Dodatok č. 15 K Zmluve č. 62NVSU000214
Čl. 1 Zmluvné strany 1. Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. so sídlom Mamateyova 17, 850 05 Bratislava, Zastúpená: Ing. Marcel Forai, MPH, predseda predstavenstva IČO: 35 937 874 IČ DPH: SK2022027040 Zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I., oddiel Sa, vložka číslo: 3602/B Bankové spojenie: Štátna pokladnica Číslo účtu: SK76 8180 0000 0070 0018 2387 (ďalej len „poisťovňa“) a
2. Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o so sídlom: Heydukova 10, 812 50 Bratislava 1 Zastúpený: Doc. MUDr. Juraj Kaušitz, CSc. Identifikátor poskytovateľa: P31683 Zapísaný v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava 1, oddiel Sro, vložka č. 10184/B IČO : 35681462 Bankové spojenie: Slovenská sporiteľňa, a.s. Číslo účtu: SK96 0900 0000 0001 7034 8026 (ďalej len „poskytovateľ“) uzatvárajú
na základe Čl. 7 – Záverečné ustanovenia, bod 7 zmluvy, tento dodatok k Zmluve č. 62NVSU000214 (ďalej len „zmluva“) Čl. 2 Zmluvné strany sa dohodli na týchto zmenách zmluvy: 1.
V Prílohe č. 1 zmluvy - Cena a podmienky úhrady zdravotnej starostlivosti, časť A Ambulantná zdravotná starostlivosť, bod 2.2 Špecializovaná zubno-lekárska starostlivosť sa od 1.4.2014 v tabuľke Cena bodu cena „0,07237 €“ nahrádza cenou „0,074 €“.
2.
V Prílohe č. 1 zmluvy - Cena a podmienky úhrady zdravotnej starostlivosti, časť A Ambulantná zdravotná starostlivosť, sa od 1.4.2014 v bode 4 Priamo hradené výkony mení tabuľka (typ zdravotnej starostlivosti 221) a nahrádza sa nasledovným znením:
„(typ zdravotnej starostlivosti 221)“ Kód
Názov výkonu
Úhrada v €
3271a
Celotelové ožarovanie pre transplantáciu kostnej drene
3 485,00
9501
Stereorádiochirurgický výkon pomocou lineárneho urýchľovača
1 672,97
9506
Brachyterapia karcinómu prostaty rádioaktívnymi zrnami
2 237,27
5480
PET celotelová, vrátane nákladov na rádiofarmaká a doplňujúceho snímania PET
1 400,00
5480a
PET vybranej časti tela, vrátane nákladov na rádiofarmaká a doplňujúceho snímania PET
H4012
Vyšetrenia PET/CT s použitím 18F-cholínu
980,00 1 930,00
Výkon H4012 môže indikovať lekár s odbornosťou 019 (klinický onkológ) a 012 (urológ) ako vyšetrenie u vysokorizikových pacientov s metastatickým karcinómom prostaty (Gleason score viac ako 3+4) pri diagnóze C 61.
3.
V Prílohe č. 1 zmluvy - Cena a podmienky úhrady zdravotnej starostlivosti, časť A Ambulantná zdravotná starostlivosť, sa od 1.4.2014 v bode 4 Priamo hradené výkony mení tabuľka (typ zdravotnej starostlivosti 400) a nahrádza sa nasledovným znením: Kód
Názov výkonu
9505
Laboratórna diagnostika HPV DNA metódou digene Hc2
Úhrada v € 43,00
Indikujúci lekár odbornosť 029,062,009,2 29
diagnóza
Z12.0; Z12.4; N87.0; N87.1; N87.2; N87.9, C53.0; C53.1; C53.8; C53.9 331,90 019,029 9508 Detekcia mutácií K-RAS max. 20 pacientov C18.0; C18.1; C18.2; za jeden mesiac C18.3; C18.4; C18.5; C18.6; C18.7; C18.8; C18.9; C19; C20 9508a 331,90 019 Vyšetrenie mutácií v génoch NRAS (kodóny C18.0; C18.1; C18.2; 59, 61, 117, 146) C18.3; C18.4; C18.5; C18.6; C18.7; C18.8; C18.9; C19; C20 Výkon 9508a môže indikovať lekár s odbornosťou 019 u pacientov s histologicky verifikovaným metastatickým karcinómom hrubého čreva výlučne pred plánovanou liečbou liekmi s účinnou látkou panitumumab a cetuximab, vykázaný pracoviskami s odbornosťou 029, 062. 4 000,00 043 9525 IMRT – rádioterapia modulovanou intenzitou C01; C02.0; C02.1; zväzku C02.2; C02.3; C02.4; C02.8; C02.9; C03.0; C03.1; C03.9; C04.0; C04.1; C04.8; C04.9; C05.0; C05.1; C05.2; C05.8; C05.9; C06.0; C06.1; C06.2; C06.8; C06.9; C07; C08.0; C08.1; C08.8; C08.9; C09.0; C09.1; C09.8; C09.9; C10.0; C10.1; C10.2; C10.3; C10.4; C10.8; C10.9; C11.0; C11.1; C11.2; C11.3; C11.8; C11.9; C12; C13.0; C13.1; C13.2; C13.8; C13.9 ;C16.0, C23,.C25.0, C48.0, C53.0, C54.0, C61, C69.0 C70.0, C71.0, C72.0 D32.0, D35.0 Výkon 9525 je hradený po vyčerpaní všetkých dostupných liečebných modalít i vybraných inoperabilných nádorov pri Karnovského skóre 80% a viac. V cene výkonu sú zahrnuté všetky náklady vynaložené na komplexnú zdravotnú starostlivosť v rámci jedného liečebného cyklu, ktorý pozostáva z cca 25 aplikácii. Výkon sa účtuje poisťovni po ukončení liečebného cyklu. Akceptácia počtu výkonov na 1 rodné číslo – maximálne jedenkrát za kalendárny rok. Celkový počet hradených výkonov: 5 poistencov/mesiac, nad rámec mesačného finančného objemu. 500,00 062,003,019, C34.0; C34.1; C34.2; 9950 EGFR mol. diagnostika 029 C34.3; C34.8; C34.9 200,00 062,019,029, C73; C43.0; C43.1; 9972 BRAF mol. diagnostika 064 C43.2; C43.3; C43.4; C43.5; C43.6; C43.7; C43.8; C43.9
2
3 000,00
062
150,00
062
2 200,00
062
BRCA2 (1 exón)
150,00
062
9955b
BRCA1 alebo BRCA2 (MLPA analýza, 1 gén)
150,00
062
9970
RET (7 vybraných exón. fragmentov)
900,00
062
C50.0;C50.1; C50.2; C50.3; C50.4; C50.5; C50.6; C50.8; C50.9; C56; Z80.3 C50.0;C50.1; C50.2; C50.3; C50.4; C50.5; C50.6; C50.8; C50.9; C56, Z80.3, Z12.3 C50.0;C50.1; C50.2; C50.3; C50.4; C50.5; C50.6; C50.8; C50.9; C56; Z80.3 C50.0;C50.1; C50.2; C50.3; C50.4; C50.5; C50.6; C50.8; C50.9; C56, Z80.3, Z12.3 C50.0;C50.1; C50.2; C50.3; C50.4; C50.5; C50.6; C50.8; C50.9; C56; Z80.3; Z12.3 C73
9970a
RET (1 exón)
150,00
062
C73
9973
MDR, lieková rezistencia
400,00
062,019,031, 329
9957
CDKN2A(celý gén, 5 frag.)
600,00
062
9958
CDKN2A (1 exón)
150,00
062
9959
PRSS1 (celý gén, 5 frag.)
600,00
062
9960
PRSS1 (1 exón)
150,00
062
9961
TP53 (celý gén, 3 frag.)
350,00
062
9962
TP53 (1(exon)
150,00
062
C50.0; C50.1; C50.2; C50.3; C50.4; C50.5; C50.6; C50.8; C50.9; C18.0; C18.1; C18.2; C18.3; C18.4; C18.5; C18.6; C18.7; C18.8; C18.9; C19; C20, C92.00; C92.01; C92.10; C92.11; C92.20; C92.30; C92.31; C92.40; C92.41; C92.50; C92.51; C92.70; C92.71; C92.90; C92.91 C43.0; C43.1; C43.2; C43.3; C43.4; C43.5; C43.6; C43.7; C43.8; C43.9; C25.0; C25.1; C25.2; C25.3; C25.4; C25.7; C25.8; C25.9; C43.0; C43.1; C43.2; C43.3; C43.4; C43.5; C43.6; C43.7; C43.8; C43.9;C25.0; C25.1; C25.2; C25.3; C25.4; C25.7; C25.8; C25.9; K86.0; K86.1; K86.2; K86.3; K86.8; K86.9 K86.0; K86.1; K86.2; K86.3; K86.8; K86.9 C50.0;C50.1; C50.2; C50.3; C50.4; C50.5; C50.6; C50.8; C50.9; C56, C49.0, C49.1; C49.2; C49.3; C49.5; C49.6; C49.8; C49.9;C71.0; C71.1; C71.2; C71.3; C71.4; C71.5; C71.6; C71.7; C71.8; C71.9 C50.0;C50.1; C50.2; C50.3; C50.4; C50.5; C50.6; C50.8; C50.9; C56, C49.0, C49.1; C49.2; C49.3; C49.5; C49.6; C49.8;
9954
BRCA1 (1 gén-29 exón. fragmentov)
9954a
BRCA1 (1 exón)
9955
BRCA2* (18 vybraných exón. fragmentov)
9955a
3
C49.9;C71.0; C71.1; C71.2; C71.3; C71.4; C71.5; C71.6; C71.7; C71.8; C71.9 210,00 062,019,029 9963 MSI C18.0; C18.1; C18.2; C18.3; C18.4; C18.5; C18.6; C18.7; C18.8; C18.9; C19; C20 240,00 062,009,029, D28.0; D28.1; D28.2; 9965 HPV expresia E6/E7 229 D28.7; D28.9; D39.0; d39.1; D39.2; D39.7; D39.9; C53.0; C53.1; C53.8; C53.9 71,00 062,009,018, N87.0; N87.1; N87.2; 9965a HPV genotyp 229 N87.9; C34.0; C34.1; C34.2; C34.3; C34.8; C34.9, C53.0; C53.1; C53.8; C53.9 2 200,00 062 9966 MLH1 (celý gén, 21 frag.) C18.0; C18.1; C18.2; C18.3; C18.4; C18.5; C18.6; C18.7; C18.8; C18.9; C19; C20 150,00 062 9967 MLH1 (1 exón) C18.0; C18.1; C18.2; C18.3; C18.4; C18.5; C18.6; C18.7; C18.8; C18.9; C19; C20 1 800,00 062 9968 MSH2 (celý gén, 17 frag.) C18.0; C18.1; C18.2; C18.3; C18.4; C18.5; C18.6; C18.7; C18.8; C18.9; C19; C20 150,00 062 9969 MSH2 (1 exón) C18.0; C18.1; C18.2; C18.3; C18.4; C18.5; C18.6; C18.7; C18.8; C18.9; C19; C20 220,00 019,229,271, C50.0;C50.1; C50.2; 9956 HER2 neu (FISH metóda) 591, C50.3; C50.4; C50.5; 319,029 C50.6; C50.8; C50.9; 65,00 019,229,271, C50.0;C50.1; C50.2; 9976 HER2 neu IHC metóda 591 C50.3; C50.4; C50.5; 319,029 C50.6; C50.8; C50.9; 15,00 009,029,229 9952 Liquid based cytology N87.0; N87.1; N87.2; N87.9, D06.0; D06.1; D06.7; D06.9 Liquid based cytology (resp. „cytológia na tekutej báze“) je imunocytochemické vyšetrenie biologického materiálu, odobratého sterom z krčka maternice . Vyšetrenie je indikované: • v prípade, ak je vyšetrenie konvenčnej cytológie negatívne, ale výsledok kolposkopie je pozitívny, • v prípade, ak je vyšetrenie konvenčnej cytológie s nejednoznačným alebo hraničným výsledkom Výkon 9952 sa vykazuje s frekvenciou jedenkrát za dvanásť mesiacov. Úhrada za výkon zahŕňa odber biologického materiálu, spotrebný materiál na odber (pohárik s kvapalinou a odberová kefka).
4.
V Prílohe č.1 zmluvy – Cena a platobné podmienky úhrady zdravotnej starostlivosti, časť B Ústavná zdravotná starostlivosť sa od 1.4.2014 mení tabuľka Cena za ukončenú hospitalizáciu (UH) a nahrádza sa nasledovným znením:
„Cena za ukončenú hospitalizáciu (UH):“ odbornosť Názov oddelenia 019 KLINICKÁ ONKOLÓGIA 601-1 JIS ONKOLOGICKA - KLINICKÁ ONKOLÓGIA 025 ANESTEZIOLÓGIA A INTENZÍVNA MEDICÍNA 043 RADIAČNÁ ONKOLÓGIA 601-2 JIS ONKOLÓGICKÁ - RADIAČNÁ ONKOLÓGIA 047
NUKLEÁRNA MEDICÍNA
Cena UH v € 1 744,00 1 744,00 6 024,00 3 235,00 3 235,00 2 081,00
4
070 229 601-3 319 601-4
5.
MAXILOFACÁLNA CHIRURGIA ONKOLÓGIA V GYNEKOLÓGII JIS ONKOLÓGICKÁ - ONKOLÓGIA V GYNEKOLÓGII ONKOLÓGIA V CHIRURGII JIS ONKOLÓGICKÁ - ONKOLÓGIA V CHIRURGII
1 276,00 1 309,00 1 309,00 1 690,00 1 690,00
V Prílohe č. 1 zmluvy - Cena a podmienky úhrady zdravotnej starostlivosti, časť B Ústavná zdravotná starostlivosť sa od 1.4.2014 mení časť Cena za ukončenú hospitalizáciu, ošetrovací deň v ústavnej starostlivosti a nahrádza sa nasledovným znením:
„Cena za ukončenú hospitalizáciu, ošetrovací deň v ústavnej zdravotnej starostlivosti“ I. Podmienky akceptácie a úhrady ústavnej zdravotnej starostlivosti. 1.
2.
3. 4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
UZS je poskytovaná poistencovi, ktorého zdravotný stav vyžaduje nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti dlhšie ako 24 hodín. Neodkladná UZS je poskytovaná aj bez odporúčania iného ošetrujúceho lekára. Odkladná (plánovaná) UZS je poskytovaná na základe odporúčania ošetrujúceho lekára poistenca a odôvodnenia prijatia do UZS. Poisťovňa uhradí za hospitalizáciu dlhšiu ako 24 hodín cenu za ukončenú hospitalizáciu alebo cenu za ošetrovaní deň, to neplatí v prípade výkonov hradených osobitným spôsobom. Cena za ukončenú hospitalizáciu sa uhrádza za oddelenie, na ktorom bola poistencovi poskytovaná zdravotná starostlivosť dlhšie ako 24 hodín. Cena za ukončenú hospitalizáciu a cena za ošetrovací deň zahŕňa všetky náklady a úhradu za komplexnú poskytnutú starostlivosť, pokiaľ ďalej nie je uvedené inak. Ak bol poistenec prijatý na lôžkové oddelenie na poskytovanie UZS, hospitalizácia však nebola dlhšia ako 24 hodín, je poskytovateľ oprávnený vykázať poisťovni všetky výkony, ktoré boli poskytnuté poistencovi formou ambulantných výkonov. Ak bol poistenec prijatý na lôžkové oddelenie na poskytovanie ústavnej zdravotnej starostlivosti, hospitalizácia však nebola dlhšia ako 24 hodín v dôsledku úmrtia poistenca, je poskytovateľ oprávnený vykázať poisťovni hospitalizáciu a pripočítateľné položky, ktoré boli poskytnuté poistencovi počas poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti v dávke ústavnej starostlivosti vo výške 50% ceny za ukončenú hospitalizáciu. Ak bol poistenec prijatý na lôžkové oddelenie na poskytovanie UZS, hospitalizácia však nebola dlhšia ako 1 hodinu v dôsledku úmrtia poistenca, je poskytovateľ oprávnený vykázať výkony poskytnuté počas resuscitácie spolu s pripočítateľnými položkami, ktoré sú vykazované v dávkach ambulantnej starostlivosti. Hospitalizácie na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny budú posudzované vždy individuálne, na základe dokumentovaného zdravotného stavu poistenca a poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Hospitalizácia bude považovaná za odôvodnenú, ak zdravotný stav poistenca vyžadoval nepretržitú intenzívnu starostlivosť najvyššieho alebo vyššieho stupňa pri zlyhaní alebo zlyhávaní jednej alebo viacerých životných funkcií a orgánových systémov, podporu jednej alebo viacerých základných životných funkcií počas najmenej 24 hodín hospitalizácie na oddelení, nepretržité neinvazívne, ev. invazívne monitorovanie všetkých životných funkcií, vrátane záznamu, opakované sledovanie rozšírených hematologických a biochemických parametrov, opakované intervencie pre poruchu funkcie orgánových systémov alebo vnútorného prostredia. Za prístrojové udržiavanie životných funkcií sa nepovažuje krátkodobá umelá pľúcna ventilácia poistencov po anestézii. Pri posudzovaní odôvodnenosti hospitalizácie poistenca bude poisťovňa ako pomocné kritérium uplatňovať TISS skórovací systém (Therapeutic Intervention Scoring Systém). Hospitalizácia na oddelení pediatrickej intenzívnej starostlivosti bude považovaná za odôvodnenú, ak zdravotný stav poistenca vyžadoval nepretržitú intenzívnu starostlivosť stredného alebo vyššieho stupňa pri hroziacej poruche jednej alebo viacerých životných funkcií a orgánových systémov počas najmenej 24 hodín hospitalizácie na oddelení, nepretržité monitorovanie najmenej dvoch životných funkcií, vnútro žilovú infúznu liečbu, nepretržité sledovanie zdravotného stavu poistenca, bilanciu príjmu a výdaja tekutín, vrátane hodinovej diurézy, indikované laboratórne sledovanie základných hematologických a biochemických parametrov najmenej 1x denne a vedenie osobitnej dokumentácie (dokumentácia musí obsahovať písomné zdôvodnenie indikácie intenzívnej starostlivosti lekárom, ktorý žiada prijatie na oddelenie pediatrickej intenzívnej starostlivosti). Pri posudzovaní odôvodnenosti hospitalizácie poistenca bude poisťovňa ako pomocné kritérium uplatňovať TISS skórovací systém (Therapeutic Intervention Scoring Systém). Ak je poistenec hospitalizovaný za účelom plánovaného poskytnutia operačného výkonu a tento nie je z akýchkoľvek dôvodov vykonaný, poisťovňa neuhradí cenu ukončenej hospitalizácie. Poskytovateľ je oprávnený vykázať v dávke ambulantnej starostlivosti rovnakej odbornosti poskytnutie výkonu s kódom 60a. Poskytovateľ môže prijať na geriatrické oddelenie poistenca, ktorý v čase začatia hospitalizácie dovŕšil 65-ty rok života. Na oddelenie dlhodobo chorých alebo do liečebne dlhodobo chorých možno prijať poistenca, ktorého zdravotný stav predpokladá trvanie hospitalizácie dlhšie ako 21 kalendárnych dní. Hospitalizácia na oddeleniach cievnej chirurgie bude poisťovňou posudzovaná ako odôvodnená a bude uhrádzaná vtedy, ak u poistenca bude vykonaný operačný výkon na magistrálnych cievach: operačné
5
11.
12.
13. 14. 15.
16.
17.
18.
19.
20.
21. 22.
23. 24.
25.
26. 27.
výkony na karotických artériách, hrudnej a brušnej aorte, hornej a dolnej dutej žile, by-passové operácie na periférnych vetvách artériového cievneho riečiska, trombektómie a embolektómie. Podmienkou akceptovania hospitalizácie na oddeleniach, kde je poskytovaná liečba cytostatickými a imunomodulačnými liekmi (napr. onkológia, hematológia, urológia, pneumológia, atď.) a jej úhrady je, že lieky podávané počas hospitalizácie neboli predpísané na lekársky predpis. Na oddeleniach paliatívnej starostlivosti, jednotkách paliatívnej medicíny a hospicoch je poskytovaná paliatívna starostlivosť poistencom s chronickou nevyliečiteľnou, pokročilou a aktívne progredujúcou chorobou s časovo obmedzeným prežívaním a terminálna starostlivosť zomierajúcim poistencom. Vysokošpecializované ústavy môžu prijímať poistencov len s ochoreniami, na ktoré je ústav špecializovaný. Poskytovateľ môže poistenca, ktorému poskytuje UZS, preložiť na iné oddelenie toho istého zdravotníckeho zariadenia len v prípade, ak zdravotný stav poistenca nevyhnutne vyžaduje hospitalizáciu na inom oddelení. Opakovaná hospitalizácia na rovnakom oddelení počas jedného súvislého poskytovania UZS sa považuje za jednu pokračujúcu hospitalizáciu na príslušnom oddelení. Preklad z oddelenia na oddelenia z dôvodu poskytnutia výkonu, vyšetrenia, ošetrenia, ktoré hospitalizáciu na ďalšom oddelení nevyžaduje, nebude poisťovňou akceptovaný a uhradený. Poskytovateľ môže odoslať poistenca na poskytovanie ústavnej zdravotnej starostlivosti k inému poskytovateľovi po vzájomnej dohode len v prípade, ak to nevyhnutne vyžaduje zdravotný stav poistenca. Odoslanie poistenca na ďalšie poskytovanie ústavnej zdravotnej starostlivosti podľa predchádzajúcej vety musí byť podrobne odôvodnené v zdravotnej dokumentácii a v prepúšťacej správe a musí byť podpísané primárom oddelenia, resp. primárom alebo prednostom kliniky, v ktorej bol poistenec hospitalizovaný. Hospitalizácia poistenca, ktorá nadväzuje na hospitalizáciu na oddelení iného zdravotníckeho zariadenia, a ktorá nespĺňa podmienky odôvodnenia pokračovania poskytovania UZS podľa predchádzajúceho bodu, nebude poisťovňou akceptovaná a uhradená. Poisťovňa neuhradí v priebehu hospitalizácie ambulantné výkony poskytnuté v špecializovanej ambulantnej starostlivosti okrem prvého a posledného dňa hospitalizácie a výkonov špecializovanej ambulantnej starostlivosti, ktoré nesúvisia s ochorením resp. Dg. hospitalizovaného pacienta. Poisťovňa počas hospitalizácie poistenca neuhradí osobitne SVLZ výkony rovnakej odbornosti ako je odbornosť oddelenia, na ktorom je poistenec hospitalizovaný (napr. radiačná onkológia, fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia, výkony funkčnej diagnostiky prislúchajúce odbornosti lôžkového oddelenia). Poisťovňa podľa § 1 vyhlášky MZ SR č. 412/2009 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o zozname poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti, v znení vyhlášky č. 151/2011 Z. z. (ďalej len „vyhláška“) vedie pre poskytovateľa zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti (ďalej len „zoznam“) osobitne podľa súpisu vybraných chorôb a s nimi súvisiacich zdravotných výkonov. Poskytovateľ pri vykonávaní výkonov plánovanej zdravotnej starostlivosti dodržiava poradie poistencov v zozname, ktorý je oznamovaný poskytovateľovi poisťovňou. Ak poskytovateľ pri vykonávaní výkonov plánovanej zdravotnej starostlivosti poskytol výkon poistencovi nezaradenému do zoznamu alebo nedodržal poradie poistencov v zozname, poisťovňa poskytovateľovi uhradí maximálne 25% z ceny ukončenej hospitalizácie na príslušnom oddelení prípadne z maximálnej úhrady výkonov uhrádzaných v ústavnej zdravotnej starostlivosti („balíčkové ceny TEP“). Ustanovenie bodu 22 tohto článku sa neuplatní ak sa jedná o neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 2 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. alebo ak bolo uprednostnenie v zozname vopred odsúhlasené poisťovňou. Poskytovateľ v súvislosti s poskytovaním ústavnej zdravotnej starostlivosti používa špeciálny zdravotnícky materiál, uvedený v Zozname kategorizovaných špeciálnych zdravotníckych materiálov (ďalej len „Zoznam kategorizovaných ŠZM”). Poisťovňa uhradí poskytovateľovi cenu za použitý kategorizovaný ŠZM vo výške skutočných nadobúdacích nákladov, maximálne vo výške určenej v Zozname kategorizovaných ŠZM ako “maximálna výška úhrady zdravotnou poisťovňou” a do výšky zmluvne dohodnutého rozsahu zdravotnej starostlivosti. Poskytovateľ vykazuje kategorizovaný ŠZM s kódom uvedeným v Zozname kategorizovaných ŠZM pod názvom „kód MZ SR“. Ak je v Zozname kategorizovaného ŠZM uvedená podmienka súhlasu poisťovne, poskytovateľ vyplní a zašle poisťovni na schválenie žiadosť uverejnenú na webovej stránke poisťovne pod názvom „Žiadosť o úhradu špeciálneho zdravotníckeho materiálu. Ak poskytovateľ používa nekategorizovaný špeciálny zdravotnícky materiál, ktorý je uvedený v tabuľke pod názvom „Maximálne úhrady nekategorizovaných špeciálnych zdravotníckych materiálov“ (ďalej len maximálne úhrady nekategorizovaných ŠZM“), poisťovňa uhradí poskytovateľovi sumu vo výške skutočných nadobúdacích nákladov, maximálne vo výške určenej v tabuľke „maximálne úhrady nekategorizovaných ŠZM“ a do výšky zmluvne dohodnutého rozsahu zdravotnej starostlivosti, v súlade s indikačnými kritériami uvedenými na webovej stránke poisťovne. Ak je v tabuľke „Maximálne úhrady nekategorizovaných ŠZM“ uvedená skratka R alebo RR, je potrebný súhlas poisťovne pred použitím nekategorizovaným ŠZM. Poskytovateľ vyplní a zašle poisťovni na schválenie žiadosť uverejnenú na webovej stránke poisťovne pod názvom „Žiadosť o úhradu špeciálneho zdravotníckeho materiálu“. Poskytovateľ vykazuje nekategorizovaný ŠZM s kódom uvedeným v tabuľke „maximálne úhrady nekategorizovaných ŠZM“. V prípade, že sa špeciálny zdravotnícky materiál stane na základe kategorizácie súčasťou Zoznamu kategorizovaných ŠZM, bude hradený podľa bodu 24“. Priepustky počas hospitalizácie sú akceptované výlučne na psychiatrickom oddelení psychiatrickej nemocnice, psychiatrickej liečebne alebo centra pre liečbu drogovo závislých, v ktorých je poskytovanie zdravotnej starostlivosti uhrádzané formou dohodnutej ceny za ošetrovací deň. Dni, počas ktorých je poistenec na priepustke, sú zdravotníckemu zariadeniu uhrádzané v dĺžke najviac 3 dni vo výške 30% ceny ošetrovacieho dňa, pričom celkový stanovený zmluvný rozsah výkonov sa musí dodržať.
6
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Po ukončení hospitalizácie je poskytovateľ povinný vyhotoviť prepúšťaciu správu (táto zásada platí aj pri preklade pacienta na iné oddelenie), ktorá okrem komplexného zhodnotenia zdravotného stavu poistenca a súhrnu výkonov poskytnutej zdravotnej starostlivosti musí obsahovať aj: a) zoznam liekov, ktoré poskytovateľ podal poistencovi počas hospitalizácie, b) zoznam liekov a zdravotníckych pomôcok, ktoré poskytovateľ odporúča predpisovať poistencovi po ukončení hospitalizácie, c) mená a kódy lekárov - špecialistov, ktorí odporúčali predpísanie liekov za podmienky dodržania preskripčných a indikačných obmedzení, d) medicínske zdôvodnenie prekladu na iné oddelenie, resp. do iného zdravotníckeho zariadenia. e) dátum a čas začiatku a ukončenia hospitalizácie Poskytovateľ je povinný na žiadosť poisťovne umožniť nahliadnutie do evidencie nozokomiálnych nákaz na jednotlivých oddeleniach v zariadení ústavnej zdravotnej starostlivosti, prehľadov sledovania rezistencie jednotlivých mikrobiálnych kmeňov, ústavných liekových formulárov, spotreby antibiotík resp. iných liekov, zaradenia poistencov do klinického výskumu. Zabezpečovanie, schvaľovanie a vykazovanie osobitne uhrádzaných ŠZM: a) Zdravotnícke zariadenie je povinné použiť ekonomicky a kvalitatívne najvýhodnejší druh ŠZM a na požiadanie poisťovne dokladovať účelnosť a efektívnosť vynaloženia prostriedkov verejného zdravotného poistenia pri nákupe ŠZM. b) Zmluvné zdravotnícke zariadenie pri plánovanom poskytnutí ŠZM, ktorej úhrada vyžaduje schválenie poskytnutia vopred, podá Žiadosť o schválenie poskytnutia a úhrady ŠZM (ďalej len „žiadosť“) v dvoch vyhotoveniach zmluvnej pobočke (schvaľovanie označené symbolom „R“) resp. Odboru zdravotnému a revíznemu generálneho riaditeľstva poisťovne (schvaľovanie ŠZM označené symbolom „RR“). Vzor žiadosti je uverejnený na internetovej stránke poisťovne Vyhodnotenie liečby po implantácii ŠZM: a) Pooperačný výsledok vyhodnotí lekár pracoviska, ktoré poskytlo osobitne uhrádzanú ŠZM po troch mesiacoch od operácie. Vyhodnotenie zaznamená v Protokole o výsledku implantácie osobitne uhrádzanej ŠZM (ďalej len „protokol“), ktorý je uverejnený na internetovej stránke poisťovne. b) Protokol je vypracovaný v dvoch vyhotoveniach; jedno vyhotovenie protokolu o efektívnosti a výsledku vykonanej operácie si ponechá pracovisko ako súčasť zdravotnej dokumentácie poistenca a druhé vyhotovenie zašle pobočke poisťovne. c) Protokol o výsledku implantácie sa vyhotovuje pri implantácii ŠZM s kódmi: 110001 – 110002; 120010 – 120012; 120016 – 120017; 130004 – 130005; 130007 – 130008; 150001 – 150002 a 110014 – 110015. Postup pri schvaľovaní a uhrádzaní finančne nákladných liekov v UZZ a) Poisťovňa považuje za finančne náročnú liečbu podanie lieku ako jedinej terapeutickej alternatívy, ktorá bola použitá v súlade s SPC a súčasne s indikačnými a preskripčnými obmedzeniami podľa aktuálneho Opatrenia MZ SR, ktorým sa vydáva Zoznam liekov a liečiv. Poskytovateľ môže požiadať o úhradu finančne náročnej liečby, ak náklady na podanie jedného lieku alebo skupiny liekov prevýšia cenu ukončenej hospitalizácie. Ak je pri poskytovaní ústavnej zdravotnej starostlivosti pacient hospitalizovaný na viacerých oddeleniach, uvedený postup sa vzťahuje na oddelenie, ktoré liečbu indikovalo. Požiadavku na úhradu si môže uplatniť poskytovateľ až po ukončení hospitalizácie. b) Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zasiela žiadosť o úhradu finančne náročnej liečby Generálnemu riaditeľstvu poisťovne - Sekcii nákupu zdravotnej starostlivosti na osobitnom tlačive uverejnenom na internetovej stránke poisťovne, ktorá je potvrdená podpisom a odtlačkom pečiatky vedúceho lekára lôžkového zariadenia a odtlačkom pečiatky a podpisom riaditeľa UZZ. Neoddeliteľnou súčasťou žiadosti sú: prepúšťacia lekárska správa, medicínske zdôvodnenie podania finančne náročných liekov, vyčíslenie nákladov podľa jednotlivých položiek, povolenie na použitie lieku vydané MZ SR, ak ide o liek, u ktorého sa vyžaduje povolenie MZ SR na použitie podľa zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov, kópia dokladu o nadobudnutí lieku ( faktúra od dodávateľa), kópie žiadaniek z ústavnej lekárne s vyznačením mena a rodného čísla poistenca. Výkony finančne náročnej zdravotnej starostlivosti sú hradené ako pripočítateľná položka k cene za ukončenú hospitalizáciu ak nie je v Zmluve uvedené inak.
II. Osobitné podmienky akceptácie a úhrady ústavnej zdravotnej starostlivosti - eHospik 1.
Poskytovateľ je povinný najneskôr od 1.7.2014 pomocou programu eHospik zasielať poisťovni najmenej jedenkrát počas pracovného dňa údaje potrebné na vedenie zoznamu poistencov za účelom poskytnutia ústavnej zdravotnej starostlivosti (ďalej len: „hospitalizácia“) v štruktúre (dátovom rozhraní – dávka 901) určenej poisťovňou a zverejnenej na internetovej stránke poisťovne; to neplatí, ak poskytovateľ počas pracovného dňa neprijal na hospitalizáciu ani neukončil hospitalizáciu žiadneho pacienta.
7
2.
Poisťovňa je povinná vyjadriť sa k nahláseným plánovaným hospitalizáciám poskytovateľa do dvoch týždňov od ich nahlásenia. Poisťovňa je povinná na požiadanie poskytnúť poskytovateľovi programové vybavenie programu eHospik. Poskytovateľ môže namiesto programu eHospik použiť na zasielanie týchto údajov aj webové rozhranie na internetovej stránke poisťovne. Poskytovateľ, ktorý prijal pacienta na hospitalizáciu v dôsledku potreby poskytnúť mu neodkladnú zdravotnú starostlivosť, je povinný oznámiť túto skutočnosť poisťovni prostredníctvom programu eHospik najneskôr v pracovný deň bezprostredne nasledujúci po dni začatia hospitalizácie. Poskytovateľ je povinný v zdravotnej dokumentácii pacienta vyznačiť dátum a hodinu začatia hospitalizácie, dátum a hodinu ukončenia hospitalizácie. Poskytovateľ je ďalej povinný oznámiť poisťovni prostredníctvom programu eHospik začatie aj ukončenie hospitalizácie pacienta. Poskytovateľ prijme pacienta na hospitalizáciu na poskytovanie plánovanej zdravotnej starostlivosti počas dňa, ktorý poisťovňa určí v súhlase, alebo kedykoľvek po tomto dni; ak takýto deň poisťovňa v súhlase neurčila, tak najskôr v deň udelenia súhlasu. Poskytovateľ nesmie prijať pacienta na hospitalizáciu na poskytovanie plánovanej zdravotnej starostlivosti, ak mu poisťovňa neudelila súhlas na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti pacientovi alebo skôr, než v deň určený poisťovňou v súhlase. Opakovaná hospitalizácia poistenca na rovnakom oddelení u poskytovateľa počas jedného súvislého poskytovania ústavnej starostlivosti tejto osobe sa považuje za jednu hospitalizáciu na príslušnom oddelení a poskytovateľovi patrí len jedna úhrada za ukončenú hospitalizáciu na príslušnom oddelení. Za hospitalizáciu, ktorá nebola poskytovaním neodkladnej zdravotnej starostlivosti a poskytovateľ poskytol zdravotnú starostlivosť bez súhlasu alebo v rozpore so súhlasom poisťovne podľa bodu 5 tejto časti, poisťovňa poskytovateľovi uhradí 25% z ceny ukončenej hospitalizácie na príslušnom oddelení prípadne z maximálnej úhrady výkonov uhrádzaných v ústavnej zdravotnej starostlivosti (napr. balíčkové ceny TEP). Poisťovňa uplatní úhradu podľa bodu 8 tejto časti po uplynutí prechodného obdobia a to od 1.7.2014. Zasielaním údajov o hospitalizáciách alebo akceptovaním hospitalizácie v programe eHospik nie sú dotknuté ustanovenia uvedené v časti „Podmienky akceptácie a úhrady ústavnej zdravotnej starostlivosti“. V prípade poskytnutia ústavnej zdravotnej starostlivosti vo forme osobitne hradeného výkonu (OHV) poskytovateľ nezasiela poisťovni údaje uvedené v predchádzajúcich bodoch tejto časti.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9. 10. 11.
6.
V Prílohe č. 2 zmluvy – Rozsah zdravotnej starostlivosti, časť II. Maximálny rozsah úhrady zdravotnej starostlivosti, bod 3 Priamo hradené výkony sa od 1.4.2014 mení a nahrádza sa nasledovným znením:
„3. Priamo hradené výkony“ Typ ZS 221
7.
zdravotná starostlivosť - produkt 9501 - Stereorádiochirurgický výkon pomocou lineárneho urýchľovača 9506 - Brachyterapia karcinómu prostaty radioaktívnymi zrnami 3271a - Celotelové ožarovanie pre transplantáciu kostnej drene 5480, 5480a PET – Pozitrónová emisná tomografia
mesačný zmluvný rozsah
278 329,00
Zmluvné strany sa dohodli, že od 1.4.2014 platia VZP, ktoré sú zverejnené na webovom sídle poisťovne www.vszp.sk pod názvom „Všeobecné zmluvné podmienky účinné od 1.4.2014“. Doteraz platné VZP týmto dňom strácajú platnosť Čl. 3 Záverečné ustanovenia
1. Tento dodatok, ktorý tvorí súčasť zmluvy, nadobúda platnosť dňom podpisu zmluvnými stranami a účinnosť dňom nasledujúcim po dni jeho zverejnenia v zmysle § 47a zákona č. 40/1964 Zb. Občiansky zákonník v znení neskorších predpisov. 2. Súhlas s obsahom dodatku vyjadria zástupcovia zmluvných strán svojim podpisom na dodatku.
8
3. Tento dodatok je vyhotovený v dvoch rovnopisoch, z ktorých každý sa považuje za originál. Každá zmluvná strana obdrží jeden rovnopis dodatku.
V Bratislave dňa 31.3.2014
Za poskytovateľa:
Za poisťovňu:
............................................................ Doc. MUDr. Juraj Kaušitz, CSc. konateľ Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o
................................................................... Ing. Marcel Forai, MPH predseda predstavenstva Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s.
9
