Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204

IČO: 75 00 39 88

e-mail : [email protected]

www.ddlibina.cz

Datum přijetí žádosti:

Razítko DD Libina:

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Žadatel(ka) : …………………………………………………………………………………...…………. / jméno, příjmení, rodné příjmení / Narozen(a) : ………………………………………………………………………………………. …… / den, měsíc, rok a místo / Bydliště : …………………………………………………………………………………………….. / adresa včetně PSČ / Telefon / mobil : …………………………………………………………………………….………. Stupeň příspěvku na péči : ………………………………………………………………………….. /I, II, III, IV, požádáno/ Druh důchodu : …………………………………………………………………………. ….. /starobní, vdovský, vdovecký, invalidní/

Kontaktní osoby : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. …. / jméno a příjmení, příbuzenský vztah, bydliště, telefon, mobil/

Žijete sám(a):

ano - ne

Máte podanou žádost i v jiném sociálním zařízení:

ano* - ne

*ve kterém zařízení:……………………………………………………………………

Využíváte jiné sociální služby:

ano*

–

ne

* jaké:……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….

Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům / nutno přiložit kopii rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka / ...............................................................................................................................................……..

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a/ pravdivě. Jsem si vědom/a/, že nejpozději do 8 dnů jsem povinen/a/ ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly. Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů pro potřeby evidence Domova důchodců Libina, p.o. V ………………………… dne : ……………… …………………………………….. / podpis žadatele / Pozn. : je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům – podepisuje žádost soudem ustanovený opatrovník.

Informace :

Žádost bude přijata pokud budou přiloženy níže uvedené přílohy.

Přílohy :

- plná moc s podpisem žadatele - pokud žádost vyřizuje jiná osoba než žadatel - u žadatele zbaveného způsobilosti k právním úkonům – kopie rozhodnutí soudu o zbavení způsobilosti k právním úkonům a usnesení o ustanovení opatrovníka

Žádost zasílejte na adresu: Domov důchodců Libina, p.o. sociální pracovnice Libina 540 788 05 Libina

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele o umístění do Domova důchodců Libina, p. o,

1.

Žadatel __________________________________________________________________ příjmení

rodné u žen

jméno

narozen ___________________________________________________________________ den, měsíc, rok

bydliště ___________________________________________________________________ obec

2.

Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní):

3.

Objektivní nález:

4.

Duševní stav:

Alkoholizmus: ANO NE *) 5.

6.

ulice

číslo

PSČ

Agresivita: ANO NE *)

Souhrn diagnóz:

Přílohy: a) U TBC onemocnění (i v anamnéze) musí být vyjádření specializovaného ZZ pro léčbu tuberkulózy. b) Jiné důležité informace o zdravotním stavu (RTG, laboratoř, apod.).

*) Nehodící se škrtněte

7.

Sebeobsluha:

Je upoután trvale – převážně *) na lůžko

ANO

NE *)

Je schopen chůze bez pomoci jiné osoby

ANO

NE *)

ANO

NE *)

 najíst

ANO

NE *)

 vykoupat

ANO

NE *)

 obléci

ANO

NE *)

 obout

ANO

NE *)

 trvale

ANO

NE *)

 občas

ANO

NE *)

 v noci

ANO

NE *)

ANO

NE *)

Je schopen chůze s pomocí

 hole *)  berle jedné – dvou *)  chodítka *)

Pohybuje se na invalidním vozíku Je schopen se sám

Pomočuje se

Potřebuje lékařskou péči – trvale – občas *)

sám – s pomocí druhé osoby *)

Je v péči specializovaného oddělení ZZ – kterého: Potřebuje zvláštní péči – jakou: Je schopen sám jednat a rozhodovat se v právních úkonech:

8.

ANO

NE *)

Jiné údaje:

Dne ______________________

______________________ podpis vyšetřujícího lékaře (jmenovka)

______________________ razítko ZZ

Vyplňuje DD Libina

9. Posouzení o zařazení žadatele do evidence žádostí Domova důchodců Libina, p.o.  je vhodná*)

Posuzovaná osoba

 není vhodná*)

pro poskytování sociální služby v DD Libina, p.o. Zdůvodnění (podle §36 vyhlášky č. 505/2006 Sb.): - Domov pro seniory - § 49, zák. 108/2006 Sb. *) - Domov se zvláštním režimem - § 50, zák. 108/2006 Sb. *)

Dne ______________________ *) Nehodící se škrtněte

Podpis a razítko

______________________

Plná moc

Já (zmocnitel),….............................................…………....., bytem:…………………………………………, dat. narození:……………………………

zmocňuji tímto: pana / paní:

………………………………………………………………………………

datum narození: ………………………………….. bydliště:

……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………...

k provádění těchto úkonů: zastupování ve všech věcech při vyřizování mé žádosti o poskytování sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. a k provádění úkonů s tím souvisejících, včetně přebírání písemností. Tato plná moc nabývá účinnosti dnem: …………………………………….

V …………………………….. dne …………………..

…………………………………….. zmocnitel

……………………………………… zmocněnec

Čestné prohlášení

Prohlášení žadatele: Veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou správné a pravdivé a jsem si vědom(a) případných následků, které by pro mne z nepravdivých údajů vyplývaly (vyřazení žádosti z pořadníku čekatelů). Podpisem rovněž dávám podle §5 odst. 2 a § 9 z.č.101/2000Sb., o ochraně osobních údajů poskytovateli sociální služby, kterým je Domov důchodců Libina,p.o. souhlas ke zpracování osobních údajů uvedených v žádosti. Jsem si vědom(a) povinnosti písemně ohlásit poskytovateli sociální služby změny v uvedených skutečnostech ve lhůtě do 8 dnů ode dne, kdy k těmto změnám došlo (změna adresy, kontaktní osoby, nárok na příspěvek na péči, jeho výši, druh a výše důchodu, změny ve zdravotním stavu, atd..)

V ……………………………

Dne …………………………

Jméno a příjmení: ………………………………………………………………… Podpis žadatele:

…………………………………………………………………