Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 20
IČO: 75 00 39 88
e-mail :
[email protected]
www.ddlibina.cz
Datum přijetí žádosti:
Razítko DD Libina:
Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Žádám o sociální službu: domov pro seniory - §49 domov se zvláštním režimem - §50
Žadatel(ka) : …………………………………………………………………………...…………. / jméno, příjmení, rodné příjmení / Narozen(a) : ………………………………………………………………………………. …… / den, měsíc, rok a místo / Bydliště : ………………………………………………………………………………………….. / adresa včetně PSČ / Telefon / mobil : ………………………………………………………………………….……….
Kontaktní osoba : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. …. / jméno a příjmení, příbuzenský vztah, bydliště, telefon, mobil/
Uveďte, prosím, co od naší služby očekáváte................................................................................... …....................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................
Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a/ pravdivě. Jsem si vědom/a/, že nejpozději do 8 dnů jsem povinen/a/ ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly.
V ………………………… dne : ……………… …………………………………….. / podpis žadatele /
Přílohy :
- plná moc s podpisem žadatele - pokud žádost vyřizuje jiná osoba než žadatel - dotazník pro posouzení žádosti o poskytnutí sociální služby v DD Libina - souhlas žadatele se shromažďováním, zpracováváním a uchováváním osobních a citlivých údajů
Žádost zasílejte na adresu: Domov důchodců Libina, p.o. sociální pracovnice Libina 540 788 05 Libina
V Y J Á D Ř E N Í ošetřujícího / praktického L É K A Ř E pro posouzení žádosti o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. ŽADATELE: Jméno a příjmení: …........................................................................................................... Datum narození: …............................................................................................................. Bydliště: …......................................................................................................................... …......................................................................................................................... -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*) Nehodící se škrtněte Žadatel má sníženou soběstnačnost zejména z důvodu věku
ANO NE *)
Situace žadatele vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby
ANO NE *)
Žadatel má sníženou soběstačnost z důvodu chronického duševního onemocnění (pokud ano, uveďte jakého): …................................................... ANO NE *) …....................................................................................................................... …....................................................................................................................... Žadatel trpí stařeckou demencí
ANO NE *)
Žadatel trpí Alzheimerovou demencí
ANO NE *)
Žadatel trpí jiným typem demence
ANO NE *)
(pokud ano, uveďte jakým): …............................................................................ ….......................................................................................................................... ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Žadatel má sníženou soběstačnost z důvodu závislosti na alkoholu
ANO NE *)
Žadatel má sníženou soběstačnost z důvodu závislosti na návykových látkách (pokud ano, uveďte o jaký typ návykových látek jde):
ANO NE *)
…......................................................................................................................... Žadatel vyžaduje vzhledem ke svému zdrav. stavu odbornou péči ve zdravotnickém zařízení U žadatele je zjištěna akutní infekční nemoc
ANO NE *) ANO NE *)
(pokud ano, uveďte jaká): …............................................................................. …....................................................................................................................... Žadatel trpí takovou duševní poruchou, na jejímž základě by jeho chování závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití (např. agresivita)
ANO NE *)
MOBILITA Žadatel je trvale – převážně *) upoután na lůžko
ANO NE *)
Žadatel je schopen chůze bez pomoci jiné osoby
ANO NE *)
Žadatel je schopen chůze s pomocí
hole – berle (dvou) – chodítka *)
Žadatel se pohybuje na invalidním vozíku sám – s pomocí*)
ANO NE *)
Žadatel je schopen se sám - najíst
ANO NE *)
- vykoupat
ANO NE *)
- obléci
ANO NE *)
- obout
ANO NE *)
- trvale
ANO NE *)
- občas
ANO NE *)
- v noci
ANO NE *)
U žadatele se vyskytuje inkontinence
Jiné údaje o žadateli: …........................................................................................................... ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Dne.................................................
…................................................................... razítko a podpis lékaře
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Posouzení žadatele - Vyplňuje Domov důchodců Libina, p.o. Žadatel je osobou vhodnou pro poskytování sociální služby DD Libina, a to dle § 49 zákona 108 / 2006 Sb., o sociálních službách – domov pro seniory Žadatel je osobou vhodnou pro poskytování sociální služby DD Libina, a to dle § 50 zákona 108 / 2006 Sb., o sociálních službách – domov se zvláštním režimem Žadatel není osobou, která by byla vhodná pro poskytování sociálních služeb DD Libina. Odůvodnění:................................................................................................................................... …................................................................................................................................. V Libině dne:
Posoudil:
Podpis:
Plná moc
Já (zmocnitel),….............................................…………....., bytem:…………………………………………, dat. narození:……………………………
zmocňuji tímto: pana / paní:
………………………………………………………………………………
datum narození: ………………………………….. bydliště:
……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………...
k provádění těchto úkonů: zastupování ve všech věcech při vyřizování mé žádosti o poskytování sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. a k provádění úkonů s tím souvisejících, včetně přebírání písemností. Tato plná moc nabývá účinnosti dnem: …………………………………….
V …………………………….. dne …………………..
…………………………………….. zmocnitel
……………………………………… zmocněnec
S O U H LA S
ŽADAT E LE
se shromažďováním, zpracováváním a uchováváním osobních a citlivých údajů
Svým podpisem dávám souhlas se shromažďováním, zpracováváním a uchováváním osobních a citlivých údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po dobu vedení žádosti v pořadníku žadatelů či odmítnutých zájemců. Zpracovávanými údaji jsou: jméno a příjmení, datum a místo narození, adresa trvalého pobytu, telefonický kontakt, údaje o zdravotním stavu, případně další údaje.
V........................dne:........................ .................................................................. vlastnoruční podpis žadatele
Pokud nedojde k uzavření smlouvy o poskytování sociální služby z důvodu odmítnutí žadatele, nástupu žadatele do jiného zařízení nebo úmrtí žadatele, budou tiskopisy obsahující osobní a citlivé údaje uloženy do archivu v souladu s předpisy organizace, která se řídí zákonem č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě, ve znění pozdějších předpisů. Svým podpisem dávám souhlas s uchováváním osobních a citlivých údajů po dobu archivace (do doby skartace).
V........................dne:........................ ................................................................. vlastnoruční podpis žadatele
Poučení: Jsem si vedom/a, že svůj souhlas mohu kdykoliv odvolat nebo upravit jeho rozsah, a to písemným prohlášením.
Dotazník pro posouzení žádosti o sociální službu v DD Libina. Žadatel: (jméno a příjmení)……………………………………………………... Dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na potřeby žadatele. MOBILITA : 1.Žadatel používá kompenzační pomůcky – pokud ano, označte jaké: o ano o ne vycházková hůl, francouzská hůl, chodítko, invalidní vozíček, … 2. Žadatel je zcela imobilní (úplně ležící, sám se neposadí ani nepostaví na nohy) o ano Pokud jste zaškrtli v bodě 2. „ano“, nemusíte v bloku „Mobilita“ dále vyplňovat Žadatel zvládne bez pomoci druhé osoby: Vstávání, stoj a usedání (z lůžka na židli a zpět) Chůzi po místnosti Chůzi na WC Chůzi po venku Chůzi po schodech nahoru i dolů v rozsahu 1 patra
o ne
o o o o o
ano ano ano ano ano
o o o o o
ne ne ne ne ne
o o o o o
ano ano ano ano ano
o o o o o
ne ne ne ne ne
ORIENTACE:
Žadatel je schopen poznávat a rozeznávat zrakem a sluchem Žadatel je orientován časem (ví, jaké je datum, kolik je hodin) Žadatel je orientován místem (ví kde žije, v jakém městě, apod) Žadatel je orientován osobou (zná své jméno, datum narození) Žadatel je schopen orientovat se v obvyklém prostředí
KOMUNIKACE Žadatel je schopen vyjádřit se mluvenou řečí Žadatel je schopen porozumět mluvené řeči Žadatel je schopen sám komunikovat pomocí telefonu (např. zavolat rodině, lékaři, apod.) Žadatel je schopen vyjádřit se a porozumět písemné formě komunikace (napsat dopis, přečíst si a porozumět např. domácímu řádu) Žadatel je schopen navázat a udržovat vztah s jinými osobami
o ano o ano o ano
o ne o ne o ne
o ano o ano
o ne o ne
SEBEOBSLUŽNÉ ČINNOSTI Žadatel je schopen sám si připravit stravu i nápoje (nachystat snídani, uvařit oběd, večeři, uvařit si kávu, čaj, apod) o ano Žadatel je schopen sám dodržovat dietní režim o ano Žadatel je schopen obsloužit se - např. při donášce stravy druhou osobou (nachystat si jídlo z jídlonosičů na talíř, nalít si nápoj) o ano Žadatel je schopen se sám najíst (lžící, příborem) a napít o ano Žadatel je schopen se sám obléknout a svléknout Žadatel je schopen se sám obout a zout boty, papuče Žadatel je schopen manipulovat s oblečením v souvislosti s denním režimem (např.ráno uložit noční prádlo, špinavé dát do koše,aj.) Žadatel je schopen samostatně provést celkovou hygienu
o ne o ne o ne o ne
o ano o ano
o ne o ne
o ano
o ne
(sám se osprchuje, vykoupe) Žadatel je schopen samostatně provést ranní hygienu ( sám si umyje obličej, chrup, oholí se, učeše se) Žadatel je schopen samostatně užívat léky a zdrav. pomůcky Žadatel je schopen sám dodržovat návštěvy u lékaře (pravidelná kontrola, dochází léky, změna zdrav. stavu, apod.) Žadatel je schopen sám si stanovit a dodržet denní program
Žadatel je schopen vykonávat volnočasové aktivity
o ano
o ne
o ano o ano o ano
o ne o ne o ne
o ano
o ne
o ano
o ne
Pokud ano, uveďte jaké (např. procházky, zahrádka, vyšívání,čtení) …………………………………………………………………… …............................... Žadatel je schopen nakládat s peněžními prostředky o ano o ne Žadatel je schopen obstarat si běžný nákup
o ano
o ne
Žadatel je schopen ovládat běžné domácí spotřebiče
o ano
o ne
Žadatel je schopen udržovat kolem sebe pořádek
o ano
o ne
Dostupnost terénních a ambulantních služeb (Charita, Pečovatelská služba, Odlehčovací služba, Terénní programy, apod.) Označte, prosím, jednu z uvedených možností: Terénní a ambulantní služby jsou dostupné v místě bydliště, v obci, městě, kde žadatel žije, má tedy možnost je využívat Terénní a ambulantní služby jsou v dosahu 10 km za hranicí obce, města, kde žadatel žije Terénní a ambulantní služby jsou nad 10 km za hranicí obce, města, kde žadatel žije Možnosti zajištění neformální pomoci Označte, prosím, jednu z uvedených možností: o Žadatel má ve svém okolí osobu, která je schopna a ochotna poskytnout požadovanou péči do doby, než bude žadatel přijat do DD Libina (manžel/ka, člen rodiny, přítel, soused/ka) o Žadatel nemá ve svém okolí osobu, která je schopna a ochotna poskytnout požadovanou péči Příspěvek na péči Označte, prosím, jednu z uvedených možností:
Žadatel má přiznán I. stupeň PNP Žadatel má přiznán II. stupeň PNP Žadatel má přiznán III. stupeň PNP Žadatel má přiznán IV. stupeň PNP
(800,- Kč) (4.000,- Kč) (8.000,- Kč) (12.000,- Kč)
Bydliště v Olomouckém kraji Žadatel má bydliště v Olomouckém kraji
Datum:
o ano
Vyplnil – podpis :
o ne
