1

scope

EXPERTISE, DIENSTVERLENING EN KLANTENRELATIES KWALITEIT VAN MEDISCHE LABORATORIA COMMISSIE VOOR KLINISCHE BIOLOGIE COMITE VAN EXPERTEN EXTERNE KWALITEITSEVALUATIE VOOR ANALYSEN KLINISCHE BIOLOGIE

DEFINITIEF GLOBAAL RAPPORT BEENMERGONDERZOEK ENQUETE 2014/1

WIV-2014/1/Beenmergonderzoek/98 Expertise, dienstverlening en klantenrelaties Kwaliteit van medische laboratoria J. Wytsmanstraat, 14 1050 Brussel | België www.wiv-isp.be

ISSN: 2294-3382

COMITE VAN EXPERTEN WIV (secretariaat)

TEL:

02/642.55.22

Enquêtecoördinator: Dr. Van Blerk M. Vervanger enquêtecoördinator: Dr. Vernelen K.

TEL: e-mail:

02/642.53.83 [email protected]

TEL: e-mail:

02/642.55.29 [email protected]

TEL: e-mail: TEL: e-mail: TEL: e-mail: TEL: e-mail: TEL: e-mail: TEL: e-mail: TEL: e-mail: TEL: e-mail: TEL: e-mail:

016/34.70.11 FAX: [email protected] 081/42.32.43 FAX: [email protected] 02/477.22.99 FAX: [email protected] 09/332.65.67 FAX: [email protected] 04/366.82.20 FAX: [email protected] 02/477.50.71 FAX: [email protected] 053/72.46.06 FAX: [email protected] 02/555.36.51 FAX: [email protected] 011/33.82.00 FAX: [email protected]

Experten: Dr. Brusselmans C. Dr. Chatelain B. Dr. Demulder A. Dr. Devreese K. Dr. Gothot A. Dr. Jochmans K. Dr. Meeus P. Dr. Pradier O. Dr. Rummens J-L.

FAX:

02/642.56.45

016/34.79.31 081/42.32.04 02/477.21.66

04/366.73.94 02/477.50.63

02/555.44.99 011/33.82.08

Expertenvergadering: 20/01/2015 Toestemming verspreiding rapport: door M. Van Blerk (enquêtecoördinator) op 10/02/2015

Alle rapporten zijn tevens te raadplegen op onze website: https://www.wiv-isp.be/QML/activities/external_quality/rapports/_nl/rapports_annee.htm

Beenmergonderzoek, globaal rapport 2014/1. Publicatiedatum: 10/02/2015. FORM 43/124/N v4

2/13

INHOUDSTAFEL Klinische inlichtingen en bloedbeeld Deelname Bloeduitstrijkje en beenmerg Evolutie CMML Immunofenotypering Cytogenetica en moleculaire biologie Therapeutische mogelijkheden Besluit Referenties Resultaten van de deelnemers

4 4 4 5 5 6 7 8 8 9 9


3/13

BEENMERG H/13271: Chronische myelomonocytaire leukemie De laboratoria ontvingen een cd-rom met beelden van het bloeduitstrijkje H/13272 en het beenmerg H/13271 en de volgende klinische en biologische gegevens: 86-jarige patiënte klaagt sinds enkele weken over nausea, gebrek aan eetlust en vermoeidheid. Zij heeft sinds 6 maanden pijn in de rug, te wijten aan een indeukingsfractuur thv L1, opgetreden na het dragen van een voor haar te zware kist. Patiënte verloor 13 kg op 6 maanden tijd en weegt momenteel nog 57 kg. Zij vertoont volgend bloedbeeld: 9

WBC: 37.55 x 10 /L 12 RBC: 4.10 x 10 /L HGB: 121 g/L HCT: 0.394 L/L MCV: 96.1 fL Bloedplaatjes: 131 x 109/L

De laboratoria dienden enkel resultaten in te sturen voor het beenmerg H/13271 en konden dit doen via internet (toolkit).

Wij danken Prof. Chatelain (Cliniques universitaires UCL de Mont-Godinne) voor het bezorgen van beide uitstrijkjes, het verstrekken van de nodige klinische inlichtingen en voor het ontwikkelen van de cd-rom met de virtuele uitstrijkjes.

Deelname Drie Luxemburgse en 99 Belgische laboratoria (97.1% van de ingeschreven laboratoria) namen aan deze enquête deel. 96.1% van deze laboratoria hebben de resultaten elektronisch doorgestuurd (toolkit).

Bloeduitstrijkje Het percentage neutrofiele granulocyten bedraagt 40.8%, het percentage lymfocyten 14.5%, het percentage monocyten 43.7% en het percentage neutrofiele metamyelocyten 1.0%. Het bloeduitstrijkje toont maw een neutrofilie en een belangrijke monocytose. Beenmerguitstrijkje Het beenmergonderzoek toont een myeloïde hyperplasie gecombineerd met een monocytose. Enkele meer immature cellen van de myeloïde reeks zouden eventueel kunnen doen denken aan monocytaire cellen (door dysgranulopoïese). In de monocytaire reeks kan men de 4 rijpingsstadia onderscheiden beschreven door Goasguen et al.: monoblasten, promonocyten, immature monocyten en rijpe monocyten. De typische kenmerken worden weergegeven in onderstaande tabel (1). Het stadium van immature monocyt is niet opgenomen in de WHO 2008 classificatie.


4/13

In het beenmerguitstrijkje treft men hoofdzakelijk rijpe monocytaire cellen aan. Hun monocytair karakter wordt bevestigd door α-naftyl acetaat esterase. Al deze bevindingen bevestigen het beeld van het perifere bloed, dat compatibel is met een CMML-1. Evolutie Gezien de vergevorderde leeftijd van patiënte werd een symptomatische behandeling en medicatie om het urinezuur te verlagen voorgesteld. De urinezuurconcentratie bedroeg 10.6 mg/dL (referentiewaarden: 2.5 – 6.2 mg/dL). Patiënte werd niet meer teruggezien door haar hematoloog vermits zij 1 maand later een sepsis ontwikkelde en 3 maanden later overleed op 87-jarige leeftijd. CMML Definitie en diagnose CMML maakt deel uit van de myelodysplastische/myeloproliferatieve neoplasiëen. De 5 criteria voor de diagnose van CMML zijn: 9 1) Monocytose in het perifere bloed van > 1.0 x 10 /L 2) Afwezigheid van het philadelphia chromosoom of BCR-ABL fusiegen 3) Afwezigheid van PDGFRA of PDGFRB genherschikking 4) Minder dan 20% blasten in het perifere bloed en beenmerg (blasten + myeloblasten + monoblasten + promonocyten) 5) Minstens 1 van volgende criteria: - Dysplasie van tenminste 1 cellijn - Aanwezigheid van een klonale cytogenetische afwijking - Persisterende monocytose (> 3 maanden) en afwezigheid van andere oorzaken van monocytose (infectie/inflammatie/kanker) Beenmergonderzoek, globaal rapport 2014/1. Publicatiedatum: 10/02/2015. FORM 43/124/N v4

5/13

Het percentage blasten (blasten + myeloblasten + monoblasten + promonocyten) wordt gebruikt om het onderscheid te maken tussen CMML-1 (ongeveer 80% van de gevallen) en CMML-2: - CMML-1: < 5% blasten in het perifere bloed en < 10% blasten in het beenmerg - CMML-2: 5-19% blasten in het perifere bloed en/of 10-19% blasten in het beenmerg of aanwezigheid van Auerstaven (ongeacht het %). Bloedbeeld, beenmerg en botbiopsie Bloedbeeld: Variabel aantal WBC: 9 - Monocytose van > 1.0 x 10 /L (per definitie) - Blasten zijn afwezig in 80% van de gevallen - Myeloïde voorlopers in het perifere bloed < 10% (nuttig voor de differentiaaldiagnose met atypische CML) Hemoglobine > 100 g/L in 2/3 van de gevallen Aantal trombocyten > 100 x 109/L in 2/3 van de gevallen Beenmerg: Gewoonlijk hypercellulair met granulomonocytaire hyperplasie, dysgranulopoïese en frequent dysmegakaryopoïese De monocytaire reeks is in overmaat aanwezig en moeilijk te beoordelen (moeilijk om dysplastische promyelocyten/myelocyten te onderscheiden van monocyten). De identificatie van de promonocyten blijft moeilijk. Cytochemie is nuttig: - identificatie van de monocytaire reeks (aantonen van niet-specifieke esterases) met α-naftyl acetaat esterase (ANAE) of α-naftyl butyraat esterase (ANBE) - identificatie van de myeloïde reeks (aantonen van specifieke esterases) met chlooracetaat esterase (CAE) NB. De dubbele positiviteit (ANAE+/CAE+) wijst op het maligne karakter van deze cellen, die dus rijpingstekens van de 2 cellijnen vertonen (aantasting CFU-GM). Botbiopt Hypercellulair met soms lichte reticuline fibrose Anatomopathologisch is het niet eenvoudig om de monocytaire reeks te identificeren Immunofenotypering De monocyten in het perifere bloed en beenmerg brengen vaak een aberrrant fenotype tot expressie met afwijkingen zoals verminderde expressie van CD14 (teken van immaturiteit), aberrante expressie van enkele merkers (CD2, CD56) of verminderde expressie van andere merkers (HLA-DR, CD13, CD15, CD64, CD36). Hieronder wordt de expressie van verschillende merkers in functie van de normale maturatie van de monocytaire reeks voorgesteld (2):


6/13

CD36

Expressie van verschillende merkers in functie van de normale maturatie van de monocytaire reeks (2)

Bij patiënte werd op perifeer bloed en beenmergpunctie een immunofenotypering uitgevoerd met 8 kleuren (CD34, CD11b, CD64, CD117, HLA-DR, CD14, CD36, IREM-2): - In het perifere bloed wordt de monocyten populatie geschat op 42%, waarvan 90% CD14+/IREM-2+ (mature monocyten) en 10% CD14+/IREM-2- (minder mature monocyten). Er werd geen immunofenotypische afwijking teruggevonden met de gebruikte merkers. - In het beenmerg wordt de monocyten populatie geschat op 43%, waarvan 63% CD14+/IREM-2+ en 37% CD14+/IREM-2-. Bimodale expressie van HLA-DR in de monocyten populatie. Cytogenetica en moleculaire biologie Cytogenetische afwijkingen worden teruggevonden bij bijna 30% van de patiënten en ze komen frequenter voor in geval van een exces aan blasten of een duidelijke dysplasie. Op basis van cytogenetisch onderzoek kan men volgens Such et al (3) 3 risicogroepen onderscheiden: 1) Hoog risico: trisomie 8, afwijkingen van chromosoom 7 of complex karyotype (5 jaar OS = 4%) 2) Laag risico: normaal karyotype of geïsoleerd verlies van het Y-chromosoom (70% van de patiënten) (5 jaar OS = 35%) 3) Intermediair risico: andere afwijkingen (5 jaar OS = 26%) OS = Overall survival De mediane overleving van de patiënten in de studie bedroeg 37, 18 en 11 maanden naargelang de risicogroep

Bij bijna 90% van de patiënten worden moleculaire afwijkingen teruggevonden. Men kan 4 hoofdcategorieën onderscheiden (4): 1) Mutaties van de epigenetische regulator genen: - Hetzij de genen, die de modificaties van het chromatine regelen (werking op de histonen) ASXL1: gemuteerd bij 40-50% van de patiënten Verschillende types mutaties : non-sense mutaties = geen impact op de prognose, andere types mutaties = slechte impact op de prognose EZH2: gemuteerd bij 5% van de patiënten


7/13

- Hetzij de genen, die de DNA methylatie beïnvloeden: TET 2: gemuteerd bij 50-60% van de patiënten Andere: DNMT3A, IDH1/IDH2 2) Mutaties van de spliceosoom genen: - SRSF2: gemuteerd bij 35% van de patiënten - SF3B1: geassocieerd met CMML met ringsideroblasten (5%) 3) Mutaties van de DNA herstel genen: - Hoofdzakelijk TP53 4) Mutaties van de regulator genen van de celcyclus: - RUNX1: gemuteerd in 15-25% van de gevallen - N-Ras of K-RAS: gemuteerd in 30% van de gevallen (eerder geassocieerd met proliferatieve CMML) - Andere: JAK2, CBL, FLT3 Er lijkt een volgorde te bestaan in het verschijnen en accumuleren van genoom afwijkingen in de voorlopercellen van CMML: - Vroegtijdig verschijnen van de TET2 (of IDH1/IDH2) of ASLX1 mutaties: oriënteert de myeloïde differentiatie naar de granulomonocytaire reeks - Nadien verschijnen van de spliceosoom mutaties - Laattijdig verschijnen van de afwijkingen van de regulatie van de celcyclus, verantwoordelijk voor de myeloproliferatie Bij de diagnose is het aanbevolen bij twijfel een karyotypering of moleculair biologisch onderzoek uit te voeren om een chronische myeloïde leukemie uit te sluiten en bij eosinofilie moleculair biologisch onderzoek ter uitsluiting van een PDGFR A of B genherschikking. Therapeutische mogelijkheden - Verbeteren van de levenskwaliteit (ondersteunende therapie: transfusies, EPO, …) - Behandeling van patiënten, die symptomen vertonen of bij evolutie van de ziekte met name in geval van: - Hemoglobine < 100 g/L, aantal trombocyten < 50 x 109/L, aantal WBC > 30 x 109/L - > 5% blasten in het perifere bloed of beenmerg - Klinische symptomen: huidletsels, symptomatische splenomegalie - De behandeling kan bestaan uit hypomethylerende medicatie voorgesteld voor patiënten met >10% blasten (in 25% van de gevallen wordt een gunstig effect bekomen) - Hydroxyurea: voor CMML met verhoogd aantal WBC (> 25 x109/L) - Allogene transplantatie kan overwogen worden bij de enkele patiënten < 70 jaar Besluit Patiënte met CMML-1, die myeloproliferatieve neoplasiëen.

deel

uitmaakt

van

de

myelodysplastische/


8/13

Referenties 1. Goasguen JE, Bennett JM, Bain BJ, Vallespi T, Brunning R, Mufti GJ. Morphological evaluation of monocytes and their precursors. Haematologica. 2009;94:994-997. 2. Gorczyca W, Sun ZY, Cronin W, et al. Immunophenotypic pattern of myeloid populations by flow cytometry analysis. Methods Cell Biol 2011;103:221–266. 3. Such E, Cervera J, Costa D, et al. Cytogenetic risk stratification in chronic myelomonocytic leukemia. Haematologica 2011;96:375-383. 4. http://hematocell.univ-angers.fr 5. Orazzi, A., Bennett, J.M., Germing, U. et al. Chronic myelomonocytic leukemia. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissue. 2008, p. 76-79. 6. B. J. Bain, D. M. Clark and  B. S. Wilkins, Bone Marrow Pathology, Fourth Edition. Chronic myelomonocytic leukaemia p. 280-282.

Apr. Hugues Jacqmin en Prof. Bernard Chatelain, Cliniques universitaires UCL de Mont-Godinne

Resultaten van de deelnemers Alle deelnemers hebben een diagnose vooropgesteld. Zij suggereren vrijwel allemaal (98, 96.1%) de diagnose van chronische myelomonocytaire leukemie (CMML-1: n=25 (24.5%), CMML-2: n=16 (15.7%)). De overige 4 deelnemers suggeren de diagnose van acute monoblasten/monocyten leukemie (n=3) of acute myelomonocytaire leukemie (n=1). De resultaten zijn zeer bevredigend.


9/13

H/13271 DIGIT Mediaan

SD

CV, %

N

MYELOIDE REEKS TOTAAL: % Myeloblasten Gekorrelde myeloblasten Neutrofiele promyelocyten Neutrofiele myelocyten Neutrofiele metamyelocyten Neutrofiele staafkernigen Neutrofiele segmentkernigen Eosinofiele granulocyten Basofiele granulocyten

43.0 2.0 1.5 3.6 7.3 6.0 6.0 17.4 0.5 0.5

6.9 1.5 0.7 2.1 3.7 3.0 3.2 4.4 0.4 0.3

16.0 74.1 49.4 57.7 51.1 49.4 53.1 25.6 81.5 74.1

102 82 23 100 102 101 78 102 47 12

ERYTROIDE REEKS TOTAAL: % Proerytroblasten Basofiele erytroblasten Polychromatofiele erytroblasten Pycnotische erytroblasten

12.0 1.0 1.4 7.0 3.5

2.6 0.6 0.7 3.0 3.0

21.6 59.3 54.9 43.4 84.7

102 49 86 98 80

M/E RATIO (Myeloïde reeks+monocyten+promonocyten/erytroïde reeks) 7.1 1.8 25.1

65

ANDERE CELLIJNEN TOTAAL: % Promonocyten Monocyten Macrofagen Lymfoblasten Lymfocyten Plasmacellen Mastcellen

102 88 101 10 2 97 57 1

BLASTEN TOTAAL: %

44.3 7.0 33.0 0.4

7.4 5.2 7.4 0.1

16.7 74.1 22.5 37.1

3.5 0.6

1.9 0.4

55.1 61.8

4.0

3.7

92.7

ABNORMALE CELLEN TOTAAL: % Abnormale cellen 1 Abnormale cellen 2 Abnormale cellen 3 Abnormale cellen 4

17 4 4 1 1 1


10/13

CELLULARITEIT Rijk Normaal Zeer rijk Matig Geen antwoord

N 50 29 12 7 4

% 49.0 28.4 11.8 6.9 3.9

N 46 44 10 1 1 N 46 33 20 9 9 2 2

% 45.1 43.1 9.8 1.0 1.0 % 45.1 32.4 19.6 8.8 8.8 2.0 2.0

N 64 20 12 4 2 N 67 53 22 14 7 4 3 3 2

% 62.7 19.6 11.8 3.9 2.0 % 65.7 52.0 21.6 13.7 6.9 3.9 2.9 2.9 2.0

MEGAKARYOCYTEN Aantal Normaal Weinig talrijk Zeldzaam Talrijk Geen antwoord Aspect Normaal Dysplastisch Klein Micromegakaryocyten Geen antwoord Monolobulair (type 5q-) Groot

MYELOIDE REEKS Aantal Normaal Hyperplastisch Hypoplastisch Geen antwoord Afwezig Aspect Dysplastisch Degranulatie Hypersegmentatie Normaal Reuzevormen Geen antwoord Pelger-Huet Reuzemetamyelocyten Maturatiestop


11/13

ERYTROIDE REEKS Aantal Hypoplastisch Normaal Geen antwoord Afwezig

N 71 27 3 1

% 69.6 26.5 2.9 1.0

Aspect Normaal Dysplastisch Geen antwoord

N 67 26 11

% 65.7 25.5 10.8

Siderofagen Normaal Verlaagd Verhoogd Afwezig Geen antwoord Sterk verhoogd

N 42 21 18 11 7 3

% 41.2 20.6 17.6 10.8 6.9 2.9

Pathologische sideroblasten (ringsideroblasten) Neen Geen antwoord Ja

N 90 10 2

% 88.2 9.8 2.0

Indien ja > 15 % ? Geen antwoord Neen

N 97 5

% 95.1 4.9

N 100 4 2 1

% 98.0 3.9 2.0 1.0

PERLS

MONOCYTAIRE REEKS Aspect Exces Normaal Verhoogde macrofaagactiviteit Hemofagocytose


12/13

LYMFOIDE REEKS Aspect Normaal Geen antwoord Exces Reactioneel

N 95 5 1 1

% 93.1 4.9 1.0 1.0

N 83 19

% 81.4 18.6

PLASMOCYTAIRE REEKS Aspect Normaal Geen antwoord

EINDE

© Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2015. Dit rapport mag niet gereproduceerd, gepubliceerd of verdeeld worden zonder akkoord van het WIV.


13/13

1

Recommend Documents