Příloha k nařízení vlády č. 317/2012 Sb. Formulář dokladu o původu lihu pro potravinářské účely, destilátu a lihovin o obsahu ethanolu nejméně 20 % objemových nebo více
1b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihu nebo destilátu, který byl vyroben mimo území České republiky Provozovatel potravinářského podniku (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Stock Plzeň-Božkov s.r.o.
IČO, bylo-li přiděleno: 27904636
Místo podnikání (u fyzických osob) : Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Obec: Plzeň
Ulice/č.p.: Palírenská 641/2
PSČ: 32600
Tel.: 378081111
Druh lihu/kategorie destilátu:
Množství v litrech 100% etanolu:
Číslo šarže/Datum výroby/dodávky:
zámořský rum
1.1.2012-21.9.2012 95 824 Dodavatel: E&A Scheer BV, Herengracht 316, 1016 CD Amsterdam
Obec:
Sídlo (u právnických osob):
Země původu lihu, destilátu: Nizozemí
Protokol o zkoušce z laboratoře akreditované podle ISO 17025 usazené v EU nebo EHP, který je přílohou prohlášení - formou úředně ověřeného překladu do českého jazyka Obsah etanolu (vyjádřeno v % objemových):
Obsah metanolu (mg/l vyjádřeno na 100% objemových etanolu):
95,4
Obsah 2-propanolu [izopropylalkoholu] (mg/l vyjádřeno na 100% objemových etanolu):
<100
Identifikační číslo Protokolu:
Identifikace a adresa laboratoře:
23978/2012
Zkušební laboratoř 1384 akreditovaná ČIA, Plzeňská 165, Klatovy
<100 Datum vystavení: 26.9.2012
Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: Jméno a příjmení: Ing. Václav Šitner Datum: 27.9.12
E-mail:
[email protected] Otisk razítka:
Tel: 378 081 278
Mobil: 602 102 727 Podpis:
2. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která byla vyrobena na území České republiky: Výrobce (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Stock Plzeň-Božkov s.r.o.
IČO, bylo-li přiděleno: 27904636
Místo podnikání (u fyzických osob) : Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Obec: Plzeň
Ulice/č.p.: Palírenská 641/2
PSČ: 32600
Tel.: 378081111
Obchodní název lihoviny:
Kategorie lihoviny:
Číslo šarže/datum výroby:
viz níže
viz níže
L2001A00/1-L2258Z59/9
Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu viz níže
Množství ks spotřebitelského balení:
Množství v litrech 100% etanolu:
Obec:
Sídlo (u právnických osob):
175 926
37 572,01
Odpovědná osoba výrobce: Jméno a příjmení: Ing. Václav Šitner Datum: 27.9.12
Obchodní název lihoviny Key Rum Caribbean White Key Rum Caribbean White Key Spiced Caribbean Gold Key Spiced Caribbean Gold Key Rum Caribbean Dark 4 YO
Total
E-mail:
Tel: 378 081 278
[email protected]
Mobil: 602 102 727 Podpis:
Otisk razítka:
Velikost spotřebitelského balení (L) % alkoholu 0,5 1 0,5 1 0,5
37,5% 37,5% 35,0% 35,0% 37,5%
Kategorie lihoviny rum rum lihovina lihovina rum
množství ks Množství spotřebitelsk v litrech 100% ého balení etanolu: 104 759 23 468 29 219 3 390 15 090
175 926
19 642,3 8 800,5 5 113,3 1 186,5 2 829,4 37 572,01
3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Provozovatel potravinářského podniku
IČO, bylo-li přiděleno:
(jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) viz. níže
viz. níže
Místo podnikání (u fyzických osob): Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Obec: viz.níže
Ulice/č.p.: viz. níže
PSČ: viz. níže
Tel.: viz. níže
Obchodní název lihoviny:
Kategorie lihoviny:
Číslo šarže/datum výroby:
viz.níže
viz níže
L2001A00/1-L2258Z59/9
Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu:
Množství ks spotřebitelského balení:
Množství v litrech 100% etanolu:
Obec:
Sídlo (u právnických osob):
viz níže
20770
5960,6
Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: Jméno a příjmení: viz.níže Datum:
E-mail: viz.níže Otisk razítka:
Obchodní název lihoviny
Velikost spotřebitelského balení (L) % alkoholu
Key Rum Caribbean White Key Rum Caribbean White Key Spiced Caribbean Gold Key Spiced Caribbean Gold Key Rum Caribbean Dark 4 YO
Tel: viz.níže Podpis
0,5 1 0,5 1 0,5
37,5% 37,5% 35,0% 35,0% 37,5%
Kategorie lihoviny
množství ks Množství spotřebitelsk v litrech 100% ého balení etanolu:
rum rum lihovina lihovina rum
6 809 9 026 1 680 2 430 825
20 770
Total
Provozovatel potravinářského podniku
IČO
JIP východočeská a.s.
27464822
Elko velkoobchod nápojů s.r.o.
26366487
Wine Life a.s.
28212771
Vrtal s.r.o.
26303493
ČAS Čechovský
15579905
Bohuslav Hruška
16835042
Europacific spol.s.r.o.
43002234
LESKO -Velkoobchod nápojů s.r.o.
25521322
Benstar s.r.o.
26839148
Obec, Ulice, PSČ Hradišťská 407, Polabiny, Pardubice 533 52 Podnikatelská 20, Plzeň 301 00 Železná 689/7b, Brno, Horní Heršpice 619 00 Znojemská 5433/80c, Jihlava 586 01
5 960,63
Zodpovědná osoba
E-mail
Jan Plšek
[email protected]
Teodor Lejsek
[email protected] Tomáš tomas.weinberger@wineli Weinberger fe.cz
Aleš Vrtal Petr Čechovský Alešova 14, Hodonín 695 01 Bohuslav Hruška Božetice 66, Milevsko 399 01 Bohuslav J.Želivského 2200, Praha 130 00 Hruška K Rybníkům 326, Zlín 760 01 U Řeky 909, Ostrava – Hrabová 720 00
1 276,7 3 384,8 294,0 850,5 154,7 -
Telefon 602 406 202 603 870 640 602 504 291
[email protected]
603 223 702
[email protected]
602 509 886
[email protected]
777 333 619
[email protected]
777 333 619
Radek Coural
[email protected]
603 145 245
Jiří Starostka
737 215 050
[email protected]
3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Provozovatel potravinářského podniku
IČO, bylo-li přiděleno:
(jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Místo podnikání (u fyzických osob): Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Obec:
Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Obchodní název lihoviny:
Kategorie lihoviny:
Číslo šarže/datum výroby:
viz.níže
viz níže
L2001A00/1-L2258Z59/9
Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu: viz níže
Množství ks spotřebitelského balení:
Obec:
Sídlo (u právnických osob):
Množství v litrech 100% etanolu:
0
0,0
Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: Jméno a příjmení: Datum:
E-mail: Otisk razítka:
Obchodní název lihoviny
Velikost spotřebitelského balení (L) % alkoholu
Key Rum Caribbean White Key Rum Caribbean White Key Spiced Caribbean Gold Key Spiced Caribbean Gold Key Rum Caribbean Dark 4 YO
Total
Tel: Podpis
0,5 1 0,5 1 0,5
37,5% 37,5% 35,0% 35,0% 37,5%
Kategorie lihoviny
množství ks Množství spotřebitelsk v litrech 100% ého balení etanolu:
rum rum lihovina lihovina rum
-
-
