral in de vroege stadia van neurologische lymeziekte.

vastgehouden. Patiënten maken bijvoorbeeld verschil-

In de ernstige gevallen, moeten patiënten binnenshuis

lende lijstjes, maar vergeten dan waar ze hun lijstjes

een zonnebril dragen of oordopjes gebruiken om de

hebben gelegd.

zintuiglijke prikkeling te verminderen.

−− Tragere verwerkingssnelheid: patiënten merken dat het

−− Ruimtelijke orientatieproblemen: bijvoorbeeld, patiënten

hen een langere tijd kost om te antwoorden op vragen of

botsen tegen de deur op of laten iets op de vloer vallen

om taken af te maken. De reactietijd en het denken voelt

als ze het op tafel willen leggen door een verkeerde

vertraagd aan.

beoordeling van de ruimtelijke afstand of ze verdwalen in een bekende omgeving. −− Problemen met spraak en spreekvaardigheid: stotteren, het omkeren van woorden (bijv. men zegt ‘morgen’, wanneer ‘gisteren’ bedoeld wordt). −− Minder algemene neurologische syndromen: diverse vormen van epilepsie (partiele en complexe insulten), op multipele sclerose lijkende ziekte (MS), op dementie lijkende ziekte, het Guillain-Baré syndroom (verlammingsverschijnselen door opstijgende ontsteking van zenuwwortels), beroerte (CVA), Tullio phenomeen (duizeligheid doordat het evenwichtsorgaan gevoelig wordt voor geluid). −− Psychiatrische symptomen bij volwassenen: prikkelbaarheid, lage frustratie tolerantie, depressie en stemmingswisselingen komen veel voor. Minder algemeen: paniek, obsessief/dwangmatig gedrag of andere angsttoestanden. Zelden: manie/geestesziekte, paranoide psychose (dit laatste komt gewoonlijk alleen voor bij patiënten met een lyme-encephalitis). −− Neuropsychiatrische problemen bij kinderen: hoofdpijnen, gedragsproblemen of stemmingstoornissen, vermoeidheid (in de klas in slaap vallen), problemen met de aandacht bij luisteren of kijken (bij sommige kinderen wordt een verkeerde diagnose gesteld, zoals een aandacht tekort stoornis/ADHD). −− Schommeling van symptomen: slechter op sommige

−− Spreekvaardigheidproblemen: het vermogen om aan

dagen, opmerkelijk beter op andere dagen, zonder

normale gesprekken deel te nemen is aangetast/ver-

duidelijke oorzaak.

zwakt door het onvermogen om het juiste woord voor het moment te vinden of het vermogen om bekende

Cognitieve aspecten bij volwassenen:

personen of voorwerpen te benoemen. Patiënten kunnen

−− Aandacht/concentratieproblemen: makkelijk afgeleid;

woordvervangers of ‘parafrasen’ (iets in andere woorden

moeite met het hanteren van verschillende taken op

weergeven) gebruiken. Bijv. een patiënt die probeert

hetzelfde moment; moeite om langere tijd de aandacht

een magnetron te benoemen, kan bijv. ‘radiator’ zeggen.

bij taken te houden en om taken af te maken; moeite

Of de patiënt probeert vuurwerk te benoemen, maar kan

met het volgen van het verloop van een gesprek of de

vervolgens zeggen ‘bovenlichten’. Patiënten kunnen ook

tekst van een boek.

problemen ondervinden in de spraakproductie, zodat ze stotteren, vooral op momenten van zintuigelijke overprikkeling.

42


Psychiatrische aspecten bij volwassenen:

angst te laten afnemen en om een in alle opzichten

−− Prikkelbaarheid en somberheid komen veel voor.

goede gezondheid te bevorderen door de negatieve

Bij neurologische lymeziekte is dit het hevigst voor de behandeling. Ook gedurende de eerste paar dagen of weken van de behandeling en tijdens een heropleving

invloed van neuropsychiatrische klachten op het immuunsysteem tegen te gaan. −− Onstabiliteit van de stemming: spontane schommelingen

of terugval van actieve lymeziekte kan dit sterk aanwezig

van stemming; nu en dan spontaan in tranen uitbarsten;

zijn.

deze symptomen kunnen lijken op een bipolaire stoornis

−− Antibioticatherapie kan zeer behulpzaam zijn tijdens perioden met deze klachten. Symptomen die voortduren,

(manisch-depressieve stoornis). −− Prikkelbaarheid: een onvermogen om normale frustra-

ondanks een passende antibioticatherapie zouden

ties te verdragen, met snelle woedeuitbarstingen.

moeten worden behandeld met psychiatrische

Patiënten lijken een persoonlijkheidsverandering te

medicatie. Het is erg belangrijk voor patiënten om

hebben ondergaan, personen die vroeger mild gemanië-

alle therapeutisch mogelijkheden die hun klachten

reerd waren, kunnen nu zeer moeilijk worden. −− Paniekaanvallen: hartkloppingen (tachycardie), opvliegers, pijn op de borst, gevoelloosheid en tintelingen, kortademigheid, verstikkingsgevoel/gevoel van benauwdheid met de gewaarwording van verlies van controle en of angst voor de dood. Paniekaanvallen die niet worden veroorzaakt door lymeziekte duren gewoonlijk 10-20 minuten. Paniekaanvallen door lymeziekte kunnen een uur of langer duren. −− Minder algemeen: manische of psychotische episoden (gedurende de encephalitische fase), paranoia, tics, obsessieve/dwangmatige symptomen (een al bestaande lichte vorm van deze ziekten kan worden verergerd, opnieuw uitgelokt of er ontstaan voor het eerst symp tomen). Neuropsychiatrische problemen bij kinderen Slechts een kleine minderheid van de kinderen (net als bij volwassenen) ontwikkelt op lange termijn problemen, wanneer lymeziekte vroeg wordt behandeld. Wanneer lymeziekte pas later wordt behandeld, kunnen de klinische uitingen meer neuropsychiatrisch zijn en de reactie op de behandeling minder effectief. Bij een grote reeks kinderen met lymeziekte die verwezen werden naar een kinderneuroloog (Belman et al), was hoofdpijn het meest voorkomende symptoom. Het tweede meest voorkomende symptoom was een verstoring van

43

kunnen verlichten te benutten. Dit omvat consultatie van

gedrag en stemming. MRI afwijkingen kunnen bij sommige

een psychiater voor zowel medicatie als gespreksthera-

kinderen worden gezien gedurende de Lyme-infectie.

pie. Psychotherapie bij een psychiater, psycholoog of

Deze afwijkingen zijn hoofdzakelijk gelegen in de diepe

sociaalwerker kan zeer behulpzaam zijn om de patiënt

witte stof van de hersenen, hetgeen overeenkomt met de

te helpen de effecten van een ernstige ziekte aan te

MRI beelden bij volwassenen met neuroborreliose. De

kunnen. Familiegesprekken en relatietherapie kan ook

bevindingen zijn gelijk aan de MRI beelden van kinderen

noodzakelijk zijn, vooral wanneer familieleden de veran-

met een acute gedissemineerde encefalomyelitis (acute

deringen van het gedrag of de persoonlijkheid van de

uitgezaaide hersenontsteking) die we bij of na andere

patiënt niet kunnen begrijpen. Psychiatrische medicatie

vormen van infectie van de hersenen zien.

kan zeer behulpzaam zijn bij het bestrijden van stem-

Speciaal bij kinderen kan zich het beeld van ‘pseudo-tumor

mings- en slaapstoornissen, om de concentratie te

cerebri’ (pseudo-hersentumor) voordoen wanneer bij een

verhogen, om overgevoeligheid van het centraal zenuw-

lumbaalpunctie (‘ruggenprik’) een verhoogde openings-

stelsel te verminderen, om buitensporig piekeren en

druk van het hersenvocht wordt geconstateerd. Complexe


partiele epileptische insulten (bepaalde vorm van epilep-

stane fobische symptomen zoals angst voor het donker

sie) komen meer voor bij kinderen dan bij volwassenen

en verlatingsangst en verder depressie, lusteloosheid en

met neurologische lymeziekte. Net als bij volwassenen,

prikkelbaarheid, oppositioneel gedrag (verzet en snel

lijkt neurologische lymeziekte bij kinderen soms op het

boos), dwangmatig gedrag en/of het syndroom van

chronisch vermoeidheidsyndroom.

Tourette (ticstoornis).

Cognitief

Bron: Overgenomen van de website van dr. B. Fallon verbonden

In een studie van Adams et al, bleek dat kinderen waarbij

aan de medische faculteit van Columbia University in New York.

lymeziekte relatief vroeg werd vastgesteld en die een

Dr. Fallon is neuropsychiater en onderzoeker. Hij heeft talloze

passende antibioticabehandeling kregen een uitstekende

wetenschappelijke publicaties op het gebied van neuroborreliose

prognose hadden wat betreft cognitief functioneren, zowel

op zijn naam staan. http://www.columbia-lyme.org/

op de korte- als langere termijn (na 4 jaar). Dit in tegenstelling tot een studie van Bloom et al, waarin 86 kinderen

Vertaald: Miranka Mud

met mogelijke late uitingen van lymeziekte werden onder-

Bewerking: redactie

zocht en beschreven. Van hen hadden 12 kinderen

Uit: LJNL 1/2007

neurocognitieve symptomen waarvan het vermoeden was, dat dit in verband stond met een Lyme-infectie. Bij 5 van deze 12 kinderen was in het verleden of kort geleden bewijs voor een B. burgdorferi infectie in het serum en hersenvocht gevonden. Bij deze kinderen hadden zich in het begin van de Lyme-infectie of later, maanden na klassieke uitingen van de ziekte, neurocognitieve symptomen ontwikkeld. De meest voorkomende neurocognitieve symptomen waren, gedragsveranderingen, vergeetachtigheid, achteruitgaan van schoolprestaties, hoofdpijn en vermoeidheid. Bij twee kinderen ontstonden complexe partiele epileptische insulten. Een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek toonde aan dat deze kinderen, bij verder normale intellectuele functies, specifieke stoornissen in het verwerken van auditieve en visuele informatie hadden. Deze stoornissen, evenals veel andere symptomen, verbeterden geleidelijk met ceftriaxon therapie, hoewel 2 kinderen gehoorstoornissen bleven houden. Ook een gecontroleerde studie door Tager, waarvan verslag werd gedaan op de internationale lymeziekte conferentie in Munchen (Duitsland) in 1999, toonde aan dat chronische lymeziekte bij kinderen gepaard kan gaan met cognitieve en psychiatrische stoornissen, die tot aanzienlijke beperkingen in het psychosociale functioneren en de leerprestaties kunnen leiden. Psychiatrisch Twee studies van verschillende instituten toonden aan dat kinderen met lymeziekte late problemen met het aandachtig kijken en luisteren kunnen ontwikkelen. Deze kinderen kunnen een verkeerde diagnose krijgen zoals primaire aandachtsstoornis (ADHD) in plaats van een secundaire aandachtstoornis ten gevolge van een ‘systemische’ infectie (infectie in het hele lichaam). Andere beelden die bij kinderen gezien worden zijn nieuw ont44


Het belang van neuropsychologische testen Uitgebreide cognitieve testen zijn om verschil-

Stoornissen in het geheugen, de aandacht en de psychi-

lende redenen van grote waarde. Ten eerste,

sche activiteit, het taalbegrip en de motorische functie

geven zij een objectief beeld van het cogni-

zijn in de literatuur beschreven bij volwassenen met

tieve functioneren van de patiënt op een

lymeziekte. In het bijzonder verbale geheugenstoornissen

specifiek moment (noot: cognitieve problemen

komen telkens naar voren als de meest voorkomende

zijn problemen met denken en geheugen).

problemen bij volwassenen met lymeziekte. Dit wordt

Ten tweede, door de kwantitatieve gegevens,

gewoonlijk vastgesteld door het ‘leren van lijstjes woorden’

is het testen een zeer nuttige

(Buschke selectieve geheugen test of de Californische

manier om bij patiënten met

verbale leer test). De studies door Kaplan, Krupp en

cognitieve stoornissen de

anderen steunen de hypothese dat cognitieve beschadi-

reactie op behandeling vast te

gingen worden veroorzaakt door functiestoornissen van

stellen. Ten derde, kunnen de

het centraal zenuwstelsel en niet (secondair) door een

neuropsychologische testen

psychologische reactie op chronische ziekte.

helpen een onderscheid te

Geheugenproblemen kunnen echter sterker worden

maken tussen enerzijds organische of neuro

ervaren door lymepatiënten met een bijkomende depres-

logische oorzaken en anderzijds psychiatrische

sie. Deze bevinding onderstreept nog eens de aanbeveling

oorzaken van cognitieve problemen. Ten vierde,

dat patiënten met depressieve klachten goed moeten

kan een inzicht in de klachten die niet verbete-

worden onderzocht en behandeld door een psychiater

ren, helpen om de patiënt te begeleiden bij het

of arts met deskundigheid op dit gebied.

ontwikkelen van alternatieve strategieën om te leren omgaan met de cognitieve problemen.

Bron: Overgenomen van de website van dr. B. Fallon verbonden

Bijvoorbeeld, een persoon die problemen heeft

aan de medische faculteit van Columbia University in New York,

met aandachtig luisteren, functioneert het best

zie vorige art. www.columbia-lyme.org

met visueel gepresenteerde informatie. Vertaald: Miranka Mud Aangezien subjectieve verslagen van cognitieve moei

Bewerking: redactie

lijkheden, zoals geheugenproblemen, niet altijd met

Uit: LJNL 1/2007

objectieve metingen overeenkomen, kunnen we ons niet alleen baseren op wat de patiënt aangeeft. Een uitgebreide set van testen wordt uitgevoerd, waar onder de beoordeling van het algemene intellectuele functioneren en metingen van meer specifieke gebieden van het cognitief functioneren. Deze specifieke gebieden zijn o.a.: het verbale en visueel geheugen en de inprenting, de aandacht en concentratie, spreekvaardigheid, verwerkingssnelheid, de fijne en grove motoriek en het uitvoeren van praktische taken. De gevoeligheid van neuropsychologische testen voor het aantonen van hersenfunctiestoornissen is hoog, maar de afwijkingen die door de testen worden aangetoond zijn niet specifiek voor lymeziekte. Onderzoek naar psychiatrische problemen, in het bijzonder depressie en angststoornissen moet ook worden uitgevoerd, aangezien de emotionele toestand van de patiënt de cognitieve prestaties kunnen beïnvloeden. 45


Klinische grondbeginselen van de antibiotische behandeling bij Lyme-borreliose

46


Een handvol professoren beheerst de publieke

Bij de verspreiding van borreliabacteriën in het organisme

opinie over Lyme-borreliose. In publicaties en

als het gevolg van onvoldoende immuunafweer of een

in de rechtbank belasteren ze dogmatisch,

inadequate behandeling volgt een multiorgaan- of multi-

onverstoorbaar en soms onbehouwen behande-

systeemziekte, die een interdisciplinaire begeleiding vanuit

laars en deskundigen die zich niet schikken

verschillende vakgebieden vereist. Het valt te verwachten,

naar hun twijfelachtige richtlijnen. Vooral in

dat bij meningsverschillen tussen artsen uit verschillende

rechtszaken waar het gaat om een ongevallen-

vakgebieden controversen ontstaan met directe gevolgen

uitkering, schadevergoeding, arbeidsonge

voor patiënten. Het komt er daarom op aan de interdiscipli-

schiktheid, het bepalen van de ernst van een

naire samenwerking zoveel mogelijk te verbeteren en te

handicap en pensioenen verschijnen deze

stabiliseren.

bagatelliseerders ten tonele, steeds ten nadele van de patiënten. Dat moet en zal veranderen.

De belangrijkste probleemfactoren −− Meest voorkomende gegeneraliseerde bacteriële infectie

Het Duitse Lyme-borreliosegenootschap heeft zich tot

met chronisch verloop.

doel gesteld om het medisch-wetenschappelijke inzicht in

−− Multiorgaanziekte.

diagnostiek en therapie te bevorderen. Zij verenigt de in

−− Onregelmatig ziekteverloop.

Duitsland grootste groep gevestigde artsen met jarenlange

−− Moeilijkheden bij de eerste diagnose.

praktijkervaring in de behandeling van Lyme-borreliose,

−− Klachtenvrije intervallen.

in het bijzonder in het gevorderde stadium.

−− Diverse ziektestadia.

Het hier gepubliceerde artikel van een uitgebreide verge

−− Therapierefractair ziekteverloop.

lijking van verschillende opinies en doctrines van de

−− Chronisch ziekteverloop.

vakgenootschappen IDSA en ILADS analyseert waarom

−− Gevolgen van de ziekte van Lyme.

artsen het zo oneens zijn met elkaar over de therapie.

−− Variërende biologische eigenschappen van de bacterie.

Het onverkorte origineel en een literatuurlijst zijn te vinden

−− Eerste manifestatie vaak pas in laat stadium.

op: www.praxis-berghoff.de.

−− Begrensde therapeutische mogelijkheden. −− Begrensde bewijskracht van laboratoriumdiagnostiek.

De actuele problematiek van Lyme-borreliose, in het bijzonder ook wat betreft de behandeling, heeft in essentie de volgende oorzaken: −− Een frequente bacteriële infectieziekte (waarschijnlijk

−− Onvoldoende wetenschappelijke studies, in het bijzonder bij chronische ziektevormen en hun behandeling. −− Wetenschappelijke controversen met betrekking tot diagnose en therapie.

in toenemende frequentie). −− Vaak een chronisch verloop.

Verder wordt de problematiek van Lyme-borreliose

−− Begrensde therapeutische mogelijkheden.

bemoeilijkt door historisch bepaalde factoren. Na de

−− Begrensde bewijskracht van de laboratoriumdiagnostiek.

ontdekking van Lyme-borreliose werd het concept van

−− Onvoldoende wetenschappelijke studies, in het bijzonder

wetenschappelijke studies voorgewend door wetenschap-

met het oog op chronische ziektevormen en hun behan-

pers die tot op dat moment begrijpelijkerwijs niet op

deling.

voldoende ervaringsdata konden teruggrijpen.

−− Controversiële wetenschappelijke meningen met betrekking tot de diagnose en therapie. −− Onopgeloste problemen in de politiek en de rechtspraak.

Daarom werd de behandeling van Lyme-borreliose, dat wil zeggen de aard en de duur van de antibiotische behandeling, min of meer ‘willekeurig’ vastgelegd. Positieve data, dat wil zeggen therapiesuccessen, werden

De wetenschappelijke controverse wordt door twee domi-

op de voorgrond gesteld en dienden daarna tot op de dag

nerende vakgenootschappen gevoed. Aan de ene kant de

van vandaag als basis voor behandelingsadviezen, in het

IDSA (Infectious Disease Society of America) waarnaar

bijzonder ook in de vorm van richtlijnen. Negatieve resul

ook veel internationale vakgenootschappen verwijzen,

taten, dus therapierefractaire gevallen werden daarentegen

in het bijzonder ook in Duitsland, en aan de andere kant

minder in aanmerking genomen; niet zelden werd ten

de ILADS (International Lyme and Associated Disease

opzichte van deze therapeutische mislukkingen geen

Society). Zij verschillen wezenlijk in hun opvattingen over

positie ingenomen.

het chronische ziekteverloop en de aard van de antibio

Ook werden de oorzaken van de mislukkingen meestal

tische behandeling, maar er bestaan ook aanzienlijke

niet becommentariëerd en de consequenties werden niet

verschillen bij de beoordeling van de diagnostische criteria.

voldoende besproken. Deze problematiek van het therapeutische succes bij de antibiotische behandeling van

47


Lyme-borreliose betreft hoofdzakelijk het chronische verloop of de pas in een laat stadium herkenbare of erkende ziektegevallen. Nog een bezwarende factor is dat de huidige wetenschappelijke inzichten aanzienlijke hiaten met betrekking tot de diagnostiek en therapie bij het chronische verloop vertonen. Om die reden worden van alle maatgevende wetenschappelijke instituten evidence-based studies op dit gebied verlangd. De soms zeer tegengestelde beoordelingen van het probleem kunnen ook een ethische oorzaak hebben, omdat aan de ene kant het onthouden van een noodzakelijke antibiotische behandeling en aan de andere kant een onnodige of te sterke therapie bezwaren oplevert. Deze historische factoren betreffen in essentie Lymeborreliose in een laat stadium of het chronische verloop. Er bestaan echter ook bij de vroege stadia, in het bijzonder ook bij het gedissemineerde vroege stadium (waarbij de ziekteverwekkers zich door het lichaam verspreiden), aanzienlijke problemen, die onderwerp van de actuele discussie zijn en die door adequate wetenschappelijke analyse verklaard moeten worden. Wetenschappelijke probleemfactoren −− ‘Willekeurig’ concept van studies met betrekking tot de aard en de duur van de antibiotische behandeling bij Lyme-borreliose. −− Onvoldoende discussie over oorzaken en consequenties bij therapierefractair verloop. −− Aanzienlijke controversen met betrekking tot de diagnose en therapie van chronische Lyme-borreliose. −− Onvoldoende studies, in het bijzonder met betrekking tot chronische Lyme-borreliose.

aspecten. Met het oog op de concrete thematiek, namelijk de antibiotische behandeling, is deze differentiëring tussen therapierefractaire chronische Lyme-borreliose in het eindstadium respectievelijk Post-Lyme-Disease-Syndroom van zuiver academische aard. Het betreft pathofysiolo gische hypotheses; voor de behandelend arts en de patiënten hebben dergelijke overwegingen echter geen praktische betekenis. Voor de volgende systematisering van de antibiotische behandeling bij Lyme-borreliose worden twee bepalende

De richtlijn voor een succesvolle antibiotische behan-

behandelingsprincipes vooropgesteld, namelijk de vraag

deling is uiteraard de succesgraad. Daaruit vloeit met

naar een zo vroeg mogelijke behandeling en naar de inzet

gelijke vanzelfsprekendheid de consequentie voort, dat bij

van antibiotica in alle late stadia en bij een chronisch

een vruchteloos verloop van een bepaalde antibiotische

verloop.

behandeling een verdere behandelingsfase moet volgen, hetzij door herhaling, hetzij door de keuze van een ander antibioticum, hetzij door een gelijktijdige of opeenvolgende combinatie van antibiotica. Als het ondanks de inzet van de vandaag de dag tot de beschikking staande antibiotica niet tot voldoende verbetering van de ziektetoestand komt,

Principes van de antibiotische behandeling bij Lymeborreliose −− Vroegtijdige behandeling heeft een gunstig effect op het therapiesucces. −− Antibiotische behandeling is ook in de late stadia of bij

moet er, afhankelijk van de uiting van de ‘persisterende

een chronisch verloop geïndiceerd (afgezien van eenduidig

resterende klachten’, uitgegaan worden van therapierefrac-

therapierefractaire gevallen).

taire (ongevoelig voor therapie) chronische Lyme-borreliose of van Post-Lyme-Disease-Syndroom.

Omdat Lyme-borreliose een tijdsafhankelijk verloop laat zien, veroorzaakt door de toenemende verspreiding

48

De differentiëring tussen dergelijke eindstadia van de

van de borreliabacteriën in het organisme en door de

ziekte is vaak zeer moeilijk. Omdat bovendien in zulke

daarmee verbonden multisysteemziekte, werd al snel na

gevallen verbetering niet haalbaar is, betreft de proble

de ontdekking van de ziekte het ziekteverloop in stadia

matiek vooral palliatieve, sociologische en juridische

ingedeeld. Deze systematisering is vervolgens diverse


(afhankelijk van de aantasting van de diverse organen door een multisysteemziekte). Overigens kan ook in het late stadium opnieuw EM optreden, soms als MEM (multiple erythema migrans) of als recidiverende erythema migrans. Op de voorgrond staat echter de aantasting van andere orgaansystemen, wat in vergelijking met de weinig belastende huidaandoening EM veel meer de ziektetoestand en het lijden van de patiënt bepaalt. Afhankelijk van de verspreiding van de borreliabacteriën in het organisme wordt bij de stadia-indelingen volgens Steere, de IDSA en Sigal het vroege stadium onderverdeeld in een gelokaliseerd vroeg stadium en een gedissemineerd vroeg stadium. Vanwege de tijdsafhankelijkheid van de verspreiding is het in het bijzonder met het oog op de antibiotische behandeling heel belangrijk om het tijdstip van de disseminering (verspreiding van de ziekteverwekkers) bij elke individuele patiënt vast te stellen. In dit verband is het doelmatig een therapie georiënteerde systematisering als basis te nemen. Therapie-georienteerde systematisering van Lyme-borreliose −− Erythema migrans (EM) voor disseminatie (gelokaliseerd vroeg stadium). malen aangepast, wat ook consequenties heeft voor de antibiotische behandeling. Bepalend is dat tussen de

−− Disseminatie met bestaande of net verdwenen EM (gedissemineerd vroeg stadium).

stadia of bepaalde orgaanmanifestaties enerzijds en de

−− Disseminatie zonder EM.

aard van de antibiotische behandeling anderzijds een

−− Eerste manifestatie in laat stadium.

nauwe relatie bestaat.

−− Late stadium of chronische Lyme-borreliose.

Drie belangrijke stadia-indelingen (Steere, IDSA en ILADS) met verschillend ingedeelde ziektemanifesta-

Omdat in het vroege stadium naast erythema migrans

ties zijn de reden voor het tegenstrijdige beeld dat

ook algemene symptomen (een griepachtig ziektebeeld)

van Lyme-borreliose bestaat bij de behandelaars en

optreden, is het moeilijk een beginnende gedissemineerde

de deskundigen. Opvallend is, dat Steere* en Sigal**

ziekte vast te stellen.

niet wijzen op de typische en dominerende symptomen

De ziektesituatie wordt pas duidelijker als er specifieke

in het late stadium respectievelijk van de chronische

orgaanmanifestaties optreden, zoals bijvoorbeeld arthritis,

Lyme-borreliose, namelijk op een chronisch ziektegevoel

acute symptomen in het gebied van het centrale zenuw-

met algemene uitputting (fatigue). De IDSA schaart deze

stelsel, cardiale aandoeningen, ernstige algehele malaise

karakteristieke ziektesymptomen onder de minder belang-

en dergelijke. Omdat de antibiotische behandeling in het

rijke, onbeduidende symptomen na antibiotische

vroege stadium met de disseminatie verandert, krijgt de

behandeling.

beoordeling van alle ziektekenmerken en andere omstandigheden een bijzondere betekenis.

Bij de schematisering volgens Steere of van de IDSA

In dit verband moet er bovendien op gewezen worden,

wordt bij het ziekteverloop van Lyme-borreliose onder-

dat volgens Steere en de IDSA arthritis niet bij de gedis-

scheid gemaakt tussen het vroege en het late stadium.

semineerde vroege vorm, maar bij het late stadium

Het vroege stadium wordt gekenmerkt door erythema

ingedeeld wordt. Daarentegen benoemt de moderne en

migrans (EM), het late stadium door andere symptomen

actuele indeling volgens Sigal polyarthritis met wisselende lokalisatie als typische manifestatie van het gedissemi-

* Allan C. Steere is de ontdekker van Lyme-borreliose bij de familie Murray, Lyme. ** L.H. Sigal is voormalig medewerker van Steere. Momenteel is hij weliswaar in de traditie van Steere werkzaam bij de IDSA, maar hij heeft een open en ondogmatische houding.

49


neerde vroege stadium.

Stadia en symptomatiek volgens Steere en Sigal

Stadia en symptomen volgens de IDSA

Stadia en symptomatiek volgens de ILADS

I. Vroege infectie

Vroege stadium

Vroege manifestatie:

Erythema nodosum (zelden)

Gelokaliseerde infectie

a Gelokaliseerd vroeg stadium:

niet vermeld

Lymfadenopathie regionaal

Erythema migrans

Erythema migrans

Atypische vroege manifestaties:

gegeneraliseerd*

Griepachtig ziektebeeld

Klachten zoals bij een viraal

in minder dan 50% van de vroege

Oogaandoeningen

syndroom

gevallen doet zich erythema

Conjunctivitis

migrans voor

Iritis

II. Gedissemineerde infectie

b Gedissemineerd stadium:

(hematogene verspreiding van de

Erythema migrans

Chronische Lyme-borreliose:

Choroiditis*

borreliabacteriën)

Multiple erythema migrans

Symptomatiek van chronische

Vitritis*

Algehele malaise

Carditis*

Lyme-borreliose:

Retinitis*

Koorts

Perifere facialisparese* (met of

a) persisterend*

Leveraandoeningen

Erythema migrans ‘op een andere

zonder pathologische liquor)

b) recidiverend*

Pathologische leverfunctietest

plek’

Meningitis*

c) therapierefractair*

Hepatitis

Hevige hoofdpijn

Acute radiculopathie*

Nekstijfheid

Lyme-neuroborreliose

Gelokaliseerd vroeg stadium

Microhematurie*

Spier- en gewrichtspijn

(Symptomen na behandeling)

volgens Sigal

Asymptomatische proteïnurie*


Minder zwaarwegende sympto-

(Ziektebegin enkele dagen of een

Atrioventriculair blok I-III*

men:

maand na tekenbeet)

Late stadium of chronische

Myocarditis*

−− Hoofdpijn

Herinnering aan tekenbeet in 30%

Lyme-borreliose volgens Sigal

Pericarditis*

−− Uitputting

van de gevallen

(Ziektebegin maanden tot jaren na

Cardiomyopathie*

−− Vermoeidheid

Erythema migrans in 50-70% van

tekenbeet)

Overige klachten:

−− Supraventriculaire tachy

de gevallen

Spierskeletklachten ca. 50%

cardie*

Mogelijke bijkomende symptomen:

Polyarthritis met wisselende

Splenomegalie*

−− Arthralgie*

−− Algemeen ziektegevoel (fatigue,

lokalisatie 10%

Hepatitis*

−− Arthritis (korter dan twee

Lymfadenopathie*

Catarre van de bovenste en onderste luchtwegen* Conjunctivitis* Iritis* III. Late manifestaties (persisterende infectie) Arthritis*

weken) −− Perifere facialisparese Zwaarwegende symptomen:

malaise)

Chronische mono-arthritis (meestal

−− Lethargie*

in het gebied van het kniegewricht)

−− Hoofdpijn

Neurologische aandoeningen

−− Nekstijfheid

Chronische, vaak subtiele, encefalo-

−− Meningitis

−− Spierpijn

pathie

−− Meningo-encefalitis*

−− Gewrichtspijn

Encefalomyelitis*

−− Carditis

−− Regionale of gegeneraliseerde

Perifere neuropathie

−− Recidiverende arthritis*

lymfomen*

c Late manifestatie:

Ataxie* Dementie

(intermitterende infectie*)

Arthritis (oligoarticulair)

Gedissemineerd vroeg stadium

Psychiatrische stoornissen

(Bij 60% van de antibiotisch niet

Encefalopathie

(Ziektebegin enkele dagen tot tien

Huidveranderingen

behandelde patiënten)

−− Geheugenstoornissen

maanden na tekenbeet)

Acrodermatitis chronica atroficans*

Zelden chronisch verloop van de

−− Slaperigheid

Carditis 8-10%

Morfea (= gelokaliseerde scleroder-

arthropathie*

Neuropathie

Transitiestoornissen*

mieachtige laesies)*

(hypothetisch: op grond van

−− Distale paresthesieën*

Cardiomyopathie*

auto-immuunproces)

−− Radiculaire pijn*

Perimyocarditis*

Encefalopathie*

Oogaandoeningen

Neurologische symptomen 10%

Polyneuropathie*

Arthralgie

Lymfocytaire meningitis*

Acrodermatitis chronica atroficans*

Pijn

Encefalitis*

Lyme-neuroborreliose of tertiaire

Zwakte

Aandoeningen van de hersenzenu-


Ziektegevoel

wen (in het bijzonder facialisparese,

Uitputting

soms ook bilateraal)

Vermoeidheid (fatigue)

Perifere neuropathie


Radiculoneuropathie (Bannwarth)*

d Toestand na gevolgde anti-

50

Nieraandoeningen


Myelitis*

biotische behandeling in het

Spierskeletklachten 50%

late stadium:

Polyarthritis met wisselende

Gewrichtspijn

lokalisatie

Zwakte

Polyarthralgie met wisselende

Ziektegevoel

lokalisatie

Uitputting

Huidaandoeningen

Vermoeidheid (fatigue)

Lymfocytomen*

Tijdstip van de infectie

Hetzelfde verloop of op zijn minst een zeer overeenkom-

Een bijkomend probleem komt voort uit het feit dat

stig verloop is ook bij patiënten met een onwerkzame

erythema migrans volgens diverse literatuurbronnen

of inadequate antibiotische behandeling te verwachten.

slechts in 50-70% van de gevallen optreedt.

In elk geval is er een belangrijke vraag niet eenduidig

Het gevolg is dat bij het optreden van voor Lyme-borreliose

beantwoord, namelijk in hoeverre beïnvloedt een

typische symptomen zonder erythema migrans doorgaans

inadequate, dus niet tot genezing of uitroeiing van de

al een disseminering bestaat. Slechts wanneer de alge-

borreliabacteriën leidende antibiotische behandeling,

mene symptomen en andere omstandigheden (een

het ziekteverloop.

griepachtig ziektebeeld in een atypische tijd van het jaar, endemisch gebied, andere factoren) tot de vermoedelijke

Niet alleen erythema migrans begint op tijdstip 0, maar

diagnose van Lyme-borreliose in het vroege stadium

ook ziektemanifestaties in de vorm van Lyme-neuroborre

leiden, kan dit theoretisch een moment betreffen waarop

liose, cardiale aandoeningen en arthritis. Dat laat zien hoe

de disseminatie nog niet plaatsgevonden heeft. In de

moeilijk het is het begin van de disseminatie te definiëren

praktijk en bij twijfel moet er echter vanuit worden gegaan

respectievelijk in een concreet ziektegeval te herkennen.

dat een disseminatie al bestaat en dat dus een adequate

Omdat erythema migrans als ziektebewijzend symptoom

antibiotische behandeling noodzakelijk is.

in zo'n 30-50% van de gevallen niet optreedt of niet wordt

Erythema migrans treedt mogelijkerwijs pas weken of

vastgesteld, wordt de diagnose gebaseerd op de overige

maanden na een tekenbeet op. In zulke situaties is het

symptomen van Lyme-borreliose.

de vraag of erythema migrans helpt om het moment van

Het Duitse Lyme-borreliosegenootschap heeft een over-

disseminatie te bepalen. Bovendien moet hier vermeld

zicht met de symptomen van Lyme-borreliose

worden dat ook na een ‘adequaat behandelde erythema

samengesteld en de diverse ziektemanifestaties geordend

migrans’ een late Lyme-borreliose kan optreden.

per orgaansysteem (pag 10).

Dit impliceert vanzelfsprekend dat door een dergelijke

Dit overzicht baseert zich op gegevens van artsen van

adequate behandeling van een erythema migrans de

het Duitse Lyme-borreliosenootschap waarbij diverse

disseminering niet werd verhinderd of dat er op het

literatuurbronnen zijn meegenomen. Het is de bedoeling

moment van de vermeend adequate antibiotische behan-

om de symptomen op de verschillende vakgebieden in

deling geen sprake meer was van een gelokaliseerd, maar

bijbehorende hoofdstukken te bespreken.

al van een gedissemineerd vroeg stadium.

In het algemeen kan worden vastgesteld dat de aanbe volen antibiotische behandelingsschema’s, die door de

In de late fase is het niet mogelijk een onderscheid te

verschillende instituten bij het gelokaliseerde vroege

maken tussen ziektemanifestaties van het late stadium

stadium worden aanbevolen, relatief weinig van elkaar

en van chronische Lyme-borreliose. Dit is ook op grond

verschillen. Daarentegen bestaan er aanzienlijke verschil-

van pathofysiologische overwegingen niet te verwachten,

len bij het gedissemineerde vroege stadium, bij chronische

omdat het in beide gevallen om een persisterende

Lyme-borreliose dan wel bij het late stadium.

gegeneraliseerde infectie met borreliabacteriën gaat. 51


Overzicht over een mogelijke causale keten Infectiegevaar

Doof gevoel of kriebelen (trigeminusgebied)

Tekenbeet

Gehoorproblemen

Erythema migrans (EM)

Erythema migrans

Gevoeligheid voor lawaai

Recidiverende EM

Algemene symptomen

Tinnitus (oorsuizen)

Multiple EM (MEM)

Griepachtige klachten

Smaakstoornissen

Lymfocytoom* (bij EM of in plaats van EM)

Chronisch ziektegevoel

Reukstoornissen

Acrodermatitis chronica atroficans (ACA)

Vermoeidheid, uitputting

Spraakstoornissen

(vroege vorm, eindstadium)

Verminderde belastbaarheid

Schrijfstoornissen

Fibromen* bij ACA

Lichte koorts, opvliegers, koude rillingen

Leesstoornissen

Papulosquameuze laesies*

Zweten

Doof gevoel

Kriebelen of brandende pijn in het huidgebied

Nachtzweten

Verlammingen (spierzwakte)

Jeuk

Keelpijn

Spiertrekkingen

Hoofdpijn

Onwillekeurige bewegingen

Nekstijfheid

Polyneuropathie

Dyspeptisch syndroom*

Pijn op de borst

Pijn, gevoelssensatiestoornissen in de huid

Misselijkheid

Hartkloppingen

van de extremiteiten

Diarree

Gewichtsverlies

Sensibiliteitsstoornissen

Maagpijn

Gewichtstoename Zwelling van de lymfeklieren

Maag-darmklachten

Buikpijn Spierskeletsysteem

Sexuele functiestoornissen

Gewrichtsontsteking

Verergering van de klachten na infecties

(Monoarthritis)

Obstipatie Ogen

(Zich verplaatsende Polyarthritis)

Gezichtsstoornissen

Gewrichtspijn met neiging tot verplaatsing in

Uitvalsverschijnselen van het gezichtsveld

Ernstig algemeen ziektebeeld met diverse

grote en kleine gewrichten

Dubbelbeelden en pijn aan het oog

neurologische uitvalsverschijnselen door

Stijfheid van gewrichten

‘Overige oogklachten’

beschadiging van de hersenen en het ruggen-

Spierpijn

Uveïtis

merg.

Slijmbeursontstekingen (bijv. bursitis supra-

(granulomateuze Uveïtis*

(Encefalomyelitis) in stadium II (verlammin-

patellaris)

Anterior intermediaire Uveïtis*

gen, gevoelsstoornissen, andere stoornissen

Peesaandoeningen

Retinale vasculitis*

in het functioneren van de hersenen; soms

(Tendopathie*, Enthesiopathie*)

perifere multifocale Choroiditis*)

ook in de vorm van een aanval).

Pijn in het hielbeen

Neuro-oftalmologische stoornissen

(Encefalomyelitis) in het late stadium of bij

Pijn in het scheenbeen

Oogspierverlammingen (myositis)

chronische Lyme-neuroborreliose.

Pijn in de voetzool

Overige oogmanifestaties

Pijn in de achillespees

Periorbitaal oedeem*

Bij een chronisch ziekteverloop

Carpaletunnelsyndroom

Orbitale myositis*

(Encefalopathie)

Epicondylitis

Conjunctivitis

Acute Lyme-neuroborreliose (zenuwstelsel)

Een slechte concentratie en geheugenstoor-

Rugpijn

Keratitis*

nissen

Pijn in de borstkas/ het lichaam

Iritis

Slaapstoornissen

Pijn in de wervelkolom

Retinitis

Nervositeit, stemmingswisselingen Depressie, sufheid, duizeligheid

Vitritis Hart Myocarditis, prikkelgeleidingsstoornissen

Functiestoornissen van de hersenzenuwen

52

Huid

Andere klachten

(Sinoatriaal blok)

Pijn in het kaakgebied

Facialisparese

(Atrioventriculair blok I, II, III)

Sinusitis*

Neuritis optica*

LBTB (linkerbundeltakblok), RBTB (rechter-

Gezichtsstoornissen

bundeltakblok)

Uitvalsverschijnselen van het gezichtsveld

(intra-atriaal blok)

Oogspierverlammingen

(Blok in de bundel van His)

Dubbelbeelden

Chronische cardiomyopathie

Scheelzien

(Dilatatieve cardiomyopathie)

Aangezichtspijn

Pericarditis


Antibiotische therapie

Over Post-EM-Lyme-Disease (wat ook de vroege dissemi-

Een vergelijking van de aanbevelingen van de institu-

nering betreft) bevat de publicatie geen gegevens. Bij

ten IDSA, ILADS en artsen in endemische gebieden

chronische Lyme-borreliose wordt een succespercentage

van de VS (Ziska) vertoont aanzienlijke verschillen wat

van de antibiotische behandeling van 50% genoemd, wat

betreft de indeling in stadia van de ziektesymptomen

inhoudt dat de mislukkingsgraad ook 50% zou bedragen.

en de aard en de duur van de antibiotische behandeling.

Bij de chronische vormen wordt in de literatuur vaak een onderscheid gemaakt tussen ‘chronische Lyme-

Het belangrijkste verschil tussen de IDSA- en de ILADS-

borreliose’ en ‘Post-Lyme-Disease-syndroom’.

criteria heeft betrekking op de duur van de antibiotische

Dit onderscheid betreft uitsluitend de indicatie voor

behandeling. Terwijl de IDSA de behandelingsduur in tijd

de antibiotische behandeling.

limiteert en definieert, beveelt de ILADS aan de duur van

Als ervan uitgegaan wordt dat een chronische toestand

de behandeling af te stemmen op het klinische succes.

van Lyme-borreliose door een voortbestaan van de bacteriële infectie wordt veroorzaakt, dan komt hier de indicatie

Steere publiceerde in 1983 de eerste gerandomiseerde

voor een adequate antibiotische behandeling uit voort.

studie over de antibiotische behandeling van Lyme-borreli-

Worden deze ziektetoestanden echter hypothetisch op

ose in het gedissemineerde vroege stadium. Daarbij bleek

veranderingen van het immuunsysteem teruggevoerd,

er na een tiendaagse behandeling met erythromycine,

dat wil zeggen dat een persisterende infectie met borrelia-

tetracycline of penicilline na 10 respectievelijk 20 dagen

bacteriën in dit verband ontkend wordt, dan is een

nog 45% aan restsymptomen te bestaan.

antibiotische behandeling overbodig; dan komen slechts andere, symptoomverlichtende maatregelen in aanmer-

Minder zwaarwegende tekenen en symptomen:

king.

−− Hoofdpijn. −− Uitputting en ziektegevoel (fatigue).

De differentiëring tussen ‘chronische Lyme-borreliose’

−− Supraventriculaire tachycardie.

en ‘Post-Lyme-Disease-syndroom’ verandert echter niets

−− Arthralgie.

aan de causale samenhang tussen infectueuze Lyme-

−− Arthritis (duur minder dan twee weken).

borreliose en de hierop volgende toestand van het

−− Perifere facialisparese.

Post-Lyme-Disease-syndroom. Als het niet lukt om met een adequate antibiotische behandeling de chronische

Over de voortbestaande zwaarwegende resterende

Lyme-borreliose te beheersen, dan is het onnodig om

klachten - meningitis, meningo-encefalitis, carditis en

een onderscheid te maken tussen het ziektebeeld van

recidiverende arthritis - heeft Steere geen details verstrekt.

‘therapierefractaire chronische Lyme-borreliose’ en dat

Het is verbazend dat de als minder zwaarwegend beschre-

van ‘Post-Lyme-Disease-syndroom’. De causale samen-

ven symptomen zogezegd als ‘geringe resterende klachten’

hang is eenduidig, dat wil zeggen dat de ziektetoestand

bestempeld werden, hoewel het duidelijk om symptomen

door een infectie met borreliabacteriën is veroorzaakt.

met een aanzienlijke relevantie en een dienovereenkom-

De consequenties voor de betrokken patiënt met betrek-

stig effect gaat. Deze zogenaamde minder zwaarwegende

king tot het ziekteverloop, de prognose, het lijden, het

tekenen en symptomen werden later als typische sympto-

effect op de algemene inrichting van het leven, de sociale

men van chronische Lyme-borreliose opgevat.

status bezien vanuit economisch en juridisch perspectief; dit alles blijft door een dergelijke discussie onaangeroerd.

De gegevens van de IDSA over het aantal therapeutische mislukkingen laten in het algemeen zien, dat in de

Richtlijnen

verschillende stadia respectievelijk bij de verschillende

De richtlijnen voor Lyme-borreliose worden momenteel

ziektemanifestaties de antibiotische behandeling vaak

vooral door de IDSA en de ILADS bepaald. Er bestaan

niet heeft gewerkt.

slechts enkele verschillen tussen deze richtlijnen, maar deze zijn wel cruciaal:

De ILADS verstrekt over het aantal mislukkingen in het

−− Langdurige behandeling met antibiotica.

vroege stadium geen gegevens. Bij chronische Lyme-

−− Benzathinepenicilline.

borreliose wordt echter een aanzienlijke hoeveelheid

−− Seronegatieve Lyme-borreliose.

mislukkingen (20 tot 60%) genoemd. De door Ziska

−− Combinatiebehandeling.

gepubliceerde artsenenquête becijfert de mislukkingsgraad bij het gelokaliseerde vroege stadium op ca. 15%. 53


Als dit onderscheid tussen de IDSA en de ILADS nog

De belangrijkste factoren die de werkzaamheid van

meer tot de kern wordt teruggebracht, dan blijven in zekere

het antibioticum op de borreliabacteriën verhinderen,

zin deze belangrijke punten over:

zijn de volgende:

1 Seronegatieve Lyme-borreliose.

−− Onvoldoende concentratie op de infectieplaats

2 Langdurige antibiotische behandeling.

(ontoereikende weefselpenetratie) (het onvoldoende doordringen tot de liquor).

Het Duitse Lyme-borreliosegenootschap baseert haar

−− Onvoldoende gevoeligheid voor bepaalde antibiotica

opvattingen over de antibiotische behandeling van Lyme-

(natuurlijke resistentie)

borreliose niet alleen op klinische studies, maar ook op

(verworven resistentie).

wetenschappelijke inzichten over de microbiologische

−− Intracellulair verblijf van de borreliabacteriën.

eigenschappen van borreliabacteriën en het immuun

−− Cystenvorm van de borreliabacterie.

systeem van de mensen (gastheerorganisme). Daarbij wordt vooral aandacht besteed aan de vaardigheid van

De microbiologische eigenschappen van de Borrelia

de borreliabacteriën zich te weren tegen de inwerking

burgdorferi s.l. en de eerdergenoemde efficiëntiefactoren

van antibiotica en van het immuunsysteem. Allereerst

bepalen de strategie van de antibiotische behandeling.

moet worden vastgesteld dat de uitroeiing (eradicatie)

Omdat deze efficiëntiefactoren onder andere ook met het

van een bacteriële infectie volgt uit de samenwerking

oog op de ziektemanifestatie en het ziektestadium een

tussen antibiotica en het lichaamseigen immuunsysteem.

aanzienlijke variabiliteit laten zien, kan in principe geen

Bij Lyme-borreliose kan ervan worden uitgegaan dat bij

enkele antibiotische behandelingsvorm een uitroeiing

het optreden van ziektemanifestaties de inzet van antibio-

van de Lyme-borreliose garanderen. Veeleer moet aan

tica noodzakelijk is om de infectie met borreliabacteriën te

de hand van het klinische verloop (de ziektesituatie en het

elimineren.

behandelingssucces of het behandelingsfalen) besloten

worden welke antibiotische therapie vanuit klinisch en

Twee factoren staan dus een succesvolle uitroeiing van

wetenschapstheoretisch perspectief doelmatig is.

de borreliabacteriën in de weg: 1 Resistentie van de borreliabacteriën tegen het anti bioticum. 2 Resistentie van de borreliabacteriën tegen het immuunsysteem.

Verzwakking van de ziekteverwekker De antibiotische behandeling richt zich hoofdzakelijk op de verzwakking van de ziekteverwekker met als doel een definitieve eliminatie door het immuun systeem. In het vroege stadium - zowel in het gelokaliseerde, als in het gedissemineerde - is een antibiotische behandeling

54


absoluut geïndiceerd. Daarentegen is in het late stadium

of latere gevolgen bepaalt dus in dergelijke situaties de

dan wel bij het chronische verloop van Lyme-borreliose

indicatie van de antibiotische behandeling.

een behandeling met antibiotica alleen dán noodzakelijk, als klachten of het lijden dat vereisen. Omdat de beslissing

In de vroege fase is daarentegen de antibiotische

over een antibiotische behandeling dus afhangt van de

behandeling noodzakelijk om de ontwikkeling van zowel

omvang van de klachten, wat hoofdzakelijk door de patiënt

een acute ziekte overeenkomstig stadium II (acute Lyme-

beoordeeld moet worden, wordt in grensgevallen de

ziekte, acute Lyme-neuroborreliose, polyarthritis, cardiale

beslissing over een antibiotische behandeling bij chroni-

aandoeningen enz.) als het chronisch worden van Lyme-

sche Lyme-borreliose gezamenlijk door de arts en de

borreliose te verhinderen. In het gedissemineerde vroege

patiënt genomen.

stadium wordt het organisme door grote aantallen borreliabacteriën overspoeld; er bestaat dus een hoge bacteriële

De reden voor een dergelijke restrictie in de behandeling

belasting. In deze situatie verspreiden de borreliabacteriën

met betrekking tot de inzet van antibiotica bij chronische

zich vooral in de extracellulaire ruimte (inclusief het centrale

Lyme-borreliose met slechts geringe klachten is de over-

zenuwstelsel) en leiden daarbij tot een multi-orgaanziekte

weging en de ervaring van artsen met ervaring op het

en een ernstige ziektetoestand. Deze situatie vereist

gebied van Lyme-borreliose, dat het ziektebeeld van een

antibiotica die een hoge efficiëntie in de extracellulaire

chronische Lyme-borreliose niet zelden door het immuun-

ruimte ontwikkelen en doordringen tot in de liquor en die

systeem in zekere mate onder controle wordt gehouden.

dus ook werkzaam zijn in het centrale zenuwstelsel.

Ook zonder antibiotische behandeling kan er in dergelijke

Aan deze voorwaarden voldoen bepaalde betalactamen,

‘relatief lichte’ gevallen van chronische Lyme-borreliose

in het bijzonder cephalosporinen van de derde generatie

sprake zijn van volledige regressie van het ziektebeeld of

(ceftriaxon, cefotaxim).

van een slechts af en toe terugkerende en lichte ziekte

55

periode, die enkele dagen of weken duurt.

Naarmate de ziekte langer duurt, dringen de borrelia

Artsen met ervaring op het gebied van Lyme-borreliose,

bacteriën binnen in verschillende lichaamscellen

die in principe bij een aangetoonde chronische Lyme-

(endotheelcellen, gliacellen, fagocyten, granulocyten,

borreliose, dat wil zeggen ondanks een slechts geringe

fibroblasten en andere). Door het intracellulaire verblijf

hoeveelheid klachten, een antibiotische behandeling

worden de borreliabacteriën niet of nauwelijks beïnvloed

voorstaan, richten zich op het voorkomen van exacerbaties

door niet-intracellulair werkzame antibiotica en ook niet

(verslechteringen) of van latere gevolgen van de ziekte.

door het immuunsysteem. Daarom is in deze situatie de

De subjectieve inschatting van de behandelend arts met

inzet van intracellulair werkzame antibiotica vereist,

betrekking tot de betekenis van dergelijke exacerbaties

namelijk tetracycline en macroliden.


Bij biologische belasting, bijvoorbeeld door antibiotica of

Essentiële principes voor de behandelingsduur:

door het immuunsysteem veranderen borreliabacteriën

−− Behandeling van het gelokaliseerde vroege stadium:

hun morfologische en biologische aard. Er vormen zich zogenaamde cystenvormen, die biologisch nauwelijks actief zijn, maar die het genetische materiaal van de borreliabacterie volledig behouden, zodat zich uit derge-

minstens vier weken. −− Behandeling met een antibioticum bij klinische inefficiëntie: maximaal acht weken. −− De duur van de behandeling bij stadium 3 (chroni-

lijke gedegeneerde cystische vormen weer normale,

sche ziekte van Lyme) kan in principe niet voor het

tot volledig functioneren in staat zijnde borreliabacteriën

begin van de behandeling worden bepaald, de

kunnen ontwikkelen. Op het moment staan voor de

behandelingsduur hangt samen met het ziekte

bestrijding van deze cystische vormen twee middelen

verloop.

ter beschikking: Metronidazol en Hydroxychloroquine. Wat in het origineel na te lezen is: Talrijke artsen met ervaring op het gebied van Lymeborreliose, ook die van het Duitse Lyme-borreliose-

−− De diverse stadia-indelingen volgens Steere en Sigal, de IDSA en de ILADS.

genootschap, vrezen dat in bepaalde stadia, in het bijzon-

−− Symptomen van Lyme-borreliose volgens de ILADS.

der bij de chronische vormen, de inzet van betalactamen,

−− Antibiotische therapie volgens de ILADS.

die - zoals gezegd - uitsluitend extracellulair werkzaam

−− Antibiotische therapie door artsen uit de VS (Ziska).

zijn, het verblijf van de borreliabacteriën in de intracellu-

−− Duur van de antibiotische therapie volgens de IDSA.

laire ruimte respectievelijk de ontwikkeling van cystische

−− Behandelingssucces/mislukkingsgraad volgens de

vormen bevorderen en daarmee het chronische verloop

ILADS.

respectievelijk de therapieresistentie bij Lyme-borreliose

−− Plasmaconcentraties oraal en intraveneus.

bevorderen. Anderzijds is de inzet van betalactamen

−− De belangrijkste factoren voor de keuze van de medica-

bij een ernstige ziektetoestand of een dreigende ziekte

tie.

manifestatie algemeen erkend. Docent dr. med. W. Berghoff Hieruit volgt dat bij dreigende ziektetoestanden van

Specialist interne geneeskunde in Rheinbach en lid van het

Lyme-borreliose aanvankelijk betalactamen voor een

Duitse Lyme-borreliosegenootschap

snelle reducering van de bacteriemassa worden gebruikt. Na de beheersing van de acuut dreigende ziektesituatie en bij persistentie van een chronische ziektetoestand zouden dan antibiotica in aanmerking komen, die intra cellulair werkzaam zijn en ook voor de bestrijding van de cystische vormen geschikt zijn. Als gevolg daarvan zou er dus een indicatie voor een antibiotische combinatietherapie zijn, gelijktijdig of na elkaar. Het Duitse Lyme-borreliosegenootschap zal zich op hun gezamenlijke bijeenkomsten buigen over de problematiek van de antibiotische behandeling van Lyme-borreliose.

Mogelijkheid tot contact voor geïnteresseerde artsen:

De in de originele tekst opgenomen schema's met de

www.borreliose-gesellschaft.de

antibiotische behandeling van Lyme-borreliose zijn daarom als voorlopig te beschouwen en presenteren een

Bron: Borreliose Wissen (BFBD), november 2008

kader voor het onderzoeksproces van de werkgroep van


het genootschap.

Bewerking: redactie Uit: LJNL 3/2011

56


Verklaring medische begrippen Hersenen

Oog

Dyspeptisch syndroom - spijsverteringsaan

Encefalopathie - ziekte van de hersenen.

Conjunctivitis - ontstoken slijmvlies van

doening.

Polyneuropathie - aandoening aan meerdere

de ogen.

Transitiestoornissen - slaap-waak stoornissen.

perifere zenuwen tegelijk.

Iritis - ontsteking van het regenboogvlies/iris

Lethargie - ziekelijke slaapzucht.

Perifere facialisparese - aangezichtsverlamming.

van het oog.

Meningitis - ontsteking van de om de hersenen

Choroiditis - ontsteking van het vaatvlies van

Ziektetermen

en het ruggenmerg gelegen vliezen.

het oog.

Intermitterende infectie - infectie met tussen

Acute radiculopathie - zenuwwortelpijn.

Vitritis - ontsteking van het glasachtig lichaam

pozen.

Meningo-encefalitis - ontsteking van de herse-

van het oog.

Persisteren - het aanhouden/voortduren van

nen en de hersenvliezen.

Retinitis - ontsteking van het netvlies in het oog.

een ziekte.

Distale paresthesieën - tintelend, brandend of

Neuritis optica - acute of geleidelijke blindheid

Recidiveren - het terugkomen van een ziekte.

pijnlijk gevoel op de huid naar het einde van de

aan een oog.

Therapierefractair - niet reageren op de

ledenmaten toe.

Uveïtis - ontsteking van het oogvlies.

ingestelde therapie/falen van de behandeling.

Radiculaire pijn - uitstralende pijn, die onstaat

Granulomateuze Uveïtis - ontsteking van het

door prikkeling van een zenuw op de plaats

oogvlies met abcesvorming.

waar deze uit het ruggenmerg komt.

Anterior intermediaire Uveïtis - ontsteking

Lymfocytaire meningitis - Acute of chronische,

beperkt tot de voorste oogkamer.

niet purulente/etterende ontsteking van de

Retinale vasculitis - een inwendige ontsteking

hersenvliezen, waarbij de liquor voornamelijk

in het achterste gedeelte van het oog waarbij

lymfocyten (50-1000/mm ) bevat, doorgaans

vooral de wanden van de bloedvaten van het

door een virus, soms door andere micro-

netvlies betrokken zijn.

organismen.

Periorbitaal oedeem - verdikking van de huid

Encefalitis - ontsteking van het hersenweefsel.

rondom de ogen.

Radiculoneuropathie (Bannwarth) - ziekte van

Orbitale myositis - ontsteking van de oculaire

de spinale zenuwwortels en zenuwen.

spieren van de oogkas.

Myelitis - ontsteking van het ruggenmerg.

Keratitis - ontsteking van het hoornvlies van

Encefalomyelitis - ontsteking van hersenen en

het oog.

3

ruggenmerg. Ataxie - coördinatiestoornis.

Huid Acrodermatitis chronica atroficans - langdurige

Hart

ontstekingsziekte van de huid.

Carditis - ontsteking van het hart.

Fibromen - goedaardige huidgezwelletjes.

Atrioventriculair blok I-III - een stoornis in de

Papulosquameuze laesies - huidaandoening.

prikkelgeleiding van het hart.

Lymfocytoom (bij Borrelia) - gladde blauwrode

Myocarditis - ontsteking van de hartspier.

1 tot enkele cm. grote pijnloze nodulus (bolvor-

Pericarditis - ontsteking van het hartzakje.

mige verdikking) of plaque, vooral op oorlel en

Cardiomyopathie - een verzamelnaam voor

oorschelp bij kind en tepelhof bij volwassenen.

ziekten van de hartspier. Supraventriculaire tachycardie - verzamelnaam

Overige symptomen

voor ritmestoornissen met een snel ritme

Lymfadenopathie - afwijking van de lymfe

waarvan de oorzaak in de boezems of in de

klieren, meestal een vergroting daarvan.

AV-knoop ligt.

Regionale of gegeneraliseerde lymfomen -

Perimyocarditis - onsteking van het hartspier-

plaatselijk of door het lichaam verspreide

weefsel en het hartzakje.

vergrote lymfeklieren. Splenomegalie - vergroting van de milt.

Gewrichten en pezen

Hepatitis - een ontsteking van de lever.

Arthritis - gewrichtsontsteking.

Catarre van de bovenste en onderste

Arthropathie - gewrichtsaandoeningen.

luchtwegen - ontsteking van het slijmvlies

Artralgie - gewrichtspijn.

van de luchtpijpen.

Tendopathie - ontsteking, irritatie of bescha

Sinusitis - bijholteontsteking.

diging van de pees.

Asymptomatische proteïnurie - aanwezigheid

Enthesiopathie - ontstekingen op de plekken

van te grote hoeveelheid eiwit in de urine.

waar pezen en spieren aan het botvlies hechten.

Microhematurie - niet met het blote oog zichtbare aanwezigheid van bloed in de urine.

57


58


Regiocontactpersonen Regio Groningen en Drenthe Hilly van der Wal Stuifzand E-mail: [email protected] Telefoon: 0528 331005 Mobiel: 06 42548704 Regio Friesland Janke Wobma Blesdijke Email: [email protected] Telefoon: 0561 441715 Regio Overijssel Leo Springer Hengelo E-mail: [email protected] Telefoon: 06 17187913 Regio Flevoland Arie Verweij Almere E-mail: [email protected] Telefoon: 036 5372882 Regio Gelderland Evert Duim Doetinchem E-mail: [email protected] Telefoon: 0314 362967 Contactpersonen jongeren Regio Utrecht, Zuid-Holland, Noord-Brabant

Tessa Oosterom

Heleen Hutink Maarssen

E-mail: [email protected]


Debby Wensink

Telefoon: 0346 563017

E-mail: [email protected] Sharona Looijen

Regio Noord-Holland


Petra Poppen Sint Pancras E-mail: [email protected]

Contactpersoon ouders kinderen met Lyme

Telefoon: 072 5647215

Gerda van der Wel E-mail: [email protected]

Regio Zeeland Anton Riemslag Geersdijk

E-mailadressen bestuur:


[email protected]

Telefoon: 0113 302307

[email protected] [email protected]

Regio Limburg

[email protected] (bulletin LJNL)

Marianne van de Pasch Lottum

[email protected]


[email protected]

Telefoon: 077 4632701

[email protected] [email protected]

Regio België

[email protected]

Gisela Bettens Lier

[email protected] (website)

E-mail: [email protected] Telefoon: 00323 3225846 59

Website www.lymevereniging.nl

w w w.l ym e ve re n ig in g .n l

Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten Stationsstraat 79 G 3811 MH Amersfoort

39

Recommend Documents