Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
AANVRAAGFORMULIER OM VERGUNNING WET MILIEUBEHEER In te vullen door bevoegd gezag: Dossier nr.
___________________
Datum van ontvangst ___________________
Indienen in 2- voud Indienen bij: Publieksafdeling, Team Bouw en Milieu Bezoekadres Hoofdstraat 2 te Dalen Openingstijden: 08.30 – 12.00 uur (ma t/m vr) 16.00 – 18.00 uur (do) Zenden aan: Burgemeester en wethouders van de gemeente Coevorden Postbus 2 7740 AA Coevorden
In te vullen door de aanvrager: 1. ALGEMENE GEGEVENS De milieuvergunning wordt aangevraagd door: Naam verzoek(st)er Adres Postcode en woonplaats Telefoon:
: _______________________________ BSN: __________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ Fax: ___________________ E-mail: _________________________
De aangevraagde milieuvergunning heeft betrekking op: Naam van de inrichting : ________________________________________________ Aard van de inrichting : ________________________________________________ (beschrijf de kernactiviteiten; bijv: bakkerij annex winkel, tankstation, garage, etc) Adres van vestiging : ________________________________________________ Postcode en plaats : ________________________________________________ Telefoon: Fax: ___________________ E-mail: _________________________
Contactpersoon t.b.v. de behandeling van deze aanvraag: Naam Postadres Postcode en woonplaats Telefoon:
: _______________________________________________ : _______________________________________________ : _______________________________________________ Fax: ___________________ E-mail: _________________________
In te vullen door bevoegd gezag: Kadastrale ligging van de inrichting: In de gemeente
: _______________________________________________
Sectie:
Nr(s): ___________________________________________
Pagina 1 van 16
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
Soort aanvraag: De aanvraag(st)er verzoekt om een: 0 vergunning voor het oprichten/in werking hebben van de inrichting (Wm art. 8.1) 0 vergunning voor het veranderen van de inrichting of de werking daarvan (Wm art. 8.1) De wijziging bestaat uit: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 0 (deel)revisievergunning in verband met het veranderen van de inrichting (een nieuwe de gehele inrichting omvattende vergunning o.b.v. Wm art. 8.4) Omdat: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
De vergunning wordt gevraagd voor: 0 onbepaalde tijd 0 een beperkte tijdsduur, namelijk voor de duur van: _______________________________
In te vullen door bevoegd gezag: 1.1 Eerder verleende vergunningen, wijziging van vergunningen, meldingen en ontheffingen voor het perceel waarvoor deze aanvraag geldt: Soort vergunning/ontheffing
Datum besluit(en)
0 oprichtingsvergunning
datum: ______________________
0 uitbreidings- en/of wijzigingsvergunning(en) datum: ______________________ datum: ______________________ 0 een nieuwe, (deel)revisievergunning
datum: ______________________
0 melding(en) vgl. art. 8.19
datum: ______________________
0 kennisgeving(en) vgl. art. 8.40
datum: ______________________
0
datum: ______________________
1.2 Tegelijkertijd ingediende aanvragen om vergunningen/ontheffingen Vinden er bouwkundige uitbreidingen en/of nieuwbouw plaats? Zo ja:
0 Nee
0 Ja
0
Bouwvergunning (nog) niet aangevraagd
0
Bouwvergunning aangevraagd
datum: ______________________
0
Sloopvergunning aangevraagd
datum: ______________________
Pagina 2 van 16
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
Vinden er lozingen plaats waarvoor een W.v.o.-vergunning noodzakelijk is? Zo ja:
0 Nee 0 Ja
0
W.v.o.-vergunning (nog) niet aangevraagd
0
W.v.o.-vergunning aangevraagd
datum: ____________________
0
W.v.o.-vergunning is verleend
datum: ____________________
MELDING BESLUIT ALGEMENE REGELS INRICHTINGEN MILIEUBEHEER Deze aanvraag is tevens een melding op grond van het Besluit algemene regels inrichtingen milieubeheer, voor de volgende activiteiten:
◙ ◙
Lozen van hemelwater, dat niet afkomstig is van een bodembeschermende voorziening
Lozen van grondwater bij bodemsanering en proefbronnering
Lozen van grondwater bij ontwatering
Lozen van koelwater
In werking hebben van een warmtekrachtinstallatie
In werking hebben van een installatie voor het reduceren van aardgasdruk, meten en regelen van
In werking hebben van een windturbine
In werking hebben van een installatie voor het doorvoeren, bufferen of keren van rioolwater
Afleveren van vloeibare brandstof, mengsmering en aardgas ten behoeve van openbare verkoop voor
Lozen van huishoudelijk afvalwater
aardgashoeveelheid of aardgaskwaliteit
motorvoertuigen voor het wegverkeer
Het wassen van motorvoertuigen
Tandheelkunde
Opslaan van propaan
Opslaan van vloeibare brandstof en afgewerkte olie in ondergrondse opslagtanks
Opslaan en overslaan van bulkgoederen en stuksgoederen
Bieden van gelegenheid tot het afmeren van pleziervaartuigen
2. PROCESBESCHRIJVING 2.1 Beschrijving van activiteiten, processen technieken en installaties Toelichting: Beschrijf welke processen er zijn en welke installaties en technieken worden toegepast. Beschrijving, eventueel opsplitsen in hoofd- en nevenactiviteiten. Op de tekening wordt aangegeven waar welke activiteiten plaatsvinden binnen de inrichting. Voor een uitgebreide beschrijving mag worden verwezen naar een aparte bijlage. ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Pagina 3 van 16
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
2.2 Bedrijfstijden Welke bedrijfstijden worden gehanteerd? 0
dag t/m
dag van
uur tot
uur
0
dag t/m
dag van
uur tot
uur
0 zondag van
uur tot
uur
Zijn er buiten deze tijden nog installaties of bedrijfsonderdelen in werking? 0 Nee
0 Ja, te weten: ________________________________________________________
Zijn er bij uw bedrijf afwijkende piekdagen of seizoengebonden afwijkingen van bedrijfstijden? 0 Nee
0 Ja, te weten: ________________________________________________________
2.3 Capaciteit/aantal werknemers Aantal medewerkers (inclusief directie en bedrijfsleiding): ___________________
3. GRONDSTOFFEN EN PRODUCTEN 3.1 Drukhouders Soort
Aantal
Flessen/tanks
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acetyleen Argon Butaan Koolzuur/CO2 LPG Propaan Stikstof Waterstof Zuurstof ____________
______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
0
n.v.t.
Totale waterinhoud (liter of m3) ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________
Locatie _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________
3.2 Koeling Installaties _________________________ _________________________ _________________________ 0
Koelmedium __________________________ __________________________ __________________________
n.v.t.
Pagina 4 van 16
Inhoud (kg) _____________ _____________ _____________
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
3.3 Milieugevaarlijke stoffen Soort
Wijze van opslag (ondergr. of bovengr. tank/ emballage/etc.)
Max. opslaghoeveelheid (in m3)
Tank geïnstalleerd in het jaar:
________________ ________________ ________________
____________ ____________ ____________
_______________ _______________ _______________
Verf/lak/oplosmiddelen/verhardingsmiddelen __________________ ________________ __________________ ________________ __________________ ________________
____________ ____________ ____________
*
Reinigingsmiddelen __________________ __________________ __________________
____________ ____________ ____________
*
Aardolieproducten __________________ __________________ __________________
________________ ________________ ________________
Giftige/corrosieve/prikkelende of ontplofbare stoffen __________________ ________________ ____________ __________________ ________________ ____________ __________________ ________________ ____________ Bestrijdingsmiddelen __________________ __________________ __________________
________________ ________________ ________________
____________ ____________ ____________
Carbid __________________ __________________ __________________
________________ ________________ ________________
____________ ____________ ____________
Overige __________________ __________________ __________________
________________ ________________ ________________
____________ ____________ ____________
0
*
*
*
n.v.t.
* Let op: Productbladen/ veiligheidsbladen bijvoegen
Consumentenvuurwerk Bewaarplaats I
_______________ kg
Bewaarplaats II
_______________ kg
Bufferbewaarplaats
_______________ kg
0
n.v.t.
3.4 Andere (grond)stoffen (Grond)stof __________________ __________________ __________________ __________________
Max. opslaghoeveelheid (in ton, m3 of stuks) _______________ _______________ _______________ _______________
Wijze van opslag
Locatie
_______________ _______________ _______________ _______________
____________________ ____________________ ____________________ ____________________
Pagina 5 van 16
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
Product __________________ __________________ __________________ __________________ 0
Max. opslaghoeveelheid (in ton, m3 of stuks) _______________ _______________ _______________ _______________
Wijze van opslag
Locatie
_______________ _______________ _______________ _______________
____________________ ____________________ ____________________ ____________________
n.v.t.
3.5 Waterge(ver)bruik van het afgelopen jaar 0
Bekend, gegevens zijn van het jaar
Gebruiksdoel
_________
Leidingwater
___________________
m3/jr
___________________
Grondwater
___________________
m3/jr
___________________
Oppervlaktewater
___________________
m3/jr
___________________
Totaal
___________________
m3/jr
___________________
m3/jr
___________________
0
Onbekend, inschatting verbruik: ___________________
0
n.v.t.
3.6 Maatregelen gericht op een zuinig ge(ver)bruik van grondstoffen (incl. water) ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
4. ENERGIE 4.1 Energieonderzoek 0
Bedrijfsmilieuplan is bijgevoegd
0
Analyse energieverbruik is bijgevoegd
0
(Beperkt) energiebesparingsonderzoek is bijgevoegd
0
n.v.t.
4.2 Verwarming Soort
(Totale) nominale belasting onderwaarde
0
C.v. aardgas
____________
kW
0
Direct gasgestookte heater
____________
kW
0
C.v. huisbrandolie
____________
kW
0
Elektrische verwarming
____________
kW
0
Houtkachel
____________
kW
0
n.v.t.
Pagina 6 van 16
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
4.3 Energieverbruik 0
0
0
Bekend, gegevens zijn van het jaar _________ Elektriciteit
______________kWh
Aardgas
______________m3
Olie
______________l
Onbekend, inschatting jaarverbruik: Elektriciteit
______________kWh
Aardgas
______________m3
Olie
______________l
n.v.t.
4.4 Maatregelen gericht op een zuinig gebruik van energie 0
Energiezuinige verlichting
0
Verbeterd rendement centrale verwarmingsketel
0
Hoogrendement centrale verwarmingsketel (HR-ketel)
0
Warmtewisselaar
0
Thermische isolatie
0
Warmtekrachtkoppeling (WKK)
0
Anders: ___________________________________________________________
0
n.v.t.
5. LUCHT 5.1 Luchtonderzoek 0
Rapport emissieonderzoek is bijgevoegd (NER)
0
Luchtkwaliteitsonderzoek is bijgevoegd
0
Geuronderzoek is bijgevoegd
0
n.v.t.
5.2 Hoe wordt geventileerd? 0
niet
0
Op natuurlijke wijze
0
Op mechanische wijze
0
Aantal elektrische ventilatoren
meter boven het maaiveld/daklijn meter boven het maaiveld/daklijn stuks
5.3 Worden dampen/gassen of stofhoudende lucht afgevoerd? 0 Nee
0 Ja, hieronder specificeren:
5.3.1 Gegevens over de aard van de emissies: Aard (algemene omschrijving) ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
Officiële stofnaam ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________
Pagina 7 van 16
CAS-nummer ____________ ____________ ____________ ____________
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
5.3.2 Gegevens over de bronnen van emissies: Stof ________________ ________________ ________________ ________________
Emissiepunt plaats en hoogte _________________ _________________ _________________ _________________
Emissiewijze stabiel/fluctuerend ___________________ ___________________ ___________________ ___________________
Bedrijfsproces continue/discontinue ______________ ______________ ______________ ______________
5.3.3 Gegevens over de omvang van de emissies alsof geen gebruik wordt gemaakt van nageschakelde technieken: Stof ________________ ________________ ________________ ________________
Concentratie (mg/m3) ______ ______ ______ ______
Duur (uur/dag) _______ _______ _______ _______
Debiet (m3/uur) _______ _______ _______ _______
Massastroom (kg/jaar) (kg/uur) ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
0 Onbekend
5.3.4 Gegevens over de omvang van de restemissies na toepassing van nageschakelde technieken: Stof ________________ ________________ ________________ ________________
Concentratie (mg/m3) ______ ______ ______ ______
0 Onbekend
5.4 Maatregelen ter beperking/voorkomen van emissies Bronmaatregelen: 0
Gesloten systemen
0
Dampretoursysteem
0
Anders, namelijk: _________________________________________________________________
0
n.v.t.
Nageschakelde technieken: 0
Soort filter
0
Soort wasser
0
Soort afscheider
0
Soort verbrander
0
Anders, namelijk
0
n.v.t.
: ______________________ : ______________________ : ______________________ : ______________________ : ______________________ : ______________________ : ______________________ : ______________________ : ______________________ : ______________________
Pagina 8 van 16
reductie: _________ % reductie: _________ % reductie: _________ % reductie: _________ % reductie: _________ % reductie: _________ % reductie: _________ % reductie: _________ % reductie: _________ % reductie: _________ %
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
5.5 Wordt er verf of lak gespoten? 0
Nee
0 0 0 0 0 0 0
Ja, hieronder specificeren:
mechanisch: thermisch: chemisch: alkalisch:
Filtering
0 type filtering: 0 vangpercentage:
Spuitmethode
0 pneumatisch, % overspray: 0 warm-airless, % overspray: 0 elektrostat., % overspray: 0 , % overspray:
Plaats
0 spuitcabine(s), nr(s) op tekening: 0 spuitwanden, nr(s) op tekening: 0 , nr(s) op tekening:
Verbruik
0 0 0 0
0 0 0 0
oplosmiddelhoudende lak/verf oplosmiddelarme lak/verf ________ waterverdunbare lak/verf ________ verharder
kg per dag/week/maand (% oplosmiddel kg per dag/week/maand (% oplosmiddel kg per dag/week/maand kg per dag/week/maand
%) %)
Bijgevoegd is een lijst met de samenstelling van de lak, verdunner, verharder e.d. Bijgevoegd is een emissieberekening van de spuitwand/spuitcabine Bijgevoegd is een lijst met maatregelen die worden getroffen om de oplosmiddelenemissies te reduceren Bijgevoegd is documentatie over de spuitreinigingsapparatuur
Is een aparte verfaanmaakruimte aanwezig? 0
Nee
0
Ja, nr. op de tekening _______
5.6 Vinden er in de inrichting laswerkzaamheden plaats? 0
Nee
0
Ja, hieronder specificeren:
Lastechniek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Druklassen Autogeen lassen Onder poeder lassen Booglassen met beklede elektroden TIG-lassen Plasmalassen MIG/MAG-lassen met massieve draad MIG/MAG-lassen met gevulde draad met gasbescherming MIG/MAG lassen met gevulde draad zonder gasbescherming Elektronenbundellassen Laserlassen _____________________________
Pagina 9 van 16
Te lassen materiaal (Gelegeerd/Ongelegeerd/ Roestvrijstaal) _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
Hoeveel lasdraad en elektrodes wordt/worden per jaar verbruikt? 0
Lasdraad: ______ kg
0
Elektrodes: _______kg
6 AFVALSTOFFEN 6.1 Afvalstoffenonderzoek 0
Afvalpreventieonderzoek is bijgevoegd
0
Afvalpreventieplan is bijgevoegd
0
Checklist indicatie omvang afval en emissie is bijgevoegd
0
n.v.t.
6.2 Bedrijfsafvalstoffen Afvalstoffen
Afvoerfrequentie
0 0 0 0 0 0 0
G.F.T Hout Kunststoffen Metaal Papier Karton Dierlijk cq. Slachtafval 0 _________ 0 _________ 0 _________
Wijze van opsla
_____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________
Hoeveelheid per jaar __________ __________ __________ __________ __________ __________
Inzamelaar/
______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________
Max. opslag verwerker __________ __________ __________ __________ __________ __________
_____________ _____________ _____________ _____________
__________ __________ __________ __________
______________ ______________ ______________ ______________
__________ __________ __________ __________
________________ ________________ ________________ ________________
________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________
0 n.v.t.
6.3 Gevaarlijke afvalstoffen Afvalstoffen
Afvoerfrequentie
0 Afgewerkte olie 0 Accu’s
_____________ _____________
__________ __________
______________ ______________
__________ _______________ __________ _______________
0 0 0 0 0 0 0 0 0
_____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________
__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________
__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
Verfrestanten Verv.oplosmiddel Poetsdoeken O/W/S mengsel Oliehoudend Verv.koelvloeistof ____________ ____________ ____________
Hoeveelheid per jaar
Wijze van opslag
0 n.v.t.
Pagina 10 van 16
Max. opslag Inzamelaar/ verwerker
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
6.4 Lozingen van bedrijfsafvalwater Wordt er bedrijfsafvalwater afgevoerd? 0 Nee
0 Ja, als volgt: Het bedrijfsafvalwater van de inrichting wordt afgevoerd: 0 Op het gemeentelijk riool
0 Via een septic tank
0 Direct op het open water
0 Op de bodem
0 Anders: ________________________________________ Het afvalwater wordt behandeld in een: 0 Vetafscheider
0 Waterzuiveringsinstallatie
0 Olie/benzine-afscheider
0 Slibvangput/-goot
0 Anders: ________________________________________ Toelichting: Documentatie en/of berekeningen toevoegen. Op de tekening moet de aansluiting van het bedrijfsriool op het gemeentelijke riool en/of oppervlakte water en/of bodem zijn aangegeven.
Voorts is aanwezig:
0 Monsterput 0 Meetput m3
Hoeveelheid afvalwater dat wordt afgevoerd: Lozingsdebiet bedrijfsafvalwater:
0
___________ m3/h
0
Onbekend
Wordt hemelwater vanaf de inrichting afgevoerd? 0 Nee
0
Ja, in dit geval op:
0
Het gemeentelijke riool:
0
Direct op het open water
0
Op de bodem
0 Gemengd stelsel 0 Schoon water riool 0 Vuil water riool
6.5 Maatregelen gericht op het voorkomen en beperken van het ontstaan van afvalstoffen ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
7. GELUID, TRILLINGEN EN VERKEERSBEWEGINGEN 7.1 Akoestisch rapport 0
Akoestisch rapport is bijgevoegd
0
n.v.t.
Pagina 11 van 16
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
7.2 Verkeersbewegingen van en naar de inrichting Maximaal aantal per: Dag Week Maand 0 0 0 0 0
Personen auto Bestelauto Vrachtauto _________ _________
___ ___ ___ ___ ___
___ ___ ___ ___ ___
Aantal aan- en afvoerbewegingen tussen: 07.00 en 19.00 en 23.00 en 19.00 uur 23.00 uur 07.00 uur ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
___ ___ ___ ___ ___
7.3 Verkeersbewegingen binnen de inrichting Aantal
0 0 0 0 0 0
Heftruck LPG Heftruck diesel Heftruck elektrisch Tractor ________________ ________________
___ ___ ___ ___ ___ ___
Aantal uren in bedrijf tussen: 07.00 en 19.00 en 23.00 en 19.00 uur 23.00 uur 07.00 uur ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
7.4 Parkeerplaatsen Maximaal aantal aanwezige vrachtauto’s __________ stuks Aantal parkeerplaatsen op eigen terrein
__________ stuks
7.5 Geluidsproducerende activiteiten 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Interne transportbewegingen (bv. heftrucks (diesel) /tractoren) Laden en lossen tussen 19.00 en 07.00 uur (aantal/week) Geluidsproducerende onderhoudswerkzaamheden Luchtbehandeling/ventilatoren/afzuiging Muziek Koelinstallaties Stationair draaien van motoren Compressoren Indirecte hinder (verkeersbewegingen van en naar de inrichting) Andere geluidsproducerende activiteiten, te weten: ____________________________________________
7.6 Voorzieningen/maatregelen ter beperking van geluid- en trillingsbelasting 0 0 0 0 0 0 0
Speciale compressor ruimte, nummer op tekening _______ Dempers, ter plaatse van _________________________________________________________________ Omkasting, ter plaatse van _______________________________________________________________ Sluisdeuren, nummer op tekening _______ Geluidsmuur/wal, nummer op tekening _______ Anders, namelijk _______________________________________________________________________ n.v.t.
Pagina 12 van 16
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
8 BODEMBESCHERMING 8.1 Bodemonderzoek 0 0 0
Nulsituatie bodemonderzoek is bijgevoegd NEN 5740 bodemonderzoek is bijgevoegd n.v.t.
8.2 Maatregelen en voorzieningen ter bescherming van de bodem Bedrijfsactiviteit 0 Opslag in ondergrondse of ingeterpte tank 0 Opslag in bovengrondse tank vrij van de grond/met bodemplaat 0 Opslag en verlading (vloeistoffen) in emballage 0 Opslag en verlading stortgoed 0 Opslag en verlading bulkgoed 0 Verpompen 0 Leidingtransport 0 Calamiteitenopvang 0 Activiteiten in werkplaats 0 Procesactiviteiten/-bewerkingen 0 Los- en laadactiviteiten 0 _________________________ 0 _________________________ 0
Bodembeschermende voorziening (1)
Beheersmaatregelen (2)
__________________
__________________________________
__________________
__________________________________
__________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________
__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________
n.v.t.
Toelichting ad.1: Bij bodembeschermende maatregelen wordt gedacht aan vloeistofdichte opvangvoorziening, kerende voorzieningen (bijv. klinkers, betonplaten, tegels), lekbak, dubbelwandige tanks, lekdetectie, gesloten systeem, etc. Toelichting ad. 2:Bij beheersmaatregelen wordt gedacht aan lekdetectie, periodieke controle conform normen/richtlijnen, visuele inspectie, werkinstructies, onderhoudsprogramma, etc.
Is een bodembeschermende voorziening voorzien van een ‘PBV-verklaring vloeistofdichte voorziening’? 0
Nee
0
Ja, deze bijvoegen
Pagina 13 van 16
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
9 VEE 9.1 Omvang Wordt in de inrichting vee gehouden? 0 Nee
0 Ja, hieronder specificeren:
Totaal te realiseren: Diersoort*
Aantal Aantal te houden dierplaatsen
Mestsysteem - drijfmest - vaste mest
Inhoud/ capaciteit
Nr. op tekening
Is eerder milieuvergunning verleend voor het houden van vee? 0 Nee Diersoort*
0 Ja, hieronder specificeren: Aantal vlgs. verg.
Aantal dierplaatsen
Mestsysteem - drijfmest - vaste mest
Inhoud/ capaciteit
* Toelichting: Voor het invullen van de diersoorten dient gebruik te worden gemaakt van de codes zoals vermeld op www.infomil.nl: Regeling Ammoniak en Veehouderij - Stalbeschrijvingen.
9.2 Emissiebeperkende maatregelen Worden er speciale voorzieningen getroffen ter beperking van de uitworp van ammoniak en/of stankveroorzakende stoffen? 0 Nee
0
Ja, de volgende voorzieningen: 0 Biobedinstallatie 0 Bioluchtwasinstallatie 0 Chemische luchtwasinstallatie 0 Stoffilter(s) 0 Stal(len) nr. met gesloten mestopslag 0 Spoelsysteem 0 Groen Label, no. 0 0 Toelichting: Omschrijving en berekening van bovenstaande emissiebeperkende maatregelen dient te worden bijgevoegd.
Pagina 14 van 16
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
10 OVERIGE GEGEVENS 10.1 Is er een bedrijfsmilieuzorgsysteem? 0
Nee
0
Nee, maar er wordt voor
0
Ja, er is een bedrijfsmilieuzorgsysteem, maar nog niet operationeel.
0
Ja, er is een bedrijfsmilieuzorgsysteem operationeel.
(datum) een bedrijfsmilieuzorgsysteem opgezet.
Indien een bedrijfsmilieuzorgsysteem aanwezig is, is deze gecertificeerd? 0
Nee
0
Ja, als volgt: 0 EMAS 0 ISO 14001 0
Toelichting: Indien een bedrijfsmilieuzorgsysteem aanwezig is, dient een exemplaar van het systeemhandboek te worden bijgevoegd.
10.2 Metingen en registratie van milieubelasting 0 Waterverbruik 0 Grondstoffenverbruik 0 Afvalstoffen 0 Energieverbruik 0 Emissies naar de lucht 0 Keuringen/inspecties, o.a. brandstoftanks 0 Capaciteit 0 Bedrijfswater 0 Bodem- en/of grondwaterkwaliteit 0 In- en verkoop van carbid 0 In- en verkoop van consumentenvuurwerk 0 ________________________________________ 0
n.v.t.
10.3 Toekomstige ontwikkelingen Wat zijn de redelijkerwijs te verwachten toekomstige ontwikkelingen? Toelichting: Er kan hierbij gedacht worden aan technieken of materialen ter vermindering of voorkoming van milieubelasting, eventuele vestiging van nevenindustrieën of andere te verwachten ruimtelijke ontwikkelingen, waarbij de situering en de periode waarbinnen deze zullen worden gerealiseerd worden aangegeven. Maak voor de beantwoording eventueel gebruik van een aparte bijlage. ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Pagina 15 van 16
Gemeente Coevorden Vergunningaanvraag Wet milieubeheer
11 BIJLAGEN Dit formulier wordt vergezeld van de volgende ondertekende en gedateerde bijlagen: X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
plattegrondtekening(en), genummerd van ____ tot ____ Afvalpreventie onderzoek Afvalpreventie plan Akoestisch onderzoek Analyse energieverbruik Bedrijfsmilieuplan Bedrijfsnoodplan (Beperkt) energiebesparingsonderzoek BIM Bodemonderzoeksrapport Bodemrisicoanalyse volgens (NRB) Checklist indicatie omvang afval en emissie Documentatie/berekeningen afvalwaterzuivingstechnische en -controlevoorzieningen Emissieonderzoek (NER) Extern veiligheidsrapport Geuronderzoek Keuringsrapporten, genummerd van ____ tot ____ Kopie aanvraag vergunning ingevolge de Wvo Kwantitatieve risico evaluatie Luchtkwaliteitsonderzoek MER PBV-verklaring vloeistofdichte voorziening Productbladen Verkeersvervoerplan Veiligheidsbladen _______________________________________
12 ONDERTEKENING Plaats Datum Naam (invullen in blokletters)
: ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________
Handtekening aanvrager/gemachtigde *):
*) Aangegeven wat van toepassing is: indien een handtekening namens een rechtspersoon is gezet, s.v.p. vermelden de naam van de ondertekenaar (in blokletters) en zijn of haar hoedanigheid bij die rechtspersoon (bijv. J. Janssen, directeur van fabriek X)
Pagina 16 van 16
DE TEKENING BEHORENDE BIJ DE AANVRAAG OM VERGUNNING OF KENNISGEVING AMVB WET MILIEUBEHEER
De plattegrondtekening is een zeer belangrijk onderdeel van de aanvraag of kennisgeving. De tekening moet een duidelijk inzicht geven van de gehele inrichting (gebouwen en terreinen) en de directe omgeving. De tekening dient te bestaan uit een duidelijke bouwkundige tekening: een tekening waarop de muurdikten op schaal zijn aangegeven, evenals de plaats van de ramen en deuren; ook de samenstelling van vloeren, wanden en zolderingen - beton, steen, hout etc. - moet zijn vermeld. In sommige gevallen kan een verticale doorsnede nodig zijn. Bij het wijzigen of het wijzigen van de werking van een bestaande inrichting moet uit de tekening duidelijk blijken hoe de inrichting precies wordt gewijzigd. Op de tekening en het eventuele renvooi dienen in ieder geval de volgende gegevens te zijn aangegeven: Algemeen • De grenzen van het terrein van de inrichting en haar nabije omgeving, bij voorkeur op een schaal van tenminste 1:2500 (de schaal mag dus ook 1:2000 of 1:1000 zijn); • De ligging en bestemming van gebouwen, bij voorkeur op een schaal van tenminste 1:250 (de schaal mag dus ook 1:200 of 1:100 zijn); • De schaalaanduiding; • De kadastrale gegevens van de inrichting. Bedrijfsterrein • • •
De wijze van erf- en terreinverharding, incl. ontsluitingswegen; De plaats van laad- en losactiviteiten; De wijze van terreinafscheiding.
Brandwerendheid • •
De brandwerendheid c.q. bouwconstructie van muren, plafond en deuren van diverse ruimtes; Aantal en soort brandpreventieve middelen (bijv. plaats brandblusser(s)).
Afvalwaterlozingssituatie • De ligging van afvalwaterputten, riolering, aansluitpunten, controleputjes en aangebrachte afvalwatertechnische voorzieningen (bijv. vetvangput). Olie-/brandstoftanks • •
De plaats van de olie-/brandstoftanks en de ligging (onder-/bovengronds); Bij ondergrondse tanks: De ligging van eventuele vulpunten en ontluchtingsmogelijkheden.
Gasflessen •
De stallingsplaatsen van gasflessen. Pagina 1 van 2
Opslag van afval-, hulp- en grondstoffen •
De plaats en wijze van opslag van de aanwezige stoffen (bijv. silo’s, tanks, reservoirs).
Opslag chemicaliën/ bestrijdingsmiddelen •
De plaats en de wijze van opslag van aanwezige vloeistoffen.
Indeling ruimten • • •
De ligging van de diverse machines/apparaten; De plaats waar verplaatsbare machines en mobiele toestellen, als vorkheftrucks, worden opgesteld; De wijze van ventilatie/afzuiging, incl. hoogte uitmonding ventilatie/afzuiginstallatie.
Veestallen • • • • • •
Aantal dieren en de diersoort per stal; De afmetingen van de schuren en stallen e.d. (lengte, breedte, goothoogte en nokhoogte) Dwarsdoorsnede van de schuren, kelders en stallen; Stallen nummeren; De capaciteit van de mestkelder; Emissiepunten: plaats + hoogte ervan aangeven (afstand tot maaiveld) + diameter van de uitvoeropening.
Opslag van mest en kuilvoer • • • • •
De ligging en de maten van de mest- en kuilvoerplaat; De wijze van verharding; De afvoer van vocht/gier afkomstig van de mestplaat; De ligging, de inhoud en de oppervlakte van een mestbassin; Plaats mestpompput.
Kunstmest-/voedersilo •
De ligging van de kunstmest- en voedersilo en/of brijvoerinstallatie.
Renvooi •
Een lijst met de objecten voorzien van nummer en benaming.
Pagina 2 van 2
