14. fejezet. Légzôszervi károsodások. Magyar Pál Mándy András

14.

fejezet

Légzôszervi károsodások Magyar Pál Mándy András

A tüdôkárosodásokkal kapcsolatos, a munkaképesség felmérését szolgáló vizsgálatoknak, illetve eredményeik megítélésének hazánkban már vannak elôzményei. Ilyen vizsgálatok eddig is folytak, és rendelkezésre állnak hivatalosan elfogadott metodikai és értékelési irányelvek is. Utóbbiakat az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet (OKTPI) a Pulmonológiai Szakmai Kollégiummal együttmûködve állította össze, és részét képezik a Schweiger O. szerkesztésében az Országos Társadalombiztosítási Fôigazgatóság Orvosszakértôi Intézete által 1989ben Budapesten kiadott „Munkaképesség orvosszakértôi vizsgálata, értékelése és véleményezése” címû könyvnek. E munka pulmonológiai részéhez szervesen kapcsolódik az EüM által is ajánlott két kiadvány (Galgóczi G., Magyar P., Böszörményi Nagy Gy.: Ajánlás a pulmonológiai diagnosztika körébôl, légzésfunkciós diagnosztika. 1: A spirometriás mérések végzésérôl és a lelet értékelésérôl; 2: Légzésmechanika), melyek az OKTPI gondozásában jelentek meg Budapesten 1986-ban, illetve 1989-ben. Fontos metodikai és értékelési segítséget nyújt a korszerû, egységesített, az Európai Tüdôgyógyász Társaság által elfogadott, a Euro-

pean Respiratory Journal 16. sz. szupplementumában 1993-ban megjelent, majd a Magyar Tüdôgyógyász Társaság által magyarul is megjelentetett „Standardizált légzésfunkciós mérések” [Medicina Thoracalis 1994, 47(S1): 1–103.] címû kiadvány. Ezek a kiadványok, melyek a légzésfunkciós vizsgálatokat végzôk számára ma is a legmodernebb metodikai és standardizálási irányelveket tartalmazzák, feleslegessé teszik, hogy e fejezetben ezekre részletesen kitérjünk, így lehetôség nyílik a vizsgálati eredmények részletesebb értékelésére és interpretálására. Az e területen az elmúlt másfél évtizedben felhalmozódó új ismeretek arra ösztönöznek, hogy hazai vonatkozásban is hozzáigazítsuk a pulmonológiai károsodások okozta munkaképesség-csökkenés elbírálásának szempontjait. Az elmúlt évtizedekben a pulmonológiai megbetegedések vonatkozásában is dominált a “leszázalékolás”-ra való törekvés. A társadalmi változásokkal járó szemléletváltással nagyobb hangsúlyt kap a betegségek közül a pulmonális betegségek progressziójának, az általuk okozott munkaképesség-csökkenés fokozódásának prevenciója és a rehabilitáció. A fejezet e vonatkozásokra is kitér.

Általános rész Magyar Pál

A tüdô felépítése és mûködése A tüdô felépítése A tüdô páros szerv, melynek fô mûködése a gázcsere. A mellüregben a szív, a nagyerek és az oesophagus által szabadon hagyott teret tölti ki. A két tüdôfél együttesen tompított kúphoz hasonló alakú, melyek bázisukkal a rekeszen „ülnek”, csúcsaik (apex pulmonis) az elsô bordák szintjét pár cm-rel meghalava a scalenus izmok, illetve a fascia praevertebralis által mindkét oldalt alkotó, a pleura parietalisszal borított sátorszerû térben (cupula pleurae) helyezkednek el. A tüdôt a tüdôkapuk (hilus pulmonum) kivételével a mellhártya két lemeze borítja. A tüdôre szorosan ráfekvô, azzal mintegy összenôtt lemezt pleura visceralisnak, míg a mellkasfalat, a rekeszt és a mediastinum oldalsó falát alkotó lemezt pleura parietalisnak nevezzük. Az utóbbi a mellkasfalról lemezszerûen leválasztható, és terápiás céllal (lásd recidiváló pneumothorax) sebészileg eltávolítható (pleurectomia). A két mellhártyalemez a tüdôkapuknál (hilus pulmonis dexter et sinister) hajlik át egymásba, ahol a hörgôk, az erek és az idegek lépnek a tüdôbe. E képletek adják a radix pulmonist, melyen a tüdô mintegy fel van függesztve. A mellhártyalemezek között virtuális rés van, melyet vékony folyadékfilm tölt ki. A két mellhártyalemez egymáson való elcsúszása a normális légzés elôfeltétele. A parietális pleura bordákat és rekeszt fedô része (pleura costalis, illetve pleura diaphragmatica) egymással hegyesszöget bezárva alkotja a sinus costodiaphragmaticust. A mellhártyaüregben kóro-

san felszaporodott folyadék legelôször a sinus costodiaphragmaticusban jelenik meg. Gyulladás esetén gyakori a parietális pleura e két lemezének összenövése, a sinusok „letapadása”.

Tüdôlebenyek, -szegmentumok A jobb tüdôfél felsô, középsô és alsó lebenyre, a bal tüdôfél felsô és alsó lebenyre oszlik. A lebenyeket egymástól a pleura visceralis betüremkedô lemezei választják el. A közöttük lévô fissura interlobarisokat ugyancsak vékony folyadékfilm tölti ki. Mindkét oldalt az alsó lebennyel határos rés, a fissura obliqua, míg a jobb oldalt a középsô lebenyt a felsô lebenytôl elválasztó rés, a fissura horizontalis tagolja. A klinikai gyakorlatban az elôbbit nagyrésnek, az utóbbit kisrésnek is szokás nevezni. A tüdôkaputól a vena pulmonalisok elágazásait követve a tüdô tíz szabálytalan piramis alakú bronchopulmonális szegmentumra választható szét, melyeket kötôszövetes réteg határol. Ezek csúcsa a hilus felé néz, és rajta keresztül lépnek be a szegmentális bronchusok, az arteria pulmonalis és az arteria bronchialis ágai. A szegmentumokat és a hozzá tartozó hörgôket névvel és számmal jelöljük (14.1. ábra). A bal oldalon a három csúcsi szegmentum a jobb oldalival egyezhet, ritkábban az 1. és a 2. szegmentum egységet (s. apicoposterius) képez. A bal felsô lebeny lingula nélküli része az ún. csonkalebeny, amely csúcsi folyamatok esetén a lingula meghagyásával rezekálható. Baloldalt az alsó lebenybôl hiányzik az önálló 7-es szegmentum. Az utóbbi a 8-assal vagy a 10-essel együtt

14. FEJEZET

14.1. ábra. A tüdô bronchopulmonális szegmentumai elölrôl nézve (enyhén befelé fordított helyzetben) Bal oldal: 1. apicale; 2. posterior; 3. anterior; 4. laterale; 5. mediale; 6. basale superior (apicale); 7. basale mediale; 8. basale anterior; 9. basale laterale; 10. basale posterior. Jobb oldal: 1. apicale; 2. posterior; 3. anterior; 4. lingulare superior; 5. lingulare inferior; 6. basale superior (apicale); 8. basale anterior; 9. basale laterale; 10. basale posteromediale.

a s. anteromedialét, illetve a s. posteromedialét alkothatja. Nem ritka fejlôdési anomália, hogy a vena azygos a jobb felsô lebeny mediális csúcsi részét háromszög alakban „lefûzi”, magával húzva mindkét hártyalemezt. Az így létrejövô, többnyire rosszul szellôzô „azygoslebeny” könnyen válik atelektáziássá, és radiológiailag összetéveszthetô a felsô mediastinumot kiszélesítô folyamatokkal.

A hörgôfa elágazási rendszere, szöveti szerkezete A légcsô (trachea) a larynxtól kezdôdik az utolsó nyaki csigolya magasságában, és dorzokaudális irányban fut le, mintegy 10–12 cm hosszan, míg ketté nem válik 2 fôhörgôre (bronchi principales) a bifurcatio tracheánál, mely a IV–V. hátcsigolya magasságában helyezkedik el. A légcsô vázát 16–20, domborulatával ventrális irányba nézô,

Légzôszervi károsodások

patkó alakú hialinporcgyûrû alkotja, melyeket fibrózus membrán köt össze egymással. Hátsó falát a musculus trachealist is magába foglaló paries membranaceus alkotja. A trachea átmetszeti képe tehát „hasas D” alakot mutat, melynek szélessége 2–3 cm. A trachea fôhörgôkre való elágazásának kaudális szöglete a hörgôtükrözéssel jól látható, éles szögû carina, melynek kiszélesedése a bifurcatio alatt elhelyezkedô nyirokcsomók megnagyobbodásának fontos jele. A jobb fôhörgô a trachea irányától kissé eltérve egyenesen folytatódik a bronchus intermediusban. A légutakba került anyagok (pl. aspirált ételdarabok) könnyebben jutnak a jobb oldalra, annak is az alsó-középsô lebenyébe. A jobb oldali 3 és a bal oldali 2 lebenyhörgô szájadékokhoz közeli szakasza a tüdôn kívül, a tüdôkapuban helyezkedik el, majd a tüdôk állományában dichotomiásan szegmentális, majd szubszegmentális ágakra oszlik. További szétválások (átlagosan 9–10 hörgôgeneráció) után a bronchusok 1 mm-nél kisebb átmérôjû, porcot már nem tartalmazó ágakban, a (1–0,6 mm átmérôjû) bronchiolusokban folytatódnak, melyek legperifériásabb, alveolust még nem tartalmazó része az átlagosan 0,6 mm átmérôjû bronchiolus terminalis. Az úgynevezett „perifériás légutak” terminológia nem szükségképpen jelenti azt, hogy a légutak a tüdô felszíne közelében helyezkednek el. Számos bronchuselágazás történik a fôiránytól ellentétes irányban visszafelé, így ezek perifériás bronchusai mélyen a tüdôállományon belül lehetnek. A tracheától a bronchiolus terminalisokig tartó légúti szakaszt konduktív légutaknak nevezzük, mivel ezek nem vesznek részt a gázcserében, hanem csak arra szolgálnak, hogy a gázokat a gázcsere helyére és onnan elvezessék. A terminális bronchiolusoktól disztálisan elhelyezkedô bronchiolusok falán már alveolusok is találhatók, ezek tehát részt vesznek a gázcserében is, ezért ôket bronchiolus respiratoriusnak nevezzük. A bronchiolus terminalis két bronchiolus respiratoriusra oszlik, majd további kétszeres elágazás után a bronchiolus respiratoriusok há-

537

538

14. FEJEZET


14.2. ábra. A bronchiolus terminalishoz (BT) tartozó tüdôegységet – az acinust – alkotó légutak BR1, 2, 3: a bronchiolus respiratoricus három generációja. DA: ductus alveolaris. SA: saccus alveolaris

rom generációja jön létre. A harmadik generációs ductus alveolarisokra oszlik, melyeket már teljes mértékben alveolusok határolnak (14.2. ábra). Az alveoláris ductusok 2–9 (átlagosan 4) oszlási generációt mutatnak. Az alveoláris ductusok terminális, de oldalsó részén is a saccus alveolarisok helyezkednek el. A ductus és saccus alveolarisok átmérôje 0,4, az alveolusoké 0,2 mm. A tüdônek azt az egységét, amelyet egy bronchiolus terminalis lát el, acinusnak nevezzük. Megközelítôen piramis alakú, melynek csúcsán a bronchiolus és az artéria lép be. Az acinusok bázisukon mért átmérôje 0,5–1 cm. Számuk 25–30 ezerre tehetô. A tüdôlobulus 3–5 acinusból áll.

A légutak falszerkezete, szövettana A tubuláris szerkezettel bíró hörgôrendszerrôl általánosságban elmondható, hogy falát különbözô szövetek koncentrikus rétegei alkotják. E rétegek vastagsága, relatív keresztmetszeti aránya, sejtes összetétele a periféria felé változik, sôt egyes rétegei, elemei fokozatosan meg is szûnnek. A hörgôlumen felôli sorrendben az alábbi rétegeket különböztetjük meg: • mucosa, • submucosa, • tunica fibrocartilaginea, • peribronchiális szövet.

A bronchiális izomzat és a nyákmirigyek többnyire a submucosában helyezkednek el, mirigyeket találhatunk azonban a peribronchiális szövetekben is. A nyálkahártya rétegei (hám, bazális membrán, lamina propria) közül a hám, illetve az azt borító vékony folyadékfilm érintkezik közvetlenül a belélegzett levegôvel és a benne lévô szennyezôdéssel. A tracheát többmagsoros, csillószôrös hengerhám fedi, melynek sejtjei között nyákszekretáló kehelysejtek, illetve kisebb számban, ún. kefesejtek helyezkednek el (14.3. ábra). Az utóbbiak funkciója pontosan még nem ismert. Mindhárom sejttípus a bazális membránhoz tapad, és eléri a lument. Utánpótlásuk az ún. bazális sejtek differenciálódása által történik. A hörgôkben a kehelysejtek száma a periféria felé csökken, és ép viszonyok között a bronchiolusokban már nem található meg. Krónikus irritáció esetén számuk jelentôsen nô, és a bronchiolusokban is megjelenhetnek. A hámréteg a bronchusokban a periféria felé haladva fokozatosan elvékonyodik, egysejtvastagságúvá válik, és a bronchiolusokban fokozatosan kuboid alakot vesz fel. A bronchiolus respiratoricus szintjén a lumennek már csak egy részét fedik csillószôrös sejtek. Ezek között megjelennek a ciliumokat nem tartalmazó, szekretoros funkciójú Clara-sejtek. Az ún. Kulchitsky- (parakrin, APUD-) sejtek viszonylag kis számban vannak jelen az epitheliumban és a submucosa mirigyeiben. Biogén

14. FEJEZET


14.3. ábra. A légutakat borító hám 1. csillószõrös henger-, illetve köbhámsejtek; 2. kehelysejt; 3. kefesejt; 4. bazális sejt; 5. Clara-sejt; 6. pneumocyta I.; 7. pneumocyta II.; 8. alveoláris macrophag; 9. surfactantréteg; 10. nyákfilm; 11. bazális membrán

aminokat termelnek, és belôlük alakulnak ki a tüdô neuroendokrin daganatai, az apudomák (carcinoid tumorok). A csilló nélküli köbhám egyre laposabbá válva a ductus alveolarisok kezdetén megszûnik, illetve az alveolusokat borító, laposan elterülô citoplazmájú hámba megy át (I. típusú pneumocyta), mely az alveoláris felszín 90%-át fedi. E sejtek között helyezkednek el a zárványokat tartalmazó II. típusú pneumocyták, amelyek az alveolust belülrôl borító vékony folyadékfilmet, a jelentôs felületi feszültséget kifejtô és a tüdô rugalmas összehúzó erejének több mint felét szolgáltató ún. surfactant anyagot termelik. Ennek az alveolusok nyitva tartásában van szerepe. Ezen anyag esetleges hiánya újszülötteknél a respiratorikus distressz szindróma legfôbb oka. Tüdôoedema esetén felhígulása, „lemosódása” az alveolus falról, valamint a folyadék–levegô határfelület csökkenése – a légzési munka következményes fokozódásával – jelentôsen hozzájárul a beteg állapotának romlásához. Az alveolusok harmadik állandó sejtkomponense az alveoláris macrophag. A hörgôrendszer, valamint az alveolusokat borító és ide bejutó normális (lymphocyták, leukocyták) és kóros sejtek a bronchiális mosófolyadékkal kinyerhetôk. A laza szöveti szerkezetû, mirigyeket is tartalmazó submucosa klinikai szempontból igen jelentôs szerepet játszik. Simaizomrétege a trachea és a nagy légutak kivételével nem kapcsolódik a hörgô külsô támasztóvázát képezô tunica fibrocartilagineához. Ezáltal lehetôvé válik az utóbbitól való független mozgása, mely görcs esetén a nyálkahártya jelentôs hosszanti irányú ráncolódását és a lumen szûkületét eredményezi. A tra-

cheában és a nagy légutakban a haránt irányú izomkötegek dominálnak. A középnagyságú hörgôkre a mindkét irányban spirálisan futó kötegek jellemzôek. A simaizomrétegnek a hörgôfal átmérôjéhez viszonyított vastagsága disztális irányban nô, maximumát a terminális bronchiolus szintjén éri el. Ettôl kezdve jelentôsen csökken, de még kötegeket képezhet az alveolusok nyílásánál is, és így befolyásolhatja azok tágasságát. A fôhörgôk után a tunica fibrocartilaginea porcos elemei egyre szabálytalanabb alakban jelennek meg. A bronchiolusokban már nincsenek jelen, és a fibrózus réteg is ettôl kezdve elvesztve önálló réteg jellegét, a bronchiolusok kötôelemei folytatódnak a körülvevô tüdôparenchyma kötôszövetében. A tüdôbe belépô hörgôk, vérerek a bronchiolusok kezdetéig a peribronchiális szövetben mintegy alagútként folytatódnak a bronchiolusok szintjéig. A peribronchiális szövet kapcsolódik a perivaszkuláris szövethez, az interlobuláris septumokhoz, a pleurához, és így részét képezi a tüdô kifeszített 3 dimenziós kötôszöveti hálózatának, mely a tüdô rugalmas összehúzó erejének részét képezve a légutak nyitva tartásában játszik jelentôs szerepet.

A tüdô vérellátása A jobb kamrából vénás vért hozó arteria pulmonalis elágazva követi a bronchusokat, és a bronchiolus terminalis szintjén mintegy 0,1–0,15 mm átmérôjû végartériákká válik. Ezek az elágazódások végül is az alveolusfalakat körülhálózó, azok-

539

540

14. FEJEZET


kal nagy területen érintkezô kapillárishálózatot alkotnak, amely a gázcserét szolgálja. Az itt felfrissült vér a vena pulmonalis rendszerén keresztül jut a bal szívfélbe. A pulmonális ágak a lobulusokat, majd a szegmentumokat elválasztó kötôszövetes részben haladnak. Ez szegmentresectionál jó támpontot ad az operatôrnek. Az alacsony nyomású pulmonális rendszerrel szemben a bronchiális keringés magas nyomású rendszert képez, mivel az arteria bronchialis a nagy vérkörbôl ered. Bal oldalt két ággal az aorta thoracalisból, jobb oldalt pedig egy ággal a felsô interkosztális artériákból, az arteria subclaviából vagy az arteria thoracica internából ered. A bronchiolus terminalis magasságában a bronchiális arteriolák beszájadzanak abba a kapillárisplexusba, amely a bronchiolus respiratoriust körülfonó kapillárisplexussal anasztomizál. A két rendszer közti anasztomózisok az arteriolák szintjén is elôfordulnak, de csak patológiás körülmények között (pl. Osler-kórban) találhatók meg jelentôs számban. Ha csökken a nyomás, a vérszállítás a pulmonális keringési rendszerben (pl. a tüdôemboliától disztálisan), akkor az érintett tüdôrész csökkent keringését az arteria bronchialis megfelelô ágain keresztül fokozódó vérellátás jelentôs részben kompenzálhatja. Fordított helyzet áll elô akkor, ha a bronchiális keringés csökken. Ennek extrém példája a tüdôtranszplantáció, amikor is a bronchiális artériákon keresztüli keringés teljes mértékben károsodott, és a tüdô mégsem hal el. Ha e kompenzációs mechanizmusok nem kielégítôen mûködnek, tüdôinfarctus, illetve necrosis következhet be. Felnôttnél a bronchiális artéria a percvolumen l%-át forgalmazza. A bronchioláris vénás kapillárisokból összefutó vénás vér a vena pulmonalisokba jut (vénás hozzákeveredés).

A tüdô nyirokrendszere A tüdô nyirokrendszere felületes (pleurális) és mély (parenchimás-peribronchovaszkuláris) nyirokérhálózatot alkot. A nyirokerekben egy-két milliméterenként billentyûk találhatók, melyek a

lympha terelését biztosítják. A szubpleurális zónában az interlobuláris nyirokutakból a lympha – anasztomizálva a pleurális és a szubpleurális nyirokérhálózattal – részben a pleura visceralis irányába, másrészt a pulmonális vénák mentén a hilusi nyirokcsomók irányába halad. A hörgôk submucosából eredô nyirokerei a peribronchiális nyirokérhálózattal lépnek kapcsolatba, és a lympha a hörgôk, de nagyobb részt a pulmonális artériák mentén jut el a hilusi nyirokcsomókba. A lympha végül is egyrészt a truncus bronchomediastinalison, másrészt a ductus thoracicuson keresztül jut a jobb, illetve a bal angulus venosusnál a szisztémás vénás keringésbe.

A tüdô beidegzése A tüdôt a nervus vagus, valamint a torakális ganglionokból származó idegek innerválják. A tüdôkapuban ezen ideg összefutó erôsebb ágai a bronchusokat, az artériákat és a vénákat a perifériáig követve behatolnak az acinusokba. Az alveoláris septumokban kevés idegi elem van. Egyes ágak ellátják a pleurát is. A légutak simaizomzatát ellátó paraszimpatikus efferens rostok (bronchoconstrictio) és a szimpatikus rostok (bronchodilatatio) a légúti kaliberváltozás szabályozásában játszanak szerepet. A bronchiális mirigyek és a II. típusú pneumocyták szektoros funkciója is jelentôs részben e kettôs idegrendszeri kontroll alatt áll. A vagus ingerlése a mirigyek gyors kiürülését eredményezi, míg a szimpatikus idegek ingerlésének hatása kevésbé egyértelmû. A tüdôben többféle idegi receptortípust különböztetünk meg: nyújtási, irritáns és „J”-receptorokat. Végrostjaik deformálódásával érzékelik a hörgôk kaliberváltozását. A tüdôparenchymában lévô rostok az inspiráció folyamán egyre szaporodó impulzusokat adnak le, így szerepet játszanak a légzésciklus szabályozásában, a légzéstípus kialakításában. Az ún. irritáns receptorok normális légzés mellett nem mutatnak aktivitást, de számos ingerre (mechanikus ingerlés, gázok, hisztamin, anafilaxiás reakciók stb.) reagálnak. Stimuláció-

14. FEJEZET

juk reflexes, axonreflexes úton bronchokonstrikciót, hyperpnoét, exspiratorikus larynxkonstrikciót és köhögést válthat ki. Ezek a receptorok a bronchiális epithelsejtrétegekben helyezkednek el, mint velôhüvely nélküli idegfilamentumok, amelyek a velôhüvelyes vagusrostokhoz kapcsolódnak. A juxtapulmonokapilláris (J) receptorok specifikus stimulusa a tüdôdefláció. Emellett e receptorok tüdôoedema, tüdôembolia és inhalatív noxák esetén is fokozott mértékben adnak le impulzusokat. Több vizsgálat is arra utal, hogy a légutakban és a tüdôvénákban olyan neuroepiteliális elemek is találhatók, amelyek a ki- és a belélegzett levegô, illetve a tüdôbôl eltávozó vér gázösszetételére reagálnak.

A tüdô mûködése A tüdô respiratorikus funkciója A tüdô legalapvetôbb funkciója az O2 levegôbôl a vérbe, és a CO2 vérbôl a levegôbe történô transzportja, vagyis a vér és a külvilág közötti gázcsere, az ún. külsô légzés. Belégzéskor a levegôvel bejutó oxigén a konduktív légutakon keresztül beáramlik a respiratorikus zónába, ahol gázfázisú, majd ezt követôen az alveolokapilláris membránon és vérplazmán keresztül történô szöveti fázisú molekuláris diffúzióval éri el az erythrocytákat. A vénás vérrel a tüdôbe jutó szén-dioxid fordított utat tesz meg, és a kilégzéssel távozik. A belégzés végén a konduktív légutakban lévô mintegy 150–200 ml levegô nem vesz részt a gázcserében. Ezt nevezzük anatómiai holttérnek. A légzés ciklusossága mellett a gázcsere folyamatosságát a folyamatos vérátáramlás és a respirációs zóna – a kilégzés végén is jelentôs – gáztere (alveoláris gáztér) biztosítja, amely ún. puffertérként szolgál. Gázainak parciális nyomása az artériás vér parciális gáznyomásaival közel azonos (14.1. táblázat). Azon levegômennyiséget, amelynek CO2tenziója percenként kiegyenlítôdik az artériás vér CO2-tenziójával, alveoláris ventilációnak ne-


14.1. táblázat. A vér és az alveoláris tér O2 és CO2 parciális nyomásai

O2 (Hgmm) CO2 (Hgmm)

Vénás vér

Alveoláris tér

Artériás vér

40 45

105 40

95 40

vezzük. Normális körülmények között ez átlagosan 4,2 l/perc, bár a testméretektôl függôen tág határok között mozoghat. A tüdô kapillárisaiban percenként átlagosan 5,4 liter vér áramlik át és frissül fel. A vér fiziológiás mértékû oxigenizációját tehát egy átlagosan 0,8-as alveoláris ventiláció/perfúzió arány (V’/Q’) biztosítja. Ez azonban jelentôs apikobazális különbségeket mutat, ui. az apikális területek perfúziója a ventilációhoz viszonyítva nagyon alacsony. Gravitációs okokból a bazális alveolusok irányába jelentôsen nô a kapillárisperfúzió, míg a ventiláció növekedése ennél jóval kisebb apikobazális gradienst mutat. Alveoláris hipoventilációval az átlagos V’/Q’ arány jelentôs mértékben csökken, melyet elsôsorban az artériás vér CO2-tenziójának emelkedése jelez.

A légzôtraktus „nonrespiratorikus” funkciói A légzôtraktus az alapvetô respiratorikus funkció mellett számos, az egész szervezet szempontjából fontos aktivitást fejt ki, melyeket az alábbiak szerint csoportosíthatunk: • védôfunkciók, • filterfunkció, • illóanyagok eltávolítása, • metabolikus funkció, • hemofluiditást befolyásoló funkció.

Védôfunkciók Légkondicionálás. A belélegzett külsô hômérsékletû és páratartalmú levegô már a lobáris bronchusok szintjén eléri a testhômérsékletet, és

541

542

14. FEJEZET


az e hômérsékletnek megfelelô vízgôzzel való telítettséget. E folyamatban jelentôs szerepet játszik a belélegzett levegô elsô állomása: az orr, illetve annak nyálkahártyája. Normális körülmények között mintegy 250 ml és 350 kcal a napi folyadék- és hôvesztés, láz és hyperpnoe esetén ez nô.

illetve a nyálkahártya épsége (a ciliummentes területek hiánya) határozza meg. A béta-2-agonisták és a teofillin fokozza a ciliumok csapásfrekvenciáját. Ugyancsak a mucus és az inhalált partikulák eltávolítását szolgálja a légutakból kiinduló köhögési, és részben a tüsszentési reflex.

Aerodinamikai filterfunkció. A belélegzett részecskéknek a nagy és kis légutakban, illetve az alveolusokban való depozícióját a részecskenagyságon kívül a belégzési áramlás, a részecske denzitása, töltése, vízkötô képessége és a légzés típusa határozza meg. Minél nagyobb a részecske, annál inkább a szájhoz közeli légutak falára csapódik le: a 10 µm-nél nagyobb részecskék döntô hányada, a 7 µm nagyságúak 1/3-a, a 3 µm nagyságúak 10%a, az 1 µm nagyságú részecskéknek pedig csak elenyészô része (1%) csapódik le a proximális légutakban. Meg kell jegyezni, hogy a 10 µm-nél nagyobb részecskék zöme már az orrnyálkahártyán lecsapódik, illetve a jelentôsen nagyobb partikulumokat a nedves orrszôrzet „kiszûri”. A hatékony aerodinamikai funkció ellenére is elôfordulhat nagy, akár 200–300 µm nagyságú tûszerû képletek (pl. azbesztrostok) depozíciója; e képletek a légáramlásnak megfelelô irányban elhelyezkedve érik el az alveolusokat.

Sejtes védekezési mechanizmusok. A sejtes védekezési mechanizmusok fontos szerepet játszanak a fertôzésekkel szembeni védekezésben, az alsó respiratorikus traktus sterilen tartásában. Az alsó légutakba bejutó mikroorganizmusokat részben aspecifikus, részben specifikus mechanizmusokkal semmisítik meg a vérpályából a légutakba bejutó sejtek, így a macrophagok, a polimorfonukleáris leukocyták, a természetes ölô (NK-) sejtek.

Légúti mukociliáris clearence funkció. A hörgôk nyálkahártyáját borító ciliáris hám csillói a hörgôket belülrôl borító folyadékréteg folyékony szol fázisában (periciliáris folyadék) ritmikus koordinált mozgást (gyors orális irányú csapás, majd az eredeti helyzet visszaállítása céljából „ellazultan” végzett ellentétes irányú lassú mozgás) végezve hajtják orális irányba a szállítószalagszerûen mûködô gélfázist (mucus) a rajta lévô inhalált partikulumokkal, sejttörmelékekkel és a benne lévô, a különbözô sejtekbôl és transzszudáció vagy exszudáció esetén az érpályából kijutó, a „szônyeg” részévé váló anyagokkal (pl. albumin, immunglobulinok, fibrinogén). A transzport sebességét a mucus minôsége (viszkozitása) és a ciliumok mozgási sebessége,

Humorális védekezô mechanizmusok. A BAL-folyadékban (BAL: bronchoalveoláris lavage) számos aspecifikus és specifikus humorális faktor van jelen, amelyek részben transzudációval jutnak a légutakat bélelô folyadékfilmbe, részben helyileg szintetizálódnak. Ilyen a poliszacharid baktériumfal bontására és IgA jelenlétében bakteriolízisre képes neuronidáz, az antivirális hatású interferonok, az oxidánsokat és proteázokat semlegesítô antioxidánsok, illetve antiproteázok és a különbözô immunglobulinok (szekretoros IgA és IgG), melyek a specifikus humorális védekezésben játszanak szerepet.

Filterfunkció A tüdôkeringés artériás része, különösen a prekapillárisok és a kapilláris hálózat a szisztémás keringés vénás szárán a jobb szívfélbe, majd a tüdôbe bejutó vér útjába állított szûrôként is funkcionál. Az arteria pulmonalis vérével szállított, 75 µm-nél nagyobb részecskék (microemboliák, carcinomarészek) már a kis pulmonális artériákban (átmérô: 75–100 µm), míg a daganatsejtek a 8–9 µm átmérôjû kapillárisokban

14. FEJEZET

szûrôdnek ki. A kapilláriskaliber légzésszinkron változása és az arteriovenózus anasztomózisok azonban korlátozott mértékben lehetôvé teszik, hogy 15–75 µm nagyságú elemek is átjussanak a bal szívfélbe.

Az illóanyagok eliminációja A 37 °C-on illékony, nem respiratorikus metabolitok átjutnak a kapillárismembránon a diffúzió szabályai szerint, és megjelennek a kilélegzett levegôben. A jellegzetes odor utalhat egy adott betegségre. A leheletben észlelhetô acetonszag diabéteszes acidosisra, a foetor hepaticust okozó metil-merkaptán májbetegségre utal.

Metabolikus funkció A tüdô nemcsak saját anyagainak felépítésére, hanem számos biológiailag aktív anyag szintézisére, raktározására, elválasztására és inaktiválására képes. Az aktív metabolikus funkcióra a tüdô keringésébe bejutó anyagok, a metabolitok arteriovenózus koncentrációjának különbsége, valamint a tüdô viszonylag magas (4–5%-os) O2-fogyasztási aránya is utal. A II-es típusú macrophagok a surfactant komponenseit jelentô lipidek fô szintetizáló helyei. A légutak epithelsejtjeiben biológiailag aktív anyagok (PGE-2, limfokinek stb.), a neuroendokrin sejtekben hormonok, az endothelsejtekben vazoakív anyagok termelôdnek. A tüdô ereinek kalibere tág határok között képes változni; a korábban zárt véredények megnyitásának lehetôségeit is figyelembe véve a pulmonális vaszkuláris rezisztenciát a keringés jelentôs fokozása mellett is viszonylag konstans szinten tudja tartani. Mindezek lehetôvé teszik a tüdô vértartalmának jelentôs változását, pl. álló helyzetbôl fekvô helyzetbe kerüléskor a lábakból a tüdôbe áramló vér számára rezervoárként való funkcionálását.


A hemofluiditást befolyásoló funkció A tüdô endotheliális sejtjei – hasonlóan más szervekéhez – fontos szerepet játszanak a véralvadásban (normálisan a vérzés csillapítását szolgálja), valamint a vérkoagulum feloldásában. Az emlôsök tüdeje mind a fibrinalvadék képzôdésében, mind annak feloldásában részt vesz. A tüdô mikrocirkulációjának fenntartását a fibrinképzôdés prevenciójával, a már képzôdött fibrin lízisével és valamely plazminaktivátor vérbe juttatásával segíti. A tüdô a protrombint trombinná konvertáló tromboplasztin leggazdaságosabb forrása. A surfactant jelentôs antifibrinolitikus aktivitással rendelkezik, és így elôsegíti a véralvadást. Jól ismert, hogy tüdôcarcinomában gyakori a tromboembóliás szövôdmény (parakarcinomás jelenség), melyben a fokozott tromboplasztinképzés játssza a döntô szerepet. A felnôttek tüdejében a heparin igen nagy mennyiségben (mintegy 400 mg) van jelen; a hízósejtekben szintetizálódik. Az azt bontó heparinázt csak a májban tudták kimutatni.

A légzôrendszer károsodásai, a károsodások kimutatása A légzési károsodás (impairment), illetve fogyatékosság (disability) megállapítása elsôsorban a fiziológiás funkciók megváltozását objektíven mérô paraméterek meghatározásán alapul, és ezzel jelentôsen különbözik más szervrendszerek (pl. muszkuloszkeletális, mentális rendszerek) károsodásainak megállapításától, melyeknél gyakran a szubjektív elemekre vagyunk kénytelenek hagyatkozni. Definíciók: • Dyspnoe az az érzés, hogy a légzés akadályozott és/vagy kellemetlenül megnehezedett. • Szubjektív minden olyan tünet, melyet csak a beteg észlel, a vizsgáló nem.

543

544

14. FEJEZET


• Objektív minden olyan elváltozás és lelet, amit a vizsgáló reprodukálhatóan észlel, a beteg érzetétôl függetlenül. • Elôzetesen fennálló minden olyan károsodás vagy betegség, ami a szóban forgó károsodást vagy betegséget megelôzôen már fennállott. • Egyidejûleg fennálló minden olyan károsodás vagy betegség, ami más betegséggel vagy károsodással egyidejûleg fennáll. • Szervi károsodás az, ami bizonyos szerv kimutatható eltérésének, diszfunkciójának vagy betegségének a következménye. • Funkcionális károsodás az a képességváltozás, mely kizárólagosan nem magyarázható meg egy bizonyos szerv abnormitásával, diszfunkciójával vagy betegségével. (Ez a definíció nem azonos az egyes szerveknél, így pl. a tüdô esetében a légzésfunkció-károsodás szinonimájaként használatos „funkcionális károsodás”-sal.) • Permanens részleges károsodásról beszélünk, ha a szerv vagy az egész szervezet funkcióinak csak egy része károsodik, és a további kezeléstôl további funkcióváltozás nem várható. • Tartós teljes károsodást – mely teljes funkcióveszteséget jelent – tulajdonképpen csak egy-egy szerv vagy funkció esetében lehet megállapítani, mivel az egész szervezet teljes, 100%-os károsodása a halállal egyenlô. Az állapot stabil, a kezeléstôl további javulás nem várható. Tartós károsodás esetében a tartós munkaképesség-változás megállapításának van jelentôsége. • Az átmeneti károsodás lehet teljes vagy részleges, ami esetén fennáll a javulás valószínûsége, s ezáltal a funkciók javulása. Az átmeneti károsodások esetében az átmeneti munkaképesség-változásnak, a keresôképtelenség megállapításának van jelentôsége. A légzôrendszeri károsodás, fogyatékosság, rokkantság minôsítése nem azonos a klinikai diagnózis megállapításával. A légzôrendszer betegségei, abnormitásai a funkciók különbözô mérté-

kû károsodását okozzák, illetve a betegségek gyakran nem is okoznak számottevô funkciókárosodást. A funkciókárosodások az egyén kompenzatorikus lehetôségeitôl, a szervezet fizikális és pszichés sajátosságaitól függôen különbözô mértékben eredményezik a mindennapi feladatok ellátásához szükséges képességek csökkenését (a fogyatékosságot). A légzôrendszer funkcióinak csökkenése meghatározott, környezeti és társadalmi követelménykontextusokban akadályozza az egyén részvételét a társadalmi tevékenységekben. Így pl. meghatározott légzésfunkciók károsodása csökkentheti a munkavégzô tevékenységek körét, melynek eredményeképpen az egyén meghatározott munkafeladatokat (pl. nehéz terhek emelése; lépcsôn, létrán járás; tartós, gyors járás stb.) bizonyos körülmények között (pl. asztmás beteg hideg, száraz, szennyezett levegôjû munkahelyen végzett tevékenysége) nem tud teljesíteni, foglalkoztathatósága az adott munka és körülményeinek viszonylatában nehézségekbe ütközik, vagy lehetetlenné válik. Ilyen esetben beszélünk az adott munka vagy foglalkozás viszonylatában (teljes vagy részleges) rokkantságról. A károsodások és a fogyatékosságok megállapításához tehát elsôsorban a funkciók állapotának ismeretére, és nem a diagnózis megnevezésére van szükség. A társadalmi részvétel, a munkavégzés lehetôségének a megállapítása pedig a funkcionális állapot és a munka követelményeinek az ismeretét teszi szükségessé, elengedhetetlen tehát hozzá a munka (lehetôleg fizikai paraméterekkel történô) jellemzése, ismerete. A hagyományos diagnosztikai tevékenységre elsôsorban a helyes terápia megvalósítása miatt van szükség. A diagnosztikus és terápiás adatoknak a fogyatékosság, a rokkantság minôsítése során nagy jelentôsége van az állapot stabilitásának és prognózisának a megállapítása szempontjából – csak a diagnosztikus és terápiás lehetôségek teljes kimerítése esetén lehet ugyanis kialakult állapotról beszélni. A minôsítés szempontjai a diagnosztikus és terápiás célból végzett funkcionális vizsgálatokon túl egyéb funkcionáliskapacitás-vizsgálatokat is igényelhetnek.

14. FEJEZET

A légzôrendszer komplex rendszer, amely számos funkcionális és anatómiai komponensbôl áll. Funkcionális károsodás szempontjából a légzôrendszer betegségeit az alábbi fô csoportokba sorolhatjuk: • a légutak abnormitásai; • az alveoláris régiót és a tüdô interstitiumát érintô betegségek; • a pulmonális érrendszer eltérései, betegségei; • a légzés kontrolljának eltérései (pl. alvás alatti légzési apnoe); • a mellhártya, a rekesz, a mellkasváz megbetegedései. A légzôrendszer betegségei kihatnak más szervek mûködésére is. Így például a pulmonális érrendszer destrukciója vagy az alveoláris hypoxaemia miatt tartósan megnövekvô pulmonális vaszkuláris rezisztencia a jobb szívfél terhelésének fokozódása következtében cor pulmonale kialakulásához vezethet. Így e szívbetegség lesz a tüdôbetegség (mint alapbetegség) legfôbb manifesztációja. Fontos, hogy a funkcionális károsodások meghatározásához mindig a legmegfelelôbb tesztet válasszuk. Az elsôsorban konduktív légutakat érintô betegségeknél (pl. krónikus bronchitis, asthma) olyan funkcionális paraméterekre kell alapozni a funkcionális károsodás megítélését, amelyek a légúti obstrukciót detektálják, míg nyilvánvaló az, hogy az intersticiális tüdôbetegségek esetében elsôsorban a diffúziós kapacitás (DLCO), illetve esetenként a pulmonális terheléses teszt ad releváns információt. A légúti obstrukció, a légutak áramláskorlátozottsága mértékének megállapításánál nem elég, ha csak a pillanatnyi funkcionális állapotot regisztráljuk. A funkcionális eltérés hátterében lévô (alap)betegségtôl függôen ugyanis a légúti obstrukció lehet lokális (pl. tracheastenosis) diffúz (asthma, krónikus obstruktív tüdôbetegség), valamint reverzíbilis és irreverzíbilis. Ez utóbbiak elkülönítésére megfelelô reverzibilitástesztek (pl. rövid hatású béta-2-agonista inhalációja, illetve 10–14 napos per os vagy legalább hat hetes, nagy dózisú inhalációs szteroidos kezelési


teszt) használatosak. A tartós funkciókárosodás mértékét csak a lehetséges és optimális kezelés után, illetve annak fenntartása mellett lehet kimondani. A tüdôbetegségek okozta funkciókárosodások megállapítására használt módszerek: • spirometria; • légzésmechanika; • reverzibilitásteszt; • diffúziós kapacitás (CO-módszer); • artériásvérgáz-analízis; • terheléses teszt.

Spirometria A spirometria a térfogat, a térfogat–idô, az áramlás–idô viszonyok vizsgálatát teszi lehetôvé. Egyesek az áramlás–térfogat viszonyokat is ide sorolják, mások inkább a légzésmechanikához. A hazánkban lévô spirométerek ma már szinte kizárólagosan az áramlást mérik, és annak idôvel történô integrációjával számítják a térfogatot, mivel az egyszerû csúcsáramlásmérôt („peak flow meter”) kivéve a forgalomban lévô spirométerek szinte mindegyike mérni tudja az áramlás–térfogat viszonyokat is, sôt, a legtöbb készülék a áramlás–térfogat (V·–V) görbe kinyomtatására is képes. Ezért nem lenne célszerû a V·–V görbe által nyújtott fontos információkat figyelmen kívül hagyni az értékelésnél. Ugyanakkor megjegyzendô, hogy – szemben a német nyelvûvel – az angol nyelvû szakirodalom a ventilációs károsodás megállapításához csak a legegyszerûbb paramétereket, a forszírozott kilégzési másodperctérfogatot (FEV1), a forszírozott vitálkapacitást (FVC), a kettô hányadosát (FEV1/FVC) és legfeljebb az FVC térfogat–idô görbébôl számítható, az FVC 75–25%-a közti átlagos áramlást (FEF75–25% vagy MMEF) veszi figyelembe. Az utóbbi viszonylag korán jelzi a kis légutak funkciókárosodását, a kis légutak obstrukcióját. Ugyanakkor számos súlyossági besorolási séma nem tartalmazza az FEF75–25% -ra vonatkoztatott besorolást. A maximális percventiláció (MVV) alkalmazásának nagy hagyományai vannak, de nagymér-

545

546

14. FEJEZET


tékû erôfüggése (a kollaborációs készségtôl való függôsége) miatt a munkaképesség csökkenésének megítélése szempontjából a jelentôsége kicsi. A németországi ajánlás szerint bázisvizsgálatnak tekintendô a vitálkapacitás (VC), a torakális gáztérfogat (TGV) vagy funkcionális reziduális kapacitás (FRC) és a totális tüdôkapacitás (TLC) mérése is. Ugyanide sorolja a légúti áramlási ellenállás (Raw) testpletizmográffal vagy oszcillációs módszerrel (Ros) való meghatározását is. Ez bizonyos mértékig érthetô, hiszen nemcsak arról van szó, hogy Németországban (és Közép-Európában is) egy részletes légzésfunkciós kivizsgáláskor szinte minden tüdôosztályon (hazánkban több gondozóban is) rendelkezésre áll testpletizmográf, hanem e paraméterek meghatározása a FEV1, FEV1/FVC-n túl fontos kiegészítô információkat szolgáltat a beteg funkcionális állapotának megítéléséhez. A FEV1, illetve FEV1/FVC egymagában nem ad megfelelô információt az alábbiakról: 1. fennáll-e restriktív jellegû ventilációs zavar is; 2. a légúti obstrukcióban hörgôrendszeren belüli (ún. endobronchiális) vagy kívüli, pl. dinamikus kompresszió okozta kilégzési légúti szûkület (exobronchiális típusú obstrukció, mint például emphysema esetén) játszik-e szerepet; 3. van-e és milyen mértékû a ventilációs zavar, ha a beteg állapotából adódóan (vagy akár szándékos megtévesztés miatt) nem tud megfelelô forszírozott (erôltetett) kilégzést produkálni; 4. nem lehet elkülöníteni, hogy a beteg alacsony FEV1-értéke légzôizom-gyengeség (pl. myasthenia gravis) vagy légúti obstrukció miatt áll-e fenn. 1. A restriktív jellegû ventilációs zavar megállapításához szükségesek a statikus térfogatok, így elsôsorban a TLC meghatározása. A VC ugyanis lehet alacsony súlyos légúti obstrukcióban is anélkül, hogy restriktív tüdôbetegség fennállna. Igaz, hogy normális FEV1/FVC mellett (ami ki-

zárja a légúti obstrukciót) az alacsony FEV1 egymagában is jelzi, hogy valószínûleg restriktív jellegû ventilációs zavar áll fenn, de a kombinált (obstruktív és restriktív) ventilációs zavar esetén kevésbé utal arra, hogy fennáll-e, és milyen fokú a restriktív jellegû zavar. 2. A beteg munkaképességének megállapítása szempontjából egyáltalán nem mindegy, hogy a hörgôspasmus, a hörgônyálkahártya-gyulladás, a hörgôlumen nyákdugókkal való eltömeszelôdése (mint például asthmában, krónikus bronchitisben) vagy a tüdôszövet rugalmas elemeinek elvesztése miatt a hörgôk nyitva tartásában fontos szerepet játszó rugalmas összehúzó erô csökkenése következtében létrejövô kilégzési dinamikus kompressziós hatás okozza-e a jelentôs mértékû légúti áramláskorlátozottságot. Míg az elôbbiek esetében teljesen vagy részben reverzíbilis endobronchiális típusú obstrukcióról van szó, az utóbbi esetben az alveoláris faldestrukció okozta (pl. emphysema esetén) irreverzíbilis exobronchiális típusú obstrukcióról beszélünk. Ugyanolyan mértékben csökkent FEV1 esetén, amelynél az asztmás és krónikus bronchitiszes beteg már nyugalomban fullad, addig az emfizémás még fulladásmentes lehet, és végezhet könnyebb ülômunkát. Ugyanakkor az emfizémás beteg a legkisebb terhelésre (mely a dinamikus kompressziós hatást fokozza) diszpnoéssé válhat, így a percventiláció fokozódásával járó mérsékelt, közepes fizikai terhelést is nehezen vagy nem tudja tolerálni. Míg az FEV1 méri mind az exobronchiális, mind az endobronchiális típusú obstrukciót, addig a nyugalmi légzés mellett (amikor is a kilégzési intratorakális nyomás és hatására a kilégzési dinamikus kompressziós hatás kicsi) mért Raw döntôen az endobronchiális típusú obstrukciót méri, és így emphysemában értéke normális vagy legfeljebb csak enyhén emelkedett lehet. Súlyos fokú emphysemában (pl. ahol az FEV1 a kívánt érték 30%-a alatt van) a Raw többnyire 0,4–0,7 kPa/l/s közötti értékeket mutat. A hozzá társuló krónikus bronchitis akut exacerbációja idején ennél magasabb Raw-értékek is mérhetôk.

14. FEJEZET

3. A napi gyakorlat azt mutatja, hogy nem minden beteg képes az erôltetett kilégzési manôvert megfelelôen elvégezni. Az is elôfordul, hogy a beteg érdekelt a minél nagyobb fokú munkaképesség-csökkenés megállapításában, és szándékosan rosszul kollaborál. Ha ez utóbbit a vizsgáló észre is veszi, valójában nincs kényszerítô hatása a betegre nézve, és legfeljebb a „rossz vagy nem kielégítô kollaboráció” minôsítést írja a leletre. Ebbôl azonban az értékelô még nem tudja meg, hogy valójában milyen fokú légúti áramláskorlátozottsága, obstrukciója van a betegnek. A testpletizmográffal vagy oszcillometriával meghatározott légúti áramlási ellenállás (Raw vagy Ros) mérése nem forszírozott körülmények között, hanem nyugalomban történik, a beteg erejétôl, a kollaborációtól nem, illetve alig függ, és a vizsgált személy nem tudja szándékosan manipulálni az eredményt. A testpletizmográffal a rezisztencia meghatározásakor szükségszerûen mért TGV egymagában is utalhat arra, hogy fennáll-e restriktív jellegû ventilációs zavar is. Ha a VC-t és az exspiratorikus rezervvolument (ERV) is meghatározzuk – melyhez nem szükséges erôltetett légzés –, akkor a TLC is kiszámítható, ami egyértelmûen választ ad arra, hogy restriktív jellegû ventilációs zavar is fennáll-e. 4. A FEV1 értéke légzôizom-gyengeséggel járó betegségben egyértelmûen csökken, és ezt a hörgtágító sem javítja. Az FVC is csökkenhet, de ez nem mindig jelent arányos csökkenést, úgyhogy csökkent FEV1/FVC esetén tévesen a légúti obstrukció fennállását sugallja. A Raw ugyanakkor teljesen normális, ha csak légzôizom-gyengeség áll fenn. Az utóbbit igazolhatja a maximális inspiratorikus légzési nyomás (MIP) jelentôs csökkenésének fennállása.

Légzésmechanika A tüdôcompliance-en kívûl a légzésmechanikához tartozik a Raw és az áramlás–térfogat viszony is. A tüdôcompliance, vagyis a tüdô tágulékonyságának vizsgálata különösen intersticiális


tüdôfolyamatoknál adhat fontos információt, azonban a statikus tüdôcompliance (Cstat) mérése ballonkatéter-technikával meglehetôsen delikát módszer, és a beteg számára megterhelô. Másrészt az interszticiális tüdôfolyamat súlyosságára egyéb paraméterek együttes eltérése (diffúziós kapacitás, nagy feloldóképességû komputertomográfia, HRCT) alapján is következtetni tudunk. A Cstat mérése tehát legfeljebb egy abban nagy gyakorlattal rendelkezô légzésfunkciós laboratórium esetében lehet ajánlott vizsgálat.

Reverzibilitásteszt A reverzibilitásteszt a légzésfunkció megismétlését jelenti bronchodilatátor adását követôen 15–20 perc múlva (gyors reverzibilitás) vagy 10–14 napos per os, illetve legalább 6 hetes inhalációs szteroidos kezelés (szteroidkezelési teszt) után (hosszú távú reverzibilitás). Mivel az elôbbi elsôsorban a fennálló bronchospasmus oldásával csökkenti a légúti kaliber szûkületét, ezért „broncholízisteszt”-nek is nevezzük, az utóbbi a hörgônyálkahártya-gyulladás okozta légúti kaliberszûkületet hivatott csökkenteni. A glükokortikoszteroidok ui. a legerôsebb gyulladáscsökkentôk, különösen, ha abban az eosinophil sejtek játsszák a fôszerepet (mint például az asztmás hörgônyálkahártya-gyulladás esetén). A szteroidkezelési tesztnél alkalmazott dózis 24–32 mg (metil-) prednisolon, illetve ≥1000 µg inhalációs szteroid. Nemzetközi ajánlás alapján reverzibilitásról akkor beszélünk, ha az alábbi feltételek együttesen fennállnak: • 12%-os javulás a FEV1-ben vagy a FVCben; • 200 ml-es vagy annál nagyobb javulás a FEV1-ben. Nyilvánvaló, hogy a munkaképesség megállapításakor figyelembe veendô, hogy a légzésfunkció mutat-e javulást gyógyszerre, és ennek megfelelôen nem a gyógyszermentes, hanem a beállított gyógyszeres kezelés mellett kell meghatá-

547

548

14. FEJEZET


rozni a munkaképesség-csökkenés alapjául szolgáló funkcionális romlás mértékét. Itt fontos, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a beteg valóban rendszeresen, illetve elôírásszerûen használja-e gyógyszereit. Ez nem könnyû feladat, hiszen sokszor csak a beteg elmondására, szavahihetôségére támaszkodhatunk, ha a beteg kezelése és funkcionális állapotának követése nem ellenôrzötten (pl. kórházi felvétel kapcsán) történik. Fontos megemlíteni, hogy a légúti obstrukció reverzibilitása egymagában még nem jelenti azt, hogy az adott betegnek asthmája van – amelyre jellemzô a spontán vagy gyógyszerre történô reverzibilitás. Bizonyos fokú reverzibilitás COPD-ben is lehetséges. Minél nagyobb a reverzibilitás, annál nagyobb az asthma fennállásának valószínûsége – és fordítva (lásd még az asthma bronchialénál).

A tüdô diffúziós kapacitása A tüdô diffúziós kapacitásának szén-monoxidra való meghatározása nem minden esetben szükséges. Hasznos azonban olyan esetekben, ahol az elsôdleges funkcionális zavart a tüdô diffúziócsökkenése okozza. Ilyenek az interszticiális tüdôbetegségek, ahol az alveoláris fal jelentôsen megvastagodhat, és így a diffúziós út megnövekedése jelentôsen csökkenti az idôegység alatt átjutó gázok, köztük a tesztgázként alkalmazott és a hemoglobinhoz az O2-nél tartósabban kötôdô CO átjutását. Ugyancsak fontos információt nyújt a légzôfelület csökkenésének mértékérôl pl. emphysemában. A „diffúziós kapacitás” nem a legmegfelelôbb elnevezés, ugyanis ezt a tesztet számos tényezô befolyásolja, nemcsak a diffúziós felület nagysága és a diffúziós „membrán” vastagsága. Az elôbbi függ a tüdô térfogatától is, mert nyilvánvaló, hogy pl. egy pulmonektomizált betegnél vagy egy vaskos pleuropulmonális callus esetén csökken a diffúziós felület, máskor azonban a nagy tüdôtérfogatok (pl. súlyos emphysema) mellett is csökkent lehet a DLCO (diffúziós kapacitás). A DLCO függ a belélegzett levegô tüdôbeli eloszlásától, a pulmonális vaszkulatúra regio-

nális különbségeitôl és a vér hemoglobinkoncentrációjától is. A brit terminológia, vagyis a „transzferfaktor” kifejezés tehát sokkal megfelelôbb. A DLCO eszerint nem specifikus teszt, mivel sok egyéb funkciót is magában foglal. Ugyanakkor fontos integratív kapacitása miatt szenzitív teszt. Standardizációját és értékelését lásd a „Standardizált légzésfunkciós mérések” címû kiadványban (Medicina Thoracalis 1994; 47[Suppl.1]: 48-62.). Megemlítendô, hogy a dohányosok a vizsgálatot megelôzô nap estéjétôl ne dohányozzanak, ui. a vér dohányzás miatti CO-tartalma csökkentheti a DLCO-értékét. Az Amerikai Mellkasi Társaság (American Thoracic Society, ATS), ha a beteg vérszegény, a hemoglobin(Hb-) tartalom szerinti korrekciót ajánl: arányosított DLCO = mért DLCO([10,22 + Hb]/1,7 Hb).

Artériásvérgáz-analízis Az artériás oxigén (PaO2) és szén-dioxid (PaCO2) parciális tenziójának, valamint a pHnak a meghatározása nyugalomban többnyire csak kiegészítô eljárás, és nem minden esetben használatos. A nyugalomban mért normális vérgázértékek nem zárnak ki egy akár jelentôs mértékû munkaképesség-korlátozottságot sem. Ugyanakkor az enyhe vagy a közepes munkaképesség-csökkenés önmagában nem jelent nagy mértékû korlátozottságot. Például az obstruktív tüdôbetegben fennálló ventilációs/perfúziós eloszlászavarban a nyugalmi PaO2 csökkent lehet, de terhelésre ismét normalizálódhat. Az artériásvérgáz-analízisnek a legnagyobb hátránya, hogy nincs igazolható összefüggés az artériás O2-tenzióban bekövetkezô változások és az aktuális funkcionális korlátozottság között. Mégis, ha a nyugalmi érték 55 Hgmm-nél kisebb (vagy 60 Hgmm, és terhelés mellett tovább csökken), akkor már erôsen redukált teljesítôképességgel állunk szemben. Az artériás oxigéntenziónak az életkor és a Broca-index függvényében megadott férfiakra vonatkoztatott normálértékeit a 14.4. ábra tünteti fel.

14. FEJEZET

O

Légzôszervi károsodások O

14.4. ábra. Az artériás oxigénnyomás a kor és a Broca-index függvényében

Képletben kifejezve (Ulmer és Reichel, 1963): Férfiak: PaO2 (kPa) = 14,585 – 0,035 x életkor (év) – 0,013 x Broca-index (±1,885). Nôk: PaO2 (kPa) = 14,513 – 0,035 x életkor (év) – 0,01 x Broca-index (± 2,014).

•

•

(A képletbôl látható, hogy a férfiak és a nôk közötti különbség minimális, így a kívánt érték a 14.4. ábrából a nôkre is megállapítható.)

•

Terheléses tesztek

•

Pulmonális terheléses teszt Elvégzése megfontolandó: • ha nincs orvosi kontraindikációja, és a beteg terhelhetôsége, rehabilitálhatósága szem-

pontjából szükséges, hogy precízen legyen megállapítva a fiziológiai funkció károsodása; ha az orvos a tünetek alapján úgy ítéli meg, hogy szignifikáns dyspnoe állhat fenn, de más funkcionális tesztek adekvát módon nem tükrözik az abnormitás fokát, és igazán klinikailag sem mutatkozik meg; ha terhelés indukálta bronchospasmus (asthma) gyanúja merül fel (ebben az esetben azonban más típusú terheléses teszt szükséges, lásd az asthma diagnosztikáját); a rehabilitáció programjának összeállításához (a dinamikus tréning intenzitásának megállapításához); szívtranszplantáció elôtt, mivel krónikus szívelégtelenségben a VO2 a túlélés legjobb kórbecslôje.

A pulmonális terheléses teszt (ergospirometria) az integrált terhelhetôség kvantitatív mértékét adja

549

550

14. FEJEZET


meg. A teszt a következô kérdésekre tud választ adni: • fennáll-e a kardiorespiratorikus funkció szempontjából kóros állapot? Ismert, hogy a terheléses teszt kóros állapotra utalhat akkor is, ha más tesztek normális értékeket mutatnak (pl. latens légzési elégtelenség esetén); • mi az a maximális terhelési szint, amelyet a beteg el tud érni rövid idôre; • mi a becsült tartósan fenntartható terhelési kapacitás; • a krónikus tüdôbeteg gondozása során a gyógyszerek és a rehabilitációs kezelés hatására bekövetkezett funkcionális változások megítélése. Az irodalomban nem egyértelmû az állásfoglalás a tekintetben, hogy milyen gyakran kell terheléses tesztet végezni. Egyesek szerint a terheléses teszt elvégzésére gyakran szükség van, mivel a nyugalmi tüdôfunkciós értékek alapján a várható maximális oxigénfogyasztást nem lehet megfelelô pontossággal elôre megmondani. Ugyanakkor az ATS szerint az alapvetô funkcionális tesztekkel a funkcionális kihatást általában jól meg lehet becsülni, és terheléses vizsgálatra csak ritkán van szükség. Az utóbbi különösen akkor hasznos, ha a beteg munkaköri alkalmasságát kell elbírálni, azaz hogy a beteg képes-e ellátni egy olyan meghatározott munkakört, amely tartós nehéz munkamegterhelést jelent számára. A terheléses tesztet gondosan kell elvégezni, és inkább a maximális, mintsem a szubmaximális terhelést kell alkalmazni. Az O2-fogyasztást direkt módon kell mérni, nem pedig a munkaterhelés mértéke (pl. a futószônyeg sebessége és fokozata) alapján becsülni. Egyes esetekben a terheléses teszt különlegesen értékes vizsgálat. Ha a páciens nehézlégzésre vonatkozó panasza nincs arányban az egyszerû funkciós tesztek eredményével, és az orvos is úgy érzi, hogy a beteg terhelésre vonatkozó panaszai valószínûleg megalapozottak, akkor ezt a terheléses teszt eredménye nagymértékben alátámaszthatja.

Egy teljesen normális teszteredmény bizonyítékkal szolgálhat arra nézve, hogy a betegnél nem áll fenn jelentôs munkaképesség-csökkenést okozó intersticiális, érrendszeri vagy fix légúti obstrukcióval járó tüdôbetegség; a normálistól eltérô eredmény viszont jelzi, hogy szignifikáns kóros állapot áll fenn. A terheléses teszt arra is választ adhat, hogy a ventiláció korlátja, a gázcsere vagy a fizikai kondíció csökkenése, vagy éppen kardiovaszkuláris betegség az oka a beteg panaszainak, tüneteinek. Egyes vizsgálatok arra utalnak, hogy a nem várt mértékben alacsony terhelési tolerancia hátterében az esetek több mint kétharmadában kardiovaszkuláris betegség áll, még ott is, ahol a kivizsgálást elsôsorban a pulmonális károsodás megállapítása szempontjából végezték. Ugyanakkor tüdôbetegségben a pulmonális vaszkulatúra károsodása (intersticiális tüdôbetegség, emphysema, embolia) is jelentôsen korlátozhatja a fizikai terhelhetôséget, ami ergospirometriával szintén kimutatható. A terheléses teszt a fennálló abnormitás kvantifikálására is alkalmas. Általánosan elfogadott, hogy a terheléses vizsgálatot illetôen az oxigénfogyasztás a legjobb paraméter a munkaképesség mértékének megállapítására. Ez a terheléses teszt során direkt módon mérhetô. A maximálisan elérhetô (csúcs) terhelés csak rövid ideig tartható. Azt a terhelési szintet, amelyet a beteg hosszabb ideig tartani tud, az aktuálisan mért, illetve maximálisan elérhetô terhelés arányában szokás kifejezni. Obstruktív betegeknél szerzett empirikus adatok alapján feltételezik, hogy egy személy tartósan a maximálisan elérhetô 40–60%-ának megfelelô terhelést tud tartani. Egyes esetekben a vizsgált személy szándékosan (színlelés) vagy pszichológiai okokból kifolyólag nem éri el a maximális terhelést, és elôbb abbahagyja a munkát, amikor a vizsgált paraméterek még nem mutatják a terhelés korlátozottságának fiziológiai alapját. Nehéz elkülöníteni a dekondicionálásból és a lehetséges maximális erôkifejtés hiányából adódó idô elôtti terhelésfokozás-leállást. Az elôbbire elsôsorban az utal, ha

14. FEJEZET

a magas pulzusszám mellett nem találunk más bizonyítékot szívbetegségre. Terhelés alatt a respirációs kvóciens (RQ: VCO2/VO2) monitorozása segít az erôkifejtés szintjének megítélésében. Általában minden egyes, a terhelés alatt mért paramétert felhasználnak a funkciókárosodás fennállásának megítélésére és típusának meghatározására. A károsodás mértékét azonban elsôsorban a maximálisan elérhetô oxigénfogyasztás (ún. aerob kapacitás) alapján állapítják meg. Az Amerikai Orvosi Társaság (American Medical Association, AMA) a testsúlyra standardizált csúcs-oxigénfogyasztást (ún. specifikus aerob kapacitás) alkalmazza (oxigénfelvétel ml-ben percenként 1 ttkg-ra számítva: ml/kg/min). Súlyos fokú korlátozottság áll fenn az adott személynél, ha a maximális O2-felvétel nem éri el a referenciaérték 60%-át. Az 1 ttkg súlyra számított oxigénfogyasztás esetében oda kell figyelni arra, hogy túlsúlyos betegrôl van-e szó, ugyanis ilyenkor az egységnyi súlyra számított érték aránytalanul alacsony lehet, mivel a tört nevezôje jelentôsen megnô. Ezért az obesitas önmagában, aktuális tüdôbetegség nélkül is csökkenti az egységnyi súlyra számított O2-fogyasztást. Értéke tehát a túlsúlyos tüdôbetegek munkaképesség-megállapításánál korlátozott. Ezért célszerû a specifikus aerob kapacitás és az aerob kapacitás együttes értékelése. Az egységnyi ttkg-ra számított percenkénti oxigénfelvétel becsült értékeit különbözô súlyossági fokú tevékenységek (munkakörök) mellett a 14.2. táblázat mutatja. A különbözô tevékenységek O2-fogyasztását szokásos még az aktivitás nélkül mért ún. bazális O2-fogyasztással (MET: metabolikus ekvivalens) kifejezni. Egy MET 3,5 ml/kg/min-nek felel meg. Így a VO2-értékeket 3,5-del osztva megkapjuk a MET-ekben (METS) kifejezett O2-fogyasztást. Direkt módon ui. a napi rutinban a vizsgált személyekre vonatkozóan külön-külön nem mérik. Mint már említettük, az aránytalanul nagy testsúly torzíthatja a megítélést, hiszen a percenkénti O2-fogyasztás értékét a testsúly értékével


osztva alacsony VO2-értékeket adhat, pl. kerékpár-ergométeres terhelés esetén, ahol a testtömeg fix terhelés (W) mellett – a futószalagos terheléshez viszonyítva – kevésbé befolyásolja az O2-fogyasztást. Az ergometria módja is befolyásolja az aerob kapacitást: futószônyeg-terhelésnél – a nagyobb tömegû mûködô izomcsoport miatt – 10–15%-kal magasabb VO2-csúcs mérhetô.

Diagnosztikus célból végzett terheléses teszt Az elôzôekben tárgyalt, és elsôsorban a terhelhetôség, a munkaképesség megítélését szolgáló pulmonális terheléses vizsgálattól alapvetôen különbözik a diagnosztikus célból végzett légzésfunkciós terheléses vizsgálat. Ilyen vizsgálat indikált terheléses asthma (EIA), helyesebben: terhelésindukált bronchospasmus (EIB) gyanúja esetén olyan személyeknél, akik a vizsgálat idôpontjában tünetmentesek vagy csak minimális tüneteik vannak, és a FEV1 a k.é. 70–80%-a fölött vagy a Raw 0,5 kP/l/s alatt van. A vizsgálatot terheléses bronchiális provokációs tesztnek is nevezhetjük. A megfelelô körülmények közt elvégzett teszt (a pulzusszám figyelembevételével megállapított, és 6 percig végzett szubmaximális terhelés) pozitivitása (15–20% vagy ennél nagyobb FEV1csökkenés vagy a Raw 100%-os és egyúttal 0,6 kPa/l/s fölé emelkedése) az asthma fennállását igazolja. Szobahômérsékleten a tünetmentes asztmások 10–20%-ban adnak pozitív reakciót, míg száraz, hideg levegô belégzése melletti terheléskor ez az arány elérheti az 50–70%-ot. Az utóbbi feltételek megteremtése azonban igen költségigényes. Ha a beteg asthmája csak vagy elsôsorban terhelésre jelentkezik (ami nem túl gyakran fordul elô), akkor a munkaképesség szempontjából figyelembe veendô, hogy a beteg által végzett munka, de leginkább az azon belüli csúcsterhelés W-értéke mellett, az adott munkahelyi hômérséklet- és páraviszonyok közepette fellépe bronchospasmus. Jelentôsége ma már azért kisebb, mert az asztmás beteg helyesen beállított

551

552

14. FEJEZET


14.2. táblázat. Különféle tevékenységek becsült O2-felvétele (az O2-felvétel hivatkozási nagysága ml/testtömegkilogramm/percben van megadva)

Tevékenységek

VO2 (ml/kg/min)

MET*

Alapértékek Ülô tevékenység (íróasztalnál) Laza állómunka (bárpultos) Járás (kényelmesen) Járás (élénken)

4,25 8,75 10,50 14,00

1,21 2,50 3,00 4,00

Ülô munkák, könnyûtôl a középnehézig Gépkocsivezetés (személygépkocsi) Tehergépkocsi-vezetés Egyszerû szerelômunka Szerelômunka bizonyos erôkifejtéssel (emelô stb.) Fûnyírás Darukezelés Tehergépkocsi-vezetés egyszerû be- és kirakodással

4,25 5,30 5,30 7,00 8,75 8,75 10,50

1,21 1,51 1,51 2,00 2,50 2,50 3,00

Középnehéz álló munkák Szerelômunka, kényelmesen Benzinkutas Lakástakarítás (súrolás, padlófényesítés) Szerelômunka erôvel (pl. bádogos) Hegesztô munkák (könnyû) Raktári munkák (könnyû tárgyak) Házmesteri tevékenység Könnyû–középnehéz alkatrészek szerelése Szerelés emeléssel (5 percenként könnyû alkatrészek) Pótkocsik csatlakoztatása, felpakolás Szerelés emeléssel (5 percenként nehéz alkatrészek) Kômûvesmunkák, tapétázás, festômunkák

8,75 9,45 9,45 10,50 10,50 10,50 10,50 12,25 12,25 12,25 14,00 14,00

2,50 2,70 2,70 3,00 3,00 3,00 3,00 3,50 3,50 3,50 4,00 4,00

Járással egybekötött középnehéz munkák Felszolgálás Kerékcsere, szerelés benzinkútnál

14,70 15,75

4,20 4,50

Karral végzett nehéz munkák 10–20 kg emelése és vitele 20–30 kg emelése és vitele 30–40 kg emelése és vitele 45–50 kg emelése és vitele

16,00 21,00 26,00 30,00

4,57 6,00 7,40 8,57

Munkák nehéz eszközzel Préslégkalapáccsal Lapáttal, csákánnyal

21,00 28,00

6,00 8,00

Ácsmunkák Könnyû belsô munka Belsô építômunka Tetôszerkezet-építés (kalapálás, fûrészelés)

14,00 15,75 21,00

4,00 4,50 6,00

Különféle munkák Bútorszállítás (szekrények, asztalok) Vágányépítés Fadöntés, favágás kézi fûrésszel Fadöntés, favágás géppel

28,00 24,50 19,25 10,50

8,00 7,00 5,50 3,00

* Metabolikus ekvivalens, 1 MET = 3,5 ml/kg/min Wasserman és munkatársai szerint, 1994

14. FEJEZET

tartós kezelése mellett az EIB az esetek döntô többségében nem lép fel, vagy ha mégis, akkor a várható (csúcs-) terhelés elôtt szükség szerint használt protektív szerek (béta-2-agonisták, leukotriénantagonisták, kromónok) ezt kivédik. A „tisztán” EIB-s beteg kifejezett terhelés nélkül tünetmentes. A korábban még az egyszerû rtg-felvétel vagy a normális CT alapján interszticiális rajzolatfokozódásra suspect, és terhelés esetén bizonyos fokú nehézlégzésre panaszkodó, de nyugalomban normális határok közé esô PaO2-t mutató, nem kardiális betegségben szenvedô betegeknél, ha terhelés mellett (legalább 5–6 perces terhelés; lehetôleg 1,5–2 W/ttkg) csökken a PaO2, akkor az megerôsíti az interszticiális tüdôbetegség gyanúját. Krónikus obstruktív tüdôbetegség (COPD) esetén a véroxigenizáció a beteg által tolerálható terhelés mellett általában javul. A HRCT és a diffúziós kapacitás mérési lehetôsége miatt az e célból végzett „terheléses vérgázteszt” diagnosztikus jelentôsége csökken. Ugyanakkor már ismert, de csak enyhe restriktív jellegû ventilációs zavart mutató interszticiális tüdôbetegség esetében a munkaképességcsökkenés jobb megítélhetôségét szolgálja a terhelés melletti VO2, PaO2, valamint a beteg terhelési toleranciára vonatkozó (a nehézlégzés fokozódására utaló jelek) megfigyelése. A terheléses vizsgálat hasznos segítôje lehet a tünetek szemikvantitatív becslésére alkalmazott Borg-skála (14.5. ábra) használata. A dyspnoe és a kifáradás értékelése a 10 pontos skála alapján a megszakítási indikációk egységesebb értelmezését, illetve a vizsgált személy maximális erôkifejtésre való törekvését segítheti.

Bronchiális (inhalációs) provokációs teszt A bronchiális provokációs teszt (BPT) – a foglalkozási asthmát okozó, illetve kiváltó ágensekkel történô provokációt kivéve – nem játszik lényeges szerepet a beteg idôleges vagy tartós munkaképesség-csökkentésének megállapításában. A


14.5. ábra. Borg-skála

BPT tünetmentes betegnél vagy csak minimális légúti obstrukcióval rendelkezô betegnél végezhetô, ha az asthma bronchiale diagnózisának tisztázásához szükséges. Nem specifikus BPT. Az ún. aspecifikus, vagyis nem antigén természetû anyagokkal (pl. hisztaminnal, metakolinnal, karbakollal) végzett provokáció arra ad választ, hogy fennáll-e az adott betegnél bronchiális hiperreaktivitás (BHR). Ha az egészséges személyek pozitív hörgi reakciójához szükséges átlagdózis – 1,645 standard deviáció (x– –1,645 SD) – alatt már pozitív reakciót ad a beteg, akkor fennáll a BHR. Ezt meghaladó inhalációs dózis mellett normoreaktivitásról beszélünk, mely az asthma fennállását nagy valószínûséggel kizárja. Ha a BHR fennáll, akkor a pozitív reakcióhoz (∆FEV1 = 20%; ∆Raw ≥ 100% és Raw BPT után > 0,6 kPa/l/s) szükséges dózis alapján akkor bizonyítható az asthma fennállása, ha a provokációs dózis olyan alacsony, ami már az ún. asthmapozitivitási küszöb alatt van. E küszöb

553

554

14. FEJEZET


mértéke a módszertôl és az inhalációs porlasztó eszköztôl függ, és gyakorlatilag laboratóriumonként változhat. A BHR meghatározásához használt anyagok (elsôsorban bronchospasztikus hatású mediátorok) egészséges embernél is bronchospasmust idéznek elô. A bronchospasmus, azaz a pozitív reakció létrejötte csak dózis kérdése. A hipertóniás (KCl, NaCl) és hipotóniás (desztillált víz) oldatokkal végzett BPT-k esetén a FEV1-csökkenés egészségesek, illetve nem asztmások esetében nem haladja meg a 25%-ot, illetve a Raw-növekedés nem éri el a pozitivitás küszöbértékét. Így ezen esetekben, ha a BPT pozitív, az asthmát igazol. Negativitása azonban csak a KCl-BPT esetén zárja ki az asthma fennállását (lásd még az asthma bronchiale diagnosztikájánál, valamint Magyar P.: Chemical agents in bronchial provocation tests. In: Allegra L. et al: Methods in asthmology. Springer, Heidelberg, New York, 1993. pp: 238–252) Jóllehet számos közlemény arra utal, hogy az aktuálisan meghatározott BHR jól tükrözi az asthma súlyossági fokát, nem tûnik logikusnak, hogy az adott súlyosságú állapot direkt mérôszámai helyett e provokációs módszert alkalmazzuk, annak ellenére, hogy egyes országokban a munkaképesség súlyosságát meghatározó pontértékek számításánál figyelembe veszik. Másrészt a tünetmentes beteg (hiszen szignifikáns tünetek esetén értelmetlen és tilos a provokáció elvégzése!) aktuálisan munkaképes, és gyógykezelés mellett hosszútávon is az lesz, hiszen még nincs vagy nem jelentôs az irreverzíbilis károsodás. Ha ui. a FEV1 a kívánt érték 70%-a alatt van, vagy a Raw 0,5 kPa/l/s felett, akkor már a BPT elvégzése nem indikált. (Egyes szerzôk e provokálhatósági határértékeket a FEV1-referenciaérték 80%-ánál, illetve a Raw esetében 0,4 kPa/l/s-nél adják meg.) Specifikus (antigénnel végzett) BPT. Elvégzése az asthma diagnosztizálása céljából nem indokolt, és az anafilaxiás reakció lehetôsége miatt veszélyes is. Elvégzése akkor indokolt és szükséges, ha foglalkozási asthma gyanúja áll fenn (pl.

a bôrfeldolgozók állatiszôr- vagy a pékek lisztallergiája, de nem antigén természetû anyagok, mint pl. festékoldó szerek, izocianát stb. asthmát kiváltó gyanúja esetén is). Ilyen esetben elengedhetetlenül fontos annak igazolása, hogy munkahelyi expozíció okozza-e az asztmás tüneteket. A bôrpróba és a specifikus IgE-vizsgálat nem bizonyító értékû. A specifikus BPT, illetve a foglalkozási ágenssel végzett BPT egyik módszere, hogy a feltételezetten asthmát kiváltó anyaggal történô provokáció laboratóriumi körülmények között történik. A másik módszer a munkahelyi expozíció elôtt, alatt és után mérni a légúti kaliber változását egy arra alkalmas mobil légzésfunkciós készülékkel vagy egy egyszerû csúcsáramlás- (PEF-) mérôvel. Ha azonban több ágens is szóba jön mint asthmát kiváltó tényezô, a laboratóriumi vizsgálat nem nélkülözhetô a konkrét, asthmát kiváltó ágens elkülönítésére. Ennek technikáját és mérési protokollját lásd a foglalkozási asthmát tárgyaló fejezetben.

A tüdôfunkciós vizsgálatok eredményeinek értékelése A tüdôfunkciós paraméterek mért értékei alapján az alábbi kérdéseket kell megválaszolnunk: 1. a mért értékek a normál- (referencia-) tartományba esnek-e, azaz fennáll-e ventilációs zavar vagy sem; 2. ha a mért értékek a normálérték-tartományon kívül esnek, milyen típusú a ventilációs zavar, obstruktív, restriktív vagy vegyes jellegû; 3. utal-e az egyszeri részletes légzésfunkciós vizsgálat eredménye egy konkrét betegségre. 1. A mért értékeket az adott betegre vonatkozó referenciaértékekkel összevetve eldönthetô, hogy egy konkrét paraméter a normálérték-tartományba esik-e. Hazánkban az Európában általánosan elfogadott és az Európai Szénés Acélközösség által megadott (Eur Respir

14. FEJEZET

J 6(Suppl.16) 1993. (lefordítva magyarra: Medicina Thoracalis 1994; 47(Suppl.1): 1-104. „Standardizált légzésfunkciós mérések”) referenciaértékeket használjuk (14.3. táblázat). A táblázat használatának szemléltetéseként szolgáljon például egy konkrét beteg (42 éves, 185 cm magas férfi) FEV1-referenciaértékének kiszámítási módja. A táblázatban nem szereplô Raw értékét a gyakorlatban 0,30, idôseknél 0,35 kPa/l/s érték felett vesszük kórosnak.


A FEV1-referenciaérték egyenlete férfiak esetében: 4,30 H–0,029 A–2,49 (l/s), ahol H = 1,85 m, A = 42 év (H: a testmagasság méterben, A: az életkor években) Az egyenletbe behelyettesítve: 4,30 x 1,85–(0,029 x 42)–2,49 = 4,25 l

14.3. táblázat. A 18–70 év* közötti felnôttek tüdôtérfogatainak és légzési áramlásainak összesítô egyenletei

Változó

Egység

Regressziós egyenlet

RSD

1,64 RSD

0,56 0,61 0,70 0,41 0,6 5,46 6,74 0,51 7,17 1,04 1,21 1,71 1,32 0,78

0,92 1,00 1,15 0,67 0,99 9,0 11,1 0,84 11,8 1,71 1,99 2,81 2,17 1,28

0,42 0,43 0,60 0,35 0,50 5,83 5,93 0,38 6,51 0,85 0,90 1,35 1,10 0,69

0,69 0,71 0,99 0,58 0,82 9,6 9,8 0,62 10,7 1,40 1,48 2,22 1,81 1,13

Férfiak IVC FVC TLC RV FRC RV/TLC FRC/TLC FEV1 FEV1/VC FEV25–75% PEF MEF75 MEF50 MEF25

1 1 1 1 1 % % 1·s–1 % 1·s–1 1·s–1 1·s–1 1·s–1 1·s–1

6,10H–0,028A–4,65 5,76H–0,026A–4,34 7,99H–7,08 1,31H+0,022A–1,23 2,34H+0,009A–1,09 0,39A+13,96 0,21A+43,8 4,30H–0,029A–2,49 –0,18A+87,21 1,94H–0,043A+2,70 6,14H–0,043A–0,15 5,46H–0,029A–0,47 3,79H–0,031A–0,35 2,61H–0,026A–1,34 Nôk

IVC FVC TLC RV FRC RV/TLC FRC/TLC FEV1 FEV1/VC FEV25–75% PEF MEF75 MEF50 MEF25

1 1 1 1 1 % % 1·s–1 % 1·s–1 1·s–1 1·s–1 1·s–1 1·s

4,66H–0,026A–3,28 4,43H–0,026A–2,89 6,60H–5,79 1,81H+0,016A–2,00 2,24H+0,001A–1,00 0,34A+18,96 0,16A+45,1 3,95H–0,025A–2,60 –0,19A+89,10 1,25H–0,034A+2,92 5,50H–0,030A–1,11 3,22H–1,025A+1,60 2,45H–0,025A+1,16 1,05H–0,025A+1,11

H: testmagasság, méterben A: életkor, évben RSD: reziduális standard deviáció *: A 18–25 életév között 25 évet kell az egyenletbe behelyettesíteni

555

556

14. FEJEZET


A páciens mért FEV1-értéke 3,50 l. A referenciaértékbôl kivonva 1,64 RSD-t (0,84 l) eredményként 3,31 l-t kapunk, melynél nagyobb a mért érték, így az utóbbi a normális tartományba esik. A legtöbb légzésfunkciós készülék már automatikusan számolja a kívánt értéket, és összeveti a mért értékkel. 2. A ventilációs zavarok egyes típusaira jellemzô statikus (idôtényezôtôl nem függô) és dinamikus (idôtényezôtôl függô) légzésiparaméter-eltéréseket a 14.4. táblázat mutatja be. Az endobronchiális típusú obstrukció légzésfunkciós leletére jellemzô, hogy mind a forszírozott, mind a nyugalmi légzés mellett mért dinamikus paraméterek kórosak. Az alacsony FEV1-, illetve Tiffeneau-értékhez magas Raw-érték társul. Az exobronchiális típusú obstrukcióra jellemzô,

hogy míg a forszírozott körülmények között mért paraméterek (FEV1, maximális kilégzési áramlások: FEF50, FEF25, MMEF vagy más néven FEF75–25) jelentôs mértékben kórosak, addig a nyugalmi légzés mellett mért Raw-érték normális vagy csak enyhén kóros. Az obstrukció e típusában teljesen normális FIV1/VC-értékek mérhetôk, mivel a belégzési negatív (szubatmoszférás) nyomás hörgtágító hatását nem korlátozza bronchospasmus vagy egyéb tényezô. Mindkét típusú obstrukcióban emelkedik a FRC (TGV). A betegek ugyanis megemelt légzési középállással (magasabb tüdôtérfogatnál történô légzéssel), azaz a tüdô rugalmas elemeinek nyújtásával, a hörgôfalra kifejtett fokozott húzóerôvel automatikusan kompenzálni próbálják a hörgôlumen kilégzési – dinamikus kompresszió okozta – szûkülését.

14.4. táblázat. Ventilációs zavarok

Obstruktív Statikus térfogatok

Vegyes

Restriktív

VC TLC TGV (FRC) RV

Nagylégúti dinamikus paraméterek

Raw FEV1 FEV1/VC% Tieff FIV1 FIV1VC% PEF

Kislégúti dinamikus paraméterek

MEF50 (FEF50) MMEF (FEF25-75) MEF25 (FEF25)

A nyilak iránya a paraméter értékének megnövekedését (felfelé irányuló nyíl), változatlanságát (vízszintes nyíl), illetve csökkenését (lefelé irányuló nyíl), lejtésük mértéke pedig a változás hozzávetôleges mértékét reprezentálja

14. FEJEZET

Az FRC növekedését elsôsorban a tüdôbôl ki nem fújható levegô térfogata, a reziduális volumen (RV) megnövekedése okozza. Exobronchiális típusú obstrukcióban (emphysema) még viszonylag alacsony Raw-értékek mellett is magasabb az FRC (TGV), mint endobronchiális típusú obstrukcióban. A VC enyhe obstrukcióban nem változik, de súlyos obstrukcióban csökkenése jelentôs mértékû lehet. A VC csökkenése tehát nem feltétlenül szól restriktív jellegû ventilációs zavar mellett. Ugyanakkor a VC restriktív okból való csökkenésének lehetôségét nem zárja ki egymagában az obstrukciót detektáló paraméterek kóros volta; a jelentôsen megnövekedett FRC azonban meglehetôsen valószínûtlenné teszi a restrikciót. Az obstrukcióhoz képest jelentôs VC-csökkenés normális vagy attól csak mérsékelten eltérô FRC mellett vegyes típusú (obstruktív+restriktív) ventilációs zavarra utal. Az FRC (TGV) tehát a kétféle ventilációs zavar okozta eltérések között átmeneti szerepet tölt be. A vegyes típusú ventilációs zavarra példaként említhetôk az obstruktív betegségekhez társuló fibrosis, a masszív pleuracallus vagy a tüdômûtét utáni állapot. A légzésfunkciós vizsgálat eredménye utalhat az obstrukció topográfiai viszonyaira is. Az ext-


ratorakális légúti szûkületekre a FIV1-nek a FEV1-nél nagyobb csökkenése a rezisztenciagörbe megtöretése és az inspiratorikus V·–V görbe alacsony áramlás melletti platószerû lefutása jellemzô (14.6. ábra). A légzôizom-gyengeség (pl. myasthenia gravis) hasonló leletet adhat, de itt, szemben a légúti stenosissal, a Raw normális. Az alacsony FEF75–25-, FEF50-, FEF25-értékek normális VC- és FEV1-, illetve Tiffeneau-érték mellett kislégúti obstrukcióra utal. Ennek a munkaképesség megállapítása szempontjából alig van jelentôsége, jóllehet a jelentôs fizikai terhelést igénylô munkáknál bizonyos fokú korlátozó tényezôként szerepelhet.

A tüdôfunkció-eltérés (-károsodás) súlyossági fokának meghatározása Az egyes légzésfunkciós paraméterek eltérései a különbözô betegségek esetén más-más jelentôséggel bírnak. Például a VC csökkenése fibrosis esetén nagyobb jelentôséggel bír, mint emphysemánál. Így a 14.5–14.7. táblázatokban az egyes légzésfunkciós és a gázcsereviszonyokat mutató paraméterek eltéréseire megadott sú-

·

·

14.6. ábra. Felsô légúti stenosisok légzésfunkciós jellemzôi, rezisztencia és V·–V görbéi VC: vitális kapacitás; VCré: VC-referenciaérték; FEV1 és FIV1: erôltetett ki- és belégzési másodperctérfogat; Raw: légúti áramlási ellenállás; Rin és Rex: be- és kilégzési légúti áramlási ellenállás

557

558

14. FEJEZET


lyossági fokozatok inkább csak iránymutatóul szolgálnak. Megjegyzendô, hogy a FEV1-re vonatkoztatott kritériumok óvatosan kezelendôk a súlyossági fokozat megállapításánál, hiszen egy 50% kívánt értéket (k. é.) teljesítô emfizémás jó állapotban lehet, és csak a nagyobb fizikai terheléssel, következményes percventiláció- (PV-) növekedéssel járó munkát nem tudja ellátni. Ugyanakkor egy 45–50%-os FEV1-et teljesítô krónikus obstruktív bronchitiszes vagy asztmás beteg valóban súlyos állapotban van, és alig terhelhetô. Ezért a krónikus obstruktív tüdôbetegségen (COPD) belül a dominánsan emfizémásoknál helyesebb az ATS (1995.) COPD-ra vonatkoztatott kritériumait használni, ahol a súlyos obstrukció< a FEV1 a k. é. 35%-ánál, a középsúlyos a FEV1 k. é. 35–49%-ánál van, és mérsékelten sú-

lyos az obstrukció, ha az FEV1 a k. é. 50%-a felett van. A PaO2 esetében itt kívánt értéken a normál alsó határérték értendô. Férfiak, illetve nôk esetében a 14.2. táblázatból leolvasott érték mínusz 1,885, illetve 2,014 kPa (kereken 7,5-ös szorzófaktorral adja a Hgmm értéket = 14, illetve 15 Hgmm). Vegyünk példaként egy 50 éves, 86 kg testsúlyú, 186 cm magas férfit. Mért PaO2-értéke: 76 Hgmm (10,1 kPa). Normális alsó határérték: 14,585–(0,035 x 50)–(0,013 x 1 x 100)–1,885 = = 14,585–1,75–1,885 = 10,820 kPa (81,2 Hgmm) Ez 0,7 Hgmm-rel alacsonyabb, mint a mért érték, vagyis a mért érték a normáltartományba esik.

14.5. táblázat. A légzésfunkciós paraméterek eltéréseinek súlyossági fokozatai*

Restrikció VC% k. é. TGV% k. é. Normális Enyhe Középsúlyos Súlyos

>80 70–80 50–70 <50

>80 70–80 50–70 <50

TGV% k. é.

Obstrukció FEV1% k. é.

Raw (kPa/l/s)

<120 120–135 135–150 >150

>80 70–80** 50–70** <50**

<0,35 0,35–0,5 0,5–1,0 >1,0

Az Európai Szén- és Acélközösség referenciaértékei k. é. = kívánt érték *Kroidl R. F. et al. 2000 **A FEV1-re vonatkozó kritériumok itt a gyakorlati tapasztalattal összevetve enyhének tûnnek, ezért a FEV1 vonatkozásában helyesebb az ATS, illetve az AMA kritériumait használni a súlyossági fokozatok megállapítására

14.6. táblázat. A gázcsereviszonyokat mutató paraméterek eltéréseinek súlyossági fokozatai*

DCO% k. é.

PaO2*

Normális

>80

Enyhe Középsúlyos Súlyos

65–80 50–65 <50

nyugalomban és terhelés alatt > k. é. > k. é.–5 Hgmm k. é.–5–10 Hgmm < k. é.–10 Hgmm

* Kroidl R. F. et al. 2000 ** Referenciaérték: Ulmer W. T., Reichel G. 1963.

PaCO2 (Hgmm) <45 45–50 50–60 >60

14. FEJEZET


14.7. táblázat. A respiratorikus károsodás súlyossági besorolása az AMA és az ATS szerint*

Károsodás

FVC% k. é.

FEV1% k. é.

FEV1/FVC

DLCO% k. é.

VO2 (ml/min/kg)

1. Nincs

a) ≥ 80 b) (~)

≥ 80 (~)

≥ 0,70 (≥ 0,75)

≥ 70 (≥ 80)

>25 –

2. Enyhe

a) 60–79 b) (~) a) 50–59 b) (~) a) ≥50 b) (~)

60–79 (~) 41–59 (ua.) ≥40 (~)

– (0,60–0,74) – (0,41–0,59) – ≥0,40

60–69 (60–79) 41–59 (~) ≥40 (~)

20–25 – 15–20 – ≥15 –

3. Közepes 4. Súlyos

AMA: Amerikai Orvosi Társaság (American Medical Association) ATS: Amerikai Mellkasi Társaság (American Thoracic Society) ~: azonos az AMA fölötte lévô értékével Az 1-es fokozatban (nincs károsodás) mindegyik kritérium együttes megléte szükséges. A 2–4. súlyossági fokozatban elegendô egy kritériumnak való megfelelés. ATS: Am Rev Respir Dis 1986, 133: 1205-9.

A terheléses vizsgálatok eredményeinek értékelése A terheléses vizsgálat integráns módon megmutatja a kardiális, a respiratorikus, a neuromuszkuláris és a pszichogén/emocionális tényezôk által befolyásolt fizikai teljesítôképesség mértékét. Az egészségesek teljesítôképességét a szívmûködés határolja be. A teljesítôképesség respiratórikus beszûkülése mindig patológiás állapotra utal (térfogat-, áramláslimitáció, tüdôtágulékonyság-csökkenés, gázcserezavar). Az egyértelmû patofiziológiai elkülönítés a nem respiratorikus (pl. pszichogén vagy kardiális) tényezôktôl gyakran nehéz, és többnyire csak kiegészítô vizsgálatok (pl. kardiológiai vizsgálatok, echokardiográfia) szükségesek. A respiratorikus teljesítôképesség korlátozottsága. A szubmaximális teljesítményrégióban az adott terhelési fokozatban minimum 3, a végterhelési fokozatban minimum 5 percig kell, hogy a beteg tartsa a terhelési fokozatot. Légzési ekvivalens. A légzési ekvivalensek (VE/VO2 és VE/VCO2: 1 l O2 felvételét, illetve

CO2 leadását eredményezô percventiláció) magas értékei az ökonomikus légzés károsodására utalnak. A teljesítôképesség leírására (jellemzésére) szolgáló további paraméterek közé a terhelés melletti vérgázértékeket és az esetlegesen meglévô légúti obstrukció mértékét lehet sorolni. A PaO2 terhelés alatti változása, az áramlás–térfogat görbe terhelés alatti változásai (áramláslimitációt jelzô alakváltozásai, a légzési középállás TLC irányába való jelentôs eltolódása) jelentôs információt adnak a teljesítôképesség lehetséges respiratorikus korlátait illetôen. A hyperventilatio alatt mért (emelkedett) PaO2-értékeket a normálértékekkel való összehasonlíthatóság céljából egy fiktív 40 Hgmm-es PaCO2-re standardizálják Diekmann és Smidt szerint (Atemwegs- und Lungenkrankheiten 1994, 10(6): 248–50). standardizált PaO2 = PaO2 aktuális–1,66 x (40–PaCO2 aktuális) A vérgázértékek terhelés alatti biztos megítéléséhez az RQ és az alveoloarteriális O2-differencia (AaDO2) nyújt hatékony segítséget. A gázcserezavar becsléséhez a terhelés alatt mért PaO2-értéknek nyugalmi helyzetre megállapított normálértékekkel (lásd 14.4. ábra) való

559

560

14. FEJEZET


összehasonlítása szolgál. Diekmann és Smidt szerint (lásd fentebb) a mért érték korrigálható. Ha a mért érték férfiak, illetve nôk esetében a referenciaérték mínusz 1,885, illetve 2,014 kPa alatt van, akkor gázcserezavar áll fenn. A spiroergometriásan nyerhetô AaDO2 a hyperventilatióból adódó hibalehetôségen kívül az RQ és a barometrikus nyomás által okozott eltérésekbôl adódó hibalehetôségeket is kiküszöböli. Az AaDO2 a terhelés mellett normál PaO2 esetén is lehet kóros. Ötszáz betegen összehasonlítva a két módszer szenzitivitását (Schwarz et al. 1999.) a terhelés mellett mért PaO2 166, míg az AaDO2 210 esetben volt kóros. A kettô átfedése 78%. Terhelés alatt normális PaO2 mellett az esetek 26%-ában volt kóros az AaDO2, mely gázcserezavart jelez. Ez spiroergometriás vizsgálat nélkül nem derült volna ki. Ugyanakkor a normális AaDO2-vel bíró betegeknek csak 2,4%-ában volt kóros a PaO2. (Ezen esetekben hypoventilatio és Pickwick-szindróma állt fenn.)

A spiroergometria által nyújtott lehetôségek a beteg munkaképességének megítéléséhez • A beteg együttmûködésének (teljesítôkészségének) ellenôrzése, becslése. • Elérhetô volt-e az anaerob küszöb? • A laktátérték meghaladta-e a 4 mmol/lt, illetve a bázisfelesleg elérte-e a -4 mekv/l-t? • Mennyi volt az O2-felvétel (max. VO2) a referenciaértékkel való összehasonlításban? • A fennálló, illetve az elôtérben álló korlátozottság jellegének becslése. • Elsôsorban tréninghiány okozta korlátozottság. • Túlnyomórészt kardiológiai vonatkozású korlátozottság. ■ Kimerítette-e a szívfrekvencia-rezervet (HRR) (elérte-e a terhelés alatti szívfrekvencia az életkornak megfelelô referenciaértéket?). ■ Az aerob kapacitás–teljesítmény (WR) görbe „ellapulása” (∆VO2/∆WR).

Az anaerob küszöb alacsonyabb terhelés melletti elérése (∆VO2 40% k. é.). ■ Az O -pulzus alacsonyabb terhelés mel2 lett beálló platóértéke. • Túlnyomóan pulmonológiai vonatkozású korlátozottság. ■ Kimerült-e a légzési rezerv? (A VE max, vagyis terheléskor percenként maximálisan kilélegzett levegô térfogata elértee a maximális percventilációt (MVV). Megjegyzendô, hogy egészségeseken a kardiálisan determinált maximális terhelés mellett még az MVV 25–30%-át kitevô légzési rezerv fennmarad.) ■ Az O pulzus és teljesítmény közti line2 aritása megszûnik, a görbe ellaposodik, majd platót képez. ■ Az O -re és CO -re vonatkoztatott EQ 2 2 (légzési ekvivalans) jelentôsen megnô (de ez nem pulmonológiai vonatkozású korlátozottság esetén is elôfordulhat). ■ A terhelés alatt regisztrált áramlás–térfogat görbén áramláskorlátozottság látható (pl. emphysema esetén). ■ Térfogatlimitáció restrikció esetén. • A gázcserezavar (eloszlászavar és/vagy diffúziós zavar) becslése. • AaDO2 ■ Az RQ arról informál, hogy a beteg valóban közel volt a maximális teljesítôképességéhez, vagyis megfelelô volt az erôkifejtés. A határérték erre inkább az RQ>1,1. De ez nem a „pulmonális” korlátozottságot jelzi, hanem azt, hogy megfelelô anaerob fázisa is volt a terhelésnek (ezért nô a VCO2 értéke a VO2 fölé); tehát egészségesekben és kardiovaszkuláris betegekben is megfigyelhetô. ■ Minél nagyobb a laktátszint-emelkedés, annál nagyobb a terhelési tolerancia. Súlyos ventilációs limitáció esetén alig vagy egyáltalán nem emelkedik a laktátkoncentráció. ■ A légzési ekvivalensek helyes jelölése: VE/VO2, illetve VE/VCO2. Értékük magasabb a terhelés elôtt, az izgalmi ■

14. FEJEZET

hyperventilatio miatt, majd fokozatosan csökken az anaerob küszöbig, majd innen emelkedik, elôbb a VE/VO2, majd késôbb a VE/VCO2 is. Ennek oka a laktátfelszaporodás miatti respiratorikus kompenzáció. Ha az anaerob küszöbnél mért alsó érték magas (>30–35), az a V’/Q’ aránytalanságra, illetve magas holttér-ventilációra utal. A terhelhetôség pulmonális korátozását jelzô kritériumokat a 14.8. táblázat foglalja össze. A terhelhetôséget nem pulmonális okból korlátozó tényezôk: • kardiális panaszok; • terhelési szívfrekvencia; • vérnyomás; • EKG-eltérések; • kimerülés; • funkcionális, pszichés károsodások; • csont-, izomrendszeri tényezôk.

14.8. táblázat. Kritériumok, melyek a terhelés pulmonális korlátozását jelzik

RQ (CO2-leadás/O2-felvétel) laktát EQ (VE/VO2, illetve VE/VCO2) PaO2-csökkenés

>1 >4 mEq/ml <30 a korra és Brocaindexre korrigált PaO2-értékhez képesti csökkenés


A felsoroltakkal kapcsolatos vizsgálatok részletes tárgyalása nem e fejezet kompetenciája (lásd az egyéb, pl. kardiológiai okból végzett terheléses vizsgálatokat is). A betegek légzôszervi károsodásokra visszavezethetô munkaképesség-csökkenés megállapítási kérelmeiben feltüntetett leggyakoribb panasz a nyugalomban vagy terheléskor jelentkezô nehézlégzés. Ennek szubjektív megítélése során legáltalánosabban használt Borg-skálán (lásd a 14.5. ábrát) a beteg maga jelöli meg a súlyossági fokot. A fôként restriktív jellegû ventilációs zavar okozta nehézlégzés eseteiben (pl. silicosisban) jól alkalmazható a 14.9. táblázat súlyossági skálája. A konkrét tevékenységet illetôen a becsült O2-felvételt (VO2) a 14.2. táblázat mutatja be, addig a 14.10. táblázatban feltüntetett értékek általánosságban jelzik a terheléssel mért maximális O2-felvétel (VO2 max) értékek szerinti munkaterhelés- (igénybevétel-) korlátozottság mértékét. Egy adott személy egy meghatározott munkát a VO2 max. értékének 40%-ánál problémamentesen el tud végezni (ATS, 1986). Az értékelés a konkrét munkavégzéssel kapcsolatban úgy történik, hogy pl. egy darukezelô esetében az adott személy mért VO2 max. értékét 0,4-del megszorozzuk, és a kapott értéket összevetjük a 14.2. táblázat „ülô munkák könnyûtôl középnehézig” tevékenységi csoport, darukezelés adataival. (Pl. a darukezelésre becsült VO2-érték 8,75 ml/kg/min.) Ha a VO2 max. érték 21,9 ml/kg/ min fölött van (21,9 x 0,4 = 8,76 m/min/kg),

14.9. táblázat. A nehézlégzés mértékének becslése

Fokozat 0 1 2 3 4

Kritérium A szokásos tevékenységnél nincs nehézlégzés, de nehézlégzés érzete jelentkezik már olyan terhelésnél is, amelynél egy azonos korú, magasságú és nemû egészséges személy még nem érez légzési nehézséget. A beteg légzése sima terepen való járáskor vagy két emelet, illetve kétemeletnyi emelkedô megtételénél nehezebb, mint egy azonos korú egészséges személyé ugyanezen teljesítmény mellett. A beteg a jelentkezô nehézlégzés miatt sima terepen való járáskor sem tudja tartani az iramot a vele azonos korú és nemû egészséges személyekkel. Nehézlégzés jelentkezik sima terepen való járáskor és a mindennapos munkafeladat ellátásánál. Nehézlégzés jelentkezik a legegyszerûbb tevékenységeknél, pl. öltözködés, beszélgetés, mozgás egyik szobából a másikba.

561

562

14. FEJEZET


14.10. táblázat. A munkaterhelés-korlátozottság maximális VO2-határértékei

max. VO2 (VO2-csúcs is) (ml/kg/min)

MET

>25 15–25 <15

>7,14 4,29–7,14 <4,29

Korlátozottság nincs mérsékelt korlátozottság súlyos korlátozottság (a legtöbb tevékenység lehetetlen)

ATS. 1986

akkor a vizsgált személy a darukezelést problémamentesen el tudja végezni, ha ennél alacsonyabb, nem. Megjegyzendô azonban, hogy e határértékektôl való 5–10%-os eltérések rugalmasan kezelendôk, hiszen ezek becsült értékek, és az egyéni toleranciák között is jelentôs különbségek lehetnek. (Egyesek akár a VO2 max. értékének 60%-át igénylô terhelést is tartósan jól tolerálják). Fontos szempont azonban, hogy határesetben a mérlegelést a vizsgált személy további egészségromlásának megelôzését szolgáló szempontok irányítsák (pl. javaslat egy általa végezhetô könnyebb munkakör betöltésére). A 14.10. táblázatban feltüntetett ATS-kritériumok eltérnek az Amerikai Szív Társaság (AHA) kardiológiai szempontú kritériumaitól (Wasserman et al. 1994.), melyek alacsonyabb VO2 max. határértékeket adnak meg az egyes terheléskorlátozottsági fokozatokra: • >15 ml/kg/min: nincs korlátozottság; • 10–15 ml/kg/min: mérsékelt korlátozottság; • <10 ml/kg/min: jelentôs korlátozottság. (Ez a szívtranszplantáció határértéke, ez alatt végzik el a transzplantációt.) A maximálisan elérhetô ergometriás terhelés és a munkaterhelhetôség (-korlátozottság) fokozatait illetôen is az ATS (1986) kritériumai a leginkább elfogadottak (14.11. táblázat). A terhelési idô 8–12 perc között optimális, vagyis ennyi idô alatt kell eljutni a terhelés megkezdésétôl a csúcsteljesítményig. Ezért az intenzitás emelkedését (kb. 5–20 W/min között) egyedileg kell megtervezni. Bár az ATS (1986) nem tesz különbséget férfiak és nôk között, mégis célszerû a nôk esetében a maximálisan elérhetô teljesít-

ménykritériumokat (határértékek) 20 W-tal csökkenteni, és ehhez viszonyítani a mért teljesítményértéket. A maximálisan elérhetô csúcsteljesítmény (terhelés) direkt módon jelzi azt, hogy az adott személy munkája közben rövid idôtartamra milyen maximális terhelést tud elviselni. Ez – mint erre korábban utaltunk – 60–40%-kal magasabb, mint a tartósan jól tolerálható munkaterhelés. Bizonyos körülmények között a vizsgált személyek – vagy szimulációs, vagy pszichológiai okokból – nem végeznek maximális terhelést. Ezen esetekben viszont a funkciós paraméterek nem mutatják meg a terhelés korlátozottságának fiziológiai alapját. Sajnos, nem könnyû egymástól elkülöníteni az erônlétcsökkenésbôl és a maximális erôkifejtés hiányából adódó idô elôtti terhelésmegszakítást (bár az RQ segít ebben), jóllehet a magas szívfrekvencia – szívbetegségre utaló más evidenciák hiányában – inkább a dekondicionálódásra, a tréninghiányra utal.

14.11. táblázat. A maximálisan elérhetô ergometriai teljesítménynek a munkaterheléskorlátozottság mértékéhez igazodó határértékei

Teljesítmény W

(W/kg)

125 75–125 50–75

(1,5) (1–1,5) (1)

< 50 ATS, 1986

Korlátozottság nincs mérsékelt súlyos (könnyû munka végzése) tartós munkaképtelenség

14. FEJEZET

A funkciókárosodás vizsgálata az orvosszakértôi vizsgálatok egyik legfontosabb eleme. Ha a vizsgált személynek a klinikai vizsgálatok és a diagnózis alapján valószínûsíthetôen megmaradtak képességei, potenciális fizikai terhelhetôségére a terheléses vizsgálatok eredményei mutathatnak rá. A kevésbé egyértelmû esetekben – amikor nem teljes a károsodás – ezeket a vizsgálatokat el kell végezni. A terhelés mellett meghatározott PaO2-n túlmenôen fontos információkat adhat a terhelés mellett mért alveoloarteriális O2-differencia (AaDO2) meghatározása. A terhelés mellett mért normális tartományba esô PaO2 ui. nem minden esetben zárja ki a gázcserezavart (lásd Schwarz, S. E. et al., 1999, korábbiakban már említett vizsgálatát).

A tüdô funkciókárosodásának súlyossági fokozatai és az össz-szervezeti egészségkárosodás mértéke A %-osan is megállapítandó légzôszervi és összszervezeti egészségkárosodás négyfokozatú. A 14.12. táblázat e négy fokozat %-os értékeit mutatja meg. A skála értékei közül a konkrét személy károsodását jelölô százalékos érték attól függ, hogy a vizsgált személy mért értékének számszerû vagy a kívánt érték százalékában kifejezett értéke a károsodási fok (pl. középfokú) két szélsô értéke között hol helyezkedik el. Így pl. ha a mért FEV1-érték (adekvát gyógyszeres beállítás mellett) 50%-a a kívánt értéknek (referenciaérték), akkor a 14.7. táblázat szerint a funkciója közepesen károsodott, és pontosan a két szélsô érték között (41–59%), középen helyezkedik el. Így ezt extrapolálva a 14.12. táblázat középsúlyos csoportjára, a légzôszervi károsodás mértéke 58% lesz. E szigorú számítás azonban inkább csak iránymutató a károsodás két határérték közötti becsült értékének megadása szempontjából.


A légzôszervi betegek rehabilitációja. A programban alkalmazott módszerek A légzôszervi betegség következtében kialakult fogyatékosság, csökkent munkaképesség javítását, a további romlás megállítását, illetve a munkavégzô-képesség helyreállítását a gyógyszeres kezelési eljárásokon kívül a légzési betegekre szabott rehabilitációs tevékenység, az alkalmazott eljárások nagymértékben segítik. Pulmonális rehabilitáción az ATS (1981) szerint „olyan gyakorlatot értünk, melyben egyénre szabott multidiszciplináris programot alkalmaznak, ami a pontos diagnózis, terápia, érzelmi támogatás és ismeretátadás együttesén keresztül stabilizálja vagy megfordítja a tüdôbetegségek patofiziológiai és patopszichológiai manifesztációit, és megkísérli a beteg visszatérítését a betegség és az általános élethelyzet által elérhetô legjobb funkcionális állapotba”. Ez szorosan összefügg az ERS meghatározásával, mely szerint a pulmonális rehabilitáció „egy olyan komplex folyamat, amely tudományosan megalapozott diagnosztikus terápiás és állapotfelmérési folyamaton keresztül eléri a légzésrokkant beteg számára optimális funkcionális és egészségi állapotával kapcsolatos életminôségi állapotot, amit megfelelô klinikai és/vagy fiziológiai módszerekkel értékelnek”. E definícióban már hangsúlyt kap az életminôségi állapot is. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása (Somfai A.: Pulmonológiai rehabilitáció 2002.), valamint Pataki G.: Légzésrehabilitáció (In: Katona F., Siegler J.: Orvosi rehabilitáció. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1999) könyvfejezete és a rehabilitációval kapcsolatos legújabb könyv (Huszár I., Kullmann L., Tringer L.: A rehabilitáció gyakorlata. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2000) megfelelô fejezetei, valamint Kardos K. (1998) összefoglalója foglalkoznak a pulmonológiai rehabilitációval, így itt a részletes ismertetést mellôzve csak a legfontosabb vonatkozások, rehabilitációs módszerek rövid ismertetésére kerül sor, elsôsorban a Szakmai Kollégium ajánlására (2002) támaszkodva.

563

564

14. FEJEZET


14.12. táblázat. A tüdôfunkció-károsodás értékelése

A károsodás foka

A károsodás kritériuma

1. Jelentéktelen

FEV1>70% VC>80% TGV>80% DLCO>80% PaO2>k. é. PaCO2<45 Hgmm FVC>80% FEV1/FVC>0,7 VO2>25 ml/min/kg Asthma 0 COPD 0

2. Enyhe

3. Középsúlyos

4. Súlyos

FEV1 60–80% VC 70–80% TGV 70–80% DLCO 65–80% PaO2 >k. é. –5 Hgmm PaCO2 45–60 Hgmm FVC 60–79% FEV1/FVC 0,6–0,74 VO2 20–25 ml/min/kg Asthma I. COPD I. FEV1 50–59% VC 50–70% DLCO 50–65% PaO2 k. é.–5–10 Hgmm PaCO2 50–60 Hgmm FVC 50–59% FEV1/FVC 0,41–0,59 VO2 15–25 ml/min/kg Asthma III. COPD II. Pulmonális hypertonia I. FEV1<50% VC<50% TGV<50% DLCO<50% PaO260 Hgmm FVC<50% FEV1/FVC<0,40 VO2<15 ml/min/kg Asthma IV–V. COPD III–IV. Pulmonális hypertonia III.

A légzôszervi károsodás %-a

Az össz-szervezeti egészségkárosodás %-a

0–24%

0–19%

25–49%

20–39%

50–74%

40–59%

75–100%

60–79%

14. FEJEZET

A pulmonális rehabilitáció elsôsorban azoknál a krónikus légzéskárosodottaknál indikált, akik az optimális kezelés mellett is nehézlégzésrôl panaszkodnak, csökkent a terhelési toleranciájuk, illetve megszokott napi aktivitásukban korlátozottak. Pulmonális rehabilitáció a legtöbb légzéskárosodással járó betegségben végezhetô, de a nemzetközi és a hazai irodalom elsôsorban a COPD-s betegek rehabilitációjára helyezi a fô hangsúlyt, és a rehabilitációs módszerek is elsôsorban e betegségcsoportot célozzák meg. A pulmonális rehabilitáció olyan esetekben is javítja a tüneteket, a funkcionális állapotot és az életminôséget, ahol a tüdô, a légutak szerkezete már irreverzíbilisen károsodott. E betegeknél gyakran részben a tüdôbetegség, részben a kezelése vagy a társuló betegségek következtében egyéb bántalmak is megjelenhetnek, melyek a rehabilitációs programot módosíthatják. A rehabilitációt általában kontraindikálhatja, ha dementív elmebetegség áll fenn. A súlyos perifériás keringészavar, az instabil kardiovaszkuláris állapot, a tüdôembolia, a pneumothorax, a súlyos restriktív légzészavar ugyancsak kontraindikációt jelent. Szuboptimálisan kezelt ISZB, kardiális dekompenzáció, ízületi betegség vagy hiányzó motiváció esetén a pulmonális rehabilitáció alapos egyéni mérlegelés tárgyát képezi. A beteg állapotfelméréséhez hozzátartozik a terheléses vizsgálat (kerékpár- vagy futószônyegergometria, ezek hiányában 6 perces terheléses teszt), pulzusoximetriával egybekötve. A felmérô terhelés jelezheti a terhelésre esetlegesen fellépô hypoxaemiát, ritmuszavart, ISZB-t, és jelezheti, hogy a betegnél végezhetô-e a pulmonális rehabilitáció egyik fô elemét képezô dinamikus tréning. Légzési betegeknél abban az esetben is, ha nem végezhetô el a komplex rehabilitációs program, alapvetô a dohányzásról való leszoktatás. A különbözô leszoktatási programok ismertetésétôl itt eltekintünk. Az alább tárgyalt módszerek közül egyénre szabottan – a beteg légzôszervi megbetegedésétôl függôen – kerülnek kiválasztásra azok a módszerek, amelyek a rehabilitációs program részét képezik.


Légzôtorna A légzôtorna a légzés hatékonyságának növelését célozza meg. Legfontosabb feladata a helyes és a betegségre adaptált ökonomikus légzési technika megtanítása, a légzôizmok – elsôsorban a rekesz- és a kisegítô légzôizmok – funkciójának javítása, kondicionálása. A légzôtorna részét, kiegészítését kell, hogy képezze a légzômozgásban részt vevô izületek és izmok manuálterápiás módszerekkel (pl. masszázs) való mobilizálása, a nyaki, vállövi és általában a légzési segédizmok esetleges kontraktúráinak oldása, ellazítása is. Ez szakképzett gyógytornász feladata. Az ún. kontrollált légzési technikák, mint az ajakfékkel – csücsörített vagy leszûkített szájréssel – való légzés, az ülô és álló testhelyzetbôl való elôredôlés mellett történô légzés vagy a rekeszi légzés helyes begyakorlása a légzési ciklus exspirációs–inspirációs idôarányának optimalizálását, a légzési munka csökkentését, a fulladás és a szorongás csökkentését eredményezhetik. A légzôtornával kapcsolatos gyakorlati vonatkozásokat illetôen utalunk Lengyel L.: Légzôtorna, légzésszabályozás c. könyvére (Medicina, Budapest, 1986)

Mellkasi fizioterápia Elsôsorban a hörgôrendszerbôl való váladék eltávolítását segíti, csökkentve ezzel a légúti obstrukciót és a légzési munkát. Különösen ajánlott a fokozott váladéktermelôdéssel járó COPD akut exacerbációjában, bronchiectasiában és cisztás fibrosisban. Módszerei a poszturális drenázs; a mellkas ütögetése, rázása, vibráltatása (kézi elektromechanikus eszközökkel); a kilégzési pozitív nyomást növelô eszközök (KS-pipa, PEP-maszk) alkalmazása. Ide tartoznak még a különbözô irányított köhögési (mély belégzés után akaratlagos köhögés) és forszírozott kilégzési technikák, mely utóbbiak nyitott hangrés melletti erôltetett lehelô kilégzést jelentenek. Ugyancsak elsôsorban a légutakban retineált váladék könnyebb kiürítését szolgálja a gépi módszerrel porlasztott oldatokkal végzett aero-

565

566

14. FEJEZET


szolterápia. Ez nem azonos a dozírozott gyógyszerekkel történô inhalátoros kezeléssel, bár a váladék könnyebb kiürítése céljából szükséges lehet a nyákoldó mellett gépileg porlasztott hörgtágító adása is. A mellkasi fizioterápiával kapcsolatban „A pulmonológiai fizioterápia” címen (Zeletnai Z., Szántó K. HIETE, Budapest, 1999) megjelent könyv részletesen foglalkozik az elméleti és a gyakorlati vonatkozásokkal.

Terheléses tréning A terheléses tréning a légzôizmok és részben a mobilitást segítô vázizmok erejének és állóképességének, az anaerob küszöbnek és a dyspnoeküszöbnek, valamint a terhelhetôségnek a növelését, és összességében az életminôségnek a javítását szolgálja. Elsôsorban azoknál a betegeknél indikált, akiknél a FEV1 < 50% (vagy <1,5 l). Ennél nagyobb FEV1-értékeknél átlagos napi tevékenység mellett viszonylag ritkán fordul elô effort dyspnoe COPD-ben. A terheléses tréning megfelelô óvatossággal még ennél lényegesen alacsonyabb, akár már mérsékelt hypercapniát mutató betegen is elvégezhetô. A terheléses tréningnek két formája terjedt el: az állóképesség fejlesztést (endurance) és az erôfejlesztést szolgáló tréning. Az állóképesség-fejlesztô tréning. A krónikus légzôszervi betegeknél különbözô okokból (pl. nehézlégzés miatti mozgáshiányból, illetve malnutritióból adódó dekondicionálás, krónikus O2-hiány és szteroid-mellékhatás okozta myopathia) kialakuló izomdiszfunkció jelentôsen javítható e tréningformával. A terhelés formáját a megcélzott tevékenységben részt vevô izomcsoport specifikus (pl. a helyzetváltoztató-képesség megôrzése, javítása esetén az alsó végtagi és a törzsizmok, a felsô végtaggal végzett napi aktivitás javítása esetén az e végtagi izomcsoport) terheléses tréningje javasolt. A felsô végtag és az annak függesztôövén eredô-tapadó izmok fokozott légúti áramláskorlátozottság esetén (a vállöv

magasan történô fixálása a karok kitámasztása révén) fontos szerepet játszanak a légzési segédizmok elônyösebb mechanikai helyzetbe hozásában. A megcélzott izomcsoporttól függôen történik a terhelés formájának megválasztása (kerékpár ergométer, futószônyeg, sétálás, lejtôn vagy lépcsôn járás stb.). A légzôizmok terhelhetôségének növelését segíti a légzôizomtréning. (A száj elôtti különbözô méretû (ellenállású) stenosison keresztüli légzés vagy a belégzési maximális nyomás (PImax) > 30%-ánál végzett virtuális be-kilégzési gyakorlatok, napi 20–30 percig.) Szintén hatásos lehet a Müller-, illetve a Valsalva-manôver is. Az erôfejlesztô tréning. Súlyzókkal végzett különbözô végtagmozgató gyakorlatokból áll. Ez a dinamikus tréninggel szemben kisebb légzési igénybevételt jelent. Hasonlóan izomerôsítô hatása van az egyes izomcsoportok megfeszítését célzó izometrikus gyakorlatoknak, melyeket fekvô beteg is tud végezni.

Diéta Az alultápláltság okozta dekondicionálás vagy a túltápláltság, a telt gyomor által súlyosbított légzészavar (pl. a rekesz „pocak” miatti felnyomódása, a megnövekedett mellkasi lágyrészek légzômozgásokat megterhelô, akadályozó hatása) megfelelô diétával jól befolyásolható.

Tartós otthoni oxigénterápia Bár ez a krónikus légzési elégtelenségben szenvedô betegek tartós kezeléséhez tartozik, mégis fontos részét képezi a rehabilitációnak. Javasolt PaO2 < 55 Hgmm, 88–90% alatti szaturáció vagy kialakult cor pulmonale és haematokrit > 57% mellett, ha a PaO2 < 60 Hgmm, a szaturáció < 90%. A pulmonális hypertoniát, a vérviszkozitás és így a keringés lassulását okozó magas hematokritszint csökkenését, az életminôség tartós javu-

14. FEJEZET

lását, valamint a túlélés meghosszabbítását csak akkor eredményezi, ha naponta több mint 15 órán át használja a beteg, a vérgázértékektôl függôen 1–3 l/perces O2-áramlás mellett, orrszondán keresztül. E célra leggazdaságosabbak az elektromos oxigénkoncentrátorok, melyek a levegôbôl választják le az O2-t. A válltáskaként is hordható, a beteg számára 2–4 órás szabad mozgást (pl. bevásárlás) biztosító mobilis, folyékony O2-t tartalmazó palack a rehabilitáció fontos része lehet. Hazánkban még csak viszonylag kevés beteg használja.

Otthoni respirátorkezelés Ezt a kezelési módot már számos fejlett országban alkalmazzák a rehabilitáció részeként tartós légzéstámogatásra a fokozott légzési munkaterhelést szenvedô idült légzési betegeken, illetve biztonsági tartalékként miaszténiás légzôizombetegeken alkalmankénti vagy periodikus rendszerességgel. Hazánkban egyenlôre csak kórházi hozzáférhetôsége van. Egészen más célt szolgálnak az ún. „obstruktív alvási apnoé”-ban alkalmazott respirátorok, melyek a felsô légutak (száj+garat) belégzési elzáródását pozitív nyomás fenntartásával akadályozva megszüntetik az alvás alatti belégzési légáramlás leállását, és annak súlyos következményeit (kardiovaszkuláris és cerebrális funkcióromlás, nappali aluszékonyság). Erre a célra már hazánkban is rendelkezésre állnak a folyamatos pozitív légúti nyomást (CPAP) biztosító készülékek, melyek használata a száj- és garatprotézisekkel, illetve a mûtéttel szemben egyre inkább elôtérbe kerül.

Klímaterápia A klímaterápiának a légzôszervi rehabilitációban régi hagyományai vannak. Általában egyéb rehabilitációs eljárásokkal kapcsolták össze. A magaslati és a tengerparti gyógyhelyek, barlangok, sóbarlangok tiszta levegôjû (kevés pollen, bakté-


riumcsíra, kémiai szennyezô anyag) és kedvezô páratartalmú környezete nemcsak a pihenés révén, hanem a légzés bizonyos mértékû megkönnyítésével is hozzájárulhatnak a beteg állapotának javulásához.

Pszichoszociális támogatás A légzési rokkantak napi aktivitásának a korábbiakhoz képesti jelentôs csökkenése tartós depressio kialakulását generálhatja. Állapotuk váratlan romlásának a lehetôsége (pl. asthma esetén) szorongást, félelmet, tüneti rosszabbodás esetén pánikot okozhat. Tovább ronthatja a helyzetet a szociális funkció beszûkülése, a családi kapcsolatok és az életvezetés megváltozása. E problémák kezelése, a beteg oktatása, a betegséggel való együttélés megtanulása, elfogadása nem könnyû feladat, és gyakran pszichológus, esetleg pszichiáter szakértelmét igényli. A légzési betegek pszichoszociális problémáival és rehabilitációs kérdéseivel Gál K., a Pulmonológia c. könyvben (Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1998) megjelent könyvfejezete részletesen foglalkozik. A pulmonológiai rehabilitáció a beteg önellátó képességének visszaállításával, a munkaképesség, az életminôség javításával, az élettartam meghosszabbításával egyértelmûen költséghatékony tevékenység, és hazánkban nagyszámú beteget érint. Végzése kórházi és kevésbé költséges ambuláns formában történhet, mely utóbbinak fô bázisát a tüdôgondozói hálózat képezheti. Ehhez a szükséges személyi (a meglévô szakorvosi és nôvérháttér mellett gyógytornász, dietetikus, pszichológus) és tárgyi feltételek még csak kevés helyen, illetve csak részben adottak. A légzési rokkantak rehabilitációjának is fontos részét képezi az ún. foglalkoztató terápia, melynek célja, hogy specifikusan kiválasztott tevékenységekkel, foglalkoztatásokkal a légzéskárosodott személyt képessé tegyük egy számára megfelelô funkció betöltésére, valamint a lehetô legnagyobb mértékû függetlenség elérésére az élet minden területén. Fontos, hogy a beteg helyesen felmért funkcionális képességi szintjének,

567

568

14. FEJEZET


személyes, kulturális, szociális szükségleteinek és az életstílusát meghatározó környezeti tényezôknek a figyelembevételével, a beteg elvárásaival összhangban tûzzük ki a reálisan elérhetô célokat, és válasszuk meg a megfelelô tevékenységet. A foglalkoztató terápia nemcsak a beteg önmaga napi ellátásának (testápolás, toalett, higiéné, öltözködés stb.), illetve a háztartási tevékenységek elvégzésének képességét, hanem a beteg motivációjának figyelembevételével a megfelelô munkahelyen való munkavégzést is megcélozhatja. Ez légzési rokkantaknál csak kis fizikai megterheléssel járó, nem szennyezett levegôjû, nyugodt környezetben végzett, fôként részidôs munkavégzést jelenthet. A beteggel egyetértésben, helyesen megválasztott munkatevékenység javíthatja a légzési beteg testi és lelki komfortérzetét, életminôségét.

A légzôszervi károsodások hatása a mindennapi tevékenységre A légzôszervi megbetegedések közül legnagyobb gyakorisággal a felsô és az alsó légúti infekciók fordulnak elô. Ezek – a tbc-t leszámítva – az esetek túlnyomó többségében pár napig, 1–2 hétig tartó kellemetlenséget (pl. larnygitis, tracheitis), illetve hôemelkedéssel, lázzal, fáradékonysággal, levertséggel, nem ritkán nehézlégzéssel járó pár napos, legfeljebb néhány hetes keresôképtelenséget okoznak. Ezek a gyógyítható betegségek a légzésfunkciót nem vagy csak átmenetileg befolyásolják, és a nem gyakori kivételektôl eltekintve maradandó légzôszervi károsodást nem okoznak. Általában ugyancsak nem okoz irreverzíbilis légzéskárosodást a jól kontrollált asthma bronchiale. Az adekvát gyulladásellenes kezelés ui. jól kivédi a hörgôfal szerkezeti átépülésének kialakulását. A fenti reverzíbilis légzôszervi károsodásokkal járó betegségek esetében a napi otthoni tevé-

kenységet (pl. az otthoni önellátás, a háztartási munka fontosabb elemeinek elvégzése stb.) általában el tudja látni a beteg. A keresôképtelenségnek ilyenkor az átmeneti tüdôfunkció-romlás – mely gyakran hiányozhat, illetve ritkán kifejezett – csak egyik oka. Az általános állapotnak a beteg környezetére való kihatása (pl. a munkatársak „megfertôzôdés”-ének rizikója), illetve a beteg terhelésének az átmeneti csökkentése, megszüntetése, illetve pihenéssel, kíméléssel a gyógyulásnak és a regenerációnak az elôsegítése ugyancsak szerepet játszik a keresôképtelenné nyilvánításban. A keresôképtelenség ideje alatt a nem súlyos esetekben a beteg vagy otthonában tartózkodik a háziorvosi ellátást igénybe véve, vagy indokolt esetben kórházi elhelyezés szükséges. Ugyancsak az utóbbi jön szóba az egyébként otthon is kezelhetô betegek esetében akkor, ha a beteg egyedülálló vagy napi ellátása otthon nem biztosítható. A légzôszervi betegségek közül elsôsorban a rendszerint fokozatosan progrediáló aspecifikus, krónikus tüdôbetegségek (COPD, interszticiális betegségek stb.) azok, amelyek a maradandó légzôszervi károsodások zömét adják. Kisebb hányadot tesznek ki az egyébként általában gyógyítható betegségek szövôdményeként (pl. a kiterjedt tüdô-, illetve mellhártya-hegesedés, tbc, abscessusok, empyema után) kialakuló, és véglegesnek (irreverzíbilisnek) tekinthetô hegesedések által okozott károsodások. Ezek a tüdô legfontosabb funkcióját, a légzést érintik. Az ebben a mûködésben – a centrális idegi szabályozást leszámítva – részt vevô fô részek a légzôrendszer „pumpájá”-nak is felfogható mellkasváz és légzôizomzat, a gázcserét diffúzió útján lebonyolító alveolusok és bronchiolus respiratoricusok, valamint a külvilági levegôt a gázcsere színhelyére, és az „elhasznált” levegôt a külvilágba visszajuttató konduktív légutak. Mindennapi tevékenységünket – beleértve a munkavégzést is – mind a három, sôt negyedikként a légzôpumpa vezérlését szolgáló idegrendszeri funkció károsodása befolyásolja. (A neurális funkciók légzést befolyásoló zavarai e

14. FEJEZET

fejezetben nem kerülnek tárgyalásra.) A három fô funkciókárosodás mindennapi tevékenységet korlátozó hatása többnyire egyetlen szubjektív érzésen, a nehézlégzésen keresztül nyilvánul meg. Ez enyhébb esetben csak nagyobb terhelésnél, súlyosabb esetben már nyugalomban is fennállhat. A krónikus károsodások közül a napi tevékenységet korlátozó tényezôként ritkábban jelentkeznek a perzisztáló köhögés, a köpetürítés, a mellkasi fájdalom. A betegek mindennapos tevékenységét jelentôsen befolyásolhatják az olyan, állapotrosszabbodástól való félelmek, amelyek váratlanul, rövid idôn belül visszatérhetnek (asztmás attak, status asthmaticus, pneumothorax, pulmonális embolisatio). Ilyenkor a betegek életüket, napi tevékenységüket úgy irányítják, hogy az orvos lehetôleg elérhetô távolságban legyen. E betegekbôl a hosszabb utazások (repülôút stb.) is szorongást válthatnak ki. Fontos, hogy betegségük pontosabb megismertetésével és a szükség szerinti teendôkrôl való felvilágosítással növeljük a biztonságérzetüket. A rehabilitációs tevékenységet kiterjeszthetjük a légzôszervi betegek napi tevékenységi körére, teljesebbé tehetjük életüket, növelhetjük terhelési toleranciájukat. A fulladástól félô, ezért magát „kímélô” beteg mobilitása csökken, hajlamossá válik az elhízásra, aminek pedig ugyanúgy megvannak a maga légzést befolyásoló hatásai (magasra nyomott rekesz, megnövekvô légzési munka stb.). A rehabilitációval kapcsolatos kérdéseket lásd a megfelelô fejezetrészben.

A légzôszervi károsodások hatása a munkaképességre A tartóssá, véglegessé váló vagy lassan tovább progrediáló károsodások közül a munkaképességet leggyakrabban a konduktív légutak permanens szûkületével járó betegségek, elsôsorban a krónikus obstruktív bronchitis és a bronchiolus terminalisoktól disztálisan esô légutak abnormális tágulatával és falainak destrukciójával járó obst-


ruktív emphysema okozza. A két betegség gyakran együtt fordul elô (lásd a COPD-nél). A konduktív légutak szûkülete az idôegység alatt ki- és beáramló levegô mennyiségét, illetve az áramlási sebességet korlátozza. Minél nagyobb az adott munkatevékenység (terhelés) melletti ventilációs igény, annál jobban érvényesül egy adott légúti obstrukció terhelhetôséget limitáló hatása. Az alveolusfalak felületének jelentôs csökkenése (pl. emphysemánál) a diffúzió csökkenésén keresztül sokkal kevésbé limitálja a terhelhetôséget, mint a rugalmas összehúzó erô csökkenésébôl adódó dinamikus kompresszió (lásd az obstruktív jellegû ventilációs zavaroknál) okozta kilégzési légúti obstrukció. A másik jelentôs betegségcsoport, mely ugyancsak tartós, illetve végleges funkciókárosodást eredményez, a diffúz fibrosist okozó interszticiális tüdôbetegségek csoportja, ahol nemcsak az O2-diffúzió különösen terheléskor fokozódó károsodása, hanem a fibrotikus elemek okozta tüdôtágulékonyság-csökkenés is – mely jelentôsen megnöveli a szükséges mértékû ventilációt eredményezô légzési munkát – limitálja a terhelhetôséget, és így az elvégezhetô munka fizikai nehézségi fokát. Hasonló korlátozó hatása lehet a nem intersticiális tüdôbetegségek következményeként kialakuló tüdôfibrosisnak, illetve a vaskos pleuracallusnak. A „pumpa”-funkció krónikus károsodását különbözô, a légzôizmokat is érintô és a mellkasfali mechanikát, a mellkasfal tágulékonyságát befolyásoló csont-ízületi betegségek adják. Végsô soron a legtöbb légzôszervi károsodás a ventiláció obstruktív vagy restriktív jellegû zavarában, az O2-tenzió és a maximális O2-felvétel korlátozódásában, szubjektíven pedig dyspnoeban nyilvánul meg. A légzôszervi betegségek tehát a munkaképességet elsôsorban a légzésfunkció károsodásán keresztül befolyásolják, de jelentôs szerepe van a légzôszervi károsodások által más szervek funkciójában okozott zavaroknak is. Példaként említhetô itt a hypoxaemia okozta pulmonális hypertensio következtében kialakuló cor pulmo-

569

570

14. FEJEZET


nale vagy a hypoxaemia okozta polycythaemia következtében fokozódó vérviszkozitás okozta keringési zavar, illetve az obstruktív alvási apnoe okozta hypertonia- és vigilitászavarok. Rendszerint azonban, mire kialakul a cor pulmonale vagy a szekunder polycythaemia, addigra már a

14.7. ábra. A légzôszervi betegek orvosszakértôi minôsítésének algoritmusa

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Az egészségügyi dokumentumok értékelése A foglalkozásra vonatkozó információk értékelése Kiegészítô információgyûjtés, kivizsgálás A károsodási kritériumok meglétének és egyértelmûségének értékelése Carcinoma esetén a „Tüdôkarcinomás betegek károsodásának értékelése” algoritmus megvalósítása Pneumoconiosis esetén a „Pneumokoniozisos betegek károsodásának értékelése” algoritmus Hiperszenzitív pneumonitis esetén az adott algoritmus Bronchiális asthma esetén a „Bronchiális asthma okozta károsodások értékelése” algoritmus Ha 5-6-7-8 nincs, légzésfunkciós vizsgálatok Besorolás a károsodás fokozataiba, a légzôszervi és az ebbôl adódó össz-szervezeti egészségkárosodás értékelése Egyéb szervi károsodások esetén az eredô össz-szervezeti károsodás értékelése a kombináltérték-táblázat alapján A foglalkoztatottság véleményezése A rehabilitálhatóság véleményezése, a rehabilitációs kor felállítása Az újravéleményezés szükségessége és idôpontja

légzésfunkciós károsodás is olyan mértékben elôrehaladott, hogy az elôbbi következmények figyelembevétele inkább csak a már jelentôs munkaképesség-csökkenést tetézi. A munkaképesség-csökkenés okait, a keresôképtelenséggel és munkaképtelenséggel kapcsolatos vonatkozásokat a részletes részben az egyes betegségeknél külön tárgyaljuk. A légzôszervi károsodásban szenvedôk orvosszakértôi minôsítésének algoritmusait mutatják be a 14.7. és a 14.8. ábrák, valamint a 14.13. táblázat.

14.8. ábra. A légzôszervi betegek átmeneti munkaképesség-változásának (keresôképtelenségének) elbírálása

1. A keresôképtelenség kritériumai – általános (lázas állapot, gyengeség stb.) – légzôszervi tünetek (dyspnoe), köhögés stb. – akut, szubakut légzôszervi funkciókárosodások – részvétel a gyógykezelésben (halmozott diagnosztikus vizsgálatok, injekciókúra stb.) – közegészségügyi ok – speciális munkakövetelmények teljesítésének akadályozottsága 2. A javasolt átlagos keresôképtelenségi idôtartamok (az idôtartamot nem elérô és az azt meghaladó eseteket ellenôrizni kell).

14. FEJEZET


14.13. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama légzôszervi megbetegedésekben (ajánlás)

BNO kód

Betegség

J20 J41

Heveny bronchitis Idült bronchitis

J11.0–18 J43 J44

Pneumonia Emphysema Krónikus tüdôbetegségek exacerbációja

J47

J45

J85

J93

J60–64

C33–34

Bronchiectasia – konzervatív kezelés – bronchoszkópia – lobectomia – tüdôresectio

A munka jellege szellemi vagy könnyû közepesen nehéz fizikai fizikai 0–7 0–7 4–10 4–10

7–14 7–14

4–10

7–14

4–10

7–14 1–3 28–49 42–63

21–28 28–42

Bronchiális asthma – extrinsic – intrisic

3–14 0–3

Tüdôtályog – konzervatív kezelés – bronchoszkópia – lobectomia – tüdôresectio

21–35 28–49

4–14 0–3 42–63 63–70

Mellhártyabetegségek – konzervatív – thoracostomia – thoracotomia

14–21 21–35

Foglalkozási tüdôbetegség – porok okozta – vegyszer, gáz, füst okozta Carcinoma –percutan – biopsia – thoracotomia – kemoterápia – irradiáció – lobectomia – tüdôresectio

nehéz fizikai

49–63 63–120

49-90 90-120

7–14 21–42 49-63

28–49

3–21

21–180 7–14

14–21 1–7

35–49 28–49 29–49 35–49 42–63

49–70 49–180 49–180 49–180 63–180

571

Részletes rész Magyar Pál

Asthma bronchiale Definíciók Az asthma bronchiale rohamokban jelentkezô spontán vagy gyógyszerre reverzíbilis diffúz hörgôobstrukció által kiváltott nehézlégzés. Jellemzô rá a bronchiális hiperreaktivitás. Patológiailag az asthma úgy definiálható, mint a hörgôrendszer deszkvamatív eosinophilsejtes gyulladása.

Etiológia, patológia, patomechanizmus Etiológia. Nem tisztázott, hogy a korábban egészséges személyek közül kiknél, milyen hatásokra, mikor és milyen módon fejlôdik ki az asthma. A betegség gyakran társul allergiás rhinitisszel, conjunctivitisszel, gyógyszerérzékenységgel, valamint allergiás kórjelenségekkel. A nyomon követô vizsgálatok arra utalnak, hogy az allergiás rhinitiszesek 25–70%-a elôbb-utóbb asztmássá válik. Nem tisztázott azonban, hogy miért nem alakul ki minden extrinsic asztmásnál allergiás rhinitis, pedig az inhalált allergén az orr nyálkahártyájával is érintkezik. Számos tényezô – pl. vírusinfekció, a szoptatás hiánya, a születési hónap, a környezeti szennyezôdés, a szülôk dohányzása, bizonyos táplálkozási szokások stb. – szerepét vizsgálták az asthma kialakulási gyakoriságát illetôen, de az eredmények nem támasztják alá egységesen ezek oki szerepét. Újabb vizsgálatok arra utalnak, hogy mindazon tényezôk (pl. gyermekkori bak-

teriális infekciók, BCG-oltás, bélparazitafertôzések), amelyek a születés után a meglévô TH-2-es lymphocyta funkcionális dominanciáját a TH-1-es vonal felé módosítják, csökkentik az asthma kialakulásának valószínûségét. Hazai tapasztalatok is arra utalnak, hogy a környezet agresszív pollenekkel (pl. parlagfû, fekete üröm) való szennyezettsége növelheti az asthma prevalenciáját, a fôleg ezen allergénekre való érzékenység arányát. Ma már egyértelmû, hogy az asthma bronchiale kialakulásában genetikai tényezôk is szerepet játszanak. Ha az egyik vagy mindkét szülô asztmás, akkor a születendô gyereknek 15,8%, illetve 28,6% esélye van arra, hogy asztmás lesz. Genetikai “linkage” vizsgálattal a betegség manifesztációját befolyásoló számos tényezôt megvizsgáltak, és egyre gyarapodik azon kromoszómák száma, amelyeken a bronchiális hiperreaktivitással, az IgE-termeléssel, illetve az asthma patomechanizmusában fontos szerepet játszó citokinek termelôdésével összefüggésbe hozható génszakasz-módosulásokat, -mutációkat találtak. Az intenzív kutatások ellenére azonban még ma sem ismert pontosan, hogy konkrétan mely gének és mutációk a felelôsek az asthmára való hajlamért. Patológia. Az asthma legfontosabb makroszkópos patológiai elváltozása, ami meghatározza a funkcionális és tüneti státust, a légúti kaliber diffúz beszûkülése. Ez három fô mechanizmus alapján jön létre: • a légutak simaizomzatának spasmusa (bronchospasmus); • a légúti nyálkahártya gyulladás okozta duzzanata;

14. FEJEZET

• a fokozott nyákszekréció, gyulladásos exsudatum, nyákdugók képzôdése. A hosszú évekig, évtizedekig fennálló károsodás esetében, és fôként alulkezelt betegeknél a krónikus gyulladás következtében kialakuló, elsôsorban heges hörgôfal-átépülés („remodelling”) a légúti obstrukció már vissza nem fordítható, irreverzíbilis komponensét hozza létre. Nem egyértelmûen bizonyított, hogy hosszan fennálló asthma esetén kialakul-e emphysema, de ennek elôfordulása nem ritka krónikus asztmás betegeknél. Ilyenkor a kép klinikailag hasonlít a COPD-re. Patomechanizmus. E könyvfejezetnek nem célja, hogy részleteiben tárgyalja az asthma bronchiale patomechanizmusával kapcsolatos ismereteket, a hörgônyálkahártya-gyulladást létrehozó és azt fenntartó mediátorok, citokinek hatását, a különbözô gyulladásos sejtek interakcióját, így csak röviden térünk ki a legfontosabb patomechanikai folyamatokra. A patomechanizmussal kapcsolatos részletesebb ismeretek a hazai szakkönyvekben megtalálhatók. Az asthma akut történéseinek, az ún. asztmás attaknak a kísérletes modellje a specifikus antigénnel végzett provokáció. Az inhalált antigén a hörgônyálkahártyába bejutva kapcsolódik a hízósejtekhez kötött specifikus IgE-molekulákhoz (két IgE-molekulát áthidalva). Az antigén–antitest reakció következtében a hízósejt degranulálódik, és belôle különbözô mediátorok (hisztamin, leukotriének, prosztaglandinok stb.) és citokinek szabadulnak fel. Ezek egy része bronchospasmust hoz létre (azonnali típusú reakció), más részük a gyulladásos sejtek rekrutálása és aktiválása következtében gyulladást keltô anyagok felszabadulását eredményezve a hörgônyálkahártya gyulladásos duzzanatát, illetve fokozott nyákszekréciót kiváltva létrehozza a késôi típusú hörgi reakciót. Az elôbbi, mintegy fél-egy óra alatt spontán is megszûnô hörgôobstrukciót 4–6 órán belül követi a kb. 3–5 óráig tartó késôi típusú reakció, amely a tartósan fennálló asthmára jellemzô patológiai és klinikai sajátosságot mutatja. Állandó vagy gyakran ismétlôdô antigénexpozíció mellett perma-


nenssé válik a gyulladás, és kezelés nélkül vagy elégtelen kezelés mellett a hörgôsimaizom-spasmus. Az antigénnel szembeni szenzibilizáción alapuló asthmát extrinsic asthmának nevezzük, míg ahol ilyen ok nem mutatható ki, ott intrinsic típusú asthmáról beszélünk. Ez utóbbi esetben valószínûsíthetô, hogy az antigén úgy aktiválja a TH-2-sejteket, hogy azok nem indítják el a Blymphocyták speciális IgE-termelését, viszont olyan limfokinek (pl. IL3, IL5, TNFa stb.) felszabadulását eredményezik, amelyek a hörgônyálkahártyába rekrutálják és aktiválják az eosinophil és a hízósejteket, miáltal a késôi típusú hörgi reakcióra jellemzô gyulladásos kép és hörgôobstrukció alakul ki. A hörgôspasmus, illetve a hörgôobstrukció kialakulásában számos idegi mechanizmus (kolinerg mechanizmusok; csökkent béta-adrenergaktivitás; nem kolinerg, nem adrenerg, ún. NANC idegi mechanizmusok) is szerepet játszik, melyek részben szenzoros irritáns receptorokból kiváltott reflexes-axonreflexes úton termelt mediátoranyagaik által váltanak ki bronchospasmust, oedemaképzôdést és lokális vasodilatatiót. Ez utóbbi szintén szerepet játszik a hörgôkaliber szûkítésében. Asztmás rohamot kiváltó tényezôk. Az asztmások légúti obstrukcióját számos specifikus és aspecifikus tényezô kiválthatja. A leggyakoribb kiváltó okokat a 14.14. táblázat mutatja be. Ezek elkerülése és eliminálása a prevenció legfontosabb feladata. 14.14. táblázat. Légúti obstrukciót kiváltó stimulusok

Allergének (pl. pollenek, állati szôrök, egyes ételek, nehézfém) Irritáló gázok (pl. SO2, O3, dohányfüst, nitrózus gázok, erôs szagok) Erôs fizikai terhelés, hideg levegô belégzése Sûrû köd Légúti vírusfertôzések Gasztroözofageális reflux Nem szteroid gyulladásgátlók (aszpirin, indometacin) Ételadditivek, tartósítószerek (pl. tartrazin) Béta-blokkolók Szulfitképzô anyagok, kénes fürdô Pszichés hatások

573

574

14. FEJEZET


Epidemiológia Az asthma bronchiale epidemiológiai adatai országonként, régiónként igen jelentôs különbségeket mutatnak. Ennek oka egyrészt az asthma valós prevenciójának különbözôségében, másrészt az epidemiológiai felmérések kritériumrendszerének eltéréseiben gyökerezik. Az “epidemiológiai diagnózis” részben kérdôíves felméréseken, részben a bronchiális hiperreaktivitás megállapításán alapul. Ezek a módszerek egyértelmûen fölébecsülik, míg a részletes orvosi kivizsgáláson alapuló diagnózis – mely alapján az asztmások regisztrálása hazánkban is történik – alulbecsüli az asthma valós prevalenciáját. Az USA-ban a prevalencia a populáció 5%-át, míg Európában 1–4,5%-át teszi ki. Érdekes felmérési adat, hogy a volt NDK-beli Lipcsében kisebb volt az asthma elôfordulása, mint a kevésbé szenynyezett levegôjû Münchenben. Magyarországon 2002 végén a tüdôgyógyászati hálózatban nyilvántartott asztmás betegek száma közel 155 500 volt. Az évente újonnan felfedezett asztmás esetek száma évek óta 10–17 000 körül mozog. A növekedés tendenciája világszerte erôteljes. A magyarországi valós prevalencia – melybe az orvosnál nem jelentkezô enyhe asztmás betegek is beletartoznak – mintegy 200–250 ezerre tehetô. Az asthma miatti munkából való kiesés, a kórházi felvételek és a rokkanttá minôsítettek száma igen jelentôs. Az éves mortalitás az egyre hatékonyabb preventív kezelés miatt évek óta fokozatos csökkenést mutat, de még 2001-ben is 162-en haltak meg asthma következtében.

Diagnosztika A jellegzetes anamnézis és a tünetek fennállása esetén a diagnózis általában nem jelent különösebb nehézséget. Az elvégzendô légzésfunkciós vizsgálat ilyenkor az obstruktív jellegû ventilációs zavar típusos képét mutatja. A bronchodilatátor (pl. béta-2-agonista) spray inhalációját 15–20 perccel követôen jelentôs (>15%) kilégzési lég-

áramlás- (FEV1-, illetve PEF-) növekedés megerôsíti az asthma gyanúját. A 20%-os vagy annál nagyobb mértékû javulás nagy valószínûséggel igazolja az asthma fennállását. Az ilyen mértékû, rövid idôn belüli javulás ui. COPD-ben gyakorlatilag nem fordul elô. Enyhe vagy súlyos légúti obstrukcióban, illetve ha a beteg már a vizsgálatot megelôzôen is használt hörgtágítót, a kilégzési áramlások nem mindig javulnak jelentôs mértékben. A reverzibilitásteszt negativitása tehát nem zárja ki az asthma fennállásának lehetôségét. A fals pozitív válasz lehetôsége csökkenthetô, ha alacsony kiindulási értékek esetén a kilégzési áramlások javulását a beteg referencia(kívánt) értékének arányában vagy abszolút értékben fejezzük ki. Tünetmentes szakban, amikor a légzésfunkció alig vagy egyáltalán nem mutat eltérést, de az anamnézis felveti az asthma gyanúját, a légúti kaliber cirkadiáningadozásának mértéke, a terheléses és az inhalációs provokációs vizsgálatok nyújthatnak segítséget a diagnózis megállapításában. Ha a PEF napi legmagasabb értékéhez képest a legalacsonyabb minimum 30%-kal kisebb, illetve ha a FEV1-érték szubmaximális fizikai terhelést követôen 20%-kal vagy annál nagyobb mértékben csökken, az nagy valószínûséggel asthma fennállására utal. Ha a PEF cirkadián ingadozás amplitudója PEFmax – PEFmin x 100 PEFmax vagy a PEF-variabilitás PEF este – PEF reggel x 100 (PEF este + PEF reggel)/2 nagyobb, mint 20%, és a krónikus bronchitis fennállása kizárható, akkor már ez is asthmát igazol. A negatív eredmény azonban nem zárja ki az asthmát. E tesztek szenzitivitása növelhetô, ha a PEF-monitorozást egyszerû csúcsáramlásmérôvel a beteg több napon át végzi, vagy ha a beteg fizikai terhelése (pl. kerékpár-ergométer-

14. FEJEZET

rel) száraz, hideg levegô belégzése mellett történik. Az inhalációs provokációs vizsgálatok elsôsorban nem antigén természetû anyagokkal történnek. Az antigénnel történô provokáció az asthma diagnózisának megállapítására veszélyessége miatt nem ajánlott. Kivételt képez, ha foglalkozási allergének átal okozott asthma alapos gyanúja áll fenn, vagy ha mindenképpen szükséges igazolni egy meghatározott anyag asthmát kiváltó szerepét. A hörgôrendszer hiperreaktivitásának kimutatása (pl. hisztaminnal, acetil-kolinnal vagy metakolinnal) egymagában nem igazolja az asthma fennállását, hiszen a krónikus bronchitiszesek és allergiás rinitiszesek egy jelentôs része is hiperreaktív. A hiperreaktivitás hiánya azonban az asthma ellen szól, jóllehet a szezonon kívüli pollenasztmások között mintegy 5%-ban elôfordulnak normoreaktívak is. A nem antigén természetû anyagokkal (nem specificus anyag) végzett bronchiális provokációs tesztek közül a hiper- és hipotóniás oldatokkal végzett BPT-k asthmára vonatkoztatott specificitása magasabb, mint a mediátoranyagokkal végzetteké. A hipertóniás (10%-os) KCl- és NaCl-oldattal, valamint desztillált vízzel végzett tesztek specificitása 98–95%-os, szenzitivitásuk 98, 90, illetve 80%-os. Pozitivitásuk tehát igazolja, a negatív eredmény ugyanakkor nagy valószínûséggel csak a KCl-provokáció esetén zárja ki az asthma fennállását. Közel hasonló diagnosztikus értéke van az adenozinnal végzett bronchiális provokációs tesztnek. Az artériás vérgázparaméterek az asztmás roham súlyossága szerint változnak. Az egyszerû és viszonylag gyorsan lezajló roham, illetve az akut súlyos asthma kezdeti fázisában az O2-tenzió normális, de a CO2-tenzió a hyperventilatio miatt csökken. Késôbb az O2-tenzió csökken, a hyperventilatio mérséklôdésével a CO2-tenzió normalizálódik, majd a beteg kifáradásával párhuzamosan (hypoventilatio) nô, és a hypoxaemia mellett hypercapnia is kialakul. A laboratóriumi leletek közül a roham alatt a fehérvérsejtszám kissé emelkedett, az eosinophilek száma nô. A köpetben gyakori az eosinophilia, a légutakból származó nyáköntvények (Curschman-spirál) és a Charcot–Leyden-kristályok.


A mellkasröntgen a tüdô hiperinflációján kívül lényeges eltérést nem mutat, elvégzése az egyéb, nehézlégzést és radiológiai eltérést okozó tüdôbetegségek kizárása céljából indokolt. Az allergia kimutatása céljából végzett kutánteszt, illetve specifikus IgE-vizsgálat nem annyira a diagnózis megállapításával, mint inkább az asthma extrinsic (allergén okozta) típusával kapcsolatban adnak információt. A pozitív kutánteszt azonban csak az esetek mintegy 2/3-ában jelent az adott antigénnel szembeni hörgôrendszeri érzékenységet, és negatív kutánteszt esetén is elôfordulhat pozitív hörgi reakció. A specifikus IgE lehet emelkedett olyan személynél is, akinek asztmás tünetei még nem voltak. Különösen vonatkozik ez az allergiás rhinitisre és az egyéb atópiás megbetegedésekre. Az asthmadiagnózis felállításának algoritmusát a 14.9. ábra mutatja meg.

Differenciáldiagnózis Sípolással kísért nehézlégzés az asthmán kívül számos betegségben elôfordulhat. Differenciáldiagnosztikai szempontból elsôsorban a COPDhez tartozó krónikus obstruktív bronchitis és emphysema, illetve ezek kevert formái jönnek szóba. Az anamnézis, a légzésfunkció és a reverzibilitásteszt alapján a sípolással járó bronchitis („wheesy bronchitis”) nem minden esetben különíthetô el egyértelmûen az asthmától. E betegeknél azonban csak ritkán észlelhetô jelentôs és viszonylag rövid idôn belüli légúti kaliberingadozás. A felsô légutak szûkülete – melyet leggyakrabban az intra- és extralumináris terime-megnagyobbodások, bilaterális hangszalagparesis, hegesedések, idegentest-aspiráció stb. okozhat – elsôsorban stidoros jellegû sípolást eredményez. Légzésfunkciós vizsgálattal az extra- vagy intratorakális elhelyezkedéstôl függôen a be-, illetve kilégzési áramlástérfogat-görbe platószerû lefutása észlelhetô. Felsô légúti szûkület gyanúja esetén a laringoszkópos, illetve a bronchoszkópos vizsgálat elvégzése tisztázhatja a kórképet. A kongesztív szívelégtelenség és a ritkán sípolással kísért tüdôembolisatio az akut szakban asthmát utánozhat, de a beteg részletes vizsgálata és

575

576

14. FEJEZET

Légzôszervi károsodások anamnézis/fizikális vizsgálat

asthmagyanú

légzésfunkció

obstrukció nincs

obstrukció van

PEF-monitorozás

reverzibilitásteszt (β2-agonistával)

asthmára pozitív

asthmát nem igazol

asthmát igazol

asthmát nem igazol

az anamnézisben terhelésre nehézlégzés

szteroidterápiás teszt

terheléses teszt

asthmára pozitív

aspecifikus bronchialis provokációs teszt

asthmát nem igazol (de nem is zárja ki)

negatív

asthmát igazol

COPD mellett szól

pozitív

asthma nem valószínû

BHR fennáll

asthmát igazol

14.9. ábra. Az asthmadiagnosztika algoritmusa

a klinikai lefolyás tisztázza a diagnózist. Asthmára utaló anamnézis esetén, ha a beteg tünetmentes vagy csak enyhe tünetei vannak, és légzésfunkciója sem mutat jelentôs eltérést, a szívbetegség és a tüdôembolisatio kizárását követôen, elsôsorban a krónikus bronchitistôl való elkülönítés céljából, indokolt a bronchoprovokációs teszt elvégzése, különösen akkor, ha a PEF diur-

nális ingadozásának mérése asthmára negatív eredményt adott.

A betegség osztályozása Az asthma két fô csoportra különíthetô el (14.15. táblázat). Az extrinsic asztmásoknál ismert a hörgô-

14.15. táblázat. Az asthma extrinsic és intrinsic típusának jellemzôi

Extrinsic IgE-mediált (kimutatható antigén) Szénanátha Ekzema Bôrpróba Családi anamnézis Hiposzenzibilizáció

igen gyakori gyakori gyakran pozitív gyakran pozitív esetenként elônyös

Instrinsic nem ritka ritka általában negatív általában negatív nem jön szóba

14. FEJEZET

spasmust kiváltó allergén, és az anamnézis vagy a laboratóriumi leletek atópiás betegségre utalnak. Az intrinsic asztmások csoportjába azok sorolhatók, akiknél az elôbbiek nem tapasztalhatók. Az extrinsic típusba tartozik az asztmások több mint 2/3-a. A két csoport valamelyikébe való besorolás azonban nem minden betegnél egyértelmû. Egyrészt a kutánteszt, az össz-IgE és a RAST is pozitív lehet az allergiás tüneteket nem mutató populáció közel 1/3-ánál, másrészt a kutánteszt elvégzése többnyire csak az asthmát leggyakrabban kiváltó antigénekkel történik. Az elkülönítésnek csak korlátozott jelentôsége van, hiszen bizonyos ingerek, nem antigén természetû anyagok minden asztmás betegen tüneteket provokálhatnak, és – az antigéncarentiát, illetve a deszenzibilizálás lehetôségét leszámítva – a kezelés gyakorlatilag nem függ attól, hogy a beteg melyik csoportba tartozik. A két fô csoporton kívül számos, a rohamot kiváltó tényezôvel öszszefüggô elnevezésû alcsoportot szokás elkülöníteni: nokturnális asthma, terheléssel kiváltott asthma, aspirinasthma, foglalkozási asthma. Ezek a két fô csoport bármelyikében elôfordulhatnak. Nokturnális asthma. Esetében a légutak kaliberének jelentôs szûkülete az éjszakai-hajnali órákban lép fel, de napközben e betegek tünetmentesek, vagy csak enyhe tüneteik vannak. Ezen alcsoport elkülönítése nem igazán indokolt, hiszen az asztmások döntô többségénél az éjszakai órákban súlyosbodik a légutak szûkülete. Terheléssel kiváltott asthma. Az asztmások egy részénél az erôs fizikai megterhelést követôen 5–15 perc múlva bronchospasmus lép fel. Az esetek egy részében 4–12 órával a terhelés után késôi reakció is észlelhetô. Szobahômérsékleten a terhelésre jelentkezô bronchospasmus a felnôtt asztmások legfeljebb 10–20%-ánál fordul elô. Hideg és száraz levegô belégzése mellett végzett terhelésnél ez az arány növekszik. (Gyermekeknél a terhelésre pozitív reakciót adók aránya akár 60% is lehet.) A légutak beszûkülését a terheléssel fellépô hyperventilatio okozta víz- és hôveszteség, valamint a terhelést követô reaktív hyperaemia váltja ki. A hörgônyálkahártya-folyadék vízvesztése hiperozmotikus és káliumion-hatás révén


bronchospasmust indukál. Számos adat utal arra, hogy a terhelés alatti légúti lehûlést követô újrafelmelegedéshez („rewarming”) szükséges vazodilatáció és az oedemaképzôdés is szerepet játszik a terhelést követô hörgi obstrukció kialakulásában. Aspirinasthma. Az acetil-szalicilsavval szemben idioszinkráziás eredetû túlérzékenységet a betegek néhány %-ánál lehet észlelni. A bronchokonstrikciót az aszpirinnek az arachidonsav metabolizmusára kifejtett hatása a ciklooxigenáz-gátlás és a következményes leukotriéntúlsúly révén hozza létre. Hasonló módon okoznak asztmás rohamot egyes nem szteroid gyulladásgátlók (pl. indometacin, ibuprofen) és az ételtartósítóként használt tartrazin. Foglalkozási asthma. A foglalkozási asthmát a munkahelyen található inhalált anyag tartós expozíciója hozza létre. Az asthma e típusát külön fejezetrész tárgyalja.

Az asthma bronchiale kezelése Az asthma bronchiale kezelésében a nemzetközi protokollok figyelembevételével a Pulmonológiai Szakmai Kollégium által összeállított ajánlás a mérvadó (Herjavecz I.: Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája, 2001). Ennek részletes ismertetésétôl eltekintve itt csak az asthma súlyossági fokozatainak megállapítására szolgáló kritériumokat és az e fokozatoknak megfelelô lépcsôzetes terápiát tüntetjük fel, melyeket a 14.16. táblázat és a 14.10. ábra foglal össze. A lépcsôzetes terápia annyit jelent, hogy ha a beteg asthmája egy adott lépcsôfoknak megfelelô kezelés mellett nem kielégítôen kontrollált (tehát pl. naponta többször szükséges, hogy rövid hatású béta-2-agonistát használjon a fulladás, a hörgôspasmus csökkentésére), akkor egy lépcsôvel feljebb lép, és az annak megfelelô kezelést kapja. A lépcsôn természetesen lefelé is lehet lépni, ha egy magasabb lépcsôfoknak megfelelô kezelés mellett a beteg tartósan tünet- és panaszmentes. Ekkor kezelése az alacsonyabb lépcsôfoknak megfelelôen történik. Alternatív és kiegészítô (kombinációs) gyógyszerek:

577

578

14. FEJEZET


• theophyllin (nyújtott felszívódású): kombinációs lehetôség a 3. és 4. lépcsôfokon; a hosszú hatású béta-2-agonista alternatívája nokturnális asthmában béta-2-intolerancia esetén;

• antikolinerg szerek: kiegészítô kezelés a 4. lépcsôfokon; alternatív szer béta-2-agonista intolerancia esetén az 1–4. lépcsôfokokon; • leukotrienantagonisták: kombinációs lehetôség a 3. és a 4. lépcsôfokon. Speciális

14.16. táblázat. Asthma súlyossági lépcsô

Tünetek

Súlyossági lépcsôk nappali

Fizikai terhelhetôség éjszakai

IV. Súlyos krónikus III. Középsúlyos krónikus

folyamatos, naponta többször folyamatos gyakori minden nap napi tünetek, béta-2-agonista >1/hét minden nap II. Enyhe krónikus hetente többször, de nem minden nap >1/hét, de > 2/hónap <1/nap I. Epizodikus havonta többször, de nem minden héten < 1/hét, a rohamok < 2 hónap között tünetmentesség, normális PEF

lépcsô:

Légzésfunkció (spirometria – FEV1 vagy csúcsáramlás – PEF)

folyamatosan korlátozott

FEV1<60% PEF-variabilitás >30% a panaszok idején csökkent FEV1 60–80% fizikai terhelhetôség PEF-variabilitás >30%

a nagyobb hétköznapi fizikai terhelés köhögést és bronchospasmust provokál

FEV1>80% PEF-variabilitás: 20–30%

hosszabb futással járó terhelés provokál köhögést és bronchospasmust

FEV1>80% PEF-variabilitás: 20–30%

enyhe intermittáló perzisztáló 1. 2.

kp súlyos

súlyos

3.

4. per os szteroid

hosszú hatású β2-agonista

inhalációs glükokortikoszteroid (DPI)* 200–400 µg 400–800 µg 800–1600 µg

rövid hatású β2-agonista szükség szerint

*

Porbelégzôk (DPI): turbuhaler, rotadisc, disus

14.10. ábra. Az asthma tartós (kontrolláló) kezelése. Bázisterápia (súlyossági fok szerinti lépcsôzetes kezelés)

14. FEJEZET

indikáció szalicilátasthma és terhelés indukálta asthma esetén (2. és 3. lépcsôfok). Az asthmához társuló komplikációk közül az alsó légúti infekciók, a légutak nyákeltömeszelôdése miatti atelectasia felnôtteken ritkább, mint gyermekeken. Az alsó légúti infekciók sokkal gyakrabban fordulnak elô az asztmásoknál, mint az átlagpopulációban, és a vírusinfekciók többnyire igen súlyos akut exacerbációkat idéznek elô. A hypercapniával is járó akut légzési elégtelenség csak igen súlyos esetben fordul elô. Hosszabb ideje fennálló asthmában, különösen, ha a légúti obstrukció tartósan fennáll, cor pulmonale alakulhat ki. Az idôben és megfelelô gyógyszerekkel kezelt asthma csak ritkán okozza a beteg halálát.

Az egészségkárosodás mértékének meghatározása asthmában Az egészségkárosodás mértékének meghatározási folyamata a 14.11. ábrán megadottak szerint


történik, feltételezve, hogy az asthma diagnózisa már tisztázott. Az asthma esetében is – ami a tünetek és a funkcionális romlást illetôen jelentôs „spontán” hullámzásokat mutat – meg kell különböztetni idôleges és permanens egészségkárosodást, illetve munkaképesség-csökkenést. Az idôleges károsodás magában foglalja a késôbbi változás lehetôségét, azaz egy adott idôpontban fennálló funkcionális státus alapján nem lehet elôre megmondani a jövôbeni státust. Az idôleges egészségkárosodást, illetve munkaképesség-csökkenést azokkal a tesztekkel állapítjuk meg, melyeket az asthma diagnózisának megállapításához is használunk. A permanens károsodás, illetve munkaképesség-csökkenés olyan állapotot jelez, amikor az adott beteg orvosilag maximális javulást ért el, és optimális kezelést kap. Ennek megállapítását akkor kell elvégezni, amikor az asthma optimális kezelésének feltételei teljesültek. Ezek a következôk: • az asthma lehetséges legjobb kontrolljának elérése (a legkevesebb tünet, illetve béta-2agonista-szükséglet, a legjobb kilégzési

Diagnosztizált asthma A kezelés megállapítása szuboptimális – – – –

Idôleges súlyossági besorolás Az optimális terápia beállítása A keresôképesség elbírálása Az újraértékelés idôpontjának meghatározása

optimális – Hosszú távú súlyossági besorolás – Annak véleményezése, hogy a kalkulált besorolás felül- vagy alulbecsüli-e a károsodást – Az individuális módosító tényezôk, a koegzisztáló betegség vagy a beteg rossz kollaborációjának megállapítása – Az össz-szervezeti egészségkárosodás fokának megállapítása – A beteg életére való befolyásának megállapítása – A munkaképesség-csökkenés megállapítása (komplex folyamat) – Újraértékelés, ha klinikailag változás áll be

ATS-kritériumok alapján (Am. Rev. Respir. Dis., 1993, 147: 1056–61.) 14.11. ábra. Az egészségkárosodás mértékének meghatározási folyamata

579

580

14. FEJEZET


áramlások, a legkisebb diurnális variáció a PEF-ben és a legkevesebb mellékhatás); • az elôzô pontban megszabott asthmakontroll fenntartása érdekében az elégségesnél (szükségesnél) kisebb mértékû gyógyszerelés kerülése; • az exacerbációk idôben történô kezelése, hogy megakadályozzuk súlyossá válásukat. Az asthma okozta egészségkárosodás megállapításába bevont pulmonológusnak a nemzetközi, és az annak alapján a Tüdôgyógyász Szakmai Kollégium által megalkotott hazai asthmaterápiás protokoll (14.10. ábra) és asthma súlyossági lépcsô (14.16. táblázat) alapján kell megállapítania, hogy a beteg kezelése megfelel-e az optimális kezelés feltételeinek. Az asthma hatásos kezelése nemcsak a farmakológiai kezelést foglalja magában, hanem számos nem farmakológiai tényezôt is, mint például a környezeti kontroll, a betegoktatás, a családtagok oktatása, az inhalációs eszközök, gyógyszerek helyes használatának rendszeres ellenôrzése, a beteg funkcionális állapotának idônkénti kontrollálása stb. Ha az asthma kezelése a lehetô legoptimálisabb eredménnyel még nem valósult meg, egy éven belül a beteg keresôképességét bíráljuk el. Egy évnél tovább tartó esetekben a prognózis értékelésénél, amennyiben a kezeléstôl a közeljövôben számottevô eredmény várható, az lenne célszerû, ha a táppénz meghosszabbítható lenne, erre azonban a jogszabályok jelenleg nem adnak módot. Így indokolt esetben egyéves idôtartamra véleményezhetô a munkaképesség-változás. Az egy év múlva végzett újraértékelésnél vagy tartósabb egészségkárosodás, vagy helyreállt munkaképesség állpítható meg.

Az asthma egészségkárosodásként való súlyossági besorolásánál számításba veendô paraméterek Az egészségkárosodás, illetve a munkaképességcsökkenés súlyossági besorolása nem azonos az asthma súlyossági besorolásával, hiszen ott a

gyógyszerelés elôtti tünetek és a PEF értéke és variabilitása határozza meg a betegség súlyossági fokozatát, itt pedig az optimális gyógyszerelés melletti károsodás mértékét kell megadni. Az egészségkárosodás, illetve a munkaképességcsökkenés mértékének meghatározásához tehát a legfontosabb annak megállapítása, hogy mely lépcsôfoknak megfelelô gyógyszerelést kell alkalmaznunk az optimális kontroll eléréséhez. A kontroll mértékét a kevésbé objektív tünetek és panaszok helyett az obstrukció objektivizálható szintje és reverzibilitása határozza meg. Ennek értelmében asthmában az egészségkárosodás mértékét elsôdlegesen a posztbronchodilatátor FEV1-nek a kívánt érték %-ában kifejezett értéke (14.17. táblázat), a reverzibilitás foka (14.18. táblázat) és a terápiás lépcsôfok (14.19. táblázat) határozza meg. A posztbronchodilatátor FEV1érték és a kezelési lépcsô által szerezhetô maximális pontszám („score”) 4–4, míg a FEV1-reverzibilitásnál 3. Így az összesített pontszám maximálisan 11 lehet. Az összesített pontszám alapján történô súlyossági besorolást a 14.20. táblázat mutatja be. 14.17. táblázat. Posztbronchodilatátor FEV1

Pontszám 0 1 2 3 4

FEV1% k. é. > normális alsó határértékek 70 – normális alsó határértékek 60–69 50–59 < 50

ATS 1993

14.18. táblázat. FEV1-reverzibilitás, BHR-fok

Pontszám

∆FEV1%

vagy PC20 mg/ml*

0 1 2 3

< 10 10–19 20–29 ≥ 30

>8 8– > 0,5 0,5– > 0,125 ≥ 0,125

* A 20% FEV1-csökkenéshez szükséges inhalációs dózis (hisztamin vagy metakolin esetében) ATS 1993

14. FEJEZET

14.19. táblázat. Az optimális kontrollhoz minimálisan szükséges gyógyszerelés

Pontszám 0 1

2

3

4

Gyógyszerelés Gyógyszeradás nem szükséges Esetenként bronchodilatátor nem naponta és/vagy kromolin nem naponta Naponta bronchodilatátor és/vagy naponta alacsony dózisú inhalált szteroid (< 800 µg) Bronchodilatátor szükség esetén és naponta magas dózisú inhalált szteroid (> 800 µg) vagy esetenként (1–3/év) szisztémás szteroid Bronchodilatátor szükség esetén és naponta magas dózisban inhalált szteroid (> 1000 µg) és naponta szisztémás szteroid

ATS 1993


Tekintettel arra, hogy az asthma terápiás protokollja és a lépcsôzetes terápiába bevont gyógyszerek köre az ATS-kritériumok megadása (1993) óta jelentôsen változott, helyesebb, ha az ATS 14.19. táblázatban feltüntetett akkori kritériumai helyett a legújabb lépcsôzetes terápiás besorolást vesszük alapul, a súlyossági fokozathoz szükséges pontszám megállapításával. Eszerint a jól kontrollált asthmánál (14.21. táblázat) a terápiás lépcsôfok (lásd 14.10. ábra) száma adná a pontszámot (elsô lépcsô 1 pont, negyedik lépcsô 4 pont). Így kiküszöbölhetôk az új gyógyszerek terápiás armamentáriumba való, nemzetközileg elfogadott bevonásából adódó, a károsodás súlyossági fokát illetô viták. Az ATS-ajánlás a minimálisan szükséges terápiát illetôen lényegében összecseng a súlyossági lépcsôfokoknak megfelelô kezelési lépcsôkkel.

14.20. táblázat. Az összesített károsodás súlyossági besorolása asthmában

Súlyossági fok 0 I II III IV V

Összes pontszám*

A légzôszervi károsodás %-a

0 0 1–3 < 20 4–6 20–40 7–9 40–60 10–11 70–100 Az asthma a maximális kezelés mellett sem kontrollált: a FEV1 < 50% k. é. ≥ 20 mg prednisolon/nap adása ellenére

Az össz-szervezeti egészségkárosodás %-a < 15 15–30 20–50 51–80 ≥ 80

ATS 1993 * a pontszámot a 14.17., 14.18. és 14.19. táblázatok pontszámainak összege adja

14.21. táblázat. Az asthmakontroll GINA-klasszifikációja

Jó

Közepes

Az asthmatünetes napok száma

≥ 1/hét < 1/nap

Az asthmatünetes éjszakák száma

≥ 2/hó és < 1/hét

Az asztmás exacerbációk száma

enyhe kihatás az alvásra közepes kihatás az alvási vagy az aktivitásra aktivitásra enyhe korlátozottság közepes korlátozottság

Az asthma miatt a fizikai aktivitásban korlátozott napok száma

minden nap, de nem állandóan 1–3/hét

Gyenge minden nap, állandóan > 3/hét súlyos kihatás az alvási aktivitásra többnyire v. egyáltalán nem képes fizikai aktivitásra

581

582

14. FEJEZET


Az asthma súlyossági fokának meghatározására – mint errôl már említés történt – leginkább a klinikai tünetek és az objektív funkcionális paraméterek (pl. FEV1) használatosak, a munkaképességcsökkenés mértékének meghatározásánál ugyanakkor nem közömbös, hogy milyen mértékû az adott beteg hörgôrendszeri hiperreaktivitása (BHR). Nem mindegy ugyanis, hogy egy asztmás beteg viszonylag jó állapota mikor borul fel – akárcsak átmenetileg is – egy-egy bronchospasmust kiváltani képes ágenssel (hideg, száraz levegô, ködös idô, szennyezett levegô stb.) való kapcsolatba kerüléskor. Ez jelentôsen befolyásolhatja a beteg aktivitását, munkaképességét. Az ATS (1993) a BHR metakolinnal vagy hisztaminnal történô meghatározását, a hiperreaktivitás PC20 FEV1-gyel kifejezhetô mértékének megadását, illetve a pontozásba való bevonását a reverzibilitásteszt alternatívájaként ajánlja abban az esetben, ha a bronchodilatátor elôtt mért FEV1érték nagyobb, mint a kívánt érték (normálérték) 70%-a. A BHR PC20 FEV1-gyel jellemezhetô megfelelô pontértékeit lásd a 14.18. táblázatban. A BHR meghatározását metakolinnal vagy hisztaminnal kell végezni, megfelelô standardizáció (ATS Guideline: Am. J. Respir. Crit. Care Med 2000; 161:309–329) mellett. A teszt elôtti 6 órában inhalált rövid hatású béta-2-agonistát vagy ipratropium-bromidot a megelôzô 24 órában hosszú hatású béta-2-agonistát és theophyllinkészítményt nem kaphat a beteg. A hisztaminprovokáció elôtti 48 órában rövid hatású antihisztamint, asztemizolt egy vagy két hónapig nem kaphat a beteg. Az inhalációs szteroid visszavonása nem szükséges, mert néhány órás kihagyás nem befolyásolja a BHR-t, ugyanakkor hosszabb kihagyása az asthma exacerbációját idézheti elô. Jóllehet, az asthma tüneteinek megléte és súlyossága fontos a beteg közérzetének, teljesítôképességének a szempontjából, de nem szabad, hogy a tünetek legyenek az egydüli kritériumok, amelyek alapján a károsodás fokát meg-

állapítjuk. Ugyanez vonatkozik a gyakori sürgôsségi ellátásra és a hospitalizációra is, hiszen ezek azt jelzik, hogy a beteg beállított kezelése nem megfelelô, nem értük el a terápia kitûzött célját. Sokkal jobban tükrözi a betegség súlyossági fokát, és sokkal jobban használható a károsodás megállapításának céljára az, hogy milyen gyógyszerek és milyen gyakran szükségesek ahhoz, hogy fenntartsuk az asthma optimális kontrollját. A jó, a közepes és a rossz asthmakontroll kritériumát lásd a 14.21. táblázatban.

A károsodás súlyosságának klasszifikációja A károsodás súlyosságát 0–V. fokozatba soroljuk. Teljes károsodás (V. károsodási fokozat; rokkantság) akkor állapítható meg, ha a maximális kezelés – beleértve a naponta ≥ 20 mg prednisolon tartós adása – mellett sem lehet az asthmát megfelelôen kontrollálni, és a FEV1 a kívánt érték 50%-a alatt marad. Az értékelést végzô orvosnak véleményt kell mondani arról is, hogy az adott személy megszokottól eltérô körülményeinek betudhatóan a károsodási besorolás alul- vagy felülértékeli-e a károsodást. Ezeket a módosító körülményeket részletesen le kell írni. Ilyen lehet a kezeléssel való együttmûködés akadálya, a környezeti kontrollt biztosító lehetôségek korlátai (pl. szennyezett lakókörnyezetbôl való kikerülés anyagi korlátja, vagy atkaérzékenység esetén az atkamentes környezet biztosításának korlátjai stb.) vagy koegzisztáló betegség, mely befolyásolhatja az asthmának a beteg életvitelére való kihatását. Az értékelô orvosnak rögzítenie kell az asthmának a beteg életminôségére („quality of life”, QUOL) való kihatását is, valamint, hogy betegsége mellett el tudja-e látni jelenlegi munkáját. Speciális megfontolásokat igényel a foglalkozási asthma, mellyel külön rész foglalkozik.

14. FEJEZET

Munkaköri foglalkozási korlátozások asthma esetén Az asthma bronchiale kezelés nélkül igen hullámzó lefolyású betegség. A tünetmentes és a tünetes idôszakok – beleértve az akut súlyos asthmát is – néha szeszélyes módon váltják egymást, az exacerbáció oka gyakran nehezen deríthetô ki. A klinikai tünetek a jól beállított kezelés mellett is átmenetileg rosszabbodhatnak, és asztmás attak léphet fel olyan tényezôknek való expozíció esetén, amelyek az adott betegnél hörgôspasmust, illetve asztmás légúti gyulladást váltanak ki. Fontos, hogy a beteg és az orvos ismerje e kiváltó „trigger” faktorokat, és lehetôleg kerülje el az ezeknek való expozíció lehetôségét. Ez azonban gyakran nem lehetséges (pl. pollenek stb.). Elvileg a tartós kontrolláló kezelés kritériumainak megfelelô, a lépcsôzetes terápiát illetôen gyógyszeresen jól beállított, tartósan tünetmentes beteg bármely, nem jelentôs fizikai megterhelést jelentô munkát el tud végezni. Ez elsôsorban az I-es súlyossági fokozatra érvényes. Ugyanakkor nem szerencsés, ha a beteg olyan munkakörben dolgozik, ahol jelentôs a fizikai terhelés, vagy a könnyebb egyenletes terhelést – ha csak percekre is – idônkénti fokozott erôkifejtések szakítják meg. Ezt különösen azoknál a betegeknél fontos figyelembe venni, akiknél igazolást nyert, hogy a terhelés bronchospasmust (EIB) vált ki, és az ennek kivédésére javasolt medikáció/premedikáció preventív hatása csak részleges vagy nem megfelelô a munkára jellemzô terhelési szinten. Ugyancsak nem ajánlott, hogy az asztmás beteg hideg, száraz levegôs környezetben (pl. hûtôház), sûrû ködös légtérben vagy bármely, a betegnél asthmát kiváltó ágenst kibocsátó munkahelyen dolgozzon. (A foglalkozási asthmát kiváltó ágensekkel, a potenciális munkahelyekkel „A foglalkozási asthma” címû rész foglalkozik.) Ilyenkor ui. még ha a beteg gyógyszeres kezeléssel (rendszerint magasabb lépcsôfokon) elfogadható állapotot ér is el, a tartósan nagyobb dózisban használt gyógyszerek mellékhatásai rontják a beteg prognózisát.


Alapelvként megfogalmazható, hogy a beteg szempontjából legjobb és többnyire legolcsóbb kezelés az asthmát provokáló ágensek lehetséges elkerülése, ha másképp nem, akkor munkakör-, munkahely-változtatással. Ez azonban nem mindig valósítható meg, és gyakran a beteg maga is ragaszkodik a megszokott munkahelyéhez, különösen, ha máshoz nincs szakképesítése. Fel kell hívni a figyelmet arra is, hogy fôleg az intrinsic asztmások egy kis hányadánál az asztmás állapotot a szokásosnál lényegesen nagyobb mértékben befolyásolják a pszichés hatások (egyesek megkülönböztetnek pszichogén asthmát is). Ilyen esetben nem ajánlott, hogy a beteg fokozott stresszhelyzetnek kitett munkakörben dolgozzon. Azt, hogy egy asztmás beteg számára egészségi szempontból alkalmas-e egy adott munkahely, illetve egy adott munkakör ellátása, mindig egyedileg, az asthma súlyossági foka és a kiváltó tényezôk alapján kell elbírálni. Minél súlyosabb az asthma, annál kisebb fizikai (és pszichés) megterhelést jelentô munkakör javasolt, akár átképzéssel is. Mindig a beteg adott munkakörrel kapcsolatos asztmás panaszainak alapos mérlegelése és a beteg számára is alkalmas tevékenység javaslása legyen elsôdleges szempont. A 14.20. táblázatban az V. súlyossági fokba tartozó betegek esetében egyértelmûen kimondhatjuk, hogy az asthma bronchiale következtében teljesen elvesztették munkaképességüket. Itt ui. az asthma a maximális kezelés mellett sem kontrollálható. A IV. súlyossági fokozat melletti munkavégzés erôltetése a beteg számára fokozott kockázattal jár, ugyanakkor mérlegelendô a kis fizikai megterhelést jelentô szellemi munkakör megtartása, ha ez a beteg akaratával is egyezik.

A munkaképesség-csökkenés és annak prognózisa Az idôben felfedezett és megfelelôen kezelt asthma esetében kisebb az esélye annak, hogy a hörgôrendszerben irreverzíbilis elváltozások alakuljanak ki. A gyulladásellenes kezelés (elsôsorban az inhalációs kortikoszteroidok) megakadá-

583

584

14. FEJEZET


lyozza a hörgôrendszer falának átépülését, a következményes irreverzíbilis obstrukciós komponens kialakulását. Amíg nincs átépülés („remodelling”), addig hörgtágítókkal, gyulladásellenes szerekkel még visszaállítható a normális légzésfunkció. Megfelelô gyulladásellenes kezelés hiányában vagy „alulkezelés” esetén évek, évtizedek alatt fokozatosan nô a légúti obstrukció irreverzíbilis komponense, melyre „rárakódik” a légúti gyulladás aktuális állapotának megfelelôen változó reverzíbilis obstrukciós komponens. A kezelés már csak ennek a visszaszorítását célozhatja meg. A fentiek tehát azt jelentik, hogy a nem elégségesen kontrollált asztmás beteg munkaképessége az idô elôrehaladtával fokozatosan csökken. Ugyancsak elmondható, hogy a nem vagy nem megfelelôen kezelt extrinsic asztmásnál nagyobb valószínûséggel következik be újabb antigén hatású ágenssel szembeni szenzitizáció, ami tovább fokozza az asztmás rohamok kialakulásának valószínûségét. A megfelelô kezelés beállítása tehát döntô szerepet játszik a munkaképesség további csökkenésének lassításában, megállításában, illetve a munkaképesség javításában, helyreállításában. Azokban az esetekben azonban, ahol a beteg már rendszeresen magas dózisban kénytelen szisztémás szteroidokat szedni, a munkaképesség-romlás megállítása, javulása kevésbé valószínû, sôt, a gyógyszermellékhatások (osteoporosis, bôrelvékonyodás, bôrsérülékenység, szteroiddiabetes, hypertonia stb.) a beteg állapotát tovább ronthatják. Az esetek egy részében a beteg munkaképessége javulhat körülményeinek megváltozása (pl. szennyezett levegôjû környezetbôl, nedves, gombás, salétromos lakásból való elköltözés, egyéb sikeres antigéncarentia, tollpárna lecserélése stb.) esetén. Egy-egy új, hatásos, illetve a korábbiakhoz képest más támadáspontú antiasztmatikum jelentôsen javíthatja a betegek vagy azok egy részének kezelési lehetôségeit. E szempontból reményt keltô, hogy számos, az asthma patomechanizmusát befolyásoló gyógyszer kifejlesztése van folyamatban. Az asztmás beteg állapota – gyakran elôre ki-

számíthatatlanul – tartósan rosszabbodhat, és így károsodása magasabb %-ot érhet el. A beteg, illetve kezelôorvosa kezdeményezésére egy év elteltével indokolt lehet az újravéleményezés a korábban III. súlyossági fok vagy az alatt besorolt asztmásoknál. A IV–V. csoportban a károsodás felülvizsgálata 2–3 évenként elegendô. A per os szteroiddal tartósan kezelteknél (kontrolláló kezelés) ui. kisebb a valószínûsége, hogy rövidebb idô alatt olyan tartós javulás áll be a betegnél, hogy alacsonyabb súlyossági fokozatba sorolhassuk. A 2–3 éves idôtartam után azonban már nagyobb a valószínûsége annak is, hogy új, a korábbiaktól eltérô támadáspontú vagy esetleg hatásosabb gyógyszer kerül az asthmagyógykezelés fegyvertárába. Nem javasolt a felülvizsgálat (a károsodás újraértékelése) az V. és részben a IV. súlyossági fokba tartozó, 55 év feletti asztmásoknál, itt véglegesnek tekintendô a munkaképesség elvesztése.

Rehabilitáció, munkaterápia Az asztmás beteg rehabilitációjában a légzôszervi betegségek rehabilitációjának tárgyalásánál felsoroltakon belül kiemelt fontosságú a beteg oktatása. Ez elsôdlegesen a tüdôgyógyász, illetve általánosságban a kezelôorvos és az asthmanôvér feladata, de fontos szerep jut a beteg közvetlen környezetének, a családtagoknak is. Az utóbbi 10 évben hazánkban is kialakult az asztmás betegek klubjainak hálózata, mely a betegoktatásnak is fontos fóruma. A beteget részletesen fel kell világosítani betegsége természetérôl, az asthmát, a nehézlégzést kiváltó tényezôk, az allergének elkerülési lehetôségeirôl, a kezelés lényegérôl, az inhalációs eszközök helyes használatáról, a rohamok megelôzési lehetôségeirôl, arról, hogy mikor módosítsa saját maga az orvos által megadott terv alapján asthmája kezelését stb. A beteget meg kell tanítani az asztmás fulladás melletti helyes légzéstechnikára, az ijedtség által kiváltott, gyakran felületes, kapkodó légzés helyett a kevésbé frekvens és mélyebb légvétel-

14. FEJEZET

lel („tidal volume”) való légzésre, a légzési segédizmok ökonomikus igénybevételére, a fulladásérzés okozta pánik leküzdésére. Már Magyarországon is hagyománnyal bírnak a klímaterápiás kúrák, melyek rendszerint egyéb rehabilitációs formákkal összekapcsolva történnek. A rehabilitáció körébe sorolt, és a köpet viszkozitását és eltávolítását szolgáló gépiaeroszol-terápia – bár nem kontraindikált, és javíthatja az asztmás beteg állapotát – óvatossággal kezelendô. A nem izoozmotikusra beállított inhalációs oldat asztmás rohamot válthat ki, vagy a beteget megterhelô köhögést indukálhat, ezért erre fokozottan ügyelni kell. Fontos szerep jut a gyógytornának, az óvatos légzôtornának és fiatalok esetén a gyógyúszásnak. Mint errôl már korábban szó volt, a foglalkozási asthmánál a munkakör megváltoztatása, az esetleges átképzés is a rehabilitáció részét képezi. A légzési rokkanttá vált beteg pszichés állapotának, szociális helyzetének, mobilitásának javítása céljából – az arra alkalmas és hajlandóságot mutató betegek esetében – hasznos lehet a munkaterápia, mely elsôsorban otthon vagy a beteg otthonához közeli munkahelyen végezhetô, kis fizikai megterhelést jelentô részmunkaidôs foglalkoztatást jelenthetne.

Az asthma és a keresôképesség Asthma bronchiale esetén a teljesen tünetmentes szaktól a súlyos status asthmaticusig terjedhet a klinikai kép. Az akut rosszabbodás (asztmás attak), a bronchodilatátorra gyorsan és jól reagáló bronchospasmus, a különbözô mértékû hörgônyálkahártya-gyulladás okozta tartósan (több napig, 1–2 hétig) fennálló fokozott légúti kaliberszûkülés a beteg különbözô mértékû állapotrosszabbodását, terhelhetôségének beszûkülését eredményezheti. A keresôképesség, illetve a keresôképtelenség számos tényezôtôl függ az egyébként nem munkaképtelen (nem „leszázalékolt”) betegnél. Általában nem okoz keresôképtelenséget az enyhe


asztmás epizód (asztmás attak), különösen, ha nem napközben, hanem éjszaka, hajnalban, illetve munkaidôn kívül jelentkezik, és rövid idôn (fél–egy órán) belül teljes mértékben oldódik. Természetesen, ha ez gyakrabban ismétlôdik, az mindig alulgyógyszerelésre, nem megfelelô gyógyszeres beállításra utal, és ilyenkor ez korrigálandó. Ugyanez vonatkozik a terheléssel kiváltott bronchospasmusra is. Az orvosnak és az asztmás betegnek is tudnia kell, hogy az asthma e típusában, ha a tartós kontrolláló kezelés nem védi ki a szokásosnál intenzívebb, de többnyire rövidebb ideig tartó terhelést, akkor a terhelést 10–20 perccel megelôzôen rövid hatóidejû bronchodilatátor, esetleg gyorsan és hosszan ható béta-2-agonista (formoterol) használata szükséges. Ø Az asztmás exacerbációk szinte mindig hoszszabb-rövidebb keresôképtelenséget – pár napostól 2–3 hetesig terjedô táppénzes állományt – jelentenek az exacerbáció súlyossági fokozatától (14.22. táblázat) és a terápiás választól függôen. Az asthma akut exacerbációja az esetek döntô többségében nem a szokványos nappali munkaidôben (8.00–17.00 óra) szokott jelentkezni – hacsak nincs foglalkozásiallergén-expozíció –, hanem többnyire a beteg otthonában este, éjszaka, hajnalban. A nehézlégzés fokozódásának kezdetén az exacerbáció bármelyik súlyossági fokozatánál az ajánlott kezelés (14.23. táblázat, 587. o.) a béta-2-agonista ismételt használata. Ha a roham oldódik (enyhe exacerbáció), akkor a további teendôk betartásával elkerülhetô a munkából való kiesés. Ha csak részleges a javulás, úgy a per os szteroid-lökésterápia mellett – a beteg állapotától függôen – néhány naptól akár 10–14 napig is tartó keresôképtelenség állapítható meg. Ha a béta-2-agonistára nem következik be lényeges javulás (súlyos exacerbáció), akkor kórházi beutalás szükséges. Ilyenkor ugyanis a status asthmaticus (akut súlyos asthma) kialakulása valószínû, mely az életet veszélyeztetô állapot. Ilyenkor a beteg kórházi kezelése legoptimáli-

585

586

14. FEJEZET


14.22. táblázat. Az asthmaexacerbáció súlyosságának jellemzôi*

Nehézlégzés

Enyhe

Középsúlyos

Súlyos

Fenyegetô légzésleállás

A beteg testhelyzete

képes fekvô helyzetben maradni

ül

elôrehajolva, kezével kitámaszkodva ül

Beszéd

folyamatos

szaggatott

szavak

Éberség

mérsékelt izgatottság

izgatottság

nyugtalanság, izgatottság

Légzésszám

nôtt

nôtt

> 30/perc

A belégzési segédizmok használata

nem

igen

igen

paradox torakoabdominális mozgás

Sípolás

mérsékelt, gyakran hangos csak a kilégzés végén

hangos

„néma tüdô”

Pulzusszám (percenként)

< 100

100–120

> 120

bradycardia

Pulsus paradoxus

nincs

lehet 10–25 Hgmm

jellemzô 25 Hgmm

hiánya a légzôizmok kifáradásának jele

Csúcsáramlás (PEF) > 80% a kívánt érték vagy a személyhez tartozó legjobb érték %-ában

60–80%

< 60% vagy < 100 l/min

PaO2

normális

> 60 Hgmm

< 60 Hgmm

PaCO2

< 40 Hgmm

< 40 Hgmm

> 40 Hgmm

SaO2

> 95%

91–95%

< 90%

aluszékonyság, zavartság

* A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása, 2001

sabb esetben is minimum 5–6 napot (átlagosan 8–10 napot) vesz igénybe. Súlyos esetekben – különösen akkor, ha a beteg rövidebb-hosszabb respiráltatásra is szorul – a kórházi bentfekvés heteket is kitehet. Ø A beteg otthonába bocsátása után a tüdôgondozó vagy a háziorvos az egyébként nem munkaképtelen betegnél néhány napos, esetleg hosszabb keresôképtelenséget állapíthat meg. Ha az asthma kontrollja jónak bizonyul (lásd 14.21. táblázat), akkor a beteg pár nap után munkába állítható. Közepes vagy gyenge kontroll esetén a terápiás lépcsô felsôbb fokának megfelelô kezelésre kell

váltani, és eldöntendô, hogy amíg a beteg nem válik jól kontrollálttá, képes-e ellátni a munkakörének megfelelô súlyossági fokozatú terhelést. Ha nem, akkor addig keresôképtelennek nyilvánítjuk a beteget. A gyenge kontroll keresôképtelenséget jelent. Ha ez esetben még nem használtuk ki teljes mértékben a terápiás lehetôségeket – pl. a beteg a 3. lépcsôfoknak megfelelô terápiát kapta –, akkor szteroid-lökésterápia után lényegében a 4. lépcsôfokozatnak megfelelô kezelésre kell áttérni, és „lefelé lépéssel” csak akkor szabad próbálkozni, ha a beteg legalább egy hónapig tünetmentes. A keresôképesség megfontolása akkor jön szóba, ha már folyamatosan javult a beteg állapota, és elérte legalább a közepes kontroll szintjének megfelelô állapotot, de biz-

14. FEJEZET


14.23. táblázat. Az asthmaexacerbáció otthoni kezelése*

Ajánlott kezelés Adagoló kézi aeroszolból (lehetôleg toldalékkal – pl. Nebuhalerrel – kiegészítve) vagy száraz, gyógyszerpor-adagolóból 2–4 inhaláció (200–400 µg) salbutamol, terbutalin vagy 100–200 µg) fenoterol, amelyet 20 percenként, legfeljebb három alkalommal lehet megismételni!

A roham oldódik (enyhe exacerbáció)

Részleges javulás Lényeges javulás nincs (mérsékelten súlyos exacerbáció) (súlyos exacerbáció)

A fulladás és sípolás megszûnt, a PEF eléri a referenciavagy a legjobb egyéni érték 80%-át

csökkenô, de változatlanul fennálló nehézlégzés és sípolás, a PEF a referenciavagy a legjobb egyéni érték 50%-a felett

súlyos nehézlégzés, hangos sípolás, a PEF nem éri el a referenciavagy az egyéni legjobb érték 50%-át

További teendô 100–200 µg rövid hatású bétareceptor-agonista inhalációja 4–6 óránként, legalább 24–48 órán át; inhalációs kortikoszteroidkúrát folytató betegnél a napi gyógyszeradagot 7–10 napig a kétszeresére kell emelni

További teendô i. v. vagy p. os 40 µg metilprednisolon (ezt követôen napi 3–4 részletben 1 mg/ttkg metilprednisolon p. os) Az inhalációs béta-2-agonista kezelés folytatása Konzultáció a gondozó orvossal a p. os szteroidkúra idôtartamáról és a napi adatokról

További teendô i. v. 40–80 µg metil-prednisolon beadása, valamint 200–400 µg salbutamol vagy terbutalin inhalációja után a beteg mielôbbi beszállítása olyan intézetbe, ahol felkészültek intenzív légzésterápiás ellátásra

* A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása (2001) alapján

tonsággal csak a jó beállítás mellett állítható munkába. Ha a 4. lépcsôfoknak megfelelô bázisés kiegészítô terápia mellett sem lehet a betegséget jól vagy könnyû munka esetén legalább közepesen kontrollálni, akkor a beteg tartósan, illetve a munkaképtelenné (légzési rokkanttá) nyilváníthatóság idejéig keresôképtelenné nyilvánítandó. Az „optimális” terápia melletti közepes kontroll esetén mindig alaposan mérlegelni kell a beteg munkájának nehézségi fokát, a munkahely elérhetôségét, illetve a beteg érdekeit. Ilyenkor az utóbbi különösen fontos szempontot képvisel. Általánosságban elmondható, hogy az orvos gyakran nem tudja megállapítani: a beteg az elôzô napokban beszedte-e a gyógyszereit, és a szedésük hiánya miatt vagy a reguláris gyógyszerszedés mellett – exacerbációt elôidézô tényezôk hatására – romlott-e átmenetileg a beteg állapota. Nem ritka az sem, hogy a beteg valamilyen oknál fogva táppénzes állományba me-

nekül. Ez csak a beteg alapos ismeretében „szûrhetô ki”, és ha egyszerû béta-2-agonistával 15–30 perc alatt jelentôsen javul, illetve megszûnnek a légúti tünetei, akkor a gyanúnk megerôsödhet. Ugyankkor – mivel az orvos nem lehet állandóan a beteg mellett – a beteg „bebizonyíthatja” a gyógyszer további kihagyásával, hogy jogosan kérte a keresôképtelenség megállapítását. Szerencsére ez a viselkedésmód nem túl gyakori.

Krónikus obstruktív tüdôbetegség Definíció A krónikus obstruktív tüdôbetegség (COPD) a légutak progresszív, részlegesen reverzíbilis áramláskorlátozottságával járó állapot. A légúti áram-

587

588

14. FEJEZET


lási korlátozottság rendszerint összefügg a tüdô különbözô károsító részecskékkel és gázokkal szembeni kóros gyulladásos reakciójával (Global Initiative of Obstructive Lung Diseases definíció, 2001). A gyakorlat szempontjából használhatóbbnak tûnik az Amerikai Mellkasi Társaság (ATS, 1995) definíciója, amely szerint a COPD-t a krónikus bronchitis (CB) és emphysema (E) által elôidézett légúti obstrukció jellemzi. A légúti obstrukció általában progresszív, részlegesen reverzíbilis és légúti hiperreaktivitás kísérheti. A krónikus bronchitis az ilyen betegségben szenvedôknél egymás utáni két évben legalább három hónapig fennálló produktív köhögést jelent, amelynél kizárható egyéb – hasonló tüneteket okozó – betegség. Emphysemán a tüdônek a terminális bronchiolusoktól disztálisan esô légutak destrukciójával együtt járó, abnormális és permanens kitágulását értjük, mely nem jár fibrosissal. A tüdô légterének destrukció nélküli kitágulását túltágulásnak, de nem emphysemának nevezzük. A CB definíciója klinikai (mely elsôsorban a tüneteken és anamnesztikus adatokon alapul), az emphysemáé patológiai. Az utóbbi diagnózisa élôben a radiológiai és funkcionális eltérések alapján nagymértékben valószínûsíthetô.

Etiológia, patogenezis A COPD etiológiájában szerepet játszó és a 14.24. táblázatban felsorolt tényezôk közül az esetek 80–90%-ában a dohányzás a felelôs a COPD kialakulásáért. Egyértelmûen bizonyított az egyes foglalkozási expozíciók és az endogén tényezôk közül az alfa-1-antitripszin (A1AT) genetikailag meghatározott hiányának szerepe. Számos vizsgálati adat is utal több környezeti és egyéni tényezô oki, illetve a rizikót fokozó szerepére, míg mások esetében csak néhány adat alapján feltételezhetjük, hogy rizikótényezôként léphetnek fel. A belélegzett dohányfüstben számos oxidáns és egyéb károsító anyag található. Oxidáns anyagok szabadulnak fel dohányzás hatására a különbözô légúti sejtekbôl is. Ezen anyagok gátolják a ciliáris funkciót, és direkt módon károsítják a hörgôfalat. A dohányfüst hatására aktiválódnak a légúti sejtek, így a macrophagok és a T-lymphocyták, melyekbôl olyan anyagok is felszabadulnak, amelyek kemotaktikus hatással vannak a neutrofil granulocytákra (leukotrién-B4, interleukin-8). A hörgônyálkahártyába rekrutált neutrofilek és kisebb részben az eosinophilek aktivációja különbözô gyulladásos mediátorok felszabadulását eredményezi, melyek a COPD króni-

14.24. táblázat. A COPD okai és rizikófaktorai

Bizonyosság foka

Környezeti tényezôk

Egyéni (endogén) tényezôk

Egyértelmûen bizonyított

• dohányzás • egyes foglalkozási expozíciók

• alfa-1-antitripszin-hiány

Több adat szól mellette

• levegôszennyezôdés (különösen SO2 és részecskék) • ínség, alacsony szocioökonómiai státusz • alkohol • passzív dohányzás gyermekkorban • egyéb foglalkozási expozíciók

• alacsony születési súly • gyermekkori respiratorikus infekciók • atópia (magas IgE) • BHR • családi • herediter hajlam

Feltételezett

• adenovírus-infekció • C-vitamin diétás hiánya

• „A” vércsoport • IgA-nonsecretor

Siafakas et al.: Eur. Respir. J. 8, 1398-1420, 1995.

14. FEJEZET

kus bronchitiszes komponensének gyulladásos elváltozásait hozzák létre. Korai stádiumban (bronchitis catarrhalis chronica) a csillószôrös hám károsodik, és a kehelysejtek arányának növekedésével és a submucosában lévô szeromukózus mirigyek hypertrophiájával párhuzamosan szekrétumtúlprodukció, ebbôl következôen pedig produktív köhögés (mely a COPD bronchitiszes komponensének legfôbb tünete) következik be. Késôbbi stádiumban a gyulladás ráterjed a hörgôfalra (bronchitis intramuralis chronica), és a gyulladás okozta elváltozások (oedema, hyperaemia, sejtes infiltráció) még reverzíbilis (hörgôobstrukció), majd a hosszan fennálló gyulladás következményes hegesedései révén irreverzíbilis hörgôszûkületekhez vezethetnek. A légúti obstrukció dominánsan a kis légutakban jelentkezik. A gyulladásos nyálkahártya lumenszûkítô hatásán túl a hiperszekréció, a tapadós, viszkózus hörgôváladék is limitálja a légúti áramlást. A cigarettafüst és az egyéb, esetleg foglalkozással is összefüggô légszennyezô anyagok inhalációja a szenzoros idegvégzôdéseken kiváltott reflexes úton fokozzák a bronchiális szekrétum képzôdését. A direkt szekréciót fokozó hatása van egyes enzimeknek (neutrofil elasztáz), a gyulladásos mediátoroknak és az oxidánsoknak. A COPDben az emphysemakomponens fô patológiai elváltozásait képezô parenchymadestrukcióért a tüdôszövetet emészteni képes proteázok és az ôket semlegesíteni, inaktiválni képes antiproteázok között normálisan meglévô egyensúly elôbbiek javára történô „felborulása” a felelôs. Ezen egyensúlyzavar részben veleszületett A1AThiánnyal, de többnyire a dohányzás (légszennyezôdés) által bejutott és lokálisan felszabaduló oxidánsok antiproteázgátló hatásával hozható összefüggésbe. Bizonyított, hogy a normális antitripszinszintet mutatókkal (PiMM allél) szemben az annak 10%-a körüli A1AT-t termelô PiZZ-homozigótáknál dohányzás nélkül is emphysema fejlôdhet ki, mely akár már a fiatal felnôttkorban jelentkezhet. A PiZZ-homozigóták a COPD-s betegek 1–2%-át, míg a részleges A1AT-hiányt mutató heterozigóták (PiMS, MZ, SZ, FS) és a PiSS-homozigóták a populáció


14–15%-át teszik ki. Az utóbbiak esetében kisebb a COPD rizikója, mint teljes A1AT-hiányban, azonban a dohányzás azt jelentôsen fokozhatja. Bár a dohányzás a COPD legfôbb okozója, a dohányosoknak mégis csak 15–20%-ánál alakul ki a betegség. Ennek oka ismeretlen. Feltételezik, hogy a proteáz–antiproteáz egyensúlyban a CD+4 /CD+3 T-lymphocyták arányának öröklött különbsége (COPD-re az utóbbinak egynél kisebb aránya a jellemzô) játszik szerepet. Egyelôre azonban nem jósolható meg, hogy melyik dohányzónál alakul ki COPD. A dohányzóknál és az egyéb rizikótényezôknek kitett személyeknél a korral elôrehaladva jelentôsen nô a COPD-s betegek aránya. Ezért nem irányadó az említett %-os arány, mert idôs korban az elôfordulás ennek duplája is lehet. Míg az A1AT-hiány panacináris emphysemát okoz, addig a dohányzás okozta emphysema centroacináris típusú. Ez utóbbihoz gyakrabban társul CB. COPD-ben a légúti áramláskorlátozottság mechanizmusa különbözik a „tisztán” emfizémás és a „tisztán” bronchitiszes típustól. Míg az utóbbi esetben a hörgônyálkahártya gyulladásának komponensei (nyálkahártya-falmegvastagodás, mérsékelt simaizomspasmus) a következményes hegesedések, a tapadós váladék, tehát a légúti obstrukciót a hörgôfalban vagy a lumenben lévô (endobronchiális) okok hozzák létre, addig emphyisemában, különösen (forszírozott) kilégzés mellett, a hörgôfalra kívülrôl ható dinamikus kompressziós hatás szûkíti a hörgôrendszert, és okoz áramláskorlátozottságot (exobronchiális típusú obstrukció). Ez utóbbinak az az alapja – mint erre már a légzésfunkcióval foglalkozó fejezetrészben utaltunk –, hogy az elasztikus elemek csökkenésével és a hörgôkön való tapadásának elvesztésével, valamint az alveoláris falak pusztulásával csökken a tüdô rugalmas összehúzó ereje, mely a hörgôkre radier irányban hatva megvédi ôket attól, hogy a kilégzési megnövekedett intratorakális nyomás hatására kollabáljanak. A tüdôparenchyma destrukciójából adódó áramláskorlátozottság gyógyszeresen gyakorlatilag nem befolyásolható (irreverzíbilis), míg a COPD

589

590

14. FEJEZET


endobronchiális obstrukciót okozó komponensei közül a hörgôsimaizom – COPD-ben általában az asthmához képest enyhébb – spasmusa és a nyálkahártya duzzanata reverzíbilis komponenseknek számítanak. A krónikus gyulladás okozta hörgôfalátépülés („remodelling”) képezi elsôsorban az irreverzibilitás patológiai alapját. A hörgôobstrukció nem egyenletes eloszlása és a kisebb tüdôegységeken belül a tüdôtágulékonyságban (compliance) fennálló különbségek miatt a ventiláció és a perfúzió (V’/Q’) eloszlásában keletkezô aránytalanságok a COPD-ben funkcionális „shunt”-ölést, következményes oxigéntenzió-csökkenést eredményeznek. A CO2-tenzió kezdetben nem nô, sôt a hypoxaemia okozta hyperventilatio miatt még csökkenhet is. A betegség progressziójával (vagy akut exacerbáció esetén) – a V’/Q’ aránytalanság növekedése esetén – az alveoláris ventiláció csökkenése következtében a CO2-tenzió is emelkedhet, és a parciális vagy I-es típusú légzési elégtelenség (PaO2 < 60 Hgmm; 8 kPa) átmehet globális (II-es típusú) légzési elégtelenségbe (PaO2 < 50 Hgmm; 6,7 kPa). Ha a légzési elégtelenség lassan alakul ki, akkor van idô arra, hogy a vese kompenzálja a CO2tenzió emelkedése által okozott légzési acidózist. A COPD akut exacerbációja következtében kialakult, esetleg már a krónikus légzési elégtelenségre „rárakódó” akut légzési elégtelenségben az ilyen kompenzációs mechanizmusok hatásának – megfelelô szintû – érvényesülésére nincs elég idô, és így a pH is csökkent lesz (nem kompenzált légzési acidózis). A hypoxaemia miatt fokozódik az eritroproetin termelôdése, melynek következtében polycythaemia alakul ki. Az alveoláris hypoxia reflexes úton (Euler-reflex) pulmonális érspasmust okoz, ennek következtében megnô a pulmonális vaszkuláris rezisztencia és az arteria pulmonalis rendszerének nyomása. Ha ez tartóssá válik, pulmonális hipertenzió, valamint a következményes jobbszívfélterhelés miatt cor pulmonale, majd annak dekompenzációja – mely a betegek leggyakoribb haláloki tényezôje – alakulhat ki.

A COPD epidemiológiája A középkorú férfiak mintegy 15–20%-a, a nôk 10%-a számol be krónikus köhögésrôl és köpetürítésrôl. A dohányzók többségénél hiperszekréció áll fenn. A 45 év feletti férfiak 4%-ánál, a nôk 2%-ánál alakul ki légúti obstrukcióval is járó krónikus bronchitis és/vagy emphysema (COPD). A férfiak haláloki tényezôi közül mintegy 6%-ban a COPD tehetô felelôssé. Nôknél ugyanez az arány 4%. A legtöbb országban a COPD a 3–5. leggyakoribb halálok. A munkából való távolmaradásért (betegség okozta munkanapkiesések) 8–10%-ban felelôs. A leszázalékolási okok rangsorában az 5–6. helyet foglalja el, és a tendencia arra utal, hogy a jövôben még elôbbre kerül a rangsorban. Magyarországon 2002-ben a tüdôgondozói hálózatban regisztrált COPD-s betegek (krónikus obstruktív bronchitis és emphysema) száma mintegy félszázezer volt. Ezek a leginkább súlyos esetek; a valós prevalencia 300–500 ezerre tehetô. Nemzetközi viszonylatban az 1990-es évek elején az 55–65 éves férfi korcsoport COPD miatti halálozását illetôen Magyarország listavezetô volt, a mortalitás meghaladta a 40‰00-et.

A kórismézés lehetôségei, kivizsgálási protokoll Anamnézis. A COPD esetében is érvényes, hogy a jól felvett anamnézis több mint fél diagnózis. Az alább felsoroltak képezik a legfontosabb anamnesztikus adatokat: • dohányzás (kezdete, naponta elszívott mennyiség, abbahagyás idôpontja); • környezeti-foglalkozási anamnézis, az ezzel kapcsolatos és egyéb kockázati tényezôk; • köhögés, köpetürítés (napszak, gyakoriság, a köpet mennyisége és minôsége); • nehézlégzés (terheléskor, fizikai munka végzésekor, sétáláskor, nyugalomban).

14. FEJEZET

Fizikális vizsgálat • fokozott váladéktermelôdésre, légúti hurutra utaló jelek (köhögéskor nedves, bronchiális zörejek); • légúti obstrukcióra utaló jelek (sípolás, megnyúlt kilégzési idô); • emphysemára utaló jelek (csökkent intenzitású légzési és szívhangok, mélyen álló rekesz, dobos kopogtatási hang). Súlyos állapotra utal a szûkített, illetve csücsörített ajkakon keresztüli kilégzés, a légzési segédizmok igénybevétele, a bordaközi részek belégzési behúzódása; • hypoxaemiára utaló jel: cianózis; • pulmonális hipertenzióra utaló jelek: telt, juguláris vénák, a kéz emelésével a vénák késôi kiürülése. Laboratóriumi vizsgálatok • mellkasröntgen (az emphysema radiológiai jeleit kivéve lényeges eltérés COPD-ben nincs, a radiológiai árnyékokkal járó köhögést és köpetürítést okozó betegségektôl való elkülönítô diagnózis céljából szükséges az elvégzése); • légzésfunkció (rutinszerûen végzendô: FEV1, FEV1/FVC vagy FEV1/VC, obstrukció fennállása esetén reverzibilitásteszt, kiterjesztett légzésfunkció – RV, FRC, TLC, Raw, DLCO, KCO –, ez utóbbi a beteg munkaképesség szempontjából fontos funkcionális állapotának pontosabb megítéléséhez szükséges); • vérgázvizsgálat; • EKG; • hemoglobin-, hematokritvizsgálat; • a köpet bakteriológiai vizsgálata; • alfa-1-antitripszin-meghatározás (fiatal emfizémásoknál); • az asthma bronchiale kizárása vagy együttes fennállásának igazolása; • komputertomográfia (emfizémás bullák kimutatása, elkülönítés egyéb kórképektôl); • a terhelhetôség vizsgálata (kizárólag terheléses asthma gyanúja esetén, és ha a munkaképesség megítélése e nélkül nem egyértelmû).


A kivizsgálás, az anamnesztikus és a fizikális vizsgálati adatok alapján felmerülô COPD-diagnózis igazolásának alapfeltételei • a légúti obstrukció kimutatása légzésfunkcióval (FEV1 < 80 k. é., FEV1/FVC < 70%, Rew > 0,3 kPa/l/s); • az obstrukció irreverzibilitásának vagy csak részleges reverzibilitásának igazolása béta2-agonistával, illetve antikolinerg szer inhalációjával végzett reverzibilitásteszt (rövid idôn belüli reverzibilitás); • az asthma bronchiale kizárása, a PEF cirkadián ingadozás vagy variabilitás vizsgálata 10 napon át (a 30%-ot csak asthmában haladja meg); • az orális glükokortikoid kezelésre (24–32 mg metil-prednizolon két hétig) mutatkozó reverzibilitás vizsgálata (az obstrukció paramétereinek normalizálódása a COPD-t kizárja, 15%-nál nagyobb reverzibilitásnál elsôsorban asthmára kell gondolni, 20%nál nagyobb reverzibilitás COPD-ben csak kivételesen fordul elô).

A COPD differenciáldiagnosztikája Differenciáldiagnosztikai szempontból legfontosabb az asthmától való elkülönítés, melynél a hosszú dohányzási anamnézis, az általában 40 év fölötti életkor, a tünetek lassú, fokozatos kifejlôdése, a terhelés alatti dyspnoe, a túlnyomórészt irreverzíbilis légúti obstrukció inkább a COPD mellett szólnak. A krónikus asthma egyes eseteiben a COPDtôl való elkülönülés nehéz, esetleg nem is lehetséges, ezért az olyan esetekben, amelyekben nem eldönthetô, hogy melyik kórképrôl van szó, helyesebb, ha az asthma kezelési protokollját alkalmazzuk. A többi, az elkülönítés szempontjából szóbajövô betegség (bronchiectasia, obliteratív bronchiolitis, diffúz panbronchiolitis, tuberculosis) elkülönítése – különösen a modern radiológiai

591

592

14. FEJEZET


lehetôségek (CT, HRCT) igénybevehetôsége mellett – nem okoz különösebb nehézséget.

A COPD súlyossági fokának megállapítása (stádiumbeosztás) A súlyossági fok megállapítása mindig stabil állapotban kell hogy történjen. Az akut exacerbáció idôleges súlyos állapotot tükröz, mely a munkaképesség tartós károsodása szempontjából kevésbé mérvadó. Nemzetközileg elfogadott, hogy a súlyossági fokot leginkább az obstrukció FEV1csökkenéssel meghatározott mértéke fejezi ki. Megjegyzendô azonban, hogy a COPD két extrém variánsa: a „PP” típusú „tisztán” vagy dominánsan emfizémás, illetve a „BB” típusú dominánsan bronchitiszes típusú beteg azonos FEV1-érték mellett többnyire nem azonos súlyossági állapotú, hanem az emfizémás általában klinikailag kevésbé súlyos. Ezt tükrözi lényegében a 14.25. táblázatban szereplô ERS- és ATS-stádiumbeosztás. Míg az ERS stádiumbeosztása inkább bronchitiszes dominanciájú COPD-s betegek, addig az ATS beosztása inkább az emfizémás dominanciájúak súlyossági fokozatának felel meg. Mivel az elôbbiek elôfordulása lényegesen gyakoribb, ezért helyesebb az ERS-beosztás általános használata, és csak a „tiszta” emfizémás esetekben helyesebb alkalmazni az ATS-beosztást. Az újabban publikált GOLD (2003) súlyossági besorolás (14.26.

táblázat) nem veszi figyelembe a CB és az E közötti FEV1-különbségeket (azonos klinikai állapot esetén). A 2003-as, megújított GOLD-ban a korábbi IIA megfelel a II., a IIB a III., a korábbi III. pedig a IV. súlyossági fokozatnak. A tünetek, panaszok hasznos kiegészítést jelentenek a súlyossági fokozat megítéléséhez: • enyhe fokozatban a légzési panaszok minimálisak; • középsúlyos (vagy más néven mérsékelt) fokozatban mérsékelt fizikai terhelés mellett már nehézlégzés jelentkezik, a köhögés mellett idônként sípoló-ziháló légzés hallható; • súlyos fokozatban a nehézlégzés minimális fizikai terhelés mellett vagy akár már nyugalomban is felléphet. A tüdôk hiperinfláltak, sípoló légzési hang, köhögés és gyakori cianosis, oedemák, polycythaemia elôfordulnak.

A COPD kezelése A COPD kezelését illetôen a Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása (Böszörményi N. Gy.: A COPD diagnosztikája és kezelése. 2000) az irányadó, mely a hasonló nemzetközi ajánlások (ATS, 1995; ERS, 1995) és 2001-ben megjelent, majd 2003-ban megújított GOLD-ajánlás (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, NIH, NHLBI) figyelembevételével készült. A kezelés célja COPD-ben:

14.25. táblázat. A COPD stádiumbeosztása

Súlyossági fok

ERS-beosztás

ATS-beosztás FEV1 (a kívánt érték %-ában)

LK (%)

ÖEK (%)

I. stádium (enyhe)

≥ 70

≥ 50%

25–49

20–39

50–69

35–49%

50–74

40–59

< 50

< 35%

75–100

60–79

II. stádium (középsúlyos) III. stádium (súlyos)

A COPD-n belül, ha tisztán vagy túlnyomóan a bronchitiszes típus van jelen, az ERS-beosztás, ha a beteg „tisztán” vagy döntõen emfizémás, az ATS-beosztás FEV1 k. é. %-os határértékeit használjuk. Kevert típus (emphysema+bronchitis) esetén a 14.26. táblázatot használjuk

14. FEJEZET

• a panaszok, tünetek csökkentése, a terhelhetôség javítása; • a légzésfunkció romlásának lassítása; • az exacerbáció megelôzése, illetve gyakoriságának, súlyosságának csökkentése; • a szövôdmények megelôzése és kezelése; • az élettartam meghosszabbítása megfelelô életminôség mellett. A betegség kezelését illetôen meg kell különböztetnünk a stabil COPD (tartós kezelés), illetve exacerbációjának (akut kezelés) kezelését. A tartós munkaképesség-csökkenés szempontjából elsôsorban a súlyossági fokozatokra épülô tartós kezelés bír jelentôséggel, de természetesen nem mellékes az sem, hogy az exacerbációk milyen gyakorisággal és mennyire súlyos formában fordulnak elô. Megjegyzendô azonban, hogy a gyakori exacerbációk egyúttal a prevenció és a


tartós gyógyszeres kezelés elégtelenségére is utalnak. A COPD tartós kezelésénél figyelembe veendô általános szempontokat a 14.27. táblázat, a COPD lépcsôzetes kezelési algoritmusát a 14.12. ábra mutatja be. Inhalációs glükokortikoszteroid (GCS) a GOLD (2003) szerint a II. és a IV. súlyossági fokban adható, ha a FEV1 < 50% és évente 3 exacerbáció fordul elô. Megjegyzendô, hogy tartós kezelésnél a hosszú hatású hörgtágítók adása preferált, melyet szükség szerinti rövid hatású bronchodilatátorok adása egészíthet ki. A IV. súlyossági fokozatban már szükséges lehet a komplikációk kezelése, krónikus légzési elégtelenség esetén pedig a tartós otthoni O2-terápia (LTOT). A II–IV. súlyossági fokozatban alkalmazandók a rehabilitációs eljárások (lásd a megfelelô fejezetrészben). Nagy emfizémás bulla

14.26. táblázat. A COPD súlyossági fokozatainak kritériumai a GOLD (2001) szerint és az egészségkárosodás értékei

LK (%)

ÖEK (%)

0–24

0–19

25–49

20–39

• 50% ≤ FEV1 < 80% k. é.

50–60

40–49

III. Súlyos

• 30% ≤ FEV1 < 50% k. é.

60–74

50–59

IV. Igen súlyos

• FEV1 < 30% k.é. vagy 75–100

60–79

Súlyossági fok 0. COPD+ megelôzô rizikócsoport

Jellemzôk • krónikus tünetek (köhögés, köpet), de a spirometria normális

I. Enyhe

• FEV1 < 80% k.é. • krónikus tünetekkel (köhögés, köpet) vagy anélkül

II. Középsúlyos

FEV1 < 50% k.é. + (IIB: 30%≤FEV1<50% k. é.) légzési elégtelenség* vagy szívelégtelenség klinikai jelei Megjegyzés: Mind a négy súlyossági fokozatra érvényes, hogy a FEV1/FVC < 70% legyen. * PaO2 < 8 kPa (60 Hgmm) LK: Légzôszervi károsodás ÖEK: Össz-szervezeti egészségkárosodás

593

594

14. FEJEZET


vagy súlyos emphysema esetén megfontolandó a sebészi terápia [bullektómia; tüdôvolumen-redukciós mûtét (LVRS)]. Az LVRS a mûtétre kellô gondossággal kiválasztott esetekben javítja a légzésfunkciót, a beteg életminôségét. Hosszú távú hatásáról még nincs elegendô tapasztalat; pár év óta hazánkban is végzik. A kombinációs készítmények adása (pl. béta2-agonista+antikolinerg szer) javíthatja a hatást, és csökkentheti a mellékhatások elôfordulását. A COPD kezelésében alkalmazott egyéb gyógyszerek, mint az antioxidánsok (pl. acetilcisztein), az immunregulátorok (immunstimuláns, immunomodulátor szerek) a korábban felsorolt A evidenciaszinten ható gyógyszerekkel szemben B evidenciaszintet képviselnek, míg a mukolitikus szerek csak D evidenciaszintet jelentenek. Az antitusszív szerek COPD-ben általában kontraindikáltak, adásuk csak kínzó száraz köhögés esetén indokolt. A COPD-n belül a krónikusbronchitis-komponens (CB) akut exacerbációjának kezelését részben a fokozott légúti obstrukció, részben – az esetek kb. 80%-ában légúti infekció okozta exacerbáció esetén – antimikrobális kezelés képezi. A kialakuló vagy a krónikusra rárakódó akut

14.27. táblázat. A stabil COPD kezelésének fô szempontjai

• A betegoktatás, a dohányzásról való leszoktatás elôsegítése. • A súlyossági fokozatok szerinti lépcsôzetes kezelés. • A jelenleg COPD-ben használatos gyógyszerek a tünetek és a komplikációk csökkentését szolgálják, de egyikük sem akadályozza meg a légzésfunkció hosszú távú romlását. • A tüneti kezelés fô gyógyszerei a bronchodilatátorok (béta-2-agonisták, antikolinergikumok, retard theophyllinek vagy ezek kombinációi), melyeket rendszeresen vagy szükség szerint adunk. • Az inhalált GCS csak olyan tünetes COPD-s betegeknek adandó, akik légzésfunkcióval dokumentáltan reagálnak GCS-re. • A szisztémás GCS-vel való krónikus kezelés kerülendô az elônytelen rizikó–haszon viszonyok miatt. • A COPD-s betegeknél a terheléses tréning javítja a terhelési toleranciát, a dyspnoét és a fáradékonyságot. • A tartós otthoni oxigénkezelés (>15 h/die) krónikus légzési elégtelen COPD-seknél javítja a túlélést. GOLD 2003

légzési elégtelenség esetén kórházi, esetleg intenzív osztályos ellátásra lehet szükség. Akut exacerbáció esetén szükségessé válhat a szisztéMegfontolandó sebészi terápia Hosszú idôtartamú O2-ter., (légzési elégtelenség esetén)

Inhalációs glükokortikoidok (FEV1 < 50% és ismétlôdô exacerbáció) Egy vagy több hosszú hatású bronchodilatátor adása Rehabilitáció Rövid hatású inhalációs antikolinergikum és/vagy béta-2-agonista sz.sz. Rizikófaktorok elkerülése; influenzavakcináció I. Enyhe

II. Középsúlyos

sz.sz. = szükség szerint 14.12. ábra. A COPD kezelési rendje [A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása (2000)]

III. Súlyos

IV. Igen súlyos

14. FEJEZET

más GCS-kezelés is, a hörgôrendszeri gyulladás (melyben ilyenkor sokszorosára nô az eosinophil sejtek száma) és következményeinek gyors viszszaszorítása céljából. Tekintettel arra, hogy a légzési betegségek akut ellátása közvetlenül nem tartozik a tartós munkaképesség-csökkenés elbírálásához, legfeljebb azok tartós következményei, ezért itt az akut exacerbáció kezelésének részletes tárgyalására nem kerül sor. Az ERS ezzel kapcsolatos ajánlása (Siafakas et al. 1995) ma is érvényes. Az antibiotikus kezelés megválasztását illetôen a Pulmonológiai Szakmai Kollégiumnak a COPD kezelésével kapcsolatos ajánlása (2004) az irányadó.

A COPD prognózisa, komplikációk A COPD okozta funkcióvesztés (FEV1-csökkenés stb.) fokozatosan progrediál. A progressziót leginkább mérséklô tényezô a dohányzás abbahagyása. Ez jelentôsen késlelteti az olyan mértékû funkcióromlás kialakulását, amely már légzési rokkantságot okoz. A dohányzás abbahagyása után a FEV1-romlás üteme a nem dohányos, nem COPD-s személyek FEV1-csökkenési üteméhez (20–30 ml/év) közelít. A betegség elôrehaladtával, a légzésfunkció romlásával olyan mértékûvé válhat a ventiláció, a perfúzió zavara, hogy alveoláris hypoventilatio, hypoxaemia, esetleg hypercapnia alakul ki. Ez általában hosszú folyamat eredménye. A pH normális, hiszen a vesének elég ideje van a légzési acidosis kompenzálására. A krónikus légzési elégtelenséges COPD-s betegek tartós O2-kezelés nélkül 6–7 éven belül meghalnak, tartós O2kezeléssel ez a határidô 5–6 évvel meghosszabbítható. A túlélési idô leginkább a FEV1-gyel mutat összefüggést. Enyhe obstrukcióban, illetve 1 liternél nagyobb FEV1 esetén a 10 éven belüli mortalitás az azonos korú és nemû populációhoz képest csak enyhén emelkedett. Ha a FEV1 1 liter körül van, az 5 éves túlélés 50%-os, míg 0,75 liter alatt az 1, illetve 10 éves átlagos


mortalitás 30, illetve 95%-os. A szórás azonban igen nagy, és súlyos légúti obstrukcióval is élhet a beteg 15 évig. A halált többnyire az akutra ráépülô krónikus légzési elégtelenség, súlyos pneumonia, kardiális arrhythmia, pulmonális embolisatio, esetleg (elsôsorban emphysemánál) pneumothorax okozza. A beteg számára komoly veszélyt jelent az elsôsorban légúti fertôzés révén a krónikus légzési elégtelenségre rárakódó akut légzési elégtelenség légzési acidosissal, ami kórházi, gyakran intenzív osztályos ellátást igényel, súlyos esetekben gépi lélegeztetéssel, esetenként halálos kimenetellel. Az alveoláris hypoxaemia, az alacsony PaO2 további komplikációk (polycythaemia, szívarrhythmia) kiváltója. A nehézlégzés miatti mozgáshiány, a polycythaemia okozta keringéslassulás fokozza a tüdôembolisatio rizikóját. A komplikációk között nem elhanyagolható a nagy gyakoriságú dohányzás okozta tüdôrák. A hypoxaemia okozta pulmonális hypertensio és polycythaemia tartós O2-kezeléssel javítható, esetleg megszüntethetô. E kezelés abbahagyása után azonban viszonylag gyorsan visszatérhet a kezelés elôtti állapot.

Prevenció A COPD-s betegek funkcióvesztésének lefékezéséhez az egyetlen hatásos eszköz a dohányzás abbahagyása. A leszokás elsôsorban akarat kérdése, de segítséget nyújthatnak benne a nikotinelvonási tünetek csökkentését szolgáló nikotinpótló készítmények. Újabban már hazánkban is sikerrel alkalmaznak egy antidepresszáns gyógyszert (bupropion), mely jelentôsen javítja a leszokási rátát. Hazánkban a Nemzeti Egészségvédelmi Intézet irányításával számos helyen, elsôsorban a tüdôgondozókban mûködik a dohányzásról való leszokást segítô rendelés. (Ingyenes tájékoztatás kapható a 06-60-200-042 telefonszámon.) Az exacerbációk megelôzése különösen azon esetekben bír rendkívüli jelentôséggel, ahol a

595

596

14. FEJEZET


korábbiakban már volt súlyos légzési elégtelenséggel járó exacerbáció. Az ôszi, téli, kora tavaszi influenzajárványok súlyos COPD-exacerbációinak elkerülésére évente adott influenzavakcináció preventív hatása A típusú evidencia. A pneumococcusvakcina (amely 23 virulens szerotípust tartalmaz) 3–5 évente való adásának egyértelmû elônyéhez még nincs kellô mennyiségû adat (B típusú evidencia). Ugyanide sorolható az antioxidáns N-acetil-cisztein, mely egyúttal mukolitikus szer is, illetve az immunregulátorok (mint pl. a baktériumliofilizált lizátum Broncho-Vaxom). COPD-ben a preventív antibiotikus kezelésnek nincs értelme.

A COPD-s betegek légzôszervi és össz-szervezeti egészségkárosodásának és munkaképesség-csökkenésének meghatározása Az obstruktív bronchitiszes, emfizémás, illetve a kevert kórképben (COPD) szenvedôk károsodásának és munkaképesség-csökkenésének megállapítása a tüdô funkciókárosodását mérô légzésfunkciós paraméterek és szükség esetén a terheléses teszttel kapott eredmények alapján történik. Tekintettel arra, hogy e fejezet általános részében az obstruktív betegségekre vonatkozó, a károsodások megállapítására szolgáló elvek és módszerek elsôsorban a COPD-s betegekre lettek kidolgozva, így ez ebben a fejezetrészben külön nem kerül tárgyalásra. Fontos hangsúlyozni, hogy a COPD-s beteg károsodásának és munkaképességének elbírálása nem történhet az akut exacerbáció idején, hanem a tartós optimális kezelés mellett. Annak az ellenôrzése, hogy a beteg a munkaképesség megállapítása céljából végzett vizsgálatok idején és az azt megelôzô hosszabb idôszakban valóban szedte-e a gyógyszereit, nem könnyû feladat, különösen akkor, ha a beteg érdekelt a nagyobb fokú munkaképesség-csökkenés megállapításá-

ban. A beteg folyamatos követése, a gyógyszerfogyás ellenôrzése, a beteg alapos ismerete nagy segítséget nyújt a megítélésben.

Munkaköri foglalkozási korlátozások A még munkaképes és nem súlyos légzéskárosodott COPD-s betegek esetében a kisebb fizikai megterhelést jelentô munkakörök ajánlhatók. A COPD-s betegek fô tünete ui. a terhelés melletti nehézlégzés. Ugyancsak fontos, hogy a munkahelyi környezet ne tartalmazzon a légzésre káros, a hörgôrendszer gyulladását, a bronchiális szekréció fokozódását kiváltó szennyezôdést (ipari gázok, gôzök), kerülendô a munkahelyi passzív dohányzás, a hideg, nyirkos levegô, és a gyakori légúti fertôzés lehetôsége szempontjából magas rizikójú munkakörök (pl. nagy közösségekben vagy kórházi osztályon rendszeresen végzett munka).

Munkaképesség-változás A COPD lassan progrediáló betegség, melynek fô jellemzôje az irreverzíbilis légúti obstrukció. Ez még a tartós és optimális gyógykezelés mellett is fokozatosan romlik. Általánosságban tehát elmondható, hogy hosszabb távon sem várható az állapot javulása. Az újravéleményezés az esetlegesen nagyobb mértékû károsodás és munkaképesség-csökkenés megállapítása céljából – a lassú romlás miatt – elegendô 2–3 évente. Ennél rövidebb idôn belül ui. nem várható a besorolás szempontjából jelentôs változás, ha a beteg tartós és optimális kezelésen van, és különösen akkor, ha a dohányzást is abbahagyja. Az exacerbációk természetesen átmeneti munkakiesést jelentenek. Gyakori exacerbációk esetén újra kell gondolni ezek prevenciós lehetôségeit és a terápia helyességét.

14. FEJEZET

A COPD-s betegek keresôképtelensége A COPD-s betegek mindegyikének van bizonyos fokú funkcióromlása, hiszen a betegség definíciójában is szerepel a légúti obstrukció fennállása, ami vagy irreverzíbilis, vagy csak részlegesen reverzíbilis. Ha a funiconális károsodás megfelelô gyógyszeres beállítás mellett, stabil állapotban nem éri el azt a szintet, ami a munkaképesség-csökkenés munkaképtelenséggel azonos fokát jelenti, akkor a beteg keresôképes. A munkaképes COPD-s beteg rendszerint akkor válik keresôképtelenné, ha akut exacerbáció vagy komplikáció (pl. a betegség esetén nagyobb rizikóval fellépô thrombosis, tüdôembolisatio) lép fel. Itt azonban csak az akut exacerbáció és az annak nem ritka következményeként kialakuló légzési elégtelenség keresôképességgel kapcsolatos vonatkozásairól lesz szó. Az akut exacerbáció az esetek mintegy 70–80%ában mikrobális eredetû, melynek elsôdleges oka a felsô és alsó légúti kolonizáció. A fennmaradó hányadot a környezeti szennyezôdés fokozódása, a hûvös, nyirkos klíma stb. okozza. Akut exacerbáció esetén az alábbi körülmények közt indikált a kórházi kezelés: • a betegnek nyugalomban is légszomja van; • cianotikussá vált, vagy különösen, ha ez fokozódik; • használja a belégzési segédizmait; • a légzésszám >25/perc; • a pulzusszám >110/perc; • a beteg zavart és aluszékony; • a kezdeti kezelésre nincs javulás; • otthoni ellátása nem biztosított. Nincs megfelelô konszenzus abban, hogy a hospitalizáció mennyi ideig tartson, és milyen kritériumok határozzák meg a beteg hazabocsátását. Ugyanakkor itt nem foglalkozunk a már munkaképtelennek nyilvánított betegekkel. Az egyébként munkaképes, de az exacerbáció idején keresôképtelen COPD-s beteg megfelelô


kezeléssel (antibiotikum, szteroid, hörgtágítók, mukolitikumok) 8–12 nap alatt a súlyos exacerbációból is olyan állapotba hozható, hogy otthonába bocsáthatóvá válik. Az ennél hosszabb hospitalizációt igénylô betegek döntô többsége már az exacerbáció elôtt is munkaképtelen, illetve idôs beteg, rendszerint komorbiditással, komplikációkkal. A hazabocsátás után a fenntartó kezelés mellett általában a betegek egy héten belül munkába állíthatók. Azoknál az eseteknél, ahol a beteg hospitalizációja nem szükséges, a 14.12. ábra szerint kezdjük a kezelést, gennyes köpet esetén antibiotikummal kiegészítve. Ilyen betegeknél O2-kezelést otthon nem folytatunk, hiszen ha akut légzési elégtelenség alakul ki, a kórházba küldés indikált. A krónikus légzési elégtelenségtôl szenvedô beteg pedig már munkaképtelen. A nem súlyos, otthon is kezelhetô akut exacerbációk esetén a munkából való kiesés általában 7–10 napnál nem hosszabb. Ha az exacerbációk gyakran ismétlôdnek, akkor vagy a beállított kezelés nem megfelelô, illetve nem használtuk ki kellôképpen a prevenciós (influenzavakcináció, esetleg pneumococcusvakcináció, bár ez utóbbiak csak egy részét képezik az oki tényezôknek) lehetôségeket, vagy ha mindezek ellenére gyakoriak, akkor a beteg légzési állapota rendszerint már az exacerbációk közötti stabil állapotban is közel áll ahhoz, hogy munkaképtelenné váljon. Ilyenkor – a beteg érdekeit is figyelembe véve – megfontolandó a beteg „leszázalékolás”-ának elindítása.

Rehabilitáció A COPD-s betegek rehabilitációjára a „Pulmonális rehabilitáció” fejezetrészben leírtak érvényesek, hiszen az elsôsorban erre a betegségcsoportra alapozva került kidolgozásra. A COPD-s betegek rehabilitációjának gerincét a terheléses tréning adja, de természetesen a rehabilitáció egyéb eszközei is alkalmazandók a komplex teammunkát igénylô rehabilitációs folyamatban.

597

598

14. FEJEZET


Igazságügyi orvosszakértôi szempontok Jóllehet a COPD elsôdleges oka a dohányzás, a betegség kialakulhat tartósan, hosszú évekig, évtizedekig szennyezett (irritáló gázok, gôzök, SO2, NO2, ózon, proteolitikus enzimek stb.) levegôjû munkahelyen történô munkavégzés esetén is. A munkahely kizárólagos kóroki szerepe nehezen igazolható. Ilyenkor ki kell zárni a dohányzást és a leggyakoribb endogén okot, az A1AT-hiányos állapotot. Ha a munkahelyi ártalom nagy valószínûséggel jön számításba kóroki tényezôként, a beteg kártérítési igénnyel léphet fel. A hideg, nedves levegô nem annyira kóroki, mint inkább a COPD exacerbációját elôidézô tényezô.

A tüdô infekció okozta gyulladásos megbetegedései A tüdô e betegségeinek csoportjába a pneumoniák, a tüdôtályog, a tüdô gombás megbetegedései, a tüdôgümôkór és a mycobacteriosisok tartoznak. A tuberculosis – melynek a munkaképesség-csökkenés szempontjából speciális vonatkozásai vannak, és hazánkban a tartós keresôképtelenség és munkaképtelenség szempontjából még mindig jelentôs számú beteget érint – a késôbbiekben részletesen is ismertetésre kerül.

Pneumonia Definíció szerint pneumonián az alveoláris tereket és a kiváltó októl függôen különbözô mértékben az intersticiális szövetet is érintô, heveny infekciós eredetû gyulladást értünk. A pneumoniák csak nagyon ritkán okoznak tartós egészségkárosodást, munkaképesség-változást. Még az immunhiányos állapotokban gyakrabban elôforduló infekciók okozta pneumoniák sem szoktak olyan gyakoriak lenni,

hogy számottevô mennyiségû betegnél – az átmeneti keresôképtelenségen túl – tartós munkaképtelenséget, légzési rokkantságot okoznának. A munkaképesség-csökkenéssel foglalkozó szakkönyvek vagy ki sem térnek a pneumoniákra, vagy csak röviden tesznek említést róluk mint amik a ritkán kiterjedt maradványokkal való gyógyulás esetén munkaképesség-csökkenést okozhatnak. Ezért – szemben az asthmával, a COPD-vel és a tuberculosissal – itt nem kerül sor a pneumoniák részletes ismertetésére, hanem csak utalunk a magyar nyelvû publikációk közül az e témával kapcsolatos, a gyakorlat szempontjából is jól használható könyvfejezetre (Tarján E.: Pneumoniák, Tüdôabscessus. In: Magyar P., Hutás I., Vastag E.: Pulmonológia, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1998. pp: 279–311.). Ø Az akut–szubakut formában lezajló pneumonia – amely halálos kimenetelû is lehet – általában csak 1–2 hétig tartó kerekôképtelenséget okoz. Az elhúzódó (krónikus) pneumonia esetén kisebb-nagyobb mértékû tüdôhegesedések maradhatnak vissza. A munkaképesség-csökkenés mértékét e maradványok kiterjedtsége, az általuk okozott – rendszerint restriktív jellegû – ventilációs zavar és az ebbôl következô funkciózavarok határozzák meg. A munkaképesség megállapításánál tehát a 14.5., a 14.10. és a 14.12., illetve ha terheléses teszt történt, a 14.11. táblázatok az irányadók. Az empirikusan jól megválasztott, majd elhúzódó pneumoniánál célzottan adott antibiotikus kezelés mellett ma már csak ritkán fordul elô hónapokig fennálló pneumonia. A rendelkezésre álló bakteriológiai mintavételi (védett kefével, bronchoalveoláris lavage-zsal, aspirációval stb.) és szerológiai diagnosztikai módszerek hasznos segítséget nyújtanak a célzott kezeléshez, ha az empirikus kezelés nem eredményez megfelelô javulást. A pneumonia felszívódását elôsegítheti, a kiterjedt hegesedés kialakulásának veszélyét jelentôsen csökkentheti a 8–12 mg/die dózisban, az

14. FEJEZET

adekvát antimikrobális kezelés mellett adott (metil-)prednizolon. A nem fertôzés útján kialakuló pneumoniák (pl. eosinophil pneumoniák) és intersticiális pneumonitisek az intersticiális tüdôbetegségeknél kerülnek tárgyalásra. A klinikai és radiológiai kép alapján különösen az eosinophil pneumoniák nehezen különböztethetôk meg a bakteriális pneumoniáktól. E betegségek gyanúját fel kell vetnünk, ha a beteg nem reagál a váltott, illetve széles spektrumú antibiotikumra. A diagnózis felállításában irányadó a perifériásvér-, illetve a BAL-eosinophilia, valamint a szteroidra való drámai javulás.

Tüdôabscessus Tüdôtályogon a tüdôparenchyma necrosisa beolvadása következtében kialakuló, gennyet tartalmazó, üregképzôdéssel drenáló hörgô esetén folyadéknívóval járó gyulladásos megbetegedést értünk. A caverna terminussal szemben – melyet mycobacteriumok okoznak – az abscessust piogén baktériumok, illetve az Entamoeba histolytica okozza. Az azonos mechanizmusú, infekciós eredetû, multiplex, 2 cm-nél kisebb átmérôjû üregek képzôdésével járó tüdôparenchyma-beolvadásokat nekrotizáló pneumoniának nevezik. Az esetek jelentôs részében orofaringeális váladék aspirációja áll a háttérben. Az ily módon létrejövô nekrotizáló pneumoniából kialakuló ún. primer abscessusok döntô többségét anaerob kórokozók okozzák. Az aerob kórokozók fôleg nozokomiális tüdôtályogok okozói. A betegség felismerése a klinikai tünetek és a radiológiai jelek alapján nem okoz nehézséget. Kezelésük a radiológiai gyógyulásig vagy a véglegesnek ítélt heges gyógyulásig a helyesen megválasztott, gyakran kombinált antibiotikus kezelés ellenére is 3–6–8 hétig tart. Bár tüdôabscessus esetén gyakrabban fordul elô maradandó hegesedés, ez általában nem okoz munkaképesség-csökkenést. Az utóbbi lehetôsége azonban fennáll a kiterjedt nekrotizáló pneu-


monia esetében vagy olyan esetekben, amikor a tüdôtályog okozta hegesedések egy már korábban is károsodott tüdôt érintenek. A munkaképesség-csökkenés megállapítása a funkciókárosodás mértékétôl függ. Az utóbbi rendszerint restriktív jellegû ventilációs zavart jelent. A tüdôtályogok mintegy 1/3-ában részben – a gyulladás tovaterjedésével, de nem ritkán a pleurába való betöréssel – empyema alakul ki (lásd a pleura megbetegedéseinél).

A tüdô infekció okozta gyulladásos megbetegedései és a keresôképtelenség A pneumoniák közül a közösségben (kórházon kívül) szerzett pneumoniák egy jelentôs része egy héten belül komplikációmentesen gyógyul. Kiterjedtebb pneumoniák és komorbiditás esetén a gyógyulás elhúzódhat. Ugyancsak az átlagosnál (7–10 nap) hosszabb kezelést igényelnek az atípusos pneumoniák és különösen a tüdôtályog. Utóbbi konzervatív kezelése 6–8 hétig is eltarthat. A keresôképtelenség idôtartama nagymértékben függ a klinikai tünetek megszûnésének idejétôl, a beteg általános állapotától, és részben a radiológiai kép javulásától, valamint a beteg munkakörétôl (nehéz fizikai, szellemi). Ha a beteg lázas, vagy még a lecsengési fázisban hôemelkedése van, ha a klinikai tünetek fennállnak, vagy ha a beteg a láz megszûnte után még a rekonvaleszcencia szakában van, alapszabály, hogy ne nyilvánítsuk keresôképesnek. A klinikai tünetek teljes megszûnése és a beteg általános állapotának, erônlétének visszatérése után a beteg keresôképesnek nyilvánítható, ha a radiológiai eltérés is eltûnt, vagy csak jelentéktelen residium (fibrosis) maradt vissza. Kevésbé súlyos, közösségben szerzett, típusos (melyet fôként S. pneumoniae, H. influensae okoz) pneumoniánál, ha nem állnak fenn rizikófaktorok, és nem szükséges a kórházba utalás, a

599

600

14. FEJEZET


keresôképtelenség minimális ideje hazai viszonylatban nem lehet 5–7 napnál kevesebb. Ez nem fizikai munka esetében is érvényes. A fiatal vagy középkorú, pneumoniáját leszámítva egészséges betegnél a hatékony kezelés megkezdését követôen 5–10 nap alatt általában gyógyul a típusos bakteriális pneumonia. Ezen esetekben nem indokolt a beteget 10–14 napnál tovább keresôképtelenné nyilvánítani. Ha állapotának javulása 2–3 nap alatt nem indul meg, a beteg hospitalizálandó. Kórházi kezelést igénylô pneumonia esetén a táppénzes napok száma általában magasabb, mint az otthon kezelt pneumonia esetében, hiszen kórházba a súlyosabb esetek és a nagy rizikófaktorú, fôként krónikus komorbiditású esetek kerülnek. A típusos, komplikációmentesen gyógyuló pneumoniás beteg kórházi bennfekvése általában 6–10 napot igényel. Ha a klinikai tünetek teljesen eltûntek, a beteg már akkor is elbocsátható – esetleg további néhány napos antibiotikus kezelés mellett –, ha a teljes radiológiai regresszió még nem állt be. Ilyenkor a beteg a kórházi hazabocsátás idejétôl számított egy héten belül általában keresôképessé válik. Nem megterhelô fizikai vagy szellemi munka esetén a komoly fizikai munkát végzôhöz képest a beteg általában néhány nappal elôbb nyilvánítható keresôképessé. Az atípusos pneumoniák (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) esetén a kezelési idô esetenként a 3 hetet is meghaladhatja. A hospitalizáció a súlyosabb kétoldali formáknál 2–3 hét is lehet, és néha még utána is szükséges a kezelés folytatása. A keresôképtelenség ideje az atípusos pneumoniáknál tehát széles határok között (10–30 nap) mozoghat, és az enyhébb esetekben is legalább 10 nap. A Staphylococcus okozta tüdôgyulladás a nem rezisztens esetekben is elhúzódó lehet. Itt gyakori az üreg- (abscessus-) képzôdés, melynek gyógyulása több hetet, néha két hónapot is igénybe vehet, különösen a rezisztens esetekben. Általában hosszú kórházi kezelést igényel a nem Staphylococcus okozta primer (tüdôgyulladás beolvadásával), vagy a preformált üregek (cysta,

bulla) felülfertôzôdésével kialakuló szekunder tüdôabscessus is. Itt is gyakori a több hetes kórházi kezelés. A beteg rendszerint nagyfokú legyengülése, lesoványodása, anemizáltsága miatt hosszú a rekonvaleszcencia ideje, melyet már részben otthon tölt. Itt nem ritka az összességében akár két hónapos keresôképtelenség sem.

Tuberculosis Definíció Tuberculosison a tüdônek és más szerveknek a Mycobacterium tuberculosis komplex által elôidézett gümôk képzôdésével és szöveti destrukcióval járó megbetegedését értjük.

Etiológia Az emberi tuberculosisban a patogén Mycobacterium (M) tuberculosis komplex négy tagja közül elsôsorban a M. tuberculosis hominis és bovis felelôs az emberi megbetegedésért. A M. africanum által okozott fertôzés hazánkban gyakorlatilag nem fordul elô, de az Afrika egyenlítôi környékérôl bevándoroltak tbc-je esetén elôfordulhat, mint kórokozó. A M. microti mezei egereknél okoz megbetegedést, emberre csekély patogenitású. A tuberkulin-pozitívvá váló tehenek kényszervágásával a M. bovis okozta fertôzések háttérbe szorultak. E baktérium a tôgy-tbc-s tehénbôl fejt tej fogyasztása esetén elsôdlegesen béltuberculosist hoz létre. Hazánkban ma a tüdôtuberkulózisos esetek több mint 95%-át a M. tuberculosis hominis okozza. Az ún. opportunus mycobacteriumok vagy más néven a környezeti „ubikviter” csoport közül a leggyakrabban betegséget okozókat a 14.28. táblázat mutatja be. Az opportunus mycobacteriumok okozta megbetegedéseket mycobacteriosisokként említi az irodalom. Elsôsorban immunszupprimáltakon, ritkábban normális immunrendszerrel rendelkezôknél fordul elô.

14. FEJEZET

Hazánkban a M. kansasii fertôzések szórványosak, epidemiológiai szempontból nem jelentôsek. Nagyobb számban elôforduló M. xenopi fertôzést Pécs közelében észleltek. A kórokozó a közeli szennyvíztelep páralecsapódásából származott, és virágföld által terjedt. Az AIDS terjedésével egyre inkább számolhatunk a MAC-komplex által elôidézett fertôzésekkel. Az opportunus csoportba tartozik még a 14.28. táblázatban felsoroltakon kívül számos mycobacterium – így pl. a M. gordonae, a M. gastri, a M. terrae-komplex, a M. flavescens –, melyeknek klinikai jelentôségük csak nagyon ritkán van. 14.28. táblázat. Emberi megbetegedést leggyakrabban elôidézô opportunus mycobacteriumok

Species M. kansasii M. xenopi M. malmansae M. aviumintracellularescrofulaceum (MAC)komplex M. fortvitum M. chelonei M. marinum M. ulcerans

Az infekció fô helye tüdô tüdô, nyelôcsô és disszeminált forma

lágyrész/sebfertôzés bôr

A betegség kialakulása, természetes lefolyása, patológiája Primer infekció. Azoknál alakul ki, akiknek korábban nem volt tuberculosisfertôzésük, és nincs specifikus immunitásuk. A kórokozó a tüdôgümôkóros beteg köhögésével, tüsszentésével, ritkábban beszédével kerül aeroszol formájában a levegôbe, és mások innen lélegzik be. A betegség tehát döntôen cseppfertôzés útján terjed, és a M. tuberculosis esetében a behatolási kapu a tüdô. Ritkább a bélrendszeren (M. bovis), illetve a bôrön keresztüli behatolás.


Ma már az ún. DNS-fingerprint-technikával a fertôzésforrás is nagy pontossággal megállapítható. Az elsôdleges infekció rendszerint szubpleurális területen, leggyakrabban a középsô és az alsó tüdômezôben fordul elô. A respiratorikus bronchiolusokba, illetve az alveolusokba bejutó baktériumok körül macrophagakkumuláció és -exszudáció, a felszabaduló toxikus anyagok hatására aspecifikus gyulladás alakul ki. A szövettani kép azonban viszonylag gyorsan változik, és a monocytákból és macrophagokból kialakuló epitheloid sejtek és részben (Langhans-típusú) óriássejtek noduláris léziót képeznek. Ezek aggregációjával jönnek létre a granulomák, melyek centrális részén gyakori a sajtosodás és az elfolyósodás. Kezdetben kevés a lymphocyta, azonban a tuberkulinérzékenység, a specifikus immunitás kialakulásával elsôsorban a T-szuppreszszor sejtek száma nô, és körülveszik a paliszádszerûen elhelyezkedô epitheloid sejtes gyûrût. A primer fertôzés korai fázisában, valószínûleg néhány órán belül, a bacillusok a nyirokutakon keresztül a regionális nyirokcsomókba kerülnek, ahol kifejezett reakciót váltanak ki. A hisztológiai kép hasonló, mint a tüdôbeli lézió esetén, de a reakció florid, és a gümôs csomók gyors elfolyósodási hajlamot mutatnak, a nyirokcsomók pedig jelentôsen megnagyobbodnak. A jelentôs mennyiségû sajtos, elfolyósodó anyagot tartalmazó nyirokcsomó sajtos területét gyulladásos gyûrû veszi körül, amely granulomákat tartalmaz. A tüdô szöveti állományában kialakult elsôdleges gócot leírójáról Ghon-gócnak nevezik. Az ebbôl elvezetô tbc-s nyirokúttal és a megnagyobbodott nyirokcsomóval együtt alkotja az ún. primer komplexust. Az elsôdleges infekciót követô 6–12 hét múlva kialakul a specifikus immunitás, amelyet a tuberkulinbôrteszt pozitivitása jelez. Ez egy sejtmediálta késôi (IV-es) típusú reakció. A primer komplexus léziói ezután rendszerint meggyógyulnak. A perifériás tüdôlézió a következô néhány hónapban eltûnik, és legfeljebb kisebb fibrotikus vagy meszes heget hagy maga után. A regionális nyirokcsomó sajtos anyaga felszívódik, és a nyirokcsomó meszesedési tendenciát mutatva gyógyul.

601

602

14. FEJEZET


Az immunológiai válasz elmaradása esetén a baktériumok tovább szaporodnak, és a primer infekció progressziója számos komplikáció kialakulásához vezethet (lásd 14.29. táblázat). 14.29. táblázat. A primer infekció komplikációi

• Tuberculoma kialakulása (gyakran nem különíthetô el a daganatoktól). • Limfogén vagy hematogén úton történô szóródás, ritkábban direkt úton történô terjedés a pleurára (pleuritis tuberculosa exsudativa), pericardiumra. • A megnagyobbodott nyirokcsomók a mellettük lévô hörgôt komprimálhatják, és idôleges atelectasiát okozhatnak (epituberculosis). Bronchiectasia alakulhat ki. • A megnagyobbodott nyirokcsomók perforációja a hörgôkre (bronchogén tuberkulotikus szórás). • A hematogén szórással fôként gyermekeken és fiatal felnôtteken miliáris tuberculosis is kialakulhat a szervezet csökkent védekezôképessége esetén. Miliáris tuberculosis esetén a tüdôben egyenletes elosztásban köles nagyságú (2–3 mm átmérôjû) gümôs gócok láthatók.

Posztprimer tuberculosis. A primer infekció gyógyulása után maradhatnak baktériumok, amelyek az immunválasz ellenére sem pusztulnak el, hanem dormans formában sok éven át perzisztálhatnak. Ha a szervezet ellenálló képessége csökken, ezek reaktiválódhatnak. Ez a reaktiváció és a következményes posztprimer tuberculosis kialakulása az esetek többségében 3–5 éven belül jön létre. Szövettani jellemzôi: • nagyobb celluláris válasz; • csökkent elsajtosodási tendencia; • sokkal kisebb regionális nyirokcsomó-reakció; • a hematogén szórás viszonylag ritka. Ezek a sajátosságok egyértelmûen a specifikus immunitás kialakulásával hozhatók összefüggésbe. A posztprimer tbc a tüdôben a leggyakoribb, a tüdô magas O2-tenziója és filterfunkciója miatt. Ugyancsak gyakori a csontokban és a nyirokcsomókban, de lényegében bármely szövetet érintheti. Újabb vizsgálatok arra utalnak, hogy csökkent immunitású, illetve immunszuppresszív állapotokban (különösen HIV-fertôzés

esetén) a posztprimer tuberculosis eseteinek több mint 2/3-át exogén szuperinfekció okozza. A posztprimer tuberculosis rendszerint egy viszonylag kis területen kialakuló „pneumoniás” folyamattal kezdôdik; gyakran csak mint véletlen lelet kerül észlelésre a más célból készített mellkasröntgenen. A másik véglet esetén a léziók gyors progressziót mutatnak, kiterjedten involválják a tüdôt, és kavitációkat okoznak. Az elsajtosodás kevésbé kifejezett, de elôfordul. A fibrosis és a zsugorodás gyakran kifejezett, és már a korai szaktól kezdve gyakori a tuberkulotikus endobronchitis. Ha az elfolyósodott, sajtos terület a hörgôkön keresztül kiürül, üreges lézió (caverna) jön létre. Az ilyen üregek falában optimális feltételek vannak a tbc-bacillusok multiplikálódására. Az üreg megnagyobbodásával nô a baktériumok száma. A hegesedések, zsugorodások következtében az érintett szegmentumokban és elsôsorban a posztprimer tbc által leggyakrabban érintett felsô lebenyekben hörgôdisztorzió, bronchiectasia jöhet létre. E lebenyek bronchiektáziás területei szabadon drenálódnak, ezért többnyire nem okoznak jellegzetes tüneteket. Nem ritkán elôfordulnak kisebb vérzések (vérköpés) a gyulladt falú hörgôkbôl, nagyobb vérzések az üreges léziókból. A tbc-kemoterápia elôtti idôben a klinikai kép széles spektrumban, a gyorsan progredialó fatális kimenetelû formáktól (csökkent immunitás esetén) a krónikus, egész életen fennálló, hol relapszust, hol progressziót mutató formákig változott. A relapszusok létrejöttét döntôen az immunitást visszaszorító tényezôk – pl. a diabetes, a rossz nutricionális státus, a gastrectomia, az alkoholizmus, a daganatellenes kemoterápia, az immunszuppresszív terápia, valamint újabban a HIV-infekció – fokozzák. A tbc-t kezelés hiányában hullámzó lefolyás jellemzi. Egyes tüdôterületek átmeneti spontán regressziója mellett más tüdôterületeken progrediálhat a folyamat. Valószínûleg elsôsorban a BCG-oltás eredményeképpen csökkent a gyermekkori megbetegedések száma, és a tbc egyre inkább a 30 év fölötti korosztály betegsége lett. Vonatkozik ez a

14. FEJEZET

kavernás, a miliáris és az extrapulmonális tuberculosisra egyaránt. Nem pneumoniához társuló pleuritis esetén manapság ismét gyakori a tbc-s eredet.

Epidemiológia A hatásos antituberkulotikumok felfedezése és hazai elterjedése eredményeképpen 1975-ig a tbc-incidencia rohamos, majd 1990-ig lassuló csökkenése következett be. Jóllehet 1990-hez (6,7%000-es) képest 1995-ben kisebb (6,16%000) volt a tbc mortalitása, a tbc-incidencia – vagyis a 100 ezer lakosra a tárgyévre esô új megbetegedések száma – 1990 óta ismét növekedést mutatott, az utóbbi 2–3 évben pedig stagnált, illetve mérsékelten csökkent. 2000-ben az újonnan felfedezett betegek száma hazánkban 3598 (36%000), a bakteriológiailag igazoltaké pedig 1031 (12,5%000) volt. A tbc hazai prevalenciája – amelybe 1996 óta csak a terápiás csoportok tartoznak – 2000-ben 3314 (33%000) volt. Jelentôs különbségek vannak a prevalenciában országunkon belül az egyes régiók között. Míg Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében és Budapesten 76, illetve 56%000, addig a nyugat-dunántúli megyékben 20%000 alatti a prevalencia 2000-ben. Hazánkban 1999-ben 444 tbc-s beteg halt meg, közülük 102 közvetlen haláloka maga a tbc volt. A tüdôgümôkór kialakulása szempontjából nagy rizikófaktorú csoportokat a 14.30. táblázat foglalja össze. 14.30. táblázat. A tüdô-tbc szempontjából magas rizikójú csoportok

• • • • • • • • • •

hajléktalanok menekültek rossz szocioökonomiai státusúak alkoholisták kábítószer-fogyasztók HIV-fertôzöttek konfliktuszónában élôk magas prevalenciájú környezetben élôk kontaktok immunszupprimáltak


A WHO szerint egy tbc-s beteg minden hónapban megfertôz egy másik személyt. Egy megfertôzött, normál immunrendszerû személynek az élete folyamán 10% esélye van a tbc kifejlôdésére. Egy megfertôzött immundeficiens személynek 10% esélye van arra, hogy egy éven belül kifejlôdjön nála a betegség.

A kórismézés lehetôségei A tuberculosis tünetei nem specifikusak, és általában nem mondanak többet, mint azt, hogy a beteget ki kell vizsgálni, ha ezek a tünetek fennállnak. Az is jól ismert, hogy a tbc gyakran nem okoz semmilyen tünetet, és fôként az alacsony prevalenciájú országokban nem ritkán csak az autopsziánál derül ki, hogy a betegnek tbc-je van, vagy mellesleg tbc-je is volt. A pulmonális tbc esetében a tüneteket légzôrendszeri és általános tünetekre oszthatjuk (14.31. táblázat). 14.31. táblázat. A pulmonális tuberculosis tünetei

Légzôrendszeri

Általános

••• köhögés ••• köpetürítés •• vércsíkos köpet • mellkasi fájdalom • nehézlégzés • lokalizált sípolás • gyakori „megfázás”

• fogyás •• hôemelkedés •• izzadás • fáradékonyság • étvágytalanság

A pontok száma a tünetek gyakoriságával arányos

A primer infekció és a kis kiterjedésû pulmonális tbc tünetmentes is lehet. Ugyanakkor a gyorsan progrediáló pulmonális formák kifejezett lázzal, toxikus tünetekkel, gyors súlyvesztéssel és – megfelelô kezelés hiányában – fatális kimenetellel járnak. A legtöbb eset azonban e két extrém variáns között helyezkedik el, és tüneteivel a legkülönbözôbb betegségeket utánozhatja. Fizikális vizsgálat. Tüdô-tbc esetén nem sokat mond, a lelet nem jellemzô tbc-re. A caverna fölött ritkán amforás hang hallható. A féloldali kiterjedt zsugorodás a középárnyék áthúzását, az

603

604

14. FEJEZET


azonos oldali mellkasfél jól látható retrakcióját vonja maga után. Pleuritis exsudativa tuberculosa esetén a pleurális folyadékgyülemnél jól ismert fizikális eltérések észlelhetôk. Mellkasröntgen. A tüdôtuberculosis felismerésének és kontrolljának legfontosabb eszköze. A változatos patológiai-anatómiai képnek megfelelôen a röntgenlelet is teljesen különbözô lehet. Kizárólag a tbc-re tipikus röntgenkép nem létezik. A röntgenkép alapján ezért csak a diagnózis gyanúját, esetenként azonban annak nagy valószínûséggel való fennállását lehet kimondani. A diagnózis objektivizálásához a M. tuberculosis kimutatása szükséges. Ha ez nem sikerül, akkor a röntgenkép alapján valószínûsíthetô a diagnózis. A röntgenkép gyakran nem tükrözi a beteg általános állapotát. Különösen az idôsebb, gyakran kavernás folyamatokkal rendelkezô tbc-s betegek között találunk panaszmenteseket, míg a fiataloknál viszonylag kisebb kiterjedésû pulmonális tbc esetén is rossz lehet az általános állapot. A radiológiai elváltozás leggyakrabban a tüdôcsúcsban, majd a középsô tüdômezôben látható. Az alsó tüdômezôben viszonylag ritkán látunk tbc-s elváltozást. Kis túlzással azt mondhatjuk, hogy a tbc szinte valamennyi röntgenárnyékot adó tüdôbetegség radiomorfológiai képét utánozhatja, ezért igaz az a több évtizedes mondás, hogy tüdôben lévô röntgenárnyék esetén mindig gondolnunk kell tbc-re is. Infiltrátumok, foltos árnyékok, csíkárnyékok, kerek árnyék(ok), cavernák külön-külön is, illetve egymással változatos formában társulva fordulhatnak elô. A röntgenkép alapján infiltratív, exszudatív, kavernás, produktív és cirrotikus folyamatokat különböztetünk meg. Az infiltratív folyamatok friss, körülírt gyulladásos elváltozások kifejezett exszudatív komponensek nélkül. Exszudatív folyamat a progrediáló specifikus pneumonia kifejezett exszudációval. Ezeken a területeken gyakori a sajtos necrosis (sajtos pneumonia). Ez röntgenológiailag kiterjedt homogén árnyékot ad, amelynek határai nem követik az anatómiai határokat. Produktív folyamatnak a kisebb, körülírt, többé-kevésbé letokolt, de még aktív gócár-

nyékokat nevezzük, míg a cirrotikus folyamat heges, zsugorodó végállapotot jelent. A CT-vizsgálat elvégzésére tbc-gyanú miatt csak ritkán kerül sor. A PA-felvételen néha csak sejthetô kis kiterjedésû csúcsi elváltozások a hagyományos tomográfiával kimutathatók. Hasznos segítséget jelenthet azonban a CT a PA-felvételen nem mindig egyértelmûen látszó, finom miliáris szórás fennállásának megerôsítésében, a citológiailag, illetve szövettanilag nem tisztázott kerek árnyékok finom részleteket figyelembe vevô radiomorfológiai elkülönítésében, és egyes extrapulmonális tbc-formák (csont-, vese-tbc stb.) gyanújának megerôsítésében. A tuberculosis aktivitásáról vagy inaktivitásáról nyilatkozni a röntgenkép alapján nem ritkán csak hosszas – legkevesebb 6 hónapig tartó – nyomonkövetés, illetve a korábbi röntgenfilmeken látottakkal való összevetés alapján lehetséges. Ha a zsugorodási folyamat legkevesebb 6 hónapig nem változik, úgy nagy valószínûséggel inaktívnak mondhatjuk. (Természetesen a baktériumot ürítô beteget sohasem nevezhetjük inaktívnak.) Az aktív folyamat a radiológiai nyomonkövetés alapján lehet progresszív vagy regresszív. Tuberkulinteszt. A tuberkulinpróba – melyet ma már csak a baktérium testfehérjéit tartalmazó tisztított készítménnyel, PPD-vel (purified protein derivate) végeznek – a tbc-diagnosztika fontos eszköze. A liofilezett, tisztított tuberkulint úgy oldjuk, hogy 0,1 ml oldat 5 tuberkulinegységet (TE) tartalmazzon, melyet térfogatskálával ellátott tuberkulinfecskendôvel és tûvel fecskendezünk a bôrbe (intrakután). Negatív a reakció, ha az induráció nem tapintható, vagy ha az nem éri el az 5 mm-t. Az 5–10 mm közötti átmérô megfelelhet BCG-reakciónak. A 10–15 mm-es átmérôjû reakció lezajlott tuberculosisfertôzésre utalhat. Hiperergiásnak az ennél nagyobb reakciót mondjuk. Közepén gyakran apró vesicula látható. A reakció nagysága és a tbc-s folyamat aktivitása vagy kiterjedése között nincs összefüggés. Azokban az alacsony prevalenciájú országokban,

14. FEJEZET

ahol nincs BCG-oltás, a tuberkulin-pozitívvá válás (tuberkulin konverzió) a tbc szûrôvizsgálatára használatos. Korábbi vagy fennálló tbc-anergia esetén a gyorsan progrediáló tbc mellett negatív lehet a teszt. Fals-negatív a reakció afibrinogenaemia, disszeminált intravaszkuláris koaguláció, májelégtelenség, antikoaguláns terápia (Syncumar vagy heparin) esetén. Bakteriológiai diagnosztika. A klinikai és radiológiai kép alapján felmerülô tüdôgümôkór, az extrapulmonális tuberculosis, valamint a mycobacteriosisok diagnózisát a bakteriológiai vizsgálat pozitív eredménye igazolja. A gyakorlat azt mutatja, hogy a tüdôgümôkórosok egy jelentôs részében nem sikerül bakteriológiailag is igazolni a betegség fennállását. Hazánkban 2000-ben a bakteriológiailag igazolt incidencia a teljes incidencia 36%-át tette ki. A mycobacteriológiai vizsgálat feladatai: • a kórokozó kimutatása és a nemzetségen belüli azonosítása; • a gátló szerekre való érzékenység meghatározása az újonnan felismerésre került eseteknél (iniciális- vagy más néven primorezisztencia-meghatározás); • a kezelés hatékonyságának monitorozása (szerzett antituberkulotikumrezisztencia, bakteriológiailag negatívvá válás) bakteriológiai eszközökkel. A leggyakrabban vizsgált minta a köpet, de bármely testfolyadék, váladék, illetve biopsziás szövet is alkalmas a mintavételre. Legalább 3, maximum 6 reggeli köpet vétele ajánlott egymást követô napokon az antituberkulotikus kezelés megkezdése elôtt. Direkt (mikroszkópos) vizsgálat. A mintákból készített kenet mikroszkópos vizsgálata meglehetôsen alacsony érzékenységû. Hozzávetôlegesen 6–10 ezer baktérium/ml szükséges ahhoz, hogy néhány saválló pálcát találjunk a mikroszkópos vizsgálat során. A baktérium direkt kimutatására ma is elsôsorban a hagyományos (Ziehl-Neelsen) festési


eljárás használatos. Az utóbbi idôben elterjedôben van az auraminnal végzett fluoreszceinfestés, amelynél a baktérium kisebb (250x) nagyítással is jól látszik, és a nagyobb látótér miatt itt 30, míg a hagyományos festésnél 300 látótér átnézése után mondható ki a direkt vizsgálat negatív eredménye. Baktériumtenyésztés. A mycobacteriumok tenyésztésére tojás (Löwenstein–Jensen) és agar alapú (Middlebrook 7H10 és 11) szilárd, valamint folyékony (Sula, Kirschner, Middlebrook 7H9) táptalajok használatosak. A folyékony táptalajok legfontosabb elônye a szilárdakénál rövidebb tenyésztési idô. Az utóbbiak esetében a negatív eredmény 8 hét után adható ki. A BACTEC 407TB radioaktív respirometriás félautomata tenyésztési rendszerrel az átlagos tenyésztési idô 2–3 hét. A táptalajon való tenyésztés a mycobacteriumok kimutatásának aranystandardja. A baktérium identifikálása. A baktérium identifikálása, vagyis annak meghatározása, hogy egy adott mycobacterium mely fajhoz tartozik a különbözô hômérsékleti szinteken mutatott növekedési sajátosságok, a telepmorfológia, a pigmenttermelés, egyéb biokémiai reakciók, az enzimaktivitás vagy növekedésgátlás kimutatása alapján történik. Az identifikálás e hagyományos módszerei a baktérium primer izolálását követôen még további heteket vesznek igénybe. A modern molekulárbiológiai módszerek, így a hibridizációs nukleinsavpróbák, a nukleinsavamplifikációs módszerek (pl. PCR-technika) gyorsabb – akár egy nap alatti – és specifikusabb szubtipizálást tesznek lehetôvé. Nukleinsav-amplifikációs módszerek. A nukleinsav-amplifikációs módszerek alkalmazása elsôsorban pleurális folyadékgyülem, liquor, csontvelô-aspirátum, perifériás vér és biopsziás anyag esetében elônyös, ahol a hagyományos tenyésztés érzékenysége meglehetôsen alacsony (25–50%). Ugyancsak fontos lehet a direkt köpetvizsgálattal negatív, de a klinikai kép és a radiomorfológiai jelek alapján pulmonális tbc-re gyanús im-

605

606

14. FEJEZET


mundeficiens betegek (immunszuppresszív kezelés, HIV-fertôzés) esetén. Az antituberkulotikumokkal szembeni rezisztencia meghatározása. Rezisztensnek az az izolátum tekinthetô, ahol a baktériumpopuláció több mint 1%-át adják a rezisztens Koch-bacillusok. Ha a beteg megfertôzését, a gümôkór kialakulását egy már rezisztens törzs okozta, akkor primorezisztenciáról, ha a rezisztens baktériumpopuláció a korábban nem rezisztens baktériumokkal megbetegített személyben alakul ki, akkor szerzett rezisztenciáról beszélünk. Az utóbbi leggyakoribb oka az inadekvát gyógyszeres kezelés, illetve a beteg rossz compliance-a. Átlagosan 3 hét szükséges a primer izolálást követôen értékelhetô rezisztenciaeredmény kézhezvételéhez. A hagyományos szilárd táptalajokkal szemben a folyékony táptalajt alkalmazó BACTEC 460TB, illetve az MGIT-rendszer 8–10 nap alatt biztosítja az antituberkulotikum-rezisztencia eredményét. Rutin laboratóriumi vizsgálatok. Ezek a tbc diagnosztikájában nem játszanak lényeges szerepet. A süllyedés aktív kiterjedt folyamat esetén általában fokozott, kisebb kiterjedésû elváltozás esetén normális lehet. A tbc-s pleurafolyadékban és a liquorban a lymphocyták száma emelkedett, a glükózszint csökkent.

Differenciáldiagnózis A tüdôtuberculosis radiológiai képe igen változatos, és számos más tüdôbetegség radiomorfológiai képét utánozhatja. A tbc-s kerekárnyékot (tuberculomát) és a vastagfalúüreg-árnyékot a tüdôdaganattól, a vízszintes folyadékárnyékot mutató vastagfalúüreg-árnyékot a tüdôabscessustól, az infiltrációt, a foltos árnyékokat egyéb gyulladásos tüdômegbetegedésektôl (pneumonia, atípusos pneumonia), a miliáris tbc-t a diffúz szórásos tüdôkórképektôl szükséges elkülöníteni. Az elkülönítésben az anamnézis, a klini-

kai kép, a korábbi röntgenfelvételek, a Mantaux-teszt fontos segítséget adhatnak, de mindig törekednünk kell a diagnózis bakteriológiai igazolására. Bakteriológiai negativitás esetén biopszia (kerekárnyék-biopszia, disszeminált kórképben transzbronchiális biopszia, pleuritis exsudativa esetén pleurabiopszia) akkor jön szóba, ha alapos gyanu van más betegségre. Általában elmondható, hogy a tapasztalt pulmonológus a klinikai és radiomorfológiai kép alapján valószínûsített tbc-diagnózist illetôen viszonylag ritkán téved. Az antituberkulotikus terápiára bekövetkezô javulás megerôsítheti a tbc diagnózisát.

Extrapulmonális tuberculosisformák Hazánkban 2000-ben összesen 246 új extrapulmonális tbc-s esetet regisztráltak (húgyivarszervi 54, nyirokcsomó 51, csont-ízületi 33, meningitis 4, pleuritis és egyéb 104). A pleuritis exsudativa tuberculosát 1996 óta az extrapulmonális kórformák közé sorolják. A tbcs exszudatív pleuritis a primer periódus megbetegedése. Szinte mindig van mögötte tüdô- vagy más szervi tbc-s elváltozás. A reaktív pleuritis szubpleurálisan elhelyezkedô gümôs elváltozás esetén ugyancsak lehetséges. Ha a nekrotikus tbc-s folyamat betör a pleuraûrbe, specifikus pleuraempyema keletkezik, amely nehezen, rendszerint vastag pleuraheggel gyógyuló súlyos kórkép. A gyors diagnózist vak-, illetve torakoszkópia során vett célzott biopszia, illetve PCR-vizsgálat adja. A torakoszkópiás kép többnyire jellegzetes gümôket és fibrinfelrakódást mutat. A 8 hetes hagyományos tenyésztés eredménye még dúsítással is csak az esetek mintegy negyedében-harmadában ad pozitív eredményt. Az egyéb extrapulmonális kórformák a megfelelô szervek megbetegedései keretében kerülnek tárgyalásra. A pulmonális tbc-re adott kezelés az extrapulmonális tbc-re is hatásos. A bakteriológiai és a kezelés miatt is szükséges laborkontroll mellett extrapulmonális tbc esetén a megfelelô szakemberrel való konzultáció, speciális, szervi kontrollvizsgálatok szükségesek.

14. FEJEZET

A betegség prognózisa A betegség prognózisát már részben természetes lefolyásának ismertetésénél érintettük. A kisebb kiterjedésû pulmonális tbc az esetek egy részében spontán gyógyulhat hegszövet, meszesedés hátrahagyásával. A betegség különösen a legyengült, csökkent szervezeti védekezôképességgel rendelkezôknél gyógyszeres kezelés hiányában progrediál, és súlyos tüdôroncsolást okozó folyamat (phthisis) alakul ki, mely a beteg halálához is vezethet. A hatásos antituberkulotikumok birtokában ma már azt mondhatjuk, hogy – kisszámú kivételtôl eltekintve – ha egy tbc-s beteg meg akar gyógyulni, az meggyógyítható. Ez döntôen a megfelelô gyógyszeres kezelés és a beteg „compliance”-ától függ. A kivételek elsôsorban a polirezisztens baktériummal fertôzött, a HIVfertôzött és a már csaknem végstádiumban felfedezett gümôkóros betegek közül kerülnek ki. Az utóbbiak egy jelentôs hányada a felvételt követô elsô 24 órában hal meg. A kórházból önkényesen távozók, a kezelést megszakító vagy a gyógyszereket rendszertelenül szedô, az orvos látókörébôl eltûnô (rendszerint hajléktalan) betegek ismétlôdô gümôs progressziója, a szekunder rezisztencia kialakulása rontja a túlélés esélyeit. Ha az ilyen súlyos beteg mégis meggyógyul, a súlyos hegesedések (heges roncstüdô) a légzôfelület csökkenését, hörgôdeformitásokat, légúti szûkületet, bronchiectasiát, a légzésmechanikai tényezôk kedvezôtlen alakulását, munkaképesség-csökkenést, légzési rokkantságot, cor pulmonalét eredményezhetnek. A korábban tbc-s megbetegedésen átesetteknél az átlagpopulációhoz képest 3–10-szeres a tüdôcarcinoma kialakulásának rizikója. Különösen vonatkozik ez a hegesedéssel gyógyuló esetekre, ahol gyakran a heges területbôl indul ki a carcinoma (hegcarcinoma).

A betegség prevenciója A gümôkór elleni küzdelem módszerei: • primer prevenció: BCG-oltás, kontaktvédelem;


• szekunder prevenció: szûrés, korai kiemelés; • gyógykezelés: kemoterápia, sebészi módszerek. BCG-vakcináció, kontaktvédelem. Hazánkban az újszülöttek 100%-a részesül BCG-oltásban. Hatása 12–14 éves korig egyértelmûen bizonyítható. Védô hatása mintegy 50%-osra becsülhetô. Adása alacsony incidenciájú országokban – ahol a BCG okozta megbetegedés rizikója nagyobb, mint a tbc-s fertôzés esélye – nem indokolt. Ezen országokban a tuberkulinkonverziót szûrésre lehet használni. Hazánkban a 11 és 18 éves tuberkulin-negatívok revakcinációja 2001-tôl a Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása alapján megszûnt. Az újszülöttek vakcinációját továbbra is végezzük. Az újonnan diagnosztizált tbc-s betegek környezetének vizsgálatakor számba kell venni azokat, akikkel a beteg gyakran volt közvetlen kapcsolatban. Ezek vizsgálata (tuberkulin+rtg) újabb esetek kiemelését eredményezheti. A hipererg és klinikailag tbc-re gyanús eseteket – radiológiai negativitás esetén is – preventív izonicid- vagy izonicidrezisztens beteg esetén RMPprevenciós terápiában kell részesíteni. Szûrés, korai kiemelés. A tömeges rtg-szûrés hazánkban az 1960-as években vált teljessé. Újabban nem a teljes felnôtt populációra kiterjesztett rendszeres szûrés, hanem a rizikócsoportokra fókuszált célzott lakossági szûrés került elôtérbe. A felnôttek rendszeres, válogatás nélküli éves szûrése csak azokon a területeken indokolt, ahol magas a tbc-prevalencia, míg egyebütt elegendô kétévente elvégezni a szûrést. Az ernyôfényképek megôrzése (röntgenkataszter) hasznos segítséget nyújt a röntgenárnyék változási dinamikájának, a regressziónak, a progressziónak és a tbc aktivitásának megállapításához. (Az ernyôfényképeket a szûrôállomások, a tüdôgondozók megtekintésre rendelkezésre bocsátják.) Ennek fontos szerepe lehet a foglalkozás körében elszenvedett fertôzés megítélésében (pl. tbc-s kórházi osztályon való fertôzôdés). Nyilvánvaló ui., hogy ha az ernyôfénykép-eltérés már a munkahelyre való belépés elôtt is fennállt, akkor nem

607

608


14. FEJEZET

számít munkahelyi fertôzés következményének. A betegség korai kiemelése nemcsak az új fertôzôforrás kiemelését illetôen preventív hatású, hanem a súlyos kórformák kialakulásának megelôzését is a kezelés idôbeni elkezdésével. A fertôzô beteg gyógyszeres kezelése a prevenció legfontosabb eszköze.

Terápia Megfelelô kezelés hiányában az elmúlt század elsô felében a tbc-s betegek mintegy fele két éven belül meghalt, negyede gyógyult, másik negyede pedig krónikus baktériumürítôként tartós fertôzésforrássá vált. Az antituberkulotikus éra elôtt gyakran alkalmazott kollapszusterápiának ma már csak következményeivel találkozunk (pleuramegvastagodás, a thoracoplastica utáni állapot), melyek a betegek munkaképesség-csökkenésének fontos elôidézôi lehetnek. A gyógyszeres kezelés célja a fertôzôképesség gyors megszüntetése, a rezisztens törzsek szelekciójának megelôzése, a kórokozómentesség (sterilitás) elérésével a beteg kiújulásmentes meggyógyítása. A kezelés alapszabálya, hogy a hatásos gyógyszereket mindig kombinációban (bakteriosztatikus, baktericid és sterilizáló – extra- és intracelluláris kórokozókra ható – szerek), megfelelô dózisban, hosszú ideig, megszakítás nélkül és ellenôrzötten (direkt megfigyelésen alapuló terápia, DOT) adjuk. A kezelési idôtartam minimálisan 6 hónap, de súlyosabb esetekben 2 év is lehet. A kezelés alapelveinek figyelmen kívül ha-

gyása az orvos vagy a beteg által a rezisztencia kialakulását gyorsítja. Az ún. elsôdleges antituberkulotikumok (14.32. táblázat) mindegyike hatásos, mellékhatásaik tartós kezelés mellett is csak ritkán jelentkeznek, adásuk megszakításával, elhagyásával a súlyos mellékhatások kialakulása elkerülhetô. A frissen felfedezett tbc-s beteg gyógykezelését négyes kombinációval (izonicid+rifampicin+pirazinamid+etambutol vagy streptomycin) szükséges indítani, amelyet minimálisan az elsô két hónap végéig kap a beteg. Ez az intenzív kezelési fázis a kellô regresszió és debacillálódás hiánya esetén több hónappal is megnyújtható. E kezelési fázist legalább 4 hónapos stabilizációs kezelési fázis követi, nemzetközi ajánlás szerint izonicid+rifampicin adásával, de a magyar gyakorlatban inkább a legalább 3 fô antituberkulotikum adásával. Bakteriológiailag nem igazolt esetekben, és ha az elváltozás kis kiterjedésû, hármas kombináció (izonicid+rifampicin+pirazinamid) is elégséges az intenzív kezelési fázisban. Megjegyzendô, hogy az extrapulmonális tbc gyógyszeres kezelése nem különbözik a pulmonálisétól. Ismételt kezelés esetén a rezisztenciaadatok megérkezése elôtt négyes kombináció (izonicid+rifampicin+pirazinamid+etambutol), illetve valamely gyógyszerrel szemben korábban kimutatott rezisztencia esetén streptomycin adható. Az ún. másodlagos vagy minor antituberkulotikumok használatára 2 vagy annál több elsôdleges antituberkulotikummal szemben kialakult rezisztencia vagy intolerancia esetén kerülhet sor. Gyakran elôforduló, néha súlyos mellékhatásaik miatt többségüket hazánkban nem használjuk

14.32. táblázat.. Elsôdleges antituberkulotikumok (felnôtt napi dózis, mellékhatás)

Gyógyszer INH (izonikotinsav-hidrazid)

Dózis (mg/kg)

Mellékhatás

5

ritkán hepatitis, neuropathia, B6-vitamin-hiány

RAMP (rifampicin)

10

PZA (pirazinamid)

15–30

májkárosodás, a szérumhúgysav-szint emelkedése

EMB (etambutol)

15–20

retrobulbáris neuritis, emésztési zavarok

STM (streptomycin)

15 (de max. 1 g)

átmeneti májfunkciós eltérések

halláskárosodás, bôrallergia

14. FEJEZET

még multidrogrezisztencia (MDR) esetén sem (MDR-en a legalább izonicidra és RMP-re való rezisztenciát értjük). Jól alkalmazható e célból az infúziós formában adott PAS (paraaminoszalicilsav), de szükség esetén etionomid és cikloszerin adására is kényszerülhetünk (egyedi import). Az utóbbi idôben MDR esetén sokkal inkább elôtérbe kerültek az antituberkulotikus hatású antibiotikumok, elsôsorban a fluorokinolonok (ofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin), egyes rifampicinszármazékok (rifabutin), béta-laktám antibiotikumok (amoxicillin+klavulánsav), az aminoglikozid-amikacin (parenterálisan), az atípusos mycobacteriumfertôzések esetén a klaritromicin. Újabb terápiás lehetôséget jelenthetnek az gamma-interferon és a rekombináns humanizált interleukin-2-vel való sikeres vizsgálatok MDR-es betegeken. A ritkábban elôforduló atípusos mycobacteriumokkal történô fertôzések (az ún. mycobacteriosisok) kezelése részben eltér a fenti kezelési sémától, ezek ismertetésétôl azonban itt eltekintünk. Ezek újabban (elsôsorban a mycobacteriumavium intracellulare complex) súlyos immunkárosodás (pl. AIDS) esetén fordulnak elô. A MDR-es betegek meggyógyítása nem reménytelen, de rendkívül költséges és idôigényes. A gyakran kialakuló gyógyszer-intolerancia miatt nemritkán a gyógykezelés megváltoztatására kényszerülünk. Kiegészítô kezelésként per os GCS-kezelés válhat szükségessé az antituberkulotikus kezelés mellett, a kiterjedt hegesedések kialakulásának megelôzése, illetve mérséklése céljából (8–12 mg/die metil-prednizolon), a súlyos toxikus pulmonális tbc-formák, a pleuritis, a pericarditis tuberculosa, a miliáris tbc, a meningitis tuberculosa, a Pott-betegség, a szem-, a larynx-, a vese-, az ureter-tbc esetén. Az izonicidkezelés mellékhatásaként elôforduló perifériás neuropathia kivédése (napi 10–20 mg) vagy gyógyítása (napi 120–200 mg) céljából B6-vitamin adása válhat szükségessé. A sebészi kezelés a 14.33. táblázatban feltüntetett esetekben jön szóba.


14.33. táblázat. A sebészi kezelés indikációja pleuropulmonális tuberculosis esetén

• Masszív haemoptysis (sugárvérzés, elvérzés veszélye), recidiváló és/vagy progresszív haemoptoe (krónikus anaemia kialakulása) • Gyógyszeres kezelésre rezisztens elváltozás • Tuberculoma, illetve kerekárnyék a tüdôben • Tuberkulotikus roncslebeny, féloldali roncstüdô kialakulása • TBC-s empyema, bronchopleurális fistula (akut szakban szívó-öblítô drenázs, krónikus szakban dekortikáció) • Poszttuberkulotikus hörgô- és tüdôelváltozások (hörgôstenosis, szekunder körülírt bronchiectasia, középsô lebeny szindróma, aspergilloma régi kavernában, hegrák)

Hazánkban évente mintegy 200 betegen végeznek mellkassebészeti beavatkozást, többségében malignus folyamatnak gondolt kerekárnyék(tuberculoma-) eltávolítást.

A tbc-s betegek gondozása, a „surveillance” A tbc-s betegek diagnosztizálása, kezelése és gondozása az országot lefedô pulmonológiai hálózat (a pulmonológiai fekvôbeteg osztályok és a 162 tüdôgondozó) feladata. Az OKTPI vezetésével kidolgozott nemzeti tuberculosisprogram és tbc-surveillance-rendszer lehetôvé teszi a betegek kezelésének, sorsának nyomon követését az OKTPI-ben lévô számítástechnikai rendszer segítségével. Az egységes szemlélet és az adatok megbízhatósága érdekében új klasszifikációs és gondozásicsoport-meghatározásokat vezettek be. A gondozási csoportok a járványügyi és terápiás gyakorlatra épülnek. I. gondozási csoport (terápiás csoport) • I.a.1. csoport: mikroszkopikusan és tenyésztéssel negatív, de a klinikai és radiológiai kép alapján aktívnak ítélt pulmonális tbc-s betegek; 6–8 hónapos kezelés után a II. csoportba kerülnek.

609

610

14. FEJEZET


• I.a.2. csoport: mikroszkóposan vagy tenyésztéssel pozitív tbc-s betegek. Ebben a csoportban maradnak az antituberkulotikus kezelés befejezéséig, illetve legfeljebb egy évig. Ha továbbra is pozitívak vagy nem javulnak, az I.b. csoportba kerülnek, Koch-negatívvá válás esetén pedig a II. csoportba. • I.b.1. csoport: az egy év után is pozitív, így továbbra is kezelendô krónikus betegek. • I.b.2. csoport: akiket Koch-negatívvá válás hiányában az I.b.1. állományból egy év után sem lehet áthelyezni a II. gondozási csoportba. E terápiás kudarc oka a polirezisztencia vagy a hiányos kooperáció. II. gondozási csoport: bakteriológiailag negatívvá vált, antituberkulotikus kezelést már nem igénylô csoport. E csoportban két évig marad a beteg, és minimum félévenként ellenôrizendô. Innen visszaesés esetén visszakerül az I. gondozási állományba. A prevalenciába 1966 óta csak az I. csoport betegeit számítjuk be.

Keresôképesség-, tartós munkaképesség-csökkenés tüdôgümôkór miatt A direkt mikroszkópos vizsgálattal és/vagy tenyésztéssel (vagy akár a gyors géntechnikai módszerekkel) kimutatottan Koch-pozitív tbc-s beteg nem állítható munkába, függetlenül attól, hogy esetleg panaszmentes, és egyébként el tudná látni a munkáját. Ennek oka, hogy a beteg a munkahelyén fertôzésforrásként szerepelne. Ugyanez vonatkozik a klinikai tünetek és a radiomorfológiai kép alapján (még) aktívnak ítélt (tehát kezelendô vagy továbbkezelendô) pulmonális tbc-re is. Az utóbbi esetben sem lehet ui. a fertôzôképességet teljes mértékben kizárni, másrészt a munkaterhelés gátolja a gyógyulást, és az sem elhanyagolható, hogy a még kezelt betegtôl

tartózkodnának munkatársai. Összefoglalva: az I. gondozási, azaz a kezelési csoport betegei nem állíthatók munkába. Ez alatt az idô alatt a tbc-s beteg (legfeljebb két évig) „táppénzen” tartható. A továbbra is aktív beteg ezután tartósan, de legalábbis a gyógyulásáig munkaképtelennek nyilvánítandó. A tbc-s folyamatát illetôen bakteriológiailag negatív, tehát gyógyultnak ítélt, a továbbiakban már antituberkulotikumokkal nem kezelendô beteg (II. gondozási csoport) munkába állítható, ha a tbc esetlegesen kiterjedt heges gyógyulása nem okozott olyan irreverzíbilis elváltozásokat, amelyek jelentôs funkcionális károsodást, elsôsorban restriktív jellegû ventilációs zavart okoztak (kiterjedt hegesedések, tüdôresectio utáni állapot), ritkábban azonban a hörgôk heges szûkületei miatt irreverzíbilis légúti obstrukció is kialakulhat. Gyakori a súlyos tbc-formáknál a bronchiectasiák (hörgôszûkülettel tarkított) kialakulása is. Ilyen esetben az össz-szervezeti egészségkárosodás mértékét, a munkaképességet a funkcionális paraméterek kívánt értéktôl való eltérései (lásd 14.5.–14.7. táblázatokat), illetve kétes esetben a terheléses vizsgálat (14.10. és 14.11. táblázat) alapján, a 14.12. táblázatban feltüntetett károsodási fokozatok határértékeinek figyelembevételével határozzuk meg. Természetesen a munkaképesség megállapításánál a gyógyszeres kezelés okozta mellékhatások (hepatitis, hallás- és egyensúlyzavarok, látászavarok stb.) esetleges maradandó következményeit is figyelembe kell venni. E hagyományos gyakorlatot ma már sokan kritizálják, így a jelenlegi németországi ajánlás (Kroidl R. F. et al. 2000.) is megpróbálja oldani e merev álláspontot, melyet a fertôzésveszélytôl való félelem motivál. Azok az esetek, amikor speciális panasz (pl. haemoptoe, láz), általános teljesítménycsökkenés, a tüdôfunkció beszûkülése lép fel, vagy amikor a közepesen nehéz fizikai munka rontja az egyébként megfelelô gyógyszerterápia hatásfokát, munkaképtelenséget indokolhatnak. A gyógyszeres kezelés önmagában általában nem okoz munkaképtelenséget, így nem minden esetben indokolt ennek teljes

14. FEJEZET

idôtartamára automatikusan munkaképtelenséget megállapítani. A munka újrafelvételénél az izonicidfüggô fáradtság, a koncentrálási zavar okozhat problémát, ami a gyógyszer esti bevételével elkerülhetô. Egy kis kiterjedésû, direktben és tenyésztésben Koch-negatív vagy negatívvá váló (tehát nagy valószínûséggel nem fertôzô) tuberculosis nem kell, hogy munkaképtelenséget okozzon. Ez az extrapulmonális tbc-re is vonatkozik. (Urogenitális tbc esetében használható a közösségi toalett.) Hatásos kemoterápia esetén a betegség lefolyása szempontjából – különösen enyhe esetekben – már kevésbé van szerepe a pihenô, kímélô életmódnak, mégis ajánlják a gyakori nehéz, kimerítô testi terhelés elkerülését. A beteg kezdeti fertôzôképessége az adekvát kezelés megkezdésétôl számított néhány hét után legtöbbször annyira csökken (csíraszám- és virulenciacsökkenés), hogy általában a direkt és/vagy tenyésztési pozitivitás ellenére sem lényeges a fertôzési rizikó. Mindezek ellenére mégis ki kell várni a sputum negatívvá válását, illetve a kezelés kezdetétôl számítva az elsô tenyésztési eredményeket, és negativitás esetén mérlegelhetô a kis kiterjedésû tbc-ben szenvedô betegnek a kezelés folytatása melletti munkába állítása. Megoldandó feladat, hogy ki biztosítsa, illetve finanszírozza az antituberkulotikumokat, ha a beteg már nincs táppénzen, sem fekvôbeteg-osztályon, sem tüdôgondozóban. Gyermekközösségben (iskola, óvoda) vagy nagyobb felnôttközösségben, a közösségi étkeztetésben dolgozók esetében azonban legyünk óvatosak. Helyesebb ilyenkor a “teljes” gyógyulásig fenntartani a beteg “munkaképtelen” státusát. Súlyosabb esetekben ma még biztonságosabbnak tûnik a kezelés teljes idôtartamára a beteget nem munkába állítani.

A maradandó károsodással gyógyult tbc-s beteg rehabilitációja A tbc-s beteg rehabilitációjának alapfeltétele a tbc meggyógyítása, lehetôleg minél kevesebb ir-


reverzíbilis funkciókárosodás hátrahagyásával, az esetek egy jelentôs részében a legyengült betegek kondiciójának javításával. A kisebb-nagyobb mértékû restriktív jellegû ventilációs zavar többnyire csak a kiterjedt és hegesen gyógyuló tüdô- vagy jelentôs pleuramegvastagodást okozó tbc formáknál fordul elô. Az egyoldali üreges roncslebeny vagy tüdôfél hátrahagyásával gyógyuló tbc esetén a sebészi eltávolítás elsôsorban akkor jön szóba, ha attól a gázcsere számottevô javulása várható, vagy a roncs tüdôrész gyakori komplikáció (pl. gyakori pneumonia, lokális tünetek, bronchiectasia, gombamegtelepedés) forrása. A tbc-s beteg rehabilitációjára is a pulmonológiai rehabilitációnál leírt általános elvek érvényesek annak figyelembevételével, hogy itt elsôsorban a restriktív jellegû ventilációs zavar okozta irreverzíbilis funkciókárosodás jelenti a fô problémát, melyet a rehabilitációnál figyelembe kell venni. A statikus tüdôtérfogatok csökkenése, a heges tüdô, az esetleg a megvastagodott mellhártya miatt nehezen tágítható tüdô mellett a betegnek – szemben a légúti obstrukcióval – elsôsorban a frekvencia és nem a „tidal volume” (TV) növelésével kell optimalizálnia terheléskor a fokozott PV miatt megnövekvô légzési munkát, még annak árán is, hogy a viszonylag felületesebb légzésen belül nagyobb lesz az anatómiai holttér aránya. A betegnek tehát ezt a típusú légzést kell gyakorolnia. A terheléses tréning inkább csak szelektált esetekben (kisebb tüdôhegesedés vikariáló emphysemával vagy bronchiectasia) javasolt, hiszen súlyos fibrosisban a terhelés a PaO2 jelentôs csökkenésével járhat. Különösen fontos a lecsúszott, hajléktalan, az alkoholt, esetleg a drogot sem megvetô betegek szociális és pszichés rehabilitációja, a rizikófaktorok csökkentése, a visszaesés megelôzése irányába végzett tevékenység. Ezen esetekben fontos szerep hárul a pszichológusra és a szociális munkásra. E rossz szociális helyzetû betegek életének normális kerékvágásba terelése, munkába állításuk – még esetleges munkaképességük esetén is – rendkívül nehéz feladat, és a beteg motivációja hiányában néha megoldhatatlannak tûnik.

611

612

14. FEJEZET


Igazságügyi orvosszakértôi szempontok A bizonyíthatóan foglalkozás körében elszenvedett fertôzés következményeként kialakult pulmonális tbc (pl. a tbc-s betegeket kezelô, kórházi osztályon dolgozóknál akvirált fertôzésbôl származó tbc-s megbetegedés) esete a legtöbb fejlett országban foglalkozási megbetegedésnek számít, annak minden vonzatával (pl. kártalanítás). Hazánkban ennek a kérdésnek a rendezése ez ideig még nem történt meg. A munkahelyi fertôzôdés igazolása gyakran nehéz, és a beteg számára kedvezôtlen döntés esetén igazságügyi orvosszakértô közremûködése is szükségessé válhat. Az ún. atípusos mycobacterium törzsek által okozott mycobacteriosisok munkaképesség-megítélésénél a gümôkórnál alkalmazott alapelvek érvényesek.

A tüdô daganatos megbetegedései A tüdô daganatos megbetegedéseit a tüdôben kialakuló elsôdleges, és a más szervekbôl a tüdôre átterjedô, áttétet adó daganatok képezik.

Benignus tüdôdaganatok A jóindulatú tüdôdaganatok elôfordulása viszonylag ritka, áttétet nagyon ritkán adnak. Panaszt általában csak akkor okoznak, ha nagy a teriméjük, és ezáltal csökkentik a tüdô térfogatát (restriktív jellegû ventilációs zavar), vagy tracheát, hörgôt, eret, ideget, nyelôcsövet stb. nyomva tüneteket (nyomási tünetek) okoznak. A röntgenképen általában jól körülhatárolt kerekárnyékot adnak. Diagnosztizálásuk után, vagy akkor is, ha a citológiai-szövettani bizonyíték nem sikerült, helyesebb ôket eltávolítani, különösen akkor, ha a beteg nem idôskorú. Elô-

fordulhat ugyanis malignus átalakulás. Idôskorban, vagy ha a betegnél a mellkasi mûtét elvégezhetôsége bizonytalan, vagy ha a beteg nem egyezik bele a mûtétbe, az elváltozás viselkedésének (stagnál, növekszik) nyomon követése szükséges. A benignus daganatok ritkán okoznak tartós károsodást, munkaképesség-csökkenést. A nagy térfoglalás miatti számottevô funkciócsökkenés esetében ui. a mûtéti eltávolítás egyértelmûen indikált, s ilyenkor a tüdôtérfogat lehetô legkisebb csökkenésével járó mûtéti megoldás alkalmazandó. Munkaképesség-csökkenést legfeljebb olyan esetben eredményezhet, ahol egy, már korábban lezajlott betegségbôl visszamaradt funkciókárosodást növel a mûtét okozta, önmagában rendszerint nem számottevô funkcióromlás. A munkaképesség-csökkenést ilyen esetben a restriktív jellegû ventilációs zavart jelzô statikus tüdôtérfogatok alapján állapítjuk meg.

Malignus primer tüdôdaganatok, a tüdôrák A malignus tüdôdaganatok több mint 95%-át a tüdôcarcinoma adja. A tüdôben sarcoma ritkán fordul elô, többnyire metasztatikusak, de elôfordul primer sarcoma is. Szövettani típusától, elhelyezkedésétôl és nagyságától, a beteg általános állapotától függôen sebészi, radio- és kemoterápia jön szóba.

Etiológia Egyre több adat szól amellett, hogy a tüdôrák kialakulásában a dohányzásnak elsôdleges szerepe van. A dohányzási évek és a naponta elszívott cigaretták mennyisége a tüdôrák kialakulásának rizikójával jól korrelál. Dohányosoknál 16–25ször nagyobb a tüdôrák rizikója, mint nem dohányosoknál. A légköri szennyezôdés hatása kisebb, mint a dohányzásé, de együttes expozíció esetén minimum additív.

14. FEJEZET

Számos publikáció jelent meg azzal kapcsolatban, hogy tbc-hez társulva 2–3-szor, tbc következtében kialakult heges maradványokban és intersticiális tüdôbetegség következtében kialakult tüdôfibrosisban 5–10-szer nagyobb a tüdôcarcinoma elôfordulása, mint a nem dohányos populációban. Munkahelyi karcinogén anyagok. Az azbesztrôl általánosan ismert, hogy karcinogén, és az egyik leggyakoribb oka a foglalkozási eredetû tüdôcarcinomának. A legalább 20 vagy annál több évig azbesztexpozíciónak kitett gyártók és azbeszttel dolgozók 1/5-e tüdôcarcinomában, 1/10-e pleurális mesotheliomában, másik 1/10-e gasztrointesztinális carcinomában hal meg (Chakinian et al. 1976). A radioaktív sugárzások mindegyike karcinogén. Az expozíció kezdetétôl a daganat megjelenéséig eltelt idô több mint 10 év. Az uránium elsôsorban kissejtes tüdôcarcinomát okoz. Dohányzással együtt a rizikó jelentôsen fokozódik.


A Német Tüdôtársaság 1998-ban a munkahelyi karcinogéneket 5 csoportba rangsorolta a karcinogenitás csökkenô sorrendjében (14.34. táblázat). A bizonyítottan (1. kategória), illetve valószínûsíthetôen (2. kategória) karcinogén anyagokat illetôen lásd még Ungváry Gy.: Munkaegészségtan (Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2000.) XI. rész 6.1. és 6.2. táblázatait (520521. oldal), melyek az IARC (International Agency of Research Council) monográfiái alapján kerültek összeállításra. A rákkeltô munkaanyagokat lehetôleg más anyagokkal helyettesítsük, így pl. a benzolt xilollal, toluollal. Genetikai tényezôk. Abból kiindulva, hogy élete folyamán az erôs dohányosoknak is legfeljebb 1/8–1/10-énél alakul ki tüdôcarcinoma, feltételezik – bizonyos familiáris halmozódások is erre utalnak –, hogy genetikai prediszpozíció is szerepet játszik a tüdôdaganat multifaktoriális etiológiájában. Számos kromoszomális és tu-

14.34. táblázat. Karcinogének kategorizálása a Német Tüdôtársaság 1998-as besorolása alapján

Kategória

Rákkeltô hatásra utaló tényezôk

1.

Az epidemiológiai vizsgálatok elégséges bizonyítékot szolgáltatnak arra, hogy meg lehet állapítani az összefüggést a humán expozíció és a tüdôrák között. Ezt a hatásmechanizmusra vonatkozó ismeretek is alátámasztják. Anyagok: azbeszt, 4-aminodifenil, arzén-trioxid és arzénpentoxid, arzénsav és sói, benzidin és sói, benzol, diklór-dimetiléter, bükk- és tölgyfapor, 1,3butadién, 4-klór-o-toluidin, a-klórtoluol, diklór-dietilszulfid, erionit rostporok, N-metil-bisz2-klóretil-amin, monoklór-metiléter, 2-naftilamin, nikkel, pirolizinszármazékok, triklóretán, vinil-klorid, cink-kromát.

2.

Humán karcinogénnek tekintendô anyagok – állatkísérletek alapján. A mintegy 100 anyagból a leggyakoribbak: akril-nitril, antimon-trioxid, berillium és vegyületei, bróm-etán, kadmium és vegyületei, etilén-dioxid, kerámiaipari rostok, hidrozin-pentaklórfenol, N-nitrozodietilamin, nikkel-tetrakarbonát.

3.

Anyagok, amelyek lehetséges humán rákkeltô hatásuk miatt aggodalomra adnak okot. Erre állat-, illetve in vitro kísérleti adatok engednek következtetni, de rákkeltô hatásuk igazolásához még nincs elegendô adat. A közel 100 idesorolható anyagból néhány: bitumen, acetaldehid, ólom-kromát, klórozott bifenil, diklór-metán, formaldehid, naftalin, ózon, belélegzett polimerek. (Amennyiben genotoxikus hatásuk igazolódna, a munkahelyi maximális koncentráció értékhatárának megállapítása szükséges (MAK-érték).

4.

Rákkeltô, nem genotoxikus anyagok, melyeknek a MAK-érték betartása mellett emberre rákkeltô hatásuk nincs vagy elhanyagolható.

5.

Rákkeltô, genotoxikus anyagok, a MAK-érték alatti koncentrációban humán rákkeltô hatásuk nincs vagy elhanyagolható.

613

614

14. FEJEZET


morszuppresszorgén-deléciót és dominánsonkogén-mutációt hoztak összefüggésbe a tüdôrák kialakulásával.

Patológia A WHO beosztása szerint sejttípus alapján elkülöníthetô malignus tüdôdaganatokat a 14.35. táblázat mutatja be. 14.35. táblázat. A tüdôdaganatok WHO beosztása

Kissejtes

Laphámsejtes (epidermoid) Adenocarcinoma

• zabszemsejtes • intermedier sejtes • kombinált zabszemsejtes • orsósejtes (laphám) carcinoma • acináris • papilláris • bronchioloalveoláris • szolid carcinoma, mucusformációval

Adenoszkvamózus carcinoma Nagysejtes carcinoma • óriássejtes carcinoma • világossejtes carcinoma Karcinoid Bronchiális mirigycarcinoma Egyéb

A daganatok klinikai természete (pl. metasztázisképzô „potenciál”-ja), a mûtéti és a citosztatikus kezelés és részben a prognózis alapján is – gyakorlati szempontból – a tüdôcarcinomát kissejtes (small cell lung cancer: SCLC) és nem kissejtes (non small cell lung cancer: NSCLC) carcinomákra osztják. A késôbbiekben e két fô patológiai csoport felosztását használjuk.

Epidemiológia A tüdôrák a leggyakoribb malignus neoplasma világszerte. Mintegy 16%-át adja az összes daganatos megbetegedésnek, 28%-át a teljes daganatos halálozásnak (férfiaknál 35%, nôknél 19%). Hazánkban az OKTPI statisztikája szerint 2000-

ben a primer hörgôrák incidenciája közel 6300, (a férfi–nô arány 2,67:1) volt, a nyilvántartott tüdôkarcinomások száma megközelítette a 13,5 ezret. Az ismert szövettani típusoknál az SCLC és NSCLC arány 1:4,7 volt. 1999-ben 7856-an haltak meg tüdôrák miatt.

A tüdôdaganatok tünetei, a kivizsgálás lehetôségei A tüdôdaganat gyanúját a rutinszerûen, vagy a konkrét panaszaik alapján orvoshoz forduló betegeknél elvégzett mellkasröntgen-vizsgálat eredménye, illetve a tbc kapcsán végzett ernyôkép-szûrôvizsgálat egyik fontos „melléktermékeként” talált rtg-elváltozás veti fel. A tüdôdaganatok sokáig tünetmentesek lehetnek. A tünetek megjelenése kedvezôtlen a prognózis szempontjából. Egy japán felmérés szerint a szûréssel kiemeltek között több mint kétszer nagyobb arányú volt az 5 éves túlélés, mint a nem szûréssel felfedett tüdôrákosok között. A hazai adatok (OKTPI 2001) is azt mutatják, hogy a szûréssel kiemeltek (2000-ben az incidencia 32%-a) között nagyobb arányban vannak az alacsonyabb (I–III.A) stádiumba tartozó – az esetek jelentôs részében sebészileg eltávolítható – daganatok. A malignus tüdôdaganatok tüneteit bronchopulmonális, extrapulmonális, intratorakális, extratorakális metasztatikus és nem metasztatikus eredetû tünetcsoportokba szokás sorolni. Az utóbbiak elsôsorban metabolikus manifesztáción alapuló tünetek. A bronchopulmonális tünetek közül a – gyakran improduktív – köhögés, a haemoptoe, a mellkasi fájdalom, a parciális vagy teljes hörgôelzáródás jelei (lokális sípolás, atelectasia); az extrapulmonális intratorakális tünetek közül a különbözô nyomási tünetek (vena cava superior szindróma, rekurrens paresis okozta rekedtség, Horner-triász); az extratorakális metasztatikus tünetek közül a csontáttétek okozta csontfájdalmak és a központi idegrendszeri áttétek tünetei, a koponyaûri nyomásfokozódás tünetei, a hemiplegia, a confusio, a beszédzavar, az epilepsia stb. a leginkább említendô tünetek. Az extratorakális, nem me-

14. FEJEZET

tasztatikus tüneteket metasztatikus manifesztációjú vagy paraneopláziás tüneteknek is nevezzük. Ezeket más szervi daganatok is elôidézhetik. Ilyen tünetek a Cushing-szindróma, a carcinoid szindróma (flush vagy oedema vagy mindkettô, tachycardia, paraesthesiák, pruritus a szerotonint termelô daganatoknál, hypercalcaemia, neuromuszkuláris tünetek, dobverôujjak, bôrelváltozások, rekurráló thrombophlebitisek stb.). Mellkasröntgen. A tüdôdaganatok döntô többségét egyszerû mellkasröntgen-vizsgálattal (PA- és frontális felvétel) fedezik fel. Általában az 5–6 mm-es átmérôjû elváltozások már detektálhatók. A röntgenkép alapján gyakran nehéz a malignus és a benignus elváltozás elkülönítése, de egyes radiológiai jelek (spiculatio, elmosódott szél) inkább malignitásra, míg a centrális homogén, gyûrûszerû meszesedés az elváltozáson belül inkább benignus elváltozásra utal. Ugyanakkor az excentrikus meszesedés elôfordulhat bronchogén carcinománál is. Az elváltozás kavitációja nem ritka, a centrális vagy perifériás elhelyezkedés alapján a szövettani típusra érdemben nem lehet következtetni. A köpet citológiai vizsgálata. Leginkább a centrális elhelyezkedésû kissejtes carcinomákban lehet pozitív. Vizsgálatának elsôsorban akkor van értelme, ha invazív beavatkozások a betegnél nem végezhetôk, vagy azokba nem egyezik bele. Bronchofiberoszkópos vizsgálat. Az eszközzel belátható hörgôszakaszon kimutatja az endobronchiális léziókat, és a bronchiális kefebiopsziával vett citológiai, vagy a megfelelô biopsziás eszközzel vett szövettani minta több mint 90%-ban igazolja a meglévô daganatot, valamint annak típusát. Az adott szegmensben bronchoszkóposan nem látható elváltozás esetén a BALfolyadékból 60–80%-ban pozitív eredményt kaphatunk. A transzbronchiális tûaspiráció vagy biopszia további segítséget jelenthet a diagnózis megállapításában. A perifériás és a nem endobronchiális léziók esetében a transztorakális vékonytû-biopszia flu-


oroszkópiás vagy CT-kontroll mellett végezve az esetek döntô többségében biztosítja a citológiai diagnózist. Negatív eredmény esetén a biopszia megismételhetô, és ismételt negativitás mellett a beteg szoros követése vagy további invazív diagnosztikus beavatkozások megfontolása javasolt. Kétes esetben – nem egyértelmûen malignus elváltozásnál – az esetleg utólag fölöslegesnek nyilvánuló mûtét kevesebb kárt okoz, mint a már késônek bizonyuló vagy már el nem végezhetô mûtét.

A tüdôcarcinoma stádiumbeosztása („staging”) A szövettani diagnózis megállapítása után vagy részben azzal párhuzamosan meg kell állapítani a betegség kiterjedését, hogy a korrekt terápiát megállapíthassuk, és becsülni tudjuk a prognózist. A stádiumbeosztáshoz a nemzetközileg elfogadott és 1997-ben korrigált (Mountin CF.) TNM-klasszifikáció használatos. A különbözô számokkal kifejezett primertumor- (T) nagyságot, a nyirokcsomó- (N) érintettséget és a metastasis (M) jelenlétét a 14.36. táblázat, a daganatok stádiumbesorolását pedig a 14.37. táblázat mutatja be. A TNM-klasszifikáció – szemben a NSCLCvel – kevésbé használható a SCLC esetében, e daganat igen gyors extratorakális szórása miatt. A diagnózis felállításakor az esetek jelentôs részében a daganat már a III. vagy a IV. stádiumban van, sôt I. vagy II. stádiumban is gyakori a nem detektált metasztázis. Ezért az SCLC esetében helyesebb „limitált” és „extenzív” betegségrôl beszélni: • limitált betegség: az azonos oldali hemithoraxra korlátozódik, a vena cava obstrukciójával vagy anélkül, vagy szupraklavikuláris nyirokcsomó-érintettséggel vagy anélkül; • extenzív betegség: az ipszilaterális hemithoraxba vagy a környezô nyirokcsomókba való szórás, irradiatio utáni rekurráló primer tumor vagy citológiailag pozitív pleurális folyadékgyülem esetén.

615

616

14. FEJEZET


14.36.. táblázat. A tüdôcarcinoma nemzetközi stádiumbesorolásának definíciói

Elsôdleges tumor T0 TX Tis T1 T2

T3

T4

Nincs primer tumor. A primer tumor nem látható röntgenfelvételen vagy bronchoszkóposan, de a köpetben vagy a hörgômosó folyadékban malignus sejtek vannak. Carcinoma in situ A tumor ≤ 3 cm, melyet tüdôszövet vesz körül vagy viszcerális pleura határol, és a fôhörgôktôl disztálisan helyezkedik el. A tumor > 3 cm, vagy érinti a fôhörgôt, vagy ≥ 2 cm távolságra van a carinától, vagy érinti a viszcerális pleurát, vagy atelectasiát vagy obstruktív pneumonitist okoz, mely kiterjed a hiláris régióra, de nem érinti az egész tüdôfelet. Bármilyen méretû tumor, amely ráterjed az alább felsoroltak bármelyikére: mellkasfal, rekesz, mediasztinális pleura, parietális pericardium, vagy a fôhörgôben a carinától < 2 cm-re, a carina érintése nélkül elhelyezkedô tumor vagy teljes féloldali atelectasiát vagy obstruktív pneumonitist okoz. Bármilyen méretû tumor, amely az alább felsoroltak közül valamelyikre ráterjed: mediastinum, szív, nagyerek, trachea, oesophagus, gerincoszlop, carina, vagy malignus pleurális vagy perikardiális folyadékgyülemet okoz, vagy satellita tumor góc jelenik meg a primer tumort magába foglaló lebenyben.

Regionális nyirokcsomó NX N0 N1 N2 N3

A regionális nyirokcsomók nem megítélhetôk. Nincs regionális nyirokcsomó-áttét. Metastasis az ipsilaterális peribronchiális és/vagy hiláris nyirokcsomókban, vagy a tumor azonos oldali ráterjedése az intrapulmonális nyirokcsomókra. Metastasis az ipsilaterális és/vagy szubkarinális nyirokcsomókba. Metastasis az ellenoldali hiláris, az azonos vagy ellenoldali scalenus vagy supraclaviculáris nyirokcsomókba.

Távoli metastasisok MX M0 M1

A távoli metastasis nem ítélhetô meg. Nincs távoli metastasis. Van távoli metastasis. Ide sorolandó az azonos oldali, de nem a primer daganat lebenyében elôforduló daganatgóc is.

Mountin, C. F. Chest 111, 1710, 1997.

14.37. táblázat. A tüdôcarcinoma stádiumai a TNM-rendszer alapján

Stádium

TNM-besorolás

0

Carcinoma in situ

I.A

T1N0M0

I.B

T2N0M0

II.A

T1N1M0

II.B

T2N1M0

III.A

T3N1M0 T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0

III.B

T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0 T1N3M0, T2N3M0, T3N3M0 T4N3M0

IV.

Bármely T, bármely N M1-gyel társulva

A stádiumbesoroláshoz alkalmazott vizsgálati módszerek lehetnek nem invazívak (CT, MRI, PET, hasi ultrahang, csontszcintigráfia) és invazívak (bronchoszkópia, különbözô biopsziák, mediasztinoszkópia, mediasztinotómia, a diagnózist és a stádiumbesorolást szolgáló thoracotomia), melyek a tüdô és a mellkasi szervek környezô nyirokcsomóinak vizsgálatát célozzák meg. Az extratorakális metasztázisok detektálása esetén a megfelelô szervek CT-, MRI-, ultrahang- és PET-vizsgálata, csontszcintigráfia jön szóba. Egyes laboratóriumi vizsgálatok (mint a szérum kálium- és alkalikusfoszfatáz szintjének vizsgálata, a májfunkciós tesztek) felvetik a csont-, a máj-, illetve az egyéb szervi áttétek lehetôségét, melyet célzott képalkotó eljárásokkal igazolhatunk.

14. FEJEZET

A CT és az MRI hasonló (mintegy 75%-os) szenzitivitású. A tüdô és mediastinum vizsgálatához elsôdlegesen a CT választandó. Az MRI-vel a sulcus superior tumorai, a mellkasfali kiterjedés, a pericardiumra és a nagyerekre való ráterjedés valamivel jobban megítélhetôk, mint a CT esetén. A daganat és az áttét mindkettô esetében hisztológiai verifikációval tehetô egyértelmûvé, erre azonban gyakran nincs mód. Ilyenkor az elsôdleges daganat hisztológiai eredménye és a radiomorfológiai kép valószínûsítheti az esetleges áttétet. A 18-fluorodezoxi-2D-glükózzal (FDG) végzett pozitronemissziós tomográfia (PET) a CTnél és az MRI-nél nagyobb szenzitivitású (95–100%), és specificitású (78–100%). Jól tudja detektálni az agy, a csontok és a mellékvese metastasisait. Hátránya, hogy költséges, és csak kevés helyen hozzáférhetô. A mediasztinoszkópia vagy mediasztinotómia már ismert tüdôdaganat esetén csak abban az esetben indokolt, ha a betegnél szóba jöhet az operáció. A stádiumbesoroláshoz használt módszerek kiválasztását, alkalmazásának sorrendjét nemcsak értékük, hanem hozzáférhetôségük, költségességük is befolyásolja. Invazív vizsgálatok esetén fontos szempont a beteg tüdô funkcionális állapota is. A szóba jövô „legalkalmasabb” vizsgálati módszer kiválasztása a kockázatnak, a vizsgálat eredményének a terápiát és a prognózist befolyásoló hatásának mérlegelése alapján történik. Ezek részletes tárgyalását a munkaképességcsökkenés megítélése szempontjából nem tartjuk szükségesnek.

A tüdôcarcinoma terápiás lehetôségei és a túlélés esélyei A tüdôcarcinoma terápiája a sejttípustól, a daganat stádiumától, a beteg korától (elsôsorban a biológiai életkorától), az általános állapottól, a tüdôfunkciótól, egyéb betegségek, elsôsorban szívbetegség fennállásától függ. A sebészi, a sugár-, a kemo-, a lézerterápiáról, illetve ezek


kombinációinak alkalmazásáról született döntésnek mindig egyedinek kell lennie; a terápia megválasztása teammunkát igényel (pulmonológus, onkológus, onkoradiológus és sebész konzultációja). A kezelés irányelveit illetôen utalunk a Pulmonológiai és Onkológiai Szakmai Kollégium által – a nemzetközi ajánlások figyelembevételével – 2001-ben kidolgozott diagnosztikus és terápiás irányelvekre. Itt csak röviden érintenénk a kezelés legfontosabb vonatkozásait. A jelenlegi terápiás lehetôségek mellett az ötéves túlélés mintegy 14%-os. A legjobb túlélési esély a sebészi megoldástól várható. Sebészi eltávolítás. NSCLC-ben az I–II–III. A stádiumban; az SCLC T1N0M0 stádiumában lehetséges. A III.A klinikai stádiumú NSCLC esetében a sebészi kezelés elôtt kemoterápia (neoadjuváns kemoterápia), esetleg radioterápiával együtt, illetve a mûtét után T2-léziók esetén adjuváns kemoterápia vagy radioterápia jön szóba. Az 5 éves túlélés a sebészi kezelést követôen I.A klinikai stádium (a sebészi beavatkozás alapján megállapított kiterjedtség) esetén mintegy 60–70%-os. A klinikai, illetve a sebészi I.B stádiumban közel 40, illetve 60%-os, II.A stádiumban 34, illetve 55%-os, II.B stádiumban 22–24, illetve 39%-os, III.A stádiumban 10%-os, illetve 25% alatti (Matthay L. T. et al. 2000). A mûtét elvégzését a biológiailag idôs kor, a rossz vese- és májfunkció, a kardiális elégtelenség, az agyi vaszkuláris történés, a krónikus légzési elégtelenség és a rossz légzésfunkciós értékek kontraindikálják. A sebészi kezelés (pulmonectomia, lobectomia, segmentectomia) funkcionális operabilitási–inoperabilitási kritériumokhoz kötött, melyeket elsôsorban a FEV1 alapján szokás megadni (14.38. táblázat). Ugyancsak fontos a beteg általános állapotát jelzô “performance státus” megállapítása, melyet leginkább a Karnofszky-index fejez ki (14.39.A táblázat). 75-ös Karnofszky-index alatt operáció, 60-as, illetve 50-es Karnofszky-index alatt kemo-, illetve sugárterápia kuratív célból nem jön szóba. Ez alatti Karnofszky-index alatt sugárterá-

617

618


14. FEJEZET

piát legfeljebb palliatív (pl. fájdalomcsillapítás) célból végeztetnek. A Karnofszky-index figyelembe vehetô az össz-szervezeti egészségkárosodás értékelésénél is (14.39.B táblázat). Hazánkban 2000-ben a tüdôrák összincidencia 23%-ában történt resectio. Az operabilitási

ráta a szûréssel kiemelteknél több mint kétszerese volt a panasz alapján kiemeltekéhez képest. Kemoterápia. Számos gyógyszert, illetve elsôsorban azok kombinációját használták és használják. A leginkább használatosak a ciszplatin bá-

14.38. táblázat. A funkcionális operabilitás–inoperabilitás kritériumai a FEV1-érték (l/s) alapján

Pulmonectomia Operábilis

Lobectomia

Segmentectomia

> 1,5

> 1,2

> 1,0

Magas rizikó

1,0–1,5

0,8–1,2

< 0,8 (< 70 év)

Inoperábilis

1,0 < 1,5 (> 70 év)

< 0,8

< 0,8 (> 70 év)

Konietzko N. et al. (1994) alapján

14.39. táblázat. Performans státus, munkaképesség-csökkenés

A: Performans státus Karnofszky-index Panaszmentes

100

Normális életvitel

90

Normális életvitel minimális panaszok mellett

80

Önellátó, de fizikai munkavégzésre nem képes

70

Kevés segítséggel önálló életvitelre képes

60

Állandó segítségre és orvosi felügyeletre szorul

50

Beteg, speciális ellátásra és felügyeletre szorul

40

Nagyon beteg, kórházi ellátása indokolt lehet

30

Nagyon beteg, kórházi ellátása és aktív kezelése szükséges

20

Haldoklik

10

Halál

0

B: A Karnofszky-index és a munkaképesség-csökkenés Karnofszky-index 100–90

80

< 60

Munkaképesség-csökkenés • segmentectomia és lobectomia utáni • elsô félévben • fél év után • pulmonectomia utáni elsô évben • pulmonectomia után egy évvel • kemo- és/vagy radioterápia esetén a diagnózistól számított • 1 éven belül • 1 éven túl • daganatmentesség esetén is

* f.s.a = funkcionális státus alapján (1994)

ÖEK (%) 80 f.s.a.* 80 f.s.a.*

80 f.s.a.* 80

14. FEJEZET

zisú kombinációk. NSCLC-ben hazánkban leggyakoribb a ciszplatin/etopozid, illetve újabban az ennél hatásosabbnak bizonyult ciszplatin/gemcitabin kombináció használata. Az újabb kombinációs szerek (mint a vinorelbin, a taxánok stb.) a ciszplatin/gemcitabin kombinációval összehasonlítva a túlélést illetôen általában nem mutatnak lényeges különbséget. A ciszplatin/etopozid mintegy 20%-os response rátájával (RR) szemben az újabb kombinációs szereknél akár 30–40% fölötti RR is elérhetô, a túlélési idô azonban legfeljebb 1–2 hónappal hosszabbítható a ciszplatin/etopozid kombináció adását követô 6–7 hónapos átlagos túléléséhez viszonyítva. Kissejtes tüdôcarcinoma esetén számos gyógyszer hatásos, köztük a ciszplatin, az etopozid, a ciklofoszfamid, az epirubicin, a vincristin, a taxánok stb., és vizsgálatok folynak új szerek bevonásával alkotott különbözô kombinációik alkalmazásával kapcsolatban is. SCLC-ben az RR elérheti a 80–90%-ot, „limitált” betegségben a komplett RR elérheti a 25%-ot. „Extenzív” betegségben azonban az átlagos túlélési idô 8–10 hónap, az 5 éven túli túlélés néhány %-ot tesz ki. A primer tumor kombinált (kemo- és sugár-) terápiájával a túlélés esélyei valamelyest javíthatók. Sugárterápia. Az egyes szövettani típusok különbözô mértékben reagálnak rá. A kissejtes carcinomák igen szenzitívek; kis elváltozás eradikálható akár 35–40 Gray (Gy) dózissal. A laphámsejtes carcinoma mérsékelten radioszenzitív, az adenocarcinoma az elôbbihez hasonló (50–55 Gy) sugárdózisokat igényel, de néha kevésbé érzékeny, mint a laphámsejtes. Legkevésbé a nem differenciált nagysejtes carcinoma reagál a sugárterápiára. Kuratív besugárzás az NSCLC I. vagy II. stádiumában használatos, akkor, ha a mûtét kontraindikált, vagy ha a beteg az operációba nem egyezik bele. Ilyenkor a betegek mintegy 15%a lesz hosszú túlélô, 60%-a a kiújuló vagy metasztatizáló daganat következtében, 25%-a interkurrens betegségben hal meg. A kuratív irradiatio speciális esetei a sulcus superior tumorai. Az esetek akár 50%-a is túlélheti az 5 évet, ha pre-


operatív besugárzás után teljes blokkresectio történik. Kissejtes carcinomában „limitált” betegség esetén a lokális sugárterápia a kemoterápia kiegészítéseként jön szóba; extenzív betegségben a túlélést nem javítja. SCLC-ben CNS-metastasis esetén koponyabesugárzás jöhet szóba. A profilaktikus koponyabesugárzás még ma is vitát képez, de elsôsorban abban az esetben vetôdik fel a lehetôsége, ha a kemoterápiára komplett válasz (response) volt. Az azonos oldali hemithoraxon túlterjedô daganatok többségében szükségessé válhat a palliatív sugárterápia, a beteg életminôségét súlyosan befolyásoló tünetek csökkentése céljából, így a vena cava superior obstrukciója, csontinvasio okozta vagy mellkasi fájdalom stb. esetén. A besugárzás okozta komplikációk közül a pneumonitist, az irradiációs tüdôfibrosist, az oesophagitist, a pericarditist kell elsôsorban megemlíteni. A lokális lézerterápia, krioterápia kuratív lehet endobronchiális „in situ” tumor esetén. A lézerterápia az intraluminális terjedésû és a fôhörgôt elzáró daganat esetén a lumen helyreállítását, az atelectasia megszüntetését eredményezheti. Gyakran a hörgôprotézis (stent) behelyezését megelôzô beavatkozás. Lokális radioaktív sugárzás (brachyterápia) a nagyhörgô falában kialakult vagy a hörgôt körülfogó daganat esetében jön szóba.

A munkaképesség megítélése malignus tüdôdaganatok esetében, a keresôképesség kérdése A tüdôcarcinoma fennállásának igazolását, valamint stádiumbeosztását a prognózis követi, ami a szövettani típus és a kiterjedtség, a beteg kora, általános állapota, a választható terápia függvényében meghatározza a beteg ideiglenes vagy véglegesnek tekinthetô munkaképesség-csökkenését, keresôképességét. Operáció után a thoracotomia területén elôforduló fájdalmak még hónapokon át korlá-

619

620

14. FEJEZET


tozzák a fizikai terhelhetôséget. Néhány hónap után, amikor a mellkasfal stabilitása nagyjából helyreáll, már lehetségessé válik a tartósan megmaradó funkciókárosodás megállapítása légzésfunkciós módszerekkel. (A várható csökkenést a 14.40. táblázat mutatja meg.) Ha a betegnél nincs visszaesésre utaló jel, és a Karnofszky-indexe 80 felett van, alkalmas lehet könnyû – egyszerû segmentectomia vagy lobectomia esetén nem ritkán közepes – fizikai terheléssel járó munkavégzésre is. Itt a beteg korábbi munkaköréhez való ragaszkodás figyelembe veendô. 70es Karnofszky-indexnél a beteg már alkalmatlan a fizikai munkavégzésre. A Karnofszky-index és a munkaképesség-csökkenés összefüggését lásd a 14.39.B táblázatban. A nem reszekált területek vonatkozásában ép tüdô mellett a segmentectomia, illetve a lobectomia által okozott restrictio jelentéktelen vagy csak kismértékû ventilációs zavart okoz. Kiterjedt tüdôresectio, valamint pulmonectomia után a FEV1- és FVC-csökkenés mértéke csak ritkán haladja meg a 40%-ot (elsôsorban jobb oldali resectio esetén), de az érintett thoraxfél méretcsökkenése következtében kialakult scoliosis és gerincpanaszok, illetve a pulmonectomiák után gyakori tartós keringési zavarok jelentôsen befolyásolják a munkaképességet, és legfeljebb könnyû munkák végzését teszik lehetôvé. Nagyobb lobectomiák (pl. a bal felsô lebeny lingulával együtt történô eltávolítása) vagy a jobb oldali bilobectomia is könnyen odavezethetnek, hogy fizikai terhelhetôség csak korlátozottan lehetséges. Ezzel bizonyos tevékenységek tekintetében tartós munkaképtelenség állhat elô, más esetekben az egyént támogatni kell a keresôtevékenység folytatására. Hiszen a kuratív módon operált hörgôcarcinoma esetén egy „automatikus” nyugdíjeljárás gyakran nem felel meg sem a

valós egészségi helyzetnek, sem a beteg kívánságának, és negatív kihatása lehet a beteg pszichés és egzisztenciális helyzetére. A rehabilitációs intézkedések, az intenzív fizikoterápia jelentôsen javíthatják a thorax mechanikáját, és így csökkenthetik a tüdôresectio kedvezôtlen funkcionális kihatásait. Az egészségkárosodás fokát és a munkaképesség-csökkenés mértékét tüdômûtétek után a 14.5.–14.7., 14.10.–14.12. táblázatok alapján elsôsorban a restriktív jellegû ventilációs zavar paramétereinek figyelembevételével határozzuk meg. Tartós károsodás, rokkantság akkor áll fenn, ha már nem jöhet szóba terápia, vagy a beteg sugár-, illetve kemoterápiára szorul. Mivel az utóbbiaknak csak ritkán van kuratív hatása, a mellékhatások viszont gyakoriak, ezért e kezelések esetén a keresôképesség státusa felfüggesztendô. A munkaképességgel kapcsolatos véleményezés az érintettel való kommunikációban tüdôcarcinoma esetén különösen nagy empátiát igényel, hiszen a nyugdíjazási eljárás során a beteggel a prognózist is tudatni kell, meg kell vitatni. A talán még fel sem becsülhetô hátralévô élettartam miatt is javasolt elôször az ideiglenes nyugdíj engedélyezése. Ez a beteg pszichéje szempontjából is kedvezôbb, ui. fenntartja az esetleges gyógyulás, a munkába való visszatérés bizonyos fokú reményét, és így a hasonló betegeknél gyakori depressio elkerülését vagy mérséklését. Ismert, hogy a beteg rossz pszichés állapota rontja a prognózist. Nincs megfelelô irodalmi adat arra vonatkozóan, hogy a nem mûtött és kuratív radio-, illetve kemoterápiában részesülô beteg, ha a tumor már nem mutatható ki a szokásos képalkotó eljárásokkal, mikor deklarálható munkaképesnek.

14.40. táblázat. A FEV1 és az FVC tüdôrezekciós mûtét után

∆FEV1 (%)

∆FEV1/szegment (%)

∆FVC

∆FVC/szegment (%)

Lobectomia

-13,4±2,2

-3,3±0,6

-12,2±2,3

-2,9±0,6

Pulmonectomia

-29,0±3,9

-3,1±0,4

-33,9±2,9

-3,6±0,3

Zeicher és mtsai (1995) adatai alapján, a %-okat egy tizedesre kerekítve

14. FEJEZET

Itt különösen a daganat „eltûnése” utáni 1–2 éves idôszakban kell megfelelô rugalmasságot tanúsítani az újravéleményezésnél, és a beteg érdekét és kívánságát figyelembe véve kell dönteni. Az 5 éven túl sem kiújuló daganat esetén a beteg a daganat szempontjából gyógyultnak tekintendô, és az újrabírálás szempontjai nem különböznek a nem daganatos betegétôl. A citosztatikus és a sugárkezelés hatására fellépô, esetlegesen irreverzíbilissé váló mellékhatások (pl. sugárfibrosis) okozta károsodások néha maguk is súlyos károsodást, munkaképtelenséget okozhatnak. Ezért rendkívül fontos, hogy a beteget a kezelés várható mellékhatásainak esélyeirôl részletesen felvilágosítsuk, mielôtt írásos beleegyezését adja e kezelések lefolytatásához.

A tüdô keringési betegségei Pulmonális hypertensio Definíció A definíció szerint pulmonális hypertensióról akkor beszélünk, ha a pulmonális artériás közép-


nyomás >25 Hgmm (>3,3 kPa) nyugalomban, vagy terhelés mellett >30 Hgmm (>4 kPa). Az egészséges felnôtt kisvérköri artériás szisztolés nyomása 18–25 Hgmm, diasztolés nyomása 6–10 Hgmm. A pulmonális keringés tehát alacsony vérnyomású rendszer, a szisztolés nyomás a szisztémás vérnyomás 1/5–1/6-át teszi ki. Perfúziós tartaléka igen nagy, terheléskor a jelentôsen megnövekvô perfúzió sem okoz lényeges nyomásemelkedést. Vazokonstrikciós kapacitása normálisan szegényes, a pulmonális arteriolák viszonylag gyenge simaizomzata miatt.

Etiológia Az esetek többségében egy már ismert betegség következtében másodlagosan alakul ki (szekunder pulmonális hypertoniák), máskor a pulmonális hypertonia eredete ismeretlen (primer pulmonális hypertonia). A pulmonális hypertonia kialakulását létrehozó betegségeket és a hypertonia kialakulásának közvetlen kiváltó tényezôit, valamint az érszakaszt, amelynek ellenállás-fokozódása az arteria pulmonalis nyomását megemeli, a 14.41. táblázatban tüntettük fel.

14.41. táblázat. A pulmonális hypertoniák osztályozása

Lokalizáció

Kiváltó tényezô

Rendellenesség

Prekapilláris

Alveoláris hypoxia, érspasmus Intravaszkuláris obstrukció Gyulladás, érfal-átstrukturálódás Fokozott vérátáramlás Fokozott vérviszkozitás

Primer pulmonális hypertonia A légutak és a tüdôparenchyma megbetegedései: COPD, fibrosisok, tüdôresectio utáni állapot, kollagén betegségek Pulmonális embolisatio vagy in situ thrombosis Vasculitisek Polycythaemia Eisenmenger-szindróma, thoraxdeformitások, pleuracallus Alvási apnoe szindróma

Kapilláris

Kapillárishálózat pusztulása

Emphysema, intersticiális tüdôbetegség, tüdôrész sebészi eltávolítása

Posztkapilláris

A passzívan visszaható nyomás nô: a pulmonális vénák elzáródása, magas bal pitvari nyomás, magas bal kamrai végdiasztolés nyomás

A bal kamra szisztolés és/vagy diasztolés funkciózavara Mitrális vitium, bal pitvari thrombus vagy myxoma

621

622

14. FEJEZET


A légutak és a tüdôparenchyma megbetegedései, melyek szekunder módon pulmonális hypertoniát idéznek elô prekapilláris vagy kapilláris szinten, külön kerültek tárgyalásra. Közülük leggyakrabban a COPD súlyos formái okoznak pulmonális hypertensiót. Ennek mechanizmusát a COPD-nál ismertettük. Kialakulásának alapját a COPD V’/Q’ egyenlôtlenségébôl adódó alveoláris hypoxaemia és a következményes vasospasmus indítja el. Megnövekszik a PVR, és nô a pulmonális nyomás. Tartós fennállása esetén az érfal, illetve elsôsorban annak izomrétege megvastagszik, és a muscularisatio az arteriolákra is ráterjed. Fixálódhat a magas kisvérköri vérnyomás, majd cor pulmonale alakul ki. Ugyancsak alveoláris hypoxia okozza a pulmonális hypertensiót a thoraxdeformitások és az alvási apnoe esetében is. Emphysemánál a tüdôszövet pusztulásával együtt pusztulnak a kapillárisok és az ennél vastagabb kiserek is, csökkentve az érpálya összkeresztmetszetét, mely növeli a PVR-t. Intersticiális tüdôbetegségben a kialakuló fibrosis okozhat tartós kapilláriselzáródást és -pusztulást, valamint következményes PVR-emelkedést. A posztkapilláris pulmonális hypertoniát a pulmonális vénák elzáródása, illetve a magas bal pitvari nyomás pulmonális vénákon keresztüli passzív visszahatása okozza. A pulmonális embolisatio vagy az in situ thrombosis a pulmonális erek elzáródásával, míg a pulmonális erek gyulladása a vasculitisek okozta érfalduzzanat, a lumenbeszûkülés, illetve -elzáródás útján növelik a PVR-t. E fejezetben a pulmonális hypertensiót okozó megbetegedések közül csak a pulmonális embolisatio-infarctus, a pulmonális vasculitisek és a primer pulmonális hypertonia legfontosabb, a munkaképesség-csökkenés elbírálásához szükséges klinikai diagnosztikus terápiás és prognosztikai vonatkozásait tárgyaljuk. A légutak és a tüdôparenchyma megbetegedéseit lásd a „Tüdôbetegségek” megfelelô fejezeteinél, a bal szívfél pulmonális hypertensiót okozó funkciózavarait pedig a kardiológiai fejezet tárgyalja.

Pulmonális embolia Tüdôembolián az arteria pulmonalis valamely ágának vagy ágainak részleges vagy teljes elzáródását értjük, melyet a vénás vérárammal odasodródó és beékelôdô embolusok okoznak. Az embolus leggyakrabban a mélyvénás rendszerbôl, ritkábban a szívüregekbôl, illetve a kismedencébôl, a prostatából a tüdôbe kerülô thrombus. Kevésbé gyakori, de traumánál elôfordulhat zsírvagy szülés után amnionfolyadék-embolia. A vénás thrombosis kialakulásában szerepet játszó hajlamosító tényezôk közül a vénás stasist okozó állapotok (pangás, szívelégtelenség, immobilisatio, elhízás stb.), az érfalkárosodás (ortopédiai, nôgyógyászati mûtétek, arterosclerosis stb.) és a véralvadás aktivációja, nem megfelelô szabályozása (malignus tumorok, nephrosis-szindróma, 40 év feletti életkor, veleszületett alvadásifaktorhiányok, orális antikoncipiensek stb.) emelendôk ki. A patofiziológiát a pillanatok alatti kialakulást kísérô keringési és légzési elváltozások jellemzik. A perctérfogat csökkenése és a V’/Q’-egyenlôtlenség fokozódása (az ép tüdôterületek hyperperfusiója) miatt csökken a PaO2. Az utóbbihoz a gyorsult keringés (a kontaktidô csökkenése) és az elzáródás helyétôl függôen a pulmonális vénák irányába való shuntkeringés is hozzájárul. Csökken a pulmonális érmeder összkeresztmetszete, így nô a PVR, és akutan pulmonális hypertensio alakul ki, mely megterheli a jobb kamrát. Az érkeresztmetszet csökkenésében vazokontriktor anyagok felszaporodása is szerepet játszik. Ha a szív már eleve károsodott volt, a jobb kamra fokozott terhelése elôbb vezet annak jelentôs kitágulásához, a trikuszpidális billentyû elégtelenségéhez, a bal kamra telítôdési hiányhoz, a keringés összeomlásához. A betegség epidemiológiája csak a diagnosztizált esetek alapján becsülhetô. Az enyhébb esetek gyakran nem kerülnek diagnosztizálásra, illetve nemritkán csak az autopsiánál derül ki az embolisatio. Az USA-ban az évente újonnan

14. FEJEZET

felfedezett esetek száma több mint félmillió. Az incidencia korfüggôséget mutat. A 65 év felettieknél az incidencia 130–200/100 000, az összmortalitás 1995-ben 51/100 000 volt. Az esetek kevesebb mint 1/3-ában állították fel élôben a helyes diagnózist. Hazánkban a tüdôgondozói hálózat által regisztrált esetek száma 2000-ben 518 volt, mely valószínûleg csak kis hányadát teszi ki a reális incidenciának, hiszen ilyen betegeket más osztályokon (bel-, sebészeti, ortopédiai stb.) is kezelnek.

Klinikai megjelenés, diagnózis A pulmonális fôtörzs részleges vagy az egyik fô ág teljes elzáródása okozta masszív embolisatio hiperakut tünetei (hirtelen retroszternális fájdalom, sápadtság, verítékezés, tachycardia, dyspnoe, cyanosis, vérnyomásesés, halálfélelem, eszméletvesztés stb.) azonnal felvetik a betegség lehetôségét. Sajnos sok esetben az akutan kialakuló súlyos pulmonális hypertonia és jobbszívfél-terhelés a beteg hirtelen halálát okozza. Ez leginkább akkor következik be, ha a szív már korábban is károsodott volt. Ha a beteg ezt a hiperakut szakaszt mégis túléli, adekvát kezeléssel és a belsô folyamatok (a fibrinolízis beindulása, thrombusfragmentálódás, a vazopresszorhatás csökkenése) beindulása a beteg életben tartásának esélyét növeli. A masszív pulmonális embolisatiót elsôsorban az akut miokardiális infarctustól, a perikardiális tamponádtól, a szeptikus és hipovolémiás kardiogén sokktól és a tenziós pneumothoraxtól kell elkülöníteni. Szubmasszív pulmonális embolisatio esetén a hirtelen fellépô klinikai tünetek (dyspnoe, tachycardia, infarctus esetén pleurális fájdalom, anxiates) mellett, ha az obstrukció kisebb, mint 50%, akkor a jobbkamra-terhelés akut jelei gyakran nem észlelhetôk, és az EKG is normális lehet. Megjegyzendô, hogy pulmonális embolisatióban az esetek mintegy 10%-ában a reflexes hörgôgörcs, ami többnyire az embolia keletke-


zése után pár órával megszûnik, hasonló sípolást okozhat, mint az asthma. A szubmasszív, illetve minor pulmonális embolisatiók mintegy 10–20%-a tünetmentes is lehet.

Akut pulmonális embolisatio Az akut pulmonális embolisatio diagnózisának felállítását különbözô laboratóriumi és képalkotó eljárások segítik. A D dimer fibrindegradációs termék normál szintje (<500 mg/l) mintegy 50% valószínûséggel kizárja, magas szintje azonban nem igazolja, legfeljebb csak erôsíti az embolisatio gyanúját. Az LDH-3- és a szérumbilirubinszint-emelkedés normális SGOT-értékek mellett erôsíti az embolia gyanúját (specificitása 60% körüli). Az EKG-eltérések nem specifikusak. Akut pulmonális embolisatióban a jobbkamra-túlterhelés jelei: • a V1–V3-ban negatív T- és ST-szakasz-depresszió; • mély ST, mély QIII és invertált TIII (SIQIII-TIII típus) a végtagi elvezetésben, mely hasonló lehet a poszterior miokardiális infarctusban észlelthez; • gyakran észlelhetô sinustachycardia és paroxizmusos pitvari flutter vagy fibrilláció. Artériás vérgázanalízissel a masszív és gyakran a szubmasszív embolisatio esetén is csökkent PaO2-t észlelünk, enyhébb esetben azonban az O2-tenzió normális lehet. A mellkas-rtg lehet teljesen normális (az esetek >20%-ában), különösen enyhébb embolisatiónál, azonban tágak lehetnek a hilusi és a pulmonális artériák, megemelkedett lehet az azonos oldali rekesz. Lapos, csíkszerû atelectasiák, illetve pulmonális infarctus kialakulása esetén annak megfelelô radiológiai jelek láthatók, esetleg pleurális folyadékgyülemmel együtt. A Doppler-echokardiográfia (beleértve a transztorakálist és transzözofageálist is) csak a centrális artériák emboliáját diagnosztizálja, a szegmentálisakét már nem megfelelôen. Mély alsó végtagi vénák thrombosisának – mely az emboliák 90%-ában

623

624

14. FEJEZET


oki tényezô – megállapításához segítséget nyújt a kompressziós ultraszonográfia, illetve a Doppler vagy színes duplex szonográfia. Az egyszerû perfúziós tüdôszcintigráfia negatív mellkas-rtg esetén erôsítheti az embolisatio valószínûségét, de a kombinált V’/Q’ szcintigráfia e szempontból nagyobb értékû (és költségesebb) módszer. A szcintigráfia magas és közepes valószínûséggel pulmonális embolisatióra utaló eredménye a klinikai hasonló valószínûséggel egyezôen antikoaguláns terápiát indokol. Kisebb hibát követünk el ui. akkor, ha esetleg fölöslegesen elkezdjük az idôbeni kezelést és további vizsgálatokat végzünk, mintha késôn kezdjük a kezelést. A spirál-komputertomográfia angiográfia, mely igazolhatja, és nagy valószínûséggel kizárhatja az embolisatiót (szenzitivitása és specificitása 90% körüli), a diagnózis arany standardjának számító (de nem veszélytelen) pulmonális angiográfia vagy a mágneses rezonanciás angiográfia (szenzitivitás 70–90%, specificitás 77–100% centrális artériák esetén) csak kevés helyen áll rendelkezésre. A pulmonális embolisatio kezelésének akut fázisában a korábbi, nem frakcionált heparinnal való kezeléssel szemben elôtérbe került az alacsony molekulasúlyú heparinkészítményekkel való kezelés. Ezek eliminációs ideje hosszabb, mint a nem frakcionálté, nem kötôdik specifikusan a plazmaproteinekhez, és testsúlyra szabott dozírozása megbízhatóbb antikoaguláns hatású. Viszonylag gyorsan (pár nap múlva) átállhatunk per os antikoaguláns terápiára (kumarinszármazékokkal) úgy, hogy az INR (a protrombinidô internacionális normalizált rátája) kívánatos értékének (2–3 INR) beálltáig együtt adjuk a két antikoagulánst. Nincs adat arra vonatkozóan, hogy meddig kell adni az antikoaguláns kumarint. Itt a vérzés rizikója áll szemben az embolia ismétlôdésének rizikójával. Általában azonban fél évig ajánlott adni, de lényegesen hosszabb, évekig tartó adás is ajánlott, ha a pulmonális embolisatio rekurrálásának rizikóját magasnak ítéljük, illetve korábban már elôfordultak ismételt embolisatiók.

Az antikoaguláns kezelés mellett a tüdôszcintigráfiával észlelt defektus 5 nap után 36, 2 hét után 52%-ban megszûnt (Carson et el. 1992).

Krónikus rekurráló thromboembolisatio A tüdôembolisatiok közül a munkaképességcsökkenés szempontjából a krónikus thromboembolisationak van elsôdleges jelentôsége, ezért ennek részletesebb tárgyalása indokolt. A képalkotó és a funkcionális vizsgálatok közül a mellkasröntgen lehet normális, vagy mutathat pulmonális hypertoniára utaló jeleket (aszimmetrikus arteria pulmonalis megnagyobbodás, régi infarctus fokális fibrotikus területei pleuramegvastagodással, hiper- és hipoperfundált területek stb.). Az EKG-n a jobbkamra-terhelés jelei, esetleg jobb Tawara-szár-blokk látható, de lehet az EKG normális is. Légzésfunkcióval az esetek legfeljebb 20%ában – a korábbi kisebb infarctusok miatt – restrictio és DCO-csökkenés észlelhetô. A hypoxaemia általában mindig jelen van, V’/Q’-szcintigráfiával legalább egy szegmens vagy nagyobb perfúziós kiesés látható, míg primer pulmonális hypertensióban homogén a perfúzió, vagy legfeljebb foltos, nem szegmentális kiesések láthatók. A proximális krónikus vérrögök, illetve a pulmonális érelzáródás egyéb okainak bizonyításához a pulmonális angiográfia (oxigén használatával, és nem ionos kontrasztanyaggal végezve) vagy a gyakorlatilag kockázatmentes spirál-CT nyújt segítséget. Nincs hatékony gyógyszeres kezelése. Thrombosisprevenció (beleértve az antikoaguláns terápiát is) és vena cava inferior-filter behelyezése javasolt. A nagyobb, szervült embolusok sebészi eltávolítása fokozott kockázattal jár (a mortalitás elérheti a 20%-ot is!). A túlélôk jobbszívfél-állapota és pulmonális nyomása 1 éven belül rendezôdik, és a beteg újra munkaképessé válhat.

14. FEJEZET

A tüdôembolisatio és a munkaképesség Akut embolisatióban a beteg hospitalizálandó. A hospitalizáció idôtartama az embolisatio kiterjedtségétôl, az elzáródott ágak nagysága által meghatározott általános és funkcionális állapotromlástól, valamint a tartós antikoaguláns kezelés beállíthatóságának idejétôl függ. Az idôbeni indokoltan elvégzett sikeres thrombolysis gyorsítja a beteg állapotjavulását. Ez a beavatkozás azonban csak a betegek kisebb hányadánál történik meg. A rövidláncúheparin-készítményekkel elkezdett kezelést követô 2–4. napon párhuzamosan indított kumarinkészítmény- (pl. syncumar) kezeléssel, majd az elôbbi elhagyásával a protrombinidô (INR) 2–3, 2–4 közé való stabil beállítása 1 hetet–10 napot is igénybe vehet. Ezután, ha a beteg panaszai megszûntek, O2-tenziója visszaállt (normalizálódott), a beteg hazaengedhetô a kezelés folytatásával. A beteg munkába állítása óvatosságot igényel, különösen akkor, ha a beállítás mellett jelentôsen ingadozna az INR-érték, illetve a fokozott vérzésveszély miatt. Kisebb fokú embolisatio és stabil beállítás mellett a beteg az otthonába bocsátás után 1 héttel–10 nappal a szellemi munkát és a kis terheléssel járó fizikai munkát felvállalhatja, nagyobb kiterjedésû vagy masszív pulmonális embolisatiót követôen a kórházi kezelés után akár néhány hetes keresôképtelenné nyilvánítás is indokolt lehet. A sérülés fokozott rizikójával járó munkahelyre való bejárás, illetve a hirtelen megerôltetésekkel tarkított munkafolyamat felfüggesztése javasolt minden antikoaguláns kezelésben részesülô esetén.

Pulmonális vasculitisek Elôfordulásuk rendkívül ritka (2–12/1 000 000). A pulmonális vasculitisek a szisztémás megbetegedések egy csoportjának pulmonális komponense. A pulmonális érfalak gyulladását, esetleg necrosisát jelenti. Ha a nagy és a közepes nagy-


ságú ereket érinti, infarctus, necrosis is létrejöhet, ha az arteriolákat és a kapillárisokat, akkor vérzéseket okozhat (diffúz alveoláris haemorrhagia, DAH). A granulomatózus vasculitisek a kicsi és közepes nagyságú ereket érintik. Közülük a nekrotikus üregárnyékot is gyakran adó Wegener-granulomatosis, vagy az eosinophil infiltrációval járó Churg–Strauss-szindróma, vagy a sarcoidosis variánsát, a nekrotizáló szarkoid granulomatosist említhetjük példákként. A szérum antineutrophil citoplazmatikus antitest titerje (ANCA) pozitív Wegener-granulomatosisban, Churg–Strauss-szindrómában, mikroszkopikus polyangiitisben, és az esetek egy részében Goodpasture-szindrómában, míg Takayasu-arteritisben, kollagén vaszkuláris betegségben, nekrotizáló szarkoid granulomatosisban nem. Wegenergranulomatosisban a C-ANCA 85%-ban, Churg–Strauss-szindrómában a perinukleáris ANCA (P-ANCA) 45%-ban, mikroszkopikus polyangiitisben 85%-ban pozitív. A biztos diagnózist végül is a szövettani verifikálás adja. Klinikailag részben a szisztémás vasculitis tünetei (muszkuloszkeletális problémák, mint a myalgiák, az arthralgiák), a láz, az anorexia, a súlyvesztés és a respiratorikus tünetek (köhögés, dyspnoe, hemoptysis) hívják fel a betegségre a figyelmet a mellkas apró noduláris foltos elváltozásai, illetve üregárnyék (Wegener-granulomatosis) mellett. Terápiaként metil-prednizolon (1 mg/kg) és – ha az kevésbé hat – kombinációs szerként ciklofoszfamid (2 mg/kg) jön szóba 2–6–12 hónapig. A nekrotizáló szarkoid granulomatosis rendszerint rekurrálás nélkül gyógyul, de súlyos funkcionális (restriktív) károsodást is hagyhat hátra. A diffúz alveoláris haemorrhagia (DAH) Wegener-granulomatosis, mikroszkopikus polyangiitis Goodpasture-szindrómával, szisztémás lupus eryhtematosusban (SLE), ARDS-ben gyakori. DAH esetén az iniciális epizód után SLE-ben a túlélés kb. 50%, Wegener-granulomatosisban és mikroszkopikus polyangiitisben < 30%. Az utóbbi 5 éves túlélési esélye 65%-os, Goodpasture-szindrómában a 2 éves túlélés 50%-os. Az

625

626

14. FEJEZET


egyetlen ismert preventív ténykedés a DAH-t okozó betegségcsoportban a dohányzás abbahagyása. A Takayasu-arteritis és kevésbé az SLE kivételével a tüdô érrendszerét is érintô vasculitisek esetében a pulmonális hypertensio kialakulása ritka. A prognózist többnyire nem a pulmonális elváltozás, hanem egyéb szervi elváltozások határozzák meg. A pulmonális hypertensio egyéb ismert okai közé tartozik a CREST-szindróma (calcinosis, Raynaud-phenomen, az oesophagus motilitászavara, sclerodactylia, teleangiectasiák), a pulmonális venookkluzív betegség (a kis intrapulmonális vénák obstrukciója jellemzô, és diagnózisa nyitott tüdôbiopsziával biztosítható), melynek egyetlen hatásos kezelése a tüdôtranszplantáció, valamint a pulmonális arteriovenózus malformatiók (PAVM). Az utóbbiak részben veleszületettek (Osler–Weber–Rendu-kór vagy herediter hemosztázisos teleangiectasia), részben szerzettek (pl. trauma vagy cirrhosis szövôdményei). A PAVM-ek a legtöbb esetben tünetmentesek, a leggyakoribb tünet a dyspnoe, fôként terhelésre, a hörgôk nyálkahártyáján lévô teleangiectasiák miatti hemoptoe, cyanosis, dobverôujj, hypoxaemia, polycythaemia, normális légzésfunkciós, de csökkent DLCO mellett. A diagnózisra a gyanút a nyálkahártyákon (pl. a nyelv alatt) lévô teleangiectasiák és a mellkas-rtg-n jól körülírt tápláló artériával, drenáló vénával rendelkezô szoliter vagy multiplex noduláris árnyékok hívják fel a figyelmet. A diagnózist a kontrasztanyaggal végzett spirál-CT, illetve a pulmonális angiográfia biztosítja. Kezelése: szelektív resectio, szelektív vagy szisztémás embolisatio. A pulmonális artériák aneurismái ritkák, veleszületett vagy kötôszöveti betegség, illetve trauma szövôdményeként alakulnak ki. A ruptura veszélye miatt az érintett tüdôrész resectiójával eltávolítandók, vagy a fô pulmonális artériák sebészi korrekciójával megoldhatók.

Primer pulmonális hypertensio Primer pulmonális hypertensióról (PPH) akkor beszélünk, ha az valóban ismeretlen eredetû, és a

betegség kialakulásának primer helye a pulmonális érrendszer. A pulmonális hypertensiónak egyéb oka e meghatározás szerint nincs. A PPH ritka betegség (1–2/1 000 000 az incidenciája), 6–10%-ban autoszomális domináns típusú öröklôdést mutat. Nôkben 2–3-szor gyakoribb, mint fériakban. Kialakulásának kezdetén endothelkárosodás és -diszfunkció (a NO-szintetáz termelésének csökkenése, a vazokonstriktor mediátorok fokozódása), majd intimaproliferáció, a simaizomréteg megvastagodása és egyéb érfal-átstrukturálódási folyamatok zajlanak le. Ennek következtében nô a PVR és a pulmonális nyomás. Diagnosztizálni a pulmonális hypertensio egyéb okainak kizárásával lehet. Kezelését lásd a pulmonális hypertoniák kezelésénél.

A pulmonális hypertoniák kezelése A szekunder pulmonális hypertonia kezelésében az elsôdleges teendô az alapbetegség adekvát kezelése. A kiváltó folyamat (pl. COPD-ben a légúti obstrukció kezelése, az alveoláris hypoxia megszüntetése) kezelése a pulmonális hypertensio javulását, megszûnését és következményeinek legalábbis részben való visszafejlôdését (a jobb kamrai elváltozások javulása, a terhelhetôség növekedése stb.) eredményezi. Általában a tüdôparenchyma és a légutak betegségei következtében kialakult pulmonális hypertonia esetén rendszerint már jelentôs fokú a tüdôfunkció károsodása, és elsôsorban ennek alapján ítélendô meg a munkaképesség-csökkenés; a gyakorlatban csak ritkábban kerül sor a pulmonális hypertensio direkt mérésére. Az akut pulmonális thromboembolisatio okozta, rendszerint csak átmeneti pulmonális hypertensio az embolia kezelésével fokozatosan megszûnik. A tartós pulmonális hypertoniát okozó krónikus rekurráló thromboembolisatiónak nincs hatékony gyógyszeres kezelése, antikoaguláns terápiával és cavafilter behelyezésével a progresszió gátolható. A sikeres mûtéti megoldás (a centrális erek szervült thrombusainak eltávolítása) akár normalizálhatja a pulmonális keringést. A PPH kezelése a betegség ritkasága és életet

14. FEJEZET

veszélyeztetô természete miatt csak megfelelô tapasztalattal rendelkezô osztályon ajánlatos. E betegeknek hosszú távú antikoaguláns kezelésben kell részesülniük (INR: 1,5–2,5 között). Fontos, hogy a beteg kerülje az enyhénél nagyobb fizikai terhelést, mely jelentôsen növelheti a pulmonális nyomást, és arrhythmiákat válthat ki. Magaslaton, illetve repülôn kiegészítô O2 adandó. Nem szabad, hogy a beteg orális kontraceptinumokat használjon. Jobbkamra-elégtelenség esetén diuretikumok adandók. A hosszú távú otthoni O2-terápia csak elôrehaladott esetben indokolt, ha a nyugalmi PaO2 már 60 Hgmm alá csökkent. Terheléskor azonban az O2-tenzió jelentôsen csökkenhet, és a szaturáció 90 alá süllyed. Ilyenkor a mobiloxigén-terápia (pl. hordozható folyékonyoxigén-palack vagy lakáson belül a mozgást biztosító hosszú O2-vezeték) javítja a terhelési kapacitást. PPH esetén a vazodilatátorterápia jótékony hatást fejthet ki, hiszen a vasoconstrictio fontos patofiziológiai komponens e betegségben. A terápia célja a pulmonális hypertensio csökkentése, a perctérfogat növelése a szisztémás nyomás csökkentése nélkül. Ez legfeljebb a betegek negyedénél érhetô el, míg másik negyedüknél csökken a szisztémás keringés nyomása anélkül, hogy a pulmonális hemodinamika észrevehetôen javulna. Ezekben az esetekben „fixált” pulmonális vaszkuláris megbetegedésrôl van szó, és a vazodilatátorterápia csak árthat. A leggyakrabban alkalmazott hosszú távú kezelés a kalciumcsatorna-blokkolók (nifedipin, diltiasem) adása. Ha a beteg állapota javul, tovább kell folytatni a gyógyszer adását, és ki kell titrálni a maximálisan elérhetô hatást, figyelembe véve a szisztémás vérnyomás alakulását is. A gyógyszer hirtelen elhagyása rebound-effektussal jelentôsen megnövelheti a pulmonális nyomást. Ha a Ca-csatorna-blokkoló nem hat kellôképpen, intravénás infúzióban folyamatos prosztaciklin- (epoprostenol-) kezelést lehet indítani (felezési ideje 3–5 perc), melynek a vazodilatátor hatásán kívül antithrombocyta, antiproliferatív és az endogén vazokonstriktor anyagok termelôdését gátló hatása is van. A kezelés rendkí-


vül költséges, és mellékhatások, kiütések, hasmenés, ízületi fájdalmak is elôfordulhatnak. Inkább csak azoknak a betegeknek adják, akik transzplantációra várnak, és az elôzetes teszt akut hatásukat igazolja. Az ACE- (angiotenzinkonvertáló enzim) inhibitorok pulmonális hypertensiót csökkentô hatása csekély. Újabban próbálkozások vannak inhalált NO-dal PPH-ban. A tüdôtranszplantáció akkor indokolt, ha a terápia egyéb lehetôségei nem hatottak kellôképp, és a beteg súlyos hypertoniája nem javul, illetve tovább romlik. A sebészi mortalitás PPH-ban magas (mintegy 20%), az 1 éves túlélés 70–75%, az 5 éves 40–45%. Túlélés esetén még az egyoldali tüdôtranszplantációnál is javul a jobbkamrafunkció.

A keresôképesség megállapítása a tüdô keringési betegségeiben A tüdô keringési betegségei által okozott legfontosabb funkcionális elváltozás a betegségtôl függôen hirtelen vagy fokozatosan kialakuló kisvérköri nyomásemelkedés. Az akutan fellépô pulmonális hypertonia – pl. masszív pulmonális embolia esetén – rövid idôn belül a beteg halálához vezet, vagy ha nem, akkor az idôben elkezdett trombolitikus terápia megmentheti a beteget, és helyreállhat a normális tüdôkeringés. A beteg csak átmenetileg veszti el keresôképességét. Ugyanez vonatkozik a szubmasszív akut pulmonális embolisatióra is, mely antikoaguláns kezelés mellett ugyancsak maradéktalanul, vagy infarctus esetén minimális hegesedés hátrahagyásával gyógyulhat. (A keresôképességgel kapcsolatosan lásd még a pulmonális embolisatiónál leírtakat.) Olyan esetekben azonban, ahol tartósan fennálló krónikus pulmonális hypertensio alakul ki, annak mértékétôl függôen csökken a munkaképesség. A 14.42. táblázat a pulmonális középnyomás, a pulmonális vaszkuláris rezisztencia és

627

628

14. FEJEZET


az össz-szervezeti egészség alakulásának viszonyát mutatja. A légúti és a tüdôparenchyma megbetegedéseinek progressziójával kialakuló szekunder pulmonális hypertensióra is vonatkozhatnak a 14.42. táblázat súlyossági határértékei. E betegségcsoportban azonban a képességek csökkenését elsôsorban a légzésfunkció (az obstruktív vagy restriktív jellegû ventilációs zavar) és szükség esetén a terheléses VO2 határozza meg. A légzésfunkció romlása rendszerint itt elôbb képez munkaképesség-romlást – és egyszerûbben is mérhetô –, mint a pulmonális hypertensio számottevô mértékû kialakulása. Megjegyzendô az is, hogy a légúti obstrukció, illetve a vele gyakran nem arányosan csökkenô PaO2 (vagy alveoláris hypoxia) tartós O2-adással való kompenzálása javítja a PVR-t és a pulmonális hypertoniát (és a szekunder polycythaemiát is). Így irreverzíbilis obstrukcióban is normalizálódhat a pulmonális nyomás. Ha ezek a betegségek érpusztulással, irreverzíbilis érelzáródással is járnak (pl. súlyos emphysema, súlyos tüdôfibrosis), akkor az O2-adás pulmonális nyomáscsökkentô hatása lényegesen szerényebb, hiszen itt elsôsorban nem az alveoláris hypoxia okozta vasoconstrictio dominál. A primer pulmonális hypertoniában és a vasculitisek többségében légúti obstrukciót vagy jelentôs restrictiót nem észlelünk. A tüdôtérfogatok minimális csökkenése azonban elôfordulhat,

és a DLCO csökken. A PaO2 terhelés mellett elôrehaladottabb esetben, nyugalomban is csökkent lehet. (Megjegyzendô, hogy a vaszkuláris betegségek közül a Churg–Strauss-szindróma még enyhébb formájában is az esetek több mint felében asthmával kísért betegség, itt tehát az obstrukció is a munkaképességet befolyásoló tényezô.) Mind a PPH-ban, mind pedig a vasculitisekben a pulmonális nyomás mérése tekinthetô tehát nyugalomban a munkaképesség-megítélés mérôszámának. Kétes esetben vagy csak terhelési nehézlégzés esetén a pulmonális nyomás terhelés melletti értéke és a VO2 segíthet a munkaképesség-csökkenés mértékének eldöntésében. Ugyanez vonatkozik a krónikus tromboembóliás pulmonális hypertoniára is. A már cor pulmonalés többször dekompenzálódó beteg munkaképtelennek nyilvánítandó pulmonális nyomásmérés nélkül is.

Munkaköri foglalkozási korlátozások pulmonális hypertoniában A pulmonális hypertoniás, de még munkaképes beteg esetében lehetôleg minél kisebb fizikai megterhelést jelentô könnyû munkát javasoljunk. A közepes–súlyos terhelés ui. a pulmoná-

14.42. táblázat. A pulmonális hypertonia és az össz-szervezeti egészségkárosodás foka

A pulmonális hypertonia fokozata I. Enyhe II. Középfokú III. Nagyfokú

PAP

PVR

Légzôszervi károsodás (LK)

Össz-szervezeti egészségkárosodás

nyugalomban

terhelésre

26–29 Hgmm (3,4–3,8 kPa)

31–39 Hgmm (4,1–5,2 kPa)

3,6–4 Hgmm/l/min

25–49%

20–49%

30–39 Hgmm (4,0–5,2 kPa)

40–49 Hgmm (5,3–6,5 kPa)

4,1–8,0 Hgmm/l/min 0,55–1,07 kPa/l/min

50–74%

40–59%

> 40 Hgmm (> 5,3 kPa)

> 50 Hgmm (> 6,7 kPa)

> 8 Hgmm/l/min > 1,07 kPa/l/min

75–100%

60–79%

14. FEJEZET


lis nyomás további akut emelkedését, a nehézlégzést vagy annak fokozódását eredményezi, és a terhelésre az artériás PaO2 és a szaturáció is csökken. Az alacsonyabb külsô O2-nyomású helyen (pl. magas hegységben vagy repülôn) végzett munka kerülendô. Ugyancsak ronthatja a beteg állapotát, ha szennyezett, irritáns anyagot tartalmazó levegôjû környezetben dolgozik. A kiváltott köhögés a pulmonális nyomás hirtelen fokozódását idézheti elô. A tartós antikoaguláns kezelést kapó betegnél ügyelni kell arra, hogy lehetôleg ne olyan munkakörben dolgozzon, ahol a sérülés, vérzés veszélye fokozott.

nek nyilvánították (mivel többnyire javulás nem várható), ott a további újravéleményezésnek csak akkor van értelme, ha az újonnan bevezetett kezelési formáktól eredmény várható. Ennek megfelelôen legfeljebb 3–5 évenkénti ellenôrzés javasolt. A tüdôtranszplantáción átesett betegek pulmonális hypertoniája, cor pulmonaléja általában meggyógyul. Munkába állíthatóságuk a transzplantáció esetleges negatív következményeitôl (graft vs. host reakciók, az átültetett tüdô tartós állapota) függ. Hazánkban ilyen transzplantált beteg csak néhány volt, illetve van.

Munkaképesség-változás, rehabilitáció, prognózis

Krónikus diffúz parenchimális tüdôbetegségek

A pulmonális keringési betegségeknél a munkaképességet leginkább befolyásoló pulmonális hypertonia tartós javulása, a munkaképesség helyreállása leginkább a szekunder hypertoniát okozó COPD adekvát kezelése mellett várható. PPH-ban javulást eredményezhetnek a Cacsatorna-blokkolók. A prosztaciklin munkaképességet javító tényezôként nem jön számításba, hiszen folyamatos infúzióban történô adása és költsége miatt hazánkban csak kivételesen és igen súlyos esetekben adják, rendszerint a transzplantáció elôtti várakozási idô „átvészelése” céljából. Pulmonális hypertonia esetén – azokat a betegeket leszámítva, akiknél a pulmonális hypertoniát fenntartó tényezô (pl. az arteriovenózus shuntök, a nagyobb pulmonális ágakban szervült thrombus, a vastag pleuracallus) mûtétileg eltávolítható, vagy pl. a multiplex arteriovenózus shuntök (teleangiectasiák) embolizációs módszerrel megszüntethetôk, és egyes angiitisekben (Churg–Strauss-szindróma stb.) az alapbetegség kezelésével javíthatók – a munkaképesség idôvel tovább romlik. A beteg munkaképességének újravéleményezése többnyire e romlás mértékét állapítja meg. E szempontból elegendô a kétévenkénti újravéleményezés, míg, ahol a beteget munkaképtelen-

A diffúz parenchimális tüdôbetegségek (diffuse parenchymal lung diseases: DPLD) –, melyeket intersticiális tüdôbetegségeknek (ILD) is szokás nevezni – heterogén betegségcsoportot képeznek. Közös gyûjtôfogalomba való besorolásukat az indokolja, hogy hasonló a klinikai, radiológiai, fiziológiai és részben patológiai manifesztációjuk. A diffúz ILD-be olyan – általában krónikus lefolyású – kórképek tartoznak, melyeknél érintett a tüdôparenchyma, és a kötôszövetes váz kialakuló diffúz fibrosisa képezi a legfontosabb sajátságot. Azokban a hisztológiai formákban, ahol az interstitium különbözô sejtes infiltrációja tartós fennállás esetén sem okoz kifejezett fibrosist, ott a kezelés eredményesebb, mint azon esetekben, ahol már viszonylag korán a fibrosis kialakulása dominál.

Etiológia, kórtani, kórélettani leírás A DPLD-be tartozó kórképek etiológiájuk alapján két fô csoportra oszthatók: ismert és ismeretlen eredetû DPLD (diffúz ILD). Az ismert kóreredetû diffúz ILD csoportjába a pneumoconiosisok (pl. silicosis, asbestosis, berillosis stb.), a hipertenzitív pneumonitis (ezeket

629

630

14. FEJEZET


külön fejezetrészben tárgyaljuk), a gyógyszer okozta intersticiális tüdôbetegségek és az besugárzás okozta tüdôbetegségek tartoznak. Ide szokták sorolni még a malignus diffúz infiltratív tüdôbetegségeket, melyek etiológiájáról annyit tudunk, mint általában a tüdôrákéról. Az ismeretlen eredetû diffúz ILD csoportjába számos betegség tartozik (14.43. táblázat). Közülük a sarcoidosis és az idiopátiás tüdôfibrosis fordul elô a leggyakrabban, a többi viszonylag ritka. A 14.43. táblázatban nem tüntettük fel azokat a kórképeket, amelyek elôfordulása rendkívül ritka. A táblázat utolsó három kórképét a granulomatózus vasculitisek csoportjában tárgyaltuk. A diffúz parenchimális tüdôbetegségek (DPLD) heterogén csoportjának közös patológiai jellemzôje a tüdô parenchymájának diffúz, gyakran progresszív, nem mikrobiális eredetû gyulladása, sejtes infiltrációja, az alveolusfalak megvastagodása. A gyulladásos sejttípusok dominanciája alapján patológiailag különbözô alveolitistípusokat (neutrophil, limfocitás, eosinophil, kevert sejtes) lehet megkülönböztetni. Az idiopátiás tüdôfibrosist többnyire a neutrophil, máskor a kevert sejtes alveolitis jellemzi. A limfocitás alveolitis sarcoidosisban, hiperszenzitív pulmonitisben fordul elô. Az elôbbiekben a CD4-, az utóbbiban a CD8-pozitív-lymphocyták dominálnak.

14.43. táblázat. Ismeretlen eredetû diffúz parenchimális megbetegedések

• Sarcoidosis (morbus Boeck–Boesnier–Schaumann) • Idiopátiás tüdôfibrosis (diffúz fibrotizáló alveolitis) • Bronchiolitis obliterans szervülô pneumoniával (BOOP) • A tüdô eosinophil granulomatosisa (Langerhans-sejtes granulomatosis, primer pulmonális histiocytosis X) • Deszkvamatív intersticiális pneumonia (DIP) • Alveoláris proteinosis • Krónikus eosinophil pneumonia • Goodpasture-szindróma és idiopátiás pulmonális haemosiderosis • Churg–Strauss-szindróma • Wegener-granulomatosis

Az eosinophil alveolitis az eosinophil pneumoniákra jellemzô. Gyógyszer (pl. amiodaron) okozta DPLD-ben a kevert (eosinophil+lymphocyta) típusú alveolitis a gyakori. A gyulladás során fokozódik az extracellulárismátrix-képzôdés, és jelentôs lesz a kollagéndepozíció. A gyulladásos folyamat végállapotának közös jellemzôje a kötôszövet felszaporodása, mely fölváltja a normális, funkcióképes parenchymát. A DPLD-be tartozó betegségek biztonságos elkülönítését szövettani típusuk adja. Ezek betegségenkénti jellemzôinek leírása nem lehet e könyv célja. A leggyakrabban elôforduló betegségek tárgyalásánál is csak legfeljebb a fontosabb hisztológiai elkülönítô jelekre utalunk. A kórélettani változásokat az alveolusfalak megvastagodásából adódó diffúziós zavar, az összalveoláris térfogat csökkenése által okozott restriktív jellegû ventilációs zavar, a kialakuló fibrosis okozta tüdôtágulékonyság-csökkenés, a légzési munka megnövekedése, a tágulékonyság tüdôbeli egyenlôtlensége következtében a különbözô lokális tágulékonysági és perfúziós viszonyokból adódó V’/Q’-zavar, az összérkeresztmetszet fibrosis miatti csökkenése által okozott PVR-növekedés, a szekunder pulmonális hypertensio következtében kialakuló jobbszívfél-terhelés adja. Enyhébb esetben a diffúzió nyugalomban még nem csökken annyira, hogy a PaO2 csökkenést mutatna. Terhelés mellett azonban, amikor gyorsul a keringés és csökken a kontaktidô, a diffúzió nem lesz elegendô ahhoz, hogy megfelelô oxigenizációt biztosítson. A PaO2 tehát csökken, és a terhelést a VO2 limitálja. A tüdô rugalmas elemeinek csökkenése, a kollagén felszaporodása nehezíti a tüdô tágítását. Ez is, valamint a beteg számára légzésmechanikailag kedvezôbb szapora, de felületes légzés okozta holttérlégzés arányának a megnövekedése fokozza az ugyanazon összalveoláris ventiláció eléréséhez szükséges légzési munkát. Ez utóbbi tovább fokozza az O2-igényt, melynek biztosítását nemcsak a diffúzió, hanem a V’/Q’-eloszlási zavar is gátolja.

14. FEJEZET

Epidemiológia Az intersticiális tüdôbetegségek prevalenciája egy 1988-as, nagypopuláción (Mexikóban) végzett felmérés szerint 80,9 és 67,2/100 000 férfiak, illetve nôk esetében, míg az incidencia 31,5, illetve 26,1/100 000. Magyarországon, a pulmonológiai hálózatban az OKTPI által összegyûjtött adatok alapján 2000 végén az ismert eredetû tüdôfibrosisok száma (prevalencia) 974, az ismeretlen eredetûeké 2212, a rendszerbetegséghez társulóké 324 volt. Ebben nem szerepelnek a szarkoidózisos esetek, melyek prevalenciája 4766 volt. Ha tehát csak ezeket a számokat adjuk össze – melyben nem szerepelnek a ritkábban elôforduló intersticiális kórképek – akkor is a fenti mexikói felmérésnél észlelt összprevalenciához közel álló adatot (60,1/100 000) kapunk. A hazai incidencia 2000-ben: az ismert eredetû fibrosis 54, az ismeretlen eredetû fibrosis 258, a rendszerbetegséghez társuló fibrosis 14, a sarcoidosis 375 volt. A hazai statisztikában a sarcoidosist leszámítva a már fibrosishoz vezetô kórképek szerepelnek. A munkaképesség-csökkenés szempontjából a már kialakult fibrosis bír nagyobb jelentôsséggel, hiszen ez irreverzíbilis károsodást jelent. Ahol a patológiai képben még nem a fibrosis dominál, ott még van esély az intersticiális gyulladás visszaszorítására, a fibrosis progrediálásának megállítására. Azt is meg kell jegyezni, hogy a legnagyobb számot kitevô sarcoidosis a hazai statisztikában a hilusi nyirokcsomó-megnagyobbodások, a parenchyma érintettsége vagy annak kimutathatósága nélkül is a statisztika részét képezte.

A kórismézés lehetôségei A pulmonális betegségekre a gyanút a nehézlégzés, a napokig, néha évekig fennálló köhögés, kialakult fibrosis esetén a fibrotikus pattogás hívja fel a figyelmet. A betegnél elvégzett mellkasrtg és a funkciós értékek eltérései az intersticiális megbetegedés gyanúját vetik fel, sôt, ha a radio-


lógiai kép jellegzetes, akkor a DPLD-csoportdiagnózist is igazolja. A konkrét betegséget azonban önmagában, szövettani vizsgálat nélkül általában sem az egyszerû mellkas-rtg, sem a CT alapján nem lehet biztonsággal megmondani, legfeljebb csak nagymértékben valószínûsíteni. Ez utóbbival kell megelégedniük akkor is, ha a hisztológiai mintavétel kontraindikált, vagy ha a beteg nem adja beleegyezését. A rutin laboratóriumi vizsgálatok nem specifikusak. E betegségcsoport számos tagjánál az antinukleáris antitest (ANA) és az antiimmunoglobulin-antitestek (reumafaktor) is pozitivitást mutathatnak, még akkor is, ha kötôszöveti betegség nem állapítható meg. Az LDH emelkedése számos pulmonális betegségben fennállhat, de specifikusan nem jelzi a konkrét betegséget. Az angiotenzint konvertáló enzim (ACE) sarcoidosisban általában emelkedett, de arra nem specifikus, hiszen más intersticiális betegségben is megemelkedhet, köztük hiperszenzitív pneumonitisben is. Gyógyszer okozta ILD gyanúja esetén a lymphocytatranszformációs teszt az adott gyógyszer oki szerepét igazolhatja. Az EKG általában normális, pulmonális hypertensio esetén annak jelei láthatók (lásd ott). A mellkasröntgenen retikuláris vagy noduláris, esetleg kevert típusú elváltozások láthatók, melyek predilekciós területei az alsó tüdôzónák. A betegség elôrehaladásával lépesméz-rajzolatú tüdôkép alakulhat ki, mely rossz prognózist jelent. A klinikai állapot és a radiológiai kép nem mutat szoros korrelációt. A betegség kezdeti fázisában az egyszerû röntgenfelvételen gyakran a klinikai tünetek, panaszok megléte ellenére sem látunk lényeges radiológiai eltérést, máskor a durva rtg-eltérés ellenére sem drámaiak a beteg tünetei. Az elôbbi esetben HRCT-vizsgálat indikált, mely egyrészt kimutatja a finom parenchimás eltéréseket is, annak kiterjedését, tüdôbeli eloszlását, segíti az intersticiális és a légtereket érintô megbetegedések elkülönítését és a biopszia helyének meghatározását. Mai felfogás szerint a korábban gyakran használt galliumszcintigráfia sem a betegség súlyossá-

631

632

14. FEJEZET


gi fokának megállapítására, sem az ILD nyomonkövetésére nem ajánlott. Sarcoidosisban az FDG PET viszont jól jelzi a betegség aktivitását. A tüdôfunkciós vizsgálatok nem elsôsorban az ILD diagnózisának megállapítását, hanem a gyanúja megerôsítését és az ILD-s beteg funkcionális állapotának a felmérését szolgálja. A légzésfunkciót a statikus térfogatok csökkenése, azaz a restriktív jellegû ventilációs zavar jellemzi. Általában az RV nem, vagy nem számottevôen csökken diffúz ILD-ben. A dinamikus térfogatok (pl. FEV1) is csökkennek, de ez nem jelent obstrukciót, hiszen a Tiffeneau-érték normális. Ugyanakkor néhány betegségben, ahol fokozott az intersticiális infiltratio (pl. sarcoidosis, lymphangioleiomyomatosis, hiperszenzitív pneumonitis), vagy ha az ILD COPD-s betegnél alakul ki, obstrukció is fennállhat. Ilyenkor a FEV1/FVC és a Tiffeneau-index csökkent, a Raw pedig emelkedett. Vérgázvizsgálattal a nyugalmi O2-tenzió enyhébb esetben teljesen normális lehet, de ha már a diffúziós és a V’/Q’-zavar fokozottabb, hypoxaemia lép fel a hyperventilatio okozta PaCO2csökkenéssel. A terheléses vizsgálat elôtt és alatt mért PaO2tenzió a HRCT-vel éppen detektálható ILD esetében is jelezheti az intersticiális betegség, il-

letve a diffúziós zavar fennállását. Itt ui. a terhelés alatt csökken az O2-tenzió, szemben a COPD-vel, ahol inkább javul. Egyre több adat szól amellett, hogy a nyugalmi és terheléses O2tenzió közti különbség (-csökkenés) idônkénti vizsgálata a legjobb módszer a betegség aktivitásának, a terápiára való reagálásnak a megállapítására. Ugyancsak érzékeny vizsgálat a teljes tüdôre mért diffúziós kapacitás mérése CO-ra nézve (DLCO vagy TLCO), de még inkább ennek 1 liter tüdôtérfogatra számított értéke (KCO). A bronchoalveoláris „lavage” (BAL) kapcsán nyert mosófolyadék sejtes elemzése segítséget nyújt a differenciáldiagnosztikában, az ILD-be tartozó betegségek szóba jövô körének szûkítésében, a betegség aktivitásának, progressziójának, a kezelésre adott válaszának megállapításában. A 14.44. táblázat azokat a diffúz parenchimális tüdôbetegségeket mutatja be, amelyek esetében a diagnózis igazolható, vagy nagy valószínûséggel utal annak fennállására. Az ILD-n belüli biztos diagnózist a tüdôbiopszia adja. Az esetek jelentôs részében a szövettani vizsgálathoz elegendô anyagot szolgáltat a HRCT-kép ismeretében végzett transzbronchiális biopszia. Nagyobb térfogatú szöveti minta vételét teszi lehetôvé a videoasszisztált torakoszkópos tüdôbiopszia.

14.44. táblázat. BAL-folyadék lelet, mely a diagnózisra utal

Betegség

BAL-lelet

Lymphangitis carcinomatosa

Malignus sejtek

Alveolarsejtes carcinoma Tüdôlymphoma Diffúz alveoláris vérzés

Vörösvérsejtek, hemosziderint tartalmazó macrophagok

Alveoláris proteinosis

Lipoproteines BAL-folyadék

Lipoidpneumonia

Zsírszemcsék a macrophagokban

Eosinophil granuloma

Monoklonálisantitest- (T6) pozitív histiocyták, a macrophagokban Birbeck-granulák elektronmikroszkóppal

Krónikus eosinophil pneumonia

Jelentôsen megemelkedett eosinophilsejt-szám (jellegzetes rtg mellett)

Asbestosis

Azbeszttestek

Silicosis, kvarcpor/expozíció

Kettôs fénytörési (kvarckristályok) polarizációs mikroszkóppal

Berillosis

Immunoreaktív lymphocyták (lymphocytatranszformációs teszt)

14. FEJEZET

Kezelés A DPLD-hez tartozó betegségek kezelését célzó, kontrollált, nagy betegszámon végzett vizsgálat alig történt. A terápiás javaslatok többnyire kisebb betegcsoporton végzett kezelés empirikus eredményein, illetve a ritkán elôforduló betegségek esetében néhány sikeres kezelésrôl szóló közlésen alapulnak. Néhány ritkán elôforduló kórképnél (pl. lymphangioleiomyomatosis, pulmonális alveoláris proteinosis) a legtöbb esetben a szisztémásan (per os) adott GCS, közülük is elsôsorban a metilprednizolon nagy kezdô dózisban (1–1,5 mg/kg/nap) való tartós adása, majd a több hét, esetleg hónap utáni fokozatos csökkentése jelenti a kezelés alapját. Hatástalanság vagy nem kielégítô hatás esetén többnyire egyéb immunszuppresszív vagy citosztatikus szerek (ciklofoszfamid) jönnek szóba. Különösen a celluláris típusú (nem specifikus) intersticiális pneumoniák (köztük is leginkább a krónikus eosinophil pneumonia), a sarcoidosis és a limfocitás pneumonia, a BOOP (bronchiolitis obliterans organizálódó pneumonia), a deszkvamatív intersticiális pneumonia, az eosinophil granuloma esetén gyakori a szteroidra való jó reagálás. Egyes DPLD-hez tartozó betegségek (mint a deszkvamatív intersticiális pneumonia, az eosinophil granuloma, a diffúz alveoláris haemorrhagia) esetén a dohányzás – mely a betegséget kiváltó tényezôként is szerepelhet – abbahagyása már egymagában is javulást eredményezhet, de GCS-kezeléssel együtt kedvezôbb eredmény várható. Gyógyszer által kiváltott ILD-ben (pl. amiodazon, nitrofurontoin stb.) a gyógyszer abbahagyása fokozatos javulást eredményez, melyet a GCS adása gyorsíthat. DPLD-ben, ha légzési elégtelenség (többnyire csak a PaO2 csökkenésével járó) vagy kardiális elégtelenség alakul ki, ezek O2-, illetve diuretikus és egyéb kezelése szükséges. A ritkán elôforduló pulmonális alveoláris proteinosis esetén az egyik, majd a másik tüdôfél kettôs lumenû tubuson keresztül történô kimosása az esetek 1/3-ában tartós remissziót ered-


ményez, máskor a mosás 6–12 hónaponként (esetenként gyakrabban) megismétlendô. Lymphangioleiomyomatosisban antiösztrogénterápia (medroxi-progeszteron), illetve oophorectomia javasolt. Diffúz alveoláris hemorrhagiánál, illetve Wegener-granulomatosisban, ha a GCS mellett adott trimetoprim-szulfametoxazol, illetve ciklofoszfamid nem hoz lényeges javulást, plazmaferézis ajánlott. A DPLD-csoportba tartozó betegségek közül a leggyakrabban elôforduló pulmonális sarcoidosis és az idiopátiás pulmonális fibrosis kezelését a munkaképesség-csökkenés szempontjából az alábbiakban részletesen is tárgyaljuk. Sarcoidosis esetén, ha csak BHL- (bilaterális hiláris lymphadenopathia) szindróma áll fenn, és pulmonális érintettség nem, kezelésre csak akkor van szükség, ha a megnagyobbodott hilusi nyirokcsomók nyomási tüneteket okoznak, vagy a nyirokcsomók akkorák, hogy ez hamarosan bekövetkezhet. Ugyanakkor a spontán remisszió sem ritka. A tüdôparenchyma érintettsége esetén a sarcoidosis kezelését meg kell kezdeni, még akkor is, ha a beteg netán tünetmentes. A glükokortikoszteroidra az esetek többsége jól reagál. A szokásos dózis naponta 20–40 mg metilprednizolon 1–3 hónapig, majd fokozatosan csökkenteni a 5–10 mg-os fenntartó dózisra. A kezelés idôtartama többnyire nem kevesebb, mint 1 év. A per os fenntartó dózis helyett – ha egyéb szervi manifesztáció nem áll fenn – magas dózisú (2 x 800 mg/die) inhalációs GCS adása is megkísérelhetô; elsôsorban az apró szemcsés (1–5 mm) por formájában való inhalációtól várható megfelelô kontrolláló hatás. Azoknál a betegeknél, akiknél súlyosak a szteroid-mellékhatások (pl. steroiddiabetes, súlyos osteoporosis stb.), nem tolerálják a szteroidot, a szteroiddózis csökkentése vagy helyettesítése céljából sikerrel alkalmazták a pentoxifillint (12,5 mg/ttkg napi 2x), ami a granulomaképzésben szerepet játszó TNF antagonistája. Szteroidintolerancia esetén vagy dóziscsökkentés céljából szóba jön még klorokvin (250 mg orálisan napi 2x), hidroklorokvin (200 mg po. napi 2x), metotrexát (10–20 mg hetente),

633

634

14. FEJEZET


azatioprin (100–150 mg hetente). Ezek hatásossága változó. A penicillinamin+GCS hatásosabb, mint az azatioprin+GCS. IPF-ben (kriptogén fibrotizáló alveolitisben) a kezelést GCS-ok egymagában való adásával vagy ciklofoszfamiddal vagy azotioprinnal kombináltan kezdjük. A GCS dózisa 0,75–1 mg/ttkg, de maximum 80 mg naponta 6–8 hétig, majd 20 mg marad naponta 4–6 hónapig, de akár 1 évig is. Objektív javulás (rtg+funkciós leletek) az esetek mintegy negyedében, szubjektív javulás mintegy felében észlelhetô. A ciklofoszfamid (testsúlytól függôen max. napi 125 mg) másodnaponkénti 20 mg metilprednizolonnal kombinálva az esetek 20%-ában okozott javulást, az 5 éves mortalitás elérte az 50%-ot. Az azatioprin (3 mg/ttkg/die max 200 mg) hasonló módon szteroiddal kombinálva nem adott magasabb választ, mint a nagydózisú szteroid egy kettôs vak vizsgálatban. Változó sikerrel alkalmaznak colchicint, penicillinamint és ciklosporint, valamint újabban pentoxifillint. A kezelés nemcsak akkor hasznos, ha javul az IPF, hanem ha a progressziót gátolni, illetve lassítani is tudja. Tünetmentes esetben egyesek csak akkor kezelik az IPF-t, ha progressziót észlelnek. Tünetek esetén, és különösen, ha tejüvegszerû opacitást észlelünk HRCT-n, csekély fibrosissal vagy anélkül, és különösen, ha a tüdôfunkció jelentôsen beszûkült, egyértelmû, hogy kezelni kell a beteget. A legsúlyosabb esetekben tüdôtranszplantáció (egyoldali) is szóba jön.

Klinikai prognózis A DPLD-be tartozó betegségek prognózisa igencsak különbözik egymástól. A korai felfedezésen és az idôben elkezdett kezelésen kívül számos más tényezô is befolyásolja a prognózist. Ott, ahol a fibrotizáció jelentôs, és a kezelés ellenére is progrediál, a prognózis rossz. Sarcoidosisban a spontán remisszió a betegek akár több mint felénél is bekövetkezhet két éven belül. Erre azonban a pulmonális érintettség elsô észlelése esetében ne várjunk, mert ha nem következik be spontán regresszió, a fibrosis kialakulásával romlik a beteg helyzete, ahogy nô a betegség súlyossági foka vagy csökken a spontán remisszió esélye. Míg az I-es (BHL-szindróma) és II-es stádiumban (BHL+intersticiális infiltráció) 50–80, illetve 30–60%-ban, addig a III-as (nem fibrotikus intersticiális infiltráció) és IV-es stádiumban (fibrotikus intersticiális tüdôbetegség) 20–30, illetve 5–10%-ban várható spontán remisszió. A túlélés néhány évtized is lehet. A gyermekkorban kezdôdô sarcoidosisnál a prognózis rosszabb. Néhány éves távlatban többnyire csak az elhanyagolt súlyos fibrosisba átmenô szarkóidózisos betegek (IV. stádium) vesztik el munkaképességüket. Az IPF prognózisa a sarcoidosisénál kedvezôtlenebb. Az 5 éves túlélés a dyspnoe megjelenésétôl számítva mintegy 50%. A 14.45. táblázat a prognózist rontó és javító tényezôket mutatja be. A tüdô eosinophil granulomatosisa esetén korai tartós kezelés mellett várhatunk jó regressziót.

14.45. táblázat. A prognózist befolyásoló tényezôk IPF-ben

Tényezô

A prognózis szempontjából kedvezôtlen

kedvezõ

Nem

férfi

nô

Kor

idôsebb

fiatalabb

Betegség fennállása

hosszú fennállás, fokozatos progresszió

tünetek <1 éve

Dohányzás

erôs dohányzás

nem dohányzó

Tüdôfunkció

súlyos károsodás

enyhe károsodás

HRCT

kevert retikuláris lépesmézrajzolat

tejüvegrajzolat

BAL-sejtek

neutrophil, eosinophil

lymphocyták

Terápia

iniciális terápiára nincs javulás

iniciális terápiára jó reagálás

14. FEJEZET

Deszkvamatív intersticiális pneumonia esetén a tízéves túlélés 70%-os. A dohányzás abbahagyása+GCS adása esetén az 5 éves mortalitás 5%-os. Alveoláris proteinosisban a prognózis teljes tüdôlavage nélkül nem kiszámítható. Harmaduk progrediál, másik harmaduk stabilizálódik. Igazi javulást a teljes tüdômosás eredményez. A betegek mintegy felénél egyszeri mosás után permanens remisszió, a többinél ritkábban fél-egyévente, néha ennél jóval gyakrabban szükséges „lavage”-t végezni a beteg állapotának stabilizálására. Az esetek egy részében, fôként kezelés nélkül, súlyos fibrosis is kialakulhat. A krónikus eosinophil pneumonia spontán is mutathat remissziót, illetve kezelés nélkül a tüdô egyik részén megszûnik, miközben a másik részén kialakulhatnak infiltrációk. A kezelés idôbeni elkezdése gyors – pár napon belüli – regressziót eredményezhet, de a kezelés elhagyásával vagy a GCS dózisának csökkentésével recidiválhat. Hogy kinél és mikor várható kiújulás, az többnyire kiszámíthatatlan. A beteg kellô kontrollálásával, kezelésével a maradandó károsodások (tüdôfibrosis) általában kivédhetôk. Bronchiolitis obliteráns szervülô pneumonia (BOOP) esetén elôfordulhat spontán remisszió, de GCS vagy hozzáadott ciklofoszfamiddal a remisszió hosszú távú. Lymphangioleiomyomatosisban a 8,5 éves túlélést nagyobb beteganyagon végzett vizsgálatban 38–78%-osnak találták.

A keresôképesség és a munkaképesség-csökkenés megállapítása DPLD-ben DPLD-ben a tartós munkaképesség-csökkenést a többnyire hosszan tartó adekvát kezelés után lehet megállapítani. Tartós munkaképességcsökkenés, illetve munkaképtelenség rendszerint tüdôfibrosis kialakulása esetén várható. A károsodás a munkaképesség-csökkenés mértékét a restriktív jellegû ventilációs zavart jelzô statikus tüdôtérfogatok, a DLCO a nyugalmi és a terhelés


melletti PaO2 és VO2 határozzák meg elsôdlegesen. Ha obstruktív jellegû ventilációs zavar is fennáll, akkor a dinamikus térfogatok (FEV1, FVC és hányadosuk) és a Raw is figyelembe veendô. A munkaképesség értékelése a 14.5.–14.12. táblázatok alapján történik. A keresôképesség megítélése intersticiális tüdôbetegségekben nem könnyû feladat, hiszen itt – a ritka betegségeket is beszámítva – közel 200 betegségrôl van szó, jóllehet a legtöbbjük igen ritkán fordul elô. Közülük legnagyobb gyakorisággal a sarcoidosis és az idiopátiás tüdôfibrosis fordul elô, ezért elsôsorban ezekkel kapcsolatosan tárgyaljuk a keresôképességet. Általánosságban elmondható, hogy bármely intersticiális tüdôbetegség esetén kórházi kivizsgálás javasolt, és a konkrét diagnózis ismeretében megkísérelendô a betegség kezelése még akkor is, ha néha ez kevésbé jár sikerrel. Ez alatt az idô alatt a beteg keresôképtelen. Az ambulanter kivizsgálás a gyakorlatilag tüneteket nem vagy csak alig okozó esetekben természetesen lehetséges, és ilyenkor a beteg nem mindig kéri a keresôképtelenség megállapítását. A diagnózist biztosító invazív (pl. biopsziás) vizsgálatok azonban biztonságosabban végezhetôk kórházi osztályon való megfigyelési lehetôség mellet. Az is elôfordul, hogy a beteg akut tünetekkel (pl. az eosinophil tüdôbetegségek többségénél), antibiotikus kezelés ellenére nem javuló lázzal kerül kórházba. A kórházból otthonába bocsátott beteget a legtöbb intersticiális betegségben tartósan kezelik, és különösen ott, ahol a regresszió folyamatos, és a beteg jó állapotban van, a beteggel egyetértésben a gyógykezelés (leggyakrabban a GCS) dózisának fokozatos csökkentése mellett munkába állítható azzal, hogy idônkénti kontrollvizsgálatok elvégzése szükséges. Sarcoidosis esetén, ha csak BHL-szindróma áll fenn, és nem szükséges a kezelés, a keresôképtelenség fenntartása nem indokolt. Ha a tüdôparenchyma érintett, akkor a megkezdett és regressziót eredményezô kezelés addig folytatandó, amíg teljessé nem válik, vagy ameddig már további javulás a rtg-, illetve a HRC-képen már

635

636

14. FEJEZET


nem várható (hátramaradt fibrosis). A beteg kielégítô állapot, illetve „leépítés” alatti alacsonyabb GCS-dózis mellett végezhet könnyebb munkát. A keresôképtelenség idôtartama igen széles határok között mozoghat. Általában azonban elmondható, hogy a gyorsan regrediáló eosinophil pneumoniák és a gyógyszer okozta intersticiális infiltrációk gyakran 2–3 hétnél nem hosszabb keresôképtelenségi idejét leszámítva az egyéb intersticiális kórképeknél több hónap is lehet a keresôképtelenség ideje. Idiopátiás tüdôfibrosisban lényegében a sarcoidosishoz hasonló a helyzet, azzal a különbséggel, hogy ott a regressziós hajlam sokkal szerényebb, a hosszantartó kezelés mellett is gyakran keresôképtelen, majd munkaképtelen lesz a beteg, vagy a „rögzült” fibrosis mellett esetleg könnyebb munka elvégzésére alkalmas lehet.

Munkára való javaslat, munkaköri korlátozás, rehabilitáció A tüdôfibrózisos beteg, ha funkciókárosodása még nem éri el a rokkantság szintjét, alkalmas könnyû munka elvégzésére. A fizikai terhelés ugyanis a csökkent diffúzió mellett a terhelés alatti diffúziós kontaktidô rövidülésével progrediáló hypoxaemiát eredményez, ami limitálja a terhelhetôséget. A tüdôfibrózisos beteg a terheléskor a fokozott ventilációs igényt nem elsôsorban a légzési térfogat, hanem a frekvencia növelésével próbálja elérni. Ez a fibrosis miatt amúgy is nehezen tágítható tüdô mellett jelentôsen megnöveli a légzési munkát, ami az O2-hiány mellett a beteg gyorsabb kifáradását eredményezi. A diffúz tüdôfibrózisos betegnél az alacsonyabb környezeti O2-tenzió (magaslati levegô) körülményeivel járó munkakör, vagy a szennyezett levegôjû környezet, vagy a fokozottan párás helyen való munkavégzés rontja a beteg állapotát, tehát az ilyen munkahelyen való foglalkoztatás nem ajánlatos. A kialakult fibrosis visszafordíthatatlan elváltozás, és nem ritkán a kezelés mellett is progre-

diál. Kevésbé várható tehát, hogy a már munkaképtelenné nyilvánított beteg munkaképessé válik. Tüdôfibrosis miatti krónikus légzési elégtelenség esetén a beteg a tartós otthoni O2-kezelést és hordozható folyékonyoxigén-palackkal történô önellátását, ügyeinek intézését általában teljesíteni tudja. Az újravéleményezés, különösen progresszív betegség esetén évente-kétévente akkor indokolt, ha a munkaképesség-csökkenés kisebb fokú, és a beteg tovább dolgozott. Tüdôfibrosis miatt „nyugdíjazott” beteg esetében a rokkantság véglegesnek tekinthetô, újravéleményezése nem szükséges. Igazságügyi orvosszakértôi szempontok a DPLD ismert etiológiájú formáiban (pl. silicosis) merülnek fel, ahol foglalkozási expozíció áll fenn. Ezeket a betegségeket részletesen külön fejezet tárgyalja.

Alvási apnoe–hypopnoe szindrómák Az alvással kapcsolatos légzési zavarok által okozott következmények jelentôsen befolyásolják a beteg teljesítôképességét, és néhány munkakör ellátására alkalmatlanná teszik az ebben szenvedôt. Szemben a nyugat-erurópai országokkal, e betegségek feltárása és megfelelô szintû kezelése hazánkban néhány éves múltra tekint vissza. Tárgyalása a munkaképesség megállapítása szempontjából azért látszik szükségesnek, mert a munkaképességet befolyásoló következményei az alvási légzészavarok felismerésével, formáinak pontos diagnosztizálásával és adekvát kezeléssel megszüntethetôk, és – ritka kivételtôl eltekintve – a munkaképesség gyakorlatilag teljes mértékben helyreállítható. Az alvási légzészavarokkal kapcsolatos ismeretek részletes ismertetése megtalálható magyar nyelven megjelent könyvekben (pl. Várdi V. K.: Alvás alatti légzészavarok, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1996., Novák M.: Alvás és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája, Okker

14. FEJEZET

Kiadó, Budapest, 1999., Köves P. (szerk): Obstruktív alvási apnoe szindróma, Springer Hungaria, Budapest, 1998.) Az alvás alatti légzészavarok közül itt elsôsorban az alvási apnoékat emelnénk ki, hiszen ez képezi e beteganyag többségét: a populáció 1–4%-át érinti. Ezen belül mintegy 90%-ot tesz ki az obstruktív alvási apnoéban szenvedôk aránya. Obstruktív alvási apnoe–hypopnoe-n olyan zavart értünk, melynek során a felsô légutak teljes (apnoe) vagy részleges (hypopnoe) elzáródása áll fenn. Kezelésre azok a betegek szorulnak, akiknél óránként több mint 10 alkalommal, minimum 10 másodpercig tart a légzésszünet, mely minimálisan 4%-nyi O2-deszaturációval jár. Apnoe-indexen az éjszaka folyamán óránként fellépô apnoék számát értjük. Hypoxia hypopnoe mellett is bekövetkezhet, ezért ma az apnoe-index helyett inkább az apnoe–hypopnoe indexet (AHI) használják. A betegség kezelésének módját, veszélyességét a nagyobb aluszékonyság mértéke és a vigilancia csökkenése adja meg. A felsô légúti occlusio egyrészt a faringeális izomtónus csökkenése, másrészt a belégzési intralumináris (negatív) nyomás fokozódása következtében jön létre a külsô (atmoszférás) nyomás hatására. Ébrenlét alatt a faringeális izomtónus biztosítja a felsô légutak nyitva tartását. Az ébrenléti izomtónust ugyanis ellensúlyozza az atmoszférás és intraluminális nyomáskülönbség felsô légutakat beszûkítô hatását. A felsô légutak éjszakai occlusiója a kövér, a vastag nyakú vagy az alkati okokból szûkebb felsô légutakkal, retrognathiával, orrdugulással, vaskos nyelvvel rendelkezô személyeknél gyakoribb. A hypothyreosis, az altatók, a szedatívumok használata, az alkoholfogyasztás hajlamosító tényezôk. A betegség gyanúját a gyakori éjszakai horkolás, a házastárs által megfigyelt légzésleállás, a gyakori felriadások, a felébredések, a nappali aluszékonyság, a vastag nyak, és a betegséggel gyakran (kb. 40%-ban) együttjáró hypertonia veti fel. Az alvási apnoe–hypopnoe szindróma diagnosztizálását és típusának elkülönítését komplex poli-


szomnográfiás vizsgálatokkal lehet elvégezni. Ilyen komplex laboratóriumok ma már több pulmonológiai és neurológiai osztályon is mûködnek. Obstruktív apnoéban az apnoés idôszakban a tüdôbe nem áramlik levegô, ugyanakkor a légzômozgások, a beteg belégzési erôlködése (a mellkas- és a hasmozgás regisztrálásával) megállapítható. A poliszomnográfiás monitorozás kapcsán az is kiderült, hogy nemcsak a vér O2-szaturációja süllyedhet igen alacsonyra ezen betegeknél, hanem jelentôs a vérnyomás-ingadozásuk, gyakori a bradycardia (akár 30-as is lehet a szívfrekvencia), és a különbözô pitvari és kamrai ritmuszavarok, és az esetek 10%-ában A-V blokk is elôfordul. Az obstruktív alvási apnoe–hypopnoe következményei között elsô helyen kell említeni annak legfôbb nappali tünetét, az álmosságot, az aluszékonyságot, a vigilanciát, mely a munkavégzést az érdektelenség, a túlzott feledékenység, a depressio révén nagymértékben befolyásolja. Kimutatták, hogy az obstruktív alvási apnoés betegek 5–10-szer gyakrabban okoznak autóbalesetet. Az obstruktív alvási apnoe a miokardiális infarctus egyik igazolt rizikófaktora. E betegek között a mortalitás lényegesen nagyobb, mint a korosztályos populációban, ha az AHI > 20. A betegség súlyossági fokát az AHI fejezi ki. Ha az AHI < 20 enyhe, 20–40-ig középsúlyos, és 40 fölött pedig súlyos obstruktív alvási apnoeról beszélünk. Az obstruktív alvási apnoe kezelésében kövér beteg esetében a súlycsökkenés elérése kívánatos, mely az enyhébb esetekben egymaga is megoldást jelenthet az altatószer- és az alkoholfogyasztás elhagyása mellett. A gyógyszeres kezelés (protriptylin, szelektív szerotoninantagonisták, paroxetin stb.) általában nem hozza meg a kívánt eredményt. A hazánkban korábban gyakrabban használt tracheostomiát ma már csak a legsúlyosabb esetekben végzik, amikor a beteg más terápiát (pl. CPAP) nem tolerál. Az uvulopalatopharyngoplastica az esetek kevesebb mint felében hoz javulást. Újabban próbálkoznak különbözô, a száj–garat üreg, illetve a nyelv helyzetét befolyásoló eszközök használatával is.

637

638

14. FEJEZET


A legjobb noninvazív kezelési módszer ma a nyugati országokban már elterjedt, hazánkban még korlátozott számban használt folyamatos pozitív légúti nyomást biztosító lélegeztetés (continuous positive airway pressure, CPAP) az orra helyezhetô maszkon keresztül. Ennek lényege az, hogy a folyamatos (tehát belégzés alatt is) pozitív légúti nyomás (általában 5–20 vízcm) meggátolja a felsô légutak elzáródását. A szükséges nyomás „kititrálása” erre alkalmas alváslaboratóriumokban történik. Az újabb készülékek lehetôvé teszik a be- és kilégzési nyomás különkülön beállítását (BiPAP-készülék), illetve az aktuálisan a beteg fekvési pozíciójának megfelelôen változó nyomásszükséglethez való automatikus alkalmazkodást is. A pozitív légúti nyomás biztosítását szolgáló készülékek használatát a betegek egy része nem tudja megszokni. Ilyen esetekben a már említett terápiás lehetôségek valamelyike jön szóba. Centrális alvási apnoe–hypopnoe szindrómánál az apnoés idôszak alatt teljes a légzômozgás-leállás, centrális hypoventilatiónál pedig légzésrenyheség, hypopnoe áll fenn. Mindkettô esetében hypoxaemia lép fel. A centrális kifejezés itt nem okvetlenül jelenti azt, hogy az ok a központi idegrendszerben van. E kifejezés gyûjtôfogalom, különbözô eredetû megbetegedésekrôl van szó, kezelésük is alapbetegség-függô. Elôfordulásuk viszonylag ritka. A munkaképességgel kapcsolatos vonatkozások a kialvatlanság, a következményes nappali fáradtság, az aluszékonyság, a pszichikai elváltozások, az általános teljesítménycsökkenés, a betegséghez gyakran társuló – CPAP-val mérsékelhetô – hypertonia és a gyakori kardiovaszkuláris megbetegedések, melyek lényegesen csökkentik a munka- és keresôképességet. Önmagában az alvási apnoe – mely megfelelô kezeléssel megszüntethetô – nem csökkenti lényegesen a munkaképességet, illetve a keresôképességet. Különleges esetet képeznek a fokozott figyelmet és reakcióképességet igénylô foglalkozások, ahol a tartós nappali fáradtság és aluszékonyság kockázatot jelent a beteg, illetve környezete számára. Ilyen foglalkozások: hivatásos gépkocsive-

zetés, építkezési és más gépek kezelése, felügyeleti és ellenôrzési tevékenységek, esetleg lezuhanás veszélyével járó munkák. Hivatásos gépkocsivezetôknél, különösen személyszállítás esetén, a CPAP használata mellett az alkalmasság 1–1 éves felülvizsgálata, a CPAP-készülék üzemórájának ellenôrzése szükséges. Ø A nehezen kezelhetô vagy súlyos következményekkel járó alvási apnoe erôsen csökkenti a munkaképességet, hivatási alkalmatlansághoz, rokkantsághoz vezethet. A károsodás foka az alvásiapnoe-terápia szüksége nélkül 0–10%, CPAP szükségessége mellett 20%, ha pedig a CPAP használata indikált, de valamilyen okból nem kivitelezhetô, akkor a légzôrendszeri károsodás foka >50% (Kroidl et al. 2000). Orvosi rehabilitációs intézkedések javasoltak pl. kardiovaszkuláris komplikációknál, melyek gyakran kapcsolatosak az alvási apnoeval.

A mellhártya megbetegedései Az e betegségekkel kapcsolatos legfontosabb ismeretek jól használható összefoglalását (Lantos Á.: A pleura rendellenességei. In: Magyar et al.: Pulmonológia, Medicina 1998) adó könyvfejezet hazai hozzáférhetôsége miatt itt csak a munkaképességgel szorosan összefüggô vonatkozásokra térünk ki.

Pleurális folyadékgyülem A pleurális folyadékgyülem a két mellhártyalemez (parietális és viszcerális pleura) által alkotott – normálisan csak virtuális – ûrben felszaporodott folyadékgyülem. Etiológiájától függôen lehet transudatum (pl. a kardiális eredetû pleurális folyadékgyülem), exsudatum (pl. parapneumoniás pleuritis), lehet gennyes, azaz empyema (masszív bakteriális fertôzés), véres (tüdôinfarctushoz társuló vagy tumo-

14. FEJEZET

ros eredetû), illetve chylosus nyirokpangás vagy a ductus thoracicus, a truncus bronchomediastinalis sérülése esetén. A pleurális folyadékgyülem a mennyiségétôl függôen a tüdô kisebb-nagyobb mértékû összenyomását, annak ellenoldal irányába való eltolását, és elsôsorban tüdô- (restriktív jellegû ventilációs zavar és következményei), majd szívfunkciózavart eredményez, hacsak eredetileg is már nem ez a folyadékképzôdés oka, mint pl. kardiális eredetû folyadékgyülem esetén. Az esetek döntô többségében a pleurális folyadékgyülem a betegnél csak átmeneti munkaképességváltozást, illetve keresôképtelenséget okoz. Még az empyema is az esetek többségében néhány héten, esetleg hónapon belül meggyógyítható. A munkaképesség-csökkenést, illetve a beteg munkaképtelenné válását elsôsorban nem maga a pleurális folyadékgyülem, hanem az azt elôidézô (alap) betegség határozza meg. A pleurális folyadékgyülem leszívható, ezzel a tüdô kompressziója – legalábbis átmenetileg – megszûnik. Gyógyítható betegség esetén (pl. kardiális dekompenzáció, bakteriális fertôzés, tüdôembolisatio, -infarctus stb.) a folyadék újratermelôdése megszûnik. A mellhártyát érintô primer (pl. mesothelioma) és metasztatikus daganat okozta folyadékgyülem vagy chylothorax újraképzôdése esetén indikált kémiai pleurodesis (a mellhártyalemezek steril gyulladáskeltéssel való összetapasztása, azaz az azonos oldali mellhártyaûr lehetséges megszüntetése, folyadékkal való kitölthetôségének megakadályozása) az esetek többségében elhárítja a nagymennyiségû folyadékképzést, és a következményes tüdôkompresszió veszélyét. A pleurodesis okozta tüdôfunkciókárosodás lényegesen kisebb (néha elhanyagolható) annál, amit a folyadékgyülem felszaporodása okoz. Gyógyítható alapbetegség esetén a pleurális folyadékgyülem képzôdésének a megszûntével, legfeljebb a pleura kisebb-nagyobb mértékû megvastagodása marad hátra – rendszerint nem számottevô – funkcióromlást okozva. Ez alól kivételt képezhet a nehezen, nem ritkán hónapokig tartó kezelést igénylô empyema, ahol a hegképzôdés nagyobb mértékû is lehet.


Az empyema kezelése a szisztémás antibiotikus kezelés mellett lokális kezelést is igényel, hiszen az antibiotikum a keringésen keresztül nem jut el kellô koncentrációban a gyakran sûrû gennyet tartalmazó, vastagfalú pleuraûrbe. A lokális kezelés a szövôdményes parapneumoniás pleuritisben – ha a diagnosztikus punkció csak „zavaros” folyadékot talál – a folyadék punkcióval való egyszeri vagy ismételt lebocsátása is elegendô lehet az adekvát szisztémás antibiotikus kezelés mellett, míg kifejezetten sûrû, gennyes folyadék esetén mellkasdrenálás és öblítô-szívó kezelés szükséges. A pleuraûr rekeszes átalakulásának megelôzésére intrapleurális fibrinolitikus kezelés alkalmazható. A fenti kezelésekre gyógyulási hajlamot kevésbé mutató esetekben az alábbi sebészi kezelési lehetôségek jönnek szóba: • torakoszkópos pleuraûr-tisztítás, drenálás; • empyemectomia (korai decorticatio); • mellkasfal-fenestratio és nyitott kezelés. A mellkasfenestratio az empyemazsák parietális és viszcerális pleurával való eltávolítását szolgáló, a korai decorticatióval szemben kisebb terhelést jelentô mûtéti beavatkozás, elsôsorban akkor alkalmazzák, ha az elôbbi belgyógyászati okból nem végezhetô. A mûtét során bordaresectióval ablakot készítenek a mellkasfalon, és az empyema üreget naponta dezinficienssel átitatott gézzel tamponálják. A gennyedés megszûnte után az üreg plasztikai mûtéttel zárható. Ha a mûtét nem végezhetô el, akkor a tartós mellkasi drénviselés (gyûjtôzacskóval összekötötten) és a krónikus orális antibiotikus kezelés általában toxikus tünetek nélküli, korlátozott túlélést tud biztosítani.

A pleuraempyema, illetve a következményei által okozott munkaképesség-csökkenés elbírálása A mellkasi drenáláson kívül – mely pulmonológiai osztályon is végezhetô tevékenység – sebészi beavatkozást nem igénylô esetekben a gyógyulás után visszamaradt pleuramegvastagodás

639

640

14. FEJEZET


csak ritkán okoz olyan mértékû (restriktív jellegû) funkciókárosodást, amely számottevô munkaképesség-csökkenést jelent. A perfúzió gyakran sokkal inkább károsodott, mint a ventiláció. 50% alatti VC-értéknél pulmonális hypertensio, cor pulmonale is kialakulhat. A tüdôparenchyma esetleges károsodását egyszerû röntgenfelvételen a pleuracallus eltakarhatja, ezért annak és a callus rekeszeltségének megítélésére a CT javasolt. A munkaképesség-csökkenés elbírálásánál elsôdlegesen a statikus tüdôtérfogatokra kell támaszkodnunk. A pleuramegvastagodás a tüdôtérfogatok csökkenése mellett csökkenti a tüdô tágulékonyságát, így különösen forszírozott belégzés (terhelés) mellett fokozott légzési munkát jelent. Kétes esetekben ezért a munkaképesség elbírálásához a terheléses vizsgálat elvégzése alapján való értékelés ajánlatos (lásd 14.10. és 14.11. táblázatok). Az empyemectomia, a fenestratio képzésével való empyemakezelés következményeként kialakult funkciókiesés a konzervatív kezeléssel gyógyult esetekben észlelteknél általában nagyobb. Ezen esetekben és a vaskos (páncélszerû) heggel gyógyultaknál is a tüdôfunkció-kiesés mellett a következményes thoraxdeformitás és gerincferdülés is kihatással van a munkaképességre (lásd a gerincdeformitásokról szóló részt a megfelelô ortopédiai fejezetben). A vaskos pleuracallussal gyógyuló esetekben, ahol ez a munkaképességet jelentôsen korlátozza – ha belgyógyászati okból nem kontraindikált –, „decorticatio” jön szóba, mely a „késôi” mellkas tágíthatóságának fokozásával javíthatja a funkciót, és így a munkaképességet. A mellkasi mûtött betegeknél különösen fontos, hogy a rehabilitáció a mellkas és a háti gerinc statikáját és megfelelô mozgását megôrzô, javító, helyreállító gyakorlatokra helyezze a hangsúlyt. A krónikus mellkasi drént viselôknél az összszervezeti munkaképesség-csökkenés 80%-osnak veendô. Ugyancsak 80%-osnak kell venni a csökkenést malignus folyamat metastasisa okozta pleurális folyadékgyülem esetén.

A primer pleuradaganatként elôforduló mesothelioma esetén, ha bizonyítható a tartós munkahelyi azbesztexpozíció, azt a legtöbb országban foglalkozási ártalomnak fogadják el, és kártérítési kötelezettséggel jár (Kroidl R. F. et al, 2000).

Pneumothorax A primer spontán pneumothorax akut megbetegedés, mely leggyakrabban egyébként egészséges fiatal felnôtteken fordul elô. A kisebb pneumothorax (ptx) spontán felszívódik, nagyobb ptx esetén egyszerû zárt leszívás vagy mellkasi drénen keresztüli tartós szívás után maradéktalanul gyógyul. Rendszerint 1–2 hetes keresôképességkiesést okoz, de munkaképesség-csökkenést nem. Többször elôforduló vagy rövid idôn belül recidiváló ptx esetén – különösen, ha a beteg munkaköre olyan, hogy a hirtelen kialakuló ptx az életére veszélyes lehet, vagy a betegség kialakulásának nagyobb a lehetôsége (pl. hirtelen mozdulatokkal, nagyobb erôkifejtéssel, légköri nyomásváltozással együtt járó munkakörök) – a sikeres kémiai pleurodesis az azonos oldali tüdôkollapszust megakadályozza, és ha a ptx elô is fordulhat, az csak kismértékû parciális vagy rekeszes ptx. Kétoldali ptx esetében legalább az egyik oldalon pleurodesis végzendô. Nagy bulla vagy több csúcsi bulla esetén a sebészi megoldás (bullectomia) és a sebészi pleurodesis indokolt. Ugyancsak ez a megoldás preferálandó tenziós pneumothorax esetén. Ø A szekunder spontán pneumothorax esetén döntôen az alapbetegség határozza meg a munkaképesség-csökkenést (pl. emphysema, tüdôfibrosis stb.). A traumás pneumothoraxnál az egyéb baleseti károsodások (törések stb.), míg iatrogén ptx esetén az alapbetegség határozza meg, hogy kialakul-e tartós funkcióromlás.

14. FEJEZET

A mellhártya primer daganatos megbetegedései A benignus fibrózus mesothelioma, mely többnyire a fali pleurából indul ki, sebészileg jól gyógyítható. Kiújulása esetén ismét eltávolítandó. Ha a viszcerális mellhártyáról indul ki, akkor a tüdô egy része is eltávolítandó. A mûtéti eltávolítás okozta funkcióromlás általában nem olyan mértékû, ami önmagában jelentôs – munkaképesség-csökkenéssel is járó – funkciókárosodást okozna. Nagyobb mûtét esetén legfeljebb a nehéz fizikai megerôltetéssel járó munka végzése korlátozott. A pleura malignus mesotheliomájának tárgyalását lásd a tüdôrákról szóló részben.

Foglalkozási tüdôbetegségek Mándy András

Silicosis Etiológia, epidemiológia A silicosis a szabadkristályos kovasav (kvarc) – kémiailag SiO2 – tartós belégzése következtében kialakuló légzôszervi foglalkozási betegség, ami a röntgenképen látható diffúz, gócos tüdôfibrosis alakjában jelenik meg. A szilikózisos gócok nagysága és kiterjedése az idô elôrehaladtával növekszik, majd a gócok súlyos esetekben összefolynak, akár egy-egy lebeny nagy részét elfoglaló fibrotikus képzôdmények alakulhatnak ki. A progresszió mértéke és gyorsasága mindig a kvarcexpozíció intenzitásától és idôtartamától függ. A betegség lefolyását tekintve általában három típust különítenek el: • krónikus silicosis: a radiológiailag észlelhetô jellegzetes gócos elváltozások a kvarcexpozíció kezdetétôl számított 15 év után jelennek meg; manapság világszerte és Magyarországon is ez a forma a leggyakoribb;


• akcelerált silicosis: a gócképzôdés 5–15 év közötti expozíciós idô után válik láthatóvá (a tûzállótégla-gyártás bizonyos ágazatai, homokfúvói munkakörök). • akut silicosis: akár csak néhány hónapig tartó, igen nagymértékû kvarcexpozíció hatására is kialakulhat, 1–2 évvel a munka megkezdése után már nagy kiterjedésû röntgenárnyékok láthatók, a beteg állapota rohamosan romlik, a prognózis igen rossz (alagútfúrás magas kvarctartalmú kôzetben). A silicosisveszély elôfordulása. A silicosis mindig foglalkozási betegség, mert csak ipari vagy bányászati környezetben képzôdik a levegôben olyan koncentrációban kvarc, ami a megbetegedést elôidézheti. A silicosis veszélyével járó iparágak és munkakörök az alábbiak: Bányászat. A silicosis keletkezését elôidézô klasszikus és leggyakoribb iparág; a silicosis a szénbányászok leggyakoribb foglalkozási betegsége. Magyarországon a szénbányák közül kizárólag a Mecsek vidékén van silicosisveszély, ahol egyszersmind a munkahelyi por kvarctartalma is a legmagasabb. Silicosisveszélyes bánya volt a mecseki uránbánya, valamint a kôzet magas kvarctartalmából adódóan néhány kisebb, már több évtizede bezárt ásványbánya. Finomkerámia-ipar, porcelángyártás. A nyers porcelánmassza ôrlésénél, elôkészítésénél, a korongozásnál képzôdik magas kvarctarlamú por, az égetett porcelán már veszélytelen. Minden porcelángyárban voltak szilikózisos megbetegedések, a legtöbb a Herendi Porcelángyárban. Vas- és acélöntödei munkakörök. Az öntödékben dolgozók közül az öntvénytisztítással kapcsolatos tevékenységek voltak silicosisveszélyesek. A homokfúvás jól ismert és alkalmazott technika üveghomályosítás céljára és a fogászati protetikai öntvények tisztítására, ahol mind a mai napig alkalmazzák, több fogtechnikus megbetegedését okozva ezzel. Tûzállótégla-gyártás és -felhasználás. Ipari kemencék bélelésére szilikát- és samott-téglát használtak. A szilikáttégla 90%-os kvarctartalmú

641

642

14. FEJEZET


volt, gyártása már évtizedek óta megszûnt. A samott kvarctartalma kisebb, de enyhébb szilikózisos megbetegedések ebben az iparágban is elôfordultak. Veszélyeztetettek voltak még a kemencék karbantartói, a kemencekômûvesek is. Silicosisincidencia. Az országos incidencia az 1950-es évek végén évi 800–900, az 1960-as években 500 körül volt, majd tovább csökkent az 1970-es években 300-ra. 1985-ben már nem érte el a 100-at sem, az 1990-es években pedig 25–30 körüli értéken stabilizálódott. Ez az örvendetes csökkenés hasonlatos a fejlett és a közepesen fejlett ipari országokban végbement változásokhoz. A hazai incidencia jellegzetessége, hogy az összes szilikózisos beteg mintegy 75%-a mindig a mecseki bányavidékrôl származott és csak a maradék 25% a többi iparágból.

Diagnózis Anamnézis. Elsô lépés a foglalkozástörténet, a munkaanamnézis részletes feltárása. Ez a beteg egész munkával töltött életszakaszára kiterjed. Az adatok felvétele lehet rendkívül egyszerû, ha például egy olyan bányászt vizsgálunk, aki egész munkás életét a mecseki szénbányákban töltötte földalatti munkán, de lehet rendkívül bonyolult is, ha a betegnek több munkahelye volt, amelyek közül egyik-másik akár silicosisveszélyes is lehetett, netán némelyik munkahelye az elmúlt években jogutód nélkül megszûnt. Ezekben az esetekben is meg kell kísérelni azonban a múltbeli expozíció feltárását, nemcsak a foglalkozásegészségügyi szolgálatokat, hanem az ÁNTSZ szerveinek segítségét is igénybe véve. Második lépés a betegségi anamnézis feltárása, az elôzetes betegségek, élvezeti szerek, különösen a dohányzási szokások rögzítése, majd a jelenlegi panaszok felsorolása, az esetleges gyógyszerfogyasztás adataival. Elsôsorban a légzôszervi panaszokat, a légzés minôségét, az esetleges nehézlégzést, annak a testi terheléssel és az idôjárással való összefüggését, a köhögést és a köpetürítést, a légúti hurutra vonatkozó tüneteket

igyekszünk feltárni. A krónikus silicosis kezdetekor azonban e tünetek egyike sem obligatorikus, a diszkrét radiológiai elváltozások és az esetleges légzôszervi panaszok között ok-okozati összefüggés nincs, és ha utóbbiak már enyhe stádiumban is regisztrálhatók, mindig egyéb okokra – dohányzás, a porok aspecifikus irritatív hatása, légúti infekciók – vezethetôk vissza. Ily módon a kezdeti silicosist a légzôszervi panaszok megléte vagy hiánya sem nem bizonyítja, sem nem zárja ki. A panaszok törvényszerûen csak a silicosis elôrehaladott stádiumában jelennek meg, amikor a légzôfelület jelentôsen csökken. Krónikus megbetegedésrôl lévén azonban szó, az exponált személy, illetve a beteg állapotának tartós nyomonkövetésében a betegségi anamnézisre vonatkozó adatok folyamatos rögzítése nélkülözhetetlen. Fizikális vizsgálat. A beteg fizikális vizsgálata kötelezô, az idült légzôszervi megbetegedésre utaló fizikális eltérések azonban ugyancsak nem a kezdôdô silicosisra, hanem inkább a szövôdményekre – bronchitis, emphysema – jellemzôek. Radiológiai vizsgálatok. Minthogy a tüdôben keletkezô gócos elváltozások röntgenárnyékot adnak, a silicosis diagnosztikájában a mellkasröntgen-vizsgálatnak különös jelentôsége van. Kezdetben a disszeminált gócos árnyékok megjelenése, majd ezek növekedése és szaporodása folytán a gócok egybeolvadása és nagy árnyékok kialakulása a jellemzô. A silicosis diagnózisának két kritériuma van: • szilikogén-porexpozíciót bizonyító munkaanamnézis; • silicosisra jellemzô mellkasröntgen-elváltozás. A nemzetközi egészségügyi (WHO) és munkaügyi szervezetek (ILO) a silicosissal foglalkozó szakemberek közremûködésével évtizedek óta kidolgozták, és azóta is fejlesztik a pneumoconiosisok radiológiai osztályozását, melyet a tagországok – köztük hazánk is – elfogadtak, és a silicosis röntgenmorfológiai leírására a mindennapi

14. FEJEZET

gyakorlatban használnak. A silicosisra a p, q, r disszeminált kerekárnyékok és az A, B, C konfluáló árnyékok jellemzôek. Az osztályozással kapcsolatban a következôket kell megjegyezni: • az osztályozás csak az ásványi porok által okozott tüdôfibrosisok leírására alkalmazható; • silicosisdefinitív diagnózist csak a p- (punctiformis) árnyékok legalább egyik oldali 2es sûrûsége esetén mondunk ki (tehát legalább p1/p2 vagy p2/p1 vagy p2/p2); • a megítélésnél mindig figyelembe kell venni, és adott esetben ki kell zárni a silicosishoz hasonló röntgenelváltozást okozó egyéb betegségeket. Többek között ezért is nélkülözhetetlen a részletes betegségi anamnézis rögzítése és a fizikális vizsgálat. Légzésfunkciós vizsgálatok. E vizsgálatok a szilikózisos beteg klinikai állapotának, prognózisának, a munkaképesség-csökkenés mértékének megítélésében nélkülözhetetlenek, de nincs szerepük az alapdiagnózis megállapításában. A vizsgálatokat azonban minden olyan személynél el kell végeznünk, akit porexpozícióval járó munkakörben kívánnak foglalkoztatni, mert egyrészt ezekben a munkakörökben a kiindulási légzésfunkció alkalmassági követelmény, másrészt ismernünk kell a munkába lépéskor mérhetô értékeket ahhoz, hogy az idô múlásával bekövetkezô változások jelentôségérôl véleményt tudjunk mondani. A légzésfunkciós módszerek több évtizedes alkalmazása révén mind a hazai, mind a nemzetközi gyakorlatban elegendô tapasztalat gyûlt össze e módszerek klinikai relevanciájára és reprodukábilitására vonatkozóan. Ennek alapján kristályosodott ki az a gyakorlat, ami a károsodások megállapításánál az inspiratorikus vitálkapacitást (VC), az erôltetett kilégzési levegôtérfogat elsô, másodperces értékét (FEV1), a diffúziós kapacitást (DLCO) és az arterializált kapilláris vér O2-tenzióját (PaO2) értékeli. A károsodást e paraméterek mért értékeinek és a nem, az életkor és a testméret alapján tapasztalatilag megállapított referenciaértékeihez viszonyított eltérése alapján állapítjuk meg oly módon, hogy a patológiás el-


térések fokozatait a referenciaértékek reziduális standard deviációjának (RSD) többszörösei alapján csoportosítjuk, pl. a mért vitálkapacitás a referenciaérték RSD-jének 1,64-szeresével, vagy 3,3-szorosával, vagy ennél nagyobb mértékben csökkent. A károsodás mértékének pontosításához alkalmazhatunk természetesen további, többnyire bonyolultabb mûszerezettséget igénylô légzésfunkciós módszereket is, az alapvetô csoportosításhoz azonban a fentiek elegendôek. A disszeminált gócokból álló tüdôfibrosisnál a tüdôrestrictio kevésbé manifesztálódik, mint diffúz intersticiális elváltozásoknál, ezért a kezdôdô aprógócos silicosisra a VC és a TLC csökkenése még nem jellemzô, jelentôsebb VC-csökkenés csak az elôrehaladott konfluáló (B-C) formáknál alakul ki, amikor azonban a jelentôs légzôfelület-kieséshez jelentôs hörgôkárosodások is társulnak, ezért itt a VC-csökkenés nem tisztán restriktív, hanem kombinált légzésfunkciós elváltozásokat jelez. Silicosisban gyakran mérünk obstrukcióra utaló légzésfunkciós értékeket (FEV1-csökkenés), amik a silicosis enyhe formáiban soha nem a disszeminált fibrosisnak, hanem egyéb tényezôknek (dohányzás, az általa okozott obstruktív bronchitis, aspecifikus porhatás, következményes hyperinflatio, tüdôemphysema) a következményei. Magának a silicosisnak a következtében súlyos obstruktív elváltozások csak annak legsúlyosabb formáinál alakulnak ki. A szén-monoxid diffúziós kapacitásának (DCO) csökkenése eleinte inkább egyenlôtlen ventilációra utal, mint valódi diffúziós zavarra, akárcsak az artériás vér parciális O2-tenziójának (PaO2) csökkenése.

Szövôdmények Szilikogén porexpozícióban dolgozó személyeknél már a silicosis megjelenése elôtt is gyakran észlelhetünk egyszerû vagy obstruktív bronchitisre utaló tüneteket, ami rendszeres köhögéssel és köpetürítéssel és/vagy terhelésre vagy idôjárási hatásokra fellépô nehézlégzéssel jár. E tünetek

643

644

14. FEJEZET


többsége az enyhébb silicosisban sem súlyosbodik, és ezeket a panaszokat általában nem kísérik légzésfunkciós eltérések. A silicosis elôrehaladtával az obstruktív bronchitis és emphysema gyakoribbá és súlyosabbá válik, romlanak a légzésfunkciók, jelentôs nehézlégzés alakul ki, ami a beteget végül ágyhoz köti. A silicotuberculosis, a betegség régi rettegett szövôdménye, általában akcelerált vagy akut silicosisnál alakult ki, és 1–2 év alatt halálhoz vezetett. Ma már alig fordul elô.

Kórlefolyás A szövôdménymentes krónikus silicosis kórlefolyása mindaddig, amíg a morfológiai folyamat a súlyosabb konfluáló – B, C – stádiumot el nem éri, jó. A Mecseki Szénbányában átlagosan 25 év föld alatti munkaexpozíció után jelennek meg a betegséget jelzô legenyhébb, aprógócos radiológiai elváltozások. Ezeknél a betegeknél a progresszió is igen lassú, és a súlyos konfluáló formába történô átmenetelt csak olyan életkorban észlelhetjük – kivételesen –, ami több évvel is meghaladja a férfiak jelenlegi hazai várható életkilátásait. Lényegesen rosszabb a prognózis az akcelerált és az akut formáknál, vagy azokban az esetekben, amikor már kialakul a B-C radiológiai stádium. Ennek megjelenése esetén a 10 éves túlélési esély mindössze 30%-os, aminek oka a légzôfelület nagy részének elvesztése és az ehhez szinte szabályszerûen társuló súlyos obstruktív bronchitis és obstruktív emphysema. A kórlefolyást és a prognózist silicosisban alapvetôen az idült hörghurut és az idült obstruktív emphysema idôbeli kialakulása, a tünetek és a légzésfunkciós leletek beszûkülésének mértéke, valamint az obstrukció reverzibilitása határozza meg. A kialakult tüdôfibrosist gyógyszeresen nem tudjuk befolyásolni, így az ennek következtében kialakult restriktív légzésfunkciós elváltozások is irreverzíbilisek. Az egyszerû és az obstruktív hörghurut, kevésbé az emphysema keze-

lése azonban ma már sok esetben hosszú távon is eredményes, ennek részletezése azonban nem feladatunk. A silicosisból eredô egészségkárosodás és a munkaképesség-csökkenés megállapításánál mindig a radiológiai kiterjedés mértékét és a funkcionális állapotot kell figyelembe venni (14.46. táblázat).

Megelôzés Az orvosi prevenció elsô lépcsôje a felvétel elôtti és az idôszakos orvosi vizsgálatok elvégzése, melyek rendjét hatályos jogszabályok rögzítik (14.47. táblázat).

Keresôképtelenség A szilikózisos vagy azbesztózisos beteg a foglalkozási betegségbôl kifolyólag vagy azzal összefüggésben keresôképtelen: • minden, a felsô vagy az alsó légutak és/ vagy a tüdôparenchyma akut vagy szubakut megbetegedése következtében kialakult lázas állapotban, valamint a légzésfunkciós státus fentiekbôl adódó, de láztól független, kedvezôtlen irányú megváltozásánál; • ezek következtében akutan vagy szubakutan kialakuló parciális vagy globális respiratorikus inszufficiencia kialakulásánál; • jobbszívfél-elégtelenségben; • a beteg által jelzett és objektív légzésfunkciós leletekkel alátámasztható légzôszervi panaszok fokozódása esetén, mindenekelôtt a nehézlégzés, a köhögés és a köpetürítés együttes fennállásakor; • a fizikális tünetek súlyosbodásakor: a tüdôk fölött kiterjedt érdes sejtes légzés, megnyúlt kilégzés, sípolás-búgás; • tüdôinfiltrációra vagy pleurális folyadékgyülemre utaló fizikális és radiológiai jelek esetén; • tüdôdaganatra utaló tünetek megjelenésekor.

14. FEJEZET


14.46. táblázat. A silicosis okozta károsodás értékelése

A károsodás foka


1. Jelentéktelen Röntgen: P1/2-p3/+ Légzésfunkció: elváltozás nincs

2. Enyhe

3. Középsúlyos

4. Súlyos

Röntgen: p1/2-p3/+ Légzésfunkció: VC-, FEV1-csökkenés a referenciaérték RSDjének 1,64–3,3-szorosáig, VO2 max 15–25 ml/kg/ min (4,3–7,5 MET), vagy ha a Rtg q2-r3/+, de légzésfunkciós eltérés nincs Röntgen:p1/2-p3/+ Légzésfunkció: VC-, FEV1-csökkenés több mint a referenciaérték RSD-jének 3,3-szorosa, VO2 15 ml/kg/min alatti (MET 4-nél kisebb), vagy Rtg: q2/1 –r3/+ enyhe légzésfunkciós elváltozás nélkül Röntgen: minden „A” stádiumnál súlyosabb rtg-elváltozás, függetlenül a légzésfunkciótól és minden olyan légzésfunkciós károsodás a röntgenváltozás kiterjedésétôl függetlenül, ami az elôzô kategóriában megjelöltnél súlyosabb

Légzôszervi károsodás (%)

Összszervezeti károsodás (%)

Foglalkozási károsodás (%)

Foglalkoztathatóság

0–24

0–19

0–19

25–49

20–39

20–30

50 évnél fiatalabb beteg silicosisveszéllyel járó munkahelyen nem foglalkoztatható, egyéb korlátozás nincs. A beteg olyan munkát végzehet, ami nem silicosisveszélyes és MET-igénye 5-nél kisebb.

50–74

40–59

40–59 30–49

A beteg olyan munkát végezhet, ami nem silicosisveszélyes és MET-igénye 2,5–3-nál nem több. 50% fölötti foglalkoztási károsodás esetén rokkantság is megállapítható.

75–100

60–79

60–100

Foglalkozási eredetû rokkantság állapítható meg, emellett a beteg legfeljebb olyan munkakörben foglalkoztatható, melynek METigénye 2-nél kisebb.

Részben a foglalkozási betegségbôl adódóan keresôképtelen a beteg a silicosist vagy asbestosist kísérô, de kialakulásában ezektôl független • arteriás hypertonia jelentôs fokozódása esetén;

• hipertóniás eredetû dekompenzáció esetén; • az ISZB bármely formájának akut vagy krónikus, rendszeres panaszokat okozó rosszabbodása esetén.

645

646

14. FEJEZET


14.47. táblázat. Felvétel elôtti és idôszakos orvosi vizsgálatok tüdôfibrosist okozó porok (azbeszt, kristályos kovasav, keményfémek, talkum) expozíciójában dolgozóknál

Elôzetes munkaköri alkalmassági vizsgálatoknál indokolt kiegészítô szakvizsgálatok: • légzésfunkciós vizsgálat (minimálisan az IVC, FVC, FEV1), • EKG, • mellkas-rtg (pa. mellkas felvétel). Idôszakos munkaköri alkalmassági vizsgálatok Az idôszakos vizsgálatoknál indokolt kiegészítô szakvizsgálatok: gyakoriságukat az ÁNTSZ megyei intézete határozza meg a foglalkozás-egészségügyi szakfelügyelô, az alapszolgálat orvosa és a tüdôgyógyász szakfelügyelô véleményének kikérését követôen. Ez a por-, illetve rostkoncentrációtól, azok ásványtani, kémiai jellegzetességétõl, valamint a foglalkozási megbetegedések gyakoriságától függ, a radiológiai vizsgálatot a területi tüdôgondozó vagy ernyôképszûrô állomás végzi. A szûrésnél kiemelt betegek részletes vizsgálata az OKK–OMFIban vagy a Baranya megyei Tüdôgyógyintézetben történik. Értékelés: Az OMFI, illetve a Baranya megyei Tüdôgyógyintézet feladata. A vizsgálat eredményérôl a foglalkozásegészségügyi szolgálat orvosa értesítést kap, az alkalmasságot ô véleményezi. Záróvizsgálat: szükséges, idült megbetegedés lehetôsége miatt. Alkalmatlanság: • l8 év alatti életkor • terhesség, a közelmúltban történt szülés, szoptatás, anyatejadás • a légzésfunkció idült károsodása • asthma bronchiale • szívbetegségek (billentyûhibák, ISZB, hipertóniás szívbaj) • akadályozott orrlégzés • a csontos mellkas deformitásai, rekeszizom-betegségek vagy egyéb okok miatt fennálló légzési korlátozottság • bármilyen tüdôdaganat miatt végzett mûtét, vagy kemoterápia utáni állapot

Azbeszt okozta ártalmak Etiológia, epidemiológia Az azbeszt többféle rostos ásványi szilikát összefoglaló neve. A leggyakrabban használt azbesztféleség a krizotil vagy fehér azbeszt és a krokidolit vagy kék azbeszt. Az azbesztet felszíni vagy földalatti bányákból termelik, a legnagyobb azbesztlelôhelyek Oroszországban, Kanadában, Dél-Afrikában és Zimbabwéban vannak, ezek közül krokidolit túlnyomórészt Dél-Afrikában. Magyarországon azbesztbánya nincs. Az azbeszt elôfordulása, felhasználása. Elterjedését az 1970-es évekig szilárd, hôálló, a korrózióval szemben nagyfokban ellenálló, rostos szerkezetének köszönheti, kiváló hôszigetelô

tulajdonságú, és különösen alkalmas súrlódó betétek gyártására. Ily módon használata a hôálló textíliák – kesztyûk, kötények, hôálló ruhák, kámzsák – gyártásában, a közlekedési eszközök, különösen a hajók és a vasúti kocsik szigetelésében, a hûtôgépiparban, az épületek és a csövek szigetelésében (azbesztcement építôanyagok, palatetôk), a kábel- és kemenceszigetelésben, a gépkocsiiparban (fék- és kuplungbetétek, hengerfejtömítések) terjedt el. Az azbesztcement termékeket mind a mélyépítô, mind a magasépítô iparban használják csôfektetés, építôipari szigetelés és azbeszt palatetôk formájában. A közlekedésben régebben kizárólag azbeszttartalmú fék- és kuplungbetéteket alkalmaztak, ez ma már csak a régebbi típusú gépkocsikra érvényes, a tömítések azonban ma is azbeszttartalmúak. A kemencék bélelése és szigetelése ugyancsak azbesztzsinórokkal és -lemezekkel történt, a vas-

14. FEJEZET

útijármû-gyártásban pedig szórt azbesztet használtak szigetelés céljából. Idôbeli különbség mutatkozik a felhasznált azbesztféleségek összetétele tekintetében is: az 1980-as évek végéig pl. az azbesztcementgyártásban felhasznált azbeszt 35%-a krokidolit, 65%-a krizotil volt, azóta a krokidolit alkalmazása tilos. Asbestosisincidencia. Az azbeszt által okozott légzôszervi betegségek incidenciájára vonatkozó adatok kevésbé megbízhatóak, mint a silicosissal kapcsolatos ismereteink. Ennek egyik oka, hogy magával a betegséggel kapcsolatos felfogásunk is jelentôsen megváltozott az elmúlt 30 évben, amennyiben kezdetben csak az azbeszt által okozott tüdôfibrosist, majd a pleurális mesoteliomát tekintettük foglalkozási betegségnek, az azbeszt és a tüdôrák összefüggései csak késôbb kerültek elôtérbe. Az incidenciával kapcsolatos bizonytalanság másik oka, hogy az azbeszttel végzett tevékenységek nagy része kisipari keretek között történik (pl. az autószerelôk fékbetéttel és tömítésekkel kapcsolatos tevékenysége, építôipari munkák), melyek nem kerülnek az egészségügyi hatóság látókörébe. Végül a szignifikáns azbesztexpozíció után is csak igen hosszú latenciaidô elteltével (20–30 év) jelentkeznek a manifeszt megbetegedések, amikor csak nagyon kevesen gondolnak az esetleges foglalkozási betegségre. Mindezt figyelembe véve az évenként regisztrált 25–30 közötti asbestosisincidencia nagy valószínûséggel alábecsült, nagyságrendileg azonban évek óta konstans. Prevalencia. Az erre vonatkozó adatok nem megbízhatóak. Az azbeszt által okozott légzôszervi foglalkozási megbetegedéseknek négy megjelenési formáját ismerjük: • azbeszt által okozott tüdôfibrosis, a tulajdonképpeni asbestosis, • pleurális elváltozások, • mesothelioma, • tüdôrák.


Az azbeszt által okozott légzôszervi foglalkozási megbetegedések Asbestosis Diagnózis. Az 5 mm-nél hosszabb és 3 mmnél kisebb átmérôjû rostok okoznak tüdôfibrosist. A diagnózis alapja a munkaanamnézis és a radiológiai elváltozás, amire a szimmetrikus, fôleg az alsó tüdômezôkre kiterjedô, diffúz, szabálytalan árnyékok jellemzôek. Ezek jellegét és kiterjedését az ILO-klasszifikáció s, t, u szimbólumaival és a pleurális elváltozások kiterjedését jelzô a, b, c betûivel tudjuk leírni. Utóbbiak megjelenhetnek még a tüdôfibrosis kialakulása elôtt, jelezve csupán az azbesztexpozíciót, és láthatók a tüdôfibrosis jeleivel együtt is. A radiológiai diagnózishoz rutinszerûen normális méretû p.a. szummációs felvételeket vagy oldalirányú felvételeket kell alkalmazni. Az utóbbi években fôleg a pleurális elváltozások korai diagnózisa céljára vagy differenciáldiagnosztikus célokból egyre gyakrabban alkalmazzák azbesztexponáltaknál a HRCT-t, ami jelentôsen bôvítette fentiekkel kapcsolatos ismereteinket. Az ILO-nómenklatúra azonban HRCT-ra nem alkalmazható. Klinikai tünetek. A kiterjedt, diffúz fibrosis önmagában is jelentôs restriktív légzésfunkciós elváltozást okozhat, ami mindig nehézlégzéssel jár együtt. Súlyosságát a folyamat kiterjedése nagymértékben befolyásolja. A fibrosis elôbb-utóbb jelentôs diffúziós zavart fog okozni, ez a diffúziós kapacitás csökkenésével elôbb mérhetôvé, a fokozódó cyanosis kialakulásával pedig késôbb láthatóvá is válik, és a folyamat elôrehaladásával egyre súlyosabb lesz. Ezzel egyidejûleg a fibrosist kishörgô-obstrukció is kísérheti. Az egyéb eredetû diffúz tüdôfibrosisokhoz hasonlóan az asbestosisra is jellemzô, de nem obligatorikus tünet a szimmetrikusan, fôleg a tüdôbázisok fölött hallható crepitatio, elôfordul, hogy ez azbesztexpo-

647

648

14. FEJEZET


náltakon még a fibrosist megelôzô, korai jel. Gyakran, de ugyancsak nem obligatorikusan a diffúziós zavar következményeként látjuk azbesztózisos betegeken a dobverôujj kialakulását. Megjelenése azért érdemel különleges figyelmet, mert paraneoplaziás szindrómaként az azbesztexpozíciót követô tüdôrák elsô tünete is lehet.

kozási betegségnek, ha azonban a pleurális elváltozásokat restriktív légzésfunkciós beszûkülés kíséri, a tünetegyüttes foglalkozási megbetegedésnek minôsül.

Kórlefolyás és prognózis. Az azbeszttermékek gyártásában foglalkoztatott munkásoknál a betegség radiológiai jelei hosszú latenciaidô után alakulnak ki, ez általában 20 évnél hosszabb periódust jelent. Természetesen ez is függ az expozíció mértékétôl: az 1950-es években a hazai, azbesztet tartalmazó textilek gyártásában dolgozó nôknél már 10 évnyi expozíció után is viszonylag gyakran alakult ki súlyos tüdôfibrosis. A prognózis elsôsorban attól függ, hogy milyen kiterjedésû a tüdôfibrosis és az ehhez társuló restriktív légzésfunkciós beszûkülés, illetve diffúziós zavar. Enyhe fibrosisnál, és ha a progresszív tendencia csekély, a prognózis kedvezô, ellenkezô esetben gyorsan alakul ki a respiratorikus elégtelenség, ami tünetileg is alig befolyásolható. Az asbestosis bejelentendô és kártalanítandó foglakozási megbetegedés.

A pleurális vagy ritkábban a peritoneális mesotelioma e savós hártyák igen ritka, rendkívül rosszindulatú betegsége, aminek 80 vagy ennél magasabb százalékában igazolható az elôzô foglalkozási azbesztexpozíció. Elsôsorban a krokidolitrostok okoznak mesoteliomát. A daganat kiváltó szerepében valószínûleg fontos szerepet játszik a rostok mérete: minél hosszabb és minél vékonyabb egy rost, annál nagyobb a valószínûsége a daganatkeltô hatásnak. Fontos és jellemzô az expozíció szempontjából az igen hosszú, általában 30 évet meghaladó latenciaidô. A klinikai tünetek általában fokozódó hátfájással és nehézlégzéssel kezdôdnek, a rtg-képen nagy kiterjedésû mellkasi folyadékgyülem látható, ezt megcsapolva az lehet szangvinolens, mögötte láthatók a pleuráról a tüdôszövetbe, esetleg ellenoldalra is átterjedô metastasisok. A prognózis rendkívül rossz, a diagnózis felállításától számítva a túlélés 8–10 hónapnál általában nem több. Az azbeszt által okozott malignus mesothelioma bejelentendô és kártalanítandó foglalkozási megbetegedés. Hazánkban a bejelentett mezoteliomás esetek száma rendszeresen 10 alatt van, ugyanakkor az éves incidencia 100 körüli, amibôl nyilvánvaló, hogy a foglalkozási mesothelioma aluldiagnosztizált.

Azbeszt által okozott pleurális elváltozások Az azbesztexpozícióban dolgozó személyeken viszonylag gyakran alakulnak ki pleurális elváltozások. Ezek formái a pleurális megvastagodás, a fokális pleurális plakk és a pleurális meszesedés. Utóbbiak gyakran a diafragmális pleurán láthatók. Elôfordul benignus pleurális folyadékképzôdés is. Az említett elváltozások panaszokat csak ritkán okoznak, a nagy kiterjedésû pleurális megvastagodást kísérheti restriktív légzésfunkciós elváltozás és nehézlégzés. A diagnózis csak pa. vagy oldalirányú rtg-felvétel segítségével lehetséges, a korai diagnózisban szerepet játszik a HRCT. Az izolált pleurális elváltozások légzésfunkciós eltérés nélkül nem tekintendôk foglal-

Mesothelioma

Tüdôrák A tüdôrák keletkezésében a dohányzás mellett a második leggyakoribb kóroki tényezô a foglalkozási azbesztexpozíció. Rizikóbecslések alapján megállapították, hogy a nem dohányzó azbesztexponáltak tüdôrákrizikója a nem azbesztexponáltakéhoz képest 5-szörös, a nem azbesztexponált erôs dohányzók rizikója a nem dohányzó,

14. FEJEZET


nem exponáltakéhoz képest 20–25-szörös, az erôs dohányzó és azbesztexponáltak rizikója pedig 50–90-szeres. A tüdôrákos betegek munkaanamnézisének részletes feltárásával különbözô országokban megállapították, hogy az összes tüdôrákos beteg átlagosan 5%-ánál lehet a foglalkozástörténetben szignifikáns azbesztexpozíciót bizonyítani. A szignifikáns azbesztexpozíció azt jelenti, hogy 25 rostév fölötti kumulatív azbesztterhelés fölött lehet a tüdôrákot foglalkozási megbetegedésnek tekinteni; 1 rostév: 1 év (250 munkanap) fôállású munkaidôben (8 óra) eltöltött munka olyan munkahelyen, ahol a levegô azbesztrost-koncentrációja 1 x 106/m3 (az 5 µmnél hosszabb és 3 µm-nél kisebb átmérôjû rostokra vonatkozóan). Az expozíció mértékét jelzô adatok az iparági táblázatokból olvashatók le, a számításhoz szükséges azonban a beteg foglalkozástörténetének igen részletes feltárása. A tüdôrák keletkezésének latenciaideje azbesztexponáltaknál a mesoteliomához hasonlóan általában 30 év. A mesotheliomához hasonlóan a daganat megjelenése elôtt sok esetben nem mutatható ki a tüdôfibrosis. Az ismertetett módon bizonyított azbesztexpozíció esetén a tüdôrák bejelentendô és kártalanítandó foglalkozási betegség.

Az orvosi prevenció elsô lépcsôje a felvétel elôtti és az idôszakos orvosi vizsgálatok elvégzése (lásd 14.47. táblázat), melyek rendjét hatályos jogszabályok rögzítik.

Megelôzés

Foglalkozási asthma

Az azbeszt fibrogén, majd karcinogén hatását felismerve világszerte óriási erôfeszítések indultak meg a különbözô azbesztféleségek felhasználásnak korlátozására, a legveszélyesebb krokidolit (kék azbeszt) teljes megszüntetésére, és a munkahelyi rostkoncentráció olyan mértékû szabályozására, ami a tapasztalatok szerint már valószínûleg az emberi egészségre veszélytelen. Ezzel egyidejûleg új iparágak alakultak ki az azbeszthelyettesítô mesterséges ásványi rostok (MMMF) elôállítására, valamint hatékonyságuk vizsgálatára. Hazánkban a krokidolitfelhasználás 1988 óta tilos, a krizotilrost megengedett koncentrációja 1999 óta 0,5 rost/cm3.

A foglalkozási asthma az extrinsic asthma bronchialénak azt az alcsoportját képezi, melyet a munkahelyen felhasznált, elôállított, illetve ott rendszeresen elôforduló szenzibilizáló anyagok belégzése vált ki. E betegség munkahelyi allergizáló anyagok okozta obstruktív légúti megbetegedés néven 1981 óta bejelentendô foglalkozási betegség. Allergénként számos szerves és szervetlen respirábilis por, gôz, gáz, aeroszol szerepelhet, amelyek vagy önmagukban rendelkeznek antigén sajátosságokkal, vagy hapténként fehérjéhez kötôdve képeznek antigént (14.49. táblázat, 651. o.). Már több mint 200 munkahelyi anyag asth-

Ø Az azbeszt okozta ártalmakból eredô károsodás, illetve rokkantság megállapításának szabályait a 14.48. táblázat (650. o.) mutatja be.

Keményfém-pneumoconiosis, „keményfém-tüdô” A gyártási folyamatban dolgozók akut obstruktív légúti betegségben, az extrinsic allergiás alveolitishez hasonló hiperszenzitivitásos pneumonitisben vagy viszonylag gyorsan progrediáló, rossz prognózisú diffúz intersticiális tüdôfibrosisban betegedhetnek meg. A betegség ez utóbbi formáját magunk is több betegen észleltük. A betegség irreverzíbilis, ezért az ötvözetek gyártásánál különleges preventív intézkedések szükségesek. A diffúz intersticiális fibrosissal járó keményfémconiosis bejelentendô és kártalanítandó foglalkozási megbetegedés. A károsodás és a fogyatékosság elbírálása a légzésfunkciós leletek alapján történik.

649

650

14. FEJEZET


14.48. táblázat. Azbeszt okozta károsodások értékelôlapja

A károsodás foka


Légzôszervi Összkárosodás szervezeti (%) károsodás (%)



1. Jelentéktelen

Röntgen: s2-t2 t3-nál nem súlyosabb Légzésfunkció: elváltozás nincs

0–24

0–19

0–19

50 évnél fiatalabb beteg azbesztártalom veszélyével járó munkahelyen nem foglalkoztatható, egyéb korlátozás nincs.

2. Enyhe

Röntgen: s2-t2 t3-nál nem súlyosabb Légzésfunkció: VC-, FEV1-csökkenés a referenciaérték RSDjének 1,64–3,3-szorosáig, VO2 max 15–25 ml/kg/ min (4,3–7,5 MET), vagy ha a rtg-elváltozás t3-u2, de légzésfunkciós eltérés nincs

24–49

20–39

20–30

A beteg olyan munkát végzehet, ami nem jár azbesztártalom veszélyével és METigénye 5-nél kisebb.

3. Középsúlyos

Röntgen: s2-t2 t3-nál nem súlyosabb Légzésfunkció: VC-, FEV1-csökkenés több mint a referenciaérték RSD-jének 3,3-szorosa, VO2 15 ml/kg/min alatti (MET 4-nél kisebb), vagy rtg t3-u2 enyhe légzésfunkciós eltéréssel

50–74

40–59

40–59 30–49

A beteg olyan munkát végezhet, ami nem jár azbesztártalom veszélyével, és MET-igénye 2,5–3-nál nem több. 50% fölötti foglalkoztási károsodás esetén rokkantság is megállapítható.

4. Súlyos

Röntgen: legalább s3 az egyik oldalon, vagy m.k.o. t2 t3, vagy ennél súlyosabb. Légzésfunkció: VC-, FEV1-csökkenése a referenciaérték RSDjének 3,3-szorosánál több, VO2 15 ml/kg/ min alatti (MET 4-nél kisebb), vagy pleurális mesothelioma, vagy tüdôrák

75–100

60–79

60–100

Foglalkozási eredetû rokkantság állapítható meg, viszonylag enyhébb eseteknél olyan munkakörben foglalkoztatható, melynek MET-igénye 2-nél kisebb.

14. FEJEZET


14.49. táblázat. A leggyakoribb foglalkozási allergének

Nagy molekulatömegû szerves anyagok (fehérjék, poliszacharidok, peptidek stb.)

Kis molekulatömegû (<1000 dalton) szerves és szervetlen anyagok (haptének)

Állati eredetûek: • laboratóriumi kisállatok (patkány, egér, tengerimalac stb.) vizeletfehérjéi és szôre; • madarak (galamb, csirke, papagáj stb.) ürüléke és tolla; • atkák és rovarok (gabonazsizsik, sáska, selyemhernyó stb.); • gyapjú.

•

Növényi eredetûek: • gabonafélék magvai és lisztje (búza, rozs, árpa, zab, kukorica stb.); • textíliák (gyapot, len, kender stb.); • kávébab, tea stb.; • pollenek.

•

• •

•

• •

Izocianátok (toluol-, difenil-metán, hexametilén-, naftalén-diizocianát); Savanhidridek és származékaik (ftálsav, trimellitsavanhidrid, tetraklór-ftálsav); Fémek és sóik (nikkel, nikkel-szulfát, króm, kromátok, komplex platinasók, kobalt, vanádiumpentoxid); Gyanták: kolofonium és mûgyanták (fenolformaldehid-, epoxigyanta stb.); Gyógyszerek (penicillinek és köztitermékeik, cefalosporinok, piperazin-hidroklorid, metil-dopa stb.); Szerves aminok (dimetil-etanolamin, etilén-diamin, parafenilén-diamin, klór-amin-T stb.); Egyéb: formaldehid, szintetikus textíliák, metilcianoakrilát, egzotikus fák pora (plikátsav) stb.

Enzimek: • A B. subtilis enzimei (bioaktív mosószergyártás); • papain, pepszin, tripszin, amiláz stb.

mát okozó hatása bizonyított, s e szám állandóan növekszik. Tekintve, hogy a foglalkozási asthma a túlérzékenységen alapuló megbetegedés, és a munkahigiénés elôírások betartása sem gátolja meg mindig a betegség kialakulását, megelôzésében az alkalmassági orvosi vizsgálatoknak, a megfelelô preventív higiénés intézkedéseknek van döntô szerepük. Diagnózis. A foglalkozási asthma diagnosztizálásához két alapvetô kritérium teljesülését (a pozitív munkaanamnézis és a specifikus provokációval kiváltható bronchospasmus) kell igazolnunk. Kiegészítô vizsgálatokkal (nonspecifikus provokáció, bôrpróba, IgE-meghatározás, PEFprofil, fizikális, rinológiai és légzésfunkciós vizsgálatok) további értékes információkat nyerhetünk a betegség súlyosságára, reverzibilitására és a lehetséges rehabilitációs eljárásokra vonatkozóan. A betegvizsgálat menete a szokásos sorrendben történik (14.50. táblázat, 652. o.). A diagnózis elsô és legfontosabb része a gondosan, részletesen felvett és szakszerûen értékelt anamnézis. Minthogy a foglalkozási asthmáért

munkahelyi anyag a felelôs, döntô a munkaanamnézis pontos felvétele. Tisztázni kell, hogy a légtérben – akár egészen alacsony koncentrációkban is – milyen szenzibilizáló anyagok vannak jelen, milyenek keletkeznek, s a panaszok hogyan függenek össze a munkavégzéssel. A foglalkozási asthmában az esetek nagy többségében az asztmás roham a munkahelyen, munkavégzéskor, az allergén belégzését követôen jelentkezik, az antigén jellegétôl és feltehetôleg az expozíció nagyságától is függôen hetekig, hónapokig, gyakran hosszú évekig tartó tünetmentes szenzibilizálódás után. A szenzibilizálódás jelei közül a conjunctivitis és/vagy rhinitis jelentkezése a dyspnoe kialakulását gyakran megelôzi. Az elsô idôszakban az állapot spontán reverzíbilis: a dolgozó munkája végeztével, hétvégeken és szabadsága alatt panasz- és tünetmentessé válik. A bronchospasmus azonban ebben az idôszakban is kiváltható, mégpedig az allergén lényegesen kisebb mennyiségével, mint amilyen a szenzibilizációt létrehozta. Az expozíció folytatásával rosszabbodás léphet fel, súlyos esetekben irreverzíbilis bronchiális obstrukció alakulhat ki.

651

652

14. FEJEZET


14.50. táblázat. A foglalkozási asthma kivizsgálásának menete

1. 2. 3. 4. 5.

Anamnézis–munkaanamnézis Fizikális vizsgálat Fül-orr-gégészeti státus Mellkas- és orrmelléküreg-rtg Laboratóriumi vizsgálatok: We, teljes vérkép, orrkenet, esetleg IgE 6. Bôrpróba (Prick-teszt) általános inhalatív környezeti allergénekkel és munkahelyi allergénekkel, 7. Nyugalmi légzésfunkciós vizsgálat (minimum-FVC-, FEV1-meghatározás, lehetôség szerint áramlás–térfogat görbe felvétele és testpletizmográfiás mérés)*, bronchiális obstrukció esetén farmakodinámiás teszt*, Csak intézetben végezhetô vizsgálatok 8. A nem specifikus bronchiális hiperreaktivitás vizsgálata* 9. Specifikus provokáció légzésfunkciós kontrollal, a reakció kivédhetôsége pl. Intal-lal vagy inhalatív szteroiddal végzett elôkezeléssel* * A European Respiratory Society ajánlásainak megfelelôen végezve (Medicina Thoracalis 1994. 47.)

Az allergénexpozíció és a panaszok, a tünetek idôbeni összefüggésekor figyelemmel kell lenni arra, hogy az asztmás reakció lezajlása három típust követhet: • a „korai” vagy „azonnali” reakció esetén a bronchospasmus az egyszeri expozíció után azonnal bekövetkezik, majd 30–60 percen belül spontán oldódik; • „késôi” reakció esetén a bronchospasmus csak az expozíciót követôen 4–8 órával lép fel, majd spontán oldódik. E típusnál tehát az asztmás roham látszólag a munkavégzéstôl függetlenül lép fel, mivel nem a munkahelyen, hanem a munkavégzést követôen, otthon jelentkezik; • a „kettôs reakció” lényegében egy korai és késôi komponensbôl tevôdik össze, azaz az expozíciót követôen azonnal fellép egy spontán oldódó bronchospasmus, melyet 4–8 óra múlva újabb expozíció nélkül egy második követ. Egyes anyagok esetében (pl. izocianátok) ismeretes e típusoknak egy olyan variánsa is, amikor

az egyszeri expozíció hatására fellépô és spontán oldódó bronchospasmus újabb expozíció nélkül, néhány napon keresztül, rendszerint azonos napszakban megismétlôdik. Az anamnézis felvételénél nem szabad megfeledkeznünk arról sem, hogy számos munkahelyi allergén elôfordulhat mindennapi környezetünkben is (pl. rezisztán alapú festékek, lakkok, pillanatragasztók stb.), s ezek módosíthatják a panaszok jelentkezésének idôpontját. Míg a specifikus provokációs vizsgálat a környezeti allergének okozta asthma bronchiale kivizsgálása során nem indokolt, a foglalkozási asthma megállapításához feltétlenül szükséges. E vizsgálat elvileg történhetne a tisztított antigén inhaláltatásával, azonban ez számos foglalkozási allergénbôl nem áll rendelkezésre, és nem is veszélytelen. Ezért az ilyen tesztelést diagnosztikus célból nem javasoljuk. Ha emellett figyelembe vesszük, hogy a munkahelyi allergizáló anyagok antigén-összetétele komplex, különösen állati, növényi eredetû anyagok esetén a betegséget kiváltó antigén szennyezôdésként, bomlástermékként lehet jelen, kézenfekvô, hogy a foglalkozási asthma megállapításához az ún. munkahelyi feltételeket imitáló inhalatív provokációs vizsgálat elvégzése az esetek többségében az optimális megoldás. Ennek a módszernek a lényege, hogy ellenôrzött laboratóriumi körülmények között reprodukáljuk a munkahelyi tevékenységet, mégpedig úgy, hogy az allergénexpozíció semmiképpen se haladja meg a munkahelyit. A provokáció elôtt és azt követôen legalább 8 órán keresztül regisztráljuk az obstrukció detektálására kiválasztott légzésfunkciós paramétert (légúti áramlási ellenállás vagy FEV1). A vizsgálat akkor pozitív, ha a légúti áramlási ellenállás legalább 100%-kal és egyúttal 0,6 kPa/l/s fölé emelkedik, s ez nem a légzési középállás (FRC) csökkenésébôl adódik, illetve ha a FEV1 legalább 20%-kal csökken, és a provokáció után mért értékek a kóros tartományba esnek. Az irritatív, diurnális hatások szerepe kizárandó. Ebben segítséget nyújthat, ha azonos napszakban azonos feltételek mellett indifferens anyaggal (pl. laktóz) is elvégezzük a

14. FEJEZET

provokációt. Az említett kautélák figyelembevételével végzett munkahelyi provokáció szintén diagnosztikus értékû. Kiegészítô vizsgálatok. A nonspecifikus hyperreaktivitás jellemzô tünete az asthma bronchialénak. A fiziológiás mediátoranyagok – mint a hisztamin, az acetil-kolin – kisebb dózisban okoznak bronchospasmust asztmásokon, mint egészségeseken, sôt asztmásokon hörgôgörcs váltható ki hipotóniás, hipertóniás sóoldat belélegeztetésével, illetve fizikai terheléssel is. Jóllehet a hiperreaktivitás nemcsak az asztmásokra jellemzô, hanem pl. krónikus bronchitisben, sôt néhány héten át izolált felsô légúti infekció után is kimutatható, megfelelôen alkalmazva és értékelve mind a foglalkozási asthma diagnosztizálásában, mind a prognózis megítélésében értékes információt ad. A vizsgálatot ugyancsak szoros légzésfunkciós ellenôrzés mellett kétféleképpen végezhetjük: • a hisztamin vagy az acetil-kolin emelt koncentrációjú oldatait porlasztjuk, és meghatározott ideig (általában 90 másodperc) inhaláltatjuk a beteggel mindaddig, amíg elérjük azt a koncentrációt, aminek belégzése után a FEV1 a kiindulási értékhez képest legalább 20%-kal csökken (PC20: az a hisztamin- vagy acetil-kolin-koncentráció, aminek 90 másodperces belégzése során az FEV1 20%-kal csökken. Amennyiben a provokáció során meghatározzák a légúti áramlási ellenállást, úgy a 100%-os és egyúttal 0,6 kPa/l/s fölé való rezisztenciaemelkedést kiváltó koncentrációt, a PCpozRaw-ot mérjük); • azonos koncentrációjú hisztamint vagy acetil-kolint lélegeztetünk be (Pari-típusú inhaláltató készülékkel) emelkedô dózisokban a FEV1 20%-os csökkenéséig (PD20), illetôleg a Raw 100%-os és egyúttal 0,6 kPa/ l/s fölé való emelkedéséig (PDpozRaw). Bármily körültekintôen végezzük is a provokációs vizsgálatokat, számolnunk kell a gyors orvosi beavatkozást szükségessé tevô bronchospas-


mus felléptével, ezért a European Respiratory Society ajánlásainak megfelelelôen e vizsgálatokra csak jól felszerelt, kellôképpen felkészült szakintézetben kerülhet sor. Ez konkrétan azt jelenti, hogy • a vizsgálat csak asztmás roham ellátásában gyakorlott orvos jelenlétében végezhetô; • a szakrendelésen a következô gyógyszereknek kell lenniük: inhalációs és intravénás hörgtágító készítmények, intravénás antihisztaminok, szteroidkészítmények, adrenalin és készenléti oxigén; • a specifikus provokáció után a beteget 6 órán keresztül megfigyelés alatt kell tartani, és ha bronchusgörcs alakult ki, csak annak teljes megszüntetése után hagyhatja el a szakrendelést. A beteget tájékoztatni kell arról, hogy mik a teendôk abban az esetben, ha otthonában ismét bronchusgörcs lépne fel. A bôrpróbák (Prick-teszt, intrakutánteszt) a kérdéses antigénnel szembeni ellenanyag-termelés, illetve az atópiás alkat kimutatásával értékes információt adnak, de az adott antigén kóroki szerepét éppúgy nem bizonyítják, mint ahogy a negatív bôrpróba sem zárja ki azt. További korlátot jelent, hogy a foglalkozási allergének többségébôl nem áll rendelkezésre tisztított antigén. Az in vitro vizsgálatok közül az össz-IgE-szint emelkedése extrinsic asthma bronchialéra, az adott munkahelyi allergénre specifikus IgE kimutatása foglalkozási asthmára utalhat. A laboratóriumi leletek közül valószínûsíti az allergiás eredetet az expozíció során kialakuló eosinophylia, méginkább e sejtek megjelenése, felszaporodása a köpetben, az orrváladékban. Ismeretesek azok a – mindenekelôtt az angolszász országokban elterjedt – módszerek, melyek a foglalkozási asthmát a csúcsáramlás- (PEF-) profilnak az egyes munkafolyamatokkal való összefüggései alapján diagnosztizálják. Ehhez a PEF-értékek folyamatos – munkahelyi és otthoni – mérése és regisztrálása szükséges, összehasonlítva a feltételezett foglalkozási antigén expozíciója alatti és az attól mentes munkaköri tevé-

653

654

14. FEJEZET


kenység idején regisztrált profilt. E módszer elsôsorban a rehabilitáció és a terápia eredményességének nyomonkövetésére javasolt. Természetesen a kivizsgálás részét képezi a fizikális vizsgálat, mely önmagában elsôsorban differenciáldiagnosztikai jelentôségû. A foglalkozási asthma gyanúját veti fel, ha a munkavégzés során kialakuló nehézlégzést a bronchiális obstrukció jellegzetes tünetei – sípolás, búgás, megnyúlt kilégzés – kísérik. A rinológiai vizsgálat egyrészt a latens sinusitisek, az intrinsic asthmára utaló polipusok, másrészt a kísérô rhinitis típusos tüneteinek felderítésével értékes információt adhat. A nyugalmi légzésfunkciós vizsgálatok segítségével elsôsorban az obstruktív ventilációs zavar fennállását kell megállapítanunk vagy kizárnunk. Az értékeléshez bármely bronchiális obstrukciót detektáló paraméter (légúti áramlási ellenállás, FEV1, Tiffeneau-index, csúcsáramlás) meghatározása használható, jóllehet az erôltetett kilégzési teszteknél a beteg együttmûködése is elengedhetetlen. Összefoglalva, a foglalkozási asthma ténye akkor állapítható meg, ha a dolgozó a betegség kialakulása elôtt rövidebb-hosszabb ideig olyan allergizáló anyag expozíciójában dolgozott, amelynek már kis koncentrációjával is kiváltható nála a légzésfunkciós vizsgálattal igazolt, jellegzetes bronchospasmus, s ennek létrejöttében az aspecifikus tényezôk (hiperreaktivitás, irritatív hatás, diurnális változás stb.) kizárhatók. Foglalkozási asztmásoknak kell azokat is tekinteni, akiknél a munkahelyi anyag mellett más antigénnel szembeni szenzibilizáció is fennáll. Azokban az esetekben, amikor a bronchiális obstrukció már nem teszi lehetôvé az inhalatív provokációs vizsgálatot, a szóbanforgó anyagról rendelkezésre álló tapasztalatok, a jellegzetes anamnézis és az egyéb leletek alapján egyénileg kell dönteni. Az elôzetes és idôszakos orvosi vizsgálatok rendjét a 14.51. táblázat tartalmazza. A foglalkozási asthmából eredô károsodás értékelését a 14.52. táblázat tartalmazza.

Extrinsic allergiás alveolitis Az extrinsic allergiás alveolitisek (hiperszenzitivitásos pneumonitis) alaptípusa a „farmertüdô”. A betegséget a penészes széna okozza. Ha a szénát 30%-os vagy ennél magasabb páratartalmú környezetben tárolják, hôképzôdés indul meg, és olyan mikroflóra alakul ki, amelyben a termofil actinomyceták vannak túlsúlyban. Elôfordul az extrinsic allergiás alveolitis zárt baromfi-, marhaés sertéstelepek dolgozóinál is, valamint galambtenyésztôknél. Ezeken a munkahelyeken magas lehet az ammónia-, a por-, a metán- és a H2Skoncentráció; a por állati fekáliákat, fehérjéket, szôrt, tollat, Gram-negatív és Gram-pozitív baktériumokat és azok endotoxinjait tartalmazhatja. A sajtmosók betegségét penészgombatörzsek okozzák. A penészes cukornáddal dolgozók betegsége a bagassosis. A gombatermesztôk betegsége részben a steril komposztspórákkal való oltáskor, fôleg pedig az érlelés folyamán a nedves, hûvös helyiségekben dolgozóknál alakulhat ki. Ugyancsak gombás vagy baktériumos szenynyezôdés okozza a klímaberendezésekkel, a légkondicionálással ellátott helyiségekben dolgozók extrinsic allergiás alveolitisét (humidifier lung). Tünetek és diagnózis. A betegség akutan – az expozíció után 6–8 órával – kezdôdik, köhögéssel, borzongással, hidegrázással, lázzal, fejfájással, esetleg hányingerrel, ízületi és izomfájdalmakkal. Gyakran hallható a tüdô felett crepitatio. Súlyos esetben a beteg diszpnoés és cianotikus. Az akut szakban a mellkasröntgen-vizsgálat során noduláris infiltráció látható, ami pneumoniára emlékeztethet. A vezetô légzésfunkciós elváltozás a restrictio és a diffúziós kapacitás csökkenése, elôfordulhatnak azonban obstruktív eltérések is. Laboratóriumi tünete a neutrophil leukocytosis. Bár a felsorolt klinikai és laboratóriumi tünetek együttes elôfordulása meglehetôsen ritka, az extrinsic allergiás alveolitis diagnózisát fô és részkritériumokhoz kötik. A fô kritériumok:

14. FEJEZET

• aerobiológiai vagy mikrobiológiai vizsgálatokkal alátámasztott expozíciós adatok, a munkaanamnézis pontos tisztázása; • a jellemzô klinikai tünetek fennállása; • a radiológiai vizsgálattal igazolt tüdôinfiltráció. Alátámasztja a diagnózist a bronchoalveoláris mosófolyadék (BAL) megnövekedett lymphocyta- és macrophagtartalma. Az iránydiagnózist a munkaanamnézis, a láz, a köhögés, a leukocytosis alapján is felállíthatjuk. A betegség kezeletlen esetekben elhúzódhat, több hétig tartó lázas állapot és légúti tünetek, majd irreverzíbilis tüdôfibrosis és jelentôs légzésfunkciós károsodások alakulhatnak ki.


Prognózis. Az extrinsic allergiás alveolitis prognózisa az infiltráció kiterjedésétôl függ. Ha nagy az infiltráció, a lefolyás az akut szakban kezelés nélkül fatális is lehet, aminek elsôrendû oka a diffúziós kapacitás és az oxigénellátás nagyfokú csökkenése. Az elhúzódó szakban tüdôfibrosis alakulhat ki. Mindezek miatt az extrinsic allergiás alveolitis gyanúja esetén a beteg keresôképtelen, és kórházba kell küldeni. Elsô lépésként meg kell kísérelni a munkahelyi körülmények javítását, a termofil actinomyceták és az endotoxinok képzôdésének csökkentését hatékony elszívó rendszerek alkalmazása révén, elsôsorban a zárt sertés- és baromfitelepeken. A légzésvédô készülékek használata a penészes szénával, a gombatenyésztéssel foglalkozó

14.51. táblázat. Felvétel elôtti és idôszakos munkaköri alkalmassági vizsgálat allergén expozícióban dolgozóknál

Felvétel elôtti vizsgálat: • részletes anamnézisfelvétel, különös tekintettel a családi, gyermekkori és korábbi allergiás megbetegedésekre, valamint légzôszervi betegségekre; • részletes munkaanamnézis felvétele, különös tekintettel a korábbi allergénexpozíciókra; • dohányzási szokások regisztrálása; • belgyógyászati vizsgálat; • rutin laboratóriumi vizsgálat (We, vérkép, vizelet); • mellkas-rtg (1 évnél nem régebbi); • légzésfunkciós vizsgálat (minimum VC vagy FVC és FEV1); • anamnézisben szereplô allergiás megbetegedés esetén allergológiai kivizsgálás, utalás a nem specifikus hiperreaktivitás vizsgálatára. Idôszakos vizsgálat: • részletes anamnézisfelvétel, az alkalmassági vizsgálat óta eltelt idôszakra (esetleges szemviszketés, alsó és felsô légúti tünetek, bôrtünetek regisztrálása); • belgyógyászati vizsgálat; • légzésfunkciós vizsgálat (minimum VC vagy FVC és FEV1); • szükség esetén mûszak elôtti és utáni légzésfunkciós vizsgálat; • légzôszervi panaszok, illetve tünetek esetén részletes kivizsgálás. Alkalmatlanság az elôzetes vizsgálat alapján: • obstruktív légzésfunkciós eltéréssel járó bármilyen betegség; • krónikus bronchitis bronchiális hiperreaktivitással; • allergiás légúti és bôrmegbetegedések bármely formája; • jelentôs restriktív légzésfunciós eltéréssel járó bármilyen betegség; • a felsô légutak funkciókárosodással járó krónikus megbetegedései. Alkalmatlanság az idôszakos vizsgálat alapján: • az elôzetes orvosi vizsgálatnál megadottak, valamint minden olyan bronchiális obstrukció, mely a munkaanyaggal való érintkezés során alakul ki.

655

656

14. FEJEZET


14.52. táblázat. A foglalkozási asthma okozta károsodás értékelése

A károsodás foka


Légzôszervi károsodás (%)

Összszervezeti károsodás (%)



1. Jelentéktelen Munkahelyen fellépô bronchospasmus, melyet valamilyen munkahelyi anyaggal ki lehet váltani. Munkahelyen kívül vagy munkaszüneti napokon tünetmentesség.

0–24

0–19

0–19

2. Enyhe

Az elôzô pontban megjelölt panaszok a munkahelyen kívül is jelentkeznek, a rohamok súlyosabbak, de az állapot még reverzíbilis.

25–49

20–39

20–30

3. Középsúlyos

A beteg légúti obstrukciója nem reverzíbilis, az obstruktív légzésfunkciós eltérések a munkahelyen kívül is állandósulnak.

50–74

40–59

30–59

4. Súlyos

Tartós, kifejezett légúti obstrukció, a FEV1-érték broncholytikumok hatására sem éri el a referenciaérték RSDjének 3,3-szor kisebb értékét.

75–100

60–100

60–100

A beteg a bronchospasmust okozó anyagtól mentes munkakörben foglalkoztatható. Ha nem helyezhetô át, de védôeszközökkel vagy gyógyszeres kezeléssel panaszmentes, munkáját folytathatja, a foglalkozási eredetû károsodás 2 év után felülbírálható. Teljes allergénkarencia szükséges. Ha a beteg ennek ellenére nem válik tünetmentessé és FEV1értéke a referenciaérték RSD-jének 1,64–3,3szorosával csökken, olyan munkát végezhet, amelynek levegôje környezeti és munkahelyi allergénektôl mentes és MET-igénye nem nagyobb 5-nél. Ha a beteg FEV1-értéke a referenciaérték RSDjének több mint 3,3szorosával csökken és a MET 4-nél kisebb, a beteg olyan munkát végezhet, aminek METigénye 2,5–3-közötti. A foglalkozási károsodás mértéke attól függ, hogy az állapot kizárólag vagy csak részben foglalkozási allergének belégzése következtében jött létre. Az állapot elérheti a teljes rokkantságok. A beteg legfeljebb olyan munkahelyen dolgozhat, aminek MET-igénye 2-nél kisebb.

14. FEJEZET

személyeknél jön szóba. Adott esetben szükségessé válhat a munkahelyi klímaberendezések rekonstrukciója is. Az extrinsic allergiás alveolitis általában nem vezet maradandó károsodáshoz és fogyatékossághoz. Az elôzetes és idôszakos alkalmassági vizsgálatok megegyeznek a foglalkozási asthma esetén megadottakkal (lásd 14.51. táblázat). Az extrinsic allergiás alveolitisek és a rokonállapotaik a bejelentendô foglalkozási betegségek csoportjába tartoznak. A foglalkozási asthmában megbetegedett személy eredeti munkahelyén nem foglalkoztatható, és ebbôl eredôen keresôképtelen, ha az obstruktív jellegû légzésfunkciós elváltozás, a panaszai és a fizikális tünetei, amelyek a munka végzésében akadályozzák, a korszerû broncholitikus terápia mellett is tartósan fennállnak a munkahelyén. Allergénmentes munkahelyrôl azonban akkor is gondoskodni kell, ha a beteg a foglalkozási asthma diagnózisát követôen eredeti munkahelyén hatékony broncholitikus terápia mellett panasz- és tünetmentessé válna. Ha a már rehabilitált beteg állapota elôrehaladottabb, vagy poliszenzibilizáció esete áll fenn, az obstrukció fokozódása esetén a munkaképesség-változás okaként a foglalkozási eredet megállapítása egyéni mérlegelést igényel. Ø Keresôképtelennek tekintendô minden foglalkozási asztmás beteg felsô vagy alsó légúti, esetleg lázas állapottal járó infekciós betegségben. Ilyen esetekben az infekcióból való felgyógyulást követôen 6 hétig fokozott megfigyelés alatt kell tartani az átmenetileg megnövekedett aspecifikus légúti hiperrekativitás miatt.

Gázmérgezések Fojtó gázok. Legfontosabbak a szén-dioxid, a szén-monoxid, a szénhidrogének (metán, etán), a cianidok, a kénhidrogén által okozott mérgezések. Ezek nagy koncentrációban történô belég-


zése azonnali halált okoz. Kisebb koncentráció belégzése után, ha a beteg a gázmérgezést túléli, a mérgezés enyhe esetben minden következménytôl mentes lehet. Ha azonban tartós károsodás alakul ki, az többnyire az idegrendszert érinti, és légzôszervi fogyatékosság nem alakul ki. Irritatív gázok. Általában balesetek következtében lélegzik be ezeket a gázokat, melyek közül a legfontosabbak az ammónia, a klór, a nitrogénoxidok, a foszgén, az ózon, a kén-dioxid. Súlyos esetben fatális kimenetelû tüdôoedema keletkezhet. Az enyhébb mérgezések után a beteg tünetmentesen gyógyul. A fenti irritánsokkal történô balesetek speciális formája lehet az esetek 10%-ában kialakuló „Reactive Airways Dysfunction Syndrome” (RADS). Az egyszeri belégzést követôen asthmaszerû állapot alakul ki köhögéssel, sípolással és nehézlégzéssel. Mindig kimutatható légúti hiperreaktivitás, és ez még a balesetet követôen is évekig megmaradhat. Ilyenkor az obstruktív légzôszervi károsodás mértékétôl függôen légzôszervi károsodás állapítható meg egészen a tünetmentességig.

A tüdô és a légutak égési sérülései A tûzesetek okozta légzôszervi károsodások a tûzoltóknál foglalkozási balesetnek, tartós károsodás esetén foglalkozási betegségnek minôsülnek. Súlyos esetekben az égéstermékek, melyek részben az elszenesedett anyagok füstjébôl, részben a különbözô elégett anyagok lebomlási termékeibôl állnak, súlyos tüdôoedema, hyperaemia és nyálkahártya-necrosis következtében halált okoznak. Az enyhe füstmérgezés az esetek túlnyomó többségében minden következmény nélkül gyógyul, középsúlyos esetben obstruktív jellegû légzésfunkciós károsodás alakulhat ki, ennek mértékétôl függôen kell a légzôszervi károsodás fokát és a munkaképesség-változást megítélni.

657

14. fejezet. Légzôszervi károsodások. Magyar Pál Mándy András

Recommend Documents