Žádost o sociální službu do Domova Libníč a Centra sociálních služeb Empatie
Pracoviště: Empatie, Pražská 88, 370 04 Č. Budějovice Tel.: 387 319 095 fax: 387 319 280 web: www.empatie.cz č.ú.: 27 – 6710500277/0100 Pobyt:
Denní stacionář
Týdenní stacionář
Chráněné bydlení
Poznámka:
Došlo dne:
1. Žadatel pan(í) příjmení (rodné popř. další příjmení)
jméno
2. Narozen den, měsíc, rok /
Rodné číslo
místo
okres
kraj
zdravotní pojišťovna
telefon
3. Trvalé bydliště
4. Kontaktní adresa (vyplňte v případě, že není shodná s trvalým bydlištěm) 5. Občanský průkaz Pas
č.:
Platnost do:
č.:
Platnost do:
6. Státní příslušnost
7. Rodinný stav svobodný(á)
ženatý, vdaná
rozvedený(á)
ovdovělý(á)
8. Dosažené vzdělání Životní povolání
9. Je-li žadatel osobou dotčenou ve způsobilosti k právním úkonům, je-li žadatel zastoupen osobou s udělenou plnou mocí
Jméno, kontaktní adresa, telefon zákonného zástupce Rozsudek soudu v
ze dne
DOLOŽIT KOPII USNESENÍ SOUDU – Listina o ustanovení opatrovníka
DOLOŽIT KOPII PLNÉ MOCI
10. Je-li žadatel důchodcem
druh důchodu: výše (měsíčně Kč):
termín výplaty:
forma výplaty (složenkou, na účet, v hotovosti):
DOLOŽIT KOPIE:
Rozhodnutí ČSSZ o přiznání důchodu. Poslední oznámení ČSSZ o výši přiznaného důchodu.
11. Jméno a adresa zvláštního příjemce důchodu
(vyplňte v případě, že důchod nepřijímá žadatel)
12. Je žadatel příjemcem příspěvku na péči (dále jen PnP)? ANO
NE
Je-li žadatel příjemce PnP – výše (měsíčně Kč):
PnP přiznán od:
Adresa úřadu, který PnP vyplácí:
13. Jméno a adresa příjemce PnP:
(vyplňte v případě, že PnP nepřijímá žadatel)
14. Není-li žadatel příjemce PnP, má podanou žádost o přiznání PnP? ANO
NE
Datum a místo podání žádosti:
15. Jiný pravidelný příjem jaký
výše (měsíčně Kč)
jaký
výše (měsíčně Kč)
Přiznané mimořádné výhody pro těžce zdravotně postižené občany: ANO - NE
ZP
ZTP
16. Rodiče, i když zemřeli Matka Jméno a příjmení (též rodné)
datum narození
je-li naživu, její bydliště
Jméno a příjmení
datum narození
je-li naživu, jeho bydliště
Otec
ZTP/P
17. Osoby žijící se žadatelem ve společné domácnosti (manžel(ka), děti, vnuci, zeť, snacha, ...) Jméno a příjmení
Příbuzenský vztah
Rok narození
Rodinný stav
Počet nezaopatřených dětí
Povolání
Kontaktní adresa
Telefon
Počet nezaopatřených dětí
Povolání
Kontaktní adresa
Telefon
18. Manžel(ka), děti, vnuci bydlící mimo společnou domácnost Jméno a příjmení
Příbuzenský vztah
Rok narození
Rodinný stav
19. Čím žadatel odůvodňuje nutnost svého umístění do zařízení? Kdo doposud potřebnou péči zajišťoval?
Proč rodinní příslušníci sami nemohou pečovat o žadatele?
20. Co očekává žadatel od umístění do zařízení?
Zájmy, záliby, zapojení se do kolektivních činností:
21. Ostatní sdělení a přání žadatele, které považuje za nutné uvést ke své žádosti:
22. Kdo má být zpraven o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele, bude-li do zařízení přijat?
Jméno
adresa
telefon
23. Jméno a adresa osoby (instituce), která má vypravit pohřeb:
24. Pořídil žadatel závěť?
25. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) skutečnosti, že bez vyplněných příloh žádost nebude přijata. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání mých osobních údajů pro posouzení mé žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace. Zároveň souhlasím s tím, aby pracovníci pověření vyřizováním žádosti (komise v zařízení) se seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejich přílohách.
V
dne
podpis žadatele o umístnění nebo jeho zákonného zástupce (u zákonného zástupce uveďte prosím adresu)
Vyjádření přijímací komise:
Smlouva uzavřena dne:
Neuzavřena z důvodu:
26. Prohlášení Domova Libníč a Centra sociálních služeb Empatie. Zařízení prohlašuje, že ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, osobní údaje žadatelů shromažďuje a zpracovává pouze pro účely zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a že jsou podle vnitřních předpisů zařízení zabezpečeny proti zneužití.
ředitel/ka
Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístnění do zařízení sociální péče (doklad k žádosti) Všechny údaje prosím vypisujte čitelně!
Jméno, příjmení (u žen rodné jméno)
Rodné číslo
místo narození
Bydliště
PSČ
1. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní):
2. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení o status localis):
Popis RTG snímku plic, pokud je ondikován. V případě onemocnění hrudních orgánů přiložení vyjádření odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulozu.
3. Diagnóza (česky):
4. Duševní stav (projevy narušující soužití v kolektivu):
5. Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ? (psychiatrického, protialkoholního, neurologického apod., vhodné připojit výsledky vyšetření):
6. Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo parazitární chorobu? (výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno):
7. Je zjištěn návyk na alkohol? Poruchy chování, projevy narušující soužití? Orientace, místem, časem, osobou?
Agresivita? Noční aktivita? Potřebuje zvláštní péči? Jakou?
8. Chůze schopen bez cizí pomoci
Ano - Ne
Trvale upoután na lůžko
Ano - Ne
Je schopen se sám obsloužit
Ano - Ne
Inkontinence moče
Ano - Ne
Inkontinence stolice
Ano - Ne
9. Jiné údaje:
Dne:
razítko
podpis vyšetřujícího lékaře
10. Vyjádření o vhodnosti umístnění žadatele do zařízení Domov Libníč a Centrum sociálních služeb Empatie - pracoviště Empatie
podpis vyšetřujícího lékaře
