Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204
IČO: 75 00 39 88
e-mail :
[email protected]
www.ddlibina.cz
Datum přijetí žádosti:
Razítko DD Libina:
Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.
Žadatel(ka) : …………………………………………………………………………………...…………. / jméno, příjmení, rodné příjmení / Narozen(a) : ………………………………………………………………………………………. …… / den, měsíc, rok a místo / Bydliště : …………………………………………………………………………………………….. / adresa včetně PSČ / Telefon / mobil : …………………………………………………………………………….………. Stupeň příspěvku na péči : ………………………………………………………………………….. /I, II, III, IV, požádáno/ Druh důchodu : …………………………………………………………………………. ….. /starobní, vdovský, vdovecký, invalidní/
Kontaktní osoby : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. …. / jméno a příjmení, příbuzenský vztah, bydliště, telefon, mobil/
Žijete sám(a):
ano - ne
Máte podanou žádost i v jiném sociálním zařízení:
ano* -
ne
*ve kterém zařízení:……………………………………………………………………
Využíváte jiné sociální služby:
ano*
–
ne
* jaké:……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….
Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům / nutno přiložit kopii rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka / ...............................................................................................................................................……..
Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a/ pravdivě. Jsem si vědom/a/, že nejpozději do 8 dnů jsem povinen/a/ ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly. Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů pro potřeby evidence Domova důchodců Libina, p.o. V ………………………… dne : ……………… …………………………………….. / podpis žadatele / Pozn. : je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům – podepisuje žádost soudem ustanovený opatrovník.
Informace :
Žádost bude přijata pokud budou přiloženy níže uvedené přílohy.
Přílohy :
- plná moc s podpisem žadatele - pokud žádost vyřizuje jiná osoba než žadatel - u žadatele zbaveného způsobilosti k právním úkonům – kopie rozhodnutí soudu o zbavení způsobilosti k právním úkonům a usnesení o ustanovení opatrovníka
Žádost zasílejte na adresu: Domov důchodců Libina, p.o. sociální pracovnice Libina 540 788 05 Libina
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele o umístění do Domova důchodců Libina, p. o,
1.
Žadatel __________________________________________________________________ příjmení
rodné u žen
jméno
narozen ___________________________________________________________________ den, měsíc, rok
bydliště ___________________________________________________________________ obec
2.
Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní):
3.
Objektivní nález:
4.
Duševní stav:
Alkoholizmus: ANO NE *) 5.
6.
ulice
číslo
PSČ
Agresivita: ANO NE *)
Souhrn diagnóz:
Přílohy: a) U TBC onemocnění (i v anamnéze) musí být vyjádření specializovaného ZZ pro léčbu tuberkulózy. b) Jiné důležité informace o zdravotním stavu (RTG, laboratoř, apod.).
*) Nehodící se škrtněte
7.
Sebeobsluha:
Je upoután trvale – převážně *) na lůžko
ANO
NE *)
Je schopen chůze bez pomoci jiné osoby
ANO
NE *)
ANO
NE *)
najíst
ANO
NE *)
vykoupat
ANO
NE *)
obléci
ANO
NE *)
obout
ANO
NE *)
trvale
ANO
NE *)
občas
ANO
NE *)
v noci
ANO
NE *)
ANO
NE *)
Je schopen chůze s pomocí
hole *) berle jedné – dvou *) chodítka *)
Pohybuje se na invalidním vozíku Je schopen se sám
Pomočuje se
Potřebuje lékařskou péči – trvale – občas *)
sám – s pomocí druhé osoby *)
Je v péči specializovaného oddělení ZZ – kterého: Potřebuje zvláštní péči – jakou: Je schopen sám jednat a rozhodovat se v právních úkonech:
8.
ANO
NE *)
Jiné údaje:
Dne ______________________
______________________ podpis vyšetřujícího lékaře (jmenovka)
______________________ razítko ZZ
Vyplňuje DD Libina
9. Posouzení o zařazení žadatele do evidence žádostí Domova důchodců Libina, p.o. je vhodná*)
Posuzovaná osoba
není vhodná*)
pro poskytování sociální služby v DD Libina, p.o. Zdůvodnění (podle §36 vyhlášky č. 505/2006 Sb.): - Domov pro seniory - § 49, zák. 108/2006 Sb. *) - Domov se zvláštním režimem - § 50, zák. 108/2006 Sb. *)
Dne ______________________ *) Nehodící se škrtněte
Podpis a razítko
______________________
Plná moc
Já (zmocnitel),….............................................…………....., bytem:…………………………………………, dat. narození:……………………………
zmocňuji tímto: pana / paní:
………………………………………………………………………………
datum narození: ………………………………….. bydliště:
……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………...
k provádění těchto úkonů: zastupování ve všech věcech při vyřizování mé žádosti o poskytování sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. a k provádění úkonů s tím souvisejících, včetně přebírání písemností. Tato plná moc nabývá účinnosti dnem: …………………………………….
V …………………………….. dne …………………..
…………………………………….. zmocnitel
……………………………………… zmocněnec
Čestné prohlášení
Prohlášení žadatele: Veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou správné a pravdivé a jsem si vědom(a) případných následků, které by pro mne z nepravdivých údajů vyplývaly (vyřazení žádosti z pořadníku čekatelů). Podpisem rovněž dávám podle §5 odst. 2 a § 9 z.č.101/2000Sb., o ochraně osobních údajů poskytovateli sociální služby, kterým je Domov důchodců Libina,p.o. souhlas ke zpracování osobních údajů uvedených v žádosti. Jsem si vědom(a) povinnosti písemně ohlásit poskytovateli sociální služby změny v uvedených skutečnostech ve lhůtě do 8 dnů ode dne, kdy k těmto změnám došlo (změna adresy, kontaktní osoby, nárok na příspěvek na péči, jeho výši, druh a výše důchodu, změny ve zdravotním stavu, atd..)
V ……………………………
Dne …………………………
Jméno a příjmení: ………………………………………………………………… Podpis žadatele:
…………………………………………………………………
Dotazník pro posouzení žádosti o sociální službu v DD Libina. Žadatel: (jméno, příjmení, datum narození)……………………………………………………... Zákonný zástupce žadatele: (jméno, příjmení, datum narození)……………………………………………………………….. I. Dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na potřeby žadatele. MOBILITA : 1. Žadatel používá kompenzační pomůcky – pokud ano, označte jaké: vycházková hůl, francouzská hůl, chodítko, invalidní vozíček, ...
o ano
2. Žadatel je zcela imobilní (úplně ležící, sám se neposadí ani nepostaví na nohy) o ano Pokud jste zaškrtli v bodě 2. „ano“, nemusíte v bloku „Mobilita“ dále vyplňovat
o ne
o ne
Žadatel zvládne bez pomoci druhé osoby: 3. 4. 5. 6. 7.
Vstávání, stoj a usedání (z lůžka na židli a zpět) Chůzi po místnosti Chůzi na WC Chůzi po venku Chůzi po schodech nahoru i dolů v rozsahu 1 patra
ORIENTACE: 1. Žadatel je schopen poznávat a rozeznávat zrakem a sluchem 2. Žadatel je orientován časem (ví, jaké je datum, kolik je hodin) 3. Žadatel je orientován místem (ví kde žije, v jakém městě, apod) 4. Žadatel je orientován osobou (zná své jméno, datum narození) 5. Žadatel je schopen orientovat se v obvyklém prostředí
o o o o o
ano ano ano ano ano
o o o o o
ne ne ne ne ne
o o o o o
ano ano ano ano ano
o o o o o
ne ne ne ne ne
KOMUNIKACE 1. Žadatel je schopen vyjádřit se mluvenou řečí 2. Žadatel je schopen porozumět mluvené řeči 3. Žadatel je schopen sám komunikovat pomocí telefonu (např. zavolat rodině, lékaři, apod.) 4. Žadatel je schopen vyjádřit se a porozumět písemné formě komunikace (napsat dopis, přečíst si a porozumět např. domácímu řádu)
o ano o ano o ano
o ne o ne o ne
o ano
o ne
5.
o ano
o ne
o ano o ano
o ne o ne
o ano o ano
o ne o ne
Žadatel je schopen navázat a udržovat vztah s jinými osobami
SEBEOBSLUŽNÉ ČINNOSTI 1. Žadatel je schopen sám si připravit stravu i nápoje (nachystat snídani, uvařit oběd, večeři, uvařit si kávu, čaj, apod.) 2. Žadatel je schopen sám dodržovat dietní režim 3. Žadatel je schopen obsloužit se - např. při donášce stravy druhou osobou (nachystat si jídlo z jídlonosičů na talíř, nalít si nápoj) 4. Žadatel je schopen se sám najíst (lžící, příborem) a napít
5. Žadatel je schopen se sám obléknout a svléknout 6. Žadatel je schopen se sám obout a zout boty, papuče 7. Žadatel je schopen manipulovat s oblečením v souvislosti s denním režimem (např. ráno uložit noční prádlo, špinavé dát do koše, aj.)
o ano o ano
o ne o ne
o ano
o ne
o ano
o ne
o ano
o ne
10. Žadatel je schopen samostatně užívat léky a zdrav. pomůcky 11. Žadatel je schopen sám dodržovat návštěvy u lékaře (pravidelná kontrola, dochází léky, změna zdrav. stavu, apod.)
o ano o ano
o ne o ne
12. Žadatel je schopen sám si stanovit a dodržet denní program
o ano
o ne
13. Žadatel je schopen vykonávat volnočasové aktivity
o ano
o ne
14. Žadatel je schopen nakládat s peněžními prostředky
o ano
o ne
15. Žadatel je schopen obstarat si běžný nákup
o ano
o ne
16. Žadatel je schopen ovládat běžné domácí spotřebiče
o ano
o ne
17. Žadatel je schopen udržovat kolem sebe pořádek
o ano
o ne
8. Žadatel je schopen samostatně provést celkovou hygienu (sám se osprchuje, vykoupe) 9. Žadatel je schopen samostatně provést ranní hygienu (sám si umyje obličej, chrup, oholí se, učeše se)
Pokud ano, uveďte jaké (např. procházky, zahrádka, vyšívání,čtení) …………………………………………………………………… ………………………………
II. Dostupnost terénních a ambulantních služeb (Charita, Pečovatelská služba, Odlehčovací služba, Terénní programy, apod.) Označte, prosím, jednu z uvedených možností: o Terénní a ambulantní služby jsou dostupné v místě bydliště, v obci, městě, kde žadatel žije, má tedy možnost je využívat o Terénní a ambulantní služby jsou v dosahu 10 km za hranicí obce, města, kde žadatel žije o Terénní a ambulantní služby jsou nad 10 km za hranicí obce, města, kde žadatel žije III. Možnosti zajištění neformální pomoci Označte, prosím, jednu z uvedených možností: o Žadatel má ve svém okolí osobu, která je schopna a ochotna poskytnout požadovanou péči do doby, než bude žadatel přijat do ústavní péče (manžel/ka, člen rodiny, přítel, soused/ka)
o Žadatel nemá ve svém okolí osobu, která je schopna a ochotna poskytnout požadovanou péči
IV. Příspěvek na péči Označte, prosím, jednu z uvedených možností: o Žadatel má přiznán I. stupeň PNP
(800,- Kč)
o Žadatel má přiznán II. stupeň PNP (4.000,- Kč) o Žadatel má přiznán III. stupeň PNP (8.000,- Kč) o Žadatel má přiznán IV. stupeň PNP (12.000,- Kč)
V. Bydliště v Olomouckém kraji
Žadatel má bydliště v Olomouckém kraji o o o
o ano
o ne
V případě volného místa mám zájem ihned nastoupit V současné době nechci nastoupit, v případě zájmu se sám/a ozvu Na své žádosti již netrvám a chci ji zrušit
Datum:
Vyplnil – podpis : ………………………………………………….
