2
Dokumen Pengadaan
Pengadaan
: Jasa Konsultan
Jenis Pekerjaan
: Survey & Pengumpulan Data Untuk Analisa Jasa lingkungan Dengan Tool Integrated Valuation of Ecosystem Services And Trade Off (InVEST)
Metode
: Prakualfikasi
Nilai
: Rp. 600,000,000
Sumber Pendanaan : MCA Indonesia
Program MCAI-RIMBA, WWF-Indonesia 2017
2
PENGUMUMAN PENGADAAN PRAKUALIFIKASI Tim Pengadaan Yayasan WWF Indonesia akan melaksanakan Prakualifikasi untuk paket pekerjaan jasa konsultan sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Survey dan pengumpulan data untuk analisa jasa lingkungan dengan tool integrated valuation of ecosystem services and trade offs Lingkup pekerjaan
: Menilai potensi jasa ekosistem dan modal alam di Wilayah Riau, Jambi dan Sumatera Barat
2. Dokumen Kualifikasi dapat diunduh pada : Hari/Tanggal : 17 Mei 2017 s.d. 22 Mei 2017 Link unduh dokumen : http://procurement.wwf.or.id 3. Batas waktu pengembalian Dokumen Kualifikasi dalam bentuk softcopy pada: Hari/Tanggal Waktu Melalui email
: 23 Mei 2017 : 10.00 WIB :
[email protected] cc :
[email protected] Dengan Subject email : DokKualifikasi Survey_[nama lembaga] 4. Pengumuman daftar pendek Pengumuman daftar perusahaan yang lolos pada tahap berikutnya untuk pekerjaan ini nantinya akan diberitahukan melalui email. 5. Pengumuman perusahaan yang terpilih Pengumuman perusahaan yang terpilih untuk pekerjaan ini nantinya akan diumumkan melalui link : procurement.wwf.or.id Jakarta, 16 Mei 2017 Tim Pengadaan
3
LEMBARAN KUALIFIKASI
A. Persyaratan Kualifikasi
1. Mengisi Formulir isian kualifikasi dan ditandatangani
oleh (pilih salah satu) a. direktur utama/pimpinan perusahaan; b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa); c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
2. menyampaikan
pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;
3. tidak sedang mengerjakan kegiatan yang di danai oleh MCAI (Millenium Challenge Account Indonesia)
4. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan).
6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman sub kontrak;
7. peserta harus memiliki Akte Notaris Pendirian Badan Usaha, Surat Izin Usaha, Tanda Daftar Perusahaan dan NPWP Perusahaan
4
8. Memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi yang relevan dengan pekerjaan yang akan dikerjakan.
9. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk pekerjaan ini .
B. Penyampaian Dokumen Kualifikasi
melaksanakan
Dokumen Kualifikasi dikirim via email (bentuk pdf) yang terdiri dari : 1. formulir isian kualifikasi (contoh terpada lampiran) 2. NPWP 3. SPT Tahun terakhir 4. Akte Notaris / perubahan 5. Kontrak kerja khusus pengalaman yang relevan
C. EVALUASI
Panitia melakukan evaluasi dengan sistim bobot / skoring dan akan mengeluarkan daftar pendek perusahaan yang lolos ke tahap selanjutnya.
D. PENGUMUMAN
Pengumuman perusahaan yang lolos pada tahap berikutnya akan disampaikan melalui email yang sama disaat menyampaikan dokumen kualifikasi kepada panitia.
5
Lampiran 1 A.
Contoh Format Dokumen (format dokumen tidak harus persis sama namun tidak mengurangi maksud / tujuan yang ada).
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas
: ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak untuk dan atas nama
: PT/CV _______ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
dalam rangka pengadaan Jasa Konsultan Penyusunan Strategi Komunikasi dan Advokasi pada Project RIMBA dengan ini menyatakan bahwa: 1. 2. 3. 4. 5.
Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau seluruh anggota tim tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. Tidak sedang mengerjakan kegiatan yang di danai oleh MCAI (Millenium Challenge Account Indonesia). Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
________ [tempat], __ [tanggal] , Mei 2017 ( Materi Rp. 6000) [Direktur utama ]
6
B.
Contoh FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: __________[nama wakil sah jika badan usaha]
Jabatan
: __________[diisi sesuai jabatan dalam akte notaris]
Bertindak untuk dan atas nama
: PT/CV/ ______________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
Alamat
: __________
Telepon/Fax
: __________
Email
: __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat ______ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. 2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 4. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 5. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
7
A. Data Administrasi 1. Nama (PT/CV)
:
__________
2. Status
:
Pusa
Alamat Kantor Pusat No. Telepon 3. No. Fax E-Mail Alamat Kantor Cabang No. Telepon 4. No. Fax E-Mail
: : : : : : : :
__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
Cabang
C. Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________
D.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT/CV a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris
: : :
__________ __________ __________
: : :
__________ __________ __________
E. Pengurus 1.
Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
8
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No.
Nama
Jabatan dalam Badan Usaha
No. KTP
F. Data Keuangan Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV) No.
Nama
No. KTP
Persentase
G. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. No /tanggal Bukti laporan Pajak Tahun terakhir :
H. Data Pengalaman Perusahaan Bidang/ Nama Sub Paket No. Bidang Pekerjaan Pekerjaan
Perusahaan Pemberi Tugas Lokasi
Kontrak
Tanggal Selesai Menurut
Alamat/ No/ Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal
BA Serah Terima
1 2..
I.
No 1 2 ..
Nama
Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) Tgl/bln/thn lahir
Tingkat Pendidikan
Keahlian/ Spesialisasi
Pengalaman Kerja (tahun)
Kemampuan Manajerial
Tahun Sertifikat/ Ijazah
9
J.
No.
Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Nama Pekerjaan
Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen
Kontrak
Lokasi Nama
Alamat/ Telepon
No / Tanggal
Nilai
Progres Terakhir Kontrak (rencana) %
Prestasi Kerja (%)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat],
[tanggal]
[bulan] 2017
PT/CV ___[Materai Rp 6.000,-tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan dalam badan usaha]
