PEMBERIAN POSISI FOWLER UNTUK MENGURANGI TEKANAN DARAH PADA ASUHAN KEPERAWATAN NY.W DENGAN HIPERTENSI DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD WONOGIRI Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan
DISUSUN OLEH : MAHENDRATA PURWA KUSUMA NIM. P.12 037
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015
PEMBERIAN POSISI FOWLER UNTUK MENGURANGI TEKANAN DARAH PADA ASUHAN KEPERAWATAN NY.W DENGAN HIPERTENSI DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD WONOGIRI Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan dalam Menyelesaikan ProgramDiploma III Keperawatan
DISUSUN OLEH : MAHENDRATA PURWA KUSUMA NIM.P.12037
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADASURAKARTA 2015
i
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian posisi fowler untuk mengurangi tekanan darah pada asuhan Keperawatan Ny. W dengan hipertensi di ruang IGD RSUD Wonogiri.” Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak , oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat : 1.
IbuAtiek Murharyati, S.Kep. Ns., M.Kep., selaku Ketua Program Studi DIIIKeperawatanyang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta.
2.
Ibu Meri Oktariani, S.Kep.,Ns., M.Kep., selaku Sekretaris Ketua Program Studi DIIIKeperawatanyang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta.
3.
Ibu Anissa Cindy Nurul Afni S.Kep. Ns., M.Kep., selaku Dosen Pembimbing sekaligus sebagai penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalambimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
4.
Atiek Murharyanti, S.Kep. Ns., M.Kep., selaku dosen penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalambimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
5.
Siti Mardyah S.kep., Ns, selaku dosen penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalambimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
6.
Semua dosenProgram Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu yang bermanfaat.
v
7.
Kedua orangtuaku, yang selaku menjadi inspirasi dan memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan.
8.
Ika Yuliana Kuniawati yang selalu memberi motivasi untuk terselesaikannya tugas akhir karya tulis ilmiah ini.
9.
Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satupersatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual. Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu
keperawatan dan kesehatan. Amin.
Surakarta, April 2015
Penulis
vi
DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME .....................................................ii LEMBAR PERSETUJUAN .............................................................................iii LEMBAR PENGESAHAN ..............................................................................iv KATA PENGANTAR.......................................................................................v DAFTAR ISI .....................................................................................................vii DAFTAR TABEL .............................................................................................ix DAFTAR GAMBAR.........................................................................................x DAFTAR LAMPIRAN .....................................................................................xi BAB IPENDAHULUAN A. Latar belakang masalah.....................................................................1 B. Tujuan penulisan ...............................................................................3 C. Manfaat penulisan .............................................................................4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan teori ...................................................................................6 1. Hipertensi....................................................................................6 2. Tekanan darah .............................................................................18 3. Posisi fowler ............................................................................. ..20 B. Kerangka teori ..................................................................................22 C. Kerangka konsep...............................................................................23 BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET A. Subjek aplikasi riset .........................................................................24 B. Tempat dan waktu ............................................................................24 C. Media dan alat yang digunakan ........................................................24 D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset ....................................25 E. Alat ukur evaluasi tindakan aplikasi riset .........................................26 BAB IV LAPORAN KASUS A. Identitas klien ....................................................................................27
vii
B. Pengkajian .........................................................................................27 C. Perumusan masalah keperawatan ......................................................32 D. Perencanaan.......................................................................................33 E. Implementasi .....................................................................................34 F. Evaluasi .............................................................................................35 BAB V PEMBAHASAN A. Pengkajian .........................................................................................37 B. Perumusan masalah keperawatan ......................................................41 C. Perencanaan.......................................................................................44 D. Implementasi .....................................................................................47 E. Evaluasi .............................................................................................50 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan........................................................................................52 B. Saran..................................................................................................54 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
viii
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 1 Pathway…….........................................................................10 Gambar 2Posisi fowler………..............................................................21 Gambar 3 Kerangka teori………...........................................................22 Gambar 4 Keangka konsep……………………………………………23
ix
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.1 Klasifikasi tekanan darah pada dewasa..............................19
x
DAFTAR LAMPIRAN Lembar observasi Jurnal utama Dokumentasi asuhan keperawatan Usulan judul Lembar konsultasi karya tulis ilmiah Lembar log book Lembar pendelegasian pasien Surat pernyataan Daftar riwayat hidup
xi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang masalah Penyakit tekanan darah tinggi atau hipertensi telah membunuh 9,4 juta warga dunia setiap tahunnya. World Health Organization (WHO) Angka memperkirakan, jumlah penderita hipertensi akan terus meningkat seiring dengan jumlah penduduk yang membesar. Pada 2025 mendatang, diproyeksikan sekitar 29% warga dunia terkena hipertensi (Kompas, 2013). Prosentase penderita hipertensi saat ini paling banyak terdapat di negara berkembang. Data Global Status Report on Noncommunicable Disesases 2010 dari WHO menyebutkan, 40% negara ekonomi berkembang memiliki penderita hipertensi, sedangkan negara maju hanya 35%. Untuk kawasan Asia, penyakit ini telah membunuh 1,5 juta orang setiap tahunnya. Hal ini menandakan satu dari tiga orang menderita tekanan darah tinggi (Kompas, 2013). Angka penderita hipertensi di Indonesia mencapai 32% pada 2008 dengan kisaran usia di atas 25 tahun. Jumlah penderita pria mencapai 42,7%, sedangkan 39,2% adalah wanita. Sedangkan data Riset Kesehatan Dasar 2007 menyebutkan, propinsi dengan angka prevelansi paling tinggi ditempati Kepulauan Natuna dengan 53,3%. Sedangkan posisi terbayak ditempati Propinsi Papua Barat dengan angka prevalensi 6,8%. Banyaknya
1
2
penderita hipertensi diperkirakan sebesar 15 juta bangsa Indonesia tetapi hanya 4% yang controlled hypertension (Kompas, 2013). Prevalensi hipertensi di Pulau Jawa 41,9%, dengan kisaran di masingmasing provinsi 36,6%. Prevalensi di perkotaan 39,9% dan di pedesaan 44,1%. Menurut Boedi Darmojo, bahwa antara 1,8–28,6% penduduk dewasa adalah penderita hipertensi. Angka 1,8% berasal dari penelitian di desa Kalirejo Jawa Tengah tahun 1997, sedangkan nilai 28,6% dilaporkan dari hasil penelitian di Sukabumi Jawa Barat (Lany, 2005). Hipertensi yang terus-menerus menyebabkan jantung seseorang bekerja ekstra keras. Pada akhirnya, kondisi ini berakibat terjadinya kerusakan pada pembuluh darah jantung, ginjal, otak, dan mata. Jantung yang bertugas mendistribusikan darah ke seluruh tubuh tidak bisa lagi menjalankan fungsinya (Susilo dan Wulandari, 2011). Hipertensi membutuhkan pengendalian, peralihan dari posisi berbaring menjadi posisi duduk atau berdiri mengurangi “venous return” dan “stroke volume”
ventrikel,
dan
menambah
resistensi
vascular
perifer,
menyebabkan frekuensi jantung meningkat (Tilkian & Conover). Penelitian
yang
dilakukan
oleh
Romauli
Pakpahan
dosen
tetap
Keperawatan STIKes MEDISTRA Lubuk Pakam (2011) menyebutkan bahwa ada pengaruh posisi fowler terhadap tekanan darah pada pasien hipertensi.
3
Posisi Fowler adalah posisi dengan tubuh setengah duduk atau duduk. Perubahan posisi menyebabkan berkurangnya darah yang menuju ke jantung, misalnya perubahan dari berbaring ke posisi berdiri atau jongkok yang relatif lama sebagai akibat pengumpulan darah di dalam reservoar vena seperti hati, limpa dan vena-vena besar lainnya (Ronny dkk, 2010). Hasil studi pendahuluan yang di lakukan penulis dengan perawat IGD Wonogiri perawat hanya member obat anti hipertensi dan belum mengerti tentang tentang pemberian posisi fowler dapat digunakan untuk mengurangi tekanan darah pada pasien hipertensi, dan dari observasi pasien hipertensi di RSUD Wonogiri jumlah prevelensi pasien hipertensi sebanyak 638 pasien. Berdasarkan latar belakang permasalahan di atas, penulis tertarik mengaplikasikan riset dengan judul ”Pemberian posisi fowler untuk mengurangi tekanan darah pada asuhan keperawatan Ny.W dengan hipertensi di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Wonogiri”.
B. Tujuan penulisan 1. Tujuan umum Mengaplikasikan tindakan pemberian posisi fowler pada pasien dengan hipertensi. 2. Tujuan khusus a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan hipertensi.
4
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan hipertensi. c. Penulis mampu menyusun intervensi pada pasien dengan hipertensi. d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien dengan hipertensi. e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan hipertensi. f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian posisi fowler pada pasien dengan hipertensi.
C. Manfaat penulisan 1. Bagi penulis Memperoleh
pengetahuan
dan
keterampilan
mengenai
tindakan
pemberian posisi Fowler pada pasien dengan hipertensi. 2. Bagi profesi Sebagai sumbangan teoritis maupun aplikatif bagi profesi keperawatan mengenai tindakan pemberian berbaring dengan posisi fowler pada pasien dengan hipertensi. 3. Bagi institusi dan instansi a. Rumah sakit Hasil studi kasus ini dapat dimanfaatkan sebagai tambahan masukan mengenai tindakan pemberian posisi Fowler pada pasien dengan hipertensi.
5
b. Pendidikan Sebagai bentuk sumbangan pengetahuan dan referensi tentang asuhan keperawatan mengenai tindakan pemberian posisi Fowler pada pasien dengan hipertensi dan mungkin bisa menjadi salah satu rujukan bagi pengaplikasian riset selanjutnya.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan teori 1. Hipertensi a. Pengertian Hipertensi merupakan gangguan sistem peredaran darah yang menyebabkan kenaikan tekanan darah di atas normal, yaitu 140/90 mmHg (Riskesdas, 2007). Hipertensi adalah suatu keadaan di mana seseorang mengalami suatu peningkatan tekanan darah di tunjukan oleh angka systolic dan angka diastolic (Wahdah, 2011). Hipertensi adalah kondisi medis dimana seseorang mengalami peningktan tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan resiko kesakitan dan kematian (Susilo dan Wulandari, 2011). Hipertensi adalah tekanan tinggi dalam arteri dengan tanda systolic di atas 140 mmHg dan diastolic di atas 90 mmHg (Yuliarti, 2011). b. Etiologi Menurut Susilo dan Wulandari (2011), penyebab hipertensi adalah: 1) Toksin Toksin adalah zat-zat sisa pembuangan yang bersifat racun. Toksin yang menumpuk di saluran darah akan menghambat
6
7
kelancaran peredaran darah sahingga jantung harus bekerja lebih keras dan mengakibatkan tekanan darah tinggi. 2) Faktor genetik Adanya faktor genetik pada keluarga tertentu akan menyebabkan keluarga tersebut mempunyai resiko menderita hipertensi. 3) Umur Individu yang berusia 60 tahun, 50–60% mempunyai tekanan darah lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg, yang merupakan pengaruh degenerasi yang terjadi pada orang yang bertambah usianya. 4) Jenis kelamin Setiap jenis kelamin mempunyai struktur organ dan hormon yang berbeda. Laki-laki mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita hipertensi lebih awal. 5) Etnis Setiap etnis memiliki kekhasan masing-masing. Hipertensi lebih banyak terjadi pada orang berkulit hitam daripada yang berkulit putih. Orang kulit hitam kadar reninnya lebih rendah dan senstivitas terhadap vasopresin yang lebih besar sehingga lebih rentan terkena hipertensi. 6) Stres Stres yang dialami seseorang akan membangkitkan saraf simpatetik yang akan memicu kerja jantung dan meningkatkan
8
tekanan darah. 7) Kegemukan (Obesitas) Kegemukan (Obesitas) merupakan salah satu faktor yang menyebabkan timbulnya berbagai macam penyakit berat, salah satunya hipertensi. Yang sangat mempengaruhi tekanan darah adalah kegemukan pada tubuh bagian atas dengan peningkatan jumlah lemak pada bagian perut atau kegemukan terpusat. 8) Nutrisi Sodium yang terdapat pada garam adalah pemicu pengeluaran hormon natriouretik yang akan meningkatkan tekanan darah. 9) Merokok Merokok merupakan faktor resiko terkena hipertensi. 10) Narkoba Zat aditif dalam narkoba dapat mimicu peningkatan tekanan darah. 11) Alkohol Penggunaan alkohol secara berlebihan juga dapat memicu tekanan darah. 12) Kafein Kafein yang terdapat pada kopi dapat meningkatkan tekanan darah.
9
13) Kolestrol tinggi Kandungan
lemak
yang
berlebihan
dalam
darah
dapat
menyebabkan timbunan kolesterol pada dinding pembuluh darah. c. Pathway Faktor predisposisi: usia, jenis kelamin, merokok, stress, kurang olahraga, genetik, alkohol, konsentrasi garam, obesitas. Hipertensi Kerusakan vaskuler pembuluh darah Perubahan struktur Penyumbatan pembuluh darah Vasokontriksi Gangguan sirkulasi ginjal
jaringan
vasokontriksi pembuluh darah ginjal
suplai O2 pada jaringan
tekanan darah pada ginjal
fatigue
respon RAA
Intoleran aktivitas
merangsang aldosteron
otak retensi pembuluh darah otak
Nyeri akut
suplai O2 ke otak
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
retensi natrium edema Kelebihan volume cairan
Gambar 1: pathway hipertensi(Nurarif, 2013)
10
d. Jenis hipertensi Menurut Wahdah (2011), jenis hipertensi ada 2 macam yaitu : 1) Hipertensi utama (primary hypertension) Suatu kondisi dimana terjadinya tekanan darah tinggi sebagai akibat dampak dari gaya hidup seseorang dan faktor lingkungan. 2) Hipertensi sekunder (secondary hypertension) Suatu kondisi dimana terjadinya peningkatan tekanan darah tinggi sebagai akibat seseorang mengalami atau menderita penyakit lainnya seperti gagal jantung, gagal ginjal, atau kerusakan sistem hormon tubuh. e. Gejala/ manifestasi klinis Menurut Wahdah (2011), gejala hipertensi sebagai berikut : 1) Sakit kepala 2) Kelelehan 3) Mual 4) Muntah 5) Sesak nafas 6) Gelisah 7) Pandangan menjadi kabur f. Komplikasi Menurut Susilo dan Wulandari (2011), komplikasi dari hipertensi adalah berikut:
11
1) Gagal ginjal Tekanan darah yang tidak terkontrol dapat merusak ginjal karena tekanan darah yang tnggi membuat ginjal harus bekerja ekstra, akibatnya sel-sel ginjal akan rusak. 2) Gagal jantung Tekanan darah yang tinggi secara terus menerus menyebabkan jantung seseorang bekerja ekstra akibatnya oto-otot jantung akan rusak. Jantung yang seharusnya mendistribusikan dararah keseluruh tubuh tidak bisa lagi menjalankan fungsinya. 3) Kerusakan otak Akibat tekanan darah yang tinggi dapat menimbulkan kerusakan pada pembuluh darah di otak (neurisma) akibatnya fungsi otak terganggu. 4) Stroke Hipertensi menyebabkan kebocoran darah (hemorrhage) atau gumpalan darah (thrombosis) di pembuluh darah ke otak sehingga terjadi stroke.
12
g. Pencegahan Menurut Wahdah (2011), cara untuk mencegah hipertensi antara lain : 1) Menerapkan pola hidup yang sehat Hipertensi dapat diceegah dengan pengaturan pola makan yang baik dan aktivitas fisik yang cukup. Hindari kebiasaan lainnya seperti merokok dan mengkonsumsi alkohol. 2) Gizi untuk penderita hipertensi Penderita hipertensi dianjurkan untuk mengkonumsi beberapa makanan yaitu : buah-buahan, sayur, serat, karbohidrat, vitamin dan mineral, dan teh. 3) Kurangi asupan garam Cara pertama adalah diet rendah garam, yang terdiri dari diet ringan (konsumsi garam 3,75-7,5 gram per hari), menengah (1,25-3,75 gram per hari) dan berat (kurang dari 1,25 gram per hari). Cara kedua, diet rendah kolesterol dan lemak terbatas. Cara ketiga, diet tinggi serat. Dan cara keempat, diet rendah energi (bagi yang kegemukan). h. Penyembuhan Menurut Susilo dan Wulandari (2011), penyembuhan hipertensi ada 2 macam yaitu :
13
1) Pengobatan tradisional Yaitu menggunakan bahan-bahan alami yang ada di sekitar kita. Pengobatan seperti ini biasanya tidak memiliki efek samping tetapi pengobatannya tidak bisa secara langsung, perlu sabar, ketelatenan, dan manfaatnya akan kelihatan dalam jangka panjang. 2) Pengobatan modern Pengobatan yang menggunakan obat-obatan kimia. Biasanya pengobatan modern dengan obat-obat kimia ini ditangani dan diawasi oleh dokter setelah pasien penderita hipertensi menjalani serangkaian proses pemeriksaan. i. Asuhan keperawatan 1) Pengakjian Berikut adalah pengkajian asuhan keperawatan pada pasien hipertensi (Sudarta, 2013). a) Data subjektif (1) Riwayat sakit kepala pagi hari, vertigo, mata merah, epitaksis spontan. (2) Penglihatan menjadi kabur. (3) Perubahan BAB. (4) Perubahan pola makan. (5) Stressor di tempat kerja dan dalam lingkungan.
14
b) Data objektif (1) Mengukur tekanan darah sekurang-kurangnya 3 kali pembacaan dengan interval waktu 5 menit, tekanan darah meningkat, nadi berubah-ubah. (2) Pembacaan sebaiknya klien berbaring setelah periode istirahat. (3) Periksa berat badan secara rutin, karena pada pasien hipertensi mengalami mual atau muntah yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial. (4) Periksa pada leher adanya getaran carotis. (5) Palpasi nadi perifer, irama frekuensi kualitasnya. (6) Pada pemeriksaan mata dengan funduscopi ditemukan pupil edema. (7) Dengarkan suara jantung adanya bunyi murmur.
2) Diagnosa keperawatan Berikut diagnosa keperawatan pasien dengan hipertensi (Nurarif, 2013). a) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral. b) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak. c) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium.
15
d) Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
3) Intervensi keperawatan Berikut intervensi keperawatan pasien dengan hipertensi (Sudarta, 2013). a) Intervensi mandiri (1) Pantau tekanan darah kedua tangan untuk evaluasi awal. (2) Catat keberadaan, kualitas denyut sentral dan perifer. (3) Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas. (4) Observasi warna kulit kelembapan, suhu dan pengisian kapiler. (5) Kaji
respon
pasien
terhadapaktivitas,
perhatikan
frekuensi nadi lebih dari 20x/menit di atas frekuensi istirahat, peningkatan tekanan darah yang nyata selama dan sesudah aktivitas. (6) Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas bertahap jika dapat ditoleransi. (7) Pertahankan posisi baring selama fase akut. (8) Berikan tindakan nonfarmakologi untuk menghilangkan nyeri kepala, seperti guided imagery. (9) Berikan makanan lunak, cairan dan perawatan mulut, bila terjadi perdarahan.
16
(10) Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang terdekat. (11) Tetapkan dan nyatakan tekanan darah normal, jelaskan tentang hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal. (12) Bantu pasien untuk mengembangkan jadwal yang sederhana memudajkan untuk minum obat. b) Manajemen kolaboratif (1) Beriakan obat-obatan sesuai indikasi: - Diuretik tiazid: chlorotiazid, hidrokloro tiazid. - Diuretik hemat kalium aldactor triamterence. - Inhibitor simpatis: propanolo. - Vasodelator: hidrasilin. (2) Berikan pembatasan cairan dan diet natrium sesuai indikasi. (3) Berikan obat atau pembedahan bila ada indikasi. (4) Rujuk ke ahli gizi sesuai indikasi.
c) Evaluasi keperawatan Hasil yang diharapkan pada pasien hipertensi (Sudarta, 2013). (a) Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah. (b) Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil.
17
(c) Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur. (d) Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol. (e) Menunjukkan perubahan pola makan, baik kualitas maupun kuantitas. (f) Mempertahankan berat badan yang diinginkan dengan memelihara kesehatan optimal. (g) Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi.
2. Tekanan darah a. Pengertian Tekanan darah adalah tekanan yang terjadi di pembuluh arteri akibat jantung memompa darah ke seluruh anggota tubuh (Herlambang, 2013). b. Pengaturan tekanan darah Menurut Herlambang (2013), tekanan darah dapat dilihat dengan mengambil dua ukuran dan biasanya ditunjukkan dengan angka seperti 120/80 mmHg. Tekanan Systolik atau saat jantung berkontraksi ditujukan oleh angka 120. Tekanan Diastolik atau saat jantung berelaksasi di tunjukan oleh angka 80.
18
c. Faktor yang mempengaruhi Menurut Herlambang (2013), faktor yang mempengaruhi takanan darah adalah : 1) Usia Anak-anak secara nomal memiliki takanan darah yang jauh lebih rendah daripada dewasa. 2) Aktifitas fisik Aktifitas yang tinggi akan membuat tekanan darah lebih tinggi, dan akan lebih rendah ketika beristirahat. 3) Waktu Pada malam hari saat tidur tekanan darah akan lebih rendah, pada waktu pagi hari akan tinggi. d. Klasifikasi tekanan darah pada dewasa Tabel 2.1 Klasifikasi tekanan darah pada dewasa Kategori Nomal Normal tinggi Stadium 1 (Hipertensi ringan) Stadium 2 (Hipertensi sedang) Stadium 3 (Hipertensi berat) Stadium 4 (Hipertensi maligna)
Tekanan darah Sistolik Di bawah 130 mmHg 130-139 mmHg 140-159 mmHg
Tekanan darah Diastolik Di bawah 85 mmHg 85-89 mmHg 90-99 mmHg
160-179 mmHg
100-109 mmHg
180-209 mmHg
110-119 mmHg
210 mmHg atau lebih
120 mmHg atau lebih
Sumber : Herlambang, 2011
19
3. Posisi fowler a. Pengertian Posisi Fowler adalah posisi duduk, dimana bagian kepala tempat tidur lebih tinggi atau dinaikkan 90º (Hidayat, 2008). b. Fungsi Menurut Hidayat (2008), fungsi posisi fowler yaitu posisi ini dilakukan untuk mempertahankan kenyamanan dan memfasilitasi fungsi pernafasan pasien. Menurut Tilkian & Conover (2011), posisi fowler dapat digunakan untuk mengurangi tekanan darah karena dapat mengurangi aliran darah balik ke jantung yang dipengaruhi oleh gaya gravitasi karena semakin banyak darah yang masuk ke jantung semakin jantung berkontraksi yang menyebabkan tekanan darah meningkat. c. Cara pelaksanaan Menurut Hidayat (2008), cara pelaksanaannya yaitu : 1) Jelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan 2) Dudukkan pasien 3) Beri sandaran pada tempat tidur pasien atau atur tempat tidur untuk posisi fowler 900 4) Anjurkan pasien untuk tetap berbaring setengah duduk dengan sudut 90º
20
Gambar 2: Posisi Fowler (hidayat, 2008)
21
B. Kerangka teori Faktor penyebab: 1. Toksin 2. Genetik 3. Umur 4. Jenis kelamin 5. Etnis 6. Stres 7. Kegemukan 8. Nutrisi 9. Merokok 10. Narkoba 11. Alkohol 12. Kafein 13. Kurang olahraga 14. Kolestrol tinggi
Hipertensi
Manifestasi klinis: 1. Sakit kepala 2. Kelelahan 3. Mual 4. Muntah 5. Sesak nafas 6. Gelisah 7. Pandangan menjadi kabur
Resiko ketiakefektifan perfusi jaringan otak Penatalaksanaan medis :
Penatalaksanaan keperawatan : Pemberian posisi fowler
Menurunkan venous return
Menurunkan volume darah sekuncup
Tekanan darah berkurang
Pemberian obat farmakologis
Gaya gravitasi bumi
Menurunkan aktivitas saraf simpatis
Menurunkan jantung
Gambar 3: Kerangka teori
kontraksi
otot
22
C. Kerangka Konsep Hipertensi
Posisi Fowler
Gambar 4: Kerangka Konsep
Perubahan Tekanan Darah Pasien Hipertensi
BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET
A. Subjek aplikasi riset Subyek aplikasi riset ini adalah Ny.W usia 70 tahun dengan Hipertensi.
B. Tempat dan waktu Tempat dan waktu dalam pengambilan kasus ini adalah pada tanggal 10 Maret 2015 selama 1 hari di ruang IGD RSUD Wonogiri.
C. Media dan alat yang digunakan 1. Media untuk wawancara : a. Format pengkajian pada pasien hipertensi b. Buku tulis c. Bolpoint 2. Alat untuk pemeriksaan : a. Bed b. Bantal c. Stetoskop d. Sphygmomanometer
23
24
D. Prosedur tindakan Cara posisi fowler Fase orientasi : 1. Mengucapkan salam 2. Memperkenalkan diri 3. Menjelaskan tujuan 4. Menjelaskan langkah prosedur 5. Menempatkan alat ke dekat pasien 6. Membuat kontrak waktu 7. Mencuci tangan Fase kerja : 8. Menjaga privasi pasien 9. Perawat membantu klien dalam posisi stengah duduk 10. Menyusun bantal (2-5 bantal) di belakang punggung klien 11. Membiarkan kepala menyandar pada bantal dengan nyaman 12. Meletakkan bantal pada kedua lengan bawah 13. Meletakkan bantal ditelapak kaki 14. Membereskan alat 15. Merapikan alat Fase terminasi : 16. Melakukan evaluasi tindakan 17. Mencuci tangan 18. Berpamitan
25
E. Alat ukur Alat ukur yang digunakan untuk pemeriksaan hipertensi yaitu Stetoskop dan Sphygmomanometer.
BAB IV LAPORAN KASUS
A. Identitas klien Asuhan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 10 Maret 2015 dengan metode pegkajian autoanamnesa dan alloanamnnesa, dan didapat data sebagai berikut : identitas pasien Ny.W, umur 70 tahun, jenis kelamin perempuan, agama Islam, pasien tidak sekolah, pasien tidak memiliki pekerjaan, alamat Iromoko, Wonogiri, nomor rekam medis 493597. Masuk pada tanggal 10 Maret 2015 pukul 10.30 WIB. Dengan diagnosa hipertensi, yang bertanggung jawab atas klien adalah anaknya bernama Tn. S, umur 40 tahun, pekerjaan swasta, pendidikan terakhir SD, dan alamat sama dengan klien yaitu Wonogiri.
B. Pengkajian 1. Riwayat kesehatan klien Dari hasil pengkajian yang dilakukan dengan metode allonamnesa dan autoanamnesa pada tanggal 10 Maret 2015 pukul 10.30 WIB, keluhan utama dari hasil pengkajian yang dilakukan keluhan utama yang dirasakan klien adalah sesak nafas dan sakit perut. Adapun riwayat pengkajian saat ini pasien mengatakan mulai dari seminggu kemarin batuk berdahak, dahaknya sulit keluar, sesak nafas dan sakit perut seperti diremas, skala 4, nyeri timbul saat bergerak dibagian kiri
26
27
atas. Tekanan darah 190/110 mmHg, frekuensi nadi 135x/menit, suhu 37,2 0C, frekuensi pernafasan 29x/menit, klien tampak sulit bernafas dan meringis menahan nyeri perut kemudian pasien dan keluarga memutuskan untuk membawanya ke RSUD Wonogiri kemudian masuk ke IGD. Riwayat penyakit dahulu klien mengatakan bahwa pasien pernah masuk RSUD Wonogiri kerena hipertensi dan kepalanya pusing sekitar 2 tahun yang lalu dan diopname. Riwayat penyakit keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai atau menderita penyakit menurun seperti diabetes militus, hipertensi dan jantung, klien juga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai atau menderita penyakit menular seperti hepatitis dan TBC. Gambar 4.1 Genogram
-----------------Ny.W (70 th)
------------
28
Keterangan : : Laki-laki
: Perempuan
: Pasien Perempuan
: Meninggal dunia
---------------
: Tinggal serumah
2. Pola pengkajian primer Menurut pengkajian yang dilakukan Selasa 10 Maret 2015 pasien sesak nafas, batuk tidak efektif, jalan nafasnya ada sumbatan sekret, tidak ada lidah jatuh, tidak ada oedema di jalan napas, terdengar gargling, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak terlihat nafas cuping hidung, pernafasan 29 x/menit, tekanan darah 190/110 mmHg, nadi kuat 135 x/menit, kesadaran composmentis/ sadar penuh, dan suhu 37,20C, tidak ada injuri. 3. Pola pengkajian sekunder Menurut pengkajian tanggal 10 maret 2015 jam 10.30 pasien pernah dirawat inap di RSUD Wonogiri karena Hipertensi dan merasakan pusing, pasien tidak memiliki alergi obat/ makanan, dan
29
sebelumnya pernah minum obat dari Bidan. Klien juga mengatakan sehari terakhir makan 2 kali dengan nasi 2 porsi, sayuran dan minum 2 gelas air putih/ 400 cc. Pola pengkajian sekunder yaitu klien tampak sulit bernafas dan meringis menahan nyeri perut kemudian pasien dan keluarga memutuskan untuk membawanya ke RSUD Wonogiri kemudian masuk ke IGD. 4. Hasil pemeriksaan fisik Keadaan/ pennampilan umum kesadaran composmentis, tekanan darah 190/110 mmHg, frekuensi nadi 135x/ menit, suhu 37,2 0C, frekuensi pernafasan 29x/ menit. Kepala bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut berwarna putih dan penyebaran merata. Pada muka simetris, tidak ada luka. Mata palpebra normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil normal, diameter kanan kiri simetris, reflek terhadap cahaya kanan dan kiri baik, pasien menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata plus). Hidung bersih, tidak ada pembesaran polip, mulut kebersihan cukup, tidak ada stomatitis. Gigi berwarna coklat, sudah tidak lengkap, dan banyak yang sudah tanggal/ ompong. Telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran dan tidak memakai alat bantu. Leher tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Dari pemeriksaan paru didapatkan hasil inspeksi pengembangan dada kanan dan kiri sama, palpasi vokal fremitus kanan dan kiri sama
30
pada paru, perkusi sonor di semua lapang paru, auskultasi suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan. Pemeriksaan jantung didapatkan hasil inspeksi ictus cordis tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba di ICS 5 kiri, perkusi batas kanan ICS 2 dan ICS 4 kanan kiri, ICS 2 dan ICS 6 kiri, auskultasi bunyi jantung I dan bunyi jantung II murni tidak terdengar suara tambahan. Pada pemeriksaan abdomen hasil inspeksi simetris, auskultasi hasilnya peristaltik usus 14 x/menit, perkusi hasilnya timpani, dan palpasi abdomen terdapat nyeri tekan di kuadran 2. Pemeriksaan genetalia didapatkan hasil bersih, tidak terpasang selang pipis/ kateter, tidak ada perdarahan. Rektum bersih, tidak iritasi, tidak ada benjolan haemoroid, tidak ada perdarahan. Ekstermitas atas pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tetes per menit. Bawah pada kaki kekuatan otot penuh normal, tidak ada kelainan. 5. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 10 Maret 2015 didapatkan hasil hematologi dan kimia : WBL dengan hasil 11,0 K/ul (normalnya 4,1–10,9), LYM dengan hasil 2,6 (normalnya 0,6-4,1), MID dengan hasil 0,8 (normalnya 0,0-1,8), GRAN dengan hasil 7,6 (normalnya 2,07,8), RBL dengan hasil 4,49 M/ul (normalnya 4,20-6,30), HGB dengan hasil 12,5 gr/dl (normalnya 12,0 – 18,0), HCT dengan hasil 38,5% (normalnya 37,0-51,0), MCV dengan hasil 85,7 fl (normalnya 80,097,0), MCH dengan hasil 27,8 pg (normalnya 26,0-32,0), MC HC
31
dengan hasil 32,5 g/dl (normalnya 31,0-36,0), RDW dengan hasil 14,6% (normalnya 11,5-14,5), PLT dengan hasil 329 K/ul (normalnya 140-440), dan MPV dengan hasil 7,2 fl (normalnya 0,0-99,8). Terapi yang didapatkan klien pada tanggal 10 Maret 2015 adalah infus RL 20 tetes per menit, injeksi ranitidin 2x1gr adalah golongan obat antasida dan saluran cerna, dengan indikasi untuk pengobatan jangka pendek tukak lambung dan duo denum, injeksi cefoperazone 2x1gr adalah obat anti biotik dengan indikasi: membunuh mikro bakteri, injeksi furosemide 1x20mg adalah obat golongan deuretik dengan indikasi untuk udema karena gangguan jantung, hipertensi ringan dan sedang dan kontra indikasi: auria dan hipersensitif , injeksi norages 3x1gr adalah golongan obat analgesik dengan indikasi untuk meringankan rasa sakit dan kontra indikasi: hipersensitif wanita hamil dan menyusui, efek samping: reaksi hipersensitifitas, dan minum obat amlodipin 1x5mg adalah obat golongan anti hipertensi dengan indikasi mengobati hipertensi, ambroxol syrup 3x1 adalah obat golongan mukolitik dengan indikasi gangguan saluran nafas .
C. Daftar perumusan masalah Pada tanggal 10 Maret 2015, pukul 10.35 WIB Diagnosa pertama ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi tertahan. Didapat data subyektif klien mengatakan batuk, sesak nafas, dahak sulit keluar (batuk tidak efektif). Data obyektif terdapat
32
suara gargling (karena penumpukan sekret jalan nafas). Frekuensi pernafasan 29x/ menit, klien tampak sulit bernafas. Diagnosa kedua adalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi (karena merupakan faktor resiko dari hipertensi). Didapatkan data tekanan darah 190/110mmHg, nadi 135x/menit. Diagnosa ketiga didapat nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (karena asam lambung meningkat). Didapat data subyektif klien mengatakan sakit perut. Data obyektif sakit perut seperti diremas, skala 4, nyeri timbul saat bergerak dibagian kiri atas. klien tampak meringis menahan nyeri perut.
D. Perencanaan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x20 menit diharapkan masalah bersihan jalan nafas menjadi efektif dengan kriteria hasil pasien bernafas normal, pernafasan normal menjadi 18-24 x/menit, dan dahak keluar. Intervensi observasi tanda-tanda vital terutama mengetahui pernafasan, berikan oksigen, berikan posisi fowler untuk membuka jalan nafas, ajarkan batuk efektif dengan teknik mengeluarkan dahak, kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat mukolitik (Ambroxol) untuk menghilangkan dahak. Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 1x1jam masalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak terjadi dengan kriteria hasil
33
tekanan darah turun 150-170 mmHg. Intervensi observast tanda-tanda vital terutama tekanan darah berikan posisi fowler untuk mengurangi tekanan darah, kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat anti hipertensi (Amlodipin). Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam diharapkan masalah nyeri perut teratasi dengan kriteria hasil pasien terlihat rileks tidak meringis, nyeri berkurang, skala nyeri 2, Intervensi observasi nyeri, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri, kolaborasi dengan
tim medis untuk pemberian analgesik (Norages) untuk
menghilangkan nyeri.
E. Implementasi Tindakan keperawatan yang dilakukan penulis kepada klien pada tanggal 10 Maret 2015 untuk diagnosa pertama memberikan oksigen 3 liter, respon subyektif klien mengatakan bersedia dipasang oksigen, data obyektif klien menurut dan tidak ada alergi. Pukul 11.00 WIB memberikan posisi fowler pada klien didapatkan respon subyektif klien bersedia diberi posisi, respon obyektif klien tampak menurut. Tindakan keperawatan yang dilakukan penulis untuk diagnosa kedua adalah pemberian posisi fowler untuk mengurangi tekanan darah sudah di lakukan pukul 11.00 bersama diagnosa pertama dengan fungsi untuk menurunkan tekanan darah pasien. Pukul 11.40 WIB memeriksa tandatanda vital dengan respon subyektif klien mengatakan bersedia diukur
34
tanda-tanda vitalnya, respon obyektif klien tampak menurut, didapat hasil tekanan darah 170/95 mmHg, frekuensi nadi 100 x/menit, frekuensi pernafasan 27 x/menit, dan suhu 36,50C, dan memberikan obat anti hipertensi (Amlodipin) dan pasien mengatakan “mau” untuk meminum obat. Tindakan keperawatan yang dilakukan penulis kepada klien pada tanggal 10 Maret 2015 untuk diagnosa kedua pukul 11.45 WIB memberikan injeksi analgesik norages, didapatkan respon subyektif klien mengatakan nyeri berkurang skala 3, respon obyektif klien tampak tenang, tidak ada respon alergi. Pukul 11.50 WIB memberikan obat mukolitik ambroxol dengan respon subyektif klien mengatakan mau diberikan obat dan respon obyektifnya klien tampak mau meminum obat dan tidak ada respon alergi. Pukul 11.55 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan respon subyektif klien mengatakan “mau” untuk diajarkan teknik relaksasi.
F. Evaluasi Pada tanggal 10 Maret 2015, pukul 12.00 WIB untuk diagnosa pertama ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi tertahan diperoleh data subyektif klien mengatakan sesak nafasnya berkurang, data obyektif klien tampak terlihat lega didapat hasil, , frekuensi pernafasan 27 x/menit, maka disimpulkan masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi
35
kaji observasi tanda-tanda vital terutama pernafasan, lanjutkan terapi dokter. Pada tanggal 10 Maret 2015, pukul 12.10 WIB dagnosa kedua resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak terjadi, dengan data obyektif pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 170/95 mmHg, frekuensi nadi 100 x/menit, dan suhu 36,50C. Pada tanggal 10 Maret 2015, pukul 12.13 WIB untuk diagnosa ketiga nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis diperoleh data subyektif klien mengatakan nyeri berkurang, data obyektif klien tampak tenang, skala nyeri 3, maka disimpulkan masalah teratasi sebagian, lanjutkan terapi dokter, obsevasi nyeri. Pada tanggal 10 Maret 2015 WIB, pukul 12.15 WIB pasien dipindah ke bangsal.
BAB V PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas tentang Asuhan Keperawatan pada Ny.W dengan Hipertensi di Ruang IGD RSUD Wonogiri. Pembahasan pada bab ini terutama membahas adanya kesesuaian maupun kesenjangan antara teori dengan kasus. Asuhan keperawatan memfokuskan pada pemenuhan kebutuhan dasar manusia melalui tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.
1.
Pengkajian Pengkajian adalah mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan pasien (Muslihatun, 2010). Pengkajian adalah proses pengumpulan, pengorganisasian, validasi, dan pencatatan data tentang status klien (Maryam, 2008). Pengkajian secara umum yang ditemukan pada pasien hipertensi secara subjektif subyektif menurut Bruner & Sudart, (2013) adalah adanya sakit kepala pada pagi hari, mata menjadi merah, pengelihtan menjadi kabur, adanya perubahan BAB, perubahan pola makan. Namun tidak semua keluhan itu muncul pada Ny.W, Dari pengkajian Ny.W Keluhan utama klien juga mengatakan mengeluhkan batuk berdahak, dahaknya sulit keluar, sesak nafas dan sakit perut seperti diremas, skala 4, nyeri timbul saat
36
37
bergerak dibagian kiri atas. Dan pengkajian yang dilakukan secara obyektif Tekanan darah 190/110 mmHg, frekuensi nadi 135x/menit, suhu 37,20C, frekuensi pernafasan 29x/menit, klien tampak sulit bernafas dan meringis menahan nyeri perut. Berdasarkan hal tersebut, kondisi Ny.W mengalami tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg yang dinyatakan sebagai hipertensi berat (Herlambang, 2013). Hasil pemeriksaan Airway terdapat sekret di jalan nafas, tidak ada lidah jatuh karena pasien dalam keadaan sadar penuh, tidak ada edema jalan nafas. Hasil pemeriksaan Breathing pasien mengalami sesak nafas karena terdapat sekret di jalan nafas pasien di tandai dengan terdapat suara Gargling saat pasien bernafas, pasien bernafas 29x/menit. Batuk, sesak nafas dan sakit perut yang dialami Ny.W tidak secara langsung berhubungan dengan penyakit hipertensi yang dialaminya. Pada lansia umumnya lebih rentan terhadap berbagai penyakit seperti penyakit pernafasan atau pencernaan (Nugroho, 2008). Menurut Nugroho, (2008) penyakit pernafasan yang dialami Ny.W dikarenakan otot pernafasan mengalami kelemahan karena kehilangan kekuatan, aktifitas silia menurun, paru kehilangan elastisistas sehingga menarik nafas lebih berat, reflek kemampuan batuk berkurang, dan kemampuan pegas dinding dada dan kekuatan otot pernafasan menurun seiring bertambahnya usia. Sedangkan penyebab penyakit pencernaan
38
diakibatkan oleh pelebaran eksofagus, asam lambung menurun, fungsi absrobsi melemah. Hasil pemeriksaan Circulation nadi pasien 135x/menit, dan tekanan darah Ny.W 190/110 mmHg, pada lansia nadi yang meningkat disebabkan karena takanan darahnya meningkat menyebabkan denyut nadi ikut meningkat hal ini di rumuskan oleh Nugroho,(2008) dengan rumus 200 dikurangi usia (200 – usia). Hasil pemeriksaan Disability pasien sadar penuh, GCS E4,V5,M6. Hasil pemeriksaan Exposure suhu 37,2ºC. tidak ada injuri. Hasil pemeriksaan sampel pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan. Tekanan darah meningkat yang terjadi pada lansia umumnya disebabkan karena hipertopi/pembesaran jantung, rongga bilik kiri juga mengalami penurunan akibat dari berkurannya aktifitas, kekuatan sel otot jantungpun juga menurun sehingga jantung harus bekerja lebih keras (Nugroho, 2008). Hipertensi pada lansia berusia 70 tahun umumnya pada wanita akan mengalami tekanan darah mencapai 170/90 mmHg dan pada pria akan mencapai 160/100 mmHg (Nugroho, 2008). Hasil pemeriksaan riwayat penyakit dahulu Ny.W memiliki riwayat Hipertensi selama 2 tahun, dan tidak ada dampak yang spesifik pada pasien. Pada lansia tekanan darah yang meningkat cenderung tidak menjadi alasan pasien untuk mencari pelayanan kesehatan, namun komplikasi ataupun penyakit yang menyertai dapat menjadi penyebab,
39
hal ini sesuai yg terjadi pada Ny.W datang ke IGD karena keluhan nyeri perut dan di temukan tekanan darah meningkat. Pemeriksaan SAMPLE adalah pengkajian yang digunakan untuk mengetahui riwayat alergi, keluhan yang dirasakan secara menyeluruh dan bagaimana proses keluhan dan gejala muncul. Sebagai acuan yang lebih detail untuk segala sesuatu yang ada kaitannya dengan pasien. Hasil pemeriksaan SAMPLE yang ditemukan pada Ny.W pasien mengeluh batuk berdahak, sesak nafas dan sakit perut. Pasien tidak memeliki alergi obat dan makanan. Pasien pernah minum obat dari bidan sebelum dibawa ke rumah sakit. 2 tahun lalu pernah di opname karena riwayat hipertensi. Pasien terakir makan seperti biasa, karena mengalami gejala tersebut pasien dibawa ke rumah sakit jam 10.00. Hasil pemeriksaan riwayat kesehatan keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular atau menurun. Seperti HIV, Diabetes Militus dan Hipertensi. Hasil pemeriksaan fisik menunjukan dalam batas normal. Secara teori menurut Sudarta, (2013) pada pasien hipertensi umumnya akan muncul tekanan darah yang tinggi, adanya getaran carotis pada pemeriksaan leher, akan muncul juga pupil edema, dan akan muncul suara murmur pada auskultasi suara jantung. Namun tidak semua gejala tersebut tidak muncul pada Ny.W, yang muncul pada Ny.W hanya peningkatan tekanan darah saja.
40
2.
Perumusan masalah Diagnosa keperawatan adalah tahap kedua dalam proses keperawatan dan merupakan suatu pernyataan dari masalah klien baik aktual maupun risiko berdasarkan data pengkajian yang sudah dianalisis (Maryam, 2008). Perumusan masalah keperawatan yang diambil oleh penulis dari pengkajian Ny.W adalah : a.
Masalah Keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas Diagnosa : ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi tertahan. Definisi yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi/obstruksi
dari
saluran
napas
untuk
mempertahankan kebersihan jalan napas (ed. Heather, 2009). Perumusan masalah keperawatan yang diambil penulis kebersihan jalan nafas yang telah disesuaikan dengan diagnosa yang ada dalam teori. Perumusan masalah keperawatan yang diambil oleh penulis adalah sesak nafas dengan alasan mengacu pada data pengkajian yang didapatkan pada Ny.W berdasarkan data subyektif klien mengatakan batuk berdahak, dahaknya sulit keluar, sesak nafas sehingga klien mengatakan jalan nafasnya ada sumbatan sekret, dan terdengar gargling. Data obyektifnya frekuensi pernafasan 29x/menit, klien tampak sulit bernafas. Batasan karakteristik ketidakefektifan bersihan jalan nafas dalam NANDA 2009-2011 yaitu batuk yang tidak efektif, suara
41
napas tambahan, dan sputum dalam jumlah yang berlebihan (ed. Heather, 2009). Berdasarkan data tersebut diatas penulis menyimpulkan bahwa diagnosa yang diangkat sudah sesuai dengan batasan karakteristik yang sesuai dengan teori (ed. Heather, 2009). b.
Masalah keperawatan resiko ketidak efektifan jaringan otak. Diagnosa: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah resiko penurunan sirkulasi jaringan otak (ed. Heather, 2009). Penulis menambahkan perumusan diagnosa resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak karena merupakan resiko dari penyakit hipertensi yang dialami pasien ditandai dengan di temukan nya peningkatan tekanan darah yaitu 170/110 mmHg. Perumusan masalah keperawatan yang di ambil penulis resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak telah di sesuaikan dengan diagnosa teori dan dalam buku. Perumusan masalah keprawatan yang di ambil penulis adalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan alasan mengacu pada resiko penyakit hipertensi yang dialami Ny.W berdasarkan data subyektif pasien mengatakan memiliki penyakit hipertensi selama 2 tahun. Data obyektifnya ditemukan tekanan darah 190/110 mmHg, frekuensi nadi 135x/menit, suhu 37,2 0C.
42
Berdasarkan data tersebut di atas penulis menyimpulkan bahwa diagnosa yang diangkat sudah sesuai dengan diagnose NANDA 2009-2011 (ed. Heather, 2009). c.
Masalah Keperawatan Nyeri akut Diagnosa : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
dan
muncul
akibat
kerusakan
jaringan
actual/potensial/digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (ed. Heather, 2009). Perumusan masalah keperawatan yang diambil penulis nyeri akut yang telah disesuaikan dengan diagnosa yang ada dalam buku. Perumusan masalah keperawatan yang diambil oleh penulis adalah nyeri akut dengan alasan mengacu pada data pengkajian yang didapatkan
pada
Ny.W
berdasarkan
data
subyektif
klien
mengatakan sakit perut seperti diremas, skala 4, nyeri timbul saat bergerak dibagian kanan atas. Data obyektifnya ditemukan klien tampak meringis menahan nyeri perut. Batasan karakteristik nyeri akut adalah perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, perubahan frekuensi pernafasan, perubahan selera makan, perubahan posisi untuk menghindari nyeri, dilatasi pupil, gangguan tidur, melaporkan nyeri secara verbal.
43
Berdasarkan data tersebut di atas penulis menyimpulkan bahwa diagnosa yang diangkat sudah sesuai dengan batasan karakteristik yang sesuai dengan diagnose NANDA 2009-2011 (ed. Heather, 2009).
3.
Intervensi Intervensi atau perencanaan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosis keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan klien (Maryam, 2008). a.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi tertahan Dengan intervensi observasi tanda-tanda vital terutama mengetahui pernafasan, berikan oksigen melalui nasal kanula untuk mencegah hipoksia yang akan berakibat kematian karena sekresi tertahan menurunkan efektifitas penghantaran oksigen (Potter dan perry, 2006). Intervensi berikutnya berikan posisi fowler untuk membuka jalan nafas, karena memungkinkan rongga dada dapat berkembang secara luas dan pengembangan paru juga akan meningkat, sehingga oksigen dapat masuk ke rongga paru dengan baik dan pernafasan kembali normal (Melani, 2011). Ketika kepala dan tubuh dinaikan
44
90 menyebabkan oksigen yang masuk ke paru meningkat dan mempermudah saat bernafas (Safitri & Adriyani, 2011). Intervensi
selanjutnya
mempertahankan
kepatenan
kontraksi
otot-otot
aktif
ajarkan
batuk
efektif
untuk
jalan
nafas,
penutupan
glotis,
ekspirasi
dan
pembukaan
glotis
menyebabkan terjadinya tekanan intra thorak yang tinggi saat glotis membuka aliran udara keluar dengan kecepatan tinggi memberikan mukus
kesempatan bergerak kejalan nafas bagian
atas, sehingga dapat mengeluarkan dahak yang tertahan (Potter dan Perry, 2006). Intervensi berikutnya kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat mukolitik (Ambroxol). Obat mukolitik Ambroxol adalah obat yang berfungsi mengencerkan dahak dan untuk menghilangkan dahak, sehingga dahak yang menyumbat jalan nafas pasien dapat keuar (Kasim, 2012). Pada kasus Ny.W penulis melakukan rencana tindakan selama 1x20 menit diharapkan masalah kebersihan jalan nafas menjadi efektif dengan kriteria hasil pasien bernafas normal, pernafasan normal menjadi 18-24 x/menit, dan dahak keluar, klien tampak lebih lega. b.
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Dengan intervensi observasi tanda-tanda vital terutama mengetahui tekanan darah. Tekanan darah pada pasien hipertensi harus di kaji karena kita dapat mengetahui pasien mengalami
45
hipertensi dari pemeriksaan tekanan darah pasien. Karena tekanan darah yang tinggi dan terus menerus akan menyebabkan jantung seseorang bekerja ekstra, pada akhirnya akan berakibat terjadinya kerusakan pada pembuluh darah jantung, ginjal, otak, dan mata. Karena jantung tidak bisa lagi menjalankan fungsinya (Susilo dan Wulandari, 2011). Intervensi selanjutnya berikan posisi yang nyaman/fowler agar pasien nyaman dan tekanan darah berkurang karena perubahan posisi
menyebabkan berkurangnya arah menuju ke jantung.
Peralihan dari posisi berbaring menjadi posisi duduk ata berdiri mengurangi “venous return” yaitu aliran darah balik ke jantung yang dipengaruhi oleh gaya gravitasi karena semakin banyak darah yang masuk ke jantung semakin jantung berkontraksi karena pengaruh dari sarah simpatis yang menyebabkan tekanan darah meningkat (Tilkian dan Conover, 2011). Intevensi selanjutnya adalah kolaborasikan dengan tim medis untuk pemberian obat anti hipertensi (Amlodipin) adalah oba yang befungsi untuk menurunkan tekanan darah sehingga tekanan darah dapat turun (Kasim, 2012). Pada kasus Ny.W penulis melakukan rencana tindakan 1x1 jam diharapkan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak teerjadi dengan kriteria hasil tekanan darah turun 150-170 mmHg, frekuensi nadi turun80-100x/menit.
46
c.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis Intervensi yang dilakukan adalah mengobservasi nyeri, yang bertujuan untuk mengetahui penyebab nyeri, kualitas nyeri, lokasi nyeri, sekala nyeri, dan wktu timbulnya nyeri. Intervensi selanjutnya ajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri, kolaborasi dengan
tim medis untuk
pemberian analgesik (Norages) adalah obat yang berfungsi untuk menghilangkan nyeri, untuk menghilangkan nyeri pasien (Kasim, 2012). Pada kasus Ny. W penulis melakukan rencana tindakan selama 1x2 jam diharapkan masalah nyeri perut teratasi dengan kriteria hasil pasien terlihat rileks tidak meringis, nyeri berkurang, skala nyeri 2.
4.
Implementasi Implementasi adalah tahap keempat dari proses keperawatan yang terkait dengan pelaksanaan perencanaan yang telah dibuat dan mengacu pada rencana keperawatan yang telah dibuat (Maryam, 2008). a.
Implementasi diagnosa pertama ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi tertahan. Hari pertama dimulai pada tanggal 10 Maret 2015 untuk diagnosa pertama memberikan oksigen 3 liter, respon subyektif klien mengatakan bersedia dipasang oksigen, data obyektif klien
47
menurut dan tidak ada alergi. Pukul 11.00 WIB memberikan posisi fowler pada klien didapatkan respon subyektif klien bersedia diberi posisi, respon obyektif klien tampak menurut. Pada Ny.W, yang terjadi setelah dilakukan cara penggunaan cara pemberian posisi yang nyaman/fowler adalah klien rileks, sesak nafas berkurang. Klien tampak lebih lega setelah dilakukan pemberian posisi fowler, pada klien dengan posisi fowler rongga dada akan berkembang secara luas dan pengembangan paru akan ikut meningkat dan oksigen dapat masuk dengan baik sehingaga pernafasan kembali normal, tindakan nonfarmakologis yaitu dengan cara pemberian posisi fowler dapat digunakan untuk membuka jalan nafas. b.
Implementasi diagnosa kedua resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi. Penulis memberikan tindakan posisi fowler pada klien. Saat sebelum dilakukan tindakan tekanan darah Ny.W 190/110 mmHg dan setelah dilakukan tindakan keperawatan diperoleh tekanan darah menjadi 170/95 mmHg. Hal tersebut juga dipengaruhi oleh pemberian obat medis, sehingga penulis memberikan edukasi kepada klien agar tetap memposisikan yang nyaman/fowler ini menjadi salah satu alternatif pilihan disaat ingin menstabilkan tekanan darah saat kondisi klien dirumah, meskipun saat di rumah sakit sudah dimulai relaksasi tersebut.
48
Menurut Tilkian & Conover (2011), posisi fowler dapat digunakan untuk mengurangi tekanan darah karena dapat mengurangi aliran darah balik ke jantung yang dipengaruhi oleh gaya gravitasi karena semakin banyak darah yang masuk ke jantung semakin jantung berkontraksi yang menyebabkan tekanan darah meningkat, sehingga tidak terjadi peningkatan tekanan darah. Pemberian terapi non farmakologis relatif praktis dan efisien, karena terapi non farmakologi salah satu jenis pengobatan atau penyembuhan dengan cara pemberian posisi fowler untuk mengurangi tekanan darah pada pasien hipertensi. c.
Implementasi diagnosa ketiga Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis. Penulis memberikan tindakan dengan cara pemberian teknik relaksasi nafas dalam, pengaturan posisi yang nyaman/fowler dan terapi berupa injeksi dan obat oral. Saat sebelum dilakukan klien tampak meringis menahan nyeri perut, skala nyeri 4 dan setelah dilakukan tindakan keperawatan diperoleh nyeri berkurang, skala nyeri 3. Hal tersebut juga dipengaruhi oleh pemberian obat medis, sehingga penulis memberikan edukasi kepada klien agar tetap melakukan teknik relaksasi nafas dalam dan pengaturan posisi yang nyaman/fowler, ini menjadi salah satu alternatif pilihan disaat ingin mengurangi rasa nyeri saat kondisi klien dirumah, meskipun saat di rumah sakit sudah dimulai relaksasi tersebut.
49
Hari pertama penggunaan teknik relaksasi nafas dalam, pemberian posisi yang nyaman/fowler dan pemberian terapi didapatkan hasil yang dimulai pada tanggal 10 Maret 2015 untuk diagnosa kedua pukul 11.45 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam,
pengaturan
posisi
yang
nyaman/fowler
dan
pemberian injeksi analgesik norages, didapatkan respon subyektif klien mengatakan nyeri berkurang, tekanan darah 170/95 mmHg, skala 3, respon obyektif klien tampak tenang, tidak ada respon alergi. Pukul 11.50 WIB memberikan obat mukolitik ambroxol dengan respon subyektif klien mengatakan mau diberikan obat dan respon obyektifnya klien tampak mau meminum obat dan tidak ada respon alergi. Pukul 11.55 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan pemberian posisi yang nyaman/fowler dengan respon subyektif klien mengatakan “mau” untuk diajarkan teknik relaksasi dan pengaturan posisi yang nyaman/fowler dan respon obyektif klien tampak mengikuti perawat.
5.
Evaluasi Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan dan diarahkan untuk menentukan respon klien terhadap intervensi keperawatan serta sebatas mana tujuan/kriteria hasil sudah tercapai (Maryam, 2008). Pembahasan dari evaluasi yang meliputi subyektif, obyektif, analisa dan rencana :
50
Evaluasi hari pertama untuk diagnosa pertama ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi tertahan masalah teratasi sebagian, klien tampak terlihat lega didapat hasil pemeriksaan tanda-tanda vital, frekuensi pernafasan 27 x/menit, dan suhu 36,50C. Evaluasi hari pertama untuk diagnosa kedua resiko ketidakefektifan jaringan otak berhubungan dengan hipertensi adalah resiko tidak terjadi, di dapat hasil pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 170/95 mmHg, frekuensi nadi 100 x/menit. Evaluasi hari pertama untuk diagnosa ketiga
nyeri akut
berhubungan dengan agen cidera biologis masalah teratasi sebagian, klien mengatakan nyeri berkurang, data obyektif klien tampak tenang, skala nyeri 3. Berdasarkan evaluasi diatas, diperoleh hasil bahwa cara pemberian posisi
yang
nyaman/fowler
pada
Ny.W
dapat
menyebabkan
berkurangnya darah yang menuju ke jantung dan menurunkan tekanan darah. Sebelum dilakukan tindakan tekanan darah Ny.W 190/110 mmHg dan setelah dilakukan tindakan keperawatan diperoleh tekanan darah menjadi 170/95 mmHg. Tindakan yang dilakukan penulis juga dipengaruhi oleh terapi medis atau obat-obatan penurun tekanan darah. Sehingga penulis memberikan intervensi keperawatan untuk tetap melakukan selama di rumah.
51
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan Setelah
penulis
melakukan
pengkajian,
penentuan
diagnosa,
perencanaan, implementasi dan evaluasi tentang Asuhan Keperawatan Ny.W dengan Hipertensi di Ruang IGD RSUD Wonogiri dengan mengaplikasikan hasil penelitian tentang pemberian posisi fowler dapat ditarik kesimpulan : 1. Pengkajian Hasil pengkajian yang secara umum di temukan pada pasien hipertensi seperti Ny. W adalah adanya peningkatan tekanan darah dan nadi juga meningkat. Tekanan darah 190/110 mmHg, frekuensi nadi 135x/ menit, suhu 37,2 0C, frekuensi pernafasan 29x/ menit, pada lansia dapat di temukan keluhan lain seperti batuk sesak nafas dan nyeri perut. 2. Diagnosa Diagnosa keperawatan
yang muncul pada pasien dengan
Hipertensi pada Ny. W adalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak, peningkatan tekanan darah (Hipertensi). 3. Intervensi Intervensi yang disusun oleh penulis untuk menyelesaikan masalah pada Ny.W dengan Hipertensi di antaranya adalah observasi tandatanda vital, beri tindakan nonfarmakologi pemberian posisi fowler untuk
52
menurunkan tekanan darah. Posisi fowler dapat juga digunakan untuk membuka jalan nafas untuk mengurangi sesak pada Ny.W. 4. Implementasi Implementasi yang dilakukan penulis pada pasien Hipertensi seperti Ny.W meliputi mengukur tanda-tanda vital, memberikan posisi yang nyaman/fowler dan teknik relaksasi nafas dalam untuk menurunkan tekanan darah dan untuk membuka jalan nafas Ny.W. 5. Evaluasi Hasil evaluasi secara umum dengan 2 jam pengelolaan masalah keperawatan nyeri akut teratasi karena tujuan dan kriteria hasil yang dibuat penulis tercapai. Klien mengatakan sesak nafas berkurang, nyeri berkurang, skala nyeri 3, hasil tanda- tanda vital tekanan darah 170/95 mmHg, frekuensi nadi 100 x/menit, frekuensi pernafasan 27 x/menit, dan suhu 36,50C, pasien tampak tenang. Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan. 6. Analisa Hasil analisa pada Ny.W dengan Hipertensi menunjukan bahwa pemberian posisi fowler dapat menurunkan tekanan darah.
53
B. Saran Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan hipertensi, penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif khususnya dibidang kesehatan antara lain : 1. Bagi institusi pelayanan kesehatan (rumah sakit) Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dengan terapi non farmakologis yaitu teknik pemberian posisi fowler untuk menurunkan tekanan darah dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan maupun klien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal pada pasien hipertensi. 2. Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat Diharapkan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien agar lebih maksimal, khususnya pada klien dengan hipertensi. Perawat diharapkan dapat memberikan pelayanan professional dan komprehensif. 3. Bagi institusi pendidikan Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas
dan
professional
sehingga
dapat
tercipta
perawat
professional, trampil, inovatif dan bermutu yang mampu memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan terutama memberikan terapi-terapi non farmakologi.
DAFTAR PUSTAKA
Heather, H. 2011. Nanda Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC Herlambang. 2013. Menaklukan Hipertensi Dan Diabetes. Jogjakarta: Tugu Publiser Hidayat, A. 2008. Edisi 2 Keterampilan Dasar Praktik Klinik. Salemba Medika. Kasim, F. 2012. ISO Indonesia. Jakarta: ISFI Maryam, S. 2008. Buku Ajar Berfikir Kritis Dalam Proses Keperawatan. Jakarta: EGC Melanie, R. 2011. Analisi Pengaruh Posisi Tidur Terhadap Kualitas Tidur dan Tanda Vital Pada pasien Gagal Jantung Di Ruang Rawat Intensif RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Nugroho, W. 2008. Edisi 3 Keperawatan Gerontik Dan Geriatrik. Jakarta: EGC Nurarif. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. MediAction: Jakarta Pakpahan, R. 2011. Pengaruh Posisi Fowler Terhadap Perubahan Tekanan Darah Pada Pasien Hipertensi Di Rumah Sakit Deli Serdang Lubuk Pakam Potter & Perry. 2006. Edisi 4 Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC Riskesdas, 2007. Hipertensi dan faktor resikonya dalamkajian epidemologi. http//:wordpress.com. Diakses tanggal 16 Febuari 2015. Safitri dan Andriyani, 2011. Keefektifan Penberian Posisi Semi Fowler Terhadap Penurunan Sesak Nafas Pada Pasien Asma Di Ruang Rawat Inap Kelas III RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Susilo, Y. 2011. Cara Jitu Mengatasi Hipertensi. CV. Andi. 47-127. Wahdah, N. 2011. Menaklukan Hipertensi Dan Diabetes. CV. Multi Solusindo. ISBN. 7-100.
Widiyani, R. 2013. Penderita Hipertensi Terus Meningkat. http://health.kompas.com/read/2013/04/05/1404008/Penderita.Hipertensi. Terus.Meningkat. Diakses tanggal 16 Febuari 2015.
Wilkinson, J. 2012. Edisi 9 Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC Yuliarti, N. 2011. Libas Hipertensi Dengan Herbal. Jogjakarta: Gajayana Publiser
LAMPIRAN
