23. Tüdő atelectasia. ARDS. IRDS. COPD. „DUM SPIRO SPERO” AMIG ÉLEK (LÉLEGZEM), REMÉLEK (CICERO) A TÜDŐBETEGSÉGEK PATOLÓGIÁJA ATELECTASIA PULMONUM A tüdőszövet légtelen, kivágott darabja a vízben alámerül Veleszületett • Kis súlyú koraszülöttekben • Elégtelen légzés a légzőközpont éretlensége, ill. a gyengén fejlett légzőizmok miatt Szerzett A kinyílt alveolusok collapsusa
az alveolusok nem nyílnak ki
Obstructiv-resorptiv atelectasia Bronchus elzáródás • idegentest aspiratio • hörgődaganat • postoperativ időszakban keletkezett „nyákdugó” miatt Distalisan a levegő felszívódik, Rtg felvételen az atelectasiás terület árnyékként jelentkezik Compressiós atelectasia • Mellkasi folyadékgyülem (hydrothorax, haemothorax, daganatos) • Magasan álló rekesz (ileus, ascites, kövérség) • Pneumothorax Kisgócos atelectasia Nagyszámú kicsiny légtelen góc • Bronchiolitis obliterans • Surfactant hiány respiratiós distress sy-kban A „nedves”, nem légző tüdőrészletben előszeretettel telepednek meg baktériumok pneumonia TÜDŐVIZENYŐ (OEDEMA PULMONUM) 1) Haemodinamikai rendellenesség miatt: a tüdőcapillarisokban fokozott a hidrosztikus nyomás heveny BK elégtelenségben; csökkent az onkotikus nyomás hypoalbuminaemiás állapotokban (nephrosis sy, cirrhosis, daganatos cachexia) 2) Az alveolusok diffúz károsodása miatt: acut respiratiós distress sy-ban újszülöttkori respiratiós distress sy-ban ACUT RESPIRATIÓS DISTRESS SY (ARDS) Patogenezis Acut tüdőkárosodás hozza létre, az alveolo-capillaris barrier permeabilitása nő Direkt tüdőkárosodás • Belélegzett anyagok (füstmérgezés, egyéb irritáló gázok, 100%-os O2) • A tüdőszövet diffúz fertőződése • Tüdőzúzódás, stb. Indirekt tüdőkárosodás • Shock • Acut pancreatitis • Uraemia Károsodnak az alveolaris hámsejtek I-es tipusú pneumocyták: az interalveoláris capillarisokból savó lép ki az alveolusokba II-es tipusú pneumocyták: az alveolusokban lévő savó nem szívódik fel, nem termelődik surfactant csökkenő compliance, az alveolusok összeeesnek Károsodnak az interalveolaris capillarisok endothelsejtjei Sepsis, pancreatitis, stb. fehérjében gazdag folyadék áramlik az alveolusokba; aktiválódott ng-k jelennek meg a capillarisokban, degranulálódnak, és toxikus anyagaik súlyosbítják az endothelkárosodást Morfológia Makro: 1600-2000 g tömegű tüdő, tömött, sötétvörös, az ujjbenyomatot megtartja FM: diffúz alveolaris károsodás (diffuse alveolar damage - DAD) • Alveolusokban: hámdesquamatio/necrosis, oedema, hyalinmembrán • Septumokban: ng aggregáció a capillarisokban, oedema, mononuclearis lobsejtes infiltráció • Ha a károsodás súlyos: az alveolusok elpusztulnak, helyükön fibrosis Klinikai kép • Hirtelen kialakuló nehézlégzés • Arteriás vérben O2 saturatio: hypoxaemia O2 therapia ellenére cyanosis • Tüdővizenyő heveny BK elégtelenség nélkül; Rtg: kétoldali fedettség • Bacterialis fölülfertőződés miatt pneumoniás gócok Kimenet • Nyomtalanul gyógyul • A súlyos károsodás helyein fibrosis alakul ki, ha kifejezett, később cor pulmonale chronicum • Halálos
1
23. Tüdő atelectasia. ARDS. IRDS. COPD. ÚJSZÜLÖTTKORI RESPIRATIÓS DISTRESS SY (Infant Respiratory Distress Syndrome, IRDS; patológiai neve: hyalinmembrán betegség) Patogenezis A kissúlyú, éretlen koraszülöttek betegsége Az éretlen II-es típusú pneumocyta nem képes az alveolusok felületi feszültségét csökkentő surfactant termelésre + a tüdő struktúrálisan fejletlen, éretlen Az alveolusok összeesnek kiterjedt gócos atelectasia hypoxaemia és CO2 retenció acidosis pulmonalis vasoconstrictio pulmonalis hypoperfusio diffus alveolaris károsodás az alveolusokat plasma (fibrin) tölti ki hyalinmembránok Morfológia Makro: tömött, légtelen, sötétvörös tüdő FM: hyalinmembránok, alveolaris és septalis vizenyő Klinikai jellegzetességek Szülés után rövid normális ventillációs időszak után fokozódó légzési nehezítettség és cyanosis IRDS érett újszülöttben: anyai diabetes, vagy nyakra tekeredett és megfeszült köldökzsinór esetén Kimenet • Nyomtalanul gyógyul • Fibrosis alakul ki + a tüdő szerkezete átrendeződik: bronchopulmonalis dysplasia lépesméz tüdő • Halálos Halálokok IRDS-ben • A súlyos tüdőbetegség miatt • Subependymális vérzés haemocephalus internus miatt • Necrotizáló enterocolitis miatt Extrapulmonalis szövődmény túlélőkben Ha 100%-os O2-t kellett adni és az újszülött meggyógyult, később + retinopathia („ROP”, retinopathia of prematurity), a retinális ereket ui. a hypoxia és az O2 toxicitás károsítja; hegesedés, retinaleválás vakság LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG (részletek a kórélettan előadásban) Az oxigén és a széndioxid az alveolusokon és az interalveolaris capillarisokon keresztül diffúzió révén kicserélődik. A gázcserét végző tüdő, ill. a légzést biztosító légzőizmok és a mellkas megbetegedése külön vagy együtt légzési elégtelenséghez vezet. Definíciója: a vérben az O2 szintje veszélyesen lecsökken (hypoxaemia: PaO2 < 60 Hgmm), vagy a széndioxid szintje veszélyesen megemelkedik (hypercapnia: PaCO2 > 55 Hgmm) Hypoxaemiás légzési elégtelenség: ha az alveolusokat/interalveolaris capillarisokat valamilyen folyamat kiterjedten károsítja. Okai: ARDS, IRDS, fibrotizáló alveolitis, stb. Hypercapniás (ventillációs) légzési elégtelenség: ha a szervezet a széndioxidtól azért nem tud megszabadulni, mert az alveoláris ventillációt valamilyen folyamat zavarja. A hypercapnia respirációs acidosissal jár együtt. Okai: COPD, a légzőizmok gyengesége (myasthenia gravis, Guillan-Barré sy), stb. Következmények és tünetek A beteg gyorsan légzik (tachypnoe), nyugtalan, a pulsusa gyors, használhatja a légzési segédizmait A hypoxaemia és a hypercapnia egyaránt zavarja az agy működését: zavartság, nyugtalanság, majd coma alakul ki A hypoxaemia cyanosis-t idéz elő; okozhat arrythmiát Kimenet: a súlyos esetek irreverzibilis cardiorespiratorikus elégtelenséghez és halálhoz vezetnek Megjegyzés: Ha a LE lassan alakul ki, pl. COPD-ben, az idült hypoxia és a hypercapnia a pulmonalis arteriolák vasospasmusát idézik elő pulmonalis hypertensio, idült cor pulmonale. PULMONALIS THROMBOEMBOLIA (PE) Forrása az alsó végtag mélyvénás thrombosisa (v. femoralis, v. poplitea) A mélyvénák rögösödésére hajlamosít Idős kor (>60 év) Pangásos szívelégtelenség (stasis a nagyvérköri capillarisokban, venulákban, így az alsó végtagokban is) Hosszantartó ágybanfekvés/végtag gipszelése (izommunka Ø) Elhízás Combnyaktörés, polytraumatisatio Ortopédiai műtétek (csípőizület, térdizület, stb.), hasi műtétek utáni napok (kis légvételek a szív telődését serkentő mély légvételek helyett) Terhesség, gyermekágy Áttétes daganat Fiatalokban: a természetes anticoagulánsok (antithrombin III, C vagy S protein) öröklött hiánya; V faktor gén mutációja PE felosztása Embolus főágban, nagy ágakban • Lovagló embolus főágban: azonnali halál • Embolus több elsőrendű a. pulmonalis ágban: acut cor pulmonale halál rövid idő alatt Embolus segmentalis ág(ak)ban • Vérzéses tüdőinfarctus, ha a beteg rossz cardiovascularis állapotú • Tüdővérzés, ha a beteg jó cardiovascularis állapotú • 75%-a az alsó lebenyekben; 50%-a többszörös • Hirtelen dyspnoe, tachypnoe, mellkasi fájdalom, köhögés + véres köpet
2
23. Tüdő atelectasia. ARDS. IRDS. COPD. Embolus a kis a. pulmonalis ágakban • Forrás: kisebb venákból (pl. periprostaticus venákból) • Hetek, hónapok során ismétlődik • Pulmonalis hypertensio cor pulmonale chronicum Tüdőinfarctus szövődményei • Heveny körülírt fibrines pleuritis (dörzszörej) • Az elhalt terület ffölülfertőződik: septicus infarctus • + cor pulmonale chronicum, ha multiplex volt
tüdőtályog
Embolus és infarctus sorsa • Felszívódik (elsősegíti: thrombolyticus terápia) • Falhoz rögzül és szervül • Az infarctus helyén hegszövet PULMONALIS HYPERTENSIO Def.: ha nyugalomban az a. pulmonalisban a nyomás >25 Hgmm Másodlagos (gyakori) • Idült obstruktív tüdőbetegségek: idült bronchitis, emphysema, bronchiectasia, asthma bronchiale • Idült restriktív tüdőbetegségek, pl. idiopathiás tüdőfibrosis, pneumoconiosis, Boeck sarcoidosis • Multiplex pulmonalis thromboembolisatio • Idült BK elégtelenség, B-J sönt, mitralis stenosis • Stb. Elsődleges (ritka) • Gyermekekben, fiatal nőkben • BMPR2* mutáció tüdőarteriák simaizomsejtjei proliferálnak érfalvastagodás + thrombosis • Évek alatt légzési elégtelenség és cor pulmonale chronicum halál * Bone Morphogenetic Protein Receptor Type 2 pathway Morfológia Mindkét formában hasonló Nagy a. pulmonalis ágak: atherosclerosis; középnagy és kis a. pulmonalis ágak: intimalis fibrosis és media hypertrophia A jobb kamra nyomásterhelése jobb kamrai szívelégtelenség stádiumában JK-i dilatativ hypertrophia BRONCHUS STENOSIS Rendszerint egy nagy hörgőben jelentkezik Okai • Bronchusrák • Idegentest • A bronchust megnagyobbodott/heges nycs kívülről leszorítja • Lebenyresectio után a hörgő(k) megtöretése Következmények A stenosistól distalisan • lévő hörgőkben poststenoticus bronchiectasia • a parenchymában obstructiv-resorptiv atelectasia + kevert bakteriális fertőzés (Sta., Klebsiella, Str., anaerob bacteriumok) idült gennyes pneumonia a légtelen tüdőrészletben Klinikum • Mivel gócos betegségről van szó, légzésfunkciós vizsgálattal eltérés Ø • Kezelése sebészi DIFFÚZ OBSTRUKTÍV TÜDŐBETEGSÉGEK • Igen gyakoriak • Légzésfunkciós vizsgálat: csökkent kilégzési flow fokozott légúti ellenállás a légutak szűkülete, vagy az elasticus rostok pusztulása miatt • Bronchiectasia, chronicus bronchitis, emphysema, asthma tartoznak ide BRONCHIECTASIA (HÖRGŐTÁGULAT) A hörgők irreverzibilis tágulata, melyhez a bronchusfal idült gennyes-necrotizáló bakteriális gyulladása társul circulus vitiosus: tágulat - fertőzés - tágulat Patomechanizmus Idiopátiás Elősegítő tényezők: • Necrotizáló-gennyes pneumonia után alakul ki (residualis infekció) • Cystás fibrosis (igen sűrű nyák + bakteriális felülfertőződés) • Immotilis cilia sy (csökkent mucociliaris clearance, a tüdőfertőzés hajlama fokozódik) Morfológia Makro Az alsó lebenyekben súlyosabb A pleuráig felvágható, a normálisnál akár 4x tágabb hörgők, a nyálkahártya vérbő, a lumeneket genny tölti ki A parenchymában bronchopneumoniás gócok FM • A bronchusok nyálkahártyája kiterjedten ulcerálódott, a falban intenzív ng-s, ly-s, macrophagsejtes beszűrődés
3
23. Tüdő atelectasia. ARDS. IRDS. COPD. • Peribronchialis fibrosis Klinikum • Mindkét nemben, bármely életkorban előfordul • Köhögés, láz, igen bőséges gennyes köpetürítés • Dobverőujjak Szövődmények • Visszatérő súlyos pneumoniák • Tüdőtályog • Empyema thoracis • Cor pulmonale chronicum • Metasztatikus agytályog • AA-amyloidosis IDÜLT BRONCHITIS Köpetürítéssel járó állandósult köhögés legalább 3 hónapon keresztül, legalább 2, egymást követő évben Spirometria: a bronchiális áramlási ellenállás irreverzibilis progresszív fokozódása Típusai • Egyszerű idült bronchitis • Idült mucupurulens bronchitis (bakteriális fertőzés +) • Idült asthmaticus bronchitis (bronchospasmus + ) Pathogenesis Dohányfüst, szmog, egyéb gázok permanensen, évtized(ek)en át irritálják a kis hörgők és a hörgőcskék nyálkahártyáját: idült gyulladás és nyák hypersecretio a kis légutak obstrukciója Súlyosbító tényező: másodlagos bakteriális és virális fertőzések Makro Nyákkal fedett, sorvadt hörgőnyálkahártya, fakéregrajzolatú hörgőfa FM Idült gyulladásos jelek • Mucosa lymphocytás + neutrophil granulocytás beszűrődése • Bronchiolusok fibrosus obliterációja • Bronchusokban laphám metaplasia dysplasia Nyák hypersecretio • Kis hörgők: kehelysejt hyperplasia és submucosus mirigy hyperplasia • Bronchiolusok: kehelysejt metaplasia Következmények Idült kilégzési nehezítettség Emphysema társulása Idült hypoxaemia állandósult pulmonalis vasoconstrictio cor pulmonale chronicum Dysplasiás hám bronchuscarcinoma Tünetek • Köhögés, produktív köpet, dyspnoe; az évek során progrediálnak • A tünetek rosszabbodnak hidegre, ködös időben, a légköri szennyezettség fokozódásakor (szmogriadó), bacterialis/viralis felülfertőződéskor • Előrehaladt betegség: kis fizikai terhelésre is (pl. öltözködés) légszomj, fulladásérzés EMPHYSEMA Tüdőacinus: bronchiolus terminalis - bronchiolus respiratorius - ductus alveolaris – alveolus A tüdőacinus betegsége: a bronchiolus terminalistól distalisan eső acinusrészek faluk pusztulásával egybekötött tágulata Patomechanismus A dohányfüstben/szmogban lévő anyagok inaktiválják az antiproteázokat ( 1-AT ) és az antioxidánsokat Az interalveolaris capillarisokból neutrophilek és macrophagok vándorolnak a septumokba, degranulálódnak és lysomalis anyagaik (elasztáz, oxidánsok), valamint az általuk termelt citokinek károsítják az alveolusokat lebontódik az elasztikus alapváz, pusztulnak a septumokban lévő mesenchymalis sejtek Az alveolusok pusztulását okozó gyulladás nem idéz elő fibrosist (szemben az interstitialis tüdőbetegségekkel) Morfológiai felosztása Centriacinaris (centrilobularis): a bronchiolus respiratorius körüli struktúrák károsodottak és tágultak; főleg a felső lebenyekben és a tüdőcsúcsokban. Dohányzással igen szoros kapcsolat Panacinaris: az acinus minden része egyformán károsodott és tágult; főleg az alsó lebenyekben. Dohányosokban, 1-AT-hiányban látjuk Distalis acinaris: az acinus distalis része károsodott és tágult. Subpleurálisan, ill. a perilobularis septumok mentén. Spontán Ptx-re hajlam. Makro: Hordó alakú mellkas, vizszintes lefutású bordák, mélyen álló rekesz, a májon rekeszi barázdák, pihepárna tapintatú tüdő Emphysemás bullák: 1 cm-nél nagyobb hólyagok, bármelyik emphysematipusban kialakulhat, lebenyszéleken, apicalisan; spontán ptx veszélye FM Tág, egybenyílt, vékonyfalú alveolusok, kapilláris keresztmetszet ; interstitialis fibrosis: Ø Klinikum Rendszerint társul hozzá chronicus bronchitis Dyspnoe
4
23. Tüdő atelectasia. ARDS. IRDS. COPD. Másodlagos pulmonalis hypertensio cor pulmonale chronicum Terminálisan légzési elégtelenség coma halál Az emphysema és idült bronchitis (COPD; chronic obstructive pulmonary disease) gyakorisága: Magyarországon a felnőtt lakosság legalább 1%-át megbetegíti Diagnosis: spirometriával Erőltetett kilégzési vitálkapacitás (FVC): annak a levegőmennyiségnek a térfogata literben, amennyit a páciens maximális belégzés után ki tud fújni. FEV1: az erőltetett kilégzési vitálkapacitásnak az első másodpercre jutó része. A COPD-s betegek FEV1 értéke sokkal gyorsabban csökken, mint az egészséges embereké. Míg az egészséges személyek évenkénti FEV1-csökkenése 20–30 ml, addig COPD-ben ez a csökkenés éves szinten 50–60 ml körüli. ASTHMA BRONCHIALE Rohamokban jelentkező hörgőspasmus; önmagától vagy gyógyszer hatására elmúlik Ha napokig fennáll: status asthmaticus Felosztása Extrinsic allergiás • Allergének: házipor, pollen, étel, stb. váltják ki • Családi halmozódás: + • IgE-közvetítette hypersensitiv reakció • Gyakori Intrinsic nem-allergiás • Légúti fertőzések, irritáló gázok (dízel kipufogó gáz!!), gyógyszerek (pl. aszpirin), stb. váltják ki • Családi halmozódás Ø • A légúti reaktivitás oka nem ismert Makro Status asthmaticus-ban a bronchusokban nyákdugók gócos atelectasia + felfúvódott tüdő FM • A mucosában ly-k, hízósejtek, eo-k • A submucosus nyálkamirigyek hyperplasiásak • A simaizomzat hypertrophiás • A hám alatt a BM megvastagodott Kórlefolyás • Idült megbetegedés, ritkán okoz halált • Ha igen, a halálok bakteriális fölülfertőződés miatti pneumonia vagy status asthmaticus miatti légzési elégtelenség TÜDŐTÁLYOG Létrejön: • aspiratiós pneumoniában • St. aureus-okozta pneumoniában • vérzéses tüdőinfarctus felülfertőződésekor • jobb szívfélben keletkezett infectiv endocarditisben (iv. heroinélvezőkben) • bronchiectasiában • bronchus stenosisban • tüdőszövet penetráló traumás sérülésekor
5
