Dotazník pro zájemce o ubytování v chráněném bydlení DaMPi ZÁJEMCE Jméno a příjmení: ...........................................................
Datum narození: ...................................................
Adresa trvalého bydliště: ............................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... Korespondenční adresa: ............................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... Telefon: ................................
E-mail: ..............................................
Zdravotní pojišťovna: ...............................
RODIČE ČI ZÁKONNÍ ZÁSTUPCI (OPATROVNÍCI) Jméno a příjmení: ....................................................................................................................................................... Adresa: ....................................................................................................................................................................... Telefon: .......................................................
E-mail: ............................................................................................
Údaje uvedené v následujícím dotazníku považuje Oblastní spolek Českého červeného kříže Hradec Králové za důvěrné. Budou použity pouze pro účely posouzení vhodnosti pobytu ve chráněném bydlení a nebudou poskytovány dalším subjektům či jiným neoprávněným osobám. Osobní údaje budou uchovány a zpracovány v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., s čímž svým podpisem souhlasím. Děkujeme za pravdivé a úplné vyplnění dotazníku.
I.
ZDRAVÍ
•
Vaše základní diagnóza, stupeň mentálního postižení, příčiny postižení (jsou-li určeny):
•
Další aktuální psychické onemocnění či potíže (např. schizofrenie, autismus apod.):
•
Další aktuální somatické onemocnění či potíže (tělesné postižení, smyslové postižení, epilepsie, ekzémy a alergie, další nemoci a poruchy):
•
Další zdravotní omezení či komplikace, alergie, diety:
ZÁJEMCE O UBYTOVÁNÍ V CHÁNĚNÉM BYDLENÍ DaMPi OS ČČK HRADEC KRÁLOVÉ -1-
•
Aktuální medikace (uveďte názvy léků včetně dávkování):
•
Psychický stav, poruchy či výkyvy chování, agresivita, sebepoškozování (nyní i v minulosti):
•
Další důležité skutečnosti týkající se oblasti zdraví:
•
Ošetřující lékaři (uveďte jméno, adresu ordinace, telefon): -
obvodní lékař:
-
psychiatr:
-
psycholog:
-
neurolog:
-
zubař:
-
gynekolog:
-
další:
II. STRUČNÉ ŽIVOTOPISNÉ ÚDAJE Uveďte základní životopisné údaje, podrobněji popište, v kolika letech se projevilo postižení, dosavadní pobyt v rodině, v hromadných zařízeních (ústavy, stacionáře – kde, od kdy, do kdy), výrazné životní zážitky, události, zájmy atd.:
ZÁJEMCE O UBYTOVÁNÍ V CHÁNĚNÉM BYDLENÍ DaMPi OS ČČK HRADEC KRÁLOVÉ -2-
III. RODINNÉ A SOCIÁLNÍ ZÁZEMÍ •
Rodiče (odpovídající možnost označte): Matka žije
ANO – NE
Otec žije
Rodiče žijí ve společné domácnosti Rodiče jsou rozvedeni
ANO – NE
ANO – NE
ANO – NE
Jaký má zájemce / zájemkyně o bydlení v DaMPi kontakt s oběma rodiči (popiště):
•
Sourozenci (odpovídající možnost označte): Žádní
ANO – NE
Bratři (uveďte počet): ........................, z toho vlastních: ........................ Sestry (uveďte počet): ........................ , z toho vlastních: ........................
•
Širší příbuzenstvo – máte s někým ze širšího příbuzenstva intenzivnější vztah?
•
Jak často vídáte rodiče nebo jiné členy rodiny? S kým se vídáte nejčastěji?
•
Kdo jsou vaši další blízcí lidé? Máte nějaké přátele v místě svého současného bydliště?
IV. VZDĚLÁVÁNÍ A PRÁCE •
Absolvovaná školní docházka či jiný typ vzdělávání či pracovního zaškolení:
•
Rozsah základních školních vědomostí (odpovídající variantu označte křížkem): vůbec
obtížně
dobře
čtení psaní počítání
ZÁJEMCE O UBYTOVÁNÍ V CHÁNĚNÉM BYDLENÍ DaMPi OS ČČK HRADEC KRÁLOVÉ -3-
•
Dosavadní pracovní uplatnění (chráněné či terapeutické dílny, podporované zaměstnání, běžná práce):
•
Jakou práci děláte nejraději:
•
Jakou práci děláte nerad/a:
•
Domácí práce (odpovídající variantu označte křížkem, do volných řádků doplňte další domácí práce, které děláte): nevykonávám
s dopomocí
samostatně
stlaní postele zametání vytírání mytí nádobí utírání nádobí luxování praní v pračce praní v ruce žehlení věšení prádla vaření jednoduchých jídel vaření složitějších jídel zalévání květin vynášení košů na odpadky
•
Které domácí práce děláte rád/a:
•
Které domácí práce děláte nerad/a?
ZÁJEMCE O UBYTOVÁNÍ V CHÁNĚNÉM BYDLENÍ DaMPi OS ČČK HRADEC KRÁLOVÉ -4-
V. SEBEOBSLUHA (odpovídající variantu označte křížkem, do volných kolonek doplňte další oblasti, kde je nutná asistence): nutný rozsah asistence částečná minimální
plná
žádná
mytí (obličej, ruce) koupání ve vaně sprchování mytí hlavy čištění zubů česání stříhání nehtů toaleta (WC) stolování oblékání mobilita (chůze)
•
Nakládání s penězi: - jsem schopen/a samostatně hospodařit s určitou částkou peněz (označte a doplňte) ANO, měsíčně s částkou přibližně .......................,- Kč NE, s penězi vůbec nejsem schopen/a samostatně hospodařit
•
Další důležité údaje k oblasti sebeobsluhy:
VI. SAMOSTATNÝ POHYB A RIZIKOVÉ OBLASTI (odpovídající variantu označte, další doplňte dle své úvahy): •
Pohyb v rámci areálu chráněného bydlení (dvůr, zahrada) SAMOSTATNĚ – SAMOSTATNĚ PO OHLÁŠENÍ ASISTENTOVI – POUZE S ASISTENTEM
Poznámky: •
Pobyt v domě bez asistenta NEOMEZENĚ – POUZE VE DNE
Maximálně ................. hodin. Poznámky: •
Pohyb mimo chráněné bydlení NEOMEZENĚ – POUZE PO OHLÁŠENÍ ASISTENTOVI – POUZE S ASISTENTEM – VŮBEC
Poznámky:
ZÁJEMCE O UBYTOVÁNÍ V CHÁNĚNÉM BYDLENÍ DaMPi OS ČČK HRADEC KRÁLOVÉ -5-
•
Samostatný pohyb v okolí I MIMO MĚSTO – POUZE V RÁMCI MĚSTA – POUZE BLÍZKÉ OKOLÍ DaMPi – VŮBEC
Poznámky: •
Přecházení silnice SAMOSTATNĚ – POUZE V DOPROVODU ASISTENTA
Poznámky: •
Cestování dopravními prostředky (MHD, vlak, autobus) SAMOSTATNĚ – SAMOSTATNĚ POUZE MHD – POUZE S ASISTENTEM – VŮBEC
Poznámky: •
Další:
•
Manipulace se spotřebiči a nástroji (odpovídající variantu označte křížkem, případně doplňte další) samostatně
samostatně po ohlášení asistentovi
pod dohledem asistenta
nůž elektrický kráječ na chleba rychlovarná konvice topinkovač vařič elektrický trouba elektrická mikrovlnná trouba lednice mraznička fén nůžky sekera pila ruční sekačka
Poznámky:
ZÁJEMCE O UBYTOVÁNÍ V CHÁNĚNÉM BYDLENÍ DaMPi OS ČČK HRADEC KRÁLOVÉ -6-
vůbec
•
Manipulace s léky (odpovídající variantu označte) Užívám
ANO – NE
Pokud ANO, pak: LÉKY MÁM ULOŽENY U SEBE – LÉKY MÁM ULOŽENY U ASISTENTA DÁVKY SI PŘIPRAVUJI SÁM/SAMA – LÉKY MI PŘIPRAVUJE ASISTENT LÉKY SI BERU SÁM/SAMA – LÉKY MI PODÁVÁ ASISTENT Poznámky: •
Uveďte další oblasti a situace, které pro vás v každodenním životě představují riziko či nebezpečí, dále uveďte, jakým způsobem tomuto riziku obvykle předcházíte:
VII. VOLNÝ ČAS, ZÁLIBY •
Jak nejraději trávíte volný čas:
•
Co děláte ve volném čase nerad/a:
•
Jaké máte koníčky a záliby? (sport, hry, výtvarné činnosti, cestování, kino, kultura, cokoliv jiného…):
•
Jaké je vaše oblíbené jídlo:
•
Jak jste doma oslovován/a, jakému oslovení dáváte přednost od cizích lidí:
ZÁJEMCE O UBYTOVÁNÍ V CHÁNĚNÉM BYDLENÍ DaMPi OS ČČK HRADEC KRÁLOVÉ -7-
VIII. REAKCE NA NOVÉ PROSTŘEDÍ, SOUŽITÍ S OSTATNÍMI ČLENY DOMÁCNOSTI •
Jaká je vaše reakce na nové prostředí, jak si zvykáte (dle dosavadních zkušeností):
•
Jaký způsobem je možné pomoci při zvykání na nové prostředí, máte z něčeho strach:
•
Máte raději samotu nebo často vyhledáváte přítomnost druhých lidí:
•
Jste schopen/a sdílet ložnici se spolubydlícím nebo je takové soužití zcela vyloučené:
•
Jaký je váš vztah k osobám druhého pohlaví:
•
Máte zkušenost s partnerským vztahem, usilujete o navázání partnerského vztahu, vaše zkušenosti se sexuálním životem:
•
Existují nějaké skutečnosti, které mohou komplikovat soužití s ostatními obyvateli domácnosti nebo mohou ostatní obyvatele ohrožovat (např. sklony k agresi, časté vyvolávání konfliktů, sklony k braní cizích věcí, tendence zneužívat druhé či být zneužíván/a druhými, pyromanie apod.):
IX. PRÁVNÍ POSTAVENÍ A ZABEZPEČENÍ •
Zbavení způsobilosti k právním úkonům („svéprávnosti“) NE – ČÁSTEČNĚ – ZCELA ZBAVEN/A ZPŮSOBILOSTI
•
Vlastním následující doklady -
občanský průkaz
ANO – NE
-
cestovní pas
-
legitimace ZTP (případně TP nebo ZTP/P)
ANO – NE ANO – NE
ZÁJEMCE O UBYTOVÁNÍ V CHÁNĚNÉM BYDLENÍ DaMPi OS ČČK HRADEC KRÁLOVÉ -8-
•
Invalidní důchod ŽÁDNÝ – ČÁSTEČNÝ – PLNÝ
Pokud ANO, pak: -
celková výše invalidního důchodu ....................,- Kč
-
příspěvek na péči ve výši ....................,- Kč
X. Z JAKÉHO DŮVODU MÁTE ZÁJEM O UBYTOVÁNÍ V CHRÁNĚNÉM BYDLENÍ? CO OD POBYTU V CHRÁNĚNÉM BYDLENÍ OČEKÁVÁTE?
XI. UVEĎTE DALŠÍ DŮLEŽITÉ ÚDAJE, KTERÉ SE NEVYSKYTLY V PŘEDCHOZÍCH OTÁZKÁCH: (uveďte především ty skutečnosti, které mohou být důležité z hlediska ochrany zdraví a bezpečnosti)
Svým podpisem stvrzuji, že všechny výše uvedené údaje jsou pravdivé a úplné.
V ........................................................... dne ..................................... .
............................................................................... podpis žadatele, příp. opatrovníka
Osoba vyřizující žádost (vyplňte v případě, když si žadatel určil nebo má určeného zástupce): Jméno a příjmení: ....................................................................................................................................................... Organizace: ................................................................................................................................................................ Kontaktní adresa: ....................................................................................................................................................... Telefon: ..................................................
E-mail: ............................................................................................
ZÁJEMCE O UBYTOVÁNÍ V CHÁNĚNÉM BYDLENÍ DaMPi OS ČČK HRADEC KRÁLOVÉ -9-
