KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA Nomor: 0243 /WM01/Q/2017 tentang HASIL SELEKSI CALON MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN TAHUN AKADEMIK 2017/2018 TAHAP 1 GELOMBANG I REKTOR UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA Menimbang
: 1. Bahwa telah diselenggarakan seleksi calon mahasiswa Fakultas Kedokteran tahun akademik 2017/2018 Tahap 1 Gelombang I; 2. Bahwa kelulusan calon mahasiswa perlu ditetapkan melalui suatu Keputusan Rektor.
Mengingat
: 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; 2. Peraturan Pemerintah No. 4 tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi; 3. Statuta Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya tahun 2016; 4. Peraturan Akademik Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya tahun 2016.
Memperhatikan : 1. Hasil Keputusan Panitia Seleksi Calon Mahasiswa; 2. Persyaratan dan ketentuan bagi Calon Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya. MEMUTUSKAN Menetapkan
: 1. Calon mahasiswa Fakultas Kedokteran sebagaimana tercantum pada lampiran dinyatakan lolos seleksi Tahap 1 Gelombang I; 2. Calon mahasiswa yang dinyatakan lolos seleksi Tahap 1 Gelombang I wajib mengikuti seleksi Tahap 2 (Tes Kesehatan, Tes MMPI, dan Wawancara) sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan; 3. Calon mahasiswa wajib menyelesaikan persyaratan administrasi dan finansial sesuai ketentuan yang berlaku untuk dapat mengikuti Tes Tahap 2; 4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa segala sesuatu akan diubah/dibetulkan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Ditetapkan di Surabaya Januari 2017 Pada tanggal 2020 Januari 2017 Rektor,
Drs. Kuncoro Foe. G.Dip.Sc., Ph.D NIK. 241.90.0176 Tembusan: Yth. Ketua Dewan Pengurus Yayasan Widya Mandala Surabaya Yth. Ketua Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Yth. Kepala Biro (BAU dan BAAK)
Lampiran SK Rektor Nomor: 0243/WM01/Q/2017 Tentang Hasil Seleksi Calon Mahasiswa Fakultas Kedokteran Tahun Akademik 2017/2018 Tahap I Gelombang I HASIL SELEKSI CALON MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN TAHUN AKADEMIK 2017/2018 TAHAP 1 GELOMBANG I
PENGUMUMAN UNTUK CALON MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA JALUR PENERIMAAN GELOMBANG I TAHUN AKADEMIK 2017/2018 BAGI CALON MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN YANG DINYATAKAN LOLOS SELEKSI TAHAP 1 (TES TULIS) DIWAJIBKAN UNTUK: 1. Melakukan pembayaran Biaya TES TAHAP 2 (tes kesehatan, tes psikologi/MMPI dan wawancara)
sebesar Rp. 1.600.000,- melalui Admission Centre UKWMS Kampus Dinoyo atau transfer rekening Bank Mandiri Cabang Pahlawan Surabaya a.n Unika Widya Mandala nomor 141.00.1397.3631 mulai tanggal 20 – 31 Januari 2017 pukul 08.00 – 16.00 WIB. 2. Salinan bukti transfer disertai nama dan email calon mahasiswa harus dikirim ke Admission
Centre UKWMS melalui Fax 031-5687362 atau email ke
[email protected] paling lambat tanggal, 1 Februari 2017 pukul 16.00 WIB. 3. Mengambil berkas kelengkapan Tes Tahap 2 di Admission Centre UKWMS Kampus Dinoyo paling lambat tanggal,
1 Februari 2017 pukul 16.00 WIB. Untuk peserta luar kota/pulau, berkas akan dikirimkan melalui email masing-masing atau download pengumuman PMB FK di website www.wmpmb.com dan www.ukwms.ac.id 4. Calon mahasiswa WAJIB mengisi dan menyerahkan: FORMULIR KESANGGUPAN PEMBAYARAN UANG SUMBANGAN PENDIDIKAN yang sudah ditandatangani orang tua/wali FORMULIR REFERENSI WALI KELAS yang sudah diberi stempel sekolah Berkas diserahkan dalam amplop tertutup pada saat mengikuti Tes Psikologi/MMPI dan wawancara kepada petugas di Fakultas Kedokteran. 5. Mengikuti TES TAHAP 2 (TES KESEHATAN, PSIKOLOGI & WAWANCARA) dengan JADWAL sebagai berikut:
MINGGU, 5 FEBRUARI 2017 Pelaksanaan Tes Tahap 2:
Tes kesehatan terdiri dari: 1) Pemeriksaan umum, 2) Buta warna, 3) Laboratorium (darah & urine lengkap, HIV/AIDS, HbsAg, Narkoba), 4) Audiometri, 5) foto Thorax
Waktu
Tempat
: 07.00 – 08.00 WIB – penjelasan & persiapan tes kesehatan 08.00 – 10.00 WIB – pelaksanaan tes kesehatan : RS PHC SURABAYA - Jl. Prapat Kurung Selatan no. 1 Surabaya (denah terlampir)
Tes Psikologi/MMPI dan wawancara
Waktu Tempat
: 11.00 WIB - selesai : Fakultas Kedokteran UKWMS, lt. 2 - Kampus Pakuwon City – Laguna, Jl. Raya Kalisari Selatan 1 Surabaya (denah terlampir)
KETIDAKHADIRAN PESERTA SESUAI JADWAL TES DIANGGAP MENGUNDURKAN DIRI. PESERTA DIHARUSKAN MEMAKAI PAKAIAN RAPI, SOPAN & BERSEPATU 6. Calon mahasiswa WAJIB menunjukkan BUKTI PEMBAYARAN TES TAHAP 2 & KARTU PESERTA TES FAKULTAS KEDOKTERAN UKWMS pada saat mengikuti seluruh rangkaian Tes Tahap 2. 7. Bila hasil tes psikologi/MMPI tidak dapat dianalisis karena pengisian tidak betul, maka Calon Mahasiswa harus mengulang tes tersebut dan dikenakan biaya sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah). 8. Untuk calon mahasiswa yang tidak mengikuti Tes Tahap 2, biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diminta kembali. 9. Seluruh persyaratan dan ketentuan di atas merupakan bagian dari rangkaian proses seleksi mahasiswa baru Fakultas Kedokteran UKWMS. Kelalaian/kekurangan/keterlambatan dalam memenuhi ketentuan tersebut mengakibatkan proses seleksi dari Calon Mahasiswa yang bersangkutan dinyatakan GUGUR. 20 Januari 2017 Surabaya, 15 Januari 2015 Dekan Fakultas Kedokteran,
W.F. Maramis, Prof., dr., Sp.KJ (K) NIK. 152.97.0302
SMAN 8
Jl. Sidotopo raya
Jl. Hangtuah raya
Kali mas Jl. Kebalen timur
PETUNJUK ARAH KE RS PHC/PELABUHAN DAN KE KAMPUS WM PAKUWON CITY
Jl. sidorame
Jl. Iskandar Muda
Jl. Kapasan
DPRD JATIM
Jl. Kenjeran
g jun
WM Kampus Pakuwon East Coast Center
Jl. Dharmawangsa
Grahadi
Ke Gubeng
Jl. Embong malang
Pasar Keputran
Jl. Kramat gantung
TUGU PAHLAWAN
an un
Jl. Kertajaya
Jl. Raya Darmo
Jl. Polisi Istimewa
Jl. Dinoyo
SMA St. Louis 1
T J l.
Ke pelabuhan
Jl. Tanjung Perak Timur
Jl. Jakarta
Ke Jl. Indrapura
Ke jalan tol
RS PHC/ Pelabuhan PHC/Pelabuhan Jl. Prapat Kurung Selatan 1
WM Kampus Dinoyo
ITS
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN UANG SUMBANGAN PENDIDIKAN PADA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA WIDYA MANDALA SURABAYA TAHUN AKADEMIK 2017/2018
Apabila anak kandung/anak wali saya lulus dalam proses Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Tahap 2 Gelombang I di Fakultas Kedokteran Unika Widya Mandala Surabaya untuk tahun akademik 2017/2018, maka saya selaku orang tua/wali dari : Nama siswa : ……………………………………………………………………………………….. No. Tes
: …………………………………………………..
menyatakan bersedia untuk memberikan : Uang Sumbangan Pendidikan Wajib sebesar
: Rp. 300.000.000,-
Uang Sumbangan Pendidikan Sukarela sebesar :
+ TOTAL
: ……………………………
Terbilang : ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Saya mengetahui dan menyadari sepenuhnya bahwa Uang Sumbangan Pendidikan Wajib & Sukarela yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali kecuali anak kandung/anak wali saya dinyatakan TIDAK LULUS SMA/SMK sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Surat Pernyataan Kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan tanggung jawab, serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Surabaya, ................................ Orang tua / wali, Materai Rp. 6.000,-
…………………………………………………………………
Formulir ini wajib diisi dan dimasukkan dalam amplop tertutup yang diberi nama siswa dan nomor tes serta diserahkan pada saat mengikuti Tes Psikologi/MMPI dan wawancara kepada petugas di Fakultas Kedokteran. Pengumpulan formulir ini merupakan bagian dari rangkaian proses Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Fakultas Kedokteran Unika Widya Mandala Surabaya. Keterlambatan ataupun kelalaian atas pengembalian formulir ini mengakibatkan GUGURNYA seluruh proses seleksi atas nama calon mahasiswa yang bersangkutan.
FORMULIR REFERENSI Dengan hormat, Siswa yang namanya tersebut di bawah ini hendak mendaftarkan diri di Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya. Salah satu persyaratannya adalah memperoleh referensi atau surat keterangan dari wali kelas terakhir dan diketahui oleh Kepala Sekolah. Bersama ini kami mohon dengan hormat sudilah Ibu/Bapak mengisi formulir referensi ini sebagaimana Ibu/Bapak mengenal siswa tersebut apa adanya. Informasi Ibu/Bapak penting bagi kami sebagai masukan, di samping beberapa cara seleksi lain, dalam mengevaluasi calon mahasiswa kedokteran, agar kami dapat menerima calon mahasiswa yang mempunyai kemampuan untuk menjadi dokter yang baik kelak. Informasi ini akan dirahasiakan dan tidak akan diberikan kepada orang yang tidak berkepentingan. Formulir yang sudah diisi mohon dimasukkan dalam amplop tertutup, ditulis nama siswa dan nomor tes, dan ditandatangani pada batas penutup amplop oleh Guru/Wali Kelas pemberi referensi serta diberikan kepada siswa untuk diserahkan pada saat mengikuti Tes Psikologi/MMPI dan wawancara kepada petugas admisi di Fakultas Kedokteran. Terima kasih banyak atas perhatian dan kerja sama Ibu/Bapak. Nama siswa:...........................................................................No. Tes: ........................ Nama sekolah:.......................................................................................................................................... Alamat sekolah:......................................................................................................................................... Nama guru Wali Kelas pemberi referensi:................................................................................................. Berilah tanda
di tempat yang sesuai.
Baik sekali ___
Baik
Kurang
___
___
2. Kemampuan berpikir kritis
___
___
___
___
3. Mau menolong yang kurang mampu (miskin)
___
___
___
___
4. Mengindahkan hal-hal moral / etika
___
___
___
___
5. Disenangi oleh teman-temannya
___
___
___
___
6. Ketelitian
___
___
___
___
7. Kedisiplinan
___
___
___
___
1. Motivasi belajar / Kemauan belajar
Kurang sekali ___
Kesimpulan: ___Dapat disarankan; ___Dapat dipertimbangkan; ___Tidak dapat disarankan.
Surabaya, ......................................20...... Mengetahui: Kepala Sekolah,
Wali kelas terakhir,
(..........................................................) Nama terang dan stempel sekolah
(.........................................................) Nama terang
1
