Apothekers sporen ouderen met valrisico op
Zo’n honderd deelnemers aan valpreventieproject door Tamara Schellekens, Marcel Bouvy, Martine Kruijtbosch - 18-01-2013 Een project op het gebied van geneesmiddelen die risico op vallen geven, heeft bij deelnemende apothekers voor meer bewustwording gezorgd. “Bij sommige geneesmiddelen was ik me niet bewust van de risico’s bij ouderen, zoals bij dipyridamol.” In het project zijn ook de huisartsen betrokken. Patiënten waarderen de extra zorg die ze van hun apotheker krijgen. Ongeveer honderd Kring-apothekers verspreid over het hele land zijn in de zomer van 2011 gestart met een project op het gebied van valpreventie. Het project is momenteel in de afrondende fase van dataverzameling. Doel was ouderen op te sporen die zijn gevallen. Door gerichte interventies kan worden voorkomen dat ze opnieuw vallen. Een van de deelnemers stelt dat het project voor haar een eyeopener was. “Bij sommige geneesmiddelen was ik me niet bewust van het feit dat ze risico op vallen kunnen geven.” SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy in Leiden tekende voor de begeleiding. Zorgverzekeraar Achmea financiert het project. Het project richt zich op opsporing van oudere patiënten die ‘valgevaarlijke’ geneesmiddelen gebruiken. Deze patiënten werd gevraagd of zij in het afgelopen jaar waren gevallen. Indien dit het geval was, kregen zij een medicatiebeoordeling aangeboden die zich speciaal richt op
terugdringing van het gebruik van de ‘valgevaarlijke’ medicatie. Op basis van een door SIR uitgevoerde pilot is een werkwijze voor de apotheker ontwikkeld. De apotheker selecteert patiënten ouder dan 64 jaar, die vijf of meer geneesmiddelen gebruiken waaronder tenminste twee ‘valgevaarlijke’ geneesmiddelen. Daarbij moesten ze in het afgelopen jaar minimaal één keer zijn gevallen. In overleg met de huisarts en na een gesprek met de patiënt beoordeelt de apotheker de medicatie kritisch. Waar mogelijk worden ‘valgevaarlijke’ geneesmiddelen gestaakt of in dosering verlaagd. De patiënt houdt gedurende vijf maanden een valkalender bij, die de apotheker vervolgens verzamelt. Het project draait nu ruim een jaar en het is daarom interessant de eerste bevindingen te rapporteren. Voorspelling In het project kregen 5497 vooraf geselecteerde patiënten van 65 jaar en ouder een vragenlijst. De selectie vond plaats op gebruik van ‘valgevaarlijke’ geneesmiddelen. 3538 patiënten (64,4%) stuurden de vragenlijst terug. Van deze groep gaven 1026 patiënten (29%) aan dat zij in het afgelopen jaar waren gevallen. Of de medicatiebeoordelingen daadwerkelijk het aantal valincidenten terugdringen, wordt naar verwachting pas in de zomer van 2013 duidelijk. Inmiddels is gebleken dat een op de drie benaderde patiënten een valgeschiedenis heeft. Dit komt overeen met wat uit de literatuur bekend is. Een betere voorspelling van het valrisico zou echter meer efficiëntie opleveren. Daarom maakte SIR een vergelijking tussen het medicatiegebruik van patiënten met een valgeschiedenis en het medicatiegebruik van patiënten die niet eerder waren gevallen, en ontwikkelde op basis daarvan een model. Dit model beoogt het valrisico beter te voorspellen. Allereerst bekeek SIR welke onafhankelijke risicofactoren een associatie hebben met vallen. Ouderen hebben vaak meerdere aandoeningen en gebruiken meerdere geneesmiddelen naast elkaar, die onderling weer met elkaar samenhangen. Daarom werden alle variabelen die het valrisico afzonderlijk beïnvloedden gecombineerd in een zogenaamd multivariate logistisch regressiemodel. De ‘valvoorspellende’ variabelen die daarbij overbleven waren: leeftijd, vrouwelijk geslacht, gebruik van SSRI’s en de groep overige antidepressiva, gebruik van morfinomimetica (behalve codeïne), antiepileptica, lisdiuretica en de combinatie van RAAS-remmers met diuretica. Vanuit dit logistisch model ontwikkelde SIR een scoremodel om het valrisico te kunnen voorspellen. Hiermee kan voor elke patiënt een risicoscore worden berekend (tabel 1). Een voorbeeld: een man die 70 jaar is en paroxetine (SSRI) en furosemide (lisdiureticum) gebruikt, krijgt een risicoscore van 44,2 (0,5*70
(leeftijd) + 1,5*0 (geslacht is niet een vrouw) + 5,9*1 (gebruikt wel SSRI) + 5,8*0 (gebruikt geen andere antidepressiva) + 5,2*0 (gebruikt geen morfinomimetica) + 5,8*0 (gebruikt geen anti-epileptica) + 3,3*1 (gebruikt wel lisdiureticum) + 2,5*0 (gebruikt geen combinatie van RAAS-remmer en diuretica). Deze patiënt valt in de categorie score 42,1–45,3 en heeft een risico om te vallen van 33,3%.
Tabel 1
Model voorspelt het valrisico voorspellende variabele
score
leeftijd (per jaar)
+0,5
vrouw
+1,5
SSRI
+5,9
overige (niet tricyclische) antidepressiva: mianserine, mirtazapine, bupropion, duloxetine, trazodon
+5,8
morfinomimetica
+5,2
anti-epileptica
+5,8
lisdiuretica
+3,3
combinatie van RAAS-remmer met diuretica
+2,5
In tabel 2 is te zien hoeveel patiënten in welke risicocategorieën terechtkomen op basis van dit scoremodel, en hoeveel van hen wel en geen valgeschiedenis hebben. De bruikbaarheid van deze score kent een beperking, want ook in de categorieën met een lage absolute risicoscore zijn patiënten aanwezig met een valgeschiedenis. Die worden gemist wanneer een interventie zich alleen richt op patiënten met een hoog valrisico.
Tabel 2 De score die een patiënt haalt geeft inzicht in het valrisico
risicoscore aantal in patiënten categorieën
incidentie van vallen
gevallen in niet gevallen afgelopen jaar
in afgelopen jaar
< 36,6
746
18,0 %
134
612
36,6–39,3
625
22,2 %
139
625
39,3–42,1
770
25,5 %
196
574
42,1–45,3
705
33,3 %
235
470
> 45,3
692
46,5 %
322
370
1026
2512
totaal
3538
Het model kan wellicht verbeterd worden door andere informatie toe te voegen over bijvoorbeeld de spierkracht, het alcoholgebruik, visusproblemen of andere zaken die niet direct duidelijk worden uit de medicatiehistorie. Bewust van valrisico’s Apothekers Hanneke Treep van Kring-apotheek Ooster en Dini van Hagen van Kring-apotheek Delden namen beiden deel aan dit project. De apothekers geven aan dat ze er veel van hebben geleerd. Treep: “Door deelname aan het valpreventieproject ben ik mij veel meer bewust geworden van het valrisico dat veel geneesmiddelen geven. Het project is actueel en afgebakend. Uiteindelijk gaat het erom dat je een grote groep klanten helpt hun kwaliteit van leven te verbeteren.” De nascholing was vooral gericht op zaken die praktisch bruikbaar zijn. “Vooral de lezing van de klinisch geriater, die inzicht gaf in de valproblematiek, was interessant. Ook heb ik opnieuw geleerd hoe belangrijk labwaarden zijn.” Treep geeft aan: “Ik was mij bij het medicijn dipyridamol bijvoorbeeld niet bewust van het valrisico. Het kan bij ouderen duizeligheid veroorzaken. Van andere middelen zoals benzodiazepinen kennen we de risico’s natuurlijk wel.” Apotheker Dini van Hagen zou de volgende keer de doelgroep willen verbreden omdat de focus nu te veel ligt op ouderen. Ook veel jongeren gebruiken dit soort medicatie. Van Hagen houdt met de vijf huisartsen in Delden regelmatig FTO’s. De lijst met patiënten was kleiner dan ze vooraf hadden ingeschat. Van Hagen heeft de patiënten die slaapmiddelen gebruiken extra aandacht gegeven omdat bij hen nog veel winst is te behalen. De meest voorkomende geneesmiddelen die mogelijk een relatie met vallen hebben, zijn volgens apotheker Treep de diuretica. “Vooral thiazidediuretica zijn vaak hoog gedoseerd. Denk aan 25 mg of zelfs 50 mg chloortalidon of hydrochloorthiazide, terwijl 12,5 mg hydrochloorthiazide volstaat.” Verder, zo vertelden de apothekers, zijn labwaarden vaak verouderd. Bij uitvoering van een medicatiebeoordeling is dan een nieuwe bepaling nodig. Dit heeft als
bijkomend effect dat ook de reguliere medicatiebewaking erdoor kan verbeteren. Positieve impuls De samenwerking met de huisarts ervaren beide apothekers als positief. “Het contact is laagdrempelig. Dit is alleen maar versterkt sinds we in een gezondheidscentrum zitten”, zegt Van Hagen. Gesprekken met medisch specialisten verlopen echter moeizamer. “De specialist stelt zich vaak op het standpunt dat patiënten bepaalde medicatie nodig hebben, zonder daarbij de mogelijke valrisico’s af te wegen tegen de gunstige effecten”, zegt Treep. Ook Van Hagen geeft aan ‘dat de huisarts de spil in de gezondheidszorg is en dat het valpreventieproject de relatie tussen apothekers en huisartsen heeft verbeterd’. Door het project is de samenwerking tussen apotheker en huisarts geïntensiveerd. “We leren hoe artsen de voor- en nadelen van potentieel valgevaarlijke medicatie bij de individuele patiënt afwegen. Het is ook een kans voor de huisarts om een kijkje in de keuken van de apotheker te nemen. Wij laten zien welke expertise wij hebben op het gebied van geneesmiddelen.” Extra aandacht De apothekers vertellen dat gesprekken die zij voerden met de patiënten tijd kosten, maar dat patiënten deze ook zeer hebben gewaardeerd. Patiënten waren zich over het algemeen wel bewust van het valrisico bij het gebruik van valgevaarlijke geneesmiddelen. Van Hagen: “De medicatiebeoordelingen leverden niet altijd wijzigingen in de medicatie op, maar ook de bewustwording van deze risico’s bij de patiënt zijn winst. Je neemt, om de val te voorkomen, de dagelijkse gang van zaken door met de patiënt. Dit kan simpelweg al door de inrichting van een huis onder de loep te nemen; denk aan een losliggend kleedje. Het project was wel tijdrovend. Dit kwam door de vele vragenlijsten die patiënten moesten invullen. Alle acties moesten nauwkeurig worden vastgelegd. We doen het natuurlijk vooral voor de patiënt.” Patiënten waarderen de gesprekken, stelt Treep. “Ze vragen: houden we nog contact? Het idee dat we zorg voor hen dragen, spreekt hun aan. Dit is een absolute meerwaarde”, vinden beide apothekers.
Elk jaar 15.000 heupfracturen door vallen Jaarlijks vallen in Nederland ongeveer 800.000 mensen van 65 jaar en ouder. 15-25% van de ouderen die nog thuis of in een verzorgingstehuis wonen vallen zelfs meerdere keren per jaar. Per jaar bezoeken 89.000 zelfstandig wonende ouderen de spoedeisende hulp van een ziekenhuis als gevolg van een val.
Vallen resulteert bijvoorbeeld in 15.000 heupfracturen per jaar. 25% van de ouderen met een heupfractuur overlijdt na een jaar. Ouderen zijn na een val vaak angstig om weer te vallen. Die angst is op zichzelf soms weer de oorzaak van een nieuwe valpartij, maar leidt ook tot sociaal isolement en verminderde activiteit en daarmee een verminderde kwaliteit van leven.
Vooral risico bij centraal werkend middel De belangrijkste groepen geneesmiddelen die het valrisico verhogen, grijpen aan op het centraal zenuwstelsel of op het cardiovasculair systeem. Onder de eerste groep vallen onder meer benzodiazepinen (met name de langwerkende), antidepressiva, morfinomimetica, antipsychotica en neuroleptica, anti-epileptica en vertigomiddelen. Onder de tweede groep vallen onder meer antiarrhythmica, nitraten, diuretica, antihypertensiva zoals RAASremmers, bètablokkers en calciumantagonisten, en ook minder voor de hand liggende middelen zoals dipyridamol en nicotinezuur. Tot een restgroep behoren geneesmiddelen waarvan het valrisico vaak samenhangt met effecten op bloeddruk of centraal zenuwstelsel maar die primair voor andere indicaties worden ingezet. Denk daarbij aan anticholinergica (ook per inhalatie bij frequent gebruik), middelen voor benigne prostaathypertrofie, spierverslappers, antihistaminica en oogdruppels met bètablokkers. Bij stoppen of afbouwen van potentieel valgevaarlijke medicatie moet het valrisico worden afgewogen tegen de voordelen van de medicatie, zoals een verlaagd risico op cardiovasculaire complicaties op lange termijn.
Tamara Schellekens is manager externe communicatie & PR van Kring-apotheek en Boots apotheek. Prof. dr. Marcel Bouvy is hoogleraar farmaceutische patiëntenzorg, divisie farmaco-epidemiologie en klinische farmacologie, departement Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Utrecht. Hij is tevens onderzoeker bij SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy in Leiden. Martine Kruijtbosch is onderzoeker bij SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy.
U kunt hieronder een reactie plaatsen van maximaal 300 woorden. Deze moet voldoen aan de richtlijnen, zie disclaimer. Indien u bent ingelogd met
[email protected] dan graag uw naam onderaan uw reacties vermelden. Wij plaatsen geen anonieme reacties. De redactie modereert uw reactie.
