tLrlsi Kht!6) tKGt!! )i)A Dt ter hit kan tl I J okaJl a
.ltrrtralKedoklerroGigi UDiversittshdooesit
i0A'545
I'OKAL DOSISAMAN ADRENALIN DALAM LARUTAN ANESTESI UNTUK PENDERITAHIPERTENSI
UntarY (B) Prof Dr' Moeslopo Cigi Universitas Kedokteran IlmuBedahMulutFakultas Bagian
Unt,rv:DosisAmanAdrenalinDalam - LarutanAnestesiLokalUnlukPendedtaHiPenensi'Jumal 2000: rEd'i Khusu"r500-505 lndonesia CrgiUn ersilas Kc<jo[ieran
Abstract arc a problem of patientswith h$enensionis increasingl)common H)?€nensives lhe treatmeDt an initiaI of denlaltreatn€ntcaueses tauiliq of a utoodpressweTh€anricipation b""""t" ,i.,, ;;i;;;;ai Ilealmenl derrtal oI b) rhevrmulusofan injectron rvhrch ma) be nerghlened oithe bloodpressure eleraLron qdrenaline rhe Inoq porelrand i' ine do-end r' endogenous ii""",.r. orot"tf' th; uiderl\inc.auses $iLhoul \aiodrlardriun causes are'rnelc'o urion Lrdocaine in denral drr,gLr'sed .'-nl""l "i"":".;.u"lng art additions impo are Vasoconstrictors sire r. *piity aisorbedfi.on rheadmrnistntion "i:"""ri*^rtaG". tbe andiis duradonwhile decreasing conirol quali!) ofpai' the improve The) *r"ttns. i" r"."i """rii.ri. univeNt) Linda patients ar Loma clinic observationof d€ntal of ttre locat anesrheric. """",ia-i"^"i" ( : I 00'000)
I of vasoconstrictor b) thesnallamount i."i,- ti. i"ii',n"i ,i'l"iiooop,e,,u,.o nor"t"uured ammescan adrenergic
solution'All of the i""i.r."J i",it" .os .ottonlv empioyeddenmlanesthetic responswhenhighblood subjeclive disturbing and alicit effect cardiov;scular p."ar"" p"L*i"frl dangerous for amine nons}mphalomim€tic a Felypresin |hese rcd.ons "nn..nr,arion are.obrained tor ^a|Iemative intra vascular of risk the ro avoid be !$ed shoull slringe aspiratins used.An ;;;;;ilil";;";;;;; if to avoidadrenaline advisable i"[.if"" *ft"" "a.nmting a localanistheticsoluli;n andit is consid€r€d is nol controlled. rhehypenension
Abstrak nenyebabkan Perawatanpasien hipert€nsi umutnnyamakln mendapalperhalian.Hipenensi pera\\alangrgr untuk M€nunggu yang berubah-ubah. darah tekanar masalahkarcna menuniukkan
TemullmiahKPPIKGXll
|.h"t".ltioulrr
t)dor
i..trtrn
,1nr*,
Lolnl trt,k
l,thtenu
EDdnt
Dten)cbabkan kenaikkantekanandarahyangnranadaparlebihtinggi lagikarenapenluntikaDrLauDerawaran glgi lainn)a. Bagannaiapm palyebabnya yairu endogenot adrenotine. Adta,vtine .tdatah zal lasokonsrriktoryang paling kuat dan reparguna dalam larurananestesitokal. Lidokair menvebabtan \asodilatasi.tanpaadrenalinlidokain di absorbsisecaracepaldari rempalpenl,urrikaD.Vasrrtonsrrit ror pentingditambahkan dalan laruiananesiesilokal. karenadapatmenambahpengonrrolarrl|sa sakrt dnn laman\a nasa baal. dnnanakemungkiDan kemcunananesteliklokat berkurarg.penelirianpada ilrjk thi\ersiras Loma l.iDdanenegaskan bahlvaiekanandal?htidak Daikolch sejumlahkccit lrsotonsrdkrd. (l : 100000)yang umumn]adigunakandalarnlarutananesresitokal.Semuazar adrenergikamirr daprr pengaruh nrenlebabkan berbahaya terhadap kardiovaskular dannendatangkan reaksivanguengsanggubita didapar konsentrasiringgi dalam darah. Unrul p€rtimbanganini digunakan tcllpresrn suarr nonsinpatomimelik aminesebagaizai vasokonsrdkror alrematillpenggunaan rr,/t g. yang dapatdiasprrasi untukmenghindad resikopery-untikaninrravaskulardar sebaiknva dipertimbanskaD hjndariadrenatrn brllt hipciensin),a tidakrerkontrol.
Pendahuluan Berbagai peraw?tan kedokterangigi nlcmeflukananestesilokal. SeDrualar-utan anestetiklokal menyebabkan \asodilatasisercnpat. Vasodilatasitersebutmembeddua kerugiaD.yaitu perdarahan sewakNpembedahandanlarutananestetiklokalterlalucepal diserap.Oleh karena itu biasanyalarutan anestetikditambahvasokonstriktor (adrenaIin). Tetapiperludiingatbahwaefekvaskular dari adrenalinterutamapada a eriol dan itinster prekapiler.sehinggadaerahpembedahannenjadi kering dan anestesibenahan curlrprama. Hipertensi merupakansLralukeadaan patologis ]ang berbahayadapat dise(ai gejala tetapi sering tanpa gejala. Dengan dernikianpenanganan pasienhipetensiharus hati-haliuntuk menghindari komplikasiyang akanterjadi terhadappembuluhdalah.Bila pasienhipertensiperlu dilakukan anestesl lokal makaharusdiperhatikan anestetik yang digunakan.Jika anest€tiktersebutmenganJungadrenalin. berapabanyakadrenalinyang bolchdigunakanagartidak terjadikonplikaScoraDg doktergigi harusdapatnenentrkan lanltananestesilokal yangamanuntuk penderita hipertensi.Maksudtulisanini ialah unlukmemberiintbnnasitentangdosisaman rdreMlin dalamlarutananestesilokal unluk l.ndcrila hipertensi.
LaruronAnestesiLokalt l-arutan aDestesilokal adalah obar rang menghambathanlaran saraf bila digun.rkan secaralokal padajaringan saral dengankon\enrraiicukup.Bekcrranlaoharrni pad.rli,rp bagiar susunansarafdan pada tiap ienis serat samf. Pengaruharestetik lokal pada miokard menyebabkanpeDurunaneksitabilitas.keespatan konduksi dan kekuatankontraksi. Juga dapatrnenvebabkanvasodilalasiarrciol. I{clabolisme anestetiklolal srneal pcnting lrrena loksisilassuatu ancsletiklokal tergantLrrg pada keseimbangan anrnra k.cepatanabsorbsidan kecepatandisrruksit\a. Kecepalanabsorbsidapal diperlamhrt denlan pelrlberian vasokonstriktor.tetapi kcceparan distruksin)'aberbeda-bedal|erupakan thktor Lrtamayang menentukanaD1anatau lidaknva suatuanestetiklokal. Mepivakain dm PilokaiD bukin lasodilator yang kuat sehinggatidal terganrung pada sdrenallnsebaga'./at \a\nlon.lrikor. P"/o*.ra dibandingkande-ngrn ardolnrr terhadap SSP kurang tolisis. kar.ena biolranslbrmasrn)! lebih cepat. n bsoftsi Prilokai di dnerahpenvlmlilan lcbih laurbat dihandingkan dengan I idoA,nt r4.l1i\'.tl.ain dibandingkanLidokain dapat mcmberi masa baal 20 % lebih lama. Karena inr untul blok anesfcsipenambahanadrenalin ridak perlu.r
501
Penggunaanzat anestet;kharus sesedrkrt lnunglin. Larutananestetikdengankonsendapar trasidanvolune )ang kecil lapi efektif. ' saraf sensods impuls mengharnbat Lor utdn vasohonstriktor bersifatmerangLarutanrasokonstriktor sdng.ianrung)anS,nengakibathnpening' k d r a n d e n ) ! l J a n r u n dd d n l e l u a l a n l o n l r d l " l l u g r m c r a n g s a n Bo l o l p o l o \ . p e r n b u l u hd a r a h Itrlit. ddn mul'osr. Gund zdl \'dsokonstrrltol
dalam larulan anestesilokal. adalahuntu]. nemperlambatabsorbsisistemik.akibain''a masa baal dapat lebih lama Kerja za! vasokonstriklor.vaitu menyempitkaniumen pembuluhdarahsehinggamengumngialiran darah di daerah operasi atau daerah pcn\lrnLllan. l,rl \asokonsniktor )angterin! dannorad'cnalin dig.urafan )aituadrer?dlin \asuLonpolipeplida Ada iuga golongan slriktoryailu Fel/p/Al, )ang mempunlai beberapakeistimew?an.yaitu lebih aman Iontraindikasi unluLpasien )an8mempun)ai denganadrenalindan reaksi sistemikyang timbullebihsedikit.' \asokonAdrenalinselainmenyebabkan rxsodrlala'i srrilsr.Jugadaparrnenlebabkan pada otot polos pembuluhdarah Reseptor vasokon_ menghasilkan dimanastimulasinya ( afd a r'erePlor ) Reseptor striksidinamakan pembuluh polos a ditemukanpadaotot-otoa darah di seluruhtubuh. Adtenalin dengan reseplora besarmempeng,rruhl konsentrasi daripembuluh te4adivasokonstriksi sehingga darahotot dan kerangkatubuh sehinggatekanan diastolik naik.r Adienalin dengan konsentrasi1:100.000cukup menyebabkan vasokonstriksipada blok atau infiltrasr anestesi.rReseptor dinana stimulasinya dinamakan,'erepvasodilatasi nlenghasilkan tor beta (B\. Resepor/ r menstimuli kecepatankekuatankon-lraksiianlung juga nelebarkanbronchi.Reseptorp: ditelrukan jantung.paru-parudan padaarleriol-arteriol pcrut.r Reseptorp lebih sensitif tefiadap keadrenalin.Adrenalindengankonsentrasl pada cil menlebabkanrasodilatasi.kecuali
502
gingiva dan mukosaalveolarmenyehabkan \asokonstriksi. Efek vaskularadrenalinterutamapada a(eriol kecil dan sfingter prekapiler.Pemh.rluhdarahLulit dan mLrk"..rrnengalami akibalaktirasireseptoraoleh vasokonstriksi sistemikadrenalinjarang Reaksi adrenalin. pemakaian adrenalindengan terjadi kecuali besaralaukesalahan tchnikane-konsentrasi tesi sehinggaterjadi penyunlikaninffavena. Pen].untikaninlravena walaupun dosisn)i r,r'lee//..t tpeni: k<,il ddpalmerirnbulkcn kenaikantekanandarah.tachlcardi.cardiac ar4 tmiadansakilkepala)ang hebai. walaupun laruran adrenergik secara umun aman dan efektif sebagaivasokonsriktor untuk larulan anestesiloLal. masih SemuaIarutan adrenergil adakekluangannya. bila konsentrasidalanr darah tinggi dapat menimbulkanefek berbahayapada kardiovaskular.Untuk alasan itu non sympatomimetik amines y^illu feliplesin sebag^i vasokonstrikioraLtemalil -Eel]p,"esi,tidak meDlbcriefek padaiantunBdan tidak berp(ngaruhpad.r adrenergik,re|v, tran'rnisi Felipresinlebih aman unfuk pasien yang denganadrenahn. nempunyaikontraindikasi lebrh sedi\il timbul Real.r
u.n.euar rlib, lrrFn(rr'; n(LIJl gr' . relemutan. n)err olol. pcgal-pega-/ s.rng-guanpenglihatan.gangguanpalah lekas leleh) dan grnral(bengliak-bengkak. g$gguan tungsi ginjal.
i
klesifikasihipcrtensi:' Pen)e' Hrf.tensi pdircr arau€sscnsial. rrhn\ a ridak diltf ihui. HlFenensisekunder.Penlebabnlr ada i i .
Kehiran ginial Kelainanmetaboli.ne dan endoLrin. Keiainan neurologi dan pembuL r
llrnenensimalign.r).i!u tekanandrr.h r rns .epat sekalilneninllkilr)a. ( d r . i k d . h i t , - r J rr rr'r ' \s\ Ot 1nt\!ht\il I lriJ/itd, Sartt\
_-._ .|:.
&,rrd,! I lr
1.r rl\rt! rr-Jl.r'1.. ,t, I -liLlal
a.l. '.1" |'r'
'
be'l''t_-
tc!! I rkdl'an lelreljksa.rr ulang sesudah5 l0 nteDitdrn scteld dl lil'!k.r pen\ratan lt! ritubangkar :
: I llr
lll
IV
Pflr'r'\'.J'l l'ciLs! lasi lek!.an dlrah setelah i l L rn r e n nd . n \ c s r d a hp e r a q . r . n . dilaLrlar Taftatan nre.fibili rgcndr riwa).1 ila r D$Sobalrn ler rLhi, sehubun-e.n dengdr hiptr rcni tsb. lernasu( oLrat-ohat$ r d , g . l i g d r i l a n A P a b , l !h ' p e , r e r s .ukup ti'rggi scbaiLnra pera{rr.n .l1tM.la scnrclrara nenglubtrDSr dol,le, unnN pircD I'ennnbarg kdr peilury. sedasi dad an$tes !ar! idak Nerg dung lesokor sl lilor Disali!. n'ePtlacainr Itr , ( . 1 , . . t- , I'erik* ulans tckNan dakb seclah :- l0 nrqnr Apibil. dda\ ro irdi penuun.tr. rutLrk kc dohte ). se segerann'ngrnr lindalah rind.kan tcnrbed.har sanp.i ltsil nlulian terlorroldengapbaiL.,.,
EJek Hipertensi Tefiadlp
Tubnh'
llipertensi dapal sancal rneru\ak kiirena due efcl primernla: bcb,rnkelia ianturrg l) Peningkatan l) Kcrusakan arleri karemt lekrnan )ang berlebihan I' ada hipcncnsi. \entfilel kni halus bcrden\Lrtmela\in rcknalr )ang sangal ringgi Lrcnlcbabkan ia hLl]el1rofi schingga r , r . 1 - . 1 " , hb ( , " r ' \ | . . h , r . , \ J , - . a m p r i riga kili. Tekanan )ang sangat tinggi di dalanr|rterie koroxatiamen\ebitblancepal lilnbuln) a arterioskiero.is loroncr schingga t . , l . , . , i . t. r - r . . r r l . r ' I , : r r l u \ r r n r i kor\)nefpird.tr$ia )ang krreD.rpcnyunrb.rtan IrLrhlcbihnnLdidrfi|adLror-rngnofmal. LeMnif tingqi di drhD rrlcri lidali har . . r n e r r r . h . r h l , 'rLnl c . . i . \ . r o r . ( r ' e r . r r : jLrguslLcrosisFembulLrhd.rrih di scluruh tubuh Pn ses arleriosklcrosis menyebabkarr tinbuln)r bekuin dirah di d.rlarnpenbLriuh drrrh trfscL'ut dan juga n1er1)cbablannelepcmbLrluh darehitLr.Olch karcnaitu. m,rhny.r penltruhh darah ini seing mcngalanritRnnpccuhdan pcrdarahan hcbrl. I)ada bolis. araLL selih salu kasus ini. dapat tcriadi kerLrsakan f . d . ' r l . , r- l d ( d . . l u f l r l r ' r b h . l ) . r J i e r i ' kerus:tkanterpenting)eng lcriadi padahipertensia.l:rlah: '.r! l-('arri . PcrdJr.,l..rn5.-cl'rrr. penrblllull serebr.l pefd.tra|andari surlLL dcr93n akib.t Lcrusakrn irring.n otrl lea.laan)ar1g sclcfipat.Ini men!cbabkan dinarnairr-0ie. L Perdaf.han dari pembuluh di dalam gir!rl. lang rnerusik scba3ian hes ginjal dan oleh Lareni itu lnen)ebabkan secara kernunduran fungsi ginial dal el-rl1 rD(n:(ls:r-.(rhasi I'r. €rc.i' hipertensi. Dosis.lthan Lar tan AhcsaeeiLokul Unn Pehde tfl Hipertensi Pasicn dengan fi\\elai kardio\askular atau pen)akit cercbroYaskular mengalanrr Lenailan tckanan darah sclelah rargsangan pida denral epapun(lakul.cenas).Penelili:llr
klinik di uni\ersitasl-omaLinda sejaktahun bah$atekanandarahtidak 1955nenegaskan lorrsenFasi dengdn nnl ole\ \a.okorrslrillof sampai1r50000dalam larutni I 100.1100 rnestesilokal.Bebelapapasienhipertensisangalsensitillerhadapadrenalin denganalrli pen)akil SerelahkonsLrltasi janlung.dosismakdalamdan al i pen"Yaki! simum yang aman Lrntlk orang)ang sehat yaitu 0,2 nlg. Cairan mestesi lokal yang adrenalin1:100.000.setarademengandung ngan0.01mg ataulnl. Jadidosisnaksimun l0 ml. Pada penderita dengan kelainan .iantungbatas dosis maksimum adrenahn adalah0.04 mg samadengan5 ml larutan lokal denganadrenalin1:100000. anestesi The Nev YorkAssociationnenetapkan xilokain2 % denganadrenalinl:100 000 papenlakrlldrdiopenderrla lllrg amanunlu-1.. + l:100.000 I 9,'o raskular.'' Prilokain dengannamadagangcihnestfirle. adrenalirr $alauplul Lonsentrasi edrenalirl dalam citanesllebihkecil dapatmenberikedalaman lokal.rPrilokain3 o/t* 0.03If' atau anesresi ml felipresin juga aman ulrr ( pen)akir kardiovaskular.N'Icpi\akain 3 % lanpa \asokonsfiktor dengannama dagangcarbolain culiup aman unfuk penclerlta kardiolaskularkarenalrepivakaindibandingkan lidokainnemberi masabaai 20 9; lebih lidak perlu penalnbahar l:rma sehingga j r asokonstriktor. Diskusi llipenensi nrcnlebabkansualumasalah karena menuniukkantckanan darah lang Menungguuntuk pera\\'aran berubah-ubah. gigi llel1lebabkankcnaikknntekanandarah. hdlilraru.dil,rrddni hipcnen.r P,r.r.ndcngan hati untuk mencegahnaiknla lekanandarah hiperlen.i 'dire sudahunggi Prdapenderira Larena hjpenenci lclili. perludnanrne5rs )dr)g ringandan sedangbila terkonlroltidak menunjukkangejala.Pentingmenan)akanohat yang diberikan oleh dokter yang merawat obal dapatbetpenlalilnla, karenabeberapa untuk obal digunakan interaksidengan )ang ^bnl anli :rn<src.i lokal Pa'icrrlang dib
50,1
lripenensi seperti meth]l-dopa. reserpine. beta adrenergikbloker. di uretik lebih peka terhadap cfck znl vasokonslriklor terutama adrcnalin sehinggalipertcnsin)a dapat kaDr' ' buh semenlara, Biasanya pasien hipcrtcnsi diberi pengobatau monoaldnc oxidase atau trisiklik. penggunaan adrenalin tidak boleh karena dapat menaiklian keria adrenalin dan resiko terjadi hipertensialau kardiak arithmia. Pada keodr"nscper-tinr haru' Jigrn.k.rnpnlolain '' yang mcngandungfeliPresin. Pasien dengan hipenensi ringan dapat dilakukan pera\\aran.pasien dengantekanan damh \\'aktu istiraha! lebih dari 200,'115 mgHg jangan dilakukan perr\atan gigi dengan ancstesilokal. tlntuk penderitr kardiolaskular. penggunaan adrenalin dengan konsentrasi kecil dalam larutan ancstesi lokal cukup aman kar.na lanpa adrenalin rrren)ebabkanpasien tidaL pLrasdcnganmerasasrkit menlebabkan pengeluaran?r.toge,?m t lechold ines yang jauh Icbih besardaipada )ang terdapatdalam lirutan anestesilokal. Penukaianadrenalindalam larutananes_ tesi lohal amanbila tehnik anestesilokal lepat sehinggate{adi kedalamananeslesiyang benaf ddr p(nt urlrk"n intra'a.kularJihind.ri
Ringkasan Konsenlrasi zat aneslesi dapat rendah biL nrcn!gun"kan/al \d.ulon'lriLr^r' Mepi_ r,akain dan pdlokain lidak berganlungpada adrenalinlarena bukan\'asodilalorIang kuat. PritolaiI drbandingkarrJcng"n I'dokain m < r r r p . r n rbaei b e r a pkae ' r r r r r r r r gr aa rnt u t i dak begitlt toksis teihadap SSP dan absorbsl di daerahpen-vuntikanlebih lambal. Penderila hipenensi yang ridak diobati dapatnenyebabkankelainanj antung.Penting meldlukan andmnesayang telili mengenai obat-obat -vangterakhir didapat. karena beberapa obat dapat berinteraksidengan obatobal )dne digunalanunlLrlirrre'te': Pcnderi_ td lupenen.irang diberi uhat .rrrli-lripencn\i harus hati-hati karena lcbih pela terhaclap cfek zal vasokonsriktor. umumnla melibat-
1t^^
htun
kan saral simpatik dan reseptord sehingga hipc{cnsinya dapatkambuh. Penderita hipertensi )ang diberi peng(rbataDmonoamine oxidasc atau golongan hsiklik sebagai antidepresi-tidak boleh dr' beri anestesilokal vang mengandungadtenalin I'arcna dapat meningkatkan kerja adrenahn dan resiko tedadi hip€nensi juga aritlmia kardiale. Pada keadaan ini larulan anestesi lokal yang digunakan tanpa adrenahn arau larutanprilokain denganfelipresin. Felipresin sebagaivasokonstriktoraltematif bila adrenalin merupakan kontraindikasi. Reaksr *srenik dari felipresin lebih sedikit. juga lr.ial begilu aktif menl'empitkanafleriol. Dosis aman larutai anestesilokal mtuk p€nderitahipertensi yaitu : Drepirakain 3 % renpr \ asokonstriktor.prilokain,{ % dengan l:100.000 adrenalin atau $lokain 2 o/o dcnganadrenalinI : 100.000. \lenurut beberapapen! is dan l&e I?l totl Associ.ttion penderita hipertcnsi arau p€nderrtapenyakil kardio\askr ar dapat di, ben \ asokonstriktor.asalkanpemberiananestcsi lokal secaraperlahanJahan.melakukan .rspirasidan konsentrasiadrenalin kecil. Ka.cna rasa sakit ataupun takut dapat me:r\rhJhlan tubLrh m(ng(luarl'an adrendlin .ndogcnous yang lebih besar jumlalul a .t.rrrpa.la rang te|dapatdalamlrrutananesresi
Daftar Pust!ka L
Bennett CR. Locul aneehesntand pttn . 4 / ' d lU . I o u i s . C \ V o . b ) ( ^ , ' l a l l : I 1 5 6 . 2 1 89 .
:
.,n,/r I ondoncv vo.bt ( o l'r81.r5 05. 68 9. ?3-6. t .,4.'/r,'.r \rrlh Ir'ips R D. InttuJuctloh wB sd,.ndeFCo la82: eJ. Philddelphia (:08):213-1.
i
fdsra\ JT. R!!'nnl
.r,,'ttL'tt
r th. o"n!
{lr!'Nltt
D\ild
tat ddn Anrstte l.ortl
l rtu*
t'.rat ntu H+\,d.^t
MzlamedS. Han.Ihookol k'ctl dnesthesid.Sl I-ouisCV MosbyCo, 1980::7 10.2ji 7. 5. Moerdowo. M.dzf./, hipa .,si. Jzkanal Pencrb;tBhrataraKarya Aksar 1984:5. 9. i9. 75_ 6 Rose L. lntemal ne!1irit! ltt lentisht London. CV Mosb]Co. 1983:.16r).571 5. 1 . Djoehar;. Perun.n penrtkit,lalolt hasi kesehotangiqi Jalana. PenerbirUni\ersiias Indonesia. 1991:63-5. l80 i . 8 . PedersonG. Ordl Sr!/eerr PhiladelDiaWB Saunde$ Co.I988:l0i. lb7. 9. GuytonA. AndriantoP. (tericnahan).Firic Iogi nknusiadan metunilnepenukir.3'' ad. JakartaPenerbitbukukedokteran EGC 1984: 2t1. t 0 . JorgensenNB. Selatat lttl ,nl gtnetd Melthtsid in .?crlrrrr 3"' ed Phil.delDhia. 1 9 8 0h. .a lI l - 1 . I 1 5 .l l f 5 . 1 1 6 8 . | . Kaulnran L. Ctnetul uiluelthtsiu. bul ohulgetiaan.l*dt ion in rtu,/,rrr.r t.ondon: BlackwellScieniificPublication1982:ll 2 4 16 . l t . SteinerRB. Oral S tgen .nd uncsthesia ToronroWB. Saunders Co. 1977:8. 456.5l I l i HoNe C. Yuwono t. (terjemahan).,1rsrtht!tutlotdl 3'" cd. Hipolintes !992125-10. 1t.1. (irplans. .lravrfrn, o,1l sldution i,I tl,rrrr ()\tordl98i:l i
