PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA Sekretariat : Jalan Rumah Sakit No. 1 Telp. (0263) 261026 (Hunting) Fax. (0263) 264007 Cianjur 43216
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 027 / 014-PBJ.PRRP-KS / RSUD / 2012 Pada hari ini Selasa tanggal Enam Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Belas Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa RSUD Kelas B Cianjur telah melakukan Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi untuk : Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan Lingkup pekerjaan Nilai total HPS Sumber pendanaan
: Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiwa/ Rumah Sakit Paru/ Rumah Sakit Mata : Pemeliharaan Rutin/Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik : Rp 645.406.000,- (Enam Ratus Empat Puluh Lima Juta Empat Ratus Enam Ribu Rupiah) : DAU Tahun Anggaran 2012
A. EVALUASI KUALIFIKASI 1. Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang serta pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada). 2. Evaluasi kualifikasi dalam proses pascakualifikasi sudah merupakan ajang kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat dilengkapi. 3. Apabila calon pemenang lelang serta pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) tidak lulus evaluasi kualifikasi, maka lelang dinyatakan gagal. 4. Pemeriksaan evaluasi kualifikasi meliputi : a. Pakta Integritas b. Formulir Isian Kualifikasi c. SIUJK d. SBU (21005) e. TDP f. Tenaga Ahli g. Tenaga Pendukung h. Surat Dukungan dari Bank i. Surat Dukungan dari Perusahaan untuk : 1. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium 2. Atap Baja Ringan j. NPWP k. SPPKP l. SPT Tahun 2011/ SKF m. PPN Bulan Juni, Juli dan Agustus 2012 n. PPh Bulan Juni, Juli dan Agustus 2012 o. Akta Pendirian dan Perubahan p. Pengalaman sejenis 4 tahun terakhir
5. Hasil Evaluasi Kualifikasi adalah sebagai berikut : No
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
1
CV. Pandan Wangi
Jl. Raya Sukabumi Km. 04 Cianjur
2
CV. Prikon Engineering
Jl. Raya Bayubud Km. 04 Cianjur
Penawaran Terkoreksi (Rp) 639.010.000 640.050.000
Lulus/Tidak Lulus Lulus Lulus
6. Berdasarkan hasil evaluasi tersebut diatas, selanjutnya Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa melakukan pembuktian kualifikasi terhadap perusahaan yang memenuhi persyaratan kualifikasi.
B. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI 1. Pembuktian kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi. 2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya. 3. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalam Daftar Hitam. 4. Hasil pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut :
No
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Lulus/Tidak Lulus
Alasan
1
CV. Pandan Wangi
Jl. Raya Sukabumi Km. 04 Cianjur
Lulus
-
2
CV. Prikon Engineering
Jl. Raya Bayubud Km. 04 Cianjur
Lulus
-
Berdasarkan hal tersebut di atas, selanjutnya Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa akan membuat Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP). Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pokja Pengadaan Barang dan Jasa RSUD Kelas B Cianjur TTD
Lampiran Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi Nomor : 027 / 014-PBJ.PRRP-KS / RSUD / 2012 Paket Pekerjaan : Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/Rumah Sakit Jiwa/Rumah Sakit Paru-Paru/RS Mata Lingkup pekerjaan : Pemeliharaan Rutin/Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik Nilai Total HPS : Rp. 645.406.000,- (Enam Ratus Empat Puluh Lima Juta Empat Ratus Enam Ribu Rupiah) Sumber Dana : DAU Tahun Anggaran 2012 E. EVALUASI KUALIFIKASI
No.
1
Nama Perusahaan
CV. Pandan Wangi
Pakta Integri tas
√
Formulir Isian Kualifika si ditandat angani oleh Direktur /Peneri ma Kuasa/K epala Cabang/ Peroran gan
SIUJK
√
√
Tenaga Ahli
SBU (2100 5)
√
TDP
√
Kep ala Pro yek
√
Kep ala Pela ksan a
√
Pelaks ana K3
√
Pelaks ana Elektri kal
√
Ten aga Pen duk ung
√
Sur at Duk ung an dari Ban k
√
Surat Dukungan dari Perusahaan
Pajak (Juni, Juli, Agustus) 2012 NP WP
Kusen , Pintu, Jendel a Alumi nium
Ata p Baja Ring an
√
√
√
SPP KP
√
SPT Thn 2011/ SKF
P P N
PP h
√
√
√
Akta Pendir ian dan Perub ahan
Memilik i pengala man 4 thn terakhir
Lulus/Tdk Lulus
√
√
Lulus
2
√ -
CV. Prikon Engineering
√
√
sesuai yang dipersyaratkan tidak sesuai yang dipersyaratkan
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Lulus
FORMULIR ISIAN DATA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Pemeliharaan Rutin/Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik PEMBUKTIAN NO
URAIAN DATA
HASIL EVALUASI SESUAI
1 2 3 4 5 6
7 8 9
10 11 12 13
14
15 16
Pakta Integritas Formulir Isian Kualifikasi SIUJK SBU (21005) TDP Tenaga Ahli: a. Kepala Proyek b. Kepala Pelaksana c. Pelaksana K3 d. Pelaksana Elektrikal Tenaga Pendukung Surat Dukungan dari Bank Surat Dukungan dari Perusahaan untuk: a. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium b. Atap Baja Ringan NPWP SPPKP SPT Thn 2011/ SKF PPN bulan : a. Juni 2012 b. Juli 2012 c. Agustus 2012 PPh bulan : a. Juni 2012 b. Juli 2012 c. Agustus 2012 Akta Pendirian dan Perubahan Memiliki pengalaman 4 thn terakhir
TIDAK SESUAI
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Lulus
Perusahaan yang di kualifikasi : CV. Pandan Wangi Cap/ TTD
Cianjur, 16 Oktober 2012 Pokja Pengadaan Barang dan Jasa RSUD Kelas B Cianjur TTD
Hj. Maria Tilawati Direktris
FORMULIR ISIAN DATA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Pemeliharaan Rutin/Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik PEMBUKTIAN NO
URAIAN DATA
HASIL EVALUASI SESUAI
1 2 3 4 5 6
7 8 9
10 11 12 13
14
15 16
Pakta Integritas Formulir Isian Kualifikasi SIUJK SBU (21005) TDP Tenaga Ahli: a. Kepala Proyek b. Kepala Pelaksana c. Pelaksana K3 d. Pelaksana Elektrikal Tenaga Pendukung Surat Dukungan dari Bank Surat Dukungan dari Perusahaan untuk: a. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium b. Atap Baja Ringan NPWP SPPKP SPT Thn 2011/ SKF PPN bulan : a. Juni 2012 b. Juli 2012 c. Agustus 2012 PPh bulan : a. Juni 2012 b. Juli 2012 c. Agustus 2012 Akta Pendirian dan Perubahan Memiliki pengalaman 4 thn terakhir
TIDAK SESUAI
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Lulus
Perusahaan yang di kualifikasi : CV. Prikon Engineering Cap/ TTD
Cianjur, 16 Oktober 2012 Pokja Pengadaan Barang dan Jasa RSUD Kelas B Cianjur TTD
Ahmad Saehu Direktur
