Epidemiologické přístupy k hodnocení zdraví a nemoci Doc. MUDr. A. M. Čelko,CSc. Univerzita Karlova
3. Lékařská fakulta
KPL – Ústav epidemiologie
Hlavní úloha epidemiologie v medicíně z z z z z z z z z
Měřit frekvenci nemocí Popisovat charakter výskytu nemocí Vyšetřovat epidemie nemocí Provádět surveillance vybraných nemocí Zhodnotit přesnost diagnostických testů Určit příčiny vzniku nemocí Vyhodnotit efektivitu léčby Určit prognózu nemocí Navrhnout, ověřit, realizovat prevenci (primární)
Epidemiologické předpoklady z Nemoc
u člověka nevzniká náhodou z Nemoc má kauzální a preventivní faktory které lze identifikovat vyšetřováním: - různých populací nebo skupin osob (osoba) - v různých místech (místo) - v různých obdobích (čas)
Priority epidemiologie z Výskyt
hromadných nemocí se všemi důsledky zdravotními, ekonomickými a společenskými
z Výskyt
závažných nemocí s vysokou smrtností, chronicitou průběhu, trvalými následky etc.
Epidemiologické studium vztahu faktor - nemoc Podezření na vztah faktoru k nemoci Pozorování studovaného jevu, sběr, třídění a
vyhodnocování informací o něm Formulace hypotézy o předpokládaném vztahu faktor – nemoc Testování hypotézy v epidemiologických studiích Určení a zhodnocení a ověření platnosti statistické závislosti vztahu „příčina – následek“ mezi „expozicí a nemocí“ Intervenční zákroky a jejích vyhodnocení
Zaměření oboru epidemiologie z Epidemiologická
metodologie - základ pro
studium faktorů životního prostředí na zdraví člověka z Epidemiologie infekčních nemocí - pořád důležitá - imunizační programy, nové infekce (AIDS, Lymeská borelióza apod.) z Epidemiologie
chronických neinfekčních
nemocí - představující hlavní příčiny nemocnosti a
úmrtnosti v populaci z Epidemiologie
životního prostředí vliv faktorů
životního a pracovního prostředí na zdraví člověka
Charakter a forma epidemiologických studií se rozlišuje podle toho, zda tyto studie popisují rozložení (distribuci) nemoci, nebo osvětlují příčiny – faktory (determinanty) vzniku nemoci
Rozdíly klinická medicína x epidemiologie Klinické obory z Diagnostika nemoci z Terapie Epidemiologie • Etiologie • Výskyt onemocnění • Prevence
Primární
prevence (epidemiologie)
Navrhuje opatření pro zabránění nemoci - potlačováním zevních rizikových faktorů - posilováním odolnosti organismu Sekundární
medicína)
prevence (klinická
Je soubor opatření směřující k včasnému vyhledání začínajících nemocí a k zabránění jejich dalšího rozvoje pomocí - preventivních prohlídek - screeningu
Deskriptivní epidemiologie Zabývá se popisem rozložení nemoci: - Kdo, jaká populace nebo její část je nebo není postižena nemocí - Kde, v které geografické lokalitě je nemoc nejvíce nebo nejméně přítomna - Kdy se nemoc vyskytuje, jak se frekvence výskytu mění s časem
Typy deskriptivních studií z Kazuistiky
a série kazuistik zahrnují detailní
popis nemoci u jednoho onemocnění nebo u série onemocnění
z Korelační
studie popisují nemoc ve vztahu k
některému faktoru osoby, místa a času a používají údajů z celé populace
z Průřezové
studie – expozice a nemoc jsou
hodnoceny současně. Hodnotí prevalenci určitého znaku
Analytické studie z Testují
hypotézy formulované na základě výsledků deskriptivních studií z Srovnávají výskyt onemocnění ve dvou či více skupinách sledovaných osob z Srovnávají frekvenci expozice ve sledovaných skupinách z Posuzují příčinné vztahy mezi expozicí určitému faktoru a následným onemocněním
Typy analytických studií Studie
případů a kontrol studují frekvenci rizikového faktoru mezi případy a kontrolami
Studie kohortové
studují frekvenci resp. incidenci onemocnění mezi exponovanými a neexponovanými jedinci
Studie případů a kontrol Typ analytických studií, který se zabývá srovnáním % exponovaných „případů“ s % exponovaných „kontrol“ Měřítkem asociace mezi příčinou a onemocněním je ODDS RATIO = OR (odhad relativního rizika) EXPOZICE + PŘÍPADY + KONTROLY –
a c
b d
a c ad OR = ----- = ----b bc d
Kohortové studie
KOHORTA=skupina osob, vymezena předem určitým společným znakem (věková skupina, bydliště, zaměstnání, atd.)
Podstatou je porovnání výskytu onemocnění (úmrtí) v exponované skupině s výskytem ve skupině neexponované studovanému faktoru. Podle charakteru studie lze počítat incidenci, prevalenci, atd.
ONEMOCNĚLÍ + NEONEMOCNĚLÍ –
EXPONOVANÍ + a c
a………..počet nemocných v exponované skupině a + c….celkový počet exponovaných osob b………..počet nemocných v neexponované skupině b + d….celkový počet neexponovaných osob
NEEXPONOVANÍ b d
Relativní Riziko - RR a Ie = ----------a+c
incidence v exponované skupině
b Io = ----------b+d
incidence v neexponované skupině
Ie RR= -----Io Výsledná hodnota RR udává kolikrát větší je riziko pro exponovanou skupinu
Studie případů a kontrol Výhody: Rychlá a levná Vhodná pro nemoci s dlouhou dobou latence Optimální pro hodnocení vzácných nemocí Může posuzovat více etiologických faktorů pro jednu nemoc Je opakovatelná
Nevýhody: Neúčinná při hodnocení vzácných expozicí Nemůže vyjadřovat incidenci u nemoci u expon. a neexpon. Obtížné stanovení časového vztahu mezi expozicí a nemocí Náchylná k chybám
Kohortové studie Výhody: Vhodná u vzácných expozicí Může testovat mnohočetný efekt jedné expozice Může osvětlit vztah mezi expozicí a nemocí Umožňuje přímé měření incidence u expon. a neexpon. skupiny
Nevýhody Neefektivní u vzácných nemocí Je-li prospektivní je velmi drahá a časové náročná Je-li retrospektivní vyžaduje dostupnost příslušných záznamů Validita může být narušena ztrátami při sledování
Intervenční – experimentální studie Klinické kontrolované studie (terapeutické) testují u pacientů účinnost určitého terapeutického faktoru (lék, léčebný postup)
Terénní kontrolované studie (preventivní) zkoumají v daném populačním celku efekt určitého preventivního opatření V praxi používané při zavádění nového očkování. (testování účinnosti očkování, ověření reaktogennosti a protekčního efektu očkování)
Konstrukce klinické studie ZAČÁTEK STUDIE
ČAS
VHODNÉ OSOBY
INTERVENCE NÁSLEDEK
RANDOMIZACE KONTROLA NÁSLEDEK
SMĚR VYŠETŘOVÁNÍ
Klinický pokus kontrolovaný placebem zaslepení
žádné jednoduché dvojité
znalost o rozdělení do skupin pacient lékař ANO NE NE
ANO ANO NE
Měření frekvence nemoci z Prevalence z Incidence z Attack
rate z Úmrtnost z Smrtnost
Prevalence
zahrnuje všechna existující onemocnění počet existujících případů onemocnění P=-----------------------------------------------------počet osob v populaci v určitém období
Prevalence okamžiková zahrnuje všechna onemocnění ve sledovaném souboru (starých i nových) existujících v určitém časovém okamžiku
Prevalence intervalová zahrnuje všechny případy onemocnění ve sledovaném souboru existující v daném časovém období bez ohledu na to, zda onemocnění začalo v průběhu sledovaného období či dříve
Incidence
míra frekvence výskytu nových onemocnění v populaci vymezené místně i časově
x I = ---- . k y x… počet osob ve sledovaném souboru, které během sledovaného časového období onemocněly y… celkový počet osob ve sledovaném souboru, ve kterém se onemocnění v určitém časovém období vyskytlo k… hodnota, na kterou počet sledovaných onemocnění přepočítáváme (1 000, 10 000, 100 000 osob)
Attack rate
Je na bázi incidence a ukazuje poměr počtu nemocných k počtu exponovaných osob určitému riziku po limitovanou dobu pozorování (obvykle u epidemií)
x A.R. = ---- . k y x… počet osob ve sledovaném souboru, které během sledovaného časového období onemocněly y… celkový počet osob ve sledovaném souboru, ve kterém se onemocnění v určitém časovém období vyskytlo k… nejčastěji hodnota 100, vyjadřuje se v %
Ukazatele úmrtnosti
vyjadřují míru frekvence úmrtí ve sledovaném souboru v daném časovém období x M = ---- . k y x… počet osob ve sledovaném souboru, které během sledovaného časového období zemřely y… celkový počet osob ve sledovaném souboru k… při výpočtu celkové úmrtnosti 1000 při výpočtu specifické úmrtnosti 100 000
Specifická úmrtnost z
Kojenecká úmrtnost
z
Novorozenecká úmrtnost
počet zemřelých dětí do 1 roku věku K.Ú= ------------------------------------------------- x 1 000 počet živé narozených dětí v daném roce
počet zemřelých dětí do 28 dnů života N.Ú.=---------------------------------------------------- x 1 000 počet živé narozených dětí v daném roce
• Ponovorozenecká úmrtnost
počet zemřelých dětí od 28 dnů života do 1 roku P.N.Ú.=------------------------------------------------------------ x 1 000 počet živé narozených dětí v daném roce
Smrtnost (letalita)
ukazatel vyjadřující klinickou závažnost onemocnění
z
z
Vyjadřuje se jako poměr počtu zemřelých na dané onemocnění (x) k celkovému počtu onemocnělých touto chorobou (y) Výsledek se uvádí v % (k=100)
x Smrtnost = ---- . k y
Epidemiologická surveillance Představuje komplexní a soustavné získávání všech dostupných informací o výskytu určité nemoci a současně studium všech podmínek a faktorů zevního prostředí, které výskyt daného onemocnění ovlivňují. Cílem surveillance je vyhodnotit všechny získané informace, odvodit a zavést taková opatření, která by vedla k likvidaci, potlačení nebo alespoň k pozitivnímu ovlivnění dané nemoci v populaci
Prvky surveillance z z z z z z z
Demografické údaje a údaje o faktorech zevního prostředí Hlásící systém (nemocnost, úmrtnost, pracovní neschopnost) Zdravotní dokumentace ( chorobopisy, úmrtní listy, propouštěcí zprávy, pitevní protokoly, záznamy ZP) Sledování proočkovanosti, kvality vakcín Výsledky epidemiologických studií, sérologických a imunologických přehledů Výsledky cílených epidemiologických šetření v ohnisku nákazy Spotřeba a efekt léčiv (antibiotika, chemoterapeutika)
Validita diagnostických testů Validitou rozumíme stupeň, s jakým diagnostický test měří to, co má být skutečně měřeno. Validita je schopnost diagnostického testu oddělit osoby nemocné od osob bez této nemoci (zdravých). Validita může být stanovena pouze tehdy, když existuje referenční metoda nebo zlatý standard - definitivní postup ke stanovení, zda někdo má určitý znak nebo ne
Výpočet validity REFERENČNÍ METODA
Pozitivní
DIAGNOSTICKÝ TEST
Pravdivě pozitivní = a Pravdivě negativní = d
Negativní
Pozitivní
a
b
Negativní
c
d
Falešně pozitivní = b Falešně negativní = c
Prevalence nemoci v studované populaci = (a+c) / (a+b+c+d) Senzitivita testu je proporce pravdivě pozitivních, správně identifikovaných : Senzitivita = a / (a + c) Specificita testu je proporce pravdivě negativních, správně identifikovaných : Specificita = d / (b + d ) Test bias je poměr odhadované prevalence, k pravdivé prevalenci: Test bias = (a + b) / (a + c) Predikční hodnota pozitivního výsledku testu je pravděpodobnost, že osoba s pozitivním výsledkem testu má testovanou nemoc. Predikční hodnota pozitivního výsledku = a / (a + b) Predikční hodnota negativního výsledku testu je pravděpodobnost, že osoba s negativním výsledkem testu nemá testovanou nemoc. Predikční hodnota negativního výsledku = d / (c + d)
Druhy diagnostických testů. (stupeň validnosti) 1. Naprosto senzitivní a specifický test: (100% a 100%) Každý člověk s pozitivním testem je nemocný. Každý nemocný je na test pozitivní. 2. Naprosto senzitivní a málo specifický test: Každý nemocný je pozitivní. ALE Někteří pozitivní jsou zdraví.(falešně pozitivní) 3. Naprosto specifický a málo senzitivní test: Každý pozitivní je nemocný. ALE Někteří nemocní jsou negativní. (falešně negativní
Kritéria pro zavedení skríningového programu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Jedná se o závažný zdravotní problém Podstata vzniku a vývoje nemoci je známá Existuje rozpoznatelné časné stádium onemocnění Časná léčba má lepší účinky než pozdní léčba Je k dispozici vhodný test Tento test je akceptovatelný pro pacienta Je možno řádně vyšetřit osoby pozitivní v screeningu Období provedení skríningu je možné stanovit Je možno srovnat pro a proti pro pacienta Je možno srovnat náklady na skríning s jeho přínosem
Kritéria kauzality Bradford Hill
Síla asociace - poměr výskytu jevu u skupiny s rizikovým faktorem
Konzistence - opakované sledování jevu u jiných osob, v různých
Specificita – rizikový faktor je skutečnou příčinou nemoci Časový sled – RF musí působit před vznikem nemoci (kůň - vozík) Biologický gradient – zvýšená extenzita RF – větší počet
Biologická opodstatněnost – známost biologického mechanismu Koherence – data a výsledky nesmí být v rozporu s fakty Experiment – klinický pokus - možnost vyloučit RF Analogie – kauzální vztah pozorován za podobných okolností, ale v
(RF) a bez něj
místech a čase
onemocnění, zvýšená intenzita RF – zkrácení doby vzniku nemoci
jiných expozicích a s jinými následky
