2012 Sb., občanského zákoníku

Upozornění pojistitele podle § 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku

VDP KNZ

1. POJISTITEL Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, 18600 Praha 8, IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897 (dále jen „Kooperativa“).

2. OSOBA ZASTUPUJÍCÍ POJISTITELE Pojišťovací agent Příjmení a jméno / Obchodní firma (název): Registrační číslo v registru ČNB:

OK KLIENT a.s. 104736PA

Za pojišťovacího agenta jedná podřízený poj. zprostředkovatel Příjmení a jméno / Obchodní firma (název): Registrační číslo v registru ČNB: Příjmení a jméno zaměstnance či člena statutárního orgánu

Hrůza Petr 218219PPZ

3. ZÁJEMCE O POJIŠTĚNÍ (DÁLE JEN „KLIENT“) Příjmení, jméno, titul / Obchodní firma (název): Bydliště / sídlo: Datum nar. / IČO: Tel.: E-mail:

Massimo Petracco Jirkovská 5011, Chomutov, Chomutov, 43004, ČR 26.11.1967 721635252 [email protected]

4. POŽADAVKY A POTŘEBY KLIENTA TÝKAJÍCÍ SE POJIŠTĚNÍ 4.1 Klient má zájem o pojištění: investiční životní pojištění Zahrnout pojištění pro případ smrti pro sebe a druhého pojištěného, úrazu a nemoci pro sebe, druhého pojištěného a děti. 4.2 Bližší specifikace požadavků klienta: Klient si přeje sjednat pro sebe pojištění pro případ smrti s výplatou plnění při dožití, pojistit druhého pojištěného pro případ smrti, pojistit sám sebe, druhého pojištěného a děti pro případ úrazu, pojistit sám sebe, druhého pojištěného a děti pro případ nemoci. Klient si přeje investovat pouze do garantovaného fondu. Klient chce využívat možnosti výběrů finančních prostředků ze smlouvy v průběhu trvání pojištění a bere na vědomí, že smlouva nebude tzv. daňově zvýhodněná.

5. DOPORUČENÍ PRO KLIENTA 5.1 Pojištění, které je klientovi nabízeno: Životní pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN 5.2 Důvody, proč je toto pojištění klientovi nabízeno: Nejlépe odpovídá požadavkům a potřebám klienta.

6. UPOZORNĚNÍ POJISTITELE Kooperativa tímto ve smyslu § 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, upozorňuje klienta na násl. nesrovnalosti mezi jeho požadavky a nabízeným pojištěním. Klient si je těchto nesrovnalostí vědom a souhlasí se sjednáním pojištění tak, jak je mu nabízeno v pojistné smlouvě č.: ....................... (tato kolonka se vyplňuje pouze v případě, že takové nesrovnalosti skutečně jsou). Přehled a důvody nesrovnalostí mezi požadavky klienta a nabízeným pojištěním: Klient svým podpisem potvrzuje, že: - před podpisem tohoto formuláře se seznámil s jeho obsahem, - obsah tohoto formuláře odpovídá sdělení klienta i zástupce pojistitele.

Dne: 18.03.2016

Podpis osoby zastupující pojistitele

Určeno k pojistné smlouvě č.: 1422904588

Podpis klienta

VDP KNZ

Pojistná smlouva o životním pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN Číslo pojistné smlouvy:

*1422904588* pVA

1422904588

A. POJISTITEL Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, sídlo: Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, spisová zn. B 1897

B. POJISTNÍK Titul, jméno, příjmení: Rodné číslo: Identifikace: Adresa bydliště/trvalého pobytu: Korespondenční adresa:

Massimo Petracco Pohlaví: muž Daňový rezident: ČR PEP: Ne 671126/1931 Místo (stát) narození: Portogruaro, ITA Státní občanství: ČR Povolení k pobytu, 046902, MV Čr Ústí nad Labem, ČR, 30.10.2018 Telefon/mobilní telefon: , 721635252 Jirkovská 5011, Chomutov, Chomutov, 43004, ČR E-mail: [email protected] shodná s adresou bydliště

C1. HLAVNÍ POJIŠTĚNÝ (1P)

KL-1P

Massimo Petracco Pohlaví: muž Daňový rezident: ČR PEP: Ne 671126/1931 Místo (stát) narození: Portogruaro, ITA Státní občanství: ČR Povolení k pobytu, 046902, MV Čr Ústí nad Labem, ČR, 30.10.2018 Telefon/mobilní telefon: , 721635252 Jirkovská 5011, Chomutov, Chomutov, 43004, ČR E-mail: [email protected] Vstupní věk: 49 Povolání - oblast podnikání pojištěného: technik ID: Ne RS: 1 Titul, jméno, příjmení: Rodné číslo: Identifikace: Adresa bydliště/trvalého pobytu:

C2. DRUHÝ POJIŠTĚNÝ (2P)

KL-2P

Lucie Kuřilová Pohlaví: žena Daňový rezident: ČR 826008/2490 Místo (stát) narození: Žatec, ČR Občanský průkaz, 113721207, MěÚ Žatec, ČR, 16.3.2020 Telefon/mobilní telefon: , Příkrá 2416, Žatec, Žatec, 43801, ČR E-mail: Vstupní věk: 34 Povolání - oblast podnikání pojištěného: žena v domácnosti Titul, jméno, příjmení: Rodné číslo: Identifikace: Adresa bydliště/trvalého pobytu:

PEP: Ne Státní občanství: ČR

C3. POJIŠTĚNÉ DĚTI (PD)

ID: Ne

RS: 1

KL-1PD, KL-2PD

1PD Rodné číslo: 090911/1720 Adresa bydliště/trvalého pobytu:

Jméno, příjmení: Christian Petracco Příkrá 2416, Žatec, Žatec, 43801, ČR

Pohlaví: muž

Vstupní věk: 7

2PD Rodné číslo: 115331/1555 Adresa bydliště/trvalého pobytu:

Jméno, příjmení: Elisa Petracco Příkrá 2416, Žatec, Žatec, 43801, ČR

Pohlaví: žena

Vstupní věk: 5

3PD Rodné číslo: Adresa bydliště/trvalého pobytu:

Jméno, příjmení:

Pohlaví:

Vstupní věk:

D. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ Počátek pojištění: 1.4.2016 Je sjednáno předběžné pojištění:

Pojistné období:

Měsíční

Pojištění se sjednává do věku hlavního pojištěného: 75 Vinkulace - zástavní právo: Ne Ne Je sjednáno automatické snížení pojistné částky pro případ smrti hlavního pojištěného: Ne Měsíční pojistné za životní pojištění: Běžné pojistné za pojistné období:

1 426 Kč 1 426 Kč

Základní pojištění

Varianta pojistného plnění v případě smrti hlavního pojištěného

Pojištění pro případ dožití nebo smrti hlavního pojištěného

pojistná částka pro případ smrti, nebo aktuální hodnota účtu pojistníka, je-li Pro případ dožití: aktuální hodnota tato hodnota vyšší než pojistná částka pro případ smrti (varianta Maximum) účtu pojistníka Pro případ smrti: 10 000 Kč s aktuálním měsíčním rizikovým pojistným (vč. přirážky):

Bonusové pojištění:

B1 - Pojištění pro případ smrti hlavního pojištěného následkem úrazu

Strana 1/4, vytištěno KNZ verze E-4.37 18.3.2016 (vytvořeno E-4.37 18.3.2016 16:42:06) č. sml.:1422904588 ID:52964

Pojistná částka

8 Kč (+100%)

D. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ - pokračování Riziková pojištění hlavního pojištěného Massimo Petracco

Varianta

Do věku 1P

Pojistná částka/ roční důchod

Aktuální měsíční rizik. pojistné (vč. přirážky)

75 let 75 let 75 let

500 000 Kč 500 000 Kč 500 Kč

325 Kč

75 let

500 Kč

50 Kč

Úrazové pojištění pro případ 1321

smrti následkem úrazu

1471

trvalých následků úrazu od 0,1 %

s progresivním plněním (6-nás.)

1335

denního odškodného za následky úrazu

s karenční dobou 7 dnů

1301

Pojištění pro případ pobytu v nemocnici Riziková pojištění druhého pojištěného Lucie Kuřilová


40 Kč 90 Kč

Varianta

Do věku 2P


60 let 60 let 60 let

200 000 Kč 200 000 Kč 250 Kč

163 Kč

60 let

200 Kč

16 Kč

Úrazové pojištění pro případ 1321

smrti následkem úrazu

1471



1335



1301

Pojištění pro případ pobytu v nemocnici Riziková pojištění 1. dítěte Christian Petracco

Do věku 1PD

Varianta


16 Kč 36 Kč


Úrazové pojištění dítěte pro případ 1474



1338



1329

Pojištění pro případ pobytu dítěte v nemocnici Riziková pojištění 2. dítěte Elisa Petracco

26 let 26 let

250 000 Kč 500 Kč

175 Kč

26 let

400 Kč

28 Kč

Do věku 2PD

Varianta


38 Kč


Úrazové pojištění dítěte pro případ 1474



1338



1329

Pojištění pro případ pobytu dítěte v nemocnici

26 let 26 let

250 000 Kč 500 Kč

175 Kč

26 let

400 Kč

28 Kč

38 Kč

E. ÚDAJE O ALOKAČNÍM POMĚRU / UMÍSTĚNÍ POJISTNÉHO Název fondu nebo realokačního programu Garantovaný fond (1,3 %) ERSTE-SPARINVEST Konzervativní fond ERSTE-SPARINVEST Dynamický fond ERSTE-SPARINVEST Progresivní fond

Alokační poměr %

100 % 0% 0% 0%

Alokační poměr %

Název fondu nebo realokačního programu Conseq Active Invest Vyvážené portfolio Conseq Active Invest Dynamické portfolio Conseq Horizont Invest C-QUADRAT ARTS Total Return Balanced

0% 0% 0% 0%

Název fondu nebo realokačního programu

Alokační poměr %

0% 0% 0%

C-QUADRAT ARTS Total Return Dynamic C-QUADRAT Strategie AMI CZK Komoditní fond

100 %

Celkem:

Nebyl sjednán automatický přesun podílových jednotek.

F1. OBMYŠLENÉ OSOBY PRO PŘÍPAD SMRTI HLAVNÍHO POJIŠTĚNÉHO Poznámka: Nejsou-li obmyšlené osoby při sjednání pojištění uvedeny, platí, že je pojistník neurčil. Jméno s datem narození. (Místo jména s datem narození lze obmyšlenou osobu určit vztahem k pojištěnému. V případě určení oběma způsoby současně má přednost jméno s datem narození.)

F2. OBMYŠLENÉ OSOBY PRO PŘÍPAD SMRTI DRUHÉHO POJIŠTĚNÉHO Poznámka: Nejsou-li obmyšlené osoby při sjednání pojištění uvedeny, platí, že je pojistník neurčil. Jméno s datem narození. (Místo jména s datem narození lze obmyšlenou osobu určit vztahem k pojištěnému. V případě určení oběma způsoby současně má přednost jméno s datem narození.)

G. ÚDAJE O POJISTNÉM Způsob platby: Číslo účtu pro zasílání běžného pojistného: Variabilní symbol:

trvalý příkaz 2226222 / 0800 1422904588

QR kód k vyplnění platebního příkazu na platbu prvního pojistného:

H. PŘÍLOHY K POJISTNÉ SMLOUVĚ

S7BN201507A

O-901/14 Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob

O-963/14 Zvláštní pojistné podmínky pro životní pojištění PERSPEKTIVA

O-923/15 Zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění

O-936/15 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pro případ nemoci

O-954/15 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pro případ invalidity

O-934/14 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pro případ zajištění zdravotní péče

Přehled poplatků a parametrů pojištění

Oceňovací tabulky


I. SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Hodnocení zdravotního stavu 1. Pojistník potvrzuje, že souhlasí s navýšením rizikového pojistného za sjednaná pojištění o přirážku oproti základním sazbám rizikového pojistného, stanovenou na základě vyhodnocení rizik odpovídajících jeho zdravotnímu stavu a uvedenou v této pojistné smlouvě. 2. Pojistník zároveň bere na vědomí, že na základě komplexního posouzení zdravotního stavu pojištěného má pojistitel právo navrhnout další navýšení rizikového pojistného nebo úpravu rozsahu sjednaných pojištění. 3. Bude-li z komplexního posouzení zdravotního stavu pojištěného vyplývat, že zdravotní rizika pojištěného jsou zvýšena, pojistník tímto dává souhlas s případným navýšením rizikového pojistného za sjednaná pojištění, nejvýše však o 50 % oproti jejich základním sazbám. Bude-li s tímto navýšením spojena nutnost zvýšení pojistného za pojistné období, pojistník s ním souhlasí v nezbytně nutné výši odpovídající navýšení rizikového pojistného. V takovém případě o nové výši rizikového pojistného a pojistného za pojistné období informuje pojistitel pojistníka v pojistce.

J. ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ 1. Na základě dohody smluvních stran je návrh pojistitele na uzavření pojistné smlouvy (dále jen „nabídka“) vyhotoven pouze v elektronické (nelistinné) podobě. K uzavření pojistné smlouvy dojde připojením vlastnoručního digitálního podpisu do nabídky prostřednictvím podepisovacího zařízení k tomu určeného za obě smluvní strany. Vlastnoruční digitální podpis je metoda podpisu elektronických dokumentů, která spočívá v záznamu jedinečných biometrických parametrů pohybu ruky (rychlost, tlak, zrychlení, úhel sklonu, doba podpisu apod.) podepisující se osoby a v zobrazení grafické podoby podpisu v elektronickém dokumentu. Použité technické řešení zaručuje zachycení obsahu smlouvy k okamžiku jejího vytvoření a jeho uchování v nezměněné podobě. 2. Nabídka musí být pojistníkem přijata ve lhůtě stanovené pojistitelem, a není-li taková lhůta stanovena, pak do jednoho měsíce ode dne doručení nabídky pojistníkovi. Odpověď s dodatkem nebo odchylkou od nabídky se nepovažuje za její přijetí, a to ani v případě, že se takovou odchylkou podstatně nemění podmínky nabídky. 3. V případě, že bude přijetí nabídky ze strany pojistníka shledáno neplatným z důvodu nedodržení písemné formy, neplatnosti vlastnoručního digitálního podpisu nebo jiného důvodu a pojistník uhradí první pojistné ve výši a lhůtě uvedené v návrhu, považuje se nabídka za přijatou zaplacením tohoto prvního pojistného. 4. Subjektem věcně příslušným k mimosoudnímu řešení spotřebitelských sporů ze životního pojištění je Finanční arbitr, Legerova 1581/69, 110 00 Praha 1, www.financniarbitr.cz. Subjektem věcně příslušným k mimosoudnímu řešení spotřebitelských sporů z úrazového pojištění a pojištění pro případ nemoci je Česká obchodní inspekce, Štěpánská 567/15, 120 00 Praha 2, www.coi.cz.

K. PROHLÁŠENÍ POJISTNÍKA 1. Pojistník potvrzuje, že mu před uzavřením pojistné smlouvy pojistitel poskytl Informace pro zájemce o pojištění osob, Informace k životnímu pojištění PERSPEKTIVA a Modelaci předpokládaného vývoje účtu pojistníka (včetně rizikového pojistného za jednotlivá pojištění), že se s nimi seznámil a souhlasí s jejich převzetím v jiné textové podobě, než listinné. Pojistník si je vědom, že se jedná o důležité informace, které mu napomohou porozumět podmínkám sjednávaného pojištění a které obsahují upozornění na důležité aspekty pojištění a na významná ustanovení pojistných podmínek. 2. Pojistník dobrovolně, svobodně a vážně prohlašuje, že souhlasí s uzavřením pojistné smlouvy připojením vlastnoručního digitálního podpisu a uděluje pojistiteli výslovný souhlas se zpracováním svých biometrických údajů obsažených ve svém vlastnoručním digitálním podpisu, zejména údajů o dynamických parametrech pohybu ruky při podpisu, jako je rychlost provedení podpisu, tlak pera na podložku, zrychlení a úhel sklonu pera v jednotlivých částech podpisu apod. Pojistník tento souhlas uděluje pojistiteli za účelem uzavření pojistné smlouvy, na dobu nezbytně nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy a dále po dobu vyplývající z obecně závazných právních předpisů. 3. Pojistník dále potvrzuje, že se před podpisem smlouvy seznámil s jejím obsahem a s dokumenty uvedenými v části smlouvy označené jako „Přílohy k pojistné smlouvě“. Pojistník si je vědom, že tyto dokumenty tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy a upravují rozsah pojištění, jeho omezení (včetně výluk), práva a povinnosti účastníků pojištění a následky jejich porušení a další podmínky pojištění a pojistník je jimi vázán stejně jako pojistnou smlouvou. Pojistník souhlasí s jejich předáním formou uložení v datovém úložišti, do kterého získá přístup prostřednictvím unikátního internetového odkazu zaslaného pojistitelem na e-mailovou adresu pojistníka uvedenou ve smlouvě, přičemž přístup je dále zabezpečen prostřednictvím potvrzovacího kódu zaslaného zprávou SMS na telefonní číslo pojistníka uvedené ve smlouvě (dále jen „zabezpečené úložiště“). Převzetím smlouvy, včetně příloh, a předsmluvních informací se rozumí okamžik, kdy jsou údaje potřebné ke vstupu do zabezpečeného úložiště pojistníkovi k dispozici. Pojistník je srozuměn s tím, že nabídka a dokumenty jsou v zabezpečeném úložišti dostupné po dobu 90 dnů. 4. Pojistník souhlasí, že pokud o tom bude informován, má pojistitel právo v průběhu trvání pojištění měnit Přehled poplatků a parametrů pojištění a oceňovací tabulky. V takovém případě může pojistník do jednoho měsíce ode dne takového oznámení pojistiteli sdělit svůj nesouhlas s příslušnou změnou; pojištění v tom případě zanikne ke konci pojistného období po doručení nesouhlasu pojistiteli. 5. Pojistník prohlašuje, že má pojistný zájem na pojištění pojištěného, pokud je osobou od něj odlišnou. 6. Pojistník prohlašuje, že pokud se v průběhu trvání smlouvy stane subjektem spadajícím pod režim FATCA (tj. například daňovým rezidentem USA, občanem USA, osobou s adresou sídla / pobytu v USA) nebo daňovým rezidentem jiného státu než ČR, neprodleně oznámí tuto skutečnost pojistiteli. Pojistník se zavazuje zajistit pojistiteli součinnost při prověřování a zjišťování pojistné smlouvy jako oznamovaného účtu podle zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Pojistník se zavazuje zajistit i obdobnou součinnost ovládajících osob. 7. Pojistník potvrzuje, že údaje o daňové rezidentuře (tj. stát daňové rezidence a DIČ) uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly, v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojistník souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu daňové rezidentury v době trvání této pojistné smlouvy. 8. Pojistník potvrzuje, že adresa jeho trvalého pobytu / bydliště či sídla a kontakty elektronické komunikace uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojistník souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu adresy trvalého pobytu / bydliště či sídla nebo kontaktů elektronické komunikace v době trvání této pojistné smlouvy. 9. Pojistník souhlasí, aby pojistitel předával jeho osobní údaje členům pojišťovací skupiny Vienna Insurance Group a Finanční skupiny České spořitelny, a.s. (dále jen „spřízněné osoby“). Pojistník dále souhlasí, aby pojistitel i spřízněné osoby používali jeho osobní údaje, včetně kontaktů pro elektronickou komunikaci, za účelem zasílání svých obchodních a reklamních sdělení a nabídky služeb. 10. Pojistník souhlasí i s předáváním informací o jeho pojistné smlouvě (s výjimkou citlivých osobních údajů týkajících se jeho zdravotního stavu) také jeho zaměstnavateli, pokud mu přispívá na pojistné, a to po dobu a v rozsahu, jež jsou nezbytně nutné pro platbu.


L. PROHLÁŠENÍ POJIŠTĚNÉHO 1. Pojištěný, je-li odlišný od pojistníka, souhlasí s tím, aby pojistník sjednal pojištění, které se bude vztahovat na jeho pojistné nebezpečí. 2. Pojištěný souhlasí se sjednáním pojištění pro případ své smrti ve prospěch obmyšleného uvedeného ve smlouvě. Pojištěný dále souhlasí, aby případné odkupné, pokud na něj vznikne v souladu s příslušnými pojistnými podmínkami právo, bylo poskytnuto pojistníkovi. 3. Pojištěný souhlasí, aby pojistitel zpracovával jeho citlivé osobní údaje týkající se jeho zdravotního stavu. Rozsah tohoto zpracování a další informace k tomuto zpracovávání jsou uvedeny v Informacích pro zájemce o pojištění osob. 4. Pojištěný uděluje pojistiteli výslovný, dobrovolný, svobodný a vážný souhlas se zpracováním svých biometrických údajů obsažených ve svém vlastnoručním digitálním podpisu, zejména údajů o dynamických parametrech pohybu ruky při podpisu, jako je rychlost provedení podpisu, tlak pera na podložku, zrychlení a úhel sklonu pera v jednotlivých částech podpisu apod. Pojištěný tento souhlas uděluje pojistiteli za účelem uzavření pojistné smlouvy, na dobu nezbytně nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy a dále po dobu vyplývající z obecně závazných právních předpisů. 5. Pojištěný souhlasí, aby pojistitel předával jeho osobní údaje spřízněným osobám. Pojištěný dále souhlasí, aby pojistitel i spřízněné osoby používali jeho osobní údaje, včetně kontaktů pro elektronickou komunikaci, za účelem zasílání svých obchodních a reklamních sdělení a nabídky služeb. 6. Pojištěný potvrzuje, že adresa jeho trvalého pobytu / bydliště a kontakty elektronické komunikace uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojištěný souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu adresy nebo kontaktů elektronické komunikace v době trvání této pojistné smlouvy. 7. Pojištěný potvrzuje, že údaje o daňové rezidentuře (tj. stát daňové rezidence a DIČ) uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly, v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojištěný souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu daňové rezidentury v době trvání této pojistné smlouvy. 8. Pojištěný zmocňuje pojistitele, aby zjišťoval či ověřoval jeho zdravotní stav pro účely změny pojistné smlouvy, šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojistné smlouvy, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (zdravotnických zařízení), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují ke zdravotnímu stavu pojištěného; toto zmocnění platí i po smrti pojištěného a vztahuje se i na zjištění příčin jeho smrti. 9. Pojištěný zprošťuje v souladu s § 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, příslušného lékaře, resp. zdravotnické zařízení ve vztahu k pojistiteli mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojistitel oprávněn požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle § 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje. 10. Pojištěný si je vědom toho, že pokud pojistiteli v souvislosti se sjednáváním pojištění nebo jeho změnou sdělí informace o své pracovní, zájmové nebo sportovní činnosti, které mají vliv na jeho zařazení do příslušné rizikové skupiny a které jsou odlišné od informací uvedených při sjednávání či změně pojištění v dříve uzavřené pojistné smlouvě, může pojistitel z takových informací vycházet při posouzení pojistného rizika a jeho změny i pro účely takových dřívějších pojistných smluv. Pojistná smlouva uzavřena dne:

18.3.2016

Jméno, příjmení / název zástupce pojistitele (získatele): OK KLIENT a.s., zastoupený/á: Petr Hrůza Pojišťovací zprostředkovatel zastupující pojistitele na základě plné moci Získatelské číslo: 9930006344 Registrační číslo ČNB: 104736PA Osobní číslo spolupracovníka získatele: 686 Registrační číslo ČNB: 218219PPZ Telefonní číslo: +420773978546 E-mail: [email protected]

.................................................................................................... Podpis zástupce pojistitele (získatele)

Massimo Petracco/otec

.................................................................................................... Jméno, příjmení a podpis zákonného zástupce nezletilého 1. pojištěného dítěte / vztah k dítěti

.................................................................................................... Podpis hlavního pojištěného/zákonného zástupce



.................................................................................................... Podpis pojistníka

.................................................................................................... Podpis druhého pojištěného


Zástupce pojistitele ověřil identifikační údaje a shodu podob identifikovaných osob podle předložených průkazů totožnosti.


Zpracoval

OK KLIENT a.s.

MODELACE ŽIVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ

Telefon

PERSPEKTIVA

E-mail

[email protected]

Datum

18.3.2016

+420773978546

MODELACE VÝVOJE ÚČTU A UKAZATELE NÁKLADOVOSTI ZVOLENÉ FONDY, OČEKÁVANÉ ZHODNOCENÍ A JEJICH UKAZATELE NÁKLADOVOSTI NÁZEV FONDU

Rozdělení fondů

Garantovaný fond (1,3 %)

Alokace

Očekávané roční zhodnocení

Hodnota ukazatele TER

Období pro ukazatel TER

100 %

1,3 %

–

–

MODELOVÝ VÝVOJ ÚČTU POJISTNÍKA Rok

Jednorázové pojistné plnění v případě smrti hlavního pojištěného v Kč

Zaplaceno celkem v Kč

Zaplaceno celkem na krytí rizik v Kč

Hodnota účtu celkem v Kč

Odkupné v Kč

Odkupné / zaplacené pojistné celkem

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 12. 14. 16. 18. 20. 22. 24.

10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000

17 112 34 224 51 336 68 448 85 560 102 672 119 784 136 896 154 008 171 120 205 344 239 568 273 792 308 016 342 240 376 464 410 688

14 710 29 477 44 276 59 151 74 089 89 059 104 107 119 218 134 364 149 591 181 256 215 353 250 873 286 747 319 133 344 106 365 656

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

26.

10 000

444 912

387 739

0

0

0% 450

v tisících Kč

Celkové zaplacené pojistné

400

Optimistická varianta (o 2 % lepší zhodnocení než očekávané, nemusí se však jednat o nejlepší možné zhodnocení)

350

Očekávané zhodnocení (odpovídá očekávanému zhodnocení zvolených fondů) 300

Pesimistická varianta (o 2 % horší zhodnocení než očekávané, nemusí se však jednat o nejhorší možné zhodnocení)

250 200 150 100 50 0

Roky

1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

26

• Ve vývoji účtu pojistníka je zohledněno případné zadané mimořádné pojistné. Naopak nejsou zohledněny žádné bonusy.

Uvedené hodnoty jsou výsledkem orientačního modelového výpočtu a nejsou pojistitelem garantované. Všechny údaje jsou platné k datu modelace. V případě garantovaného fondu je garantovaná výše ročního růstu ceny podílové jednotky uvedena v názvu fondu. U vkladového fondu pojistitel garantuje, že cena podílové jednotky neklesne. U ostatních fondů upozorňujeme, že cena podílových jednotek fondů může kolísat, a to zejména v závislosti na vývoji tržních cen podkladových aktiv fondů, případně na vývoji směnných kurzů či jiných parametrů podkladových aktiv. Riziko ztráty z investice nese vždy pojistník. V případě nepříznivého tržního vývoje klient nemusí dosáhnout očekávaného výnosu z investice, jelikož ten může být i záporný. Výkonnost fondů v minulosti není zárukou jejich stejné výkonnosti v budoucnosti.

Strana 1 / 2

Vytištěno KNZ verze E-4.37 18.3.2016 (vytvořeno E-4.37 18.3.2016 16:42:06) č. sml.:1422904588 ID:52964

Zpracoval

OK KLIENT a.s.

MODELACE ŽIVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ

Telefon

PERSPEKTIVA

E-mail

[email protected]

Datum

18.3.2016

+420773978546

STANDARDIZOVANÝ UKAZATEL NÁKLADOVOSTI (SUN) Uvedené hodnoty ukazatele nákladovosti byly vypočteny na základě metodiky stanovené Českou asociací pojišťoven. Hodnoty se vztahují k okamžiku sjednání smlouvy a v souvislosti se změnou poplatků a parametrů smlouvy v průběhu pojištění může dojít k jejich změně. Kalkulace je zpracována na celou dobu trvání pojistné smlouvy a nezohledňuje situace, kdy dojde k předčasnému ukončení pojistné smlouvy. V tomto případě bude nákladovost zpravidla vyšší než uváděná při sjednání pojištění. Více informací o metodice výpočtu ukazatele nákladovosti investičního pojištění naleznete na www.cap.cz. 0,00 %

ROZDĚLENÍ ZAPLACENÉHO POJISTNÉHO

Absolutně

Poměrná část

Poplatky a náklady

58 884 Kč

13,18 %

Rizikové pojistné

387 739 Kč

86,82 %

0 Kč

0,00 %

Pojistné určené na tvorbu finanční rezervy

• Modelované zhodnocení: 0 % p.a.

Strana 2 / 2

Vytištěno KNZ verze E-4.37 18.3.2016 (vytvořeno E-4.37 18.3.2016 16:42:06) č. sml.:1422904588 ID:52964

86,82 %

13,18 %

*096*

Písemné dotazy pojistitele k pojistné smlouvě č.

1422904588

MUW_DONE

Dotazník na zdravotní stav pojištěného Rodné číslo

Příjmení

Jméno

671126/1931

Petracco

Massimo

Titul

Aktuální povolání k datu podepsání dotazníku - oblast podnikání nebo obor činnosti (u dětí a studentů obor studia)

Riziková skupina

Zvýšené riziko

technik

1

Ne

Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvádím všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Výška (cm) Hmotnost (kg)

175

Provozujete sport?

Ne

90

BMI

.................................................................................................... Podpis pojištěného (zákonného zástupce)

Ano

Jaký? V jaké soutěži? Jak dlouho, případně od kdy do kdy?

29 Lékař Jméno praktického lékaře

Jméno odborného lékaře

MUDr. Simona Králová Adresa, PSČ

Telefon

Tř. Obránců míru 165, Žatec, 43801

415 710 379

Adresa, PSČ

Telefon

1. Jste pravidelně vyšetřován(a), sledován(a) nebo léčen(a) u lékaře? Užíváte pravidelně léky (kromě hormonální antikoncepce, vitamínů a potravinových doplňků)?

Ne

Ano

2. Čekáte na výsledky nálezu nějakého vyšetření? Je u Vás plánováno nějaké vyšetření nebo hospitalizace v nemocnici, popř. operační zákrok (s výjimkou těhotenství)? Máte nebo jste měl(a) zvýšené hodnoty krevních tuků (cholesterol), cukru (glykemie) nebo jaterních testů?

Ne

Ano

3. Trpíte nebo jste v minulosti trpěl(a) některou z těchto chorob: onemocnění srdce a cév, plic, ledvin, jater, nervového systému, zhoubné nádory, cukrovka, psychické obtíže? Podstoupil(a) jste v posledních 5 letech vyšetření CT, EEG, MMR (magnetická rezonance), izotopy nebo endoskopické vyšetření (např. gastroskopie, kolonoskopie aj.)?

Ne

Ano

4. Pobíral(a) jste, pobíráte nebo jste žádal(a) o invalidní důchod? Byl(a) jste nebo jste držitelem průkazu zdravotně postiženého? Měl(a) jste nebo máte změněnou pracovní schopnost?

Ne

Ano

5. Užíval(a) jste nebo užíváte drogy, návykové látky nebo pijete pravidelně alkoholické nápoje?

Ne

Ano

6. Léčíte se nebo jste se v posledních 10 letech léčil(a) pod lékařským dohledem s obtížemi, onemocněními nebo úrazy souvisejícími se svalovým nebo kosterním systémem (kosti, klouby, páteř, svaly, vazy, meziobratlové ploténky, záda, šíje, ramena, záněty kloubů, revmatismus apod.)? Zanechal Vám nějaký úraz trvalé následky?

Ne

Ano

Přílohy

Jsem si vědom/a toho, že na základě mých odpovědí na otázky v dotazníku na zdravotní stav pojištěného ocení pojistitel přejímané riziko a rozhodne o jeho přijetí. Budou-li ze zdravotní dokumentace zjištěny takové skutečnosti, které budou bránit převzetí rizik v uvažovaném rozsahu, souhlasím s tím, aby pojistné krytí bylo v pojistné smlouvě dodatečně upraveno formou nového smluvního ujednání.

zařízení ve vztahu k pojistiteli mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojistitel oprávněn požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle § 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje.

Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvedl/a jsem všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Jsem si vědom/a, že neúplné nebo nepravdivé odpovědi mohou mít za následek odstoupení od pojistné smlouvy nebo odmítnutí plnění ve smyslu ustanovení zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, a pojistných podmínek, které jsem obdržel/a při uzavření pojistné smlouvy.

a) dávám souhlas pojistiteli, aby mé citlivé osobní údaje vypovídající o zdravotním stavu, uvedené v pojistné smlouvě, popř. v souvislosti s ní získané

Zmocňuji tímto pojistitele, aby zjišťoval či ověřoval můj zdravotní stav pro účely změny pojistné smlouvy, šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojistné smlouvy, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (zdravotnických zařízení), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu; toto zmocnění platí i po mé smrti a vztahuje se i na zjištění příčin mé smrti. Zprošťuji v souladu s § 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, příslušného lékaře, resp. zdravotnické

Dne

18.3.2016

Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů

• zpracovával v rámci své činnosti v pojišťovnictví v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; • předával do jiných států, pokud to bude potřebné k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; b) jsem tímto informován/a • o tom, že mé osobní údaje vč. údajů o zdravotním stavu mohou být zpřístupněny třetím osobám v souladu s výše citovaným zákonem; • o právech v souladu s ustanovením § 12 a § 21 citovaného zákona souvisejících se zpracováním mých osobních údajů, zejména pak o právu na poskytnutí informace o zpracování mých osobních údajů.

............................................................................................................. ............................................................................................................. Massimo Petracco, 671126/1931, podpis pojistníka* Podpis pojištěného* (není-li totožný s pojistníkem) * Je-li pojistník nebo pojištěný nezletilý, podepisuje se za něho zákonný zástupce

Jméno a příjmení zákonného zástupce

Vztah k pojištěnému / pojistníkovi

Jméno a příjmení / název zástupce pojistitele

Získatelské číslo

Osobní číslo spolupracovníka získatele

OK KLIENT a.s.

9930006344

686


*096*


1422904588

MUW_DONE


Příjmení

Jméno

090911/1720

Petracco

Christian



125

Provozujete sport?

Ne

24

BMI

15

MaxBMI 20

Titul

Riziková skupina

Zvýšené riziko

1

Ne


.................................................................................................... Jméno, příjmení a vztah zákonného zástupce

Ano


Lékař Jméno praktického lékaře


MUDr. Marie Johnová Adresa, PSČ

Telefon

Husova 2796, Žatec, Žatec, 43801

415 748 270

Adresa, PSČ

Telefon


Ne

Ano


Ne

Ano


Ne

Ano


Ne

Ano


Ne

Ano


Ne

Ano

Přílohy






Dne

18.3.2016



............................................................................................................. ............................................................................................................. Massimo Petracco, 671126/1931, podpis pojistníka* Christian Petracco, 090911/1720, podpis pojištěného* (není-li totožný s pojistníkem) * Je-li pojistník nebo pojištěný nezletilý, podepisuje se za něho zákonný zástupce



Massimo Petracco

otec




OK KLIENT a.s.

9930006344

686


*096*


1422904588

MUW_DONE


Příjmení

Jméno

115331/1555

Petracco

Elisa



112

Provozujete sport?

Ne

18

BMI

Titul

Riziková skupina

Zvýšené riziko

1

Ne


.................................................................................................... Jméno, příjmení a vztah zákonného zástupce

Ano


14 Lékař Jméno praktického lékaře


MUDr. Marie Johnová Adresa, PSČ

Telefon

Husova 2796, Žatec, Žatec, 43801

415 748 270

Adresa, PSČ

Telefon


Ne

Ano


Ne

Ano


Ne

Ano


Ne

Ano


Ne

Ano


Ne

Ano

Přílohy






Dne

18.3.2016



............................................................................................................. ............................................................................................................. Massimo Petracco, 671126/1931, podpis pojistníka* Elisa Petracco, 115331/1555, podpis pojištěného* (není-li totožný s pojistníkem) * Je-li pojistník nebo pojištěný nezletilý, podepisuje se za něho zákonný zástupce



Massimo Petracco

otec




OK KLIENT a.s.

9930006344

686


Podklady pro platbu pojistného ve prospěch účtu

částka

pojistné období

variabilní symbol

konstantní symbol

2226222 / 0800

1 426 Kč

měsíční

1422904588

3558

2012 Sb., občanského zákoníku

Recommend Documents