Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LF MU Brno přednosta: prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.
Disertační práce
Autor: MUDr. Marcela Linhartová Téma: Výhody komplexního intervenčního přístupu k nemocným s chorobami štítné žlázy a příštítných tělísek
Školitel: prof. MUDr. Jindřich Vomela, CSc., LL. M.
Brno, 2011
„Když člověk putuje k nějakému cíli, je velice důležité, aby sledoval cestu. Právě cesta nás vždycky učí, jak nejlépe dojít, a obohacuje nás, když se jí ubíráme.“ Paul Coelho, Poutník, Mágův deník.
Děkuji všem, které jsem potkala na cestě a kteří mi pomohli k tomuto cíli.
2
Obsah 1
Úvod ................................................................................................................................... 9 1.1
Chirurgie štítné žlázy a příštítných tělísek-historie ................................................... 10
1.2
Anatomie ................................................................................................................... 12
1.3
Fyziologie .................................................................................................................. 12
1.4
Diagnostika onemocnění štítné žlázy ........................................................................ 13
1.4.1
Laboratorní vyšetření ......................................................................................... 13
1.4.2
Ultrasonografie krku .......................................................................................... 13
1.4.3
Tenkojehlová biopsie ......................................................................................... 14
1.4.4
Scintigrafie (funkční vyšetření) .......................................................................... 14
1.4.5
Počítačová tomografie (CT) ............................................................................... 14
1.4.6
Magnetická rezonance (MR) .............................................................................. 15
1.5
Léčba onemocnění štítné žlázy .................................................................................. 15
1.5.1
Konzervativní léčba onemocnění štítnice .......................................................... 15
1.5.2
Méně používané invazivní terapeutické metody v tyreoidologii ....................... 17
1.5.3
Indikace k chirurgické intervenci ....................................................................... 17
1.6
Onemocnění štítné žlázy ............................................................................................ 19
1.6.1
Struma ................................................................................................................ 19
1.6.2
Tyreotoxikóza..................................................................................................... 26
1.6.3
Tyreoiditida ........................................................................................................ 27
1.6.4
Maligní nádory štítné žlázy ................................................................................ 29
1.6.5
Medulární karcinom (MTC), C-buněčný karcinom, karcinom z parafolikulárních
buněk
............................................................................................................................ 31
1.6.6
Anaplastický karcinom (ATC) ........................................................................... 33
1.6.7
Spinocelulární karcinom štítné žlázy ................................................................. 33
1.6.8
Maligní lymfom štítné žlázy .............................................................................. 34
1.7
Chirurgie příštitných tělísek ...................................................................................... 34
1.7.1
Anatomie ............................................................................................................ 34 3
1.7.2
Fyziologie ........................................................................................................... 34
1.7.3
Hyperparatyreoidismus ...................................................................................... 35
1.7.4
Karcinom příštitné žlázy .................................................................................... 37
1.8
2
Chirurgická léčba ....................................................................................................... 38
1.8.1
Klasická tyreoidektomie ..................................................................................... 38
1.8.2
Endoskopická tyreoidektomie ............................................................................ 38
1.8.3
Komplikace ........................................................................................................ 40
1.8.4
Jak minimalizovat komplikace ........................................................................... 46
1.8.5
Pomocné peroperační metody ............................................................................ 49
Cíl práce ........................................................................................................................... 51 2.1
Algoritmus chirurgického řešení ............................................................................... 52
2.2
Operační řešení - MIVAT, MIVAP ........................................................................... 52
2.3
Standardní používání gamanavigace peroperačně ..................................................... 53
2.4
Standardní používání peroperační ultrazvukové navigace ........................................ 53
2.5
Zavedení standardního peroperačního monitoringu hladiny parathormonu.............. 53
2.6
Ověření kryoprezervace příštítné tkáně s možností jejího dalšího použití k pozdější
replantaci u vybraných pacientů ........................................................................................... 54 3
Metodika........................................................................................................................... 55 3.1
Diagnostický
a terapeutický
algoritmus
pacientů
s onemocněním
štítnice
a příštítných tělísek............................................................................................................... 55
4
3.2
MIVAT, MIVAP ....................................................................................................... 55
3.3
Peroperační gamanavigace ........................................................................................ 56
3.4
Ultrasonografie krku .................................................................................................. 57
3.5
Peroperační monitoring hladiny parathormonu u pacientů s hyperparatyreózou ...... 59
3.6
Odběr příštítné tkáně ke stanovení metodiky kryoprezervace................................... 60
Výsledky........................................................................................................................... 62 4.1
Vytvoření indikačního algoritmu pro chirurgické řešení onemocnění štítnice ......... 62
4
4.2
Výsledek k zavedení endokrinologického a chirurgických algoritmů v terapii štítnice
a příštítných tělísek............................................................................................................... 62 4.2.1
Diskuse k vytvoření algoritmů chirurgické léčby pacientů s onemocnění štítnice
a paratyreoid. .................................................................................................................... 66 4.2.2 4.3
Závěr................................................................................................................... 66
Ověření miniinvazívního chirurgického řešení onemocnění štítné žlázy a příštítných
tělísek ................................................................................................................................... 66 4.3.1
Výsledky k ověření miniinvazívních intervencí na štítné a příštítné žláze ........ 66
4.3.2
Diskuze ............................................................................................................... 76
4.3.3
Závěr................................................................................................................... 76
4.4
Zavedení a používání detekčních metod v operativě příštítných tělísek ................... 77
4.4.1
Výsledky ke gama navigaci................................................................................ 77
4.4.2
Výsledky UZ ...................................................................................................... 79
4.4.3
Diskuze ............................................................................................................... 81
4.4.4
Závěr................................................................................................................... 81
4.5
Výsledky, diskuse a závěr k zahájení použití peroperačního monitoringu hladiny
PTH ................................................................................................................................... 83 4.6
Kryoprezervace .......................................................................................................... 84
4.6.1
Výsledky kryoprezervace ................................................................................... 84
4.6.2
Diskuse ............................................................................................................... 85
4.6.3
Závěr k metodice kryoprezervace ...................................................................... 86
5
Seznam použitých zkratek:
Cca
přibližne, asi, cirka
CT
computed tomography
DC
dýchací cesty
DIT
dijódtyrozylové zbytky
DM
diabetes mellitus
a.
artérie
Ab
Antibody, protilátka
ACLA
antikardiolipinové protilátky
Ag
Antigen
AIRE
Autoimunitní regulátor
a j.
a jiné
DNA
deoxyribonukleová kyselina
ALP
alcalic phosphatase, alkalická
ECLIA
elektrochemoluminiscence immunoassay
fosfatáza AMA
Anti-Microsome Ab, protilátky
EIA
enzymoimunoanalýza
proti mikrozomům AMP
adenozínmonofosfát
APTT
aktivovaný parciální tromboplastinový čas
ARO
anesteziologicko-resuscitační oddělení
ASA
ATA
Anti-Thyreogloguline Ab, protilátky proti tyreoglobulinu (viz i TGAb)
ATB
ELISA
FNAB
lymphatic tissue, lymfom z Blymfatické tkáně asociované se
FNAC
jehlou s aspirací FNB
g
gram
GB
choroba – GravesovaBasedowova choroba
GIT
vápník
gastrointestinální trakt
GM-CSF Granulocyte macrophage colony-stimulating factor, granulocyty makrofágy kolonie stimulující faktor
krčních obratlů)
Ca
Fine needle biopsy, biopsie tenkou jehlou
C (C1, C2) cervikální, krční (označení
carcinoma, karcinom
Fine needle aspiration cytobiopsy, cytobiopsie tenkou
sliznicí
ca
needle aspiration biopsy, biopsie tenkou jehlou s aspirací
antibiotikum
B-MALT B-Mucous associated
Enzyme-linked imunnosorbent assay
American Society of Anesthesiologists
Enzymeimmuno assay,
HRT
Hormonal replacement therapy, hormonální substituční terapie 6
ChirK, CHK chirurgická klinika CHOBPN chronická obstrukční
ml
mililitr
MIT
minimálně invazívní tyroidektomie
bronchopulmonální choroba MRI
magnetická rezonance
tyreoiditida
ms
milisekunda
Hepatitis C virus, virus
n.
nervus, nerv
hepatitidy typu C
Na
sodík
odd.
oddělení
ORL
otorinolaryngologie
P
fosfor
PCA
pacientem řízená analgézie
pCO2
parciální tlak oxidu uhličitého
PHP
primární hyperparatyreóza
PEA
Peripheral antigene presenting
HAT, HAIT Hashimotova autoimunitní
HCV
HLA
Human Leukocyte Antigen, lidský leukocytární antigen
IFN
Interferon
Ig
Immunoglobuline, imunoglobulin
IL
Interleukin
INR
international normalization ratio
i.v.
intravenózní
JIP
jednotka intenzívní péče
K
draslík
keV
1 kiloelektron volt = 1.60217646 × 10-16 joules
LDL
lipoprotein s nízkou hustotou
max.
maximální
Mcg, µ
mikrogram (10-6 g)
mg
miligram (10-3 g)
MEN
mnohočetná endokrinní
cell, periferní antigen prezentující buňka pmol
pikomol (10-12 mol)
pO
parciální tlak kyslíku
PT
příštítná tělíska
PTH
parathormon
resp.
respektive
NMR
nukleární magnetická
neoplázie MHC
rezonance
Major Histocompatibile Complex, hlavní
RAŠ
Reflex Achillovy šlachy
histokompatibilní komplex min.
minimálně 7
RIA
Radioimmuno assay,
TPOAb
radioimunoanalýza RTG
rentgen
SLE
systémový lupus
protilátka proti tyroidální peroxidáze TRAK
subtotální tyreoidektomie
ŠŽ, št. žl. štítná žláza T3
Trijódtyronin
T4
Tetrajódtyronin, tyroxin
TAR
Tendo Achilliei reflex, reflex
TRH
tyroliberin
TRA
Thyreotropine releasing hormone, tyreotropin uvolňující hormon
TSH
globulin vážící tyroxín
TBII-TSH binding and inhibiting Imunnoglobuline, TSH vážící
tyreotropin TTE
totální tyreoidektomie
tzn.
to znamená
U
mezinárodní jednotka
a inhibující imunoglobulin TCR
T-cell receptor, receptor Tlymfocytů
t. č.
toho času
Tg, TG
Thyroglobulin
TGAb
Thyreoglobuline antibody, protilátka proti tyreoglobulinu
Th
T-helper, T-pomocný lymfocyt, (Th1, Th2- 1. a 2. typ)
TNF
Tumor Necrosis Factor, tumor
Thyroid stimulating hormone, tyreotropní hormon,
Achillovy šlachy TBG
protilátka proti receptorům pro TSH
erythematodes STE
Thyreoid peroxidase antibody,
enzymové aktivity USG, UZ ultrasonography, ultrazvuk V
objem
v.
véna, žíla
VANS
Video Assisted Neck Surgery
VAT
video asistovaná tyroidektomie
VJ
vysokofrekvenční jednotka
WHO
World Health Organization, Světová zdravotnická organizace
nekrotizující faktor 8
1 Úvod Onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek jsou u dnešní populace poměrně častá a tvoří různorodou skupinu nemocí a stavů. Definicí této jednotky rozumíme onemocnění štítnice a paratyreoidey
dané
morfologickými
změnami,
funkčními
poruchami
regulace
a enzymatickými patologiemi tkáně buněk těchto žláz. Zahrnují vývojové vady, enzymatické defekty podmíněné geneticky, záněty a nádory. U štítnice se hyperfunkce vyskytuje u 1-2%, hypofunkce v mladším věku u 4-6%, u žen nad 60 let až u 15%, do statistiky jsou zahrnuty klinické i subklinické stavy. Prevalence žen je výrazná (5:1). Na incidenci tyreopatií má vliv zásobení jódem, genetika, ženské pohlaví, zevní prostředí, věk, hormonální vlivy a u některých typů onemocnění i prodělaný stres. Incidence onemocnění u štítnice je rozdílná geograficky a typem onemocnění. Oblasti s vyřešeným jódovým deficitem v potravě udávají prevalenci strumy 2-5% s poměrem žen a mužů 4-5:1. V zemích s deficitem jódu může struma postihnout až 100% populace. Výskyt onemocnění s věkem stoupá a incidence nádorů štítnice vzrůstá celosvětově, také v ČR. [1,2,3,] Onemocnění štítnice je ve většině případů celoživotní: prostá struma je riziková pro rozvoj pozdějších komplikací či onemocnění (růst s možným mechanickým syndromem, rozvoj hyperfunkce, vznik malignity i další). Celosvětově je nejčastější příčinou tyreoideálního postižení deficit jódu. Prvními příznaky choroby bývá nález nádoru (uzlu) nebo zvětšení štítnice, nález zvětšených krčních uzlin, projevy spojené s mechanickým útlakem (stenóza průdušnice, chrapot, polykací obtíže). Vedle těchto morfologických změn jsou mnohdy prvními symptomy funkční odchylky, ať už ve smyslu snížení nebo zvýšení. Proto při každém zvětšení štítné žlázy je nutno myslet na zhoubný nádor. [3,4] Primární hyperparatyreóza (PHP) je častou příčinou poruchy kalciofosfátového metabolizmu. Vysoká hladina parathormonu, kterou doplňuje hyperkalcémie a hypofosfatémie je typickou biochemickou trias PHP. Ta se vyskytuje sporadicky nebo se jedná o formu familiární. Může být též součástí syndromu MEN. Ženy jsou postiženy častěji než muži. [5,6] Diagnostika a léčba nemocí štítné a příštítné žlázy je doménou především endokrinologů, chirurgů, ale angažují se v ní také praktičtí lékaři, neurologové, psychiatři, gynekologové, imunologové, dermatologové a další lékařské obory. Operativa je nedílnou součástí léčby u mnoha onemocnění. Proto má své pevné místo v léčebných schématech onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek. Endokrinologové řídí 9
terapii nemocí těchto žláz ve spolupráci s chirurgy, lékaři nukleární medicíny, onkology, radioterapeuty a dalšími odborníky. Chirurgické řešení je běžnou součástí terapeutických schémat již více než 100 let. Použití nových přístupů a a rozvoj techniky rozšířily možnosti klasické operativy na štítné žláze a příštítných tělíscích. Operační preciznost, technická zdatnost, co nejdokonalejší diagnostika, výběr terapeutických možností – to jsou aspekty, které jsou důležité pro komplexní intervenci u pacientů s těmito endokrinními onemocněními. Tato práce vznikla s cílem zaměřit se na komplexní přístupy v endokrinochirurgii štítnice a příštítných
tělísek
s použitím
nových
postupů.
Prezentace
objemných
souborů
odoperovaných pacientů s účetnictvím rozděleným do kolonek mužů a žen, věkových kategorií, počtu postižených nervů, krvácení, poranění paratyreoid je důležitá. Samozřejmě statistika nám dává zpětnou vazbu provedených výkonů pro operace budoucí, děje se podle ní i hodnocení pracoviště a operatéra. Ale zkostnatělé prezentace odoperovaných souborů v tomto směru nedávají tušit, kam se ubírá moderní endokrinní chirurgie. Chirurgie s definovaným komplexním intervenčním přístupem ušitým na míru podle pacienta, charakteru diagnózy a peroperačního nálezu.
1.1 Chirurgie štítné žlázy a příštítných tělísek-historie Onemocnění štítné žlázy- struma provází člověka od samého počátku jeho existence. O štítnici, o strumě, o léčení kretenismu popelem z mořských řas se zmiňují antičtí lékaři, kteří však pokládali štítnici za žlázu hrtanu. Tento názor přetrvával až do 17. století, a proto ji Wharton roku 1646 pojmenoval glandula thyreoidea. Až v 19. století, po zavedení pitevních vyšetření se zjistilo, že „krční nádory“ jsou způsobené zvětšením štítnice. V polovině 19. století G. R. Murray popsal skutečnou funkci štítné žlázy a využil její extrakt na léčení myxedému. Už v roce 1825 Parry, ale zejména Graves (1835) a roku 1840 Basedow publikují práce o klasické tyreotoxické strumě a o deset let později Curling zveřejňuje své výsledky zaměřené na hypotyreózu /myxedém. V tomtéž roce píše Chatin o prevenci kretenismu při endemické strumě podáváním jódu. Chirurgická léčba se sice zmiňuje už ve Starém Egyptě několik století před Kristem, ale první úspěšnou tyreoidektomii uskutečnil až v roce 1800 Hedenus a postup také popsal Langenbeck v roce 1834. Mortalita byla ovšem vysoká, zejména pro krvácení a časté léze zvratných nervů. O průlom této neutěšené situace se zasloužil až Theodor Kocher, který postupně přepracoval techniku tyreoidektomie do té míry, že operační mortalita klesla na 4,5%. Právem dostal v roce 1909 Nobelovu cenu. [7,8]
10
Do chirurgie jako čerstvý vítr vtrhla v podobě miniinvazívních přístupů vláknová optika, jejichž dalším zdokonalováním jsme se ocitli na prahu rozvoje technických dovedností. Nelze opomíjet ani další metody, které se neustále rozvíjejí a pomáhají v chirurgickém řešení daných onemocnění, ať už se jedná o využívání radionuklidů v peroperační detekci nádorů příštítného tělíska, ultrazvukové navigace, ultrazvukového skalpelu, který minimalizuje komplikace krvácení… Největší zásluhy na rozvoji tyreoidální chirurgie měl švýcarský lékař Theodor Kocher, zvaný „otcem“ tyreoidální chirurgie. Jeho učiteli byli Langenbeck a Billroth. Po získání profesury nastoupil v Bernu na místo svého předchůdce profesora Luckeho, který zde začal s těmito typy operací. Původní přístup Kochera ke štítné žláze byl ze šikmého řezu před kývačem anebo z longitudinální incize ve střední části krku. Později doporučoval operovat štítnici z kolárního řezu, který do této operativy zavedl Boeckel ze Strasbourgu. Jedním z Kocherových zásadních principů byla pedantní preparace a důkladná hemostáza v průběhu celého výkonu. Po příčném přerušení infrahyoidních svalů podvazoval střední tyreoidální vénu a potom žlázu přidržoval anteromediálním směrem. Dolní tepnu podvazoval v kmeni, aby se vyhnul poranění zvratného nervu. Všechny struktury, hlavně cévy před přerušením, čistě izoloval od okolních tkání. Nespoléhal se při operování jen na rychlost jako Billroth, ale jeho cílem bylo pečlivé atraumatické operování a pozornost věnované každému detailu a hemostáze. Kocherova práce na poli tyreoidální chirurgie byla oceněná v roce 1909 udělením Nobelovy ceny. V roce 1917 ve svých 76 letech Kocher umírá na renální selhání. Nástupcem na místo přednosty chirurgické kliniky v Bernu se stal neméně známý chirurg Fritz de Quervaine, který pokračoval v tradici Kocherovy tyreochirurgické školy. William S. Halsted, americký chirurg, byl v oblasti tyreochirurgie velkým obdivovatelem a žákem Kochera. Zajímal se hlavně o problematiku
tyreotoxikóz
a karcinomu
štítné
žlázy.
Objasnil
vznik
myxedému
po tyreoidektomiích. Na rozdíl od evropských autorů doporučoval podvaz dolní tyreoidální tepny ve větvích a ne v kmeni, aby zabránil ischémii příštítného tělíska. Charles Horace Mayo, americký chirurg z Rochesteru, operoval v éterové anestézii a zavedl termín hypertyreózy. Anton von Eiselsberg, žák Billrotha, jako první provedl úspěšnou autotransplantaci části štítnice a příštítné tělísko u kočky. V současnosti jsou ve Střední Evropě v chirurgické praxi zavedeny dva operační způsoby, tak zvaná otevřená tyreoidektomie a miniinvazívní videoasistovaná tyreoidektomie. Otevřený operační postup vychází z Kocherovy operační metodiky za použití klasického instrumentária s důrazem na precizní atraumatickou preparaci po pouzdru štítnice, izolované ošetření cév 11
a vizualizaci rekurentu. Po zavedení bipolární koagulace a posléze harmonického skalpelu do chirurgické praxe se tyreoidektomie s ohledem na čas zrychlila a operatérovi ulehčuje někdy až úmorné nakládání množství ligatur – urychluje hemostázu. Bylo jen otázkou času, kdy po zdokonalení laparoskopické miniinvazívní operativy s použitím harmonického skalpelu se objeví úplně nová metodika operace štítnice a příštítných tělísek – miniinvazívní viedoasistovaná tyreoidektomie/paratyreoidektomie a první krůčky robotické VANS a metody NOTES.
1.2 Anatomie Štítná žláza (glandula thyreoidea) leží na průdušnici. Je složena ze dvou laloků propojených můstkem zvaným istmus. Tento může v 50% případů vybíhat jako zbytek vývojového ductus thyreoglossus v lobus pyramidalis. Štítnice včetně příštitných tělísek je chráněna vazivovým pouzdrem. Na jeho dorzální straně probíhá k hrtanu párový n. laryngeus recurrens (z n. vagus). [9,10,2] Každý z laloků je zásoben z pólových cévních svazků. A. thyreoidea superior (1. větev a. carotis externa), a. thyreoidea inf. (z truncus thyreocervicalis), případně nepárová a. thyreoidea ima (přímo z aorty). Žilní drenáž je taktéž zajištěna pólovými cévami v. thyreoidea sup. (do v. iugularis int), v. thyreoidea media (do v. iugularis int.), v. thyreoidea inf. (do v. brachiocephalica). Lymfatický odtok obstarávají paratracheální, hluboké krční a také mediastinální lymfatické uzliny.
1.3 Fyziologie Buňky štítnice zajišťují produkci, uskladňování a sekreci T3 (trijodthyronin) a T4 (tetrajodthyronin= tyroxin) jodizací tyrozinu. Biologicky aktivní je T3, T4 se v těle převádí na T3. Transport probíhá převážně ve vazbě na tyreoglobulin (tyroxin vážící globulin). Poruchy tyreoglobulinu mohou napodobit hypotyreózu nebo hypertyreózu (např. zvýšení Tg: hepatitis, hormonální antikoncepce, steroidy, ASA. Tg snížené: syndrom ze ztráty bílkovincož prokazujeme laboratorně stanovením volného T3, T4 nevázaného na Tg). [10,11,12] Působení hormonů: vzrůst celkového metabolismu, podrážděnost, v dětství důležité pro růst a vývoj, v dospělém věku navozují katabolismus (inhibice syntézy glykogenu a proteinů).
12
Regulační okruh: TSH (tyreostimulující hormon z předního laloku hypofýzy) stimuluje štítnou žlázu. Samotné TSH je regulováno uvolňováním TRH (releasing hormon) z hypotalamu a TRH reguluje hladina hormonu v krvi. Mimo to má štítnice bazální autonomii, při které stále produkuje bazální hladinu hormonů. Parafolikulární buňky: C-buňky patří k APUD systému a secernují kalcitonin, má vliv na hladinu kalcia v séru. [13]
1.4 Diagnostika onemocnění štítné žlázy 1.4.1
Laboratorní vyšetření
Zahrnuje v současné době funkční diagnostiku, přičemž nověji jsou v diagnostice zvažovány také některé cytokiny (růstové faktory, interleukiny aj.), také genetická diagnostika (RET onkogen, ergA aj.). U všech pacientů se strumou a uzlovou přestavbou musí být podle standardů provedeno jak vyšetření tyreoidální funkce, tak musí být zhodnocena možná autoimunitní příčina strumy či uzlové přestavby (chronická lymfocytární tyreoiditida či Gravesova-Basedowova choroba). Základním vyšetřením pro hodnocení tyreoidální funkce je stanovení tyreoidálního stimulačního hormonu (TSH) v séru. Pokud je výsledek fyziologický, není další vyšetření potřeba. Je-li TSH mimo fyziologické rozmezí, je nutno doplnit sérové koncentrace volného tyroxinu (fT4), při supresi TSH i volného trijódtyroninu (fT3). O možné autoimunitní etiologii strumy a uzlové přestavby nás částečně informuje USG štítné žlázy. Pokud ultrazvukové vyšetření nesvědčí pro autoimunitní původ a je normální funkce štítné žlázy, není další vyšetření potřeba. Jsou-li však přítomny USG známky imunogenní tyreopatie, je vhodné diagnózu potvrdit vyšetřením protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb), event. proti tyreoglobulinu (TgAb, a při laboratorní hyperfunkci i protilátek proti TSH receptoru (TRAK). Vyšetření kalcitoninu je vhodné provést, máme-li podezření na medulární karcinom – např. z cytologie – nebo jde o osoby se syndromem MEN2 v rodinné anamnéze. Ale rutinně se tyreoglobulin, ani kalcitonin v séru jako specifický test diferencovaného karcinomu štítné žlázy resp. medulárního karcinomu štítné žlázy nedoporučují. [12,13,14] 1.4.2
Ultrasonografie krku
Ultrazvuk krku
je
suverénní
morfologických
změn
pomocnou
v tyreoidologii,
zobrazovací
která
pro
tuto
metodou
vhodnou
k určení
oblast
využívá
tzv.
B
13
mode-dvourozměrné
zobrazení.
V některých
případech
doplňujeme
dopplerovským
duplexním obrazem. [14] Sonografií dostaneme informaci o struktuře štítnice, o jejím vztahu k okolním orgánům (lokalizace, velikost, vztah k dýchacím a polykacím cestám). Zjišťujeme případné patologické odchylky, jako je postižení dalších orgánů, invaze tumoru do okolí, je důležité zhodnocení velikosti a charakteru krčních uzlin pretracheálních, prelaryngeálních, paratracheálních, podél cévního svazku a supraklavikulárních, kam mohou metastázovat nádory štítné žlázy. USG zhodnocení regionálních lymfatických uzlin by v žádném případě nemělo být opomenuto před chirurgickým řešením tyreoidálního uzlu, či paratyreoidey. Za sonografické kontroly provádíme cílené biopsie z tumorů žlázy, atypických příštítných tělísek a lymfatických uzlin. 1.4.3
Tenkojehlová biopsie
K získání buněčného materiálu a provedení cytologie poslouží sonograficky řízená aspirační biopsie tenkou jehlou, která má vyšší senzitivitu. Cytologie může určit původ tkáně a napomáhá k určení její biologické povahy tkáně (zhoubné a nezhoubné nádory). [12,14] 1.4.4
Scintigrafie (funkční vyšetření)
Toto vyšetření je v předoperační diagnostice v současnosti často nahrazováno sonografií, ale stále zůstává nejpřesnější metodou ve zhodnocení funkční aktivity uzlů štítné žlázy. Pro diagnostiku patologického hormonálně aktivního příštítného tělíska je nezastupitelná. [12,14] Peroperační scintigrafie - radiačně navigovaná chirurgie- je indikována pro detekci reziduálních nádorů především má svoji hodnotu u revizních operací a v operativě příštítných tělísek. Pooperační scintigrafie má zásadní význam pro léčbu a včasnou diagnostiku perzistencí nádorů, reziduí a metastáz. 1.4.5
Počítačová tomografie (CT)
Komputerová tomografie patří stále mezi více využívané vyšetření. Je přínosné u velkých strum a maligních nádorů, kde lze vyloučit prorůstání tumorů do sousedních struktur štítnice.
14
1.4.6
Magnetická rezonance (MR)
Tento postup se uplatňuje především v diagnostice recidivy nádorů, postižení mediastina a detekci prorůstání a metastázy nádoru.
1.5 Léčba onemocnění štítné žlázy 1.5.1
Konzervativní léčba onemocnění štítnice
Léčba je vždy komplexní v součinnosti všech specializací (interna-endokrinologie, chirurgie, radiologie, nukleární medicína, ORL), kterou zaštiťuje endokrinolog jakožto dispenzarizující specialista. Většinou jde o léčbu konzervativní- medikamentózní, zvláště pokud jsou to autoimunitní zánětlivá onemocnění typu Graves-Basedowovy choroby, Hashimotovy tyreoiditidy), nemoci provázené sníženou funkcí, mnohauzlové strumy, cystické strumy, vrozené vývojové vady aj. [14,15] U prosté difuzní strumy v lehčích případech postačí zvýšit příjem jodu v přirozené formě v potravě (mořské produkty) a pacienta sledovat. U větších prostých difuzních strum je účinná jak léčba jodidem, tak levotyroxinem, tak jejich kombinací. Pokud ještě nedošlo k rozvoji uzlových změn, lze očekávat zmenšení strumy. Terapie jodidem (v dávce 200–400 µg denně) se používá, když je pravděpodobný jódový deficit a jsou negativní tyreoidální protilátky. V oblastech s plošnou jodidací (Česká republika), kde však předpokládáme relativní jodový deficit (např. u dětí a adolescentů, těhotných a kojících žen), lze použít i kombinaci levotyroxinu a jodidu. Když není pravděpodobný absolutní ani relativní deficit jódu, upřednostňujeme čistý levotyroxin. Dávka levotyroxinu musí být taková, aby vedla alespoň k částečné supresi TSH proti bazálním hodnotám, nesmí však dojít k předávkování pacienta (TSH by se nemělo klesat pod 0,1 mIU/l). Je potřeba hlídat, aby nadměrný přísun jódu neindukoval pozitivitu tyreoidálních protilátek (především proti tyreoglobulinu) a musíme mít na paměti rizikový faktor rozvoje tyreoidální autoimunity. Dlouhodobá suprese TSH pod 0,1 mIU/l zvyšuje pravděpodobnost vzniku osteoporózy, fibrilace síní a kardiovaskulárních příhod. U solitárního uzlu a polynodózní přestavby/strumy jsou základní léčebné možnosti: „sledovat a čekat“, supresní terapie levotyroxinem, chirurgická léčba [7] a léčba radiojódem. Rozhodnutí o typu léčby je vždy individuální a závisí na mnoha faktorech (věk, pohlaví, etiologie uzlů, komorbidity, kancerofobie, klinický a USG nález, FNAB žlázy atp.). V řadě
15
případů nemůžeme spolehlivě říci, která z možností má lepší benefit, a rozhodnutí lze ponechat i částečně na pacientově vůli nebo na dostupnosti jednotlivých léčebných metod. Vzhledem k tomu, že se v dnešní době rutinně nedoporučuje po mnoho desítek let široce používaná supresní léčba, procento pacientů s tyreoidálními uzly, které endokrinolog bude jen sledovat, je vysoké. Z praktického hlediska to není ani možné, ani nutné, aby všechny tyreoidální uzly byly vyřešeny chirurgickou cestou nebo léčbou radiojódem. Důležité je identifikovat včas ty pacienty, kteří jsou indikováni k intervenční léčbě (operace nebo radiojód), a pacienty doživotně dispenzarizovat, protože je známo, že i uzly zpočátku správně diagnostikované jako benigní se mohou vyvinout v malignitu. Klinické vyšetření s palpací štítné žlázy a krku by se mělo provádět 1× za 6–12 měsíců a USG zpočátku 1× za 6– 12 měsíců. Později u stacionárních uzlů stačí USG kontroly 1× za 2 roky. V případě růstu uzlů či jakýchkoliv klinických a USG známek, které by mohly svědčit pro malignitu uzlů, je indikováno opakování FNAB. [14] Supresní terapie levotyroxinem má svá opodstatnění, ale na základě současných poznatků nelze tuto léčbu u solitárního uzlu, ani u polynodózní přestavby/strumy rutinně doporučit. Důvodem jsou nezanedbatelná rizika léčby. Aby byla alespoň částečně účinná, jsou nutné dlouhodobé vysoké dávky levotyroxinu, které vedou k supresi TSH pod 0,1 mIU/l. To s sebou přináší nepřiměřené vedlejší účinky, především v podobě zvýšeného rizika jak již bylo zmíněno- osteoporózy, fibrilace síní, kardiovaskulárních příhod i zvýšené kardiovaskulární mortality. Existují však určité výjimky, mezi které patří: 1.) supresní léčba u pacientů po operaci pro diferencovaný karcinom štítné žlázy 2.) substituční léčba u uzlů v terénu subklinické či manifestní hypotyreózy a v oblastech se zřejmým jodovým deficitem; a 3.) izohormonální léčba u uzlů v terénu chronické lymfocytární tyreoiditidy a drobných koloidních uzlů dětí, dospívajících a mladších dospělých. Léčba radiojódem (131I) je metoda účinná, bezpečná a relativně levná [16]. Obavy ze zvýšeného výskytu nádorů u osob po léčbě radiojódem se nepotvrdily. V podmínkách České republiky se v léčbě benigních tyreoidálních onemocnění využívá stále málo. Je možné ji použít jednak k zvládnutí hyperfunkčních uzlů a polynodózní toxické přestavby/strumy a jednak jako zmenšovací léčbu u eufunkční polynodózní strumy (udává se, že léčba radiojódem vede ke zmenšení strumy o 40–60% během 1–2 let). Schéma léčby je v zásadě dvojí: 1) fixní – s podáním fixní aktivity (obvykle v rozmezí 300–1800 MBq) – a 2)
16
kalkulované – s podáním takové aktivity, abychom dosáhli zvolené absorbované dávky. V druhém případě se podaná aktivita počítá nejčastěji podle Quimbyho-Marinelliho rovnice: á
á á · 24,7 · % · !!
kde M je hmotnost štítné žlázy v gramech odhadnutá z objemu štítné žlázy v ml získaného sonografickým vyšetřením, A je akumulace efektivní poločas
131
131
I za 24 hodin v% podané aktivity a Teff je
I v hodinách. Existují semikvantitativní protokoly, které kombinují oba
přístupy. Nebylo dosud prokázáno, že některý z těchto postupů je lepší než jiný. Faktem je, že použití kalkulované dávky je mnohem pracnější, dražší a časově náročnější. V podmínkách České republiky vyžaduje léčba radiojódem hospitalizaci na uzavřeném oddělení nukleární medicíny, i když aktivitu do 550 MBq lze za dodržení určitých podmínek podat i ambulantně. Podmínkou úspěšné léčby je dobrá akumulace
131
I ve štítné žláze [17]. U neakumulujících
strum se ke zvýšení akumulace zkouší podávání rekombinantního TSH [18], což je však postup finančně značně náročný. 1.5.2
Méně používané invazivní terapeutické metody v tyreoidologii
Existují i další metody, které nejsou zdaleka tak rozšířené, nicméně mají své místo v léčbě. V některých zemích se u solitárního uzlu používá perkutánní injekce ethanolu, který způsobuje nekrózu
tkáně.
Léčebný
efekt
je
popisován jak u pseudocyst a uzlů
s pseudocystickou složkou [19], tak u uzlů solidních, včetně autonomních [20], vždy po předchozím vyloučení malignity FNAB. V České republice se tato metoda neujala zvláště z obav hrozící komplikace (lokální bolestivost a nekrotické poškození okolních tkání), jestliže dojde k aplikaci mimo uzel. U drobných benigních tyreoidálních uzlů má dobré výsledky laserová ablace uzlu [21,22], která je dostupná na některých ekonomicky saturovaných specializovaných centrech. Podobně jako RFA uzlů štítnice s poměrně dobrým efektem, v experimentu zaměřených i na potenciálně maligní uzly [23]. 1.5.3
Indikace k chirurgické intervenci
V určité fázi těchto onemocnění volí endokrinolog také léčbu chirurgickou. Ta je dána zhodnocením všech aspektů, které zahrnují diagnostiku, odezvu na konzervativní léčbu a samozřejmě celkový stav a spolupráci pacienta.
17
Absolutní indikace zahrnují: jakékoliv podezření z malignity (klinické, USG či FNAB), děti, těhotné a kojící ženy, u kterých není možné použít přístup „sledovat a čekat“ či léčit levothyroxinem. Spíše vhodné indikace jsou pro mladší pacienty, u kterých taktéž nelze použít přístup „sledovat a čekat“ či léčba levothyroxinem, pacienty s mechanickým syndromem, retrosternální strumou, či objemem štítnice > 100ml, pacienty mužského pohlaví, kancerofobie, akutizace tyreotoxikózou. Kontraindikací je inoperabilní lokální nález a neúnosnost pro pacienta z pohledu celkového stavu. Jednostranná totální hemityreoidektomie je indikována u solitárního uzlu či jednostranné polynodózní přestavby-strumy, pokud není cytologický nález hodnocen jako maligní a současně je normální druhý lalok a není ani klinické podezření z malignity. Spolu s jednostranným výkonem je možné odstranit i istmus. Odstranění istmu značně zjednoduší případnou reoperaci (dokončení totálního výkonu při maligní histologii). V ostatních případech je indikována totální tyreoidektomie (resp. téměř totální tyreoidektomie). Při operaci, která je indikována z důvodu podezření z malignity, je nutná peroperační revize, event. exstirpace lymfatických uzlin, pokud je možnost zaměření na sentinelovou uzlinu, od mutilujících totálních disekcí se již ustoupilo. Primární operace štítné žlázy, pokud je provádí zkušený chirurg, mají nízké riziko komplikací (max. 1%). Nejčastěji jde o parézu zvratného nervu a pooperační hypoparatyreózu. [24]. Vyjímečně bývá štítnice postižena při úrazech, kdy může dojít k jejímu zhmoždění, otevřená poranění jsou spíše vzácná a zpravidla sdružená s polytraumatem v oblasti krku. Zcela ojediněle byla popsána cizí tělesa ve štítné žláze. [2] Prostá eufunkční struma- je charakterizována častým familiárním výskytem, endemických výskytem z důvodu nízkého příjmu jódu ve stravě, přítomností strumigenů v potravě a medikamentózními strumigeny. Klinické obtíže jsou pak dány růstem štítnice spojeným s její kompenzatorní hyperplázií. Indikací k chirurgické léčbě je pak mechanický syndrom. Akutní zánět štítné žlázy- hnisavý zánět se může vyvinout v absces, jsou popsány i recidivují záněty u píštělí z recessus piriformis. Celkové příznaky zánětlivého onemocnění jsou sdruženy s nálezem zvětšené bolestivé žlázy, s irradiací bolesti až pod ušní boltce. Celková schvácenost pacienta, horečka, velmi vysoké hodnoty zánětlivých markerů jsou často 18
obrazem tohoto onemocnění. V případech spojených s abscesem či šířením zánětu je indikována chirurgická léčba spočívající v evakuaci hnisu. [2]
1.6 Onemocnění štítné žlázy 1.6.1
Struma
Struma je označením pro zvětšenou štítnou žlázu nad normu, může být difúzní, uzlová. Eutyreoidní, hypotyreoidní nebo hypertyreoidní. Prevalence prosté difuzní i uzlové strumy se liší podle geografické oblasti, protože ji významně ovlivňuje obsah jódu v potravě. Podle údajů WHO z r. 1997 postihuje struma celosvětově asi 500–850 miliónů lidí. Od zavedení jodidace jedlé soli v 50. letech v České republice prevalence strumy klesá, nicméně u osob narozených před rokem 1950 je výskyt strumy stále relativně častý. Prostá difuzní struma se vyskytuje i při relativním nedostatku jodu (u dětí a dospívajících a u těhotných žen) nebo při nadbytku tzv. strumigenů v potravě. V oblastech s dostatečným zásobením jódem se v neselektované populaci udává výskyt strumy asi 2–5% s poměrem žen a mužů 4–5:1, což přibližně odpovídá situaci v České republice. Frekvence však závisí na věku: u mužů do 25 let byla struma přítomna u 7% a nad 65 let u 4%, u žen do 45 let až u 31% a nad 75 let u 12%. Velikost strumy dosahuje vrcholu kolem 40. roku věku a dále se nezvětšuje. Prevalence uzlů v nezvětšené štítné žláze naopak plynule s věkem stoupá (ve věku 41 let mělo uzly 20% žen a 7% mužů a ve věku 71 let 46% žen a 23% mužů). Prevalence všech uzlů v neselektované populaci se odhaduje na 19–76%, palpačně hmatných je asi 3–7%. Výskyt uzlových změn způsobených jodovým deficitem klesá, zatímco výskyt uzlů způsobených dalšími příčinami stoupá. Tyreoidální uzly jsou nalézány asi u poloviny pitvaných osob, které neměly v anamnéze tyreoidální onemocnění. Naprostá většina (90–95%) tyreoidálních uzlů je benigních. Na vysokou prevalenci má vliv náhodný záchyt uzlů při sonografii štítné žlázy. Někteří autoři proto zavádějí termín tyreoidální incidentalomy. I když karcinom štítné žlázy tvoří pouhé 1% všech maligních tumorů, je nejčastějším maligním nádorem v endokrinologii (90% všech endokrinologických malignit). V České republice se popisuje až 450 nově zachycených případů karcinomu štítné žlázy ročně. Z těchto důvodů je strategie péče o pacienty s tyreoidálními uzly zaměřena především na včasný záchyt na 5–10% pacientů s tyreoidálními malignitami. Prevalence tyreoidálních uzlů je vysoká (19–76% v neselektované populaci). 90–95% tyreoidálních uzlů je benigních. [25]
19
Etiologie:
exogenní, alimentární nedostatek jódu, strumigeny v potravě, např. zelí (obsahuje thialátky podobné thiamazolu)
vrozený defekt metabolismu jódu a syntézy hormonů
zvýšená potřeba hormonů štítné žlázy (gravidita, puberta, ztráty jódu)
autonomie a adenomy
morbus Graves-Basedow (autoprotilátky proti TSH receptorům) s hypertyreózou
zánět štítnice se zduřením- thyreoiditis
malignity štítné žlázy- struma maligna
Genetické vlivy – neovlivnitelné rizikové faktory: Podle některých autorů se genetické vlivy v oblastech s dostatkem jodu podílejí na vzniku tyreoidálních uzlů až v 82%. Předpokládá se, že se patogeneze účastní více genů, ale konkrétní geny (kromě genu pro TSH receptor) nebyly dosud jednoznačně identifikovány. Dalšími kandidáty jsou geny pro tyreoglobulin, tyreoidální peroxidázu, pendrin, natriumjodidový symporter nebo jódtyrozinové dejodázy. Mutace genů mohou být zárodečné (dědí a podílejí se na vyšším rodinném výskytu strumy a tyreoidálních uzlů) nebo somatické, které vznikají v průběhu života. U solitárního uzlu (především horkého) se předpokládá vznik z jednoho zmutovaného klonu, u polynodózní přestavby o růst z více zmutovaných klonů (polyklonální). Rizikovými faktory vzniku tyreoidálních uzlů je ženské pohlaví, vyšší věk a přítomnost strumy či tyreoidálních uzlů u přímých příbuzných. [25] Mutace receptoru TSH a postreceptorových mechanismů Zárodečné a somatické aktivační mutace receptoru TSH (TSH-R) mohou být příčinou vzniku tyreoidálního adenomu a podílejí se zřejmě i na vzniku polynodózní přestavby. Účinek TSH ve štítné žláze je zprostředkován vazbou na (TSH-R). TSH-R patří do široké rodiny membránových receptorů svázaných s proteiny G. Velká extracelulární doména TSH-R slouží k vazbě TSH. Intracelulární signalizační kaskáda je zprostředkována především cestou aktivace adenylátcyklázy a tvorbou cAMP, v menší míře i aktivací fosfolipázy C. Aktivační mutace TSH-R jsou zřejmě častější v oblastech s relativním deficitem jódu, kde byly zjištěny až u 57–82% případů autonomních hyperfunkčních tyreoidálních uzlů. Většina aktivačních mutací je lokalizována v transmembránové doméně, mohou se však vyskytnout i v intracelulárních a extracelulárních smyčkách TSH-R. Předpokládá se, že interakce mezi 20
extracelulární doménou a extracelulárními smyčkami transmembránové části TSH-R udržuje TSH-R v inaktivovaném stavu. Po vazbě ligandu, kterým je TSH, se tato interakce uvolní, což vede k aktivaci TSH-R. Byla identifikována nejdůležitější místa transmembránové části TSHR (tzv. „hot spots“), jejichž mutace vedou k trvalé aktivaci TSH-R. Nejdůležitější z nich je lokalizováno v N-terminální části 6. transmembránového úseku (TM6). Aktualizovaný přehled mutací TSH-R u lidí je na webu (www.uni-leipzig.de/innere/TSH/). V menší míře se podle současných poznatků na vzniku tyreoidálních uzlů podílejí aktivační mutace alfa podjednotky Gs proteinu. [25] Zevní vlivy – ovlivnitelné rizikové faktory: Zevními rizikovými faktory strumy a tyreoidálních uzlů jsou jodový deficit, ozáření v anamnéze, kouření a toxické vlivy prostředí (např. polychlorované bifenyly) včetně strumigenů prostředí. Při vzniku strumy se negativně uplatňuje i nedostatek selenu. [12,25] V minulosti byl u nás hlavní příčinou vzniku strumy a tyreoidálních uzlů jodový deficit. Předpokládá se, že nedostatek jódu vede pod vlivem tyreoidálního stimulačního hormonu (TSH) ke stimulaci a růstu tyreoidálních folikulů. Excesivní růst je pak následován rozpadovými degenerativními změnami s tvorbou pseudocyst, čehož příčinou je relativní nedostatek cévního zásobení. Některé z folikulů se mohou při proliferaci vymknout regulaci TSH (stávají se autonomními), rostou a mohou produkovat nadbytek tyreoidálních hormonů. Výsledkem je pak polynodózní přestavba nebo polynodózní struma. V současné době díky jodidaci jedlé soli považujeme v České republice plošný jodový deficit za eradikovaný. Určité skupiny obyvatelstva jsou však relativním nedostatkem jódu ohroženy – především těhotné a kojící ženy a děti a dospívající mládež. Je třeba mít na paměti, že náhlý přísun většího množství jódu u osob se strumou či delší dobu trvajícím mírným jodovým deficitem může vyvolat tyreotoxikózu. To dnes přichází v úvahu nejčastěji při léčbě amiodaronem nebo po podání jódových RTG kontrastních látek. [25] Hormonální vlivy a růstové faktory: Na růst štítné žlázy a tvorbu uzlů má kromě regulace prostřednictvím TSH vliv i řada růstových faktorů. Sem patří především růst štítné žlázy a vznik uzlů pod vlivem IGF-I (inzulínu podobný růstový faktor I), jak je patrné u pacientů s akromegalií. Z dalších růstových faktorů jde o IGF-II (inzulínu podobný růstový faktor II), FGF (růstový faktor fibroblastů), EGF (epidermální růstový faktor) a také samotný inzulín, který působí přes IGF21
I. Určitou roli zřejmě hrají i estrogeny, jejichž receptory α i β jsou exprimovány tyreoidálními buňkami (to může být i jeden z důvodů, proč se uzlové změny vyskytují častěji u žen než u mužů). Užívání hormonální antikoncepce riziko vzniku strumy a tyreoidálních uzlů snižuje.[25] Nejdůležitější rizikové faktory vzniku tyreoidálních uzlů jsou:
ženské pohlaví
vyšší věk
přítomnost strumy či tyreoidálních uzlů u přímých příbuzných
jodový deficit
ozáření v anamnéze.
Patologie Endemická struma- většinou eutyreoidní, je charakterizována „mírnou strumou“, hormonálně neutrálních změn, zvětšením štítné žlázy se pokouší organismus vyrovnat nedostatek jódu, jsou intaktní regulační okruhy, nedostatek jódu přitom aktivuje intratyreoidální faktory růstu. [13] Struma diffusa je homogenní parenchymatózní zvětšení. Struma nodosa- většinou multinodulární, zřídka bývá jen se solitárním uzlem. Navíc se mohou vyskytovat koloidní cysty, cysty ze zakrvácení, kalcifikace, regresívní změny, hyperplázie a metaplázie epitelu. Autonomní onemocnění štítnice, nebo-li autonomní adenom, vzniká vyřazením hypotalamohypofyzárního regulačního okruhu a důsledkem toho se projevuje možná hypertyreóza v podobě toxického adenomu. Retrosternální struma se objevuje jako struma endothoracica falsa lokalizovaná na krku a je velmi častým nálezem nebo jako struma endothoracica vera a tehdy se jedná se o pravou dystopii tkáně štítné žlázy. Podle klinického nálezu dělíme strumy do stupňů 0-IV: 0
štítná žláza není viditelná, nehmatná, scintigraficky prokazatelné zvětšení (<4x zvětšená )
22
I
štítná žláza zvětšená, hmatná, ale ještě není viditelná bez záklonu hlavy (>4x zvětšená)
II
viditelné zvětšení štítné žlázy
III
velmi rozměrná štítná žláza s místními mechanickými komplikacemi- útlak trachey (stridor), krčních cév (porucha odtoku venózní krve) nebo ezofágu (dysfagie), retrosternální podíl- absolutní indikace k operaci
IV
struma viditelná zezadu, existuje v Bavorské klasifikaci
Epidemiologie Endemická struma z nedostatku jódu, se nejčastěji vyskytuje v oblastech vrchoviny (v ČR např. v oblasti Českomoravské vrchoviny), vyvíjí se už kolem dvacátého roku života, přičemž ženy jsou postiženy častěji než muži. Podle klinických nálezů strumy 0.-II. stupně většinou nečiní pacientům potíže, naopak při výraznějším zvětšení dochází k mechanickému útlaku s projevy stridoru a dyspnoe při stlačení a deviaci trachey, popřípadě i chrapotu při dysfunkci n. laryngeus recurrens, objevují se dysfagie z tlaku na jícen, je zřetelná v. jugularis externa a kožní žíly krku a hrudníku způsobené poruchou odtoku krve z oblasti hlavy. Diagnostika se provádí standardními postupy odebráním anamnézy a klinickým vyšetřením, laboratorních odběrů, ultrasonografickým zhodnocením štítnice včetně provedení FNAC; dalším krokem je scintigrafické vyšetření, popřípadě upřesnění nálezu na CT či MRI. [12,13,14] Anamnéza a klinické vyšetření:
palpace,
polykací souhyby,
cévní šelesty nad štítnicí.
TRH-test
Laboratoř:
volný T3 nebo T4,
TBG,
regulační okruh, ale provádí se jen
bazální TSH,
zřídka).
(zkoumá
intaktní
Ultrazvuk určuje:
polohu,
tvar, 23
určení,
vztah k okolním strukturám,
velikosti,
objemy (fyziologický objem u žen
echotexturu,
18ml, u mužů 22ml).
Scintigrafie pomocí Tc99 pertechnetátu prokazuje:
rozdíly ve vychytávání nuklidů, o
Teplé uzly- zvýšené vychytávání, při eutyreutickém stavu metabolismu
o
Horké uzly- silné vychytávání, většinou autonomní uzly, ale též možná malignita
o
Studené uzly- vždy musí být vyloučen maligní nádor štítnice, např. ultrazvukem a aspirační cytologií, popř. přímo operačním zákrokem.
ektopickou tkáň štítné žlázy, depozice v metastázách u diferencovaných karcinomů.
Kontraindikací vyšetření je gravidita. Rtg horní hrudní apertury, cílený snímek na tracheu a polykací akt jícnu, který udává změnu polohy, zúžení. Dnes se již standardně neprovádí a při podezření na útlak nebo intratorakální strumu volíme CT nebo MR. Předoperační ORL s laryngoskopií hlasivek, hlavně při stávajícím chrapotu (paréza n. laryngeus recurrens), důležité z forenzních důvodů. Nutné je poučení pacienta o možnosti byť přechodné parézy rekurentu po operačním výkonu. Diferenciální diagnózy:
malignity štítné žlázy (studené uzly),
koloidní cysty: o Hashimotova tyreoiditis, o tyreoiditis de Quervain, o Riedelova struma
Terapie Konzervativní: medikamentózní substituce (Letrox, Euthyrox) až po strumu II. stupně (ne u uzlových změn a fokálních autonomií). Terapie radiojodem I131, ten se ukládá ve štítné žláze a likviduje případnou nádorovou tkáň. Indikací je diseminovaná autonomie hlavně s vysokým uptake, protože dobře vychytává radionuklid, při strachu pacienta z operace, u starších paliativně neoperabilních pacientů. Riziko z ozáření je hodnoceno jako nepatrné.
24
Operační: absolutní indikací je útlak a vytlačení sousedních orgánů (stadium III), strumy s autonomními a studenými uzly, podezření na malignitu. Kontraindikací je juvenilní struma před 25. rokem života, pokud ještě nebyla zahájena substituční terapie tyroxinu a jódu. Předoperačně musí být upraven metabolismus na eutyreózu (při tyreotoxikóze se podává propycil). Typy operací:
od subtotálních resekcí štítné žlázy je dnes již upuštěno
totální tyreoidektomie- úplné odstranění štítné žlázy (zvláště u tyreotoxikóz)
jednostranné lobektomie pro adenom v jednom laloku štítné žlázy
retrosternální strumy mohou být odstraněny z přístupu na krku, při hlubokém
uložení je pak nutná sternotomie
miniinvazívní endoskopické výkony jsou indikovány v případě strum benigních, netoxických, o objemech <30ml
Komplikace [26,27,28,29,30] Dlouhotrvajícím útlakem může dojít až k tracheomalácii (vzácnější, u „zanedbaných“ strum) Operační komplikace:
Léze n. laryngeus recurrens- incidence 1-3%, při opakované operaci může riziko vzrůst až na 15%, jde o obrnu hlasivkových vazů projevujících se chrapotem (vymizí spontánně u ½ pacientů), u oboustranných lézí je těžce poškozeno dýchání, které si může vyžádat v extrémních případech tracheostomii
Hypoparatyreoidismus vzniká v důsledku poškození, odstranění nebo podvazu všech příštitných tělísek (incidence zhruba 0,4%, samozřejmě zvýšené riziko je u opakovaných operací pro kompletní odstranění štítnice z maligní indikace) projevující se hypokalémickou parestézií až tetanií.
Krvácení v případě hematologických poruch typu koagulopatií s nutnou předoperační přípravou pacienta, technický problém v podobě sklouznutí ligatury z cévních stopek, nedostatečná hemostáza operačního pole. U toxických strum je nutno počítat se zvýšenou peroperační krvácivostí. Vytvoření kolárního hematomu.
Poranění trachey, tracheomalácie, kolaps trachey.
[30,31,32,2,33,34,35]
25
1.6.2
Tyreotoxikóza
Etiologie
Tyreoidální autonomie.
Tyreotoxicosis factitia způsobená exogenním přivodem hormonů štítné žlázy.
Subakutní tyreoiditis De Quervain.
M. Graves Basedow- imunogenní tyreotoxikóza s genetickou dispozicí jako spouštěcím agens.
Iatrogenní nežádoucí účinky až po tyreotoxickou krizi, např. po dávce jódových kontrastních látek. [36,13]
Patologie M. Graves-Basedow je charakterizován přítomností autoprotilátek proti TSH receptorům se stimulujícím účinkem, T3 a T4 jsou produkovány ve zvýšeném množství a u lehčích stádií bývá jen T3 hypertyreóza bez nebo s difúzní či uzlovou strumou. Klinické příznaky m. Graves-Basedow [13] jsou vyjádřeny symptomy v tzv. Merseburgském trias- tachykardie, struma (70-90%) a exoftalmus (40-60%). Exoftalmus nebo-li endokrinní orbitopatie (EO), jejímž symptomem je protruze bulbů a vzniká lymfocytární infiltrací a ukládáním glukosaminoglukanů do periorbitální tkáně. Typické pro basedowskou strumu mohou být projevy v podobě znamení pojmenovaných podle jejich objevitelů: 1) Stellwagovo znamení- pacient mrká jen zřídka 2) Dalrymplovo znamení- retrakce horního víčka, příp. lagoftalmus (nemožnost zavření víček při spánku) 3) Graefeho příznak- při snížení pohledu zůstává horní víčko na místě 4) Moebiovo znamení- slabá konvergence při pohledu do blízka Může se objevit pretibiální myxedém ve 40% případů jako obraz choroby při imunitní tyreotoxikóze. Pro pacienty je typický hypermetabolismus, který je charakterizován psychomotorickým neklidem, tachykardií, pocity horka (hlavně intolerancí tepla), horkou a vlhkou kůží, pocením (zvýšená vnímavost na katecholaminy), jemným tremorem, úbytkem tělesné hmotnosti přes zvýšenou apetenci, případně myopatií (adynamií), zvýšeným vypadáváním vlasů, průjmy/zvýšenou frekvencí stolic.
26
Diagnostika Neopomíjíme anamnézu a klinické vyšetření, v laboratoři je TSH bazálně sníženo, TRH test negativní, přítomnost protilátek proti TSH receptorům, objektivizace se provádí za pomoci standardních metod (UZ, FNAC, CT, MR, scinti). Terapie Konzervativní:
podávání tyreostatik
terapie radiojódem I131, kdy indikací bývá recidiva po resekci strumy, staří pacienti, progredující endokrinní orbitopatie
Operační: Indikací k operaci jsou velká struma, progresívní a na terapii rezistentní exoftalmus, multinodulární struma (kdy nelze vyloučit karcinom) a selhání konzervativní terapie. Před zákrokem je bezpodmínečně nutná tyreostatická příprava propycilem nebo karbimazolem na 6 týdnů + příprava beta-blokátory, pooperačně se tato medikace vysazuje. Standardně se provádí totální tyreoidektomie, někdy v případě toxického uzlu jednostranná lobektomie. V některých případech bývá operace i akutně vynucená. 1.6.3
Tyreoiditida
Thyreoiditis je zánět fyziologicky velké štítné žlázy. Na etiologii se podílí autoimunitní onemocnění v podobě autoimunitní tyreoiditidy (Hashimotova chronická lymfocytární thyreoiditis, nejčastější forma, většinou s familiární dispozicí). Vzniká při bakteriálním onemocnění v oblasti krku hematogenním nebo lymfogenním rozsevem např. při tonsilitidách, faryngitidách, vzácně přímou lokální infekcí po traumatu nebo operaci. [37]
Akutní (relativně vzácně): většinou způsobená bakteriemi (Staphylococcus aureus, pneumokoky) nebo viry (coxsackie, influenza), traumaticky nebo jako důsledek ozáření
Subakutní: De Quervain, etiologie neznámé, pravděpodobně virová infekce s asociací s HLA-B35
Chronická: Hashimotova thyreoiditis (autoimunitní onemocnění)
27
Patologie
De Quervain: histologicky granulomatózní zánět s epiteloidními a obrovskými buňkami
Hashimotova tyreoiditis: histologicky lymfocytární zánět
Riedelova tyreoiditis zvláštní forma Hashimotovy strumy: histologicky invazívní fibrózní zánět, kamenně tvrdá struma
Epidemiologie Hashimotova tyreoiditida se vyskytuje především u žen mezi 40. - 50. rokem života Klinické příznaky
Akutní: horečka, bolest v oblasti žlázy, zduření regionální lymfatických uzlin, chrapot spojený případně i s dušností (faryngeální infekce), zvýšené zánětlivé markery
De Quervain: bolestivé zduření, často jednostranné, průvodní hypertyreóza, extrémně vysoká sedimentace, celkově alterovaný stav
Hashimotova tyreoiditis: zpočátku bývá často přehlédnuta, manifestuje se pak teprve hypotyreózou, strumou případně i symptomy z útlaku struktur kolem štítnice.
Diagnostika
Anamnesticky dotaz na předchozí virové infekty, infekce horních cest dýchacích. Klinické fyzikální vyšetření.
Ultrazvuk s ozřejmením případných abscesových dutin.
Laboratorně: protilátky proti tyreoglobulinu, bývají až v 70% pozitivní u Hashimotovy tyreoiditidy, mikrozomální protilátky v 95% pozitivní, hladiny hormonů štítné žlázy mohou být akutně zvýšeny nebo sníženy, chronicky jsou jejich hladiny sníženy.
Scintigrafie: De Quervain mívá silně snížené vychytávání radionuklidu.
Biopsie tenkou jehlou s cytologií ozřejmí přesněji histologický nález.
Terapie Konzervativní: obecně- ledové obklady krku, klid na lůžku, antiflogistika, zklidnění štítné žlázy dávkou T4, při bakteriálním zánětu antibiotika, při abscesu punkce a drenáž s odesláním na kultivaci
a cytologii.
De
Quervainovu
tyreoiditidu
zajišťujeme
kortikosteroidy,
28
antiflogistiky, nepodáváme tyreostatika vzhledem k průvodní hypertyreóze, operace je kontraindikována. Operační: indikací jsou mechanické syndromy (struma stupeň III), algický syndrom, podezření na malignitu při Hashimotově tyreoiditidě. Provádí se totální tyreoidektomie s pooperační substitucí hormonů. 1.6.4
Maligní nádory štítné žlázy Diferencované karcinomy: mezi tyto nádory řadíme papilární (PCA), folikulární karcinom (FCA) a karcinom z Hürthleho buněk (HCC).
Nediferencované karcinomy: anaplastický
C-buněčný karcinom neboli medulární karcinom z parafolikulárních buněk
Sarkomy, hemangiosarkomy, epidermoidní karcinomy nebo metastázy dalších nádorů
Lymfomy
Papilární karcinom je nejčastějším zhoubným nádorem štítné žlázy, vyskytuje se v mnoha histologických variantách. Prognóza nemocných s tímto typem karcinomu je velmi dobrá a uvádí se, že až 80% přežívá 20 let. Metastázy PCA do uzlin jsou relativně časté. Lymfogenní šíření nádoru je typické. Papilární mikrokarcinomy štítnice jsou vymezeny jako nádor nepřesahující 1 cm v největším rozměru. Mikrokarcinomy jsou často klinicky bezpříznakové, chování je velmi příznivé. [38] Folikulární karcinom je popsán u 10-20% pacientů s rakovinou štítné žlázy. Je diagnostikován častěji u žen, vzniká v pozdějším věku oproti papilární variantě. Desetileté přežití je popisováno od 60 do 70% v závislosti na histologickém typu. FCA se šíří hematogenně, častěji jsou popisovány angioinvaze, v důsledku toho jsou častější vzdálené metastázy, primárně kostní, teprve ve druhé době i metastázy plicní. Nález uzlinových metastáz bývá popisován pouze u 13% a je prognosticky závažný. Karcinom z Hürthleho buněk zahrnuje 4-10% karcinomů štítné žlázy. Je považován za agresívnější variantu folikulárního karcinomu. Prognostické faktory dobře diferencovaných karcinomů závisejí na věku, pohlaví a rozsahu onemocnění v době operace.
29
Epidemiologie Největší výskyt diferencovaných karcinomů bývá okolo 50. roku života (u papilárního ca kolem 25. roku), u nediferencovaných kolem 60. roku. Patologie Každý studený uzel je na scintigrafii podezřelý z malignity a musí být objasněn. Papilární ca nejméně maligní. Folikulární ca (rozlišuje se málo invazívní s kapsulou a invazívní prorůstající přes pouzdro žlázy). Jeho prognóza závisí na stupni invaze. Ca z Hürthleho buněk je charakterizován velkými eozinofilními buňkami s početnými mitochondriemi, postiženi bývají lidé ve vyšším věku. Anaplastický nediferencovaný karcinom vzniká dediferenciací folikulárního karcinomu, má špatnou prognózu pro vysoký maligní potenciál, s řidším výskytem. Klinické příznaky
Uzly tvrdé konzistence, hmatné, nebolestivé
Rychlý růst u anaplastických karcinomů nebo pomalý růst u diferencovaných karcinomů během týdnů až měsíců
Zvětšení krčních uzlin, které mohou být klinicky patrné ještě před primárním nádorem
Lokální pozdní symptomy, komplikace: tuhá fixovaná, špatně posunlivá struma, zduření lymfatických uzlin, paréza rekurentu, Hornerův syndrom, stridor, obtížné polykání, porucha odtoku krve z hlavy
Diagnostika
Anamnéza: ozáření před 10-20 roky, MEN v rodině. Klinické vyšetření
Ultrazvuk: echostruktura solidní-cystická, vztah k okolí
Tenkojehlová biopsie: cytologie prokáže v 60-90% validní diagnózu
CT krku, plic, případě RTG, celotělová scintigrafie kvůli metastázám
Laboratorně: Tyreoglobulin jako nádorový marker u folikulárního a papilárního karcinomu, důležitý hlavně pro následnou kontrolu v průběhu terapie a dispenzární péče 30
Po operaci celotělový scan I131 pro hledání metastáz
Scintigrafie štítnice: studený uzel bývá v 1-5% karcinom, signifikantnější metody jsou
v současné době ultrazvuk a tenkojehlová biopsie, scinti se indikuje spíše
pro diagnostiku možného hyperfunkčního adenomu
Terapie Za základní výkon u diferencovaných karcinomů je považována totální tyreoidektomie. V léčbě uzlinových metastáz je doporučována selektivní posterolaterální krční disekce uzlin. Doporučený postup pro aplikaci radiojódu po úplném chirurgickém odstranění štítné žlázy: 1) pacienti mladší než 20 let s PCA nebo FCA 2) pacienti mezi 20. a 40. rokem s PCA, pokud jsou prokázána rezidua štítnice či karcinomu, jsou přítomny uzlinové metastázy, je prokázána nádorová rekurence, není-li možná operace 3) pacienti starší 40 let s folikulárním nebo papilárním karcinomem větším než 1cm Kontrolní scintigrafii doporučujeme za 6-12 měsíců po operaci, resp. po první léčbě radiojódem, poté každé 2 roky. Kontrolu sérových hladin tyreoglobulinu provádíme každých 6 měsíců. V léčbě Hürthleho karcinomu je doporučována totální tyreoidektomie (pro jeho multifokální růst, agresívní biologické chování, menší senzitivitu při radiační léčbě). Léčba radiojódem u tohoto karcinomu je zpochybňována, spíše se preferuje zevní ozáření. V případě výskytu metastáz lymfatických uzlin je indikována totální tyreoidektomie a selektivní bloková radikální disekce, pokud jsou přítomny vzdálené metastázy akumulující jód. Pokud jde o neakumulující metastázy na krku, je indikována úplná radikální bloková disekce uzlin. 1.6.5
Medulární karcinom (MTC), C-buněčný karcinom, karcinom z parafolikulárních buněk
Etiologie Zahrnuje asi 3% malignomů štítnice, se sporadickým nebo familiárním výskytem (jako část mnohonásobné endokrinní neoplasie (MEN IIa,b). Patologie
Vychází z parafolikulárních C buněk produkujících kalcitonin 31
Produkce kalcitoninu, bez podílu na metabolismu jódu, relativně časté metastazování do lokálních regionálních uzlin na krku
Další hematogenní metastazování: játra, kosti, plíce, nadledviny
Epidemiologie Tvoří asi 3-10% maligních nádorů štítné žlázy a jeho výskyt kulminuje mezi 40. – 50. rokem života. Je autozomálně dominantně dědičný. Klinické příznaky
Zvětšení štítné žlázy většinou v podobě solitárního uzlu.
Zduření krčních uzlin.
Objevují se průjmy (při sekreci vazoaktivních látek APUD systému).
Diagnostika
Anamnéza a klinické vyšetření (zejména na familární vazbu).
Ultrazvuk: nález solidního hypoechogenního uzlu.
Scintigrafie potvrzuje studený uzel. Může být provedeno speciální vyšetření DMSA pertechnetátem značenou dimercapto-jantarovou kyselinou, která se hromadí v oblasti nádoru a metastáz.
Laboratorně nacházíme zvýšený kalcitonin >400pg/ml při pentagastrínovém testu. Dále je vhodné vyšetření sérových hladin vápníku a 24 hodinová sekrece katecholaminů
při
podezření
na MEN
syndrom
(kyseliny
vanilmandlové,
metanefrinu). Odběr karcinomembryonálního antigenu CEA. Mutace RET protoonkogenu byly zjištěny především u osob s familiárním výskytem MTC, zde je toto vyšetření doporučováno.
Punkční cytologie.
Staging: CT krku a mediastina, RTG hrudníku, ultrazvuk a scintigrafie nadbřišku.
Histologický imunohistochemický průkaz kalcitoninu.
Terapie MTC je zásadní operační indikací s provedením totální tyreoidektomie s pouzdrem, úplné blokové disekce či posterolaterální selektivní blokové disekce. Šetření nelymfatických struktur je prováděno u méně nemocných v závislosti na rozsahu onemocnění. U dětí je doporučována v případech familiární formy profylaktická operace- totální tyreoidektomie 32
po 5. roce věku. Standardně provádíme pooperační kontroly hladin kalcitoninu- s cílem odhalit metastázy. Zevně ozařujeme lymfatické metastázy u starších pacientů. Chemoterapie je indikována jen u jistě inoperabilních metastáz. U každého diagnostikovaného medulárního karcinomu by měla být vyšetřena rodina (průkaz genu, stanovení kalcitoninu), případně s provedením kurativní operace při okultních nádorech nebo hyperplázii C-buněk, stanovení kalcitoninu jako následné vyšetření. 1.6.6
Anaplastický karcinom (ATC)
Epidemiologie Anaplastický karcinom je vzácná, leč vysoce smrtící forma rakoviny s průměrným přežitím menším než 8 měsíců. Incidence je 1-10% všech karcinomů štítnice, ale až 30% u nemocných starších 70 let. Klinické příznaky U pacientů se objevuje rychle se zvětšující masa na krku se zarudnutím kůže, invadující do okolních orgánů, charakteristická svou tuhostí, velmi rychle nastupují kompresívní symptomy v podobě chrapotu, poruchy polykání, mechanického syndromu. Terapie Již klinický nález zpravidla vylučuje jakýkoliv radikální chirurgický výkon. Paliativní operace, chemoterapie a ozáření radiojódem nepřinesly výsledky, který by vedly ke zlepšení přežívání nemocných. V současnosti v prvé řadě v léčbě volíme ozáření, případně i s konkomitantní chemoterapií ve spolupráci s onkologem. Doxorubicin je v současnosti považován za nejvíce efektivní v léčbě ATC, zvláště v kombinaci s ozařováním. Chemoterapie je kombinovaná, zpravidla s výše uvedeným doxorubicinem a cisplatina s konkomitantním ozářením. 1.6.7
Spinocelulární karcinom štítné žlázy
Tento typ karcinomu je u štítnice extrémně vzácný. V diagnostice je nutno vyloučit, zda se nejedná o metastázu karcinomu, případně prorůstání karcinomu z okolních struktur. V případě chirurgické léčby je kladen důraz na radikalitu a následnou aktinoterapii s eventuelní chemoterapií.
33
1.6.8
Maligní lymfom štítné žlázy
Nejčastěji se jedná o non-hodginský B lymfom (NHL). Je prokázána koincidence maligního lymfomu a Hashimotovy tyreoiditidy. Standardní metodou léčby u nízkého stupně malignity a lokalizovaných forem je většinou doporučována radioterapie, která může až v 80% zajistit remisi onemocnění. U pokročilejších stadií je metodou volby chemoterapie doplněná radioterapií. Totální tyreoidektomie je indikována jen tehdy, pokud je NHL lokalizován pouze na štítnou žlázu.
1.7 Chirurgie příštitných tělísek 1.7.1
Anatomie
Příštitná tělíska (variabilního počtu 4-12) leží zpravidla na dorzální straně štítné žlázy. [9] Velikost je asi 8 mm, hmotnosti 20-50 mg. Mohou ležet uvnitř pouzdra štítnice a jejich cévní zásobení je kraniálně i kaudálně odstupujícími cévami ze štítné žlázy. [10] 1.7.2
Fyziologie
V příštítných tělíscích mají na starosti hormonální syntézu a sekreci hlavní buňky. Tyto buňky jsou na svou roli přizpůsobeny výrazným Golgiho aparátem, endoplazmatickým retikulem a sekrečními granulemi. Produkují parathormon (PTH). Prekurzor PTH prepro-PTH se po vstupu do endoplazmatického retikula mění na pro-PTH odštěpením části molekuly. V Golgiho aparátu dochází k odštěpení další části molekuly za vzniku PTH. Hlavním místem odstraňování PTH z krve jsou játra. [11] Účinek hormonu:
fosfaturický
účinek
(zvýšená
exkrece
močí
snížením
reabsorpce
fosfátů
v proximálních tubulech má za následek snížení hladiny fosfátů v plazmě)
účinek na kosti (zvýšená kostní Absorpce a mobilizace Ca++ a následně zvýšená plazmatická hladina vápníku)
účinek na distálně tubuly (zvýšená reabsorpce Ca++ v této oblasti)
zvýšená tvorba 1,25 - dihydroxycholekalciferolu v ledvinách. Účinek na kosti a ledviny je zprostředkován aktivací adenylátcyklázu přes membránový receptor a Gs protein s následným zvýšením tvorby cyklického AMP v cílové buňce.
Sekreci PTH stimuluje:
nízká hladina Ca++ 34
zvýšená hladina fosfátů v plazmě
snížení plazmatického Mg++
beta-adrenergní stimulace
cyklický AMP
Sekreci PTH inhibuje:
vysoká hladina Ca++
vysoká hladina Mg++
Kalciový regulační okruh: Parathormon zvyšuje sérové kalcium mobilizací kalcia z kostí (v přítomnosti vitamínu D), resorpcí z GIT a sníženým renálním vylučováním. Současně zvyšuje renální vylučování fosfátu (při zachované funkci ledvin), potom nižší hladina fosfátu stimuluje ledviny ke tvorbě kalcitriolu (aktivní vitamin D). Vitamín D působí s parathormonem na kosti a je pro účinek parathormonu esenciální. Mimo jiné zvyšuje mobilizaci Ca++ z GIT. Aktivace vitaminu D závisí na funkčnosti ledvin, tam probíhá přeměna na aktivní vitamín D (1,25-dihydroxykalciferol)= kalcitrol. Kalcitonin: protihráč parathormonu z C-buněk štítné žlázy. Vestavuje Ca++ do kostí a snižuje hladinu kalcia v krvi. 1.7.3
Hyperparatyreoidismus
HPT, Hyperfunkce příštítných tělísek Etiologie Primární HPT
: onemocnění způsobené adenomem nebo hyperplázií příštitného tělíska, většinou solitární, nezávislý na kalciovém regulačním okruhu
Sekundární HPT : reakce na hypokalcémii, příčinou bývá chronická renální insuficience (vitamín D se už nepřetváří nebo nevstřebává, pak vzniká hyperplázie i všech příštitných tělísek) Terciární HPT
: sekundární forma se stává autonomní (autonomní hyperplázie), nezávislou na kalciovém regulačním okruhu 35
Pseudohyperparatyreoidismus = paraneoplastický syndrom. Vznik hyperkalcémie z peptidů podobných parathormonu (PTHrP), například při malignitách plic, pankreatu, mammy. Patologie Adenom příštitných tělísek (75%) solitární, vícečetný (asi 4%) Hyperplázie všech 4 příštitných tělísek (15%) MEN I, Ia (mnohotná endokrinní neoplázie) (2-8%) Karcinom příštitné žlázy (0,5-5%, z toho 90% hormonálně aktivní) Lokalizace postižení adenomem bývá nejčastěji v dolních příštitných tělíscích, zřídka v předním mediastinu. Epidemiologie Ženy jsou častěji postiženy než muži. Klinické příznaky Vznikají jako komplikace hyperkalcémie. Jako charakteristický symptom se udává HPT-trias vyjadřující bolest z litiázy, bolesti kostí a žaludku (= „Stein-, Bein- und Magenpein“). Typické projevy tohoto onemocnění jsou:
Hyperkalcémie, únavnost, artralgie, svalová slabost
Onemocnění ledvin: litiáza, nefrokalcinóza (kalcium oxalátové kameny)
GIT: peptický vřed, pankreatitida
Osteoporóza: difúzní, osteolytická ložiska, bolesti kostí
Anorexie, nauzea, hubnutí, bolesti břicha, zácpa
Neuropsychické příznaky: apatie, deprese, psychózy, paranoia, letargie, desorientace
Postižení kloubů- pseudodna: synovitidy, chondrokalcinóza, kalcifikující periartritida
Diagnostika Anamnéza a klinické vyšetření- nemusí vždy vést k prvotnímu ozřejmení diagnózy, většinou se jedná o náhodné záchyty hyperkalcémie až v laboratorních vyšetřeních. Vodítkem mohou být
u pacienta
recidivující
ureterolitiázy
a osteoporóza,
u vředových
poruch
GIT
a psychických dysbalancí většinou na hyperparatyreózu nepomýšlíme.
36
Laboratorně:
primární
hyperkalciurie,
hyperparatyreoidismus-
zvýšená
hladina
zvýšené
parathormonu,
sérové
sérový
kalcium,
fosfát
v moči
normální
až
hypofosfatémie sekundární hyperparatyreoidismus- různé hladiny kalcémie, zvýšená hladina parathormonu, koncentrace fosfátu je při renálním původu silně zvýšená z důvodu městnání fosfátu před insuficientní ledvinou, při intestinální genezi je normální. RTG: generalizovaná demineralizace skeletu, RTG ruky se známkami akrální osteolýzy. Signifikantní zobrazovací vyšetření sonografie, CT, MR, scintigrafie MIBI Tc99, SPECT CT, ultrazvuk krku i s případně punkční tenkojehlovou biopsií a aspirací k detekci hladiny parathormonu. Vyloučení HPT v rámci MEN syndromu. Terapie Jednoznačným řešením je chirurgická exstirpace adenomu s explorací dalších příštitných tělísek. Scintigraficky navigovaná explorace po předchozí aplikaci Tc99MIBI je s výhodou, pokud příštítný adenom kumuluje radionuklid. Ultrazvukem navigovaná explorace s případnou lokalizací patologického příštítného tělíska předoperačně je pomocnou lokalizační metodou pro operatéra nebo existuje možnost peroperačního využití ultrasonografie. Příprava k operaci je žádoucí v podobě úpravy hyperkalcémie, jsou nutná režimová a dietní opatření, podávání kličkových diuretik, bisfosfonátů, kalcitoninu, kalcimimetik, hemodialýza Sekundární HPT se operuje pouze tehdy, pokud ji nelze zvládnout konzervativně. Zde se však histologicky často potvrzuje hypertrofie příštítných tělísek a je nutno počítat s recidivou hyperparatyreózy. 1.7.4
Karcinom příštitné žlázy
Karcinom příštítných tělísek je velice vzácný, udává se výskyt v rozmezí 0,1-5% všech pacientů s primární hyperparatyreózou. Přičemž incidence samotné hyperparatyreózy je 42/100.000 obyvatel. Vykazuje všechny známky primární hyperparatyreózy (PHP), ale jeho průběh je zpravidla velmi těžký, s kalcémií většinou větší než 3,5 mmol/l, s hodnotami 37
parathormonu v násobcích až 5x vyššími nad fyziologickou hladinou. Jde o pomalu rostoucí nádor s infiltračním růstem do štítné žlázy, do velkých cév, do svalů a do jícnu. Nádor metastazuje do plic, jater, regionálních uzlin, ale také do kostí a sleziny. Diagnóza karcinomu je závislá na histologickém posouzení, přičemž i zde existují určité rozpory. Určující jsou angioinvaze, prorůstání do pouzdra, patologické mitózy, byť i jako nepřímé známky u adenomu nebo hyperplázie paratyreoidey. Vzhledem k tomu, že se jedná o pomalu rostoucí tumor, mnohdy až metastázy nás dovedou k onkologickému origu. Je jednoznačnou indikací k chirurgické intervenci. Zde nachází uplatnění peroperační gammanavigace, pokud ovšem tumor kumuluje radionuklid, a peroperační monitoring hladiny parathormonu v krvi. V rámci zachování radikality výkonu provádíme exstirpaci postiženého tělíska a ypsilaterální lobektomii štítnice s následnou onkologickou dispenzarizací a sledováním scinti MIBI Tc99, kalcémie, fosfatémie a laryngoskopie.
1.8 Chirurgická léčba 1.8.1
Klasická tyreoidektomie
V současnosti jsou v chirurgické praxi zavedeny 2 operační způsoby. Tzv. otevřená tyreoidektomie a miniinvazívní videoasistovaná tyreoidektomie. Otevřený operační postup vychází z Kocherovy operační metodiky za použití klasického instrumentária s důrazem na precizní traumatickou preparaci, izolované ošetření cév a vizualizaci rekurentu. Po zavedení nejdříve bipolární koagulace a posléze harmonického skalpelu do chirurgické praxe se tyreoidektomie s ohledem na čas zrychlila a operatérovi ulehčuje někdy až úmorné nakládání množství ligatur- urychluje hemostázu. Bylo jen otázkou času, kdy po zdokonalení laparoskopické miniinvazívní operativy s použitím harmonického skalpelu se objeví úplně nová metodika operace štítnice a příštítných tělísek – miniinvazívní viedoasistovaná tyreoidektomie/paratyreoidektomie a první krůčky metodou NOTES. 1.8.2
Endoskopická tyreoidektomie
První endoskopické operace krku byly provedeny na příštítných tělíscích. [39] Když se tato metodika ukázala jako bezpečná a efektivní, proč nerozvinout operační metodiku na štítné žláze? V evropských, amerických a japonských endokrinochirurgických centrech se postupně vyvinulo několik typů endoskopických operací štítné žlázy. [40,41,42]
38
V Evropě dominuje krční přístup (Pisa, Řím, Brusel a Essen), v USA upřednostňují supraklavikulární vstupy (New York) a v Japonsku krční, i z důvodů náboženských axilární a paraareolární techniky. [43,44,45,46] Postupným vypilováním metody a zkušeností se jeví jako nejefektivnější centrální krční přístup, který je pružnější co do explorace i při diagnóze malého dobře diferencovaného karcinomu s možností spádové lymfadenektomie. [47] I na našem pracovišti jsme zvolili i z důvodů dostupného vybavení metodiku centrálního krčního přístupu vypracovaného profesorem Miccolim z Pisy, tzv. MIVAT operaci a jsme držiteli certifikátu k jejímu provádění. Principem MIVAT operace je odstranění laloku nebo celé štítnice z malé krční incize. Jsou dány přesné indikace a kontraindikace. Indikace Uzel velikosti do 3,5cm, objem štítné žlázy do 20-25ml, jistota benigního onemocnění, papilární, folikulární karcinom nepokročilý, ověřený FNAC pod UZ Kontraindikace Absolutní : velká
struma,
předcházející
operace
na krku,
tyreoiditida,
přítomnost
lymfadenopatie na krku, pokročilý karcinom štítné žlázy Relativní : předcházející ozařování krku, Graves-Basedowova choroba, krátký krk, obézní pacient. Základní podmínky provedení MIVAT metodiky jsou operatér zkušený v klasické tyreoidální chirurgii a použití harmonického skalpelu. Komplikace MIVAT: Přechodná nebo trvalá porucha zvratného nervu /dysfonie/, krvácení per- nebo pooperační. Se získáváním operačních zkušeností se snižuje počet operačních konverzí na otevřenou operaci štítnice. Výhody MIVAT: výrazně lepší kosmetický výsledek, lepší pooperační průběh, nižší bolestivost. Nevýhody MIVAT: delší operační čas, ve stádiu učení se i častější komplikace
39
Jak platí obecně v miniinvazívní chirurgii, tak i u MIVAT metodiky- nevýhody se odstraňují se zkušenostmi operujícího chirurga. Statistiky renomovaných endokrinochirurgických center ve světě poukazují na skutečnost, že s počtem MIVAT operací se zkracuje operační čas, klesá počet operačních a pooperačních komplikací a rozšiřuje se indikační spektrum onemocnění štítnice indikovaných i k tomuto miniinvazívnímu výkonu. 1.8.3
Komplikace
Komplikacím po jakékoliv operaci se nedá vždy vyhnout. Objevují se i navzdory značnému úsilí operačního týmu postupovat lege artis a snaze nic nezanedbat. I u pacienta toho nejlepšího operatéra se komplikace vyskytne, i když jen v nízkém procentu případů. Určité podmínky, za nichž se operuje, mohou podíl komplikací v různém rozsahu snížít či zvýšit. Jedná se například o použité nástroje, materiál, ale vliv maji i zkušenosti chirurga a hrají zde roli také různé rizikové faktory ze strany pacienta.
Věk a pohlaví pacienta
Ukazuje se, že i věk ovlivňuje výskyt komplikací. Avšak morbidita, ani mortalita nejsou ve vyšších věkových kategoriích častější než u mladších pacientů, pokud se jedná o operativu štítné žlázy či příštítných tělísek. Toto tvrzení obecně neplatí pro elektivní výkony ve všeobecné chirurgii a také rozsáhlejších operací odstraňující nádor. Problémem zůstává vyšší riziko výskytu komplikací u populace nad 80 let i z důvodu, že podíl takových pacientů se bude kvůli stárnutí společnosti zvyšovat. Faktorem, který přispívá ke zvýšenému riziku výskytu komplikací, je cerebrovaskulární onemocnění jako komorbidita v preoperačním a postoperačním období. U pacientů starších 80 let se objevují jedinečné komplikace jako městnavé srdeční selhání, fibrilace síní, hypotenze vyžadující terapii, tracheostomie, akutní selhání ledvin, urosepse nebo nutnost podat krevní transfúzi. Tyto komplikace jsou početnější v kategorii nad 80 let. To znamená, že sice celková incidence komplikací je vyšší, ale mluvíme-li o těch specifických pro chirurgii štítné žlázy a příštítných tělísek, jejich výskyt je srovnatelný s výskytem v mladších věkových skupinách. Doba hospitalizace však bývá v průměru u starších pacientů delší. Kromě věku se zdá, že i mužské pohlaví, ASA (American Society of Anesthesiologists) score > 3 jsou rizikovými faktory pro rozvoj komplikací po tyreoidektomii. Pohlaví se jeví jako rozhodující v tom, jaké následky zanechá na pacientovi infekční onemocnění, jak zvládne stresovou zátěž typu rozsáhlého poranění. Ženy toto snášejí obecně lépe. Důvodem jsou pohlavní hormony, které modulují
40
odpověď imunitního a kardiovaskulárního systému a také jejich vliv na různé metabolické procesy. Je důležité indikovat nemocné k chirurgické terapii ve správném čase, pro věkovou kategorii nad 80 let to platí obzvlášť. Pokud hrozí výrazná progrese onemocnění, k operaci se přistupuje co nejdříve. Jinak se volí sledování pacienta. U starších se důrazněji dbá na zvýšenou preoperační a postoperační péči. Nezbytností je také podrobnější monitorování pacienta. Spolupráce s geriatry je výhodou. Obecné postupy perioperační péče platí pro všechny stejně, u některých pacientů je nutná úprava s ohledem na jejich základní onemocnění.
Radikalita zákroku
Když byla chirurgie štítné žlázy ještě "v plenkách", doporučovaly se šetrnější zákroky, které zanechávaly část makroskopicky nepoškozeného tkáně. Převládal názor, že tento postup omezí výskyt hypotyroidismu, hypoparatyreoidismu nebo poškození zvratný nervů v pooperačním
období. Avšak
doba
pokročila
a ukazuje
se,
že
totální
resekce
resp. radikálnější výkon je výhodnější nejen kvůli nižšímu procentu komplikací, ale i kvůli menšímu počtu nutných reoperací např. pro kompresi trachey, podezření na malignitu, či náhlý růst štítné žlázy. Pokles počtu případů hypoparatyreoidismu a poškození zvratných nervů lze připsat i na vrub vizualizace příštítných tělísek a zvratný nervů při totální resekci. Pro radikálnější chirurgickou terapii hovoří i fakt, že epiteliální buňky žlázy mohou během života měnit svůj fenotyp. Tyto změny ve fenotypu jsou následovány klonálním růstem vedoucím k funkčním a morfologickým polymorfismům, které se mohou objevit kdekoli ve žláze. Pokud se tedy odstraní větší počet buněk, sníží se riziko návratu onemocnění. [26] Zůstává však otázkou, zda nižší čísla nejsou důsledkem používání modernějších technik a technologií (monitoring nervu, zmiňovaná vizualizace či bipolární koagulace), protože radikálnější přístup se volí pouze posledních 20 let. [27] Chirurgickým standardem se stala identifikace nervus laryngeus recurrens a snaha identifikovat příštítná tělíska. Platí to pro tyroidektomii totální (odstraňuje se celá žláza), téměř totální (ponechává se pouze několik gramů tkáně) a subtotální (po ní zůstane ne více než čtvrtina jednoho laloku). Výsledkem jejich srovnání bylo, že pokud se jako terapie benigních onemocnění zvolí jedna z výše uvedených možností (s ohledem na indikaci
41
a onemocnění), nebude to mít vliv na pozdější rozvoj komplikací, respektive riziko jejich vzniku bude u všech tří skupin obdobné. [28] U malignit štítné žlázy (nejčastěji se jedná o dobře diferencovaný karcinom papilární nebo folikulární) se v terapii volí mezi tyreoidektomií unilaterální (je preferována u žen, pacientů do 40 let, nádorů do 2 cm a u nádorů nepřesahujících pouzdro), a kompletní (je indikována v případě větších tumorů, tumorů přesahujících pouzdro a přítomnosti blízkých či vzdálených metastáz). Kompletní resekce tyroidey se jeví být riziková z pohledu vyšší pravděpodobnosti výskytu komplikací. Ale otevírá se zde prostor pro otázku, zda komplikace nesouvisejí s tím, že ve fakultních nemocnicích, kde se provede větší počet těchto operací, se kumulují nejen těžší a komplikovanější případy ze širšího okolí, ale i lékaři před atestací. [29]
Výběr nástrojů použitých během operace [30]
Krevní ztráty během každé operace jsou jevem nežádoucím, ale často se jim nedá vyhnout. Operatér se vždycky snaží o jejich minimalizaci. Hemostáza je v chirugií štítné žlázy velmi důležitá, díky ní se dá vyhnout poranění příštítných tělísek a nervů a také život ohrožujícímu postoperačně vzniklému hematomu, který může způsobit obstrukci dýchacích cest. Existuje několik způsobů jak zamezit krvácení a zajistit hemostázu. Nevýhodou ligování cév je, že zůstává v ráně jako cizí těleso, může sklouznout. Dalšími možnostmi jsou harmonický skalpel a electrothermal bipolar vessel sealing system, která nezanechávají jejich použitím „cizorodý materiál“ v organismu, nehrozí, že se uzel uvolní, protože tam žádný není a nezpůsobují takové tepelné poškození tkáně jako klasické vessel sealing techniky. Své využití najdou v otevřených operacích a hlavně v miniinvazivních přístupech a zkracují dobu operačního výkonu o 15 až 20% oproti zákrokům, kde se využívá na zastavení krvácení ligatura. Co se týče délky hospitalizace a pooperačních komplikací, nezjistily se statisticky významné rozdíly oproti klasickým technikám. Toto potvrzují různé studie, ale objevuje se také paradox, že u části pacientů, u nichž se použil LigaSure (bipolar elecktrosealing device), byla po operaci zjištěna zvýšená průměrná hladina vápníku, ale ta se neprojevila v signifikantně nižším výskytu příznaků z hypokalcémie, právě naopak – u více pacientů se dočasně objevily symptomy hypokalcémie, ačkoliv rozdíl nebyl statisticky významný. [31] Electrothermal bipolar vessel sealing system se používá na cévy, jejichž průměr je maximálně 7 milimetrů. Hranice termálního poškození je 2 až 3 milimetry v okolí tkáně zavzaté do branží pracovního nástroje. Toto sníží riziko poškození zvratného laryngeální nervu, vnější větve nervus laryngeus superior a příštítných tělísek. Harmonickým skalpelem je možné ligovat 42
cévy do průměru 3-5 mm. Hranice tepelného poškození se pohybuje od 0 do 2 milimetrů v okolí kleští nástroje. Nevýhodou harmonického skalpelu je obtížnější disekce tkáně. Oba nástroje jsou ve svém využití, bezpečnosti, efektivitě a spolehlivosti srovnatelné, a proto značně závisí na ekonomických možnostech pracoviště, preferencích a zkušenostech operatéra, jaký nástroj se rozhodne použít.
Zkušenosti operatéra [32]
Operace štítné žlázy je v dnešní době poměrně běžný a bezpečný chirurgický výkon. Provádět jej
mohou
lékaři
obecné,
hrudní,
endokrinní
chirurgie,
chirurgie
hlavy
a krku
a onkochirurgové. V jednotlivých oborech se s danou problematikou setkávají různě často. V endokrinní chirurgii mají s největší pravděpodobností pacientů s onemocněním štítné žlázy několik na denním pořádku, zatímco v hrudní chirurgii jsou takové případy vzácnější. S tím souvisejí zkušenosti operatéra, méně jich má logicky i čerstvý absolvent lékařské fakulty nebo mladý lékař nabývající praxi, znalosti a dovednosti před atestací. V pacientech může tento fakt vyvolávat pochybnosti či dokonce nedůvěru v operatéra. Avšak právě důvěra v lékaře jako spojence v boji proti nemoci je důležitým faktorem v procesu uzdravování pacienta. Proto se někteří autoři zabývali otázkou, zda operace štítné žlázy pod vedením mladého, méně zkušeného chirurga přinášejí s sebou zvýšené riziko postoperačních komplikací. Nejčastěji se komplikace vyskytovaly u pacientů léčených chirurgicky pro primární malignitu. Byly to konkrétně hypokalcémie, poranění vratných nervů, hematom, serom a infekce operační rány. Neukázaly žádné souvislosti mezi poškozením vratných nervů a typem tyreoidektomie, pohlavím pacienta, velikostí uzlu, krční disekcí a hlavně ani žádnou souvislost se zkušenostmi operatéra. Jinak to bylo s hypokalcémií. Ta se častěji objevovala po totální tyreoidektomii po disekcií paratracheálních lymfatických uzlin a po krční disekci. Jiné "rizikové faktory" se neprokázaly. Neobjevily se žádné důkazy o tom, že méně zkušení chirurgové by zvyšovali pravděpodobnost rozvoje komplikací po operaci, výkony pod jejich vedením jsou bezpečné. Základní podmínkou však je, aby byly pod dohledem zkušeného chirurga.
Klasické komplikace [2]
U pacientů po operaci štítné žlázy se mohou vyskytnout komplikace místní, plynoucí z povahy zákroku a celkové, plynoucí ze zákroku. Po odstranění štítné žlázy musíme počítat s několika možnými komplikacemi a to konkrétně:
43
o Hypoparatyreoidizmus a hypokalcémie Během operace může dojít k poškození příštítných tělísek, což se v pooperačním období manifestuje jako parestézie až tetanie. Doporučuje se proto sledování kalcémie a fosfatémie. Tento screening může odhalit hypoparatyreoidismus ještě před nástupem klinických projevů. Následně se včas zahájí substituční léčba. Je popisována i tranzitorní hypokalcémie bez křečí a parestezie. o Poranění velkých cév o Poranění velkých cév hrozí zvláště při operacích velkých strum. o Poranění nervus vagus Možnost poranění nervus vagus vyplývá z blízkého postavení struktur. Předchází se mu důslednou identifikací jednotlivých struktur. o Poranění kupuly pleury spojené s pneumotoraxem o Toto poranění sledujeme, pouze pokud se jedná o operaci velké strumy. o Komplikace v operační ráně Hlavním problémem je infekce v ráně, jíž předcházíme dodržováním aseptických postupů. Nozokomiální infekce a dehiscence rány se objevují zvláště u pacientů oslabených. Snažíme se jim předcházet celkovou péčí o pacienta, případně antibiotiky podle citlivosti. Rána se může hojit keloidních jizvou, což řešíme podáváním kortikoidů, speciálních náplastí a silikonových pásek. K odstranění případného hematomu používáme léky podporující jeho resorpci. o Komplikace z odejmutí orgánu Dochází
ke
zhoršení
metabolických
funkcí
a dysbalancí
vnitřního
prostředí. Hypotyroidismus se projevuje s velkou latencí, je však nutné pacienta sledovat a včas nasadit substituční terapii, aby nedošlo k rozvoji myxedému. o Poranění zvratných nervů Následné komplikace poranění zvratných nervů se liší podle toho, zda byl poškozen jeden nebo oba nervy. Incidence se pohybuje v rozmezí od 0 do 8%. Po operaci se indikuje ORL vyšetření, konkrétně indirektní laryngoskopie, která odhalí, zda příčinou chrapotu je edém laryngu nebo poranění nervus recurrens. Vyšetření může být 44
doplněno myografií hrtanových svalů, pokud je k dispozici. Jednostranné poranění se klinicky manifestuje jako hlasová dysfonie. Pro oboustranné poškození je typická afonie a dušení, inspirační stridor. Podle rozsahu poranění nervu rozlišujeme neuroapraxii (dočasný blok axonu), axonotmesis (degenerace axonu a zachovalý myelinové obaly) a neurotmesis (degenerace axonu a diskontinuita myelinových obalů). Pokud se zjistí paréza hlasivky, je nutné přistoupit k revizi rány a případně suturovat nervus recurrens co nejdříve (nejpozději však do 48 hodin). Jako terapeutický postup lze využít i zhotovení bypassu sestupné větve nervus hypoglossus a distálního pahýly nervus laryngeus inferior, vytvoření shuntu mezi nervus vagus a proximálním pahýly nervus laryngeus inferior. Výsledky však nejsou uspokojivé. Terapie afonie způsobené paretickými hlasivky spočívá v augmentaci hlasivky např. pomocí teflonové pasty nebo silikonu. Dysfonii způsobenou paretickými hlasivkami lze odstranit medializací hlasivky. U oboustranných paréz se volí laterofixace,
dislokace
arytenoidu,
arytenoidektomia,
chordektomia
nebo
chordotomie. Do doby, než se přistoupí k těmto výkonům, je nutné zajistit dostatečnou průchodnost dýchacích cest tracheotomií. Někdy se musí tracheostomie ponechat i po výkonu. o Poranění příštítných tělísek Jediným možným způsobem jak se vyhnout poranění PT, je identifikace přítomných příštítných tělísek a jejich následná preparace při chirurgickém pouzdru štítné žlázy. Tělíska ponecháváme na stopce tukové a vazivové tkáně s cévním zásobením zajištěným arteria thyroidea inferior. Pokud dojde ke zhoršení cévní výživy tělísek, mohou se jeho fragmenty implantovat do prokrvené tkáně, většinou do svalu kývače. Aby se zabránilo nechtěnému odstranění tělísek, štítná žláza se kontroluje ještě před fixací a odesláním na histologické vyšetření. V pooperačním období monitorujeme kalcémii a případně hladinu parathormonu. Diagnóza hypoparatyreózy je stanovena až na základě poklesu hladiny PTH. o Netradiční komplikace O klasických nebo-li "tradičních" komplikacích můžeme nalézt zmínku v každé knize, učebnici, skriptech, které se zabývají endokrinní operativou v širších souvislostech či jen samotnou chirurgií tohoto orgánu jako důležitý poznatek do praxe. O netradičních komplikacích se píše málo, dokonce ve většině případů taková kapitola chybí. Pro 45
chirurgy, kteří se touto problematikou nezabývají, by to bylo více méně zahlcování redundantními informacemi, na druhé straně ne zcela zbytečnými. Pokud se však jedná o lékaře, jejichž denním chlebem je operativa štítné žlázy a příštítných tělísek, o zbytečnosti nemůže být ani řeči. Ale i lékaři jiných oborů by měli mít na mysli, že ne všechny komplikace po takovém zákroku mají na první pohled jasnou souvislost s chirurgickým
výkonem. Zvláště
polymorbidní
pacienti
se
mohou
dostat
i
na nechirurgická oddělení právě pro jiné zdraví ohrožující stavy. V počátcích provádění operativních zákroků na krku v nemalém množství případů došlo důsledkem komplikací k úmrtí pacienta. Dnes se díky moderním nástrojům, postupům a perioperační péči stalo úmrtí nemocného velmi řídkým. A pokud se i náhodou vyskytne, není to z důvodu vlastní chirurgie štítnice či paratyreoidey, ale spíše pro nepříznivý zdravotní stav pacienta, respektive kvůli celkové zátěži, kterou pacient podstupuje při každém operačním výkonu a při každé anestézii. Jedná se ojedinělé případy tyreotoxické krize, Hornerův syndrom, tracheomalácie a syndrom vena cava u retrosternálních strum, komplikace v důsledku polohování k operaci štítnice. 1.8.4
Jak minimalizovat komplikace
Technika operace štítné žlázy prošla za posledních sto let značným vývojem. Ve svých začátcích nebylo výjimkou, že pacient umřel dříve, než chirurg dokončil svou práci. Dnes se s úmrtím setkáváme v této souvislosti velmi vzácně, ale s komplikacemi nelze nepočítat, i když nebývají časté. Klasické komplikace jsou všeobecně známy, proto je snadnější si uvědomit jejich hrozbu a učinit taková opatření, abychom jejich vzniku zabránili, případně alespoň snížili jejich negativní dopad na pacienta. S netradičními komplikacemi je to o něco horší, protože už ty klasické mají relativně nízké riziko výskytu. Lékař s nimi "nepočítá", může pouze matně tušit, že se objeví. Někdy ho překvapí nebo se nemusejí hned dát do souvislosti s chirurgickým výkonem. Obezřetnost zachováváme zvláště u pacientů, kteří "vyčnívají z řady", ocitají se na pomyslné Gaussově křivce na jejích okrajích z různých příčin. V pooperačním období se mohou vyskytnout komplikace způsobené například obstrukcí dýchacích cest, kterou může způsobit velmi raritně tracheomalácie, častěji paréza vratných nervů a hematomy. Hematomy zde hrají podstatnou roli kvůli bohatému cévnímu zásobení žlázy. Otázka neléčené hypertenze a hypertyreoidismu má být vyřešena před zahájením výkonu. Také je vhodné zjistit, zda pacient neužívá léky ovlivňující srážení krve např. kyselinu 46
acetylsalicylovou nebo ginko biloba. Upřednostňují se postupy, které minimalizují krevní ztráty, využívá se bipolární koagulace nebo harmonický skalpel. Ke konci operace chirurg zkontroluje důkladně všechny cévy a zavede drén. Prevence hematomů je důležitá, protože ty mohou způsobit akutní dechovou obstrukci a tato, pokud není léčena, vede k asfyxii a ohrožuje pacienta na životě. Při podezření se zajistí dýchací cesty a okamžitě se přistoupí ke znovuotevření rány a evakuaci hematomu. • Neestetické jizvy Velikost incize při tyreoidektomii by měla odpovídat rozměrům štítné žlázy. Při operaci je vhodné se vyhnout nadměrnému používání elektrokoagulace. Většinou se dosáhne příznivý kosmetický výsledek. Pokud se objeví keloidních jizva, aplikuje se injekce steroidů do léze nebo kompresivní silikonový "dressing". Přihlédnutím k rozměrům žlázy lze volit některou z miniinvazívních variant a klasický krční přístup. Videem asistovaná tyreoidektomie se upřednostňuje u žláz do objemu 25 i 30 ml. Pro větší štítnice je pak metodou volby klasická tyroidektomie z krčního přístupu. Neprokázalo se, že by se u pacientů, kteří podstoupili MIT nebo VAT, snížil nebo zvýšil výskyt postoperačních komplikací, ale tyto postupy přinesly výhody pro pacienty. Nejenže tak netrpěli pooperačními bolestmi jako pacienti po klasické tyreoidektomii, ale byly také spokojenější s kosmetickým efektem daného postupu. Přestože po videoasistované para/tyreoidektomii zůstává jizva dlouhá 1,5 až 2 cm a po miniinvazívní para/tyreoidektomii 2,5 až 3,5 cm, rozdíly ve spokojenosti mezi pacienty nebyly signifikantní, což se však nedá tvrdit o klasické tyreoidektomii, kde se velikost jizvy pohybuje v rozmezí 6 až 10 cm. Zdánlivá banálnost, jakou jsou rozměry jizvy, může mít negativní vliv na psychiku nemocného, zvláště v běžně viditelné oblasti. Tento problém se stává naléhavějším hlavně tehdy, pokud si uvědomíme, že většina pacientů podstupujících odstranění tyroidey jsou mladé ženy v produktivním věku. Nespornou výhodou metod souhrnně zvaných VANS (video assisted neck surgery) zůstává i fakt, že pacienti jsou hospitalizováni kratší dobu, čímž klesají náklady na léčbu. Pro dobrý kosmetický efekt lze volit i endoskopickou tyroidektomii z bilaterálního paraareolárního-axilární přístupu. V oblasti krku po ní nezůstávají žádné jizvy a v porovnání s klasickým postupem není zaznamenán vyšší výskyt komplikací, snad kromě dočasné parézy vratných nervů. Chirurgy ve světě – hlavně v asijských zemích- je využívána pro terapii jak benigních onemocnění žlázy, tak maligních, samozřejmě se svými limity. Tumor nesmí být větší než 1cm, nesmí být metastázy v krčních lymfatických uzlinách a také není přípustná lokální invaze nádoru. Bilaterální axilární-paraareolární přístup je preferován pro dobrou vizualizaci velkých struktur včetně příštítných tělísek, cév a nervů 47
štítné žlázy. Disekce žlázy probíhá obdobným způsobem jako u klasické otevřené tyroidektomie. Z endoskopických přístupů je nutno zmínit i transcervikální přístup, který zanechává malou jizvu na krku, ale dostupné operační pole je relativně malé a nese s sebou neurologické komplikace. Jmenujme i přístupy z oblasti axil a prsou, které však mají omezenou vizualizaci obou laloků a také limituje provedení totální tyroidektomie. Robotické nebo NOTES cesty jsou ve stádiu rozvoje a tréninku techniky zejména v asijských zemích. • Poranění nervus laryngeus inferior Nervus laryngeus inferior, který inervuje svaly hrtanu kromě musculus cricothyroideus, by se měl vizualizovat při každé operaci štítné žlázy, aby se předešlo jeho poranění. Není to však možné pokaždé. V případech jako jsou reoperace, odstranění velké strumy a mediastinálních mas nebo u pacientů, pro které je hlas jejich obživou, je vhodné využít elektrofyziologický monitoring nervus laryngeus recurrens. Na sledování se používá buď postkrikoidní povrchová elektroda, endotracheální rourka vybavená elektrodou nebo jehlová elektroda. Sledování nervu během obtížné disekce poskytuje chirurgovi několik výhod. Protrahovaný tlak nebo tah na nerv během retrakce může způsobit neuropraxi nebo dočasný chrapot. Retrakce vyvolá neuronální "elektrický výboj", který je při monitoringu zaznamenán. Chirurgický nervový lokátor může potvrdit pozici a identifikaci nervu. To je výhodné zvláště v nepřehledném a těžko dostupném terénu typu těžké fibrózy. Nervový stimulátor rozezná nerv od fibrózní tkáně a objasní, jaký je stav nervu po termickém poškození nebo poškození tahem. Zásadními nevýhodami tohoto postupu je prodloužená doba operace o cca 10 až 15 minut, nutnost dalšího vybavení, cena přístroje a také možnost, že elektrody nebudou stoprocentně funkční. Výsledek sledování může být ovlivněn předchozím chrapotem či nervovým poškozením. Anesteziolog by neměl během disekce nervu podávat blokátory nervosvalového přenosu. A nakonec třeba dodat, že inserce jehlové elektrody může predisponovat k rozvoji abscesu nebo hematomu. • Poranění vnější větve nervus laryngeus superior Platí pro něj v podstatě totéž, co pro n. laryngeus inferior. Důležitá je jeho identifikace a v případě vysoce rizikové tyreoidektomie je vhodné použít elektrofyziologické monitorace nervu. • Hypoparatyreoidismus
48
Vhodným chirurgickým přístupem jak předcházet rozvoji pooperační permanentní hypokalcémie po operaci štítnice je důsledná vizualizace paratyreoid. Je možné během operace přistoupit k autotransplantaci příštítných tělísek (jednoho, maximálně dvou). Tento postup snížil i výskyt přechodné hypokalcémie u pacientů s benigním onemocněním štítné žlázy, kteří byli před operací v eutyroidním stavu. To, zda dojde k poškození příštítných tělísek a následně bude nutná jejich autotransplantace nebo je operatér správně identifikuje a tím ochrání před poraněním, závisí na několika faktorech: zkušenosti operatéra, subjektivního vizuálního odhadu a anatomického postavení a polohy tělísek. Pokud je hlavním zájmem chirurga udržet procenta výskytu komplikací na nízké úrovni, musí být kompletně seznámen nejen s "normální" anatomií orgánů krku, ale také s možnými anatomickými variacemi vratných nervů, příštítných tělísek a okolních struktur. 1.8.5
Pomocné peroperační metody
1.8.5.1 Peroperační gammanavigace Chirurgická gamasonda je určena k lokální detekci gama aktivity při operacích nádorů s aplikovaným radiofarmakem značeným radionuklidem 99mTc, který se přenáší lymfatickými cestami do sentinelových uzlin určených k odstranění a vyšetření. Dále je možno použít značené protilátky, které jsou selektivně zachycovány především nádorovou tkání. Pomocí tohoto přístroje lze provést přesnou a rychlou lokalizaci označené tkáně a určit, zda byly všechny tyto tkáně odstraněny. Chirurgická gamasonda je přístroj s vnitřním zdrojem energie, typ B, určený pro trvalý provoz a nevhodný k použití v přítomnosti hořlavé směsi anestetika a vzduchu
(nebo
kyslíku,
příp.
oxidu
dusného).
Je-li
přístroj
vystaven
silným
elektromagnetickým polím (např. vf chirurgické přístroje), může dojít k jeho selhání. V takovém případě je nutno přístroj umístit z dosahu těchto polí. Sondou je prováděna detekce radionuklidu, její součástí jsou:
CsI:Tl detektor gama záření emitovaného použitým radionuklidem 99mTc,
fotonásobič a zdroj vysokého napětí,
měřicí a ochranné obvody.
Sonda je připojena k VJ vícežilovým stíněným kabelem, který je zakončený sedmipólovým konektorem se zámkem s jednoduchou obsluhou. Během chirurgického zákroku musí být sonda – včetně části kabelu – kryta ochranným sterilním návlekem. Vyhodnocovací jednotka je umístěna v uzavřené přenosné skříni s rukojetí, všechny vnější ovládací a indikační prvky jsou soustředěny na čelním panelu přístroje. Obsluha ovládá přístroj membránovou klávesnicí
49
s tvarovanými hmatníky. Indikace měřených hodnot a pracovních stavů je visuální (grafický LCD displej s nastavitelným podsvícením) a současně akustická (výška tónu je v přednastaveném rozsahu úměrná naměřené aktivitě). Činnost přístroje je řízena vestavěným mikropočítačem, jeho konstrukce umožňuje uložení pracovních parametrů a jejich automatické nastavení při opětovném zapnutí přístroje. Přístroj je napájen z vnitřního zdroje elektrické energie (dále jen akumulátor), který je umístěn ve vyjímatelném pouzdru. Provozní režim akumulátoru je monitorován programovým vybavením VJ. Nabíjení akumulátoru lze provádět výhradně mimo VJ v nabíjecím zařízení DI BCA-12. Pacientovi před operací aplikujeme detekční dávku radionuklidu, většinou 600mBc Tc MIBI. Asi za 10 minut kumuluje radiofarmakum patologická tkáň, v tomto případě změněné tělísko, kulminuje asi za 1-1,5 hodiny a můžeme přistoupit k operaci. Za pomoci zvukového signálu gammasondy detekujeme ložisko, které musíme exstirpovat. Po odebrání preparátu kontrolujeme tkáně in situ znovu sondou, kdy hodnoty klesají rapidně na minimum. Může však být přítomna ještě patologická tkáň v případě malignity a detekce touto peroperační metodou nám umožňuje provést sanaci do zdravé tkáně. Radionuklid se metabolizuje v močové soustavě do 5-6 hodin. Výhodou je i použití endoskopické varianty při MIVAP. Proto není pravda, že miniinvazívní přístup znemožňuje peroperační detekci nejasného nálezu tělíska. 1.8.5.2 Ultrazvuková navigace s předoperační lokalizací Tuto ultrazvukovou lokalizaci provádíme ve spolupráci s erudovaným monografistou. Za sterilních kautel pod ultrazvukovou kontrolou zavádíme do hledaného ložiska speciální jehlu Breast Localisation Wire, která se jako harpuna zachytí po rozvinutí po aplikaci a umožní nám pak peroperační orientaci problematicky detekovatelné léze. Protože máme možnost použití ultrazvukového přístroje i na sále, provádíme si sami peroperační ultrazvuk, který se osvědčil zvláště v operativě příštítných tělísek, která jsou variabilní svým počtem i uložením a mnohdy obtížnou detekcí.
50
2 Cíl práce S rostoucím trendem vzniku onemocnění štítnice a příštítných tělísek celosvětově stoupají nároky na jejich hlavně komplexní řešení a dispenzarizaci. Vznikem Chirurgické kliniky ve Fakultní nemocnici v Brně Bohunicích se spolu s přestěhováním části týmu z I. Chirurgické kliniky U sv. Anny v Brně na Pekařské ulici pod vedením profesora Vomely přenesla mimo jiné i problematika operativy štítné žlázy a příštítných tělísek. Díky propracovaným metodám se dařilo rozvíjet i tuto endokrinní intervenci a koncem devadesátých let, kdy se moderním miniinvazívním trendům nevyhnula ani tato část chirurgie, jsme chtěli nabídnout pacientům komplexní řešení jejich onemocnění i s podílem novějších intervenčních metod. Zpočátku se jevilo, že bude ku prospěchu věci zavedení, ověření a optimalizace miniinvazívních metod v této oblasti v našich podmínkách. Ale vývoj situace v endokrinní chirurgii s působením ne zcela ryze zdravotnických aspektů si vyžádal flexibilitu a rozšíření tématu o komplexnost diagnostiky i terapie onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek, bez které nelze na medicínu pohlížet ani v jejích užších specializacích. Zároveň multioborová součinnost naráží na současná bolavá místa našeho zdravotnictví ať už v závislosti na pohledu ekonomickém, pojišťovnickém či politickém, což přináší jistá omezení pro spolupráci lékaře a pacienta, i zavádění nových metod. Po zvážení technických a organizačních možností v endokrinní problematice vyplynuly hlavní cíle této práce, a to zakomponovat nové intervenční a peroperační diagnostické postupy do tyreoidální a paratyreoidální chirurgie. Ověření miniinvazívního chirurgického řešení patologie štítnice a příštítného tělíska, využití a ověření detekčních a lokalizačních metod s jejich zavedením do praxe a běžného používání. V prvé řadě vytvoření komplexního algoritmu péče o pacienta s endokrinním onemocněním štítné žlázy a příštítných tělísek vyžadující chirurgickou intervenci, což si operativně vynutily nejen narůstající počty a rozsah onemocnění, ale i postupně nasedající změny ve zdravotnictví vůbec. Shrnutí cílů práce:
vytvoření indikačního algoritmu pro chirurgické řešení onemocnění štítnice
vytvoření indikačního algoritmu pro chirurgické řešení onemocnění příštítných tělísek
ověření miniinvazívního chirurgického řešení onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek
zavedení a používání detekčních metod v operativě příštítných tělísek
využití peroperační gamanavigace při operaci paratyreoid 51
využití peroperační ultrazvukové navigace při operaci paratyreoid
zahájení použití peroperačního monitoringu hladiny parathormonu při operaci paratyreoid
experimentální část - ověření metodiky kryoprezervace příštítné tkáně s možností pozdější replantace
2.1 Algoritmus chirurgického řešení Cílem této práce je rozšířit možnosti specializovaných výkonů prováděných u širokého okruhu pacientů s endokrinním onemocněním krku ve spolupráci s endokrinologem. Tato součinnost je již dlouhodobě zavedena, nicméně s rostoucím počtem onemocnění se dostávají tito pacienti do péče všeobecných internistů a ambulancí praktických lékařů a je i nadále nutností s nimi spolupracovat, ale ne jako „servisní“ chirurgická jednotka, která provede požadovaný výkon, nýbrž ruku v ruce s diagnostikou a zaléčením vybrat spolu s pacientem optimální řešení jeho onemocnění. Proto chceme vytvořit a ověřit algoritmus chirurgických výkonů v závislosti na onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek.
2.2 Operační řešení - MIVAT, MIVAP V endokrinní operativě lze v dnešní době nabídnout množství nových metod vyplývajících z vývoje technických možností. Klasická operativa je dokonalá, ale jejím dalším logickým vývojem a možností pro pacienty je uplatnění miniinvazívních metod. Proto jsme po zhodnocení technických a ekonomických možností vybrali uvedení miniinvazívní videoasistované tyreoidektomie a paratyreoidektomie. Postupy jsou vyvinuté a po Evropě používané, získali jsme metodický certifikát a i proto jsme je zavedli na našem pracovišti. Nicméně i zde je vidět progresívní růst onemocnění a indikační schémata nám mnohdy nedovolí tuto metodu použít. Cílem je zavedení této metody do naší běžné chirurgické praxe a ověření možnosti jejího použití v našich podmínkách. Endokrinologem vyšetřený pacient projde zhodnocením před chirurgickým zákrokem a je dán rámec rozsahu požadovaného výkonu. Podle indikačních kritérií je pak zařazen typ výkonu, který by bylo možno provést, ovšem peroperační nálezy nám ukazují, že je potřeba leckdy výkon usměrnit nebo i změnit na klasický přístup. I toto metody MIVAT a MIVAP umožňují komfortněji jak pro operační tým, tak pro pacienta.
52
2.3 Standardní používání gamanavigace peroperačně S nárůstem počtu pacientů s onemocněním příštítných tělísek se díky náročnosti v detekci patologického tělíska osvědčila již dlouhodobě využívaná gamanavigace po předchozí aplikaci radionuklidu TcMIBI. Cílem bylo ověření a další používání této metody v našich podmínkách, benefit pro pacienta z tohoto výkonu je ovšem podmíněn kumulací radionuklidu v ložisku. Pokud se jedná o „scinti neviditelný“ nádor paratyreoidey, je chirurg odkázán pouze na vlastní zkušenost a intuici, a proto jsme uplatnili možnost použití USG diagnostiky do operační praxe, viz následující bod. I tak se nám tato metoda osvědčila s velmi dobrými výsledky. Je však organizačně náročnější jak pro tým, tak pro pacienta.
2.4 Standardní používání peroperační ultrazvukové navigace Cílem této části práce bylo zavedení používání ultrazvuku k lokalizaci patologických příštítných tělísek, které mnohdy vykazují velkou variabilitu a bizarnost v uložení. Protože jsem v devadesátých letech absolvovala a následně mohla rozvíjet ultrazvukovou diagnostiku s výhledem peroperačního použití, stanovila jsem za cíl použití ultrazvukové detekce příštítných adenomů jako součást chirurgické intervence. Zpočátku jsme byli odkázáni na spolupracující radiologické pracoviště a využívali jsme metody zavedení kovové harpuny do patologického
tělíska,
ale
následně
s možností
používání
ultrasongrafu
přímo
na operačním sále jsme tuto časově a organizačně náročnější metodu opustili a využíváme peroperační USG navigace standardně. Zlepšení detekce zvláště u radionuklid nekumulujících lézí a zkrácení časové náročnosti bylo jednoznačným cílem, který jsme chtěli uplatnit.
2.5 Zavedení standardního peroperačního monitoringu hladiny parathormonu Pro spolehlivé odstranění příštítné patologické léze je s výhodou používat peroperační sledování hladiny parathormonu, která kolísá v závislosti na přítomnosti patologické hormonálně aktivní tkáně. Proto jsme jako cíl stanovili zavedení standardního používání peroperačního monitoringu hladiny parathormonu u pacientů indikovaných k operaci příštítných tělísek. Stanovení tohoto spíše organizačního cíle je dáno možnostmi oddělení klinické biochemie.
53
2.6 Ověření kryoprezervace příštítné tkáně s možností jejího dalšího použití k pozdější replantaci u vybraných pacientů – experimentální část V průběhu práce vyplynul další cíl, který však vyžaduje samostanou studii, ale už nyní je součástí komplexního přístupu k této problematice. Jedná se o ověření metodiky kryoprezervace příštítné tkáně s možností pozdější replantace u vybraných pacientů. Problematika hyperparatyreózy je stále více aktuální vzhledem ke stále rostoucímu počtu pacientů s tímto diagnostikovaným onemocněním. Na našem pracovišti provádíme operativu štítnice a příštítných tělísek rozšířenou o navigované operace s možností cílené explorace. Ve spolupráci gastroenterologie, neurologie a endokrinologie řešíme samostatné hyperplázie GPT, i vzácnější onemocnění typu MEN, které komplexně sledujeme. Byli jsme osloveni otázkou týkající se zkušeností s replantací kryokonzervované paratyreoidní tkáně. Zkušenosti jsme sice neměli, ale tento dotaz byl výzvou k ověření. Pro to svědčí i ten fakt, že zvláště pacienti s diagnostikovanou příštítnou hyperplázií jednoho tělíska mohou mít v budoucnu postižení tělísek dalších. Při MEN syndromu se tato část neoplázie řeší totální ablací paratyreoid a tymu. Podle zahraničních zdrojů je terapeutickou možností kryoprezervace a autologní
reimplantace
uchovaného
zdravého
tělíska
s výhledem
normalizace
do euparatyreoidní funkce. Toto se děje za předpokladu, že u pacienta po nutné indikované exstirpaci všech příštítných tělísek jsou projevy hypoparatyreózy do půl roku velmi obtížně korigovatelné. A je-li možné provést úspěšnou reimplantaci příštítné tkáně, odbourává tak mutilující následky nutné exstirpace endokrinní neoplázie.
54
3 Metodika 3.1 Diagnostický a terapeutický algoritmus pacientů s onemocněním štítnice a příštítných tělísek Výběr pacientů je dán samotným onemocnění štítnice a příštitných tělísek. Ve spolupráci s endokrinology byl vytvořen algoritmus terapeutických postupů konzervativního nebo intervenčního zaměření v souladu s našimi a zahraničními zkušenostmi. zkušenostmi. Zavedení do praxe usnadňuje rozhodování a optimalizaci léčby tohoto typu onemocnění. V období let 2002 až 2010 bylo hospitalizováno 370 pacientů operovaných pro endokrinní onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek prospektivně sledovaných. 77 mužů a 293 žen. Do skupiny klasického přístupu byli zařazení pacienti s objemem štítnice nebo paratyreoidey paratyreoidey větším jak 30 ml, obézní a s large goiter a maligní FNAB/C. Miniinvazívní skupinu charakterizují pacienti spadající do algoritmu vytvořeného pro endoskopickou operativu.
3.2 MIVAT, MIVAP Indikovaní pacienti k miniinvazívnímu řešení musejí splňovat určitá kritéria. Uzel velikosti do 3,5cm, 3,5cm, objem štítné žlázy do 30 ml, jistota benigního onemocnění, papilární, folikulární karcinom nepokročilý, nepokročilý, dobře diferencovaný, diferencovaný, ověřený FNAC pod UZ UZ. Kontraindikace indikacemi mi k provedení výkonu se rozumí velká struma, předcházející operace na krku, proběhlá nebo probíhající tyreoiditida, přítomnost lymfadenopatie na krku, pokročilý karcinom štítné žlázy. žlázy. Celkem relativním jsou předcházející ozařování krku, GravesGraves Basedowova edowova choroba, pacient s krátkým krkem, krk , obézní pacient. Vodítkem pro výběr pacientů nám je algoritmus vytvořený pro chirurgické výkony. Samotná operace je pak dána peroperačním nálezem, který může postup modifikovat. Standardní MIVAT / P gasless přístup ke štítné žláze/příštítnému tělísku provádíme v celkové anestezii [48] Chirurg stojí na straně léze, kameraman kontralaterálně a asistent u hlavy anestezii. pacienta. Rutinně utinně používáme použív 5 mm rigidní endoskop, který máme k dispozici dispozici. Preparaci struktur provádíme Miccoliho instrumentáriem, které je pro tento typ operací vytvořeno autorem metody. metody. Dřívější používání klipů k cévním podvazům marginálních cév bylo nahrazeno harmonickým harmonick skalpel skalpelem (Ethicon, NJ). Ten je také ideální k rozdělení istmu při lobektomii a izolaci ci žlázy od průdušnice. Ale v oblastech průběhu NLR se pohybujeme s harmonickým skalpelem sporadicky a „po špičkách“ kvůli prevenci případného termálního
55
poškození nervu. A cena harmonického skalpelu je samozřejmě i v našich krajích limitující pro použití u každé operace, byť je prokázaný jednoznačný prospěch v jeho užití. V pooperačním průběhu jsme neslevili ze standardního sledovacího protokolu provádění klinického sledování, laryngoskopie, odběru kalcémie, po operaci pro hyperparatyreózu i fosfatémie a PTH v prvních třech dnech. Pacienti byli hospitalizováni krátce, po dimisi s kontrolou po 5-7 dnech, po 6 měsících. Pokud se objevila komplikace po výkonu, sledování bylo načasováno v kratších intervalech do zhojení stavu.
3.3 Peroperační gamanavigace [49] Tato metoda vyžaduje metodickou rozvahu použití, protože je nutné počítat s organizačním sladěním transportu pacienta k aplikaci radiofarmaka a zpět na operační sál, kde již probíhá samotný výkon s požadovanou časovou prodlevou nutnou k dosažení maxima koncentrací kumulované látky. U pacientů s předem prokázanou kumulací radionuklidu v patologicky změněné příštítné tkáni v rámci diagnostiky lze použít k detekci mnohdy bizarně uloženého tělíska gama sondu. Tato metoda vyžaduje blízkost pracoviště nukleární medicíny, kde aplikují pacientovi radionuklid v podobě 99mTc-sestamibi (MIBI), což značí 99mTc-methoxyisobutylisonitril, lipofilní kation s pasivním intracelulárním přesunem, v časné fázi po 10 min se akumuluje ve štítné žláze, příštítných tělíscích a slinných žlázách, kdy se ještě provádí SPECT/CT pro ověření vychytávání radiofarmaka patologickou tkání; po 2 hodinách se vymývá ze tkáně štítné, přetrvává v paratyreoideách. Pacient se v tomto intervalu dostává na operační sál. Do 5-6 hodin se radiofarmakum filtruje ledvinami do močového měchýře, kde lze po této době zachytit nejvyšší kumulace. K detekci využíváme gama sondu Europrobe II splňující všechny požadavky na peroperační a perkutánní lokalizaci pro 7 hlavních klinických oborů: mamární chirurgie, gynekologie, dermatologie, chirurgie hlavy a krku, endokrinologie, urologie a nukleární medicíny. Europrobe II modul nám umožňuje přesně detekovat oblasti zvýšeného vychytávání radionuklidu na principu Geigerova-Millerova čítače ionizačního záření. Máme k dispozici 2 sondy šikmé a dlouhou laparoskopickou. Hlava každé sondy je postavena s integrovaným stíněním proti záření a a díky kolimátorům poskytují vysoký stupeň prostorového rozlišení a ochranu před rozptýleným zářením, které při použití Tc-99m není ohrožující.
Malá sonda CZT pro energetické spektrum 20keV na 170keV (Tc-99m)
Velká sonda CSI pro energetický rozsah 110keV na 1000keV (I-131, nízkou Tc-99m) 56
Endoskopická sonda pro energetické spektrum 20keV na 170keV (Tc-99m)
Zvukové rozlišení maximálních hodnot nás vede bezpečně k postižené lokalitě. Následuje exstirpace, po 10 minutách ověření poklesu hodnot.
3.4 Ultrasonografie krku [49] je zobrazovací metoda, která pro oblast krku využívá tzv. B mode- dvourozměrné zobrazení. V některých případech doplňujeme dopplerovským duplexním zobrazením. Diagnostické ověření provádějí sonografisté z řad radiologů a dispenzarizujících endokrinologů. Chirurg využívá sonografie pro navigaci operovaného ložiska peroperačně. Sonografií dostaneme informaci o struktuře štítnice, o jejím vztahu k okolním orgánům (lokalizace, velikost, vztah k dýchacím a polykacím cestám). Zjišťujeme přítomnost patologií, jako jsou zvětšené uzliny, postižení dalších orgánů, prorůstání tumoru, aj. K vyšetření krku a štítné žlázy se většinou používají lineární sondy s frekvencí 7,5–10 MHz (s dosahem 4–6 cm). Při sonografii štítné žlázy hodnotíme vždy objem, strukturu, echogenitu, perfúzi, pohyblivost, vztah k okolí a retrosternální umístění, tyreoidální uzly, přítomnost mikroa makrokalcifikací a případné patologické změny lymfatických uzlin na krku. Sonografie však sama o sobě není schopna posoudit biologickou povahu uzlu. Objem štítné žlázy se počítá jako součet objemů obou laloků, istmus se nezahrnuje. Výpočet vychází ze vzorce pro rotační elipsoid: "#$ žé' (() · · * · 0,479 kde A je šířka laloku (mediolaterální rozměr měřený od laterální stěny trachey), B je hloubka (největší ventrodorzální rozměr laloku v rovině kolmé na A) a C je délka (největší rozměr v podélném řezu). Podle literárních údajů se ovšem takto vypočítaný objem může od skutečnosti lišit až o 30%. Objem samozřejmě nelze určit, když kvůli retrosternálnímu zasahování nelze přehlédnout dolní pól štítné žlázy. To je třeba v popisu vždy uvést a popsat pouze rozměry části, kterou lze přehlédnout. Další problém je, když podélný rozměr přesahuje šířku lineární sondy. Pak je třeba použít buď konvexní sondu, nebo měřit podélný rozměr nadvakrát, nebo použít předsádku. Při všech třech způsobech se snižuje přesnost a zvětšuje intra - a interindividuální variabilita. Faktem je, že podélný rozměr ovlivňuje celkový objem mnohem méně než příčné rozměry (např. při rozměrech laloku 2×2×5 cm změna příčných rozměrů o 1 cm změní objem 57
téměř o 12 ml, zatímco změna o 1 cm v podélném rozměru změní objem o necelé 2 ml). V současné době stále používáme normy podle WHO (do 18 ml pro ženy a do 22 ml pro muže), i když je zřejmé, že tyto normy neodpovídají současné situaci v České republice. Normální struktura parenchymu štítné žlázy je homogenní. Různý stupeň nehomogenity až drobnouzlové změny se sníženou echogenitou jsou typické pro imunogenní (autoimunitní) tyreopatie – chronickou lymfocytární tyreoiditidu, eventuelně Gravesovu-Basedowovu chorobu a různý stupeň nehomogenity s uzlovatěním a normální nebo i vyšší echogenitou jsou typické pro polynodózní přestavbu. Štítná žláza bývá zřetelně vyšší echogenity (je světlejší) než infrahyoidní svaly na krku. Mírně, středně až silně snížená echogenita (tedy stejná jako svaly na krku nebo nižší) ve spojení s nehomogenní strukturou jsou typické pro imunogenní (autoimunitní) tyreopatie – chronickou lymfocytární tyreoiditidu (štítná žláza může být až „skvrnitě“ černá) a GravesovuBasedowovou chorobu (obvykle ve spojení se zvýšenou perfuzí, strumou a poměrně homogenní strukturou). Nerovnoměrně zvýšená echogenita může být někdy u počínající polynodózní přestavby. Dopplerovskou sonografii využíváme k vyšetření a rutinně perfusi hodnotíme pouze subjektivně a semikvantitativně. Při hodnocení perfuse je důležité odlišit difúzně zvýšenou a ložiskovitě zvýšenou perfusi. Difúzně zvýšená perfuse je typickým nálezem u floridní Gravesovy-Basedowovy nemoci jako důsledek stimulace receptoru TSH protilátkami TRAK a může být i u chronické lymfocytární tyreoiditidy (buď jako projev elevace TSH u hypotyreózy, nebo jako projev aktivity autoimunitního procesu). Ložiskově zvýšená perfuse na podkladě zvýšené a nepravidelné vaskularizace v uzlu (nikoliv na jeho periferii) je jednou ze známek USG svědčících pro možný maligní původ uzlu. Sonograficky naopak není možné spolehlivě posoudit funkční aktivitu uzlu, i když horký uzel má často zvýšené prokrvení. K potvrzení horkého uzlu je vždy třeba indikovat scintigrafii. Toto rozlišení je důležité, protože uzly se zvýšenou patologickou vaskularizací scintigraficky studené nebo teplé jsou potenciálně maligní, zatímco u scintigraficky potvrzených horkých uzlů je pravděpodobnost malignity velmi malá. Pohyblivost hodnotíme při polknutí vyšetřovaného: normální štítná žláza má zachovaný souhyb se strukturami hrtanu, hltanu a jícnu. Nepřítomnost tohoto souhybu je podezřelá z malignity. Pro maligní uzly je také charakteristický invazivní růst s prorůstáním skrze
58
pouzdro štítné žlázy do okolních orgánů (trachea, jícen, zvratný nerv, infrahyoidní svaly, nervově-cévní svazek, musculus sternocleidomastoideus). Biologickou povahu folikulárních neoplázií nelze cytologicky určit (nelze odlišit folikulární adenom a karcinom) a je třeba ve většině případů provést operační histologické vyšetření uzlu. K upřesnění je možné provést scintigrafii, a pokud by šlo o horký uzel, je pravděpodobnost malignity malá; naopak nález studeného či teplého uzlu indikuje operaci – jednostrannou totální hemityreoidektomii (pokud je druhý lalok normální). Skutečností však je, že nález horkého uzlu je v těchto případech spíše ojedinělý a převažují uzly studené, či teplé, takže je stejně indikována operace. Tuto indikujeme raději i ve všech případech onkocytární neoplázie (folikulární neoplázie s onkocytární diferenciací), nebo jsou-li jakékoliv pochybnosti. V této problematice má rozhodující slovo endokrinolog, který pacienta sleduje a ve spolupráci s chirurgem indikuje k operaci. Při sonografii štítné žlázy je důležité zhodnocení velikosti a charakteru uzlin pretracheálních, prelaryngeálních, paratracheálních, krčních podél cévního svazku a supraklavikulárních, kam mohou metastazovat nádory štítné žlázy. Nezvětšené uzliny v těchto lokalizacích jsou v příčném řezu do 10–15 mm, podélně do 15–20 mm. Normálně jsou uzliny homogenní, oválné, hypoechogenní, často s hyperechogenním hilem. Jsou-li uzliny zvětšené beze změn v struktuře a tvaru, hovoříme o uzlinách aktivovaných. Patologicky infiltrované uzliny ztrácejí svůj oválný fazolovitý tvar, jsou nehomogenní, hyperechogenní, mohou být neostře ohraničené a fixované ke spodině. USG zhodnocení regionálních lymfatických uzlin by v žádném případě nemělo být opomenuto před chirurgickým řešením tyreoidálního uzlu. Peroperační využití v operativě štítné žlázy bývá přínosné zvlášť tam, kde máme suspekci na maligní nález k ověření jeho rozsahu a postižení spádových uzlin. S výhodou užijeme ultrazvuk peroperačně k detekci změněného příštítného tělíska, které se jeví jako hypoechogenní ohraničený uzel fazolovitého tvaru různých velikostí, někdy s cystickým projasněním, okrajovým prokrvením a leckdy atypickým uložením. I proto je peroperační sonografie výraznou pomocí v paratyroidální operativě. [49]
3.5 Peroperační monitoring hladiny parathormonu u pacientů s hyperparatyreózou Tento postup vyžaduje sladění operačního a laboratorního týmu. Při probíhající operaci indikované pro PHP po odběru suspektního postiženého tělíska odebíráme asi za 15 minut 59
po exstirpaci GPT 7-10ml krve- odběr EDTA plasma - jako na krevní obraz a odešleme ke zhodnocení na OKB, kde zpracují vzorek metodou ECLIA (elektrochemiluminiscence immunoassay). Podle výsledku, který je k dispozici do 15 minut, se můžeme orientovat, zda nezůstal zdroj patologické produkce parathormonu in situ, protože po eradikaci rapidně klesá hodnota PTH a tím i kalcémie.
3.6 Odběr příštítné tkáně ke stanovení metodiky kryoprezervace V našich podmínkách byla metodika pro kryoprezervaci tkáně zvolena pro experimentální část práce na základě předchozích zkušeností s tkáňovými kulturami, publikovaných pokusech a výsledcích týkajících se autologní transplantace příštítných tělísek. [50,51,52, 53] Při úvodních pokusech zamrazení byly testovány tři různé postupy, ze kterých dva byly hodnoceny jako úspěšné, na základě výsledků produkce parathormonu po rozmrazení tkáně. Detekce hladiny produkovaného parathormonu po rozmrazení tkáně byla považována za průkaz úspěšného zamrazení a doklad o viabilitě tkáně po rozmrazení. Před zahájením výkonu a po odebrání příštítné tkáně provádíme odběr 2x přibližně 7 ml krve do sterilních zkumavek (bez heparinu či EDTA) pro přípravu autologního séra, které by bylo použito pro resuscitaci štěpu po zmrazení a mikroskopické kontrole stran případné kontaminace. Tělísko nebo tkáň sterilně vložit do sterilní zkumavky a zalít fyziologickým roztokem, kvůli vitalitě tkáně. Do 15 minut by měl být preparát zpracován na tkáňové bance. Podmínkou pro tento proces je. Při úvodních pokusech zmrazení byly testovány tři různé postupy, ze kterých dva byly hodnoceny jako úspěšné, na základě výsledků produkce parathormonu po resuscitaci tkáně. Detekce hladiny produkovaného parathormonu po oživení tkáně byla považována za průkaz úspěšného kryokonzervace a doklad o viabilitě tkáně po rozmrazení. První tkáň, která byla testována na zmražení, byla prosycena v kryoprezervačním roztoku s nižším obsahem séra oproti konzervačnímu roztoku pro zmrazení druhého a třetího vzorku. Rozdíl mezi metodou kryokonzervace druhého a třetího pokusu bylo prosycení tkáně kryoprezervačním roztokem. Vzhledem k velikosti odebrané tkáně, přibližně 5-10 x 3 x 2 mm, bylo provedeno prosycení tkáně kryoprezervačním roztokem, aby byla zajištěna maximální protekce tkáně proti ničivému následku tvorby krystalků vody, která je ve tkáni obsažena. Krok prosycení testované tkáně nebyl proveden pro poslední vzorek, tento byl přímo hibernován v kryoprezervačním roztoku. 60
Ve všech případech byla kryoprezervaci podrobena celková odebraná tkáň, která nebyla dále dělena na menší fragmenty, jak je často uváděno v publikacích, které se týkají těchto konzervačních metod. Konzervace byla provedena pomocí isopropanolu, který zajistil pozvolnou hibernaci tkáně. Při mrazení jsme pořídili záznam pro dokumentaci pozvolného poklesu teploty- tato data potvrdila pozvolný pokles, jako je tomu při řízeném mrazení. Tento postup pomocí tekutého dusíku patří k alternativním zmrazovacím metodám, kde je možné přesně definovat pokles teploty v časovém úseku. Použití této alternativy by ale prodražovalo celý proces, což je při dnešních požadavcích na nízké léčebné náklady nežádoucí, navíc, pokud byl prokázán ekvivalentní zmrazovací proces pomocí jednodušší a levnější techniky použitím isopropanolu. Resuscitace tkáně byla při testování provedena v časovém úseku 18-32dní. Rozmrazení bylo realizováno rychle ve vodní lázni, následně tkáň omyta a přenesena do kultivačního média s podílem séra a antibiotik. V průběhu následujících 7 dnů jsme v intervalu 24 hodin odebírali vzorek média, u něhož jsme analyzovali podíl parathormonu. Během prvních 24 hodin byly také otestovány vzorky v době 6 a 12 hodin po oživení tkáně.
61
4 Výsledky V období let 2002 až 2010 bylo hospitalizováno 370 pacientů operovaných pro endokrinní onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek prospektivně sledovaných. V tomto souboru endokrinních pacientů bylo 77 mužů a 293 žen. Pro jednotlivé cíle jsem pacienty rozdělovala do příslušných skupin, které odpovídaly sledovacím parametrům. Do skupiny klasického přístupu byli zařazení pacienti s objemem štítnice nebo paratyreoidey větším jak 30ml, obézní a s large goiter a maligní FNAB/C. Miniinvazívní skupinu charakterizují pacienti spadající do algoritmu vytvořeného pro endoskopickou operativu. Ten jsem v průběhu přípravy k zahájení provádění endoskopicky řešených tyreoidektomií a paratyreoidektomií ve shodě se zkušenostmi ze zahraničních pracovišť i vlastních z workshopu vytvořila k usnadnění rozhodovacího procesu. V první fázi bylo nutné vybrat endoskopickou metodu, která by odpovídala možnostem našeho pracoviště, ať už se to týkalo technického zázemí nebo samotných pacientů odesílaných dispenzarizujícími endokrinology, kteří s touto metodou neměli žádné zkušenosti a právem mohli být skeptičtí. Zvolila jsem miniinvazívní videoasistovanou operaci lézí krku italského týmu profesora Miccoliho, protože nám dává prostor i pro patologické nálezy větší než jsou uváděna ze zahraničních pracovišť. Protože jako jedno z mála chirurgických pracovišť v republice řeší od počátku Chirurgická klinika FN Brno i paratyroidální problematiku, prosadili jsme i používání navigovaných a detekčních metod v souladu se zahraničními trendy i pro endoskopickou operativu. Jednotlivá zhodnocení těchto postupů uvádím ve výsledcích níže.
4.1 Vytvoření indikačního algoritmu pro chirurgické řešení onemocnění štítnice V první řadě je endokrinní pacient vyšetřen a dispenzarizován na endokrinologii nebo interním pracovišti, v poslední době s pojišťovnickým trendem i praktickým lékařem. Díky úzké spolupráci s okruhem těchto lékařů, kteří jsou seznámeni s endokrinologickým algoritmem vyšetření a terapie onemocnění štítnice a příštítných tělísek jsem navázala na tato indikační kritéria a mohla nastavit indikační kritéria pro operativu pacientů s endokrinní patologií na krku.
4.2 Výsledek k zavedení endokrinologického a chirurgických algoritmů v terapii štítnice a příštítných tělísek. První kontakt s pacientem mají dispenzarizující lékaři, kteří se řídí endokrinology ověřenými a doporučenými postupy, ze kterých vzešel diagnostický a terapeutický algoritmus pro strumy. Tento endokrinologové vytvořili a používají. Je vodítkem i pro chirurgické obory. 62
Obr. 1. Algoritmus vyšetření a terapie tyreoidálních uzlů [25]: TSH: sérové koncentrace tyreoidálního stimulačního hormonu (mIU/l), USG: sonografie štítné žlázy, FT4, FT3: sérové koncentrace volného tyroxinu trijodtyroninu (pmol/l), FNAB: aspirační biopsie tenkou jehlou, LT4: levotyroxin, TTE: totální tyreoidektomie, HTE: hemityreoidektomie, 131I: radiojód
tyreoidální uzel
TSH nesnížené
pod 10 mm
TSH a USG
TSH snížené
nad 10 mm
scintigrafie FT4, FT3
USG suspektní
USG nesuspektní
Horký uzel
Studený nebo teplý uzel
FN AB
benigní
maligní
suspektní
papilární
nediagnostická
folikulární
scintigrafie
horký TSH zvýšené
TSH normální
léčba LT4
sledování
operace TTE
studený nebo teplý
Operace HTE
131
I po FNAB
63
Pacient s diagnostikovaným endokrinním onemocněním na krku dostává dispenzarizační kartu, kdy je sledován nebo indikován ke konzervativní nebo chirurgické léčbě. Po zhodnocení všech aspektů ve spolupráci s dispenzarizujícím lékařem i samotným pacientem zařazujeme nemocného k intervenčnímu řešení. Slouží k tomu námi uzpůsobená kritéria pro operační řešení klasické nebo miniinvazívní s ohledem na dané onemocnění štítné žlázy nebo příštítných tělísek. Obr. 2. Algoritmus základních indikačních kritérií pro operaci na štítné žláze. MIVAT Benigní FNAB V < 30 ml Bez operace krku Bez RT krku
Laboratorní diagnostika
HTE 1 stranný Benigní uzel
USG
Struma
FNAB
Oční vyšetření
Laryngoskopie
Endokrinologické zhodnocení
Chirurgická léčba Konzervativní léčba
TTE V > 30 ml Large goiter Maligní FNAB Předchozí operace krku Předchozí ozáření Retrosternální struma Mechanická struma
Substituční léčba Dispenzarizace + Observace
64
Obr. 3. Algoritmus základních indikačních kritérií pro operaci příštítných tělísek.
HPT PTH > 7,7 pmol·l-1 hyperkalcémie Ca > 2,55 mmol·l-1 hypofofatémie P < 0,87 mmol·l-1
Nekumulující RN USG aspirace na PTH
USG
Tc99MIBI Kumulující RN
Indikace k operaci
MIVAP V < 30 ml Bez operace krku Bez RT krku
Otevřená explorace GPT
V > 30 ml large goiter Ca GPT retrosternální lokalizace Peroperační USG Peroperační gama navigace Peroperační monitoring PTH
Potvrzení histologické
Dispenzarizace (Ca, P, PTH)
65
4.2.1
Diskuse k vytvoření algoritmů chirurgické léčby pacientů s onemocnění štítnice a paratyreoid.
Pacienti s endokrinním onemocněním krku jsou dispenzarizováni do péče endokrinologů a internistů, kteří nastiňují v případě ověření diagnózy další postup v léčbě těchto onemocnění. Endokrinologický algoritmus pro případné chirurgické řešení se soustředí hlavně na progresívní uzlové patologie krku a řídí se danými kritérii. Pokud je indikována operace na štítnici, ať už pro nález jednoho uzlu či mnohočetné uzlové dysplázie tyreoidey nebo rostoucí štítnice ať už změněné chronickým zánětlivým procesem nebo hyperfunkční toxickou strumou nereagující na konzervativní léčbu, ve spolupráci s chirurgem doporučuje podle dalších kritérií radikální zákrok. Chirurg se rozhoduje podle ověřeného algoritmu pro určitý typ výkonu, který by měl být pro pacienta optimální za daných podmínek. Stejně tak přistupujeme k onemocnění hyperparatyreózou, kde je indikace k operaci jasně daná, avšak máme možnost provedení výkonu endoskopickou nebo klasickou metodou při splnění požadovaných podmínek. 4.2.2
Závěr
Námi navržené a používané protokoly se osvědčily v návrhu léčby a dispenzarizaci pacientů u spolupracujících endokrinologů a v chirurgii usnadňují rozhodovací proces nejen k indikaci operace, ale i ke zvolení optimálního operačního postupu s ohledem na lokalitu či rozsah onemocnění. Splnění tohoto požadavku jako jednoho z cílů práce bylo prvořadé pro usnadnění zavádění nových intervenčních metod.
4.3 Ověření miniinvazívního chirurgického řešení onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek Z úkolů daných vedením našeho chirurgického pracoviště vyplynul další cíl a to zavedení a ověření provádění miniinvazívních endokrinních metod v souladu se zahraničními standardními zkušenostmi v našich podmínkách. 4.3.1
Výsledky k ověření miniinvazívních intervencí na štítné a příštítné žláze
V období let 2002 až 2010 bylo pro onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek operováno a prospektivně sledováno 370 nemocných a výsledky zpracovány podle základních analytických statistických charakteristik digitálně na PC.
66
Ve výše uvedeném období bylo operováno na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Brno 370 pacientů, z toho 77 (20,8%) mužů a 293 (79,2%) žen. Tab. 1. Přehled počtu pacientů operovaných ve sledovaném období. Rok Počet mužů Počet žen Celkem
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Celkem
14
5
5
7
7
11
8
10
10
77
30
27
12
15
22
56
52
45
34
293
44
32
17
22
29
67
60
55
44
370
Graf 1. Četnost zastoupení mužů a žen operovaných pro onemocnění štítnice a příštítných tělísek.
Četnost mužů a žen operovaných v letech 2002 až 2010 60 40 20
Počet mužů
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
0
Počet žen
Poměr zastoupení mužů a žen 1:3,8 s průměrným věkem 55,5 let (16 (16-88, 88, medián 57, 57 směrodatná odchylka 14,60).
67
Graf 2. Znázornění rozložení věku pacientů.
Znázornění rozložení věku pacientů 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 5
15
25
35
45
Četnost věku pacientů
55
65
75
85
95
105
Aproximační polynom
Nejčastějšími diagnózami, pro které byli pacienti indikováni k intervenčnímu výkonu, byla v 50% nodosní struma, z toho v 15,4% jednostranná v poměru 1:1 pro pravou a levou stranu. Pro toxický adenom nebo difusní strumu podstoupilo operaci 19,7% nemocných. S hyperfunkcí příštítného tělíska bylo operováno 23,2% pacientů. Pacienty právě se zastoupením těchto dominujících vstupních diagnóz jsme indikovali podle algoritmů do sledovaných
skupin
klasicky
a endoskopicky
operovaných
pro
strumu
nebo
hyperparatyreózu.
68
Souhrnný graf č. 3 zastoupených diagnóz ve sledovaném souboru pacientů.
Zastoupení diagnóz 60% 50% 50% 40% 30% 23% 20% 20% 10% 02%
10% 09% 03% 04% 01% 03% 01% 00% 04% 01% 03% 01% 01% 00% 00% 00%
08% 08%
Samotné operační výkony jsou rozděleny na totální, subtotální-jednostranné na štítnici, exstirpace patologického příštítného tělíska.
69
V grafu č. 4 je zastoupení klasického přístupu, s přiřazením pomocných navigačních metod.
Klasické operace na štítnici 0% 1% 6%
2%
1%
1% 0%
TE s identif. GPT+reimpl.
2%
3%
biopsie,excise GT doresekování residuí
7%
Endoskopie/konverze gama navigace 7%
incize abscesu, drenáž 0%
lobectomia sbt l.dx. 1%
45% 15%
lobectomia sbt l.sin. lobektomie dx lobektomie sin monitoring PTH
3% 2%
0%
3%
odběr tkáně GPT
0% 0%
odstr. Tu GPT
Endoskopicky bylo operováno 41 pacientů. 22 z nich MIVAT, u dvou během operace konverze 19 MIVAP a u jednoho vynucená konverze. U zbylých, tj. 329 pacientů, byl konverze, z různých důvodů indikován s přihlédnutím k algoritmu klasický přístup. Pro ověření použití endoskopických přístupů jsme soubor pacientů rozdělili podle indikačních kritérií pro operativu na štítnici a příštítných tělíscích. Pro klasickou sskupinu, kupinu, která byla směrodatná pro srovnání sledovaných parametrů, parametrů jsme museli vyloučit pacienty s mechanickým a retrosternálním uložením patologického ložiska, ověřenou maligní FNAB nebo podezření na zhoubnou diagnózu. Jedním z nejdůležitějších limitujících limitujících kritérií pro indikaci endoskopické metody endokrinní léze na krku je objem parenchymu. parenchymu
70
Pro ilustraci viz graf 5, který zhodnocuje četnost objemů štítnice.
Četnost objemů štítné žlázy 80 70 60
Četnost
50 40 30 20 10 0
Objem [ml]
Stejně i pro endoskopickou skupinu jsme museli přihlédnout k dalším sledovaným kritériím, která zúžila využití u MIVAT/P, v případě MIVAP i s přihlédnutím ke spřaženým operacím na štítnici, která např. svým objemem limitovala použití endoskopické metody nebo byl prováděn výkon pro intraparenchymově nebo mediastinálně uložený hyperfunkční adenom paratyreoidey nebo jsme byli nuceni pacienty zařadit z technických či organizačních důvodů ke konvenční skupině pacientů. 153 pacientů mělo objem krční léze menší jak 30ml, 167 sledovaných bylo operováno s objemnějším nálezem víc jak 30ml. Selekcí vznikla skupina pacientů s výkony MIVAT v počtu 22 a dvou konvertovaných operací, skupina MIVAP byla zastoupena počtem 19 s jednou konverzí. Klasická operační řešení proběhla v počtu 77 explorací paratyreoidey a 50 pacientů operovaných konvenčním přístupem ke štítnici. To vše s přihlédnutím k výše uvedeným algoritmům a selekčním kritériím. Tak jsem mohla porovnat pacienty se stejnou obecnou diagnózou (rozuměj patologii na štítnici nebo na příštítných tělíscích) a provedeným shodným operačním výkonem, ovšem rozdílnou operační technikou. Porovnávala jsem pacienty, u nichž bylo možné indikovat endoskopickou operaci, tedy s nejsměrodatnějším kritériem v případě štítné žlázy, kterým je 71
objem léze menší jak 30 ml. Ukazuje se, že endoskopický přístup neprodlužuje délku operace při splnění indikačních kritérií. Graf 6. Porovnání klasického a endoskopického přístupu ve vztahu k objemu štítnice a délce operace.
Porovnání klasického a endoskopického přístupu ve vztahu k objemu štítnice a délce operace 250
Operační čas [min]
200
150
100
50 Klasicky přístup Endoskopicky přístup 0 0
5
Podobné
výsledky
10
hovoří
i
15
Objem [ml]
při
porovnání
20
skupiny
25
pacientů
30
operovaných
35
pro
hyperparatyreózu. I zde jsem srovnala pacienty se stejnou diagnózou a odpovídajícím stejným výkonem. U obou skupin, jak klasické, tak endoskopické byla pro lokalizaci patologického tělíska využita peroperační USG nebo gamanavigace (modré označení je pro klasický přístup, červené značení endoskopicky). Z výsledků vyplývá, že endoskopická varianta zkracuje délku operace, při které je odstraněno patologické příštítné tělísko. Protože u obou typů operace bylo pro nalezení tělíska použito navigace ultrazvukem nebo radionuklidem, nelze zkrácení času přisuzovat způsobu lokalizace.
72
Graf 7. Porovnání klasického a endoskopického přístupu ve vztahu k objemu příštítného tělíska a délce operace.
Porovnání klasického a endoskopického přístupu ve vztahu k objemu příštítného tělíska a délce operace 120
100
Operační čas [min]
80
60
40
20 Endoskopický přístup Klasický přístup 0 0
2
4
6
8
10
12
Objem [ml]
Původní myšlenku porovnat soubory ve vztahu k délce hospitalizace jsem v poslední fázi práce opustila, protože by toto srovnání bylo zavádějící s ohledem na chyby vzniklé ne samotnou délkou hospitalizace, ale proto, že musím připomenout, že délka hospitalizace v našich krajích je ovlivněna organizačními parametry, jako je „obložnost“, pojišťovací kritéria nebo sociální poměry pacienta, vzdálenost bydliště s dostupností nemocnice leckdy spojená s psychickým upnutím nemocného na dispenzarizující zařízení. Ve vztahu ke komplikacím jsou nejčastěji operatéry a jejich kolegy nebo odesílajícími endokrinology sledovány dvě dominující jednotky - komplikace plynoucí z poranění zvratných nervů a poranění příštítných tělísek, pokud se jedná o operativu štítnice. Pro tento sledovací protokol jsem porovnávala skupinu endoskopickou a klasickou komplexně vzhledem k tomu, že při operaci na štítnici i příštítných tělíscích standardně vizualizujeme zvratné nervy, tudíž jejich expozice nezávisí na typu prováděné operace. Je však zřejmé, jak uvádí Astl [2], že pouhé porovnání počtu postižených pacientů, porovnání relativních čísel výskytu paréz nebo postižených nervů neumožňuje porovnání publikovaných údajů. Doposud 73
předkládané údaje různými autory nedávají plnohodnotnou výpověď o charakteru a frekvenci výskytu této komplikace ve vztahu ke struktuře souboru a použité chirurgické technice. Proto byl kolektivem výše zmíněného autora navržen nový parametr, který zohledňuje charakter onemocnění, rozsah onemocnění, náročnost operace a výskyt jednostranné či oboustranné parézy n. recurrens. Parametr označujeme jako index of recurrent injury (IRI). -.- / ·
12 0
p … počet laryngoskopicky ověřených paréz hlasivek vzniklých po operaci štítnice, trvajících déle jak 6 měsíců ode dne operace, případně potvrzených intralaryngeální myografií N … počet exponovaných zvratných nervů v průběhu všech operací M … počet provedených operací pro onemocnění štítnice s expozicí zvratného nervu H … počet operovaných, u kterých byla potvrzena oboustranná paréza zvratných nervů (H>0) Index IRI nám umožňuje srovnání nehomogenních souborů, nestandardně analyzovaných dat, a porovnat tak objektivněji výsledky chirurgické léčby z hlediska incidence této komplikace. Vzhledem k malým číslům jsem proto použila tento index pro korelaci poškození NLR ve vztahu k nálezu po šesti měsících od operace, kdy hodnotíme po této době přetrvávající parézu jako trvalou. U paréz dočasných došlo v odstupu 7-60 dní k normalizaci stavu. IRI klasické skupiny je 1,942 v porovnání pro endoskopickou skupinu, která ukazuje IRI 1, 171. Lze tedy usuzovat, že při endoskopické technice preparace dochází 5x méně k poranění zvratných nervů než při otevřeném způsobu operování. Při korelaci obou souborů ve vztahu k poranění příštítných tělísek při operaci štítnice musíme brát v úvahu opět 6 měsíční interval, kdy většinou dojde k úpravě hypoparatyreózy. Až v případě přetrvávající hypokalcémie víc jak půl roku s průkazem poklesu PTH můžeme hovořit o trvalé hypoparatyreóze. Pacienti byli sledováni s hladinou kalcémie v intervalech prvních tří pooperačních dní a za půl roku. Vzhledem k tomu, že ve srovnávaných souborech se nevyskytlo žádné trvalé postižení hypoparatyreózou, uvádím relativní počet dočasné hypokalcémie odstupňované podle nutnosti substituce 0-3 (0 - fyziologická hladina bez nutnosti substituce, 1 - substituce kalciem i.v., 2 - suplementace nízkou dávkou vitamínu D, 3substituce kalciem a vitamínem D). Podle Stárky [54] se hypoparatyreóza objevuje jako 74
komplikace chirurgických zákroků na krku u 1–4% operovaných. Ve sledovaném souboru se tedy i dočasná hypoparatyreóza s projevy dočasné hypokalcémie nevymyká celostátnímu průměru uvedeno v grafu 8. průměru, Graf 8. Dočasná hypokalcémie po operaci štítnice.
Dočasná hypokalcémie po operaci štítné žlázy 3%
3% 5%
0 1 2 3
89%
K hodnocení bolestivosti operačního pole používáme standardně standardně u všech operantů tabulku hodnocení bolesti s vizuálním analogovou analogo škálou, proto lze zhodnotit soubor pacientů po klasických operacích, operacích u kterých se pohybuje bolestivost v prvních 3 dnech na stupni 2-1, 2 u skupiny endoskopické od počátku na stupni 1. 1 Pacienti sami však nejčastěji hodnotí velikost jizvy, která je pro ně nomen omen všech operací, protože zůstává. Kladně hodnotilo velikost a hojení jizvy po endoskopické operaci (průměrná délka 2,5cm) s odstupem půl roku 86% pacientů, 14% hodnocení neutrálně, uvádějí, že jim na délce jizvy nezáleží. Ve 2 případech jsme dohojovali keloidní hypertrofickou jizvu a předávali jsme pacientku na plastickou chirurgii. Většina pacientů však zmínila, že je pro ně důležitější provedení výkonu a výsledek výsle histologie. Jizva není pro ně kritériem hodnocení volby operačního postupu.
75
4.3.2
Diskuze
Porovnáním vztahů v prospektivně sledovaném souboru pacientů s ohledem na klasické a endoskopické přístupy vzhledem k operačním časům vyplývá, že endoskopické metody v rukou chirurgů se zkušenostmi s otevřenou endokrinní operativou jsou přínosnou alternativou terapeutických intervencí. Můžeme potvrdit i při zatím nižším počtu operovaných, že vizualizace anatomických struktur díky optice zlepšuje bezpečnost ve sledovaných lokalitách zvratných nervů a příštítných tělísek a nezvyšuje riziko poranění těchto struktur při dodržení indikačních kritérií. Diskutovaný benefit snížení bolestivosti a malé incize neshledáváme jako hlavní směrodatný faktor k používání endoskopické varianty endokrinních operací krku. K hodnocení bolestivosti operačního pole používáme standardně u všech operantů tabulku hodnocení bolesti s vizuálním analogovou škálou, proto lze zhodnotit soubor pacientů po klasických operacích, u kterých se pohybuje bolestivost v prvních třech dnech na stupni 2 - 1, u skupiny endoskopické od počátku na stupni 1. Pacienti sami však nejčastěji hodnotí velikost jizvy, která je pro ně nomen omen všech operací, protože zůstává. Kladně hodnotilo velikost a hojení jizvy po endoskopické operaci (průměrná délka 2,5cm) s odstupem půl roku 86% pacientů, 14% hodnotí neutrálně, uvádějí, že jim na délce jizvy nezáleží. Ve dvou případech jsme dohojovali keloidní hypertrofickou jizvu a předávali jsme pacientku na plastickou chirurgii. Většina pacientů však zmínila, že je pro ně důležitější provedení výkonu a výsledek histologie. Jizva není pro ně kritériem hodnocení volby operačního postupu. 4.3.3
Závěr
V posledním decéniu se rozvíjejí modifikace chirurgického řešení na štítné žláze a příštítných tělíscích s využitím endoskopických technik. Zastánci miniinvazívních přístupů především z řad chirurgů čelí diskuzím, že tyto metody nejsou považovány za racionální vyvážení zvýšeného rizika ziskem příznivého kosmetického efektu. Na základě zkušeností a výsledků s touto
operační
technikou
miniinvazívní
videoasistované
tyreoidektomie
a paratyreoidektomie lze tvrdit, že v našich podmínkách, při splnění indikačních kritérií, má endoskopický intervenční přístup příznivé výsledky hodnocené ve vztahu ke zkrácení operačního času, a tím snížení operační zátěže pro pacienta. Hodnotíme-li endoskopické přístupy ve vztahu ke komplikacím, které jsou historicky sledovány jako kritérium hodnocení 76
úspěšnosti či neúspěšnosti metody nebo zdatnosti operatéra, lze říci, že se námi zvolená a prováděná endoskopická technika jeví jako příznivá v porovnání ke komplikacím trvalých lézí zvratných nervů, stejně tak v případě vzniku pooperační hypoparatyreózy při operacích štítnice. Diskutované benefity z nižší bolestivosti operační jizvy můžeme potvrdit, nicméně zde hraje roli subjektivní faktor vnímání citlivosti na bolest každého jednotlivého pacienta. Hodnocení podle vizuální analogové škály je tedy relativní, ale lze tvrdit, že šetrným operováním s minimálním zhmožděním tkání v menším operačním poli zmenšuje nástup bolesti a tudíž snížení nároků na analgézii. Velikost jizvy, která je výrazně menší než u konvenčních technik, je jistě kladně pacienty hodnocena. Výsledky s kosmetickým efektem jsou dobré a staly se příjemným bonusem u těchto pro chirurga náročnějších technik. Ve shodě s pracovišti, kde se videoasistované operace provádějí, jsme rádi, že můžeme pacientům v rámci komplexního intervenčního přístupu tuto metodu operačního řešení jako jedni z mála v naší republice nabídnout a provést. Chirurg se zkušenostmi v miniinvazívním operování je schopen zvládnout a zdokonalovat i tyto moderní přístupy v endokrinní operativě krku. Výsledky, které jsem ověřila na sledovaném vzorku pacientů, hovoří ve prospěch provádění a rozvoje videoasistovaných operačních technik v oblasti štítnice a příštítných tělísek.
4.4 Zavedení a používání detekčních metod v operativě příštítných tělísek Operace příštítných tělísek se na našem pracovišti provádějí od počátku vzniku kliniky před 20 lety díky přestěhování týmu z původního pracoviště, který měl zkušenosti s paratyroidální operativou. Hlavním problémem těchto lézí je jejich variabilita počtu, velikosti a umístění. Ke zlepšení detekce patologických příštítných tělísek jsem byla pověřena zajištěním zavedení lokalizačních metod. Díky dostupnosti pracoviště nukleární medicíny v areálu nemocnice se nabízela
metoda
značení
adenomu
paratyreoidey
radionuklidem
technecia
MIBI.
Ultrazvuková diagnostika je základním vyšetřením u těchto onemocnění a díky vlastním zkušenostem s prováděním ultrazvukové diagnostiky, jsem měla za úkol zavést jednak ultrazvukovou i gama navigační metodu a ověřit výsledky s detekcí při operaci. 4.4.1
Výsledky ke gama navigaci
Pro ověření spolehlivosti detekce s použitím značeného radionuklidu technecia jsem porovnávala soubor pacientů operovaných pro onemocnění příštítného tělíska s potvrzenou 77
kumulací radionuklidu
99
TcMIBI ve vztahu k délce operace s nalezením patologického
tělíska. Pro určení přínosu gama navigace při operacích příštítných tělísek je nutné vybrat ze souboru pacienty se stejnými výkony a lišícími se pouze v použití gama navigace. Aby sledované parametry nebyly zatížené dalšími ovlivňujícími faktory, je žádoucí, aby počet výkonů provedených při operaci byl minimální, nejlépe pouze odstranění tumoru GPT a gama navigace při jejím použití. Každý další výkon, jako je např. provedení lobektomie štítnice současně s odstraněním příštítného adenomu, prodlužuje délku operace a toto prodloužení už nijak nesouvisí s velikostí nebo lokalizací příštítného tělíska, ale s velikostí a dalšími parametry štítnice. Gama navigace jsme použili celkem u 19 pacientů. Z toho 3 byli operováni endoskopicky. Protože v souboru není pacient operovaný miniinvazívně bez gama navigace, nemůžeme tyto tři případy do porovnávaného souboru zahrnout. U dalších 7 pacientů je kromě paratyreoidektomie vykázaná hemityreoidektomie a případné i další výkony. Ve snaze dosáhnout co nejobjektivnějšího výsledku vynecháme i tyto pacienty. Na straně operantů s použitou radionavigovanou explorací příštítných tělísek máme tedy 19 - 3 - 7 = 9 operací, při kterých bylo vykázáno pouze odstranění tělíska a gama navigace. Pro porovnání hledáme operace, při kterých bylo odstraněno tělísko bez gama navigace a USG lokalizace. Takových výkonů bylo provedeno 35, ale z toho u 18 jsou vykázané další výkony, např. sternotomie, lobektomie atd. Tyto případy musíme z porovnání taktéž vyloučit. Dále nepočítáme s pacientkou, u níž příštítné tělísko nebylo potvrzeno. Tedy u 35 - 18 - 1 = 16 pacientů bylo provedeno pouze odstranění příštítného tělíska. Porovnání a přínos gama navigace přináší následující tabulka. Tab. 2. Porovnání délky operací u souborů operovaných s a bez gama navigace. Bez gama navigace
S gama navigací
60,5
56,8
Minimum [min]
30
38
Maximum [min]
80
70
Variační rozpětí [min]
50
32
211,0
116,9
Parametr Průměrná délka [min]
Rozptyl
78
Graficky je názorně zpracováno statistické zhodnocení radionavigované explorace příštítných tělísek vzhledem k nalezení a ke zkrácení operačního času. Graf 9. Délka operace s a bez použití gama navigace u operací příštítného tělíska.
Porovnání délky operací s použitím a bez použití gama navigace pro lokalizaci příštítného tělíska
4.4.2
Výsledky UZ
Při zkoumání významu ultrazvukově navigované paratyreoidektomie byl postup zpracování dat podobný jako u gama navigace. Pro porovnání jsme použili na jedné straně soubor pacientů, kterým byl proveden pouze výkon odstranění příštítného tělíska a na straně druhé skupina nemocných, kterým bylo odebrané tělísko lokalizováno pomocí ultrazvuku. Žádné další výkony nepřipouštíme, aby nedošlo ke zkreslení sledované délky operace. Těchto explorací bylo provedeno 14, z toho v jednom případě nebylo tělísko potvrzeno, tedy 14 – 1 = 13 operací.
79
Tab. 3 Porovnání a přínos USG detekce příštítného adenomu ve vztahu k délce operace. Parametr Průměrná délka [min]
Bez UZ S UZ lokalizace lokalizací 60,5
54,5
Minimum [min]
30
35
Maximum [min]
80
70
Variační rozpětí [min]
50
35
211,0
115,9
Rozptyl
I zde je v grafu 10 názorně zpracováno statistické zhodnocení USG navigované explorace příštítných tělísek vzhledem k nalezení a ke zkrácení operačního času. Graf 10. Délka operace s a bez použití USG navigace u operací příštítného tělíska
Porovnání délky operací s použitím a bez použití UZ pro lokalizaci příštítného tělíska
80
4.4.3
Diskuze
Z výsledků statistického zpracování vyplývá, že použití gama navigace celkově zkracuje délku operace. Zajímavější údaj však představuje variační rozpětí, které je dané rozdílem maximální a minimální délky operace. Při použití gama navigace je variační rozpětí významně nižší a naznačuje, že s gama navigací je nalezení tělíska, zejména při jeho neobvyklé lokalizaci, výrazně jednodušší a tak i rychlejší. Tento názor podporuje i další parametr, rozptyl, který vyjadřuje variabilitu rozdělení hodnot délky operace kolem průměru. 5
4
Rozptyl je určený vzorcem 3 4 ∑6:@589: ; <=9>? , kde n je počet operací, xi jsou 6
jednotlivé hodnoty délky operace a E(x) je střední hodnota. Grafické znázornění ukazuje přiložený graf 9. Použití ultrazvukové lokalizace při exploraci příštítných patologických lézí vede k velmi podobným výsledkům jako gama navigace. Ukazuje se mírné zkrácení průměrné délky operace a významné zkrácení variačního rozpětí, kdy použití ultrazvuku vede k rychlejšímu nalezení tělíska. Větší koncentrace rozložení délky operace kolem průměru napovídá, že na celkové délce výkonu se podílejí nutné, opakující se rutinní úkony, jako je například polohování, příprava operačního pole, ale vlastní lokalizace tělíska proběhne rychle a významně neovlivňuje operační čas ve srovnání s operací, kdy není žádná detekční metoda použita. Grafické znázornění ukazuje graf 10. 4.4.4
Závěr
Při stanovení diagnózy hyperparatyreózy je operační výkon prvořadým léčebným postupem. Kritéria WHO pro operaci HPT jsou hodnota hyperkalcémie větší než 2,75 mmol/l, recidivující kalciumoxalátová nefrolitiáza, kostní změny typu subperiostální resorpce falang, distálních části klavikuly nebo jiných kostí, těžká osteoporóza v souvislosti s HPT, recidivující infekce močových cest s nefrolitiázou a konečně nehojící se nebo recidivující ulcus bulbi duodeni seu ventriculi či recidivující pankreatitida.[ 55] Význam chirurgického léčení je především v tom, že nabízí definitivní řešení, je bezpečné a vysoce účinné. Úspěch chirurgické léčby závisí především na přesnosti předoperačního vyšetření a lokalizaci zvětšeného příštítného tělíska. U revize krajiny paratyroidálních žláz je nutná přítomnost zkušeného chirurga se zkušeností s operací příštítných tělísek. Jen operatér, který je zkušený v dané oblasti a má možnost často toto onemocnění operovat, je schopen najít i malé a atypicky lokalizované příštítné adenomy. 81
Příčiny neúspěšné operace jsou: 1. nedostatečná explorace, 2. záměna adenomu příštítného těliska za adenom štítné žlázy, 3. abnormální lokalizace adenomu, 4. mnohočetný výskyt adenomů. Prognóza onemocnění je dána rozsahem ireverzibilního poškození ledvinných funkcí. Operativní řešení hyperparatyreózy v rukou zkušeného chirurga se stále pro další život nemocných jeví jako nejlepší řešení.[56] Neléčená PHPT je stále spojována s hypertenzí, hypertrofií levé komory, poškozením cévní reaktivity, poškozením nitrosrdečního vedení, hyperurikémií, inzulínovou rezistencí a spolu s hyperkalcémií zkracuje lidský život. [57] Práce ukazují zvýšenou mortalitu, jejichž příčinou jsou kardiovaskulární choroby. Nemocní s kalcémií 2,60 mmol/l měli dvojnásobné mortalitní riziko oproti těm s kalcémií pod 2,60 mmol/l. Lokalizační metody se pak opírají o sonografii, s citlivostí 69%, a u adenomů větších než 1 gram s citlivostí až 96%. Sonograficky jsou adenomy příštítných tělísek výrazně hypoechogenní, jejich vnitřní struktura bývá homogenní a proti okolí jsou ohraničeny echogenním fibrózním pouzdrem. Ultrasonografické vyšetření má při diagnóze PHPT své nezastupitelné místo. Mezi její výhody patří dostupnost, rychlost, snadná proveditelnost, nízká cena, minimální zátěž a téměř žádné riziko pro pacienta. Nicméně je velice důležitá zkušenost s uložením příštítných tělísek v terénu štítné žlázy, často změněné nodózními uzly. Díky dlouhodobým zkušenostem s používáním ultrazvuku a jeho využitím při exploraci paratyreoid mohu potvrdit významný přínos v jeho pooperačním zavedení, protože usnadňuje mnohdy obtížné hledání příštítných lézí. Neměla jsem možnost porovnat svoje zkušenosti s touto pomocnou metodou se zkušenostmi jiných operatérů, protože jsem nenašla pracoviště ani zde, ani v zahraničí, kde by se tato metoda prováděla. Výjimečná není situace, kdy nemocný přichází s negativním nálezem a přitom jde o lokalizaci adenomu na sonografii. Teprve po selhání tohoto vyšetření se používají další lokalizační metody. Druhou používanou metodou je stanovení
99m
Tc -MIBI nebo
99m
Tc-tetrofosmin. MIBI je
chemicky metoxyizobutyl-izonitril, na němž je navázáno technecium scintigrafie je založena na poznatku, že
99m
Tc-MIBI a
99m
Tc. Fázová
99m
Tc-tetrofosmin se vyplavují ze štítné
tkáně rychleji než z příštítného adenomu. První scintigram se provádí za 10 minut po i. v. aplikaci radiofarmaka, kdy se nám zobrazuje jak štítná žláza, tak i event. patologické příštítné tělísko. Na dalších scintigramech za 0.5, 1 a 2 hodiny je patrné rychlé vyplavení radiofarmaka 82
z parenchymu štítné žlázy, ale přetrvává radioaktivita v postižené paratyreoidní lézi. Citlivost metody je v literatuře udávána 70–80%. Metoda je méně úspěšná v případě hyperplazie příštítných tělísek. Scintigraficky jsou zobrazitelná pouze zvětšená příštítná tělíska, jejichž hmotnost je okolo 600 mg a více. Normální, nezvětšená příštítná tělíska není možné scintigraficky zobrazit. Je rovněž možné použít subtrakční scintigrafii, kde dochází k počítačovému odečtení scintigramů získaných s radiofarmakem, které se váže do štítné žlázy a příštítných tělísek (99mTc-MIBI,
99m
Tc-tetrofosmin), od scintigramů, které zobrazují pouze funkční parenchym
štítné žlázy, čímž dojde k zobrazení zvětšeného příštítného tělíska. Mezi radiofarmaka zobrazující pouze tkáň štítné žlázy patří 99mTc-pertechnetát nebo 123I-jodid. V naší nemocnici využíváme možnost předoperačního provedení a upřesnění prostorové lokalizace adenomu příštítného tělíska pomocí jednofotonové emisní tomografie krku a hrudníku (SPECT). Předoperační a peroperační detekce hyperaktivních příštítných tělísek je užitečná pro minimalizování operačního výkonu, zkrácení operační doby a snížení rizika perioperačních komplikací. Což jsme si ověřili a jednoznačně potvrdili.
4.5 Výsledky, diskuse a závěr k zahájení použití peroperačního monitoringu hladiny PTH Provedené počty operací s možností peroperačního sledování hladiny parathormonu při exploraci patologických příštítných tělísek je v současné době velmi nízký a tudíž statisticky nehodnotitelný. Nicméně akceptujeme zkušenosti z jiných pracovišť, zejména zahraničních, kde se tento způsob ověření úspěšnosti operace provádí, a můžeme potvrdit prvními odběry shodné zkušenosti. Tedy, že po odběru patologického tělíska klesá hladina parathormonu po deseti minutách exstirpace adenomu GPT minimálně o polovinu původní hodnoty. Zatím narážíme na organizační problémy, které prodlužují operační čas, ale ověřili jsme si, že zahájením provádění této metody se posouvá tato endokrinní operativa spolu s dalšími detekčními postupy ke zlepšení nálezu patologického zdroje parathormonu a úspěšnosti při jeho exploraci.
83
4.6 Kryoprezervace 4.6.1
Výsledky kryoprezervace
Jak již bylo uvedeno výše v metodice postupu zamražování příštítné tkáně, dvě ze tří testovaných příštítných tělísek byly úspěšně rozmrazeny a produkce parathormonu v médiu po rozmrazení byla detekovatelná se stoupající tendencí. Graf. Produkce PTH po rozmrazení 1
2
2
3
3
pmol/l ve vzorku 10ml
pmol/l ve vzorku 10ml
pmol/l přepočítáno na 4l krve
pmol/l ve vzorku 10ml
pmol/l přepočítáno na 4l krve
1 Hodina
1,9
148,1
0,37
140,1
0,35
6 Hodin
1,9
262
0,66
206
0,51
12 Hodin
2,1
271,2
0,68
222,9
0,56
Den 1
2,5
352,5
0,88
242,2
0,61
Den 2
2,6
431,1
1,08
441,8
1,1
Den 3
7,5
706,7
1,77
1205
1,33
Den 4
2,8
1378
3,45
2180
5,45
Den 5
1640
4,1
3793
9,48
Den 6
1971
4,93
5917
14,92
Den 7
2148
5,37
8804
22,01
Fyziologická hladina PTH v krvi 0,5-7,7pmol/l Graf. Produkce PTH po rozmrazení ve vzorku (pmol/l)
84
Produkce PTH 10000 9000 8000 7000 pmol/l
6000 5000
Vzorek 1
4000
Vzorek 2
3000
Vzorek 3
2000 1000 0
U tělíska, které bylo v řadě zmrazeno jako první, byla detekována velmi nízká hladina parathormonu v médiu a množství produkovaného parathormonu do média ani dále nenarůstalo. Tato tkáň byla zamražena s delší časovou prodlevou mezi odběrem a samotným uložením do kryoprezervačního média (v řádech hodin), což je považováno za stěžejní faktor, proč nedošlo k úspěšné resuscitaci tkáně. Životnost tkáně a metabolickou aktivitu bylo také možné snadno identifikovat díky obsahu fenolové červeně v médiu, u dvou „živých“ tělísek docházelo ke zřetelnému žloutnutí (okyselování) média v čase vlivem produkce metabolitů, oproti třetímu tělísku, jehož kultivační médium nevykazovalo žádné změny. 4.6.2
Diskuse
Odběr minimálního vzorku příštítné tkáně pro ověření metodiky zamrazení a resuscitace neohrozil pacienty vznikem pooperační hypoparatyreózy. Je známo, že endokrinní tkáň je obecně citlivá na uchovávání s nutností použití kryoprotektivního roztoku. Samotný proces zamražení představuje pro buňky velkou zátěž a rozmražení nemusí být úspěšné. Tyto myšlenky byly právě výzvou pro ověření metodiky stanovené operačním a tkáňovým týmem. Testovali jsme proces zamrazení s různou dobou mezi operací y kryoprezervací, rozdílné typy zamražovacícho roztoku, prosycení tkáně kryoprezervačním médiem. Jako nejoptimálnější řešení se jeví co nejkratší doba mezi operací a zamražením s vysokým podílem séra
85
v kryoprotektivním médiu. Prosycení tkáně pak zlepšuje viabilitu, ale není jednoznačně podmiňující. 4.6.3
Závěr k metodice kryoprezervace
V současné době probíhá proces validace zamražovacího postupu. Není nutné provádět preklinické testování, protože se jedná o transplantát a po úspěšné validaci bude možná aplikace přímo pacientům po totální paratyreoidektomii z důvodů sekundární či terciární hyperparatyreózy nebo pacientům, u kterých již při primární operaci na štítnici odebereme příštítnou tkáň a u nichž budeme předpokládat, že vznikne pooperační hypoparatyreóza. K tomu, abychom byli schopni představenou metodiku označit za funkční a mohli tuto možnost uvést jako možnou léčebnou alternativu pacientům, zbývá ještě provést několik funkčních testů, ale již z uvedeného je možné jasně říci, že jsme schopni úspěšně zamrazit, uchovat a rozmrazit tkáň, která i po rozmrazení je schopna produkovat hormon. Z dosavadních testů vyplývá, že k dosažení maximální funkčnosti tkáně po rozmrazení, je důležité provést zamrazení tkáně co nejrychleji po odběru. Tento časový faktor byl označen jako hlavní důvod neúspěšného oživení tkáně při úvodních testováních. Díky frekvenci odběrů však nebylo možné zatím stanovit maximální možnou délku pro uchování tkáně mezi odběrem a kryoprezervací – tento údaj by bylo zajímavé stanovit pro případný požadovaný transport tkáně mezi odběrovým místem a laboratoří, která by
prováděla
kryoprezervaci.
Tkáň
nevykazuje
výraznou
citlivost
k prosycení
kryoprezervačním roztokem, ale je nutné po rozmrazení tkáň co nejrychleji přenést do vhodného prostředí a účinek kryoprezervantu odstranit. Kultivací tkáně 7 dní v in vitro podmínkách s narůstající produkcí parathormonu dává možnost realizaci kontrolních testů včetně kontroly mikrobiologické kontaminace ještě před aplikací pacientovi v případě autotransplantace. Díky
dosavadním
experimentálně
ověřeným
výsledkům
se
pacientům
trpícím
hypoparatyreózou po vynucené totální ablaci příštítné tkáně pro sekundární či terciární HPT nebo po iatrogenním postižení paratyreoid při tyreoidektomii otevírá možnost regulace hladiny vápníku a vitamínu D v těle z „vlastních zdrojů“.
86
Použitá literatura: 1. Astl J. Diagnostika a chirurgická léčba onemocnění štítné žlázy. Sanquis 2004, www.sanquis.cz; 3: 22. 2. Astl J. Chirurgická léčba nemocí štítné žlázy. MAXDORF 2007;10-194: ISBN 97880-7345-000-7. 3. Vlček P., Neumann J. Karcinom štítné žlázy. MAXDORF 2002; 5-218: ISBN 8085912-50-3. 4. Češka R.et al. Interna. Triton 2010; ISBN 978-80-7387-423-0. 5. Adámek S., Naňka O. et al. Primární hyperparathyreóza. Galén 2006; 202: ISBN 8072624407. 6. Broulík P. Hyperparatyreóza- doporučené postupy pro praktické lékaře. ČLS JEP IGA MZ 2001; 5390-3: 1-7. 7. Smutný S. Současná chirurgie štítné žlázy. Sanquis 2005; 40: 34. 8. http://operacie.laparoskopia.info/?page_id=14 9. Páč L., Dokládal M. Anatomie člověka II. Splanchnologie a cévní systém. Vydavatelství MU- Kraví hora, Brno 2000; 133: ISBN 80-210-2413-5. 10. Černý J. a kolektív. Špeciálna chirurgia 4 Chirurgia hlavy a krku. Osveta Martin, 1995; 492: 42-44. ISBN 80-217-0471-3. 11. Ganong W.F. Přehled lékařské fysiologie. H&H Jinočany, 1999; 264-278,681: ISBN 80-85787-36-9. 12. Stárka L., Zamrazil V. Základy klinické endokrinologie. MAXDORF 1997, 2005; 81-147: ISBN 80-7345-066-6. 13. Müller M. et al. Chirurgie pro studium a praxi. Medizinische Verlags und Informationsdienste 1997; 279-290. 14. Jiskra J. Racionální diagnostika a léčba nemocí štítné žlázy. Med. Pro Praxi 2010; 7(4): 167–172. 15. Léčba onemocnění štítné žlázy. Farmakoterapeutické informace 2006; 5: 1-3. 16. Rosenthal
M.S.
Informed
Consent
in
the
Nuclear
Medicine
Setting.
J. Nucl. Med. Technol., March 1, 2011; 39(1): 1-4. 17. http://www.ikem.cz/www?docid=1003931 18. David A., Blotta A., Rossi R., Zatelli M.C., Bondanelli M., Roti E., Braverman L.E., Busutti L., degli Umberti E.C. In general, even a modest rise in the level of thyroglobulin after recombinant TSH administration should prompt a search for 87
the possibility of metastases Clinical value of different responses of serum thyroglobulin to recombinant human thyrotropin in the follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma. Thyroid 2005; 15(3):267-73. 19. Kim D.W., Rho M., H., Kim H. J., Kwon J. S., Sung Y. S., Lee S. W. Percutaneous Ethanol Injection for Benign Cystic Thyroid Nodules: Is Aspiration of EthanolMixed Fluid Advantageous? American Journal of Neuroradiology 2005; 26: 21222127. 20. Tarantino L., Francica G., Sordelli I., Sperlongano P., Parmeggiani D., Ripa C., Parmeggiani U.Percutaneous Ethanol Injection of Hyperfunctioning Thyroid Nodules: Long-Term Follow-Up in 125 Patients. American J. of Roentg. 2008;190: 800-808. 21. Dossing H., Bennedbaek F., Karstrup S., Hegedüs L. Benign Solitary Solid Cold Thyroid Nodules: US-guided Interstitial Laser Photocoagulation— Initial Experience. Radiology 2010; 10/225:53-57. 22. Dossing H., Bennedbaek F. N., Bonnema S. J., Grupe P., Hegedüs L. Randomized prospective study comparing a single radioiodine dose and a single laser therapy session in autonomously functioning thyroid nodules. European Journal of Endocrinology 2007; 157: 95–10. 23. Baek et al. Benign Predominantly Solid Thyroid Nodules: Prospective Study of Efficacy of Sonographically Guided Radiofrequency Ablation Versus Control Condition. Am. J. Roentgenol. 2010; 194: 1137-1142. 24. Mekel M., Stephen A., Gaz R., Perry Z., Hodin R., Parangi S. Thyroid surgery in octogenerians is associated with higher complication rates. Surgery 2009; 146: 913-921. 25. Jiskra J. Struma a tyreoidální uzly. Review, Euni.cz XII/09. 26. Seiler CH., Vorburger S., Bürgl U., Candinas D., Schmid S. Extended Resection for Thyroid Disease has Less Operative Morbidity than Limited Resection. World Journal of Surgery 2007; 31: 1005-1013. 27. Machens A., Dralle H. Extended Resection for Thyroid Disease is Associated With More, Not Less Operative Morbidity Than Limited Resection. World Journal of Surgery 2007; 31: 2062. 28. Vaiman M., Nagibin A., Hagag P., Buyankin A., Olevson J., Shlamkovich N. Subtotal and Near Total Versus Total Thyroidectomy for the Management of Multinodular Goiter. World Journal of Surgery 2008; 32(7): 1546-1551. 88
29. Zerey M., Prabhu A., Newcomb W., Lincourt A., Kercher K., Heniford B. ShortTerm Outcomes after Unilateral Versus Complete Thyroidectomy for Malignancy: A National Perspective. The American Surgeon 2009; 75(1): 20-24. 30. Franko J., Kish K., Pezzi CH., Pak H., Kukora J. Safely Increasing the Efficiency of Thyroidectomy Using a New Bipolar Electrosealing Device (LigaSure(TM)) versus Conventional Clamp-and-Tie Technique. The American Surgeon 2006; 72(2): 132- 136. 31. Filho J., Kowalski L. Postoperative complications of thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma. American Journal of Otolaryngology 2004; 25(4): 225- 230. 32. Filho J., Kowalski L. Surgical complications after thyroid surgery perfformed in a cancer hospital. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2005; 132(3): 490-494. 33. Benett A., Hashmi S., Premachandra D., Wright M. The myth of tracheomalacia and difficult intubation in cases of retrosternal goitre. The Journal of Laryngology and Otology 2004; 118(10): 778-780. 34. Huins CH., Georgalas CH., Mehrzad H., Tolley N. A new classification system for retrosternal goitre based on a systematicreview of its complications and management. International Journal of Surgery 2008; 6(1): 71- 76. 35. Schulz-Stübner S. Bilateral occipital neuropathy as a rare complication of positioning
for
thyroid
surgery
in
a morbidly
obese
patient.
Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 8(1): 127- 128. 36. Holub V. Nemoci štítné žlázy. Remedia 2003; 13: 42-48. 37. Klozar J. et al. Speciální otorinolaryngologie. Galén 2005; 121-129, 224: ISBN 807262-346-X 38. Límanová Z. Nádory štítné žlázy – diagnostika a léčba. Interní medicína pro praxi 2003; 6: 310-314. 39. Gagner M. Endoscopic Parathyroidectomy. BJS 1996; 83-87. 40. Duh Q.Y. Minimally Invasive endocrine Summary-standard of treatment or type? Summary 2003; 134(6): 849-857. 41. Henry J.F., Jacobone M., Mirallie M., Deveze A., Pili S. et al. Indications and resultsfo veido assisted parathyroidectomy by laterál approach in patiens with a primary hyperparathyreoidism. Surgery 2001; 130:999-1004. 42. Berti P., Materazzi G., Picone A., Miccoli P. Limits and drawbacks of videoassisted parathyroidectomy. BJS 2003; 90: 743-747. 89
43. Ikeda Y., Takami H., Sasaki Y., Kan S., Niimi M.: Endoscopic neck surgery by the axillary approach. Journal of American Surgery 2000, 191: 336-340. 44. Gagner M., Inbnet W.B.: Endoscopic Thyroidectomy for Solitary Thyroid Nodules.Thyroid 2001, 11: 161-163. 45. Ohgami M., Ishii S., Ohmori T., Noga K., Furukawa T., Kitajima M.: Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach better cosmesis. Surgical laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techniques 2000. 10: 1-4. 46. Miccoli P., Bellantone R., Mourad M., Walz R., Berti P., Raffaelli M.: Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: a multi-institutional experiences. World Jrounal of surgery. 2002, 26. 972-975). 47. Miccoli P., Elisei R., Materazzi G., Capezzone M., Galleri D. Pacini F., Berti P., Pinchera A.: Minimally Invasive Video Assisted Thyroidectomy for Papillary Carcinoma: a prospective study about its completeness. Surgery 2002.132: 10701074 48. Berti P., Materazzi G., Picone A., Miccoli P. Limits and drawbacks of videoassisted parathyroidectomy. BJS 2003; 90: 743-747. 49. Libánský P., Broulík P., Křížová H., at al. Význam předoperačních a peroperačních lokalizačních vyšetření u primární hyperparatyreózy. DMEV 2006; 2: 85-89. 50. Bubeníček P., Kobylka P., Povýšil C., Kalanin J., Adamec M., Sotorník I. Viabilita tkáně příštítných tělísek měřená průtokovou cytometrií. Čas. Lék. Čes. 2003; 620624. 51. deMenezes Montenegro F. L., Custódio M.R., Arap S. S., Machado dos Reis L., Sonohara S., Castro I.V., Jorgetti V., Cordeiro A. C., Ferraz A. R. Successful Implant of
Long-term
Cryopreserved
Parathyroid
Glands
after
Total
Parathyroidectomy.World Inter. Science 2006; 12: 296-300. 52. Waldmann J., López C. L., Langer P., Rothmund M., Bartsch D. K. Summary for Multiple Endocrine Neoplasia Type 1-associated Primary Hyperparathyroidism. British Journal of Surgery 2010; 97: 1528-1534. 53. Guerrero M.A. Cryopreservation of Parathyroid Glands. International Journal of Endocrinology 2010; ID 829540: 5 pages. 54. Stárka
L.,
ed.
Repetitorium
Endokrinologie.
Praha;
Triton
2009:
http://www.tridistri.cz 55. Silverberg S.J., Brown I., Bilezikian J.P. Youthfulness as a criterion for surgery in primary hyperparathyroidism. Am J Med 2002; 113: p. 681–684. 90
56. Adámek S., Naňka O. Primární hyperparatyreóza, operativní řešení. Galén, Praha; 2006: 202. 57. Andersson P., Rydberg E.,Willenheimer R. Primary hyperparathyroidism and heart disease – a review. Eur Heart J 2004; 25: p. 1776–1787.
Publikace: 1. Starý K., Linhartová M., Křen L., Prášek J. Karcinom příštitného tělíska- méně obvyklá příčina primární hyperparatyreózy. In IV. Hradecký postgraduální kurz v endokrinologii. 1., 2008. Nucleus Hradec Králové: RNDr. František Skopec, CSc., 2008. s. 102-102. ISBN 978-80-87009-47-5. 2. Linhartová M., Svoboda T., Starý K. Miniinvazivní techniky a jejich indikace v operativě štítnice a příštitných tělísek. In XXX. Endokrinologické dny sborník. Hradec Králové: Nucleus, 2007. s. 137-137. ISBN 978-80-86225-32-6. 3. Linhartová M., Neumann Č., Ničovský J., Starý K., Prášek J. Použití gammanavigace při exploraci příštitných tělísek. In XXX. Endokrinologické dny. Hradec Králové: Nucleus, 2007. s. 136-136. ISBN 80-86225-32-1. 4. Linhartová M.,Hemmelová B., Starý K., Křen L., Halámková J., Tomášek J., Černý I., Prášek J. Karcinom příštítného tělíska jako vzácná příčina primární hyperparatyreózykasuistika. 5. XXXII. Brněnské onkologické dny 17. - 18. dubna 2008. Sborník BOD, 2008 http://www.linkos.cz/odbornici/kongresy/abstrakta_vypis.php?ID=2496, pod číslem 276 6. Starý K., Kala Z., Linhartová M., Černý J., Pavlovský Z.: Chromogranin A v diagnostice MEN 1 IX. Sborník-Brněnský pankreatologický den Brno 6. 3. 2009 7. Linhartová M., Starý K. Miniinvazívní techniky a jejich indikace v operativě štítnice a příštitných tělísek. Miniinvazívna chirurgia a endoskopia, Bratislava: Marko BB spol. s r.o., III/2009, 3, 13-18, ISSN 1336-6572. 2009. 8. Linhartová M., Starý K.: Karcinom příštítného tělíska- současný pohled. Sborník abstrakt
ISBN
978-80-7262-632-8
str.
50
XXXII.
Endokrinologické
dny
s mezinárodní účasti 24. - 26. 9. 2009 Český Krumlov
91
9. Starý K., Linhartová M.: Chromogranin A v diagnostice MEN, kazuistika Sborník abstrakt
ISBN
978-80-7262-632-8
str.
125
XXXII.
Endokrinologické
dny
s mezinárodní účasti 24. - 26. 9. 2009 Český Krumlov 10. Linhartová M., Kala Z., Procházka V., Starý K., Novotný I.,Černý J., Pavlovský Z.: Diagnostika MEN s využitím stanovení chromograninu A, kazuistika XXXIV. Brněnské
onkologické
dny
22.
-
24.
4.
2010,
v databázi
http://www.linkos.cz/odbornici/kongresy/abstrakta_vypis.php?ID=3700, pod číslem 082 11. Linhartová M., Kubešová B., Štrajtová L., Starý K., Munteanu H.: Hyperparatyreózadiagnostika, léčba a šance pro pacienta z pohledu chirurga Bioimplantologie 2011, 14. - 15. 4. 2011. Sborník ISBN 978-80-7392-156-9 12. Štrajtová L., Komárková J., Linhartová M., Pavlovský Z., Kubešová B.: Uspání a znovuprobuzení tkáně k životu aneb Nová možnost léčby pro pacienty trpící hyperparatyreózou. Bioimplantologie 2011, 14. - 15. 4. 2011. Sborník ISBN 978-807392-156-9 13. Linhartová M.: Rare Giant Adenoma of the Parathyroid Glands as the Cause of the Primary Hyperparathyroidism, zasláno do Nature Reviews of Endocrinology, přijato pod číslem NREND-11-026V1
92
