Standar Dokumen Pengadaan

Pemerintah Daerah Kabupaten Bantul

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya [Dokumen Kualifikasi]

Pemerintah Kabupaten Bantul

i

D OKUM E N KUAL IF IKA SI

Nomor:11/TP-Keprotokolan/I/2016 Tanggal: 29 Januari 2016 untuk Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan Pejabat Pembuat Komitmen: Kegiatan Pendampingan Ketugasan Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul Tahun Anggaran: 2016

Standar Dokumen Pengadaan Jasa Lainnya

i

DAFTAR ISI

BAB I. UMUM ...................................................................................................................................... 1 BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI.........................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA/PELAMAR (IKP) ......................................................................... 6 A. UMUM ............................................................................................................................................ 6 1. LINGKUP PEKERJAAN .......................................................................................................................... 6 2. SUMBER DANA ................................................................................................................................. 6 3. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN ................................................. 6 4. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ........................................................................................... 6 5. SATU DOKUMEN KUALIFIKASI TIAP PSERTA/ PELAMAR .......................................................................... 6 BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ......................................................................................... 12 BAB V. PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................................... 14 BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI .............................................................................................. 15 BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI .......................................................... 19 BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI .................................................................................... 19


1

BAB I. UMUM A.

Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya.

B.

Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut: -

Jasa Lainnya

: Jasa yang membutuhkan kemampuan tertentu yang mengutamakan keterampilan (skillware) dalam suatu sistem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk menyelesaikan suatu pekerjaan atau segala pekerjaan dan/atau penyediaan jasa selain Jasa Konsultansi, pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dan pengadaan Barang;

-

HPS

: Harga Perkiraan Sendiri;

-

LDK

: Lembar Data Kualifikasi;

-

Panitia Pengadaan

: Terdiri dari Pejabat Pengadaan dan Tim Teknis Pengadaan yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa sesuai ketentuang yang berlaku.

C.

I si Dokumen Kualifikasi meliputi : 1. Umum; 2. Pengumuman Prakualifikasi; 3. Instruksi Kepada Peserta; 4. Lembar Data Kualifikasi; 5. Pakta Integritas; 6. Formulir Isian Kualifikasi; 7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; 8. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi; dan

D.

Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK.

E.

Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua Peserta/Pelamar pengadaan yang memenuhi persyaratan.


2

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN PROTOKOL Jl. Robert WolterMonginsidi No.1 Bantul, KodePos 55711 Telp (0274) 367509, fax (0274) 368078 E-mail : [email protected] Website : http://www.ulp.bantulkab.go.id PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI TENAGA PENDUKUNG KEPROTOKOLAN Nomor: 12/TP-Keprotokolan/I/2016 Panitia Pengadaan pada Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul akan melaksanakan Prakualifikasi untuk paket Pekerjaan Jasa Lainnya Perorangan sebagai berikut: 1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan Lingkup pekerjaan

: Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan : Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan sebanyak 1 orang dengan perikatan SPK Perorangan. Nilai total sub HPS pekerjaan/formasi: 1 (satu) orang Pria sebesar Rp. 16. 060.000,(enam belas juta enam puluh ribu rupiah)selama 1 (satu) tahun dengan pembayaran per termin setiap bulannya Rp. 1.460.000,- (satu juta empat ratus enam puluh ribu rupiah) Sumber pendanaan : APBD Kabupaten Bantul Tahun Anggaran 2016 2. Pelaksanaan Pengadaan Tempat dan alamat : Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul Kompleks Parasamya Bantul Telepon/Fax : (0274) 367509 pesawat 402 Website : www. ulp.bantulkab.go.id Pendaftaran Hari/tanggal : Jumat/29 Januari 2016 s.d. Selasa/02 Februari 2016 Akhir Pendaftaran : Selasa/02 Februari 2016 Pukul 15.00 sudah diterima Panitia Pengadaan melalui Pengiriman Pos Media Pendaftaran : Jasa Pengiriman Pos atau pengiriman langsung ke Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul Media Pengumuman : Papan Pengumuman Resmi Masyarakat (sebelah selatan Bappeda Kabupaten Bantul) dan Website 3. Ketentuan Umum Persyaratan Umum: 1. 1 orang Pria 2. Warga Negara Republik Indonesia. 3. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.


3

4. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia tahun1945. 5. Berumur sekurang-kurangnya 19 (sembilan belas) tahun dan tidak lebih dari 30 (tiga puluh) tahun pada saat pendaftaran . 6. Sehat jasmani dan rohani. 7. Berkelakuan baik dibuktikan dengan SKCK dari pihak yang berwenang. 8. Lulus seleksi. Persyaratan Khusus : 1. Berijazah sekurang-kurangnya pendidikan D3 atau yang setara (diutamakan bahasa dan/atau sastra), dengan IPK minimal 2,75 2. Memiliki tinggi badan sekurang-kurangnya 160 (seratus enam puluh) cm, serta memiliki berat badan proporsional menurut ketentuan yang berlaku. 3. Berpenampilan sopan dan ramah, serta mampu berkomunikasi dengan baik 4. Tidak bertato/bekas tato dan tidak ditindik/bekas tindik telinganya atau anggota badan lainnya, kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama/adat 5. Memiliki ketrampilan mengoperasikan komputer (sekurang-kurangnya : Program MS Office), serta dapat mengakses internet. 6. Bersedia mentaati segala ketentuan yang tercantum dalam kontrak kerja. 7. Harus ada surat persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun. 8. Harus mengikuti pemeriksaan/pengujian yang diselenggarakan oleh Panitia Pengadaan , yang antara lain meliputi : a. Administrasi (kelengkapan administrasi) b. Jasmani (tinggi badan, berat badan) c. Akademik/ketrampilan (pengetahuan umum, computer, pengetahuan keprotokolan) d. Wawancara. URAIAN PEKERJAAN : 1. Tugas Inti : Melaksanakan tugas sebagai Pembawa Acara dalam kegiatan keprotokolan di lingkup Pemerintah Kabupaten Bantul 2. Tugas lain : a. Menyusun rencana kegiatan keprotokolan, terkait dengan tata upacara, tata tempat, tata penghormatan. b. Membuat surat-surat tata naskah dinas yang berhubungan dengan kegiatan keprotokolan c. Membantu persiapan dan penyelenggaraan rapat yang berhubungan dengan kegiatan keprotokolan d. Membantu menyiapkan tata tempat untuk kegiatan keprotokolan e. Melaksanakan kerjasama dengan seluruh karyawan/karyawati Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul dalam mendukung kesuksesan program/kegiatan keprotokolan. f. Melaksanakan ketugasan yang diberikan pimpinan sesuai kebutuhan organisasi.


4

PERSYARATAN LAMARAN: 1. Surat Lamaran ditulis dengan tulisan tangan sendiri menggunakan tinta warna hitam, ditujukan kepada Panitia Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan, dengan dilengkapi : a. Daftar Riwayat Hidup b. Fotokopi KTP dilegalisir pejabat yang berwenang c. Fotokopi ijazah terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang d. Fotokopi transkrip nilai pendidikan terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang e. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah f. SKCK dari Polsek atau Polres g. Surat Persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun h. Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi sesuai contoh format dalam dokumen (dapat diunduh di website ulp.bantulkab.go.id) i. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 2 lembar j. Foto berwarna 1 (satu) badan penuh, ukuran poscard 2. Lamaran disampaikan melalui pos atau langsung ke bagian protocol pada tanggal 29 Januari 2016 sampai dengan 02 Februari 2016 (melalui jasa pengiriman pos) sudah diterima Panitia Pengadaan tenaga pendukung keprotokolan paling lambat tanggal 02 Februari 2016 pukul 15.00 WIB 3. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disampaikan dalam 1 (satu) amplop tertutup ditujukan kepada : PANITIA PENGADAAN TENAGA PENDUKUNG KEPROTOKOLAN Alamat : Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul. Gedung Induk Lantai 1 Komplek Parasamya Bantul Jl. RW. Monginsidi Nomor 1 Bantul. Kode Pos 55711 4. Lamaran dianggap sebagai bagian dari penawaran yaitu dokumen kualifikasi sebagaimana ketentuan. TAHAPAN SELEKSI : NO TAHAPAN 1 Pengumuman dan Pendaftaran Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan 2 Pemeriksaan berkas administrasi/dokumen kualifikasi 3 Pengumuman Hasil Kualifikasi sekaligus Undangan 3 Pemeriksaan jasmani 4 Seleksi akademik Pemeriksaan dan evaluasi jasmani dan akademik Pengumuman hasil seleksi jasmani dan akademik 5 Wawancara 6 Pengumuman akhir hasil seleksi calon Tenaga Pendukung Keprotokolan


JADWAL 29 Januari 2016 s.d 02 Februari 2016 03 Februari 2016 04 Februari 2015 05 Februari 2016 09 – 10 Februari 2016 10 Februari 2016 10 Februari 2016 11 Februari 2016 13 Februari 2016

5

Keterangan : 1. Seleksi dilaksanakan dengan sistem gugur dengan penilaian skor menggunakan ambang batas (passing grade) 2. Hasil seleksi setiap tahapan akan diumumkan lewat pengumuman resmi Pemerintah Kabupaten Bantul di sebelah selatan Gedung/Kantor Bappeda Bantul. Jl. RW Monginsidi Nomor 1 Bantul dan melalui pengumuman berita di website www.ulp.bantulkab.go.id . Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. Bantul, 29 Februari 2016 Mengetahui Kepala Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul

Panitia Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan

ttd

ttd


6

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA/PELAMAR (IKP) A. UMUM 1. Lingkup Pekerjaan

2. Sumber Dana 3. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

4. Larangan Pertentangan Kepentingan

1.1

Penyedia menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan Jasa Lainnya sebagaimana tercantum dalam LDP.

1.2

Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

Pengadaan ini dibiayai dari sumber sebagaimana tercantum dalam LDP.

Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. berusaha mempengaruhi Panitia Pengadaan dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundangundangan; b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini. 4.1

Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.

4.2

Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 4.1 antara lain meliputi: a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Panitia Pengadaan atau PPK b. PPK dan/atau Panitia Pengadaan, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan penyedia.

4.3

Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

5. Satu Dokumen 4.1 Kualifikasi Tiap Pserta/ Pelamar

pendanaan

Setiap peserta, merupakan perorangan atas nama sendiri hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Kualifikasi.


7

B. DOKUMEN KUALIFIKASI 1. Isi Dokumen Kualifikasi

5.1

Peserta/Pelamar berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.

5.2

Peserta/Pelamar dapat meminta penjelasan mengenai isi Dokumen Kualifikasi melalui telepon.

5.3

Panitia Pengadaan wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan Peserta/Pelamar.

2. Bahasa Dokumen Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

3. Perubahan Dokumen Kualifikasi

7.1

Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Panitia Pengadaan dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.

7.2

Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta.

7.3

Panitia Pengadaan dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi.

4. Berlakunya Kualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK.

5. Biaya Kualifikasi

9.1

Peserta/Pelamar sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini.

9.2

Panitia Pengadaan tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.

C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 6. Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi

10.1

Peserta/Pelamar berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi.

10.2

Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh penyedia/pelamar


8

7. Pakta Integritas

11.1

Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN).

11.2

Pakta Integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Penawaran.

D. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 8. Bentuk Dokumen Isian Kualifikasi

Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap, yang terdiri dari: dokumen asli 1 (satu) rangkap serta dilengkapi dengan persyaratan isian sesuai pengumuman. Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen asli yang dikirimkan ke Bagian Adminstrai Pembangunan dengan dokumen data di arsip pribadi penyedia/pelamar maka dokumen asli di Panitia Pengadaan yang berlaku/digunakan.

9. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi

13.1

Peserta/Pelamar menyampaikan Dokumen Isian Kualifikasi melalui pos/jasa pengiriman atau pengiriman langsung ke bagian protocol dengan ketentuan sudah diterima Panitia Pengadaan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.

13.2

Panitia diperkenankan melakukan addendum/perubahan jadwal jika hasil kajian bersama SKPD mengharuskan perubahan waktu.

14.1

Setiap Dokumen Isian Kualifikasi yang diterima oleh Panitia Pengadaan setelah batas akhir waktu penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi ditolak. Pengembalian dokumen yang ditolak bukan menjadi kewajiban Panitia Pengadaan. Panitia Pengadaan memberitahukan/ mengumumkan kepada Peserta/Pelamar sesuai jadwal pengumuman. Seluruh Dokumen Isian Kualifikasi menjadi berkas dan hak Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul. Dalam hal Dokumen Isian Kualifikasi terkendala pos/jasa pengiriman atau bagian protokol, maka segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko peserta.

14. Dokumen Isian Kualifikasi Terlambat

14.2

E. EVALUASI KUALIFIKASI 15. Kerahasiaan Proses

Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para Peserta/Pelamar atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.


9

16. Evaluasi Persyaratan Kualifikasi

17. Pembuktian Kualifikasi

16.1

Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur menggunakan penilaian skor dengan ambang batas/passing grade .

16.2

Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh Peserta/Pelamar sebelum dilakukan evaluasi.

16.3

Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

16.4

Apabila Peserta/Pelamar yang lulus evaluasi kualifikasi, kurang dari 2 (dua), maka lelang/seleksi pegawai dinyatakan gagal.

17.1

Pembuktian kualifikasi terhadap Peserta/Pelamar yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi.

17.2

Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang.

17.3

Panitia Pengadaan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

17.4

Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka Peserta/Pelamar digugurkan, dan dapat dimasukkan dalam Daftar Hitam.

17.5

Apabila tidak ada penawaran yang lulus pembuktian kualifikasi, maka lelang/seleksi pegawai dinyatakan gagal.

17.6

Untuk berat badan dan tinggi badan pembuktian kualifikasi pada saat seleksi jasmani.

F. HASIL KUALIFIKASI 18. Penetapan Hasil Kualifikasi

18.1

Semua Peserta/Pelamar yang lulus dimasukkan oleh Panitia Pengadaan ke dalam daftar Peserta/Pelamar yang lulus kualifikasi.

18.2

Apabila Peserta/Pelamar yang lulus kualifikasi tidak ada maka lelang/seleksi pegawai dinyatakan gagal.


10

19. Pengumuman Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan Hasil disampaikan kepada semua Peserta/Pelamar kualifikasi Kualifikasi melalui media pengumuman oleh Panitia Pengadaan melalui website sebagaimana tercantum dalam LDP dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat. 20. Sanggahan

20.1

Peserta/Pelamar dapat menyampaikan sanggahan kepada panitia pengadaan, tertulis atas penetapan hasil kualifikasi kepada Panitia Pengadaan dalam waktu maksimal 1 (satu) hari kalender setelah pengumuman hasil kualifikasi atau sebelum pelaksanaan tahapan seleksi berikutnya, disertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada PPK, PA/KPA dan APIP.

20.2

Sanggahan diajukan oleh Peserta/Pelamar baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan Peserta/Pelamar lain apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi: a. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 beserta perubahannya dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi; b. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat; dan/atau c. penyalahgunaan wewenang oleh Panitia Pengadaan dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

20.3

Panitia Pengadaan wajib memberikan jawaban tertulis atas semua sanggahan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah menerima surat sanggahan.

20.4

Apabila sanggahan dinyatakan benar, maka Panitia Pengadaan menyatakan pelelangan/seleksi pegawai gagal. Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Panitia Pengadaan atau disampaikan diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap harus ditindaklanjuti.

20.5

20.6

Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi.


11

21. Kualifikasi Ulang

22. Undangan kepada Peserta/Pelam ar Kualifikasi yang Lulus

21.1

Apabila Peserta/Pelamar yang lulus kualifikasi tidak ada atau menurut kajian SKPD dibutuhkan, maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari Peserta/Pelamar baru selain Peserta/Pelamar yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta/Pelamar yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.

21.2

Jika setelah kualifikasi ulang ternyata Peserta/Pelamar yang lulus kualifikasi masih tidak ada maka Panitia Pengadaan dapat melanjutkan proses pelelangan/seleksi pegawai dengan pengadaan langsung .

Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka Peserta/Pelamar yang masuk dalam daftar Peserta/Pelamar yang lulus kualifikasi diundang mengikuti proses selanjutnya.


12

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) Lembar Data Kualifikasi (LDK) A. Lingkup Kualifikasi

Nama Panitia Pengadaan : Panitia Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan Alamat Panitia Pengadaan : Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul. Gedung Induk Lantai 1 Komplek Parasamya Bantul, Jl. RW. Monginsidi Nomor 1 Bantul. Kode Pos 55711 Nama paket pekerjaan: Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan

B. Sumber Dana

Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBD Tahun Anggaran 2016

C. Penyampaian Dokumen Kualifikasi

Hari Tanggal Pukul Cara/metode Tempat

D. Persyaratan Kualifikasi

: Jumat s.d Selasa : 29 Januari 2016 s.d 02 Februari 2016 : 08.00 WIB s.d 15.00 WIB : Jasa Pengiriman Pos atau pengiriman langsung : Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul. Gedung Induk Lantai 1 Komplek Parasamya Bantul, Jl. RW. Monginsidi Nomor 1 Bantul. Kode Pos 55711

1. formulir kualifikasi ditandatangani oleh: peserta/pelamar 2. Peserta/Pelamar harus memiliki persyaratan sesuai yang dipersyaratkan dalam dokumen antara lain : a. Daftar Riwayat Hidup b. Fotokopi KTP dilegalisir pejabat yang berwenang c. Fotokopi ijazah terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang d. Fotokopi transkrip nilai pendidikan terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang e. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah f. Berkelakuan baik dibuktikan dengan SKCK dari Polsek atau Polres g. Surat Persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun h. Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi sesuai contoh format dalam dokumen (dapat Dokumen Pengadaan Standar Jasa Lainnya

13

i. j. k. l. m. n. o. p. q.

r. s.

t. u.

diunduh di website ulp.bantulkab.go.id) Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 2 lembar Foto berwarna 1 (satu) badan penuh, ukuran poscard 1 orang Pria Warga Negara Republik Indonesia. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia tahun1945. Berumur sekurang-kurangnya 19 (sembilan belas) tahun dan tidak lebih dari 30 (tiga puluh) tahun pada saat pendaftaran . Sehat jasmani dan rohani. Berijazah sekurang-kurangnya pendidikan D3 atau yang setara (diutamakan bahasa dan/atau sastra), dengan IPK minimal 2,75 Memiliki tinggi badan sekurang-kurangnya 160 (seratus enam puluh) cm, serta memiliki berat badan proporsional menurut ketentuan yang berlaku. Berpenampilan sopan dan ramah, serta mampu berkomunikasi dengan baik Tidak bertato/bekas tato dan tidak ditindik/bekas tindik telinganya atau anggota badan lainnya, kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama/adat Memiliki ketrampilan mengoperasikan komputer (sekurang-kurangnya : Program MS Office), serta dapat mengakses internet. surat persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun.


14

BAB V. PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: __________[nama peserta/pelamar]

No. Identitas

: __________ [diisi nomor KTP/SIM/ID]

Formasi

: I / II * (pilih salah satu; I untuk Pria atau II untuk wanitia)

Bertindak untuk : Calon Penyedia Jasa Lainnya Perorangan Tenaga dan atas nama Pendukung Keprotokolan dalam rangka pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat Daerah Pemerintah Kabupaten Bantul dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP Inspektur Inspektorat Kabupaten Bantul yang bersangkutan dan/atau LKPP pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. Bantul, __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

Penyedia Perseorangan

[tanda tangan], [nama lengkap]

Dokumen Pengadaan Standar Jasa Lainnya

15

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ##Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ________________[penyedia perseorangan/pelamar]

Formasi

: I / II * (pilih salah satu; I untuk Pria atau II untuk wanitia)

Bertindak untuk dan atas nama

: Calon Penyedia Jasa Lainnya Perorangan Tenaga Pendukung Keprotokolan

Alamat

: __________

Telepon/Fax

: __________

Email

: __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya adalah Warga Negara Indonesia dan secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Nomor KTP : …………….. 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang

sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak pernah dihentikan dengan hormat oleh pemberi tugas/pekerjaan; 6. saya Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 7. saya Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia tahun1945; 8. Saya Berpenampilan sopan dan ramah, serta mampu berkomunikasi dengan baik;


16

9. Saya menyatakan tidak akan menuntuk sebagai pegawai negeri sipil (PNS). 10. Data-data saya adalah sebagai berikut: A.DATA KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. Tempat/Tgl Lahir 3. Nomor KTP

: : :

4. Jenis Kelamin

:

5. Agama

:

6. Status Perkawinan

:

Alamat Rumah

:

__________

: : :

__________ __________ __________

7. No. Telepon No. Fax E-Mail Keterangan Badan Tinggi (cm), Berat Badan (kg) 8. Rambut, Bentuk Muka Warna kulit, Ciri Khas Cacat tubuh, Penyakit dalam/luar Tatto/tindik 9. Kegemaran (hobby)

__________ __________ __________ Pria

Wanita

__________ Menikah

belum nikah

: ____ , _____ : ____ , _____ : ____ , _____ : ____ , _____ : ___________ : __________

B. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri N Tingkat Nama Jurusan STTB/Tanda Tempat Nama Kepala o Pendid Lulus/Ij Sekola/D ikan asah ekan Tahun Promotor

2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri N Nama Lamanya tgl Ijasah/Tanda o Kursus/ bln th s.d lulus/Keter Latihan tgl bln th angan


Tempat

Keterangan

17

C. RIWAYAT PENGALAMAN PEKERJAAN Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai Pejabat Kontrak Pekerjaan Pembuat Berdasarkan Nama Komitmen No. Pekerjaan/ Lokasi BA Jabatan Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terim a

D. TANDA JASA PENGHARGAAN N Nama Jabatan Mulai – o Bintang sampai

Nama Instansi/Per usahaan

E. PENGALAMAN KELUAR NEGERI N Negara Tujuan Kunjungan o

A. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami N Nama Tempat Tanggal o Lahir Lahir 2. Anak N Nama o

Surat Keputu san

Lamanya

Keterangan

Yang membiayai

Tanggal Menikah

Pekerjaan Keterangan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Tanggal Menikah


3. Bapak dan Ibu Kandung N Nama Tempat o Lahir

Tanggal Lahir

Tanggal Menikah


4. Bapak dan Ibu Mertua N Nama Tempat o Lahir

Tanggal Lahir

Tanggal Menikah



18

5. Saudara Kandung N Nama Tempat o Lahir

Tanggal Lahir

Tanggal Menikah

B. KETERANGANORGANISASI 1. Semasa mengikuti Pendidikan SLTA kebawah N Nama Kedudukan Dari Tahun o Organisasi dalam s.d. Tahun Organisasi


Tempat

2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi N Nama Kedudukan Dari Tahun Tempat o Organisasi dalam s.d. Tahun Organisasi

Nama Pimpinan Organisasi

Nama Pimpinan Organisasi

3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau menjadi pegawai/pekerja N Nama Kedudukan Dari Tahun Tempat Nama o Organisasi dalam s.d. Tahun Pimpinan Organisasi Organisasi C. KETERANGANLAIN-LAIN N Nama Keterangan Surat Keterangan o Pejabat Nomor 1 Keterangan Lain dianggap perlu

Tanggal

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat],

[tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

PenyediaJasa Lainnya Perorangan pekerjaan Tenaga Pendukung Keprotokolan

[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan] (nama lengkap pelamar )


19

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI Isian Formulis Kualifikasi agar diisi sebenarnya dan tidak ada pemalsuan data

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A.

Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. peserta/pelamar 2. Peserta/Pelamar harus memiliki persyaratan sesuai yang dipersyaratkan dalam dokumen antara lain : a. Daftar Riwayat Hidup b. Fotokopi KTP dilegalisir pejabat yang berwenang c. Fotokopi ijazah terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang d. Fotokopi transkrip nilai pendidikan terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang e. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah f. Berkelakuan baik dibuktikan dengan SKCK dari Polsek atau Polres g. Surat Persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun h. Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi sesuai contoh format dalam dokumen (dapat diunduh di website ulp.bantulkab.go.id) i. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 2 lembar j. Foto berwarna 1 (satu) badan penuh, ukuran poscard k. Formasi I adalah 1 orang Pria dan Formasi II adalah 1 orang Wanita l. Warga Negara Republik Indonesia. m. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. n. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia tahun1945. o. Berumur sekurang-kurangnya 19 (sembilan belas) tahun dan tidak lebih dari 30 (tiga puluh) tahun pada saat pendaftaran p. Sehat jasmani dan rohani. q. Berijazah sekurang-kurangnya pendidikan D3 atau yang setara (diutamakan bahasa dan/atau sastra), dengan IPK minimal 2,75 r. Memiliki tinggi badan sekurang-kurangnya 160 (seratus enam puluh) cm, serta memiliki berat badan proporsional menurut ketentuan yang berlaku. s. Berpenampilan sopan dan ramah, serta mampu berkomunikasi dengan baik t. Tidak bertato/bekas tato dan tidak ditindik/bekas tindik telinganya atau anggota badan lainnya, kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama/adat u. Memiliki ketrampilan mengoperasikan komputer (sekurangkurangnya : Program MS Office), serta dapat mengakses internet. Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Jasa Lainnya

20

v. surat persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun. B.

Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi.


21

CONTOH :

Kepada Yth. Ketua Panitia/Pejabat Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul Di - Bantul Sehubungan dengan pengumuman Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2016, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama E-mail Alamat

: : : : : : :

mengajukan diri untuk mendaftar sebagai calon Tenaga Pedukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2016 dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia Pengadaan. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih. …………………………., ……………………………. 2016 Hormat saya

Nama lengkap


22

CONTOH :

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat

: : : : :

selaku orang tua/wali dari : Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat

: : : : :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan masih berumur dibawah 21 (dua puluh satu) tahun dan saya menyetujui yang bersangkutan untuk mendaftar dan mengikuti seleksi Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2016. …………………………., ……………………………. 2016 Hormat saya

Nama lengkap


Standar Dokumen Pengadaan

Recommend Documents